NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước châu Âu. Ước tính
ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT
cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng
năm vì NMCT cấp. Ở Việt nam số bệnh nhân NMCT ngày càng
có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Nếu như những năm 50,
NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu như ngày nào cũng
gặp những bệnh nhân NMCT cấp nhập viện (tại Viện Tim
mạch). Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp đã
làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp. Sự ra đời của
đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) đầu những năm 60, tiếp đến là
các thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp
động mạch vành cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc phối
hợp đã làm cho tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới hiện
nay giảm xuống chỉ còn khoảng < 7% so với trước đây là > 30%.
I. Sinh lý bệnh
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV) đó
là ĐMV trái và ĐMV phải. ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái
của ĐMC và ĐMV phải xuất phát từ lá vành phải. Thực tế,
ĐMV trái lại chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trước (LAD)
và nhánh mũ (LCx). Do vậy người ta thường gọi là 3 thân ĐMV
để nuôi cơ tim.
NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc
nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử
vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Thủ phạm ở
đây chính là mảng xơ vữa động mạch. Nhưng vấn đề đặt ra là
trong thực tế nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp
nhiều thậm chí tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian cũng không
gây ra triệu chứng của NMCT cấp vì đã có sự thích nghi và phát
triển của tuần hoàn bàng hệ. Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là
do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành
huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra này
không lớn và hình thành cục máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ
lòng mạch, thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm
sàng.
II. Triệu chứng lâm sàng
A. Triệu chứng cơ năng
1. Cơn đau thắt ngực điển hình:
a. Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi
lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái
cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Nhìn
chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt
ngực nhưng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi
dùng Nitroglycerin.
b. Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm,
vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị.
c. Một số trường hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh
nhân không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm
lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già,
bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp.
d. Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng
phải phân biệt với tách thành động mạch chủ.
2. Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là: vã
mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc
buồn nôn, lú lẫn... Các triệu chứng của rối loạn tiêu
hoá thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới.
3. Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của
NMCT cấp.
B. Triệu chứng thực thể
1. Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá
trị để chẩn đoán xác định nhưng cực kỳ quan trọng
để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp
phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như
là cơ sở để theo dõi bệnh nhân.
2. Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng
tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt,
xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran
ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp....
Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội
chứng Dressler).
C. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh
Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai
trò rất quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo
dõi bệnh, cũng như giải thích cho bệnh nhân và gia đình
tốt hơn. Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra
những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có
tiên lượng xấu đối với NMCT cấp: (bảng 3-1 và 3-2)
1. Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu.
2. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg).
3. Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng.
4. Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút.
5. Vị trí của NMCT.
Bảng 3-1. Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày.
I Không có triệu chứng của suy tim trái 5,1
II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ 13,6
nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi
III Phù phổi cấp 32,2
IV Sốc tim 57,8
III. Cận lâm sàng
A. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một trong những thăm dò rất có
giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định khu NMCT.
ĐTĐ cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm
nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như
theo dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời
gian mới có nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán
NMCT cấp trên ĐTĐ là:
1. Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu
0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo
sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc
2. Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (>
0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo
nói trên, hoặc
3. Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong
bệnh cảnh lâm sàng nói trên.
Lưu ý là: sóng Q thường xuất hiện trung bình sau 8-12
giờ, tuy nhiên trong một số trường hợp không có sóng Q
mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay
NMCT dưới nội tâm mạc).
Trường hợp NMCT thất phải thì cần làm thêm các
chuyển đạo V3R đến V6R để tìm các biến đổi này.
Trong trường hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn
toàn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn.
Nếu bệnh nhân có NMCT trước bên có thể thấy hình ảnh
sóng T chênh đồng hướng với phức bộ QRS ở V1-V4.
B. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân
1. Creatine Kinase (CK): 3 iso-enzyme của men này
là CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ
vân và não theo thứ tự trên. Bình thường CK-MB
chiếm khoảng <5% lượng CK toàn phần (bình
thường CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190
U/l ở 37oC và CK-MB < 24 U/l).
a. Men này bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu,
đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau
48-72 giờ.
b. Lưu ý là men này có thể tăng trong một số trường
hợp khác như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim,
sau mổ tim, sau sốc điện. Nó cũng tăng trong một
số bệnh khác như: chấn thương sọ não, chấn
thương cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh
viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh...
2. Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men
có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu cho cơ tim,
hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh. Các men
này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ) đạt
đỉnh ở 24-48 giờ và tăng tương đối dài (5-14 ngày).
3. Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-
enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể. LDH tăng từ
8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và kéo
dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa
trong NMCT.
4. Các Transaminase SGOT và SGPT: ít đặc hiệu
cho cơ tim. Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì
Giờ
xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất
định. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT.
C. Siêu âm tim: cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những
thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh. Thường thấy
hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi
máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận
động, vận động nghịch thường và phình thành tim. Siêu
âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến
chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên
thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim,
huyết khối trong buồng tim...
D. Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không cần
dùng trong giai đoạn cấp của NMCT. Các thăm dò này
có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu cho
từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp
ích cho chỉ định can thiệp mạch vành.
IV. Chẩn đoán phân biệt
A. Viêm màng ngoài tim: đau thường liên tục và cảm giác
rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở, thường đau tăng
khi nằm ngửa. Trong viêm màng ngoài tim cũng có thể
có ST chênh lên nhưng là chênh lên đồng hướng ở các
chuyển đạo trước tim và không có hình ảnh soi gương.
Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán.
B. Viêm cơ tim cấp: là một chẩn đoán phân biệt khá khó
khăn vì các triệu chứng lâm sàng cũng như ĐTĐ khá
giống NMCT. Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy bệnh
cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virus) và siêu âm tim có
giảm vận động đồng đều giúp thêm chẩn đoán phân biệt.
C. Tách thành động mạch chủ: điển hình là đau dữ dội lan
phía sau lưng. Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra
NMCT khi nó ảnh hưởng đến ĐMC lên và gốc ĐMC.
Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở
ĐMC lên. Siêu âm qua thực quản rất có giá trị chẩn
đoán. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc chụp cộng
hưởng từ là những thăm dò tốt giúp chẩn đoán xác định.
D. Nhồi máu phổi: thường đột ngột khó thở, đau ngực, ho
ra máu mà không có phù phổi. ĐTĐ là hình ảnh tâm phế
cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và Q sâu ở D3). Chụp
Xquang có thể thấy hình ảnh một đám mờ ở phổi và siêu
âm tim không thấy có rối loạn vận động vùng.
E. Các bệnh cấp cứu bụng như thủng dạ dày, cơn đau dạ
dày cấp, viêm tuỵ cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật...
cũng cần được phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau
dưới.
V. Điều trị NMCT cấp
A. Điều trị ban đầu
1. Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên
chuyển ngay đến những cơ sở có thể điều trị tái tưới
máu. Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để
khống chế (loạn nhịp, suy tim...). Bệnh nhân phải
được vận chuyển bằng xe cứu thương và có nhân
viên y tế đi cùng. Đồng thời thực hiện các biện pháp
điều trị ban đầu.
2. Các biện pháp chung, ban đầu cho mọi bệnh nhân là:
a. Bệnh nhân phải được bất động tại giường.
b. Thở ôxy: với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi vì
trong NMCT cấp thường kèm theo thiếu ôxy.
Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt
nội khí quản và cho thở máy phù hợp.
c. Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết
cathecholamin trong máu và góp phần làm giảm
nhu cầu ôxy cơ tim.
• Morphin sulphat là thuốc được lựa chọn hàng
đầu, liều dùng từ 2-4 mg tiêm tĩnh mạch sau
đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn
đau. Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp
tim. Nếu gây nhịp chậm có thể cho Atropin
0,5 mg tiêm TM.
d. Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dưới lưỡi, có thể
nhắc lại sau mỗi 5 phút. cần chú ý huyết áp của
bệnh nhân. Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg
là tốt. Tiếp sau đó cần thiết lập ngay đường
truyền tĩnh mạch và truyền Nitroglycerin với tốc
độ 10 mcg/phút, có thể chỉnh liều theo con số
huyết áp của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân huyết áp
tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần
áp dụng ngay các biện pháp vận mạch tốt. Lưu ý
là Nitroglycerin có thể gây nhịp chậm và không
dùng khi có NMCT thất phải.
e. Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:
Aspirin cần cho ngay bằng đường uống dạng
không bọc với liều 160 - 325 mg hoặc có thể cho
bằng đường tiêm tĩnh mạch 500 mg. Có thể cho
bằng dạng gói bột Aspegic. Nếu bệnh nhân có
tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển thì có
thể thay bằng Ticlopidine (Ticlid) 250 mg x 2
viên/ngày hoặc Clopidogrel (Plavix) cho ngay
300 mg sau đó 75 mg/ngày. Các nghiên cứu gần
đây cho thấy phối hợp giữa Aspirin và Ticlopidin
hoặc Clopidogrel làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.
f. Thuốc chống đông: Heparin tiêm thẳng TM liều
65-70 đv/kg sau đó duy trì liều 15-18 đv/kg/giờ.
Heparin tự nó không làm giảm tỷ lệ tử vong do
NMCT nhưng rất quan trọng nếu bệnh nhân được
cho thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp động
mạch vành cấp. Dùng Heparin với thuốc tiêu
huyết khối cần cho ngay 5000 đv tiêm TM sau đó
truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ
trường hợp cho Streptokinase thì không dùng
Heparin phối hợp). Khi dùng Heparin cần điều
chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian
này gấp 1,5 thời gian chứng (50-75 giây).
g. Thuốc chẹn bêta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử
vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử.
Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg sau
đó nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 15
mg, trong khi đó bắt đầu cho uống 25-50 mg. Các
thuốc khác có thể dùng là Atenolol, Esmolol.
Không dùng các thuốc này khi bệnh nhân có dấu
hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm < 60, huyết áp
tâm thu < 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh
phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi nặng.
B. Điều trị tái tưới máu
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp
là làm tái tưới máu (tái lưu thông ĐMV bị tắc) càng sớm
càng tốt. Ba biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay là:
dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (nong, đặt stent)
động mạch vành cấp, mổ bắc cầu nối chủ-vành cấp. Việc
điều trị sớm tái tưới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ
tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn chức năng thất trái.
1. Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu: Việc
lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu ngay cho
bệnh nhân NMCT cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố
như thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân cụ thể,
điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế.
2. Thời điểm điều trị tái tưới máu: Các nghiên cứu đã
chứng minh được là lợi ích càng lớn nếu tiến hành
được tái tưới máu càng sớm. Nếu thời gian được tái
tưới máu trong vòng 1 giờ đầu (kể từ khi đau) thì lợi
ích là lớn nhất. Hiện nay, khi can thiệp ĐMV thì đầu
được áp dụng ở nhiều trung tâm, thì thời gian để có
được hiệu quả tốt nhất là trước 120 phút. Nói chung
là trong vòng 12 giờ đầu thì vẫn còn chỉ định điều trị
tái tưới máu. Nếu sau 12 giờ, mà vẫn còn tồn tại các
triệu chứng thì vẫn có thể có lợi ích khi điều trị tái
tưới máu (không phải là thuốc tiêu huyết khối).
3. Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các thuốc
tiêu huyết khối:
a. Là phương pháp đơn giản và nên được lựa chọn
hàng đầu. Các thử nghiệm lớn đã chứng minh các
thuốc này làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do
NMCT cấp, giải quyết được 60 - 90 % các
trường hợp. Nó chính là kỷ nguyên mới thứ hai
trong điều trị NMCT cấp sau sự ra đời của các
CCU.
b. Chỉ định thuốc tiêu huyết khối càng sớm càng tốt
và tốt nhất trong vòng 6 giờ đầu, nếu bệnh nhân
đến muộn hơn và trong vòng 12 giờ mà vẫn còn
tồn tại dấu hiệu của hoại tử cơ tim lan rộng thì
vẫn có thể dùng thuốc tiêu huyết khối .
c. Các thuốc này có một số chống chỉ định tương
đối và tuyệt đối (Bảng 3-3).
Bảng 3-3. Chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối.
Chống chỉ định tuyệt đối
• Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng.
• Thiếu hụt các yếu tố đông máu (rối loạn).
• Mới bị các chấn thương nặng.
• Mới phẫu thuật (<10 ngày).
• Các thủ thuật xâm lấn (< 10 ngày).
• Phẫu thuật thần kinh trong vòng 2 tháng.
• Chảy máu đường tiêu hoá trong 10 ngày.
• TBMN trong vòng 1 năm.
• Tiền sử u não, phình mạch não.
• Viêm màng ngoài tim cấp.
• Nghi ngờ tách thành động mạch chủ.
• Loét đường tiêu hoá đang tiến triển.
• Bệnh màng phổi cấp tính.
• Đang có thai.
Chống chỉ định tương đối:
• Huyết áp tối đa > 180 mmHg.
• Huyết áp tối thiểu > 110 mmHg.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Xuất huyết võng mạc do bệnh lý đái tháo đường.
• TBMN > 12 tháng.
• Có hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút.
• Đang dùng chống đông kháng Vitamin K lâu dài.
• Suy thận hoặc gan nặng.
• Rong kinh rong huyết nặng.
4. Các loại thuốc tiêu huyết khối:
a. Việc lựa chọn các thuốc tiêu huyết khối phải cân
nhắc dựa vào hoàn cảnh thực tế và giá thành.
Trong các thuốc trên, rt-PA được các tác giả
nước ngoài ưa dùng nhưng giá thành khá cao.
Streptokinase là thuốc cũng được dùng rộng rãi,
giá thành rẻ hơn và tương đối ít tai biến.
Bảng 3-4. Các loại thuốc tiêu huyết khối và liều dùng.
Các thuốc đặc hiệu với fibrin
• Alteplase (rt-PA): Tiêm thẳng TM 15 mg sau đó
truyền TM 0,75 mg/kg (cho tới 50 mg) trong vòng 30
phút, tiếp theo 0,5 mg/kg (cho tới 35 mg) truyền TM
trong 60 phút tiếp. Liều tối đa 100 mg trong 90 phút.
• Reteplase (r-PA): tiêm thẳng TM 10 đơn vị trong 2
phút, sau đó 30 phút lại tiêm như vậy (10 đơn vị).
Các thuốc không đặc hiệu với fibrin
• Streptokinase (SK): Truyền TM 1,5 triệu đơn vị trong
vòng 60 phút.
• Anistreplase (APSAC): tiêm thẳng TM 30 đơn vị
trong vòng 2 phút.
• Urokinase (UK): truyền TM 3 triệu đơn vị trong vòng
60 phút.
b. Khi dùng các thuốc tiêu huyết khối bắt buộc phải
phối hợp với Heparin vì các nghiên cứu đã chứng
minh là làm giảm nguy cơ bị tắc lại mạch sau
dùng thuốc tiêu huyết khối. Heparin được dùng
trước và sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối 4 giờ
thì truyền tiếp Heparin với liều 1000 đv/giờ trong
vòng 48 - 72 giờ tiếp. Riêng đối với
Streptokinase thì không cần dùng Heparin phối
hợp vì thuốc này tác động không đặc hiệu với hệ
fibrin nên có thể gây chảy máu nhiều nếu phối
hợp Heparin.
c. Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối: quan
trọng nhất là chảy máu. Chảy máu nội sọ là biến
chứng nguy hiểm nhất (gặp ở khoảng 0,5% đối
với Streptokinase và 0,7% đối với tPA) , ngoài ra
có thể gây chảy máu nhiều bất kể nơi nào. Cần
theo dõi thời gian aPTT. Nếu bị mất máu nhiều
phải truyền máu, huyết tương tươi.
5. Can thiệp động mạch vành trong giai đoạn cấp
cứu (nong, đặt Stent): Mặc dù thuốc tiêu huyết khối
là tiến bộ đáng kể, nhưng do nhiều chống chỉ định và
số bệnh nhân đến viện khá muộn nên tỷ lệ bệnh nhân
được dùng thuốc tiêu huyết khối không cao. Hiện
nay đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tính ưu việt
của phương pháp can thiệp động mạch vành trong
giai đoạn cấp. Tuy nhiên, nó tuỳ thuộc nhiều vào
trang thiết bị và kinh nghiệm của thầy thuốc can
thiệp.
a. Chỉ định: Can thiệp ĐMV cấp chỉ nên chỉ định ở
những bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc
tiêu huyết khối hoặc có tình trạng huyết động
không ổn định (sốc tim) hoặc có rối loạn nhịp
tim. Hiện nay, đối với một số trung tâm có kinh
nghiệm và có trang thiết bị tốt, người ta thường
có xu hướng can thiệp ĐMV thì đầu (primary
intervention) (tức là can thiệp ngay lập tức khi
bệnh nhân đến viện và chưa dùng thuốc tiêu sợi
huyết). Các khuyến cáo gần đây đã có xu hướng
ủng hộ cho việc can thiệp này.
b. Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất
bại: tức là sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà
bệnh nhân vẫn còn đau ngực, lâm sàng không ổn,
ST vẫn chênh lên trên ĐTĐ thì có chỉ định can
thiệp ĐMV.
c. Khi can thiệp động mạch vành cấp cần dùng phối
hợp với các thuốc:
• Aspirin 325 mg/ngày kéo dài mãi, phối hợp
Ticlopidin (Ticlid) 250 mg x 2 lần ngày trong
nửa tháng hoặc Clopidogrel (Plavix) 75
mg/ngày. Vai trò của Clopidogrel ngày càng
được nhấn mạnh vì tính hiệu quả và khá an
toàn của nó. Những nghiên cứu gần đây cho
thấy lợi ích của Plavix càng được khẳng định
khi dùng kéo dài đến 9 tháng.
• Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (ReoPro,
Aggrastat...) là những thuốc chống ngưng kết
tiểu cầu triệt để. Khi dùng cùng với can thiệp
ĐMV cấp làm giảm đáng kể tỷ lệ tai biến do
can thiệp và tỷ lệ tắc mạch sau can thiệp. Tuy
nhiên các thuốc này khá đắt tiền.
• Heparin là cần thiết trong khi can thiệp. Nếu
can thiệp kết quả thành công có thể xét dừng
Heparin sau can thiệp.
6. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu:
Chỉ được chỉ định khi bệnh nhân đau ngực tái
phát sau dùng tiêu huyết khối hoặc động mạch vành
không thích hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều
thân, tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp...),
hoặc can thiệp thất bại, hoặc bệnh nhân có những
biến chứng cơ học.v.v...
C. Điều trị tiếp theo
1. Các biện pháp chung:
a. Chế độ vận động: Với những bệnh nhân trong
giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định cần bất động tại
giường. Tuy nhiên nếu những bệnh nhân được
điều trị tái tưới máu tốt mà không còn đau ngực
thì sau đó 12 giờ có thể cho cử động nhẹ tại
giường và ngồi dậy nhẹ nhàng tại giường. Sau 24
giờ có thể cho vận động nhẹ nhàng và sau 48 giờ
có thể cho đi bộ nhẹ tại phòng rồi tăng dần mức
vận động để trở về bình thường.
b. Chế độ dinh dưỡng: Trong giai đoạn cấp (đau
nhiều) thì không nên cho ăn mà nên dinh dưỡng
bằng đường truyền tĩnh mạch. Khi bệnh nhân đỡ
cần chú ý chế độ ăn đủ năng lượng (1200 - 1800
calorie/ngày) ít cholesterol và muối. Bệnh nhân
NMCT cần tránh táo bón và nên cho thêm các
nhuận tràng.
c. An thần: nên tránh thăm hỏi nhiều của người nhà
trong giai đoạn cấp. Nếu bệnh nhân lo lắng quá
có thể cho thêm một chút an thần.
2. Các thuốc:
a. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (Aspirin,
Ticlopidin, Clopidogrel): đặc biệt quan trọng.
• Liều Aspirin từ 75-325 mg/ngày nhưng nên
dùng > 160 mg/ngày.
b. Các thuốc chống đông: Heparin cần thiết khi có
dùng thuốc tiêu huyết khối và khi can thiệp
ĐMV. Heparin không nên dùng kéo dài > 5 ngày.
Các thuốc kháng vitamin K đường uống chỉ dùng
khi có kèm theo rung nhĩ hoặc có phình vách thất
gây cục máu đông.
c. Các Nitrates: mặc dù không làm giảm tỷ lệ tử
vong nhưng chúng cải thiện tình trạng thiếu máu
cục bộ, cải thiện triệu chứng và suy tim nếu có.
d. Các thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục kéo
dài (nếu không có các chống chỉ định).
e. Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC): Nên
cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ
đầu). Chú ý huyết áp của bệnh nhân. Thuốc
ƯCMC làm giảm tỷ lệ tử vong, bảo tồn chức
năng thất trái. Nên dùng bắt đầu bằng thuốc có
tác dụng ngắn như Captopril 6,25 mg trong 24
giờ đầu sau đó đánh giá tình trạng và điều chỉnh
liều hoặc thay các thuốc ƯCMC khác có thời
gian tác dụng kéo dài hơn.
f. Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú
ý điều trị tốt đái tháo đường, rối loạn mỡ máu
(nếu có) kèm theo.
D. Phục hồi chức năng sau NMCT
1. Giai đoạn ở tại bệnh viện:
Đối với những bệnh nhân ổn định cần sớm
phục hồi chức năng bằng cách cho bệnh nhân sớm
vận động nhẹ. Ngày thứ ba có thể cho bệnh nhân đi
lại nhẹ nhàng trong phòng. Trước khi ra viện cần
giáo dục bệnh nhân về chế độ tập luyện, loại bỏ yếu
tố nguy cơ, điều chỉnh chế độ ăn và chế độ thuốc
men hàng ngày cho bệnh nhân.
2. Giai đoạn ở nhà:
Bệnh nhân cần đi bộ sớm tối thiểu mỗi ngày 2-
3 lần, mỗi lần 20-30 phút và duy trì nhịp tim không
tăng quá 20 nhịp so với nhịp tim lúc nghỉ. Để khẳng
định bệnh nhân có thể trở về cuộc sống sinh hoạt
bình thường, bệnh nhân cần được làm nghiệm pháp
gắng sức để đánh giá. Việc giáo dục bệnh nhân vẫn
đặc biệt quan trọng trong giai đoạn này về chế độ
sinh hoạt và thuốc men.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro