Hội chứng suy tim
(Yduocvn.com) - Hội chứng suy tim
1.Định nghĩa: Suy tim là tình trạng cung lượng tim không đủ đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể.
Suy tim la tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng:
- Theo nghiên cứu Framingham thì có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) và cũng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 400.00 bệnh nhân mới mắc suy tim (thống kê năm 1983).
- Tại Việt nam, theo một nghiên cứu thăm dò mới đây (10/2001- 10/2002) của Viện Tim mạch Việt nam được tiến hành tại xã Phú thượng (Hà nội) và huyện Linh sơn (Thái nguyên) thì tỷ lệ suy tim ở người trưởng thành là vào khoảng 13,6%.
2.Sinh lý bệnh.
2.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim.
2.1.1.Tiền gánh.
- TG được đánh giá bằng thể tích /áp lực cuối TTr của thất
- TG phụ thuộc : áp lực đổ đầy thất (lượng máu TM về thất), độ giãn của thất
2.1.2.Sức co bóp của tim (luật Starling):
- áp lực/thể tích cuối TTr trong tâm thất®co bóp cơ tim, thể tích nhát bóp .
- Nhưng tới một mức nào đó, thì dù áp lực/thể tích cuối TTr của thất tiếp tục ,nhưng thể tích nhát bóp sẽ không tương ứng, mà còn ¯.
2.1.3.Hậu gánh.
- HG là sức cản của các ĐM đối với sự co bóp của tim.
- Sức cản cao thì sức co bóp của tâm thất phải lớn. Nếu sức cản thấp thì làm giảm sức co bóp của tim. Nhưng sức cản cao làm tăng công và tiêu thụ oxy của timÞ Giảm sức co bóp của cơ tim và giảm lưu lượng tim.
2.1.4.Tần số tim.
- Trong suy tim, lúc đầu TS tim tăng để bù vào tình trạng giảm thể tích nhát bóp, qua đó duy trì cung lượng tim.
- Nhưng nếu TS tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của tim tăng, công của tim tăng làm tim suy nhanh.
2.2.Các cơ chế bù trừ trong suy tim.
2.2.1.Cơ chế bù trừ tại tim.
- Giãn tâm thất: thích ứng với áp lực cuối TTr của thất. Khi thất giãn sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật Starling, sẽ làm sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn.
- Phì đại tâm thất: thích ứng với hậu gánh. hậu gánh sẽ làm ¯ thể tích tống máu, do đó để bù lại cơ tim phải bề dày lên.
2.2.2.Cơ chế bù trừ ngoài tim.
- Hệ TK giao cảm bị kthích: Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạchÞ co bóp cơ tim và TS tim. Cường giao cảm còn gây co mạch ngoại vi ở da, thận, cơ, các tạng trong ổ bụng.
- Hệ Renin- Angiotensin- Aldosterol: Do cường giao cảm và giảm tưới máu thận (do co mạch)Þ Renin Þ Angiotensin II. AII là chất co mạch mạnh; AII kthích tổng hợp và giải phóng Nor- adrenalin ở đầu tận cùng các sợi TK giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tuỷ thượng thận; AII kthích vỏ thượng thận tiết Aldosterol gây tái hấp thu natri và nước ở ống thận.
- Hệ Arginin- Vasopressin: ở giai đoạn stim muộn hơn, vùng dưới đồi tuyến yên bị kthích sẽ tiết ra Arginin- VasopressinÞ t/d comạch của AII, và tái hấp thu nước ở ống thận.
Ngoài ra trong stim, để bù trừ tình trạng co mạch khư trú hay toàn thân nói trên các chất giãn mạch như Bradykinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2) và yếu tố nhĩ tăng thải natri (Atrial Natriuretic Peptid) APN cũng được huy động song hquả thường không nhiều.
2.3.Hậu quả của suy tim.
2.3.1.Giảm cung lượng tim.
- Giảm vận chuyển oxy trong máu, giảm cung cấp oxy cho tổ chức.
- Lưu lượng máu giảm ở da, cơ, thận và ở 1 số tạng khác để ưu tiên máu cho não và động mạch vành.
- Cung lượng tim thấpÞlưu lượng lọc của thận thấp.
2.3.2.Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi.
- Suy tim phải: Tăng áp lực cuối TTr thất phảiÞ áp lực nhĩ phảiÞ áp lực ở các TM ngoại viÞTM cổ nổi, gan to, phù, tím tái...
- Suy tim trái: Tăng áp lực cuối TTr thất tráiÞ áp lực nhĩ tráiÞáp lực TM phổi và mao mạch phổi. Máu ứ ở phổiÞ ¯ thể tích khí ở các phế nang, ¯ trao đổi oxy ở phổi Þ khó thở.Khi áp lực mao mạch phổi tăng nhiều, sẽ phá vỡ hàng rào phế nang- mao mạch, htương tràn vào các phế nang, gây phù phổi.
3.Phân loại và nguyên nhân.
3.1.Phân loại suy tim.
- Theo định khu: stim phải, stim trái, stim toàn bộ.
- Tình trạng tiến triển: stim cấp, stim mạn.
- Lưu lượng tim: stim giảm lưu lượng, stim tăng lưu lượng.
- Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương.
3.2.Nguyên nhân suy tim.
3.2.1.Nguyên nhân suy tim trái.
- THA: là ngnhân thường gặp nhất gây stim trái. THA gây hậu gánh.
- Bệnh van tim: HoHC (đơn thuần hoặc phối hợp), HoHL.
- Các tổn thương cơ tim: NMCT; viêm cơ tim do thấp, nhiễm độc, nhiễm khuẩn; các bệnh cơ tim.
- Một số rối loạn nhịp tim:cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất nhất là cơn rung nhĩ hay cơn cuồng nhĩ; cơn nhịp nhanh thất, bloc NT hoàn toàn.
- Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC; còn ống ĐM...
Chú ý: HHL gây tăng áp nhĩ trái và mao mạch phổiÞcác triệu chứng như của stim trái. Nhưng HHL đơn thuần không gây stim trái vì HHL gây cản trở dòng máu tới thất tráiÞáp lực/thể tích cuối TTr thất trái ¯, thất trái không tăng gánh nên không thể suy được.
3.2.2.Nguyên nhân suy tim phải.
- Bệnh phổi, dị dạng lồng ngực- cột sống: các bệnh phổi mạn (hen PQ, VPQM, giãn phế nang, giãn PQ, xơ phổi, bệnh bụi phổi...; Nhồi máu phổi gây tâm phế cấp; Tăng áp ĐMP tiên phát; Gù vẹo cột sống và các dị dạng lồng ngực khác.
- Các nguyên nhân tim mạch: HHL là ngnhân thường gặp nhất; Bệnh tim bẩm sinh (hẹp phổi, tam chứng Fallot); các bệnh tim bẩm sinh có shunt trái- phải (TLN, TLT...) đến giai đoạn muộn sẽ có b/chứng tăng áp ĐMP và gây stim phải; VNTM nhiễm khuẩn gây tổn thương nặng van BL; u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim phải...
Chú ý: TDMT/VMNT co thắt có biểu hiện giống stim phải, nhưng thực chất đó chỉ là các ca thiểu năng tâm trương chứ không phải stim phải theo đúng nghĩa của nó.
3.2.3.Nguyên nhân suy tim toàn bộ.
- Thường gặp nhất là stim trái tiến triển thành stim toàn bộ.
- Bệnh cơ tim giãn.Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim.
- Suy tim toàn bộ có tăng cung lượng: cường giáp, thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng, dò ĐM- TM.
4.Triệu chứng.
4.1.Suy tim trái.
4.1.1.Lâm sàng.
- Triệu chứng cơ năng.
+ Khó thở: ban đầu khó thở khi gắng sức®khó thở thường xuyên, phải ngồi để thở, có cơn hen tim hay phù phổi cấp.
+ Ho khan/ có đờm lẫn ít máu, ho về đêm/khi bnhân gắng sức.
- Triệu chứng thực thể.
+ Mỏm tim lệch sang trái. Tim nhanh, ngựa phi trái.
+ Thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do HoHL cơ năng (giãn thất trái).
+ Bệnh tim gây stim trái.
+ Ran ẩm rải rác hai đáy phổi. Hen tim: ran rít, ran ngáy. Phù phổi: ran ẩm to và nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp 2 phế trường “như nước thuỷ triều dâng”.
+ HA tối đa ¯, HA tối thiểu ^ nên HA hiệu số ¯.
4.1.2.Cận lâm sàng.
- Xquang: tim to, cung dưới trái phồng to và kéo dài do thất trái giãn. Hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi, đường Kerley do phù các khoảng kẽ của hệ thống bạch huyết ở phổi, hình ảnh “cánh bướm” ở 2 rốn phổi khi có phù phổi.
- ĐTĐ: Trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái.
- Siêu âm tim: Nhĩ trái và thất trái giãn, co bóp của các thành tim ¯, chức năng tâm thu thất trái ¯ . Siêu âm tim cho biết nguyên nhân stim trái.
Thăm dò huyết động: Chỉ số tim giảm (BT: 2- 3,5l/ph/m2), áp lực cuối TTrTT tăng. Đánh giá mức độ HoHL, HoC...
4.2.Suy tim phải.
4.2.1.Lâm sàng.
- Triệu chứng cơ năng.
+ Khó thở: ngày một dần không có cơn kịch phát như stim trái.
+ Đau tức hạ sườn phải do gan to và đau.
- Triệu chứng thực thể.
+ Gan to, “đàn xếp”.
+ TM cổ nổi, phản hồi gan- TM cổ (+ ).
+ Áp lực TM trung tâm và ngoại biên tăng.
+ Tím da và niêm mạc: máu ứ trệ ở ngoại biên Þ lượng HbCO2 máu , tím nhẹ môi và đầu chi (stim nhẹ)®tím toàn thân (stim nặng).
+ Phù mềm 2 chi dưới®phù toàn thân, tràn dịch các màng.
+ Đái ít, nước tiểu sẫm mầu (200- 300 ml/ngày).
+ Dấu hiệu Hartzer: thất phải to, đập ở vùng mũi ức.
+ Tim nhanh, ngựa phi phải.
+ Thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm do HoBL cơ năng. Khi hít sâu tiếng thổi này thường rõ hơn (Rivero Carvalho).
+ HA tối đa BT, HA tối thiểu tăng.
4.2.2.Cận lâm sàng.
- Xquang: Cung dưới phải (nhĩ phải) giãn. Mỏm tim nâng cao do thất phải giãn. Cung ĐMP giãn. Phổi mờ do ứ máu. Thất phải to làm hẹp khoảng sáng sau xương ức.
- ĐTĐ: trục phải, dầy nhĩ phải, dầy thất phải.
- Siêu âm tim: Thất phải to, các dấu hiệu tăng áp ĐMP.
- Thăm dò huyết động: áp lực cuối TTrTP (>12 mmHg), áp lực ĐMP.
4.3.Suy tim toàn bộ: là bệnh cảnh của stim phải nặng.
- Khó thở thường xuyên, phù toàn thân.
- TM cổ nổi to.
- áp lực TM tăng rất cao.
- Gan to nhiều.
- Tràn dịch màng tim, màng phổi, cổ chướng.
- Ha tối đa hạ, HA tối thiểu tăng® HA kẹt.
- Xquang: tim to toàn bộ.
- ĐTĐ: dày hai thất.
5.ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIM.
5.1.PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ SUY TIM THEO NYHA (New York Heart Association).
- Độ I: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
- Độ II: Các triệu chứng cơ năng chỉ x/hiện khi gắng sức nhiều, giảm nhẹ các hoạt động thể lực.
- Độ III: Các triệu chứng cơ năng x/hiện kể cả khi gắng sức rất ít làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
- Độ IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên kể cả khi nghỉ.
Trong thực tế lâm sàng: cách phân loại này tốt với suy tim trái nhưng không thật thích hợp với suy tim phải.
5.2.Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng.
- Độ I: Bệnh nhân có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy .
- Độ II: Khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm.
- Độ III: Khó thở nhiều, gan to gần sát rốn, điều trị ®gan có nhỏ lại.
- Độ IV: Khó thở nhiều, thường xuyên, gan to nhiều điều trị không đỡ.
Tài liệu tham khảo.
1.Bài giảng Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học năm 1999.
2.Bài giảng Nội khoa cơ sở, Nhà xuất bản Y học năm 1999.
3.Thấp tim và bệnh tim do thấp, Nhà xuất bản Y học năm 2001.
4. Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học năm 2003.
Người đăng: Admin
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro