Mục tiêu

 1.  Trình bày được vị trí quan trọng của lao phổi trong bệnh học lao.

2.  Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao phổi và tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi thể điển hình.

 3.   Nêu  được các thể lâm sàng của lao phổi.

 4.   Kể được các biến chứng của bệnh lao phổi.

 5.   Kể được các phác đồ điều trị lao phổi (khi vi khuẩn chưa kháng thuốc) và các biện pháp phòng bệnh lao phổi.

1. Vị trí của lao phổi trong bệnh học lao Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong bệnh học lao, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao. Lao phổi là nguồn lây vi khuẩn cho những người lành nhiều nhất, đặc biệt là người bệnh có vi khuẩn bằng xét nghiệm đờm soi kính trực tiếp (AFB(+). Vì vậy phát hiện và điều trị khỏi cho những bệnh nhân này là biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất  Bệnh cảnh lâm sàng của lao phổi rất đa dạng và thường diễn biến mạn tính. Nếu được phát hiện sớm thì lao phổi điều trị sẽ có kết quả tốt, nhưng nếu không được phát hiện kịp thời, bệnh sẽ có nhiều biến chứng, kết quả điều trị hạn chế, người bệnh có thể trở thành nguồn lây với chủng vi khuẩn lao kháng thuốc.

2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

2.1. Vi khuẩn gây bệnh Chủ yếu là vi khuẩn lao người (M. tuberculosis hominis); Nguồn gốc của vi khuẩn lao do bội nhiễm từ môi trường bên ngoài hoặc từ tổn thương cũ, vi khuẩn tái diễn trở lại. Những người có HIV/AIDS khi bị lao phổi, nguyên nhân gây bệnh còn có thể do các trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình (M. atipiques) hay gặp là Mycobaterium avium intracellulare (MAI), 

 2.2. Vị trí tổn thương Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng d−ới đòn (phân thuỳ đỉnh và phân thuỳ sau của thuỳ trên phổi). Cơ chế được giải thích là do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm cho dòng máu chảy chậm so với vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh.

 2.3. Tuổi mắc bệnh Lao phổi thường gặp ở người lớn; ở trẻ em lao phổi hay gặp ở trẻ 10 – 14 tuổi. Đây là lứa tuổi có nhiều thay đổi về nội tiết. Do sức đề kháng giảm nên tỷ lệ lao phổi ở người già cũng gặp nhiều hơn.

2.4. Yếu tố thuận lợi

2.4.1.   Nguồn lây: Những người tiếp xúc với nguồn lây,  Người bệnh khi ho (hoặc hắt hơi) bắn ra các hạt rất nhỏ, trong các hạt nhỏ này có vi khuẩn lao, lơ lửng trong không khí, phân tán xung quanh bệnh nhân, người lành hít phải các hạt này khi thở có thể bị lây bệnh.

2.4.2.   Một số bệnh, một số trạng thái đặc biệt cũng là điều kiện thuận lợi dễ mắc lao phổi: Bệnh bụi phổi, bệnh phổi do virus, bệnh đái tháo đường, loét dạ dày – tá tràng; có HIV/AIDS, suy dinh d−ỡng, phụ nữ có thai, nghiện r−ợu, người già…

2.4.3.    Mức sống thấp, chiến tranh, căng thẳng tinh thần… đều là yếu tố thuận lợi cho sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng.

2.4.4.   Yếu tố gen: Những năm gần đây có một số công trình nghiên cứu đề cập đến vai trò của hệ HLA, Haptoglobulin… trong việc cảm thụ với bệnh lao.

 3. Giải phẫu bệnh lý

3.1. Đại thể Tổn thương ở phổi rất đa dạng, tuỳ thuộc vào từng người bệnh. Về đại thể, tổn thương lao hay gặp ở phổi là:

3.1.1. Hang: Có thể một hoặc nhiều hang, kích thước hay gặp từ 2cm đến 5cm. Trong thể viêm phổi bã đậu thì có thể có những hang khổng lồ (đường kính hơn 7cm), có những trường hợp hang chiếm cả một thuỳ phổi. Những hang có phế quản thông thì lòng hang sạch; ng−ợc lại, hang chứa nhiều chất bã đậu khi chưa thông với phế quản. Hang cũ khi thành hang có tổ chức xơ cứng.

3.1.2. Củ lao: Những củ lao mới còn được gọi là củ bã đậu, kích thước trung bình các củ lao là 0,5 – 3cm. Khi cắt ngang củ lao sẽ thấy chất nửa lỏng, nửa đặc, màu trắng, đó là chất bã đậu, đây là chất hoại tử đặc hiệu của tổn thương lao. Khi củ lao hoại tử bã đậu có nhiều lớp và được một vỏ xơ bao bọc, tách biệt thì được gọi là u lao. Trong quá trình diễn biến của bệnh có những củ lao đã vôi hoá. Các củ lao làm cho tổ chức phổi giảm hoặc mất tính đàn hồi.

3.1.3.    Tổn thương có thể khu trú tại một thuỳ của phổi (hay gặp là thuỳ trên phổi phải) hoặc rải rác khắp hai phổi trong phế quản - phế viêm do lao.

3.1.4.    Các tổn thương kèm theo có thể gặp là giãn phế quản, 

 3.2. Vi thể

3.2.1. Viêm lao xuất tiết: Đây là biểu hiện sớm khi vi khuẩn xâm nhập vào phổi. Phản ứng viêm thường không đặc hiệu. Đầu tiên là phản ứng của bạch cầu đa nhân trung tính, sau đó là các tế bào đơn nhân với nhiều đại thực bào. Các phế nang chứa nhiều dịch rỉ viêm, vách phế nang phù nề, các mao mạch bị giãn. Sau đó các tế bào đơn nhân biến đổi thành những tế bào có nhân to không đồng đều.

3.2.2. Tổn thương đặc hiệu: Sau giai đoạn viêm xuất tiết là giai đoạn hình thành tổ chức hạt tạo nên một hình ảnh tổn thương đặc hiệu của bệnh lao đó là nang lao. ở trung tâm là chất hoạt tử bã đậu, tế bào khổng lồ rồi các tế bào bán liên, tiếp đến là vành đai các tế bào lympho và tổ chức xơ bao bọc ngoài cùng. Trong nang lao tế bào khổng lồ (Langhans) có thể ít, nhưng bao giờ cũng có tế bào bán liên. tổn thương không đặc hiệu: Tổn thương mao mạch, xẹp phế nang, giãn phế nang...

4. Triệu chứng lâm sàng

4.1. Thời kỳ bắt đầu

4.1.1. Đa số trường hợp bệnh bắt đầu một cách từ từ với các dấu hiệu sau đây

 4.1.1.1. Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, ăn kém, gầy sút, sốt nhẹ về chiều tối (3705 – 380C) kèm theo ra mồ hôi về ban  đêm, da xanh... Các triệu chứng trên đây được nhiều tài liệu gọi là hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao. Triệu chứng sốt về chiều trong bệnh lao ngày nay được cho là do tác động của một số Interleukin (Interleukin 1, Interleukin 4).

4.1.1.2. Triệu chứng cơ năng

 − Triệu chứng hay gặp nhất là ho khạc đờm: Đờm nhầy, màu vàng nhạt, có thể màu xanh hoặc mủ đặc. Đây là triệu chứng quan trọng, người thầy thuốc cần cho làm xét nghiệm sớm để chẩn đoán.

 − Ho ra máu: Khoảng 10% bệnh nhân bị bệnh, bắt đầu biểu hiện bằng triệu chứng ho ra máu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết

 − Đau ngực:không gặp thường xuyên, thường đau khu trú ở một vị trí cố định.

 − Khó thở: Chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi, hoặc bệnh phát hiện muộn.

 4.1.1.3. Triệu chứng thực thể ở giai đoạn đầu, các dấu hiệu thực thể nghèo nàn, khi khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt, nhất là đối với những tổn thương nhỏ. Một số trường hợp có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống. Nghe thấy ran nổ cố định ở một vị trí (thường vùng cao của phổi) là một dấu hiệu có giá trị.

 4.1.2. Khởi bệnh cấp tính (10 – 20%): Bệnh bắt đầu với sốt cao, ho, đau ngực nhiều, kèm theo khó thở, cách bắt đầu này thường gặp trong thể viêm phổi bã đậu hoặc phế quản - phế viêm do lao.

 4.2. Thời kỳ toàn phát Các triệu chứng lâm sàng ở thời kỳ bắt đầu nặng dần lên và diễn biến từng đợt, có thời gian giảm sau đó lại trở lại với mức độ nặng hơn. Nếu không được phát hiện và điều trị thì bệnh ngày càng nặng.

 4.2.1.    Triệu chứng toàn thân: Người bệnh suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt, sốt dai dẳng về chiều và tối.

 4.2.2.    Triệu chứng cơ năng

− Ho ngày càng tăng, có thể ho ra máu.     − Đau ngực liên tục.            − Khó thở tăng cả khi nghỉ ngơi.

 4.2.3.   Triệu chứng thực thể: Khi bệnh nhân đến muộn, có thể nhìn thấy lồng ngực bị lép (bên tổn thương) do các khoang liên s−ờn hẹp lại. Vùng đục của tim bị lệch sang bên tổn thương, nghe có nhiều ran nổ, ran ẩm… có thể có tiếng thổi hang.

 7.   Chẩn đoá

7.1. Chẩn đoán xác định

7.1.1. Khi soi kính trực tiếp có vi khuẩn ở trong đờm (thể điển hình):Chẩn đoán xác định trong các tình huống cụ thể sau đây:− Có tối thiểu 2 tiêu bản AFB (+)  từ 2 mẫu đờm khác nhau. − Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh tổn thương nghi lao trên X quang phổi. − Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy có vi khuẩn lao.

 7.1.2. Khi soi kính trực tiếp không có vi khuẩn ở trong đờm

 − Khi có điều kiện cần làm thêm nuôi cấy (môi trường Loeweinstein – Jensen) hoặc các kỹ thuật chẩn đoán khi có ít vi khuẩn lao trong bệnh phẩm (PCR, ELISA, BACTEC...).

 − Dựa vào lâm sàng, đặc điểm của tổn thương trên X quang phổi, các xét nghiệm và không đáp ứng với điều trị kháng sinh, đáp ứng với điều trị thuốc lao để chẩn đoán cho từng trường hợp.

 7.2.    Chẩn đoán phân biệt Khi không tìm thấy vi khuẩn lao ở trong đờm, thì cần phân biệt lao phổi với một số bệnh sau đây.

 7.2.1.     Ung th− phế quản nguyên phát (gọi tắt là ung th− phổi): Ung th− phổi hay gặp ở nam giới, người hút thuốc lá, hơn 40 tuổi. Triệu chứng lâm sàng hay gặp là đau ngực, ho ra máu lẫn đờm đỏ thẫm; có thể có các triệu chứng, hội chứng cận ung th−... Hình ảnh trên phim X quang phổi là hình mờ đồng đều, giới hạn rõ. Trên phim chụp cắt lớp vi tính xác định chính xác được vị trí và kích thước khối u. Các kỹ thuật xâm nhập (soi phế quản sinh thiết, sinh thiết phổi qua thành ngực...) sẽ xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học.

7.2.2.     Viêm phổi cấp do các vi khuẩn khác: Bệnh thường cấp tính: sốt cao 39 – 400C, ho đờm nhiều, khám có hội chứng đông đặc (trong viêm phổi thuỳ cấp tính) hoặc có nhiều ran ẩm, ran nổ (trong phế quản - phế viêm). Tổn thương trên X quang nếu là viêm phổi thuỳ cấp tính sẽ có một đám mờ hình tam giác đỉnh tam giác ở phía trung thất. Nếu là phế quản - phế viêm sẽ thấy nhiều nốt mờ không đồng đều rải rác ở hai phổi, tập trung nhiều ở vùng cạnh tim. Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, trong đó tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.

 7.2.3.     Viêm phổi do virus: Bệnh thường bắt đầu bằng các dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản...), sau đó sốt (380C – 390C), ho khan, đờm nhầy có thể lẫn các tia máu. Khám phổi có ran ẩm, có thể kèm theo ran ngáy, ran rít. X quang phổi thấy các đám mờ nhạt xuất phát từ rốn phổi ra ngoài, tổn thương luôn thay đổi. Chẩn đoán xác định dựa vào kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang phát hiện kháng thể kháng virus.

7.2.4. Giãn phế quản: Giãn phế quản là khi đường kính của phế quản (thường là phế quản trung bình) bị giãn không hồi phục kèm theo phá huỷ thành phế quản (cơ, sợi đàn hồi...). Triệu chứng lâm sàng của giãn phế quản thường có hai bệnh cảnh.

7.2.4.1.  Giãn phế quản thể −ớt: Người bệnh ho nhiều đờm, nếu để đờm vào cốc sẽ tạo thành ba lớp (mủ đặc ở d−ới, lớp giữa là chất nhầy, trên cùng là lớp dịch trong).

 7.2.4.2.    Giãn phế quản thể khô: Bệnh nhân ho ra máu, ho ra máu có chu kỳ, lượng máu ho ra nhiều, đôi khi đe doạ tính mạng người bệnh. Chẩn đoán xác định bằng chụp phế quản có thuốc cản quang. Tuy nhiên hiện nay người ta không sử dụng kỹ thuật này mà thường chụp cắt lớp vi tính để xác định chẩn đoán.

 7.2.5. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD):Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh diễn biến trong nhiều năm mức độ ngày càng nặng lên với l−u lượng thở ra giảm và không hồi phục. Viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn và giãn phế nang là hai yếu tố quan trọng của COPD. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường ho khạc đờm nhiều năm, xen kẽ với những đợt bùng phát; sốt, đờm lẫn mủ... Khó thở ngày càng tăng, cuối cùng là suy hô hấp. Khám phổi có ran ẩm, ran ngáy, ran rít khi có đợt bùng phát. Xét nghiệm đờm không có vi khuẩn lao.

 7.2.6. Bệnh ký sinh trùng phổi

7.2.6.1.    Hội chứng Loeffer: Do ấu trùng giun đũa gây nên tại phổi, được Loeffler mô tả đầu tiên (1932); Cũng có thể do giun l−ơn, giun móc... Tuy nhiên nguyên nhân có thể còn do dị ứng, hoặc chưa rõ căn nguyên. Người bệnh thường ho khan, có thể có đờm dính máu, có khi có khó thở. Xét nghiệm máu tăng bạch cầu ái toan; Khi chụp phổi thấy có đám mờ nhạt thay đổi (còn gọi là thâm nhiễm mau bay vì tổn thương mất đi nhanh).

7.2.6.2.    Sán lá phổi: Bệnh hay xảy ra ở những người trong tiền sử có uống nước cua sống hoặc ăn cua sống. Người bệnh ho từng cơn có thể ho ra máu, đau ngực, sốt. Hình ảnh X quang phổi là đám mờ giới hạn không rõ; Xét nghiệm máu bạch cầu ái toan tăng. Chẩn đoán xác định khi tìm thấy sán hoặc trứng sán ở trong đờm; có thể sử dụng kỹ thuật miễn dịch để chẩn đoán.

7.2.6.3.   Bệnh amip phổi: Thường là thứ phát sau bệnh amip ở gan. Do biến chứng của áp xe gan do amip vỡ lên màng phổi và phổi. Bệnh nhân ho ra đờm màu sôcôla (chocolat), kèm theo tràn dịch màng phổi phải (dịch màu sôcôla), chẩn đoán xác định khi soi thấy amip ở đờm và dịch màng phổi.

7.2.7. Nấm phổi: Có hai loại nấm thường gây bệnh ở phổi.

7.2.7.1. Nấm Aspergillus: Loại nấm này hay ký sinh ở trong hang còn lại (sau khi chữa lao hoặc áp xe phổi khỏi), triệu chứng hay gặp là ho ra máu, có khi ho ra máu nhiều đe doạ tính mạng người bệnh.

7.2.7.2. Nấm Candida albicans: Có thể gây bệnh phổi cấp tính với biểu hiện hình ảnh Xquang là nhiều nốt mờ rải rác cả hai phế trường phổi, về lâm sàng người bệnh có khó thở, đau ngực nhiều.Chẩn đoán xác định các loại nấm phổi thường dựa vào kỹ thuật miễn dịch điện di tìm kháng thể kháng nấm.

 7.2.8. Bệnh bụi phổi: Chẩn đoán phân biệt chỉ đặt ra khi tổn thương hình giả u của bệnh bụi phổi. Hình mờ này có thể hoại tử (vô khuẩn) tạo thành hang với bờ nham nhở. Người bệnh thường có tiền sử nghề nghiệp tiếp xúc với bụi. Xét nghiệm đờm không có vi khuẩn lao.

 8. Tiến triển và biến chứng

 8.1. Tiến triển tốt Khi bệnh nhân được phát hiện sớm và chữa kịp thời, các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm và hết (trung bình 1- 2 tuần). Vi khuẩn ở trong đờm sẽ âm hoá sau 1 – 2 tháng điều trị. Tổn thương trên X quang thường thay đổi chậm hơn. Tổn thương có thể xoá hết hoặc để lại một số nốt vôi hoặc dải xơ.

 8.2. Tiến triển không tốt Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời thì đa số trường hợp bệnh diễn biến từng đợt, các triệu chứng ngày càng nặng lên và có thể có các biến chứng, các biến chứng hay gặp của lao phổi được nêu d−ới đây.

 8.2.1. Ho ra máu: Là biến chứng thường gặp trong lâm sàng. Số lượng máu có thể nhiều hoặc ít, trường hợp ho ra máu nhiều người bệnh có thể tử vong. Đây là một cấp cứu phải xử trí kịp thời.

 8.2.2. Tràn khí màng phổi: Do vỡ hang lao hoặc vỡ phế nang bị giãn (trong lao phổi có thể kèm giãn phế nang vì nhu mô phổi lành thở bù cho phần phổi bị tổn thương). Bệnh nhân đau ngực đột ngột kèm theo khó thở. Đây cũng là một cấp cứu, cần phải chẩn đoán và xử trí kịp thời.

8.2.3. Bội nhiễm: Bệnh nhân có triệu chứng cấp tính: Sốt cao, ho nhiều đờm...

 Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, trong đó tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính. Cần phải điều trị phối hợp thêm kháng sinh.

 8.2.4. Lao nhiều bộ phận trong cơ thể: Từ phổi, vi khuẩn lao theo đường máu và bạch huyết, gây lao ở nhiều bộ phận như lao hạch, lao các màng, lao xương khớp... Trong đó lao màng não là thể lao nặng nhất, bệnh nhân có thể tử vong.

 8.2.5. Tâm phế mạn tính: Do giảm diện tích phổi tham gia hô hấp, bệnh nhân bị suy hô hấp kéo dài, dẫn đến tâm phế mạn, cuối cùng là tử vong trong bệnh cảnh suy tim, suy hô hấp.

9. Điều trị Do có nhiều thuốc chữa lao ra đời, mà việc điều trị bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng đã đạt được những kết quả tốt. Tuy nhiên kết quả điều trị phụ thuộc nhiều vào thời gian phát bệnh sớm hay muộn. Điều trị lao phổi chủ yếu là điều trị nội khoa.

9.1. Các phác đồHiện nay ở nước ta có 3 phác đồ được sử dụng để điều trị lao phổi.

− Lao phổi mới: 2 SRHZ/ 6 HE.

− Lao phổi thất bại, tái phát: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R3H3E3.           − Lao trẻ em, phụ nữ có thai 2RHZ/ 4RH. 

Việc điều trị phải theo đúng nguyên tắc chữa bệnh lao. Đối với người có bệnh gan, thận kèm theo thì cần cân nhắc từng trường hợp cụ thể mà sử dụng thuốc cho hợp lý. Riêng đối với thể lao kê cần điều trị corticoid kết hợp.