HÔ HẤP

PHẾ VIÊM THÙY-PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM

Mục tiêu

1.Nêu được các nguyên nhân gây viêm phổi.

2.Nắm vững triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán viêm phổi thuỳ và phế quản phế viêm

3. Biết được điều trị bổ trợ và điều trị triệu chứng.

4. Biết điều trị nguyên nhân gây viêm phổi.

5. Biết được biện pháp dự phòng viêm phổi

Nội dung

I. ĐỊNH NGHĨA: Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do thương tổn tổ chức  phổi

(phế nang, tổ chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận cùng), gây nên do nhiều tác nhân

như vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất...

          Người ta phân ra viêm phổi thùy và phế quản phế viêm.

II. DỊCH TỂ HỌC: Bệnh thường xảy ra ở những người có cơ địa xấu như người

già, trẻ em suy dinh dưỡng, cơ địa có các bệnh mạn tính, giảm miễn dịch, nghiện

rượu,  suy  dưỡng  hay  các  bệnh  phổi  có  trước  như  (viêm  phê  quản  mạn,  giản  phế

quản, hen phế quản...). Bệnh thường xuất hiện ở lúc thay đổi thời tiết, yếu tố môi

trừng thuận lợi và có thể tạo thành dịch nhất là virus, phế cầu, Hemophillus.

- Ở các nước: Ở Ba Lan viêm phổi cấp chiếm 1/3 các trường hợp nhiễm trùng hô

hấp cấp (Szenuka 1982), ở Hungari thì tỉ lệ là 12 % các bệnh hô hấp điều trị (1985),

tỉ lệ tử vong ở các nước phát triển là 10-15 %  ở trẻ nhỏ người già, ở Châu Âu tỉ lệ tử

vong  của  viêm  phổi  là  khoảng  4,4  %,  Châu  Á  4,1-13,4  %,  Châu  Phi  12,9  %

(Hitze.K.L 1980)

- Ở Việt Nam: Ở Bạch Mai và Viện Quân Y 103 thì viêm phổi cấp chiếm tỷ lệ 16-25

%  các  bệnh  phổi  không  do  lao,  đứng  thứ  2  sau  hen  phế  quản  (Đinh  Ngọc  Sáng

1990) Viêm phổi cấp (từ 1981-1987) ở Viện Lao và phổi là 6,7 % (Hoàng Long Phát

và cộng sự). Viện Quân Y 103 (từ 1970-1983) khoảng 20- 25,7 % các bệnh phổi, thứ

3 sau viêm  phế quản và hen phế quản, theo Chu Văn Ý  thì khoảng 16,5 %.

          Tỷ lệ tử vong ở các bệnh viện Hà Nội # 36,6 % so với các bệnh phổi (Nguyễn

Việt Cồ 1988). Và tỷ lệ tử vong của viêm phổi ở Việt Nam khoảng 12 % các bệnh

phổi (Chu Văn Ý)

III. BỆNH NGUYÊN: Do nhiều  nguyên nhân gây bệnh  khác nhau

1. Do vi khuẩn 

Các loại vi khuẩn gây nên viêm phổi thường gặp nhất hiện nay là: Phế cầu khuẩn,

Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.Ngoài ra

còn  có  các  loại  vi  khuẩn  khác  như  Liên  cầu,  tụ  cầu  vàng,  Friedlander  (Klebsiella

 196

pneumoniae),  Pseudomonas  aeruginosa,  các  vi  chuẩn  kị  khí  như  Fusobacterium,

hoặc là các vi khuẩn gram âm, thương hàn, dịch hạch...

2. Do virus 

Như virus cúm (Influenza virus), virus sởi, Adenovirus, đậu mùa, bệnh tăng bạch cầu

đơn nhân nhiễm khuẩn. Ở Mỹ viêm phổi do virus 73 % nhiễm khuẩn hô hấp- 40% do

virus cúm.

3. Nấm: Actinomyces, Blastomyces, Aspergillus...

4. Do ký sinh trùng: Amip, giun đũa, sán lá phổi.

5. Do hóa chất: Xăng, dầu, acid, dịch dạ dày.

6. Do các nguyên nhân khác: Như bức xạ, tắc phế quản do u phế quản phổi, do ứ

đọng...

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH 

Tác nhân gây bệnh vào phổi thường là qua đường thở (không khí, vi khuẩn ở đường

hô hấp trên) bị hút xuống, gặp điều kiện môi trường thuận lợi, sức đề kháng của cơ

thể kém hoặc do độc lực vi khuẩn mạnh... Hoặc tác nhân gây bệnh ở các cơ quan

lân cận như màng phổi, màng tim, gan... hay đến qua đường máu, bạch mạch và

ngược lại từ phổi có thể đến cơ quan lân cận và vào máu gây nhiễm trùng huyết.

Vai trò cơ địa rất quan trọng nhất là người nghiện ruơụ, thuốc lá, suy dưỡng, giảm

khả năng miễn dịch và các bệnh mạn tính ở phổi đóng góp vai trò quan trọng trong

bệnh sinh và đáp ứng điều trị.

V. GIẢI PHẨU BỆNH 

1.Viêm  phổi  thùy:  Thương  tổn  có  thể  là  một  phân  thùy,  một  thùy  hay  nhiều  thùy,

hoặc có khi cả hai bên phổi, thường gặp nhất là thùy dưới phổi phải.

Theo sự mô tả của Laennec thì có các giai đoạn 

1.1.Giai đoạn sung huyết: Vùng phổi thương tổn bị sung huyết nặng, các mao mạch

giãn ra, hồng cầu, bạch cầu và fibrin thoát vào trong lòng phế nang, trong dịch này

có chứa nhiều vi khuẩn.

1.2.Giai đoạn gan hóa đỏ: Trong một đến 3 ngày tổ chức phổi bị thương tổn có màu

đỏ xẩm và chắc như gan, trong tổ chức này có thể có xuất huyết.

1.3.Giai đoạn gan hóa xám: Thuơng tổn phổi có màu nâu xám chứa hồng cầu, bạch

cầu, vi khuẩn  và tổ chức hoại tử.

1.4.Giai đoạn lui bệnh: Trong lòng phế nang còn ít dịch loãng, có ít bạch cầu. 

2. Phế quản, phế viêm: Các thương tổn rãi rác cả hai phổi, vùng thương tổn xen lẫn

với  vùng  phổi  lành,  các  tiểu  phế  quản  thương  tổn  nặng  nề  hơn,  các  thương  tổn

không đều nhau và khi khỏi thường để lại xơ.

VI. TRIỆU CHỨNG HỌC 

1. Phế viêm thùy: Điển hình là do phế cầu.

Đây là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi thùy, chiếm tỷ lệ  60-70%, xãy ra ở mọi

lứa tuổi nhưng thường gặp là trẻ con, người già, suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch thì

tỉ lệ cao hơn, bệnh thuờng xãy ra vào mùa đông-xuân và có khi gây thành dịch, hoặc

 197

xảy ra sau các trường hợp nhiễm virus ở đường hô hấp trên như cúm, sởi, herpes...

hay ở người bệnh hôn mê, nằm lâu, suy kiệt...

1.1. Giai đoạn khởi phát: Bệnh thường khởi đầu đột ngột với sốt cao,rét run, sốt giao

động trong ngày, có đau tức ở ngực, khó thở nhẹ, mạch nhanh, ho khan toàn trạng

mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, ở môi miệng có  Herpes, nhưng các triệu chứng thực thể

còn nghèo nàn.

1.2.Giai đoạn toàn phát: Thuờng từ ngày thứ 3 trở đi, các triệu chứng lâm sàng đầy

đủ hơn, tình trạng nhiềm trùng nặng lên với sốt cao liên tục, mệt mỏi, gầy sút, biếng

ăn, khát nước, đau ngực tăng lên, khó thở nặng hơn, ho nhiều, đàm đặc có màu gỉ

sắt hay có máu, nước tiểu ít và sẫm máu.

Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi điển hình (hoặc không điển hình) với rung

thanh tăng, ấn các khoảng gian sườn đau, gõ đục, nghe âm phế bào giảm, âm thổi

ống và ran nổ khô chung quanh vùng đông đặc. Nếu thương tổn nhiều thì có dấu suy

hô hấp cấp, có gan lớn và đau, có khi có vàng da và xuất huyết dưới da, ở trẻ em có

rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, bụng chướng.

Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu có lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng,

tốc độ máu lắng cao, soi tưới và cấy đàm có thể tìm thấy phế cầu, có khi cấy máu có

phế cầu. Chụp film phổi thấy có một đám mờ bờ rõ hay không rõ chiếm một thùy hay

phân thùy và thuờng gặp là thùy dưới phổi phải.

1.3. Giai đoạn lui bệnh: - Nếu sức đề kháng tốt, điều trị sớm và đúng thì bệnh sẽ

thoái lui sau 7 - 10 ngày, nhiệt độ giảm dần, toàn trạng khỏe hơn, ăn cảm thấy ngon,

nước tiểu tăng dần, ho nhiều và đàm loãng, trong, đau ngực và khó thở giảm dần.

Khám phổi thấy âm thổi ống biến mất, ran nổ giảm đi thay vào là ran ẩm. Thường

triệu chứng cơ năng giảm sớm hơn triệu chứng thực thể. Xét nghiệm máu số lượng

bạch cầu trở về bình thuờng, lắng máu bình thường, thương tổn phổi trên X quang

mờ dần. Bệnh khỏi hẳn sau 10-15 ngày.

Nếu không điều trị hay điều trị không đúng, sức đề kháng quá kém thì bệnh sẽ nặng

dần, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc tăng lên, suy hô hấp, nhiễm trùng huyết hay

có nhiều biến chứng khác như áp xe phổi, tràn dịch, tràn mủ màng phổi,màng tim... 

2. Phế quản phế viêm: Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người già, người suy kiệt,

hôn mê, sau các nhiễm vi rút làm suy yếu miễn dịch hay có một bệnh mạn tính...

Bệnh khởi phát từ từ sốt, tăng dần, khó thở càng lúc càng tăng dẫn đến suy hô hấp

cấp, toàng trạng biểu hiện một nhiễm trùng nhiễm độc câp, nặng, có thể lơ mơ, mê

sảng... khám phổi nghe được ran nổ, ran ẩm, ran phế quản, rãi rác cả hai phổi, lan

tỏa rất nhanh, đây là một bệnh cảnh lâm sàng vừa thương tổn phổi và phế quản lan

tỏa.

Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu trung tính tăng, lắng máu tăng

đặc biệt là phim phổi thấy nhiều đám mờ rải rác cả hai phổi  tiến tiễn theo từng ngày.

Nếu không điều trị hay điểu trị chậm bệnh sẽ dẫn đến suy hô hấp nặng, nhiễm trùng

huyết, toàn trạng suy sụp và có thể tử vong.

VII. CHẨN ĐOÁN 

1.Viêm phổi thùy 

1.1. Chẩn đoán xác định 

- Hội chứng nhiễm trùng.

 198

- Hội chứng đặc phổi điển hình (hoặc không điển hình)

- Hội chứng suy hô hấp cấp (có thể có)

1.2. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào 

- Diễn tiến lâm sàng.

- Yếu tố dịch tễ.

- Kết quả xét nghiệm đàm.

- Đáp ứng điều trị

1.3. Chẩn đoán phân biệt 

- Phế viêm lao: Bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, làm các xét

nghiệm về lao để phân biệt.

- Nhồi máu phổi: Cơ địa có bệnh tim mạch, nằm lâu, có cơn đau ngực đột ngột, dữ

dội, khái huyết nhiều, choáng.

- Ung thư phế quản - phổi bội nhiễm: Thương tổn phổi hay lặp đi lặp lại ở một vùng

và càng về sau càng nặng dần.

- Áp xe phổi giai đoạn đầu.

- Viêm màng phổi dựa vào X quang và lâm sàng.

- Xẹp phổi: không có hội chứng nhiễm trùng, âm phế bào mất, không có ran nổ. X

quang có hình ảnh xẹp phổi.

2.. Phế quản phế viêm 

2.1.Chẩn đoán xác định 

- Cơ địa suy kiệt, sau nhiễm Virus, có bệnh mạn tính.

- Hội chứng nhiễm trùng cấp và nặng

- Hội chứng thương tổn phế nang lan tỏa

-  Hội chứng thương tổn phế quản.

-  Hội chứng suy hô hấp cấp

2.2. Chẩn đoán phân biệt 

- Phế quản phế viên lao: Phải làm các xét nghiệm về lao.

- Hen phế quản bội nhiễm: Tiền sử hen phế quản, cơn khó thở xảy ra trước sau đó

có hội chứng nhiểm trùng, đáp ứng với các thuốc giản phế quản.

- Giãn phế quản: Bệnh kéo dài, tiền sử ho và khạc đàm nhiều vào buổi sáng, suy hô

hấp mạn, ngón tay hình dùi trống.

VIII. BIẾN CHỨNG 

Do độc lực của tác  nhân gây bệnh mạnh, sức đề kháng kém, có bệnh mạn tính,

điều trị không đúng, bệnh sẽ dẫn đến  

- Áp xe phổi 

- Tràn dịch, mủ màng phổi, màng tim.

- Phù phổi cấp  (do thương tổn lan tỏa).

 199

- Nhiễm trùng huyết.

IX. CÁC THỂ LÂM SÀNG 

1. Do tụ cầu vàng 

Có thể tiên phát qua đường thở hay thứ phát qua đường máu (nhiễm trùng máu),

lâm sàng có thể giống như do phế cầu,nhưng thường là dưới dạng nhiều áp xe nhỏ

ở phổi, phế quản phế viêm, ở trẻ em thường là áp xe phổi và tràn mủ màng phổi gọi

là tụ cầu phổi - màng phổi, bệnh nhiều biến chứng rất nặng và tỷ lệ tử vong cao.

2. Do Friedlander 

Là loại trực khuẩn Gr (-), gây thương tổn hoại tử ở phổi rất nặng và nhanh gây ho ra

máu nhiều, lây nhiễm mạnh và tỷ lệ tử vong rất cao.

3. Do virus 

Thuờng  xảy  ra  trong  các  vụ  dịch  như  cúm,  sởi,  hay  nhiễm  virus  ở  đường  hô  hấp

trên, bệnh khởi đột ngột. Hội chứng đặc phổi không điển hình, triệu chứng thực thể

nghèo nàn và khỏi sau 7 đến 10 ngày.

4. Do nấm 

Thường thương tổn phổi cả hai bên, chủ yếu ở vùng gần rốn phổi rồi lan dần ra, có

khi  rãi  rác  khắp  hai  phổi,  triệu  chứng  lâm  sàng  giống  phế  quản  phế  viêm,  có  khái

huyết chẩn đoán nhờ tìm nấm trong đàm.

5. Do ký sinh trùng 

- Do giun đũa: Là một thương tổn nhỏ ở phổi có thể có ho, có ít đàm, nhưng thương

tổn này mau biến mất tự nhiên gọi là thâm nhiễm mau bay hay hội chứng Loeffler.

- Do amip: Thuờng thứ phát sau amip gan nhưng cũng có khi nguyên phát tại phổi,

thương tổn chủ yếu là đáy phổi phải sát với cơ hoành (có khi ở phổi trái), hội chứng

nhiễm trùng vừa phải, đau ngực và ho ra máu hay đàm có màu chocolat. Cần xét

nghiệm soi tươi đàm tìm amip, đáp ứng với thuốc kháng amip tốt.

6. Do hóa chất 

Thuờng gặp nhất là xăng dầu do hút vào, triệu chứng lâm sàng xảy ra sau 6-12 giờ

khi hóa chất vào phổi, thương tổn chủ yếu là đáy phổi phải, có đau ngực dữ dội và

ho ra máu, có sốt cao. Phải điều trị sớm bằng kháng sinh (chống nhiễm trùng) và

corticoid.

X. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị là sớm, mạnh, đủu liệu trình và theo dõi diễn tiến bệnh. 

1. Điều trị hỗ trợ 

- Nghĩ ngơi tại giường trong giai đoạn  bệnh tiến triễn.

-Tiết thực dễ tiêu, đảm bảo đủ calo, thêm đạm và các loại vitamin nhóm B,C

- Bù nước và điện giải vì sốt cao, ăn uống kém, nôn, đi chảy...

2. Điều trị triệu chứng 

2.1.Thuốc hạ sốt 

Thuốc hạ sốt thường có tác dụng giảm đau. Có thể dùng  paracetamol 0,5g x 3-4

lần/ngày. hoặc là Acetaminophene, Diantalvic...

 200

2.2. Đảm bảo thông khí

Nếu có suy hô hấp thì dùng ôxy  qua sonde mũi 5-10 lit/phút tùy mức độ (lưu ý nếu

có suy hô hấp mạn thì giảm liều còn 1-2 lít /phút và ngắt quảng).

2.3. Các thuốc giãn phế quản 

Nếu  có  dấu  co  thắt  phế  quản  có  thể  cho  thêm  Theophylline  100-200  mg  x  3

lần/ngày.

2.4. Các loại thuốc ho và long đàm 

-    Nếu ho nhiều có thể dùng Codein  (Acodin, Neocodeon...) 100 mg x 3 lần/ngày.

-  Nếu  đàm  đặc  và  khó    khạc    có  thể  dùng  các  loại  như  Terpin,  Benzoat  Natri,

Eucaylyptin...  hoặc    Acemuc,  Exocemuc,  Mucosolvon,  Rhinathiol...  2-3  gói/ngày.

Hoặc 3-4 viên/ngày.

3. Điều trị nguyên nhân 

Đây  là  điều  trị  chính  để  giải  quyết  nguyên  nhân  gây  bệnh.  Cụ  thể  là  kháng  sinh,

thuốc phải dùng sớm, đúng loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ, khi chưa có kháng

sinh đồ thì dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn tiến lâm sàng của bệnh,kinh nghiệm của thầy

thuốc, thể trạng bệnh nhân và phải theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp

thời.

3.1. Do phế cầu, liên cầu  

Kháng sinh chính hiện nay vẫn là: Penicilline G. 500.000-1000.000 đv x 4 lần/ngày

TB.  Nếu  nặng  có  thể  tăng  liều  và  chuyền  tĩnh  mạch.  Có  thể  dùng  Cefapirine

(Cefaloject) 0,5g-1g mỗi 8-12 giờ. 

Nếu  bị  dị  ứng  với  Penicilline  thì  dùng  loại  Macrolide  như  Erythromycine  tiêm  hay

uống 2g/ngày chia 4 lần hay Roxythromycine 150mg x 2 lần/ngày. 

3.2. Do tụ cầu vàng

*    Tụ  cầu  vàng  nhạy  cảm  với  Methicilline,  có  thể  dùng  Cefapirine  hay  nhóm

Aminoside như Amikacine 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc nhóm Fluoroquinolone như

ofloxacine chuyền tĩnh mạch hay uống 400mg/ngày chia 2 lần.

*  Tụ cầu vàng đề kháng Methicilline

Có thể dùng Cefalosporine thế hệ III: như Cefotaxime (Claforan, Cefomic) 3g/ngày

chia 3 lần hay Vancomycin 30-50 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 3 lần.

Nếu nặng có thể phối hợp với Amikacine.

3.3. Do Hemophillus Influenza 

 Có thế dùng:

-  Ampicillne  2-3g/ngày uống chia 3 lần hay TB.hoặc Ofloxacine hoặc Cefapirine

- Gentamycin 3-4 mg/kg/ngày TB chia 2-3 lần

3.4. Do Mycoplasma, Legionella 

Có thể dùng như điều trị Hemophilus influenzae.

3.5. Do Klebsiella pneumoniae

Thường điều tri phối hợp Cefalosporine thế hệ III với  Amikacine.    

 201

3.6. Do vi khuẩn kỵ khí

- Penicilin G hay Metronidazol 1-2 g/24 giờ. Hoặc Cefalosporine II, III 

3.7. Do hóa chất 

Kháng sinh thường dùng là

          - Pénicilin G phối hợp với Prednisone 5 mg x 6 - 8v/ngày.

Các  trường  hợp  viêm  phổi  có  biến  chứng  phải  điều  trị  kéo  dài  cho  đến  khi  triệu

chứng lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường (xét nghiệm nhiều lần) để tránh

biến chứng và tái phát.

XI. PHÒNG BỆNH 

          Viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới phổ biến

nhất, ngày nay nhờ vào nhiều loại kháng sinh mới, mạnh  nên tỷ lệ biến chứng và tử

vong giảm nhiều. Tuy nhiên vẫn có trường hợp xảy ra thành những vụ dịch nhất là

do virus. Để đề phòng bệnh, giảm biến chứng phải nâng cao thể trạng, giữ ấm trong

mùa lạnh, loại bỏ những yếu làm dễ như môi trường không trong sạch, không hút

thuốc lá, phòng ngừa và điều trị sớm, tận gốc các nhiễm trùng ở đường hô hấp trên,

các đợt cấp của bệnh phổi mạn tính, điều trị sớm và theo dõi sát giai đoạn sớm của

nhiễm trùng đường hô hấp, tránh lây lan.

Ngày nay đã có một số vaccin của nhiều loại virus đã được xử dụng và cả một số

thuốc chống virus. 

 202

HEN PHẾ QUẢN

Mục tiêu

1.  Trình  bày  được  định  nghĩa,  đặc  điểm  dịch  tễ  học,  có  chế  sinh  bệnh  và  bệnh

nguyên hen phế quản.

2. Nêu được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cơn hen phế quản điển hình.

3. Phát hiện sớm biến chứng cơn hen phế quản cấp nặng

4. Nêu được các phác đồ điều trị hen phế quản theo bậc và biện pháp phòng ngừa.

5.Trình bày được phác đồ điều trị cơn hen phế quản cấp nặng

Nội dung

I. ĐỊNH NGHĨA

Theo GINA 2002 (Global Initiative for Asthma) thì hen phế quản là một bệnh lý viêm

mạn  tính  của  phế  quản  trong  đó  có  sự  tham  gia  của  nhiều  tế  bào  và  nhiều  thành

phần tế bào; viêm mạn tính gây nên một sự gia tăng phối hợp sự tăng đáp ứng phế

quản dẫn đến những đợt tái diễn của ran rít, khó thở, bó sát lồng ngực và ho đặc biệt

xảy  ra  ban  đêm  hay  vào  sáng  sớm;  những  đợt  này  thường  phối  hợp  với  sự  tắc

nghẽn phế quản lan rộng nhưng thay đổi, sự tắc nghẽn này thường có tính cách hồi

phục tự nhiên hay do điều trị. Những quan điểm cơ bản trên đây góp phần tích cực

vào việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị hen phế quản.

II. DỊCH TỄ HỌC 

Hen phế quản là một bệnh thường gặp, xuất hiện ở mọi lứa tuổi, trẻ em chiếm đa số

so với người lớn, tỉ lệ 2/1. Những nghiên cứu dịch tể học trong những năm gần đây

cho thấy tần suất trung bình khoảng 5 %, trẻ em dưới 5 tuổi 10 %. Rất nhiều nghiên

cứu gần đây cho thấy tần suất này gia tăng gấp 3 - 4 lần trong những thập niên qua.

Độ lưu hành hen phế quản tại Pháp trong lứa tuổi 18 - 65 tuổi là 3,9 % (Charpin và

c.s 1987, Maladies respiratoires 1993, tr 335), tại Ý trong lứa tuổi 5 - 64 tuổi là 5 %

(Paolette và c.s 1989, Maladies respiratoires 1993, tr  335). Tại Việt Nam, ở Hà Nội,

trong năm 1991 là 3,3 %, năm 1995 tăng lên 4,3 % (Vương Thị Tâm và c.s trong báo

cáo của hội nghị tổng kết 5 năm 1991 - 1995 của Viện chống lao và bệnh phổi); ở

thành phố Hồ Chí Minh, độ lưu hành hen phế quản là 3,2 (1,39 % (Phạm Duy Linh

và c.s báo cáo trong Hội thảo Y dược học lần thứ 5 tại thành phố Hồ Chí Minh từ

ngày 25 - 27/11/1996), ở thành phố Huế, độ lưu hành hen phế quản năm 2000 là

4,58 (1,12% (Lê Văn Bàng).

III. BỆNH NGUYÊN 

1.Hen phế quản dị ứng 

1.1 Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn 

              -  Dị  ứng  nguyên  hô  hấp:  thường  là  bụi  nhà,  các  loại  bọ  nhà  như

Dermatophagoides  ptéronyssimus,  bụi  chăn  đệm,  các  lông  móng  các  loài  gia  súc

như chó, mèo, chuột, thỏ v.v...; phấn hoa, cây cỏ, hay nghề nghiệp trong các xưởng

dệt.

              -  Dị  ứng  nguyên  thực  phẩm:  thường  gặp  là  tôm,  cua,  sò,  hến,  cà  chua,

trứng...

 203

              - Dị ứng nguyên là thuốc aspirine, kháng viêm không steroide, pennicilline;

một số phẩm nhuộm màu và chất giữ thực phẩm.

1.2. Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn 

              -Vi   khuẩn   thường   gặp   là   streptococcus   pyogenes,   streptococcus

pneumoniae,      staphylococcus aureus...

              - Virus: thường gặp là virus hợp bào hô hấp, parainfluenza, cúm.

              - Nấm: như nấm Cladosporium hay Alternaria, các nấm mốc.

2. Hen phế quản không do dị ứng

2.1. Di truyền: tiền sử gia đình, liên quan đến kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA.

2.2. Gắng sức: khi gắng sức và nhất là khi ngưng gắng sức.

2.3. Lạnh: không khí lạnh.

2.4. Rối loạn nội tiết: trong thời kỳ trưởng thành, thời kỳ trước kinh nguyệt, lúc mang

thai, thời kỳ mãn kinh.

2.5. Yếu tố tâm lý: tâm trạng lo âu, mâu thuẫn cảm xúc, chấn thương tình cảm.

4. Cơ chế sinh bệnh  

Hen phế quản xảy ra qua 3 quá trình 

4.1. Viêm phế quản: là quá trình cơ bản trong cơ chế hen phế quản bắt đầu từ khi

diû ứng nguyên lọt và cơ thể tạo ra phản ứng dị ứng thông qua vài trò của kháng thể

lgE. Những tế bào gây viên phế quản bao gồm tế bào mast, bạch cầu đa nhân (ái

toan, ái kiềm, trung tính), đại thực bào phế nang, bạch cầu đơn nhân, lympho bào và

tiểu  cầu  phóng  thích  các  chất  trung  gian  hóa  học  gây  viêm  như  histamine,

sérotonine,  bradykinine,  thromboxane,  prostaglandine,  leucotriène,  PAF  và  một  số

interleukine.

4.2. Co thắt phế quản: do tác động của các chất trung gian hóa học gây viêm và vai

trò  của  hệ  thần  kinh  tự  động  gồm  hệ  cholinergic,  hệ  adrenergic  và  hệ  không

cholinergic không adrenergic.

4.3.  Tăng  phản  ứng  phế  quản:  xảy  ra  sau  khi  dị  ứng  nguyên  vào  cơ  thể,  qua  tác

động của các tế bào gây viêm. Đây là một trạng thái bệnh lý không đặc hiệu cho hen

phế quản.

5. Triệu chứng lâm sàng cơn hen phế quản điển hình 

5.1. Giai đoạn khởi phát 

Cơn  hen  phế  quản  thường  xuất  hiện  đột  ngột  vào  ban  đêm,  nhất  là  nửa  đêm  về

sáng; thời gian xuất hiện tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tiếp xúc dị ứng nguyên hô

hấp, thức ăn, gắng sức, không khí lạnh, nhiễm virus đường hô hấp trên, v.v... Các

tiền triệu như ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, nước mắt, ho từng cơn, bồn chồn

v.v... nhưng không phải lúc nào cũng có.

5.2. Giai đoạn lên cơn 

Sau đó, cơn khó thở xảy ra, khó thở chậm, khó thở kỳ thở ra xuất hiện nhanh, trong

cơn hen lồng ngực bệnh nhân căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, có thể có tím ở đầu

tay chân sau đó lan ra mặt và toàn thân. Nhịp thở chậm, tiếng thở rít kéo dài. Đứng

xa có thể nghe tiếng rít hay sò sè của bệnh nhân. Nghe phổi có nhiều ran rít và ran

ngáy. Cơn khó thở dài hay ngắn tùy theo từng bệnh nhân.

 204

5.3. Giai đoạn lui cơn 

Sau vài phút hay vài giờ, cơn hen giản dần, bệnh nhân ho khạc đàm rất khó khăn,

đàm đặc quánh, có nhiều hạt nhỏ như hạt trai. Lúc này nghe phổi phát hiện được

nhiều ran ẩm, một ít ran ngáy. Khạc đàm nhiều báo hiệu cơn hen đã hết.

5.4. Giai đoạn giữa các cơn 

Giữa các cơn, các triệu chứng trên không còn. Lúc này khám lâm sàng bình thường.

Tuy  nhiên  nếu  làm  một  số  trắc  nghiệm  như  gắng  sức,  dùng  acétycholine,  thì  vẫn

phát hiện tình trạng tăng phản ứng phế quản.

6. Triệu chứng cận lâm sàng  

6.1. Thăm dò chức năng hô hấp 

6.1.1. Rối loạn  thông khí 

      - Đo FEV1 (thể tích thở ra tối đa trong giây đầu) và FEV1/FVC (tỉ số Tiffeneau):

trong cơn giảm dưới 80% so với lý thuyết.

      - Đo PEF (lưu lượng thở ra đỉnh): trong cơn giảm dưới 80% so với lý thuyết.

6.1.2. Khí máu: đo PaO2, PaCO2, SaO2, và pH máu, đây là xét nghiệm bổ sung để

đánh giá mức độ suy hô hấp.

6.2. Các xét nghiệm về dị ứng 

6.2.1. Test da: dùng phương pháp lảy da, da đỏ là dương tính.

6.2.2.  Test  tìm  kháng  thể:  như  kháng  thể  ngưng  kết,  kháng  thể  kết  tủa  thường  là

lgG, lgM.

6.2.3. Định lượng lgE toàn phần và lgE đặc hiệu.

6.3. Phim lồng ngực: trong cơn hen, lồng ngực căng phồng, các khoảng gian sườn

giãn rộng, cơ hoành hạ thấp, phổi tăng sáng, rốn phổi đậm.

7. Chẩn đoán 

7.1. Chẩn đoán xác định: căn cứ chủ yếu vào 

7.1.1. Tiền sử cá nhân về dị ứng: như chàm, mày đay, có tiếp xúc với dị ứng nguyên

trước đó, tièn sử gia đình về hen, dị ứng hoặc các yếu tố khác như gắng sức, lạnh

v.v...

7.1.2.  Hội  chứng  hẹp  tiểu  phế  quản  do  co  thắt:  khó  thở  chậm,  chủ  yếu  kỳ  thở  ra,

phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh khí phế thủng.

7.1.3.  Cơn  khó  thở  có  tính  chất  hồi  qui,  đáp  ứng  tốt  với  thuốc  giãn  phế  quản,  tét

phục hồi phế quản với đồng vận bêta 2 dương tính tức sau khi dùng đồng vận bêta 2

thì FEV1 > 200ml và FEV1/FVC > 15%.

7.2. Chẩn đoán phân biệt 

7.2.1. Hen tim: bệnh nhân có tiền sử các bệnh van tim như hẹp van hai lá, hở van

động mạch chủ, cao huyết áp, khó thở nhanh, cả 2 kỳ, phổi nghe nhiều ran ứ dịch,

rất ít ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh ứ dịch, tâm điện đồ để xác minh thêm

nguyên nhân.

7.2.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh: có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tinh thường do thuốc lá, có hội chứng nhiễm trùng, khó thở nhanh, không có tiền sử

 205

cá nhân và gia đình về dị ứng hay hen, phổi nghe ran ẩm to hạt kèm ran rít và ran

ngáy, tét phục hồi phế quản với đồng vận bêta 2 âm tính.

 206

8.  PHÂN  LOẠI  ĐỘ  TRẦM  TRỌNG  HEN  PHẾ  QUẢN  QUA  TRIỆU  CHỨNG  LÂM  SÀNG

TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

BẬC 1 (TỪNG CƠN)

- Những triệu chứng xảy ra < 1 lần / tuần.

- Những đợt bộc phát ngắn.

- Những triệu chứng ban đêm < 2 lần / tháng.

 + FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết

 + PEF hay FEV1 biến thiên < 20%

BẬC 2 (DAI DẴNG NHẸ)

- Những triệu chứng xảy ra > 1 lần / tuần nhưng < 1 lần / ngày.

- Những đợt bộc phát có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ.

- Những triệu chứng ban đêm > 2 lần / tháng.

  + FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết.

  + PEF hay FEV1 biến thiên 20 30%.

BẬC 3 (DAI DẴNG VỪA)

- Những triệu chứng xảy ra hằng ngày.

- Những đợt bộc phát ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ.

- Những triệu chứng ban đêm > 1 lần / tuần.

- Hàng ngày phải sử dụng thuốc khí dung đồng vận (2 tác dụng ngắn

  + FEV1 hay PEF 60 - 80% so với lý thuyết

  + PEF hay FEV1 biến thiên > 30%

BẬC 4 (DAI DẴNG NẶNG)

- Những triệu chứng xảy ra hằng ngày.

- Thường xuyên có những đợt bộc phát.

- Những triệu chứng thường xảy ra ban đêm.

- Giới hạn những hoạt động thể lực.

 + FEV1 hay PEF ≤ 60% so với lý thuyết.

 + PEF hay FEV1 biến thiên > 30%

9. Biến chứng  

9.1. Biến chứng cấp 

9.1.1. Hen phế quản cấp nặng: có thể xuất phát từ hội chứng đe dọa hen phế quản

cấp nặng, hội chứng nầy có thể tương ứng với tình trạng cơn hen cấp không đáp

ứng với điều trị thông thường và nặng dần; hoặc xảy ra rất cấp đôi khi trong vòng vài

phút. Đó là tình trạng nguy cấp có tiên lượng sinh tử trong thời gian ngắn.

Sự chẩn đoán phải được thực hiện sớm và có tính cấp cứu.

      - Những dấu chứng hô hấp 

      + Tình trạng nguy cấp hô hấp với tím, vã mồ hôi, khó thở nhanh nông, tần số

trên 30 lần/phút kèm dấu cơ kéo các cơ hô hấp.

 207

      +  Rối  loạn  tri  giác:  lo  âu  kèm  vật  vả  hay  ngược  lại  lơ  mơ  có  thể  đi  dần  vào 

hôn mê.

      + Có thể thở chậm chứng tỏ có sự suy kiệt cơ hô hấp và báo trước sự ngưng hô

hấp.

      + Nghe phổi: im lặng cả hai bên phổi.

      + Lưu lượng thở ra đỉnh dưới 150 lít/phút.

      + PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg.

      + pH máu < 7,38.

      - Những dấu chứng tim mạch 

      + Mạch nhanh thường trên 120 lần/phút, mạch chậm là dấu chứng rất nặng báo

hiệu ngưng tuần hoàn.

      + Mạch nghịch lý làm mạch giảm biên độ trong kỳ thở vào, có thể xác định bằng

cách đo hiệu áp tâm thu giữa kỳ thở ra và kỳ thở vào thường trên 20 mmHg.

      + Tâm phế cấp với dấu chứng suy tim phải.

      + Huyết áp có thể tăng liên quan đến sự tăng PaCO2, huyết áp hạ trong những

trường hợp quá nặng.

9.1.2. Tràn khí màng phổi: do vở bóng khí phế thủng.

9.1.3.  Nhiễm  khuẩn  phế  quản  -  phổi:  thường  do  Streptococcus  pneumoniae,

Haemophilus    influenza,    staphylococcus    aureus,    mycoplasma    pneumonniae,

legionella pneumophila.

9.2. Biến chứng mạn 

9.2.1. Khi phế thủng đa tiểu thùy

          - Thường có khó thở khi gắng sức, khi làm việc nặng, tím môi và đầu chi, lồng

ngực biến dạng hình ức gà hay hình thùng, gõ vang, âm bào giảm.

          -  Thể  tích  cặn  và  dung  tích  cặn  chức  năng  tăng,  có  rối  loạn  thông  khí  phối

hợp, PaO2 chỉ giảm ở giai đoạn sau và PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn sau.

9.2.2. Suy hô hấp mạn 

          - Tím và khó thở: thở nhanh nông, thở ra môi khép chặt, dấu hiệu HOOVER.

          - Suy hô hập mạn nghẽn có giảm rõ các thể tích cặn, các lưu lượng trung bình

và lưu lượng đỉnh, tăng độ giãn phổi, suy hô hấp mạn hạn chế có giảm thể tích phổi,

giảm  độ  giãn  phổi,  tùy  theo  mức  độ  suy  hô  hấp  mà  PaO2  dưới  65  -  70  mmHg  và

PaCO2 trên 43mmHg.

          - Khó thở càng ngày càng tăng dần từ khó thở khi gắng sức, đến khó thở khi

leo lên dốc hay lên cầu thang, đến khó thở khi đi nhanh trên đường phẳng, đến khó

thở thì đi chậm trên đường phẳng, cuối cùng khó thở khi làm việc nhẹ như vệ sinh,

cởi áo quần, về sau khó thở khi nghỉ ngơi. Tím môi, đầu chi, mặt nếu nặng tím toàn

thân.

          - Triệu chứng suy tim phải: Trên lâm sàng và trên cận lâm sàng.

          - PaO2 giảm đến 70 mmHg, PaO2 tăng 50-80mmHg, SaO2 < 75 %, pH máu có

thể giảm < 7,2.

 208

10. Điều trị

10.1.  Xử trí  hen phế quản theo các bậc

+.Bậc 1 (Hen phế quản cách khoảng) 

Trong hen phế quản cách khoảng, độ trầm trọng của đợt bộc phát cấp thay đổi theo

từng bệnh nhân và theo thời gian. Những đợt bộc phát cấp nặng rất ít gặp.

Thuốc  sử  dụng  trong  hầu  hết  các  bệnh  nhân  hen  phế  quản  cách  khoảng  nhẹ  là

thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, ngoài ra có thể sử dụng cromone hay

thuốc   kháng   leukotriene.   Thuốc   kháng   cholinergic,   đồng   vận   β2   uống,   hay

theophylline tác dụng ngắn có thể dùng xen kẻ với thuốc đồng vận β2 khí dung, mặc

dù những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có

nhiều tác dụng phụ hơn. Thường thường những đợt bộc phát cấp nặng hơn hay kéo

dài hơn có thể đòi hỏi sự sử dụng một đợt điều trị ngắn bằng glucocorticoide uống.

+  Bậc 2 (Hen phế quản dai dẳng nhẹ)

Những  bệnh  nhân  bị    hen  phế  quản  dai  dẳng  nhẹ  cần  phải  được  sử  dụng  thuốc

hằng ngày để  hoàn thành và duy trì sự kiểm soát hen phế quản.  Trị liệu đầu tiên là

thuốc  kháng  viêm  dùng  hằng  ngày.  Điều  trị  chọn  lựa  một  loại  glucocorticoide  khí

dung  (200  -  500μg  Beclometasone  dipropionate,  hay  Budenoside,  1000  -  250μg 

fluticasone chia 2 lần/ngày). Thuốc dùng xen kẽ là theophylline thải chậm, cromones,

và kháng leukotriene, nhưng những loại thuốc này kém hiệu quả hơn glucocorticoide

khí dung hay chỉ có hiệu quả ở một số bệnh nhân. Điều trị lâu dài theophylline thải

chậm cần phải theo dõi nồng độ theophylline trong huyết thanh với nồng độ điều trị là

5 - 15μg/ml.  

Thêm vào điều trị đều đặn trên, bệnh nhân hen phế quản bậc 2 có thể sử dụng một

loại  thuốc  đồng  vận  β2  khí  dung  tác  dụng  nhanh,  nhưng  không  được  quá  3  -  4

lần/ngày.

Những thuốc giãn phế quản khác có thể được sử dung như thuốc kháng cholinergic,

đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn, mặc dù những

loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác

dụng phụ hơn. 

Nếu  trị  liệu  lâu  dài  được  bắt  đầu  với  theophylline  thải  chậm,  cromone  hay  kháng

leukotriene, mà những triệu chưng tồn tại sau 4 tuần điều trị, thì glucocorticoide khí

dung  phải được sử dụng. Glucocorticoide khí dung có thể được sử dung ban đầu

thay vì những loại thuốc khác, hay  sử dụng kèm với nhau.

+ Bậc 3 (Hen phế quản dai dẳng vừa)

Những bệnh nhân bị hen phế quản dai dẳng vừa cần phải dùng thuốc hằng ngày để

đạt được và duy trì sự kiểm soát hen phế quản. Điều trị chọn lựa là phối hợp một

glucocorticoide khí dung (200 - 1000 μg  beclometasone dipropionate, 400 - 1000 μg 

budenoside, 250 - 500 μg fluticasone chia 2 - 3 lần/ngày) với một đồng vận β2 khí

dung tác dụng dài 2 lần/ngày.

Một phối hợp glucocorticoide khí dung với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là

một phối hợp tốt và tiên lợi.

Mặc dầu  phối hợp glucocorticoide khí dung với một đồng vận β2 khí dung tác dụng

dài là có hiệu quả nhất, nhưng những bệnh nhân hen phế quản dai dẳng vừa có thể

 209

sử  dụng  xen  kẻ  những  loại  thuốc  như  theophylline  thải  chậm,  thuốc  đồng  vận  β2

uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene.

Thêm vào trị liệu đều đặn hằng ngày, thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh có

thể được sử dung để cắt cơn, nhưng không được quá 3 - 4 lần/ngày. Thuốc kháng

cholinergic khí dung, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác

dụng ngắn có thể thay thế cho thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng ngắn, mặc dù

những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có

nhiều tác dụng phụ hơn. 

+ Bậc 4 (Hen phế quản dai dẳng nặng)

Trong hen phế quản dai dẳng nặng, mục tiêu điều trị là đạt được kết quả tốt nhất -

những  triệu  chứng  tối  thiểu,  cần  sử  dụng  thuốc  đồng  vận  β2  khí  dung  tác  dụng

nhanh tối thiểu, PEF tốt nhất, tối thiểu cơn hen xuất hiện khoảng 1 lần / ngày, và tác

dụng phụ tối thiểu. Trị liệu trước tiên là glucocorticoide khí dung liều cao hơn (> 1000

μg beclometasone dipropionate / ngày phối hợp với đồng vận β2 khí dung tác dụng

dài 2 lần / ngày.

Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là thuốc được chọn lựa, nhưng có thể sử

dụng những loai thuốc xen kẽ như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống

tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene. Những loại thuốc này có thể thêm vào trị liệu

phối hợp giữa glucocorticoide khí dung liều cao với đồng vận β2 khí dung tác dụng

dài. Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh cũng được sử dụng khi cần. Nếu

cần, glucocorticoide uống có thể được sư dụng với liều thấïp nhất, tốt nhất chỉ cho

một lều duy nhất vào buổi sáng để giảm thiểu những tác dụng phụ hệ thống. 

Glucocorticoide  khí  dung  liều  cao  có  thể  được  sử  dụng,  nhưng  sự  sử  dụng  này

không được chứng ming rõ ràng là đã gây những tác dụng phụ hệ thống ít hơn so

với sự sử dụng một liều tương đương glucocorticoide uống. Nhưng điều trị này rất

tốn kem và có thể gây nên những tác dụng phụ tại chỗ như đau miệng. Không có

một chứng cớ nào từ những nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng glucocorticoide khí

dung  trong hen phế quản ổn định ở người lớn.

10.2. Điều trị hỗ trợ 

          - Liệu pháp oxy: khi cần thở oxy khoảng 2l/phút.

          - Kháng sinh: chỉ dùng khi có bội nhiễm phế quản - phổi.

10.3. Điều trị cơn hen phế quản cấp nặng 

10.3.1.  Liệu  pháp  oxy:  phải  thực  hiện  liền  không  cần  chờ  kết  quả  khí  máu,  cung

lượng  cao  6l/phút  nếu  không  có  suy  hô  hấp  mạn,  nếu  có  suy  hô  hấp  mạnh  cung

lượng thấp 2l/phút.

10.3.2. Thuốc giãn phế quản 

      + Thuốc kích thích bêta 2: tiêm dưới da Terbutaline (Bricanyl) 1 ống 0,5 mg là

biện pháp cấp cứu

ban đầu ngay tại nhà bệnh nhân.

      + Khi nhập viện thì dùng khí dung Salbutamol, 1 ml chứa 5 mg hòa 4ml dung

dịch sinh lý qua máy khí dung cho hít trong 10 - 15 phút, có thể lập lại tùy diễn tiến

lâm sàng, 30 phút một lần. Có thể dùng Salbutamol tiêm tĩnh mạch liên tục bằng ống

 210

tiêm  tự  động,  liều  lượng  ban  đầu  thường  là  0,1  -  0,2  μg/kg/phút,  tăng  liều  từng  1

mg/giờ theo diễn tiến lâm sàng.

      + Adrénaline: chỉ định chi các thuốc kích thích bêta 2 bị thất bại; liều lượng khởi

đầu thường là 0,5 - 1 mg/giờ tiêm tĩnh mạch bằng ống tiêm tự động.

      + Aminophylline: có thể kết hợp, dùng bằng đường chuyền tĩnh mạch với dung

dịch Glucoza 5 % liên tục với liều lượng 0,5 - 0,6 mg/kg/giờ.

10.3.3. Kháng sinh: được sử dụng khi có nhiễm trùng phế quản - phổi kèm theo, có

thể dùng Cephalosporines, Macrolides hay Fluoroquinolones hô hấp. 

10.3.4. Corticosteroide: Methylprednisolone (Solumedrol) 60 - 80mg mỗi 6 giờ.

10.3.5. Thở máy: được chỉ định trong thể ngạt cấp hay trong thể mà điều trị bằng

thuốc bị thất bại gây suy kiệt cơ hô hấp.

10.4. Theo dõi bệnh nhân 

Mục đích điều trị cơn hen cấp là làm thế nào để các triệu chứng giảm nhanh và cải

thiện chức năng hô hấp càng nhanh càng tốt, đồng thời giảm thiểu tối đa tác dụng

phụ của thuốc.

Nếu điều trị ban đầu không có kết quả, nếu PaCO2 còn thấp, thì có thể tiếp tục điều

trị  tại  bệnh  phòng;  nhưng  nếu  PaCO2  tăng  và  pH  bị  toan  hóa  thì  bệnh  nhân  phải

được chuyển đến phòng hồi sức để thực hiện thông khí hỗ trợ.

Đối với hen phế quản cấp nặng là một cấp cứu nội khoa, bắt buộc phải nhập viện

gấp vào khoa hồi sức hô hấp. Nếu chẩn đoán là hội chứng đe dọa hen phế quản cấp

nặng hay hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng ở nhà thì phải đưa

ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức bằng xe cấp cứu có trang bị.

10.5. Phòng ngừa cơn hen phế quản tái phát 

Hiện nay  theo GINA người ta khuyến cáo nên  dùng Seretide trong điều trị duy trì

kiểm soát cơn hen phế quản và người ta nhận thấy những bệnh nhân hen phế quản

được điều trị bằng Seretide rất ít bị xảy ra cơn hen phế quản nặng.

10.6. Phòng tránh các yếu tố bất lợi của môi trường 

          - Tránh các hoạt động thể lực không cần thiết.

          - Tránh tiếp xúc bụi, khói nhất là khói thuốc lá và các chất kích thích khác.

          - Tránh tiếp xúc với những người bị nhiễm trùng hô hấp.

          - Giữ môi trường trong nhà trong lành.

 211

SUY HÔ HẤP CẤP

Mục tiêu 

1. Trình bày được định nghĩa,  bệnh nguyên, cơ chế sinh bệnh suy hô hấp cấp

2. Nêu được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng và phân giai đoạn suy hô hấp

cấp

3. Trình bày được phác đồ điều trị theo từng giai đoạn suy hô hấp cấp

4. Xử trí ban đầu đúng cách theo từng mức độ và chuyển tuyến đúng lúc

Nội dung                             

I. ĐỊNH NGHĨA 

          Suy hô hấp cấp là sự rối loạn nặng nề của sự trao đổi oxy máu; một cách tổng

quát, suy hô hấp cấp là một sự giảm thực sự áp lực riêng phần khí oxy trong động

mạch (PaO2) < 60 mmHg, áp lực riêng phần khí carbonic trong động mạch (PaCO2)

có thể bình thường, giảm hay tăng.

Có 2 loại suy hô hấp cấp 

- Suy hô hấp cấp với thiếu oxy máu kèm ứ khí cácbonic.

- Suy hô hấp cấp với thiếu oxy máu kèm giảm khí cácbonic.

II. BỆNH NGUYÊN 

1. Nguyên nhân tại phổi 

1.1.Sự mất bù cấp của những suy hô hấp mạn

Yếu tố làm dễ là nhiễm trùng phế quản - phổi, thuyên tắc động mạch phổi, tràn khí

màng phổi.

1.2. Những bệnh phổi nhiễm trùng:

Chúng xảy ra trên phổi lành thì chỉ gây suy hô hấp cấp khi những nhiễm trùng phổi

đó lan rộng ra nhiều thùy: phế quản phế viêm do vi trùng mũ, lao kê, nhiễm virus ác

tính.

1.3. Phù phổi cấp 

1.3.1.Phù phổi cấp do tim 

- Tất cả những nguyên nhân gây suy tim trái: tăng huyết áp liên tục hay cơn tăng

huyết áp, suy mạch vành trong đó nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp nhất,

hẹp hở van động mạch chủ, hở van hai lá, bệnh cơ tim.

- Hẹp van hai lá.

- Thuyên tắc động mạch phổi.

1.1.2. Phù phổi cấp trên tim lành: do yếu tố tăng áp lực mao quản.

- Chuyền dịch quá nhiều.

- Nguyên nhân thần kinh: chấn thương sọ não, u hay phẫu thuật chạm đến thân não,

viêm não.

1.1.3. Phù phổi cấp do tổn thương thực thể 

 212

Trước hết phải kể đến cúm ác tính do nhiều yếu tố: yếu tố virus, yếu tố cơ địa, vì

những thể nặng gặp chủ yếu ở người đã bị bệnh tim trái, hẹp hai lá, nhất là ở người

già, đàn bà có thai; ở trẻ em bị nhiễm virus nặng dưới dạng viêm tiểu phế quản - phế

nang. Ít gặp hơn là do chất độc (héroin, oxyd cácbon, nọc rắn độc), sốc nhiễm trùng,

thuyên tắc do mỡ, chết đuối, hội chứng Mendelson (hít phải dịch vị do ợ).

1.4. Hen phế quản đe dọa nặng, hen phế quản cấp nặng 

Đây là bệnh thường gặp, thường là do điều trị không đúng cách hay không kịp thời

có thể do cơ địa bệnh nhân dễ bị hen phế quản nặng.

1.5. Tắc nghẽn phế quản cấp 

Bệnh nầy ít gặp, ở trẻ em có thể do vật lạ, ở người lớn có thể do u, xẹp phổi cấp có

thể do đặt nội khí quản.

2. Nguyên nhân ngoài phổi 

2.1. Tắc nghẽn  thanh - khí quản 

Bệnh nầy do u như u thanh quản, bướu giáp chìm, u thực quản vùng cổ, u khí quản;

do nhiễm trùng như viêm thanh quản, uốn ván; do vật lạ lớn.

2.2. Tràn dịch màng phổi 

Ít gây suy hô hấp cấp nếu tràn dịch từ từ, chỉ gây suy hô hấp cấp khi tràn dịch cấp,

lượng dịch tăng nhanh.

2.3. Tràn khí màng phổi thể tự do 

Thường do lao phổi, vỡ bóng khí phế thủng, vỡ kén khí bẩm sinh, tự phát (không rõ

nguyên nhân), có thể do vỡ áp xe phổi luôn luôn kèm tràn  mủ màng phổi.

2.4. Chấn thương lồng ngực 

Bệnh này gây gãy xương sườn từ đó gây tổn thương màng phổi và phổi.

2.5. Tổn thương cơ hô hấp 

Nguyên  nhân  thường  gặp  là  viêm  sừng  trước  tủy  sống,  hội  chứng  Guillain  Barré

kèm liệt lên cấp Landry, uốn ván, rắn cắn, ngộ độc thuốc trừ sâu gốc phốtpho hữu

cơ, bệnh nhược cơ nặng, viêm đa cơ.

2.6. Tổn thương thần kinh trung ương 

Nguyên nhân thường là chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, tai biến mạch máu não;

những nguyên nhân gây nên tổn thương trung tâm hô hấp.

III. CƠ CHẾ SINH BỆNH 

1. Cơ chế gây nên thiếu oxy máu 

1.1. Giảm thông khí phế nang 

Áp lực khí oxy trong phế nang được xác định bởi sự quân bình giữa tốc độ mất đi

của khí oxy, chức năng chuyển hóa ở mô và tốc độ đổi mới của khí oxy bởi thông khí

phế nang. Nếu thông khí phế nang giảm một cách bất thường thì áp lực oxy trong

phế  nang  giảm  rồi  áp  lực  riêng  phần  khí  oxy  trong  động  lạch  giảm  theo.  Sự  giảm

thông khí phế nang có thể thứ phát sau một tổn thương trung tâm hô hấp (hôn mê,

ngộ độc thuốc) hay một sự vô hiệu hóa hoạt động lồng ngực - phổi (tổn thương sừng

trước tủy sống, tổn thương cơ hô hấp hay dây thần kinh chi phối).

1.2. Sự mất cân bằng giữa thông khí / tưới máu 

 213

Sự kém hài hòa giữa thông khí và lưu lượng máu là nguyên nhân gây nên sự rối

loạn trao đổi khí trong một đơn vị phổi; tỉ thông khí / tưới máu gần bằng 1; áp lực khí

oxy  và  khí  cácbonic  trong  phế  nang  là  100  mmHg  và  40  mmHg  gần  bằng  áp  lực

riêng phần khí oxy và khí cácbonic trong động mạch. Nếu không khí giảm, tỉ thông

khí / tưới máu: VA / Q bằng 0 thì áp lực khí oxy và khí cácbonic trong phế nang và

áp lực riêng phần khí oxy và khí cácbonic gần bằng nhau, áp lực riêng phần khí oxy

và khí cácbonic trong tĩnh mạch là 40 mmHg và 45 mmHg.

Nếu sự tưới máu giảm, thì tỉ thông khí / tưới máu có khuynh hướng vô hạn, áp lực

khí  trong  phế  nang  và  trong  động  mạch  gần  bằng  áp  lực  khí  hít  vào  (PO2  =

150mmHg, PCO2 = 0). Ở phổi, tỉ thông khí / tưới máu thay đổi theo vùng và theo

bệnh lý. Có 3 loại bất thường của tỷ nầy:

- Shunt phổi 

Bất thường này là sự lưu thông máu trong hệ thống động mạch không đi qua những

vùng được hô hấp. Người ta gặp shunt phổi trong phù phổi, xẹp phổi.

- Hiệu quả shunt 

Bất thường nầy tương ứng với sự khuếch tán của những đơn vị phổi mà thông khí

giảm, tỉ thông khí / tưới máu giảm, nhưng những phế nang vẫn còn hoạt động ít nhất

ở  giai  đoạn  đầu  của  sự  thông  thương  với  đường  hô  hấp;  thiếu  oxy  máu  là  do  sự

giảm sự cung cấp khí oxy của máu tĩnh mạch. Người ta gặp hiệu quả shunt trong

phù phổi, bệnh phổi cấp, viêm phế quản cấp, viêm phế quản mạn, tràn dịch màng

phổi.

- Hiệu quả khoảng chết 

Bất thường nầy do sự giảm thông khí của một đơn vị phổi vẫn còn hô hấp được, tỉ

thông khí / tưới máu có khuynh hướng vô hạn. Sự nghẽn hay phá hủy mạch máu

phổi (thuyên tắc động mạch phổi, khí phế thủng) gây nên một khoảng chết thêm vào

khoảng chết giải phẫu.

Sự thiếu oxy máu càng nặng khi số lượng phế nang không tham gia vào sự trao đổi

khí vàng nhiều; sự tăng thông khí (thở bù) đưa đến một sự giảm khí cácbonic máu

nếu khí trong phế nang không bị ứ lại trong kỳ thở ra (viêm phế quản mạn, hen phế

quản cấp nặng).

1.3. Rối loạn khuếch tán 

Một vài bệnh phổi như bệnh phổi kẽ xơ hóa gây nên tổn thương màng phế nang -

mao mạch, bề dày màng nầy > 0,5(, như vậy sẽ làm giảm sự trao đổi khí oxy từ phế

nang sang mao mạch. Vai trò bloc phế nang - mao lạch gây nên thiếu oxy máu còn

bàn cải.

2. Cơ chế gây nên sự thay đổi khí cácbonic trong máu 

Áp lực khí cácbonic trong phế nang và trong động mạch thay đổi ngược chiều với

thông khí phế nang. Những sự thay đổi của sự tạo khí cácbonic thường nhỏ và đóng

một vai trò không quan trọng trong những sự thay đổi khí cácbonic trong máu.

2.1. Giảm khí cácbonic máu 

Hiện tượng này là hậu quả của sự tăng thông khí gây nên do thiếu oxy máu.

2.2. Tăng khí cácbonic máu 

 214

Hiện  tượng  này  là  một  sự  không  thích  ứng  của  hệ  số  thanh  lọc  phổi  đối  với  khí

cácbonic, nó tương ứng với một sự giảm thông khí phế nang.

IV. TRIỆU CHỨNG HỌC 

1. Lâm sàng 

1.1. Nhịp thở và biên độ hô hấp

Thiếu  oxy  máu  và  hay  là  tăng  khí  cácbonic  máu  gây  nên  thở  nhanh,  tần  số  thở

khoảng  40  lần  /  phút  phối  hợp  với  sự  co  kéo  các  cơ  hô  hấp,  thấy  rõ  ở  hỏm  trên

xương  ức  và  các  khoảng  gian  sườn;  ở  trẻ  em  có  thể  kèm  theo  cánh  mũi  phập

phồng. Trong những trường hợp có tổn thương do liệt (viêm đa rễ thần kinh, liệt 4

chi do tổn thương tủy sống, bệnh nhược cơ nặng...), tần số thở thường giảm, biên

độ hô hấp yếu, bệnh nhân không ho được, do đó gây nên ứ đọng đàm giải trong phế

quản.

Theo dõi nhịp thở rất quan trọng vì nhịp thở chậm có thể là sự cải thiện của trao đổi

khí oxy máu nhưng cũng có thể là sự suy kiệt cơ hô hấp nhất là trong trường hợp

hen phế quản cấp nặng.

Trong các bệnh thanh - khí quản, người ta thấy có sự phối hợp khó thở vào.

1.2. Tím 

Tím  là  dấu  chứng  chủ  yếu,  xuất  hiện  ở  môi,  đầu  tay  chân,  mặt  hay  toàn  thân  khi

hemoblogine khử > 50g / l. Tỉ nầy tương ứng với độ bão hoà khí oxy trong máu động

mạch là 85 %. Tím càng rõ khi hemoglobine máu càng cao (suy hô hấp mạn); không

thấy rõ tím khi thiếu máu nặng. Tím thường phối hợp với tăng khí cácbonic máu, tím

đi kèm giãn mạch ở đầu chi, đôi khi có vã mồ hôi.

1.3. Dấu chứng tuần hoàn 

Thiếu oxy máu và tăng khí cácbonic máu làm tăng tỉ catécholamine và như vậy làm

mạch nhanh, gây nên những cơn tăng huyết áp và tăng cung lượng tim, có thể có

loạn nhịp trên thất, giai đoạn sau huyết áp có thể hạ.

1.4. Dấu chứng suy thất phải cấp 

Đặc biệt thường gặp trong đợt cấp của suy hô hấp mạn. Dấu chứng chính là: gan

lớn, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ, nặng hơn là tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên (ở

tư thế 450), những dấu chứng nầy giảm khi suy hô hấp cấp giảm.

1.5. Dấu chứng  thần kinh tâm thần 

Dấu chứng nầy chỉ gặp trong suy hô hấp cấp nặng; đó là trạng thái kích thích, vật vã,

rối loạn tri giác như lơ mơ hay hôn mê.

2. Cận lâm sàng 

2.1. Khí máu 

2.1.1. Bình thường 

- PaO2 là 80 - 95 mmHg.

- PaCO2 là 38 - 43 mmHg.

- pH máu là 7,38 - 7,43

- Dự trử kiềm  là 24 - 26 mmol / l.

2.1.2. Bệnh lý 

 215

-Thiếu oxy máu: PaO2 có thể giảm chỉ còn 25 mmHg.

-Rối loạn khí cácbonic: sẽ đưa đến rối loạn cân bằng toan kiềm.

-Tăng PaCO2: đưa đến toan hô hấp mà sự bù trừ là nhờ những chất đệm của máu

và của mô và nhờ sự thải ion H+ qua thận.

Khi có tăng PaCO2 cấp, cơ chế đệm lúc đầu là huyết tương và huyết cầu, sau đó là

mô và thận can thiệp trong giai đoạn 2 vào giờ thứ 24 bằng cách tăng thải trừ ion H+

và tái hấp thu ion Na+ và bicarbonate.

Toan hô hấp gọi là còn bù khi những chất đệm tế bào được sử dụng giữ cho pH

không giảm. Sự bù trừ nầy được giới hạn bởi sự gia tăng bicarbonate không quá 50

mmol/l.

-Giảm PaCO2: đưa đến kiềm hô hấp với giảm bicarbonate huyết tương.

2.2. Khảo sát tim mạch 

Tâm điện đồ và thông tim phải, siêu âm Dopler tim để khảo sát các tổn thương tim.

2.3. Phim lồng ngực 

Xét nghiệm nầy cần thực hiện để có thể phát hiện những tổn thương ở chủ mô phổi,

màng phổi, trung thất.

V. PHÂN GIAI ĐOẠN SUY HÔ HẤP CẤP 

Bảng 1: Các giai đoạn của suy hô hấp cấp 

Triệu chứng

Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

Giai đoạn 3          Giai đoạn 4

Khó thở

Khi   gắng   sức,

khi    nằm    lồng

ngực    di    động

được

Liên    tục,    lồng

ngực    di    động

khó khăn

Liên  tục,  lồng

ngực  không  di

động,    cơ    hô

hấp   còn   hoạt

động  mạnh

Liên tục, các cơ

hô     hấp     hoạt

động   yếu,   thở

nông,   rối   loạn

hô hấp

Tần      số      thở

lần/phút

25-30   khi   gắng

sức

25 - 30

30 - 40

> 40

< 10

Tím

Khi gắng sức          Môi, đầu chi

Mặt,   mô,   đầu

chi

Toàn thân

Mồ hôi

0

±

+ +

+ + +

Mạch lần/phút        90 - 100

100 - 110

110 - 120

> 120

Huyết áp

Bình thường

Bình thường

Cao

Cao hay hạ

Rối loạn ý thức       Không

Không

Vật vã

Lơ mơ, hôn mê

SaO2 (%)

80 - 90

70 - 80

60 - 70

< 60

PaCO2 (mmHg)      40

45 - 55

55 - 70

> 70

pH máu

7,35 - 7,40

7,30 - 7,35

7,25 - 7,30

< 7,25

Dự trữ kiềm

Bình thường

Bình thường

Giảm

Giảm

VI. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 

Suy hô hấp nếu được điều trị đúng mức thì có thể lui bệnh hoàn toàn. Trong quá

trình tiến triển có thể bội nhiễm phổi hay đường tiểu nhất là đối với những bệnh nhân

có đặt nội khí quản hay đặt xông tiểu.

 216

Suy hô hấp cấp nếu điều trị không kịp thời thì có thể tiến triển nặng dần, bệnh nhân

có thể hôn mê và tử vong.

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị 

- Làm thông thoáng đường hô hấp.

- Liệu pháp oxy.

- Đặt ống nội khí quản, mở khí quản, hỗ trợ hô hấp.

- Chống nhiễm khuẩn, bội nhiễm.

- Kiềm hóa huyết tương.

2. Điều trị cụ thể 

2.1. Điều trị hổ trợ và giải phóng đường hô hấp

* Lau hút sạch mồm, họng, mũi

* Đặt canuyn Mayo để khỏi tụt lưỡi

* Hút đàm giải, chất xuất tiết bằng máy hút

Rửa phế quản, làm loãng đàm bằng khí dung, bằng bơm dung dịch bicarbonate de

natri 14‰ hay dung dịch chlorure de natrri 9‰, 2 - 5 ml mỗi lần rồi hút ra.

* Bồi phụ nước và điện giải và thăng bằng toan-kiềm

Đảm  bảo  có  sự  cân  bằng  giữa  lượng  dịch  ra  và  vào  hàng  ngày,  tránh  khô  quánh

đàm,  chất  xuất  tiết  phế  quản.  Nếu  có  toan  hô  hấp  thì  phải  truyền  dịch  kiêm  như

bicarbonate natri 14‰.

2.2. Liệu pháp oxy 

* Thở oxy 

Khí oxy phải làm ẩm và làm ấm oxy đó trước khi sử dụng cho bệnh nhân. Khí oxy

phải qua một bình chứa nước và được làm ấm bằng máy siêu âm hay bằng những

tấm được làm nóng lên.

* Những phương tiện thở oxy

+ Xông mũi thường đựoc áp dụng

Thường dùng nhất đầu của ống xông có nhiều lỗ, đặt không vượt quá lỗ mũi sau

(chiều dài là khoảng cách giữa mũi và dái tai).

Xông mũi có thể dùng cho những cung lượng từ 1 - 6 lít / phút, thường dùng trong

những trường hợp suy hô hấp nhẹ hay vừa.

* Chỉ định 

+ Thở oxy nguyên chất 

Áp dụng trong rất ít trường hợp như ngưng tim, chảy máu nặng.

+ Khí thở được tăng cường oxy 

-  Những  bệnh  nhân  có  nồng  độ  khí  carbonic  máu  bình  thường  hay  giảm:  Tất  cả

những tình trạng thiếu oxy máu thì PaO2 đều giảm dưới 65 mmHg, cho thở oxy với

 217

cung  lượng  4  -  6  lít  /  phút  bằng  xông  mũi  hay  trong  những  trường  hợp  thiếu  oxy

nặng hơn thì sử dụng mặt nạ oxy. 

- Những bệnh nhân có nồng độ khí carbonic trong máu cao mạn tính: đó là những

trường hợp suy hô hấp mạn, cung lượng oxy dùng ở bệnh nhân bị suy hô hấp mạn

là thấp khoảng 1 - 3 lít / phút, thở ngắt quảng và được kiểm soát nồng độ các khí

trong máu.

2.3. Đặt nội khí quản

* Chỉ định

- Khi có trở ngại đường hô hấp trên như phù nề, vết thương thanh quản, hôn mê gây

tụt lưỡi.

- Khi cần giảm khoảng chết để tăng thông khí phế nang, hỗ trợ hô hấp, cần thở oxy,

thở máy.

- Khi có tăng khí cácbonic máu.

- Khi cần bảo vệ đường hô hấp, phòng hít sai lạc.

* Phương pháp  

Có hai phương pháp:

+ Đặt nội khí quản đường mũi 

Còn gọi là đặt nội khí quản mò, là phương pháp được dùng phổ biến, nhất là đối với

trẻ sơ sinh, trẻ còn bú và trẻ em, đặc biệt trong bệnh uốn ván và trong hồi sức nội

khoa.  Bệnh  nhân  đặt  ở  tư  thế  Jackson  cải  tiến:  nằm  ngữa,  kê  vai  cao  5-7  cm  để

ngữa cổ vừa phải hoặc tư thế nửa ngồi, nhất là khi sợ máu, mủ, dịch...từ phổi bệnh

trào sang phổi bên kia.

Đặt nội khí quản đường miệng 

Bệnh nhân được đặt trong tư thế như trên: tư thế Jackson hay nửa ngồi. Cho thở

oxy vài phút trước khi đặt ống.

Thông thường, ống không đặt quá 3 ngày.

2.4. Mở khí quản 

* Chỉ định  

Như chỉ định đặt nội khí quản hay không đặt được ống hay khi cần đặt ống quá 3

ngày.

* Phương pháp 

- Mở khí quản cao: dễ thấy khí quản hơn

- Mở khí quản thấp.

2.5. Tai biến có thể gặp khi đặt nội khí quản và mở khí quản

* Tai biến khi đặt  

Chảy máu, phù nề thanh quản, thủng khí quản, co thắt thanh môn, ngưng tim.

* Tai biến sau khi đặt  

Nhiễm khuẩn nơi đặt, viêm phổi, loét, hoại tử khí quản, rò khí thực quản, tổn thương

dây thanh âm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.

 218

2.6. Hỗ trợ hô hấp 

* Dụng cụ hỗ trợ hô hấp bằng tay

Khí thở được cung cấp cho bệnh nhân là khí trời.

- Loại có bóng: Ambu, Canister.

- Loại có túi xếp: Ranima, Drager.

* Thở máy 

+ Chỉ định

Thở  máy  được  dùng  khi  các  phương  pháp  hỗ  trợ hô hấp  thông  thường  không  có

hiệu quả.

Ba loại bệnh nhân lớn  tương ứng với ba mức độ khác nhau về khí carbonic trong

máu. Mỗi loại bệnh nhân cần một cách thức điều chỉnh hô hấp nhân tạo khác nhau:

- Loại bệnh nhân thứ nhất: là loại có một sự gia tăng nhiều khí carbonic kèm một sự

giảm khí oxy máu, như sự mất bù cấp  của những suy hô hấp mạn, thở oxy phải bắt

đầu với cung lượng thấp, sau đó tăng dần lên nhưng rất chậm, khả năng cung cấp

oxy (FiO2) cao nhất là lúc khởi đầu.

- Loại bệnh nhân thứ hai: là loại đang hình thành sự tăng khí carbonic máu, bệnh

nhân này có thể hô hấp hoàn toàn bình thường với FiO2 khoảng 50%.

- Loại bệnh nhân thứ ba: là loại có một sự giảm khí carbonic máu. Hiện tượng tăng

hô hấp thứ phát sau thiếu khí oxy máu. Tuy nhiên do có bệnh lý phổi bên dưới, nên

sự tăng hô hấp không kéo theo một sự tăng PaO2 được. Bởi vậy bệnh nhân nặng

dần dần, càng ngày nợ oxy càng trở nên trầm trọng.

- Có 5 loại máy thở:

+ Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên tần số.

+ Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên thể tích.

+ Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên áp lực.

+ Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên dòng khí.

+ Máy thở tạo ra chu kỳ hỗn hợp.

2.7. Chống nhiễm khuẩn 

Các  vi  khuẩn  gây  bội  nhiễm  thường  là  Streptococcus  pneumoniae,  Haemophilus

influenza,  Stapylococcus  aureus,  Klebsiella  pneumoniae,  v.v...,  nên  phải  cho  các

kháng sinh thích hợp.

 219

SUY HÔ HẤP MẠN

Mục tiêu 

1. Biết được các nguyên nhân của suy hô hấp mạn

2. Hiểu đuợc cơ chế bệnh sinh suy hô hấp mạn. 

3. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy hô hấp mạn.

4. Nêu được các biện pháp điều trị suy hô hấp mạn vừa và nặng.

5. Trình bày một số biện pháp cần dè dặt trong điều trị suy hô hấp mạn

Nội dung

I. ĐẠI CƯƠNG 

Suy hô hấp mạn là một tình trạng trong đó lượng oxy cần thiết cho cơ thể không thể

cung cấp hay sử dụng được khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức. 

Trong  thực  tế,  suy  hô  hấp  mạn  được  chẩn  đoán  khi  có  rối  loạn  mạn  tính  các  khí

máu, giảm PaO2 và tăng PaCO2 

II. BỆNH NGUYÊN 

Nguyên nhân gây suy hô hấp mạn có rất nhiều, đa dạng, có thể ở bộ máy hô hấp và

ngoài bộ máy hô hấp. 

Người ta phân biệt 3 loại suy hô hấp mạn: nghẽn, hạn chế và phối hợp. 

1 Suy hô hấp mạn nghẽn: thường gặp nhất

1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD): là một tình trạng bệnh lý của viêm phế

quản mạn hoặc khí phế thũng có hạn chế lưu lượng  khí. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ

từ có khi tăng phản ứng phế quản và có thể không hồi phục hay phục hồi một phần

nhỏ mà thôi. 

Nguyên nhân chính gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là hút thuốc lá, sau đó là hít

thuốc là thụ động, ô nhiễm môi trường, nhiễm trung đường hô hấp, và ô nhiễm nghề

nghiệp. 

Có 4 đặc điểm sinh lý bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: 

          + Nghẽn tắc đường dẫn khí: 

          - Do huỷ hoại nhu mô phối là hậu quả của sự giảm antiprotease trong đó có

sự  giảm  (1  -  antitrypsin  và/  hay  gia  tăng  protease  đó  là  neutrophil  elastase  là  một

enzyme có tác dụng làm vỡ các vách phế nang, gây viêm phế quản, giảm biểu mô

có lông và tăng tiết chất nhầy. 

          - Do sự biến đổi của đường dẫn khí: do hiện tượng viêm mạn đó là phù, gia

tăng tế bào ly và tế bào tiết chất nhầy, gia tăng số lượng và đường kính các vi mạch

của đường dẫn khí, phì đại và quá sản lớp cơ trơn đường dẫn khí. 

          + Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp: để giữ được một mức thông

khí phế nang cần thiết. 

          + Sự bất thường ở cơ hô hấp: do sự gia tăng kích thích từ trung tâm hô hấp,

thay đổi về mặt hình học của các cơ hô hấp, các yếu tố chuyển hoá bất lợi và tình

trạng mệt cơ. 

 220

          + Bất thường giữa thông khí và tưới máu: có shunt mao mạch do tắc nghẽn

đường dẫn khí (VA/Q giảm) và khoảng chết phế nang do khí phế thủng (VA/Q tăng). 

1.2. Hen phế quản: nhất là thế tiến triển kéo dài, nặng, không phục hồi. 

1.3. Nghẽn đường hô hấp trên: do u, hẹp do sẹo. 

2. Suy hô hấp mạn hạn chế trong và ngoài phổi

2.1. Trong phổi

          - Di chứng nặng lan toả 2 bên (xơ phổi). 

          - Các bệnh phổi kẽ lan toả gây xơ: do dị ứng thuốc, chất độc, sau xạ trị, bệnh

Sarcoidose. 

          - Cắt bỏ phổi. 

          - Phù phổi kẽ mạn (suy tim). 

2.2. Trong lồng ngực 

          - Dày dính màng phổi, tràn dịch màng phổi mạn. 

          - Tim quá lớn. 

2.3. Từ bụng và thành lồng ngực 

          - Thoát vị hoành. 

          - Báng lớn. 

2.4. Do cơ và thần kinh 

          - Các bệnh cơ ảnh hưởng đến cơ hô hấp. 

          - Các thương tổn thần kinh trung ương làm ảnh hưởng đến cơ hô hấp: viêm

sừng trước tuỷ sống, xơ cứng  cột bên teo cơ, viêm não, tai biến mạch não, bệnh

Parkinson... 

2.5. Thương tổn trung tâm hô hấp, các thụ thể đường dẫn truyền đến trung tâm. 

          - Trung tâm:  suy giáp, phù niêm, nhiễm kiềm chuyển hoá. 

          - Thụ thể: bệnh thần kinh đái tháo đường. 

          - Đường dẫn đến trung tâm: viêm tủy cắt ngang, xơ cứng rải rác...

3. Suy hô hấp mạn phối hợp 

          - Giãn phế quản. 

          - Viêm phổi mạn lan toả do vi trùng thường hay lao. 

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH 

1. Giảm PaO2: là rối loạn khách quan quan trọng nhất, được gọi là thiếu oxy máu

mạn khi PaO2 dưới 70 mmHg xảy ra trường diễn trong suốt thời kỳ bệnh ổn định.

Thiếu oxy máu mạn trở nên đáng ngại từ mức PaO2  = 55 mmHg    

1.1 Giảm vận chuyển oxy: 

Sự vận chuyển oxy đến mô tùy thuộc vào cung lượng tim (Q) và vào sức chứa oxy

của máu động mạch (CaO2). 

TO2  = Q x CaO2 

 221

Trong đó CaO2 lại tuỳ thuộc vào dung lượng oxy tức là vào lượng hemoglobin sử

dụng được và vào độ bão hoà oxy. 

Trong  trường  hợp  thiếu  oxy  máu  nặng  (PaO2    <  50  mmHg,  SaO2  <  85%),  CaO2

giảm  làm  giảm  TO2.  Tuy  nhiên  sự  giảm  PaO2  thường  được  cân  bằng  bởi  sự  gia

tăng  nồng  độ  hemoglobin  (đa  hồng  cầu  thứ  phát).  Nhờ  vậy  sự  vận  chuyển  oxy

thường không bị ảnh hưởng nhiều trừ những đợt suy hô hấp cấp hoặc những lúc

thiếu oxy máu nặng như trong giấc ngủ. 

1.2. Phản ứng tăng tạo hồng cầu (đa hồng cầu thứ phát)

Phản ứng tăng tạo hồng cầu có lợi do cho phép bảo đảm sự vận chuyển oxy đầy đủ,

nhưng  có  hại  do  làm  tăng  độ  nhớt  máu  và  như  thế  góp  phần  làm  tăng  kháng  lực

mạch máu phổi dẫn đến sự xuất hiện tăng áp động mạch phổi. 

1.3. Tác động mạn tính trên não

Thiếu oxy mạn gây bất thường về thần kinh - tâm thần như rối loạn chú ý và trí nhớ,

khó khăn về tư duy trừu tượng, về hành vi khéo léo, về các rối loạn vận động giản

đơn

1.4. Tác động trên huyết động 

Thiếu oxy mạn làm tăng sức cản mạch máu phổi do co thắt mạnh, phì đại tăng dần

cơ trơn thành động mạch gây tăng áp động mạch phổi và tăng gánh tim phải. Tim bù

trừ sự tăng gánh này càng tăng tần số và cung lượng tâm thu để đảm bảo sự cung

cấp oxy. Cần lưu ý  sự tăng áp phổi là một cơ chế thích nghi, giúp chọn lựa một số

mao mạch phục vụ tưới máu tốt, cải thiện liên hệ thông khí/tưới máu. 

2. Rối loạn cơ học thông khí 

2.1. Trong suy hô hấp mạn nghẽn

Trong suy hô hấp mạn nghẽn, thể tích thở ra tối đa trong giây đầu (VEMS) giảm, tỉ

số Tiffeneau (VEMS/CV%) giảm. 

2.2. Trong suy hô hấp hạn chế 

Các thể tích phổi giảm, dung tích phổi toàn phần (CPT) giảm, độ giãn phổi giảm làm

thở vào khó hơn.

3. Liên hệ thông khí-tưới máuV/Q

          - Tăng hiệu quả nối tắt. 

          - Tăng khoảng chết lên nhiều. 

          - Giảm PaO2  và tăng PaCO2.

4. Hoạt động các trung tâm hô hấp 

Trung  tâm  hô  hấp  ở  bệnh  nhân  bị  suy  hô  hấp  mạn  không  còn  bị  kích  thích  bởi

PaCO2 cao mạn tính, chỉ còn duy trì hoạt động do kích thích thiếu oxy máu nên khi

cho thở oxy liều cao sẽ gây ức chế trung tâm hô hấp. làm CO2 gia tăng. 

IV. TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG 

 Phải hỏi bệnh  tỉ mỉ mới xác định được thời gian và độ trầm trọng khó thở gắng sức,

ho khạc, nghiện thuốc lá, cũng như ô nhiễm môi trường  bệnh nhân đang sống hay

làm việc như hít chất độc, bụi. 

 222

Ngoài  ra  các  dấu  chứng  riêng  của  từng  bệnh  nguyên,  các  dấu  chứng  suy  hô  hấp

mạn có thể rõ. 

1. Tím và khó thở 

Tím xuất hiện khí SaO2 dưới 85% (bình thường trên 95%).Khó thở  khi thiếu oxy đã

nặng (nặng từ từ do tiến triển tự nhiên hay đột ngột do bội nhiễm).

2. Rối loạn hành vi

Rối  loạn  hành  vi  xuất  hiện  khi  PaCO2  trên  50-55  mmHg  có  thể  tiến  triển  tự  nhiên

tăng dần hay đột ngột do nguyên nhân làm dễ như thuốc ức chế hô hấp. Bệnh nhân

dễ kích thích, nhức đầu, rối loạn ý thức có thể sảng khoái hay ủ rủ, có thể run đập

cảnh báo động hôn mê do tăng CO2. 

3. Dấu tâm phế mạn 

Do thiếu oxy và do tăng khí CO2: tím (Chú ý chỉ rõ khi có kèm theo tăng hồng cầu

phản ứng), dấu hiệu suy thất phải. 

4. Quan trọng hơn là các dấu chứng nhẹ, sớm hơn 

Thường phải lưu ý mới phát hiện được, thường gặp trong suy hô hấp mạn nghẽn. 

4.1. Thở nhanh nông kèm lồng ngực giãn rộng có mục đích bù trừ thiếu oxy và giới

hạn sự xẹp các phế quản nhỏ do thở ra sâu 

4.2. Dấu co kéo chứng tỏ có gia tăng áp lực âm màng phổi do nghẽn đường hô hấp. 

4.3. Tăng sự co các cơ thang, phì đại các cơ này khi thở vào. 

4.4.  Thở  ra  môi  khép  chặt:  mục  đích  làm  giảm  hiệu  số  áp  lực  giữa  phế  nang  và

miệng làm giảm bớt sự xẹp các phế quản. 

4.5. Giãn lồng ngực và dấu HOOVER (giảm đường kính ngang phần dưới lồng ngực

khi hít vào). 

4.6. Tét thổi diêm cháy 

          + Há miệng thối diêm cháy cách trên 50 cm. 

          + Chúm miệng thối diêm cháy cách 100 cm. 

          Nếu không tắt thì có nguy cơ suy hô hấp mạn. 

V. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1. Thăm dò chức năng hô hấp

- Trong suy hô hấp mạn nghẽn: có giảm FEV1, FEV1/FCV

          - Trong suy hô hấp mạn hạn chế: các thể tích phổi giảm, dung tích phổi toàn

phần (CPT) giảm, độ giãn phổi giảm.

2. Khí máu:  Được gọi là suy hô hấp mạn khi PaO2 dưới 65-70 mmHg và PaCO2 >45

mmHg. 

          - Trong suy hô hấp mạn vừa

                     + PaO2 còn lớn hơn 60 mmHg. 

                     + Và hay PaCO2 còn nhỏ hơn 50 mmHg. 

                     + SaO2 ≡ 90%. 

 223

                     + Kèm pH máu và Hct bình thường. 

          - Trong suy hô hấp mạn nặng 

                     + PaO2 nhỏ hơn 60 mmHg.

                     + Và hay PaCO2 còn nhỏ hơn 50 mmHg. 

                     + SaO2 nhỏ hơn 90%. 

                     + Kèm pH thấp và Hct tăng.

3. Một số thông số khác có giá trị chẩn đoán trong tâm phế mạn

          - Điện tâm đồ. 

          -  Đo  áp  lực  động  mạch  phổi  trước  mao  mạch:  nhạy  hơn  tâm  điện  đồ,  bình

thường từ 13-18mmHg, được đo trực tiếp và ngoài mỗi đợt cấp hay bội nhiễm. 

VI. ĐIỀU TRỊ

1. Đại cương 

- Chính độ trầm trọng của suy hô hấp mạn quyết định sự điều trị này. Bệnh nguyên

dù là rối loạn thông khí do nghẽn hay do hạn chế hoặc do rối loạn khuếch tán phế

nang - mao mạch chỉ có vai trò phụ trong điều trị. 

-  Độ  trầm  trọng  của  suy  hô  hấp  mạn  được  biểu  thị    chủ  yếu  bởi  PaO2,  SaO2  và

PaCO2, ngoài ra còn có pH máu, dự trữ kiềm, Hct.

2. Điều trị suy hô hấp mạn vừa  

Trong suy hô hấp mạn vừa, có: 

- 60 mmHg < PaO2 < 70 mmHg và hay 43 mmHg < PaCO2 < 50 mmHg. 

- pH máu, Hct bình thường. 

- SaO2 = 90%

2.1. Biện pháp chung

- Ngừng thuốc lá hoàn toàn và vĩnh viễn

- Đưa bệnh nhân ra khỏi môi trường bị ô nhiễm không khí tự nhiên hay nghề nghiệp. 

- Loại bỏ mọi ổ nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hoá trên nhất là xoang và răng là

nguồn gốc thường gây các nhiễm khuẩn đi xuống. 

- Thay đổi một khí hậu tốt hơn. 

- Giảm mập phì làm giới hạn khả năng thông khí. 

2.2. Điều trị triệu chứng

* Phòng chống các bội nhiễm phế quản - phổi 

- Vaccin chống cúm và chống một số vi khuẩn dễ gây nhiễm khuẩn 

- Điều trị thích hợp  mạnh mọi  đợt bội nhiễm phế quản - phổi,  điều trị bằng kháng

sinh  thích  hợp,  mạnh,  dung  nạp  tốt  tại  phổi  như  kháng  sinh  họ  Macrolide:

Roxithromycine [Roxid], Rulid, 150 mg, 2 viên/ngày chia 2 lần], hay kháng sinh họ

Cephalosporine (Cephadroxil [Opedroxyl, Oracefal], 500 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần,

trong thời gian trên 8 ngày. 

* Tháo đàm 

 224

- Chủ yếu bằng vận động liệu pháp: vỗ rung lồng ngực tiếp theo là tập khạc đàm với

cố gắng tối đa, tập hô hấp đúng cách, tận dụng sự hợp tác lực cơ hoành và cơ thành

bụng. 

-  Thuốc tan nhầy như Acetylcysteine (Acemuc) 200 mg, 3 gói/ngày chia 3 lần. 

- Thuốc điều hoà nhầy như Ambroxol (Mucosolvan), 30 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần. 

* Thuốc giãn phế quản 

Là  một  phương  tiện  điều  trị  chính,  lâu  dài,  dù  thăm  dò  chức  năng  hô  hấp  có  hay

không có phát hiện co thắt phế quản. 

-Theophylline  nhanh  (viên  Theophylline  100mg)  hay  chậm  (viên  Theodur,  200  mg

hay 300 mg), 10-15 mg/kg/ngày, nếu dùng loại nhanh thì chia 3-4 lần, nếu dùng loại

chậm thì 2-3 lần. 

- Salbutamol nhanh (viên Ventolin, 2 mg hay 4 mg) hay chậm (viên Volmax, 4 mg

hay 8 mg), 0,2 - 0,3 mg/kg/ngày, nếu dùng loại nhanh thì chia 3 lần, nếu dùng loại

chậm thì chia 2 lần. 

2.3. Chống chỉ định 

- Thuốc an thần, thuốc ngủ vì có thể gây ức chế trung tâm hô hấp. 

-  Một  số  thuốc  không  có  tác  dụng,  thậm  chí  nguy  hiểm  như  Corticoid,  thuốc  kích

thích hô hấp (vì chỉ làm mệt cơ hô hấp, tăng kích thích), chống đông kéo dài. 

3. Điều trị suy hô hấp mạn nặng  

Trong suy hô hấp mạn nặng có:

- PaO2 < 60 mmHg và hay PaCO2 > 50 mmHg. 

- pH máu thấp, Hct tăng. 

- SaO2  < 90%. 

3.1. Các biện pháp điều trị trên được áp dụng triệt để. 

3.2. Thuốc cải thiện trao đổi khí oxy

Almitrine bimesilate (Vectarion) 15 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần. 

3.3. Liệu pháp oxy 

- Rất cần thiết, phải duy trì PaO2 trong khoảng 60-80 mmHg, cho oxy với lưu lượng

thấp 0,5 - 1,5 lít/phút để tránh ức chế trung tâm hô hấp, thường dùng khoảng 1l/phút

-Sự  thở  oxy  này  phải  được  thực  hiện  đúng  kỹ  thuật:  phải  đặt  xông  mũi  họng  khá

sâu, oxy phải qua một bình nước sạch, được đo lưu lượng chính xác, theo dõi kỹ, tốt

nhất là bằng khí máu, lúc đầu đo khí máu 2lần/tuần, sau đó 1lần/tháng.

- Thời gian thở mỗi ngày 12-15 giờ/ngày mới bảo đảm được sự bình thường hoá

các yếu tố chính như áp lực động mạch phổi, Hct và giảm khó thở gắng sức. 

3.4. Thở máy 

Khi các biện pháp trên không có hiệu quả

4. Một số biện pháp điều trị dè dặt 

-  Corticoide: sử dụng trong hen phế quản nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

 225

- Thuốc trợ tim: Digoxine khi có suy tim, tuy nhiên dễ gây loạn nhịp như vậy có hại

hơn là có lợi. 

-  Lợi  tiểu:  như  Furosemide  có  thể  gây  nhiễm  kiềm,  gây  ức  chế  trung  tâm  hô  hấp

(nhiễm kiềm là do tăng thải ion hydro và tái hấp thu bicarbonat). 

 226

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG DO LAO

Mục tiêu 

1. Trình bày được định nghĩa và dịch tể học của tràn dịch màng phổi.

2. Phân tích được bệnh nguyên của tràn dịch màng phổi.

3.  Trình  bày  được  triệu  chứng  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  các  thể  tràn  dịch  màng

phổi.

4. Chẩn đoán được tràn dịch màng phổi, chẩn đoán phân biệt.

5. Trình bày được biến chứng và dư chứng của tràn dịch màng phổi

6.  Trình  bày  được  các  phương  thức  điều  trị:  điều  trị  nguyên  nhân,  điều  trị  triệu

chứng, điều trị hỗ trợ và  chỉ định điều trị ngoại khoa tràn dịch màng phổi.

Nội dung

I. ĐẠI CƯƠNG 

Tràn dịch  màng phổi (TDMP) là bệnh thường gặp trong các bệnh lý của bộ máy hô

hấp, chẩn đoán xác định TDMP thường không  khó lắm, nhưng chẩn đoán nguyên

nhân mới là điều quan trọng vì quyết định hướng điều trị.

Tùy thuộc vào nguyên nhân và diễn tiến bệnh mà dịch màng phổi có nhiều tính chất

khác nhau về màu sắc (trong, vàng chanh, đục, mủ, đỏ máu, trắng đục..) về sinh hóa

(dịch thấm, dịch tiết, máu...), về tế bào (bạch cầu đa nhân, lymphocyte, hồng cầu, tế

bào nội mô), về vi trùng và các tính chất khác.

II. DỊCH TỄ HỌC 

Ngoài các TDMP có nguyên nhân ở ngoài phổi - màng phổi, nguyên nhân do nhiễm

trùng có một vai trò quan trọng, bệnh thường xãy ra ở người có cơ địa xấu, có bệnh

mạn tính. TDMP chiếm tỷ lệ khá cao so với các bệnh đường hô hấp dưới, điều trị nội

khoa  nhiều  lúc  không  hiệu  quả,  để  lại  nhiều  biến  chứng  và  dư  chứng  lâu  dài  ảnh

hưởng đến chức năng hô hấp. Ngày nay nhờ có nhiều loại kháng sinh tốt và mạnh

nên hạn chế phần nào tỉ lệ tử vong và giảm nhẹ biến chứng.

III. BỆNH NGUYÊN 

Người ta phân biệt 

1.Tại Phổi - màng phổi 

1.1. Nhiễm trùng 

Thường thứ phát sau các thương tổn phổi (viêm phổi, viêm màng phổi, abcès phổi

vỡ  vào  xoang  màng  phổi,  ung  thư  phổi  hoại  tử  hoặc  bội  nhiễm...)  hoặc  từ  các  cơ

quan lân cận (gan, màng tim, trung thất).

1.2. Siêu vi 

Nguyên phát hay thứ phát

 227

1.3. Ung thư 

Phế quản, phổi, màng phổi tiên phát hay do di căn, Bệnh BBS (Besnier - Boeck -

Schaumann)

1.4. Ký sinh trùng

Thường gặp do amíp (do ápxe gan, ápxe dưới cơ hoành vỡ vào xoang màng phổi),

sán lá.

1.5. Thương tổn ống ngực  vỡ vào màng phổi gây TDMP dưỡng trấp.

1.6. Dị ứng, Hodgkin giai đoạn nặng, bệnh tạo keo.

1.7. Chấn thương ngực, phẩu thuật lồng ngực, tai biến chọc dò màng phổi...

1.8. Không rõ nguyên nhân.

2. Ngoài phổi-màng phổi 

Thường gặp là dịch thấm do  các bệnh lý ở tim (suy tim), gan (xơ gan), thận (HCTH,

suy thận), suy  dinh dưỡng.Hoặc u nang buồng trứng (H/C Demons Meigs), bệnh tự

miễn, bệnh tạo keo, viêm tụy cấp.

Ở  đây  chỉ  nhấn  mạnh  đến  nguyên  nhân  do  vi  khuẩn  sinh  mủ,  thường  gặp  là  phế

cầu, liên cầu, tụ cầu vàng. E.Coli, Klebsilla pneumoniae, Actinomyces,trực khuẩn mủ

xanh, nếu có mùi thối là do hoặc phối hợp với các loại yếm khí.

Các thương tổn có thể nguyên phát tại màng phổi nhưng thường là thứ phát sau các

thương  tổn  phổi,  màng  tim,  hoặc  từ  các  cơ  quan  khác  như  gan,  trung  thất,  abcès

dưới cơ hoành... hoặc từ đường máu đến (nhiễm trùng huyết)  hoặc trên một cơ địa

thương  tổn phổi có sẳn (lao, ung thư...) rồi bội nhiễm hoặc tràn dịch sau tràn khí

màng phổi.

IV.CƠ CHẾ BỆNH SINH 

Bình thường giữa hai lá màng phổi có một lớp dịch rất mỏng để cho 2 lá màng phổi

trượt lên nhau. Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có tăng tính thấm mao mạch, giảm áp

lực  keo  trong  máu,  thay  đổi  áp  lực  thủy  tĩnh,  giảm  tuần  hoàn  bạch    mạch,  xuất

huyết... trong đó có vai trò của viêm là quan trọng nhất, gây dày màng phổi và chèn

ép nhu mô phổi,nhưng lượng dịch này có thể được thấm trở lại vào gian bào, máu,

sau khi được điều trị giảm viêm.

Người ta chia ra dịch thấm và dịch tiết  dựa vào lượng Protein, men, tế bào, bạch

cầu... Sự phân chia này có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân và hướng điều trị.

V.TRIỆU CHỨNG 

1.Thể tự do (thể toàn thể): Gồm có 2 hội chứng 

1.1.Hội chứng nhiễm trùng cấp 

Với sốt cao dao động, thể trạng gầy sút, biếng ăn, vẻ mặt hốc hác, lưỡi bẩn, nước

tiểu ít và sẫm màu, số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, VS tăng.

1.2. Hội chứng tràn dịch màng phổi 

 228

1.2.1. Cơ năng 

- Đau xóc ngực dữ dội, tăng lên khi ho hay thở sâu hoặc thay đổi tư thế. Nếu tràn

dịch từ từ thì ít đau hơn

-  Ho:  thường  là  ho  khan,  nếu  kèm  thương  tổn  phổi  thì  đôi  khi  có  đàm  trong  hoặc

đàm có mủ, ho khi thay đổi tư thế.                     

- Khó thở: Tùy theo số lượng dịch, tốc độ tràn dịch, có khó thở nhanh, khó thở một

phần do sốt cao và đau.

1.2.2. Thực thể 

Nhìn  thấy lồng ngực bên thương tổn gồ cao, gian sườn giãn, da vùng thương tổn có

sưng đỏ, phù nề và có thể có tuần hoàn bàng hệ. Sờ  thấy rung thanh giảm, ấn keõ

liên  sườn  rất  đau,  gõ  đục,  và  âm  phế  bào  giảm  hay  mất,  nếu  dịch  ít  có  thể  nghe

được tiếng cọ màng phổi.

Nếu tràn dịch quá nhiều, nhất là tràn dịch bên trái đẩy tim qua phải có thể gây suy hô

hấp  cấp  (khó  thở  nhiều,  vã  mồ  hôi,  tím  môi  và  đầu  chi,  nhịp  tim  nhanh,  huyết  áp

giảm)

1.2.3. Cận lâm sàng 

- X.quang và siêu âm cho biết có tràn dịch. Xquang thường cho thấy đường cong

Damoiseau, nếu có kèm tràn khí thì mức dịch nằm ngang, nếu dịch ít thì chỉ có tù

góc sườn hoành. 

- Chọc dò màng phổi  thấy có dịch mủ đục, nhiều bạch cầu đa nhân, tế bào nội mô

nhiều, protein cao, Rivalta (+), soi tươi, cấy và làm kháng sinh đồ tìm thấy vi khuẩn

sinh bệnh.

Lưu ý khi khám xét phải hỏi bệnh sử thật kỷ, khám toàn thân và các cơ quan lân cận

để tìm tiêu điểm nhiễm trùng tiên phát hay thứ phát.

2.Thể khu trú 

Thường gặp tràn dịch màng phổi ở cạnh vùng phổi bị thương tổn, bệnh nhân có hội

chứng nhiễm trùng cấp, nhưng tràn dịch thì khó xác định bằng lâm sàng, mà chỉ dựa

vào  x.quang,  siêu  âm  và  chọc  dò.  Người  ta  chia  ra:  tràn  dịch  thể  trung  thất,  thể

hoành, thể nách, thể rãnh liên thùy, thể có vách ngăn...

VI. CHẨN ĐOÁN 

1. Chẩn đoán xác định 

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi thường không khó đối với thể tự do, dựa vào lâm

sàng, X.quang và quyết định chẩn đoán là chọc dò có dịch, với thể khu trú Xquang,

và siêu âm là quan trọng vì lâm sàng khó xác định.

2. Chẩn đoán nguyên nhân 

Dựa vào màu sắc,sinh hóa, tế bào học và mùi hôi  của dịch màng phổi và quan trọng

nhất là cấy dịch màng phổi và làm kháng sinh đồ.

3. Chẩn đoán phân biệt 

 229

3.1 Viêm phổi không điển hình 

Dựa vào lâm sàng, Xquang và chọc dò không có dịch.

3.2. Dày dính màng phổi

Khoảng gian sườn hẹp, Xquang có dấu dày dính.

3.3. Xẹp phổi

Khoảng gian sườn hẹp film phổi có mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, chọc dò

không có dịch.

3.4. Áp xe dưới cơ hoành

Đẩy cơ hoành lên cao, phải dựa vào Xquang và siêu âm.

VII. BIẾN CHỨNG VÀ DƯ CHỨNG

Tùy theo nguyên nhân

1. Biến chứng 

          Vỡ  vào phổi, phế quản gây áp xe phổi - khái mủ

          Dò ra thành ngực

          Tràn khí thứ phát hay phối hợp.

          Tràn dịch màng ngoài tim.

          Nhiễm trùng huyết.

2. Dư chứng 

2.1. Nếu điều trị sớm, đúng thì bệnh sẽ khỏi nhưng để lại dày dính màng phổi, có khi

có vách hóa màng phổi.

2.2. Nếu điều trị không đúng hay điều trị trễ thì sẽ tồn tại ổ mũ cặn trong màng phổi

làm nhiễm trùng kéo dài, gây xẹp phổi, suy hô hấp.

2.3. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh  và đáp ứng điều trị và phương pháp điều trị.

VIII. ĐIỀU TRỊ

          Nguyên tắc là sớm, mạnh, đủ liệu trình, phối hợp, và theo dõi diễn tiến điều trị. 

1. Điều trị nội khoa 

1.1. Điều trị nguyên nhân 

Phải căn cứ vào vi chuẩn của dịch màng phổi và kháng sinh đồ, nếu chưa có kháng

sinh đồ thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tính chất dịch màng phổi, kinh nghiệm lâm

sàng yếu tố dịch tể và diễn tiến của bệnh.

Chủ yếu là kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi.

 230

* Kháng sinh đường toàn thân: Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh diệt khuẩn bằng

đường tiêm bắp hay tĩnh mạch trong các trường hợp nặng, có nguy cơ kháng thuốc

cao.

- Do phế cầu, liên cầu: Kháng sinh vẫn có tác dụng tốt hiện nay là

+ Pénicilline G 1-3 triệu đơn vị/6 giờ tiêm bắp, có thể phối hợp với

+ Gentamycine 3-4 mg/kg/24 giờ chia 3 lần nếu phản ứng với Pénicillin thì dùng 

+ Erythromycin 1500-2000 mg/ngày chia 3 lần hay Roxycillin 150 mgx 3v/ngày.

- Do tụ cầu vàng: Hầu hết tụ cầu vàng đề kháng với Pénicillin; nên dùng

+ Cefalosporine II: (Ceclor, Keflor...) liều 3-6 g/ngày chia 3 lần TB hay TM hoặc

+ Cefalosporine III (Cefomic, cefobis, claforan, Rocéphin...) liều như trên, phối hợp

với một thuốc nhóm aminoside như

+ Amiklin 1 - 2 g/ngày tiêm bắp (TB) hay Gentamycine. Hoặc là dùng

+ Vancomycine 30-60 mg/kg/ngày TB hay TM phối hợp các loại kể trên.

- Do Klebsiella pneu. (Friedlander). Dùng nhóm aminoside như

+  Amiklin1 - 2 g/ngày tiêm bắp  hay  Gentamycine và/hay là

+ Cefalosporine III liều 3-6 g/24 giờ chia 3 lần TB hay tĩnh mạch (TM).

+ Tobramycine 3-5 mg/kg/24 giờ TB hay TM.

- Do vi khuẩn kỵ khí:

+ Pénicillin G: liều 4- 12 triệu đơn vị/ngày TB,  TM chia 4 lần phối hợp với

+ Metronidazole 250 mg x 4-8 viên/ngày và thêm Gentamycine nếu cần, hoặc

+ Clindamycin (Dalacin C) 300-450 mg x 4 lần/ngày hoặc

+ Cefalosporine III liều như trên.

- Do Pseudomonas: Dùng

+  Cefalosporine III phối hợp Gentamycine hay Kanamycine hoặc dùng

+ Carbenicilline 70 mg/kg/8 giờ TB hay TM phối hợp 1 aminoside.

Nếu không tìm thấy vi khuẩn thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tể, kinh

nghiệm thầy thuốc...

* Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màng phổi, súc

rữa màng phổi bằng dung dịch muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màng phổi, có chỉ

định nhất là trong trường hợp màng phổi dày kháng sinh không thể ngấm vào được.

Kháng sinh chỉ định đưa vào màng phổi thường là nhóm βLactamin, Gentamycin...

1.2. Điều trị triệu chứng 

* Giảm đau và hạ sốt:  Paracetamol 500 mg x 3 - 4 lần/ngày, hoặc Acetaminophene,

Diantalvic. Nếu đau nhiều có thể dùng loại Efferalgan - Codein 2 -3 viên/ngày.

* Nếu khó thở nhiều  tháo bớt dịch, không quá 500 ml/lần. Hoặc thở oxy qua sonde

mũi.

* Chống dày dính màng phổi 

 231

          Prednisone  5  mg  x  6  -10  viên/  ngày  chia  2  lần  hoặc  Hydrocortisone,

Depersolone... bơm vào màng phổi 1-2 ngày 1 lần.

1.3. Điều trị hỗ trợ 

1.3.1. Nghĩ ngơi tại giường giai đoạn bệnh tiến triển.

1.3.2. Ăn nhẹ, dể tiêu, nhiều đạm, đủ calo và vitamin nhóm B,C.

1.3.3. Bù nước và điện giải đủ, nhất là có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều...

2. Điều trị ngoại khoa 

2.1. Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng

phổi nhất là trường hợp mũ quá đặc.

2.2. Bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén...

Bệnh được xem là khỏi khi toàn trạng khỏe, ăn ngon, không sốt,hết triệu chứng thục

thể, X quang và chọc dò không có dịch, xét nghiệm về máu trở về bình thường.

IX. DỰ PHÒNG

Chẩn  đoán TDMP thường không khó nhưng tìm nguyên  nhân và diễn tiến điều trị

phức  tạp,  có  nhiều  biến  chứng  và  di  chứng.  Các  tác  nhân  gây  bệnh  thường  từ

đường hô hấp do đó phải phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng ở đường  hô hấp

trên, ở phế quản phổi, nhất là các bệnh nhân có cơ địa xấu, mắc bệnh mạn tính...

Phải điều trị sớm, mạnh, đầy đủ và theo dõi sát các bệnh nhân viêm màng phổi để

có hướng giải quyết tốt, đề phòng biến chứng.

 232

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Mục tiêu học tập

1. Trình bày nguyên nhân tràn khí màng phổi 

2. Biết cách chẩn đoán xác định.

3. Biết cách chẩn đoán các thể lâm sàng của tràn khí màng phổi

4. Trình bày được về điều trị chung và điều trị triệu chứng tràn khí màng phổi

5. Biết được phương pháp điều trị tràn khí màng phổi.

Nội dung

I.ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA

1.Đại cương

Tràn khí màng phổi tràn khí màng phổi được Laennec mô tả từ năm 1819 và đến

1888 thì Galliard mô tả rõ ràng hơn. 1937 Sattler soi lồng ngực thấy bóng khí phế bị

vỡ gây tràn khí màng phổi và sau đó người ta thấy các bóng khí, kén khí phổi vỡ vào

màng phổi.

2. Định nghĩa

Tràn khí màng phổi là tình trạng khí lọt vào giữa 2 lá màng phổi làm xẹp phổi, có tràn

khí màng phổi hoàn toàn và không hoàn toàn.

Gồm có:       Tràn khí màng phổi nguyên phát

                     Tràn khí màng phổi thứ phát

II. DỊCH TỄ HỌC

Tràn khí màng phổi tự phát thường gặp ở người trẻ từ 20-30 tuổi, tỷ lệ nam 4/1 so

với  nữ.  Theo  Salmeron.(1995)  thì  tỷ  lệ  hàng  năm  của  tràn  khí  màng  phổi  là

9/100.000 dân, tái phát >28%.

-  Khoảng 20% tràn khí màng phổi là biến chứng của các bệnh nhiễm trùng phổi.

-  Khoảng 40% tràn khí màng phổi do lao và (40% không rõ nguyên nhân.

-  25% tràn khí màng phổi tái phát sau 2 năm, 50% tái phát sau 6 năm

-  Thường tràn khí màng phổi gặp trong cơn hen nặng

III. NGUYÊN NHÂN

 Có nhiều nguyên nhân gây tràn khí màng phổi nguyên phát hay thứ phát.

1. Tràn khí màng phổi nguyên phát

Thường gặp ở người trẻ và nam > nữ = 4 lần thường do:

-  Vỡ bóng khí phế

-  Viêm phế nang do virus

-  Không rõ nguyên nhân

Thường xảy ra  ở người có tiền sử hút thuốc lá, gắng sức, ho mạnh, stress...

2. Tràn khí màng phổi thứ phát

 233

-  Lao phổi

-  Nhiễm khuẩn  phế quản -  phổi (20%)

-  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhất là khí phế thủng.

-  Trong cơn hen phế quản

-  Ung thư phế quản thâm nhập hay di căn màng phổi.

-  Bệnh phổi kẻ, xơ phổi, bụi phổi Silic, Sarcoidosis

-  Các bệnh phổi khác

3. Tràn khí màng phổi do chấn thương, thủ thuật thăm dò

-  Chấn thương thủng lồng ngực, gãy xương sườn làm thủng phổi

-  Thủ thuật chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt nội khí quản, chấm cứu.

-  Chọc tỉnh mạch dưới đòn

-  Dẫn lưu màng phổi

4. Vô căn

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Bình thường áp lực trong khoang màng phổi là âm (-3 đến - 5 cm H20) khi không khí

lọt  vào  màng  phổi  thì  sẽ  làm  nhu  mô  phổi  co  lại,  lồng  ngực  dãn  ra  nên  dung  tích

sống, dung tích toàn phần và dung tích cặn giảm...

- Mức độ rối loạn chức năng hô hấp do tràn khí màng phổi phụ thuộc vào mức độ

tràn khí (xẹp phổi) và chức năng của phổi trước khi bị tràn khí - Có thể có tràn máu

màng phổi sau tràn khí do thương tổn dây chằng giữa 2 màng phổi.

- Thông thường thì không khí lọt vào màng phổi khi thở vào và thoát ra khi thở ra,

nếu thở ra mà khí không thoát ra được là tràn khí có van do đó gây nên khó thở tăng

dần và đưa đến suy hô hấp trầm trọng, đẩy lệch trung thất.

- Tràn khí màng phổi có thể gây nên do vết thương xuyên thành ngực hay qua lá

tạng do thủng, vỡ phế nang, vỡ bóng khí, vỡ áp xe phổi...

- Nếu lỗ dò của màng phổi được bít lại thì tràn khí sẽ tiêu dần.

- Nếu tràn khí màng phổi xảy ra trên 1 dày dính màng phổi thì sẽ gây tràn khí màng

phổi không hoàn toàn.

V. LÂM SÀNG

1. Thể tràn khí màng phổi tự phát hoàn toàn

Thường gặp ở người trẻ (20-30tuổi) với triệu chứng đầu tiên là cơn đau ngực đột

ngột dữ dội như dao đâm, làm bệnh nhân không dám thở sâu, ho dữ dội và ho làm

đau  tăng  lên.  Có  thể  có  choáng  nếu  tràn  khí  màng  phổi  nhanh  và  nhiều,  mạch

nhanh, nhẹ, huyết áp hạ, tay chân lạnh, vã mồ hôi nhịp thở nhanh- nông, tinh thần

hốt hoảng lo âu... sau đó triệu chứng giảm dần sau vài giờ, vài ngày.

Khám  phổi  nhìn  thấy  lồng  ngực    bên  tổn  thương  dãn  lớn,  các  khoảng  liên  sườn

rộng, gõ vang như trống, rung thanh giảm và nghe âm phế vào mất toàn bộ, có thể

nghe được âm thổi vò hay tiếng vang kim khí. Gõ vang, rung thanh giảm  và âm phế

 234

bào mất gọi là tam chứng Galliard. Giai đoạn sau có thể có gỏ đục ở đáy phổi do tràn

máu hay tràn dịch sau tràn khí.

          Nếu tràn khí màng phổi nhẹ có thể triệu chứng cơ năng không rõ, gõ vang ở

đính phổi và biểu hiện  suy hô hấp không rõ ràng.

2. Xét nghiệm cận lâm sàng

2.1.X quang phổi chuẩn thẳng, nghiêng

Cho  thấy  bên  tràn  khí  màng  phổi  lồng  ngực  giản  to,  thấy  tăng  sáng  hơn  bình

thường, toàn bộ nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn phổi tạo thành mõm cụt, trung thất bị

đẩy về phía đối diện, cơ hoành bị đẩy thấp xuống. Có thể thấy góc sườn hoành tu do

tràn máu hay tràn dịch phối hợp hay mức dịch nằm ngang (nhiều), có khi nhìn thấy

các thương tổn của chủ mô phổi gợi ý nguyên nhân gây tràn khí màng phổi.

Nếu tràn khí màng phổi không hoàn toàn thì chỉ thấy 1 vùng sáng khu trú và thấy

được lá tạng bị dày và dính.

2.2. Chụp cắt lớp vi tính

Có thể giúp xác định được thương tổn phổi ở dưới vùng tràn khí và giúp xác định

nguyên nhân tràn khí, nhưng không phải lúc nào cũng xác định được.

2.3. Các thăm dò khác

- Bằng áp lực kế: Giúp xác định áp lực trong màng phổi để đánh giá là tràn khí màng

phổi có van hay không,đã bít lổ dò lại chưa.

- Soi lồng ngực: Thủ thuật này giúp đánh giá khá tốt thương tổn chủ mô phổi gây

tràn khí màng phổi nhất là có chỉ định khi phải dẫn lưu màng phổi và giúp dự phòng

tràn khí màng phổi tái phát hay phát hiện các bóng khí khác và klebs

3. Các thể lâm sàng

- Tràn khí màng phổi toàn bộ (hoàn toàn)

- Tràn khí màng phổi khu trú (không hoàn toàn): do có dày dính màng phổi cũ

- Tràn khí màng phổi có van: Không khí vào màng phổi nhưng không thoát ra được,

đây là một thể nặng có thể đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời.

- Tràn khí màng phổi cả 2 bên: Hiếm  gặp, thường tử vong nhanh

- Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân có suy hô hấp mạn (COPD, Lao xơ...) gây suy hô

hấp cấp/ suy hô hấp mạn dẫn đến suy hô hấp mất bù.

- Tràn khí màng phổi thể im lặng: thường là tràn khí màng phổi khu trú, nhẹ, đi kèm

với hen phế quản, khí phế thủng... nên chỉ phát hiện khi chụp phim phổi.

VI. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Thường không khó với trường hợp tràn khí màng phổi hoàn toàn với triệu chứng cơ

năng rầm rộ như cơn đau xóc ngực đột ngột như dao đâm, kèm biểu hiện suy hô

hấp cấp (khó thở nhanh, nông, tím, vã mồ hôi...) hay kèm choáng (mạch nhanh nhỏ,

huyết áp tụt, biểu hiên của suy tim phải cấp, tay chân lạnh...) và tam chứng Galliard.

Chẩn đoán chính là X quang. Với các thể khu trú, im lặng thì phải kết hợp với tiền

sử., bệnh lý hô hấp, yếu tố làm dễ và quan trọng là X quang.

 235

2. Chẩn đoán nguyên nhân

Thường rất khó vì khoảng 50% trường hợp tràn khí màng phổi là không rõ nguyên

nhân.  Phải  dựa  vào  tiền  sử,  bệnh  sử  và  triệu  chứng  lâm  sàng  cùng  với  các  xét

nghiệm  khác để xác định bệnh chính gây tràn khí màng phổi. 

Đa số các tràn khí màng phổi là tự phát và có yếu tố làm dễ như gắng sức, ho mạnh,

cơn hen phế quản nặng, tress...

- Phải lưu ý các thủ thuật thăm dò lồng ngực như đặt nội khí quản, soi phế quản, đo

tỉnh mạch dưới đòn, sinh thiết phổi, màng phổi xuyên thành, chọc dịch màng phổi,

dẫn lưu màng phổi... một số trường hợp chọc dò, sinh thiết gan, châm cứu và một số

các thủ thuật khác.

- Chấn thương lồng ngực: thường gặp là gảy xương sườn.

3. Chấn đoán phân biệt 

- Khi thủng phổi: thương cả 2 phổi, không có triệu chứng cơ năng cấp tính, âm phế

bào giảm toàn bộ 2 bên, có thể có biểu hiện suy hô hấp mạn, xác định chẩn đoán

bằng X quang..

- Kén phổi: Hình ảnh X quang và cần thiết thì cắt lớp vi tính.

- Hang phổi: Căn cứ vào tiền sử,bệnh sử và hình ảnh X quang.

VII. BIẾN CHỨNG VÀ DƯ CHỨNG 

1. Biến chứng 

- Tràn máu, dịch màng phổi sau tràn khí.

- Nhiễm trùng mủ màng phổi qua không khí vào màng phổi

- Suy tim phải cấp, suy hô hấp cấp

- Tràn khí màng phổi có van.

2. Dư chứng 

- Dày dính màng phổi

- Tràn khí màng phổi mạn (không hồi phục)

- Tràn khí màng phổi tái phát sau nhiều năm

VIII. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị hỗ trợ

- Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp, cho nằm tư thế fowler nếu có suy hô hấp

cấp.

- Tránh lo âu, xúc động: Phải được yên tĩnh, có thể dùng thêm thuốc an thần  như

Seduxen hay Diazépam, valium 5 mg x 1 - 2 viên/ngày nhưng phải lưu ý bệnh nhân

có suy hô hấp mạn.

- Không làm việc gắng sức sau cơn cấp

- Ăn nhẹ dễ tiêu, ngưng hút thuốc

2. Điều trị chung

 236

- Giảm đau: nếu đau nhiều có thể dùng Paracetamol hay Acetamynophen 500 mg x

3 - 4 viên/ ngày.

- Giảm ho: vì ho có thể làm đau ngực tăng lên hay làm khó thở: dùng loại ức chế  ho

như: Paxeladin 3 v/ngày (không ức chế trung tâm hô hấp).

Thở oxy qua sond mũi liều trung bình 2-3l/1' nếu có suy hô hấp nhưng  phải lưu ý

loại tràn khí có van hay không có van.

- Kháng sinh: thường tràn khí màng phổi sẽ bị bôi nhiễm do vi khuẩn từ không khí

hay từ phế quản phổi vào màng phổi. Nên dùng kháng sinh đường toàn thân và loại

có phổ khuẩn rộng như Cefalosporin III: 3 - 4g/24 TB hay TM.

3. Điều trị tràn khí

Mục đích là làm cho chủ mô phổi dẫn ra, tránh suy hô hấp cấp vì xẹp phổi. Phương

pháp chủ yếu là hút khí màng phổi bằng bơm tiêm, vị trí thường chọn là gian sườn II

trên đường trung đòn.

Tùy theo loại tràn khí mà có chỉ định khác nhau.

* TKMP đóng: thông thường thì khí tự hấp thụ trở lại sau một thời gian, nếu 3 - 4

ngày  sau  mà  lượng  không  giảm  khí  thì  có  thể  dùng  bơm  tiêm  lớn  và  kim  để  hút,

không nên hút sớm, và chỉ hút từ từ, lượng ít để tránh gây shock do thay đổi vị trí

các tạng hoặc giảm áp đột ngột.

*  TKMP  mở:  phải  dẫn  lưu  màng  phổi  bằng  catheter  với  áp  lực  âm,  đưa  vào  liên

sườn II đường trung đòn hay liên sườn 4 - 5 ở đường nách trước, đưa ống thông về

phía định phổi, hoặc dùng máy hút (- 20 đến 40 cm H20). Sau 3 - 5 ngày thì kẹp ống

thông  lại:  24  -  48  giờ  để  xem  tràn  khí  có  trở  lại  hay  không,  theo  dõi  mạch,  nhiệt,

huyết áp và kiểm tra bằng X quang để đánh giá.

* TKMP có van: đây là một cấp cứu nội khoa nên phải tiến hành nhanh.

- Nếu không có điều kiện thì dùng kim lớn chọc vào màng phổi ở vị trí đã nêu nối với

dây chuyền Serum đưa vào một hình chứa Nacl 9‰, nhưng câu dây chuyền xuống

10 -15 cm.

- Nếu được dùng kim loại 14 - 16 Giờ để chọc hút ọc qua máy liên tục, áp lực hút -

15 cmH2O.

4. Điều trị dự phòng tràn khí tái phát

- Có thể tìm thương tổn gây TKMP bằng phương pháp nội soi để xác định như mổ

kén khí, bịt lỗ thủng lá tạng...

- Làm dày dính màng phổi bằng keo sinh học.

5. Điều trị nguyên nhân gây tràn khí màng phổi

Ở Việt Nam nguyên nhân thường gặp nhất là do lao, ngoài ra do nhiễm trùng, siêu vi

và  một  số  yếu  tố  khác  do  đó  phải  xác  định  nguyên  nhân  để  điều  trị  nhằm  tránh

TKMP tái phát hay nặng lên.

Lưu ý tránh các yếu tố làm dễ như gắng sức, stress, ho mạch, hút thuốc lá.

6. Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa khi có các trường hợp sau.

- Tràn khí - tràn máu màng phổi do chấn thương

 237

- Tràn khí - mũ do vở áp xe phổi hay do lao

- Tràn khí màng phổi do chấn thương ngực. (chấn thương hở, gãy xương sườn, dị

vật...)

 238

ÁP XE PHỔI

Mục tiêu

  1. Trình bày được định nghĩa của áp xe phổi

  2. Biết được nguyên nhân của áp xe phổi

  3. Trình bày được cơ sở bệnh sinh và giải phẩu bệnh

  4. Biết rõ triệu chứng lâm sàng của áp xe phổi

  5. Biết chỉ định được điều trị Áp xe phổi

Nội dung

I. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA 

Áp  xe phổi là một tình trạng nung mủ, hoại tử chủ mô phổi sau một quá trình viêm

cấp, mà nguyên nhân chủ yếu là vi khunẩn mủ, ký sinh trùng...

Người ta chia ra làm hai loại 

1. Nung mủ phổi tiên phát: Là sự nung mủ cấp tính ở vùng phổi chưa có tổn thương

cũ.

2. Nung mủ phổi thứ phát: Là nung mủ xãy ra ở trên một thương tổn phổi  đã có sẵn

như hang lao, nang phổi, ung thư phổi hoại tử, giản phế quản. 

Bệnh đã được biết từ lâu, nhưng sự chẩn đoán được rõ ràng hơn từ khi có quang

tuyến X.

II. DỊCH TỂ HỌC 

Có rất nhiều hội nghị và tài liệu nói về áp xe phổi vì bệnh nảy trước đây chiếm tỷ lệ

khá cao. Nhưng kể từ khi có các phương tiện giúp chẩn đoán nguyên nhân và nhất

là có nhiều loại kháng sinh mới,  đặc hiệu nên tỷ lệ này giảm đi  nhiều.  Ap  xe  phổi

chiếm tỷ lệ 4,8 % các bệnh phổi (Chu Văn Ý 1991), hay  chiếm 3% các bệnh phổi

điều trị nội trú ở viện lao và bệnh phổi (Nguyễn Việt Cồ 1987)

Bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi trung niên có tỷ lệ cao hơn, bệnh xãy ra

nhiều hơn ở những người cơ địa suy kiệt, giảm miễn dịch, nghiện rượu, thuốc lá, đái

tháo  đường,  ở  các  bệnh  phổi  mạn  tính.  Diễn  tiến  bệnh  tùy  thuộc  vào  chẩn  đoán

sớm, điều trị đúng và đủ liệu trình.

III. BỆNH NGUYÊN 

1. Các tác nhân gây bệnh 

1.1. Vi khuẩn kỵ khí: Đây là những vi khuẩn thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng

60% (Cameron 1980), hay 89% (Barlett 1982), dể phát hiện chúng vì hơi thở và đàm

rất hôi thối, chúng có thể gây nên những áp xe lan tỏa, bán cấp và thường kết hợp

với các loại vi khuẩn khác như liên cầu, phế cầu... Các loại vi khuẩn kỵ khí thường

gặp  là  Bacteroide  melaniogenicus,  Fusobaterium  nucleotum,  Bacteroide  fragilis

Peptococus, Peptostreptococcus...

1.2. Tụ cầu vàng: Thường gặp ở trẻ em nhỏ nhất là trẻ còn bú, các triệu chứng lâm

sàng như sốt cao, rối loạn tiêu hóa (nôn, chướng bụng...) sụt cân. Bệnh cảnh lâm

 239

sàng  vừa  phổi  vừa  màng  phổi  (tràn  khí,  dịch  màng  phổi)  gây  suy  hô  hấp,  nhiểm

trùng nhiểm độc nặng.

1.3.Klebsiella  Pneumoniae  (Friedlander):  Tiến  triển  lan  rộng  rất  nhanh,  khái  huyết,

bệnh cảnh rất nặng và nguy cơ tử vong cao.

1.4.Những vi khuẩn khác: Như phế cầu, liên cầu,nhóm A hay  tan máu, các vi khuẩn

Gram   (-)   như   Pseudomonas   aeruginosa,   Hemophillus   influenzae,   Legionella

pneumophila.

1.5.Ký sinh trùng: Thướng gặp nhất là amip, có thể là nguyên phát nhưng hầu hết là

thứ    phát  sau  Aaip  gan,  ruột, thương  tổn  thường  gặp  là  đáy  phổi,  phải  sát  với  cơ

hoành và thường kèm thương tổn ở màng phổi (phản ứng), đàm có màu chocolat

nhưng thường gặp là máu tươi. Có thể ít gặp hơn là nấm.

2. Các nguyên nhân thuận lợi: Gây áp xe phổi thứ phát 

2.1.Các u phổi, phế quản gây nghẽn, bội nhiểm hay hoại tử (ung thư)

2.2.Giãn phế quản: Vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của áp xe phổi

2.3.Trên những thương tổn phổi có sẵn: hang lao, kén phổi bẩm sinh...

3. Yếu tố làm dễ 

3.1.Các chấn thương lồng ngực hở, đặt nội khí quản.

3.2.Những  cơ  địa  xấu:  Đái  tháo  đường,  suy  giảm  miễn  dịch,  suy  dưỡng  nặng,

nghiện rưọu...

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH 

Đa số áp xe phổi là nguyên phát, vi khuẩn gây ra áp xe phổi theo các đường vào sau

đây:

1. Đường khí- phế quản

Do hít vào từ không khí, các sản phẩm nhiễm trùng ở mũi họng, răng - lợi, amygdal,

các phẩu thuật ở tai mũi họng, răng hàm mặt, các dị vật đường thở, trong lúc hôn

mê,  đặt  nội  khí  quản,  trào  dịch  dạ  dày...  Do  bệnh  nhân  bị  rối  loạn  phản  xạ  nuốt,

không ho và khạc đàm được,  liệt các cơ hô hấp, cơ hoành, tắt nghẽn đường thở

gây ứ đọng...

2. Đường máu

Do viêm tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc, gây thuyên tắc,nhồi  máu và áp xe hóa, hoặc

từ  một tiêu điểm ở  xa đến (nhiễm trùng huyết) thường gây áp xe nhỏ cả hai phổi.

(thường gặp do tụ cầu vàng)

3. Đường kế cận

Áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan do amip, áp xe mật quản, áp xe trung thất, áp xe

thục quản, viêm màng phổi mũ, viêm màng ngoài tim... hay do đường bạch mạch.

Một số trường hợp áp xe phổi thứ phát trên một hang phổi có trước như hang lao,

kén phổi hay một số bệnh có trước như giãn phế quản, ung thư phổi hoại  tử hay u

gây tắc nghẽn phế quản... 

V. GIẢI PHẨU BỆNH 

Sự hình thành ổ apxe phổi  qua giai đoạn 

 240

- Lúc đầu trong nhu mô phổi bị viêm xuất hiện một hay nhiều ổ viêm hóa mủ, nhu mô

phổi bị đông đặc, nếu điều trị ở giai đoạn này thì thương tổn có thể phục hội hoàn

toàn. Nếu không thì các ổ viêm này sẽ hoại tử lan rộng và kết hợp lại thành một ổ

lớn hoại tử và có mủ. Đây là giai đoạn nung mủ cấp và áp xe phổi đã hình thành, có

vỏ mỏng bao bọc. Sau đó thương tổn các phế quản lân cận và bệnh nhân sẽ khạc ra

mủ, và các tổ chức hoại tử.

- Sau một thời gian (khoảng 6-8 tuần) thì viêm xơ bắt đầu bao quanh ổ áp xe tạo nên

nhiều vách ngăn, hoặc là mủ sẽ lan qua vùng lân cận gây nên các thương tổn mới.

- Sau khoảng 12 tuần lễ thì vỏ xơ đã dày và trở thành áp xe phổi mạn tính, bên trong

có mô hạt và biểu bì hóa từ các nhánh phế quản lân cận, nhu mô ngấm nhiều fibrin

và nhiều tế bào lympho, có khi thương tổn mạch máu gây ra ho ra máu, nếu thành

phế quản bị phá hủy nhiều sẽ dẫn đến giãn phế quản.

VI. TRIỆU CHỨNG HỌC 

Do nguyên nhân nào, áp xe cũng đều diễn tiến qua 3 giai đoạn.

1. Giai đoạn nung mủ kín 

1.1. Cơ năng: Giai đoạn này chỉ có ho khan hoặc có khi khạc ít đàm. Triệu chứng

đau ngực âm ỉ, đau sâu và tăng lên khi ho hay thở sâu, ít khó thở trừ khi thương tổn

phổi lan rộng hay do tình trạng nhiễm độc nhiễm trùng nặng.

1.2. Tổng quát:  sốt cao, rét run, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, vẻ mặt hốc hác, nước

tiểu ít, sẫm màu.

1.3.Thực  thể:  Thường  rất  nghèo  nàn,có  khi  giống  một  hội  chứng  đông  đặc  phổi

không điển hình.

1.4. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng, máu lắng cao.

- Chụp phim phổi có thể thấy một hình mờ tròn hay bầu dục, thường gặp ở đáy phổi

phải hơn.

2. Giai đoạn khái mủ

Sau thời gian nung mủ khoảng 5-7 ngày tùy loại vi khuẩn, bệnh nhân đau ngực tăng

lên, ho nhiều, tình trạng suy sụp, hơi thở hôi, có thể có khái huyết trước rồi sau đó

đau ngực và ho nhiều rồi ộc ra nhiều mủ, thường rất hôi thối, số lượng có khi 300-

400 ml,có trường hợp chỉ ho ra mủ ít, từng bãi đặc như hình đồng xu và keó dài. Sau

khi ộc mủ thì người cảm thấy dễ chịu hơn, sốt giảm, đau ngực giảm dần.

3. Giai đoạn nung mủ hở

Sau thời gian từ 3-5 ngày,tình trạng nhiễm trùng giảm dần, dấu cơ năng giảm nếu có

điều trị tốt. Nhưng thường là hội chứng nhiễm trùng kéo dài, thể trạng suy sụp nhiều

do mủ chưa được tống ra hết  gây viêm nhiễm kéo dài và có khi lan rộng thêm, do

điều trị không đúng hay sức đề kháng xấu. Biểu hiện suy hô hấp mạn, ngón tay hình

dùi trống.

Khám phổi ở giai đoạn này có hội chứng hang vởi ran ẩm to hạt, âm phổi hang và

cơ thể nghe được tiếng ngực thầm.Chụp phim phổi thấy có một hình hang tròn, bờ

dày, có mức hơi- nước. Quan trọng nhất là xét nghiệm đàm để tìm nguyên nhân gây

bệnh khi chưa xử dụng kháng sinh.

VII. CHẨN ĐOÁN

 241

1. Chẩn đoán xác định

Giai đoạn nung mủ kín thường khó khăn vì triệu chứng nghèo nàn, không điển hình,

nếu có thể thì chỉ dựa vào X quang và siêu âm.

Trong giai đoạn ộc mủ thì chẩn đoán tương đối dễ dàng hơn. Nói chung chẩn đoán

dựa vào:

- Hội chứng nhiễm trùng cấp.

- Khái mủ nhiều (hoặc đàm hình đồng xu), hôi thối.

- Hội chứng hang, quan trọng là X quang phổi có hình ảnh mức hơi - nước.

- Ngón tay hình dùi trống.

2. Chẩn đoán nguyên nhân

Chủ yếu là cấy đàm, làm kháng sinh đồ (khi chưa sử dụng kháng sinh) nếu tìm amip

thì phải lấy đàm có máu và đem xét nghiệm ngay.

Lưu ý hỏi kỷ bệnh sử, để tìm yếu tố thuận lợi gây bệnh.

3. Chẩn đoán phân biệt

3.1. Giai đoạn nung mủ kín: phân biệt với

- Viêm phổi: có thể  diễn tiến lành hẳn hay có thể sẽ ápxe hóa.

- Các khối u ở phổi: có thể lành tính hay ác tính,hội chứng nhiễm trùng không có, có

khái huyết, lâm sàng, X quang và soi phế quản... giúp chẩn đoán phân biệt.         

3.2. Giai đoạn nung mủ hở: phân biệt

- Ung thư phế quản - phổi hoại tử, hay cũng có thể  là nguyên nhân của áp xe phổi.

Trường hợp này thì trong lòng khối u hoại tử không đều, không có mức hơi-nước,

nội soi, sinh thiết và tìm tế bào lạ trong đàm để xác định.

- Giãn phế quản bội nhiễm: Trong tiền sử có ho khạc đàm kéo dài, chụp phế quản có

cản  quang  giúp  chẩn  đoán.  Lưu  ý  áp  xe  phổi  thường  là  biến  chứng  của  giãn  phế

quản.

- Hang lao bội nhiễm:  thường hang nằm ở vùng đỉnh phổi, bờ mõng, ho ra máu, BK

đàm thường dương tính, phim phổi không thấy mức hơi nước.

- Áp xe gan vỡ vào phổi: quá trình bệnh lý là triệu chứng ở gan trước sau đó đến

phổi. Siêu âm, x.quang giúp chẩn đoán.

VIII. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 

Phải theo dõi bệnh liên tục về nhiệt độ, triệu chứng lâm sàng, số lượng và tính chất

của mủ khạc ra, công thức máu, tốc độ máu lắng. Phim phổi phải được chụp hàng

tuần, sau đó 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng... cho đến khi khỏi hoàn toàn.

1.  Diễn tiến 

Trước khi có kháng sinh thì áp xe phổi là bệnh rất nặng, tỷ lệ tử vong cao, nhất là trẻ

em và người già.

1.1. Ngày nay nhờ có kháng sinh tốt, đặc hiệu nên điều trị nội khoa đầy đủ có thể

khỏi bệnh hoàn toàn. Thông thường nhiệt độ giảm dần sau khi khái mủ, số lượng mủ

giảm dần và có thể hết sau 7-10 ngày điều trị, nhưng xét nghiệm về máu lắng và đặc

 242

biệt là x.quang thì chậm hơn nhiều có khi 3-6 tuần sau, để lại xơ hoặc không còn di

chứng gì trên phim phổi cả.

1.2. Để lại hang thừa: tồn tại rất lâu và có thể xem như lành bệnh nếu trong quá trình 

theo dõi  trên X quang không có gì thay đổi (vỏ mỏng, không có dịch...)

1.3. Áp xe phổi mạn: Sau 3 tháng điều trị tích cực bệnh thoái triển, hết hội chứng

nhiễm trùng cấp, ngưng khái mủ, nhưng bệnh không lành hẳn và có từng đợt khái

mủ trở lại thương tổn trên phim tồn tại mãi hay có xu hướng lan tỏa hay thêm một ở

áp xe khác, có dấu ngón tay dùi trống rõ.

2. Biến chứng 

2.1. Ho ra máu nặng: Có thể do áp xe ăn vào các mạch máu lớn.

2.2. Tràn dịch tương dịch sợi hay  tràn mủ màng phổi để lại di chứng dày dính màng

phổi, gây suy hô hấp mạn.

2.3. Giãn phế quản, xơ phổi

2.4. Nhiễm trùng huyết

2.5. Áp xe phổi mạn tính.

2.6.Tử vong: do bệnh nặng, hoặc do biến chứng, có trường hợp tử vong ngay sau

khi ộc mủ do tắt phế quản và phản xạ co thắt phế quản (sốc phổi) 

IX. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị 

Điều trị áp xe phổi phải tuân theo những nguyên tắc sau đây 

          + Điều trị nội khoa kịp thời, tích cực, kiên trì.

          + Nếu có thể lựa chọn kháng sinh theo kết quả của kháng sinh đồ thì áp xe

phổi sẽ chóng khỏi.

          + Chỉ định mổ sớm trước khi có các biến chứng nặng như ho ra máu nặng,

viêm mủ màng phổi.

2. Điều trị cụ thể 

2.1. Điều trị nội khoa 

2.1.1. Điều trị hỗ trợ 

          (1) Tiết thực: nhiều protide, cung cấp đầy đủ năng lượng, có thể chuyền huyết

tương tươi hay khô hay lipofundin hay các loại dung dịc acide amine như Alvesine,

Cavaplasmal...phối hợp với vitamine nhóm B như Becozyme tiêm.

          (2) Dẫn lưu tư thế: để cho bệnh nhân khạc đàm và mủ dễ dàng.

          (3) Hút phế quản: bằng ống hút mềm đặt tận ổ áp xe để hút mủ và các chất

đàm ra, đây là một phương pháp dẫn lưu tốt hơn.

          (4) Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải: nếu có thường mất nước do sốt cao,

hay rối loạn điện giải và toan kiềm do suy hô hấp cấp, gặp trong những trường hợp

nặng.

          (5) Thở oxy: khi có tình trạng suy hô hấp cấp, bằng ống xông mũi, cung lượng

cao  khoảng  6  lit/phút,  nếu  có  suy  hô  hấp  mạn  thì  thở  oxy  với  cung  lượng  thấp

khoảng 2 lít/phút.

 243

2.1.2. Điều trị bằng kháng sinh 

          (1) Vi khuẩn kỵ khí 

          + Penicilline G liều cao khoảng 20 triệu đơn vị/ngày, tiêm bắp hay tiêm tĩnh

mạch chia 3-4 lần hay chuyền tĩnh mạch hoà trong Glucoza 5% rãi đều; có thể phối

hợp  với  Metronidazole  250  mg,  4-6  viên/ngày,  chia  4  lần  hay  Tinidazole  500mg,

3viên/ngày, chia 3 lần, hay Metronidazole, chai, hàm lượng 500 mg, liều lượng 20-30

mg/kg/ngày, chuyền tĩnh mạch cách nhau 12 giờ, có hiệu quả cao trên Bacteroide

fragillis  và  Fusobacterium.  Người  ta  thường  phối  hợp  với  một  aminoside  như

Gentamicine, ống, hàm lượng 40 mg và 80 mg, liều lượng 1-1,5 mg/kg/8 giờ, tiêm

bắp hay chuyền tĩnh mạch chậm hay Amikacine (Amiklin), chai, hàm lượng 250 mg,

liều lượng 15 mg/kg/ngày có thể dùng 1, 2 hay 3 lần tiêm bắp hay chuyền tĩnh mạch

chậm.

          +  Clindamycine  (Dalacine),  viên  nang,  hàm  lượng  75  mg  và  150  mg,  liều

lượng 15 mg/kg/ngày, hoặc 1 viên 150 mg cho 10 kg cân nặng/ngày hoặc 1 viên 75

mg  cho  5  kg  cân  nặng/ngày,  có  hiệu  quả  cao  trên  Bacteroide  fragillis  và

Fusobacterium.

          +  Cefoxitine  (Mefoxin),  chai,  hàm  lượng  1  g  và  2  g,  liều  lượng  1-2  g/8  giờ,

tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm, có thể chuyền tĩnh mạch, có hiệu quả cao trên

Bacteroide fragillis và các vi khuẩn kỵ khí khác.

          (2) Klebsiella pneumoniae 

Đây là một loại vi khuẩn có độc tính cao, gây tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rất

nặng do đó phải được điều trị nhanh và tích cực.

Người ta thường phối hợp Cefalosporine thế hệ 3 như Cefotaxime (Claforan), chai

nước,  hàm  lượng  1  g;  chai  bột,  hàm  lượng  500  mg;  hay  Ceftriaxone  (Rocephine)

chai  nước,  hàm  lượng  2  g;  chai  bột,  hàm  lượng  1  g;  liều  lượng  trung  bình  50-60

mg/kg/ngày, trong trường hợp bệnh nặng có thể tăng lên 200 mg/kg/ngày, chia 3 lần,

tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch, có thể chuyền tĩnh mạch. Phối hợp với aminoside như

Gentamicine hay Amikacine, liều lượng như đã trình bày ở trên.

          (3) Staphylococcus aureus 

          +  Staphylococcus  aureus  ngoài  bệnh  viện:  là  loại  vi  khuẩn  nhạy  cảm  với

Methicilline (MS), thì người ta dùng Cefazoline, chai, hàm lượng 500 mg và 1 g, liều

lượng  25-50  mg/kg/ngày,  chia  2  hay  4  lần,  tiêm  bắp,  tiêm  tĩnh  mạch  trực  tiếp  hay

chuyền tĩnh mạch. Ngoài ra có thể dùng Cefadroxil (Oracefal), viên nang, hàm lượng

500  mg,  liều  lượng  50  mg/kg/ngày,  chia  3  lần.  Có  thể  phối  hợp  với  Clindamycine

(Dalacine), ống, hàm lượng 600 mg, liều lượng 15-40 mg/kg/ngày, tiêm bắp hay hoà

với chlorure natri sinh lý hay glucoza 5% tiêm tĩnh mạch chậm.

          +  Staphylococcus  aureus  trong  bệnh  viện:  là  loại  vi  khuẩn  đề  kháng

Methicilline (MS), thì người ta dùng Vancomycine (Vacocime), chai bột, hàm lượng

125 mg, 250 mg, 500 mg, liều lượng 30 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch hay chuyền tĩnh

mạch  trong  60  phút,  chia  2-4  lần;  hay  Cephalosporine  thế  hệ  3  (Cefotaxime:

Claforan; Ceftriaxone: Rocephine) hàm lượng và liều lượng như đã trình bày ở trên;

phối  hợp  với  Gentamicine  hay  Amikacine.  Ngoài  ra  có  thể  dùng  phối  hợp  với

Ofloxacine, viên, hàm lượng 200 mg, liều lượng 2 viên/ngày, chia 2 lần.

          (4) Pseudomonas aeruginosa 

 244

Thường    dùng    phối    hợp    một    loại    Betalactamine    như    Carboxypenicilline

(Carbenicilline), liều lượng 70 mg/kg/4 giờ tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm; hay

Ureidopenicilline  (Mezlocilline),  liều  lượng  35  mg/kg/4  giờ  tiêm  bắp  hay  tiêm  tĩnh

mạch chậm hay một loại Cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với một Aminoside.

          Trong trường hợp không phân lập được vi trùng thì nên phối hợp 

          + Một Cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với một Aminoside và Metronidazole.

          + Penicilline G phối hợp với một Aminoside và Metronidazole.

          + Cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với một Aminoside hay với Vancomycine.

          Thời gian điều trị tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh, trung bình phải 4-6 tuần.

          (5) Amíp 

Phối  hợp  Metronidazole  250  mg,  4-6  viên,  chia  4  lần,  hay  Tinidazole  500  mg,  3

viên/ngày, chia 3 lần hay Metronidazole, chai 500 mg, liều lượng 20-30 mg/kg/ngày,

chuyền tĩnh mạch cách nhau 12 giờ, phối hợp với Dehydroemetine, ống, hàm lượng

20 mg, liều lượng 1 mg/kg/ngày trong 10 ngày.

2.2. Điều trị ngoại khoa 

Điều trị cắt bỏ phần phổi bị áp xe được chỉ định trong trường hợp áp xe phổi chuyển

sang thể mạn tính, nghĩa là sau 3 tháng điều trị nội khoa không có kết quả.

Ngoài ra có thể mổ cấp cứu trong trường hợp bệnh nhân ho ra máu liên tiếp nhiều

lần, mỗi lần khoảng 200 ml.

 245

GIÃN PHẾ QUẢN

Mục tiêu

1. Trình bày được bệnh nguyên và giải phẫu giãn phế quản.

2. Liệt kê được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giãn phế quản.

3. Trình bày được tiến triển và biến chứng giãn phế quản

4. Trình bày được cách  điều trị giãn phế quản..

5. Nêu được các biện pháp dự phòng giãn phế quản.

Nội dung

I. ĐỊNH NGHĨA 

Giãn phế quản là sự giãn không hồi phục các phế quản nhỏ và trung bình kèm theo

sự loạn dạng các lớp phế quản và đa tiết phế quản, có thể do bẩm sinh hay mắc

phải, thường bị bội nhiễm định kỳ. Giãn phế quản gặp ở nam 4 lần nhiều hơn ở nữ.

II. BỆNH NGUYÊN 

1. Mắc phải 

Hiện  nay  được  xem  như  là  thường  gặp  nhất;  những  thể  này  có  thể  khu  trú  hay 

lan tỏa.

1.1. Thể khu trú

          - Những nguyên nhân gây hẹp phế quản một phần: gây nên sự ứ dịch tiết dẫn

đến nhiễm trùng và phế quản bị giãn ra, đôi khi trong 2 - 3 tuần lễ. Những nguyên

nhân này thường chỉ được phát hiện nhờ nội soi phế quản, trước tiên là khối u có

thể  lành  tính  hay  ác  tính,  có  thể  là  vật  lạ  nhất  là  đối  với  trẻ  em,  có  thể  là  lao  bởi

những lỗ dò hay u hạt từ một lao sơ nhiễm tiến triển hay trên di chứng calci hóa.

          - Áp xe phổi: di chứng sẹo xơ hay trên một áp xe phổi mạn tính. 

          - Aspergillose phế quản: ít gặp hơn nhưng rất đặc biệt là có sự phối hợp với

những  biểu  hiện  tăng  nhạy  cảm  type  I  và  type  II  (tìm  những  chất  kết  tủa  kháng

aspergillus), có thể có tăng bạch cầu ái toan và khu trú ở phế quản rất gần gốc, như

vậy chỉ tổn thương các phế quản lớn còn các phế quản trước tận cùng còn tốt (bệnh

Hinton).

1.2. Thể lan tỏa 

          - Di chứng của các bệnh phế quản - phổi cấp nặng trong thời kỳ thiếu niên: 

có thể bị quên lúc khởi đầu hội chứng đa tiết phế quản - phổi. Sởi và ho gà là 2 bệnh

thường  gặp  nhất,  những  bệnh  nhiễm  siêu  vi  nặng  nhất  là  do  Arbovirus  là  những

nguyên nhân gây nên di chứng giãn phế quản.

          - Bệnh nhầy nhớt (bệnh xơ tụy tạng nhầy - kén): là những bệnh bẩm sinh di

truyền; trong những bệnh này có rối loạn về tiết dịch do sự thanh lọc bị chậm lại, gây

nên những nhiễm trùng phế quản - phổi tái phát dẫn đến những thể giãn phế quản

rất nặng với suy hô hấp mạn và chết trước thời kỳ trưởng thành.

2. Bẩm sinh 

Giãn phế quản thường là lan tỏa, rất ít gặp.

2.1. Bệnh đa kén phổi: thường phối hợp với đa kén thận, tụy và gan.

2.2. Suy giảm miễn dịch 

          -  Suy  giảm  miễn  dịch  thể  dịch:  Suy  giảm  toàn  thể  hay  không  có  (globuline

máu, suy giảm chọn lọc IgA huyết thanh hay ngay cả chỉ suy giảm IgA tiết.

          - Suy giảm miễn dịch tế bào: do tổn thương sự thanh lọc đó là bệnh lông bất

động; bất thường này thường nằm trong hội chứng Kartagener (giãn phế quản phối

hợp với đảo phủ tạng và viêm xoang sàng - xoang hang).

III. GIẢI PHẪU BỆNH 

1. Đại thể 

Những phế quản lớn không bị tổn thương, do đó nội soi không thể phát hiện được;

những tổn thương bắt đầu ở phần phân nhánh thứ 4 và lan ra ít ở phần phân nhánh

thứ 8. Phế quản tận cùng bị tổn thương hoặc bị chột thường gặp nhất, chủ mô phổi

không được hô hấp sẽ gây nên hội chứng hạn chế, giãn phế quản được gọi là tận

cùng; hoặc phế quản tận cùng còn thông với những phế quản xa hơn, chủ mô phổi

còn được hô hấp, giãn phế quản được gọi là trước tận cùng.

Trong giãn phế quản, có nhiều dạng tổn thương về giải phẫu khác nhau:

        - Hình túi, hình bóng hay hình giã kén gặp trong giãn phế quản trước tận cùng.

        - Hình chuỗi hạt và hình trụ gặp trong giãn phế quản trước tận cùng.

        Thường có những bất thường phối hợp:

        - Viêm phế quản trong những vùng lân cận gây nên hội chứng tắc nghẽn phối

hợp với hội chứng hạn chế do giãn phế quản.

        -  Gia  tăng  mạng  lưới  mạch  máu  hệ  thống,  những  tiểu  động  mạch  trở  nên

ngoằn nghèo, dẫn máu theo chiều ngược dòng do những nối tắt động mạch - động

mạch gọi là động mạch hóa tức là tĩnh mạch phổi được lấy máu trong động mạch

phổi phía bên bị bất thường động mạch phế quản.

2. Vi thể 

2.1. Tổn thương niêm mạc 

Dưới một lớp biểu bì gần như bình thường lúc đầu, sau đó bị dị sản và cuối cùng bị

hủy hoại, có một màng đệm dày lên và thâm nhiễm trùng tế bào viêm và nhiều mạch

máu  được  tân  tạo  từ  mạch  máu  phế  quản.  Trong  một  vài  thể  bệnh,  những  tổn

thương viêm với sự phì đại lớp niêm mạc và tăng tiết trội lên, gây đa tiết phế quản

trên lâm sàng. trong một số trường hợp khác, lớp niêm mạc bị teo lại với sự giảm

những tuyến thanh dịch - nhầy và xơ hóa liên tuyến nang, như vậy không có sự tăng

tiết. Hai loại này thường phối hợp trên cùng một bệnh nhân.

2.2. Tổn thương dưới niêm mạc  

Mô liên kết bị tổn thương phối hợp với sự giảm và sự sắp xếp lộn xộn những sợi

đàn hồi và sợi cơ; bị cắt đoạn bởi sợi collagen tân tạo và có hình giả u cơ.

2.3. Tổn thương sụn  

Đó là tổn thương thoái hóa sụn được thay thế bởi những mô calci hóa háy cốt hóa

hay bởi sự xơ hóa collagen; những phế quản mất đi cái cốt nâng đỡ và tính đàn hồi.

2.4. Tổn thương phế nang  

Góp phần quan trọng trong rối loạn chức năng hô hấp và trong sự trao đổi khí oxy ở

phổi, những tổn thương này rất thay đổi tùy người bệnh, tùy vị trí ở cùng một bệnh

nhân, đó là viêm phổi lưới teo hay phì đại, viêm phế nang xuất huyết, xẹp phổi.

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 

1. Triệu chứng chức năng 

1.1. Khạc đàm 

Gặp 80 % trường hợp giãn phế quản.

          - Thời điểm: nhiều nhất vào buổi sáng, đôi khi rãi đều trong ngày.

          - Lượng: thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, thường là nhiều, khoảng từ 20 -

100 ml / ngày,

hay có thể nhiều hơn trong đợt cấp; tuy nhiên có những thể khô, không khạc đàm.

          - Mùi vị: lạt, mùi thạch cao, đôi khi có mùi hôi; nếu để lắng sẽ có 4 lớp từ trên

xuống dưới

là: đàm bọt, đàm thành dịch nhầy trong, đàm mũi nhầy, đàm mủ đặc.

          - Phân tích: ít có vì nhiễm trùng thường kèm theo.

1.2. Ho 

Là triệu chứng thường kèm theo khạc đàm.

1.3. Ho ra máu 

Quan trọng, gặp trong 8 % trường hợp, có thể kèm theo đàm hay đôi khi đơn độc.

Ho ra máu có thể dưới hình thức tia máu màu đỏ hơn là đen chứng tỏ có đợt viêm

hay ho ra máu có số lượng nhiều hơn màu đỏ chói tương ứng với sự chảy máu hệ

thống được xem như biến chứng.

1.4. Khó thở 

Ít gặp, mặc dù một số giãn phế quản chỉ được chẩn đoán ở giai đoạn suy hô hấp

mạn.

2. Những biểu hiện khác 

2.1. Những nhiễm trùng phổi - phế quản cấp tái phát nhiều lần  

Với sốt vừa 38o - 38o5, có 2 đặc điểm đó là vị trí nhiễm trùng cố định gợi ý có bất

thường bên dưới, tổng trạng thường không thay đổi.

2.2. Tràn dịch màng phổi thanh dịch - sợi hơn là mủ

3. Khám lâm sàng 

3.1. Hỏi bệnh  

Chính xác những tình huống phát hiện bệnh, thời gian bị bệnh; trên thực tế, thường

không chính xác, có thể trong thời kỳ thiếu niên bệnh nhân bị bệnh ho gà hay sởi

nặng. Hỏi bệnh để biết tính chu kỳ đa tiết phế quản, tần suất những đợt bội nhiễm

nhất là vào mùa đông và liên quan  đến những nhiễm trùng mũi - họng (viêm mũi,

viêm  xoang,  viêm  amiđan);  hỏi  bệnh  để  biết  đến  tiền  sử  cá  nhân  và  gia  đình,  hút

thuốc lá và nghề nghiệp hiện tại và quá khứ.

3.2. Khám thực thể 

          - Khám phổi: có thể bình thường ngoài đợt cấp, có thể phát hiện ran ngáy, ran

rít, ran ẩm to hạt. Khi bị bội nhiễm có thể nghe được ran nổ khô hay ran nổ ướt nhỏ

hạt hay hội chứng tràn dịch màng phổi.

          - Ngón tay hình dùi trống.

          - Trong những thể tiến triển, có hai biến chứng nặng đó là suy hô hấp mạn và

tâm phế mạn.

V. CẬN LÂM SÀNG 

1. Đàm 

1.1. Tế bào 

 Có nhiều tế bào biểu mô phế quản, có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa

và chất nhầy, không có sợi đàn hồi.

1.2. Vi trùng: hay gặp nhất là Haemophilus influenza và phế cầu, ngoài ra có thể gặp

vi trùng gram âm như Pseudomonas aeruginosa; vi trùng kỵ khí; ngoài ra phải tìm

BK.

2. Phim phổi 

2.1. Phim chuẩn 

Thường có hình mờ dạng lưới đi từ rốn đến co hoành; đôi khi có hình ảnh mờ một

cách có hệ thống nhiều nhất ở thùy giữa và thùy dưới phổi; đôi khi có hình ảnh “hoa

hồng nhỏ” giống như những kén khí chồng lên nhau, có thể có hình ảnh mức nước

khí trong giai đoạn ứ mủ.

2.2. Chụp cắt lớp tỉ trọng 

Cho phép phát hiện dễ dàng phần lớn các giãn phế quản thể hình trụ. Hiện nay trong

thực tế ít chụp nhuộm phế quản; chụp cắt lớp tỉ trọng giúp chẩn đoán chính xác nhất

là ở những bệnh nhân bị suy hô hấp mạn.

3. Thăm dò chức năng hô hấp 

3.1. Đo chức năng hô hấp: cho thấy có sự kết hợp cả hai hội chứng hạn chế và tắc

nghẽn.

3.2. Khí máu  

    Chỉ rối loạn trong thể nặng tức là trong giãn phế quản có suy hô hấp mạn và tâm

phế mạn, có thể có PaO2 giảm, PaCo2 tăng, SaO2 giảm.

4. Thăm dò phế quản 

4.1. Nội soi phế quản  

    Để  xác  định  những  phế  quản  bị  viêm,  đồng  thời  có  thể  lấy  mủ  để  khảo  sát  vi

trùng.

4.2. Chụp nhuộm phế quản 

    Ít sử dụng từ khi có chụp cắt lớp tỉ trọng, tuy nhiên vẫn cần thiết trước khi quyết

định phẫu thuật; chụp nhuộm phế quản cho thấy các loại giãn phế quản sau đây:

            - Hình trụ hay gặp nhất.

            - Hình tĩnh mạch trướng hay hình tràng hạt.

            - Hình bóng hay túi.

            - Thường có sự phối hợp nhiều loại giãn phế quản.

            - Cũng gặp nhiều loại điển hình như cây chết không có phân nhánh tiểu phế

quản - phế nang, những phế quản bị xẹp lại trong một đoạn bị xẹp phổi.

                     -  Vị  trí:  những  phế  quản  thường  bị  thương  tổn  nằm  giữa  phế  quản

phân nhánh thứ 4 và thứ 8. Trong những thể lan tỏa, bệnh trội ở những thùy dưới

(đoạn cạnh tim, đoạn tận đáy), thùy giữa và thùy lười. Ngoài ra có những thể khu trú

một bên hay hai bên.

VI. TIẾN TRIỂN 

1. Thể nhẹ 

Những  đợt  bội  nhiễm  xảy  ra  không  thường  xuyên;  bệnh  chỉ  giới  hạn  một  vùng,

không lan ra chủ mô phổi, không bị suy hô hấp.

2. Thể nặng 

Nhiễm trùng xảy ra thường xuyên, phải sử dụng kháng sinh, sau nhiều năm tiến triển

sẽ xuất hiện suy hô hấp mạn và tâm phế mạn; bệnh nhân có thể tử vong sau vài

năm.

3. Biến chứng 

3.1. Viêm phổi thùy, phế quản phế viêm, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi.

3.2. Lao phổi, áp xe não bệnh xương khớp phì đại do phổi, ít gặp.

3.3.  Ho  ra  máu  thường  gặp;  có  thể  đàm  dính  máu  hay  ho  ra  máu  toàn  số  lượng

nhiều.

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nội khoa  

Điều trị trong những đợt nhiễm trùng phế quản - phổi như phế viêm hay áp xe phổi.

1.1. Dẫn lưu tư thế  

Là một phương pháp điều trị rất cần thiết, quan trọng và bắt buộc phải thực hiện cho

bệnh nhân để mủ có thể thoát ra ngoài, thực hiện 3 lần /ngày, mỗi lần khoảng 10

phút.

1.2. Vận động liệu pháp   

Rất cần thiết để bệnh nhân có thể khạc đàm ra càng nhiều càng tốt.

1.3. Kháng sinh 

          - Tại tuyến trung ương thì phải cấy đàm và làm kháng sinh đồ để chọn lựa

kháng sinh thích hợp.

          - Tuy nhiên trong khi chờ đợi kết quả cấy đàm hay tại tuyến cơ sở, theo y văn

thì những vi trùng thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza,

Mycoplasma  pneumoniae,  Legionella  pneumophila;  do  đó  phải  dùng  ngay  kháng

sinh, thường dùng là:

          + Céfalexine, 500 mg, 3 viên / ngày chia đều 3 lần có thể phối hợp hay không

với một thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolones như Ciprofloxacine (Quintor), 500 mg, 3

viên / ngày chia đều 3 lần hay Ofloxacine (Zanocin), 200 mg, 2 viên / ngày chia đều 2

lần.

 250

          + Céfadroxil (Oracéfal), 500 mg, 3 viên / ngày chia đều 3 lần.

          + Roxithromycine (Rulid), 150 mg, 2 viên / ngày chia đều 2 lần.

          -  Nếu  nặng  thì  phải  chuyển  bệnh  nhân  lên  tuyến  trung  ương  để  điều  trị, 

kháng sinh phải được dùng bằng đường ngoài tiêu hóa tức là đường tiêm thịt hay

tiêm tĩnh mạch hay chuyền tĩnh mạch. Người ta có thể dùng một loại Céphalosporine

thế hệ 3 như Céfotaxime (Claforan), lọ 1 g, tiêm thịt 2 g / ngày chia đều 2 lần hay

Ceftriaxone  (Rocephine)  lọ  1  g,  tiêm  tĩnh  mạch  1  lần  2  g  /  ngày  phối  hợp  với  một

Aminoside như Amikacine (Amiklin) lọ 500 mg, tiêm thịt 15 mg / kg / ngày 1 làn hay

chia  đều  2  lần,  nếu  có  đàm  hôi  tức  là  có  bội  nhiễm  vi  khuẩn  kỵ  khí  thì  phải  dùng

thêm Métronidazol, lọ 500 mg / 100 ml, 3 lọ / ngày chuyền tĩnh mạch chia đều 3 lần.

1.4. Điều trị triệt căn 

Các ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng: bằng các kháng sinh thích hợp.

1.5. Điều trị ho ra máu  

Thường khó điều trị vì không có thuốc điều trị đặc hiệu.

           - Nếu nhẹ có thể điều trị tại tuyến cơ sở thường dùng Adrenoxyl, ống 1.500

μg, 

3 - 4 ống tiêm thịt chia đều 3 - 4 lần.

          - Nếu nặng thì phải chuyển ngay lên tuyến trung ương, có thể dùng Octréotide

(Sandostatine), ống 50 μg, 100 μg, tiêm dưới da 3 ống loại 50 μg / ngày chia đều 3

lần và phải theo dõi sát tình trạng ho ra máu vì loại ho ra máu này rất khó cầm, nếu

vượt khả năng điều trị nội khoa thì phải hội chẩn với ngoại khoa để can thiệp phẫu

thuật cầm máu.

2. Điều trị ngoại khoa  

2.1. Thể khu trú một bên 

Chỉ định phẫu thuật là tốt nhất.

2.2. Thể có tổn thương hai bên 

          - Nếu tổn thương còn khu trú, ổn định và đối xứng thì có thể cắt hai bên.

          - Nếu tổn thương không đối xứng thì cắt một bên chính.

2.3. Thể lan tỏa 

Thường không phẫu thuật, có thể chỉ cắt những tổn thương chính.

Phẫu thuật có thể áp dụng là cắt một vùng, cắt doạn, cắt một thùy hay một lá phổi.

3. Điều trị dự phòng 

3.1. Tiêm vacxin phòng ngừa cảm cúm nếu có.

3.2. Nếu không có vacxin thì khi bị cảm cúm thường xảy ra vào mùa thu đông thì

phải dùng ngay kháng sinh bằng đường uống như đã nêu trong phần điều trị để dụ

phòng nhiễm trùng phế quản - phổi.

3.3. Vệ sinh răng miệng và tai mũi họng.

3.4.  Chuyển  ngay  lên  tuyến  trung  ương  khi  bệnh  nhân  có  biến  chứng  ho  ra  máu

nặng bằng xe cấp cứu có trang bị.

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Mục tiêu 

1. Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tể học, bệnh nguyên, cơ chế sinh bệnh

và sinh lý bệnh  bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2. Nêu được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng và phân giai đoạn bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính.

3. Chẩn đoán xác định và phân biệt được bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

4. Phát hiện sớm đợt bộc phát cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 

5. Trình bày được phác đồ điều trị theo từng giai đoạn, mức độ trầm trọng bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính  và biện pháp dự phòng 

Nội dung

I. ĐỊNH NGHĨA

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh biểu hiện bởi sự giới hạn lưu

lượng  khí,  sự  giới  hạn  này  không  hồi  phục  hoàn  toàn.  Sự  giới  hạn  lưu  lượng  khí 

thường xảy ra từ từ và phối hợp với môt sự đáp ừng viêm bất thường của phổi đối

với các hạt độc hay khí. BPTNMT bao gồm viêm phế quản mạn và khí phế thủng.

Bao gồm  viêm phế quản mạn, khí phế thủng và hen phế quản không hồi phục.

Sự chẩn đoán BPTNMT căn cứ vào triệu chứng ho, khạc đàm, khó thở và hay là có

tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Sự chẩn đoán được xác định bằng phế dung

kế. sau khi dùng thuốc giãn phế quản mà FEV1 < 80% so với trị số dự đoàn phối

hợp với FEV1/FVC < 70% 

II. DỊCH TỂ HỌC

BPTNMT  là  nguyên  nhân  hàng  đầu  của  bệnh  suất  và  tử  suất  trên  thế  giới.  Năm

1990  theo  TCYTTG  thi  BPTNMT  đứng  hàng  thứ  12  trong  số  những  bệnh  nặng.

BPTNMT  là  nguyên  nhân  tử  vong  đứng  hàng  thứ  4  sau  bệnh  tim,  ung  thư,  bệnh

mạch  máu  não.  Theo  báo  cáo  kết  quả  họp  nhóm  tư  vấn  của  Châu  Á  Thái  Bình

Dương về BPTNMT lần thứ  VI 1 - 2/6/2002 tại Hồng Kông thì tại các nước Châu Á

Thái Bình Dương, tỉ lệ mắc BPTNMT khoảng 3,8%, nhưng gần đây qua một số mẫu

nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lên đến 6,3% ở người trên 30 tuổi. 

Theo  TCYTTG  và  Ngân  hàng  Thế  giới  thì  tỉ  lệ  mắc  bệnh  trên  toàn  thế  giưói  năm

1990 là 9,34/1000 dân nam, và 7,33/1000 dân nữ. Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở các

nước đang hút thuốc lá nhiều và ngược lại.

III. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ

1. Những yếu tố ký chủ

1.1. Gènes: Yếu tố di truyền đáng lưu ý nhất là thiếu hụt bẩm sinh α1 antitrypsine.

Sự phát triển sớm và nhanh khí phế thủng toàn tiểu thuỳ 

1.2. Sự tăng đáp ứng phế quản: ảnh hưởng đến BPTNMT là không rõ.

1.2. Sự tăng trưởng phổi: liên hệ với quá trình xảy ra trong giai đoạn mang thai, cân

nặng lúc sinh và sự tiếp xúc với môi trường trong thời kỳ thiếu niên. 

2. Những yếu tố tiếp xúc

2.1. Hút thuốc lá: liên hệ rất chặt chẻ với BPTNMT, điều nầy xảy ra có lẽ là do những

yếu tố di truyền. Không phải tất cả người hút thuốc lá đều bi BPTNMT, khoảng 15 -

20% người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85 - 90% bênh nhân bị BPTNMT là do thuốc lá.

Hút thuốc lá > 20 gói / năm có nguy cơ cao dẫn đến BPTNMT. Tiếp xúc thụ động với

thuốc lá cũng có thể góp phần gây nên BPTNMT. Hút thuốc lá trong thời kỳ mang

thai cũng là một yếu tố nguy cơ cho bào thai, do ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và

phát triển phổi trong tử cung 

2.2. Bụi và chất hoá học nghề nghiệp:  những bụi và chất hoá học nghề nghiệp (hơi

nước, chất kích thích, khói) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá 

2.3. Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài

nhà gây BPTNMT không rõ. Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt, chất đốt

cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố gây nên BPTNMT.

2.4. Nhiễm khuẩn: nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên  có thể gây BPTNMT ở

thời kỳ trưởng thành.

IV. CƠ CHẾ SINH BỆNH

1. Viêm và các yếu tố nguy cơ của BPTNMT

Sự liên quan giữa hút  thuốc lá và viêm đã được nghiên cứu rất nhiều. Thuốc lá kích

hoạt đại thực bào và tế bào thượng bì sản xuất ra TNFα và một số chất trung gian

gây viêm như IL8 và ILB4.

2. Mất quân bình giũa proteinase và antiproteinase

Thiếu  α1  antitrypsine  là  môt  chất  ức  chế  một  số  proteine  thuyết  thanh  như

neutrophile  elastase  làm  gia  tăng  nguy  cơ  gây  khí  phế  thủng;  elastin  là  một  thành

phần  chính  của  thành  phế  bào  bị  huỷ  bởi  neutrophile  elastase.  Sự  mất  quân  bình

giữa proteinase và antiproteinase nội sinh có thể gây nên sự phá huỷ phổi và có thể

xảy ra do sự suy giảm hoạt tính của antiproteinase do stress oxy hoá, do thuốc lá và

có thể do những yếu tố nguy cơ khác của BPTNMT. 

3. Những stress oxy hoá

Trong BPTNMT có một sự mất quân bình rõ ràng chất oxy hóa và chất chống oxy

hóa, trong đó chủ yếu là các chất oxy hóa, đó là hydrogen peroxide (H2O2) và nitric

oxide (NO). Những stress oxy hóa ngoài việc gây tổn thương trực tiếp phổi còn góp

phần vào sự mất quân bình  proteinase - antiproteinase Những chất oxy hóa cũng

xúc tiến viêm. Cuối cùng những stress oxy hóa có thể góp phần làm hẹp đường hô

hấp. 

V. SINH LÝ BỆNH

1. Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp

Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết chất  bởi những chất trung

gian gây viêm như leucotrien, proteinase và neuropeptides. Những tế bào lông bị dị

sản dạng vãy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy - lông. 

2. Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi

Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể hồi phục, do hiện

tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp đường thở nhỏ. Những vị trí giới hạn đường thở là

tiểu phế quản có khẩu kính < 2mm, trong BPTNMT kháng lực đường thở tăng gấp

đôi bình thường. Sự phá hủy phế bào gây khí phế thủng. Sự giới hạn lưu lượng khí

được  biểu  hiện  bởi  sự  giảm  FEV1  và  tỉ  FEV1/FVC  trong  đó  tỉ  FEV1/FVC  giảm

thường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí. 

3. Bất thường về sự trao đổi khí

Sự mất quân bình giữa thông khí / tưới máu là cơ chế chủ yếu do tổn thương thành

đường thở ngoại vi và khí phế thủng. Trong khí phế thủng có sự giảm DLCO / L, từ

đó gây nên thiếu oxy máu. Tình trạng thiếu oxy máu và tăng khí cácbonic ít xảy ra

khi FEV1 < 1.00L. Lúc đầu tình trạng thiếu oxy máu chỉ xẩy ra lúc gắng sức, nhưng

khi bệnh tiến triển nặng thì tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc nghỉ ngơi.

Ở những bệnh nhân bị BPTNMT nặng, tình trạng thiếu oxy gây co các động mạch

khẩu kính nhỏ và các tiểu động mạch. 

4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn

Tăng áp phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của BPTNMT (Giai đoạn III), sau đó là tâm

phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những

động mạch phổi. Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự

tổng hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co

mạch như endothelin 1. Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu phổi do khí

phế thủng có thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải.

VI. TRIỆU CHỨNG HỌC

1. Triệu chứng chức năng

1.1. Ho: ho mạn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của BPTNMT, Lúc đầu ho cách

khoảng, nhưng sau đó ho xảy ra hằng ngày, thường suốt cả ngày, ít khi ho ban đêm.

Một số trưường hợp, sự giới hạn lưu lượng khí có thể xảy ra mà không ho.

1.2 Khạc đàm: với số lượng nhỏ đàm dính sau nhiều đợt ho. 

1.3. Khó thở: là triệu chứng quan trọng của BPTNMT và là lý do mà hầu hết bệnh

nhân phải đi khám bệnh, khó thở trong BPTNMT là một loại khó thở dai dẳng và xảy

ra từ từ, lúc đầu chỉ xảy ra khi gắng sức như đi bộ hay chạy lên thang lầu, khi chức

năng phổi bị giảm, khó thở trở nên nặng hơn và bệnh nhân không thể đi bộ được

hay không thể mang một xách đồ ăn, cuối cùng là khó thở xảy ra trong những hoạt

động hằng ngày (mặc áo quần, rửa tay chân hay cả lúc nghỉ ngơi)

2. Triệu chứng thực thể

Khám  thực  thể  ít  có  giá  trị  trong  chẩn  đoán  BPTNMT.  Những  triệu  chứng  thường

gặp là

          + Tím trung tâm.

          + Các khoảng gian sườn nằm ngang, lồng ngực hình thùng.

          + Dấu hiệu Hoover (dẹt 1/2 cơ hoành phối hợp với sự thu lại vào trong nghịch

lý của đáy lồng ngực trong kỳ hít vào).

          + Tần số thở lúc nghỉ > 20 lần / phút, nhịp thở nông.

          + Bệnh nhân thở ra với môi mím lại với mục đích làm chậm lại luồng khí thở

ra để có thể làm vơi phổi có hiệu quả hơn.

          + Nghe phổi âm phế bào giảm, có ran wheezing.

3. Những tét và những xét nghiêm bổ sung cho chẩn đoán BPTNMT

 254

Đối với những bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT giai đoạn II và III, những tét và

những xét nghiệm sau đây có thế được sử dụng:

3.1. Đánh giá giảm chức năng hô hấp bằng phế dung kế

Kết quả đo phế dung là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BPTNMT và để theo dõi tiến

triển của bệnh.

          + Đo FEV1 và FEV1/FVC.

          + Sau khi dùng thuốc giãn phế quản mà FEV1 < 80% so với trị số lý thuyết

phối hợp với FEV1/FVC  < 70% chứng tỏ có giới hạn lưu lượng khí không hoàn toàn

phục hồi.

          + FEV1/FVC là tỉ số có độ nhạy cảm cao của sự giới hạn lưu lượng khí và

FEV1/FVC < 70% được xem như là dấu hiệu sớm của giới hạn lưu lượng khí ở bệnh

nhân bị BPTNMT trong lúc FEV1 vẫn còn bình thường (≥80% so trị số lý thuyết).

3.2. Tét hồi phục phế quản sau khi khí dung thuốc giãn phế quản 

          + Những bệnh nhân không sử dụng thuốc giãn phế quản khí dung tác dụng

ngắn trước đó 6 giờ,  thuốc đồng vận β2 tác dụng dài trước 12 giờ hay theophylline

thải chậm trước 24 giờ.

          + Đo FEV1 trước khi sử dụng thuốc giãn phế quản.

          + Thuốc giãn thế quản phải được sử dụng dưới dạng khí dung qua một bầu

hít  hay  khí  dung  máy.  Liều  lượng  thích  hợp  là  40μg  đồng  vận  β2,  80μg  kháng

cholinergic hay phối hợp cả 2 loại. 

+ Đo FEV1  lại 3 - 45 phút sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

+ Kết quả: Một sự tăng FEV1 > 200ml và trên 12% so với FEV1 trước khi sử dụng

thuốc giãn phế quản được xem như là có giá tri.

5.3.Khí máu: Ở những bệnh nhân bị BPTNMT đã lâu để đánh giá tâm phế mạn.

5.4. Chụp phim lồng ngực: cho thấy khí phế thủng.

VII. PHÂN GIAI ĐOẠN BPTNMT THEO TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

          + Giai đoạn 0: có nguy cơ.

          + Giai đoạn I (BPTNMT nhẹ): Ho mạn tính và khạc đàm, thường bệnh nhân

không chú ý đến.

          + Giai đoạn II và III(BPTNMT vừa và nặng): Bệnh nhân thường khó thở khi

gắng  sức,  đây  là  giai  đoạn  mà  bệnh  nhân  đi  khám  bệnh  được  chẩn  đoán  là

BPTNMT, có thể  do nhiễm trùng hô hấp.          

+ Giai đoạn IV (BPTNMT rất nặng): Những triệu chứng ho, khạc đàm tiếp tục

xảy ra một cách điển hình, khó thở nặng lên và những biến chứng có thể xuất hiện.

VIII. PHÂN LOẠI MÚC ĐỘ TRẦM TRỌNG CỦA BPTNMT

Bảng 1: Các mức độ trầm trọng của BPTNMT

Giai đoạn

Đặc điểm

0: có nguy cơ

+ Phế dung bình thường

+ Triệu chứng mạn tính (Ho, khạc đàm)

I: BPTNMT nhẹ

+ FEV1/FVC < 70%

+ FEV1 ≥80% trị số lý thuyết.

+ Có hay không có các triệu chứng mạn tính (Ho, khạc đàm)

II. BPTNMT trung bình         + FEV1/FVC < 70%

+ 30% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết 

+  Có  hay  không  có  các  triệu  chứng  mạn  tính  (Ho,  khạc  đàm,

khó thở)

III. BPTNMT nặng

+ FEV1/FVC < 70%

+ 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết 

+  Có  hay  không  có  các  triệu  chứng  mạn  tính  (Ho,  khạc  đàm,

khó thở)

IV BPTNMT rất nặng

+ FEV1/FVC < 70%

+ FEV1 < 30% trị số lý thuyết hay FEV1 < 50% trị số lý thuyết

phối hợp với suy hô hấp mạn

IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bảng 2: Các chẩn đoán phân biệt thường gặp của BPTNMT

Chẩn đoán

Triệu chứng

BPTNMT

+ Khởi phát trong khoảng tuổi 1/2 đời người

+ Những triệu chứng tiến triển chậm

+ Có tiền sử hút thuốc lá kéo dài

+ Khó thở khi gắng sức

+ Giới hạn lưu lượng khí không hồi phục nhiều

Hen phế quản

+ Khởi phát sơm thường trong thời kỳ thiếu niên

+ Những triệu chứng thay đổi từng ngày

+ Những triệu chứng xảy ra ban đêm

+ Dị ứng, viêm mũi và hay là chàm

+ Tiền sử gia đình hen phế quản

+ Giới han lưu lượng khí hồi phục nhiều

Suy tim sung huyết       + Ran ẩm nhỏ hạt ở đáy

+ X quang lồng ngực cho thấy bóng tim lớn, phù phổi

+ Tét chức năng hô hấp cho thấy rối loạn thông khí hạn chế

+ Không có giới hạn lưu lượng khí

Giãn phế quản

+ Khạc đàm mũ số lượng nhiều

+ Thường phối hợp với nhiễm trung mũ

+ Ran ẩm to hạt

+ Phim lồng ngực hay CT scan phổi cho thây có giãn phế quản và

 256

vách phế quản dày lên

X. ĐỢT BỘC PHÁT CẤP BPTNMT

3 triệu chứng chính của đợt bộc phát cấp của Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là: gia

tăng khó thở, gia tăng đàm mũ, gia tăng lượng đàm.

Bảng 3: Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT

Nhẹ

Vừa

Nặng

1 trong 3 triệu chứng chính, cũng như 1 trong những

dấu  chứng  sau  đây:  nhiễm  trùng  đường  hô  hấp  trên

trong  5  ngày  qua,  sốt  mà  không  có  nguyên  nhân  rõ

ràng, gia tăng ran rít, gia tăng ho, gia tăng nhịp thở và

tần số tim 20% so với bình thường.

2   trong   3   triệu

chứng chính 

Tất  cả  3  triệu

chứng chính

          + Chức năng hô hấp: thường thường khi PEF < 100lít/phút, hay FEV1 < 1.00L

chứng tỏ một đợt bộc phát cấp nặng, trừ trường hợp bệnh nhân bị giới hạn đường

thở nặng mạn tính. 

          + Khí máu: Khi PaO2 < 60mmHg và hay là SaO2  < 90% chứng tỏ suy hô hấp.

Khi PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 70mmHg và pH < 7,30 thì cần phải xử trí cấp cứu.

          + Phim lồng ngực đểí chẩn đoán phân biệt. 

+Tâm điện đồ giúp chẩn đoán phì đại tim phải, loạn nhịp và thiểu năng vành.

          + Công thức máu: chủ yếu công thức bạch cầu và đa hồng cầu có thể có Hct

> 55%)

          +  Xét  nghiệm  đàm  có  thể  tìm  thấy  Streptococcus  pneumoniae,  Hemophilus

influnzae và Moraxella catarrahalis.

XI. ĐIỀU TRỊ

1. Xử trí BPTNMT ốn định 

1.1. Giảm các yếu tố nguy cơ

1.1.1. Ngưng thuốc lá

          Là phương pháp điều trị độc nhất có hiệu quả để làm giảm yếu tố nguy cơ.

Ngưng thuốc lá sớm ở bệnh nhân bị BPTNMT có thể cải thiện FEV1, tuy nhiên các

đường khí một khi đã bị tắc nghẽn trầm trọng thì sự ngưng thuốc lá ít có lợi.

1.1.2. Thuốc

* Những thuốc thay thế nicotine: dạng viên, dán.                    

* Thuốc chống trầm cảm: như bupropion và nortriptyline, thường dùng loại bupropion

thải chậm đơn độc hay kết hợp với cao dán nicotine.

1.2.. Điều trị bằng thuốc 

1.2.1. Điều trị kết hợp:

Có thể làm gia tăng tác dụng giãn phế quản, sự kết hợp giữa một đồng vận β2 tác

dụng ngắn với một kháng cholinergic ở những bệnh nhân BPTNMT ổn định làm cải

thiện nhiều hơn và kéo dài hơn FEV1 so với sử dụng một loại thuốc.

Sự  sử  dụng  một  đồng  vận  β2  tác  dụng  ngắn,  một  kháng  cholinergic  và  hay  là

theophylline có thể cải thiện chức năng hô hấp.

1.2.2 Glucocorticosteroid

Trong BPTNMT glucocorticosteroid uống và khí dung ít có hiệu quả hơn trong hen

và vai trò trong điều trị BPTNMT ổn định giới hạn trong nhưng chỉ định đặc biệt. 

1.2.3 Những điều trị khác

* Vaccin: chống cúm và chống phế cầu chứa 23 type huyết thanh.

* Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh dự phòng, dùng liên tục không có hiệu quả trên

tần suất xuất hiện những đợt bôc phát cấp của BPTNMT.

* Những chất chống oxy hóa: đặc biệt là N-acetylcystein làm giảm tần suất xuất hiện

những  đợt  bộc  phát  cấp  hay  có  thể  có  vai  trò  trong  điều  trị  những  bệnh  nhân  có

nhữg đợt bộc phát cấp tái phát.

* Thuốc giảm ho: không dùng.

1.2.4.Sự tập luyện

 Mục tiêu chính của sự tập luyện hô hấp là giảm những triệu chứng, cải thiện chất

lượng sống và làm tăng sự tham gia hằng ngày các hoạt động về thể chất và tinh

thần.

1.2.5 Oxy liệu pháp 

Thường  được  chỉ  định  ở  bệnh  nhân  BPTNMT  giai  đoạn  III  nặng,  có  thể  bằng  3

phương cách bao gồm điều trị lâu dài liên tục, trong các hoạt động thể lực và làm dịu

cơn khó thở cấp. Mục tiêu đầu tiên của oxy liệu pháp là làm gia tăng PaO2 tối thiểu là

60mmHg  lúc  nghĩ  và  hay  là  cung  cấp  SaO2  tối  thiểu  là  90%  để  duy  trì  chức  năng

sống của các cơ quan.

Oxy liệu pháp lâu dài liên tục thường được chỉ định trong giai đoạn III nặng ở những

bệnh nhân có:

          + PaO2 < 55mmHg hay SaO2 < 88% có hay không có tăng khí cácbonic hay

          +  PaO2  từ  55  -  60mmHg  hay  SaO2  =  89%,  nếu  có  tăng  áp  phổi,  phù  ngoại

biên gợi ý suy tim hay đa hồng cầu (Hct > 55%).

Điều trị lâu dài oxy (>15giờ/ngày) ở những bệnh nhân bị suy hô hấp mạn có thể làm

gia tăng sự sống sót. Oxy liệu pháp liên tục làm giảm áp lực động mạch phổi và có

thể ngăn ngừa được sự diễn tiến của tăng áp phổi.

BẢNG TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ MỖI GIAI ĐOẠN BPTNMT

Giai đoạn

Điều trị được khuyến cáo sủ dụng

Tất cả

+ Tránh những yếu tố nguy cơ

+ Tiêm phòng cúm

0

+ Như trên

I

+ Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn

II

 + Điều trị đều đặn với một hay hơn thuốc giãn phế quản

+ Tập luyện

+ Glucocorticosteroid khí dung nếu triệu chưng lâm sàng và chức năng hô

hấp có đáp ứng 

III

+ Điều trị đều đặn với một hay hơn thuốc giãn phế quản

+ Tập luyện

+ Glucocorticosteroid khí dung nếu triệu chứng lâm sàng và chức năng hô

hấp có đáp ứng hay nếu có những đợt bộc phát cấp

IV

+ Điều trị đều đặn với một hay hơn thuốc giãn phế quản

+ Tập luyện

+ Glucocorticosteroid khí dung nếu triệu chứng lâm sàng và chức năng hô

hấp có đáp ứng hay nếu có những đợt bộc phát cấp

+ Điều trị các biến chứng

+ Oxy liệu pháp lâu dài nếu có suy hô hấp mạn

2. Xử trí đợt bộc phát cấp BPTNMT

2.1. Chụp X quang lồng ngực

Có thể cần thiết vì qua kết quả X quang cho thấy trên 23% bệnh nhân nhập viện có

những biểu hiện bệnh lý. 

3.2.Thuốc giãn phế quản

Khí  dung  thuốc  đồng  vận  β2  tác  dụng  ngắn  như  salbutamol  và  kháng  cholinergic

như ipratropium có hiệu quả bằng nhau trên bệnh nhân BPTNMT. Những loại thuốc

này cũng có tác dụng cao trên tất cả tác dụng của tất cả những thuốc giãn phế quản

sử dụng bằng đường tiêm bao gồm methylxanthines và những loại thuốc cường giao

cảm. Một số  nghiên  cứu  cho  thấy  phối  hợp  thuốc  đồng  vận  β2 tác dụng ngắn với

kháng cholinergic có hiệu quả cao do tác dụng hiệp lực mà không làm gia tăng tác

dụng phụ. Chỉ sau liều tối đa khởi đầu thuốc giãn phế quản, có thể thêm một liều khí

dung giãn phế quản tỏ ra có lợi.

2.3. Sử dụng corticoide

Trong đợt bộc phát cấp của BPTNMT sự sử dụng corticoide hệ thống trong 2 tuần là

có  lợi.  Trong  2  tuần  đó  liều  lượng  được  chia  như  sau:  3  ngày  sử  dụng

methylprednisolone    125 mg/6 giờ, sau đó cho prednisone trong 2 tuần (60mg/ngày

từ  ngày  thứ  4  đến  ngày  thứ  7,  40mg/ngày  từ  ngày  thứ  8  đến  ngày  thứ  11,  và

20mg/ngày từ ngày thứ 12 đến ngày thứ 15).

2.4. Kháng sinh

Kháng sinh tỏ ra có hiệu quả trong đợt bộc phát cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Tuỳ theo loại vi trùng thường gây nhiễm trùng phế quản phổi mà sử dụng kháng sinh

thích hợp.Có thể sử dụng Cephalosporine thế hệ 3, Macrolides, Fluoroquinolones hô

hấp. 

2.5. Oxy liệu pháp

Trong đợt bộc phát cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và thiếu khí, sự sử dụng oxy

là cần thiết và có lợi cho bệnh nhân. Tuy nhiên vấn đề cần lưu ý chính là khi sử dụng

oxy liệu pháp sẽ có nguy cơ gây tăng khí carbonic máu và suy hô hấp. 

2.6. Thông khí áp lực dương không xâm nhập  

Thường  được  sử  dụng  cho  bệnh  nhân  nội  trú  bị  đợt  bộc  phát  cấp  bệnh  phổi  tắc

nghẽn mạn tính. Phương pháp này không những làm cải thiện chức năng hô hấp và

làm giảm PaCO2 mà trong một số trường hợp có thể tránh sử dụng  đặt nội khí quản.

2.7. Chống chỉ định

Trong điều trị những bệnh nhân bị đợt bộc phát cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,

những  điều  trị  sau  đây  không  có  lợi:  thuốc  tan  nhầy,  vật  lý  trị  liệu  lồng  ngực,

methylxanthines.

Áp dụng thực tế

+ Mức độ nhẹ: áp dụng  X quang lồng ngực, khí dung giãn phế quản.

+ Mức độ vừa: X quang lồng ngực, khí dung giãn phế quản, corticoid hệ thống, oxy

liệu pháp, thông khí áp lực dương không xâm nhập.

+ Mức độ nặng: X quang lồng ngực, khí dung giãn phế quản, corticoid hệ thống, oxy

liệu pháp, thông khí áp lực dương không xâm nhập, kháng sinh.

TÂM PHẾ MẠN

Mục tiêu 

1. Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, bệnh nguyên, cơ chế sinh bệnh

tâm phế mạn.

2. Nêu được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các giai  đoạn tâm phế mạn

và tiến triển. 

3. Biết cách chẩn đoán bệnh và giai đoạn bệnh

4. Phát hiện sớm đợt bộc phát cấp tâm phế mạn

5. Trình bày được phác đồ điều trị và dự phòng tâm phế mạn 

Nội dung

I. ĐỊNH NGHĨA

          Tâm phế mạn là một sự lớn rộng thất phải bởi một sự phì đại và hay là giãn

thứ  phát  của  thất  phải  sau  những  rối  loạn  hay  bệnh  của  hệ  hô  hấp.  Bệnh  do  một

bệnh bên trong chủ mô phổi; một vài trường hợp có thể do một bất thường của sự

chỉ huy thông khí, một tổn thương lồng ngực và hay là hệ thống cơ hô hấp, hay có

thể  do  những  bệnh  của  tuần  hoàn  phổi.  Tăng  áp  phổi  luôn  luôn  đi  trước  tâm  phế

mạn trong đó có suy tim phải.

II. DỊCH TỂ HỌC

Người ta khó xác định tần suất của tâm phế mạn; từ sau 50 tuổi, tâm phế mạn là

bệnh tim mạch đứng hàng thứ ba thường gặp nhất sau bệnh tim thiếu máu và tăng

huyết  áp.  Bệnh  thường  thứ  phát  sau  bệnh  phế  quản  mạn  tắc  nghẽn.  Thật  vậy  ở

những nước hút nhiều thuốc lá và bị ô nhiễm môi trường thì viêm phế quản mạn và

khí phế thủng có tần suất cao và tâm phế mạn chiếm 1/3 những trường hợp suy tim.

Hiện nay đàn ông bị nhiều hơn đàn bà, có lẽ là do thuốc lá.

III. BỆNH NGUYÊN 

1. Bệnh phổi  tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân chính gây nên tăng áp phổi và tâm

phế  mạn.  Sự  tăng  áp  phổi  chủ  yếu  thứ  phát  sau  tình  trạng  thiếu  oxy  máu  do  bất

thường tỉ số thông khí - tưới máu. 

2. Những bệnh phổi kẽ 

Bệnh lý phổi kẽ có thể thứ phát sau bệnh sarcoidose, bệnh bụi amian, bệnh chất tạo

keo, nhưng cũng có thể không rõ nguyên nhân. Trong tất cả những bệnh này có hội

chứng hạn chế thông khí nhưng không có hội chứng tắc nghẽn. Thâm nhiễm viêm

kẽ chèn ép và phá huỷ những tiểu động mạch vách, làm gia tăng sức đề kháng của

các mạch máu phổi.  Đôi khi, những tổn thương này phối hợp với sự đóng lại của

những tiểu phế quản bởi một quá trình viêm quanh tiểu phế quản.

3. Giảm thông khí phế bào với phổi bình thường 

Bệnh nhược cơ, loạn dưỡng cơ; gù vẹo cột sống và quá mập phì.

4. Những bệnh chất tạo keo 

Trong những bệnh chất tạo keo như lupút ban đổ hẹ thống thường có tổn thương

mạch máu phổi. Xơ cứng bì và những bệnh tương tự ví dụ như hội chứng CREST

cũng có tần suất cao tổn thương mạch máu phổi và diễn tiến sang tâm phế mạn.

5. Bệnh huyết khối - thuyên tắc động mạch phổi 

5.1. Huyết khối gây nghẽn những động mạch phổi cở nhỏ và tiểu động mạch 

Những huyết khối gây nghẽn và tái kênh hoá của những động mạch cơ cở nhỏ và

tiểu động mạch phổi đã được tìm thấy nhờ sinh thiết và tử thiết những bệnh nhân bị

tăng áp phổi có nguyên nhân khác nhau. Để giải thích những huyết khối tại chỗ này,

người ta đã chứng minh có những tổn thương nội mạc của vi tuần hoàn phổi, một sự

mất quân bình kịch phát giữa hiện tượng đông máu và ly giải fibrine tại chỗ, và sự

hoạt hoá ngưng  tập tiểu cầu ở vi tuần hoàn này.

5.2. Thuyên tắc động mạch phổi mạn gần gốc 

Sự hiện diện một hay nhiều cục máu tổ chức hoá, bít những nhánh lớn của động

mạch phổi với sự hình thành từ từ tâm phế mạn.  Sự ly giải fibrine tại chỗ không đủ

làm cho huyết khối tan ra hoặc là phía trước hoặc là phía sau gây bít lại những động

mạch  phổi  gần  gốc,  phối  hợp  với  một  sự  giảm  độ  giãn  nở  của  những  mạch  máu

trung tâm phổi.

6. Bệnh tĩnh mạch phổi 

Những tĩnh mạch phổi lớn có thể bị bít lại bởi những di căn của ung thư như ung thư

vú hay phổi, bởi nhiễm trùng như lao hay histoplasmose, bởi quá trình viêm có hạch

như  sarcoidose  hay  những  nguyên  nhân  khác  ít  gặp  hơn  như  viêm  trung  thất  xơ

hoá. 

7. Tăng áp phổi tiên phát 

Tăng áp phổi tiên phát diễn tiến sang tâm phế mạn không do bệnh tim hay bệnh phổi

bên dưới; còn gọi là tăng áp phổi không rõ nguyên nhân. Tăng áp phổi tiên phát là

một bệnh hiếm. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng những triệu chứng đầu tiên

thường xuất hiện ở người trẻ. Gần đây, người ta xác minh có sự gia tăng kháng thể

kháng nhân ở những bệnh nhân này      

IV. CƠ CHẾ SINH BỆNH 

. Giảm PaO2 là rối loạn khách quan quan trọng nhất, được gọi là thiếu oxy máu mạn

khi PaO2 dưới 70 mmHg xảy ra trường diễn trong suốt thời kỳ bệnh ổn định. Thực ra

thiếu oxy máu mạn chỉ trở nên đáng ngại từ mức PaO2 = 55 mmHg vì lúc đó có thể

có những tác hại và cần phải điều trị.

+ Phản ứng tăng tạo hồng cầu có lợi do cho phép bảo đảm sự vận chuyển oxy đầy

đủ, Nhờ vậy sự vận chuyển oxy thường không bị ảnh hưởng nhiều trừ những đợt

suy hô hấp cấp hoặc những lúc thiếu oxy máu nặng như trong giấc ngủ, nhưng đa

hồng cầu có hại là làm tăng độ nhớt máu và như thế góp phần làm tăng kháng lực

mạch máu phổi dẫn đến sự xuất hiện tăng áp động mạch phổi. 

+ Thiếu oxy mạn gây bất thường về thần kinh - tâm thần như rối loạn chú ý và trí

nhớ, khó khăn về tư duy trừu tượng, về hành vi khéo léo, về các rối loạn vận động

giản đơn.

+ Thiếu oxy mạn làm tăng sức cản mạch máu phổi do co thắt mạnh, phì đại tăng dần

cơ trơn thành động mạch gây tăng áp động mạch phổi và tăng gánh tim phải. Tim bù

trừ sự tăng gánh này càng tăng tần số và cung lượng tâm thu để đảm bảo sự cung

cấp oxy. Cần lưu ý sự tăng áp phổi là một cơ chế thích nghi, giúp chọn lựa một số

mao mạch phục vụ tưới máu tốt, cải thiện liên hệ thông khí / tưới máu.

Tâm phế mạn xuất hiện sau tăng áp phổi, nguyên nhân thường gặp nhất gây tăng

gánh thất phải là sự gia tăng sức đề kháng mạch máu phổi, xảy ra chủ yếu ở những

động mạch khẩu kính nhỏ và những tiểu động mạch. 

Hệ thống mạch máu phổi bình thường là một vòng rất dễ giãn nở, với sức đề kháng

thấp, khi gắng sức vừa phải, lưu lượng máu tăng gấp ba lần và chỉ gây nên một sự

gia tăng nhẹ áp lực động macûh phổi. Tuy nhiên, khi dự trữ mạch máu phổi bị cạn đi

do một sự giảm dần dần diện tích và tính giản nở của hệ thống mạch máu phổi, một

sự gia tăng nhẹ của lưu lượng tim có thể đủ để gây nên một sự tăng áp phổi rõ ràng.

Tình trạng thiếu oxy gây co các động mạch khẩu kính nhỏí và tiểu động mạch. Người

ta  nhận  thấy  rằng  toan  máu  (pH  <  7,2)  làm  gia  tăng  sự  co  mạch  phổi.  Trong  tình

trạng  thiếu  oxy  mạn,  những  hậu  quả  của  kích  thích  gây  tăng  áp  phổi  này  thường

được  làm  nặng  bởi  sự  tăng  độ  nhầy  máu  liên  hệ  với  đa  hồng  cầu  thứ  phát.  Đối

ngược với những hậu quả của sự thiếu oxy, khí carbonic tác động trên tuần hoàn

phổi qua trung gian của toan máu gây nên một sự co mạch trực tiếp. Sự gia tăng khí

carrbonic làm giảm sự đáp ứng của những trung tâm hô hấp với kích thích carbonic

và gây nên sự tái hấp thu bicarbonate ở thận.

V. TRIỆU CHỨNG HỌC 

1. Giai đoạn đầu

1.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi  tắc nghẽn mạn tính: viêm phế quản mạn,

khí phế thủng do thuốc lá, hen phế quản kéo dài trong đó sự phục hồi phế quản kém,

giãn phế quản, thường xảy ra những đợt bộc phát cấp. Sau mỗi đợt bộc phát, bệnh

lại nặng thêm.

Tổn thương chức năng của phổi trong nhóm bệnh này biểu hiện thể tích thở ra gắng

sức trong giây đầu (FEV1) giảm,  FEV1/FVC giảm, sức cản đường thở  và thể tích

cặn (VR) tăng.

1.2.  Triệu  chứng  của  những  bệnh  phổi  hạn  chế:  như  lao  xơ  phổi,  giãn  phế  nang,

mập phì, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, bệnh xơ phổi lan toả, dày dính màng

phổi, bệnh mạch phổi.

Tổn thương chức năng của nhóm bệnh này là dung tích sống (FVC) giảm.

1.3. Có thể phối hợp những triệu chứng của hai nhóm bệnh trên.

Giai đoạn bệnh phổi mạn tính này tiến triển có thể nhiều năm, thay đổi từ 3 năm đến

20 năm.

2. Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi 

2.1. Triệu chứng lâm sàng 

- Triệu chứng chức năng giúp phát hiện 

+ Khó thở gắng sức: luôn luôn có 

+ Hội chứng viêm phế quản: ho và khạc đàm. 

+ Đau gan do gắng sức: thường mơ hồ.

- Triệu chứng thực thể 

Ngoài triệu chứng bệnh gốc, những triệu chứng về tim sớm nhất là tiếng tim thứ hai

mạnh ở ổ van động mạch phổi, dấu Harzer ít gặp hơn, nhịp tim nhanh không có giá

trị lắm, móng tay khum mặt kính đồng hồ, có thể có đau gan khi đè mạnh vào vùng

hạ sườn phải.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 

- Phim phôỉ

Ngoài những dấu chứng của bệnh phế quản - phổi gốcú, thường gặp nhất là cung

động mạch phổi phồng.

- Siêu âm 

Siêu âm 2 bình diện cho thấy giãn thất phải. Siêu âm Doppler màu có thể đánh giá

áp lực động mạch phổi trên 35mmHg.

- Bilan huyết động 

Đo áp lực tĩnh mạch trung ương, nếu tăng là dấu chứng sớm của tâm phế mạn.

3. Giai đoạn suy tim phải 

3.1. Triệu chứng lâm sàng 

 - Triệu chứng chức năng 

Khó thở càng ngày càng tăng dần từ khó thở khi gắng sức, đến khó thở khi leo lên

dốc hay khi lên cầu thang, đến khó thở khi đi nhanh trên đường phẵng, đến khó thở

khi đi chậm trên đường phẵng, cuối cùng khó thở khi làm việc nhẹ như vệ sinh, cởi

quần áo, về sau khó thở cả khi nghỉ ngơi.

- Triệu chứng thực thể

+ Triệu chứng ngoại biên 

Gan lớn và đau,tĩnh mạch cổ nổi lên và đập, phù, tím, mắt lồi và xung huyết, đo áp

lực tĩnh mạch trung ương trên 25 cm nước, ngón tay hình dùi trống.

+ Triệu chứng tim mạch 

Nhịp tim nhanh, có khi loạn nhịp hoàn toàn, dấu hiệu Harzer, T2 mạnh và tách đôi ở

ổ van động mạch phổi.Tiếng ngựa phi phải ở thời kỳ tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu

ở ổ van 3 lá.

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng 

- Phim phổi 

Thân  động  mạch  phổi  phồng  to,  phì  đại  thất  phải  rõ  ràng  làm  tim  có  hình  hia    và

trong phim chụp nghiêng trước trái thấy mất khoảng sáng sau xương ức. Tràn dịch

màng phổi có thể xuất hiện.

- Tâm điện đồ: có dày nhĩ phải (P phế) và dày thất phải

- Siêu âm Doppler màu: Đo áp lực động mạch phổi trên 45mmHg

 264

-  Bilan  huyết  động:Trong  giai  đoạn  suy  thất  phải  rõ  rệt  thì  áp  lực  động  mạch  phổi

tăng lên trên 45 mmHg 

-  Đo  các  khí  trong  máu:  PaO2  giảm,  PaCO2  tăng.  SaO2  giảm  và  pH  máu  giảm  có

khuynh hương nhiễm toa hô hấp

- Huyết học: đa hồng cầu, tăng hematocrite.

VI. TIẾN TRIỂN 

Tâm phế mạn tiến triển từ từ, gây tổn thương chức năng và cấu trúc của phổi dẫn

đến suy hô hấp từng phần rồi suy hô hấp toàn bộ rồi suy tim phải và cuối cùng là suy

tim toàn bộ. Ngày nay dù có nhiều phương pháp điều trị hiện đại, nhưng suy tim phải

vẫn chiếm một tỉ lệ tử vong rất cao: 60 - 70% ở đợt suy tim phải lần đầu hay lần thứ

hai.

Sự tiến triển của bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, và nhất là phụ thuộc

vào việc người bệnh có phát hiện bệnh của mình sớm hay không, khi được phát hiện

bệnh rồi có được điều trị và theo dõi thường xuyên hay không.

Những suy hô hấp mạn nghẽn mà nguyên nhân thường gặp là bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính do thuốc lá sẽ dẫn đến tâm phế mạn rất dễ dàng. Các đợt bộc phát cấp của

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sẽ làm nặng thêm tâm phế mạn, có trường hợp chỉ

sau 3 năm đã có dấu hiệu suy tim phải. Đối với hen phế quản thì  hen phế quản dị

ứng nhiễm khuẩn có khi sau 5 - 10 năm đã có dấu hiệu suy tim phải, ngược lại hen

phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn thì rất ít đưa đến tâm phế mạn.

Đối với suy hô hấp mạn hạn chế như xơ phổi do lao, nhưng phải là lao xơ lan tỏa thì

sẽ đưa đến tâm phế mạn, ngược lại nếu lao xơ một phần nhỏ thì không đưa đến tâm

phế mạn, nhưng nếu có mắc thêm giãn phế quản thì chóng bị tâm phế mạn vì lúc đó

là  suy  hô  hấp  mạn  phối  hợp.  Trường  hợp  nầy  nếu  có  nhiễm  trùng  phế  quản  phổi

kèm theo thì cũng làm nặng thêm tâm phế mạn.

Nếu bệnh nhân được theo dõi và điều trị tốt thì bệnh có thể ổn định, có thể từ 10 - 20

năm hoặc lâu hơn nữa mới có biến chứng suy tim, có trường hợp có thể chung sống

với bệnh nhân suốt đời.

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi  

          + Nghỉ ngơi rất cần thiết, nên làm việc nhẹ, khi đã có dấu hiệu suy tim cần

giảm hoặc bỏ các công việc phải gắng sức. 

          Chế độ ăn nhạt, ít muối,  có thể ăn 1 - 2 g muối / ngày. Trong trường hợp suy

tim nặng, phù nhiều, chế độ ăn nhạt khắt khe hơn; mỗi ngày chỉ dùng 0,5 g muối,

nhưng không kéo dài.

2. Liệu pháp oxy 

          Người ta có thể cho thở oxy bằng xông mũi, oxy nên được dẫn qua một bình

nước để làm ẩm, không nên cho thở oxy 100% với liều lượng thấp 1,5 - 2 lít / phút,

muốn có hiệu quả phải dùng ít nhất 12 giờ / 24 giờ, nhưng tốt nhất là 15 - 20 giờ / 24

giờ. Người ta cung cấp oxy thế nào để duy trì một PaO2 trên 60 mmHg và SaO2 trên

90%, nếu được như thế thì sẽ giảm tỉ lệ tử vong và mang lại cho bệnh nhân một đời

sống tương đối thoải mái.

3. Thuốc cải thiện tỉ thông khí - tưới máu phổi  

Bismesialate d’almitrine (VECTARION).Cách dùng: điều trị tấn công với 50 mg, 1 - 2

viên / ngày trong 3 tháng, sau đó phải điều trị duy trì, sau điều trị tấn công, nghỉ 1

tháng, tiếp tục điều trị 2 tháng. Hiện nay rất ít sử dụng.

4. Điều trị suy tim 

Trong tâm phế mạn có thể có suy tim toàn bộ, nhưng chủ yếu vẫn là suy tim phải, do

đó thuốc điều trị chính là lợi tiểu, sau đó là digitale, có thể phối hợp với các thuốc

dẫn xuất nitré.

4.1. Lợi tiểu 

          + Furosemide (LASIX): 2 - 4 viên loại 40 mg / ngày, chia đều; hoặc loại tiêm 2

- 3 ống loại 20 mg / ngày, chia đều.

Khi dùng lợi tiểu furosemide phải thận trọng vì sẽ gây kiềm chuyển hoá, như vậy có

thể có nguy cơ làm nặng thêm suy hô hấp do hiệu  quả kích thích hô hấp của khí

carbonic bị giảm đi.

+  Spironolactone  (ALDACTONE):  50  mg  -  100  mg  (1  -  2  viên)  /  ngày,  trong

những thể  nặng có thể tăng lên 6 viên / ngày, chia đều. thường dùng Aldactazine

(Aldactone 50mg+Alizide 15mg) x 2 viên/ngày

4.2. Digitale: thường hay dùng digoxine, chỉ sử dụng trong suy tim còn bù, cho liều

nhẹ 0,25 mg - 0,50 mg (1 - 2 viên) / ngày, không dùng khi suy tim mất bù.

4.3. Dẫn xuất nitré: như Isosorbide mononitrate (Imdur) 60mg x 1/2 viên/ngày

4.4. Ức chế men chuyển: như captopril 6,25mg/ngày hay Lisinopril 2,5mg/ngày

Thuốc lợi tiểu và digitale, dẫn xuất nitré hay ức chế men chuyển trong trường hợp

này không quan trọng bằng các phương pháp cải thiện thông khí phế nang như liệu

pháp oxy.

5. Thuốc giãn mạch  

Các thuốc giãn mạch ổn định hay cải thiện chỉ xảy ra tối đa ở 1/3 số bệnh nhân. Hiệu

quả của các loại thuốc thay đổi tuỳ theo từng bệnh nhân. 

+ Những thuốc ức chế calci như Nifedipine, Dittiazem có thể sử dụng.. 

+ Ngoài ra người ta còn dùng Hydralazine với hy vọng làm giảm áp lực tuần hoàn,

nhưng thuốc này có tác dụng làm giảm oxy máu, do rối loạn tỉ số thông khí - tưới

máu.

+ Thuốc ức chế thụ thể endothelin (Bosentan): Chất endothelin 1 là một chất gây co

mạch nội sinh gây tăng áp phổi, 

Bosentan  giúp  cải  thiện  khả  năng  gắng  sức  và  huyết  động  ở  bệnh  nhân  tăng  áp

phổi, thuốc được sử dụng trong 12 tuần, liều khởi đầu là 62,5 mg x 2 lần/ngày trong

4 tuần lê ùđầu, và sau đó tăng liều lên 125 mg x 2 lần/ngày

+ Chuyền tĩnh mạch liên tục prostacycline.

+ Thuốc Sildenafil (Viagra) trong điều tri tăng áp phổi thứ phát sau xơ phổi:

Sildenafil làm gia tăng chọn lọc giãn mạch và làm cải thiện sự trao đổi khí ở bệnh

nhân bị xơ phổi và tăng áp phổi.

          Epoprostenol  được  sử  dụng  bằng  đường  tĩnh  mạch  hay  Sildenafil  được  sử

dụng bằng đường uống, sau khi huyết động thay đổi của bệnh nhân trở lại trị số bình

thường được sử dụng tiếp theo khí dung Nitric oxide 10 - 20 ppm, họ uống 50mg

Sildenafil  hay  chuyền  tối  đa  Epoprostenol  (trung  bình  8ng/kg/  phút).  Thời  gian  tác

dụng của Sildenafil từ 120 150 phút.

Cho đến nay, Sildenafil là thuốc chọn lựa tốt nhất trong điều trị giãn mạch phổi.

6. Corticoides 

Rất có hiệu nghiệm trong điều trị đợt cấp, Prednisone uống 5 mg, 4 viên / ngày hay

khí dung dipropionate de beclomethasone, hay Depersolone 30 mg tiêm tĩnh mạch

vừa có tác dụng chống viêm vừa có tác dụng chống dị ứng vừa làm giảm tiết dịch.

7. Kháng sinh 

Kháng  sinh  chỉ  dùng  khi  có  bội  nhiễm  phế  quản  -  phổi,  vi  khuẩn  thường  gặp  là

Streptococcus    pneumoniae,    Haemophilus    influenza,    Moraxella    catarrhalis,

Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus.

          - Nếu nhẹ thì thuốc thường dùng hiện nay là 

          + Azithromycine: 250 mg x 2 viên / ngày, chia 2 lần trong ngày  đầu sau đó

250mg x 1 viên trong 4 ngày.

          + Cefadroxil (Droxyl, Oracefal): 500 mg, 3 viên / ngày, chia 3 lần.

          + Ciprofloxacine  500mg x 3 viên / ngày, chia 3 lần.

          - Nếu nặng thuốc thường dùng bằng đường tiêm thịt hay tĩnh mạch

Một trong các loại Cephalosporine thế hệ I (Cefapirine: Cefeloject = 2g/ngày chia 2

lần)  II  (Cefuroxime:  Zinnat  =  750mgx2  hay  3  chai/ngày  chia  2  hay  3  lần)  III

(Cefotaxime: Claforan = 2g/ngày chia 2 lần) IV (Axepim = 2g/ngày chia 2 lần)  có thể

kết hợp với Aminosides (Amikacine: Amiklin = 15mg/kg/ngày, 1 hay 2 hay 3 lần) hay

Fluoroquinolones (Ciprofloxacin: 200mg x 2 lọ - 4 lọ chuyền tĩnh mach).

8. Liệu pháp vận động  

Tập thở rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí

phế nang, nhất là thở bằng cơ hoành.

9. Loại bỏ những yếu tố gây kích thích 

Phải cai thuốc lá, tránh tiếp xúc với bụi bặm, các khí độc...

UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI NGUYÊN PHÁT

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học và bệnh nguyên của ung thư phế

quản phổi nguyên phát. 

2. Nêu được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tuỳ theo vị trí khối u. 

3. Nêu được các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định. 

4.  Nắm  được  cách  phân  giai  đoạn  của  ung  thư  phế  quản  phổi  nguyên  phát  theo

TNM. 

5. Biết cách điều trị theo hai nhóm chính và theo TNM

Nội dung

I. ĐẠI CƯƠNG 

Ung thư phế quản phổi nguyên phát (UTPQPNP) hiện nay có tần suất đang tăng lên

một cách đáng sợ. 

Là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu ở nam và hàng thứ 4 ở nữ. 

Bệnh nguyên chủ yếu là thuốc lá. 

Phát hiện thường muộn nên điều trị khó vì vậy tiên lượng luôn luôn nặng. 

II. BỆNH NGUYÊN 

1. Giới: ung thư phế quản phổi gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ 6/1. 

2. Tuổi 

Bệnh gặp tối đa ở nam khoảng 65 tuổi và ở nữ khoảng 75 tuổi. 

3. Môi trường  

Bệnh thường gặp ở các thành phố lớn gấp 3 lần so với nông thôn. 

4. Nguyên nhân 

4.1. Thuốc lá 

Khói thuốc lá đã được xác định 1 cách chắc chắn là nguyên nhân gây ung thư phế

quản phổi. 90% ung thư phế quản phổi là do thuốc lá. Tỉ lệ ung thư phế quản phổi

tăng  theo  số  điếu  thuốc  hút  trong  ngày  và  số  năm  nghiện  hút.  Nếu  hút  trên  20

gói/năm thì tỉ lệ này tăng rõ rệt. 

Khói thuốc lá làm chậm sự thanh lọc nhầy lông làm tổn thương những chức năng

thực bào của bộ máy hô hấp. 

Những enzyme của niêm mạc phế quản không thích ứng với sự tấn công này: biến

các chất trong khói thuốc lá thành chất gây ung thư. 

Cai thuốc là làm giảm nguy cơ nhưng không làm mất nguy cơ. 

4.2. Ô nhiễm môi trường không khí chung. 

Khói kỹ nghệ, khói xe hơi chứa benzopyrene và một số chất độc như hydrocabure

đa vòng, chất khác như kim loại, chất phóng xạ. 

4.3. Ô nhiễm môi trường nghề nghiệp. 

Bụi thạch miên, bụi mỏ hay các chất trong kỹ nghệ như chrome, niken, arsenic, mực

in sản phẩm kỹ nghệ dẩu mỏ, các chất phóng xạ. 

Khói thuốc là có tác dụng hợp lực gây ung thư. 

4.4. Một số yếu tố khác. 

Sẹo phổi có thể làm dễ ung thư dạng tuyến hơn các thể khác. 

III. PHÂN LOẠI

1. Phân loại theo giải phẫu bệnh  

Theo OMS ung thư phế quản phổi được phân thành những loại sau: 

1.1. Ung thư dạng biểu bì. 

1.2. Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá. 

1.3. Ung thư dạng tuyến. 

+ Ung thư tuyến nang biệt hoá cao. 

          + Ung thư tiểu phế quản phế nang. 

          + Ung thư tuyến ít biệt hoá. 

1.4. Ung thư tế bào lớn không biệt hoá. 

1.5. Ung thư phối hợp dạng biểu bì và tuyến. 

1.6. Ung thư carcinoide. 

1.7. Ung thư tuyến phế quản. 

1.8. Ung thư nhú của biểu bì bề mặt. 

1.9. Ung thư hỗn hợp carcinosarcome. 

1.10. Sarcomes. 

1.11. Không xếp loại. 

1.12. Ung thư trung biểu mô (ung thư màng phổi). 

1.13. U mélanine. 

Trong đó 4 loại đầu là thường gặp.

2. Phân giai đoạn ung thư phổi theo TNM (theo hiệp hội Mỹ trên hệ thống ung thư)

2.1.U tiên phát

To: Không thấy u

Tx: U chỉ phát hiện sớm bằng tế bào ung thư trong chất tiết phế quản. 

TIS: ung thư biểu mô tại chỗ

T1: U có d ≤ 3cm, soi phế quản không thấy lan đến phế quản thuỳ. 

T2: Ucó d>3 cm hay u không kể kích thước hoặc  lan đến màng phổi tạng hoặc có

xẹp phổi hoặc có viêm phổi nghẽn, có lan đến phế quản thùy hay cách cựa phế quản

≥ 2cm. Xẹp phổi/viêm phổi nghẽn chỉ ở 1 phổi 

T3: U không kể kích thước xâm lấn thành ngực hay cơ hoành hay màng phổi trung

thất hay màng ngoài tim (mà không tổn thương tim, mạch máu lớn, khí quản, thực

quản, cột sống) 

     Hoặc u trong phế quản gốc cách cựa phế quản  < 2cm. 

T4: * U không kể kích thước xâm lấn trung thất hay tim hay mạch máu lớn, khí quản,

thực quản, cột sống, cựa phế quản 

       *Hoặc tràn dịch màng phổi 

2.2. Tổn thương hạch 

No: Không có di căn đến  hạch

N1: di căn đến hạch quanh phế quản hay  rốn phổi 

N2: Di căn hạch  trung thất cùng bên và cạnh cựa phế quản 

N3:  di  căn  hạch  trung  thất  khác  bên,  hạch  rốn  phổi  khác  bên,  hạch  cơ  thang  hay

thượng đòn cùng hay khác bên

2.3.Di căn xa

Mo:không di căn xa 

M1: di căn xa như thượng thận, gan,  xương, não 

Bảng 1: Phân độ theo TNM

Giai đoạn

T

N

M

Ung thư biểu mô ẩn        Tx 

No

Mo

Giai đoạn 0

TIS

No

Mo

Giai đoạn I

T1

T2

No

No

Mo

Mo

Giai đoạn II

T1

T2

N1

N1

Mo

Mo

Giai doạn IIIa

T3

T1-3

N1

N2

Mo

Mo

Giai đoạn IIIb

Bất kỳ T

T4

N3

Bất kỳ N

Mo

Mo

Giai đoạn IV

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

IV. TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG

1. Biểu hiện trong lồng ngực 

1.1.Ho

Ho thường tăng lên về tần số và độ trầm trọng. 

1.2. Ho ra máu 

Lượng nhiều hay ít, chiếm tỉ lệ 50% trường hợp. 

1.3. Viêm phế quản phổi do nghẽn. 

U phát triển trong lòng phế quản gây nghẽn phế quản không hoàn toàn làm rối loạn

thanh thải  nhầy lông, gây ú trệ, từ đó dễ dàng bị viêm phế quản phổi ở thuỳ phổi

tương ứng. 

- Viêm phế quản phổi do nghẽn có đặc điểm: viêm phổi khu trú, đáp ứng chậm hay

không hoàn toàn với kháng sinh thích hợp, viêm phổi lập đi lập lại cùng một vị trí. 

1.4. Tiếng-rít khu trú 

          Ran wheezing gợi ý nghẽn khu trú không hoàn toàn. 

1.5. Xẹp phổi

Khi có hội chứng xẹp phổi là khi phế quản bị hẹp hoàn toàn. 

1.6. Tràn dịch màng phổi 

Có thể là tràn dịch thanh tơ huyết hay tràn máu, có thể do u lan trực tiếp hay do di

căn, có khi do phản ứng của xẹp phổi. 

1.7. Đau ngực 

Đau cố định và dai dẳng chứng tỏ ung thư di căn đến thành ngực, màng phổi hay

trung thất. 

1.8. Hạch lớn

Hạch có thể ở rốn phổi, trung thất, cơ thang, có thể diễn tiến âm thâm hay gây chèn

ép, ăn mòn các phế quản, các mạch máu hay các đám rối thần kinh lân cận. 

1.9. Biểu hiện chèn ép, tắc nghẽn do u, do di căn, do hạch vùng 

          + Tĩnh mạch chủ trên trong trung thất bị chèn ép làm cổ lớn ra, sau đó phù áo

khoác, tím mặt, giãn tĩnh mạch dưới da ở vai, ngực. 

          + Thần kinh quặt ngược trái bị chèn ép, gây khàn giọng, liệt dây thanh âm trái

(dây thanh âm phải có vòng ở cao quanh động mạch dưới đòn nên ít bị chèn ép). 

          +  Thần  kinh  hoành:  các  dây  thần  kinh  này  đi  dọc  theo  trung  thất  trước  mỗi

bên, một trong hai có thể bị chèn ép, gây liệt nửa cơ hoành tương ứng, chỉ phát hiện

nhờ rọi phổi, thấy cơ hoành di động ngược chiều. 

1.10. Hội chứng Pancoast Tobias 

Ung thư đỉnh phổi xâm lấn màng phổi đỉnh chèn ép các rễ dưới của đám rối thần

kinh cánh tay, thần kinh  giao cảm cổ. Hội chứng gồm đau vai, đau cánh tay kèm hội

chứng CLAUDE BERNARD HORNER cùng bên (đồng tử co, sụp mí, hẹp khe mắt)

có khi ăn mòn xương đòn. 

 2. Biểu hiện ngoài lồng ngực (di căn) 

          3 cơ quan hay bị di căn nhất là 

          + Hệ xương gây đau xương, đau trội lúc nằm nghỉ, tái phát với các thuốc giảm

đau thông dụng. 

          + Hệ thần kinh trung ương: tỉ lệ u phổi di căn lên não rất cao, gây liệt các dây

thần kinh sọ não, liệt nửa người. 

          + Gan. 

          + Các di căn khác như màng bụng, thượng thận, thận, ống tiêu hoá. 

3. Hội chứng hệ thống 

Các hội chứng này biến mất khi ung thư được cắt bỏ và tái phát khi di căn phát triển. 

3.1. Tăng calci máu 

Tăng  calci  máu  do  parathormone  bất  thường  và  một  chất  gây  tan  xương  khác

parathormone. 

Tăng calci máu gây buồn nôn, nôn, tiểu nhiều, lú lẫn ngủ lịm, sững sờ. 

3.2. Hội chứng tiết ADH bất thường 

Gây hạ natri máu, giảm áp lực keo, tăng tỉ trọng nước tiểu, nước tiểu chứa nhiều

natri. 

3.3. Hội chứng CUSHING 

Ung thư phế quản phổi tiết ra chất lượng tự như ACTH, thường ít hoạt động hơn

ACTH thật. 

3.4. Hội chứng carcinoide

Cơn xung huyết da, phù mặt, tăng tiết nước mắt, tăng tiết nước bọt, tiêu chảy nôn,

hạ huyết áp do 5 hydroxytryptamine (serotonine) và 5 hydroxytryptophane được tiết

ra trong u carcinoide hoặc ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá. 

3.5. Vú lớn 

Ung thư tế báo lớn tiết ra khích thích tố sinh dục gây vú lớn. 

3.6. Rối loạn thần kinh cơ: Cơ chế chưa rõ, hội chứng này không biến mất khi ung

thư được cắt bỏ. 

Thường gặp là: hội chứng nhược cơ, thoái hoá tiểu não, có khi cả não và tuỷ, hội

chứng thần kinh ngoại biên. 

3.7. Ngón tay dùi trống  

3.8. Hội chứng PIERRE MARIE (hội chứng xương khớp phì đại do phổi). 

Xương khớp của các chi đối xứng đau, sưng kéo dài. X quang thấy viêm và tăng

sinh  màng  xương,  thường  gặp  ở  đầu  xương  chày  và  xương  mác,  kèm  ngón  tay

chân dùi trống. Biến mất khi ung thư được cắt bỏ. 

3.9. Giảm miễn dịch tế bào không đặc hiệu

Phản ứng bì lao (+) là một yếu tố tiên lượng tốt sống sót sau mổ gấp đôi phản ứng

bì lao (-). 

V. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 

1. X quang 

          + Ung thư dạng biểu bì và ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường ở rốn

hay gần rốn, ung thư dạng tuyến và ung thư tế bào lớn thường ở xa rốn trong chủ

mô. 

          + Ung thư dạng biểu bì thường dưới dạng khối mờ tròn bờ không đều, không

đồng chất, ở một bên, có thể hàng hóa, dế gây viêm phổi do nghẽn hay xẹp phổi. 

          + Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường dưới dạng khối mờ, ít đồng chất,

bờ không đều, có xu hướng lan ra xung quanh. 

          + Ung thư dang tuyến thường dưới dạng khối tròn, đều, đậm, bờ rõ. 

          + Ung thư tiểu phế quản phế nang thường dưới dạng khối tròn đơn độc hoặc

nốt thâm nhiễm lan rộng một hay hai phổi. 

          + Ung thư tế bào lớn thường dưới dạng khối tròn, đậm, bờ khá rõ. 

          Các tổn thương ung thư thường không bao giờ bị calci hoá. 

2. Chụp cắt lớn tỉ trọng 

Giúp xác định chính xác các tính chất của khối mờ bất thường trong nhu mô phổi, và

ở trung thất, giúp sinh thiết dưới sự hướng dẫn của CT SCANNER để chẩn đoán mô

học. 

3. Soi phế quản 

Soi phế quản bằng ống soi mềm giúp chẩn đoán trực tiếp và thăm dò sự lan rộng

của ung thư bằng cách chải rữa phế quản và sinh thiết tổn thương hay sinh thiết có

hệ thống các phế quản. 

4. Tế bào học 

Khảo sát tế bào trong đàm cho kết quả dương tính trên 70%, dương tính giả ít, phát

hiện được tế bào ung thư ngay khi hình ảnh x.quang bình thường. Do đó tế bào học

trong đàm là một xét nghiệm sàng lọc ở nhóm có nguy cơ. 

5. Sinh thiết hạch

Hạch ngoại vi dễ dàng được sinh thiết, sinh thiết hạch trung thất được tiến hành ở

phòng mổ do bác sĩ chuyên khoa làm. 

6. Chọc hút xuyên thành bằng kim nhỏ  

Áp dụng cho những ung thư ở ngoại biên, khó soi phế quản. Có thể chọc dưới sự

theo dõi trên màng huỳnh quang. Dễ gây tràn khi màng phổi. 

7. Sinh thiết màng phổi

Sinh thiết màng phổi phải tiến hành ở môi trường ngoại khoa. Có thể khảo sát tế bào

học dịch màng phổi. 

8. Mổ thăm dò 

Ở  bệnh  nhân  có  chỉ  định  mổ.  Sinh  thiết  và  xét  nghiệm  giải  phẩu  bệnh  tức  thì  và

quyết định mổ tiếp tục  hay không. 

9. Thăm dò di căn 

Phải làm siêu âm và chụp cắt lớp tỉ trọng mới kết luận được một cách chắt chắn.

10. Thăm dò chức năng hô hấp 

Chủ yếu là đề xét chỉ định mổ và thăm dò khả năng phổi lành. 

Nếu VEMS ≥1/2 bình thường và paCO2 bình thường 40 ± 3 mmHg thì không cần

thăm dò thêm. 

11. Chất chỉ điểm ung thư 

Chỉ xác định được là có khối u, giúp theo dõi diễn tiến sau điều trị. 

VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 

1. Lao phổi 

Chẩn đoán khó khăn trong những trường hợp sau: BK đàm âm tính và không tìm

thấy tế bào ung thư trong đàm trong 3 ngày liền, trên phim X.quang có khối mờ hình

tròn, đường kính 2-3 cm bờ rõ hoặc một đám mờ. Gặp các trường hợp này nên điều

trị thử lao một cách tích cực, đồng thời tìm mọi cách phát hiện tế bào ung thư. Sau

một tháng chậm nhất là hai tháng nếu hình ảnh trên phim rõ nét hơn là ung thư. 

2. Viêm phổi 

Sau một thời gian điều trị viêm phổi, nếu sức khoẻ không trở lại bình thường, các

tổn thương trên phim X.quang không xoá hết, lắng máu vẫn cao... cần nghĩ đến ung

thư phế quản phổi. 

VII. ĐIỀU TRỊ

Về mặt điều trị người ta chia ung thư phế quản phổi ra làm 2 nhóm chính. 

1. Ung thư không phải ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá. 

Có thời gian nhân đôi 100-200 ngày, gồm 3 loại: ung thư dạng biểu bì, ung thư dạng

tuyến, ung thư tế bào lớn. 

1.1. Phẩu thuật là phương pháp hữu hiệu nhất, áp dụng cho các giai đoạn ung thư

ẩn, giai đoạn 1 và giai đoạn 2  và một số trường hợp chọn lọc như T3, No, Mo hay

T1, N2, Mo. 

Kết quả: 

          - Ung thư ẩn: sống sót sau 5 năm khoảng 60%. Theo dõi kỹ vì dễ bị tái phát

khoảng 5%/năm/người. 

          - Ung thư nốt đơn độc: mổ cắt bỏ thuỳ phổi. Tiên lượng tuỳ theo kích thước

khối u, theo hạch vùng và theo sự biệt hoá của tế bào k. 

Sống sót sau 5 năm khoảng 40-60% nếu kích thước < 3cm và không có hạch vùng. 

Sống sót sau 5 năm khoảng 20% đến < 40% nếu kích thước > 3cm và có hạch vùng. 

1.2. Không phẩu thuật được dùng đa hoá trị liệu và xạ trị liệu nếu không có chống

chỉ định. 

 + Xạ trị liệu kết quả không tốt lắm, đôi khi không hơn bệnh nhân không được xạ trị

liệu. 

- Đa hoá trị liệu 

2. Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá  

Đây là loại ung thư phát triển nhanh, di căn sớm và nhiều ngay khi bệnh có vẻ khu

trú, do đó mọi cố gắng cắt bỏ đều vô hiệu, nên đa hoá trị liệu và xạ trị liệu là chính. 

2.1.Hoá trị liệu 

 Thuốc  ức  chế  topoisomerase  I  bao  gồm    irinotecan  và  topotecan.  Phối  hợp

irinotecan hay  topotecan với ciplastin cho kết quả tốt,  tuy nhiên có một số tác giả

phối hợp etoposide với cisplatin hay với carboplatin

2.2. Xạ trị: 

Xạ trị được dùng trước hoặc sau hoá trị liệu bởi bác sĩ chuyên khoa. 

3. Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ cho cả hai loại 

          - Chống đau, chống nhiễm khuẩn, giảm ho. 

          - Chống chèn ép thần kinh: dexamethasone 20-80 mg /ngày 

          - Hút dịch màng phổi. 

          - Chống suy tuỷ, chống thiếu máu. 

4. Phòng bệnh

-Tuyên truyền tác hại của thuốc lá trên các phương tiện truyền thông đại chúng để

vận động mọi người bỏ thuốc lá

-Chống ô nhiễm môi trường trong nhà, môi trường nghề nghiệp.