Bệnh Basedow

GS.TSKH Chua tot nghiep DH

1. Định nghĩa

Basedow là bệnh tự miễn dịch với biểu hiện cường chức năng, tăng sản lan toả tuyến giáp. Những biến đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng của các hormon tuyến giáp tiết quá nhiều vào trong máu.

Bệnh có một số tên gọi khác: bệnh Graves, bệnh Parry, bệnh bướu tuyến giáp có lồi mắt, bệnh bướu tuyến giáp lan toả nhiễm độc, bệnh cường chức năng tuyến giáp miễn dịch, bệnh cường chức năng tuyến giáp tự miễn dịch.

Bệnh hay gặp ở nữ tới 80% các trường hợp, tỷ lệ bị bệnh ở nữ và nam là 9/1, thường ở phụ nữ lứa tuổi 20- 50, hiếm gặp ở trẻ em < 10 tuổi.

2. Cơ chế bệnh sinh

Từ khi phát hiện ra bệnh Basedow (1840) đến nay đã có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh. Hiện nay dưới ánh sáng của miễn dịch học, người ta biết rằng bệnh được sinh ra là do cơ chế tự miễn dịch. Đa số các tác giả cho rằng đây là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu với sự xuất hiện của kháng thể kháng thụ cảm thể tiếp nhận TSH. Kháng thể này có tác dụng kích thích tuyến giáp nên được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp- thyroid stimulating immunoglobulins (TSI) hay thyroid stimulating antibodies (TSAb), kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH agonist) làm tăng tổng hợp hormon giáp và làm tăng sự xuất hiện các kháng nguyên tuyến giáp. Về bản chất, các TSI là những globulin miễn dịch lớp G (IgG). Ngoài các kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong huyết thanh bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể có tác dụng ức chế TSH. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp được gọi chung là kháng thể đối với thụ thể TSH-TSH receptor antibodies (TRAb), các kháng thể này có thể định lượng được thông qua sự ức chế gắn kết của TSH với các thụ thể của nó. Cả hai loại kháng thể này đều là các globulin miễn dịch ức chế gắn TSH-TSH binding inhibitory immunoglobulin (TBII). Có thể cho rằng những tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp trước đây tồn tại nay mất đi đã phản ánh tính vượt trội của các TRAb ức chế so với các TRAb kích thích. Mặt khác sự mất đi các yếu tố kích thích trong huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp đã được điều trị cho phép nghĩ đến sự thuyên giảm hoặc ổn định lâu dài của bệnh. Sự diễn đạt lạc chỗ kháng nguyên HLA-DR trên bề mặt màng nền của tế bào tuyến giáp là điều kiện tiên quyết để khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn.

3. Lâm sàng

Lâm sàng của bệnh Basedow được biểu hiện bằng sự thay đổi chức năng ở nhiều cơ quan do hiện tượng dư thừa hormon tuyến giáp trong đó các cơ quan bị ảnh hưởng rõ nét nhất bao gồm: hệ thần kinh, tim mạch, cơ, quá trình chuyển hoá.

3.1. Cường chức năng tuyến giáp

3.1.1. Rối loạn chuyển hoá và điều hoà thân nhiệt:

- Cảm giác sợ nóng, da nóng ẩm, sốt nhẹ 37o5 - 38o, bàn tay ấm, ẩm ướt, như mọng nước-bàn tay "Basedow".

- Uống nhiều, có khi tiểu nhiều, ăn nhiều, mau đói, cũng có thể ăn vẫn bình thường hoặc kém. Đa số gầy sút cân, ở một số ít bệnh nhân nữ trẻ tuổi có khi không sút thậm chí tăng cân.

- Khoảng 50% bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá dạng tiêu chảy không kèm đau quặn, 5-10 lần/ngày. Tăng tiết hormon tuyến giáp đưa đến loạn dưỡng lipit, protit trong gan. Bệnh nặng có thể gây giảm protein huyết tương, rối loạn tổng hợp và phân hủy cholesterol. Vàng da là tiền triệu của tình trạng loạn dưỡng gan cấp. Chức năng tiết của tuyến tụy cũng thường bị rối loạn có thể gây tăng đường máu.

3.1.2. Biểu hiện tim mạch:

Rối loạn chức năng tim mạch là những thay đổi xuất hiện sớm, rõ nét nhất.

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch có thể bao gồm:

+ Tình trạng tim tăng động: nhịp tim nhanh là triệu chứng sớm nhất và hầu như bao giờ cũng có, mạch nhanh thường xuyên, kể cả lúc nghỉ và khi ngủ. Nếu mức độ nặng, mạch có thể lên tới 140 lần/phút hoặc hơn nữa. Các cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret, nhịp nhanh trên thất có thể gặp. Đa số là nhịp nhanh xoang song có thể loạn nhịp dưới dạng ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất.

Tình trạng tim tăng động được biểu hiện bằng mạch căng, nảy giống như trong hở van động mạch chủ, rõ nhất là đối với động mạch cảnh và động mạch chủ bụng, mỏm tim thường đập mạnh và dễ nhìn thấy.

Huyết áp tâm thu có thể tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm làm hiệu số huyết áp rộng ra.

Nghe tim có thể thấy tiếng T1 đanh ở mỏm tim, T2 đanh tách đôi ở nền tim, đôi khi có tiếng thổi tâm thu cơ năng ở mỏm tim hoặc liên sườn III- IV cạnh ức trái.

Biểu hiện tim tăng động trên điện tim thường là: tăng biên độ của các sóng P, R, T; chỉ số Sokolow- Lyon thất trái (+) mà không có dày thất trái.

+ Suy tim: suy tim do bệnh Basedow cung lượng cao có thể lên tới 8-16 lít/phút. Tim to chủ yếu thất trái do cơ tim phì đại. Tuy vậy do có tăng cung lượng tim nên triệu chứng suy tim trên lâm sàng thường nghèo nàn, không điển hình. ở bệnh nhân suy tim do Basedow vẫn còn biểu hiện của tình trạng tim tăng động. Cơn đau thắt ngực có thể gặp kể cả khi nghỉ và gắng sức, giảm hoặc mất đi sau khi bệnh nhân trở về bình giáp.

+ Rung nhĩ: là một biến chứng có thể gặp trong nhiễm độc giáp. Khác với rung nhĩ do các bệnh tim mạch, rung nhĩ do cường chức năng tuyến giáp lúc đầu chỉ là kịch phát trong thời gian ngắn sau đó tái phát nhiều lần trở nên thường xuyên. Rung nhĩ do Basedow thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi hoặc trên nền bệnh tim mạch đã có trước. Rung nhĩ có thể hết khi bình giáp, tuy vậy một số bệnh nhân rung nhĩ còn tồn tại cả khi đã bình giáp.

3.1.3. Thần kinh- tinh thần- cơ:

Triệu chứng thần kinh- tinh thần là những biểu hiện sớm và dễ nhận biết.

Bệnh nhân bồn chồn, tính tình thay đổi, dễ nổi nóng, giận dữ song có thể cũng dễ xúc động, thường đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sáng, rối loạn giấc ngủ, tăng phản xạ gân xương, xuất hiện các phản xạ dị thường, đôi khi có liệt và teo cơ.

Bệnh nhân thường mệt mỏi, khả năng lao động giảm, có thể kèm theo các rối loạn vận mạch: đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi

Run tay tần số cao, biên độ nhỏ, thường run đầu ngón, có thể run cả lưỡi, đầu, môi, chân. Run thường xuyên không thuyên giảm khi tập trung vào một việc khác, mức độ run phụ thuộc vào mức độ của bệnh.

Biểu hiện tổn thương cơ có thể ở các mức độ khác nhau: mỏi cơ, yếu cơ, đau cơ, nhược cơ và liệt cơ chu kỳ. Tổn thương cơ hay gặp ở bệnh nhân nam , chủ yếu ở các cơ chân tay, nhãn cầu, cơ nhai, nuốt. Liệt cơ hay kèm với hạ kali máu.

Rối loạn tâm thần có thể xẩy ra nhưng rất hiếm. Có thể có cơn kích động hoặc tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng.

3.2. Bướu tuyến giáp

Tuyền giáp to ở các mức độ khác nhau, thường độ Ib hoặc II, mật độ mềm, bướu lan toả, thông thường thùy phải to hơn thùy trái. Không có biểu hiện của viêm, bướu có tính chất của bướu mạch: rung mưu khi sờ, nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục, hay gặp ở các cực trên của mỗi thùy. Bướu có thể to vòng quanh khí quản (bướu hình nhẫn) dễ chèn ép gây khó thở.

3.3. Bệnh lý mắt do Basedow (Ophthalmopathy)

Có khoảng 50% bệnh nhân Basedow có biểu hiện bệnh lý mắt trên lâm sàng.

Tổn thương mắt thường ở cả hai bên, đôi khi rõ rệt hơn ở một bên so với bên kia.

3.3.1. Triệu chứng cơ năng:

Chói mắt, chảy nước mắt, nhức hố mắt, cộm như có bụi hay vào mắt.

3.3.2. Triệu chứng thực thể:

- Lồi mắt: thường cả hai bên, 10- 20% trường hợp lồi mắt chỉ có một bên. Lồi mắt có thể xuất hiện ở những bệnh nhân Basedow đang có nhiễm độc hormon tuyến giáp, ở những bệnh nhân bình giáp sau điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, phóng xạ hoặc bằng phẫu thuật thậm chí ở cả những bệnh nhân Basedow đã suy giáp sau điều trị. Lồi mắt kèm theo phù mi mắt, phù hoặc xung huyết giác mạc.

- Rối loạn trương lực thần kinh của các cơ vận nhãn do co cơ mi trên (cơ Muller):

. Dấu hiệu Dalrymple: hở khe mi còn gọi là "lồi mắt giả".

. Dấu hiệu Von Graefe: mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi mắt.

. Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín.

. Dấu hiệu Joffroy: mất đồng tác giữa nhãn cầu và cơ trán.

. Dấu hiệu Moebius: liệt cơ vận nhãn gây song thị, hội tụ 2 mắt không đều.

3.4. Các biểu hiện khác

- Phù niêm khu trú (localized edema).

- Bệnh đầu chi do tuyến giáp (thyroid acropathy)

- Vết bạch biến (vitiligo).

- Viêm quanh khớp vai.

- Vú to hoặc chảy sữa ở nam giới.

- Tuyến sinh dục: ở phụ nữ thường rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn sinh dục. Bệnh nặng và kéo dài có thể teo tử cung, buồng trứng hoặc tuyến sữa, xẩy thai hoặc vô sinh. Bị bệnh ở tuổi dậy thì sinh dục thường chậm xuất hiện kinh nguyệt và các biểu hiện sinh dục.

- Tuyến thượng thận: bệnh nặng và kéo dài dẫn đến suy giảm chức năng tuyến thượng thận. Lâm sàng biểu hiện bằng các triệu chứng vô lực, xạm da, huyết áp thấp.

- Tuyến ức: cường sản tuyến hung và hệ thống lympho (lách, hạch) hay gặp ở bệnh nhân tuổi thiếu niên hoặc dậy thì, bệnh mức độ nặng.

4. Cận lâm sàng

- Chuyển hoá cơ sở (CHCS) tăng > 20% so với bình thường.

- Giảm cholesterol, tăng glucose huyết.

- Định lượng hormon:

. Nồng độ iod liên kết protein tăng (PBI): > 7mcg/100ml (bình thường 4-7mcg/100ml).

. T4 tăng (bình thường 60-155nmol/l).

. T3 tăng (bình thường 1,0-3,0 nmol/l).

. T4 tự do (FT4) và T3 tự do (FT3) đều tăng: (bình thường FT3: 3,5- 6,5pmol/l; FT4: 11- 22 pmol/l).

- TSH thấp có khi không xác định được bằng các phương pháp xét nghiệm thông thường (bình thường TSH: 0,3 - 3,5 mIU/ml).

- Độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp (131I hay 123I) có các đặc điểm:

. Chỉ số hấp thu ở các thời điểm đều tăng.

. Tốc độ tăng nhanh, sớm ở các giờ đầu (2-6 giờ).

. Sau đó giảm nhanh tạo ra "góc thoát".

Tuy nhiên ở một số ca độ tập trung tăng và giữ nguyên hình cao nguyên. Hiện nay kết quả độ tập trung131I bị ảnh hưởng do việc sử dụng muối iod trên phạm vi toàn quốc của chương trình quốc gia phòng chống thiếu hụt iod. Cần thận trọng khi chỉ định & đánh giá xét nghiệm.

- Xạ hình tuyến giáp chủ yếu dùng để khảo sát hình thái tuyến giáp. Tuy vậy ở bệnh nhân Basedow mật độ tập trung xạ tăng hơn.

- Ngày nay bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ có thể định lượng nồng độ các tự kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) trong huyết thanh.

- Siêu âm: tuyến giáp to, mật độ đều.

5. Tiến triển và biến chứng

Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng diễn biến thường khả quan. Tuy nhiên vẫn có trường hợp diễn biến phức tạp, hay tái phát. Bệnh nặng có thể gây suy tim, rung nhĩ, cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát