KHCS Bệnh nhân XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Họ tên bệnh nhân: TRỊNH VĂN V****
Tuổi: 60 Giới tính: Nam
Khoa: nội Tiêu Hóa Số buồng: *** Số giường: ***
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Hợp lực – Thanh Hà – Hải Dương
Ngày, giờ vào viện: 10h30 ngày 13/06/2014
Lý do vào viện: đau bụng vùng thượng vị, đi ngoài phân đen
Chẩn đoán bệnh: Xuất huyết tiêu hóa/viêm loét dạ dày, tiền sử cắt 3/4 dạ dày

Bệnh sử:
Ngày 08/06 ở nhà bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, đau liên tục, âm ỉ, không lan đi đâu, không có tư thế giảm đau. Kèm theo đi ngoài phân đen, số lượng khoảng 100g, mùi khẳm, lẫn nhày đen. Ngoài ra khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, ngồi sang đứng hay bị hoa mắt, chóng mặt. Ăn uống kém, không nôn, không sốt, không ợ hơi, không ợ chua. Ở nhà chưa điều trị gì. Sáng ngày 12/06 được gia đình đưa vào bệnh viện đa khoa huyện Thanh Hà điều trị, tại bệnh viện được dùng thuốc theo hướng: truyền dịch, ức chế bơm proton, cầm máu, nhưng không đỡ. Sáng ngày 13/06 được chuyển lên bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, vào khoa nội Tiêu Hóa.
Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc được, đau bụng vùng thượng vị, người mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế.
Được khám và chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa/viêm loét dạ dày, tiền sử cắt 3/4 dạ dày.
Hướng điều trị: Kháng sinh, giảm tiết dịch vị dạ dày, cầm máu, truyền máu.
17h đến 21h ngày 13/06 bệnh nhân truyền 2 đơn vị khối hồng cầu nhóm A, Rh(+), kết thúc truyền máu an toàn không xảy ra tai biến khi truyền.
Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, còn đau nhẹ vùng thượng vị, còn đi ngoài phân đen. Còn chóng mặt ít khi thay đổi tư thế đột ngột.

Tiền sử:
- Bản thân: Loét dạ dày phát hiện cách đây 6 năm, điều trị tại nhà bằng thuốc Nam 5 năm, bệnh đỡ, nhưng không khỏi hoàn toàn
Cắt 3/ 4 dạ dày cách đây 1 năm do viêm loét dạ dày có nguy cơ thủng dạ dày tại bệnh viện Bạch Mai, điều trị ổn định, xuất viện.
Uống rượu khoảng gần 40 năm nay, ngày uống khoảng 300ml đến 500ml. Trong thời gian dùng thuốc Nam thì ngừng uống. Sau khi cắt dạ dày 6 tháng tiếp tục uống mỗi ngày 100ml đến 200ml, chỉ ngừng uống những ngày xuất hiện đau bụng.
Hút thuốc lào khoảng gần 40 năm, mỗi ngày hút 6-10 điếu.
Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn gì.
- Gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

NHẬN ĐỊNH: ( NGÀY 16/06/2014)

1:Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Da sạm, niêm mạc mắt nhạt. Không phù, không xuất huyết dưới da.
+ Thể trạng: Gầy BMI = 18.
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút; Nhiệt độ: 36.5oC; Huyết áp: 100/60 mmHg; Nhịp thở: 18 lần/phút.

2: Cơ quan:
- Tiêu hóa:
+ Đau bụng nhẹ vùng thượng vị, không lan đi đâu, đau tăng khi ăn các thức ăn xơ cứng.
+ Bụng mềm, không chướng
+Gan lách không to.
+ Đại tiện ngày 1 lần(8h sáng), phân màu đen nhạt, thành khuôn, số lượng ít.
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim đập ở khoang lên sườn 5 đường giữa xương đòn trái.
+ Mạch quay nảy đều.
+ T1T2 rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Rì rào phế nang rõ, không có tiếng ral bệnh lý.
- Thận - Tiết niệu – Sinh dục:
+ Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
+ Không có cầu bàng quang
+ Tiểu tiện ngày 2 lần, nước tiểu màu vàng, số lượng khoảng 1lít, không đái buốt đái rắt.
- Thần kinh: Không liệt khu trú.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

3: Các vấn đề khác:
- Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn 3 bữa chính/ ngày, hết khoảng 200ml cháo thịt, không rau, mỗi bữa chỉ ăn được khoảng 50ml - 70ml . Uống thêm sữa 2 lần trọng ngày, mỗi lần khoảng 2 thìa sữa bột ensul gold pha với 50ml nước. Bệnh nhân ăn vặt thêm nửa cái bánh mì trong ngày, ăn thêm một ít mía.

-Tinh thần: Ngủ kém, ngày ngủ khoảng 4 tiếng, nửa đêm bị thức giấc khó quay lại giấc ngủ, ban ngày nằm nhiều tại giường nhưng không ngủ được sâu giấc.

- Vệ sinh: Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân được.

- Vận động: Nằm nhiều tại giường, đi lại được nhẹ nhàng xung quanh giường, khi đứng giậy đột ngột còn bị hoa mắt, chóng mặt nhẹ.

4: Cận lâm sàng (ngày 15/06)
Huyết học:
Số lượng hồng cầu: 2.97 T/l ( giảm)
Huyết sắc tố: 75 g/L ( giảm)
Hematocrid: 0.29 l/l ( giảm)
Số lượng tiểu cầu: 500 G/L ( tăng)
Các kết quả xét nghiệm , cận lâm sàng khác: bình thường
5: Y lệnh

Y lệnh thuốc:
- Sodium Chlorid 0.9% x 500ml
Dextrose 5% x 500ml
Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút
- Omeprazole 40mg x 2 lọ .Tiêm tĩnh mạch chậm, ( 8h – 14h)
Nước cất 5ml x 4 ống, pha tiêm
- Teretect A 0.5g x 2 ống. Tiêm tĩnh mạch chậm, ( 8h – 14h)
- Ventinat 2g x 3 gói. Ngày uống 3 lần, uống trước ăn 30 phút

Y lệnh khác: Chăm sóc cấp II, cháo súp
Chuẩn bị bệnh nhân nội soi dạ dày cho ngày hôm sau

Thực hiện KHCS:
1: Nguy cơ choáng, sốc do mất máu

Lập kế hoạch chăm sóc
- Hạn chế nguy cơ choáng, sốc cho bệnh nhân
+ Đặt tư thế nằm đầu bằng hoặc kê gối mỏng dưới vai
+ Hướng dẫn thay đổi tư thế nhẹ nhàng
+ Thực hiện y lệnh
Thuốc truyền dịch, cầm máu.
Xét nghiệm
+Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc
7h) Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu bằng, hoặc kê gối mỏng dưới vai. Không nên kê gối cao khi nằm nghỉ.
7h5) Dặn bệnh nhân khi nằm thay đổi tư thế ít nhất 2h/lần, thay đổi tư thế từ từ nhẹ nhàng, không thay đổi đột ngột để tránh hoa mắt chóng mặt.
8h) Thực hiện y lệnh thuốc
+ Dịch truyền: Sodium Chlorid 0.9% x 500ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút. Dặn bệnh nhân tuyệt đối không tự ý điều chỉnh tốc độ dịch truyền.
+ Thuốc cầm máu: Teretect A 0.5g x 2 ống. Tiêm tĩnh mạch chậm mỗi lần tiêm 1 ống.
16h) Làm giấy nội soi dạ dày theo y lệnh, đưa cho bệnh nhân. Hướng dẫn bệnh nhân sáng hôm sau nhịn ăn sáng để tiến hành nội soi dạ dày. Giải thích rõ tác dụng của việc nội soi để bệnh nhân yên tâm hợp tác.
Theo dõi toàn trạng bệnh nhân trong ngày, theo dõi mạch huyết áp 2 lần trong ngày ( lần 1 lúc 8h30: Mạch 84 lần /phút, huyết áp 100/60mmHg; Lần 2 lúc 14h30: Mạch 80 lần /phút, huyết áp 100/60mmHg )

Đánh giá: Nguy cơ choáng sốc của bệnh nhân được hạn chế
14h30) Thực hiện hết thuốc an toàn
Bệnh nhân hiểu những việc cần chuẩn bị trước khi nội soi

2: Đau nhẹ vùng thượng vị do tăng tiết dịch vị dạ dày

Lập kế hoạch :
- Giảm đau cho bệnh nhân.
+ Đặt tư thế nằm đầu bằng hoặc kê gối dưới vai.
+ Động viên tinh thần
+ Thực hiện y lệnh thuốc ức chế bơm proton, bao niêm mạc dạ dày.
+ Hướng dẫn người bệnh ăn ít một, hạn chế thức ăn xơ cứng
+ Theo dõi tình trạng đau

Thực hiện khcs:
7h) Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu bằng, hoặc kê gối mỏng dưới vai. Không nên kê gối cao khi nằm nghỉ.
7h10) Động viên bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân hiểu đau âm ỉ là triệu chứng bình thường của bệnh, bệnh nhân không nên quá lo lắng.
8h) Thực hiện y lệnh thuốc
+ Thuốc ức chế bơm proton: omeprazole 40mg x 2 lọ. Tiêm tĩnh mạch chậm.
+ Thuốc bao niêm mạc dạ dày: Ventinat 2g x 3 gói. Cách 6h uống 1 gói, uống trước ăn 30 phút.
8h30) Hướng dẫn bệnh nhân ăn từ từ, ít một, đồ ăn nguội, không ăn nhiều chất xơ cứng như bánh mì, các loại hạt ( lạc), hoa quả xanh.
8h40) Theo dõi tình trạng đau của bệnh nhân sau khi dùng thuốc và theo dõi liên tục trong ngày, phát hiện ngay diễn biến nếu có cơn đau bất thường xảy ra. Báo cáo kịp thời cho bác sĩ.

Đánh giá :
17h: Bệnh nhân vẫn còn đau âm ỉ vùng thượng vị, đỡ đau hơn so với buổi sáng.

3 : Bệnh nhân ngủ kém , lo lắng do đau thượng vị kéo dài

Lập kế hoạch:
- Tăng cường giấc ngủ, giảm lo lắng cho bệnh nhân.
+ Giữ gìn vệ sinh buồng bệnh sạch sẽ thoáng mát.
+ Nhắc nhở người nhà thực hiện đúng nội quy khoa phòng, bệnh viện
+ Gần gũi động viên an ủi bệnh nhân
+ Lắng nghe ý kiến thắc mắc của bệnh nhân
+ Khuyên người nhà nói chuyện, động viên bệnh nhân yên tâm điều trị
+ Hướng dẫn bệnh nhân các phương pháp nghỉ ngơi thư giãn.
+ Hướng dẫn bệnh nhân đi ngủ đúng giờ

Thực hiện khcs:
13h30) Giữ vệ sinh buồng bệnh sạch sẽ thoáng mát, yên tĩnh, vệ sinh tủ đầu giường sạch sẽ, sắp xếp đồ trên tủ đầu giường đúng quy định.
13h45) Nhắc bệnh nhân và người nhà thực hiện đúng nội quy khoa phòng, mặc đầy đủ quần áo bệnh viện khi ở trong viện. người nhà chấp hành giờ thăm nuôi bệnh nhân đúng giờ. Không gây ồn ào khi bệnh nhân nghỉ ngơi.
14h30) Gần gũi động viên an ủi bệnh nhân yên tâm điều trị, tin tưởng vào phác đồ điều trị của bệnh viện, không lên quá lo lắng về tình trạng bệnh tật của mình.
14h35) Vừa nói chuyện vừa lắng nghe ý kiến thắc mắc, những tâm tư nguyện vọng của bệnh nhân, giải thích kịp thời các thắc mắc của bệnh nhân về quá trình điều trị.
14h45) Khuyên người nhà nói chuyện tâm sự thường xuyên với bệnh nhân để bệnh nhân không cảm thấy buồn chán khi nằm viện.
14h50) Hướng dẫn bệnh nhân các phương pháp giải trí tại giường như đọc sách báo, nghe đài, nghe nhạc nhẹ nhàng.
15h) Hướng dẫn bệnh nhân lên đi ngủ đúng giờ, đi ngủ vào một giờ nhất định để tạo thành thói quen hàng ngày.

Đánh giá: Bệnh nhân đỡ lo lắng, vẫn còn khó ngủ về đêm

4: Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém, chế độ ăn chưa hợp lý

Lập kế hoạch:
- Xây dựng chế độ ăn phù hợp, đảm bảo dinh dưỡng.
+ Hướng dẫn chế độ ăn hợp lý, đủ năng lượng kiêng khem đúng mức
+ Hướng dẫn chọn thức ăn sạch sẽ, hợp vệ sinh
+ Hướng dẫn chọn các loại thức ăn, cách chế biến đa dạng, phù hợp với khẩu vị
+ Động viên bệnh nhân ăn hết khẩu phần, không để bệnh nhân bỏ bữa
+ Vệ sinh răng miệng sạch sẽ cho bệnh nhân sau ăn.
+ Thực hiện y lệnh truyền dịch
+ Theo dõi đáp ứng dinh dưỡng

Thực hiện khcs;
8h30) Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn mềm lỏng dễ tiêu, nguội, đầy đủ dinh dưỡng đảm bảo cung cấp 2500 đến 3000kcal/ngày, ăn 6-8 bữa/ngày. Mỗi bữa ăn ít một không ăn quá no. Ăn thật chậm, nhai kỹ. Không ăn nhiều đồ ăn ngọt như bánh kẹo, mía, đường.
Ăn tăng mỡ để cung cấp năng lượng kết hợp giữa dầu thực vật và mỡ thực vật trong các bữa ăn.
Tăng cường đạm trong bữa ăn, thịt nấu cháo súp phải được xoay nhuyễn, nấu nhừ. Nên uống thêm nước rau để bổ sung chất xơ chống táo bón.
Bổ sung các thực phẩm giàu vitamin nhóm B ( Thịt đỏ, trứng, nội tạng động vật, rau ngót).
Tránh các thức ăn nhiều gia vị, rau quả muối, thức ăn cay, nóng, hạn chế các hoa quả chua như chanh, quất, hạn ché các loại nước có ga, không ăn các thức ăn có màu đỏ( dưa hấu)
9h10) Hướng dẫn bệnh nhân khi mua thức ăn cho bệnh nhân phải chọn ở các quán ăn sạch sẽ, hợp vệ sinh, ít ruồi nhặng.
9h15) khi chọn thức ăn cho các bữa lên chọn các loại phù hợp với khẩu vị bệnh nhân, thay đổi cách chế biến để tránh tạo sự nhàm chán cho bệnh nhân.
10h30) Động viên bệnh nhân cố gắng ăn hết khẩu phần, không bỏ bữa. Bệnh nhân phải ăn thì mới có thể khỏi bệnh.
10h45) Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân sau ăn, đánh răng ngày tối thiểu 3 lần( sáng – trưa – tối) hoặc sau các bữa chính, xúc miệng sạch sẽ sau mỗi lần ăn, uống sữa.
11h) Thực hiện y lệnh truyền dịch Dextrose 5% x 500ml truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút
11h30)Theo dõi đáp ứng dinh dưỡng của bệnh nhân trong ngày, phát hiện sớm dầu hiệu rối loạn tiêu hóa. Các biểu hiện nôn buồn nôn, khó tiêu.

Đánh giá; Bệnh nhân ăn được, biết được chế độ ăn thích hợp với bệnh.

5: Bệnh nhân, người nhà chưa biết cách tự chăm sóc do thiếu kiến thức về bệnh

Lập kế hoạch:
- Giáo dục sức khỏe.
+ Hướng dẫn nghỉ ngơi hợp lí, không hoạt động gắng sức
+ Hướng dẫn tự theo dõi, phát hiện biểu hiện bất thường.
+ Hướng dẫn kiêng khem các chất kích thích
+ Dặn bệnh nhân dùng thuốc theo đúng y lệnh, không tự ý dùng thêm thuốc ngoài.
Thực hiện khcs:
16h) Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi hợp lý, chỉ lên vận động nhẹ nhàng quanh giường, không hoạt động gắng sức. Nếu đau quá hay có biểu hiện nôn buồn nôn, choáng váng thì nên nghỉ ngơi tại giường. hạn chế vận động.
16h10) Hướng dẫn bệnh nhân phát hiện các biểu hiện như nôn buồn nôn, cơn đau tăng nhiều, hay đột nhiên hoa mắt chóng mặt nhiều cần bảo người nhà báongay cho nhân viên y tế
16h20) Khuyên bệnh nhân bỏ các chất kích thích như rượu, thuốc lá, thuốc lào. Giải thích cho bệnh nhân thuốc điều trị cũng chỉ là một phần, bệnh nhân muốn nhanh khỏi bệnh phải bỏ các chất kích thích ảnh hưởng xấu đến diễn biến bệnh.
16h30) Giải thích cho bệnh nhân bệnh của bệnh nhân cần có chế đọ điều trị lâu dài, bệnh nhân không nên quá sốt ruột dùng thêm các thuốc ở bên ngoài không qua chỉ định bác sĩ.

Đánh giá:
Bệnh nhân biết thêm nhiều thông tin về bệnh, chấp hành chế độ điều trị.