QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ SỎI MẬT

1. NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH
Nhận định tổng trạng, dấu chứng sinh tồn.
Theo dõi tình trạng bụng: chướng, đau, nhu động ruột.
Theo dõi và xác định vùng đau trên bụng người bệnh sau mổ.
Tình trạng da niêm, vàng da, so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất nước, vàng da.
Theo dõi nước tiểu: so sánh màu vàng của nước tiểu, nhất là số lượng nước tiểu. Quan sát hoạt động dẫn lưu: dịch mật chảy qua ống Kehr, dẫn lưu dưới gan.
Tình trạng ống Levine: màu sắc, số lượng, thời gian, tình trạng bụng. Đánh giá vàng da, xét nghiệm BUN, creatinine, bilirubin.
Dấu hiệu mất nuớc, rối loạn điện giải.

2. CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

2.1. Chăm sóc người bệnh sau mổ cắt túi mật nội soi
Sau mổ cắt túi mật nội soi: theo dõi chảy máu, đau lan lên vai phải và chướng bụng do khí CO2 bơm vào ổ bụng trong khi mổ. Điều dưỡng nên cho người bệnh nằm tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối) và khuyến khích thở sâu, đi lại sớm tránh liệt ruột kéo dài sau mổ. Theo dõi khó thở, bảo đảm thông khí, hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, nghe phổi. Rút ống Levine sớm giúp người bệnh dễ chịu. Thực hiện thuốc giảm đau: oxycodon (codein), acetaminophen.

2.2. Chăm sóc người bệnh sau thủ thuật ERCP

Theo dõi đau bụng: đau thượng vị, bụng chướng vì có nguy cơ thủng tá tràng hay viêm tuỵ cấp. Theo dõi triệu chứng của thủng dạ dày tá tràng hay triệu chứng viêm tuỵ cấp (xem bài Chăm sóc người bệnh thủng dạ dày và viêm tuỵ cấp). Theo dõi dấu hiệu choáng do đau, do chảy máu. Theo dõi dấu chứng sinh tồn. An toàn cho người bệnh vì người bệnh có dùng thuốc tiền mê. Nếu người bệnh ổn định, cho người bệnh xuất viện 24 giờ sau thủ thuật. Người bệnh sẽ không ăn uống cho đến khi có nhu động ruột trở lại. Trong thời gian này cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường.

2.3. Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi
Có nhiều phương pháp lấy sỏi sót sau mổ: mổ lại, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua mật tuỵ ngược dòng và cắt cơ vòng, lấy sỏi qua da.
Lấy sỏi qua đường hầm Kehr là phương pháp nhẹ nhàng nhất, có thể làm nhiều lần, ít tai biến và biến chứng.
Ưu điểm của soi đường mật:
Hình ảnh đường mật được nhìn thấy trực tiếp trên màn hình, rõ ràng giúp chúng ta xác định sỏi dễ dàng. Phân biệt ảnh giả do khí, giả mạc…
Vào sâu trong các ống mật để lấy sỏi. Kết hợp tán sỏi. Bơm rửa hiệu quả.
Có thể làm nhiều lần cho đến khi sạch sỏi.
Tai biến và biến chứng: rách đường hầm, chảy máu nhẹ, tụ dịch dưới hoành, tụt ống dẫn lưu, mất đường hầm trong quá trình lấy sỏi.
Kỹ thuật:
Chẩn đoán sỏi sót bằng chụp mật qua Kehr và siêu âm. Lưu Kehr 3 tuần sau mổ. Chụp đường mật và siêu âm lại.
– Chuẩn bị người bệnh: Nhịn ăn trước thủ thuật 6 giờ.
– Thực hiện tán sỏi ở phòng thủ thuật hoặc phòng mổ.
Tiền mê (Dolargan, Pethidine, Hypnovel…).
Nếu Kehr < 16Fr, cần nong đường hầm trước khi soi.
Chăm sóc người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật:
Siêu âm bụng và chụp mật qua Kehr lại trước khi làm thủ thuật.
Nhịn ăn uống trước khi làm thủ thuật 6 giờ.
Mở ống dẫn lưu cho dịch mật chảy ra.
Nếu người bệnh sốt, cho thuốc hạ sốt Acetaminophen, Paracetamol v.v...
Chăm sóc sau khi lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr:
Người bệnh sẽ lưu lại phòng hồi sức 2–6 giờ, sau đó chuyển lên trại.
Sau thủ thuật 6 giờ, người bệnh có thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau 12 giờ ăn uống bình thường.
Sau thủ thuật, người bệnh thường không đau hoặc chỉ đau nhẹ vùng dưới sườn phải.
Khi soi đường mật, có cho nước vào đường mật và xuống ruột nên sau thủ thuật, thông thường người bệnh sẽ đi tiêu lỏng 2–3 lần nhưng người bệnh tự hết mà không cần dùng thuốc. Một số ít người bệnh có thể ói ra dịch trong.
Bình thường, ống dẫn lưu sẽ ra dịch mật liên tục vào túi nhựa. Nếu ống dẫn lưu không ra mật kèm đau, tức hay sốt nên báo điều dưỡng. Cần thay băng chân ống dẫn lưu mỗi ngày.
Lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr có thể được làm nhiều lần cho đến khi hết sỏi, trung bình 2–3 lần. Mỗi lần làm cách nhau 2–3 ngày. Người bệnh có thể về nhà giữa các lần lấy sỏi. Khi đã được lấy sạch sỏi và rút ống dẫn lưu, xuất viện, người bệnh có thể ăn uống bình thường và dùng thuốc theo toa.
Theo dõi:
Tái khám lần đầu tiên sau khi xuất viện 1 tháng, lần thứ hai sau ba tháng và các lần sau mỗi sáu tháng. Mỗi lần tái khám, người bệnh được khám lâm sàng và siêu âm bụng kiểm tra.

2.4. Đau do vết mổ
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau, vị trí đau. Nếu người bệnh đau lan lên vai thì nên cho người bệnh nằm tư thế Fowler hay ngồi dậy. Giải thích cho người bệnh yên tâm. Nếu người bệnh đau vết mổ nên hướng dẫn người bệnh dùng gối tỳ vào bụng khi ngồi dậy để giảm đau.
Khuyến khích người bệnh ngồi dậy đi lại sớm giúp người bệnh dễ chịu hơn.

2.5. Hệ thống dẫn lưu Kehr không đạt hiệu quả, gây loét da và đặt lâu ngày
Sau khi mổ sỏi đường mật, phẫu thuật viên thường đặt Kehr để giải áp đường mật, theo dõi (màu sắc, lượng mật ra hàng ngày, chảy máu đường mật...), làm nòng (nong ống mật chủ bị hẹp), điều trị (bơm rửa ống mật chủ, tán sỏi sót sau mổ), tán sỏi sau mổ.
Dẫn lưu Kehr luôn được chảy ra ngoài liên tục ngay sau mổ. Quan sát chân dẫn lưu có thấm dịch mật không? Điều dưỡng nên thay băng ngay nếu thấm dịch qua băng, nếu số lượng dịch xì rò qua chân dẫn lưu quá nhiều nên đặt túi dán cho người bệnh hoặc nếu cần thì đặt máy hút qua chân dẫn lưu, đồng thời ngừa rôm lở da tích cực cho người bệnh. Theo dõi hệ thống dẫn lưu có hoạt động tốt hay không, tránh đè lên dẫn lưu. Túi chứa dẫn lưu luôn thấp hơn chân dẫn lưu 60cm.

Theo dõi tính chất mật:
Chú ý không được giơ cao bình hứng dịch khi quan sát, tránh dịch từ ngoài chảy vào trong ống mật chủ. Bình thường mật vàng trong, óng ánh. Nếu mật lợn cợn có máu cục, điều dưỡng theo dõi chảy máu. Nếu mật màu trắng đục điều dưỡng theo dõi có mủ, nếu mật nâu lợn cợn theo dõi còn sỏi không.
Bơm rửa đường mật là do còn sỏi hay mủ: Điều dưỡng bơm với nước muối sinh lý ấm, áp lực nhẹ, khoảng 10–20ml lần bơm (tuỳ tính chất dịch mật). Bơm rửa 5–7 ngày liên tiếp dịch mật sẽ trong.
Điều kiện rút Kehr: thời gian 7–8 ngày sau mổ, người bệnh hết đau, hết sốt, ăn uống tốt, nước mật giảm, vàng trong, siêu âm hết sỏi, X quang có thuốc cản quang qua Kehr kiểm tra thấy đường mật thông.
2.6. Người bệnh lo lắng do rò dịch sau rút Kehr
Chuẩn bị rút:
Khi chụp X quang xong nên cho Kehr chảy hết thuốc cản quang ra ngoài trước khi rút. Trong trường hợp người bệnh vẫn còn sỏi thì dẫn lưu Kehr được lưu lại và người bệnh sẽ xuất viện, người bệnh sẽ được hẹn tái khám để tiến hành tán sỏi qua Kehr. Điều dưỡng sẽ hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc khi về nhà và tái khám định kỳ.
Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, đi lại giúp mật xuống ruột dễ dàng. Khi nằm nên nằm tư thế Fowler. Điều dưỡng thay băng khi thấm dịch. Giải thích cho người bệnh rằng dịch sẽ ra nhiều trong những ngày đầu sau rút nhưng khi mật xuống ruột thông thì số lượng dịch mật sẽ ra ít và vết thương sẽ lành. Trong những ngày này điều dưỡng giúp người bệnh tránh viêm lở da do rò mật sau rút. Cho người bệnh ngồi dậy đi lại.
2.7. Người bệnh lo lắng do mang dẫn lưu Kehr về nhà
Trong những trường hợp người bệnh không thể lấy hết sỏi trong khi mổ, hay do hẹp đường mật cần để lại nong đường mật thường phẫu thuật viên sẽ để lại Kehr và cho người bệnh về nhà. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh chăm sóc da xung quanh chân ống dẫn lưu. Vẫn tắm rửa vệ sinh sạch sẽ nhưng sau đó lau khô chân da và băng lại. Ống dẫn lưu có thể cột lại, nếu thấy căng tức thì mở ra cho dịch mật chảy ra ngoài, sau đó có thể cột lại. Hướng dẫn người bệnh khi có dấu hiệu sốt, đau bụng hay vàng da tái phát thì nhập viện ngay.
Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật ra dễ dàng hơn. Người bệnh nên tái khám theo lời dặn để bác sĩ tán sỏi qua Kehr, hay rút theo dõi nếu hẹp đường mật.
2.8. Dẫn lưu dưới gan và dẫn lưu túi mật có tính cách phòng ngừa
Chăm sóc da sạch sẽ tránh nhiễm trùng. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch ra. Nếu dịch dẫn lưu ra màu vàng thì điều dưỡng nên theo dõi rò mật sau mổ, ghi vào hồ sơ và báo bác sĩ. Dẫn lưu này thường là dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ sẽ cho y lệnh rút sớm nếu dịch dưới 50ml/24 giờ.
2.9. Người bệnh vàng da niêm, ngứa do sắc tố mật ngấm qua da
Cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da do gãi ngứa, cắt ngắn móng tay. Thực hiện thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin. Người bệnh vàng da thì nước tiểu sẽ vàng do nước tiểu có bilirubin; do đó người bệnh sẽ ngứa và nguy cơ nhiễm trùng cao. Điều dưỡng chăm sóc bộ phận sinh dục sau khi đi tiểu như rửa sạch, lau khô ngay, thay quần lót thường xuyên, tránh mặc quần quá dày hay quá chật.
2.10. Bệnh lý làm người bệnh ăn kém ngon
Người bệnh nên vệ sinh răng miệng sạch sẽ, hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu mỡ trong thời gian đầu sau mổ. Cho người bệnh uống nhiều nước. Theo dõi các dấu hiệu đau bụng, khó tiêu, nặng bụng. Vệ sinh trong ăn uống, uống thuốc kháng giun.

3. THEO DÕI BIẾN CHỨNG SAU MỔ
3.1. Chảy máu sau mổ: qua dẫn lưu, thường dẫn lưu không có máu. Nếu trong trường hợp có máu thì theo dõi chảy máu sau mổ. Điều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, số lượng máu, da niêm xanh tái, báo phẫu thuật viên ngay.
3.2. Choáng nhiễm trùng: theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện kháng sinh theo y lệnh, phát hiện sớm và hồi sức người bệnh. Thực hiện các kỹ thuật chăm sóc vô trùng. Rửa tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh.
3.3. Rò mật, mật tràn ra thành bụng: chân dẫn lưu chảy dịch mật liên tục, điều dưỡng chăm sóc da ngừa rôm lở da. Điều dưỡng đặt túi dán hay hút dịch qua chân dẫn lưu, theo dõi số lượng dịch mật, giúp người bệnh sạch sẽ.
3.4. Viêm phúc mạc mật: người bệnh sốt cao, bụng gồng cứng, có các triệu chứng viêm phúc mạc. Điều dưỡng chăm sóc hồi sức người bệnh, thực hiện bù nước, điện giải, hạ sốt, thở oxy, tư thế giảm đau, thực hiện kháng sinh và chuẩn bị trước mổ để mổ cấp cứu.
3.5. Viêm tuỵ cấp: sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy cơ viêm tuỵ cấp. Điều dưỡng theo dõi đau bụng vùng thượng vị, đau dữ dội, nôn ói, Amilase máu tăng cao. Điều dưỡng hút liên tục dẫn lưu dạ dày, không cho người bệnh ăn uống và chuẩn bị người bệnh trước mổ cấp cứu.
3.6. Sót sỏi: nguyên tắc phẫu thuật đường mật là lấy hết sỏi, nhưng trong nhiều trường hợp phẫu thuật viên không thể lấy hết nên vẫn còn sót sỏi. Trong trường hợp này người bệnh giữ ống dẫn lưu Kehr về nhà và sau đó tái khám để tán sỏi qua Kehr nên điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc Kehr tại nhà.