2. TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP ( NGỘ ĐỘC BARBITURIC)

2.1. Ngộ độc bacbituric có tác dụng nhanh:

       Thiopental có thể gây phản xạ co thắt mạnh như co thắt thanh quản, thiệt hầu. Nếu tiêm nhanh có thể gây ngừng thở . Còn thuốc quá hạn thì gây sunfhemoglobin, gây trụy mạch và suy hô hấp cấp.

2.2. Ngộ độc bacbituric chậm:

       Ngộ độc trên 2 g là có thể gây hôn mê sâu và tử cong, trên 6gam sẽ gây tử vong nhanh chóng nếu không kip thời cứu chữa. Thường có những triệu chứng đầu tiên sau đây như đi không vững, thất điều nói lua. Nặng hơn thì có triệu chứng sau:

       -Hôn mê: tùy theo liều lượng theo từng cá nhân và khả năng chuyển hóa của gan. Hôn mê có thể từ mức độ nhẹ nhất cho đến mức độ nặng nhất. đáng chú ý là hôn mê sâu, lúc đố tứ chi mềm nhủn, mất hết px gân xương, mất luôn px giác mạc và px đồng tử đối với ánh sáng. Đồng tử thường giãn và nhãn cầu bất động, đến lúc hôn mê sâu thì đồng tử trở nên nhỏ bé. Mất px ho, px nuốt. nếu có tình trạng co cứng kiểu mất não thì phải coi chừng có thiếu oxy tổ chức do tụt lưỡi ứ động đờm dãi. Có thể hạ thân nhiệt hay sốt cao . song tăng thân nhiệt là đặc trưng cho hôn mê do barbituric ở người lớn tuổi, còn ở trẻ em không có tăng thân nhiệt. nôn thường không có vì do ức chế trung tâm nôn. Nếu liều không quá 1g thì hôn mê không hoàn toàn, phản xạ gân xương chỉ giảm, lúc này bệnh nhân còn phản ứng với kích thích đau.

       - Rối loạn hô hấp thường hay gặp. Thở sâu, đều nhịp và thở chậm lúc đầu còn về sau khi hôn mê sâu thì thở sò sè với những cơn ngưng thở, đôi khi có nhịp thử Cheyne-Stokes sau đó thở rất rất nông. Có 2 cơ chế để giải thích các rối loạn này đó là: giảm thông khí phế nang nguyên nhân trung ương do ức chế trung tâm hô hấp tại hành tủy. thứ hai là tắc đường hh do tụt lưỡi, đờm giãi, mất phản xạ ho, hít phải dịch vị gây hội chứng Mendelson. Đó cũng là nguyên nhân hay gây tử vong. Tử vong thường do phù phổi hay liệt hô hấp.

       -Rối loạn tuần hoàn: tê liệt thần kinh trung ương dẫn đến mất trương lực thành mạch nên làm cho huyết áp tụt kẹp. tình trạng này càng dễ xảy ra khi phối hợp thêm mất nước tắc mạch phổi do nằm lâu bất động.

       -Bội nhiễm : do loét mục, viêm phổi do ứ đọng kèm xẹp phổi.

       -Suy thận cấp: thường là suy thận cấp chức năng do mất nước hay trụy mạch. Nhưng xũng có khi có suy thận thực thổ là do có tổn thương tiềm tàng trước đó.

       -Dịp phát bệnh: hôn mê do bacbituric là yếu tốt thuận lợi cho việc xảy ra tai biến mạch máu não, tắc dm phổi, nhồi máu cơ tim, còn về sau có thể gây viêm đa dây thần kinh.

       Xét nghiệm máu có thể thấy bc tăng và bcttinh tăng ngoài nhiễm trùng có thể còn do toan máu và cô đặc máu. Điện tim thấy điến đổi như kéo dài QT, Tâm. Điện não đồ có thấy rối loạn trầm trọng với hoạt tính điện sinh lý hỗn độn có sóng chậm biên độ thấp thậm chí điện não đồ chỉ còn đường thẳng. đó là chỉ điểm xấu trong tiên lượng.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

Đặc tính của hôn mê bacbituric là hôn mê im lặng, giảm trương lực cơ, giảm hay mất phản xạ gân xương, huyết áp tụt, hạ than nhiệt, đồng tử giãn. Tốt nhất là xác định độc chất. Lấy 2-3 ml nước tiểu cho vào ống nghiệm rồi them 1ml formalin 10% và 4 ml H2SO4 đậm đặc. Sauk hi đun lên nếu thấy có màu cà phê hay như màu đường cháy là dương tính.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

- Hôn mê do rượu: khác là có mùi rượu.

- Hôn mê do thuốc phiện: Đồng tử như đầu đinh và thở ngắt quảng.

- Hôn mê do đái tháo đường: Thở sâu,glucose máu cao.

- Hôn mê do viêm não: Có sốt, thường có co giật.

4. TIÊN LƯỢNG

Thông thường là tiên lượng tốt. Tuy nhiên tiên lượng phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như tuổi, liều lượng, bản chất loại thuốc, cơ địa… Thuốc có tác dụng chậm thì khả năng ngộ độc nặng hơn. Thường thì tỉnh sau 24-36 giờ, ít khi sau 48 giờ. Những dấu hiệu cho biết tiên lượng xấu đó là đồng tử co nhỉ và không phản ứng, rối loạn nhịp thở, sốt cao. Nếu điều trị sớm và đúng cách thì dù ngộ độc nặng cũng có thể qua được. Chú ý tính mạng vẫn còn bị đe dọa sau khi thoát khỏi hôn mê đó là nếu có viêm phổi do sặc hay do ứ trệ. Có thể bị mù,

5.điều trị

5.1 Đảm bảo thông khí

Cho BN nằm nghiêng an toàn, tốt là nằm tư thế trendelenburg nhẹ, thay đổi tư thế mỗi 2 giờ để tránh xẹp phổi và loét mục. Đặt nội khí quản hút đờm dãi, hô hấp nhân tạo khi có suy hô hấp. Nếu có xẹp phổi thì mở khí quản. làm vệ sinh răng miệng.

5.2 Hạn chế ngộ độc

- Đặt xông dạ dày, tốt nhất là rửa dạ dày càng sớm thì càng có hiệu quả và đặc biệt đến sớm trước 2h. Tuy nhiên một số trường hợp do làm vơi dạ dày chậm nên súc rửa dạ dày có thể tiến hành 4-5h kể từ khi uống thuốc. Tư thế để xúc rửa dạ dày là tư thế nằm nghiêng, đầu thấp. Khi đặt xông vào dạ dày thì ngay lập tức hút chất chứa trong dạ dày để xét nghiệm độc chất. Súc rửa dạ dày thực hiện nhiều lần với lượng dịch khác nhau tùy lứa tuổi khoảng 50-250ml cho đến khi trong. Dịch sức rửa thường là nước muối sinh lý hay nước máy thêm ít muối ( 1g NaCl cho 1 lít nước) để tránh ngộ độc nước nếu súc nhiều lần. Chú ý khi mùa lạnh thì phải dùng nước ấm để súc để tránh hạ thân nhiệt.

- Cho bệnh nhân uống than hoạt 100g (20g/2h) ngay xong khi súc xong. Có thể cho MgSO4 với liều 0,5g/Kg hòa tan trong 50-250ml nước thì cho kết quả nhanh hơn. Nếu không có các thuốc trên thì dùng paraphin 2-3ml/kg cũng làm giảm hấp thu thuốc ở ruột.

- Thải độc chất bằng lợi niệu mạnh như lasix 1-3mg/kg/24h là biện  pháp cơ bản để thải chất độc. Có thể sử dụng glucose 10%, manitol 20% với liều 10 m/kg…với các biện pháp này chỉ trong vòng 24h đã giảm được nồng độ barbituric trong máu xuống 2-3 lần.

Chú ý ngộ độc barbituric không có thuốc đối kháng đặc hiệu. Song có thể sử dụng một số thuốc kháng sinh lý như fenamin, strichnin, bemegrid. Fenamin cho liều 1/4mg/kg, bemegrid 1mg/kg tĩnh mạch chậm lặp lại sau 15-20 phút cho đến khi tĩnh. Tổng liều strichmin có thể lên đến 155mg với cách cho mỗi 1mg lặp lại sau 20-30 phút cho đến khi tỉnh trở lại.

5.3 Bảm bảo tuần hoàn

- Nếu có trụy mạch thì chống sốc, truyền noradrenalin, plasma, máu…

- Đặt catheter tĩnh mạch chuyền dịch ngày có khi 6-8l trong đó có glucose, NaCl, bicarbonat 14% để kiềm hóa máu.

5.4 Lọc ngoài thận

- Lọc màng bụng, thận nhân tạo nếu có hôn mê sâu, vô niệu. Trụy mạch thì nên nâng huyết áp rồi lọc màng bụng, nếu huyết áp không kên thì tốt hơn là chạy thận nhân tạo. Một số cơ thể có thể thay máu 2-3 đơn vị máu thì chỉ sau 1-2h có thể giảm được 2/3 số chất độc trong cơ thể.

5.5 Chống bội nhiễm nếu có, có thể chống đông bằng Fraxiparin dưới da. Khi nghi ngờ có hội chứng trào ngược thì phải mở khí quản, đặt canun có chèn bóng, thở máy và cho liều corticoit liều cao.