Câu 31: Trình bày các triệu chứng chung của cơ quan vận động khi khám chi có gãy xương.

1. Đau:

- Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà tính chất đau có các dạng khác nhau:

+) Đau tự nhiên: cảm giác của người bệnh thấy đau khi ko chạm đến vùng bị bệnh.

VD: Trong gãy xương, đau tự nhiên có xu hướng giảm dần nếu được bất động.

+) Đau khi sờ nắn tại chỗ: Phải khám nhẹ nhàng để tránh BN đau đột ngột.

+) Đau dồn gõ từ xa: dồn theo hướng trục chi, từ ngọn chi về gốc chi. Một trong những dấu hiệu riêng của gãy xương là đau khi kéo dài chi.

- Vị trí đau: Thông thường vị trí đau cũng là vị trí của nguyên nhân gây bệnh, nhưng cũng có khi vị trí đau chỉ là dấu hiệu lan tỏa của 1 số bệnh ở xa.

- Tính chất của đau: Biểu hiện cho những bệnh nhất định.

- Ngoài ra cần xác định được các nguyên nhân làm tăng hoặc giảm đau, giờ giấc liên quan đến dấu hiệu đau cũng có giá trị gợi ý chẩn đoán bệnh.

2. Mất cơ năng:

- Khi toàn bộ 1 chi không giơ cao được thì đó là mất cơ năng. Mất cơ năng hoàn toàn khi rất cố gắng vẫn không thể giơ cao chi được, mất cơ năng không hoàn toàn là khi phải cố gắng rất nhiều mới thực hiện được chút ít.

- Mất cơ năng là dấu hiệu không đặc hiệu của gãy xương, sai khớp, bong gân,…

- Trong gãy xương thường có đau tự nhiên ở mức độ nhẹ nhưng mất cơ năng hoàn toàn. Ngược lại, trong bong gân thì đau tự nhiên dữ dội nhưng mất cơ năng không hoàn toàn.

3. Sưng và bầm tím:

- Quan sát chỉ xác định được có sưng hay không, cần dùng tay sờ nắn để phân biệt dấu hiệu sưng đó là do tụ máu đơn thuần, hay vừa có tụ máu vừa là di lệch của xương, u xương…

- Sưng và bầm tím là dấu hiệu chung của nhiều loại chấn thương. Nếu bầm tím xuất hiện ngay sau chấn thương, sau đó nhạt dần thì thường chỉ là tụ máu phần mềm ở nông. Nếu bầm tím xuất hiện muộn (sau vài giờ, vài ngày) rồi lan rộng, đó là dấu hiệu của gãy xương. Bầm tím xuất hiện muộn ở vị trí nhất định còn có giá trị gợi ý cho chẩn đoán chính xác 1 xương nào gãy.

4. Biến dạng:

- Thể hiện bằng: +) Sưng.

+) Thay đổi hình dáng bình thường.

+) Thay đổi trục.

+) Ngắn hoặc dài chi.

- Biến dạng xuất hiện sau 1 chấn thương là dấu hiệu đặc hiệu của gãy xương sai khớp.

5. Dấu hiệu đàn hồi (Dấu hiệu lò xo):

Là dấu hiệu bệnh lý của khớp: Khi khớp bị hãm ở 1 tư thế biến dạng nhất định, nếu tìm cách làm thay đổi tư thế đó, khi bỏ tay ra nó lại bật trở lại tư thế ban đầu. Dấu hiệu lò xo là biểu hiện của co rút gân, dính khớp xơ, nhưng xuất hiện sau chấn thương là triệu chứng đặc hiệu của sai khớp.

6. Cử động bất thường:

a) Cử động bất thường ở 1 đoạn chi:

- 1 đoạn chi không phải là khớp, nếu có cử động thụ động thì gọi là cử động bất thường.

- Cử động bất thường ở 1 đoạn chi là dấu hiệu ủa 1 đoạn xương bị gián đoạn. Nói cách khác là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương mới (nếu ngay sau tai nạn), của gãy xương chưa liền (nếu gãy xương 1 thời gian), hoặc của khớp giả (nếu đã quá thời gian liền xương trung bình).

b) Cử động bất thường ở 1 vùng khớp:

- Cử động bất thường ở 1 vùng khớp là 1 khớp có động tác thụ động mà bình thường không có, hay khớp đó có động tác bình thường nhưng biên độ vận động thì quá mức.

- Cử động bất thường ở 1 vùng khớp là dấu hiệu khớp lỏng lẻo hoặc của gãy xương gần khớp, bong gân nặng.

7. Tiếng lạo xạo:

Thường nhận biết do cảm giác bằng tay sờ nắn. Tiếng lạo xạo do gãy xương bao giờ cũng đi kèm cử động bất thường, không nên cố tìm hiểu dấu hiệu này vì gây đau cho BN.

Câu 32: Cách khám 1 nạn nhân CTSN: Cách hỏi bệnh. Định nghĩa khoảng tỉnh điển hình. Mô tả bằng đồ thị các loại khoảng tỉnh.

1. Cách hỏi bệnh khi khám 1 nạn nhân CTSN:

- Bệnh nhân tỉnh:

+) Nguyên nhân gây ra tai nạn.

+) Cơ chế chấn thương.

+) Hoàn cảnh xảy ra chấn thương.

+) Diễn biến từ khi chấn thương cho đến lúc chúng ta kiểm tra (có mê? Tỉnh? Được cấp cứu?).

- Bệnh nhân mê: Phải chú ý ngay vấn đề hô hấp (nhịp thở, kiểu thở, tắc nghẽn đường thở) để có thái độ xử trí kịp thời (chống tụt lưỡi, nội khí quản, mở khí quản).

2. Khoảng tỉnh điển hình:

- Định nghĩa: Bệnh nhân có hoặc không mất tri giác sau chán thương rồi tỉnh lại hoàn toàn trong 1 thời gian (có thể vài phút đến vài ngày), rồi lại mê đi. Thời gian tỉnh đó được gọi là khoảng tỉnh.

- Đồ thị các loại khoảng tỉnh:

Câu 33: Trình bày cách đ/giá và theo dõi tri giác nạn nhân CTSN kín theo bảng Glassgow.

Để đánh giá tình trạng tri giác BN tốt hay xấu dần ta dùng bảng điểm Glassgow:

- Mở mắt (Eye Opening – E): 4 điểm.

+) Mắt mở tự nhiên: 4 điểm.

+) Gọi mở:                3 điểm.

+) Cấu mở:               2 điểm.

+) Không mở:          1 điểm.

- Vận động (Motor Response – M): 6 điểm.

+) Theo yêu cầu tốt:       6 điểm.

+) Phản ứng khi kích thích đau:

. Chính xác:                5 điểm.

. Không chính xác:     4 điểm.

+) Gấp cứng 2 chi trên:  3 điểm.

+) Duỗi cứng tứ chi:       2 điểm.

+) Không:                       1 điểm.

- Lời nói (Verbal Response – V): 5 điểm.

+) Trả lời tốt:                      5 điểm.

+) Trả lời lầm lẫn:              4 điểm.

+) Nói các từ vô nghĩa:      3 điểm.

+) Nói không thành tiếng:  2 điểm.

+) Không:                           1 điểm.

Thang điểm Glassgow: E + M + V

Tối đa là: 15 điểm.

Tối thiểu là: 3 điểm.

Ý nghĩa lâm sàng của bảng này là: Số điểm càng cao thì tri giác càng tốt, có nhiều khả năng cứu chữa. Số điểm càng thấp thì tiên lượng càng xấu, khả năng cứu chữa ít.

Từ “hôn mê” được gọi khi BN có số điểm < 8.

Câu 34: Kể tên các thăm dò bổ trợ CLS trong CTSN kín. Mô tả hình ảnh tổn thương qua cửa sổ xương và nhu mô não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não trong CTSN kín.

1. Các thăm dò bổ trợ CLS trong CTSN kín:

- X quang không chuẩn bị.

- Chụp cắt lớp sọ não.

- Chụp ĐM não qua ĐM cảnh gốc.

- Siêu âm.

- Điện não đồ (EEG).

- Đo áp lực nội sọ.

- Dấu hiệu gai thị.

- Cộng hưởng từ hạt nhân (M.R.T)

2. Hình ảnh tổn thương qua cửa sổ xương và nhu mô não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não trong CTSN kín:

- Nứt sọ, vỡ sọ:Thấy các đường vỡ xương, so sánh 2 bên để tránh nhầm với khớp.

- Lún sọ: Kiểu quả bóng bàn bẹp hoặc kiểu 2 mép xương vỡ cài vào nhau, dễ dẫn đến rách màng não và tổn thương nhu mô não.

- Máu tụ NMC: Vùng tăng tỉ trọng sát xương sọ, hình thấu kính 2 mặt lồi kèm theo các dấu hiệu chèn ép não như đẩy lệch đường giữa và não thất sang bên đối diện. Não thất cùng bên xẹp và đối bên giãn ra.

- Máu tụ DMC: Vùng tăng tỉ trọng sát xương sọ, hình thấu kính 1 mặt lồi, 1 mặt lõm có thể thấy ổ não dập, các dấu hiệu choán chỗ, phù não. Khi máu tụ mãn tính thường giảm tỉ trọng.

- Máu tụ trong não: Là 1 vùng tăng tỉ trọng và giảm tỉ trọng hỗn hợp, hình đa giác, nằm trong tổ chức não, có phù não xung quanh và dấu hiệu chèn ép đường giữa và não thất.

- Nhũn não: Thường có hình ảnh đậm độ cao và không đồng nhất, có vùng đậm độ thấp bao quanh (tương ứng với phù nề hay nhũn não).

- Dập não khu trú hay ở trán hoặc thái dương trán. Dập não 2 bên hay nhiều ổ.

- Khí trong não: Các chỗ đậm độ thấp (tăng sáng).

- Xuất huyết khoang dưới nhện.

Câu 35: Các thành phần tham gia vào sinh lý hô hấp. Những rối loạn sinh lý bệnh cơ bản trong chấn thương ngực kín.

Định nghĩa: CTNK là những chấn thương gây tổn thương thành ngực và các cơ quan trong lồng ngực nhưng không làm mất sự liên tục của tổ chức da bao quanh lồng ngực.

Nguyên nhân: Do thành ngực bị vật tù đập vào hoặc lồng ngực bị đè ép giữa 2 vật cứng.

1. Các thành phần tham gia vào sinh lý hô hấp:

a) Đường dẫn khí:

- Gồm có mũi hoặc miệng, sau đó đến hầu (họng) thanh quản, khí quản, phế quản, các tiểu phế quản, tiểu phế quản, túi phế nang và các phế nang.

+) Mũi, miệng, hầu và thanh quản được xếp là đường hô hấp trên.

+) Đường hô hấp dưới bắt đầu từ khí quản đến phế quản và các tiểu phế quản.

- Chức năng: Dẫn khí, bảo vệ, làm ấm và bão hòa hơi nước của không khí hít vào.

b) Phổi – phế nang và màng hô hấp:

- Phổi nằm trong lồng ngực, gồm có phổi phải và phổi trái, đơn vị cấu tạo cuối cùng của phổi là các phế nang (là đơn vị chức năng thực hien quá trình trao đổi khí).

- Màng hô hấp: Là đơn vị hô hấp của phế nang, nơi tiếp xúc giữa phế nang và mao mạch và là nơi trực tiếp xảy ra quá trình trao đổi khí.

c) Lồng ngực:

- Là 1 buồng hoàn toàn kín chứa phổi và tim (2 cơ quan chính ở bên trong lồng ngực), xunh quanh là khung xương bao bọc, phía trên có các cơ và mô liên kết vùng cổ, phía dưới có cơ hoành ngăn cách với ổ bụng.

- Lồng ngực có tính đàn hồi và có khả năng thay đổi kích thước trong 1 giới hạn nhất định nhờ hoạt động của các cơ hô hấp.

d) Màng phổi và khoang màng phổi:

- Màng phổi có 2 lá là lá thành và lá tạng. Lá thành bao mặt trong của thành ngực và cơ hoành, lá tạng bao bọc mặt ngoài phổi, chúng áp sát nhau và liên tục với nhau ở rốn phổi. Lá thành và lá tạng liên tiếp nhau tạo thành 1 khoang gọi là khoang màng phổi. Khoang này là 1 khoang ảo vì bình thường giữa lá thành và lá tạng không có 1 khoảng trống nào mà chúng áp sát vào nhau với 1 lớp dịch rất mỏng.

- Tính chất đàn hồi của phổi và lồng ngực đã tạo nên áp suất âm trong khoang màng phổi, có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong sinh lý hô hấp và tuần hoàn.

à Việc đảm bảo áp suất âm trong khoang màng phổi, sự toàn vẹn của lồng ngực, và sự thông thoáng của đường hô hấp đóng vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp.

2. Những rối loạn sinh lý bệnh cơ bản trong CTNK:

a) Những rối loạn chức năng hô hấp:

- Trung tâm hô hấp bị ức chế.

- Tổn thương thành ngực (các xương sườn, các cơ hô hấp).

- Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi.

- Nhu mô phổi có thể bị đứt rách, xung huyết. Tổ chức kẽ phổi bị phù nề, chèn ép do tràn máu, tràn khí trong màng phổi. Có thể xẹp phổi do tắc khí phế quản.

- Đường thở thường bị ùn tắc do các chất tiết hoặc co thắt do phản xạ, trong khi bệnh nhân không ho khạc được.

à Kết quả của các tổn thương trên là rối loạn chức năng hô hấp của phổi, giảm khả năng thông khí và trao đổi khí của phổi, giảm oxy máu và tăng carbonic máu.

b) Những rối loạn chức năng tuần hoàn:

- Tim: Thường bị chèn ép do tràn máu màng ngoài tim, tràn dịch, tràn khí màng phổi, lắc lư trung thất…Các thớ cơ tim có thể bị dập, rách, đứt…Cơ tim bị thiếu máu và thiếu oxy do tình trạng thiếu máu và thiếu oxy chung của cơ thể.

- Hệ thống mạch máu: Các mạch máu lớn trong trung thất có thể bị chèn ép, bị xoắn vặn do tràn máu, trán khí lớn trong khoang màng phổi hoặc do tình trạng lắc lư trung thất. Hệ thống mạch máu toàn thân có thể bị co thắt lại do shock chấn thương.

- Khối lượng máu lưu hành: Thường bị suy giảm do shock, mất máu, suy giảm hoạt động co bóp của tim.

à Kết quả của các tổn thương trên là làm rối loạn nhanh chóng chức năng hệ tuần hoàn.

Như vậy trong CTNK chức năng hô hấp, tuần hoàn đều bị rối loạn nhanh chóng, nặng nề, dẫn đến shock chấn thương nặng đòi hỏi phải được phát hiện và xử trí nhanh chóng.

Câu 36: Các bước thăm khám chung về hô hấp và lồng ngực. Mô tả cách khám thực thể lồng ngực, rung thanh, nghe phổi, gõ ngực.

1. Các bước thăm khám chung về hô hấp và lồng ngực:

- Khám nhanh phát hiện tình trạng shock, suy hô hấp và những tổn thương quan trọng ở lồng ngực bệnh nhân.

- Khám toàn thân nhanh chóng để xác định và không bỏ sót các thương tổn phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi, cột sống).

- Khi điều kiện cho phép mới tiến hành làm các xét nghiệm: X quang ngực, công thức máu, nhóm máu…

2. Cách khám thực thể lồng ngực:

- Khám phát hiện sốc:

+) Tri giác: tỉnh táo hay thờ ơ, mất tri giác, giãy giụa.

+) Da và niêm mạc: nhợt nhạt, toát mồ hôi lạnh, tím đầu chi

+) Mạch: nhanh, nhỏ, không đều, HA hạ.

+) Thân nhiệt: thường giảm trong sốc nặng.

+) Nhịp thở: nhanh, nông, ko đều

+) Các phản xạ, cảm giác, trương lực cơ: giảm hoặc mất

- Khám suy hô hấp:

+) Nhịp thở nhanh, trên 25 lần/phút. Co rút các cơ hô hấp phụ, biểu hiện: cánh mũi phập phồng, rút lõm cơ trên đòn, mũi ức, tiếng thở thô, rít hay khò khè do ứ đọng đờm rãi

+) Vã mồ hôi lạnh, tím môi, tím đầu chi

+) Nghe phổi: có thở rít hoặc ral ứ đọng

+) BN có thể kích thích vật vã, suy hô hấp nặng có thể lơ mơ, mất tri giác

- Khám các tổn thương quan trọng của lồng ngực:

+) Gãy xương sườn

+) Mảng sườn di động

+) Tràn khí dưới da

+) Tràn máu, khí khoang màng phổi.

+) Vết thương thấu ngực - hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất

- Khám toàn thân: để không bỏ sót các tổn thương phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi, cột sống, tiết niệu ...)

3. Cách khám rung thanh, nghe phổi, gõ ngực:

- Khám rung thanh: khám ở lưng, áp sát 2 bàn tay vào các vùng khác nhau của phổi, yêu cầu BN đếm 1, 2, 3 to và kéo dài à cảm giác đc âm thanh truyền qua các lớp cơ đến tay người khám.

+) Rung thanh tăng khi có hội chứng đông đặc phổi (hội chứng đông đặc: rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm).

+) Rung thanh giảm hay mất chứng tỏ có dịch hay khí trong màng phổi.

- Nghe phổi:

+) Yêu cầu BN thở sâu, đều, dùng ống nghe nghe phổi ở mặt sau, vùng nách, hố thượng đòn, luôn luôn so sánh 2 bên. Nếu cần thì yêu cầu BN thở sâu, thở ra mạnh.

+) Các tiếng thở bình thường: có 2 loại:

. Tiếng thở khí phế quản: do luồng ko khí xoáy vào trog khí quản & các fế quản lớn (độ lớn nhất ở hõm trên ức)

. Tiếng RRFN : là do ko khí đi từ các phế quản vào các phế nang. Bình thường RRFN nghe rõ ở cả 2 thì hít vào và thở ra, nghe rõ nhất ở cuối thì hít vào

+) Các tiếng bất thường:

. RRFN mất trong tràn dịch, tràn khí màng phổi, khi nhu mô phổi bị đông đặc ( trong viêm phổi thuỳ ) hoặc khi bị xẹp phổi vì mất thông khí.

. RRFN giảm khi: người béo, thành ngực quá dày, khi bị giãn phế nang.

+) Tiếng khí phế quản bất thường, các tiếng thổi

+) Tiếng phụ: ran ( rít, ngáy, nổ, ẩm ), tiếng cọ màng phổi.

- Gõ ngực:

+) Gõ trực tiếp: ngón giữa tay phải uốn cong và gõ trực tiếp vào thành ngực

+) Gõ gián tiếp: ngón  giữa tay phải gõ vào ngón giữa tay trái. Lưu ý: các ngón tay phải đặt áp sát vào thành ngực, song song khoang liên sườn.

+) Bình thường gõ trong đều ca 2 bên phổi.

+) Gõ đục: khi độ trog giảm, âm sắc trầm, cường độ âm không rõ.

+) Gõ vang: VD: trống là hiện tượng gõ quá trong gặp trong tràn khí màng phổi, giãn phế nang.

Câu 37: Triệu chứng LS của tổn thương thành ngực. Tràn khí khoang màng phổi. Tràn máu khoang màng phổi.

1. Triệu chứng lâm sàng của tổn thương thành ngực:

a) Thủng thành ngực: Gây vết thương ngực hở. Ngoài tổn thương phần mềm thì xương sườn có thể bị đứt gãy, thường làm đứt bó mạch liên sườn, gây chảy rất nhiều máu vào khoang màng phổi. Đặc trưng là 2 hội chứng:

- Hô hấp đảo ngược: là hiện tượng đảo ngược hô hấp sinh lý bên phổi tổn thương, dẫn đến thiếu oxi nghiêm trọng.

- Trung thất lắc lư: vết thương ngực làm mất áp lực âm tính ở 1 bên khoang màng phổi, làm trung thất bị hút sang bên lành. Hiện tượng này làm cản trở máu về tim, máu lên phổi giảm dẫn đến thiếu oxi càng nặng hơn.

b) Gãy xương sườn:

 - Điểm đau khu trú: có thể đau tự nhiên khi bệnh nhân thở hoặc khám tìm điểm đau chói (dùng ngón trỏ ấn dọc theo xg sườn từ trước ra sau hoặc dung bàn tay ấn nhẹ lên xg ức để tìm điểm đau chói trên xương sườn gãy).

- Điểm biến dạng của xương sườn: xác định bằng cách sờ dọc theo xương sườn từ trước ra sau sẽ thấy đoạn xương bị gồ lên ở điểm gãy hay mất sự liên tục của các xương sườn tại điểm này, đặt ngón tay vào, bảo BN hít thở sẽ xác định được triệu chứng bất thường và tiếng lạo xạo của đầu xương gẫy.

c) Mảng sườn di động

- Là 1 thể gãy xương trong đó ít nhất 3 xương sườn liền nhau bị gãy ở cả 2 nơi và các điểm gãy của các xương cùng nằm trên 1 đường thẳng.

- MSDD di động ngược chiều với cử động hô hấp chung của lồng ngực: khi hít vào lồng ngực nở ra, MSDD thụt vào, khi thở ra lồng ngực xẹp lại và MSDD lại lồi ra

- BN thường biểu hiện suy tuần hoàn và suy hô hấp nặng.

d) Gãy xương ức: gây suy hô hấp nặng và thương tổn các tạng trong lồng ngực, đặc biệt là tim.

e) Vỡ (thủng) cơ hoành:

- Nếu vỡ bên trái: các tạng trong bụng và dịch tiêu hoá thường chui qua chỗ vỡ lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành và nhiễm trùng khoang mang phổi.

- Nếu vỡ bên phải thường kèm theo tổn thương gan, máu tràn lên gây tràn máu dũ dội khoang màng phổi.

2. Tràn khí khoang màng  phổi:

- Khí vào KMP thường là từ nhu mô phổi hoặc phế quản tổn thương.

- Có tam chứng Galliard, lồng ngực căng, KLS giãn rộng.

- Thường có tràn khí dưới vùng da ngực bị tổn thương.

-  Chọc hút thăm dò KMP ở KLS II đường giữa đòn.

3. Tràn máu khoang màng phổi:

- Máu vào KMP có thể từ các mạch máu thành ngực, trung thất hoặc nhu mô phổi tổn thương.

- Có hội chứng 3 giảm. Lồng ngực căng, KLS giãn rộng.

- Chọc hút thăm dò KMP ở KLS VII đường nách giữa hoặc VIII đường nách sau.

Câu 38: Hình ảnh thăm khám X quang các tổn thương trong chấn thương ngực kín. Nguyên tắc sơ cứu chấn thương ngực.

1. Thăm khám XQ:

Cần đánh giá tỉ mỉ và đúng trình tự các tổn thương trên phim chụp XQ lồng ngực quy ước (chụp thẳng và nghiêng):

a) Thành ngực và 2 vòm hoành:

- Hình tràn khí dưới da thành ngực: tạo thành các vệt sáng nằm giữa các xương sườn và da.

- Hình gãy xương sườn: xác định vị trí, hình thái, di lệch...

- Góc sườn hoành: mờ và mất góc nhọn trong tràn máu màng phổi.

- Vòm hoành: nếu có rách cơ hoành, vòm hoành mất độ cong sinh lý và có hình các tạng trong ổ bụng thoát vị qua vết rách cơ hoành lên lồng ngực. Ví dụ: bóng hơi dạ dày và các bóng có mức nước nhỏ của các quai ruột nằm trên lồng ngực.

b) Khoang màng phổi:

- Tràn khí khoang màng phổi: Có hình vệt sáng của khí nằm giữa thành ngực, nhu mô phổi bị ép thu về phía rốn phổi. Chia ra 3 mức độ tràn khí:

+) Nhẹ: phổi bị ép vào trong phạm vi 1/3 ngoài của phế trường.

+) Vừa: phổi bị ép vào tới phạm vi 1/3 giữa của phế trường.

+) Nặng: phổi bị ép vào trong phạm vi 1/3 trong cùng của phế trường.

- Tràn dịch máu khoang màng phổi: Có hình mờ góc sườn hoành và phần dưới của phổi, giới hạn trên của vùng mờ làm thành 1 đường cong lõm lên trên và vào trong phía rốn phổi (đường cong Damoiseau). Chia ra 3 mức độ tràn dịch màng phổi:

+ Nhẹ: mờ hoặc tù góc sườn hoành.

+ Vừa: mờ hết vòm hoành nhg đường cong Damoiseau chưa vượt quá góc dưới xương bả vai.

+ Nặng: giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch vượt quá góc dưới xương bả vai.

- Kết hợp tràn dịch và tràn khí khoang màng phổi: Có hình tràn khí ở phía trên và tràn dịch ở phía dưới phế trường. Ranh giới giữa 2 vùng tràn khí và tràn dịch là 1 mức nằm ngang.

c) Nhu mô phổi:

- Hình rốn phổi đậm và các đốm mờ không đều trong nhu mô phổi do tăng tiết, ứ trệ đường thở và xung huyết trong nhu mô phổi.

- Hình xẹp phổi: đám mờ hình tam giác có đỉnh ở rốn phổi và đáy ở ngoài vi trường phổi. Gặp trong xẹp phổi do đường thở bị tắc vì ứ trệ các chất xuất tiết hoặc máu.

- Hình phổi bị ép về phía rốn phổi trong tràn khí màng phổi.

d) Trung thất:

- Hình trung thất bị đẩy chèn sang bên lành trong tràn dịch hay tràn khí màng phổi.

- Hình tràn khí trung thất: có hình 2 dải sáng nằm dọc 2 bên trung thất trên phim ngực thẳng. Trên phim nghiêng: thấy các cột khí chạy dọc giữa các cơ quan trong trung thất.

e) Tim:

Có thể bị chèn đẩy sang bên lành (cùng trung thất) trong tràn máu, khí khoang màng phổi. Hình bóng tim to ra, mất các cung tim thông thường trong tràn máu màng ngoài tim.

2. Nguyên tắc sơ cứu:

- Chống suy hô hấp:

+) Lau đờm rãi, máu, lấy răng giả (nếu có).

+) Thở oxy (nếu cần).

+) Chọc hút khí khoang màng phổi: chọc hút qua khoang liên sườn VIII đg nách giữa.

+) Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi để hút khí và máu: dẫn lưu khoang liên sườn V trên đường nách giữa.

+) Cố định mảng sườn di động: độn 1 miếng gạc vào vùng có mảng sườn di động, dùng băng cuộn băng vòng tròn quanh ngực.

- Chống suy tuần hoàn: truyền dịch và các chất thay thế máu.

- Chống đau:

+ Dùng thuốc giảm đau toàn thân.

+ Giảm đau tại chỗ:

. Phong bế Novocain vào TK liên sườn.

. Băng cố định xương sườn gãy.

Câu 39: Các tư thế của người bệnh khi thăm khám hậu môn trực tràng. Cách thăm khám lâm sàng hậu môn trực tràng.

1. Tư thế người bệnh:

- Bộc lộ rõ vùng khám (Vùng tầng sinh môn và hậu môn) để ở các tư thế thích hợp, thoải mái trong tư thế khám.

- Tư thế quỳ chổng mông: Tư thế này không đòi hỏi phải có bàn khám chuyên dụng đặc biệt.

- Tư thế nằm nghiêng trái, cẳng chân trái duỗi, cẳng chân phải hơi gấp.

- Tư thế phụ khoa: Nằm ngửa áp lưng xuống mặt bàn khám, đùi gấp, 2 chân dạng.

2. Cách thăm khám LS hậu môn trực tràng:

a) Nhìn:

- Bình thường, lỗ hậu môn đóng kín, có các nếp nhăn da hậu môn. Khi quan sát hậu môn, phải căng da để làm mất các nếp nhăn. Dưới các nếp da này có thể ẩn giấu 1 lỗ rò nhỏ hoặc 1 kẽ nứt. Nếu thấy các u xơ bì ở quanh rìa hậu môn, dùng đầu ngón tay hay que thăm có đầu mềm gạt qua gạt lại để phát hiện các lỗ rò, các nang lông.

- Kéo vào mép của lỗ hậu môn để banh rộng lỗ hậu môn, có thể quan sát được phần thấp của ống hậu môn. Tại đây có các hốc hậu môn và các nhú hậu môn, là những thành phần cần được khám xét kỹ để đánh giá đúng các tổn thương. Vừa kéo vào mép hậu môn, vừa yêu cầu bệnh nhân hơi rặn nhẹ, có thể làm cho các búi trĩ hay polyp ở trong sâu lộ tụt ra ngoài. Nếu bệnh nhân thật thư giãn động tác kéo vào 2 bên mép hậu môn có thể làm giãn rộng lỗ hậu môn tới 3 cm đường kính hoặc hơn.

- Một số tổn thương có thể gặp khi quan sát:

+) Lỗ hậu môn không đóng kín khi có áp xe túi cùng Douglas.

+) Có lỗ rò cạnh hậu môn.

+) Búi trĩ ngoại.

+) Niêm mạc lỗ hậu môn nứt, phù nề, chảy máu.

+) Sa niêm mạc trực tràng.

+) Loét sùi.

b) Sờ nắn hay thăm trực tràng bằng ngón tay:

     - Thăm trực tràng bằng ngón tay: Tay đeo găng, ngón trỏ được bôi trơn, nhẹ nhàng và từ từ, tránh động tác thô bạo đột ngột. Yêu cầu BN rặn nhẹ như lúc đi đồng khi đưa ngón tay qua lỗ hậu môn. Khi ngón trỏ đã nằm trong lòng ống hậu môn, phối hợp ngón cái tì vào tầng sinh môn ở bên ngoài, sờ nắn toàn chu vi lỗ hậu môn để đánh giá trương lực của cơ thắt hậu môn, phát hiện các chỗ cứng, chỗ lùng nhùng, tìm các điểm đau hoặc khổi u, loét ở thành hậu môn trực tràng. Về chiều sâu, ngón tay có thể thăm khám các tổn thương trong phạm vi ít nhất 10cm cách rìa hậu môn. Ngón tay trong lòng hậu môn trực tràng cũng có thể thăm khám qua thành trực tráng đôi với các tạng lân cận như tử cung và các phần phụ, tuyến tiền liệt, túi cùng Douglas…Sau khi thăm xong, lúc rút ngón tay ra cần chú ý có máu bám dính theo găng không.

- Bình thường:

           +) Cơ thắt hậu môn bó chặt lấy ngón tay.

+) Đầu ngón tay chạm vào niêm mạc hậu môn trực tràng nhẵn, mềm mại, có thể chạm ít phân, không có máu theo găng.

+) Đầu ngón tay đụng vào túi cùng Douglas không đau.

c) Khám nội soi hậu môn trực tràng:

Chỉ soi hậu môn trực tràng khi đã được quan sát và thăm bằng ngón tay trước khi soi.

* Soi hậu môn:

- Đưa ống soi vào hậu môn: ống soi có lắp nòng, bôi trơn. Đưa nhẹ nhàng lỗ hậu môn cho ngập hết tới cán, rút nòng. Quan sát thành ống hậu môn trong khi rút từ từ ống soi. Trong lúc này nên yêu cầu BN hơi rặn, sẽ thấy rõ hơn các tổn thương nếu có.

- Trong khi soi, nếu thấy tổn thương nghi ngờ thì tiến hành sinh thiết.

* Soi trực tràng:

     - Chỉ định khi nghi ngờ tổn thương ở cao trong phạm vi 5 – 10cm.

- Chuẩn bị cho việc soi trực tràng phải thụt tháo phân.

- Đưa ống soi trực tràng vào hậu môn: Ống soi có lắp nòng, đưa qua lô hậu môn teo chiều thẳng góc với mặt phẳng hậu môn. Khi qua khỏi hậu môn, hướng đầu ống soi chếch về phía xương cùng. Lúc này rút nòng ra, tiếp tục đẩy ống soi sâu dưới sự quan sát trực tiếp bằng mắt, lựa tránh các van Houston tiến sâu vào tới tận chỗ tiếp giáp đại tràng Sigma và trực tràng. Việc quan sát và tìm tổn thương được thực hiện trong quá trình rút ống soi. Làm sinh thiết khi cần thiết.

Câu 40: Các bệnh lý thường gặp và các triệu chứng LS gợi ý về bệnh lý đó ở vùng hậu môn trực tràng.

1. Các bệnh lí thường gặp ở vùng hậu môn – trực tràng:

- Trĩ.

- Nứt kẽ hậu môn.

- Ung thư trực tràng, ống hậu môn.

- Polyp trực tràng.

- Viêm loét hậu môn, trực tràng.

- Áp xe cạnh hậu môn.

- Rò hậu môn.

2. Triệu chứng LS gợi ý bệnh lý vùng hậu môn – trực tràng:

a) Hiện tượng chảy máu, mủ, rỉ ướt từ HM:

* Chảy máu hậu môn – trực tràng: Máu đỏ tươi, chảy máu thành tia hay nhỏ giọt. Đây là triệu chứng của nhiều bệnh, phổ biến là các bệnh sau đây:

- Trĩ nội: Sau khi phân đi qua hậu môn, máu chảy thành tia như kiểu cắt tiết gà hay nhỏ giọt hoặc thấm vào giấy chùi. Không kèm theo đau, máu chảy tự cầm sau khi đi đồng xong.

- Nứt kẽ hậu môn: Máu chảy sau khi đi đồng, mức độ không nhiều như trĩ nội, chỉ thấm vào giấy chùi hay bám dính vào phân. Nhưng đặc biệt kèm theo đau rất dữ dội. Đau kéo dài nhiều giờ sau, mỗi lần đi đồng lại đau trở lại như vậy

- Ung thư trực tràng, ống hậu môn: Chảy máu tươi mức độ vừa phải, bám dính xung quanh phân. Ung thư trực tràng và trĩ có thể cùng tồn tại trên 1 người bệnh. Vì thế khi thấy ỉa máu tươi đừng vội kết luận ngay là trĩ mà không kiểm tra.

- Polyp trực tràng: Máu bám dính quanh phân, chảy rỉ ra kéo dài, cũng có khi chảy thành tia như trĩ nội, khi polyp bị sang chấn do phân cứng cọ sát vào.

- Viêm loét trực tràng chảy máu: Máu chảy không kèm phân, nghĩa là kể cả lúc không có phân ra, máu vẫn chảy, phải soi trực tràng mới phát hiện được tổn thương cụ thể.

* Hiện tượng chảy mủ:

- Áp xe cạnh hậu môn: Mủ ngà ngà xanh, ngón tay ấn vào thành trực tràng hay cạnh hậu môn (chỗ căng đau) dòng mủ chảy ra mạnh hơn. Mủ chảy ra từ trong lòng hậu môn hay từ lỗ rò cạnh hậu môn.

- Rò hậu môn: Mủ thực sự hoặc chỉ là nước dịch đục thấm vào quần lót, gây ngứa và ẩm ướt khí chịu.

b) Đau:

- Đau rát khó chịu và tổn thương xuyên vùng hậu môn: Hiện tượng này có thể gặp trong rò hậu môn, rỉ ướt thường xuyên quanh hậu môn gây dị ứng nổi mẩn da quanh hậu môn.

- Đau sau khi đi đồng, kéo dài nhiều giờ và lại xuất hiện ở lần đi đồng tiếp theo: Đó là dấu hiệu đặc hiệu của bệnh nứt kẽ hậu môn. Khi hỏi bệnh thấy triệu chứng này thì khi muốn thăm khám tiếp bên trong lòng ống hậu môn trực tràng, bắt buộc phải gây tê hoặc gây mê mới dược thăm khám. Nếu không bệnh nhân đau quá có thể ngất xỉu.

- Đau cạnh hậu môn liên tục, cảm giác đau dần dật làm mất ngủ hoặc kêu la: Đó là dấu hiệu của áp xe cạnh hậu môn, thường kèm theo sốt cao.

c) Xuất hiện 1 khối u ở vùng hậu môn:

- Xuất hiện ở rìa hậu môn đột ngột kèm theo đau: Đó là trĩ tắc mạch hoặc xung huyết trĩ ngoại.

- Khối u xuất hiện từ từ, trong vài ba ngày và kèm theo sốt, đau: Đó là áp xe cạnh hậu môn.

- Khối u xuất hiện và to dần lên 1 cách chậm chạp. Nên nghĩ đến 1 U ung thư ở ống hậu môn hoặc U sừng của da rìa hậu môn.

Khi thấy 1 khối U hậu môn – trực tràng, phải thăm trực tràng bằng ngón tay và soi trực tràng, chính mức độ cứng của khối U sẽ giúp ta định hướng chẩn đoán. Nếu sờ thấy mềm như thạch hoặc mềm như nhung thì đó thì đó là điển hình của U tuyến nhung mao. U tuyến đơn thuần sờ thấy chắc tay hơn và có tính đàn hồi hơn. Các u ung thư sẽ có mật độ rắn cứng, u có ranh giới không rõ ràng và lùng bùng giúp ta nghĩ tới 1 áp xe dưới niêm mạc.