II. Triệu chứng

1.các triệu chứng sinh thực

1,1 nhịp thở Kusmaul:nhịp thở sâu,thở nhanh kèm có khoảng ngừng thở,rồi thở ra ồn ào sau đó lại có khoảng ngừng thở.Thường gặp trong ngộ độc saliylate ,Isoniasile,methanol,hoặc những chất nhiem toan

1,2.tụt huyết áp:thường gây ra do các thuốc ngủ ,an thần,thuốc phiên,dẫn xuát của morphin,thuốc hạ HA,thuốc chẹn beta,thuốc chống trầm cảm 3 vòng

1,3.Tăng huyết áp:amphetamin,catecholamin,các thuốc kháng choline,cocain vs nicotin

1,4.Hạ thân nhiệt:thuốc phiện và các dẫn xuất từ morphin,các barbiturriques,rượu ethylique,thuốc an thần,thuốc ngủ,dân xuất của phénothiazine

1,5.tăng thân nhiệt:Amphetamin,salicylate,thfuốc kháng choline,gây co giật

2.KHÁM ĐÁY MẮT

2.1 đổng tử co:thương gây ra do các chất như: thuốc phiện,chất dẫn xuất từ morphin, barbiturrgique, thuốc diệt côn trùng gốc photpho hưuz cơ,dẫn xuất của phesnothiazine, pjlorcarpin

2.2 dãn đồng tử: thuốc kháng choline, amphetamin, glutethimide

2.3 Nhãn chấn: Phenitoine, rượu thylique, một vài thuốc an thần va thuốc ngủ

2.4 Cơn xoay mắt: gặp trong ngộ độc butyrophenone

IVXử trí

1. Khử độc sơ cấp:

       Đây là biện pháp quan trọng nhất, nhiều khi rất hiệu quả, nó giúp tránh được những khử độc thứ cấp và tránh dư chứng

- Súc dạ dày: có mục đích là loại bỏ chất độc ra khỏi  cơ thể trong trường hợp ngộ độc bằng đường tiêu hoá, chống chỉ định ở bệnh nhân hôn mê, độc chất là chất hoà tan, chất sinh bọt hoặc chất kích ứng. Nó ít hiệu quả trong trường hợp ngộ độc chất lỏng hấp thu nhanh. Thường chỉ súc trước 8h sau ngộ độc.

- Gây nôn:  chỉ áp dụng trong trường hợp ngộ độc nhẹ, bệnh nhân còn tỉnh, bằng cách dùng sirop ipeca, hoặc apomorphine 5mg tiêm dưới da.

- Rửa dạ dày: chỉ dùng cho những người còn tỉnh sau khi gây nôn thất bại, hoặc ở bệnh nhân mê sau khi đã đặt được ống sonde mũi khí quản. Khi đó cần đặt sonde dạ dày bằng đường miệng và bơm lượng nước ít khoảng 250ml và phải hút ra liền. Cần rửa nhiều lần cho đến khi nước ra trong.

- Soi dạ dày: chỉ thực hiện khi có bằng chứng còn viên thuốc trong dạ dày.

2. Khử độc thứ cấp:

- Gây bài niệu: trong trường hợp ngộ độc chất thải ra bằng đường thận hoặc chủ yếu bằng đường thận, cần dùng đến biện pháp tăng bài niệu mạnh và thay đổi độ pH để làm giảm sự tái hấp thu của ống thận. Tuy nhiên các biện pháp này có thể gây ra một sự quá tải nước (do đó chống chỉ định trong trường hợp suy tim, suy thận), hoặc một sự toan hay kiềm máu.

- Trong trường hợp ngộ độc Barbiturrique, Salycilate, Pyrazolone, thì kiềm hoá nước tiểu sẽ làm tăng bài tiết các chất này. Điều trị bằng chuyền 1 lít Bicarbonate 14‰.

       Người ta cũng có thể dùng Manitol 10%. Ngoài ra cần theo dõi để kiểm soát điện giải, pH và huyết áp động mạch trong quá trình điều trị.

3. Thẩm phân máu và lọc máu:

- Cần thẩm phân máu ngay khi ngộ độc nặng các chất sau đây: rượu Methylique, Ethylen glycol, muối Lithium, Salycilate, Theophyline

- Lọc máu trong trường hợp ngộ độc Paraquat

- Trong trường hợp khử độc thứ cấp thất bại: nếu ngộ độc các chất sau đây cần truyền máu: thuốc chống trầm cảm 3 vòng, Barbiturrique tác dụng dài, Digitoxin.

6. Các biện pháp cấp cứu ở một BN bị ngộ độc có hôn mê:

6.1. phải duy trì thong khí hô hấp tốt vì BN thường bị suy hô hấp cấp

6.2 cần lấy máu xét nghiệm gấp:

-điện giải đồ

-đường máu

-huyết đồ

Xét nghiệm chức năng gan thận

-xét nghiệm định lượng men để phát hiện nhanh một số độc chất thường gặp

6.3 lấy máu ĐM để đo PH và khí máu

6.4 điều trị chống choáng

6.5 điều trị chông động kinh nếu có = Diazepam 0,1-0,2 mg/kg cân nặng bằng đường TM trong vòng 1-2 phút, trong trường hợp thất bại thì dung Phenobarbital0,2g tiêm bắp, để tránh biến chứng chuyển qua động kinh liên tục gây nguy hiểm đến tính mạng BN

6.6 Nếu nghi ngờ BN ngộ độc thuốc phiện thì có thể sử dụng Naloxone 0,4mg tiêm TM và có thể lặp lại 2 phút, cho tới liều tối đa là 2 mg

6.7 Nếu nghi ngờ hạ đường huyết thì tiêm TM 50 ml đường ưu trương 50%hoặc 30%.Sau đó tiếp tục truyền bằng đường ưu trương 20% hoặc 10% và theo dõi đường máu trong vòng 2 đến 3 ngày, cho đến khi BN ăn uống trở lại bình thường

6.8 Đo điện tim để phát hiện các loại loạn nhịp nguy hiểm cũng như từ đấy có thể hướng đến một số độc chất làm biến đổi đặc hiệu trên điện tim

6.9 Súc dạ dày nếu trúng độc qua đường tiêu hóa trong thời gian còn độc chất trong dạ dày và không có chống chỉ định của việc súc rửa dạ dày

Sau cùng là cố gắng tìm các yếu tố nguyên nhân gây hôn mê cho BN, đặc biệt cần chú ý chấn thương sọ não kèm theo, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa.

7. các biện pháp cần thực hiện ở một bệnh nhân ngộ độc còn tỉnh

7.1 cần hỏi kĩ bệnh sử và tiền sử:

            Mục đích là tìm ra các độc chất và thuốc độc mà bệnh nhân đã sử dụng , như sự hiện diện của các vĩ thuốc ,các viên thuốc còn để lại. Nếu ngộ độc theo dạng tập thể cần  chú ý đến việc trung độc các khí độc như oxyde carbon , hoặc do ngộ độc thức ăn.

7.2 khám lâm sàng

            Tham khảo các triệu chứng lâm sàng thường gặp và đặc hiệu trong trúng độc cấp trên đây

7.3 ngộ độc bằng đường thở

            Cần điều trị bằng oxy liệu pháp qua mặt nạ dưới áp lực, chú ý theo dõi kĩ để phát hiện những triệu chứng xuất hiện muộn của tắc nghẽn đường hô hấp trên hoặc phù phổi cấp.

7.4 ngộ độc bằng đường uống

            Có thể thực hiện các biện pháp sau:

            - Dùng than hoạt: cho liều 1g/kg trọng lượng mỗi 4 giờ cho đến khi cải thiện được các triệu chứng lâm sàng, hoặc xuất hiện than hoạt trong phân bệnh nhân. Hoặc cũng có thể đưa than hoạt vào bằng sonde dạ dày sau khi súc rửa dạ dày. Trong trường hợp trúng độc Paracetamol mà cho điều trị bằng Acetylcysteine thì không nên cho than hoạt cùng một lúc vì nó sẽ hấp thu chất này.

             - Gây nôn và súc rửa dạ dày: đây là biện pháp để loại bỏ chất độc tốt trong giai đoạn đến sớm.

            Trong trường hợp độc chất gây ăn mòn niêm mạc dạ dày thì không nên súc như trúng độc acid và base mạnh.

            - Định lượng độc chất trong máu: đây là việc làm rất quan trọng để xác định độc chất cũng như nồng độ của chúng để góp phần điều trị có tính triệt để và hữu hiệu.