Đặt văn bản tại đây...CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU HỢP LÍ

1. Nhắc lại cơ chế đông cầm máu:

Khi thành mạch bị tổn thương, quá trình cầm máu ban đầu xảy ra bao gồm các hiện tượng:

- Co mạch: Xảy ra cục bộ ngay tại chỗ mạch máu bị tổn thương do 2 cơ chế thần kinh và thể dịch. Kết quả là mạch máu co lại làm cho dòng chảy của máu chậm lại. Hiện tượng này có ý nghĩa trong những trường hợp tổn thương mao mạch hoặc mạch máu nhỏ.

- Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc tạo thành cái nút cầm máu: Khi thành mạch bị tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ bộc lộ các tổ chức dưới nội mạc như collagen, màng nền, vi sợi, chất chun...Tiểu cầu tại vùng có tổn thương sẽ dính vào lớp dưới nội mạc thông qua cầu nối là các phân tử von Willebrand. Sau đó, tiểu cầu thay hình đổi dạng, phóng thích các thành phần bên trong, hiện tượng này gọi là hoạt hóa tiểu cầu. Dòng máu tiếp tục đưa thêm tiểu cầu đến, tiểu cầu tiếp tục được hoạt hóa, ngưng tập và tạo thành một cái nút để vá lỗ thủng lại. Đây là cơ sở của một diễn tiến mở rộng trong hoạt động cầm máu.

- Hoạt hóa quá trình đông máu:

Ngay khi thành mạch bị tổn thương, quá trình đông máu đã được hoạt hóa theo hai con đường nội sinh và ngoại sinh

+ Ngoại sinh: Do việc giải phóng ra thromboplastin từ tổ chức bị tổn thương hoặc từ các hồng cầu bị vỡ do tiếp xúc với bề mặt lạ.

+ Nội sinh: Đó là sự hoạt hóa yếu tố XIIa theo cơ chế mà đến nay chưa biết rõ.

Thác đông máu được khởi động và tiếp sức thêm bởi sự phóng thích ra yếu tố 3 tiểu cầu từ hoạt động dính, ngưng tập và phóng thích của tiểu cầu vừa được hoạt hóa. Quá trình đông máu được hoạt hóa sẽ tạo ra thrombin, thrombin xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin tạo thành một mạng lưới bao bọc lấy tiểu cầu làm cho cái nút trở nên bền vững. Đồng thời các thành phần từ tiểu cầu hoạt hóa phóng thích ra cùng với yếu tố XIII sẽ giúp cục máu co lại làm cho nút cầm máu trở nên chắc và ổn định. Kết quả là ngay tại nơi thành mạch bị tổn thương hình thành một cái nút cầm máu giúp máu ngừng chảy

- Tiêu cục máu đông: Sau khi được hình thành, fibrin của cục đông được tạo thành kích hoạt plasminogen thành plasmin, plasmin sẽ phân huỷ fibrin không hoà tan tạo ra các sản phẩm thoái hoá có trọng lượng phân tử thấp hơn và ở dạng hoà tan. Sự thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra theo nhiều giai đoạn. Giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y, giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D và E. Quá trình tiêu cục máu đông có sự tham gia và điều hoà của nhiều yếu tố.

Sơ đồ 1: Sơ đồ dòng thác đông máu

Nội sinh Ngoại sinh

2. Chỉ định xét nghiệm đông máu hợp lí:

Có rất nhiều xét nghiệm đông máu từ đơn giản đến phức tạp. Đứng trước một trình trạng chảy máu chúng ta cần chỉ định các xét nghiệm đông máu hợp lí để có thể chẩn đoán được tình trạng rối loạn đó đồng thời tiết kiệm chi phí và thời gian. Đầu tiên, để định hướng được chẩn đoán nên sử dụng các xét nghiệm vòng đầu. Từ kết quả của các xét nghiệm vòng đầu có thể sơ bộ phân nhóm các rối loạn đông máu rồi chỉ định các xét nghiệm tiếp theo chuyên sâu hơn (xét nghiệm vòng 2) để có được chẩn đoán cuối cùng.

Lưu ý: Các xét nghiệm vòng 2 không chỉ đơn thuần là xét nghiệm đông máu chuyên sâu hơn mà có thể bao gồm việc xét nghiệm và thăm dò các cơ quan khác, việc khai thác tiền sử của bệnh nhân và gia đình...

2. 1 Các xét nghiệm vòng đầu bao gồm:

-Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick):

Là xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh.

- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (aPTT, thời gian cephalin kaolin):

Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh. Trong trường hợp không làm được xét nghiệm aPTT thì có thể thay bằng xét nghiệm thời gian Howell (thời gian phục hồi canxi của huyết tương) hoặc thời gian cephalin (PTT), tuy nhiên các xét nghiệm này không nhạy bằng aPTT.

- Thời gian thrombin (TT):

Là xét nghiệm đánh giá giai đoạn cuối của quá trình đông máu: fibrinogen chuyển thành fibrin dưới tác dụng xúc tác của thrombin.

- Số lượng tiểu cầu:

Có ý nghĩa lớn trong việc phát hiện rối loạn quá trình cầm máu.

Sơ đồ 2: Các bước trong chỉ định xét nghiệm đông máu

2.2 Phân tích kết quả các xét nghiệm vòng đầu:

Nhóm Xét nghiệm Bệnh lí có thể

PT APTT TT Số lượng tiểu cầu

1. Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường - Bệnh lí chức năng tiểu cầu

- Thiếu hụt yếu tố XIII

- Bệnh lí đông máu do mạch máu

- Tình trạng đông máu bình thường

2. Dài Bình thường Bình thường Bình thường - Thiếu hụt yếu tố II, V, VII, X

- Mới dùng các thuốc chống đông kháng vitamin K

- Kháng đông đường ngoại sinh (kháng prothrombinase hoặc kháng đặc hiệu yếu tố đông máu)

- Bệnh gan

3 Bình thường Dài Bình thường Bình thường - Thiếu hụt yếu tố VIII, IX, XI, XII, prekalikrein, HMWK, V, X

- Bệnh von Willebrand

- Có kháng đông lưu hành (kháng đặc hiệu yếu tố đông máu họăc kháng phospholipid)

4 Dài Dài Bình thường Bình thường - Thiếu vitamin K

- Dùng thuốc chống đông đường uống

- Thiếu hụt II, V, X

5 Dài Dài Dài Bình thường - Đang sử dụng heparin

- Bệnh gan

- Thiếu fibrinogen

- Tăng tiêu hủy fibrin

6 Bình thường Bình thường Bình thường Thấp - Giảm tiểu cầu

7 Dài Dài Bình thường Thấp - Truyền nhiều máu lưu trữ lâu ngày

- Bệnh gan

8 Dài Dài Dài Thấp - Đông máu rải rác trong lòng mạch

- Bệnh gan

Trên cơ sở phân tích các kết quả xét nghiệm vòng đầu người thầy thuốc sẽ đưa ra những nhận định ban đầu về bệnh lí gây chảy máu rồi từ đó chỉ định các xét nghiệm và các thăm dò tiếp theo để đưa ra chẩn đoán đúng. Cụ thể như sau:

2.2.1 Nhóm 1:

PT, APTT, TT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu bình thường

Các nguyên nhân có thể nghĩ đến là:

2.2.1.1 Rối loạn chức năng tiểu cầu:

a. Bệnh lí chức năng tiểu cầu bẩm sinh:

Bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann, bệnh loạn dưỡng tiểu cầu xuất huyết (Jean Bernard - Soulier), bệnh kho dự trữ...

b. Bệnh lí tiểu cầu mắc phải:

- Bệnh máu: hội chứng tăng sinh tủy, rối loạn sinh tủy, thiếu máu ác tính...

- Bệnh lí cơ quan khác: bất thường globulin máu, suy thận, bệnh tim bẩm sinh

- Dùng thuốc: Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, ticlopidin, clopidogrel, dipyridamol, penicillin G liều cao, dextran...

Các xét nghiệm đánh giá chức năng tiểu cầu:

- Thời gian máu chảy

- Co cục máu đông

- Đo độ dính tiểu cầu

- Độ ngưng tập tiểu cầu: với các chất kích tập ADP, collagen, arachidonic acid, thrombin, adrenalin, ristocetin

Bệnh lí Di truyền Tiểu cầu Ngưng tập tiểu cầu với

Số lượng Kích thước Epinephrin ADP Collagen Ristocetin Acid Arachidonic

Suy nhược tiểu cầu Glanzmann Lặn, nhiễm sắc thể thường N N    N 

Hội chứng Bernard - Soulier (thiếu GPIb) Lặn, nhiễm sắc thể thường N/ To N N N  N

Bệnh kho dự trữ Lặn, nhiễm sắc thể thường N/ N  1/  1/ 1/

Bất thường chức năng tiết của tiểu cầu N N  N/  N/ 

Uống Aspirin N N 1/    

Bệnh von Willebrand Trội, nhiễm sắc thể thường N N N N N  N

N: bình thường

: giảm

1: chỉ có sóng thứ nhất

2.2.1.2 Do thiếu hụt yếu tố XIII:

Bệnh nhân thường có biểu hiện xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, đặc biệt là chảy máu kéo dài sau cắt rốn, ít khi chảy máu cơ và khớp, dễ xuất huyết não.

Các xét nghiệm vòng 2: Thời gian máu chảy, co cục máu đông, định lượng yếu tố XIII

2.2.1.3 Bệnh lí mạch máu:

Viêm thành mạch dị ứng (SchÖnlei Henoch), bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (Rendu Osler), ban xuất huyết ở người già...

Chú ý bệnh viêm thành mạch dị ứng (SchÖnlei Henoch): Xuất huyết dạng chấm nốt kiểu đi bốt, kèm theo có thể có tổn thương khớp, thận...Làm thêm nghiệm pháp dây thắt, chức năng thận...

2.2.1.4 Bệnh lí khác:

Tăng ure huyết, đái đường, dị ứng thuốc, sử dụng corticoid...

2.2.1.5 Có thể tình trạng đông cầm máu của bệnh nhân bình thường:

Dấu hiệu chảy máu, xuất huyết là do tổn thương mạch máu tại chỗ.

2.2.1.6 Chú ý:

Có một số bệnh lí đông máu nhẹ mà các xét nghiệm thông thường này không phát hiện được như thiếu nhẹ yếu tố VIII, IX hoặc von Willebrand. Cần làm thêm các xét nghiệm: định lượng yếu tố VIII, IX, định lượng yếu tố von Willebrand, thời gian máu chảy...

2.2.2 Nhóm 2:

PT dài, APTT bình thường, TT bình thường, số lượng tiểu cầu bình thường, như vậy là có rối loạn đơn độc con đường đông máu ngoại sinh.

Có 3 nhóm nguyên nhân:

2.2.2.1 Kháng đông lưu hành đường ngoại sinh:

Do rối loạn miễn dịch, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại yếu tố đông máu: kháng prothrombinase hoặc kháng đặc hiệu một yếu tố đông máu.

Xét nghiệm vòng 2 cần làm là: Tìm kháng đông lưu hành đường ngoại sinh, định lượng các yếu tố II, V, VII, X

2.2.2.2 Thiếu hụt bẩm sinh 1 trong các yếu tố II, V, VII, X:

Đây là các bệnh lí hiếm gặp. Cần chú ý khai thác tiền sử chảy máu kéo dài, lặp lại nhiều lần: xuất hyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, rong kinh, chảy máu kéo dài sau phẫu thuật hoặc sau đẻ..., ít khi chảy máu cơ khớp.

Xét nghiệm vòng 2: định lượng yếu tố II, V, VII, X, tìm các nguyên nhân gây giảm vitamin K nếu có thiếu hụt kết hợp các yếu tố đông máu trên.

2.2.2.3 Dùng thuốc chống đông đường uống:

Khai thác tiền sử mới dùng thuốc kháng vitamin K trong vòng 12-36 giờ (giai đoạn sớm có thể chỉ làm PT kéo dài)

PT kéo dài đơn độc cũng có thể gặp trong trường hợp suy gan giai đoạn đầu; dùng một số kháng sinh nhóm cephalosporin (cefoperazon) kéo dài, liều cao, đặc biệt trong những trường hợp có suy thận, nuôi dưỡng kém hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

2.2.3 Nhóm 3:

PT bình thường, aPTT kéo dài, TT bình thường, số lượng tiểu cầu bình thường, nghĩa là chỉ có rối loạn đơn độc con đường đông máu nội sinh

Các nguyên nhân thường gặp:

2.2.3.1 Thiếu hụt các yếu tố VIII, IX, XI, XII, prekaliklein, kininogen trọng lượng phân tử cao: Hay gặp nhất là thiếu yếu tố VIII (hemophilia A) và thiếu yếu tố IX (hemophilia B); thiếu hụt yếu tố XII, prekaliklein và kininogen trọng lượng phân tử cao hiếm gặp và ít khi biểu hiện lâm sàng.

Xét nghiệm vòng 2: Định lượng các yếu tố VIII, IX, XI, XII; tìm hoạt độ của hệ thống tiếp xúc, nghiệm pháp sinh thromboplastin

2.2.3.2 Bệnh von Willebrand:

Thường chảy máu niêm mạc, ít khi chảy máu cơ khớp. Cần làm thêm các xét nghiệm: Thời gian máu chảy, định lượng yếu tố VIII, định lượng yếu tố vWF:Ag, định lượng đồng yếu tố Ristocetin (vWF: Act), ngưng tập tiểu cầu với ristocetin...

2.2.3.3 Kháng đông lưu hành đường ngoại sinh:

Cần làm thêm xét nghiệm tìm kháng đông: kháng đông tác động ngay không phụ thuộc thời gian và nhiệt độ, kháng đông phụ thuộc thời gian và nhiệt độ, kháng đông loại lupus.

Chú ý đối với bệnh nhân có kháng đông loại lupus thì lâm sàng biểu hiện chủ yếu là huyết khối, tắc mạch, ít khi có biểu hiện xuất huyết, phụ nữ có thai hay bị sẩy thai, có thể có VDRL dương tính giả.

2.2.3.4 Một nguyên nhân thường gặp gây kéo dài APTT là do heparin. Tuy nhiên thường làm kéo dài cả PT và TT

2.2.4 Nhóm 4:

PT và APTT kéo dài, TT và tiểu cầu trong giới hạn bình thường

Các nguyên nhân thường gặp:

- Thiếu vitamin K: PT thường rối loạn rõ hơn APTT, cần tìm nguyên nhân gây giảm vitamin K như nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, điều trị kháng sinh kéo dài...Có thể điều trị thử vitamin K sau đó kiểm tra lại PT và APTT

- Dùng thuốc chống đông đường uống

- Thiếu hụt các yếu tố II, V, X: Cần định lượng các yếu tố II, V, X.

Lưu ý: Thiếu hụt các yếu tố II, V, X có thể chỉ có PT kéo dài đơn độc, hoặc APTT kéo dài đơn độc nhưng cũng có trường hợp cả PT và APTT đều kéo dài.

2.2.5 Nhóm 5:

PT, APTT, TT kéo dài, số lượng tiểu cầu bình thường:

Gặp trong:

- Đang điều trị heparin: cần khai thác tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, tuy nhiên nếu dùng heparin dài ngày có thể gây giảm tiểu cầu.

- Bệnh gan:

- Thiếu hoặc loạn fibrinogen máu: Cần làm thêm định lượng fibrinogen máu

- Tăng tiêu hủy fibrin: Do một bệnh lí ác tính, bệnh gan, do dùng thuốc tiêu fibrin hoặc tiên phát không rõ nguyên nhân.

- XN cần làm thêm: Thời gian tiêu euglobin, thời gian tiêu cục máu đông toàn phần, định lượng FDPs...

2.2.6 Nhóm 6:

PT, APTT, TT, fibrinogen bình thường, số lượng tiểu cầu giảm

Nguyên nhân gây xuất huyết ở đây là do tiểu cầu giảm, cần tìm nguyên nhân gây giảm tiểu cầu: Tủy đồ, tìm kháng thể kháng tiểu cầu, kháng thể kháng nhân...

2.2.7 Nhóm 7:

PT và APTT kéo dài, số lượng tiểu cầu thấp, TT vẫn bình thường

Nguyên nhân hay gặp:

- Truyền lượng lớn máu lưu trữ, trong đó có nhiều fibrinogen nhưng không còn tiểu cầu, yếu tố VIII, yếu tố V.

- Bệnh gan mạn tính

2.2.8 Nhóm 8:

PT, APTT, TT dài, số lượng tiểu cầu thấp

Các nguyên nhân hay gặp:

- Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC): Tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Các xét nghiệm cần làm: Nghiệm pháp rượu, thời gian tiêu euglobulin, D-dimer, FDPs, ...

- Hoại tử gan cấp kèm theo DIC

Các xét nghiệm tiền phẫu

1. Hỏi bệnh, khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng:

Là công đoạn bắt buộc có ý nghĩa rất quan trọng trong việc phát hiện nguy cơ xuất huyết.

Cần khai thác và phát hiện:

- Tiền sử bệnh tật:

+ Tiền sử chảy máu: Xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng kéo dài (đặc biệt sau nhổ răng), chảy máu mũi, đái máu, đi ngoài phân đen, sưng cơ, khớp, kinh nguyệt kéo dài..., tiền sử chảy máu kéo dài sau mổ, sau đẻ...

+ Các bệnh cấp và mạn tính khác: sốt xuất huyết, viêm gan, xơ gan, mổ thay van tim, suy dinh dưỡng, suy thận...

- Tiền sử dùng thuốc: Trong vòng 2 tuần có dùng Aspirin hoặc thuốc chống viêm giảm đau không steroid, thuốc chống đông: wafarin, heparin, streptokinase, urokinase...

- Tiền sử gia đình: Có ai bị xuất huyết, chảy máu kéo dài không?

2. Các xét nghiệm thăm dò nguy cơ chảy máu:

Tiến hành làm các xét nghiệm: Số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, PT, APTT, TT, fibrinogen

Các giá trị an toàn cho cuộc mổ:

- Số lượng tiểu cầu: 150 - 400 x109/l

- Thời gian máu chảy: theo phương pháp Ivy < 8 phút

- PT: >70%, INR <1.2

- APTT: bệnh/chứng = 1.2 - 1.3

- TT: bệnh/chứng = 1.2 - 1.3

- Fibrinogen: 2-4 g/l