Hội chứng Viêm Phúc mạc

(Yduocvn.com) - Hội chứng Viêm Phúc mạc

1. Đại cương:

Viêm phúc mạc là một hội chứng bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên. Viêm phúc mạc là phản ứng viêm toàn bộ hoặc một phần của phúc mạc do vi khuẩn hoặc do hóa chất

Viêm phúc mạc là một tình trạng bệnh lý nặng, nó là nguyên nhân tử vong chủ yếu trong ngoại khoa, chiếm tới 60-70%, vậy tại sao nó nặng là do:

- VPM là giai đoạn cuối của các bệnh nhiễm khuẩn trong ổ bụng.

- Vi khuẩn thường do nhiều loại vi khuẩn đường tiêu hóa có độc tính cao gây nên.

- Phúc mạc là màng bán thấm lại có diện tích xấp xỉ diện tích da( 1,5-2m2) nên khả năng hấp thu chất độc rất nhanh, dễ gây nên shock và nhiễm độc.

- Dễ la tràn khắp ổ bụng do nhu động ruột

VPM là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần được chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời.

2. Nguyên nhân và phân loại:

2.1. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc:

- Do vi khuẩn: có thể chỉ có một loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc trong viêm phúc mạc tiên phát, hoặc nhiều loại vi khuẩn trong viêm phúc mạc thứ phát mà chủ yếu là vi khuẩn gram âm.

- Do các loại dịch: Dịch dạ dầy, ruột, máu nước tiểu, dịch cổ chướng bội nhiễm.

2.2.Phân loại viêm phúc mạc:

Có nhiều cách phân loại:

- Dựa theo cơ chế bệnh sinh:

Viêm phúc mạc tiên phát: do lao, do phế cầu trùng, lậu cầu trùng

 Viêm phúc mạc thứ phát: do vỡ hoặc thủng các tạng bị bệnh trong ổ bụng. Vỡ hoặc thủng các tạng trong chấn thương, vết thương bụng

- Dựa theo nguyên nhân: viêm phúc mạc mật, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phúc mạc nước tiểu...

- Dựa theo diễn biến lâm sàng:

Viêm phúc mạc cấp tính.

Viêm phúc mạc bán cấp tính.

- Dựa theo giải phẫu bệnh lí:

Viêm phúc mạc toàn thể.

Viêm phúc mạc khu trú: thường là giai đoạn đầu của viêm phúc mạc toàn thể hoặc là hậu quả của viêm mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc ổ viêm tạo thành các ổ áp xe trong ổ bụng như áp xe dưới cơ hoành, áp xe Douglas, áp xe ruột thừa.

Dựa theo giải phẫu bệnh lí phân loại như sau:

2.2.1. Viêm phúc mạc toàn thể:

- Viêm phúc mạc toàn thể tiên phát: Là do vi khuẩn từ một ổ viêm nhiễm ngoài ổ phúc mạc lan tràn vao ổ phúc mạc gây ra.

Viêm phúc mạc loại này thường ít gặp( chỉ chiếm 1% tổng số VPM) và do một loại vi khuẩn gây ra như do lao, do lậu cầu, phế cầu có thể điều trị khỏi bằng nội khoa.

- Viêm phúc mạc toàn thể thứ phát: là do tổn thương những tạng trong ổ phúc mạc hoặc cạnh ổ phúc mạc mà khi vỡ đổ vào trong ổ phúc mạc gây ra như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dầy tá tràng, viêm phúc mạc mật hoặc chấn thương bụng, vết thương bụng.

Viêm phúc mạc thứ phát thường do nhiều loại vi khuẩn gây nên, diễn biến cấp tính và thường gặp hơn viêm phúc mạc toàn thể tiên phát cần phải mổ cấp cứu. Như viêm phúc mạc ruột thừa, xoắn ruột hoại tử.

2.2.2. Viêm phúc mạc khu trú:

Là tình trạng viêm phúc mạc mà các tác nhân gây viêm được mạc nối lớn và các tạng trong ổ bụng tới bao bọc lại mà không cho lan tràn ra khắp ổ phúc mạc tạo thành những ổ mủ trong ổ bụng nên còn gọi là áp xe trong ổ bụng.

Ví dụ như áp xe douglas, áp xe dưới hoành, áp xe ruột thừa.

Xử trí bằng dẫn lưu ổ áp xe.

3. Triệu chứng của viêm phúc mạc toàn thể cấp tính

3.1. Triệu chứng cơ năng

3.1.1. Đau bụng:

Đây là triệu chứng xuất hiện sớm nhất và bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay đến muộn và nguyên nhân gây viêm phúc mạc.

Trong thủng ổ loét dạ dầy tá tràng bệnh nhân đau bụng đột ngột dữ dội vùng thượng vị đau như dao đâm sau đó lan toàn ổ bụng.

Trong viêm ruột thừa bệnh nhân đau bụng âm ỉ liên tục vùng hố chậu phải đau tăng dần sau lan ra khắp bụng.

Trong thấm mật phúc mạc và viêmphúc mạc mật lúc đầu bệnh nhân biểu hiện của cơn đau quặn gan ( đau từng cơnvùng hạ sườn phải lan ra sau lưng và lan lên vai ) sau đó đau khắp bụng.

3.1.2. Buồn nôn và nôn

Ban đầu buồn nôn và nôn là triệu chứng của phúc mạc bị kích thích, về sau nôn là biểu hiện của tắc ruột cơ năng do liệt ruột. Bí trung đại tiện cũng là triệu chứng của liệt ruột.

Ngoài ra tùy theo nguyên nhân khác nhau mà trong viêm phúc mạc còn có các triệu chứng khác.

3.2. triệu chứng toàn thân

Tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn của bệnh, tùy theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn và mức độ nặng nhẹ biểu hiện qua 3 hội chứng sau:

3.2.1. Dấu hiệu nhiễm khuẩn

Bệnh nhân sốt cao 39-400C nhưng có khi không sốt do tình trạng quá suy kiệt.

3.2.2. Dấu hiệu mất nước và điện giải

Trong viêm phúc mạc bệnh nhân bị mất nước và điện giải do sốt, do nôn, do ứ đọng nước trong lòng ruột và ổ bụng.

Biểu hiện bằng bênh nhân khát nước, đái ít, môi khô se, da khô, đàn hồi da giảm.

3.2.3. Dấu hiệu nhiễm độc

Bệnh nhân mệt mỏi bơ phờ, da xanh tái, nhớp nháp mồ hôi, chân tay lạnh. Nặng hơn có thể li bì, bán mê, hôn mê.

3.2.4. Các dấu hiệu về mạch, huyết áp

Bệnh nhân bị viêm phúc mạc mạch thường nhanh, có khi rất nhanh và nhỏ. Huyết áp hạ cả tối đa và tối thiểu, có khi rất thấp.

3.3. Triệu chứng thực thể

- Các dấu hiệu khi quan sát bụng:

Bụng chướng ít hoặc chướng nhiều có khi rất căng. Do hiện tượng liệt ruột cơ năng làm cho dịch và hơi ứ đọng trong lòng ruột nên bụng chướng

Bụng kém di động theo nhịp thở, có khi không di động đặc biệt trong thủng dạ dầy. Nhìn thấy các cơ thành bụng nổi toàn bộ hoặc một phần.

- Các dấu hiệu khi sờ nắn bụng

Bụng co cứng toàn bộ hoặc một phần, đây là triệu chứng khách quan rất có giá trị trong viêm phúc mạc. Thường gặp trong viêm phúc mạc đến sớm và điển hình trong thủng ổ loét dạ dầy tá tràng.

Thành bụng không hoặc ít di động theo nhịp thở, các cơ thành bụng nổi rõ, ấn vào cảm giác cứng như gỗ, càng ấn càng cứng và bệnh nhân kêu đau.

Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc. Cũng như co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc là triệu chứng rất có giá trị trong viêm phúc mạc, nhưng thường gặp ở giai đoạn muộn hơn.

Thành bụng nề là triệu chứng thường gặp tron viêm phúc mạc đến muộn, nhìn thành bụng nề và để lại vết hằn lõm ngón tay khi thăm khám.

- Các dấu hiệu khi gõ bụng: bình thường ta gõ bụng thấy trong, trong viêm phúc mạc do hiện tượng ứ đọng dịch trong ổ phúc mạc nên khi ta gõ bụng thấy đục ở vùng thấp.

- Thăm trực tràng thấy túi cùng phúc mạc phồng và đau.

- Nghe bụng bình thường ta nghe qua thành bụng thấy tiếng réo của nhu động ruột, trong viêm phúc mạc do hiện tượng liệt ruột cơ năng, nên khi nghe thấy nhu động ruột giảm hoặc mất.

- Chọc dò ổ bụng thấy có mủ hoặc dịch mật đục tùy theo nguyên nhân gây viêm phúc mạc.

3.4. Triệu chứng cận lâm sàng

3.4.1. Xét nghiệm

Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao.

Số lượng hồng cầu, hemtocrit tăng do hiện tượng cô đặc máu. Nhưng cũng có thể giảm do nhiễm độc gây vỡ hồng cầu.

Tốc độ máu lắng tăng.

Urê máu tăng.

Điện giải đồ thay đổi.

Số lượng nước tiểu 24 giờ ít, xét nghiệm nước tiểu có thể thấy tình trạng viêm ống thận cấp.

Xét nghiệm dịch ổ bụng có nhiều bạch cầu nuôi cấy có vi khuẩn.

3.4.2. Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: thấy dịch trong lòng ruột, các quai ruột dãn chứa dịch và hơi. Ngoài ra có thể thấy được các nguyên nhân gây viêm phúc mạc như tình trạng của đường mật, thấy đường nứt vỡ gan lách.

- Xquang: Chụp ổ bụng ở tư thế đứng trên phim thẳng có thể thấy:

Mờ vùng thấp.

Quai ruột dãn, thành ruột dầy.

Dấu hiệu Laurelle: lớp dịch trên 0.3cm ngăn cách giữa thành bụng bên và đại tràng lên, đại tràng xuống.

Ngoài ra trên phim chụp bụng không chuẩn bị ta có thể thấy được các dấu hiệu đặc hiệu cho từng nguyên nhân gây viêm phúc mạc như liềm hơi dưới hoành trong thủng ổ loét dạ dầy tá tràng, hình mức nước, mức hơi trong tắc ruột.

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng:

Đau khắp bụng

Co cứng thành bụng.

Cảm ứng phúc mạc.

Thăm trực tràng âm đạo túi cùng douglas phồng đau.

Cận lâm sàng:

            Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao chủ yếu là đa nhân trung tính

            Chụp bụng không chuẩn bị thấy mờ vùng thấp, quai ruột dãn thành ruột dầy, có dấu hiệu Laurent.

            Các triệu chứng đặc hiệu cho từng nguyên nhân.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

- Tổn thương thành bụng.

- Viêm phổi nặng.

- Nhiễm trùng nhiễm độc khác.

- Tổn thương cột sống.

5. Nguyên tắc điều trị

- Viêm phúc mạc tiên phát nếu  được chẩn đoán nguyên nhân chính xác chỉ cần điều trị nội khoa.

- Viêm phúc mạc cấp tính thứ phát phải được điều trị ngoại khoa cấp cứu. Nếu cần phải điều trị hồi sức cũng không nên kéo dài thời gian trước phẫu thuật.

- Nguyên tắc mổ:

            Đường mổ rộng, mở thành bụng một lớp.

            Loại trừ nguyên nhân.

Làm sạch ổ bụng bằng lau rửa kỹ.

Dẫn lưu ổ bụng nếu thấy cần thiết.

Đóng bụng một lớp để hở da ( đặc biệt trong viêm phúc mạc nặng và viêm phúc mạc do tạp khuẩn.