IV. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN CƠ QUAN VÀ TỔ CHỨC
Câu 56: Trình bày dược động học của glycosid trợ tim.
Glycosid trợ tim bao gồm 3 thuốc chính: Digitoxin, Uabain, Digoxin.
- Hấp thu: Glycosid không ion hóa, được khuếch tán thụ động qua ống tiêu hóa (dạ dày, tá tràng, ruột non): thuốc càng tan trong lipid, càng dễ khuếch tán. Các nhóm –OH của genin là những cực ưa nước, làm hạn chế độ tan trong lipid của thuốc.
+) Digitoxin (có 1 nhóm -OH tự do): dễ tan trong lipid, được hấp thu hoàn toàn khi uống.
+) Digoxin (có 2 nhóm -OH tự do): hấp thu 70% qua đường tiêu hóa.
+) Uabain (có 5 nhóm -OH tự do): không hấp thu qua đường tiêu hóa, phải tiêm TM.
Độ hấp thu của thuốc còn phụ thuộc và 1 số yếu tố bệnh lý hoặc yếu tố dược lý. VD: nếu ruột tăng co bóp thì độ hấp thu của thuốc giảm, tác động của 1 số thuốc dùng đồng thời như atropin làm tăng hấp thu thuốc.
- Phân phối: Thuốc càng dễ tan trong lipid, càng dễ gắn vào protein huyết tương (digitoxin gắn 90%, digoxin 25%, uabain 0%), song không bền vững, dễ dàng được giải phóng ra dạng tự do. Glycosid gắn vào nhiều mô, đặc biệt là tim, gan, phổi, thận, vì những cơ quan này được tưới máu nhiều: với cơ tim, thuốc gắn bền vững theo kiểu lk cộng hóa trị (digitoxin, digoxin). Uabain không cho liên kết kiểu này với cơ tim, nên không tích lũy ở đó. Khi nồng độ kali – máu cao, glycosid ít gắn vào tim, và ngược lại khi kali máu giảm, glycosid gắn nhiều vào tim, dễ gây độc.
- Chuyển hóa: Digitoxin chuyển hóa hoàn toàn ở gan, digoxin 5%, còn uabain không chuyển hóa.
- Thải trừ: Digitoxin và digoxin thải trừ qua thận và qua gan, ở những nơi đó, một phần thuốc được tái hấp thu nên làm tăng tích lũy trong cơ thể. Uabain không bị chuyển hóa, thải trừ qua thận dưới dạng còn hoạt tính.
Câu 57: Phân tích tác dụng của digitalis trên tim.
a) Tác dụng trên tim: Là tác dụng chủ yếu.
- Digitalis làm tâm thu ngắn và mạnh, tâm trương dài ra, nhịp tim chậm lại.
à tim được nghỉ nhiều hơn, máu từ nhĩ vào thất ở thời kì tâm trương được nhiều hơn, cung lượng tim tăng và nhu cầu oxy giảm.
à bệnh nhân đỡ khó thở và nhịp hô hấp trở lại bình thường.
- Digitalis còn làm giảm dẫn truyền nội tại và tăng tính trơ của cơ tim, nên nếu tim bị loạn nhịp, thuốc có tác thể làm đều nhịp trở lại.
b) Cơ chế tác dụng:
- Các glycosid trợ tim đều ức chế các ATPase màng, là enzym cung cấp năng lượng cho bơm Na+ - K+ của mọi tế bào. Bơm này có vai trò quan trọng trong khử cực màng tế bào, do đẩy 3 ion Na+ ra để trao đổi với 2 ion K+ vào trong tế bào. Tác dụng của glycosid phụ thuộc vào tính nhạy cảm của ATPase của từng mô. Trên người, cơ tim nhạy cảm nhất, vì vậy với liều điều trị, glycosid có tác dụng trước hết là trên tim.
- Khi ATPase bị ức chế, nồng độ Na+ trong tế bào tăng sẽ ảnh hưởng đến 1 hệ thống khác, hệ thống trao đổi Na+ - Ca2+. Bình thường hệ thống này sau mỗi hiệu thế hoạt động sẽ đẩy 1 ion Ca2+ ra và nhập 4 ion Na+ vào tế bào. Dưới tác dụng của glycosid, nồng độ Na+ trong tế bào tăng sẽ cản trở sự trao đổi này và làm nồng độ Ca2+ trong tế bào tăng cao, gây tăng lực co bóp của cơ tim vì ion Ca2+ có vai trò hoạt hóa myosin – ATPase để cung cấp năng lượng cho sự co cơ.
- Sau cơ tim, ATPase của các tế bào nhận cảm áp lực của cung động mạch chủ và xoang động mạch cảnh cũng rất nhạy cảm với glycosid. Khi ATPase bị ức chế, tần số phóng “xung tác giảm áp” hướng tâm tăng, kích thích trung tâm phó giao cảm và làm giảm trương lực giao cảm, sẽ làm tim đập chậm lại và làm giảm dẫn truyền nhĩ – thất.
Câu 58: Trình bày cách dùng, chỉ định, chống chỉ định của Glycosid trợ tim.
1. Chỉ định và Chống chỉ định:
- Chỉ định:
+) Giãn tâm thất.
+) Nhịp nhanh và loạn.
+) Suy tim do tổn thương van.
- Chống chỉ định:
+) Nhịp chậm.
+) Nhịp nhanh tâm thất, rung thất.
+) Viêm cơ tim cấp (bạch cầu, thương hàn…).
+) Nghẽn nhĩ thất.
2. Cách dùng:
a) Phân loại các thuốc glycosid trợ tim thường dùng: 3 nhóm:
- Nhóm I: Digitoxin (digitalin), có tác dụng chậm nhưng kéo dài, dào thải hàng ngày rất ít nên dễ bị ứ đọng, vừa làm tăng sức co bóp cơ tim, vừa làm nhịp chậm đáng kể.
- Nhóm II: Digitoxin, có tính chất trung gian của nhóm I và III.
- Nhóm III: Uabain, có tác dụng sớm nhưng lại kết thúc nhanh, đào thải ra ngoài cũng nhanh, không bị ứ đọng trong cơ thể, tác dụng chủ yếu là tăng sức co bóp cơ tim.
b) Chọn thuốc: tùy thuộc vào yêu cầu của điều trị và tình trạng bệnh.
- Cần tác dụng tăng sức co bóp cơ tim: nhóm III.
- Cần cả tác dụng tăng sức co bóp và làm chậm nhịp: nhóm I, II.
- Cần đào thải nhanh để tránh ứ đọng gây nhiễm độc: nhóm III hoặc II.
- Cần có tác dụng duy trì lâu dài: nhóm I.
c) Cho thuốc:
- Trong suy tim cấp tính: nên dùng thuốc tiêm TM:
+) Uabain 0,25mg (nếu nhịp tim chậm).
+) Digoxin 0,5mg (nếu nhịp tim nhanh).
+) Có thể tiêm nhắc lại 12h 1 lần.
- Trong suy tim mạn tính: nên dùng thuốc theo đường uống, phải cho thuốc tới khi đạt được yêu cầu của điều trị hoặc xuất hiện dấu hiệu ngấm thuốc trên điện tim. Khi cho thuốc phải căn cứ vào tình trạng cơ tim và thể trạng người bệnh để xác định liều phù hợp.
- Có 2 cách cho thuốc:
+) Dùng liều tấn công trong ngày đầu chon gay liều đã tính toán chia làm 3 – 4 lần để đạt nhanh chóng nồng độ thuốc có hiệu quả.
+) Cho thuốc rải ra trong 1 số ngày để đạt dần nồng độ thuốc có hiệu lực.
Chú ý: Cả liều tấn công (nếu có) lẫn liều duy trì đều phải giảm trước 1 số thể trạng đặc biệt:
. Rối loạn điện giải, nhất là Kali máu giảm.
. Thiếu oxy máu.
. Có suy gan, suy thận kèm theo.
. Suy tim đã lâu ngày.
. Người già.
Câu 59: Nêu đặc điểm của nhiễm độc digitalis và nguyên tắc điều trị ngộ độc.
1. Đặc điểm nhiễm độc Digitalis:
Trên bệnh nhân đang dùng Digitalis có thể thấy:
- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa.
- Rối loạn thị giác: loạn sắc giác màu xanh hoặc vàng, nhìn thấy quầng sáng, ngoài ra còn thấy ám điểm, nhìn to ra hay thu nhỏ lại, giảm thị lực.
- Rối loạn thần kinh: Đau đầu, chóng mặt, mất ngủ.
- Rối loạn tim mạch: do tăng tính kích thích, tăng tính tự động và giảm tính dẫn truyền của tế bào cơ tim: ngoại tâm thu thất với nhịp đôi hoặc ba, có thể thành chuỗi, đa dạng; nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh thất; bloc xoang nhĩ, bloc nhĩ thất các loại, rung thất…Ta có thể thấy mạch rất chậm hoặc đột nhiên rất nhanh hoặc nhịp đôi phải cho bệnh nhân làm điện tim ngay để xác định chẩn đoán.
2. Nguyên tắc điều trị ngộ độc:
- Ngừng ngay Digitalis nếu còn đang dùng.
- Nếu do uống: dùng than hoạt 20 – 50g để khử thuốc trong dạ dày.
- Tốt nhất dùng kháng thể kháng Digoxin Fab (Digidot) là những đoạn kháng thể liên kết vào các phân tử digoxin, ngăn không cho chúng gắn vào tim cùng các tổ chức khác và thúc đẩy loại trừ thuốc ra khỏi các tổ chức đó.
- Bổ sung Kali: Kaleorid 2g hay Kali Chlorur 15% uống hoặc truyền TM 10 – 20ml trong dung dịch glucose 5%. Không dùng kali máu, bloc nhĩ thất độ II, III…
- Nhịp chậm: Atropin 0,5 – 1mg tiêm TM, nếu cần thì đặt máy tạo nhịp.
Câu 60: Trình bày cơ chế chung của thuốc chống loạn nhịp.
- Loạn nhịp tim là sự rối loạn hoạt động điện sinh học của tim về 3 mặt: sự tạo thành xung động, dẫn truyền xung động, sự phối hợp giữa tạo thành và dẫn truyền xung động.
- Loạn nhịp tim xảy ra khi sự điều hòa nhịp đập bình thường của tim bị rối loạn về nhịp độ hoặc tốc độ, khi có sự tắc nghẽn của dòng tuần hoàn…
- Các thuốc chống loạn nhịp tim đều nhằm can thiệp vào 1 hay nhiều cơ chế sau:
+) Làm giảm tính tự động của các ổ tạo nhịp bình thường hay bất thường, nhưng nếu rối loạn nhịp tim do giảm tính tự động thì phải dùng thuốc làm tăng tính tự động nút xoang.
+) Kéo dài hơn thời kỳ trơ có hiệu lực, giảm tính kích thích để cắt các mạch “vào lại”.
+) Làm giảm tính dẫn truyền xung động thần kinh, để chuyển bloc 1 chiều thành bloc 2 chiều tham gia cắt các mạch “vào lại”, nhưng có trường hợp lại phải làm tăng tính dẫn truyền đó.
+) Điều chỉnh hoạt động của hệ thần kinh giao cảm hoặc phế vị.
Câu 61: Phân tích tác dụng và cơ chế tác dụng của Quinidin.
Quinidin là đồng phân phải của quinin. Màu trắng, vị đắng, không tan trong nước.
- Trên tim: Quinidin làm thay đổi cả 4 tính chất cơ bản của tim: Kéo dài thời gian trơ, giảm tính kích thích, nhờ đó loại được số xung tác phụ ở thớ cơ nhĩ, nhất là phá được hiện tượng tái nhập: giảm tốc độ dẫn truyền, liều cao làm nhịp tim chậm lại, đó là nguyên nhân của tai biến loạn nhịp, nghẽn nhĩ thất, nghẽn nhánh của quinidin. Liều cao làm giảm co bóp và làm giảm cung lượng tim, làm giãn mạch ngoại biên và hạ huyết áp.
Ngoài ra còn hủy phó giao cảm, nên có thể làm tăng tốc độ dẫn truyền ở nút nhĩ – thất.
- Cơ chế tác dụng: Quinidin tác động trên quá trình vận chuyển tích cực của các ion qua màng tế bào do giảm tính thấm của màng, làm giảm lượng Na+ vào tế bào trong giai đoạn 0 và ngăn cản K+ ra khỏi tế bào trong giai đoạn 3 của điện thế hoạt động (thường gọi là tác dụng làm “vững bền màng” tế bào). Tác dụng đó được giải thích là nhờ tích điện dương, quinidin đã đẩy các ion cùng dấu không cho vượt qua màng tế bào. Mặt khác, quinidin hút dấu âm của các lưỡng cực nước, làm màng tế bào giữ nước, đồng thời do có khả năng “gắp” calci nên cũng phong tỏa trao đổi ion qua màng. Liều cao do ức chế nhập calci vào cơ tim, nên làm giảm co bóp.
Khi K+ máu giảm thì ức chế, nếu tăng thì hiệp đồng tác dụng với quinidin (ngược với digitalis).
- Tác dụng khác: vì là đồng phân của quinin, nên cũng có tác dụng diệt thoa trùng sốt rét, giảm đau và hạ sốt. Ngoài ra còn có tác dụng hủy phó giao cảm, hủy giao cảm α, tác dụng giống cura. Những tác dụng này rất yếu.
- Kích thích niêm mạc tiêu hóa, gây buồn nôn, nôn và đi lỏng.
Câu 62: Trình bày nguyên lý của thuốc chữa đau thắt ngực và kể tên các nhóm thuốc chính trong điều trị.
1. Nguyên lý của thuốc chữa cơn đau thắt ngực:
- Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực là do cơ tim bị thiếu oxy đột ngột vì mất thăng bằng giữa sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim và sự cung cấp không đủ oxy của mạch vành.
- Trong cơn đau thắt ngực mà nguyên nhân là do thiếu máu đột ngột của cơ tim thì việc cần trước hết là làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, và hơn nữa là loại trừ tất cả những tác động đòi hỏi tim phải làm việc nhiều lên và chuyển hóa tăng lên.
à Nguyên lý của thuốc điều trị:
+) Tăng cung cấp oxy, tưới máu cho tim.
+) Giảm sử dụng oxy bằng cách giảm công năng tim (tình trạng co bóp của cơ tim, nhịp tim).
+) Làm giảm cơn đau. Tuy nhiên cần thấy rằng vị trí của vùng thiếu máu ở cơ tim không hoàn toàn có liên quan đến sự có mặt hoặc mức độ của cảm giác đau, nghĩa là có thể thiếu máu ở cơ tim mà không có đau.
2. Các nhóm thuốc chính trong điều trị cơn đau thắt ngực:
Các thuốc điều trị được chia thành 2 loại:
- Loại chống cơn: các nitrat và nitrit.
- Loại điều trị củng cố làm giảm công năng tim và giảm sử dụng oxy: thuốc phong tỏa receptor β adrenergic,thuốc chẹn kênh calci (có cả tác dụng giãn mạch).
Câu 63: Phân tích cơ chế và tác dụng của thuốc chống CĐTN nhóm nitrat và nitrit.
1. Tác dụng của nhóm Nitrat và nitrit:
- Nitrat làm giãn mọi loại cơ trơn do bất kỳ nguyên nhân gây tăng trương lực nào. Không tác dụng trực tiếp trên cơ tim và cơ vân.
- Trên mạch, nitrat làm giãn mạch da và mặt (gây đỏ mặt), làm giãn mạch toàn thân. Tĩnh mạch giảm, làm giảm dòng máu chảy về tim (giảm tiền gánh). Động mạch giãn, làm giảm sức cản ngoại biên (giảm hậu gánh).
- Mặc dù nhịp tim có thể nhanh 1 chút do phản xạ giãn mạch, nhưng thể tích tâm thu giảm, công năng tim giảm nên vẫn giảm sử dụng oxy của cơ tim. Mặt khác, sự phân bố máu cho cơ tim cũng thay đổi, có lợi cho vùng dưới nội tâm mạc.
- Trên cơ trơn khác, nitrat làm giãn phế quản, ống tiêu hóa, đường mật, đường tiết niệu sinh dục.
2. Cơ chế:
- Các nitrit, nitrat và hợp chất nitroso giải phóng NO trong tế bào cơ trơn dưới tác dụng của hệ enzym chưa hoàn toàn biết rõ. NO được giải phóng ra sẽ hoạt hóa guanylyl cyclase và làm tăng tổng hợp GMPc, dẫn đến khử phosphoryl chuỗi nhẹ của myosin, gây giãn cơ trơn. Myosin chuỗi nhẹ ( Mysoin – LC) phosphoryl hóa tạo myosin – LC – PO4 gây co cơ.
- Tác dụng giãn cơ của nitrat giống tác dụng của yếu tố giãn cơ của tế bào nội mô EDRF. Tế bào nội mô tiết EDRF, chính nó là NO hoặc là tiền chất của NO. EDRF thấm từ nội mô mạch vào tế bào cơ trơn thành mạch và hoạt hóa guanylyl cyclase tại đó.
- Các chất nội sinh gây giãn mạch có thể cũng do thông qua cơ chế giải phóng EDRF như con đường chung cuối cùng.
- Vùng giãn mạch phụ thuộc vào SKD và chuyển hóa khác nhau của thuốc. Nitroglycerin cần có cystein mới chuyển thành nitrosothiol. Vì vậy, dùng lau tác dụng sẽ giảm (quen thuốc), cần dùng ngắt quãng để hồi phục cystein. Nitroprussiat trong quá trình chuyển hóa không cần cystein nên không có hiện tượng quen thuốc.
Câu 64: Trình bày bảng phân loại các thuốc chữa tăng huyết áp theo vị trí hoặc cơ chế tác dụng.
1. Thuốc lợi niệu: làm giảm thể tích tuần hoàn.
- Nhóm thiazid.
- Thuốc lợi niệu quai.
2. Thuốc hủy giao cảm.
- Tác dụng trung ương: methyldopa, clonidin.
- Thuốc liệt hạch: trimethaphan.
- Thuốc phong tỏa nơron: guanethidin, reserpin.
- Thuốc chẹn β: propranolol, metoprolol.
- Thuốc hủy α: prazosin, phenoxybenzamin.
3. Thuốc giãn mạch trực tiếp:
- Giãn động mạch: hydralazin, minoxidil, diazoxid.
- Giãn động mạch và tĩnh mạch: nitroprussid,
4. Thuốc chẹn kênh calci:
Nifedipin, felodipin, nicardipin, amlodipin.
5. Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin:
Captoril, enalapril, ramipril.
Thuốc đối kháng tại tại receptor angiotensin II.
Losartan, Irbesartan.
Câu 65: Trình bày cơ chế và đặc điểm tác dụng, chỉ định, chống chỉ định của thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin.
1. Cơ chế và đặc điểm tác dụng:
Các thuốc do ức chế ECA nên làm angiotensin I không chuyển thành angiotensin II có hoạt tính và ngăn cản giáng hóa bradykinin, kết quả là làm giãn mạch, tăng thải Na+ và hạ huyết áp.
Trong điều trị cao HA, các thuốc này có đặc điểm sau:
- Làm giảm sức cản ngoại biên nhưng không làm tăng nhịp tim do ức chế trương lực giao cảm và tăng trương lực phó giao cảm.
- Không gây tụt huyết áp thế đứng, dùng được cho lứa tuổi.
- Tác dụng hạ huyết áp từ từ, êm dịu, kéo dài.
- Làm giảm cả huyết áp tâm thu và tâm trương.
- Làm giảm thiếu máu cơ tim do tăng cung cấp máu cho mạch vành.
- Làm chậm dày thất trái, giảm hậu quả của tăng huyết áp.
- Trên thần kinh trung ương: không gây trầm cảm, không gây rối loạn giấc ngủ và không gây suy giảm tình dục.
2. Chỉ định và chống chỉ định:
a) Chỉ định:
- Thuốc có tác dụng điều trị tốt cho mọi loại tăng huyết áp:
+) Trên người có tuổi: hạ huyết áp không ảnh hưởng đến tuần hoàn não và không ảnh hưởng đến phản xạ áp lực.
+) Trên người đái tháo đường: không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucid, lipid. Mặt khác, insulin làm K+ vào tế bào, gây hạ K+ máu; thuốc ức chế ECA làm giảm aldosteron nên giữ lại K+.
+) Trên người có bệnh thận: do angiotensin II giảm, làm lưu lượng máu qua thận tăng nên làm giảm bài tiết renin.
- Suy tim sung huyết sau nhồi máu cơ tim.
b) Chống chỉ định:
- Hạ huyết áp.
- Hẹp động mạch thận 2 bên, hẹp động mạch thận trên bệnh nhân có thận.
- Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân suy thận, không dùng khi độ lọc cầu thận < 30mg/phút, khi kali máu > 5,5 mmol/l.
- Không dùng cho phụ nữ có thai, đang cho con bú.
Câu 66: Trình bày cơ chế, tác dụng và tác dụng không mong muốn của clonidin.
1. Cơ chế:
Thuốc kích thích receptor α2 trước sinap của hệ giao cảm trung ương nên làm giảm trương lực giao cảm ngoại biên.
2. Tác dụng:
- Làm hạ huyết áp do:
+) Làm giảm công năng của tim, giảm nhịp tim.
+) Làm giảm sức cản ngoại biên, nhất là khi trương lực giao cảm tăng.
+) Làm giảm sức cản mạch thận, duy trì dòng máu tới thận.
+) Rất ít khi gây tụt huyết áp khi đứng.
- Các tác dụng không liên quan đến hạ huyết áp.
+) An thần (do hủy giao cảm trung ương) khoảng 50% trường hợp.
+) Khô miệng do cơ chế trung ương: khoảng 50% trường hợp.
+) Giảm đau do giảm hoạt tính nơron sừng sau tủy sống.
Những tác dụng này là do thuốc gắn vào receptor imidazolin có trong TKTƯ.
3. Tác dụng không mong muốn:
- Khô miệng, an thần: là tác dụng trung ương, liên quan đến liều dùng.
- Ngừng thuốc sau dùng lâu và liều cao (>1mg/ngày), có thể gặp cơn tăng huyết áp kịch phát do tăng trương lực giao cảm: buồn nôn, tim nhịp nhanh, nhức đầu, vã mồ hôi.
à Cần giảm liều dần và dùng thuốc thay thế. Điều trị cơn tăng huyết áp này bằng dùng lại clonidin và dùng các thuốc chẹn α, chẹn β giao cảm.
Câu 67: Trình bày phân loại, t/dụng, chỉ định, chống chỉ định của thuốc ức chế kênh canxi.
1. Phân loại:
Theo cấu trúc hóa học và đặc điểm điều trị, có 3 nhóm thông thường.
Sau đó lại chia thành thế hệ: thế hệ 1 là thuốc chẹn kênh Ca2+ ở màng tế bào và màng túi lưới nội bào; thế hệ 2 tác dụng như thế hệ 1 nhưng chọn lọc trên tế bào cơ trơn thành mạch hoặc tim hơn. Tác dụng kéo dài.
Nhóm hóa học
Tác dụng đặc hiệu
Thế hệ 1
Thế hệ 2
Dihydropyridin
Động mạch > tim
Nifedipin
Felodipin
Nicardipin
Nimodipin
Amlodipin
Benzothiazepin
Động mạch = tim
Diltiazem
Clentiazem
Phenyl alkyl amin
Động mạch < tim
Verapamil
Gallopamid
Anipamil
2. Tác dụng:
- Giãn cơ trơn thành mạch, nhất là mao động mạch, cơ trơn khí quản, tử cung.
- Trên cơ tim làm giảm dẫn truyền, giảm co bóp cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim.
- Trên mạch não: nimodipin có ái lực với mạch não, được chỉ định trong tai biến mạch não có viêm tắc mạch.
3. Chỉ định:
- Tăng huyết áp và đau thắt ngực.
- Verapamil và diltiazem còn làm giảm dẫn truyền nhĩ thất, điều trị loạn nhịp tim.
- Amlodipin và felodipin có thể dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp có suy tim.
4. Chống chỉ định:
- Suy tim, nhất là với verapamil, diltiazem.
- Nhịp tim chậm, bloc nhĩ – thất, rối loạn chức năng nút xoang.
- Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
Câu 68: Trình bày được nguyên tắc sử dụng thuốc huyết áp.
- Ban đầu bằng liều thấp để giảm tác dụng phụ. Nếu có đáp ứng với liều thấp nhưng chưa kiểm soát được huyết áp đầy đủ thì tăng liều sao cho có thể dung nạp được.
- Có thể kết hợp thuốc thích hợp để đạt hiệu quả nhiều nhất mà hạn chế tác dụng phụ đến mức tối thiểu. Thường thêm liều nhỏ thuốc thứ 2 hơn là tăng liều thuốc đầu tiên.
- Thay đổi nhóm thuốc khác nếu đáp ứng kém hoặc dung nạp kém thay vì tăng liều thuốc đầu tiên hoặc thêm thuốc thứ 2.
- Dùng thuốc có tác dụng kéo dài để uống 1 lần trong ngày.
- Các nhóm thuốc có thể được chọn đầu tiên:
+) Thuốc lợi tiểu. +) Thuốc ức chế men chuyển.
+) Thuốc ức chế thụ thể α. +) Thuốc ức chế calci.
+) Thuốc ức chế thụ thể β. +) Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II.
Có 1 số thuốc mới như: thuốc kích thích thụ thể imidazolin hay 1 số thuốc cũ như reserpin và α methyldopa, clonidin. α methyldopa rất tốt cho phụ nữ tăng huyết áp có thai. Reserpin được cân nhắc dùng cho bệnh nhân có thu nhập thấp.
Câu 69: Trình bày phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc hạ lipoprotein máu.
Dựa vào tác dụng hạ lipoprotein, thuốc được chia thành 2 nhóm chính:
1. Làm giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid:
- Cholestyramin, Colestipol, Neomycin là nhữn thuốc có tính hấp phụ mạnh, tạo phức hợp với acid mật, làm giảm quá trình nhũ hóa các lipid ở ruột, dẫn đến giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid qua phân. Ngoài ra, các thuốc nhóm này gián tiếp làm tăng chuyển hóa cholesterol tạo thành acid mật thông qua sự thoát ức chế hydroxylase ở microsom gan (hydroxylase là enzym điều hòa tổng hợp acid mật từ cholesterol bị ức chế bởi acid mật).
- Các thuốc nhóm này còn làm tăng số lượng và hoạt tính LDL-receptor ở màng tế bào.
2. Ảnh hưởng đến sinh tổng hợp lipid:
- Gồm những dẫn xuất của acid fibric; dẫn xuất statin; acid nicotinic; probucol.
- Các dẫn xuất acid fibric tăng hoạt tính lipase, thông qua sự ức chế HMG-CoA-reductase sẽ làm giảm tổng hợp cholesterol, đồng thời làm tăng sinh LDL-receptor ở màng tế bào.
- Acid nicotinic là 1 vitamin dùng để điều trị bệnh Pellagra, nhưng cũng làm hạ lipoprotein máu. Tác dụng này được thông qua bởi sự tăng sinh LDL-receptor và ức chế sự tích tụ AMP trong mỡ, dẫn đến tăng hoạt tính triglyceridlipase, làm giảm tổng hợp LDL-cholesterol và VLDL-cholesterol.
- Probucol làm hạ lipoprotein rõ rệt. Cơ chế tác dụng của thuốc chưa được giải thích đầy đủ. Thuốc làm tăng chuyển hóa LDL-cholesterol không thông qua LDL-receptor vì ở người tăng lipoprotein máu có thiếu hụt LDL-receptor do di truyền, thuốc vẫn còn tác dụng.
Câu 70: Nêu các nguyên lý chung trong phối hợp thuốc lợi niệu.
1. Điều trị cao huyết áp bằng thuốc hạ huyết áp đơn thuần: sẽ tăng hiệu quả khi phối hợp với thuốc lợi niệu, nhất là loại ức chế enzym chuyển angiotensin. Các thuốc giãn mạch như hydralazin, minoxidil thì lại dễ gây phù, cần giải quyết bằng thuốc lợi niệu. Do phải dùng thiazid kéo dài, dễ gây tăng acid uric máu (bệnh Gout), vì vậy nên dùng thêm các thuốc làm tăng thải trừ acid uric (probenecid, allopurinol).
2. Có thể kết hợp thuốc lợi niệu làm giảm kali máu với thuốc lợi niệu làm tăng kali máu. Ngoài ra không nên kết hợp các thuốc lợi niệu với nhau, nhất là những thuốc cùng nhóm hóa học vì không làm tăng được tác dụng thải Na+, trái lại thường làm tăng tác dụng thải K+. Hạ K+ có nhiều nguy hiểm, ngoài ra còn làm tăng độc tính của digitalis và kéo dài tác dụng của cura.
3. Lợi niệu giữ K+ và lợi niệu quai hoặc thiazid: nếu hạ K+ máu do lợi niệu quai hoặc thiazid không điều chỉnh được bằng chế độ ăn hoặc cho uống KCl thì có thể phối hợp kiểu này. Nhưng không dùng cho bệnh nhân có suy thận vì có thể sẽ gây tăng K+ máu.
4. Lợi niệu quai và thiazid:
Sau vài lần dùng lợi niệu quai, 1 số bệnh nhân có hiện tượng kháng thuốc. Có thể phối hợp 2 thuốc ở 2 vị trí khác nhau.
Phối hợp lợi niệu quai và thiazid khi 1 trong 2 đã kém, vì:
- Tái hấp thu nước và muối ở đoạn lên quai Henle hoặc ống lượn xa có thể tăng khi đoạn khác bị phong tỏa. Khi phong tỏa cả 2 sẽ có hiệp đồng tăng mức.
- Thiazid gây thải Na+ mức trung bình ở ống lượn gần, nó thường bị làm giảm tác dụng do phản ứng tăng tái hấp thu ở nhánh lên quai Henle. Phối hợp 2 thứ sẽ làm giảm tái hấp thu Na+ ở cả 3 đoạn.
Metolazon (2,5 – 10mg/ngày) là thuốc được chọn khi có kháng lợi niệu quai.
Không nên phối hợp cho bệnh nhân ngoại trú.
5. Phối hợp acid etacrynic hoặc furosemid với các kháng sinh có độc với dây TK thính giác (VD: streptomycin) sẽ có thể gây điếc vĩnh viễn.
Câu 71: Trình bày nguyên tắc và những chú ý khi dùng thuốc chống ung thư.
1. Chọn thuốc phù hợp với tế bào ung thư nhạy cảm và dùng thuốc với liều cao nhất, ít tác dụng không mong muốn, cơ thể chấp nhận được.
2. Phối hợp thuốc để tránh kháng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn của thuốc, nên phối hợp các thuốc có vị trí và cơ chế tác dụng khác nhau. Tùy loại ung thư mà có kiều phối hợp thuốc khác nhau. Nhiều thuốc chống ung thư gây độc với nhiều cơ quan khác nhau, ranh giới điều trị thấp. Đối với mỗi loại, có nhiều phác đồ điều trị khác nhau. Đặc biệt trong trường hợp suy gan, suy thận cần giảm liều để tránh các biến chứng thứ phát do thuốc.
3. Tất cả thuốc chống ung thư cần pha loãng bằng nước muối sinh lý hay dd glucose 5% khi tiêm vào TM. Khi tiêm cần thận trọng và cần dùng những phương tiện tối ưu để thuốc không thoát ra ngoài mạch gây hoại tử tổ chức tại chỗ. Sau truyền thuốc nên tráng mạch bằng 100ml dd NaCl 0,9%.
Khi thuốc thoát ra ngoài mạch, cần ngừng tiêm và:
- Hút ngay 5ml máu TM để cùng rút 1 phần nào thuốc.
- Rửa nhiều làn mụn phồng dưới da.
- Tiêm vào khoảng dưới da 100mg hydrocortison.
- Đắp gạc nóng lên vết phồng trong 1h.
- Bôi mỡ hydrocortison 1% và băng vô khuẩn.
4. Dùng thuốc kết hợp với phẫu thuật và chiếu xạ.
5. Nôn thường gặp khi dùng thuốc chống ung thư, vì vậy cần sử dụng thêm 1 số thuốc chống nôn.
6. Nhiễm khuẩn thứ phát là 1 nguyên nhân quan trọng gây tổn thương và tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc chống ung thư có tác dụng ức chế tủy xương rất mạnh. Bệnh nhân có thể nhiễm khuẩn, nhiễm nấm hay virus. Cần phân lập khuẩn ngay để có hướng điều trị tốt. Hiện tượng sốt ở bệnh nhân có giảm bạch cầu được xem như dấu hiệu của nhiễm khuẩn.
Khi nghi ngờ nhiễm khuẩn, cần dựa vào phác đồ điều trị sau:
- Dùng 1 KS nhóm aminoglycosid hay 1 penicilin bán tổng hợp để chống lại Pseudomonas (ở bệnh nhân giảm bạch cầu, có nhiều khả năng nhiễm khuẩn Gram âm).
- Sau đó, dựa vào xét nghiệm bệnh phẩm và bệnh cảnh lâm sàng để dùng thêm 1 KS kháng tụ cầu. Ở bệnh nhân có giảm bạch cầu, đã dùng nhiều KS phổ rộng, có những dấu hiệu sau đây thì cần phải dùng thuốc chống nấm:
+) Có sốt kéo dài sau 72h và đã dùng KS đặc hiệu hoặc KS phổ rộng, khi mà cơn sốt không hết.
+) Đã xác định được nấm hay có nhiều nghi vấn do nấm.
7. Thiếu máu thường gặp do thuốc chống ung thư ức chế tủy xương hoặc do các tế bào ung thư xâm nhập và tủy xương. Cần phải truyền máu khi nồng độ hemoglobin < 8g/dl.
8. Giảm tiểu cầu: do thiếu hụt sản xuất tiểu cầu, hoặc tăng hủy hoại tiểu cầu (đông máu nội mạch rải rác) hoặc do kết dính tiểu cầu. Cần truyền máu để đưa số lượng tiểu cầu lên 20.000/ml.
9. Giảm bạch cầu: là triệu chứng thường gặp khi dùng thuốc chống ung thư dài ngày và liều cao (< 500 bạch cầu/microlit). Đi đôi với giảm bạch cầu cũng thường gặp nhiễm khuẩn máu do vi khuẩn Gram âm. Ở trạng thái này, cần truyền bạch cầu. Nhưng truyền bạch cầu nhiều có thể gây biến chứng phản ứng ngưng kết bạch cầu thể hiện như sốt, co cứng cơ và hội chứng khó thở dữ dội.
10. Rối loạn chuyển hóa: thường xuất hiện trước hoặc sau điều trị thuốc chống ung thư. Nguyên nhân do tăng sinh và hủy hoại tế bào ung thư.
- A. uric tăng có thể gây tổn thương thận hay suy thận.
- Phosphat máu tăng có thể dẫn đến khả năng lắng đọng calci phosphat ở ống thận và nước tiểu kiềm.
- Kali máu, Calci máu tăng
Câu 72: Trình bày áp dụng lâm sàng của Tamoxifen.
Thuốc chống ung thư Tamoxifen là chất kháng estrogen không steroid. Ở người, tamoxifen tác dụng chủ yếu như thuốc kháng estrogen, ức chế tác dụng của estrogen nội sinh, có lẽ bằng cách gắn với thụ thể oestrogen.
1. Chỉ định:
- Ðiều trị ung thư vú phụ thuộc estrogen ở phụ nữ đã có di căn.
- Ðiều trị hỗ trợ ung thư vú phụ thuộc estrogen ở phụ nữ và được bổ sung thêm hóa trị liệu ở 1 số trường hợp chọn lọc. Thuốc đã được dùng để điều trị hỗ trợ cho phụ nữ có nguy cơ cao tái phát sau khi đã được điều trị ung thư vú tiên phát Tamoxifen còn được dùng để kích thích phóng noãn ở phụ nữ vô sinh do không phóng noãn.
2. Chống chỉ định:
- Quá mẫn với tamoxifen
- Loạn chuyển hóa porphyrin.
3. Thận trọng khi dùng:
- Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
- Tăng lipoprotein huyết đã có từ trước.
- Bệnh gan.
- Bệnh nhi, vì tính an toàn và hiệu quả của tamoxifen chưa được xác định ở loại người bệnh này.
- Khi dùng cho phụ nữ tiền mãn kinh cần theo dõi thận trọng vì thuốc gây phóng noãn.
4. Tương tác chính:
Không dùng đồng thời tamoxifen với chất chống đông loại coumarin vì gây tăng tác dụng chống đông đáng kể.
Câu 73: Trình bày về cơ chế, đặc điểm tác dụng và áp dụng của thuốc kháng acid tác dụng tại chỗ.
Thuốc kháng acid được chia làm 2 loại:
- Thuốc kháng acid có tác dụng toàn thân: NaHCO3, CaCO3.
- Thuốc kháng acid có tác dụng tại chỗ: Mg(OH)2, Al(OH)3.
1. Cơ chế: Các thuốc kháng acid có tác dụng trrung hòa dịch vị dạ dày, nâng pH của dạ dày lên gần 4, giúp cho sự tái tạo của niêm mạc thuận lợi hơn.
2. Đặc điểm tác dụng của thuốc kháng acid có tác dụng tại chỗ:
Do các cation của thuốc này tạo phức họp base, không tan, không hoặc rất ít hấp thu được vào máu, cho nên không gây được tác dụng toàn thân.
a) Mg(OH)2:
Mg(OH)2 + 2HCl ↔ MgCl2 + 2H2O.
- Rất ít tan trong nước. Xuống ruột non Mg2+ tác động với PO43- và CO32- tạo thành các muối rất ít tan hoặc không tan, do đó tránh được sự hấp thu base, tránh được base huyết ngay cả khi dùng lâu.
- Dùng lâu có tác dụng tẩy do Mg2+ giữ nước à khắc phục bằng dùng cùng CaCO3.
b) Al(OH)3:
Al(OH)3 + 3HCl ↔ AlCl3 + 3H2O.
- Al(OH)3 là chất keo, tác dụng trung hòa yếu nên không gây ra phản ứng tăng tiết acid hồi ứng.
- Khi dùng lâu sẽ:
+) Hợp với protein niêm mạc ruột, làm săn, gây táo.
+) Kết tủa pepsin nên có tác dụng tốt trong điều trị loét do tăng pepsin.
+) Ở ruột, tạo phosphate nhôm không tan hầu như không bị hấp thu, thải trừ theo phân, không gây base máu. Vì phosphat bị thải trừ, cơ thể phải huy động phosphat từ xương ra, dễ gây chứng nhuyễn xương, vì vậy cần chế độ ăn nhiều phosphat và protein.
- Thường làm giảm nhu động đường tiêu hóa nên trong thực tế thường dùng chế phẩm kết hợp (VD: Maalox, mỗi viên có 0,4g nhôm hydroxyd và 0,4g magnesi hydroxyd).
3. Áp dụng:
Câu 74: Thuốc kháng histamin H2 cimetidin: cơ chế, tác dụng, chỉ định và các tác dụng không mong muốn.
1. Tác dụng và cơ chế:
- Do công thức gần giống với histamin, các thuốc kháng histamin H2 tranh chấp với histamin tại receptor H2 và không có tác dụng trên receptor H1. Tuy receptor H2 có ở nhiều mô như thành mạch, khí quản, tim, nhưng thuốc kháng H2 tác dụng chủ yếu tại ác receptor H2 của dạ dày. Kháng H2 ngăn cản bài tiết dịch vị do bất kỳ nguyên nhân nào làm tăng tiết histamin tại dạ dày (cường phó giao cảm, thức ăn, gastrin, bài tiết cơ sở).
- Tác dụng của thuốc kháng H2 phụ thuộc vào liều lượng, thuốc làm giảm tiết cả số lượng và nồng độ HCl của dịch vị.
- Trong các thuốc kháng H2, lấy cimetidin làm đại diện.
- Liều 200mg cimetidin uống có tác dụng nâng pH và giảm đau tới 1,5 giờ. Liều 400mg uống trước khi đi ngủ, giữ pH của dạ dày > 3,5 suốt cả đêm. Với 1g/24h, tỉ lệ lên sẹo là 60% sau 4 tuần và 80% sau 8 tuần.
2. Tác dụng không mong muốn:
- Thuốc dùng tương đối an toàn và ít có biến chứng.
- Tỷ lệ tai biến do cimetidin khoảng 5% và thường không nặng: phân lỏng, buồn nôn, chóng mặt, nhức đầu, đau cơ. Dùng lâu và liều cao có thể gặp thiểu năng tình dục, chứng vú to ở đàn ông (do tăng tiết prolactin và do thuốc gắn vào receptor androgen), giảm bạch cầu, suy tủy (có hồi phục).
- Hai tai biến đang được theo dõi là:
+) Tiết acid hồi ứng của dạ dày sau khi ngừng thuốc. Vì vậy cần giảm liều trước khi ngừng thuốc.
+) Ung thư dạ dày – tá tràng vì khi pH dạ dày giảm độ acid, làm 1 số vi khuẩn có thể phát triển được, tạo nitrosamin gây ung thư từ thức ăn.
3. Chỉ định:
- Loét dạ dày – tá tràng.
- Hội chứng tăng tiết acid dịch vị.
- Làm giảm tiết acid dịch vị trong các trường hợp loét đường tiêu hóa khác có liên quan đến tăng tiết dịch vị (thực quản, loét miệng nối dạ dày – ruột…).
Câu 75: Phân tích cơ chế, tác dụng và động học omeprazol.
1. Tác dụng và cơ chế:
- Omeprazol ức chế đặc hiệu và không hồi phục bơm H+/K+ - ATPase - “bơm proton” của tế bào thành dạ dày, do đó làm giảm tiết acid do bất kì nguyên nhân gì vì đó là con đường chung cuối cùng của bài tiết acid. Rất ít ảnh hưởng đến khối lượng dịch vị, sự bài tiết pepsin và yếu tố nội tại của dạ dày. Tỷ lệ lên sẹo có thể đạt 95% sau 8 tuần.
- Các chất ức chế bơm proton đều chứa nhóm sulfinyl. Ở pH trung tính, omeprazol bền vững về mặt hóa học, tan trong lipid, là base yếu và không có hoạt tính. Thuốc từ máu đến tế bào thành, khuếch tán vào các ống tiết gắn H+ để trở thành sulfenic acid, rồi thành sulfenamid. Sulfenamid gắn với nhóm –SH của H+/K+ - ATPase theo đường nối cộng hóa trị, do đó ức chế không hồi phục enzym này.
2. Dược động học:
- Bị phá hủy ở môi trường acid nên phải dùng viên bao.
- Hấp thu nhanh qua tiêu hóa, SKD phụ thuộc vào liều và pH dịch vị, có thể đạt 70 – 80%. Gắn 95% vào protein huyết tương. Chuyển hóa gần hoàn toàn ở gan. T/2 = 30 – 90 phút. Thải qua thận 80%.
Câu 76: Trình bày cơ chế tác dụng và áp dụng lâm sàng của các thuốc gây nôn.
Nôn là 1 phản xạ phức hợp, bao gồm co thắt hang – môn vị, mở tâm vị, co thắt cơ hoành và cơ bụng, kết quả là các chất chứa trong dạ dày bị tống ra qua đường miệng. Trung tâm nôn nằm ở hành não, chịu sự chi phối của các trung tâm cao hơn, là mê đạo và vùng nhận cảm hóa học ở sàn não thất 4.
1. Cơ chế tác dụng của thuốc gây nôn:
Có 3 loại thuốc gây nôn (theo cơ chế):
a) Thuốc gây nôn trung ương: kích thích vùng nhận cảm hóa học ở sàn não thất 4.
Chế phẩm: Apomorphin.
b) Thuốc gây nôn ngoại biên: kích thích các ngọn dây thần kinh lưỡi, hầu, phế vị tại niêm mạc dạ dày.
Chế phẩm: CuSO4, ZnSO4.
c) Thuốc gây nôn có cơ chế hỗn hợp: kết hợp cả 2 cơ chế trên.
Chế phẩm: Ipeca hoặc Ipecacuanha.
2. Áp dụng lâm sàng:
- Chỉ định: Các trường hợp ngộ độc cấp tính qua đường tiêu hóa. Nhưng trong thực hành thường dùng rửa dạ dày sẽ tốt hơn.
- Chống chỉ định: Không dùng thuốc gây nôn cho người đã hôn mê hoặc nhiễm độc chất ăn qua da.
- Thận trọng khi dùng:
- Tương tác chính:
Câu 77: Trình bày cơ chế tác dụng và áp dụng lâm sàng của các thuốc điều hòa vận động đường tiêu hóa nhóm kháng dopamin ngoại biên.
Các thuốc điều hòa chức năng vận động đường tiêu hóa có tác dụng: phục hồi lại nhu động đường tiêu hóa đã bị ỳ, hoặc đồng thời có tác dụng hấp phụ các hơi, trung hoa bớt acid, dùng điều trị chứng khó tiêu và đầy hơi.
Thuốc được chia làm 2 nhóm: - Thuốc kháng dopamin ngoại biên: Domperidon.
- Thuốc cường phó giao cảm đường tiêu hóa: Cisaprid.
1. Cơ chế tác dụng của nhóm Thuốc kháng dopamin ngoại biên: Domperidon.
Domperidon là thuốc đối kháng với các receptor của DA chỉ ở ngoại biên (vì nó không qua được hàng rào máu – não), nên không ảnh hưởng lên tâm thần và thần kinh. Thuốc có tác dụng:
- Chống nôn trung ương: ức chế các receptor dopamin ở vùng nhận cảm hóa học ở sàn não thất IV (nằm ngoài hàng rào máu – não).
- Làm tăng tốc độ đẩy chất chứa trong dạ dày xuống ruột do:
+) Làm giãn vùng đáy dạ dày.
+) Làm tăng co hang vị.
- Chống lại trào ngược thực quản.
- Điều hòa nhu động đường tiêu hóa.
- Tăng trương lực cơ thắt thực quản.
- Làm giãn rộng môn vị khi mở nhưng không làm rói loạn vận động của cơ thắt.
- Tăng biên độ và tần số của nhu động tá tràng.
2. Áp dụng lâm sàng:
- Chỉ định:
+) Ðiều trị triệu chứng buồn nôn và nôn nặng, đặc biệt ở người bệnh đang điều trị bằng thuốc độc tế bào.
+) Ðiều trị triệu chứng buồn nôn, nôn, cảm giác chướng và nặng vùng thượng vị, khó tiêu sau bữa ăn do thức ăn chậm xuống ruột.
- Chống chỉ định:
+) Nôn sau khi mổ. +) Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi.
+) Chảy máu đường tiêu hóa. +) Dùng domperidon thường xuyên hoặc dài ngày.
+) Tắc ruột cơ học.
- Thận trọng khi dùng:
+) Chỉ được dùng domperidon không quá 12 tuần cho người bệnh Parkinson. Có thể xuất hiện các tác dụng có hại ở thần kinh trung ương. Chỉ dùng domperidon cho người bệnh Parkinson khi các biện pháp chống nôn khác, an toàn hơn không có tác dụng.
+) Phải giảm 30 - 50% liều ở người bệnh suy thận và cho uống thuốc làm nhiều lần trong ngày.
+) Domperidon rất ít khi được dùng theo đường tiêm. Nếu dùng domperidon theo đường tĩnh mạch thì phải thật thận trọng, đặc biệt là ở người bệnh có nguy cơ loạn nhịp tim hoặc hạ kali huyết, người bệnh đang dùng thuốc chống ung thư.
- Tương tác chính:
+) Các thuốc kháng cholinergic có thể ức chế tác dụng của domperidon. Nếu buộc phải dùng kết hợp với các thuốc này thì có thể dùng atropin sau khi đã cho uống domperidon.
+) Nếu dùng domperidon cùng với các thuốc kháng acid hoặc thuốc ức chế tiết acid thì phải uống domperidon trước bữa ăn và phải uống các thuốc kháng acid hoặc thuốc ức chế tiết acid sau bữa ăn.
Câu 78: Trình bày cơ chế tác dụng và các tác dụng không mong muốn của thuốc kháng H1.
1. Cơ chế tác dụng:
a) Tác dụng kháng histamin thực thụ:
- Thuốc kháng histamin H1 ức chế có cạnh tranh với histamin tại receptor H1, khi dư thừa chất chủ vận (histamin), thì histamin đẩy chất đối kháng ra khỏi receptor, từ đó thuốc giảm hoặc hết tác dụng kháng histamin.
- Để có tác dụng dược lý kéo dài, cần tìm chất đối kháng không cạnh tranh, khi đó thuốc chậm bị đẩy khỏi receptor bởi histamin.
- Thuốc kháng H1 có tác dụng dự phòng tốt hơn là chữa, vì 1 khi histamin được giải phóng tạo hàng loạt phản ứng và sẽ giải phóng đồng thời các chất trung gian khác mà thuốc kháng H1 không đối kháng được. Tác dụng của thuốc mạnh nhất ở cơ trơn phế quản, cơ trơn ruột,
b) Tác dụng khác:
- Trên TKTƯ: Các thuốc kháng histamin thế hệ I có tác dụng ức chế TKTƯ, làm dịu, giảm khả năng tập trung tư tưởng, ngủ gà, chóng mặt. Tác dụng ức chế receptor H1 trung ương này có thể kéo theo tác dụng kháng cholinergic, làm tăng tác dụng làm dịu, giảm khả năng nhớ. Một số thuốc kháng H1 thế hệ II, do tính ưa nước và có ái lực với receptor H1 ngoại biên, nên ít qua hàng rào máu – não, và rất ít có tác dụng trung ương.
- Kháng cholinergic (ức chế hệ M) ngay ở liều điều trị.
- Chống say song: do cơ chế kháng cholinergic.
- Chống ho: do ức chế sự co phế quản gây ra phản xạ ho.
- Chống nôn.
- Thay đổi hệ giao cảm.
- Kháng serotonin, làm ăn ngon, chống ngứa, gây tê.
2. Tác dụng không mong muốn:
- Do tác dụng trung ương: thay đổi tùy theo từng cá thể, thường biểu hiện ức chế thần kinh (ngủ gà, hiện tượng giải thể nhân cách, khó chịu, giảm phản xạ, mệt), mất kết hợp vận động, chóng mặt. Ở 1 số người, tác dụng biểu hiện ở dạng kích thích, nhất là ở trẻ con còn bú (mất ngủ, dễ kích động, nhức đầu, có khi co giật nếu liều cao).
- Do tác dụng kháng cholinergic:
+) Tiêu hóa: Khô miệng, hầu họng.
+) Phế quản – phổi: Khạc đờm khó.
+) Tiết niệu – sinh dục: Khó tiểu tiện, bí đái, liệt dương.
+) Mắt: Rối loạn điều tiết, tăng áp lực trong mắt đặc biệt ở ng có glôcôm góc đóng.
+) Tim mạch: Đánh trống ngực.
+) Vú: Giảm tiết sữa.
- Phản ứng quá mẫn và đặc ứng: có thể gặp sau khi dùng thuốc kháng H1 bôi ngoài da, biểu hiện ngoài da (ban đỏ, chàm).
- Tác dụng phụ khác:
+) Trên tim mạch: terfenadin, astemizol kéo dài khoảng QT có thể đưa đến hiện tượng xoắn đỉnh.
+) Không dung nạp, thay đổi huyết áp, rối loạn đông máu (thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu, thoái hóa bạch cầu hạt) tăng nhậy cảm với ánh sáng.
Câu 79: Phân tích về cơ chế và tác dụng của nhóm thuốc làm long đờm và chữa ho chủ yếu.
I. Thuốc làm long đờm: chia 2 loại.
1. Thuốc làm lỏng dịch tiết:
Là thuốc làm tăng bài tiết dịch nhày, bảo vệ niêm mạc chống lại các tác nhân kích thích và khi làm tan được những tác nhân đó sẽ cho phép loại trừ chúng ra được dễ dàng. Có 2 cơ chế tác dụng:
a) Kích thích các receptor từ niêm mạc dạ dày: để gây phản xạ phó giao cảm, làm tăng bài tiết ở đường hô hấp. Nhưng liều có tác dụng thường làm đau dạ dày và có thể gây nôn. Một số thuốc thường hay dùng là:
- NaI, KI. - Natri benzoat. - Amoni acetat. - Ipeca (emetin).
b) Kích thích trực tiếp các tế bào xuất tiết: thường dùng các dầu bay hơi:
- Terpin. - Gaicol. - Eucalyptol.
Ngoài ra chúng còn có tác dụng sát khuẩn, ko dùng gaicol cho trẻ em < 30 tháng tuổi.
2. Thuốc làm tiêu chất nhày:
Các thuốc này làm lỏng các dịch tiết của niêm mạc do có tác dụng cắt đứt các cầu nối disulfit – S – S – của các sợi mucopolysaccharid, vì vậy các “nút” nhày có thể di chuyển và tống ra được khỏi đường hô hấp.
- N-acetylcystein: +) Điều hòa tiết nhày, tiêu nhày.
+) Khôi phục nồng độ glutathion của gan.
- Bromhexin: +) Tăng sản xuất surfactant, kích thích hoạt động của hệ lông chuyển
à tiêu nhày, long đờm.
+) Tăng nồng độ kháng sinh trên mô phổi và phế quản.
II. Thuốc chữa ho: chia 2 loại
1. Thuốc giảm ho ngoại biên:
Làm giảm nhạy cảm của các receptor gây phản xạ ho ở đường hô hấp:
- Do bao phủ các receptor cảm giác ở họng: Glycerol, mật ong, các siro đường mía.
- Gây tê các ngọn dây thần kinh gây phản xạ ho: benzonatat, bạc hà (menthol), lidocain, bupivacain.
2. Thuốc giảm ho trung ương:
Các thuốc này ức chế trực tiếp làm nâng cao ngưỡng kích thích của trung tâm ho ở hành tủy, đồng thời có tác dụng an thần nên ức chế nhẹ cả trung tâm hô hấp.
a) Alcaloid của thuốc phiện và các dẫn xuất:
- Codein: gây nghiện, giảm đau, an thần, ức chế trung tâm hô hấp (< morphin 10 – 15 lần), ức chế cơ trơn đường tiêu hóa.
- Pholcodin: giảm ho (> 1,6 lần codein), không có tác dụng giảm đau và ít độc, tác dụng ức chế hô hấp tương đương codein.
- Dextromethorphan: không gây nghiện, giảm đau, an thần rất ít, ức chế trung tâm ho.
- Noscapin (Narcotin): giảm ho trung ương và ngoại biên (=1/2 codein), không ức chế hô hấp, không gây nghiện. Liều cao làm giải phóng histamin, gây co khí quản và hạ huyết áp tạm thời.
b) Thuốc giảm ho kháng histamin:
Một số thuốc (Alimemazin, Diphenhydramin) có tác dụng kháng histamin H1 đồng thời có tác dụng chống ho, kháng cholinergic, kháng serotonin và an thần.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro