Câu 43: Trình bày triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm X quang của tràn khí màng phổi.

Tràn khí màng phổi là sự có khí 1 cách bất thường trong khoang màng phổi, giữa màng phổi thành và màng phổi tạng, do tổn thương những lá này gây xẹp 1 phần hay toàn bộ 1 phổi.

1. Triệu chứng lâm sàng:

a) Triệu chứng cơ năng:

      - Đau ngực: 

+) Đau đột ngột, có thể dữ dội như dao đâm ở vùng lồng ngực có tràn khí, tăng lên khi hít vào và khi ho, khi nói to. Đau khiến BN phải nín thở, vã mồ hôi, không dám thở mạnh, cử động phải gượng nhẹ. Đau lan lên vai, đôi khi có thể lan sang các vùng xung quanh, đau không kể ngày đêm. Đau thường xuất hiện đột ngột sau 1 chấn thương, 1 gắng sức, 1 cử động mạnh, 1 hoạt động làm tăng áp lực đột ngột trong lồng ngực khi thanh môn đóng lại.

+) Đôi khi triệu chứng đau ngực mức độ vừa phải, BN chịu đựng được hay đau rất ít nên BN không chú ý.

+) Sau khi xuất hiện đột ngột, đau có thể giảm dần. Nếu đau nhiều có thể gây sốc, mạch nhanh, HA hạ.

- Khó thở: Xuất hiện đột ngột và đi liền sau dấu hiệu đau. Mức độ khó thở tùy mức độ tràn khí và khả năng hô hấp của phía phổi còn lại. Khó thở có thể dữ dội làm BN tím tái, suy hô hấp, nhưng có thể khó thở nhẹ hay không khó thở.

- Ho: Ho khan, ho từng cơn ngắn, xuất hiện khi BN cử động và làm đau ngực tăng lên.

b) Triệu chứng toàn thân: Sốt, mạch nhanh…tùy từng nguyên nhân.

c) Triệu chứng thực thể:

- Nhìn: Lồng ngực bên phía tràn khí phồng hơn, giãn rộng hơn, ít di động hơn phía bên lành.

- Sờ: Rung thanh mất. Nếu có tràn khí dưới da thì da vùng đó căng phồng, sờ lạo xạo.

- Gõ: Gõ vang. Vùng đục trước tim thay đổi, sang quá bên trái nếu tràn khí màng phổi phải và ngược lại. Vùng đục của gan có thể xuống thấp nếu tràn khí nhiều màng phổi bên phải.

- Nghe: RRFN mất. Tam chứng Galliard trong tràn khí màng phổi: Rung thanh giảm, RRFN giảm, gõ vang.

2. Triệu chứng X quang:

Phế trường sáng, không thấy các nhánh phế quản, mạch máu. 1/2 lồng ngực căng phồng, KLS nằm ngang. Nhu mô phổi bị xẹp về rốn phổi. Dựa vào phim X quang có thể biết được tràn khí ở mức độ nào.

3. Các xét nghiệm khác:

- Đo khí máu: SaO2, PaO2 giảm; PaCO2 có thể tăng.

- Xét nghiệm huyết học: BC tăng, tỉ lệ BCĐN trung tính tăng…

Câu 44: Trình bày chẩn đoán phân biệt tràn khí màng phổi.

Tràn khí màng phổi là sự có khí 1 cách bất thường trong khoang màng phổi, giữa màng phổi thành và màng phổi tạng, do tổn thg những lá này gây xẹp 1 phần hay toàn bộ 1 phổi.

Chẩn đoán phân biệt:

1. Với những nguyên nhân gây khó thở cấp: (6)

- Viêm phổi, phế quản phế viêm: Có dấu hiệu nhiễm khuẩn, X quang không có hình tăng sáng.

- Phù phổi cấp: Khó thở dữ dội, ho có đờm lẫn bọt hồng. Nghe phổi có nhiều ral ẩm, nhất là vùng đáy phổi, tăng dần. Nghe tim có tiếng ngựa phi.

- Hen phế quản: Có tiền sử hen. Nghe phổi có ral rít, ral ngáy.

- Tắc mạch phổi và nhồi máu phổi: Ho có đờm lẫn máu. Nghe phổi có ral nổ nhỏ hạt, đôi khi có tiếng cọ màng phổi. Khó thở kèm theo sốc.

- Nhồi máu cơ tim có biến chứng shock tim: Mạch nhanh, HA hạ, chân tay lạnh, khó thở nhanh nông, tím tái. Nghe tim: tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, tiếng cọ màng tim. Điện tim có hình ảnh đặc trưng của nhồi máu cơ tim (ST chênh, sóng Q rộng, sâu). Xét nghiệm: Men tim (CK, CKMB, Troponine) tăng cao.

- Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS): Khó thở xuất hiện đột ngột sau 1 tình trạng bệnh lý: Sặc nước dạ dày, viêm phế quản phổi, sốc, bỏng, cúm…Khó thở nhanh, mạch nhanh, HA hạ, trụy mạch, xanh tím, rối loạn ý thức.

2. Với những nguyên nhân gây đau:

- Tràn dịch màng phổi.

- Chấn thương ngực.

3. Với những bệnh phổi có hình X quang dễ nhầm với tràn khí màng phổi:

- Hang lao lớn đỉnh phổi: Dấu hiệu Bernou (góc tạo bởi thành hang và thành ngực tù trong khi tràn khí màng phổi góc này nhọn).

- Với kén giãn phế nang: Nghe phổi vẫn còn RRFN khi BN thở sâu.

Câu 45: Nêu nguyên nhân gây tràn khí màng phổi.

Tràn khí màng phổi là sự có khí 1 cách bất thường trong khoang màng phổi, giữa màng phổi thành và màng phổi tạng, do tổn thg những lá này gây xẹp 1 phần hay toàn bộ 1 phổi.

Nguyên nhân:

1. Tràn khí màng phổi nguyên phát tự phát: 

Hay gặp ở người trẻ, nam gặp nhiều hơn nữ từ 4 – 6 lần, tỷ lệ tái phát vào khoảng 28%.

2. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát:

a) Biến chứng của 1 bệnh phổi phế quản: (6)

- Nhiễm khuẩn phổi do tụ cầu vàng hoặc do VK Gram (-), lao phổi có hang hoặc không có hang khoảng 20%.

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhất là khí thũng phổi hay gặp biến chứng tràn khí màng phổi.

- Trong cơn hen phế quản đôi khi xuất hiện tràn khí, có thể kèm theo tràn khí trung thất.

- Ung thư phế quản do khối u ở ngoại vi làm thủng màng phổi hoặc do di căn ung thư vào màng phổi, đặc biệt là sarcom: Có thể xuất hiện tràn khí màng phổi.

- Các bệnh phổi như xơ phổi mô kẽ lan tỏa, bệnh mô bào huyết X, bệnh bủi phổi Silic, bệnh sarcoidose đều có thẻ biến chứng tràn khí màng phổi.

- BN đang điều trị chiếu xạ, bệnh di truyền của mô liên kết (Bệnh Marfan, Ehlers – Danlos).

b) Tràn khí màng phổi do chấn thương: 

Vết thương ngoài lồng ngực hoặc gãy xương sườn, gây tổn thương phổi, đôi khi gây tràn khí.

c) Tràn khí màng phổi do các thủ thuật:

Chọc hoặc sinh thiết màng phổi, đặt Catheter dưới xương đòn, chọc hút qua thành ngực hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản, châm cứu, chọc sinh thiết gan, đặt ống nội khí quản, thông khí hỗ trợ bằng PEEP đều có thể là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi.

d) Tràn khí màng phổi do bệnh lao phổi: Chiếm tỉ lệ 40,9%.

Câu 46: Trình bày triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi.

Tràn dịch màng phổi là sự có mặt bất thường của dịch trong khoang màng phổi.

1. Triệu chứng cơ năng:

- Đau ngực: Đau nhói hoặc âm ỉ là biểu hiện của màng phổi bị viêm. Đau tăng lên khi ho và thở sâu. Đau phía ngực có tràn dịch. Thường chỉ đau khi mới tràn dịch sau đó giảm dần.

- Ho khan: Ngắn, khôn có đờm, từng cơn, ho xuất hiện khi thay đổi tư thế, mỗi khi ho làm đau tăng lên, nhói trong lồng ngực, như muốn nghẹt thở, ngột ngạt. Trường hợp phổi, phế quản có tổn thương thì ho có đờm.

- Khó thở: Khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở tăng lên khi nằm nghiêng về bên phổi lành. Nếu lượng dịch chỉ tăng từ từ hoặc tràn dịch lâu ngày có thể BN không cảm thấy khó thở.

- Tím tái: Thường kết hợp với khó thở nặng.

2. Triệu chứng toàn thân:

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Có thể không có biểu hiện rõ rệt.

3. Triệu chứng thực thể:

     - Nhìn: Lồng ngực tràn dịch phồng hơn so với bên lành, KLS giãn rộng và giảm vận động khi thở.

- Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất, thành ngực có thể căng nề trong tràn dịch màng phổi mủ.

- Gõ: Đục khi lượng dịch trong khoang màng phổi trên 300ml, cảm giác như gõ vào gỗ.

- Nghe: RRFN giảm hoặc mất. Ngoài ra còn có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi ở thì thở ra, nghe dịu, nhẹ, xa xăm; tiếng dê kêu (tiếng nói run run); tiếng ngực thầm (khi BN nói nhỏ, tiếng thầm thì truyền qua tai người nghe rất rõ). Những tiếng này không có khi tràn mủ màng phổi.

Hội chứng 3 giảm trong TDMP là: RRFN giảm, rung thành giảm, gõ đục.

Ngoài ra còn gặp tràn dịch màng phổi khu trú:

+) TDMP vùng nách: Có Hội chứng 3 giảm vùng nách.

+) TDMP trung thất: ở phía trước có triệu chứng giả tràn dịch màng ngoài tim, nhưng tiếng tim vẫn rõ, ở phía sau gõ đục vùng cạnh cột sống.

+) TDMP hoành: Có triệu chứng giả đau bụng cấp.

+) TD rãnh liên thùy: Có thể gõ đục 1 vùng lơ lửng nằm ngang chếch về phía nách.

Câu 47: Trình bày triệu chứng CLS của tràn dịch màng phổi.

1. X quang:

- TDMP ít: góc sườn hoành tù.

- TDMP trung bình: Có hình mở đều vùng tràn dịch, ranh giới phía trên lờ mờ, bề lõm quay lên trên và hướng vào trong, tạo nên đường cong Damoiseau.

- TDMP nhiều: Mờ toàn bộ nửa lồng ngực bên tràn dịch, các bộ phận lân cận như trung thất, khí quản, tim sẽ bị đẩy lệch sang phía bên đối diện.

- Hình ảnh mờ vùng tràn dịch trong tràn khí màng phổi khu trú.

2. Chụp cắt lớp vi tính:

Có giá trị trong TDMP ít, khu trú hay TDMP có đóng kén.

3. Siêu âm màng phổi: 

Có giá trị trong TDMP khu trú, số lượng ít.

4. Chọc thăm dò: 

Giúp chẩn đoán xác định, vị trí tràn dịch, tính chất tràn dịch, giúp lấy bệnh phẩm làm XN tìm nguyên nhân, bản chất của tràn dịch.

5. Xét nghiệm dịch màng phổi:

- Định lượng protein và phản ứng Rivalta.

- Xét nghiệm tế bào: lấy 1 lượng dịch màng phổi từ 10 – 20ml ly tâm rồi đếm TB và tìm TB lạ, nhất là TB ung thư.

- Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng men LDH, amylase, glucose…

Câu 48: Trình bày chẩn đoán phân biệt của tràn dịch màng phổi.

1. Viêm phổi:

Viêm phổi dưới màng phổi có phản ứng màng phổi, có ít dịch thường rút đi nhanh.

2. Dày dính màng phổi:

Thường có tiền sử tràn dịch màng phổi. Lồng ngực bên đó không vồng, chọc dò không có dịch.

3. Xẹp phổi: 

Các KLS xẹp lại. Trên X quang thấy trung thất bị kéo về bên xẹp.

4. Áp xe phổi:

     BN có hội chứng nhiễm khuẩn (sốt cao, BC tăng,…), hội chứng đông đặc, hình áp xe trên phim chụp X quang.

5. Các khối u trong lồng ngực:

Chẩn đoán phân biệt bằng chụp cắt lớp, soi phế quản, siêu âm.

Câu 49: Nêu nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi nước trong dịch thấm.

Tràn dịch màng phổi nước trong dịch thấm (dịch màng phổi có lượng protein < 30g/l), có thể do các nguyên nhân sau: 

- Hội chứng thận hư: 

+) Có thể tràn dịch cả 2 bên, kèm theo phù toàn thân.

+) Protein niệu > 3,5g/24h, protein máu giảm < 60g/l trong đó Albumin < 30g/l.

- Xơ gan: Có hội chứng tăng áp lực TM cửa (cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to), hội chứng suy tế bào gan (chán ăn, phù…)

- Suy tim: Thường gặp là suy tim phải với gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+).

Câu 50: Nêu nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết.

Tràn dịch màng phổi nước trong dịch tiết (dịch màng phổi có lượng protein > 30g/l), có thể do các nguyên nhân sau:

- Lao: TDMP thể trung bình, thường gặp ở người trẻ, xuất hiện từ từ, ít khi đột ngột, tái phát rất chậm.

+) Thường có màu vàng chanh, hoặc lúc đầu có dịch màu hồng về sau là dịch vàng chanh. Kèm theo có dấu hiệu nhiễm lao: Sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân, hay đổ mồ hôi trộm…

+) X quang có hình ảnh tổn thương lao đang tiến triển hoặc vết tích lao phổi cũ.

+) Máu lắng tăng, phản ứng Mantoux (+).

- Ung thư: Ung thư àng phổi hoặc ung thư nơi khác di căn đến. Thường gặp ở người từ 40 tuổi trở lên.

+) Màu sắc dịch lúc đầu có thể vàng chanh, sau có màu máu và không bao giờ trở lại dịch vàng cnhanh.

+) Dịch tái phát nhanh, thường là tràn dịch toàn bộ.

+) Dịch màng phổi có nhiều HC, có thể tìm thấy TB ung thư trong dịch màng phổi.

- Nhồi máu phổi: Khi ổ nhồi máu ở gần lá tạng màng phổi có thể gây tràn dịch nhẹ. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng đau ngực, ho ra máu, có khi sốc trụy tim mạch, có nguyên nhân bệnh tim mạch, bệnh phải nằm lâu, sau phẫu thuật ở vùng hố chậu, sau đẻ, nạo thai.

- Viêm tụy cấp: TDMP ít, trong dịch có nhiều amylase, dịch màng phổi hết sau khi điều trị tốt viêm tụy cấp.

- Lupus ban đỏ: TDMP ít, kèm theo các biểu hiện khác của bệnh.

- Bệnh Hodgkin: TDMP ở giai đoạn cuối. Kèm theo có hạch to, sốt, ngứa, tăng BC ưa acid, sinh thiết hạch có TB SternBerg.

Câu 51: So sánh triệu chứng LS của tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi.

Câu 52: Trình bày phương pháp khám lâm sàng của BN khó thở.

Khó thở là tình trạng gây khó khăn trong việc thở của bệnh nhân, là biểu hiện lâm sàng của rất nhiều bệnh khác nhau, được biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều dấu hiệu phong phú ở các mức độ.

Khám LS 1 bệnh BN khó thở:

1. Khám để tìm các dấu hiệu suy hô hấp:

- Tri giác: Cần quan sát đầu tiên để đánh giá 1 BN khó thở. Vẻ mặt của người bệnh lo âu, hồi hộp, bồn chồn, vật vã, toát mồ hôi, hoặc thờ thẫn, lờ đờ do mệt nhọc, khó thở kéo dài. BN có thể nằm ngủ hoặc bán hôn mê, hôn mê.

- Tư thế người bệnh: Nhiều BN không thể nằm được, phải ngồi dậy cho dễ thở như trong TKMP. Có BN phải ở tư thế nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) hay gặp trong khó thở do suy tim, nhất là phù phổi cấp, TKMP, viêm phế quản phổi. Thậm chí có khi phải chống tay xuống đùi hoặc tỳ tay vào thành cửa sổ, thành giường để thở, hay gặp trong cơn hen phế quản.

- Tần số thở: Tùy BN mà đặt tay lên ngực hay bụng để xác định tần số thở. Tần số thở:

+) Bình thường: 16 – 18 lần/phút.

+) Khó thở chậm: < 12 lần/phút.

+) Khó thở nhanh: > 30 lần/phút.

- Tím da, mặt, môi, đầu chi….

- Sự co rút của các cơ hô hấp phụ (hõm trên ức, dưới ức, các cơ liên sườn). Mức độ rút lõm của các cơ này giúp đánh giá mức độ khó thở. Tuy nhiên, ở BN suy hô hấp lâu ngày, các cơ co rút nhiều sẽ dấn đến tình trạng mỏi cơ, làm cho các cơ hô hấp phụ không còn rút lõm nữa.

- Sự co thắt chủ động của cơ bụng, trường hợp rất nặng sẽ thấy cơ bụng hô hấp nghịch đảo, đó là dấu hiệu chứng tỏ sự suy kiệt của các cơ hô hấp.

- Kiểu thở, biên độ thở: Dựa trên cử động của lồng ngực hoặc thành bụng.

+) Thở nhanh nhưng nông: Khó thở do suy tim, lao kê, đặc biệt là viêm phế quản. Biểu hiện rõ nhất ở trẻ em, kèm theo cánh mũi phập phồng.

+) Kiểu thở Cheyne – Stockes: Biên độ và tần số tăng dần đến 1 mức độ nào đó, lại thở với 1 biên độ và tần số giảm dần, sau đó là ngừng thở 1 thời gian ngắn. Tiếp theo là 1 đợt thở khác với biên độ tăng dần như trên.

+) Kiểu thở Kussmaul: Hít vào rất sâu, sau đó người bệnh ngừng thở 1 lúc, rồi thở ra rất ngắn, sau đó lại tiếp tục đợt khác tương tự như vậy.

- Ảnh hưởng của huyết động khi bị khó thở:

+) Tần số tim: > 110ck/phút.

+) Các dấu hiệu sốc: Nổi vân tím da, thiểu niệu, lạnh các đầu chi, hốt hoảng.

+) Trụy tim mạch: HA < 80mmHg.

2. Cần xác định để loại trừ 1 số bệnh lý từ bên ngoài lồng ngực gây khó thở, bao gồm:

- Thiếu máu cấp, nặng (chảy máu, tan máu).

- Toan chuyển hóa (nhiễm độc rượu, suy thân, hôn mê tích toan và ceton).

- Tai biến về thần kinh nặng.

Những bệnh này cần điều trị đặc biệt.

Câu 53: Nêu các nguyên nhân gây khó thở cấp.

Khó thở là tình trạng gây khó khăn trong việc thở của bệnh nhân. Khó thở là biểu hiện lâm sàng của rất nhiều bệnh khác nhau, được biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều dấu hiệu phóng phú ở các mức độ.

Các nguyên nhân gây khó thở cấp:

1. Phù phổi cấp:

- Khó thở xuất hiện đột ngột, thường xảy ra vào ban đêm. Tiến triển rất nhanh làm người bệnh xanh tím, môi nhạt, khó thở nhanh và nông. 

- Xảy ra trên 1 cơ địa dễ gây suy tim trái như hẹp van 2 lá, hở van ĐM chủ, hẹp van ĐM chủ, tăng HA, viêm thận Ure máu cao, cơn cường thận, cường giáp trạng.

- Ở phổi có nhiều ral nổ 2 thì ở cả 2 bên, lên rất nhanh như nước thủy triều.

- Ở tim, nhịp nhanh, tiếng tim yếu, có tiếng ngựa phi trái.

- Nếu không xử trí ngay, người bệnh sẽ khạc ra nhiều đờm hồng có bọt.

2. Tràn khí màng phổi:

- Khó thở xuất hiện đột ngột, thường sau 1 cơn đau ngực dữ dội như dao đâm. 

- Khó thở khi hít vào, thở nhanh và nông. Thường kèm sốc. 

- Khám thực thể và X quang sẽ thấy các triệu chứng tràn khí màng phổi ở 1 bên ngực.

3. Cơn hen phế quản:

- Khó thở xuất hiện đột ngột, thường xảy khi thay đổi thời tiết.

- Khó thở ra, có khi khó thở nhiều làm BN phải tỳ tay vào thành giường hoặc cửa sổ, hay chống tay vào đùi mà thở. 

- Trong tiền sử đã có lần bị.

- Nghe phổi thấy khắp phế trường có nhiều ral rít, ral ngáy.

Câu 54: Nêu các nguyên nhân gây khó thở từ từ.

Khó thở là tình trạng gây khó khăn trong việc thở của bệnh nhân. Khó thở là biểu hiện lâm sàng của rất nhiều bệnh khác nhau, được biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều dấu hiệu phóng phú ở các mức độ.

Các nguyên nhân gây khó thở từ từ:

1. Khó thở thanh quản:

- Điển hình là khó thở do viêm thanh quản bạch hầu, xảy ra ở trẻ em. 

- Khó thở xuất hiện từ từ, ở thì thở vào kèm tiếng rít và quan sát thấy có lõm ở hố trên ức và dưới ức.

- Có bệnh cảnh nhiễm khuẩn, sốt và sưng các hạch dưới hàm.

- Khám họng thấy amidan sưng to, họng và amidan có giả mạc trắng, cần ngoáy họng tìm trực khuẩn bạch hầu.

2. Nguyên nhân ở phổi và màng phổi hay gặp:

- Lao kê: Khó thở nhanh và nông, kèm theo sốt. Chụp X quang thấy nhiều nốt mờ nhỏ đều nhau như những hạt kê, rải rác đều trên khắp vùng phổi.

- Giãn phế nang: Khó thở kinh diễn, tăng lên khi làm việc nặng. Khó thở thì thở ra, xảy ra trên 1 người bệnh phổi kinh diễn như viêm phế quản mạn. Nghe thấy rì rào phế nang rõ, gõ vang. X quang thấy phổi 2 bên quá sáng.

- Tràn dịch màng phổi: Khó thở chỉ rõ khi tràn dịch nhiều. Ho khan. X quang thấy rõ mức nước.

3. Nguyên nhân ở tim:

      Trong suy tim kinh diễn thường có khó thở liên tục, lúc đầu còn nhẹ, sau tăng dần, BN phải nằm ở tư thế Fowler. Bao giờ cũng kèm theo các triệu chứng khác của suy tim: Phù, gan to, TM cổ nổi và tùy theo mức độ khó thở mà có xanh tím nhiều hay ít.

4. Nguyên nhân khác:

     - Urê máu cao: Khó thở xảy ra dần dần ở BN thận, khó thở nhanh và nông, có khi theo nhịp Cheyne Stokes. Thường kèm theo nhức đầu, nôn, ỉa lỏng, đái ít và có khi vô niệu.

- Nhiễm toan máu: Gặp trong đái tháo đường thể toan ceton, hay có nhịp Kussmaul.

Câu 55: Trình bày nội dung cần hỏi về tiền sử ở BN mắc bệnh hô hấp.

- Tuổi, nơi tiêm phòng lao sơ sinh.

- Các bệnh phổi bị từ khi còn nhỏ: Bệnh ho gà, sởi, viêm phế quản, viêm phổi…tái phát nhiều lần; kết quả điều trị, các thuốc đã sử dụng.

- Các kết quả chụp tim phổi trước đây, các phẫu thuật trước đây.

- Tiền sử gia đình, cần chú ý đến tình trạng dị ứng ở người hen phế quản, bệnh lao phổi, bệnh khí phế thũng.

- Nghề nghiệp BN đã làm liên quan đến bệnh phổi: Bụi đá, bụi công nghiệp…thời gian tiếp xúc.

- Hút thuốc lá: Tuổi bắt đầu hút, số điếu hút 1 ngày, số năm hút, loại thuốc hút.

- Hút thuốc lào?

- Các yếu tố nguy cơ với Sida: truyền máu, nghiện trích ma túy, quan hệ tình dục không an toàn.

- Các thuốc điều trị: Corticoid, thuốc chống đông, thuốc điều trị đái đường…

Câu 56: Trình bày những triệu chứng cơ năng ở 1 BN mắc bệnh hô hấp.

1. Ho:

Ho là phản xạ của thần kinh và tương ứng khi thở ra bất thình lình và mạnh. Khi ho nắp thanh quản lúc đầu đóng lại rồi tức thì mở ra để đẩy lượng không khí ra ngoài kèm theo các chất tiết chứa trong khí quản (nếu có). Cần mô tả các tính chất của ho như:

- Thời gian xuất hiện: cấp tính, mạn tính.

- Chất tiết: ho khan hay ho có đờm, có máu.

- Một số nguyên nhân gây ho:

+) Ho cấp: nhiễm khuẩn họng, thanh phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, do dị ứng (hen), ho do bệnh tim, hít phải bụi hoặc các chất kích thích.

+) Ho kéo dài: Viêm phế quản mạn, giãn phế quản, viêm thanh quản mạn tính, ung thư phế quản, lao phổi, tràn dịch mạn tính màng phổi, bệnh tâm thần…

2. Ho khạc đờm hoặc ho khạc ra máu:

a) Ho khạc ra đờm: Cần hỏi rõ: 

- Thời gian khạc đờm, khạc đờm tự nhiên hay khi thay đổi tư thế, giờ khạc vào sáng hay cả ngày. Số lần khạc, số lượng đờm khạc trong 1 ngày bao ml.

- Tính chất của đờm:

           +) Trong trắng có bọt.

+) Trong và lỏng là dịch tiết của lớp thanh mạc.

+) Trắng và hơi xám là chất tiết của niêm mạc.

+) Trắng, hồng, xốp là chất tiết của phù phổi.

+) Vàng nhầy mủ hay màu xanh mủ.

b) Ho ra máu:

- Ho ra máu ít: Khạc ra 1 ít máu lẫn với đờm.

- Ho ra máu mức độ trung bình, thường có tiền triệu ho ra máu: Ngứa ở họng, thanh quản, cảm giác bỏng rát sau xương ức, thấy tanh tanh ở miệng sau đó khạc ra khoảng 150ml máu đỏ tươi có lẫn với bọt, với đờm, khám thấy BN xanh xao, lo lắng vã mồ hôi, mạch nhanh, HA bình thường. Nghe phổi bình thường hoặc đôi khi thấy ral phế quản.

- Ho ra máu nhiều; XN máu các thống số huyết học bình thường. Ho ngay 1 lúc 200 – 500ml, thường kèm theo dấu hiệu sốc do mất máu, các XN công thức máu có Hb và Ht giảm nhiều, cần phải xử trí cấp cứu.

- Ho ra máu sét đánh: lượng máu ra nhiều có thể hàng lít, BN có thể chết ngay tức khắc.

- Các nguyên nhân gây ho ra máu: Ung thư phế quản, phổi, u lành tính; Lao phổi; Giãn phế quản; Viêm phổi thùy; Nấm phổi; Bệnh bụi phổi; Chấn thương lồng ngực, dị vật trong phế quản, bệnh máu ác tính, u mạch máu, phù phổi cấp.

3. Khó thở:

- Là tình trạng gây ra khó khăn trong việc thở của bệnh nhân. Hô hấp bình thường gồm 2 thì hít vào dài và thở ra ngắn hơn. Tần số thở bình thường là 12 – 16 lần/phút và ko nghỉ.

- Các loại khó thở: Nhanh, chậm, rối loạn nhịp thở, và khó thở do tư thế.

- Hoàn cảnh xuất hiện: Khó thở cấp hay mạn tính, tính chất khỏ thở (khó thở ở thì thở vào? Thở ra? Khó thở liên tục? Tần số thở 1 phút?).

4. Đau ngực:

- Cần mô tả về thời gian xuất hiện (cấp hay mạn tính), yếu tố khởi phát.

- Trước 1 BN đau ngực cần phải loại trừ xem có phải nguyên nhân do thoát vị cơ hoành, do bệnh tim thiếu máu cục bộ, do viêm, tràn dịch màng ngoài tim.

5. Các dấu hiệu cơ năng khác: 

- Rối loạn tiếng nói hay khó nói. Nói đôi thường do liệt dây thanh đới trái.

- Nấc: Thường do tổn thương cơ hoành hoặc dây kinh hoành.

- Khó nuốt: Thường do u thực quản hoặc u trung thất chèn vào.

6. Các dấu hiệu toàn thân:

- Sốt: Cần mô tả t/chất, thời gian của sốt và ghi trên bảng theo dõi nhiệt độ hàng ngày.

- Mệt nhọc: là trạng thái mệt mỏi mà BN cảm thấy suốt từ ngày này sang ngày khác.

- Kém ăn: là tình trạng ăn ít và mất cảm giác ngon miệng.

- Rối loạn về cân nặng: gầy hoặc béo gây giảm sự thông khí ở phổi.

- Rối loạn nhịp thở khi đi ngủ: Hội chứng ngừng thở khi ngủ sâu hoặc đêm phải tỉnh dậy vì ho nhiều.

Câu 57: Trình bày trình tự khám thực thể ở 1 BN mắc bệnh hô hấp.

1. Khám lồng ngực: 

Phải khám cả 2 bên, đối xứng và luôn so sánh với bên đối diện. Gồm 4 bước:

a) Nhìn:

BN cởi áo đến thắt lưng, khám nơi có đủ ánh sáng để quan sát:

- Hình dáng lồng ngực: Bình thường lồng ngực cân đối, tỷ lệ đk trước sau so với đk ngang bằng 1/2 đối với người lớn bình thường.

+) Lồng ngực có thể bị biến dạng như: Lồng ngực hình thùng khi đk trước sau tăng lên.

+) Lồng ngực không đối xứng do co kéo: các KLS hẹp lại, các xương sườn thõng xuống hơn.

+) Lồng ngực không đối xứng: 1 bên vồng to lên, các xương sườn giãn rộng. Gặp trong tràn dịch, tràn khí màng phổi.

+) Biến dạng cột sống: Gù, vẹo cột sống.

- Tuần hoàn bàng hệ ở thành ngực khi các mạch máu nông giãn to ra và nổi trên mặt da, thường gặp trong chèn ép TM chủ trên.

- Phù thành ngực: Nếu phù 2 bên từ thắt lưng trở lên gọi là phù áo khoác do chèn ép TM chủ trên. Nếu phù 1 bên thường thấy trong tràn dịch màng phổi.

- Di động của lồng ngực theo nhịp thở:

+) Sự co kéo và giãn lồng ngực 1 bên thường do bệnh lý của phổi hoặc màng phổi ở phía dưới.

+) Kiểu thở bụng do cần phải sử dụng đến cơ hoành hoặc kiểu thở ngực, hoặc kiểu thở trung gian có sự co kéo của các cơ liên sườn, cơ trên ức, hố thượng đòn thường gặp trong giãn phế nang, hen phế quản.

+) Nhịp thở: Đều hay không đều, hoặc có chu kỳ như nhịp thở Kussmaul, Cheynes – Stockes.

b) Sờ: 

- Cần áp sát 2 bàn tay vào các vùng khác nhau của phổi, yêu cầu BN đếm to 1, 2, 3…

- Mục đích của sờ là để tìm rung thanh, tìm các điểm đau, các hạch ở hố thượng đòn, hố nách, phù tổ chức dưới da.

+) Rung thanh tăng: Hội chứng đông đặc phổi.

+) Rung thanh giảm hay mất: Tràn dịch, tràn khí trong màng phổi.

c) Gõ: 

- Có 2 phương pháp:

+) Gõ trực tiếp: Các đầu ngón tay uống cong rồi gõ trực tiếp vào thành ngực.

+) Gõ gián tiếp: Dùng ngón tay giữa bàn tay (P) gõ vào ngón giữa bàn tay (T). Chú ý các ngón tay phải đặt áp sát vào thành ngực và song song với KLS.

- Bình thường: Gõ trong, đều cả 2 bên phổi.

- Gõ đục: Khi độ trong giảm, âm sắc trầm, cường độ âm không rõ.

- Gõ vang trống: là hiện tượng gõ quá trong, gặp trong TKMP, giãn phế nang.

d) Nghe:

- Nghe phổi bằng ống nghe, yêu cầu BN thở sâu đều, nghe phổi ở mặt sau, vùng nách, hố thượng đòn, vùng hố thượng đòn, luôn so sánh 2 bên. Nếu cần thì yêu cầu BN thở sâu, thở ra mạnh, ho và nói.

- Các tiếng thở bình thường: 2 loại:

+) Tiếng thở khí phế quản: Do luồng không khí xoáy vào trong khí quản và các phế quản lớn. Cường độ lớn nhất ở hõm trên ức.

+) Tiếng RRFN: Là do không khí đi từ các phế quản và các phế nang.

- Các tiếng bất thường:

           +) RRFN mất: Tràn dịch, tràn khí màng phổi, khi nhu mô phổi bị đông đặc (viêm phổi thùy), hoặc khi bị xẹp phổi vì mất thông khí.

+) RRFN giảm: Người quá béo, có thành ngực quá dày, khi bị giãn phế nang.

+) Tiếng khí phế quản bất thường: Khi tiếng này truyền ra ta nghe được các tiếng thổi: tiếng thổi ống, tiếng thổi màng phổi, tiếng thổi vò, tiếng thổi hang.

- Các tiếng phụ: ral rít, ral ngáy, ral nổ, ral ẩm, tiếng cọ màng phổi. 

2. Khám toàn thân:

a) Khám tai mũi họng:

- Môi có tím không.

- Lưỡi bẩn trong hội chứng nhiễm trùng, lưỡi khô khi BN bị mất nước.

- Khám họng, mũi, xoang má.

b) Xem BN có bị tím không:

     - Mức độ nhẹ: BN tím ở môi, đầu chi, cánh mũi, dái tai, dưới lưỡi.

- Mức độ nặng: tím toàn thân, thường kèm theo vã mồ hôi. Khi có tim chứng tỏ BN bị suy hô hấp.

c) Móng tay khum:

Do móng tay vồng lên như mặt kính đồng hồ, kèm theo đầu ngón tay to ra như chiếc dùi trống, gặp trong Hội chứng cận ung thư (Pierre – Marie), bệnh tim phổi mạn, bệnh tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

d) Khám tim mạch:

Tìm các dấu hiệu của hội chứng suy tim trái và hội chứng suy tim phải.

e) Khám thần kinh:

- Xem có tổn thương khu trú vì có thể tổn thương não do K phổi.

- Nhức đầu hay gặp trong suy hô hấp.

Câu 58: Mô tả phân khu lồng ngực.

1. Phía trước: 

- Ta kẻ 3 đường thẳng theo chiều dọc:

+) Đường giữa qua xương ức.

+) Đường cạnh ức đi từ khớp ức đòn dọc theo bờ ngoài xương ức.

+) Đường thẳng dọc đi qua điểm giữa xương đòn.

 Từ đó chia ra các vùng sau:

+) Hố trên đòn: Hình tam giác, có đáy là xương đòn, bờ ngoài là bờ trước cơ thang, bờ trong là bờ sau cơ ức đòn chũm.

+) Hố dưới đòn: Phía trên là xương đòn, , phía ngoài là cơ delta, phía trong là bờ ngoài xương ức, phía dưới là bờ trên cơ ngực to.

+) Các KLS: Đếm từ trên xuống dưới, KLS 1 ở dưới xương sườn 1.

2. Phía sau: 

- Kẻ 2 đường thẳng dọc:

+) Đường giữa qua các mỏm gai của cột sống.

+) Đường bên dọc theo bờ trong xương bả vai.

- Kẻ 2 đường ngang:

+) Đường qua gai xương bả vai.

+) Đường ngang qua mỏm của xương vai.

 Từ đó chia mặt sau thành 3 vùng: Trên, giữa, dưới. Mỗi vùng lại phân thành: Trong và ngoài.

+) Vùng trên: Hố trên gai trong, hố trên gai ngoài.

+) Vùng giữa: Vùng liên bả cột sống, hố dưới vai.

+) Vùng dưới: Vùng đáy phổi.

3. Mặt bên lồng ngực:

Kẻ 3 đường dọc song song:

- Đường nách trước: kẻ dọc qua bờ trước hố nách hay bờ ngoài cơ ngực to.

- Đướng nách giữa: kẻ dọc từ đỉnh hố nách thẳng xuống.

- Đường nách sau: kẻ dọc qua bờ sau hố nách.

 Như vậy, phân khu lồng ngực sẽ giúp ta xác định được hình chiếu của các tạng trong lồng ngực và xác định được các vùng tổn thương của phổi.

Câu 59: Trình bày các tiếng bình thường và bệnh lý khi nghe phổi.

1. Các tiếng thở bình thường: Có 2 loại:

a) Tiếng thở khí phế quản:

- Do luồng không khí xoáy vào trong khí quản và các phế quản lớn.

- Đặc điểm:

+) Cường đô lớn, âm sắc thô, liên tục, nghe được ở cả 2 thì.

+) Cường độ lớn nhất ở hõm trên ức.

b) Tiếng RRFN:

- Do không khí đi từ các phế quản và các phế nang.

- Đặc điểm:

+) Cường độ thấp, êm dịu, liên tục, kéo dài suốt thì hít vào và đầu thì thở ra.

+) Nghe được ở các vùng trước bên của ngực và lưng.

2. Các tiếng bất thường:

a) Tiếng khí phế quản bất thường: Gọi là các tiếng thổi:

- Tiếng thổi ống: 

+) Là tiếng khí phế quản được dẫn truyền qua môi trường đông đặc của nhu mô phổi.

+) Đặc điểm:     . Cường độ: mạnh.

. Âm độ: cao, chói tai.

. Âm sắc: nghe như tiếng thổi qua 1 cái ống nhỏ.

. Nghe rõ ở cả 2 thì nhưng mạnh ở thì hít vào.

- Tiếng thổi màng phổi:

+) Là tiếng thở khí phế quản được dẫn truyền bất thường qua tổ chức phổi bị ép lại hoặc bị đông đặc, truyền ra ngoại vi lồng ngực qua lớp dịch trong khoang màng phổi.

+) Đặc điểm:     .Cường độ: yếu.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: nghe như tiếng thổi ống, nhưng êm dịu, xa xăm.

. Nghe rõ ở thì thở ra. Nghe đươc ở phía trên nơi có dịch màng phổi thể trung bình.

- Tiếng thổi vò: 

+) Phát sinh do sự cộng hưởng của tiếng thở bình thg' qua 1 túi hơi (TKMP khu trú).

+) Đặc điểm:     . Cường độ: yếu.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: như thổi vào 1 bình lớn, rỗng, cổ hẹp, âm sắc kim khí.

. Nghe rõ ở thì thở ra.

- Tiếng thổi hang:

+) Phát sinh do sự truyền của tiếng khí phế quản qua 1 hang rỗng trong nhu mô phổi (hang lao, áp xe phổi).

+) Đặc điểm:     . Cường đô: mạnh.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: rỗng.

. Nghe rõ ở thì hít vào.

b) RRFN có thể: 

- Mất khi: Tràn dịch, tràn khí màng phổi, khi nhu mô phổi bị đông đặc (viêm phổi thùy), hoặc khi bị xẹp phổi vì mất thông khí.

- Giảm khi: Người quá béo, có thành ngực quá dày, khi bị giãn phế nang.

c) Các tiếng phụ:

- Ral rít:

+) Do lòng phế quản bị hẹp lại ở nhiều nơi, từ phế quản lớn đến nhỏ (do co thắt, bị chèn ép, phù nề niêm mạc, u hoặc dị vật lòng phế quản…), không khí lưu thông trong lòng phế quản, đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến chỗ rộng khác gây ra tiếng rít.

+) Đặc điểm:     . Là tiếng liên tục, có nguồn gốc từ phế quản.

. Cường độ: mạnh hoặc trung bình.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: nghe như tiếng gió rít qua khe cửa.

. Nghe được ở cả 2 thì, rõ nhất ở thì thở ra.

- Ral ngáy: 

+) Phát ra do sự rung của các chất tiết dính vào thành của các phế quản lớn.

+) Đặc điểm:     . Có nguồn gốc từ phế quản.

. Cường độ: phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn.

. Âm độ: trầm.

. Âm sắc: nghe như tiếng ngáy ngủ.

. Nghe rõ ở cả 2 thì, có thể thay đổi sau ho.

- Ral ẩm: 

+) Là tiếng xuất hiện do không khí làm chuyển động dịch xuất tiết (máu, mủ, nhầy…) trong lòng phế quản hoặc phế nang.

+) Đặc điểm:     . Là tiếng không liên tục.

. Cường độ: to, nhỏ không đều.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: nghe như tiếng lọc xọc khi thổi khí vào trong nước.

. Nghe rõ ở cả 2 thì, thay đổi sau ho.

- Ral nổ:

+) Phát ra khi luồng khí bóc tách các phế nang bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại.

+) Đặc điểm:     . Là tiếng không liên tục.

. Cường độ: phụ thuộc vào lưu lượng hô hấp, vị trí và diện tổn thg.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: khô, nhỏ, lép bép như tiếng muối rang trên ngọn lửa nhỏ.

. Nghe rõ ở thì hít vào và không thay đổi sau ho.