Đặt văn bản tại đây...Mục tiêu học tập:

Sau khi học bài này, học viên có khả năng:

1. Nắm được đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm bệnh hemophilia.

2. Biết cách chẩn đoán xác định và phân loại thể bệnh hemophilia.

3. Nắm được các nguyên tắc điều trị bệnh nhân hemophilia.

4. Biết cách hướng dẫn bệnh nhân tự chăm sóc.

5. Vẽ được cây phả hệ trong trường hợp cụ thể.

6. Biết cách xử lí khi gặp bệnh nhân hemophilia cần phẫu thuật.

BỆNH HEMOPHILIA

1. Định nghĩa:

Hemophilia là một rối loạn đông máu di truyền gây ra do giảm hoặc bất thường chức năng các yếu tố VIII hoặc yếu tố IX.

2. Nhắc lại về cơ chế đông máu huyết tương:

Để máu đông được phải có giai đoạn hình thành thromboplastin. Các yếu tố VIII, IX và XI đều tham gia tạo thành thromboplastin nội sinh.

Sơ đồ 1: Sơ đồ quá trình đông máu

3. Lịch sử phát hiện bệnh Hemophilia:

- Hemophilia đựợc ghi nhận lần đầu tiên từ thế kỉ thứ 2 khi các giáo sĩ Do thái cắt bao qui đầu cho trẻ em và nhận thấy có một số trẻ trai bị chảy máu lâu cầm.

- Đầu thế kỉ thứ 19 (1803 - 1837): Phát hiện cơ chế di truyền lặn, liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X.

- 1872: William Leg mô tả chi tiết về đặc điểm lâm sàng.

- 1893: Xác định thời gian đông máu kéo dài ở bệnh nhân Hemophilia.

- 1937: Thiếu hụt yếu tố VIII được xác định.

- 1952: Yếu tố IX được xác định, phân biệt 2 loại Hemophilia A và B.

- 1971: Hemophilia được phân biệt với bệnh von Willebrand.

- 1982: Trình tự của gen yếu tố VIII được xác định

- 1984: Gen yếu tố IX được giải mã.

3. Dịch tễ học:

Bệnh gặp ở khắp nơi trên thế giới với tỷ lệ khoảng 1/5000 trẻ em trai mới sinh, không phân biệt chủng tộc và địa lí. Ước tính toàn thế giới có 400.000 bệnh nhân. Tại Việt Nam có khoảng 5.000 nhưng mới chỉ có khoảng 20% bệnh nhân được chẩn đoán và quản lí.

Viện Huyết học - Truyền máu trung ương hiện quản lí hơn 450 bệnh nhân, trong số đó có 77% là hemophilia A, 18% hemophilia B, 5% rối loạn đông cầm máu bẩm sinh khác.

4. Di truyền học:

Bệnh di truyền lặn, liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính.

Gen qui định tổng hợp yếu tố VIII và IX nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X vì vậy bệnh chỉ biểu hiện ở nam giới, còn nữ giới là người mang gen bệnh.

Khi bố bị bệnh lấy mẹ bình thường:

MÑ b×nh th­êng Bè bÞ bÖnh

XX

XhY

XXh

Con g¸i

mang gen XXh

Con g¸i

mang gen XY

Con trai

b×nh th­êng XY

Con trai

b×nh th­êng

- TÊt c¶ con trai kh«ng bÞ bÖnh - TÊt c¶ con g¸i ®Òu mang gen bệnh

Khi mẹ là người mang gen bệnh lấy bố bình thường:

MÑ mang gen bÖnh Bè b×nh th­êng

XXh

XY

XX

Con g¸i

b×nh th­êng XXh

Con g¸i

mang gen XY

Con trai

b×nh th­êng XhY

Con trai

bÞ bÖnh

X: NhiÔm s¾c thÓ X b×nh th­êng

Xh: NhiÔm s¾c thÓ X mang gen bÖnh

Cã 50% kh¶ n¨ng con trai bÞ Hemophilia

Cã 50% kh¶ n¨ng con g¸i trë thµnh ng­êi mang gen bÖnh

Nếu bố bị bệnh lấy mẹ bình thường thì đẻ ra 100% con trai bình thường trong khi đó 100% con gái của bệnh nhân là người mang gen bệnh.

Nếu mẹ mang gen bệnh lấy bố bình thường thì 50% con gái là người mang gen bệnh, 50% con gái bình thường, 50% con trai bị bệnh, 50% con trai bình thường.

6. Triệu chứng lâm sàng:

6.1 Đặc điểm lâm sàng nổi bật của bệnh là chảy máu khó cầm ở các bộ phận của cơ thể, biểu hiện dưới các hình thức:

- Chảy máu khó cầm ở vết thương: đứt tay, chân, nhổ răng, bầm tụ máu khi bị va chạm, chảy máu khó cầm sau phẫu thuật.

- Khối máu tụ ở cơ, ở khớp. Đây là vị trí chảy máu hay gặp nhất với các đặc điểm: thường tụ máu ở các khớp động, chịu lực như khớp gối, khớp cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai, khớp háng, hay tái phát nhiều lần ở một khớp. Các cơ hay bị tụ máu là cơ đùi, cơ bắp chân, cơ đái chậu.

Tụ máu trong cơ khớp cũng gây ra sưng, nóng, đỏ, đau trong cơ khớp vì vậy có thể nhầm lẫn với viêm khớp hoặc viêm cơ. Đặc biệt, chảy máu ở cơ đái chậu rất dễ nhầm với viêm ruột thừa.

- Chảy máu ở niêm mạc: Đái máu, đi ngoài ra máu, chảy máu chân răng, chảy máu mũi...

- Chảy máu não là vị trí nguy hiểm nhất.

- Có thể gặp tụ máu trong ổ bụng...

6.1.1 Mức độ chảy máu và độ tuổi xuất hiện các triệu chứng chảy máu phụ thuộc vào nồng độ yếu tố đông máu bị thiếu hụt của bệnh nhân.

Nồng độ yếu tố VIII, IX của người bình thường dao động từ 30 - 200%, nếu dưới 30% là bị bệnh. Căn cứ vào nồng độ yếu tố VIII, IX của bệnh nhân mà người ta chia ra làm 3 thể khác nhau: thể nặng, thể trung bình, thể nhẹ.

6.1.2 Vị trí chảy máu:

- Hay gặp nhất là chảy máu khớp: chiếm 70 - 80 % trong đó khớp gối hay gặp nhất (45%), rồi đến khớp khuỷu (30%), cổ chân (15%), khớp vai (3%), khớp háng (2%).

- Tụ máu trong cơ và dưới da: 10 - 20%

- Vị trí khác: 5- 15 %.

- Chảy máu não gặp

- Các vị trí chảy máu nguy hiểm, có thể đe doạ tính mạng: Chảy máu não, xuất huyết tiêu hoá, chảy máu ở ngực, cổ, chấn thương nặng, chảy máu sau phúc mạc...

6.2 Biến dạng khớp, teo cơ do chảy máu tái phát nhiều lần:

Chảy máu lan tỏa trong khớp gây ra phản ứng viêm làm cho khớp sưng, nóng và các mạch máu phát triển. Sau đó chảy máu lặp lại kích thích khớp tiết ra enzym dẫn tới phản ứng viêm vùng cận khớp đồng thời phá hủy sụn khớp. Dần dần các sợi xơ thay thế tổ chức khớp, những phân tử sắt tự do và enzym được giải phóng vào tổ chức quanh khớp gây thay đổi bao khớp, sụn khớp làm cho sụn khớp mất trơn nhẵn, bề mặt trở nên xù xì, khe khớp hẹp và bị phá hủy. Bên cạnh đó chảy máu lặp lại trong cơ làm cho các sợi cơ dần bị thay thế bởi các sợi xơ dẫn tới cơ ngắn lại. Hậu quả là đau khớp kéo dài, ngày càng tăng và hạn chế vận động khớp, bệnh nhân vận động khó khăn, thậm chí không đi lại được.

7. Xét nghiệm:

- Thời gian máu chảy, số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT), thời gian thrombin (TT) bình thường.

- Thời gian máu đông, thời gian Howell, thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (aPTT) kéo dài. (Trong nhiều trường hợp hemophilia thể nhẹ các xét nghiệm này có thể bình thường, đặc biệt là thời gian máu đông do xét nghiệm này kém nhạy.)

- Định lượng yếu tố VIII/IX giảm (tuỳ theo từng thể).

8. Chẩn đoán:

8.1 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh nhân nam giới

- Có các triệu chứng lâm sàng kể trên: dễ bầm tím khi còn nhỏ, chảy máu tự nhiên, tái phát nhiều lần, đặc biệt là ở khớp và cơ, chảy máu lâu cầm sau phẫu thuật hoặc sau chấn thương.

- Tiền sử bản thân và gia đình: Bản thân bị chảy máu nhiều lần, gia đình có anh, em trai; cậu, bác bên ngoại; anh em con dì con già cũng bị bệnh.

- Xét nghiệm:

+ Thời gian máu đông, thời gian Howell, aPTT kéo dài

+ Định lượng yếu tố VIII/IX giảm. Đây là xét nghiệm có ý nghĩa chẩn đoán xác định: Bệnh nhân có nồng độ yếu tố VIII

8.2 Chẩn đoán thể bệnh:

Căn cứ vào nồng độ yếu tố VIII/IX của bệnh nhân chia ra 3 thể khác nhau:

- Thể nặng (chiếm 70%): Nồng độ yếu tố VIII/IX

- Thể trung bình (chiếm 15%): Nồng độ yếu tố VIII/IX từ 1 - 5 %: Chảy máu diễn ra tự nhiên hoặc sau chấn thương nhỏ, thường phát hiện muộn hơn.

- Thể nhẹ (chiếm15%): Nồng độ yếu tố VIII/IX từ 5 đến 30 %. Bệnh nhân thường chỉ chảy máu sau chấn thương lớn hoặc sau phẫu thuật.

9. Điều trị hemophilia:

9.1 Nguyên tắc điều trị:

- Mục tiêu chính là dự phòng chảy máu.

- Chảy máu cấp nên được điều trị càng sớm càng tốt, tốt nhất là sau 2 giờ.

- Chỉ nên điều trị tại nhà những chảy máu nhẹ hoặc trung bình.

- Chảy máu nặng, nguy hiểm phải được điều trị tại cơ sở y tế.

- Yếu tố đông máu cần được bổ sung để có thể đạt được nồng độ đủ để cầm chảy máu.

- Cần hết sức tránh chấn thương.

- Tránh dùng các thuốc ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu, đặc biệt là acetylsalicyclic acid (Aspirin) và các thuốc chống viêm không steroid. Để giảm đau cho bệnh nhân có thể dùng paracetamol hoặc paracetamol kết hợp codein.

- Tránh tiêm bắp, châm cứu.

- Tiêm vắc xin đầy đủ (không dùng đường tiêm bắp mà chuyển sang tiêm dưới da)

- Tập thể dục hàng ngày để tăng thể lực, tăng sức mạnh cơ bắp, giúp khớp hoạt động tốt hơn và giúp hạn chế chảy máu cơ khớp.

Tránh các hoạt động thể thao mang tính chất đối kháng. Nên tập bơi, đi bộ và đi xe đạp.

9.2 Kiểm soát chảy máu:

9.2.1 Điều trị thay thế yếu tố thiếu hụt:

Mục đích: Bổ sung yếu tố đông máu bị thiếu hụt đủ để đạt được đông máu có hiệu lực tại vị trí chảy máu.

Việc điều trị thay thế phụ thuộc rất nhiều vào tính chất của các chế phẩm máu có sẵn và thời gian bán huỷ của yếu tố đông máu. Thời gian bán hủy của yếu tố VIII là 8 - 12 giờ, của yếu tố IX là 24 giờ. Thời gian bán huỷ có thể rút ngắn nếu bệnh nhân chảy máu nhiều hoặc có chất ức chế.

9.2.1.1 Các chế phẩm máu:

Sơ đồ 2: Các chế phẩm máu điều trị cho bệnh nhân hemophilia

- Huyết tương tươi đông lạnh: (HTTĐL)

Là huyết tương tách từ máu toàn phần mới lấy trong vòng 6 giờ và bảo quản lạnh ở -300C. HTTĐL có chứa các yếu tố VIII, IX với nồng độ từ 0.6 đến 0.8 đơn vị/ml.

- Tủa lạnh: là phần tủa còn lại sau khi phá đông chậm HTTĐL. Tủa chứa yếu tố VIII với nồng độ từ 3 - 5 đơn vị/ml, ngoài ra còn nhiều yếu tố von Willebrand, fibrinogen, yếu tố XIII.

- Huyết tương đông lạnh đã bỏ tủa: là phần huyết tương còn lại sau khi đã tách tủa lạnh, còn yếu tố VII, IX, X, XI.

- Yếu tố VIII/IX cô đặc: Được sản xuất từ huyết tương người, có nồng độ yếu tố VIII/IX cao. Các chế phẩm này thường được xử lí để bất hoạt các virus lây qua đường truyền máu bằng các phương pháp: xử lí nhiệt khô, xử lí nhiệt ướt, dùng chất tẩy rửa, sắc kí lọc miễn dịch...

- Yếu tố VIII/IX tái tổ hợp: Tổng hợp nhờ công nghệ sinh học, có nồng độ yếu tố VIII/IX cao, dễ bảo quản, không có nguy cơ lây truyền bệnh truyền qua đường truyền máu.

Ngoài ra còn có các chế phẩm điều trị trong những trường hợp bệnh nhân có kháng thể chống yếu tố VIII/IX:

- Yếu tố VIII từ lợn

- Phức hợp prothrombin (PCC): Có các yếu tố II, VII, IX, X.

- Phức hợp prothrombin hoạt hoá (aPCC): có các yếu tố trên nhưng ở dạng hoạt hoá, Chú ý: có nguy cơ gây huyết khối khi dùng liều cao, kéo dài, không dùng kết hợp với tác nhân ức chế tiêu fibrin

- Yếu tố VII

- Yếu tố VIIa

9.2.1.2 Cách sử dụng:

- Bình thường 1 ml huyết tương chứa 1 đơn vị (u) yếu tố VIII. Tuỳ mức độ thiếu yếu tố VIII và yêu cầu điều trị mà tính lượng yếu tố cần truyền

Liều yếu tố VIII cần truyền vào được tính theo công thức sau:

VIII¬¬¬¬ ¬¬t = (VIII đ - VIII b) x Pv

Trong đó:

VIII t là số đơn vị yếu tố VIII cần truyền vào (đơn vị yếu tố VIII)

VIII đ là nồng độ VIII cần đạt (đơn vị yếu tố VIII/ml)

VIII b là nồng độ yếu tố VIII của bệnh nhân trước truyền (đơn vị yếu tố VIII/ml)

Pv là thể tích huyết tương của bệnh nhân tính bằng 5% trọng lượng cơ thể (ml)

Ví dụ: Để nâng nồng độ yếu tố VIII của một bệnh nhân 60 kg với nồng độ

VIII¬¬¬¬ ¬¬t = (VIII đ - VIII b) x Pv

= (1u/ml - 0 u/ml) x (0.05l x 60)

= 1 u/ml x 3000 ml

= 3.000 u

Thực tế người ta tính liều yếu tố VIII/ IX cần đưa vào trên cơ sở:

- Cứ 1 đơn vị yếu tố VIII/kg thể trọng có thể làm tăng nồng độ yếu tố VIII của bệnh nhân lên 2% (0.02 u/ml)

- Cứ 1 đơn vị yếu tố IX/ kg cân nặng có thể nâng nồng độ yếu tố IX của bệnh nhân lên được 1%(0.01 u/ml)

Như vậy, để đạt được nồng độ yếu tố VIII 100% (1u/ml) thì liều yếu tố VIII cần đưa vào là 50 đơn vị/kg thể trọng:

Nồng độ yếu tố VIII/IX cần đạt phụ thuộc vào vị trí chảy máu, mức độ chảy máu và mục đích điều trị.

Vị trí chảy máu Nồng độ VIII/IX cần đạt Liều tiếp theo - thời gian điều trị

- Chảy máu cơ sớm (trừ cơ đái chậu)

- Chảy máu khớp sớm

- Chảy máu chân răng

- Đái máu 20 - 30 1 liều, có thể nhắc lại sau 24 giờ

- Chảy máu cơ muộn ( trừ cơ đái chậu)

- Chảy máu khớp muộn 40 - 60 20 - 30

(3 - 7 ngày)

- Xuất huyết tiêu hoá

- Chảy máu cơ đái chậu

- Chảy máu sau phúc mạc

- Phẫu thuật trung bình, VD mổ ruột thừa 80 - 100 40 - 50

(7 ngày)

- Chảy máu cổ

- Chảy máu não

- Phẫu thuật lớn như PT chỉnh hình... 80 - 100 40 - 50

(1 - 2 tuần)

9.2. 2 Các thuốc hỗ trợ điều trị:

9.2.2.1 Tác nhân ức chế tiêu sợi huyết: Tranexamic acid và EACA (epsilon amino caproic acid)

Có tác dụng tốt trong chảy máu niêm mạc: chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hoá. Sử dụng các thuốc này không những giúp giảm lượng yếu tố đông máu phải dùng mà còn làm giảm tỷ lệ xuất hiện kháng thể kháng VIII/IX ở bệnh nhân. Tuy nhiên cần lưu ý không dùng trong trường hợp đái máu vì cục máu đông không tiêu có thể gây tắc ống thận, niệu quản. Các thuốc ức chế tiêu sợi huyết cũng không nên dùng kết hợp với phức hợp prothrombin cô đặc hoạt hoá hoặc không hoạt hoá vì có thể gây huyết khối.

Liều dùng:

Tranexamic acid (Transamin) 25 mg/kg cân nặng mỗi 6 - 8 giờ trong 5 - 10 ngày

9.2.2.2 Thuốc giảm đau:

- Chống chỉ định dùng các thuốc giảm đau chống viêm không steroid, đặc biệt là Aspirin vì gây ức chế ngưng tập tiểu cầu.

- Giảm đau an toàn bằng paracetamol hoặc paracetamol kết hợp codein

9.2.2.3 Thuốc kích thích giải phóng yếu tố VIII:

Desmopressin (1-deamino-8-D-arginin vasopressin, còn gọi là DDAVP) là hooc-môn tổng hợp thuỳ sau tuyến yên (ADH), có tác dụng giải phóng yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand từ kho dự trữ (tế bào nội mạc, tế bào gan..., cơ chế của hiện tượng này còn chưa biết rõ).

DDAVP có tác dụng tốt trên bệnh nhân Hemophilia A thể nhẹ và một vài thể của bệnh von Willebrand, không có tác dụng trên bệnh nhân Hemophilia B. Sau liều dùng thứ nhất, yếu tố VIII được giải phóng làm nồng độ yếu tố VIII huyết tương tăng lên gấp 3 - 6 lần, tuy nhiên những liều tiếp theo đáp ứng có xu hướng giảm đi. Đáp ứng với DDAVP tuỳ thuộc vào từng cá thể vì vậy trước khi dùng thuốc cần làm test kiểm tra (định lượng yếu tố VIII trước khi dùng thuốc và sau khi dùng thuốc 30 phút).

Liều dùng: 0.3 microgam/kg cân nặng, pha với 50 - 100 ml nước muối sinh lí, truyền tĩnh mạch chậm trong 20 - 30 phút (tiêm nhanh có thể gây nhịp tim nhanh, đỏ mặt, vã mồ hôi, đau bụng).

Trên thị trường hiện có loại xịt mũi, liều 300 microgam cho bệnh nhân > 50 kg hoặc 150 microgam cho bệnh nhân

Tác dụng phụ: buồn nôn, hạ natri máu, cần kiểm tra natri máu hàng ngày.

Ưu điểm của DDAVP:

- Giảm lượng yếu tố đông máu phải sử dụng.

- Không có nguy cơ lây nhiễm các bệnh lây qua đường truyền máu.

- Có thể sử dụng tại nhà.

- Rẻ tiền

9.2.2.4 Các thuốc khác:

- Corticoid: Có thể dùng 1 đợt coricoid ngắn ngày trong trường hợp sau khi chảy máu khớp đã cầm nhưng còn đau nhiều.

- An thần

9.3 Chăm sóc bệnh nhân:

9.3.1 Chăm sóc khi có chảy máu: RICE ( Rest = nghỉ ngơi, Ice = đá, Compression = băng ép, Elevation = nâng cao vị trí tổn thương)

Trong điều kiện các chế phẩm yếu tố đông máu không có sẵn, việc áp dụng các biện pháp trợ giúp đóng vai trò rất quan trọng: Nó làm giảm chảy máu, giảm đau, giảm số lượng yếu tố đông máu phải sử dụng, về lâu dài cũng có tác dụng giảm tỷ lệ bệnh khớp mạn tính. Thầy thuốc cần hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân biết cách sử dụng các biện pháp hỗ trợ tại nhà, ngay khi có biểu hiện chảy máu.

9.3.1 Nghỉ ngơi:

Trong thời gian chảy máu cần hạn chế vận động, đặc biệt là vận động cơ, khớp bị chảy máu. Có thể dụng nẹp để cố định tạm thời vị trí bị chảy máu đồng thời sử dụng các dụng cụ hỗ trợ di chuyển như nạng, xe lăn.

9.2.3.2 Chườm đá:

Chườm đá có tác dụng co mạch và giảm viêm tại chỗ do đó giúp giảm đau. Khi sử dụng chú ý không để đá tiếp xúc trực tiếp với da mà cần bọc trong một lớp vải mỏng để tránh bỏng da do lạnh. Nên áp dụng sớm khi có dấu hiệu đầu tiên của chảy máu, thời gian chườm mỗi lần 20 phút, tiến hành mỗi 4 - 6 giờ đến khi giảm đau và giảm sưng.

9.2.3.3 Băng ép:

Nên áp dụng sớm ngay khi có biểu hiện chảy máu. Băng ép giúp làm tăng áp lực trong bao khớp cũng như cơ làm hạn chế chảy máu. Tuy nhiên cần thận trọng trong trường hợp chảy máu nhiều trong cơ ở giai đoạn muộn, áp lực cao trong bó cơ có thể gây tổn thương mạch máu, thần kinh.

9.2.3.4 Nâng cao vị trí bị chảy máu:

Giúp làm giảm áp lực máu vào vị trí tổn thương do đó giảm sưng và giảm đau.

9.3.2 Chăm sóc răng miệng:

Là vấn đề hết sức quan trọng đối với bệnh nhân hemophilia nói riêng và bệnh nhân mắc các rối loạn đông cầm máu nói riêng. Chăm sóc răng miệng tốt giúp giảm lượng chế phẩm máu phải dùng. Bệnh nhân nên đến khám nha sĩ định kì mỗi 6 tháng.

Cần có phối hợp tốt giữa bác sĩ huyết học và bác sĩ răng hàm mặt trong việc điều trị cho bệnh nhân hemophilia. Nhổ răng cũng đựơc coi như một phẫu thuật và đôi khi cần bổ sung yếu tố đông máu.

9.4 Điều trị chảy máu sớm (điều trị tại nhà):

Điều trị chảy máu sớm tại nhà giúp kiểm soát tốt chảy máu, giảm đau, tiết kiệm chi phí điều trị, giảm thời gian điều trị, bệnh nhân vẫn có thể đi học, đi làm như bình thường, về lâu dài giúp giảm biến chứng bệnh khớp mạn tính.

Để tiến hành điều trị tại nhà có kết quả cần có sự phối hợp tốt giữa trung tâm điều trị hemophilia và nhân viên y tế cơ sở, đồng thời cần hướng dẫn bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về đặc điểm của bệnh, cách phát hiện các biểu hiện sớm của chảy máu, cách sử dụng và bảo quản các chế phẩm máu, liều dùng các chế phẩm máu, cách phát hiện và xử lí khi có biểu hiện dị ứng.

9.5. Dự phòng chảy máu:

- Tránh chấn thương:

- Điều trị dự phòng tiên phát: Bổ sung định kì các yếu tố đông máu bị thiếu hụt cho các bệnh nhân hemophilia thể nặng nhằm mục đích duy trì nồng độ yếu tố đông máu của bệnh nhân luôn > 1%, giúp hạn chế chảy máu, bệnh nhân có thể sinh hoạt và làm việc như người bình thường. Liều thông thường: 25 - 40 u/kg cân nặng 3 lần/ tuần đối với hemophilia A, 2 lần/ tuần đối với hemophilia B. Nên bắt đầu từ khi bệnh nhân chưa có bệnh khớp mạn tính (1 tuổi). Nhược điểm: Giá thành cao

- Điều trị dự phòng thứ phát: Chỉ định: sau khi chảy máu não, chảy máu khớp tái phát liên tục. Liệu trình nên kéo dài trong 3 tháng.

10. Các di chứng, biến chứng:

10.1 Kháng thể kháng VIII/ IX:

Ở khoảng 10 -15% hemophilia A và 1 - 3 % hemophilia B có thể xuất hiện kháng thể chống yếu tố VIII/IX trong quá trình điều trị, khi đó việc kiểm soát chảy máu gặp nhiều khó khăn, đặc biệt trong điều kiện các chế phẩm máu không có sẵn. Tuỳ thuộc vào hiệu giá kháng thể cũng như đáp ứng của từng bệnh nhân mà lựa chọn các biện pháp điều trị khác nhau để kiểm soát chảy máu.

- Hiệu giá kháng thể thấp

- Hiệu giá kháng thể cao> 5 BU: Dùng phức hợp prothhrombin hoặc yếu tố VII, yếu tố VIII từ lợn...

- Lọc máu.

- Giải cảm ứng miễn dịch (Immuno tolerance)

10.2 Các bệnh lây qua đường truyền máu:

Bệnh nhân hemophilia phải sử dụng rất nhiều chế phẩm máu do vậy có nguy cơ cao bị lây nhiễm các bệnh truyền qua đường truyền máu: HIV, HBV, HCV. Ngoài việc chọn lựa các chế phẩm máu an toàn, cần phải kiểm tra các bệnh lây qua đường truyền máu ít nhất 6 tháng/ lần và khuyên bệnh nhân tiêm phòng viêm gan B và viêm gan A.

10.3 Bệnh khớp mạn tính:

Chảy máu cơ khớp tái phát nhiều lần không được kiểm soát tốt gây ra bệnh khớp mạn tính: biến dạng khớp, cứng khớp, teo cơ, bệnh nhân không thể vận động được bình thường.

10. Xác định người mang gen bệnh và chẩn đoán trước sinh:

Hiện nay, tại các nước đang phát triển, việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân hemophilia còn gặp nhiều khó khăn vì giá thành của chế phẩm máu cao, bệnh nhân thường không được cung cấp đủ yếu tố đông máu do đó chất lượng cuộc sống chưa cao. Chính trong hoàn cảnh này việc xác định người mang gen bệnh và chẩn đoán trước sinh đóng vai trò rất quan trọng trong việc hạn chế sinh ra những cá thể bị bệnh.

Người phụ nữ mang gen bệnh được xác định dựa vào phả hệ gia đình, dựa vào nồng độ yếu tố đông máu của người phụ nữ đó cũng như dựa trên những thông tin về di truyền học.

Phân tích phả hệ có thể xác định được người phụ nữ chắc chắn mang gen và người phụ nữ có khả năng mang gen.

Người phụ nữ chắc chắn mang gen khi:

- Có ít nhất hai con trai bị bệnh.

- Là con của bệnh nhân hemophilia.

- Có 1 con trai bị bệnh và có ít nhất 1 người đàn ông trong họ mẹ bị bệnh.

Người phụ nữ có khả năng mang gen khi:

- Có 1 con trai bị bệnh.

- Có ít nhất 1 người đàn ông trong họ mẹ bị bệnh và không có con trai bị bệnh.

Khi người phụ nữ mang gen bệnh có thai, để biết được thai nhi là bình thường hay thai nhi bị hemophilia người ta dựa vào kết quả phân tích trên tế bào nước ối, tế bào rau thai hoặc định lượng yếu tố đông máu của thai nhi. Sau khi có chẩn đoán chính xác, bác sĩ sẽ đưa ra lời khuyên di truyền cho gia đình bệnh nhân.

11. Phẫu thuật ở bệnh nhân hemophilia:

Giống như tất cả mọi người khác, bệnh nhân hemophilia đôi khi cũng cần phải phẫu thuật (bao gồm nhổ răng). Trong trường hợp này cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ huyết học để đảm bảo cuộc mổ diễn ra an toàn. Bệnh nhân cần được bổ sung yếu tố đông máu đầy đủ đến khi vết thương lành miệng. Việc phẫu thuật chỉ nên tiến hành tại bệnh viện có phòng xét nghiệm đông máu có khả năng định lượng yếu tố đông máu, có bác sĩ chuyên khoa huyết học có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân hemophilia, có ngân hàng máu cung cấp đủ chế phẩm máu.

Câu hỏi lượng giá:

1. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm bệnh hemophilia?

2. Cơ chế di truyền bệnh hemophilia?

3. Bệnh nhân A được chẩn đoán hemophilia A thể trung bình. Trong gia đình bệnh nhân có 1 em trai ruột bị bệnh và 1 em gái. Bà ngoại bệnh nhân đẻ được 3 người con, 1 bác trai đã chết vì chảy máu từ khi còn nhỏ, mẹ bệnh nhân A là con thứ 2, người dì có 2 người con: 1 con gái đầu và 1 con trai, người con trai không có biểu hiện chảy máu lâu cầm. Bệnh nhân A mới lấy vợ và có 1 con gái. Hãy cho biết nồng độ yếu tố VIII của bệnh nhân A và vẽ sơ đồ phả hệ của gia đình này.

4. Trình bày các nguyên tắc trong điều trị hemophilia.

5. Kể tên các chế phẩm máu điều trị thay thế cho bệnh nhân hemophilia

6. Nêu các biện pháp chăm sóc bệnh nhân khi có chảy máu.

7. Nêu các biến chứng và di chứng của bệnh hemophilia.

8. Nêu các nguyên tắc điều trị khi bệnh nhân hemophilia cần phẫu thuật