CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

Chẩn đoán xác định

Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:

+           Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...

+           Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử. Sau đó khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói, kích thích. TH nguy kịch, BN có thể tím taí, rối loạn tri giác và cuối cùng là ngừng thở ngưng tim. Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với một trận ho và khạc đờm dài. Đờm thường trong, quánh và dính.

+           Tiếng thở rít (khò khè). Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở trẻ em (khám ngực bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán HPQ).

+           Khám trong cơn hen : Lồng ngực căng, gõ trong. Nghe : nhẹ : tăng thông khí, nhiều ral rít ral ngáy khắp 2 trường phổi. TH nguy kịch : phổi câm. Tim nhịp nhanh, HA tăng. TH nguy kịch : tim chậm, rời rạc, HA giảm

-            Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có yếy tố thúc đẩy:

+           Gắng sức.

+           Nhiễm virus.

+           Tiếp xúc với lông thú (mèo , chó...).

+           Mạt bụi nhà (chăn bông, gối, vật nhồi bông, thảm)

+           Khói (thuốc lá, thuốc lào, củi)...

Các thăm dò giúp chẩn đoán

Khí máu động mạch : trong TH cấp

Chức năng hô hấp :

-            Phế dung kế :

+           Rối loạn thông khí tắc nghẽn (FEV1 < 80%, FEV1/VC< 70%).

+           RL có thể phục hồi được -> test hồi phục phế quản bằng salbutamol : FEV1 > 15%

-            Lưu lượng đỉnh đánh giá tình trạng rối loạn tắc nghẽn có hồi phục :

+           LLĐ tăng hơn 15%, sau 15- 20 phút cho hít thuốc cường b2 tác dụng ngắn, hoặć:

+           LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn  phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản):

+           LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

Test kích thích phế quản :

-            Áp dụng cho các TH ngoài cơn hen mà nghi ngờ

Prick test da: tìm dị nguyên

Định lượng IgE toàn phần, IgE đặc hiệu (RAST: Radio Allergo Sorbent Test).

Chẩn đoán phân biệt HPQ

-            Hen tim: tiền sử tăng huyết áp, hoặc bệnh van tim t, đột nhiên xuất hiện khó thở, nhiều ran rít, ran ngáy khắp 2 bên.

-            Trào ngược dạ dày thực quản.

-            Bất thường hoặc tắc đường hô hấp: nhũn sụn thanh, khí, phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, ung thư, dị vật khí phế quản, dò thực- khí quản

-            Bệnh xơ hoá kén: bệnh nhân có suy tuỵ ngoại tiết, ỉa chảy kéo dài, kèm theo triệu chứng của bệnh phổi mạn tính với ho, khó thở... Chẩn đoán chắc chắn bằng việc làm test Clo trong mồ hôi.

-            Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, rối loạn tắc nghẽn cố định

-            Hội chứng tăng thông khí: chóng mặt, miệng khô, thở dài, histeria

Chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản

Bậc HPQ

Triệu chứng

Triệu chứng về đêm

Lưu lượng đỉnh hoặc FEV1

Bậc 4:

Nặng kéo dài

-          Dai dẳng thường xuyên

-          Hạn chế hoạt động thể lực

Thường có

-          ≤ 60% giá trị lý thuyết.

-          Dao động > 30%

Bậc 3:

Trung bình kéo dài

-          Hàng ngày. Dùng hàng ngày thuốc cường b2.

-          Cơn hen hạn chế hoạt động bình thường

> 1 lần/ tuần

-          > 60% < 80%  giá trị lý thuyết

-          Dao động > 30%

Bậc 2:

Nhẹ kéo dài

-          ≥ 1lần/ tuần,            nhưng < 1 lần/ ngày.

-          Cơn có thể ảnh hưởng đến hoạt động

> 2 lần/ tháng

-          ≥ 80% giá trị lý thuyết

-          Dao động 20-30%

Bậc 1:

Thi thoảng

từng lúc

-          < 1lần/ tuần

-          Giữa các cơn không có triệu chứng

< 2lần/ tháng

-          ≥ 80% giá trị lý thuyết

-          Dao động < 20%

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Điều trị cắt cơn HPQ

Thuốc giãn phế quản:

-            Cường beta giao cảm:

+           Thuốc: Salbutamol (VENTOLIN) hoặc Terbutalin (BRICANYL)

+           Thường dùng dạng xịt, khí dụng hoặc truyền TM

+           Salbutamol: xịt 100 – 200 microgam/ lần x 6 – 8 lần/ ngày hoặc 5mg/ nang khí dung 6 – 8 lần/ ngày hoặc truyền liên tục TM 1 – 3mg/h, chỉnh liều tuỳ đáp ứng

+           Terbutalin xịt 200 – 400microgam/ lần x 6 – 8 lần/ ngày

-            Xanthin: Diaphyllin, cắt cơn đường TM: 0,24g x 2 ống/ ngày

-            Kháng cholinergic: ipratropium

+           Dạng đơn thuần (ATROVENT) hoặc kết hợp cường beta 2 (BERODUAL, COMBIVENT)

+           Đường khí dung liều 3 – 8 nang/ ngày

-            Adrenalin:

+           Truyền TM 0,05mcg/ kg/ phút, tăng lên 0,05mcg/ kg/ phút mỗi 15 phút, tối đa 0,4mcg/ kg/ phút hoặc khi xuất hiện tác dụng phụ: tim nhịp nhanh 150l/ phút, THA, đau ngực -> phải giảm liều hoặc phối hợp thuốc

+           TH khẩn cấp 1/3 -> 1 ống TDD hoặc TB

Corticoid:

-            Đường TM: depersolon hoặc solumedrol, 1 – 2mg/ kg/ ngày

Hỗ trợ hô hấp:

-            Thở oxy:

+           Mục tiêu: duy trì Sp02 > 90%, nếu nguy cơ mạch vành, Sp02 > 95%

+           Thở sonde mũi liều 1 – 5l/ phút hoặc mask 8 – 12l/ phút

-            Thở máy:

Thở máy không xâm nhập hoặc đặt NKQ thông khí nhân tạo

Kháng sinh:

-            Thuốc hay sử dụng: kết hợp 2 thuốc trong các nhóm sau:

+           Betalactam: Ampicillin, Amoxicillin ( +/- acid clavulanic), cephalosporin 1,2,3, Ticarcilin hoặc imipenem

+           Aminosid: gentamycin và amikacin

+           Quinolon: ciprofloxacin, perfloxacin và levofloxacin

Các thuốc chống chỉ định:

-            Chế phẩm morphin

-            Thuốc ngủ, an thần

-            Chẹn beta giao cảm

Điều trị lâu dài:

Thuốc:

-            Giãn phế quản:

+           Dạng xịt:

Ø    Các thuốc tác dụng ngắn: Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol; Ipratropium hoặc kết hợp: Salbutamol và ipratropium  hoặc fenoterol và Ipratropium

Ø    Tác dụng kéo dài: Formoterol, Salmeterol, Tiotropium

+           Dạng viên

Ø    Salbutamol viên 4mg hoặc Ventolin MR 5mg

-            Corticoid:

+           Dạng xịt: Beclomethaxone, budesonide, fluticazol

+           Dạng viên: Prednisolon

Điều trị theo bậc:

-            Điều trị cắt cơn hen tại nhà bằng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, áp dụng cho tất cả các bậc hen

-            Bậc 4: điều trị hàng ngày corticoid hít (800 – 2000microgam) + thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài (dạng hít hoặc viên) (cường beta2 và hoặc kháng cholinergic và hoặc xanthin)

-            Bậc 3: điều trị hàng ngày corticoid (500 – 800 mcg) + thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài

-            Bậc 2: điều trị hàng ngày corticoid hít 200 – 500mcg, có thể dùng xanthin phóng thích chậm

-            Bậc 1: không cần dùng hàng ngày

Tránh yếu tố khởi phát cơn hen:

-            Giặt ga và chăn man hàng tuần bằng nước nóng và phơi khô, không dùng thảm để tránh mạt nhà

-            Bỏ thuốc lá, tránh hút thuốc thụ dộng

-            Không nuôi súc vật: chó mèo chim

-            Tránh phấn hoa, nấm mốc

-            Nếu hen do gắng sức-> tránh gắng sức hoặc dự phòng thuốc cường beta tác dụng ngắn trước gắng sức

-            Tránh dùng aspirin (h/c vidal) hoặc chẹn beta

Điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu

Giáo dục bệnh nhân

-            Tuân thủ điều trị

-            Tránh yếu tố khởi phát

-            TR bệnh bằng lưu lượng đỉnh hàng ngày

-            Biết cách xử trí cơn hen nặng