Những phương pháp điều trị tủy

11.02.2009 - 19:38

Trải qua nhiều năm đã có sự thay đổi dần trong ý tưởng của việc sửa soạn ống tủy. Sau đó, có một đề xuất là tạo hình tròn và thuôn, hầu như song song, giống như đài tưởng niệm Washington mà đầu cũng là dạng hình chóp (kim tự tháp).

Theo mô tả cổ điển của Schilder "làm sạch vàtạo hình" ống tủy mới cũng là dạng thuôn dần có đường kính nhỏ nhất là chỗ thắt và điểm rộng nơi lỗ tủy. Trường hợp ở những ống tủy cong, phương pháp này dễ đưa tới lủng hoặc chiều dài làm việc sẽ ngắn dần khi mở tới những số trâm lớn dần, với phương pháp này, người ta còn gọi là sửa soạn ống tủy theo dạng đồng hồ cát "hour-glass".Theo BUCHANAN, với dạng ống tủy này chỉ có hiệu quả giữ lại trọn vẹn vật liệu trám bít (côn G.P) tại điểm chót mà không vượt ra khỏi chóp được. Nhưng Ông cũng lưu ý cho biết nếu quá nhiệt tình trong việc tạo thuôn dễ đưa tới một sự hao phí cấu trúc tại 2/3 cổ R, với sự lủng và sự yếu (mỏng) chân R, nhất là trong trường hợp sửa soạn thuôn lớn để nhồi G.P nóng mềm của các nhà chuyên khoa nội nha ở Boston .

SƠ LƯợC:

PHƯƠNG PHÁP BƯỚC LÙI - BƯỚC XUỐNG VÀ PHƯƠNG PHÁP LAI

(STEP BACK - STEP DOWN - HYBRID TECHNIQUE)

Có 2 phương pháp để lấy đi các chất cặn bã và tạo hình ống tủy để cuối cùng có được :

Hoặc khởi đầu từ chóp R với những cây trâm nhỏ rồi lùi dần trở lên với những cây trâm có số lớn dần, đó là "phương pháp bước lùi".

Hoặc ngược lại, khởi đầu từ lỗ tủy với những dụng cụ có số lớn xuống tới chóp R với những dụng cụ có số nhỏ dần;đó là "phương pháp bước xuống" hay còn gọi là "phương pháp từ thân R xuống".

Ngoài 2 phương pháp trên người ta còn triển khai một phương pháp lai gần giống như trên - khởi đầu từ phần thân R với những dụng cụ có số lớn, với sức tới nhiều, xuống trong đoạn thẳng của ống tủy và rồi với những dụng cụ có số nhỏ dần xuống tới một điểm nào đó-và từ điểm này với cách ngược lại, khởi đầu từ chóp R với những dụng cụ có số nhỏ lùi dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần.

Với "phương pháp lai" vừa nêu trên còn gọi là "phương pháp bước lùi, bước xuống" hay "phương pháp tạo thuôn đôi được cải tiến".

Mặc dù là một của những phương pháp kể trên trong việc tạo hình ống tủy sẽ đảm bảo diễn ra trong giới hạn nhỏ hẹp của ống tủy và kết quả mang tới sự thuôn liên tục. Và như BUCHANAN đã ghi nhận: loại bỏ sự nghẹt, tạo nấc, chuyển, rách, loe chóp hoặc lủng.

SỬA SOẠN THEO PHƯƠNG PHÁP BƯỚC LÙI (STEP BACK)

Weine, Martin, Waltan và Mullaney đã sớm ca tụng phương pháp bước lùi, còn gọi là phương pháp nhìn từ xa (telescopic) hay sửa soạn ống tủy theo chuỗi (serial of R.C.Prep). Phương pháp này có mục đích là tránh được những tai nạn kể trên do sự di chuyển của dụng cụ tại 1/3 chóp

Phương pháp bước lùi mang lại hiệu quả hoàn hảo khi trám bít ống tủy bằng phương pháp nhồi, nén G.P - Ngay cả trường hợp những ống tủy cong.

SỬA SOẠN ỐNG TỦY THEO PHƯƠNG PHÁP BƯỚC LÙI VÀ NHỮNG ỐNG TỦY CONG :

Phương pháp này được mô tả rõ bởi MULLANEY và đã được cải tiến và nó mang lại dạng thuôn liên tục.

Phương pháp gồm hai giai đoạn:

Giai đoạn I :

Sửa soạn phần chóp, khởi đầu từđiểm thắt chóp.

Giai đoạn I của bước lùi, cây trâm đầu tiên là cây Pathfinder hoặc cây trâm dũa có số nhỏ (08 - 10 hay 15) đi hết chiều dài làm việc, và cũng ở giai đoạn này, chiều dài làm việc được xác định tại điểm thắt nơi chóp răng. tóm lại, các cây trâm nhỏ này được bẻ cong trước khi đưa vào ống tủy với chất làm trơn như Glyoxide, R.C Prep, File - Ese v.v....

Động tác của các trâm này là qua lại (lên giây cót đồng hồ) "watch - winding" với biên độ từ 30o đến 60o chiều kim đồng hồ và chiều ngược lại và rồi động tác rút ra. Và khi trâm được rút ra đều phải lau sạch, bẻ cong lại, với chất trơn đưa vào đúng vị trí. Tiếp tục như vậy với số trâm lớn hơn, với bước lùi, ngắn dần và cùng với động tác lắc qua lắc lại như đã nêu trên.

Tóm lại, phần chóp tới số 25, tiếp các cây trâm số 30 - 35 - 40 - 45 lớn dần, với chiều dài ngắn dần. Và những cây GGBs số 2, 3, 4 ở giai đoạn II.

Lưu ý là việc bơm rửa bằng dung dịch NaOCl luôn luôn đi kèm sau mỗi dụng cụ đểloại bỏ chất cặn bã, bùn ngà để tránh nghẽn tắc phía chóp, cũng như sử dụng cây trâm đầu tiên đi hết chiều dài ống tủy (đỉnh gốc răng).

Giai đoạn II :

Trong giai đoạn này, bước lùi tiếp tục với cây trâm dũa số 30 với chiều dài làm việc ngắn hơn 1mm. Trâm cũng được bẻ cong trước với chất làm trơn và cùng động tác "watch - winding" như ở giai đoạn I

Khi cây trâm số 30 trở nên lỏng trong ống tủy với chiều dài trên, rà soát lại với cây trâm dũa số 25 đi hết chiều dài (điểm thắt) một cách trơn tru cùng việc bơm rửa đều đặn.

Tiếp tục cây dũa số 35 với chiều dài ngắn thêm 1mm so với cây trâm số 30 (ngắn hơn 2mm so với trâm số 25) và cùng những động tác trên, có nghĩa là mỗi lần thay một số trâm lớn hơn một số là chiều dài ngắn đi 1mm - tiếp tục như vậy cho tới khi gặp khúc thẳng của ống tủy. Công việc dũa thành ống tủy láng tại phần chóp với động tác xoay vòng, cùng việc bơm rửa ống tủy liên tục. tại thời điểm này, người ta dùng dũa H thường có hiệu quả nhiều hơn là dũa K và nhớ luôn rà soát lại với cây số 25 cùng việc bơm rửa. Và 2 bước tiếp theo:

* Bước 1 :

Cũng tại thời điểm này, chúng ta có thể dùng những cây Gates số nhỏ trước (số 1 - 2) và lớn dần 3 - 4 - 5 - 6 với chiều dài ngắn dần để tạo thuôn. để dễ dàng khi dùng những cây Gates, ta nên kèm theo với chất làm trơn (R.C Prep).

* Bước 2 :

Trong giai đoạn này, người ta phải dũa lại bằng cách dùng lại trâm số 25 để thành ống tủy trở nên láng nhẵn với động tác tới lui để hoàn tất việc tạo thuôn đều từ chỗ thắt chóp tới lỗ tủy. ở giai đoạn này, dùng trâm dũa H loại đầu nhẵn (an toàn) mang lại nhiều hiệu quả hơn.

Buchanan ghi nhận : tất cả những ống tủy đều có độ cong của chúng, ngay cả những ống tủy bề ngoài có vẻ thẳng nhưng thường đều có độ cong nào đó.

Việc áp dụng phương pháp bước lùi giúp chúng ta tránh được những nguy hại, tổn thương trong quá trình sửa soạn ống tủy.

Một trong những định lý đầu tiên của việc điều trị nội nha là luôn luôn phải bẻ cong phía đầu của các cây trâm trước khi đưa vào ống tủy. Độ cong và hướng cong được xác định bởi độ cong của ống tủy được nhận rõ trên phim tia X .

Công việc sửa soạn ống tủy hóa cơ coi như hoàn tất với dạng thuôn đều và ống tủy sẵn sàng để trám bít hoặc được đặt thuốc hẹn kỳ tới.

SỬA SOẠN ỐNG TỦY BẰNG PHƯƠNG PHÁP BƯỚC XUỐNG HAY TỪ THÂN RĂNG XUỐNG (STEP DOWN OR CROWN DOWN TECHNIQUE)

Đầu tiên Marshall và Pappin ca tụng phương pháp "từ thân R xuống không áp lực" (CROWN - DOWN PRESSURELESS) mà trong đó các mũi GGBs và các trâm có số lớn đầu tiên được dùng trong 2/3 ống tủy rồi lần lượt các trâm có số nhỏ được dùng từ mão R xuống tới một chiều dài thích hợp và phương pháp này được biết đến nhiều từ đó.

Mục tiêu đầu tiên của phương pháp này là giảm thiểu hay loại bỏ bớt số lượng cặn bã hoại tử mà nócó thểbị đẩy qua chóp R trong khi sử dụng các dụng cụ - Điều này, đề phòng những cơn đau sau điều trị, không làm sạch hết và khó khăn trong việc đạt được sự tương hợp sinh học của vật liệu trám tại chỗ thắt chóp mà theo Fava đề nghị 1 sự cải tiến mà Ông gọi là "phương pháp thuôn đôi" (Double - Flared Technique).

Bởi việc tạo thuôn đầu tiên tại 2/3 ống tủy, những dụng cụ cuối cùng tại chóp R không bị trở ngại, vướng kẹt trong suốt chiều dài. Điều này làm gia tăng lối vào để cho phép việc kiểm soát và ít hạn chế việc làm rộng gần điểm thắt chóp. Thêm vào đó, nó tạo một lối thoát tại cổ R để làm giảm việc ấn đẩy các chất cặn bã từ dụng cụ được ví như 1 piston đẩy qua chóp R.

Phương pháp thân răng xuống, việc đo chiều dài trước tiên không cần thiết.

Lối vào ống tủy được lấp đầy NaOCl và dụng cụ đầu tiên đưa vào ống tủy. Trong trường hợp, trâm số 35 tới được 1 điểm trong ống tủy thìgặp sức cản và tại điểm này chiều dài đo được là 13mm. Lúc này chụp phim tia X đầu tiên để xác định: nếu ống tủy cong hay hẹp thì tại điểm này là điểm NGƯNG của dụng cụ. Và lối vào tủy sẽ được sửa soạn từ điểm ngưng này trở ra lỗ tủy, ta nên thận trọng không tạo nấc, trường hợp ống tủy cong từ điểm này.

Nếu trâm số 35 nằm lỏng trong ống tủy, cây Gates số 2 ( # trâm số 60) rồi Gates số 3 (# trâm số 80) dùng tạo thuôn trở ra vàluôn luôn bơm rửa.

Nếu trâm số 35 đầu tiên mà không vào được chiều sâu này, dùng dụng cụ nhỏ hơn để sửa soạn lối vào cho tới số này trước khi dùng cây Gates để tạo thuôn. Cách này Buchanan gọi là "sửa soạn trước khi dùng cây Gates".

Tại điểm này, Morgan và Montgromery đề xuất "chiều dài làm việc tạm" dự trùlà 3 mm ngắn hơn từ chóp gốc trên phim tia X. Bước tiếp theo có sự hiện diện của NaOCl - Đặt cây số 30 trong ống tủy cho tới lúc gặp sức cản và xoay 2 vòng tới một cách thụ động. Rồi tới số 25 cũng với động tác trên và tiếp tục số 20, 15 .v.v... cho tới khi đạt hết chiều dài dự trù. Việc bơm rửa bằng NaOCl luôn luôn được xen kẽ, cuối cùng ống tủy được thấm khô.

Tại điểm này, chiều dài làm việc thực sự được đo bằng phim tia X và bằng máy đo chiều dài bằng điện.

Việc sửa soạn tiếp tục với cây trâm sau cùng dùng trong việc sửa soạn chiều dài dự trù với cùng những động tác trên. Lần lượt với những cây trâm nhỏ dần cho tới khi đạt được chiều dài làm việc thực sự (điểm thắt).

Khi chắc chắn vùng chóp R được bơm rửa sạch, lần lượt những số trâm lớn dần được dùng cho tới khi đạt hết chiều dài làm việc thực sự (điểm thắt) ít nhất tới số 25. Chất làm trơn và bơm rửa luôn luôn là cần thiết.

Giai đoạn làm láng vách tủy sau cùng được thực hiện và việc hoàn tất độ thuôn với các cây dũa H số 30 - 35 đầu nhẵn với động chạy vòng cùng với việc bơm rửa để loại bỏ hết bùn ngà được hoàn tất.

So sánh hiệu quả của phương pháp từ thân R xuống với phương pháp bước lùi được mô tả bởi Weine với "động tác dũa chạy vòng bằng các trâm được bẻ cong trước" Morgan và Montgromery cho thấy phương pháp từ thân R xuống tốt hơn trong việc tạo hình và phần chóp.

Còn đối với nghiên cứu "in Vitro" phương pháp từ thân R xuống ít đẩy chất cặn bã ra khỏi chóp hơn là phương pháp bước lùi.

PHƯƠNG PHÁP LAIBƯỚC LÙI/ BƯỚC XUỐNG (HYBRIC TECHNIQUE STEP BACK/STEP DOWN)

Goering và sau đó là Buchanan đề xuất 1 phương pháp phối hợp bước lùi, bước xuống. Buchanan sửa soạn cách mà ông gọi là lối vào ống tủy sớm "Early Radicular Access (ERA)". Đó là theo bước lùi, bước đầu dùng cây Gates số 1 và tới số 6. Điều này được thực hiện trong phần thẳng của ống tủy với dung dịch bơm rửa.

Trong trường hợp ngay cả cây Gates số 1 không thể đưa vào trong ống tủy được, Buchanan sửa soạn trước khoảng trống ống tủy "Pre - Gates" bằng cây trâm có số nhỏ cho tới khi ta có thể dùng cây Gates số 1 tới hết chiều dài của nó một cách không phải dùng sức. Tiếp theo là Gates số 2, số 3 với nửa chiều dài và rồi cây số 4, 5 và 6 tại mức lối vào lỗ tủy. Ta nên thận trọng để không làm yếu ống tủy hay phía bên ống tủy hầu tránh lủng bởi dùng dụng cụ quá sức.

Khi mà phần cổ đã được tạo loe hoàn toàn, lúc đó việc đo chiều dài làm việc "nơi thắt chóp" sửa soạn theo phương pháp bước lùi bắt đầu từ điểm thắt chóp này bằng những cây trâm, có số nhỏ (số 08, 10 hay 15) được bẻ cong trước với chất trơn đưa vào trong ống tủy 1 cách thoải mái bằng động tác qua lại "watch - winding". Tiếp theo với số trâm lớn hơn và cách chóp 1mm, không dùng sức và luôn luôn kèm chất trơn để cho trâm di động dễ dàng trong ống tủy. Mỗi số trâm lớn hơn đều được bẻ cong trước và chiều dài ngắn đi 1mm, cho tới khi việc sửa soạn bước lùi gặp phần loe ống tủy đã sửa soạn bằng cách bước xuống từ trước, luôn luôn xen kẽ với sự bơm rửa nhiều, chiều dài ống tủy được hoàn tất việc tạo thuôn bằng trâm H số nhỏ. Trong phần cuối 2mm việc sửa soạn ống tủy nhỏ dần từ số 25, tới số 15 ngay tại điểm thắt.

Buchanan tin tưởng là phần chóp này phải được thông suốt và phải giữ lại được 1mm nguyên vẹn từ điểm thắt trở ra của vùng Foramen cũng được làm sạch bằng các cây trâm số 06 - 08 hay số 10 lướt qua điểm thắt. Buchanan báo cáo là không có trở ngại nào đến hiệu quả của việc dùng những cây trâm thông suốt qua điểm thắt 1mm để làm sạch vùng này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Berg. B: The endodontic management of multirooted teeth. Oral Surg. 6: 399. Feb. 1953.

Buchanan L.S: Management of the curve R.C. Cal. Dent. Assoc. J. 17: 10. June. 1989.

Buchanan L.S: Paradigm shifts in cleaning and shaping. Cal. Dent. Assoc. J. 19: 23. May. 1991.

Cuicchi. B et al: Comparison of curved canal shape using filing and rotational instrumentation techniques. Internat. Endo. J. 23: 139. May. 1990.

Gutmann. J.l. and Rakusin.H: Perspectives o¬n R.C obturation with thermoplasticized injectable g.p. Internat. Endo. J. 20: 261. 1987.

Haga. C.S: Microscopic measurements of R.C preparation following instrumentation. J. Br. Endodont. Soc. 2: 41. 1969.

Jungmann.C.L Uchi.R.A and Bucher.J.F: Effect of instrumentation o¬n the shape of the R.C. JOE. 1: 66. Feb. 1975.

Lim.K.C and Webber.J: The validity of simulated R.C for the investigation of prepared R.C shape. Internat. Endo. J. 18: 240. Oct. 1985.

Mullaney. T: Instrument of finely curved canals. Dent. Clin. North. Am. 4: 575. Oct. 1979.

Saunders.W.P. and Saunders.E.M: Effect of noncutting tipped instruments o¬n the quality of the R.C preparation using a modified double flared technique. JOE 18: 32. Jan. 1992.

Schilder H: Cleaning and shaping the R.C.Dent. Clin. North Am. 18. 269. 1974.

Wein. F.S et al: The effect of preparation procedures o¬n original canal shape and o¬n apical foramen shape. JOE. 8: 225. 1975.

phudentist (Theo sưu tầm)