Chương VIII: Hồi sức cấp cứu

Câu 106: Trình bày triệu chứng lâm sàng của rắn lục cắn?

1.Triệu chứng tại chỗ:

- Vài phút sau khi bị rắn cắn: Sưng tấy nhanh kèm theo hoại tử lan tỏa.

- Sau 6h: toàn chi sưng to, tím,

- Sau 12h: hoại tử, phỏng rộp.

2.Toàn thân:

- Chóng mặt, lo lắng, tình trạng sốc.

- RL đông máu, RL tan máu, chảy máu khắp nơi.

- RL tiêu hóa (nôn, ỉa chảy...)

- Suy thận cấp do tiêu cơ vân.

Câu 107: Trình bày triệu chứng lâm sàng của rắn hổ cắn?

1.Tại chỗ:

- Không đáng kể.

- ít phù, ít đau.

- Không hoại tử.

2.Toàn thân: Nếu rắn cắn ở đầu chi sẽ xuất hiện lần lượt:

- Sau 30 phút- 1giờ 30 phút: Cảm giác mệt mỏi rã rời.

- Sau 1h- 4h (đôi khi từ 8- 9h):

+ Đồng tử giãn to, mất phản xạ ánh sáng.

+ Dấu hiệu TK ngoại biên: liệt các chi, liệt hô hấp.

+ RL dẫn truyền trong tim: hay gặp với rắn cạp nia, rắn hổ chúa, Bloc nhĩ thất cấp ba hoàn toàn, có đoạn ngừng thất, vô tâm thu.

-Sau 4- 12h: Nếu lượng nọc nhiều: RL đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch gây chảy máu khắp nơi.

Câu 108+109: Trình bày xử trí rắn lục, rắn hổ cắn?

1.Xử trí chung khi bị rắn cắn:

1.1.Tại chỗ:

- Trấn an bệnh nhân.

- Không để nạn nhân tự chạy, không uống rượu hoặc chất kích thích.

- Băng ép bất động bản rộng bên chỗ cắn từ 5- 10 cm (để không gây tổn thương thêm tại chỗ), nẹp bất động rồi chuyển ngay đến bệnh viện.

- Rạch rộng chỗ cắn song song với vết cắn dài 10mm, sau 3mm

- Hút máu bằng giác hút.

- Không uống hoặc đắp bất cứ thuốc gì lên vết cắn.

- Nếu đau nhiều: giảm đau.

- Nếu dấu hiệu toàn thân hay tại chỗ nhiều: đặt 1 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi xa chỗ cắn để truyền dịch.

1.2.Trong khi vận chuyển:

- Bất động, vận chuyển nhanh bằng xe cơ giới hoặc ô tô cấp cứu,

- Nếu có suy hô hấp: Bóp bóng Ambu, nội khí quản.

- Nếu có RL huyết động: truyền dịch cao phân tử.

- Trong khi vận chuyển: thõng chân hoặc tay bị cắn.

2.Điều trị tại khoa HSCC:

2.1.Rắn lục:

- Sát trùng tại chỗ, chăm sóc vết cắn, tháo băng ép, không trích rạch.

- Chống uốn ván. KS dự phòng.

- Điều trị RL đông máu: Heparin nếu CIVD (TC < 100000, Fibrinogen < 2g).

- Chống sốc, truyền máu nếu mất máu nhiều.

- Truyền dịch nhiều chống suy thận cấp.

- Thông khí nhân tạo nếu phù phổi cấp tổn thương.

- Chống phù nề: Corticoid, chống đau: Pro- dafagan.

- Kháng huyết thanh kháng nọc rắn lục (TM, tại chỗ) chú ý sốc phản vệ.

2.2.Rắn hổ:

- Sát trùng tại chỗ, chống uốn ván, KS dự phòng.

- Thông khí nhân tạo (cạp nong, cạp nia, hổ chúa).

- Truyền dịch chống suy thận cấp.

- Chống phù nề: Corticoid, chống đau.

- Chống loạn nhịp tim:

+ Nhịp chậm: Atropin. Isuprel, máy tạo nhịp.

+ Nhịp nhanh: Betabloquant.

-Dùng huyết thanh kháng nọc đặc hiệu cho từng loại rắn hổ ( tiêm TM và tại chỗ) chú ý đề phòng sốc phản vệ.

- Chống viêm loét giác mạc.

- Vá da nếu hoại tử lớn.

Câu 110: Trình bày triệu chứng lâm sàng điện giật?

1.Định nghĩa:

- Điện giật là một cấp cứu thường gặp trong công nghiệp cũng như trong đời sống hàng ngày. Đã có nhiều trường hợp chết vì điện giật do không được cấp cứu hoặc cấp cứu không đúng cách. Khi cấp cứu điện giật cần nắm vững 2 phương châm: cấp cứu tại chỗ và kiên trì cấp cứu.

2.Triệu chứng lâm sàng:

- Khi bị điện giật toàn bộ các cơ bị co giật mạnh gây ra:

+ Nạn nhân bị bắn ra vài mét, có thể gây chấn thương.

+ Nạn nhân bị dán chặt vào nơi truyền điện: cần đề phòng nạn nhân ngã gây thêm các chấn thương khi cắt điện

-Ngừng tim phổi: Thường ngừng tim do rung thất rồi ngừng thở, chẩn đoán ngừng tim phổi dựa vào:

+ Ngất: mặt trắng bệch sau đó tím dần, hôn mê rồi ngừng thở.

+ Mất mạch bẹn.

+ Đồng tử giãn to.

-Dòng điện cao thế có thể gây ra:

+ Bỏng: tại nơi tiếp xúc ( tùy thuộc hiệu điện thế và thời gian tiếp xúc), vết bỏng có mùi khét, không chảy nước, không có mủ.

+ Chấn thương có thể gặp: chấn thương, chấn thương sọ não.

+ Suy thận sau điện giật: Vài giờ sau khi bị điện giật nạn nhân hồi tỉnh dần, xuất hiện đi tiểu sẫm màu, sau đó vô niệu.

+ Xét nghiệm máu : CK tăng cao.

+ XN nước tiểu: có myoglobin.

Câu 111: Trình bày xử trí ban đầu điện giật?

- Điện giật là một cấp cứu thường gặp trong công nghiệp cũng như trong đời sống hàng ngày. Đã có nhiều trường hợp chết vì điện giật do không được cấp cứu hoặc cấp cứu không đúng cách. Khi cấp cứu điện giật cần nắm vững 2 phương châm: cấp cứu tại chỗ và kiên trì cấp cứu.

-Xử trí:

1.Phương châm:

- Can thiệp nhanh, tại chỗ, cấp cứu liên tục, chỉ có 3 phút để hành động.

2.Xử trí cụ thể:

- Hồi sinh tim phổi:

+ Phỉa tiến hành song song hồi sức tim mạch và hô hấp.

+ Nếu có máy phá rung, làm ngay sốc điện không cần ghi điện tim.

-Các động tác hồi sinh tim phổi theo giai đoạn

+ Tại chỗ:

. Cắt nguồn điện càng nhanh càng tốt, chú ý đề phòng nạn nhân ngã, đảm bảo cách điện cho người cấp cứu nạn nhân tránh điện giật chết người hàng loạt.

Kéo phích cắm ra khỏi ổ điện ( chỉ tiếp xúc vào phần nhựa) hoặc cắt cầu dao điện tại nguồn chính.

Nếu không cắt được nguồn điện cần đẩy dây điện ra khỏi nạn nhân bằng cách: đứng trên miếng gỗ hoặc tập giấy hoặc đi giầy cao su sau đó dùng que gỗ khô đẩy dây điện ra khỏi người nạn nhân

+ Nếu nạn nhân chỉ bị sốc nhẹ: an ủi bệnh nhân, kiểm tra xem có bỏng không, ngồi với nạn nhân đến khi nạn nhân cảm thấy an toàn.

+ Nếu ngừng tim phổi: hô hấp miệng- miệng, đấm vào vùng trước tim 5 cái, nếu tim không đập lại phải ép tim ngoài lồng ngực 30 lần ép tim 2 lần hô hấp miệng miệng. Tiếp tục làm cho đến khi kíp cấp cứu đến.

-Khi kíp cấp cứu đến:

Thay thế hô hấp miệng miệng bằng mặt nạ oxy nối với bóng Ambu. Làm sốc điện tại chỗ rồi chuyển nạn nhân đến trạm cấp cứu hoặc trung tâm cấp cứu ( chỉ chuyển khi tim đã đập lại và tự thở, khi vận chuyển phải theo dõi sát).

-Tại trung tâm cấp cứu:

+ Khai thông hô hấp: hút đờm dãi, lấy dị vật, bóp bóng Ambu, đặt nội khí quản, thở máy Oxy 100% sau 2 giờ giảm xuống < 50%

+ Tiếp tục ép tim nếu tim chưa đập lại.

+ Đặt đường truyền TM để bù dịch và truyền kiềm.

+ Ghi ĐTĐ, lắp Monitor theo dõi.

+ Đặt sonde dạ dầy, sonde bàng quang.

→ Sau đó tiến hành điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.

Câu 112: Trình bày xử trí ban đầu ngạt nước?

1.Hướng xử trí:

- Phương châm cơ bản:

+ Sơ cứu tại chỗ, tích cực, đúng phương pháp.

+ Kiên trì cấp cứu trong nhiều giờ,

-Các biện pháp chủ yếu nhằm:

+ giải phóng đường hô hấp.

+ Đem lại oxy cho nạn nhân.

+ Vhống rối loạn tim phổi và chuyển hóa.

2.Xử trí cụ thể:

2.1.Xử trí tại chỗ: là quan trọng nhất quyết định tiên lượng của nạn nhân, nếu xử trí chậm trung tâm hô hấp phải đối phó với 1 tình trạng mất não.

- Nhìn xung quanh và cẩn thận để tránh mối nguy hiểm với chính người cấp cứu.

- Gọi người giúp đỡ.

- Nếu nạn nhân ở nước cạn: nâng dần đầu nạn nhân ra khỏi nước hoặc chất lỏng và mang họ đi một cách an toàn với tư thế đầu thấp hơn ngực.

- Nếu nạn nhân bị ngạt nước ở trong nước sâu:

+ Cẩn thận không để người cấp cứu cũng bị đuối nước.

+ Không nhảy xuống nước cứu nạn nhân nếu như không biết bơi.

. Nếu đuối nước gần bờ: Nắm lấy một vật gì đó đưa cho họ để họ nắm lấy rồi kéo lên bờ. Hoặc ném một dây thừng từ bờ cho họ để họ túm lấy và kéo nạn nhân vào bờ.

-Nếu nạn nhân quá xa bờ hoặc bất tỉnh:

+ Dùng thuyền sẵn có để vớt họ lên thuyền.

+ Nếu không có thuyền: lấy một dây thừng buộc quanh thắt lưng người cứu bơi ra chỗ nạn nhân và có 1 người cầm đầu dây kia đứng trên bờ. Khi tới nơi nói với nạn nhân một cách vững vàng nâng cằm và mặt lên khỏi mặt nước, người đứng trên bờ kéo cả người cứu và nạn nhân vào bờ.

+ Nếu có phao bơi: đem phao bơi ra nhưng vẫn phải buộc dây thừng quanh người ra cứu.

-Khi đầu nạn nhân đã nhô lên khỏi mặt nước, tát 2- 3 cái thật mạnh vào má nạn nhân gây phản xạ hồi tỉnh và thở lại. Khi đã đưa nạn nhân lên bờ (lên thuyền) phải đánh giá chức năng sống khẩn trương bvà có hướng xử trí tiếp theo.

- Tình trạng nước giật sau đó nạn nhân tỉnh, tự thở được, mạch bẹn, mạch quay rõ, làm khô, ủ ấm cho nạn nhân, uống nước đường ấm, đưa nạn nhân đến khoa HSCC.

- Nếu nạn nhân tím, ngừng thở, ngừng tim (mất mạch bẹn). Ngay lập tức:

+ Khai thông đường hô hấp, móc đờm dãi, dị vật ở họng, miệng.

+ Đặt nạn nhân nằm ngửa ưỡn cổ.

+ Hô hấp nhân tạo miệng- miệng hoặc miệng mũi.

+ ép tim ngoài lồng ngực

+ Động tác dốc ngược nạn nhân chỉ có tác dụng khi khai thông đường họng miệng nên thường không làm cho người lớn và quá lâu với trẻ em.

+ Tiến hành hô hấp nhân tạo và ép tim ngoài lồng ngực cho đến khi kíp cấp cứu đến hoặc khi tim đập lại và hoạt động hô hấp trở lại.

2.2.Khi kíp cấp cứu đến:

- Thay hô hấp miệng- miệng bằng bóp bóng Ambu sau khi đã đặt Canun Guedel hay Mayo và hút đờm dĩa, hút nước ở dạ dày.

- Nếu tình trạng thiếu oxy đã bớt, người cấp cứu có kinh nghiệm: đặt nội khí quản, bóp bóng có oxy.

- Chích máu tại chỗ (gây phản xạ kích thích hô hấp và giải quyết vấn đề huyết động, chỉ chích máu khi huyết áp còn tốt. Chích máu khi:

+ Nạn nhân vẫn hôn me sau hồi sức tích cực.

+ Có các biểu hiện báo hiệu, các biến chứng muộn sắp xảy ra: khạc bọt màu đỏ, khó thở, giãy giụa, sốt, đe dọa phù phổi cấp ( ran ẩm, thở nhanh, cánh mũi phập phồng, xanh tím).

-Chích máu phải nhanh gọn và nhiều. Người lớn phải rút 350- 450 ml máu trong 5 phút. Không chích máu nếu thấy mặt và người nạn nhân trắng bệch hay trụy mạch.

2.3. Chuyển nạn nhân đến một đơn vị hồi sức có trang bị phương tiện đầy đủ đặt ra khi:

- Bn thở lại, giãy giụa, kêu la.

- Bn vấn hôn mê nhưng đã có mạch và nhịp thở

- Nếu điều kiện khó khăn, đơn vị hồi sức xa nên chích máu, đặt nội khí quản, bóp bóng trước khi vận chuyển. Trong lúc vận chuyển vẫn tiếp tục hồi sức.

2.4.Tại khoa HSCC:

- Nếu Bn tỉnh, không tím, mạch huyết áp ổn định:

+ Thở oxy mũi.

+ Hút đờm dãi.

+ Khí dung bằng corticoid, Salbutamol.

+ Theo dõi 48h. nếu suy hô hấp nặng lên ( bn tím, thở nhanh, PaO2 giảm, SaO2 < 90%) phải đặt nội khí quản, thở máy có PEEP.

-Nếu BN tím có tình trạng suy hô hấp:

+ Bóp bóng Ambu có oxy.

+ Đặt nội khí quản và máy thở có PEEP.

Sau đó tiến hành điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.

Câu 113: Trình bày xử trí suy hô hấp cấp do ngộ độc?

Các rối loạn hô hấp do ngộ độc phần lớn được giải quyết bằng đặt ống nội khí quản, hút đờm dãi và hô hấp nhân tạo.

-Nếu BN đã ngừng thở phải lập tức giải phóng đường thở ngay trước khi hà hơi thổi ngạt:

+ Cởi khuy áo cổ, móc hết đờm dãi trong mồm và họng đồng thời lau sạch chất độc bám trong mồm BN nếu có.

+ Đặt BN đầu ngửa ra sau tối đa (đệm 1 gối dưới gáy)

+ Nếu lưỡi BN tụt ra sau phải kéo ra và giữ ở ngoài.

+ Thổi ngạt trực tiếp kết hợp với ép tim ngoài lồng ngực.

-giảm oxy máu: thở oxy liệu pháp.

- Mở khí quản trong các trường hợp sau:

+ Không có chỉ định đặt ống nội khí quản như: dị dạng ở mũi, thanh quản...

+ Các rối loạn hô hấp không đỡ mặc dù đã đặt nội khí quản và hút đờm dãi thường xuyên.

-Đặt nội khí quản trong trường hợp:

+ Hôn mê.

+ Cơ co giật tái phát.

+ Ưc chế trung tâm hô hấp.

+ Kiệt sức cơ hô hấp.

+ Trụy mạch.

Câu 114: Trình bày xử trí suy tuần hoàn do ngộ độc?

Trong trường hợp suy tuần hoàn do ngộ độc dù vội vàng đến đâu cũng phải bắt mạch, nghe tim, đo huyết áp.

-Nếu không nghe thấy tim đập tức ngừng tuần hoàn, phải áp dụng các biện pháp cấp cứu ngừng tuần hoàn như: ép tim ngoài lồng ngực, phối hợp hà hơi thổi ngạt...

- Nếu BN có giảm huyết áp ĐM, truyền dịch bồi phụ đủ thể tích máu, nếu HA không tăng lên ta có thể dùng Dopamin, Dobutamin hoặc Adrenalin, Noradrenalin nếu trụy mạch do giãn ĐM.

- Nếu nhịp tim chậm có thể dùng Atropin, Isupren, tạo nhịp...

Câu 115: Trình bày cách xử trí ban đầu ngộ độc Barbituric?

-Ngộ độc barbituric là một cấp cứu thường gặp nguyên nhân có thể do tiêm truyền qua liều hoặc do bệnh nhân cố ý tự tử với liều rất cao qua đường uống.

-Barbiturat tác dụng lên hệ thống lưới và hạ não làm cho hệ thống thức tỉnh bị ức chế gây hôn mê đồng thời còn ức chế trung tâm vận mạch gây tụt huyết áp, trụy mạch, ức chế trung tâm hô hấp gây thở yếu, ngừng thở, làm mất phản xạ, các tác dụng này có tính chất tạm thời và mất đi không để lại di chứng thực thể.

-Khi gặp BN ngộ độc Barbituric, trước khi đưa đến bệnh viên ta cần xử trí như sau:

+ Nếu BN còn tỉnh: gây nôn cho bệnh nhân bằng cách:

. Kích thích họng bằng một bút lông, một cánh lông gà, một cái thìa hoặc một ngón tay ngoáy họng bệnh nhân.

. Nếu không có gì trong tay: cho uống nước chè ấm thật nhanh 1- 2 lít trong vài phút rồi kích thích họng cho nôn. Hoặc cho uống mùn thớt.

+ Bệnh nhân hôn mê chỉ có thể xử trí khi cấp cứu đến.

+ Điều tra tại chỗ xảy ra ngộ độc, tìm các lọ thuốc, ống thuốc, thư để lại...hoặc hỏi người xung quanh.

+ Khẩn trương đưa bệnh nhân đến bệnh viện để xử trí bằng các biện pháp chuyên môn.

Câu 116: Trình bày cách xử trí ngộ độc barbituric tại bệnh viện?

-Ngộ độc barbituric là một cấp cứu thường gặp nguyên nhân có thể do tiêm truyền qua liều hoặc do bệnh nhân cố ý tự tử với liều rất cao qua đường uống.

-Barbiturat tác dụng lên hệ thống lưới và hạ não làm cho hệ thống thức tỉnh bị ức chế gây hôn mê đồng thời còn ức chế trung tâm vận mạch gây tụt huyết áp, trụy mạch, ức chế trung tâm hô hấp gây thở yếu, ngừng thở, làm mất phản xạ, các tác dụng này có tính chất tạm thời và mất đi không để lại di chứng thực thể.

- Tại bệnh viện, xử trí ngộ độc Barbiturat như sau:

1.Rửa dạ dày:

- áp dụng đối với những bệnh nhân mới uống dưới 6h (vì uống sau 6h, barbituric chỉ còn đọng lại 2% ở dạ dày).

- Đặt ống NKQ có bóng rồi rửa dạ dày để tránh hội chứng Mendelson.

- Thêm Natribicarbonat 5g vào mỗi lít dịch, rửa khoảng 3- 5l.

- Chú ý: lấy bệnh phẩm thử độc chất và rửa, bơm vào dạ dày 30g Natribicarbonat hoặc sorbitol.

2.Kiềm hóa- truyền dịch:

- Chống chỉ định: suy thận, suy gan, suy tim.

- Truyền dịch: ngày 3- 5 lần, mỗi lần truyền lần lượt: natribicarbonat 1,4% 5000ml, glucose 10% 500ml, Natriclorua 0,9% 500ml. Cho vào mỗi lọ 1,5g canxiclorua.

- Tiêm tĩnh mạch: lasix 20mg, 4-6 lần/ngày tiêm 3 ngày.

- Chú ý theo dõi CVP (ALTMTT), điện tim, điện giải và lượng nước tiểu để điều chỉnh dịch truyền và rối loạn điện giải.

3.Lọc ngoài thận:

Chỉ định trong suy thận, suy gan, nhiễm độc nặng.

-Thận nhân tạo: lọc rất tốt (độ thanh lọc 50ml/phút) sau 6h lọc thải được ½ lượng barbituric máu. BN tỉnh nhanh.

- Lọc màng bụng: lọc chậm hơn thận nhân tạo (độ thanh lọc 8ml/phút) nhưng dễ làm và ít biến chứng.

4.Hồi sức hô hấp, tuần hoàn (đảm bảo chức năng sống, tránh biến chứng)

- Đề phòng suy hô hấp, đặt ống NKQ, hút đờm luôn. Dẫn lưu thư thế: chân giường kê cao 200, đầu nghiêng, day trở luôn, tầm quất, ăn bằng ống thông, kháng sinh. Nếu có điều kiện thở máy ngay, nếu không có máy thì hết sức cảnh giác, phải bóp bóng khi có rối loạn hô hấp.

- Khi có RL hô hấp: tăng cường hút đờm, thở máy hoặc bóp bóng (8-12lần/phút). Nếu có xẹp phổi: mở khí quản, soi hút phế quản.

- Huyết áp giảm nhẹ phải điều chỉnh nước và điện giải. Khi ALTMTT trên 10cm nước truyền dopamin.

- HA giảm nặng (trụy mạch): tìm nguyên nhân:

+ Ngộ độc Barbituric nặng nhiều loại: truyền plasma, dopamin. Khi HA lên, chạy thận nhân tạo hay lọc màng bụng ngay đồng thời truyền dopamin.

+ Biến chứng: nhiễm khuẩn nặng, tắc mạch phổi, mất nước, sốc không hồi phục.

Tiêm Heparin phân tử thấp đề phòng tắc mạch phổi.

Câu 117:Trình bày triệu chứng lâm sàng của ngộ độc phospho hữu cơ?

Ngộ độc phospho hữu cơ khá thường gặp ở nước ta. Nhìn chung đường ngộ độc chủ yếu là đường tiêu hóa do uống thuốc tự tử đôi khi qua da hoặc qua đường hô hấp do tiếp xúc không có bảo hộ lao động.

Trên lâm sàng ngộ độc phospho hữu cơ biểu hiện các triệu chứng sau:

1.Thể khu trú: xảy ra khi đang phun thuốc trừ sâu

- ở mắt: đồng tử co, nhức đầu, rối loạn thị giác.

- Ở phổi: khó thở kiểu hen.

- Ở da: đổ mồ hôi, run cơ.

2.Thể toàn phát:

- RL tiêu hóa: đau bụng, ói mửa, có thể tiêu chảy.

- Tích tụ Acetylcholine:

+ Hội chứng Muscarin:

. Tăng tiết dịch tiêu hóa, nước bọt, mồ hôi.

. Tăng dịch phế quản và co thắt phế quản, phù phổi cấp kiểu tổn thương do ngộ độc gây suy hô hấp.

. Đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy.

. Nhịp tim chậm, hạ huyết áp, rối loạn dẫn truyền trong tim có thể dẫn đến ngừng tim.

. Đồng tử co, màng tiếp hợp đỏ, chảy nước mắt.

+ Hội chứng nicotin:

. Co giật các thớ cơ, có thể dùng búa phản xạ gõ vào cơ delta sẽ thấy các thớ cơ co giật.

. Mệt mỏi, nhanh chóng giảm thị lực, nặng hơn có thể liệt cơ dẫn đến liệt hô hấp.

+ RL thần kinh trung ương:

. Lo sợ, lờ đờ, mất ngủ.

. Rối loạn ý thưc, hôn mê. Ngộ độc nặng sẽ ức chế trung tâm hô hấp, trung tâm vận mạch gây suy hô hấp, suy tuần hoàn cấp và dẫn đến tử vong nhanh chóng.

Câu 118: Trình bày cách sử dụng Atropin và PAM trong ngộ độc phospho hữu cơ?

Xử trí Bn ngộ độc phospho hữu cơ phải thực hiện tức thì, song song 2 việc: loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể và hồi sức. Trong đó phải làm đồng thời với việc tiêm PAM và Atropin ngay từ khi tiếp xúc với bệnh nhân.

Cách sử dụng Atropin và PAM như sau:

-Tiêm PAM trước khi cho Atropin, tiêm TM chậm trong 5 phút, 500 mg/l trong 4h. PAM có thể truyền TM hoặc uống.

- Tiêm TM Atropin 2- 5 mg, 10 phút/lần cho đến khi xuất hiện tình trạng thấm Atropin: da khô, nóng, đỏ, đồng tử giãn 5mm, bệnh nhân kích thích nhẹ, mạch nhanh 100- 120 lần/phút sau đó chuẩn bị sẵn bơm tiêm Atropin, theo dõi tình trạng bệnh nhân.

- Nếu tình trạng thấm Atropin vừa hết ( đồng tử co lại, da tái lạnh, mạch chậm < 100 lần/phút). Ví dụ sau 20 phút thì phải tiêm lại ngay 5 mg Atropin tĩnh mạchvà khoảng cách tiêm sẽ là 20- 5 = 15 phút.

- Nếu 1- 2 h sau khi tiêm 5mg/10 phút vẫn chưa thấy dấu hiệu thấm atropin thì phải tăng liều lên 10 mg hoặc phải rút ngắn thời gian 5 phút.

- Sau vài lần tiêm thăm dò mỗi ngày, ta có thể xác định được cụ thể số lượng atropin trong mỗi lần và khoảng cách cần tiêm lại cho mỗi ngày.

Trong trường hợp khó khăn hơn:

-Không có PAM: phải tăng liều atropin lên 2- 3 lần.

- Không có atropin 1mg, chỉ có loại 0,25 mg: phải truyền atropin trong dung dịch Glucose ưu trương 30% hay 10% vì mỗi ống 0,25mg có 1ml nước cất, như vậy chỉ cần tiêm với tốc độ 5mg/10 phút thì trong 4h ta đã tiêm ½ lít nước cất vào cơ thể. Chắc chắn sau 2 ngày Bn sẽ tự chết vì tan máu và phù não.

- Trường hợp không rõ Carbamate hay phospho hữu cơ vẫn nên dùng PAM với liều tối thiểu. Nếu Bn thấm atropin nhanh có thể ngừng PAM.

→ Tóm lại liều atropin duy trì sao cho về lâm sàng:

+ Da hồng ấm.

+ Đồng tử co giãn to 5mm.

+ Mạch 100- 120 lần/phút.

+ Huyết áp ổn định 110/70 mmHg.

+ Bn ở tình trạng kích thích nhẹ.

Câu 119: Trình bày cách xử trí ngộ độc thuốc diệt chuột khi không co giật?

- Hiện nay có 2 loại thuốc diệt chuột được dùng phổ biến: Thuốc diệt chuột có thành phần chủ yếu là phospho vô cơ và thuốc diệt chuột Trung Quốc loại ống nước và hạt gạo đỏ. Trong đó thuốc diệt chuột Trung Quốc gây độc tế bào do ức chế chu trình Krebs làm giảm chuyển hóa Glucose, giảm hô hấp TB, rỗng dự trữ năng lượng gây ttổn thương các cơ quan, nặng nhất là cơ, tim, não thận, gây rối loạn ý thức ngay cả khi chưa có co giật, co giật dẫn tới tiêu cơ vân gây suy thận...

- Ngộ độc thuốc diệt chuột có thể gây co giật và tử vong nhanh chóng trong 5- 10 phút đến vài giờ. Vì vậy phải nhanh chóng đưa bệnh nhân đến khoa cấp cứu hoặc hòi sức cấp cứu:

- Tại khoa nếu bệnh nhân chưa có co giật thì xử trí như sau:

+ Tiêm bắp Diazepam 10mg nếu phản xạ gân xương tăng.

+ Rửa dạ dày 3- 5 l (đến khi nước sạch) pha muối 5g/l và than hoạt.

+ Than hoạt: sau rửa dạ dày uống 20mg mỗi giờ ( tổng liều 120g), có thể ít hơn ở trẻ em (tổng liều 30- 60g).

+ Sorbitol uống. Calci chlorua 0,5- 1g TM chậm.

+ Truyền dịch đảm bảo nước tiểu 200 ml/h ở người lớn và trên 50ml/kg/giờ ở trẻ em. Thêm vào mỗi lít dịch 1g Calci Chlorua.

Câu 120: Trình bày cách xử trí ngộ độc thuốc diệt chuột khi có co giật?

Khi BN ngộ độc thuốc diệt chuột có co giật hoặc co cứng toàn thân ta phải xử trí như sau:

-Tiêm Diazepam 10mg (TM)/ lần, có thể lên đến 30 mg, nếu vẫn không có kết quả: Thiopental 200 mg TM 5 phút rồi truyền duy trì 1- 2 mg/kg/h (1- 2g/24h).

- Đặt ống nội khí quản, thở máy với FiO2 = 1 trong 1h, sau đó 0,4- 0,6.

- Đặt ống thông dạ dày, rửa dạ dày và than hoạt sau khi đã khống chế co giật.

- Truyền dịch: Natriclorua 0,9%, Glucose 5%, Ringerlactat để có nước tiểu 200ml/h. Tiêm TM chậm calci clorua 1g ở người lớn, 0,5g ở trẻ em. Sau đó mỗi lọ dịch cho thêm 0,5g CaCl2.

- Theo dõi thể tích nước tiểu, nếu < 150ml/3h nên đặt ống thông TMTT theo dõi ALTMTT. Nếu ALTMTT > 10 cmH2O cho Furosemid 20mg x 1- 2 ống TM.

- Acetamid 10% 500ml truyền TM 30 phút/4h.

- Glycerol monoacetat 0,1- 0,5 mg/kg/30 phút.

- Nếu tụt HA: Dopamin phối hợp với Dobutamin truyền TM: dobutamim 0,5- 10 µg/kg/phút; dopamin 5- 20 µg/kg/phút để có HATT > 90 mmHg.

- Nếu nhiều ngoại tâm thu thất: xylocain 50- 100mg tiêm TM, tiêm lại sau 15 phút (tối đa 3 lần). Nếu không hết ngoại tâm thu thì truyền duy trì 2mg/kg/h.

- Suy thận cấp: lọc màng bụng, thận nhân tạo, lọc máu.