Hội chứng thận hư

 TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY)

1. Đại cương.

1.1. Định nghĩa:

Thận hư  là hội chứng lâm sàng  và sinh hoá  được đặc trưng  bởi: protein niệu nhiều (>3,5g/24giờ), protein máu giảm (<60g/l), albumin máu giảm (<30g/l), lipit máu tăng  và có phù.

1.2. Quan niệm về thuật ngữ:

Thuật ngữ thận hư (nephrose) do Muller Friedrich Von đưa ra từ năm 1905 để chỉ các bệnh lý ở thận có tính chất thoái hoá mà không phải do viêm.

Năm 1913, Munk đưa ra thuật  ngữ thận hư nhiễm mỡ để chỉ một nhóm triệu chứng

gồm: phù, protein niệu, giảm protein máu và tăng  lipit máu, đồng thời có hiện tượng nhiễm mỡ trong các tế bào ống thận, trong khi các cầu thận gần như nguyên vẹn. Cùng thời gian

đó (1914), Volhard F. và Fahr T. cho rằng: thận hư chỉ là một bệnh thoái hoá của ống thận. Từ đó thuật ngữ  “thận hư nhiễm mỡ” được dùng để chỉ bệnh thận do nhiễm mỡ ở ống thận.

Cho đến 1937, Epstein đề xướng giả thuyết cho rằng “thận hư nhiễm mỡ” không phải

là một bệnh ở thận mà  là một tình trạng rối loạn chuyển hoá lipit của cơ thể. Quan điểm này được các nhà thận  học thời gian đó ủng hộ rộng rãi, và trong suốt thời gian dài, nhiều tác giả gọi “thận hư nhiễm mỡ “ là bệnh Epstein.

Cho đến những năm 1950, nhờ có kính hiển vi điện tử, người ta đã phát  hiện ra những tổn thương trong bệnh “thận hư nhiễm mỡ” hoặc “bệnh Epstein”  không  phải là do nhiễm mỡ ở ống thận gây nên, mà tổn thương  mô bệnh học chủ yếu lại  thấy  ở cầu thận. Các nghiên cứu sau này cho thấy các triệu chứng của thận hư có thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận  tiên phát và thứ phát. Tổn thương thận cũng đa dạng, mặc dù các biểu hiện lâm sàng và sinh hoá tương đối giống nhau. Vì vậy, thận hư không  phải là một bệnh đơn thuần như quan niệm trước kia, cũng không phải do nhiễm mỡ ở ống thận hay do rối loạn chuyển hoá lipit gây nên,  mà là biểu hiện của bệnh lý ở cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Do đó, đa số các nhà thận học đều thống nhất sử dụng thuật ngữ “hội chứng thận hư”. Một số tác giả vẫn  còn giữ thuật  ngữ “thận hư nhiễm mỡ”  để chỉ thể bệnh thận hư đơn thuần có tổn thương tối thiểu (minimal change disease), tức là thể thận hư mà tổn thương mô bệnh học duy nhất được quan sát thấy qua kính hiển vi điện tử là mất chân lồi các tế bào biểu mô mao quản cầu thận.

1.3. Nguyên nhân và phân loại hội chứng thận hư:

Bảng phân loại hội chứng thận hư ở người lớn bao gồm hội chứng thận hư tiên phát hay nguyên phát (idiopathic or primary nephrotic syndrome) và hội chứng thận hư thứ phát hay hội  chứng  thận hư   kết  hợp  (secondry  nephrotic  syndrome  or    nephrotic  syndrome associated with specific causes).

1.3.1. Hội chứng thận hư nguyên phát:

+ Hội chứng thận hư đơn thuần: bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, chiếm tỉ lệ 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.

+ Hội chứng thận hư do viêm cầu thận mạn bao gồm:

- Xơ hoá cầu thận ổ-đoạn: chiếm tỉ lệ 15-20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.

- Bệnh cầu thận màng: chiếm tỉ lệ 25-30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.

- Viêm cầu thận màng tăng sinh: chiếm tỉ lệ 5-10% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.

- Các bệnh viêm cầu thận tăng sinh và xơ hoá  khác:  chiếm tỉ lệ 15-30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.

1.3.2. Hội chứng thận hư thứ phát:

+ Bệnh hệ thống:

- Đái tháo đường.

- Luput ban đỏ hệ thống và các bệnh collagen khác.

- Bệnh thận nhiễm bột.

- Bệnh viêm mạch máu do miễn dịch (cryoglobulin máu hỗn hợp, u hạt Wegener, viêm nhiều động mạch, viêm thành mạch dị ứng...).

+ Bệnh nhiễm khuẩn:

- Nhiễm vi khuẩn  (nhiễm liên cầu khuẩn,  giang mai, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp và cấp tính).

- Nhiễm virút (virút viêm gan B, virút viêm gan C, HIV, Cytomegalovirut).

- Nhiễm ký sinh trùng (sốt rét, Toxoplasma, sán máng...).

+ Do thuốc:

- Muối vàng, thuỷ ngân  và các kim loại nặng.

- Penicillamin.

- Các thuốc kháng viêm không steroit.

- Líthium.

- Catopril.

- Heroin.

- Các thuốc khác (probenecit, chlopropamit, ripampicin, tolbutamit, phenindion...).

+ Dị ứng, nọc rắn, nọc ong và miễn dịch.

+ Ung thư.

- Bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu).

- Các khối u đặc (thường gây ra bệnh cầu thận màng).

+ Bệnh di truyền và chuyển hoá:

- Hội chứng Alport.

- Bệnh Fabry.

- Bệnh hồng cầu hình liềm.

- Hội chứng thận hư bẩm sinh.

- Hội chứng thận hư có tính chất gia đình.

- Hội chứng móng tay-xương bánh chè.

+ Các nguyên nhân khác:

- Liên quan với chửa đẻ.

- Thải ghép cơ quan.

- Bệnh huyết thanh.

- Hẹp động mạch thận một bên.

1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh:

Trong phần này, chúng tôi chỉ trình bày hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh của hội chứng thận hư nguyên phát.

1.4.1. Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu:

+ Trên kính hiển vi quang học thấy: cầu thận gần như bình thường, đôi khi thấy sưng phồng các tế bào biểu mô cầu thận (tế bào podocyt), lòng mao mạch cầu thận giãn rộng. Các mạch máu ngoài cầu thận  và tổ chức kẽ thận bình thường.

+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: chân các tế bào biểu mô cầu thận (tế bào podocyt) hợp nhất, tạo thành bản phẳng tiếp xúc với mặt ngoài màng nền cầu thận. Tế bào biểu mô sưng

phồng, xuất hiện các nhung mao ở tế bào biểu mô  và có dấu hiệu hai mặt như nhau (mặt tiếp xúc với màng nền và mặt tiếp xúc với lòng khoang niệu).

+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang: không thấy có lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở cầu thận.

1.4.2. Bệnh cầu thận tổn thương ổ-đoạn:

+ Trên kính hiển vi quang học thấy: xơ hoá cầu thận thành ổ (vài cầu thận gần nhau bị xơ hoá tạo thành  một ổ) khu trú chủ yếu ở vùng gianh giới vỏ-tuỷ và phát  triển về phía vỏ thận. Hyalin hoá và xơ hoá cục bộ (ở cầu thận tổn thương, chỉ thấy xơ hoá một phần cầu thận, không xơ hoá toàn bộ cầu thận). Teo ống thận từng ổ từ giai đoạn sớm.

+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: màng nền của các cầu thận bị tổn thương nhăn nheo,

dày  và nứt rạn. Lắng đọng đặc điện tử dạng hạt ở vùng gian mạch của các cầu thận bị tổn thương.

+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng dạng ổ, cục bộ của IgM, bổ thể C3, C4 ở vùng cầu thận bị xơ hoá. Đôi khi thấy lắng đọng IgG ở cầu thận.

1.4.3. Bệnh cầu thận màng:

+ Trên kính hiển vi quang học thấy:  dày lan toả thành  mao mạch cầu thận, bắt màu dương tính khi nhuộm PAS. Thấy các tổn thương hình gai nhọn dưới biểu mô (phát hiện

được khi nhuộm bạc, methenamin, axít periodic). Mức độ tổn thương hình gai nhọn tiến

triển song song với mức độ hoạt động của bệnh.

+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: lắng đọng đặc điện tử ở vùng dưới biểu mô của màng nền cầu thận. Màng nền dày không đều.

+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: các lắng đọng dạng hạt mịn của IgG và bổ thể C3 ở thành mao mạch cầu thận,  đôi khi thấy lắng đọng IgM hoặc IgA, không thấy lắng đọng IgE.

1.4.4. Viêm cầu thận màng tăng sinh:

+ Trên kính hiển vi quang học thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch. Tăng sinh tế bào nội mô nhẹ, xâm nhập các bạch cầu đa nhân vào lòng mao mạch cầu thận. Dày thành mao mạch cầu thận, có hình ảnh đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận (phát hiện được bằng nhuộm PAS hoặc PAM). Hình ảnh đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận  là do chất gian mạch xen vào giữa màng nền và tế bào nội mô.

+ Trên kính hiển vi điện tử thấy:  tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất  gian mạch. Hình đường viền  đôi của thành mao mạch cầu thận.

+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy:  lắng đọng bổ thể C3, properdin, IgG, IgM, IgA, bổ thể C1q, C4 ở thành mao mạch cầu thận  và vùng gian mạch.

Nếu lắng đọng thấy  ở dưới nội mô  là típ 1. Nếu lắng đọng thấy  ở trong lớp đặc của màng nền, chủ yếu là bổ thể C3 và properdin, không thấy IgG, IgM, IgE là típ 2 (còn gọi là bệnh lắng đọng đặc). Nếu lắng đọng thấy  ở  dưới biểu mô, phía ngoài màng nền là típ 3.

1.4.5. Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch:

+ Trên kính hiển vi quang học thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch. Không thấy dày thành mao mạch cầu thận. Không thấy xâm nhập bạch cầu đa nhân.

+ Trên kính hiển vi điện tử thấy:  tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất  gian mạch. Lắng đọng đặc điện tử ở vùng gian mạch cầu thận.

+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy:  lắng đọng IgM, IgG, bổ thể C3, C4  và

fibrin ở vùng gian mạch cầu thận.

1.4.6. Viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch (viêm cầu thận cấp  sau nhiễm liên cầu khuẩn):

+ Trên kính hiển vi quang học thấy: tổn thương cầu thận lan toả, toàn bộ. Sưng phồng

và tăng sinh tế bào nội mô mao mạch cầu thận. Xâm nhập bạch cầu đa nhân, đôi khi cả bạch cầu lympho và bạch  cầu ái toan vào lòng mao mạch cầu thận. Tăng sinh tế bào gian mạch nặng và tăng thể tích chất  gian mạch. Sưng phồng cầu thận nặng, biểu hiện ở hẹp khoang Bowman. Thành mao mạch cầu thận và các mạch máu ngoài cầu thận không thay

đổi. Teo ống thận thành ổ và thấy các trụ hồng cầu trong lòng ống thận

+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: hình  ảnh điển hình là các lắng đọng hình gò ở dưới biểu mô, lắng đọng dạng hạt mịn.

+ Trên tiêu bản  miễn dịch  huỳnh quang thấy:  các  lắng đọng IgG, bổ  thể C3 và properdin dạng hạt mịn hoặc dạng hạt thô ở thành mao mạch cầu thận  và vùng gian mạch. Có thể thấy hình liềm ở những trường hợp đang tiến triển.

1.5. Bệnh sinh:

Protein niệu nhiều là đặc  trưng cơ bản nhất của hội chứng thận hư. Khi điện di protein niệu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư  do bệnh cầu thận màng, người  ta thấy  80% là albumin. Albumin trong huyết tương mang điện tích âm, bình thường nó rất  khó lọt qua

được màng  lọc của cầu thận vì lớp điện tích âm của màng lọc cầu thận ngăn cản. Trong hội chứng thận hư, màng lọc cầu thận để lọt nhiều albumin, điều  này được giải thích là  tổn thương do lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây ra huỷ hoại lớp điện tích âm của màng nền cầu thận, làm cầu thận  để lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như là albumin. Khi lượng  protein (chủ yếu là  albumin) được  bài  xuất  trong một ngày lớn hơn 3,5g thì thường kết hợp với giảm albumin máu.

Giảm albumin máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất  protein qua nước tiểu nhiều, tổng hợp protein của gan không bù đắp kịp. Điều này dẫn tới hậu quả làm giảm  áp lực keo của máu gây ra phù do nước di chuyển từ lòng mao mạch ra tổ chức kẽ (theo định luật  Starling). Thể tích máu giảm do thoát dịch  ra tổ  chức kẽ gây hoạt  hoá  hệ renin- angiotensin-aldosteron, arginin vasopressin (AVP) và hệ thần kinh giao cảm.  Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thận làm phù nặng lên. Người ta thấy mức độ nặng của triệu chứng phù liên quan với mức độ giảm albumin của máu.

Giảm  áp lực keo máu  và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thể mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang). Tăng lipit máu có thể còn do giảm dị hoá lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol transferaza trong máu giảm do mất  qua nước tiểu. Các protein khác mất qua nước tiểu bao gồm cả các  enzym, các hormon, các yếu tố

đông  máu,  đã dẫn tới nhiều rối loạn chuyển hoá. Các protein này bao gồm protein mang thyroxin, protein mang vitamin D3, transferin và protein mang các nguyên  tố vi lượng. Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng là do mất qua nước tiểu antithrombin  III (AT III); giảm nồng độ protein C, protein S trong huyết thanh; tăng fibrinogen máu và tăng  ngưng tập tiểu cầu.

Một số bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn dịch  và

dễ bị nhiễm khuẩn.

2. Lâm sàng, chẩn đoán, tiến triển và tiên lượng.

2.1. Lâm sàng:

+ Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng lâm sàng nổi bật. Phù có đặc điểm: phù toàn thận, tiến triển nhanh và nặng, có thể có tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn, có thể cả tràn dịch màng tim hoặc nặng có thể có phù não. Đặc điểm của dịch phù thường trong không màu, dịch thấm có nồng độ albumin thấp. Mức độ nặng của phù liên quan với mức độ giảm  nồng độ albumin trong máu. Trọng lượng của bệnh nhân có thể tăng lên đến 10kg hoặc hơn.

+ Đái  ít: đi kèm với phù là triệu chứng đái ít, lượng nước tiểu thường dưới 500ml, có thể chỉ một vài trăm mililit.

+ Toàn thận: mệt mỏi, da xanh, ăn kém.

+ Xét nghiệm nước tiểu:

- Protein niệu ≥3,5g/24giờ, có khi lên tới 30-40g/24giờ. Nếu điện di để phân  tích các thành phần protein trong nước tiểu thì thấy chủ yếu là albumin. Trong thể thận hư do tổn

thương  cầu thận tối  thiểu và  viêm cầu thận màng thấy  80% protein niệu là  albumin, globulin chỉ chiếm khoảng 20%, người ta gọi là đái ra protein chọn lọc.

- Có thể có các thể mỡ trong nước tiểu như trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang (soi dưới kính hiển vi nền đen thấy các thể tròn, màu trong, ở giữa có vạch chữ thập sáng óng ánh). Bản chất của các thể lưỡng chiết quang là cholesterol este.

- Bạch cầu trong nước tiểu thường có, mặc dù không có nhiễm khuẩn đường niệu.

+ Xét nghiệm máu:

- Protein toàn phần trong máu giảm thấp dưới 60g/l, có thể xuống dưới 40g/l.

- Nồng độ  albumin máu giảm  thấp  dưới 30g/l, có thể xuống dưới 20g/l. Tỉ  lệ A/G (albumin/globulin) <1.

- Nồng độ anpha 2 globulin thường tăng >12%.

- Nồng độ gama globulin bình thường hoặc giảm. Trong hội chứng thận hư do viêm cầu thận do luput, nồng độ gama globulin thường tăng.

- Lipit máu toàn phần tăng, trong đó tăng cả  phospholipit, cholesterol, triglycerit. Cholesterol thường >6,5mmol/l, có thể lên tới >15mmol/l.

- Nồng độ natri trong máu thường thấp, tuy nhiên tổng lượng natri trong cơ thể có thể tăng nhưng do tình trạng giữ nước (phù) làm pha loãng nồng độ natri trong máu. Nồng độ kali và canxi trong máu cũng thường thấp. Khi bệnh nhân  đáp ứng với điều trị bằng thuốc lợi tiểu, nồng độ canxi máu thấp có thể gây ra các cơn tetani.

- Tốc độ máu lắng thường tăng do mất cân bằng tỉ lệ giữa albumin và globulin máu.

- Mức lọc cầu thận bình thường. Nếu giảm mức lọc cầu thận  là có suy thận, thường là suy thận chức năng có hồi phục.

2.2. Chẩn đoán:

Cho đến nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất chẩn đoán xác định hội chứng thận hư dựa vào các yếu tố sau:

+ Phù.

+ Lượng protein trong nước tiểu cao >3,5g/24giờ.

+ Nồng độ protein máu giảm thấp <60g/l; albumin máu giảm <30g/l.

+ Lipit máu tăng.

Trong các yếu tố trên thì 2 yếu tố có giá trị quyết định, đó là lượng protein trong nước tiểu >3,5g/24giờ và nồng độ protein máu giảm thấp <60g/l, albumin máu giảm <30g/l. Một số trường  hợp ở giai đoạn  sớm chỉ thấy  lượng  protein trong nước  tiểu cao >3,5g/24giờ, trong khi đó nồng độ protein máu chưa giảm xuống <60g/l. Trường hợp này, các tác giả sử dụng thuật ngữ “protein niệu trong dãy thận hư”.

2.3. Tiến triển và tiên lượng:

Tiến triển và tiên  lượng của hội chứng thận hư liên  quan đến thể tổn thương giải phẫu bệnh:

+ Bệnh thận với tổn thương cầu thận tối thiểu (minimal change disease):

Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư. Khoảng 80% bệnh nhân  là người lớn đáp ứng với điều trị bằng uống prednisolon với liều 1mg/kg/ngày. Trường hợp không  đáp ứng với điều trị có thể do chẩn đoán nhầm, thường nhầm với bệnh cầu thận xơ hoá ổ-đoạn ở giai đoạn đầu. Những bệnh nhân có đáp ứng với prednisolon có thể giảm liều dần trong 4 tháng rồi ngừng, cần theo dõi protein niệu trong giai đoạn giảm  liều prednisolon. Trường  hợp bệnh tái phát  thì dùng lại liều prednisolon ban đầu cũng có hiệu quả. Trường hợp hay tái phát, hay  không thể  giảm prednisolon  dưới  mức  liều  cao  thì có  thể  phối  hợp  với cyclophosphamit  (endoxan)  với  liều  2mg/kg/ngày trong  2  tháng hoặc  chlorambucil 0,2mg/kg/ngày uống trong 2-3tháng.

Bệnh nhân có hội chứng thận hư thay đổi tối thiểu ở người lớn, chỉ có 60% số bệnh nhân  đáp ứng hoàn toàn với điều trị corticoit sau 8 tuần, hơn 80% không còn protein niệu sau 16 tuần điều trị và có 94% số bệnh nhân protein niệu về âm tính sau thời gian điều trị dài hơn.  Số bệnh nhân đáp ứng chậm  với điều trị được coi là kháng  steroit và không  nên điều trị thêm nữa.

+ Xơ hoá cầu thận ổ-đoạn (focal segmantal glomerulosclerosis):

Hội chứng thận hư thường đi kèm  với tăng huyết áp  và suy thận, bệnh tiến triển dần dần đi đến suy thận mạn trong 5-10 năm sau khi được chẩn đoán. Các phương pháp điều trị cho đến  nay chưa  hoàn toàn hữu hiệu đối với thể bệnh này, tuy nhiên điều trị bằng prednisolon có thể hạn chế được protein niệu và làm chậm tiến triển đến suy thận.

+ Bệnh cầu thận màng (membranous nephropathy):

Bệnh còn được gọi là viêm  cầu thận lan toả (diffuse glomerrulonephritis) biểu hiện lâm sàng  là hội chứng thận hư.  Bệnh có thể là  nguyên phát hoặc liên quan đến các bệnh hệ thống (luput ban đỏ, bệnh ác tính)  hoặc do dùng thuốc (penicillamin, muối vàng). Bệnh có những giai đoạn thuyên giảm tự nhiên nhưng cũng có lúc trở nên nặng. Khoảng 20% số bệnh nhân này tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối, số còn lại lui bệnh ở nhiều mức

độ khác nhau.

Chưa  có  cách  điều trị tối  ưu  bệnh cầu thận màng. Điều  trị hiện nay vẫn  là  dùng prednisolon liều cao 1-1,5mg/kg/ngày trong ít nhất 2 tháng rồi giảm liều dần, hoặc kết hợp thuốc độc tế bào (chlorambucin) với prednisolon.

Bệnh nhân bị bệnh cầu thận  màng được điều trị bằng prednisolon trong 8 tuần là thích  hợp; những  trường  hợp đáp  ứng  kém có  thể cần  điều trị  6  tháng  với methyl-prednisolon và chlorambucin để bảo vệ chức năng thận trong thời gian dài.

Biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch thận gặp với tỉ lệ cao trong thể bệnh này. Khi có giảm mức lọc cầu thận đột ngột, cần nghĩ đến nghẽn tắc tĩnh mạch thận và phải  xác định chẩn đoán bằng siêu âm Doppler mạch hoặc cộng hưởng từ hạt nhân, khi cần có thể chụp hệ tĩnh mạch.

+ Viêm cầu thận màng tăng sinh (mesangial proliferative glomerulonephritis):

Ngoài hội chứng thận hư, bệnh còn có thể biểu hiện bằng viêm cầu thận cấp, đái ra máu không có triệu chứng lâm sàng hoặc đái ra protein. Biểu hiện lâm sàng trên kết hợp với bổ thể huyết thanh thấp đủ để cho phép chẩn đoán bệnh.

Viêm cầu thận màng tăng sinh tiến triển từ từ đến suy thận. Hiện nay, điều trị thể bệnh này bao gồm prednisolon phối hợp với aspirin liều 325mg, uống 3 lần/ngày; cộng với dipyridamol 75mg, uống 3 lần/ngày, có thể làm chậm  quá trình tiến triển đến suy thận ở bệnh nhân viêm cầu thận màng tăng sinh típ 1 (lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô).

2.4. Các biến chứng của hội chứng thận hư:

Biến chứng của hội chứng thận hư là hậu quả của các rối loạn sinh hoá do mất nhiều protein qua nước tiểu. Có thể gặp các biến chứng sau:

+ Suy dinh dưỡng:  thường  gặp ở trẻ em và  cả  ở người  lớn nếu không cung cấp  đủ protein để bù vào lượng protein bị mất qua nước tiểu.

+ Suy giảm chức năng thận do rối loạn nước và điện giải, giảm thể tích máu do phù có thể dẫn đến suy thận chức năng.

+ Nhiễm khuẩn: nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM, IgG, giảm bổ thể trong huyết tương do mất qua nước tiểu. Có thể gặp viêm mô tế bào, zona, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phế cầu và các loại vi khuẩn khác.

+ Giảm canxi máu: canxi máu giảm do giảm protein máu  và do giảm hấp thu canxi từ ruột có thể gây ra cơn tetani.

+ Nghẽn tắc mạch: có thể gặp viêm tắc tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thận.  Biến chứng này  đã được biết từ lâu, nhưng mãi cho tới gần đây, người ta mới phát hiện tỉ lệ nghẽn tắc tĩnh mạch thận khá cao, từ 5-60% số bệnh nhân có hội chứng thận hư (tuỳ theo tác giả). Triệu chứng của viêm tắc tĩnh mạch thận thường kín đáo, phát  hiện được thường dựa vào mức lọc cầu thận và chức năng thận suy giảm đột ngột,  siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch thận có cản quang thấy có cục nghẽn. ở nam giới, nếu nghẽn tắc tĩnh mạch thận trái, có thể thấy giãn tĩnh mạch bìu.

Biến chứng nghẽn tắc mạch có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư gây nên. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư có đặc điểm  là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do bị tăng đào thải qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc giảm hoạt tính của protein C, protein S trong máu. Tăng fibrinogen máu do tăng tổng hợp ở gan. Giảm quá trình phân giải fibribin và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng α2 antiplasmin. Tăng ngưng tập tiểu cầu.

3. Điều trị hội chứng thận hư.

3.1. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:

3.1.1. Các thuốc điều trị:

Bệnh sinh của hội chứng thận hư là tổn thương cầu thận do phức hợp miễn dịch, do đó điều trị cơ bản là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Các thuốc thường được sử dụng là:

+ Corticoit: prednisolon (viên 5mg).

- Điều trị tấn công: người lớn 1-1,5mg/kg/24giờ, trẻ em 2mg/kg/24giờ. Thời gian uống trung bình 2 tháng, có thể kéo dài 3-4 tháng (với thể viêm cầu thận màng tăng sinh). Cho uống một lần vào 8 giờ sáng, sau khi ăn.

- Điều trị duy trì: khi hết thời gian điều trị tấn công, giảm liều dần mỗi tuần 10mg. Khi giảm xuống còn 1/2 liều tấn công (0,5-0,75mg/kg/24giờ) thì duy trì liều này trong thời gian 4-6 tháng. Hết thời gian duy trì, giảm liều dần mỗi tuần 5mg cho đến khi hết. Một số tác giả khuyên trước  khi ngừng điều trị nên tiêm bắp ACTH (synacthen ống 1ml chứa 1mg ACTH) 1mg/ngày trong 2 ngày liền để kích thích tuyến thượng thận bài tiết corticoit.

Prednisolon là loại thuốc thường được sử dụng nhất trong điều trị hội chứng thận hư, và thuốc cũng tỏ ra có hiệu quả nhất.  Tuy nhiên  đáp ứng với điều trị bằng prednisolon hình như phụ thuộc vào thể tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh cầu thận gây ra hội chứng thận hư. Người ta đánh giá hiệu quả đáp ứng với điều trị bằng prednisolon sau khi hết thời gian điều trị tấn công. Có các dạng  đáp ứng như sau:

. Đáp ứng hoàn toàn: protein niệu âm tính trên 1 năm; nếu âm tính nhiều năm có thể coi là khỏi.

. Đáp ứng không hoàn  toàn  (đáp ứng một phần): khi protein niệu giảm xuống dưới 3,5g/24giờ, nhưng không trở về âm tính được.

. Không đáp ứng: protein niệu tuy có giảm, nhưng không xuống dưới 3,5g/24giờ được.

. Phụ thuộc corticoit: điều trị bằng corticoit, protein niệu về âm tính nhưng khi giảm liều hoặc ngừng điều trị, bệnh lại tái phát.  Điều trị lại bằng corticoit liều tấn công thì bệnh lại đáp ứng làm không thể giảm liều corticoit được.

Đối  với các  trường  hợp đáp  ứng không hoàn toàn,  không đáp  ứng hoặc phụ thuộc corticoit, người ta phối hợp corticoit với endoxan thì có thể lại  cho đáp  ứng tốt. Hoặc chuyển sử dụng các thuốc khác như: methylprednisolon, cyclosporin A. Một số tác giả sử dụng phương pháp truyền methylprednisolon liều mạnh (pulse therapy): truyền tĩnh mạch 1000mg methylprednisolon/ngày truyền trong vòng 5giờ, truyền 3 ngày liền; sau đó cho uống duy trì bằng prednisolon 0,5mg/kg/ngày, cũng cho kết quả tốt.

+ Methyl prednisolon:

Thuốc có biệt dược là medrol, viên 4mg, 16mg (4mg tương đương 5mg prednisolon). Cách dùng tương tự prednisolon. Trước khi ngừng thuốc cần giảm liều dần.

+ Cyclophosphamit (endoxan viên 50mg):

Cyclophosphamit là   thuốc  ức  chế  miễn  dịch thuộc  nhóm  alkin  hoá.  Liều  dùng

2mg/kg/24giờ, thời gian uống trung bình 2 tháng, khi ngừng thuốc không cần giảm liều.

+ Clorambucin:

Clorambucin cũng thuộc nhóm alkin hoá, viên 2mg. Liều 4-8mg/ngày trong thời gian 3-6 tuần.

+ Cyclosporin A:

Là thuốc ức chế miễn dịch  mạnh,  được sử dụng trong chống thải ghép cơ quan. Thuốc được ứng dụng trong điều trị hội chứng thận hư kháng  với corticoit.

Cyclosporin A: viên 25mg, 50mg, 100mg. Neoran: viên 25mg, 50mg, 100mg.

Liều trung bình 100mg/24giờ. Thuốc có thể gây độc với thận. Hiệu quả, liều lượng và kinh nghiệm sử dụng cyclosporin A trong điều trị hội chứng thận hư còn ít và đang  được tiếp tục nghiên cứu.

3.1.2. Tác dụng phụ và các biến chứng của thuốc:

+ Tác dụng phụ của corticoit:

- Với hệ cơ, xương:

. Đau cơ, teo cơ do tác dụng dị hoá protein của corticoit.

. Loãng xương có thể gây gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấn nhẹ, xẹp lún thận đốt sống.

. Hoại tử vô khuẩn xương, hay gặp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

- Với hệ tiêu hoá:

. Loét dạ dày, hành tá tràng:  hay gặp viêm hoặc loét dạ dày

. Chảy máu dạ dày, tá tràng:  có thể xảy ra trên bệnh nhân đã có viêm, loét dạ dày-tá

tràng từ trước hoặc xảy ra khi dùng corticoit.

. Thủng dạ dày, thủng ruột.

. Viêm tuỵ.

- Với hệ tim mạch:

. Tăng huyết áp nặng lên với bệnh nhân đã có tăng huyết áp từ trước, hoặc xuất hiện tăng huyết áp sau khi dùng thuốc.

. Giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tim ứ huyết nặng lên.

. Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kali máu; giảm kali máu nặng có thể xảy ra khi dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thải muối.

- Với chuyển hoá:

. Làm khởi phát  đái tháo  đường hoặc làm đái tháo  đường nặng lên.

. Có thể gây hôn mê do tăng thẩm thấu mà không tăng xeton máu ở bệnh nhân  đái tháo đường.

. Gây tăng mỡ máu.

. Gây phù dạng Curshing

- Với hệ nội tiết:

. Trẻ em chậm lớn.

. Phụ nữ có thể gây vô kinh thứ phát.

. Mất điều chỉnh hệ hạ não-tuyến yên-thượng thận.

- Với hệ thần kinh:

. Rối loạn tâm thần.

. Biểu hiện giảm hoạt động điện não

- Với mắt:

. Gây tăng nhãn áp (glocom).

. Đục thể thuỷ tinh sau và dưới bao.

- ức chế tế bào xơ:

. Làm chậm liền sẹo vết thương.

. Teo tổ chức dưới da.

- Gây  giảm  đáp ứng miễn dịch:

Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, vi rút, vi sinh vật, nấm, ký sinh trùng đặc biệt là lao, viêm gan virút.

- Hội chứng sau cắt thuốc:

. Suy thượng thận cấp do cắt thuốc đột ngột, có thể gây tử vong.

. Suy thượng thận muộn.

+ Biến chứng của cyclophosphamit:

Cyclophosphamit là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm alkin hoá, tác động  chủ yếu lên DNA của tế bào. Thuốc có ái lực mạnh với vùng mang điện tích âm của phân tử DNA bằng cách gắn vào cromatit. Các phân tử guanin là những vị trí đầu tiên chịu tác dụng này. DNA sau khi bị alkin hoá sẽ mã hoá sai các phân tử mRNA, gây biến đổi sâu sắc quá trình phân chia tế bào. Thuốc làm giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu nên cần theo dõi công thức máu hàng tuần. Khi số lượng bạch cầu giảm < 3,0 x 109/l, phải ngừng thuốc và cho uống leucogen  để nâng  số lượng bạch cầu lên. Thuốc có thể gây nôn và viêm bàng quang xuất huyết.

+ Biến chứng của clorambucin:

Khi  dùng  phối  hợp  clorambucin  với  bacbiturat  thì sẽ  làm   tăng độc tính của clorambucin. Thuốc làm giảm  bạch  cầu hạt  và tiểu cầu nhưng hồi phục nhanh sau khi ngừng thuốc, cần theo dõi công thức máu hàng tuần. Thuốc còn độc với gan, viêm da, xơ hoá phổi và dị ứng kèm theo sốt.

3.2. Điều trị triệu chứng:

+ Phù:

Sử dụng thuốc lợi tiểu để duy trì lượng nước tiểu hàng ngày 1,5-2lít. Nếu phù nhiều nên sử dụng lasix đường tiêm tĩnh mạch, có thể dùng 2, 4, 6, 8 ống/ngày tuỳ theo đáp ứng của từng bệnh nhân. Khi đã  sử dụng liều cao lasix mà lượng  nước  tiểu vẫn  không   đạt được

1000ml/24 giờ thì có thể:

- Do protein máu quá thấp làm áp lực keo máu giảm nhiều, gây thoát dịch từ lòng mạch ra khoang gian bào. Phù nặng nhưng thể tích máu lưu thông  lại giảm, làm giảm mức mọc cầu thận, lượng dịch lọc đi tới quai Henle giảm  làm giảm  đáp ứng với lasix. Cần nâng áp lực keo máu lên bằng cách truyền đạm. Khi nồng độ protein máu tăng lên >60g/l sẽ gây đáp ứng tốt với lasix. Lúc này cần theo dõi lượng nước tiểu 24giờ cẩn thận để điều  chỉnh liều lasix, tránh gây mất nước- điện giải và tụt huyết áp.

- Do cường aldosterol thứ phát: vì khối lượng máu lưu thông giảm, làm giảm lưu lượng máu qua thận đã kích thích gây tăng tiết renin làm tăng aldosterol thứ phát. Tăng aldosterol làm tăng  tái hấp thu natri ở ống lượn xa và ống góp. Vì vậy, có thể kết hợp lasix với thuốc kháng aldosterol như: spironolacton, aldacton (viên 100mg cho 4 viên/ngày).

- Do giảm lượng natri đi tới quai Henle: có thể do bệnh nhân ăn nhạt quá lâu ngày gây giảm natri máu. Lượng natri đi tới quai Henle giảm cũng làm giảm  đáp ứng với lasix. Có thể cho bệnh nhân ăn mặn trở lại hoặc tiêm tĩnh mạch 5ml natri-clorua 10% sẽ gây được đáp ứng với lasix. Quyết định tiêm natri-clorua ưu trương phải rất thận trọng, chỉ tiêm khi xác định chắc chắn có giảm natri tổng lượng, nếu không sẽ gây tăng natri tổng lượng và làm phù tăng lên.

Cần lưu ý khi điều trị bằng corticoit hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác có hiệu quả, sẽ làm lượng nước tiểu tăng lên. Khi bệnh nhân  đáp ứng với thuốc lợi tiểu, có thể đái nhiều gây mất nước-điện giải, nhất là giảm  kali máu  và tụt huyết áp gây  nguy hiểm. Vì vậy cần theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều lượng thuốc lợi tiểu và bổ sung kali kịp thời.

Nếu bệnh nhân có tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tinh hoàn thì không nên chọc tháo dịch. Chỉ chọc tháo dịch khi có chèn ép gây khó thở. Vì chọc tháo

dịch, dịch sẽ tái lập nhanh đồng thời gây mất protein lại làm phù và tràn dịch nặng hơn. Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch và thuốc lợi tiểu, dịch sẽ được hấp thu hết và không  để lại di chứng.

+ Tăng huyết áp:

Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp, phải dùng thuốc hạ huyết áp để đưa huyết áp về mức bình thường. Nhóm thuốc chẹn dòng canxi thường được chọn sử dụng.

+ Điều chỉnh tăng lipit máu:

Tăng lipit máu  là hậu quả của giảm  áp lực keo máu,   đã kích thích gan tăng tổng hợp lipit; đồng thời do mất qua nước tiểu các enzym chuyển hoá lipit. Khi hội chứng thận hư giảm hoặc hết, lipit máu sẽ dần trở về giới hạn bình thường.  Vì vậy  một số tác giả chủ trương không cần điều trị hạ lipit máu; nhưng  nhiều tác giả cho rằng, tăng lipit máu sẽ góp phần làm tăng biến chứng vữa xơ động  mạch ở bệnh nhân bị bệnh thận. Do đó, vẫn cần thiết phải  hạ  lipit máu xuống mức bình thường.  Trong hội chứng thận hư,  tăng nhiều cholesterol và triglycerit, do đó nhóm fibrat thường được lựa chọn như lipanthyl, lipavlon.

+ Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn:

Nhiễm khuẩn  dù ở bất  kỳ cơ  quan nào trong cơ  thể, đều làm tăng lượng  phức hợp kháng nguyên-kháng  thể trong máu. Do đó, sẽ khởi phát một đợt tiến triển nặng lên của bệnh cầu thận hoặc làm hội chứng thận hư nặng lên. Vì vậy, nếu có nhiễm khuẩn thì phải điều trị tích cực. Nếu không có nhiễm khuẩn, phải có biện pháp dự phòng, đặc biệt chú ý là các nhiễm khuẩn ở họng, amydal, chân răng, nhiễm khuẩn ngoài da. Có thể cho bệnh nhân tiêm bắp bezathyl penicillin 1,2 triệu đơn  vị  mỗi tháng trong nhiều năm. Cần lưu  ý, có nhiều thuốc kháng sinh độc với thận, do đó sử dụng kháng sinh cần lựa chọn cẩn thận. Nhóm kháng sinh bêta lactamin ít độc với thận nhất, nhóm aminoglycozit rất độc với thận.

Các nhiễm khuẩn  đặc hiệu (như  lao, viêm gan virut) dễ xảy  ra ở bệnh nhân có hội chứng thận hư.  Vì bản thận hội chứng thận hư đã  gây giảm  đáp ứng miễn dịch vì giảm protein máu, mất globulin qua nước tiểu, đồng thời với dùng thuốc ức chế miễn dịch. Do vậy, trước khi điều trị cần xét nghiệm HBsAg,  phản ứng Mantoux, chụp X quang tim-phổi.

3.2.1. Điều trị và dự phòng các biến chứng:

- Tỉ lệ biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng thận hư khá cao, trong đó có nghẽn tắc tĩnh mạch thận, làm chức năng thận suy giảm nhanh, nhất là thể viêm cầu thận màng. Biến chứng này có lẽ do hiện tượng tăng đông máu  xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng thận hư, đồng thời do đặc điểm dòng máu tĩnh mạch thận. Máu từ động mạch thận sau khi qua thận, đã được lọc đi một lượng nước làm máu ở tĩnh mạch thận được cô đặc hơn, độ nhớt cao hơn  và tốc độ dòng chảy chậm đi do thể tích giảm, vì vậy dễ hình thành nghẽn tắc tĩnh mạch thận.

Với các bệnh nhân có hội chứng thận hư nặng, albumin máu < 20g/l thì cần làm xét nghiệm thăm dò chức năng đông máu. Nếu có hiện tượng tăng đông máu, cần cho thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin) hoặc thuốc kháng vitamin K (như wafarin, syntrom) để dự phòng nghẽn tắc tĩnh mạch. Nếu có nghẽn tắc mạch (tĩnh mạch hoặc động mạch) xảy ra (phát hiện được trong vòng 6 giờ đầu) cần điều trị tích cực bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc kháng đông như heparin trọng lượng phân tử thấp (fraxiparin, lovenox...) hoặc heparin không phân đoạn.

- Biến chứng do sử dụng corticoit: cần khám xét bệnh nhân cẩn  thận trước khi quyết

định điều trị. Phải loại trừ các bệnh nhân có bệnh lao, HBsAg dương tính, viêm loét đường tiêu hoá, đái tháo đường, suy thận...Cần lưu ý biến chứng của corticoit trên xương ở người già.

Đề phòng suy thượng thận cấp có thể gây tử vong: không  được ngừng thuốc đột ngột,  cho uống một lần trong ngày lúc 8 giờ sáng.

3.2.2. Chế độ ăn:

+ Đối  với bệnh nhân chưa  có suy thận: nồng độ urê, creatinin máu trong giới bình thường thì cho chế độ ăn tăng protein. Lượng protein cung cấp hàng ngày phải bằng lượng protein theo nhu cầu cơ thể (1g/kg/24giờ) cộng với lượng protein mất qua nước tiểu trong 24 giờ.

+ Đối với bệnh nhân đã suy thận: lượng protein cung cấp hàng ngày phải giảm tuỳ theo giai đoạn suy thận (xem chế độ ăn đối với người suy thận).

+ Cung cấp đủ năng lượng, nhất là với trẻ em để hạn chế suy dinh dưỡng do hội chứng thận hư. Cung cấp đủ vitamin; chất khoáng, nhất là canxi.

+ Lượng natri: nếu phù thì phải cho bệnh nhân ăn nhạt, lượng natri ăn hàng ngày không quá 3g (lượng natri này  đã có sẵn trong thực phẩm). Nếu không có phù, không cần ăn nhạt tuyệt đối.

+ Đối  với kali: nếu bệnh nhân có thiểu niệu hoặc vô niệu thì cần hạn chế lượng kali trong thức ăn vì có nguy cơ tăng kali máu. Nếu bệnh nhân có đái nhiều do dùng thuốc lợi tiểu gây mất kali, làm giảm kali máu thì cần phải bù kali bằng chế độ ăn hoặc thuốc như: panagin, kaleorit (viên 0,6 hoặc 1,0 cho 1g/24giờ), hoặc dung dịch kaliclorua 15% (cho 10-

20ml/ngày).