Câu 1: Lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD; Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là một bệnh có đặc điểm tắc nghẽn lưu thông khí thở ra thường xuyên không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần và tiến triển thường có tăng phản ứng đường thở do viêm phế quản mạn và khí phế thũng gây ra.

COPD thường gặp 2 thể:

- Thể hồng thổi: KPT chiếm ưu thế

- Thể xanh phị: VPQM chiếm ưu thế

I. Thể hồng thổi:

Bệnh thường khởi phát từ lúc trẻ, bẩm sinh thiếu men ức chế men tiêu đạm

- Toàn thân:

+ Thể trạng gầy, thường ko có tím

- Cơ năng:

+ Khó thở thường xuyên, tăng khi gắng sức

+ Ít ho và khạc đờm, ít bị nhiễm khuẩn phế quản

- Thực thể:

+ Lồng ngực hình thùng, rút lõm cơ hô hấp

+ HC giãn phổi: gõ vang, rì rào phế nang giảm

2. Cận lâm sàng

- X quang:

+ Hình ảnh giãn phổi: phổi tăng sáng, đỉnh phổi tròn, các khoang gian sườn dãn rộng, vòm hoàn hạ thấp, tim hình giọt nước

- Đo thông khí phổi:

+ Thể tích khí cặn tăng

+ Rối loạn thông khí hạn chế hoặc RLTK hỗn hợp

- Đo khí máu: khí máu bình thường, PaO2 giảm nhẹ

II, Thể xanh phị

Bệnh gặp ở người già, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm

Toàn thân:

+ Người béo bệu tím tái

Cơ năng:

+ Ho khạc đờm nhiều đợt, tổng số đợt trên 3 tháng/năm trong ít nhất 2 năm liên tiếp.

+ Tiền sử hay có nhiễm khuẩn phế quản

Thực thể:

+ Khám có HCPQ trong đợt bùng phát

+ Tâm phế mạn xuất hiện sớm biểu hiện: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+)

2. Cận lâm sàng

- X quang: Hình ảnh phổi bẩn: mạch máu phổi rườm rà, rốn phổi đậm, có những vết mờ xen kẽ những bóng khĩ thũng trông giống như phim bị mốc

- Đo khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 tăng

- Thông khí phổi: RLTK tắc nghẽn ko hồi phục, hoặc RLTK hỗn hợp

Trên thực tế LS thường gặp thể hỗn hợp biểu hiện LS phối hợp cả KPT và VPQM.

- X-quang: hình ảnh phổi bẩn phối hợp giãn phổi.

III. Điều trị COPD

1. Dự phòng bệnh

- Bỏ thuốc lá

- Tăng cường chế độ dinh dưỡng dùng nhiều vitamin

- Giảm thiểu ô nhiễm không khí nơi ở và nơi làm việc

2. Điều trị COPD trong đợt bùng phát

- Điều trị nhiễm trùng:

+ Vi khuẩn: tốt nhất là dung ks theo ks đồ hoặc dùng ks phổ rộng kết hợp ks

+ Virus: Tăng sức đề kháng, bồi bổ cơ thể, thuốc (Cycloferon, TFX)

- Viêm PQ:

+ Chống viêm: Corticoid (khí dung, tiêm, uống)

+ Chống co thắt: Salbutamol, Theophylin

- Khó thở:

+ Thở O2: 2l/phút

+ Long đờm, vỗ rung, hút đờm rãi

- Có tâm phế mạn: điều trị suy tim: thuốc cường tim, lợi tiểu (chú ý bù Kali)

- Các biện pháp điều trị khác:

+ Ghép phổi

+ Cắt bỏ bóng khí thũng

+ PT giảm thể tích phổi

Câu 2; Lâm sàng, cận lâm sàng thể bệnh của giãn phế quản

Giãn phế quản là giãn thừờng xuyên không hồi phục một hay nhiều phế quản cấp 3-8, tổn thương phá hủy cấu trúc thành phế quản

I, Lâm sàng

- Giãn phế quản thường khởi đầu sớm trước 20 tuổi

- Toàn thân: kém ăn, gầy sút cân, thiếu máu

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ho ra máu: chủ yếu là gặp ở người lớn, bn mo ra máu nhiều năm dai dẳng, số lượng máu trung bình hoặc ít => giãn phế quản thể khô

+ Ho và khạc đờm kéo dài dai dẳng trong nhiều năm, thường khạc đờm vào buổi sáng sớm, số lượng đờm nhiều >200ml/24h, để trong cốc đờm lắng thành 3 lớp theo thứ tự từ trên xuống là bọt- nhầy- mủ => giãn phế quản thể ướt

- Triệu chưng thực thể

+ 1/3 số bn có ngón tay dùi trống

+ Nghe phổi có R nổ, R ẩm một hoặc cả hai bên, vị trí nghe tương đối cố định

+ Giãn phế quản lan tỏa có kèm theo bội nhiễm có thể thấy cả R rít và R ngáy

II. Cận lâm sàng

1. Xét nghiệm máu

- Trong đợt bùng phát có thể có BC tăng, N tăng, VSS tăng

2. X quang:

- Các ổ tròn sáng đường kính < 2cm ở đáy phổi, có thể có hình mức khí nước

- Hình ảnh các trục phế quản, mạch máu dày lên và sít lại ở đáy phổi

- Thùy phổi có ổ giãn thường nhỏ lại, có thể có xẹp phổi thùy dưới T

3. Chụp phế quản cản quang

- Sử dụng thuốc cản quang(lipiodol) bơm vào trong phế quản rồi chụp là biện pháp chẩn đoán xác định

4. Chụp cắt lớp vi tính

- Chụp HRCT chẩn đoán xác định giãn phế quản

5. Đo thông khí phổi

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc rối loạn thông khí hỗn hợp

III. Thể bệnh của giãn phế quản

Có nhiều cách phân loại giãn phế quản

- Theo lâm sàng: + thể ướt

+ thể khô

- Theo nguyên nhân: + bẩm sinh

+ mắc phải

- Theo giải phẫu: + Cục bộ

+ lan tỏa

- Theo hình ảnh chụp phế quản cản quang:

+ Hình ống

+ Hình túi

+ Hình tràng hạt

+ Hỗn hợp

Câu 3: Lâm sàng và cận lâm sàng hen phế quản. Hen ác tính và cấp cứu hen ác tính

I. Đại cương

- Hen phế quản:

+ Là bệnh viêm đường thở

+ Có tăng tính phản ứng PQ

+ Co thắt PQ có tính thay đổi

II. Lâm sàng

- Bệnh sử mạn tính

- Khó thở thành cơn

+ Thường sau tiếp xúc với dị nguyên (Hen ngoại sinh), nhiễm khuẩn (hen NS)

+ Khó thở thì thở ra, BN phải ngồi thở

+ Kéo dài 30'-1h

+ Ho, khạc đờm trắng, dính quánh

+ Ngoài cơn: bình thường

- Cơn khó thở có thể tự cắt hoặc cắt cơn bằng thuốc giãn phế quản.

- Cơn khó thở tái diễn có tính chu kì

- Tiền sử: có cơ địa dị ứng hay gia đình có người cơ địa dị ứng.

- Khám phổi trong cơn

+ HCPQ co thắt: nhiều rales rít, rales ngáy lan tỏa hai phổi.

+ HCGPC: lồng ngực giãn, gõ phổi vang, RThanh bình thường, RRPN giảm.

III. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu ngoại vi: E tăng > 10%, N tăng (hen nội sinh)

- X quang: trong cơn có hình ảnh giãn phổi cấp: phổi tăng sáng, đỉnh phổi tròn, khoang gian sườn giãn rộng, vòm hoành dẹt và hạ thấp.

- Xét nghiệm đờm: có BC E, tế bào phế quản, tinh thể Charcot-Layden

- Chức năng hô hấp: RLTK tắc nghẽn có hồi phục hoặc RLTK hỗn hợp

+ Test hồi phục phế quản: (+)

+ Test kích thích (Test gây cơn) (+)

+ Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh

III. Hen ác tính, cấp cứu

- Hen ác tính : cơn khó thở liên tục nặng kéo dài >24h do tắc nghẽn PQ tận, điều trị bằng thuốc hen thông thường không kết quả, gây biến chứng suy hô hấp, suy tim phải và có thể tử vong

- Thực thể: khó thở, dãy dụa, vã mồ hôi, cơ hô hấp co rút mạnh,tím tái. Khám phổi: phổi từ ồn ào chuyển sang yên tĩnh (phổi câm)

*Cấp cứu:

- Corticoid: liều cao 3-5 lần liều bình thường

+ Solu-Medron 40 mg x 4-6 ống/24h TTM

+ hoặc Hydrocortison 100mg x 6-8 lọ/24h TTM

- Long đờm: mucomyst, exomuc

- Thở oxy 4-6 lít/phút, có thể cho thở máy, đặt nội khí quản.

- Hút đờm dãi, rửa PQ bằngdd Nabica 0,4% để lấy hết cục đờm quánh dính ra.

- Soi phế quản xịt thuốc chống co thắt PQ

- Khí dung Adrenalin

- Chống trụy tim mạch

Câu 4: Viêm phổi do phế cầu.

VPPC: là quá trình viêm và đông đặc nhu mô phổi do nhiễm phế cầu, chủ yếu sảy ra ở một thùy phổi. Bệnh nhân thường bị suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở tạm thời hoặc mạn tính là yếu tố thuận lợi để phế cầu bị hút từ họng vào các phế nang

1- Lâm sàng:

- Cơ năng:

+ HC nhiễm khuẩn cấp: sốt cao nhiệt độ 39-40oC, mệt mỏi, vã mồ hôi, xuất hiện đột ngột sau cảm lạnh, viêm đường hô hấp trên.

+ Ho khan, đau ngực, buồn nôn, nôn. Bệnh đạt cao điểm vào ngày 2-3 với biểu hiện: ho khạc đờm màu gỉ sắt, đau chói ngực.

- Thực thể:

+ HC đông đặc điển hình: Rung thanh tăng, gõ đục, RRPN giảm, ran nổ, tiếng thổi ống, tiếng cọ màng phổi.

- Điều trị bằng Penicillin bệnh đỡ nhanh

2- Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu ngoại vi:

+ Bạch cầu tăng cao, N tăng. Công thức bạch cầu chuyển trái

+ VSS tăng.

- X-quang:

+ Hình ảnh mờ thuần nhất, ranh giới rõ chiếm toàn bộ một thùy phổi có thể có hình ảnh phế quản hơi.

+ Biểu hiện trên Xquang thường mất sau 4 tuần điều trị.

- Soi đờm:

Nhuộm đờm bằng phương pháp Gram thấy cầu khuẩn Gram (+) đứng thành cặp nhận dạng kháng huyết thanh với phế cầu khuẩn, định tuýp bằng phản ứng kết dính vỏ phế cầu.

- Cấy đờm: Ít làm vì tỉ lện dương tính giả cao.

- Cấy máu, cấy dịch màng phổi hoặc bệnh phẩm chọc hút phổi (+) với phế cầu.

- Phản ứng điện di miễn dịch đối lưu CIE: phát hiện được kháng nguyên PolySacarit vỏ phế cầu khuẩn trong máu, đờm, dịch màng phổi, nước tiểu.

- PCR: cho kết quả nhanh và chính xác từ bệnh phẩm là máu hoặc đờm

3. Chẩn đoán:

- HCNK cấp tính

- HCĐĐ điển hình

- Điều trị Penicillin bệnh đỡ nhanh.

- X-quang: Hình ảnh mờ thuần nhất, ranh giới rõ chiếm toàn bộ một thùy phổi có thể có hình ảnh phế quản hơi.

- Cấy máu, dịch MF (+) phế cầu.

- Điện di MD đối lưu, PCR

Câu 5: Lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán Viêm phổi do tụ cầu:

VPTC: là quá trình viêm và đông đặc nhu mô phổi do nhiễm tụ cầu, thường khởi phát sau một nhiễm khuẩn HH trên. Hay gặp ở những người suy giảm miễn dịch, mắc các bệnh mãn tính.

1- Lâm sàng:

- BN thường có tiền sử đái đường, đinh râu, mụn nhọt ở da, sau nhổ răng...

- Toàn thân:

+ HC nhiếm khuẩn cấp tính: Sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, môi khô, lưỡi bẩn.

- Cơ năng: có thể có khó thở, ho, ít gặp ho ra máu, đau ngực ít gặp.

- Thực thể:

+ HCĐĐ rải rác: RRPN giảm, Rales nổ rải rác 2 phổi

+ Có thể gặp: HC suy HH cấp( thở nhanh nông, rút lõm hõm ức, đòn, liên sườn, trẻ em: khò khè tím tái (môi, vành tai)) và shock nhiễm khuẩn.

+ Hay gặp biến chứng: tràn khí, tràn dịch (tràn mủ) màng phổi, nhiễm khuẩn huyết.

- Tiến triển thường nặng do tụ cầu kháng KS mạnh

2- Cận lâm sàng:

* Xquang:

- Tam chứng jin:

+ Thâm nhiễm luân chuyển(là những ổ viêm phổi dạng tròn, kích thước không đều)

+ Xu hướng tạo áp xe nhiều ổ, rìa mỏng

+ Tổn thương cả 2 phổi, không đối xứng.

- Khi đã hấp thu => để lại kén khí rìa mỏng

* Xét nghiệm máu ngoại vi:

+ Bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái.

+ Máu lắng tăng

+ Có thể có thiếu máu: HC giảm, HST giảm khi có nhiễm khuẩn huyết.

* Nhuộm đờm bằng phương pháp Gram thấy cầu khuẩn tụ tập thành từng đám cạnh bạch cầu N, thấy tụ cầu trong BC.

* Cấy máu, đờm, dịch màng phổi hoặc bệnh phẩm hút từ tổn thương phổi (+) tụ cầu

3. Chẩn đoán:

- HCNK cấp tính

- X-quang có tam chứng jin

- Tiến sử có nhiễm trùng ngoài da (trong đái tháo đường, nhổ răng, ghẻ...), đinh râu, mụn nhọt...

- HCĐĐ rải rác

- Cấy máu, dịch màng phổi (+) với tụ cầu.

- Thường có biến chứng tràn khí, tràn dịch màng phổi.

Câu 6: Phân biệt TDMP do Lao và do Ung thư? Nguyên tắc điều trị TDMP do Lao

I. Đại cương:

Tràn dịch màng phổi là tình trạng có dịch trong khoang màng phổi. Dịch có thể là máu, mủ, dịch thanh tơ, dịch xuất tiết,....

Tràn dịch màng phổi do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như chấn thương ngực kín, vết thương ngực, gãy xương sườn, hay do các bệnh lý của màng phổi như lao, ung thư, viêm màng phổi,...

II. Phân biệt TDMP do Lao và do K:

Phân biệt tràn dịch khoang màng phổi do lao và do ung thư có thể căn cứ trên các tiêu chuẩn như sau:

Tiêu chuẩn Tràn dịch màng phổi do Lao Tràn dịch màng phổi do Ung thư

Tuổi Trẻ Tuổi cao

Dịch màng phổi

- Protein

- Glucose

- Tế bào - Dịch màu vàng chanh

> 30g/l

< 0,6 g/l

500-1000 cái, Lympho > 70% - Dịch máu

< 30g/l

> 0,8 g/l.

Tế bào lạ

XQ phổi Nếu có thâm nhiễm nhu mô thì càng có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán Nếu có hình ảnh u thì càng có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán.

Mantoux (+) (-)

VSS Tăng ở giờ thứ 1 Tăng ở giờ thứ 2

Chẩn đoán mô bệnh học Dương tính với Lao Dương tính với Ung thư

Các xét nghiệm khác Cấy BK (+) dịch màng phổi, PCR (+) với BK Các marker ung thư (+): hay làm CEA và Ciffra 21-1

Tiến triển Điểu trị lao dịch hấp thu nhanh, tiến triển tốt dần Dịch tái tạo nhanh, tồn tại lâu, tiến triển xấu dần

Sinh hóa dịch màng phổi Có ADA (adenosin deaminase) tăng >50 đơn vị /lit Có LDH tăng > 550 đơn vị

Acid Hyaluronic tăng.

III. Nguyên tắc điều trị TDMP do Lao:

- Hút tháo dịch sớm, làm nhanh hết dịch trong vòng 5 - 6 tuần đầu, lần đầu hút dịch: hút ít và tốc độ chậm đề phòng shock màng phổi.

- Điều trị theo phác đồ chống Lao: 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2RHZS(E)/4RH

- Sử dụng Corticoid sớm trong 6 tuần đầu , liều cao, giảm dần.

- Tập thở sớm khi đã hết dịch để chống dầy dính màng phổi.

- Kiểm tra định kỳ, theo dõi XQ trong 1-3 năm đầu.

Câu 7: Lâm sàng và cận lâm sàng của K phế quản?

Ung thư phổi nguyên phát hay ung thư phế quản là một khối u ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận hoặc các tuyến phế quản.

I- Lâm sàng:

- Ung thư phế quản thường gặp: nam giới tuổi trên 40, nghiện hút thuốc (thuốc lá , thuốc lào) nhiều năm hoặc nhiễm chất độc màu da cam.

- Toàn thân:

+ Gầy, sút cân, mệt mỏi, ăn ngủ kém, sốt, giảm khả năng lao động.

+ Các hội chứng cận u:

. Hội chứng Cushing.

. Hội chứng Pierre - Marie.

. HC đái tháo nhạt

- Cơ năng:

+ Ho: ho khan hoặc ho có đờm kéo dài. Ho ra máu màu mận chín, lẫn đờm xuất hiện vào sáng sớm khi ngủ dậy, có khi chỉ xảy ra một lần nên bệnh nhân dễ bỏ qua.

+ Khó thở: xuất hiện khi có tắc nghẽn phế quản lớn, tràn dich màng phổi hoặc u quá to.

+ Đau ngực: Đau ngực thường xuyên, khu trú, kéo dài.

+ Tùy vị trí u di căn có thể gây các tr/c nói khàn, nuốt khó, phù mặt, vai....

- Thực thể:

+ HC 3 giảm khi u to nằm sát thành ngực.

+ HCPQ chít hẹp không hoàn toàn: tiếng rales rít khu trú (Wheezing)

+ HCPQ chít hẹp hoàn toàn: xẹp phổi.

+ HC tràn dịch màng phổi: có hai trường hợp:

. Tràn dịch màng phổi do tắc nghẽn bạch huyết, do di căn hạch bạch huyết

. Tràn dịch màng phổi do K xâm lấn màng phổi

+ Hội chứng trung thất: do K xâm lấn trực tiếp hoặc di căn.

. Khó thở do chèn ép KQ

. Nói khàn do chèn ép dây thần kinh quặt ngược

. Khó nuốt do chèn ép thực quản.

. Hội chứng Clade-Bernard-Horner: co đồng tử, hẹp khe mi, sụp mi, đỏ bừng nửa mặt,... do chèn ép đám rối thần kinh cổ.

. Hội chứng Pancoas-Tobias: do chèn ép đám rối thần kinh cánh tay gây đau liệt vai lan dọc cánh tay.

. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: gây phù áo khoác (phù vai, mặt, cổ, đầy hố thượng đòn), tuần hoàn bàng hệ trước ngực, tím môi, nhức đầu, ngủ gà,...

+ Triệu chứng di căn xa:

K phế quản có thể di căn đến tất cả các cơ quan trong cơ thể, hay gặp nhất là di căn đến xương, não, gan, hạch ngoại vi, tuyến thượng thận, phổi bên đối diện. Di căn xa trong K không liên quan đến kích thước khối u, có khi các triệu chứng di căn xuất hiện sớm ngay khi khối u còn nhỏ.

II- Cận lâm sàng:

1- Xquang thường quy (thẳng, nghiêng): có vai trò định hướng chẩn đoán.

- Có thể thấy các hình ảnh:

+ Khối u hình đa cung, có tua gai có khe nứt, phá hủy lệch tâm

+ Khối u ở rốn phổi: rốn phổi rộng, có hình mặt trời mọc

+ Xẹp phổi, xẹp phôi thùy trên có hình ảnh đường cong Morton, xẹp phổi thùy giữa có hình quả xoài. Xẹp phổi thùy nhiều hơn xẹp một phổi hoặc 1 phân thùy.

+ Dấu hiệu bẫy khí: do HCPQ chít hẹp ko hoàn toàn (khi hít vào phổi lành tăng sang, thở ra phổi bệnh tăng sáng)

- Những thể Xquang khác của K phế quản:

+ Có từ 2 đến 3 u, kích thước gần bằng nhau, nằm gần nhau.

+ Thể giống viêm phổi: khối u là một đám mờ thuần nhất chiếm cả một thùy phổi.

+ Thể tràn dịch màng phổi: thường gặp K ngoại vi, khối K di căn sớm.

+ Thể trung thất: ung thư di căn xa, xâm lấn vào trung thất từ rất sớm.

- Tổn thương phối hợp:

+ Phá hủy xương sườn.

+ Liệt hoành.

2- Các kỹ thuật hình ảnh khác(thầy Triều dạy không có phần này,tùy bà con thik cho thì cho vào)

- Chụp cắt lớp vi tính (CT- scanner, HRCT): giúp xác định được vị trí, kích thước khối u và di căn.

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): chẩn đoán tổn thương trung thất, xác định di căn vào cột sống.

- Siêu âm: chẩn đoán di căn gan, lách, tràn dịch màng phổi.

3- Các kỹ thuật xâm nhập:

- Nội soi phế quản bằng ống mềm hoặc ống cứng: thấy hình ảnh thâm nhiễm, chít hẹp, u sùi vào lòng phế quản hoặc carena tù.

- Sinh thiết: làm giải phẫu bệnh (+) với K

- Trường hợp di căn hạch: sinh thiết hạch làm giải phẫu bệnh (+) với ung thư.

4- XN Máu:

- Các Marker K (+) (CEA)

- Tốc độ máu lắng (VSS) tăng cao giờ thứ 2

5- XN khác:

- XN đờm: có thể thấy tế bào ung thư (+).

- Mantoux (-).

Câu 8: Lâm sàng và cận lâm sàng, điều trị abces phổi.

Abces phổi: là một viêm nhiễm cấp tính gây hoại tử nhu mô phổi, tạo nên một hang chứa mủ không phải do lao.

I- Lâm sàng:

1. Toàn thân: HCNTNĐ cấp tính: sốt cao đột ngột

2. Cơ năng:

- Đau ngực

- Ho, ho dữ dội và ộc ra rất nhiều mủ (hàng trăm ml) Sau đó bệnh nhân vã mồ hôi, mệt lả, hết sốt

- Có thể ho ra máu hoặc khạc ra ít mủ nhiều lần trong ngày.

- Tính chất mủ tùy thuộc vào từng căn nguyên:

+ Do tụ cầu: mủ màu vàng.

+ Do liên cầu: mủ màu xanh.

+ Do amip: mủ màu chocolate.

+ Do vi khuẩn ly khí: mủ khối và có những cục hoại tử màu đen.

3. Thực thể:

- HCĐĐ:

- HC Hang: khám thấy sau GĐ ộc mủ.

II- Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao, N tăng, VSS tăng.

- Xquang:

+ Ở giai đoạn ổ mủ kín thấy hình ảnh bóng mờ không thuần nhất, khá rộng, bờ mờ chưa có hình ảnh phá hủy.

+ Các giai đọan sau thấy một hoặc nhiều hang tròn, bờ dầy, xung quanh là tổ chức phổi đông đặc, có hình mức khí nước.

- Soi đờm: có thể thấy Amip.

- Cấy đờm, máu (+) vi khuẩn

III- Điều trị:

1- Điều trị nội khoa: thuốc

- Kháng sinh: tốt nhất là dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ thì căn cứ trên lâm sàng và cận lâm sàng để dùng kháng sinh. Nên sử dụng phối hợp 2-3 loại kháng sinh bằng nhiều đường trong thời gian 6-8 tuần.

+ Các thuốc ưu tiên lựa chọn:

Tụ cầu: penicillin, cephalosporin, lincomicin, vancomycin.

Liên cầu: penicillin G.

Amip: emetin, flagyl.

- Dẫn lưu có thể kết hợp vỗ rung (xem: vật lí trị liệu)

- Thuốc long đờm: có thể dùng nhóm natribenzoat 5% hoặc nhóm N-acetyl cystein (Muxystine, Muxytuc)

- Truyền dịch, truyền đạm.

- Thuốc trợ tim: Uabain, Digoxin.

- Nâng đỡ cơ thể: chế độ ăn giảm đạm, vitamin.

* Nếu có ổ mủ ở sát thành ngực: chọc hút dẫn lưu, rửa hàng ngày

2- Điều trị ngoại khoa:

- Chỉ định:

+ Ho ra máu mức độ nặng.

+ Abces mạn tính tồn tại trên 8 tuần.

+ Hang di sót.

- Phương pháp: phẫu thuật cắt thùy phổi.

Câu 9: Lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi. Nguyên tắc điều trị lao. Viết phác đồ điều trị lao mới?

A- Lâm sàng và cận lâm sàng lao phổi:

+ Toàn thân:

- Có thể có HCNTNĐ lao (thường bán cấp hoặc mạn tính): mệt mỏi, ăn kém, sốt về chiều, sốt trung bình kéo dài, vã mồ hôi đêm, gầy sút cân 5-10% trọng lượng cơ thể /2 tháng(các triệu chứng này ko đặc hiệu vì còn gặp ở nhiều bệnh khác)

+ Cơ năng:

- Ho kéo dài trên 2 tuần, điều trị bằng KS không có kết quả.

- Ho ra máu tùy mức độ, máu tươi hoặc máu cục, thường có đuôi khái huyết.

- Có thể ho có đờm màu trắng, vàng hoặc như chất bã đậu.

- Đau ngực khu trú đỉnh phổi.

- Khó thở khi bệnh nặng

+ Thực thể: Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, đối lập với tổn thương trên X-quang

- Trong lao phổi 92% tổn thương khu trú đỉnh phổi do đó các dấu hiệu khám được ở đỉnh phổi có giá trị gợi ý chẩn đoán lao phổi.

- Có thể khám thấy: HCĐĐ điển hinh, hoặc ko điển hình, HCHang khu trú đỉnh phổi

+ Xét nghiêm:

- X-quang: Tổn thương mạn tính, khu trú đỉnh phổi và hạ phân thùy 6, có phá hủy, có lan tràn.

- Mantoux (+)

- XN máu: Vss tăng cao giờ đầu, BC tăng nhẹ, L tăng.

- Soi đờm: AFB (+)

- Cấy đờm: BK(+)

- Sinh thiết làm mô bệnh học (+) với nang lao

- Phương pháp khác: PCR (+) lao, Elisa máu, tìm kháng thể kháng lao.

Chẩn đoán xác định: cấy đờm BK (+), soi đờm AFB (+) 6 lần.

Theo chương trình chống lao quốc gia, chẩn đoán lao phổi khi: AFB (+) 2 lần, hoặc AFB (+) 1 lần và X-quang có hình ảnh gợi ý lao.

B- Nguyên tắc điều trị lao: có 6 nguyên tắc:

1- Phối hợp các thuốc chống lao:

- Giai đoạn tấn công: phối hợp 3-4 loại thuốc.

- Giai đoạn củng cố: phối hợp 2-3 loại thuốc.

2- Dùng đúng liều:

Dùng thuốc theo cân nặng vì không có sự cộng lực của các thuốc mà chỉ có tác dụng hiệp đồng giữa chúng, nên ko được giảm liều. Cũng ko tăng liều vì dễ gây biến chứng

3- Dùng đúng giờ: Vì BK sinh sản chậm (20h/1lần) nên chỉ cần uống thuốc 1lần/ngày, uống thuốc cùng lúc và xa bữa ăn 2h để đạt nồng độ đỉnh trong máu. Thực tế uống thuốc vào lúc 9h là thời điểm hấp thu thuốc được tốt nhất.

4- Dùng thuốc đủ thời gian để tránh tái phát:

+ Điều trị ngắn hạn: 6-9 tháng cho lao mới

+ Điều trị dài hạn: 12-18 tháng cho lao kháng thuốc, lao phối hợp HIV

5- Điều trị 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn tấn công: mục đích diệt khuẩn, ngăn chặn đột biến kháng thuốc, chống tái phát.

+ Giai đoạn củng cố: làm sạch BK nơi tổn thương, tránh tái phát.

6- Điều trị có kiểm soát: Bao gồm kiểm soát việc dùng thuốc đúng quy định, theo dõi tiến triển bệnh nhân, theo dõi và xử trí tai biến, biến chứng của thuốc

C- Phác đồ điều trị lao mới:

- Đối với lao mới ta điều trị theo phác đồ hóa trị liệu ngắn hạn:

2SRHZ(E)/6HE hoặc 4RH

- Đối với lao tái phát, lao bỏ trị, lao thất bại điều tri, thì điều trị theo phác đồ :

2HREZS/1HRZE/5H3R3E3

Câu 10. LS và CLS lao hạch bạch huyết ngoại vi? Viết hàm lượng, liều lượng và TDP của thuốc S,R,H,Z?

A- Lao hạch bạch huyết ngoại vi là một bệnh viêm mãn tính ở hệ thồng hạch bạch huyết ngoại vi do trực khuẩn lao gây nên, thường gặp ở trẻ em và thanh niên.

1.Lâm sàng

Toàn thân:

- BN có thể không có biểu hiện toàn thân hoặc có thể có hội chứng nhiễm độc lao: sốt nhẹ về chiều, người mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân...BN bị lao hạch có thể kèm theo tổn thương các cơ quan khác: lao màng não, lao phổi, ...

- Bệnh có thể tiến triển sau một đợt dùng Corticoid kéo dài hoạc cũng có thể gặp sưng hạch lặng lẽ mà không có biểu hiện toàn thân.

Tạị chỗ.

* Thể điển hình:

- Vị trí tổn thương: hay gặp nhất là lao hạch vùng cổ(80%) ở các vị trí:Bờ trước và bờ sau cơ ức đòn chũm. Ngoài ra có thể gặp ở các vị trí khác như: hạch góc hàm, hạch thượng đòn, hạch hố nách...

- Biểu hiện:

+ Hạch có đk một đến vài cm, mật độ chắc, có thể hơi đau, đôi khi có thể viêm ở xung quanh hạch, da ở vùng hạch bình thừơng, thường hay bị một chuỗi hạch (như hình tràng hạt).

+ Có 3 thể: thể xơ hóa, thể thâm nhiễm, thể bã đậu.

Thể bã đậu: hạch thường sưng to, da đỏ. Nếu không được điều trị hạch bị nhũn ở giữa sau đó toàn thể hạch bị nhuyễn, da trên hạch bị phù nề, màu đỏ, tím ở giữa rồi vỡ mủ màu vàng. Nếu nặn có thể thấy chất bã đậu lổn nhổn. Bờ lỗ dò nham nhở, màu tím, rỉ nước vàng liên tục, rất lâu liền. Sau một thời gian(được điều trị hoặc không được điều trị) hạch có thể tự liền sẹo dúm dó xấu xí, thỉnh thoảng lại có đợt dò mủ.

+ Bệnh tiến triển kéo dài, có từng đợt bùng phát sưng hạch, rồi dò mủ thuyên giảm. Các hạch dính với nhau và dính với tổ chức xung quanh. Da bên ngoài hạch thường có nhiều sẹo và thường có lỗ dò.

* Thể không điển hình:

- Lao hạch toàn thể: Hạch nổi khắp toàn thân và nội tạng, BN sốt cao kéo dài, gầy sút cân nhanh.

- Thể giả U: Hạch sưng to, rắn chắc, giống như khối U.

1. Cận lâm sàng:

* Phản ứng Mantoux:

- Lao hạch phản ứng Mantoux (+) mạnh

- Viêm hạch do Mycbacteria không điển hình: Phản ứng Mantoux (+) yếu

* Chọc hạch:

- Soi: AFB (+)

- Sinh thiết hạch chẩn đoán mô bệnh học (+) với lao

- Cấy dịch mủ hút trong hach trong môi trường Loewenstein (+) với BK

- Làm hạch đồ

+ Thấy các tế bào viêm đặc hiệu cũng có tác dụng gợi ý chẩn đoán:

+ Khi tế bào học thấy đủ các thành phần của nang lao thì chẩn đoán xác định là: Lao hạch

+ Khi chỉ thấy tế bào bán liên và lymphô bào thì chẩn đoán: Lao không điển hình

+ Chỉ có các lymphô bào thì chẩn đoán: Viêm hạch mãn tính

* X-quang:

Đôi khi có ý nghĩa chẩn đoán nếu có hạch sưng kèm theo tổn thương lao phổi, hoặc thấy hình ảnh nốt vôi hóa cũ ở phổi là vết tích của lao cũ.

B- Hàm lượng , liều lượng, tác dụng phụ của thuốc S,R,H,Z

1. Streptomycin(S.Stm)- Diệt BK ngoại bào

- Hàm lượng:thuốc tiêm (tiêm bắp) lọ 1g. Gồm S.sulphat và S.dihydro

- Liều lượng: <50 tuổi(>50kg):1g/kg/24h

>50 tuổi : 2/3g/kg/24h

>60 tuổi :1/2g/kg/24h

- TDP: shock phản vệ, tổn thương thận(ống thận..), độc với dây VIII(gây HC tiền đình, điếc. Với S.dihydro gây điếc không hồi phục), gây giãn cơ liệt mềm gây ảnh hưởng tới hô hấp.

2. Rifampicin(R,Rmp). Diệt và triệt khuẩn cả nội bào và ngọai bào

BD: Rifampin,Rimactan...

- Hàm lượng: Viên 150mg, 300mg. Viên RH 250mg (viên phối hợp với isoniazid)

- Liều lượng: 10mg/kg/24h tổng liều không quá 600 mg/24h.

VD: 50kg cho 500mg/24h. Nếu >60kg chỉ cho 600mg/24h

- TDP: Gây viêm gan vàng da ứ mật nhất là khi dùng Rimifon với người nghiện rượu. gây hoại tử gan, hôn mê gan, tan máu..Nêu nhẹ thì gây rối loạn tiêu hóa, HC giả cúm, dị ứng....

3. Isoniazit(Rimifon,INH,H) Diệt khuẩn nội bào và ngoại bào

BD: Rimifon

- Hàm lượng: viên 0,05g - 0,1g - 0,15g

- Liều lượng: + Người lớn: Liều tấn công 5mg/kg/24h dùng hằng ngày

Liều củng cố 12-.15mg/kg/24h dùng 2->3 lần/tuần

Với Rimifon + Người lớn(>30kg) chia đều 300mg/24h

+ Trẻ em: 8->10mg/kg

Lưu ý: cho them B2 và B6 liều = 1/10 liều Rimifon (tránh gây viêm đa rễ TK)

- TDP: Dị ứng thuốc, viêm gan nhất là dùng với Rifamycin, viêm đa rễ, RL tâm thần, tăng tiết mồ hôi, RL tiêu hóa, nổi mụn trứng cá....

4. Pyrazynamid(Z,PZA) Diệt và triệt khuẩn nội bào và môi trường toan.

- Hàm lượng: viên 500mg

- Liều lượng: Tấn công: 15->25mg/kg/24h

Củng cố: 50mg/kg/24h

- TDP: Viêm gan, RL tiêu hóa, đau khớp, Gout...