Đọc truyện hohohôhhohoh

hohohôhhohoh

Trước Sau

Màu nền

Font chữ

Font size

Chiều cao dòng

ĐÁP ÁN BÁC SỸ THI NCS

STT Nội Dung Điểm

1 Câu 1: Phân loại nguyên nhân viêm phúc mạc?

1. Theo nguyên nhân bệnh sinh

1.1. Viêm phúc mạc nguyên phát

1.2. Viêm phúc mạc thứ phát

1.2.1. Các nguyên nhân từ ống tiêu hoá

- Biến chứng viêm ruột thừa cấp

- Thủng dạ dày tá tràng

- Thủng hồi tràng

- Viêm túi thừa Meckel

- Hoại tử ruột non

- Thủng đại tràng

1.2.2. Bệnh lý gan mật, tụy:

- Áp xe gan vỡ

- Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc

- Viêm túi mật hoại tử

- Viêm tụy hoại tử

1.2.3. Bệnh lý sản phụ khoa:

- Viêm phần phụ, áp xe buồng trứng, vòi trứng vỡ

- Thủng tử cung sau nạo thai

1.2.4.Chấn thương và vết thương bụng gây thủng tạng rỗng:

1.2.5.Viêm phúc mạc sau mổ:

1.2.6. Tai biến của một số thủ thuật

2. Theo tác nhân gây bệnh:

2.1. Do nhiễm khuẩn

2.2. Do hoá học

3. Theo diễn biến:

3.1. cấp tính

3.2. Mạn tính

4. Theo mức độ lan tràn của tổn thương phúc mạc:

4.1. Toàn thể:

4.2. Lan toả

4.3. Vùng

5. Trình bày logic, sạch sẽ

0,5

0,25

0,5

0,25

0,5

Câu 2 Triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc cấp?

1. Lâm sàng:

1.1. Cơ năng

- Đau bụng

- Nôn, buồn nôn

- Bí trung đại tiện

1.2. Thực thể:

- Trướng bụng

- Co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng

- Cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Blumberg +

- Gõ đục vùng thấp

- Mất nhu động ruột

- Thăm trực tràng tiếng kêu Douglas

- Chọc dò ổ bụng: dịch đục, mủ

- Chọc rửa ổ bụng

1.3. Toàn thân:

- Tình trạng nhiễm khuẩn

- Tình trạng nhiễm độc nếu muộn

2. Cận lâm sàng:

2.1. X qung chụp bụng không chuẩn bị:

- Bụng mờ

- Quai ruột dãn, chứa đầy hơi

- Thành ruột dày

- Có thể thấy liềm hơi, mức nước hơi, bóng gan to ...

2.2. Siêu âm: dịch trong ổ bụng, hoặc một số nguyên nhân

2.3. Xét nghiệm máu:

- Bạch cầu tăng, N tăng

- Ure, Creatinin máu tăng

- Thiếu điện giải

- Nhiễm toan chuyển hoá

3. Trình bày logic sạch sẽ

6.5

1,5

0,5

0,25

0,5

0,25

0,5

1,5

0,75

0,25

0,5

Câu 3: Chẩn đoán viêm phúc mạc cấp?

1. Chẩn đoán xác định:

1.1. Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt viêm phúc mạc, bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái

1.2. Hội chnứg viêm phúc mạc: đau bụng, co cứng hoặc phản ứng thành bụng, dấu hiệu Blumberg (+), gõ đục vùng thấp, thăm trực tràng có tiếng kêu Douglas, chọc dò, chọc rửa ổ bụng có dịch đục, mủ, siêu âm có dịch trong ổ bụng, XQ có hình ảnh viêm phúc mạc

2. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào

- Triệu chứng đau đầu tiên nhất là vị trí đau

- Nơi đau nhiều nhất

- Nơi thành ụng co cứng nhiều nhất

- Bệnh sử và diễn biến của bệnh

- Những tổn thương trong mổ (chẩn đoán phẫu thuật)

+ Dịch ổ bụng, giả mạc, mùi

+ Cơ quan tổn thương và hình ảnh giải phẫu bệnh đại thể

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý:

- Một số nguuyên nhân hay gặp như viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày tá tràng, chấn thương thành bụng tổn thương tạng rỗng, viêm phúc mạc mật ....

3.Một số trường hợp chẩn đoán khó:

- Trẻ em khó khai thác, khó khám bụng

- Người già thành bụng nhẽo, người có bệnh tâm thần

- Phụ nữ có thai hoặc mới sinh

- Bệnh nhân đang được điều trị kháng sinh

- Bệnh nhân sau mổ

- Bệnh nhân đã được dùng thuốc giảm đau ở tuyến trước

- Phân biệt viêm phúc mạc với gẫy xương chậu, máu tụ sau phúc mạc chẩn thương cột sống tủy sống ...

4. Trình bày logíc sạch sẽ

1,5

3,5

0,5

Câu 4: Phân loại và nguyên nhân tắc ruột?

1. Tắc ruột cơ học:

1.1. Do bít:

- Trong lòng ruột

+ Đau - sỏi mật

+ Bã thức ăn

- Thành ruột

+ U ruột non - K đại tràng

+ Hẹp do sẹo, lao, chấn thương

- Ngoài ruột đè vào

1.2. Do thắt:

- Xoắn ruột: đại tràng, tiểu tràng

- Lồng ruột: trẻ em, người lớn

- Thoát vị nghẹt: các loại thoát vị

2. Tắc ruột cơ năng:

2.1. Do liệt:

- Liệt ruột sau mổ

- Viêm phúc mạc

- Tổn thương tủy sống

- Tổn thương thần kinh phó giao cảm

2.2. Do co thắt:

- Ngộ độc chì Alcaloid

- Tổn thương thần kinh trung ương

3. Ngoài ra còn:

- Tắc ruột sau mổ

- Tắc ruột hỗn hợp do viêm

4. Trình bày logíc sạch sẽ:

0,5

0,5 0,5

0,25

0,5

Câu 5: Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tắc ruột cơ học?

1. Lâm sàng:

1.1. Cơ năng:

- Đau bụng cơn

- Nôn

- Bí trung đại tiện

1.2. Thực thể:

- Bụng chướng

- Dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi

- Gõ vang

- Nghe thấy tăng nhu động ruột

- Sờ nắn có thể thấy búi giun, khối lồng, u

- Thăm khám lỗ thoát vị

- Sẹo mổ cũ trên thành bụng

- Thăm trực tràng: rỗng, u, máu mũi ...

1.3. Toàn thân:

- Biểu hiện mất nước, mất điện giải

- Phụ thuộc vào cơ chế, vị trí, thời gian tắc

- Sốc trong xoắn ruột

- Nhiễm độc

2. Cận lâm sàng:

2.1. Xét nghiệm máu:

- Máu cô: bạch cầu, hồng cầu, Hematocrit tăng

- Thiếu hụt điện giải: các Ion K+, Cl-, Na+ .... giảm

- Ure và Creatinin tăng

2.2. X quang:

- Chụp bụng không chuẩn bị:

+ Hình mưc nước - hơi, ổ bụng mờ, viền quai ruột dầy

- Chụp khung đại tràng khi có chỉ định có thể phát hiện vị trí và nguyên nhân tắc ở đại tràng

2.3. Siêu âm: ổ bụng có dịch, quai ruột phồng, nhu động giảm

2.4. Chụp CT - Scaner và MRI thấy sớm hình ảnh dãn, ứ hơi và dịch trong lòng ruột, vị trí tắc và một số nguyên nhân

3. Trình bày logíc sạch sẽ

5,5

0,5

0,25

3,5

0,5

1,5

0,25

0,5

2,5

0,5

6 Câu 6: Chẩn đoan tắc ruột cơ học?

1. Chẩn đoan xác định:

- Đau bụng từng cơn, nôn được đỡ đau

- Bí trung đại tiện

- Dấu hiệu rắn bò (+)

- X quang có hìng ảnh mức nước mức hơi

2. Chẩn đoan vị trí tắc:

2.1. Tắc ruột non (cao):

Tiến triển rầm rộ, đau nôn nhiều, bí, trướng vừa, toàn thân suy sụp nhanh. XQ mức nước hơi ở giữa bụng, chiều rộng lớn hơn chiều cao, xếp thành hình bậc thang từ hạ sườn trái đến hố chậu phải, nếu chụp nghiêng thấy mức nước mức hơi ở trước cột sống

2.2. Tăc đại tràng (thấp):

Tiến triển từ từ, đau nhẹ, nôn ít và muộn. bí và trướng nhiều. Xq hình ảnh mức nước hơi dọc theo khung đại tràng chiều cao lứon hơn chiều rộng, thành dày, chụp nghiêng mức nước mức hưoi ở ngang sau sột sống

3. Chẩn đoan nguyên nhân theo lứa tuổi:

3.1. Nhũ nhi:Tật không có hậu môn, teo ruột bẩm sinh, tắc ruột phân su, phình đại tràng tiên thiên

3.2. trẻ bú (4-12 tháng tuổi): lồng ruột

3.3. Trẻ lứon (4-14 tuổỉ): tắc ruột do giun

3.4. Người lớn: thoát vị nghẹt, tắc ruột sau mổ, K đại trực tràng.

3.5. Người già: K đại trực tràng, soắn đại tràng sigma, bã thức ăn.

4. Chẩn đoán phân biệt:

4.1. Các bệnh không phaie cấp cứu bụng ngoại khoa:cơn đau quặn thận, quặn gan, cơn đau do viêm dạ dày cấp, nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn ....

4.2. Các bệnh cấp cứ bụng ngoại khoa: viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày tá tràng, viêm tụy cấp, tắc mật do sỏi, viêm phúc mạc cấp, u nang buồng trứng soắn, chửa ngoài dạ con vỡ ....

5. Trình bày logíc sạch sẽ

0,5

1,5

2,5

0,5

Câu 7: các rối loạn sinh lý bệnh trong tắc ruột cơ học?

Tắc ruột

Ruột dãn to

Giảm trương lực cơ thành ruột

Rối loạn tuần hoàn thành ruột Giảm tái hấp thu

Giảm nhu động ruột

Thiếu ôxi thành ruột Phù nề

Ứ đọng dịch trong lòng ruột

Ứ đọng

Giảm sức sống thành ruột Tăng tính thấm thành mạch

Vi khuẩn phát triển

Hoại tử

Nhiễm độc

Thủng ruột

Mất huyết tương

Mất nước

điện giải

Viêm phúc mạc

Sốc

Trình bày logic theo sơ đồ

8 Câu 8: Triệu chứng lâm sàng, CLS lồng ruột trẻ nhũ nhi?

1. Lâm sàng:

1.1.Cơ năng:

- Đau bụng dột ngột dữ dội

- Nôn, trớ ra sữa, thức ăn

- Đại tiện ra máu nhày dính tã lót

- Có thể bí trung đại tiện

1.2. Thực thể:

- Sờ thấy khối lồng

- Thăm trực tràng thấy máu theo găng, bóng trực tràng rỗng

- Hố chậu phải trống rỗng

1.3. Toàn thân: đến sớm toàn trạng còn tốt, đến muộn mệt mỏi lờ đờ, mất nước và có thể sốt.

2. Cận lâm sàng:

2.1. Chụp bụng không chuẩn bị:

- Hình ảnh mức nước mức hơi của tắc ruột

- Không có bóng hơi ở hố chậu phải

- Một vùng cản qiuang tương ứng vị trí khối lồng

2.2. Chụp khung đại tràng bằng thụt Baryte khi có chỉ định:

- Hình càng cua

- Hình đáy chén

- Hình âm thoa

2.3. Siêu âm:

- Mặt cắt ngang: hình ảnh có đường kính > 3 cm có vùng trung tâm tăng âm, vùng ngoại vi giảm âm.

- Mặt cắt dọc: hình bánh Sandwich.

3. Trình bày logíc sạch sẽ:

5,5

0,75

0,25

0,75

0.25

2,5

1,5

0,75

0,25

0,5

0,25

1,5

0,5

1,5

0,75

0,5

9 Câu 9: Chẩn đoán lồng ruột trẻ nhũ nhi?

1. Chẩn đoán xác định:

1.1. Đến sớm dựa vào phương trình Fevre:

- Đau bụng dữ dội từng cơn + khối lồng = lồng ruột

- Đau bụng dự dội từng cơn + nôn + thăm trực tràng có máu = lồng ruột

- Đau bụng + hình ảnh XQ = lồng ruột

1.2. Đến muộn dưạ vào phương trình Ombredan

Có triệu chứng tắc ruột + ra máu mũi hậu môn = lồng ruột

2. Chẩn đoán phân biệt:

2.1. Bệnh lỵ: ít gặp ở nhũ nhi

2.2. Viêm dạ dày ruột: đại tiện có phân vàng lấn máu mũi

2.3. Polip trực tràng

2.4. Viêm ruột thừa cấp

2.5. Viêm túi thừa Meckel

2.6. Một số nguyên nhân đại tiện ra máu khác

3. Trình bày logíc sạch sẽ

4,5

1,5

3,5

0,5

0,75

0,5

10 Câu 10: Xử trí lồng ruột trẻ nhũ nhi?

1. Tháo lồng bằng khí hoặc Baryte:

1.1. Tháo lồng bằng khí được dùng phổ biến

1.2. Kỹ thuật tháo lồng bằng khí hoặc Baryte

1.3. Tiêu chuẩn tháo lồng được

- Baryte, khí ùa vào hồi tràng

- Manh tràng, đại tràng về vị trí bình thường

- Bệnh nhi hết đau, hết nôn, đại tiện phân vàng

2. Điều trị phẫu thuật:

2.1. Thái độ xử trí: mổ cấp cứu khẩn cấp

2.2 Chỉ định:

- Khi tháo lồng bằng khí, Baryte không kết quả

- Khi chống chỉ định bằng khí, Baryte

2.3 Kỹ thuật tháo lồng: dùng tay ấn nhẹ nhàng ngược chiều nhu động ruột, đắp huyết thanh mặn đẳng trương ấm, phóng bế novocain 0,25% để ruột phục hồi, đánh giá tình trạng qai ruột lồng ....

2.4. Nếu không tháo lồng được hoặc đoạn ruột lồng bị hoại tử phải cắt đọan ruột

- Nối ruột ngay khi ổ bụng không có viêm phúc mạc

- Dẫn lưu 2 đau ruột ra ngoài kiểu Mikulic khi ổ bụng viêm phúc mạc hoặc nối ngay sẽ không an toàn.

3. Trình bày logíc sạch sẽ:

1,5

5,5

0,5

Câu 11: Phân loại bệnh trĩ

1. Theo bệnh sinh:

1.1. Trĩ triệu chứng: là hậu qủa của một bệnh biết rõ

1.2. Trĩ bệnh: trĩ vô căn

2. Theo vị trí giải phẫu:

2.1. Trĩ nội: chân búi trĩ nằm trên đường lược

2.2. Trĩ ngoại: chân búi trĩ nằm dưới đường lược

2.3. Trĩ hỗn hợp: búi trĩ nằm cả trên và dưới đường lược

3. Theo tiến triển và biến chứng:

3.1. Trĩ thường:

3.2. Trĩ biến chứng: chảy máu, sa, nghẹt, viêm tắc tĩnh mạch trĩ ...

4. Theo mức độ sa: chia làm 4 độ:

4.1. Độ I: giai đoạn đầu, búi trĩ cương to khi rặn, dễ chảy máu.

4.2. Độ II: trĩ thành búi rõ, rặn lòi ra, tự co vào, chảy máu

4.3. Độ III: búi trĩ lớn sa ra ngoài khi gắng sức, rặn đại tiện, không tự co phải đẩy lên, có thể có thiếu máu

4.4. Độ IV: các búi trĩ sa thường xuyên ra ngoài, các búi trĩ chính liên kết với búi phụ tạo thành vòng trĩ, có thể thiếu máu mãn tính.

5. Theo chu vi vòng ống hậu môn: định vị búi trĩ theo mặt kim đồng hồ ở tư thế sản khoa hoặc gối ngực. Thường gặp trĩ nội điểm 7h, 11h, 3h tư thế sản khoa.

6. Trình bày logíc sạch sẽ:

0,5

0,75

1,5

0,5

Câu 12 : Triệu chứng lâm sàng và các biến chứng của bệnh trĩ.

1. Lâm sàng

1.1 Cơ năng

-Đại tiện ra máu màu đỏ tươi, nhỏ giọt cuối bãi phân hoặc thành tia

-Đau, rát, ngứa, tức nặng, khó chịu ở hậu môn nhất là sau khi đại tiện xong.

-Sa búi trĩ ra ngoài ống hậu môn khi đại tiện, đi bộ, ngồi xổm lâu, lúc đầu tự co lên, sau đẩy mới lên, cuối cùng là sa thường xuyên.

1.2 Thực thể:

-Thăm trực tràng sơ thấy búi trĩ mềm, ấn xẹp, đánh giá trương lực cơ thắt và bệnh khác.

-Chobệnh nhân ngồi xổm rặn đại tiện để thấy mức độ sa và chẩy máu.

-Soi hậu môn trực tràng thấy bũi trĩ màu tím,chân búi trĩ nằm ở vị trí nào so với đường lược, phát hiện tổn thương khác.

-Khám toàn thân để phát hiện bệnh khác mà trĩ chỉ là một biểu hiện.

2.Biến chứng:

2.1 Chảy máu nhiều lần gây thiếu máu.

2.2 Huyết khối búi trĩ.

2.3 Rối loạn chức năng cơ thắt.

2.4 Vỡ búi trĩ ngoại gây tụ máu cấp ở rìa hậu môn.

2.5 Huyết khối, nghẽn mạch mạc treo tràng, tĩnh mạch cửa.

2.6 Gây các bệnh thứ phát, kèm theo như viêm nhiễm hậu môn, áp xe, nứt, rò hậu môn.

3. Trình bày lô gíc, sạch sẽ

6,5

3,5

1,5

0,5

Câu 13 : Các phương pháp điều trị trĩ nội.

1.Điều trị nội khoa

1.1Thuốc có tác dụng điều hoà lưu thông ruột.

_Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng

_Chống ỉa lỏng.

1.2.Thuốc đạn và mỡ: đặt hoặc bôi ở hậu môn có tác dụng che phủ, bảo vệ niêm mạc búi trĩ, chống viêm, chống phù nề, bôi trơn cho phân dễ qua.

1.3.Thuốc tăng trương lực bền, vững thành mạch

1.4.Thuốc chống viêm và kháng sinh đường ruột

1.5.Dùng thuốc y học cổ truyền

1.6.Thể dục liệu pháp, đại tiện theo nề nếp nhất định, tránh ngồi lâu, ngâm rửa hậu môn nhất là sau đại tiện.

2. Điều trị bằng các thủ thuật.

Áp dụng cho trĩ độ I,II

2.1.Nong hậu môn bằng tay

2.2 .Thắt búi trĩ bằng vòng cao su

2.3.Tiêm thuốc gây sơ búi trĩ

2.4.Áp lạnh

2.5.Thắt búi trĩ bằng chỉ không cắt

2.6.Chiếu tia hồng ngoại, cắt trĩ bằng lazer

3.Điều trị phẫu thuật.

Áp dụng cho trĩ độ III, IV.

3.1 Cắt bỏ đơn lẻ từng búi trĩ. có thể cắt một, hai hay ba búi trĩ có các phương pháp cắt ba búi trĩ:

- Phẫu thuật Milligan-Morgan: cắt búi trĩ để ngỏ vết mổ.

- Phẫu thuật Parks: cắt trĩ dưới niêm mạc.

- Phẫu thuật Ferguson: cắt trĩ khâu kín.

3.2 Cắt toàn bộ vòng trĩ.

-Phẫu thuật Whitehead có nhiều biến chứng ít dùng.

-Phẫu thuật Whitehead cải tiến của viện 103 dùng dụng cụ và ga rô cầm máu trong mổ hay được áp dụng.

-Phẫu thuật cắt bằng máy của Longo mới được áp dụng. Dụng cụ đắt tiền.

4.Trình bày logic,sạch sẽ.

0,25

0,5

0,25

2,5

0,25

0,5

0,25

2,5

1,5

0,5

2,5

0,5

0.5

Câu 14 : phân loại rò hậu môn.

1 Theo tính chất của đường rò.

- Dựa vào số lỗ rò

+ Rò hoàn toàn: có hai lỗ rò trong và ngoài.

+ Rò không hoàn toàn: Chỉ có một lỗ ngoài hoặc một lỗ trong.

-Tính phức tạp của đường rò:

+ Rò đơn giản.

+ Rò phức tạp.

- Rò có biến chứng và không biến chứng.

2. Theo mỗi quan hệ với cơ thắt: có 3 loại:

2.1 Rò trong cơ thắt: rò nông dưới da niêm mạc.

2.2 Rò ngoài cơ thắt: đường rò đi qua phần trên của cơ thắt hậu môn.

2.3 Rò xuyên cơ thắt.

- Rò xuyên cơ thắt thấp.

- Rò xuyên cơ thắt cao.

3.Theo bệnh căn.

-Rò thường.

- Rò đặc hiệu.

- Rò sau chấn thương

4. Theo mức độ của quá trình viêm

- Cấp tính

- Thâm nhiễm bán cấp

- Mạn tính

5. Trình bày logic, sạch sẽ

0.5

3.5

1.5

0.75

1.5

0.5

1.5

0.5

Câu 15: Điều trị rò hậu môn?

1. Nguyên tắc phẫu thuật

1.1 Phải tìm được lỗ rò trong dựa vào định luật Goodsall hoặc bơm xanh meythylen qua lỗ rò ra ngoài

1.2 Phải tìm được đường rò

1.3 Cắt bỏ đường rò biến đường hầm thành hào

1.4 Đảm bảo thay băng, săn sóc vết mổ làm cho liền vết mổ từ đáy lên mặt, từ sâu ra nông

1.5 Phải bảo tồn chức năng cơ thắt tối đa, có thể cắt 1 phần cơ thắt dưới 1cm và chỉ vị trí

2 Các phương pháp

2.1 Rạch mở đường rò: áp dụng cho rò dưới niêm mạc

2.2 Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò

- Phương pháp Kabanic hay dùng

- Phương pháp Cuneo ít dùng

- Phương pháp Chsaignac không áp dụng hiện nay

2.3 Thắt dần toàn bộ cơ thắt

3. Trình bày logic và sạch sẽ

4.5

2.5

1.5

0.5

Đáp án thi tuyển NCS

Đối tượng dự thi: Thạc sĩ

Câu 1: Cơ chế bệnh sinh của tắc ruột sau mổ?

Có 2 nguyên nhân chính

1. Tắc ruột do sai lầm về kỹ thuật trong phẫu thuật nguyên nhân này rõ nhưng ít gặp

2. Tắc ruột do dính

Sau cuộc môt bụng vài giờ máu và huyết thanh lắng đọng thành các sợi tơ huyết. Sau đó sẽ bị tiêu huỷ ho hoạt động của các Bạch cầu và hiện tượng thực bào, nếu không xảy ra được thì sau 3 tuần-8 tuần sẽ hình thành quá trình dính và các sợi sơ. Các giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh:

2.1 Do tổn thương thành mạc

- Các nguyên nhân gây tổn thương cơ học do sang chấn cơ học, hoá học, nhiệt độ và vi khuẩn

- Tổng thương thanh mạc phải phối hợp với dị vật

2.2 Do thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ ở phúc mạc thành và phúc mạc ruột gây ra dình và dây chằng

2.3 Do ứ đọng tĩnh mạch: dẫn tới dính

2.4 Do vỡ các tế bào bón (Mastocytes): Những nơi trầy xước thanh mạc, phúc mạc bị vỡ các tế bào bón nhiều nơi đến dính

2.5 Do nhiễm trùng vai trò của nhiễm trùng gây dính và tắc ruột được nhiều người công nhận

2.6 Yếu tố thể trạng và cơ địa

-Thể trạng suy nhược

- Người có thể trạng xơ hoá, bệnh tổ chức liên kết

- Thể trạng sẹo lồi, sẹo qúa phát

- Yếu tố dị ứng

- Các bệnh tiêu hoá trước mổ

- Yếu tố thời gian mổ, mùa trong năm

3. Trình bày logic và sạch sẽ

1.5

0.5

Câu 2: Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi của tắc ruột sau mổ?

1. Tình trạng sạch bẩn của ổ bụng: ổ bụng càng bẩn thì nguy cơ tắc ruột càng nhiều

2. Tính chất cuộc mổ lần trước

- Phẫu thuật hữu trùng nhiều hơn vô trùng

- Có mở ruột nhiều hơn không

- Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang nhiều hơn tầng trên

- Có dẫn lưu ổ bụng nhiều hơn không

- Phẫu thuật có gỡ dính nhiều hơn không

3. Mổ nhiều lần nguy cơ tắc ruột càng cao

4. Vô cảm ở cuộc mổ trước

5. Kỹ thuật mổ

- Động tác thô bạo

- Ruột bộc lộ ra khỏi bụng lâu

- Khâu lộn niêm mạc ra ngoài

- Khâu lộn mép phúc mạc thành vào trong

- Không phân biệt thì vô trùng và hữu trùng

- Máu đọng trong ổ bụng

- Lau không sạch ổ bụng

- Dị vật trong ổ bụng: giả mạc, chỉ thừa, bột tan, bột kháng sinh, bông gạc để quấn

6. Nhiễm trùng toác vết mổ

7. Cơ địa bệnh nhân

8. Các bệnh đường tiêu hoá đã mắc trước

9. Thời gian mổ theo mùa

10. Trình bày logic và sạch sẽ

1.5

2.5

0.5

0.25

0.5

0.25

0.5

0.25

0.5

Câu 3: Các biện pháp dự phòng tắc ruột sau mổ?

1. Mổ sớm các cấp cứu bụng ngoại khoa tránh để muộn gây viêm phúc mạc

2. Động tác kỹ thuật nhẹ nhàng tránh gây trầy xước thanh mạc, phúc mạc

3. Phân biệt rõ thì vô trùng và hữu trùng, hạn chế thì hữu trùng, che phủ kỹ, không làm dây dính bẩn ra ổ bụng

4. Cầm máu kỹ, dẫn lưu tốt không để máu, dịch đọng

5. Lau rửa ổ bụng tốt, lấy hết giả mạc

6. Khâu vùi đúng nguyên tắc không để lộn niêm mạc cố gắng vùi gốc ruột thừa, khâu vùi chỗ mất thanh mạc, khâu lộn mép phúc mặc thành ra ngoài

7. Không để bất cứ dị vật gì trong ổ bụng

8. Không đổ bột kháng sinh vào ổ bụng

9. Chỉ định đặt dẫn lưu đúng, rút đúng thời điểm

10. Phẫu thuật gỡ dính tốt khâu vùi chỗ mất niêm mạc, cắt đoạn ruột khi hoại tử, hoặc nhiều chỗ mất thanh mạc

11. Tách biệt các quai ruột sau mổ bằng cách đổ vào ổ bụng các dung dịch thanh huyết mặn, ngọt đẳng trương

12. Dùng thuốc chống dính toàn thân hoặc tại chỗ:

- Thuốc chống đông hoặc tiêu Fibrin

- Thuốc chống viêm

13. Áp dụng phẫu thuật xếp cố định các quai ruột khi tắc ruột sau mổ xảy ra nhiều lần:

- Xếp ruột kiểu Noble 1937

- Xếp cố định mạc treo tiểu tràng Childs-Phillips-1960

- Xếp cố định mạc treo tiểu tràng cải tiến Mac-Carthy và Scharg -1965

- Xếp ruột để các quai ruột dính với nhau theo một ống chất dẻo lượn sóng đặt vào lòng tiểu tràng qua lỗ mở thông hỗng tràng của Baker-1968

14. Trình bày logic và sạch sẽ

0.5

Câu 4: Điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ?

1. Chỉ định điều trị phẫu thuật cấp cứu

1.1 Tắc ruột sau mổ có biến chứng viêm phúc mạc

1.2 Tắc ruột sau mổ do thắt, nghẹt (xoắn, dây chằng) biểu hiện:

- Có dấu hiệu: đau bụng cơn, sờ có đám chắc tay, HA tụt, mạch nhanh, nhiệt độ > 390C, BC > 10,0G/L (Ranson - 1981)

- Đau bụng từng cơn, lăn lộn, nôn sớm, toàn thân thay đổi nhanh, sốc, mạch nhanh > 100l/f, HA thấp, siêu âm hình quai ruột dãn mất nhu động, có dịch ổ bụng Boisel - 1991

1.3. Tắc ruột do bít, nghẽn (dính) không phải tất cả các trường hợp phải mổ, cần phải điều trị bảo tồn tích cực thì một số tắc không hoàn toàn có thể có hiệu quả tốt. 1

2. Đường mổ : Tận dụng tối đa đường mổ cũ, hoặc đường trắng giữa. 0.5

3. Xử trí tắc ruột : 5

3.1. Tắc do dây chằng : cắt dây chằng và đánh giá tổn thương ruột để xử trí. 1.5

3.2. Tắc do dính : - Gỡ dính

- Cắt đoạn ruột

- Nối tắt

- Mở thông ruột ra ngoài 2

3.3. Xếp cố định các quai ruột khi tắc ruột sau mổ nhiều lần

- Phẫu thuật Noble - 1937

- Phẫu thuật Childs - Phillips - 1960

- Phẫu thuật Mac Carthy -Schary - 1965 1.5

0.5

Các biểu hiện điều trị bảo tồn không kết quả : Đau nhiều, cơn đau mau, nôn nhiều, có sốt, mạch nhanh lên rắn bò rõ hoặc mất, mức nước mức hơi nhiều lên

4. Trình bày logic, sạch sẽ 0.5

Câu 5 : Phân loại viêm phúc mạc.

1. Theo nguyên nhân bệnh sinh 7

1.1. Viêm phúc mạc nguyên phát : Khi trong ổ bụng có mủ, giả mạc mà không có tổn thương tạng. 1

1.2. Viêm phúc mạc thứ phát :

1.2.1. Từ đường tiêu hóa : 2.5

- Biến chứng của viêm phúc mạc ruột thừa.

- Thủng dạ dày, tá tràng.

- Thủng hồi tràng do thương hàn

- Viêm túi thừa Mecken thủng.

- Hoại tử ruột non : nghẹt, xoắn, lồng ruột ...

- Thủng và hoại tử đại tràng.

1.2.2. Bệnh lý gan, mật, tụy. 1.5

- Viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, viêm túi mật hoại tử.

- Áp xe gan vỡ.

- Viêm tụy cấp hoại tử.

1.2.3. Bệnh lý sản phụ khoa : 0.5

- Viêm phần phụ, viêm mủ vòi trứng, áp xe loa vòi trứng.

- Thủng tử cung do nạo phá thai.

1.2.4. Chấn thương, vết thương bụng gây thủng tạng rỗng 0.5

1.2.5. Sau mổ các cơ quan ổ bụng (VPM sau mổ) 0.5

1.2.6. Tai biến của một số thủ thuật : chọc hút mủ ổ áp xe, chọc mật qua da, thụt tháo hoặc soi đại tràng. 0.5

2. Theo tác nhân gây bệnh. 0.5

2.1. Viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn. 0.25

2.2. Viêm phúc mạc hóa học. 0.25

3. Theo diễn biến :

- Viêm phúc mạc cấp tính

- Viêm phúc mạc mãn tính 0.5

0.25

4. Theo mức độ lan tràn của tổn thương phúc mạc

- Viêm phúc mạc toàn thể.

- Viêm phúc mạc lan tỏa.

- Viêm phúc mạc vùng có 2 loại khu trú (áp xe) và không khu trú.

0.75

0.25

5. Theo đặc điểm dịch tiết.

Thanh dịch, thanh tơ huyết, tơ huyết, mủ, mật, dịch tụy, máu. 0.25

6. Theo giai đoạn bệnh :

- Giai đoạn đầu

- Giai đoạn biểu hiện lâm sàng

- Giai đoạn muộn

- Giai đoạn cuối 0.25

7. Theo sự biểu hiện của các biến đổi sinh lý bệnh

- Còn bù

- Nửa bù

- Mất bù 0.25

8. Trình bày logic, sạch sẽ 0.5

Câu 6 : Điều trị viêm phúc mạc toàn thể cấp tính thứ phát ?

1. Nguyên tắc điều trị : Viêm phúc mạc cấp tính thứ phát chỉ định mổ là tuyệt đối, mổ cấp cứu càng sớm càng tốt, điều trị phẫu thuật phải kết hợp với hồi sức ngoại khoa trước, trong, sau mổ. 1

2. Hồi sức ngoại khoa trước, trong, sau mổ. 1.5

2.1. Hồi sức : Bồi phụ nước điện giải, thở ôxi, hồi sức tim mạch và thận. 0.25

2.2. Chống nhiễm khuẩn : Kháng sinh phổ rộng liều cao, kết hợp. 0.25

2.3. Hạ sốt. 0.5

2.4. Đặt sonde dạ dày hút dịch chống chướng. 0.25

2.5. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch để đường tiêu hóa nghỉ hoàn toàn. 0.25

3. Điều trị phẫu thuật : 6

3.1. Mục đích : - Loại bỏ nguyên nhân viêm phúc mạc

- Thanh toán tình trạng nhiễm khuẩn ổ phúc mạc 0.5

3.2. Vô cảm : Mê nội khí quản có dãn cơ 0.5

3.3. Đường mổ : Rộng để dễ dàng kiểm tra xử trí tổn thương, lau rửa ổ bụng thuận lợi, sau mổ ít nhiễm khuẩn. 0.5

3.4. Đánh giá thương tổn. 1

- Mức độc lan tràn của tổn thương phúc mạc.

- Nguyên nhân viêm phúc mạc 0.5

0.5

3.5. Xử trí nguyên nhân viêm phúc mạc chủ yếu nhằm mục đích cứu sống tính mạng bệnh nhân. 1

3.6. Lau, rửa ổ bụng. 1

3.7. Dẫn lưu vùng thấp của ổ bụng. 1

3.8. Đóng bụng một lớp da để hở. 0.5

4. Làm sạch ổ bụng sau mổ : Đối với viêm phúc mạc muộn nặng, việc lau rửa trong mổ không được triệt để thì có thể áp dụng các phương pháp : tưới rửa ổ phúc mạc, bụng mở, ôxy cao áp hoặc kết hợp với nhau. 1

5. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

Câu 7 : Các phương pháp làm sạch ổ bụng sau mổ trong viêm phúc mạc muộn nặng ?

1. Tưới rửa ổ phúc mạc : 4

1.1. Mục đích : - Loại hết cặn mủ, giả mạc tránh áp xe.

- Dự phòng tắc ruột sau mổ.

- Đưa kháng sinh vào tại chỗ. 1

1.2. Kỹ thuật :

- Hệ thống ống vào 2 ống tầng trân và dưới mạc treo đại tràng ngang

- Hệ thống ra : 4 ống dưới gan, hố lách, rãnh đại tràng trái, túi cùng Douglas.

- Dịch tưới.

- Đưa 1 lít nước vào thời gian 30 phút, giữ 30 phút, chảy ra ngoài 2 giờ, 8 lít/24 giờ. 3

0.75

2. Bụng mở : 3.5

2.1. Bụng mở sau mổ dưới tác dụng của ôxi khí trời và ánh sáng tự nhiên tạo điều kiện không thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn yếm khí. Ổ bụng được đóng kín sau khi phúc mạc hết viêm. 1.5

2.2. Kỹ thuật :

- Phương pháp lộ tạng kín : ruột cách biệt với bên ngoài nhờ gạc tẩm vaselin, mạc nối, lưới chất dẻo nhân tạo.

- Phương pháp lộ tạng hở : ruột không được che kín, tiếp xúc trực tiếp với môi trường ngoài. 2

3. Ôxy cao áp : 2

3.1. Cơ sở lý luận thiếu ôxi đóng vai trò rất quan trọng trong viêm phúc mạc nặng. Ôxi cao áp có tác dụng hạn chế sự phát triển vi khuẩn kỵ khí và cải thiện chức năng của các cơ quan. 1

3.2. Kỹ thuật : Thở ôxi dưới áp lực được tiến hành trong buồng một người với áp lực tối đa 2 ata, thời gian chạy 40 - 60 phút. Thực hiện ngay sau mổ tiến hành khoảng 10 lần bệnh nhân ổn định. 1

4. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

Câu 8 : Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị áp xe dưới cơ hoành ?

1. Triệu chứng lâm sàng : 3

1.1. Triệu chứng chung :

- Thời gian trống : 1 tuần

- Sốt cao dao động 39 - 400C có thể rét run.

- Vã mồ hôi, mặt hốc hác, thể trọng suy sụp 1

1.2. Triệu chứng ở ngực : 1

- Thờ nhanh nông, ho khan, đau ngực.

- Gõ đục nền phổi, tràn dịch màng phổi.

- Cảm giác nhức nhối ở đáy phối, không dám thở sâu ho mạnh hoặc nói to.

1.3. Triệu chứng ổ bụng :

- Đau nhất là ấn vào vùng có ổ áp xe.

- Sờ thấy một đám khối chắc ấn đau chói

- Rò mủ theo chân dẫn lưu cũ hoặc vết mổ.

- Rối loạn tiêu hóa, nôn, nấc, chán án. 1

2. Triệu chứng cận lâm sàng : 3

2.1. Xét nghiệm máu : BC tăng, N tăng 0.5

2.2. XQuang :

- Vòm hoành bị đẩy lên cao

- Góc sườn hoạch mờ, tù

- Di động cơ hoành kém nếu chiếu XQuang

- Hình ảnh mức nước, mức hơi trong ổ áp xe. 0.5

2.3. Siêu âm :

- Hình ảnh ổ loãng hoặc giảm âm xung quanh là vách ngăn không đều và không rõ rệt.

- Vị trí, kích thước, thể tích ổ áp xe. 1.5

2.4. CT Scaner : Hình ảnh rõ nhất là khi uống thuốc cản quang loãng để phân biệt với tạng rỗng. 0.25

2.5. MRI : hình ảnh ổ áp xe xung quanh là vùng tổ chức viêm. 0.25

3. Điều trị : 3.5

3.1. Mục đích lấy hết mủ trong ổ áp xe càng sớm càng tốt. 0.5

3.2. Hồi sức ngoại khoa. 0.5

- Bôi phụ nước điện giải, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

- Trợ sức trợ lực.

- Sử dụng kháng sinh phổ rộng, liều cao, kết hợp kháng sinh và theo kháng sinh đồ.

3.3. Lấy mủ và dịch trong ổ áp xe : áp dụng khi ổ áp xe nằm ngay dưới vết mổ mới hình thành, vết mổ chưa liền sẹo hoàn toàn. 0.5

3.4. Chọc hút mủ :

- Chọc hút "mù" hiện nay ít làm.

- Chọc hút mủ dưới hướng dẫn siêu âm hay áp dụng. 1

3.5. Rạch dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc. 0.5

3.6. Mổ dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc : chỉ sử dụng khi ổ áp xe ở quá sâu hoặc nhiều ổ mà chọc hút hoặc rạch dẫn lưu không thực hiện được. 0.5

4. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

Câu 9 : Áp xe túi cùng Douglas (chậu hông) : Nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển và điều trị ?

1. Nguyên nhân : 1.5

1.1. Do biến chứng bệnh lý ngoại khoa 1 tạng vùng chậu hông : Ruột thừa viêm ở vị trí thấp, đại tràng xích ma thủng, viêm mủ vòi trứng, buồng trứng ... 0.75

1.2. Do ứ đọng dịch viêm, dịch tiêu hóa từ các vùng khác của ổ bụng chạy xuống : trong viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày tá tràng, viêm phúc mạc mật, viêm túi mật hoại tử, xì dò miệng nối, đường khâu ... 0.75

2. Triệu chứng : 3

2.1. Các triệu chứng chung của 1 ổ áp xe.

- Sốt cao dao động, chán ăn, các biểu hiện mất nước.

- Bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái. 0.5

2.2. Các triệu chứng viêm của áp xe chậu hông :

- Đau tức vùng hạ vị và chậu hông.

- Rối loạn tiểu tiện : mót đái, đái rắt, đái đau.

- Rối loạn đại tiện : Mót rặn liên tục ra nhày mũi.

- Thăm trực tràng thấy : cơ vòng hậu môn dãn, co thắt yếu, thành trước trực tràn phồng, mất nếp niêm mạc, mềm, ấn đau chói, khi rút tay có nhày mũi theo tay.

- Thăm âm đạo : Tử cung bị đẩy ra trước hoặc lệch bên, túi cùng sau hoặc bên âm đạo căng phồng ấn đau chói.

- Siêu ấm thấy hình ảnh ổ áp xe ở túi cùng Douglas.

- CT Scaner và MRI cho thấy hình ảnh ổ áp xe rõ. 2.5

0.25

0.5

0.25

3. Tiến triển : 1.5

3.1. Vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.

3.2. Vỡ mủ qua đường âm đạo hoặc trực tràng gây rò mủ.

3.3. Tạo thành 1 đám quánh dính, viêm xơ. 0.5

0.5

4. Điều trị : 3.5

4.1. Khi ổ áp xe đang hình thành : sử dụng kháng sinh và thụt giữ bằng nước ấm để ổ áp xe hóa mủ nhanh, bệnh nhân đỡ đau.

0.5

4.2. Khi ổ áp xe hình thành rõ : phải dẫn lưu tháo mủ hoặc chọc hút mủ qua thành trực tràng hoặc âm đạo. 1

4.3. Khi ổ áp xe ở cao, hoặc chọc hút dẫn lưu đường dưới không kết quả phải mổ bụng để xử lý dẫn lưu ổ mủ. 1

4.4. Phải sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng, kết hợp và hồi sức, nâng cao thể trạng bệnh nhân. 0.5

4.5. Giải quyết nguyên nhân gây ra áp xe.

5.Trình bày logic,sạch sẽ 0.5

0.5

Câu 10 : Nguyên nhân, bệnh sinh và phân loại rò hậu môn ?

1. Nguyên nhân : Nhiễm khuẩn. 0.5

2. Bệnh sinh : 5

2.1. Sự xâm nhập của vi khuẩn qua lớp da mỏng ống hậu môn.

- Do chấn thương (nét kẽ, xây sát, loét).

- Viêm búi trĩ, viêm các hốc Morgagni 1

2.2. Đường xâm nhập :

- Đường máu

- Đường bạch mạch

- Theo lớp cơ dọc trực tràng

- Theo các ống tuyến hậu môn 1

2.3. Tiến triển của nhiễm khuẩn diễn biến qua 3 giai đoạn : Thuyết nhiễm khuẩn hốc tuyến của áp xe và dò hậu môn của Lockhart - Mimmery - 1929 đề xuất. 3

- Giai đoạn đầu : Viêm tấy các hốc tuyến. 1

- Giai đoạn áp xe : Hình thành ổ áp xe khỏi điểm rồi thứ phát 1

- Giai đoạn hình thành đường rõ. 1

Áp xe quanh hậu môn và rõ hậu môn là 2 giai đoạn cấp tính và mãn tính của một quá trình bệnh lý.

3. Phân loại : 4

3.1. Theo tính chất của đường rò :

- Rò hoàn toàn và không hoàn toàn.

- Rò đơn giản và phức tạp.

- Rò có biến chứng và không biến chứng. 1

3.2. Theo quan hệ với cơ thắt :-Rò trong cơ thắt.

-Rò qua cơ thắt : thấp và cao

- Rò trên cơ thắt (ngoài cơ thắt) 1

3.3. Theo bệnh căn :- Rò thường,rò đặc hiệu,rò sau chân thương 1

3.4. Theo mức độ của quá trình viêm:Cấp tính,bán cấp tính,mãn tính 1

4. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

Câu 11 : Các phương pháp điều trị bệnh trĩ ?

1. Điều trị nội khoa : 2

1.1. Thuốc điều hòa lưu thông tiêu hóa : chống táo, lỏng. 0.25

1.2. Thuốc đạn và mỡ đặt bôi hậu môn. 0.5

1.3. Thuốc làm tăng trương lực, bều vững thành mạch. 0.5

1.4. Các thuốc chống viêm. 0.25

1.5. Thuốc đông y : bôi, uống, ngâm 0.25

1.6. Thể dục liệu pháp, đại tiện nề nếp, ngâm hậu môn 0.25

2. Điều trị bằng các thủ thuật. 2.5

2.1. Nóng dãn hậu môn ff Lord - 1969 0.25

2.2. Tiêm thuốc gây sơ hóa búi trĩ. 0.5

2.3. Thắt búi trĩ bằng vòng cao su. 0.5

2.4. Áp lạnh ff Lewis - 1969 0.5

2.5. Thắt búi trĩ bằng chỉ không cắt. 0.5

2.6. Chiếu tia hồng ngoại, cắt trĩ bằng Laser 0.25

 Áp dụng tốt cho trĩ độ 1, 2, đơn giản nhanh gọn, ít đau, điều trị ngoại trú, đạt kết quả 70 - 90%. Nhưng có nhược điểm : không áp dụng được cho trĩ lớn, sa, trĩ võng.

3. Điều trĩ phẫu thuật : Chiếm 10 - 20% trĩ.áp dụng cho trĩ độ 3, 4, trĩ võng, trĩ nghẹt, chảy máu kéo dài gây thiếu máu, trĩ kết hợp bệnh rõ, nứt kẽ ... 5

3.1. Phẫu thuật cắt đơn lẻ từng búi trĩ : 2.5

- Phẫu thuật Milligar - Morgan - 1937 : cắt 3 búi, để ngỏ vết mổ 1.5

- Phẫu thuật Park's - 1956 cắt trĩ dưới niêm mạc. 0.5

- Phẫu thuật Ferguson - 1959 : cắt trĩ khâu kín 0.5

3.2. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vòng niêm mạc trĩ. 2.5

- Phẫu thuật Whitehead - 1882 hiện nay không áp dụng 0.5

- Phẫu thuật cắt trĩ có sử dụng dụng cụ làm nòng và garô cầm máu của viện 103. 1

Câu 12 : Các phẫu thuật treo trực tràng qua đường bụng trong điều trị sa trực tràng toàn bộ?

1. Các động tác kỹ thuật chung. 1

- Giải phóng trực tràng dưới phúc mạc 0.5

- Phục hồi phúc mạc thành bụng và cố địng đại tràng /// 0.5

2. Các kỹ thuật treo trực tràng. 8.5

2.1. Treo trực tràng có trợ giúp của chất dẻo nhân tạo. 4.5

- Phẫu thuật Orr - Loygue - 1957 treo trực tràng vào ụ nhô nhờ 2 dải dọc lưới chất dẻo nhân tạo (Pháp). 1.5

- Phẫu thuật Ripstein - 1965 (Mỹ) cố định trước hở sau 1

- Phẫu thuật Wells - 1959 (Anh) cố định sau để hở trước 1

- Phẫu thuật treo trực tràng mở rộng của Mann và Hoffman - 1988 áp dụng cho sa trực tràng lớn kết hợp với sa sinh dục ở nữ. 1

2.2. Treo trực tràng trực tiếp không có sự trợ giúp của chất dẻo nhân tạo. 3

- Treo mặt sau trực tràng trực tiếp vào ụ nhô bằng 3 mũi khâu. 2

- Cố định mặt sau trực tràng với xương cùng bằng các mũi khâu dời ở dọc 2 bên đường giữa Lange - 1887. 0.5

- Cố định trực tràng vào thành khung chậu Pemberton - 1939 0.5

2.3. Đặt đoạn trực tràng - đại tràng ngoài phúc mạc thành bụng trước : Lahaut - 1956. 1

3. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

Câu 13 : Phân loại sa trực tràng ?

1. Sa niêm mạc : Phần cuối niêm mạc trực tràng hậu môn lộn lại và sa ra ngoài. 3

1.1. Theo mức độ sa : 1

- Sa niêm mạc sau rặn tự co lên được.

- Sa sau rặn không tự co phải đẩy lên.

- Sa dễ dàng khi gắng sức nhẹ : đi bộ, ngồi xổm ...

- Sa thường xuyên liên tục ở ngoài hậu môn.

1.2. Theo chu vi vòng hậu môn : 1

- Sa cả vòng chu vi

- Sa một phần chu vi : 1/3, 1/2, 2/3 vòng

1.3. Theo lứa tuổi : 1

- Sa niêm mạc ở trẻ em : Thường sa đơn thuần

- Sa niêm mạc ở người lớn : thường kèm theo từ (trĩ vòng)

- Sa niệm mạc ở người già.

2. Sa toàn bộ cả 3 lớp thành trực tràng lộn lại và sa ra ngoài. 4

2.1. Sa trực tràng đơn thuần còn gọi sa thực sự trực tràng khi ống hậu môn không lộn lại ra ngoài còn ở nguyên tại chỗ. 1

2.2. Sa hậu môn - trực tràng : cả bóng trực tràng và ống hậu môn lộn lại và sa ra ngoài. 1

2.3. Sa trực tràng toàn bộ được chia ra làm 4 độ : 2

- Độ 1 : Sa khi gắng sức mạnh rồi tự co lại nhanh chóng chiều dài 3 - 5cm 0.5

- Độ 2 : Trực tràng sa khi rặn đại tiện, phảy, lấy tay /// lên dài 6 - 8cm 0.5

- Độ 3 : Trực tràng sa khi gắng sức nhẹ, không tự co lên dài 9 - 12cm 0.5

- Độ 4 : Sa thường xuyên liên tục dài > 12cm 0.5

3. Sa trực tràng có biến chứng : 2.5

3.1. Chảy máu do loét hoại tử 0.5

3.2. Viêm loét trực tràng 0.5

3.3. Thắt nghẹt 0.5

3.4. Vỡ trực tràng 0.25

3.5. Sa trực tràng kèm theo sa sinh dục ở nữ 0.25

3.6. Sa trực tràng kèm thoát vị đáy chậu 0.25

3.7. Tắc ruột 0.25

4. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

Câu 14 : Chỉ định, kết quả và biến chứng sau mổ cắt lách điều trị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô văn (bệnh Werlhof)

Lách là nơi phá hủy tiểu cầu đã bị cảm nhiều kháng thể và là nơi sản xuất tự kháng thể chống tiểu cầu. 0.5

1. Chỉ định cắt lách : 4.5

- Sau khi điều trị tích cực Corticoid 3 tuần không có giảm chảy máu, hiện tượng chảy máu cứ tăng lên hoặc không thấy tiểu cầu tăng lên đây là chỉ định cấp cứu nhất là khi chảy máu cấp ở tử cung não.

1.5

- Sau 3 đợt điều trị tích cực bằng Corrticoid nhưng không kết quả : không hết chảy máu, tiểu cầu không trở về bình thường. 1

- Điều trị bằng Corrticoid có đáp ứng tốt nhưng tái phát ngay sau dừng thuốc. 1

- Nên chỉ định ở giai đoạn mẫu tiểu cầu còn bình thường trong tủy xương, khi giảm cần cân nhắc. 0.5

- Nếu hủy tiểu cầu xảy ra ở lách thì kết quả tốt, nếu ở cả lách và gan thì hạn chế, còn chủ yếu ở gan thì không chỉ định cắt lách. 0.5

2. Kết quả : 2.5

- Ngay sau cắt lách tiểu cầu tăng và trở về bình thường sau 3 - 7 ngày 1

- Bệnh nhân trước không đáp ứng với Corrticoid sau cắt lách đáp ứng tốt. 1

- Có 5% không có kết quả là do không lấy hất lách phụ hoặc hiệu giá kháng thể quá cao. 0.5

3. Biến chứng sau mổ : 2

3.1. Chảy máy sau mổ : do cầm máu cuống lách hoặc bệnh cũ. 0.5

3.2. Suy thượng thận cấp. 0.5

3.3. Tắc mạch hệ thống cửa : do tăng /// tăng cao tiểu cầu. 0.5

3.4. Tổn thương đuôi tụy, viêm tụy cấp. 0.25

3.5. Nhiễm khuẩn. 0.25

4. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

6 CÂU ĐÁP ÁN THI TUYỂN BÁC SĨ NỘI TRÚ, CKI

Câu 1 : Chẩn đoán và xử trí các biến chứng của viêm ruột thừa cấp ?

1. Viêm phúc mạc ruột thừa.

- Bị viêm ruột thừa cấp, ruột thừa vỡ mụ chảy ra ổ bụng 3.5

1.1.Chẩn đoán 1.5

- Đau khắp bụng nhiều ở vùng HLF

- Bí trung đại tiện, chướng bụng do liệt ruột

- Hội chứng nhiềm trùng nhiễm độc : sốt, bạch cầu cao

- Phản ứng thành bụng (+)

- Dấu hiệu Blumberg (+)

- Siêu âm ổ bụng có nhiều dịch + hình ảnh viêm ruột thừa cấp

1.2. Xử trí : 2

- Mổ cấp cứu đường giữa hoặc đường bên phải

- Cắt bỏ ruột thừa viêm

- Lau rửa sạch ổ bụng

- Dẫn lưu vùng thấp của bụng : Douglas

- Đóng bụng 1 lớp da để hở

- Kháng sinh phổ rộng, liều cao, kết hợp và hồi sức trước, trong, sau mổ.

2. Áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú) 3

Bị viêm ruột thừa cấp, ruột thừa vỡ mủ được các quai ruột và mạc nối bao bọc tạo thành một hàng rào bảo vệ khu trú ổ mủ.

2.1. Chẩn đoán : 1.5

- Bệnh nhân đau bụng HLF

- Sờ thấy HLF có 1 khối : ranh giới rõ, không di động, bề mặt nhẵn, mật độ mềm, ấn đau chói.

- Muộn có sinh nóng đỏ đau và phù nề HLF

- Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, bạch cầu tăng, N tăng

- Siêu âm : ổ bụng siêu âm có bờ rõ, trong có hình hạt cà phê

2.2. Xử trí : 1.5

- Mổ cấp cứu có trì hoãn theo đường Roux để dẫn lưu ổ bụng ngoài phúc mạc hoặc chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm.

- Kháng sinh liều cao, phổ rộng, kết hợp

3. Đánh quánh ruột thừa. 3

Bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp do sức đề kháng tốt, ruột thừa viêm chưa vỡ mủ được mạc nối và các quai ruột bao bọc lại thành khối chắc.

3.1. Chẩn đoán 1.5

- Đau giảm hoặc không đau

- Sờ thấy hố chậu phải có khối chắc không di động, ranh giới không rõ ràng, mật độ cứng chắc như mo cau, bề mặt gồ ghề, ấn không đau.

- Không có biểu hiện sưng nóng, đỏ đau.

- Hội chứng nhiễm khuẩn không có hoặc không rõ : không sót, bạch cầu bình thường.

- Siêu âm : vùng siêu âm hỗn hợp, không có ổ bụng loãng âm

3.2. Xử trí : 1.5

- Không mổ ngay

- Cho điều trị kháng sinh

- Sau 6 tháng đám quánh tan sẽ mổ cắt ruột thừa.

4. Trình bày logíc sạch sẽ. 0.5

Câu 2: phân biệt sự khác nhau của tắc ruột cơ năng và cơ học

Phân biệt Tắc ruột cơ học Tắc ruột cơ năng

- Nguyên nhân - Do bít - Do liệt ruột 1

- Do thắt - Do co thắt 1

- Triệu chứng - Đau bụng thành cơn rõ - Đau bụng không rõ cơn 0.5

- Tăng nhu động ruột - Mất nhu động ruột 0.5

- Rắn bò (+) - Rắn bò (-) 2

- XQ : hình ảnh mức nước, mức hơi - Không có mức nước, mức hơi 2

- Có thể sờ thấy khối u, búi dãn, búi lồng ... - Không sờ thấy 0.5

- Điều trị Phẫu thuật cấp cứu phải giải quyết nguyên nhân tắc và phục hồi lưu thông ruột Bảo tồn không mổ 2

4. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

1 Câu 3 : Phân loại, nguyên nhân viêm phúc mạc?

1. Theo nguyên nhân bệnh sinh

1.1. Viêm phúc mạc nguyên phát

1.2. Viêm phúc mạc thứ phát

1.2.1. Các nguyên nhân từ ống tiêu hoá

- Biến chứng viêm ruột thừa cấp

- Thủng dạ dày tá tràng

- Thủng hồi tràng

- Viêm túi thừa Meckel

- Hoại tử ruột non

- Thủng đại tràng

1.2.2. Bệnh lý gan mật, tụy:

- Áp xe gan vỡ

- Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc

- Viêm túi mật hoại tử

- Viêm tụy hoại tử

1.2.3. Bệnh lý sản phụ khoa:

- Viêm phần phụ, áp xe buồng trứng, vòi trứng vỡ

- Thủng tử cung sau nạo thai

1.2.4.Chấn thương và vết thương bụng gây thủng tạng rỗng:

1.2.5.Viêm phúc mạc sau mổ:

1.2.6. Tai biến của một số thủ thuật

2. Theo tác nhân gây bệnh:

2.1. Do nhiễm khuẩn

2.2. Do hoá học

3. Theo diễn biến:

3.1. Cấp tính

3.2. Mạn tính

4. Theo mức độ lan tràn của tổn thương phúc mạc:

4.1. Toàn thể:

4.2. Lan toả

4.3. Vùng

5. Trình bày logic, sạch sẽ

0,5

0,25

0,5

0,25

0,5

Câu 4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc cấp?

1. Lâm sàng:

1.1. Cơ năng

- Đau bụng

- Nôn, buồn nôn

- Bí trung đại tiện

1.2. Thực thể:

- Trướng bụng

- Co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng

- Cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Blumberg +

- Gõ đục vùng thấp

- Mất nhu động ruột

- Thăm trực tràng tiếng kêu Douglas

- Chọc dò ổ bụng: dịch đục, mủ

- Chọc rửa ổ bụng

1.3. Toàn thân:

- Tình trạng nhiễm khuẩn

- Tình trạng nhiễm độc nếu muộn

2. Cận lâm sàng:

2.1. X qung chụp bụng không chuẩn bị:

- Bụng mờ

- Quai ruột dãn, chứa đầy hơi

- Thành ruột dày

- Có thể thấy liềm hơi, mức nước hơi, bóng gan to ...

2.2. Siêu âm: dịch trong ổ bụng, hoặc một số nguyên nhân

2.3. Xét nghiệm máu:

- Bạch cầu tăng, N tăng

- Ure, Creatinin máu tăng

- Thiếu điện giải

- Nhiễm toan chuyển hoá

3. Trình bày logic sạch sẽ

6.5

1,5

0,5

0,25

0,5

0,25

0,5

1,5

0,75

0,25

0,5

Câu 5: Chẩn đoán viêm phúc mạc cấp?

1. Chẩn đoán xác định:

1.1. Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt viêm phúc mạc, bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái

1.2. Hội chứng viêm phúc mạc: đau bụng, co cứng hoặc phản ứng thành bụng, dấu hiệu Blumberg (+), gõ đục vùng thấp, thăm trực tràng có tiếng kêu Douglas, chọc dò, chọc rửa ổ bụng có dịch đục, mủ, siêu âm có dịch trong ổ bụng, XQ có hình ảnh viêm phúc mạc

2. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào

- Triệu chứng đau đầu tiên nhất là vị trí đau

- Nơi đau nhiều nhất

- Nơi thành bụng co cứng nhiều nhất

- Bệnh sử và diễn biến của bệnh

- Những tổn thương trong mổ (chẩn đoán phẫu thuật)

+ Dịch ổ bụng, giả mạc, mùi

+ Cơ quan tổn thương và hình ảnh giải phẫu bệnh đại thể

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý:

- Một số nguuyên nhân hay gặp như viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày tá tràng, chấn thương thành bụng tổn thương tạng rỗng, viêm phúc mạc mật ....

3.Một số trường hợp chẩn đoán khó:

- Trẻ em khó khai thác, khó khám bụng

- Người già thành bụng nhẽo, người có bệnh tâm thần

- Phụ nữ có thai hoặc mới sinh

- Bệnh nhân đang được điều trị kháng sinh

- Bệnh nhân sau mổ

- Bệnh nhân đã được dùng thuốc giảm đau ở tuyến trước

- Phân biệt viêm phúc mạc với gẫy xương chậu, máu tụ sau phúc mạc chẩn thương cột sống tủy sống ...

4. Trình bày logíc sạch sẽ

1,5

3,5

0,5

Câu 6 : Các nguyên nhân và thái độ xử trí tắc ruột cơ học do bít và do thắt?

1. Tắc ruột do bít 4.5

1.1. Các nguyên nhân 3

1.1.1. Bít trong lòng ruột : 1

- Búi giun đũa

- Bã thức ăn

- Sỏi mật

- Phân su trong tắc ruột sơ sinh

1.1.2. Bít từ thành ruột 1

- U lành tính, ác tính tiểu đại tràng

- Teo ruột, ruột đôi, màng ngăn ở trẻ sơ sinh

- Sẹo xơ sau chấn thương, khâu nối ...

- Lao ruột hoặc bệnh Crohn

1.1.3. Bít từ ngoài đè vào : 1

- U sau phúc mạc, u tử cung, u nang buồng trứng, u mạc treo.

- Dính ruột

1.2. Thái độ xử trí 1.5

- Điều chỉnh các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây ra và mổ cấp cứu để giải quyết nguyên nhân tắc.

2. Tắc ruột do thắt : 5

Ngoài tắc trong lòng ruột còn tắc các mạch máu nên dễ hoại tử ruột và Shock

2.1. Các nguyên nhân 3

2.1.1. Xoắn ruột : 1

- Xoắn ruột non

- Xoắn manh tràng

- Xoắn đại tràng chậu hông

2.1.2. Thoát vị nghẹt : 1

- Thoát vị bẹn nghẹt

- Thoát vị đùi nghẹt

- Thoát vị trong ổ bụng nghẹt bịt, cơ hoành

2.1.3. Lòng ruột : Nhất là ở nhũ nhi 1

2.2. Thái độ xử trí : Mổ cấp cứu khẩn cấp càng sớm càng tốt để giải quyết nguyên nhân tắc tránh hoại tử ruột và kết hợp với hồi sức ngoại khoa điều chỉnh các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây ra. 2

3. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

ĐÁP ÁN DỰ THI TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

STT Nội dung điểm

Câu 1: Rối loạn sịnh lý bệnh và hậu quả của tắc ruột cơ học?

1. Mức độ rối loạn sinh lý bệnh phụ thuộc vào: 1.5

1.1 Vị trí tắc: cao, thấp 0.75

1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh 0.5

1.3 Thời gian đến sớm hay muộn 0.75

1.4 Thể trạng, cơ địa và các bệnh mạn tính kèm theo 0.5

2. Các rối loạn sinh lý bệnh 4

2.1 Các rối loạn tại chỗ 2

- Tăng nhu động ruột trên chỗ tắc

- Dãn ruột do ứ đọng dịch trong lòng ruột

* hơi trong lòng ruột do nuốt vào 70%, vi khuẩn lên men 20%, từ các mạch máu 10%

* Dịch do thức ăn uống, các tuyến tiêu hoá và niêm mạc ống tiêu hoá tiết ra 8- 10 lít/24h không được hấp thu

- Vi khuẩn phát triển mạnh trong lòng ruột

- Tăng áp lực trong lòng ruột: bình thường 2-4 mmHg, khi tắc tăng 30-60 mmHg

- Khả năng hấp thu của thành ruột giảm rồi mất

2.2 Rối loạn toàn thân 2

- Mất nước do nôn và không hấp thu

- Rối loạn điện giải: do nôn, thoát dịch qua thành ruột vào ổ bụng

- Rối loạn cân bằng kiềm toan

* Tắc ruột cao: nôn nhiều mất dịch dạ dày nên nhiễm kiềm chuyển hoá

* Tắc ruột thấp: chướng và dãn ruột, dịch ruột thoát vào ổ bụng mất HCO3- trong tế bào nên nhiễm toan chuyển hoá

- Nhiễm trùng nhiễm độc: vi khuẩn phát triển nhanh trong lòng ruột

3. Hậu quả của tắc ruột cơ học 4

3.1 Tắc ruột do bít 2

- Tắc ruột non: các rối loạn trên chỗ tắc xảy ra nhanh và nặng đoạn dưới chỗ tắc xẹp

- Tắc đại tràng: các rối loạn xảy ra chậm và muộn hơn tắc ruột non

3.2 Tắc ruột do thắt: ngoài tắc ở trong lòng ruột còn tắc mạch máu mạc treo, nghẹt lồng, xoắn ruột thường xảy ra nhanh và nặng nề dễ dẫn đến hoại tử, thủng 2

- Quai ruột xoắn chứa dịch là chính

- Thiếu máu nuôi dưỡng ruột bị tổn thương nặng và hoại tử nhanh

- Ứ trệ tĩnh mạch, thoát huyết tương, máu, dịch vào ổ bụng

- Tăng sinh nhiều vi khuẩn trong lòng ruột

-Shock do nhiễm độc, nhiễm khuẩn, giảm khối lượng máu tuần hoàn và đau

4. Trình bày logic, sạch sẽ 0.5

Câu 2 : Cơ chế bệnh sinh của tắc ruột sau mổ?

Có 2 nguyên nhân chính

1. Tắc ruột do sai lầm về kỹ thuật trong phẫu thuật nguyên nhân này rõ nhưng ít gặp

2. Tắc ruột do dính

2.1 Do tổn thương thanh mạc

- Các nguyên nhân gây tổn thương cơ học do sang chấn cơ học, hoá học, nhiệt độ và vi khuẩn

- Tổng thương thanh mạc phải phối hợp với dị vật

2.2 Di thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ ở phúc mạc thành và phúc mạc ruột gây ra dình và dây chằng

2.3 Do ứ đọng tĩnh mạch: dẫn tới dính

2.4 Do vỡ các tế bào bón (Mastocytes): Những nơi trầy xước thanh mạc, phúc mạc bị vỡ các tế bào bón nhiều nơi đến dính

2.5 Do nhiễm trùng vai trò của nhiễm trùng gây dính và tắc ruột được nhiều người công nhận

2.6 yếu tố thể trạng và cơ địa

-Thể trạng suy nhược

- Người có thể trạng xơ hoá, bệnh tổ chức liên kết

- Thể trạng sẹo lồi, sẹo qúa phát

- Yếu tố dị ứng

- Các bệnh tiêu hoá trước mổ

- Yếu tố thời gian mổ, mùa trong năm

3. Trình bày logic và sạch sẽ

1.5

0.5

Câu 3: Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi của tắc ruột sau mổ?

1. Tình trạng sạch bẩn của ổ bụng: ổ bụng càng bẩn thì nguy cơ tắc ruột càng nhiều

2. Tính chất cuộc mổ lần trước

- Phẫu thuật hữu trùng nhiều hơn vô trùng

- Có mở ruột nhiều hơn không

- Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang nhiều hơn tầng trên

- Có dẫn lưu ổ bụng nhiều hơn không

- Phẫu thuật có gỡ dính nhiều hơn không

3. Mổ nhiều lần nguy cơ tắc ruột càng cao

4. Vô cảm ở cuộc mổ trước

5. Kỹ thuật mổ

- Động tác thô bạo

- Ruột bộc lộ ra khỏi bụng lâu

- Khâu lộn niêm mạc ra ngoài

- Khâu lộn mép phúc mạc thành vào trong

- Không phân biệt thì vô trùng và hữu trùng

- Máu đọng trong ổ bụng

- Lau không sạch ổ bụng

- Dị vật trong ổ bụng: giả mạc, chỉ thừa, bột tan, bột kháng sinh, bông gạc để quấn

6. Nhiễm trùng toác vết mổ

7. Cơ địa bệnh nhân

8. Các bệnh đường tiêu hoá đã mắc trước

9. Thời gian mổ theo mùa

10. Trình bày logic và sạch sẽ

1.5

2.5

0.5

0..25

0.5

0.25

0.5 0.25

0.25

0.5

Câu 4: Các biện pháp dự phòng tắc ruột sau mổ?

1. Mổ sớm các cấp cứu bụng ngoại khoa tránh để muộn gây viêm phúc mạc

2. Động tác kỹ thuật nhẹ nhàng tránh gây trầy xước thanh mạc, phúc mạc

3. Phân biệt rõ thì vô trùng và hữu trùng, hạn chế thì hữu trùng, che phủ kỹ, không làm dây dính bẩn ra ổ bụng

4. Cầm máu kỹ, dẫn lưu tốt không để máu, dịch đọng

5. Lau rửa ổ bụng tốt, lấy hết giả mạc

6. Khâu vùi đúng nguyên tắc không để lộn niêm mạc cố gắng vùi gốc ruột thừa, khâu vùi chỗ mất thanh mạc, khâu lộn mép phúc mặc thành ra ngoài

7. Không để bất cứ dị vật gì trong ổ bụng

8. Không đổ bột kháng sinh vào ổ bụng

9. Chỉ định đặt dẫn lưu đúng, rút đúng thời điểm

10. Phẫu thuật gỡ dính tốt khâu vùi chỗ mất niêm mạc, cắt đoạn ruột khi hoại tử, hoặc nhiều chỗ mất thanh mạc

11. Tách biệt các quai ruột sau mổ bằng cách đổ vào ổ bụng các dung dịch thanh huyết mặn, ngọt đẳng trương

12. Dùng thuốc chống dính toàn thân hoặc tại chỗ:

- Thuốc chống đông hoặc tiêu Fibrin

- Thuốc chống viêm

13. Có thể áp dụng phẫu thuật xếp cố định các quai ruột khi tắc ruột sau mổ xảy ra nhiều lần:

- Xếp ruột kiểu Noble 1937

- Xếp cố định mạc treo tiểu tràng Childs-Phillips-1960

- Xếp cố định mạc treo tiểu tràng cải tiến Mac-Carthy và Schary -1965

- Xếp ruột để các quai ruột dính với nhau theo một ống chất dẻo lượn sóng đặt vào lòng tiểu tràng qua lỗ mở thông hỗng tràng của Baker-1968

14. Trình bày logic và sạch sẽ

0.5

Câu 5: Điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ?

1. Chỉ định điều trị phẫu thuật cấp cứu

1.1 Tắc ruột sau mổ có biến chứng viêm phúc mạc

1.2 Tắc ruột sau mổ do thắt, nghẹt (xoắn, dây chằng) biểu hiện:

- Có dấu hiệu: đau bụng cơn, sờ có đám chắc tay, HA tụt, mạch nhanh, nhiệt độ > 390C, BC > 10,0G/L (Ranson - 1981)

1.3. Tắc ruột do bít, nghẽn (dính) không phải tất cả các trường hợp phải mổ, cần phải điều trị bảo tồn tích cực thì một số tắc không hoàn toàn có thể có hiệu quả tốt.Các biểu hiện điều trị bảo tồn không kết quả:đau nhiều,cơn đau mau,nôn nhiều lên,có sốt,mạch nhanh,rắn bò rõ hoặc mất,mức nước mức hơi tăng nhiều lên... 1

2. Đường mổ : Tận dụng tối đa đường mổ cũ, hoặc đường trắng giữa. 0.5

3. Xử trí tắc ruột : 5

3.1. Tắc do dây chằng : cắt dây chằng và đánh giá tổn thương ruột để xử trí. 1.5

3.2. Tắc do dính : - Gỡ dính

- Cắt đoạn ruột

- Nối tắt

- Mở thông ruột ra ngoài 2

3.3. Xếp cố định các quai ruột khi tắc ruột sau mổ nhiều lần

- Phẫu thuật Noble - 1937

- Phẫu thuật Childs - Phillips - 1960

- Phẫu thuật Mac Carthy -Schary - 1965 1.5

0.5

4. Trình bày logic, sạch sẽ 0.5

Câu 6 : Phân loại viêm phúc mạc.

1. Theo nguyên nhân bệnh sinh 7

1.1. Viêm phúc mạc nguyên phát : Khi trong ổ bụng có mủ, giả mạc mà không có tổn thương tạng. 1

1.2. Viêm phúc mạc thứ phát : 6

1.2.1. Từ đường tiêu hóa : 2.5

- Biến chứng của viêm phúc mạc ruột thừa.

- Thủng dạ dày, tá tràng.

- Thủng hồi tràng do thương hàn

- Viêm túi thừa Mecken thủng.

- Hoại tử ruột non : nghẹt, xoắn, lồng ruột ...

- Thủng và hoại tử đại tràng.

1.2.2. Bệnh lý gan, mật, tụy. 1.5

- Viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, viêm túi mật hoại tử.

- Áp xe gan vỡ.

- Viêm tụy cấp hoại tử.

1.2.3. Bệnh lý sản phụ khoa : 0.5

- Viêm phần phụ, viêm mủ vòi trứng, áp xe loa vòi trứng.

- Thủng tử cung do nạo phá thai.

1.2.4. Chấn thương, vết thương bụng gây thủng tạng rỗng 0.5

1.2.5. Sau mổ các cơ quan ổ bụng (VPM sau mổ) 0.5

1.2.6. Tai biến của một số thủ thuật : chọc hút mủ ổ áp xe, chọc mật qua da, thụt tháo hoặc soi đại tràng. 0.5

2. Theo tác nhân gây bệnh. 0.5

2.1. Viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn. 0.25

2.2. Viêm phúc mạc hóa học. 0.25

3. Theo diễn biến :

- Viêm phúc mạc cấp tính

- Viêm phúc mạc mãn tính 0.5

0.25

4. Theo mức độ lan tràn của tổn thương phúc mạc

- Viêm phúc mạc toàn thể.

- Viêm phúc mạc lan tỏa.

- Viêm phúc mạc vùng có 2 loại khu trú (áp xe) và không khu trú. 0.75

0.25

5. Theo đặc điểm dịch tiết.

Thanh dịch, thanh tơ huyết, tơ huyết, mủ, mật, dịch tụy, máu. 0.25

6. Theo giai đoạn bệnh :

- Giai đoạn đầu

- Giai đoạn biểu hiện lâm sàng

- Giai đoạn muộn

- Giai đoạn cuối 0.25

7. Theo sự biểu hiện của các biến đổi sinh lý bệnh

- Còn bù

- Nửa bù

- Mất bù 0.25

8. Trình bày logic, sạch sẽ 0.5

Câu 7 : Điều trị viêm phúc mạc toàn thể cấp tính thứ phát ?

2. Hồi sức ngoại khoa trước, trong, sau mổ. 1.5

2.1. Hồi sức : Bồi phụ nước điện giải, thở ôxi, hồi sức tim mạch và thận. 0.25

2.2. Chống nhiễm khuẩn : Kháng sinh phổ rộng liều cao, kết hợp. 0.5

2.3. Hạ sốt. 0.25

2.4. Đặt sonde dạ dày hút dịch chống chướng. 0.25

2.5. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch để đường tiêu hóa nghỉ hoàn toàn. 0.25

3. Điều trị phẫu thuật : 6

3.1. Mục đích :

- Loại bỏ nguyên nhân viêm phúc mạc

- Thanh toán tình trạng nhiễm khuẩn ổ phúc mạc 0.5

3.2. Vô cảm : Mê nội khí quản có dãn cơ 0.5

3.3. Đường mổ : Rộng để dễ dàng kiểm tra xử trí tổn thương, lau rửa ổ bụng thuận lợi, sau mổ ít nhiễm khuẩn. 0.5

3.4. Đánh giá thương tổn. 1

- Mức độc lan tràn của tổn thương phúc mạc.

- Nguyên nhân viêm phúc mạc

3.5. Xử trí nguyên nhân viêm phúc mạc chủ yếu nhằm mục đích cứu sống tính mạng bệnh nhân. 1

3.6. Lau, rửa ổ bụng. 1

3.7. Dẫn lưu vùng thấp của ổ bụng. 1

3.8. Đóng bụng một lớp da để hở. 0.5

5. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

Câu 8 : Các phương pháp làm sạch ổ bụng sau mổ trong viêm phúc mạc muộn nặng ?

1. Tưới rửa ổ phúc mạc : 4

1.1. Mục đích : - Loại hết cặn mủ, giả mạc tránh áp xe.

- Dự phòng tắc ruột sau mổ.

- Đưa kháng sinh vào tại chỗ. 1

1.2. Kỹ thuật :

- Hệ thống ống vào 2 ống tầng trên và dưới mạc treo đại tràng ngang

- Hệ thống ra : 4 ống dưới gan, hố lách, rãnh đại tràng trái, túi cùng Douglas.

- Dịch tưới.

- Đưa 1 lít nước vào thời gian 30 phút, giữ 30 phút, chảy ra ngoài 2 giờ, 8 lít/24 giờ. 3

0.75

2. Bụng mở : 3.5

2.1.Cơ sở lý luận:Bụng mở sau mổ dưới tác dụng của ôxi khí trời và ánh sáng tự nhiên tạo điều kiện không thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn yếm khí. Ổ bụng đóng kín khi phúc mạc hết viêm. 1.5

2.2. Kỹ thuật :

- Phương pháp lộ tạng kín : ruột cách biệt với bên ngoài nhờ gạc tẩm vaselin, mạc nối, lưới chất dẻo nhân tạo.

- Phương pháp lộ tạng hở : ruột không được che kín, tiếp xúc trực tiếp với môi trường ngoài. 2

3. Ôxy cao áp : 2

4. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

ĐÁP ÁN THI TỐT NGHIỆP QUỐC GIA BSCK II- NGOẠI CHUNG

STT Nội dung điểm

Câu 1: Các phương pháp điều tri phẫu thuật sa trực tràng toàn bộ?

1. Các phẫu thuật qua đường bụng 6.5

1.1 Treo trực tràng có sự hỗ trợ của chất dẻo nhân tạo 2.5

- Phẫu thuật treo trực tràng vào ụ nhô Orr- Loygue, 1957(Pháp) 0.75

- Phẫu thuật cố định trực tràng vào cân trước xương cùng bao bọc trực tràng bằng chất dẻo Ripstein, 1965 (Mỹ) 0.5

- Phẫu thuật cố định trực tràng vào cân trước xương cùng qua lưới chất dẻo bao bọc phía sau để hở phía trước trực tràng Well, 1959 (Anh) 0.5

- Một số kỹ thuật khác 0.75

+ Treo trực tràng mở rộng Man & Hoffman - 1988 áp dụng cho sa trực tràng lớn + sa sinh dục.

+ Treo trực tràng phía trước và sau của Nicholls - 1986

+ Treo trực tràng phía sau vào ụ nhô Kuifpers - 1983

1.2. Treo trực tràng trực tiếp không có sự trợ giúp của chất dẻo nhân tạo. 2

- Treo mặt sau trực tràng vào ụ nhô trực tiếp bằng 3 mũi chỉ đang được áp dụng nhiều. 1.25

- Cố định trực tràng vào thành khung chậu Pemberton - 1939 0.25

- Cố định trực tràng vào xương cùng Lange - 1887 0.25

- Cố định trực tràng vào phần mềm xung quanh Verneuil - 1881 0.25

1.3. Cố định trực tràng - đại tràng chậu hông vào thành bụng trước ngoài phúc mạc Lahaut - 1956 1

1.4. Cắt đại trực tràng 1

- Cắt trực tràng cao hoặc thấp của bệnh viện Mayo 0.5

- Cắt đại tràng trái không cắt mà treo trực tràng Frykman - Goldberg - 1969 0.5

2. Các phẫu thuật qua đường đáy chậu. 3

2.1. Khâu vòng hậu môn của Thiersch - 1891 1

2.2. Treo trực tràng đường đáy chậu : 1

- Treo vào cố định trực tràng vào xương cùng Thomas - 1975

- Treo trực tràng nhờ trợ giúp của chất dẻo nhân tạo vào mặt trước xương cùng Wyatt - 1981

2.3. Cắt trực tràng 1

- Cắt bỏ hoàn toàn trực tràng sa Mikulicz - 1888 hiện nay không sử dụng.

- Cắt trực - đại tràng xích ma qua đường đáy chậu Altemeier - 1971

- Phẫu thuật cắt bỏ niêm mạc trực tràng sa kết hợp với khâu gấp cơ thắt Delorme - 1990 hay áp dụng

3. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

Câu 2 : Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải chỉ định, kỹ thuật, tai biến, biến chứng sau mổ ?

1. Chỉ định : 3

1.1. K đại tràng phải : manh tràng, đại tràng lên, góc gan. 0.5

1.2. U lành tính đại tràng phải 0.5

- Đa Polip đại tràng phải

- Lao góc hồi manh tràng

- U amip đại tràng phải

1.3. Lồng ruột hồi manh tràng đến muộn hoại tử ruột 0.5

1.4. Xoắn manh tràng hoại tử. 0.5

1.5. Xoắn hồi tràng đoạn cuối hoại tử 0.5

1.6. Viêm hoại tử hồi tràng - đại tràng lên, manh tràng. 0.5

2. Kỹ thuật : 3

2.1. Mổ bụng đường trắng giữa hoặc bên phải. 0.5

2.2. Kiểm tra ổ bụng xác định mức độ, vị trí tổn thương 0.25

2.3. Thắt buộc mạch máu nuôi đại tràng phải 0.5

2.4. Giải phóng nửa đại tràng phải (mạc treo đại tràng phải + mạc Toldt phải) 0.5

2.5. Cắt bỏ 20 - 30 cm hồi tràng cuối và 1/3 phải đại tràng ngang 0.5

2.6. Phục hồi lưu thông ruột. 0.5

- Nối hồi đại tràng ngang tận - tận, bên - bên, tận - bên không có dẫn lưu giảm áp. Khi chuẩn bị đại tràng tốt.

- Nối hồi đại tràng ngang bên - bên, tận - bên có Sonde dẫn lưu giảm áp kiểu Quenu khi mổ cấp cứu hoặc chuẩn bị đại tràng không tốt.

2.7. Dẫn lưu, phúc mạc hóa thành sau và đóng bụng. 0.25

3. Tai biến : 1.5

3.1. Tổn thương rách, thủng tá tràng. 0.5

3.2. Tổn thương, niệu quản phải : thắt hoặc cắt đứt. 0.5

3.3. Rách tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch mạc treo tràng trên. 0.5

4. Biến chứng sau mổ : 2

4.1. Chảy máu sau mổ 0.5

4.2. Xi rò miệng nối gây viêm phúc mạc hoặc rò phân. 0.5

4.3. Viêm khoang tổ chức sau phúc mạc 0.5

4.4. Nhiễm khuẩn vết mổ. 0.25

4.5. ỉa lỏng sau mổ. 0.25

5. Trình bày logic, sạch sẽ. 0.5

Câu 3 : Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi của tắc ruột sau mổ?

1. Tình trạng sạch bẩn của ổ bụng: ổ bụng càng bẩn thì nguy cơ tắc ruột càng nhiều

2. Tính chất cuộc mổ lần trước

- Phẫu thuật hữu trùng nhiều hơn vô trùng

- Có mở ruột nhiều hơn không

- Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang nhiều hơn tầng trên

- Có dẫn lưu ổ bụng nhiều hơn không

- Phẫu thuật có gỡ dính nhiều hơn không

3. Mổ nhiều lần nguy cơ tắc ruột càng cao

4. Vô cảm ở cuộc mổ trước

5. Kỹ thuật mổ

- Động tác thô bạo

- Ruột bộc lộ ra khỏi bụng lâu

- Khâu lộn niêm mạc ra ngoài

- Khâu lộn mép phúc mạc thành vào trong

- Không phân biệt thì vô trùng và hữu trùng

- Máu đọng trong ổ bụng

- Lau không sạch ổ bụng

- Dị vật trong ổ bụng: giả mạc, chỉ thừa, bột tan, bột kháng sinh, bông gạc để quấn

6. Nhiễm trùng toác vết mổ

7. Cơ địa bệnh nhân

8. Các bệnh đường tiêu hoá đã mắc trước

9. Thời gian mổ theo mùa

10. Trình bày logic và sạch sẽ

1.5

2.5

0.5

0..25

0.5

0.25

0.5 0.25

0.25

0.25 0.5

Câu 4 : Các biện pháp dự phòng tắc ruột sau mổ?

1. Mổ sớm các cấp cứu bụng ngoại khoa tránh để muộn gây viêm phúc mạc

2. Động tác kỹ thuật nhẹ nhàng tránh gây trầy xước thanh mạc, phúc mạc

3. Phân biệt rõ thì vô trùng và hữu trùng, hạn chế thì hữu trùng, che phủ kỹ, không làm dây dính bẩn ra ổ bụng

4. Cầm máu kỹ, dẫn lưu tốt không để máu, dịch đọng

5. Lau rửa ổ bụng tốt, lấy hết giả mạc

6. Khâu vùi đúng nguyên tắc không để lộn niêm mạc cố gắng vùi gốc ruột thừa, khâu vùi chỗ mất thanh mạc, khâu lộn mép phúc mặc thành ra ngoài

7. Không để bất cứ dị vật gì trong ổ bụng

8. Không đổ bột kháng sinh vào ổ bụng

9. Chỉ định đặt dẫn lưu đúng, rút đúng thời điểm

10. Phẫu thuật gỡ dính tốt khâu vùi chỗ mất niêm mạc, cắt đoạn ruột khi hoại tử, hoặc nhiều chỗ mất thanh mạc

11. Tách biệt các quai ruột sau mổ bằng cách đổ vào ổ bụng các dung dịch thanh huyết mặn, ngọt đẳng trương

12. Dùng thuốc chống dính toàn thân hoặc tại chỗ:

- Thuốc chống đông hoặc tiêu Fibrin

- Thuốc chống viêm

13. Có thể áp dụng phẫu thuật xếp cố định các quai ruột khi tắc ruột sau mổ xảy ra nhiều lần:

- Xếp ruột kiểu Noble 1937

- Xếp cố định mạc treo tiểu tràng Childs-Phillips-1960

- Xếp cố định mạc treo tiểu tràng cải tiến Mac-Carthy và Scharg -1965

- Xếp ruột để các quai ruột dính với nhau theo một ống chất dẻo lượn sóng đặt vào lòng tiểu tràng qua lỗ mở thông hỗng tràng của Baker-1968

14. Trình bày logic và sạch sẽ

0.5

Câu 5: Điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ?

1. Chỉ định điều trị phẫu thuật cấp cứu

1.1 Tắc ruột sau mổ có biến chứng viêm phúc mạc

1.2 Tắc ruột sau mổ do thắt, nghẹt (xoắn, dây chằng) biểu hiện:

- Có dấu hiệu: đau bụng cơn, sờ có đám chắc tay, HA tụt, mạch nhanh, nhiệt độ > 390C, BC > 10,0G/L (Ranson - 1981)

2. Đường mổ : Tận dụng tối đa đường mổ cũ, hoặc đường trắng giữa. 0.5

3. Xử trí tắc ruột : 5

3.1. Tắc do dây chằng : cắt dây chằng và đánh giá tổn thương ruột để xử trí. 1.5

3.2. Tắc do dính : - Gỡ dính

- Cắt đoạn ruột

- Nối tắt

- Mở thông ruột ra ngoài 2

3.3. Xếp cố định các quai ruột khi tắc ruột sau mổ nhiều lần

- Phẫu thuật Noble - 1937

- Phẫu thuật Childs - Phillips - 1960

- Phẫu thuật Mac Carthy -Schary - 1965 1.5

0.5

4. Trình bày logic, sạch sẽ 0.5

Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro

Trước Sau

#anh