Đọc truyện NKH - Duoc Thu Quoc Gia - 2006 - NKH - Duoc Thu Quoc Gia

NKH - Duoc Thu Quoc Gia - 2006

Trước Sau

Màu nền

Font chữ

Font size

Chiều cao dòng

KÝ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT

1. ACTH Adrenocorticotropic hormon

2. Acetyl CoA Acetylcoenzym A

3. ADH Hormon chống bài niệu

4. ADN (hoặc DNA) Acid desoxyribonucleic

5. ADP Adenosin diphosphat

6. ADR Tác dụng không mong muốn

7. ALL Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho

8. ALP (GPT) Alaninaminotransaminase

9. AML Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy

10. AMP Adenosin monophosphat

11. ARN (hoặc RNA) Acid ribonucleic

12. ARNm (hoặc RNAm) ARN thông tin

13. ARNt (hoặc RNAt) ARN vận chuyển

14. AST (GOT) Aspartataminotransaminase

15. ASTS Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc

a. của vi khuẩn gây bệnh (Antibiotics Sensitivity Testing

b. Studies)

16. ATP Adenosintriphosphat

17. AUC Diện tích dưới đường cong biểu diễn nồng độ - thời

a. gian

18. AV(blốc) (Blốc) nhĩ thất, blốc N-T

19. BUN Nitrogen của urê - huyết

20. C (độ) bách phân (độ Celsius)

21. CoA Coenzym A

22. Cal Calo

23. cAMP AMP vòng (adenosin monophosphat vòng)

24. CFU Ðơn vị tạo khuẩn lạc

25. cGMP GMP vòng (guanosin monophosphat vòng)

26. ChE Cholinesterase

27. Ci Curi

28. CK Creatinkinase

29. CLL Bệnh bạch cầu mạn dòng lympho

30. cm centimet

31. cm2 centimet vuông

32. CML Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

33. CNS Hệ thần kinh trung ương

34. CPK Creatinphosphokinase

35. Clcr Ðộ thanh thải creatinin

36. Cyt. P450 Cytochrom P450

37. dd Dung dịch

38. 2, 3- DPG Acid 2,3- diphosphoglyceric

39. DTQGVN Dược thư quốc gia Việt Nam

40. đv Ðơn vị

41. đvqt Ðơn vị quốc tế

42. ÐTÐ Ðiện tâm đồ

43. ÐNÐ Ðiện não đồ

44. FSH Hormon kích nang (noãn)

45. g Gam

46. GABA Acid gamma aminobutyric

47. GDP Guanosin diphosphat

48. GMP Guanosin monophosphat

49. Gn Gonadotrophin

50. GnRH Hormon giải phóng gonadotrophin

51. GOT (AST) Glutamic oxaloacetic transaminase

52. G6PD Glucose-6-phosphat dehydrogenase

53. GPT (ALT) Glutamic pyruvic transaminase

54. gram (+) Gram dương (vi khuẩn)

55. gram (-) Gram âm

56. GTP Guanosin triphosphat

57. Hb Hemoglobin

58. HBsAg Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B

59. HBV Virus viêm gan B

60. HCG Gonadotropin màng đệm người

61. Hct (Ht) Hematocrit

62. HDL Lipoprotein tỷ trọng cao

63. HLA Kháng nguyên bạch cầu người

64. 5- HT 5- hydroxytryptamin, serotonin

65. IFN- a, IFN- b Interferon-alpha, interferon-beta

66. Ig Immunoglobulin

67. IgA, E, G, M Immunoglobin A, E, G, M

68. IL Interleukin

69. IL-1, IL-2 Interleukin-1, Interleukin-2

70. IMAO Chất ức chế monoaminoxidase (Monoamine oxidase

a. inhibitor)

71. MU million units (triệu đơn vị)

72. ng nanogam (10-9 g)

73. nm nanomet (10-9 m)

74. NSAID Thuốc chống viêm không steroid

75. PAF Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu

76. PAS Para amino salicylic acid

77. PCO2 Phân áp khí carbonic

78. pg picogam (10-12 g)

79. PG Prostaglandin

80. PG A, B, C, Prostaglandin A, B, C

81. PGI2 Prostacyclin

82. PHA Phytohemagglutinin

83. PO2 Phân áp oxygen

84. SD Ðộ lệch chuẩn

85. SE Sai số chuẩn

86. STH Hormon tăng trưởng

87. T3 Triiodothyronin

88. T4 Thyroxin

89. t1/2 Nửa đời

90. TCA Acid tricloracetic

91. TK Thần kinh

92. TKTW Thần kinh trung ương

93. TSH Hormon kích giáp

94. TX Thromboxan

95. TXA2, TXB2 Thromboxan A2, thromboxan B2

96. Vd, vd Ví dụ

97. VLDL Lipoprotein tỷ trọng rất thấp

98. X Xem

99. vđ Vừa đủ

DANH MỤC CÁC CHUYÊN LUẬN

Tên tiếng Việt Tên tiếng Anh

Acarbose Acarbose

Acetazolamid Acetazolamide

Acetylcystein Acetylcysteine

Aciclovir Aciclovir

Acid acetylsalicylic Acetylsalicylic acid

Acid ascorbic (vitamin C) Ascorbic acid (vitamin C)

Acid boric Boric acid

Acid chenodeoxycholic Chenodeoxycholic acid

Acid ethacrynic Ethacrynic acid

Acid folic Folic acid

Acid iopanoic Iopanoic acid

Acid nalidixic Nalidixic acid

Acid pantothenic Pantothenic acid

Acid para - aminobenzoic Para - aminobenzoic acid

Acid salicylic Salicylic acid

Acid tranexamic Tranexamic acid

Acid valproic Valproic acid

Adenosin Adenosine

Albendazol Albendazol

Albumin Albumin

Alcuronium clorid Alcuronium chloride

Aldesleukin Aldesleukin

Alendronat natri Sodium alendronate

Alimemazin Alimemazine

Alphatocoferol (vitamin E) Alphatocoferol (vitamin E)

Alprazolam Alprazolam

Alteplase Alteplase

Amantadin Amantadine

Ambroxol Ambroxol

Amikacin Amikacin

Amilorid hydroclorid Amiloride hydrochloride

Amiodaron Amiodarone

Amitriptylin Amitriptyline

Amlodipin Amlodipine

Amoxicilin Amoxicillin

Amoxicilin và clavulanat Amoxicillin and clavulanate

Amphotericin B Amphotericin B

Ampicilin Ampicillin

Ampicilin và sulbactam Ampicillin and sulbactam

Artemether Artemether

Artemisinin Artemisinin

Asparaginase Asparaginase

Atapulgit Attapulgite

Atenolol Atenolol

Atorvastatin Atorvastatin

Atropin Atropine

Azathioprin Azathioprine

Azithromycin Azithromycin

Aztreonam Aztreonam

Bacitracin Bacitracin

Bạc sulfadiazin Silver sulfadiazine

Bari sulfat Barium sulfate

Beclometason Beclometasone

Benazepril Benazepril

Benzathin penicilin G Benzathine benzylpenicillin

Benzoyl peroxyd Benzoyl peroxide

Benzyl benzoat Benzyl benzoate

Benzylpenicilin Benzylpenicillin

Betamethason Betamethasone

Betaxolol Betaxolol

Bezafibrat Bezafibrate

Biotin Biotin

Biperiden Biperiden

Bisacodyl Bisacodyl

Bismuth subcitrat Bismuth subcitrate

Bleomycin Bleomycin

Bromocriptin Bromocriptine

Budesonid Budesonide

Bupivacain hydroclorid Bupivacaine hydrochloride

Buprenorphin Buprenorphine

Butylscopolamin Butylscopolamine

Calci clorid Calcium chloride

Calcifediol Calcifediol

Calci gluconat Calcium gluconate

Calcitonin Calcitonin

Capreomycin Capreomycin

Captopril Captopril

Carbamazepin Carbamazepine

Carbidopa - levodopa Carbidopa - levodopa

Carvedilol Carvedilol

Cefaclor Cefaclor

Cefadroxil Cefadroxil

Cefalexin Cefalexin

Cefalotin Cefalotin

Cefamandol Cefamandole

Cefapirin Cefapirin

Cefazolin Cefazolin

Cefepim Cefepime

Cefoperazon Cefoperazone

Cefotaxim Cefotaxime

Cefpirom Cefpirome

Cefpodoxim Cefpodoxime

Cefradin Cefradine

Ceftazidim Ceftazidime sodium

Ceftriaxon Ceftriaxone

Cefuroxim Cefuroxime

Cetirizin hydroclorid Cetirizine hydrochloride

Chorionic gonadotropin Chorionic gonadotropin

Chymotrypsin Chymotrypsin

Ciclosporin Ciclosporin

Cimetidin Cimetidine

Cinarizin Cinnarizine

Ciprofloxacin Ciprofloxacin

Cisaprid Cisapride

Cisplatin Cisplatin

Clarithromycin Clarithromycin

Clindamycin Clindamycin

Clofazimin Clofazimine

Clofibrat Clofibrate

Clomiphen/clomifen Clomiphene/clomifene

Clomipramin hydroclorid Clomipramine hydrochloride

Clonazepam Clonazepam

Clonidin Clonidine

Cloral hydrat Chloral hydrate

Cloramphenicol Chloramphenicol

Clorhexidin Chlorhexidine

Cloroquin Chloroquine

Clorothiazid Chlorothiazide

Clorpheniramin maleat Chlorpheniramine maleate

(clorphenamin maleat) (chlorphenamine maleate)

Clorpromazin hydroclorid Chlorpromazine hydrochloride

Clorpropamid Chlorpropamide

Clortalidon Chlortalidone

Clotrimazol Clotrimazole

Cloxacilin Cloxacillin

Codein phosphat Codeine phosphate

Colchicin Colchicine

Colistin Colistin

Cotrimoxazol Cotrimoxazol

Cromolyn Cromolyn

Cyanocobalamin và hydroxocobalamin Cyanocobalamin and hydroxocobalamin

Cyclophosphamid Cyclophosphamide

Cycloserin Cycloserine

Cytarabin Cytarabine

Dacarbazin Dacarbazine

Dactinomycin Dactinomycin

Dalteparin Dalteparin

Dantrolen natri Dantrolene sodium

Dapson Dapsone

Daunorubicin Daunorubicin

Deferoxamin Deferoxamine

Dehydroemetin Dehydroemetine

Desmopressin Desmopressin

Dexamethason Dexamethasone

Dextran 1 Dextran 1

Dextran 40 Dextran 40

Dextran 70 Dextran 70

Dextromethorphan Dextromethorphan

Dextropropoxyphen Dextropropoxyphene

Diatrizoat Diatrizoate

Diazepam Diazepam

Diclofenac Diclofenac

Diethylcarbamazin Diethylcarbamazine

Diflunisal Diflunisal

Digitoxin Digitoxin

Digoxin Digoxin

Dihydroergotamin Dihydroergotamine

Diloxanid Diloxanide

Diltiazem Diltiazem

Dimercaprol Dimercaprol

Dinatri calci edetat Disodium calcium edetate

Diphenhydramin Diphenhydramine

Dipivefrin Dipivefrine

Dipyridamol Dipyridamole

Disopyramid Disopyramide

Disulfiram Disulfiram

Dithranol Dithranol

Dobutamin Dobutamine

Domperidon Domperidone

Dopamin Dopamine

Doxazosin Doxazosin

Doxepin Doxepin

Doxorubicin Doxorubicin

Doxycyclin Doxycycline

Econazol Econazole

Enalapril Enalapril

Ephedrin Ephedrine

Epinephrin Epinephrine

Ergometrin Ergometrine

Ergotamin tartrat Ergotamine tartrate

Erythromycin Erythromycin

Erythropoietin Erythropoietin

Estradiol Estradiol

Estramustin phosphat Estramustine phosphate

Estriol Estriol

Estrogen liên hợp Conjugated estrogens

Estron Estrone

Etamsylat Etamsylate

Ethambutol Ethambutol

Ether mê Anaesthetic ether

Ethinylestradiol Ethinylestradiol

Ethionamid Ethionamide

Ethosuximid Ethosuximide

Etidronat dinatri Disodium etidronate

Etoposid Etoposide

Famotidin Famotidine

Fenofibrat Fenofibrate

Fenoterol Fenoterol

Fentanyl Fentanyl

Filgrastim Filgrastim

Flecainid Flecainide

Flucloxacilin Flucloxacillin

Fluconazol Fluconazole

Flucytosin Flucytosine

Fludrocortison Fludrocortisone

Flumazenil Flumazenil

Fluocinolon acetonid Fluocinolone acetonide

Fluorouracil Fluorouracil

Fluoxetin Fluoxetine

Fluphenazin Fluphenazine

Flurazepam Flurazepam

Fluticason propionat Fluticasone propionate

Fluvastatin Fluvastatin

Folinat calci Calcium folinate

Follitropin alpha Follitropin alpha

Follitropin beta Follitropin beta

Formoterol Formoterol

Foscarnet natri Foscarnet sodium

Furosemid Furosemide

Galamin Gallamine

Gali nitrat Gallium nitrate

Ganciclovir Ganciclovir

Gemfibrozil Gemfibrozil

Gentamicin Gentamicin

Giải độc tố uốn ván hấp phụ Adsorbed Tetanus Vaccine

(vaccin uốn ván)

Glibenclamid Glibenclamide

Gliclazid Gliclazide

Glipizid Glipizide

Globulin miễn dịch chống uốn ván

và huyết thanh chống uốn ván Tetanus Immunoglobulin and tetanus antitoxin serum

Globulin miễn dịch kháng dại và

huyết thanh kháng dại Pasteur Rabies immunoglobulin and Pasteur antirabies serum

Globulin miễn dịch kháng viêm gan B Hepatitis B immunoglobulin

Globulin miễn dịch tiêm bắp Immunoglobulin IM

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch Immunoglobulin IV

Glucagon Glucagon

Glucose Glucose

Glutethimid Glutethimide

Glycerol Glycerol

Glyceryl trinitrat Glyceryl trinitrate

Glycin Glycine

Gonadorelin Gonadorelin

Goserelin Goserelin

Griseofulvin Griseofulvin

Guanethidin Guanethidine

Haloperidol Haloperidol

Halothan Halothane

Heparin Heparin

Histrelin Histrelin

Homatropin hydrobromid Homatropine hydrobromide

Human menopausal gonadotropin Human menopausal gonadotropin

Hyaluronidase Hyaluronidase

Hydralazin Hydralazine

Hydroclorothiazid Hydrochlorothiazide

Hydrocortison Hydrocortisone

Hydrogen peroxid Hydrocortisone

Hydroxyzin (hydroclorid và pamoat) Hydroxyzine (hydrochloride and pamoate)

Ibuprofen Ibuprofen

Idarubicin Idarubicin

Idoxuridin Idoxuridine

Ifosfamid Ifosfamide

Imipenem và thuốc ức chế enzym Imipenem and enzyme inhibitor

Imipramin Imipramine

Indapamid Indapamide

Indinavir sulfat Indinavir sulphate

Indomethacin Indomethacin

Insulin Insulin

Inteferon alfa Interferon alfa

Inteferon beta Interferon beta

Intralipid Intralipid

Iodamid meglumin Meglumine iodamide

Iohexol Iohexol

Ipratropium bromid Ipratropium bromide

Isofluran Isoflurane

Isoniazid Isoniazid

Isoprenalin Isoprenaline

Isosorbid Isosorbide

Isosorbid dinitrat Isosorbide dinitrate

Isradipin Isradipine

Itraconazol Itraconazole

Ivermectin Ivermectin

Kali clorid Potassium chloride

Kali iodid Potassium iodide

Kanamycin Kanamycin

Ketamin Ketamine

Ketoconazol Ketoconazole

Ketoprofen Ketoprofen

Ketorolac Ketorolac

Kẽm oxyd Zinc oxide

Kháng độc tố bạch hầu Diphtheria antitoxin

Labetalol hydroclorid Labetalol hydrochloride

Lactulose Lactulose

Lamivudin Lamivudine

Lansoprazol Lansoprazole

Leuprorelin Leuprorelin

Levodopa Levodopa

Levomepromazin Levomepromazine

Levonorgestrel (cấy dưới da) Levonorgestrel (subcutaneousimplants)

Levonorgestrel (đặt trong tử cung) Levonorgestrel (intra-uterineimplants)

Levonorgestrel (viên uống) Levonorgestrel (oral tablets)

Levothyroxin Levothyroxine

Lidocain Lidocaine

Lincomycin hydroclorid Lincomycin hydrochloride

Liothyronin Liothyronine

Lisinopril Lisinopril

Lithi carbonat Lithium carbonate

Lomustin Lomustine

Loperamid Loperamide

Loratadin Loratadine

Lorazepam Lorazepam

Losartan Losartan

Lovastatin Lovastatin

Magnesi carbonat Magnesium carbonate

Magnesi hydroxyd Magnesium hydroxide

Magnesi oxyd Magnesium oxide

Magnesi trisilicat Magnesium trisilicate

Manitol Mannitol

Mebendazol Mebendazole

Medroxyprogesteron acetat Medroxyprogesterone acetate

Mefloquin Mefloquine

Megestrol acetat Megestrol acetate

Melphalan Melphalan

Mepivacain Mepivacaine

Mercaptopurin Mercaptopurine

Mesalazin Mesalazine

Mesna Mesna

Metformin Metformin

Methionin Methionine

Methotrexat Methotrexate

Methyldopa Methyldopa

Methylprednisolon Methylprednisolone

Metoclopramid Metoclopramide

Metoprolol Metoprolol

Metrifonat Metrifonate

Metronidazol Metronidazole

Mexiletin hydroclorid Mexiletine hydrochloride

Miconazol Miconazole

Midazolam Midazolam

Misoprostol Misoprostol

Morphin Morphine

Nadolol Nadolol

Nafarelin Nafarelin

Naloxon Naloxone

Natri bicarbonat Sodium bicarbonate

Natri clorid Sodium chloride

Natri nitrit Sodium nitrite

Natri nitroprusiat Sodium nitroprussiate

Natri picosulfat Sodium picosulphate

Natri thiosulfat Sodium thiosulphate

Neomycin Neomycin

Neostigmin Neostigmine

Nhôm hydroxyd Aluminium hydroxide

Nhôm phosphat Aluminium phosphate

Nhựa podophylum Podophyllum - resin

Nicardipin Nicardipine

Niclosamid Niclosamide

Nicotinamid Nicotinamide

Nifedipin Nifedipine

Nimodipin Nimodipine

Nitrofurantoin Nitrofurantoin

Noradrenalin Noradrenaline

Norethisteron và norethisteron acetat Norethisterone and norethisterone acetate

Norfloxacin Norfloxacin

Nystatin Nystatin

Ofloxacin Ofloxacin

Omeprazol Omeprazole

Ondansetron Ondansetron

Oxacilin natri Oxacillin sodium

Oxamniquin Oxamniquine

Oxybenzon Oxybenzone

Oxymetazolin hydroclorid Oxymetazoline hydrochloride

Oxytetracyclin Oxytetracycline

Oxytocin Oxytocin

Paclitaxel Paclitaxel

Pamidronat Pamidronate

Pancrelipase Pancrelipase

Pancuronium Pancuronium

Papaverin Papaverine

Paracetamol Paracetamol

Parafin lỏng Liquid paraffin

Penicilamin Penicillamine

Perindopril Perindopril

Pethidin hydroclorid Pethidine hydrochloride

Phenobarbital Phenobarbital

Phenoxymethylpenicilin Phenoxymethylpenicillin

Phentolamin Phentolamine

Phenytoin Phenytoin

Phytomenadion Phytomenadione

Pilocarpin Pilocarpine

Pipecuronium bromid Pipecuronium bromide

Piperacilin Piperacillin

Piperazin Piperazine

Piracetam Piracetam

Piroxicam Piroxicam

Polygelin Polygeline

Polymyxin B Polymyxin B

Povidon iod Povidone iodine

Pravastatin Pravastatin

Praziquantel Praziquantel

Prazosin Prazosin

Prednisolon Prednisolone

Primaquin Primaquine

Procain penicilin Procaine penicillin

Procainamid hydroclorid Procainamide hydrochloride

Procarbazin Procarbazine

Progesteron Progesterone

Proguanil Proguanil

Promethazin hydroclorid Promethazine hydrochloride

Propafenon Propafenone

Propofol Propofol

Propranolol Propranolol

Propyliodon Propyliodone

Propylthiouracil Propylthiouracil

Protamin sulfat Protamine sulphate

Pyrantel Pyrantel

Pyrazinamid Pyrazinamide

Pyridostigmin bromid Pyridostigmine bromide

Pyridoxin Pyridoxine

Pyrimethamin Pyrimethamine

Quinin Quinine

Ranitidin Ranitidine

Reserpin Reserpine

Retinol (vitamin A) Retinol (vitamin A)

Riboflavin Riboflavin

Rifampicin Rifampicin

Ringer lactat Ringer lactate

Risperidon Risperidone

Roxithromycin Roxithromycin

Salbutamol (sử dụng trong

nội khoa hô hấp) Salbutamol (use in pneumology)

Salbutamol (sử dụng trong sản khoa) Salbutamol (use in obstetrics)

Sắt dextran Ferrous dextran

Sắt (II) sulfat Ferrous sulfate

Selegilin Selegiline

Selen sulfid Selenium sulfide

Serum gonadotropin Serum gonadotropin

Simvastatin Simvastatin

Sorbitol Sorbitol

Sotalol Sotalol

Spectinomycin Spectinomycin

Spiramycin Spiramycin

Spironolacton Spironolactone

Streptokinase Streptokinase

Streptomycin Streptomycin

Sucralfat Sucralfate

Sulfacetamid natri Sulfacetamide sodium

Sulfasalazin Sulfasalazine

Suxamethonium Suxamethonium

Tamoxifen Tamoxifen

Teicoplanin Teicoplanin

Teniposid Teniposide

Tenoxicam Tenoxicam

Testosteron Testosterone

Tetracyclin Tetracycline

Than hoạt Activated charcoal

Theophylin Theophylline

Thiamin Thiamine

Thiopental Thiopental

Thuốc phiện Opium

Thuốc uống bù nước và điện giải Oral rehydration salts

Ticarcilin Ticarcillin

Ticlopidin Ticlopidine

Timolol Timolol

Tinidazol Tinidazole

Tioconazol Tioconazole

Tobramycin Tobramycin

Tolbutamid Tolbutamide

Tretinoin (thuốc bôi) Tretinoin (topical)

Tretinoin (uống) Tretinoin (oral)

Triamcinolon Triamcinolone

Triamteren Triamterene

Trihexyphenidyl Trihexyphenidyl

Trimethoprim Trimethoprim

Triptorelin Triptorelin

Tropicamid Tropicamide

Tím gentian Gentian violet

Urê Urea

Urofollitropin Urofollitropin

Urokinase Urokinase

Vaccin dại Rabies vaccine

Vaccin bạch hầu - ho gà - uốn

ván hấp phụ (vaccin DTP) Diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine adsorbed

Vaccin bại liệt bất hoạt

( vaccin Salk, IPV) Poliomyelitis vaccine,inactivated (Salk vaccine, IPV)

Vaccin bại liệt uống Poliomyelitis vaccine, live (Oral)

Vaccin giải độc tố bạch hầu Diphtheriae toxoid

Vaccin lao (BCG) BCG Vaccine

Vaccin liên hợp Haemophilus typ B Haemophilus-B-conjugate - Vaccine

Vaccin não mô cầu Meningococcal Polysaccharide vaccine

Vaccin rubella Rubella virus Vaccine, Live

Vaccin sởi Measles virus Vaccine, Live

Vaccin sốt vàng Yellow Fever Vaccine

Vaccin tả Cholera Vaccine

Vaccin tam liên sởi, quai bị và rubella Measles, Mumps and Rubella Vaccine, Live

Vaccin thương hàn Typhoid Vaccine

Vaccin viêm gan B Hepatitis B Vaccine

Vaccin viêm não Nhật Bản Japanese encephalitis virus Vaccine

Vancomycin Vancomycin

Vasopressin Vasopressin

Vecuronium Vecuronium

Verapamil Verapamil

Vinblastin Vinblastine

Vincristin Vincristine

Vitamin D Vitamin D

Warfarin Warfarin

Xanh methylen Methylene blue

Zidovudin Zidovudine

GIẢI THÍCH MỘT SỐ THUẬT NGỮ

Adrenergic

1. Được hoạt hóa, hoặc có đặc tính của adrenalin hoặc tiết ra adrenalin (đặc biệt khi nói về các sợi thần kinh giao cảm tiết ra adrenalin và noradrenalin tại xinap khi có một xung động thần kinh đi qua).

2. Tác dụng giống adrenalin (khi nói về thuốc). Còn gọi là thuốc giống giao cảm.

Cholinergic

1. Được kích thích, hoạt hóa hoặc dẫn truyền bởi acetylcholin: áp dụng cho sợi thần kinh giao cảm và đối giao cảm tiết ra acetylcholin tại xinap khi có một xung động thần kinh đi qua. Xem thêm thụ thể.

2. Thuốc có tác dụng giống như acetylcholin. Còn gọi là thuốc giống đối giao cảm.

Dopaminergic

1. Được kích thích, hoạt hóa hoặc dẫn truyền bởi dopamin.

2. Nói về các mô hoặc cơ quan chịu tác động của dopamin.

3. Nói về nơron tiết dopamin và tác dụng của dopamin.

Serotoninergic

1. Chứa hoặc hoạt hóa bởi serotonin, thí dụ như các nơron của nhân giữa thân não.

2. Nói về nơron tiết serotonin, chất này kích thích giải phóng các hormon tuyến yên.

Thụ thể (receptor)

Một cấu trúc phân tử trên bề mặt hoặc trong tế bào có đặc điểm là:

Gắn chọn lọc với một chất đặc hiệu.

Kèm theo sự gắn này là một tác dụng sinh lý đặc hiệu. Thí dụ các thụ thể trên bề mặt tế bào đối với các hormon peptid, các chất dẫn truyền thần kinh, kháng nguyên, các đoạn bổ thể, globulin miễn dịch và các thụ thể nằm trong bào tương đối với hormon steroid.

Thụ thể adrenergic

Có hai loại đáp ứng chính đối với catecho-

lamin, phản ánh sự hoạt hóa của hai nhóm thụ thể adrenergic, được gọi là alpha và beta. Cả hai nhóm thụ thể alpha và beta đều được chia tiếp thành các phân nhóm có chức năng khác nhau, và có thể bị kích thích và ức chế khác nhau.

Các thụ thể adrenergic alpha

Gây co mạch, thư giãn ruột và giãn đồng tử. Còn phân biệt hai phân nhóm là thụ thể alpha1 và alpha2.

Thụ thể adrenergic beta

Các tác dụng sinh lý gắn liền với đáp ứng của thụ thể adrenergic beta gồm kích thích tần số tim và co cơ tim, giãn mạch, giãn phế quản. Các đáp ứng của thụ thể beta cũng có thể chia thành 2 loại. Thụ thể beta1 đáp ứng với adrenalin và noradrenalin ngang nhau về kích thích tim. Thụ thể beta2 đáp ứng với adrenalin mạnh hơn noradrenalin và gây giãn mạch và giãn phế quản.

Thụ thể cholinergic

Các phân tử thụ thể trên bề mặt tế bào gắn với chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin thể hiện tác dụng trên các tế bào sau xinap bao gồm các tế bào đích tự động đối giao cảm, tế bào hạch tự động giao cảm và đối giao cảm, cơ vân và một số nơron trung ương. Thường được chia thành hai loại: thụ thể muscarinic và thụ thể nicotinic.

Thụ thể dopaminergic

Các thụ thể dopaminergic có mặt trong hệ thống thần kinh trung ương và ngoại biên và trong nhiều mô không thuộc thần kinh. Có hai loại thụ thể dopaminergic với chức năng khác nhau. Thụ thể D1 gây giãn mạch ở thận, mạc treo ruột, mạch vành và mạch não. Thụ thể D2 ức chế sự dẫn truyền trong các hạch giao cảm, ức chế giải phóng noradrenalin từ các đầu tận dây thần kinh giao cảm, ức chế tuyến yên tiết prolactin và gây nôn.

AUC (Area Under the Curve)

Diện tích dưới đường cong:

Là diện tích dưới đường cong của đồ thị biểu diễn sự biến thiên của nồng độ thuốc trong máu theo thời gian, biểu thị tượng trưng cho lượng thuốc vào được đại tuần hoàn ở dạng còn hoạt tính sau một thời gian t.

Từ giá trị của AUC, có thể tính được trị số sinh khả dụng của thuốc.

Khả dụng sinh học (F) hoặc sinh khả dụng (Bioavailability).

Mức độ và tốc độ (tính theo %) của hoạt chất vào được đại tuần hoàn so với liều đã dùng. Nếu thuốc được đưa vào bằng đường tĩnh mạch thì F = 1. Nếu thuốc được đưa bằng đường khác thì F luôn dưới 1.

Khả dụng sinh học tuyệt đối (absolute bioa-

vailability) là tỷ lệ so sánh giữa khả dụng sinh học của cùng một thuốc đưa qua đường uống so với đưa qua đường tĩnh mạch.

AUC uống

F tuyệt đối: ---------------------------------

AUC tĩnh mạch

Khả dụng sinh học tương đối (relative bioa-

vailability) là tỷ lệ so sánh giữa 2 giá trị khả dụng sinh học của cùng một thuốc nhưng khác nhau về dạng bào chế và cùng được đưa qua đường uống.

F của dạng bào chế A

F tương đối: -------------------------------------

F của dạng bào chế B

Độ thanh thải, hệ số thanh thải (clearance, Cl)

Biểu thị khả năng của một cơ quan (thường là gan, thận) lọc sạch một thuốc ra khỏi huyết tương khi máu tuần hoàn qua cơ quan đó.

Cl được tính bằng ml/phút, biểu thị số ml huyết tương được gan hoặc thận lọc sạch thuốc trong thời gian 1 phút. Cũng có khi Cl được tính cho 1 kg thể trọng ml/phút/kg.

Thể tích phân bố

Thể tích phân bố Vd biểu thị mối liên quan giữa lượng thuốc trong cơ thể và nồng độ của thuốc trong huyết tương ở trạng thái cân bằng.

Lượng thuốc trong cơ thể

Vd = ---------------------------------------------------

Nồng độ thuốc trong huyết tương

Vd biểu thị một thể tích cần phải có để toàn bộ lượng thuốc đưa vào cơ thể phân bố ở nồng độ bằng nồng độ trong huyết tương, nên còn gọi là thể tích phân bố biểu kiến.

Đơn vị của Vd là lít hoặc lít/kg.

ý nghĩa của Vd: Từ thể tích phân bố cho trước, ta có thể tính được liều lượng thuốc cần đưa vào để đạt một nồng độ nào đó trong huyết tương.

Vd x Cp

D = ----------------------

D: Liều thuốc cần đưa (g hoặc mg)

F: Khả dụng sinh học của thuốc (%)

Cp: Nồng độ thuốc trong huyết tương (g/l hoặc mg/l)

Nửa đời (half-life)

Nửa đời thải trừ (t1/2) là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong huyết tương giảm xuống còn một nửa (50%). Khi thuốc thải trừ với 1 tốc độ tỷ lệ với nồng độ thuốc.

Chuyển hóa bước đầu (first pass metabolism)

Trong quá trình hấp thu, thuốc có thể bị chuyển hóa một phần ở đường tiêu hóa và/hoặc gan trước khi vào đại tuần hoàn. Chuyển hóa bước đầu này làm giảm sinh khả dụng của thuốc.

THUỐC DÙNG TRONG THỜI KỲ MANG THAI VÀ CHO CON BÚ

Thời kỳ mang thai

Cho tới giữa thế kỷ trước, đa số thầy thuốc vẫn nghĩ tử cung là một môi trường bảo vệ thai và là một lá chắn đối với môi trường bên ngoài. Ngày nay, quan niệm hàng rào nhau thai cần loại bỏ.

Thuốc có thể gây hại thai vào bất cứ thời điểm nào trong thời kỳ mang thai. Bao giờ cũng phải nhớ điều này mỗi khi kê đơn cho phụ nữ ở tuổi mang thai.

Thuốc có thể gây nhiều tác hại tới thai đang lớn, phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc. Trong hai tuần đầu kể từ khi thụ thai đến giai đoạn đầu chưa biết có thai, phôi được coi là kháng với tác dụng gây quái thai của thuốc. Giai đoạn tối quan trọng của phát triển phôi, khi các hệ thống cơ quan phát triển, bắt đầu khoảng 17 ngày sau thụ thai và hoàn thành vào ngày thứ 60 đến 70. Tiếp xúc với một số thuốc trong giai đoạn này (ngày thứ 17-70) có thể gây khuyết tật bẩm sinh lớn.

Trong 3 tháng thứ nhì và thứ ba của thai kỳ, thuốc có thể tác động đến phát triển tăng trưởng và chức năng của thai và gây độc cho mô thai; thuốc cho ngay trước thai kỳ đến hạn hoặc trong lúc chuyển dạ đẻ có thể có tác dụng xấu đến chuyển dạ hoặc cho trẻ sơ sinh sau khi đẻ. Thuốc chuyển hóa chậm hơn nhiều ở người mang thai so với khi không mang thai.

Thực nghiệm trên động vật cung cấp rất nhiều thông tin liên quan đến tác dụng gây quái thai của thuốc. Nhưng không may là các kết quả trên thực nghiệm không thể suy từ động vật sang người được. Kinh nghiệm dùng thuốc trong thời kỳ mang thai còn hạn chế. Do đó thuốc chỉ được kê đơn trong thời kỳ mang thai khi lợi ích đối với bà mẹ lớn hơn nguy cơ đối với thai, và phải tránh dùng tất cả các thuốc, nếu có thể được trong ba tháng đầu thai kỳ. Không có một thuốc nào được coi là an toàn 100% cho thai đang phát triển. Khi kê đơn, nên chọn các thuốc đã được dùng rộng rãi trong thời kỳ mang thai và thường tỏ ra an toàn hơn là kê đơn dùng thuốc mới hoặc chưa được thử thách, và phải dùng liều thấp nhất có hiệu quả.

Một vài thuốc đã được kết luận gây quái thai ở người nhưng không có một thuốc nào có thể coi là an toàn tuyệt đối trong thời kỳ đầu mang thai.

Thời kỳ cho con bú

Trẻ nhỏ có thể bị nhiễm độc khi một lượng đủ lớn thuốc vào sữa có tác dụng dược lý. Hầu hết các thuốc bà mẹ dùng đều qua sữa ở một mức độ nào đó.

Một vài thuốc (thí dụ ergotamin) dùng cho bà mẹ cho con bú có thể gây độc cho trẻ nhỏ, trong khi đó các thuốc khác (thí dụ digoxin) lại ít tác động đến trẻ sơ sinh. Ý nghĩa của nhiều bảng nồng độ thuốc trong sữa mẹ chỉ có nghĩa là thuốc có vào trong sữa nhưng không đưa ra được lời khuyên nào cho thầy thuốc. Thầy thuốc cần biết các kết quả nghiên cứu trên động vật trong lĩnh vực này và nguy cơ tiềm tàng đối với trẻ bú mẹ khi mẹ dùng thuốc. Nhưng đối với nhiều thuốc, hiện nay chưa có sẵn số liệu để hướng dẫn. Quyết định cuối cùng phải tùy từng trường hợp, tùy theo đặc điểm bệnh và phương thức điều trị. Thầy thuốc bao giờ cũng phải cân nhắc tỷ lệ nguy cơ trên lợi ích khi kê đơn bất cứ một thuốc nào cho người mẹ cho con bú. Nếu sau khi cân nhắc nguy cơ trên lợi ích, mà thầy thuốc quyết định phải dùng thuốc cho mẹ, thì lúc đó phải làm cho trẻ nhỏ tiếp xúc ít nhất với thuốc bằng cách cho mẹ dùng thuốc mỗi lần ngay sau khi cho con bú. Một quy tắc tốt là: Nếu dùng thuốc trực tiếp cho trẻ mà an toàn thì thuốc đó cũng thường an toàn khi dùng cho người mẹ cho con bú.

Cũng như khi mang thai, thuốc thường được kê cho bà mẹ cho con bú để chữa các triệu chứng mà không cần thiết phải điều trị. Nếu các bà mẹ được thầy thuốc cho biết về các nguy cơ có thể xảy ra với đứa trẻ thì hầu hết họ thà chịu đựng các triệu chứng đó hơn là dùng thuốc và ngừng cho con bú.

TƯƠNG TÁC THUỐC

Thông thường việc sử dụng nhiều thuốc trên một người bệnh trong cùng một thời gian là cần thiết để đạt mục tiêu điều trị mong muốn hoặc để chữa nhiều bệnh cùng một lúc. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, thuốc được phối hợp quá nhiều không cần thiết. Trong điều trị tăng huyết áp, nên sử dụng đúng một thuốc lợi tiểu hoặc thuốc chẹn beta, có thể đạt hiệu quả trên 30 - 50% số người bệnh. Trong điều trị suy tim, dùng đồng thời một thuốc lợi tiểu với một thuốc giãn mạch và/hoặc một glycosid trợ tim thường cần thiết để đạt được hiệu suất tim thỏa đáng và giữ cho người bệnh không bị phù. Việc sử dụng nhiều thuốc (đa hóa trị liệu) là chuẩn mực trong hóa trị liệu ung thư và trong một số bệnh nhiễm khuẩn. Trong những trường hợp này, mục đích thường là để cải thiện hiệu quả điều trị và làm chậm xuất hiện tế bào ác tính hoặc vi khuẩn kháng với các kháng sinh hiện có. Khi dùng đồng thời nhiều thuốc, người thầy thuốc đứng trước vấn đề không biết cách phối hợp thuốc nào đó ở một người bệnh cụ thể có thể dẫn đến tương tác hay không. Nếu có, thì làm thế nào để tận dụng lợi thế của tương tác nhằm có kết quả điều trị tốt hơn hoặc làm thế nào để tránh các hậu quả của tương tác có hại.

Khái niệm tương tác thuốc tiềm năng là khả năng của một thuốc có thể làm thay đổi cường độ tác dụng dược lý của một thuốc khác khi sử dụng đồng thời. Kết quả cuối cùng có thể là một hoặc cả hai thuốc tăng hoặc giảm tác dụng hoặc xuất hiện một tác dụng mới không thấy có khi dùng riêng từng thuốc.

Ước tính tần suất tương tác thuốc trong lâm sàng khoảng 3 - 5% ở số người bệnh dùng vài thuốc và tới 20% ở người bệnh đang dùng 10 - 20 thuốc. Vì đa số người bệnh nằm viện dùng ít nhất 6 thuốc, nên vấn đề tương tác thuốc là khá quan trọng. Cần có sự hiểu biết kỹ lưỡng về các tác dụng của thuốc khi kê đơn để phát huy các tương tác có lợi và hạn chế các tương tác có hại.

Người thầy thuốc phải có những hiểu biết về cơ chế tương tác thuốc để phân tích các tương tác thuốc một cách hệ thống. Nhiệm vụ của người thầy thuốc là phải hiểu những nguyên lý cơ bản của tương tác thuốc trong việc xây dựng phác đồ điều trị. Những tương tác đó được đề cập ở từng chuyên luận thuốc riêng biệt trong quyển sách này.

Các tương tác có thể là tương tác dược động học (thay đổi hấp thu, phân bố hoặc đào thải của thuốc này hay thuốc khác) hoặc tương tác dược lực học (thí dụ tương tác giữa duy trì và đối kháng ở các thụ thể thuốc). Các tương tác có hại quan trọng nhất thường xảy ra ở những thuốc có độc tính cao hoặc có chỉ số điều trị thấp, vì nồng độ thuốc chỉ thay đổi tương đối nhỏ có thể đã dẫn đến những hậu quả có hại rõ rệt. Ngoài ra, các tương tác thuốc có thể ảnh hướng lớn về mặt lâm sàng trên người bệnh nặng hoặc có thể dẫn đến tử vong nếu điều trị không đủ liều.

Tương tác thuốc - thuốc theo cơ chế dược động học

Thuốc có thể tương tác ở bất cứ thời điểm nào trong suốt quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa hoặc bài xuất; kết quả là tăng hoặc giảm nồng độ của thuốc ở cơ quan tác dụng.

Thuốc có thể bị thay đổi bởi các tương tác lý hóa xảy ra trước hấp thu trong trường hợp thuốc tiêm và tiêm truyền. Thí dụ, các thuốc có thể tương tác trong một dung dịch tiêm tĩnh mạch để tạo tủa không tan có thể thấy được hoặc không thấy được rõ ràng. Trong ruột, các thuốc có thể tạo phức với ion kim loại hoặc hấp phụ trên các chất nhựa cao phân tử làm thuốc. Ca2+ và các cation kim loại chứa trong các antacid tạo phức hợp với tetracyclin, không hấp thu qua ruột. Cholestyramin hấp phụ và ức chế sự hấp thu của thyroxin, glycosid trợ tim, warfarin, corticosteroid, và cả một số thuốc khác. Tốc độ và đôi khi cả mức độ hấp thu có thể bị ảnh hưởng bởi những thuốc làm thay đổi nhu động của dạ dày, nhưng điều này thường ít có hậu quả lâm sàng. Các tương tác trong ruột có thể gián tiếp và phức tạp. Các kháng sinh làm thay đổi vi khuẩn chí ở ruột có thể làm giảm tốc độ tổng hợp vitamin K của vi khuẩn, làm tăng cường tác dụng của các thuốc uống chống đông (là những chất cạnh tranh với vitamin K). Với một thuốc được chuyển hóa bởi vi sinh vật đường tiêu hoá, điều trị kháng sinh có thể dẫn đến tăng hấp thu thuốc, như đã chứng minh ở một số người bệnh uống digoxin. Nhiều thuốc liên kết mạnh với albumin huyết tương (các thuốc acid) hoặc với glycoprotein acid-alpha1 (các thuốc kiềm). Nói chung, chỉ có các phân tử dược chất tự do không liên kết mới có tác dụng hoặc được phân bố vào các mô. Sự đẩy một thuốc ra khỏi vị trí liên kết bởi một thuốc khác có thể dẫn đến thay đổi tác dụng của thuốc. Mặc dù có những tương tác liên kết/chuyển dịch như vậy, nhưng ít khi các tương tác này có ý nghĩa lâm sàng. Ðó là do thuốc chuyển dịch được phân bố nhanh vào các mô, thể tích phân bố biểu kiến của thuốc càng lớn thì các phân tử nồng độ thuốc tự do trong huyết tương càng thấp. Hơn nữa, sau khi chuyển dịch, lại có thêm thuốc tự do để chuyển hóa và bài xuất. Như vậy, nói chung các quá trình thanh thải của cơ thể làm giảm nồng độ các phân tử thuốc tự do xuống tới nồng độ có từ trước khi xảy ra tương tác chuyển dịch thuốc. Kết quả là, tác dụng của tương tác kiểu như vậy thường thấp, nhất thời và không thấy rõ.

Một vài thuốc chuyển vận tích cực đến vị trí hoạt động. Thí dụ, các thuốc chống tăng huyết áp guanethidin và guanadrel, gây ức chế chức năng hệ thống thần kinh giao cảm sau khi chuyển vào nơron adrenergic bằng cơ chế thu nhập norepinephrin. ức chế hệ thống thu nhập này của nơron bởi các thuốc chống trầm cảm ba vòng và một số amin tác dụng giống thần kinh giao cảm sẽ ức chế sự phong bế giao cảm và giảm tác dụng chống tăng huyết áp của guanethidin và guanadrel.

Tương tác liên quan đến chuyển hóa thuốc có thể làm tăng hoặc giảm lượng thuốc sẵn có để tác dụng tùy theo tương ứng ức chế hoặc cảm ứng chuyển hóa. Tương tác có thể xảy ra giữa các thuốc hoặc giữa thuốc với các chất dinh dưỡng (thí dụ naringenin trong nước ép bưởi (một chất gây ức chế CYP3A4); hoặc với hóa chất khác (thí dụ rượu hoặc dung môi hữu cơ với các chất cảm ứng CYP2EI); khói thuốc lá, biphenyl polyclorinat (các chất gây ức chế CYP1A2). Các tác dụng cảm ứng hoặc ức chế enzym thường thấy rõ nhất đối với thuốc uống, vì toàn bộ hợp chất hấp thu phải qua gan trước khi vào hệ tuần hoàn. Vì vậy, ngay cả những thuốc có độ thanh thải toàn thân phụ thuộc chủ yếu vào lưu lượng máu ở gan (thí dụ propranolol), lượng thuốc thoát không bị chuyển hóa lần đầu qua gan sẽ chịu ảnh hưởng của cảm ứng hoặc ức chế enzym. Các ví dụ về thuốc chịu ảnh hưởng của các chất gây cảm ứng enzym là các thuốc uống chống đông, quinidin, corticosteroid, thuốc tránh thai estrogen liều thấp, theophylin, mexiletin, methadon và một số thuốc chẹn bêta adrenergic. Hiểu biết về cách chuyển hóa đặc trưng của một thuốc và các cơ chế phân tử của cảm ứng enzym có thể giúp ích trong việc hoạch định các nghiên cứu về tương tác thuốc có thể xảy ra. Như vậy, nếu một hợp chất thấy bị CYP3A4 chuyển hóa in vitro, nên định hướng nghiên cứu các thuốc thường dùng có thể ức chế (thí dụ ketoconazol) hoặc cảm ứng (thí dụ rifampicin) enzym này, do có tiềm năng gây ra tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Ví dụ gần đây về loạn nhịp do phối hợp terfenadin và ketoconazol gây ra, đã nhấn mạnh nhu cầu phải có những nghiên cứu như vậy. Trong tương tác này, ketoconazol ức chế chuyển hóa của terfenadin (bởi CYP3A4) thành sản phẩm hoạt tính, dẫn đến tăng cao nồng độ của terfenadin không chuyển hóa có tác dụng độc.

Khả năng một thuốc ức chế sự bài xuất qua thận của một thuốc khác phụ thuộc vào tương tác ở các vị trí chuyển vận tích cực. Nhiều tương tác được thông báo xảy ra ở vị trí chuyển vận anion, thí dụ tại đó probenecid ức chế bài xuất penicilin gây tác dụng mong muốn là tăng cao nồng độ của kháng sinh trong huyết tương và kéo dài nửa đời của thuốc đó. Tương tự như vậy, sự đào thải của methotrexat bị ức chế bởi probenecid, salicylat, và phenylbutazon, nhưng trong trường hợp này độc tính của methotrexat có thể xảy ra từ tương tác này. Về tương tác ở vị trí chuyển vận đối với các thuốc kiềm có thể nêu sự ức chế bài xuất procainamid bởi cimetidin và amiodaron. Tương tác ở một vị trí ống thận chưa biết rõ gây ức chế bài xuất digoxin bởi quinidin, verapamil và amiodaron. Sự bài xuất của Li+ có thể bị ảnh hưởng bởi các thuốc làm thay đổi khả năng tái hấp thu Na+ của ống thận gần. Do vậy, thanh thải Li+ giảm và nồng độ Li+ trong huyết tương tăng bởi các thuốc lợi tiểu gây giảm thể tích và bởi các thuốc chống viêm không steroid gây tăng tái hấp thu Na+ ở ống thận gần.

Tương tác thuốc - thuốc theo cơ chế dược lực học

Có nhiều ví dụ về thuốc tương tác ở một vị trí thụ thể chung hoặc có tác dụng cộng lực hay ức chế do tác động trên các vị trí khác nhau ở một cơ quan. Những tương tác này được mô tả trong tài liệu này. Thí dụ các phenothiazin là các chất đối kháng mạnh alpha-adrenergic; nhiều thuốc kháng histamin và chống trầm cảm ba vòng là những chất đối kháng mạnh ở thụ thể muscarinic. Những tác động "nhỏ" này của thuốc có thể là nguyên nhân tương tác thuốc.

Các tương tác khác thuộc bản chất có vẻ là dược lực học còn ít hiểu biết hoặc tác dụng gián tiếp. Các hydrocarbon halogen hóa, bao gồm nhiều thuốc mê, làm cơ tim nhạy cảm với tác động gây loạn nhịp của catecholamin. Tác dụng này có thể do tác động trên đường dẫn từ thụ thể adrenergic đến bộ phận tác động, nhưng chi tiết chưa rõ. Tương tác nổi bật giữa pethidin và các chất ức chế monoamin oxidase gây co giật và sốt cao có thể liên quan đến lượng quá mức của chất dẫn truyền thần kinh kích thích, nhưng cơ chế chưa được sáng tỏ. Một thuốc có thể làm thay đổi nội môi bình thường, do đó làm tăng hoặc giảm tác dụng của một thuốc khác. Một ví dụ đã biết rõ về kiểu tương tác này là sự tăng độc tính của digoxin do kết quả hạ kali - máu do thuốc lợi tiểu gây ra.

Tóm tắt

Tương tác thuốc - thuốc chỉ là một trong nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của người bệnh với điều trị. Nhiệm vụ chủ yếu của người thầy thuốc là xác định tương tác có xảy ra hay không và mức độ tác dụng của nó. Khi thấy có những tác dụng không mong muốn, phải nghĩ là tương tác thuốc. Ðánh giá cẩn thận toàn bộ tiền sử dùng thuốc của người bệnh là quan trọng, vì họ có thể dùng các thuốc không đơn, hoặc có thể dùng thuốc do nhiều thầy thuốc kê đơn, hoặc có thể dùng thuốc đang được kê đơn cho người bệnh khác. Phải cẩn thận khi có sự thay đổi đáng kể trong phác đồ điều trị bằng thuốc và phải ngừng các thuốc không cần thiết.

KÊ ĐƠN THUỐC

Thuốc chỉ được kê đơn khi cần thiết. Khi kê đơn thuốc, thầy thuốc cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đối với người bệnh. Ðiều này đặc biệt quan trọng khi kê đơn cho người mang thai, người cho con bú, người cao tuổi, người có bệnh thận, bệnh gan hoặc có cơ địa dị ứng.

Một đơn thuốc tốt phải thể hiện được các yêu cầu: Hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong dùng thuốc và tiết kiệm. Muốn kê đơn thuốc tốt phải tuân theo quy trình sau đây:

1/ Chẩn đoán, xác định đúng bệnh:

Thầy thuốc cần tìm hiểu hoàn cảnh của người bệnh, phát hiện các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm phi lâm sàng. Cần tìm hiểu lịch sử dùng thuốc của người bệnh, đã dùng những thuốc gì, kết quả ra sao để ghi vào bệnh án. Như vậy thầy thuốc đã xác định được các vấn đề của người bệnh. Trên cơ sở đó, xác định các mục tiêu điều trị chính, phụ, trước, sau; tập trung giải quyết mục tiêu chính.

2/ Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh:

Thầy thuốc phải tự hỏi xem những thuốc quen dùng theo kinh nghiệm bản thân trước đây liệu có hiệu quả và an toàn đối với từng người bệnh cụ thể. Ðồng thời liệt kê các thứ thuốc mà mình biết có thể điều trị phù hợp cho từng người bệnh. Nên sử dụng các thuốc đã quen dùng. Cần hỏi người bệnh về các phản ứng đã xảy ra khi dùng thuốc trong quá khứ.

Sàng lọc lần lượt các thuốc đó dựa trên các tiêu chí sau:

Thuốc có hiệu quả nhất, an toàn nhất và phù hợp với hoàn cảnh của người bệnh nhất.

Trong những trường hợp bệnh nặng thì hiệu quả là yêu cầu trước tiên. Trong những trường hợp bệnh mạn tính và thể trạng người bệnh yếu thì tiêu chuẩn an toàn phải được đặt lên hàng đầu.

3/ Kê đơn thuốc khi đã có chỉ định rõ ràng:

Khi kê đơn, tốt nhất là dùng tên gốc hay tên chung quốc tế kèm theo tên biệt dược đặt trong ngoặc, nếu thấy cần thiết. Phải tránh viết tắt. Khi kê hai thuốc hoặc nhiều thuốc hơn trong cùng một đơn thuốc, thuốc chính ghi đầu tiên. Nên tránh kê quá nhiều thuốc trong một đơn thuốc. Kê đơn càng ít thuốc càng tốt để tránh tương tác thuốc.

Ðơn thuốc phải viết rõ ràng bằng mực, ghi rõ ngày, tháng, năm, họ và tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh (nếu có). Người kê đơn phải ký vào đơn bằng mực và ghi rõ họ tên.

Các thuốc độc, thuốc hướng tâm thần và thuốc gây nghiện phải viết riêng trong một đơn khác, theo quy chế về quản lý thuốc độc, thuốc hướng thần và thuốc gây nghiện do Bộ Y tế ban hành. Tên thuốc, hàm lượng, số lần dùng trong ngày, liều dùng mỗi lần phải ghi rõ bằng chữ và số. Người kê đơn phải ký, đề ngày, tháng, năm và phải viết rõ tên, địa chỉ.

4/ Hướng dẫn dùng thuốc cho người bệnh:

Thầy thuốc cần giải thích rõ ràng và ngắn gọn bằng ngôn ngữ thông thường để người bệnh hiểu được cách dùng các thuốc đã kê (số lượng phải dùng, thời gian, số lần dùng và các điều khác như cách pha, cách dùng). Nếu phải dùng đến một dụng cụ để đưa thuốc vào cơ thể, thầy thuốc phải hướng dẫn cụ thể hoặc cùng làm với người bệnh. Thầy thuốc phải luôn luôn cảnh giác để phát hiện quá liều đối với các thuốc tác dụng mạnh kê trong đơn.

Cần dặn dò những điều kiêng cữ đối với người bệnh. Nên hết sức thận trọng khi kê đơn cho những người đang mang thai, đang cho con bú, người có tiền sử bệnh gan, thận, cơ địa dị ứng.

5/ Thông tin về phản ứng không mong muốn của thuốc:

Bất cứ thuốc nào cũng có thể gây tác dụng không mong muốn. Cần chú ý theo dõi, phát hiện, ghi chép các tác dụng không mong muốn.

Hướng dẫn người bệnh phát hiện những dấu hiệu của phản ứng không mong muốn, hướng dẫn cách xử trí và báo cáo.

Thầy thuốc phải hẹn ngày khám lại đối với người bệnh.

6/ Theo dõi hiệu quả điều trị:

Nếu người bệnh không quay lại thì có thể đơn thuốc đã có hiệu quả, bệnh đã đỡ hơn hoặc khỏi. Nếu đơn thuốc không có hiệu quả thì người bệnh có thể sẽ quay lại. Cần tìm hiểu lý do: Thuốc không hiệu quả; không an toàn, người bệnh không chịu đựng được các phản ứng phụ; không thuận tiện do cách uống, mùi vị...

Trong trường hợp này tùy từng lý do, thầy thuốc lại bắt đầu quy trình khám lại.

Chú ý:

Không nên kê nhiều thuốc trong một đơn.

Nên kê những thuốc một thành phần. Không nên kê những thuốc hỗn hợp nhiều thành phần.

Nên kê đơn thuốc theo tên gốc của thuốc. Tên thương mại ghi bên cạnh, trong dấu ngoặc.

Nên tranh thủ sự giúp đỡ của dược sĩ để có các thông tin về thuốc.

Nên theo dõi những tin tức cập nhật về thuốc ở đơn vị thông tin thuốc.

Nên sử dụng Dược thư quốc gia Việt Nam nhằm khai thác các thông tin sử dụng thuốc hiệu quả, hợp lý, an toàn, tiết kiệm.

Nên đưa nội dung điều trị bằng thuốc thành chủ đề trong các cuộc họp của Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện.

Nên hết sức thận trọng sử dụng các thông tin về thuốc từ những nguồn thông tin thương mại.

Nên phối hợp với dược sĩ sắp xếp các thuốc điều trị cùng nhóm, đánh giá theo 4 tiêu chuẩn: Hiệu quả, an toàn, thích hợp và giá cả. Bảng này cần luôn được cập nhật.

Trước khi chấp thuận nhận xét về hiệu quả của những thuốc mới, cần có những số liệu thống kê dịch tễ học về các phản ứng không mong muốn.

Trước khi sử dụng thuốc mới, cần có những thử nghiệm lâm sàng ngay tại cơ sở để thu thập những kinh nghiệm thực tế.

Ðối với người bệnh nội trú, tốt nhất là kê đơn thuốc hàng ngày.

Những thuốc nhiều tác dụng phụ như kháng sinh, corticoid, thuốc chống ung thư, trong đơn hoặc bệnh án nên đánh số để ghi rõ ngày dùng thuốc thứ mấy.

Ðể tăng tính chính xác khi sử dụng thuốc, nên sử dụng mã ATC.

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC Ở TRẺ EM

Trẻ em, đặc biệt trẻ sơ sinh, đáp ứng với thuốc khác người lớn. Cần đặc biệt thận trọng ở giai đoạn sơ sinh (30 ngày đầu sau khi đẻ), liều lượng cần phải tính toán thật chính xác. Ở thời kỳ sơ sinh, nguy cơ ngộ độc thuốc tăng lên nhiều do thận lọc kém hiệu quả, các enzym tương đối thiếu hụt, tính nhạy cảm với thuốc của các cơ quan đích rất khác nhau và đặc biệt hệ thống khử độc chưa hoàn chỉnh gây thải trừ chậm.

Liệu pháp dùng thuốc an toàn và hiệu quả ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ em đòi hỏi phải có sự hiểu biết về những thay đổi trong quá trình trưởng thành đã tác động đến tác dụng, chuyển hóa và độ thanh thải hoàn toàn của thuốc.

Hầu như tất cả các thông số dược động học thay đổi theo lứa tuổi. Liều lượng thuốc ở trẻ em tính theo mg/kg, cần phải được điều chỉnh theo đặc điểm dược động học của riêng từng thuốc, theo tuổi (yếu tố quyết định chính), tình trạng bệnh, giới tính (trong thời kỳ sau dậy thì) và theo nhu cầu của từng bệnh nhi. Nếu không, có thể dẫn đến điều trị không kết quả hoặc có nguy cơ nhiễm độc.

Trong mọi trường hợp nên tránh tiêm bắp thịt và gây đau cho trẻ.

Phải đặc biệt coi trọng việc ghi đơn thuốc thật rõ ràng, hàm lượng thuốc. Mặc dù các loại thuốc nước chế sẵn phù hợp với các trẻ nhỏ nhưng thuốc pha có chứa nhiều đường có khả năng gây sâu răng. Vì vậy khi dùng thuốc dài ngày, tốt hơn là nên dùng các thuốc không có đường.

Ðối với các đơn thuốc chỉ định dùng thuốc nước với liều lượng dưới 5 ml, cần một bơm hút chia thể tích, khi cho uống thuốc cần thông báo để bố mẹ không cho bất kỳ loại thuốc nào vào trong bình sữa vì thuốc có thể tương tác với sữa hoặc các thức ăn. Hơn nữa, làm như vậy có thể số lượng thuốc đưa vào cơ thể bị thiếu hụt nếu bệnh nhi không dùng hết sữa hoặc thức ăn chứa trong bình.

Cuối cùng cần lưu ý không để thuốc ở tầm với của trẻ em.

Liều lượng thuốc cho trẻ em

Liều lượng thuốc ở trẻ em trong Dược thư quốc gia Việt Nam trong đa số trường hợp đã được ghi trong chuyên luận của riêng từng thuốc, trừ khi thuốc được khuyến cáo không dùng cho trẻ em.

Liều lượng thuốc thường căn cứ vào cân nặng cơ thể (thể trọng tính bằng kilogam) hoặc theo tuổi: Mới đẻ (tháng đầu), cho đến 1 tuổi (trẻ nhỏ), 1 - 5 tuổi, 6 - 12 tuổi.

Cách tính liều lượng thuốc cho trẻ em có thể dựa trên liều lượng của người lớn bằng cách căn cứ tuổi, thể trọng hay diện tích bề mặt cơ thể hoặc phối hợp các yếu tố trên. Phương pháp tốt nhất là dựa trên diện tích bề mặt cơ thể.

Thể trọng cơ thể được dùng để tính liều biểu thị bằng mg/kg; trẻ em có thể phải cần một liều lượng cho mỗi kg thể trọng cao hơn người lớn vì tốc độ chuyển hóa ở trẻ em cao hơn. Nhiều yếu tố khác cũng cần phải tính đến. Ví như tính liều theo thể trọng cho các cháu béo phì cần phải dùng liều cao hơn nhiều. Trong những trường hợp này, liều phải được tính theo cân nặng lý tưởng liên quan đến chiều cao và độ tuổi.

Sử dụng yếu tố diện tích bề mặt cơ thể làm cho việc tính liều lượng thuốc ở trẻ em chính xác hơn so với thể trọng. Vì rất nhiều hiện tượng sinh lý có tương quan với nhau tốt hơn trong diện tích bề mặt cơ thể. Diện tích bề mặt trung bình của một nam giới nặng 70 kg vào khoảng 1,8 m2. Như vậy có thể dùng công thức sau đây để tính liều lượng thuốc cho trẻ em:

Liều lượng ước lượng cho bệnh nhi = Diện tích bề mặt cơ thể (m2) x liều người lớn/1,8.

Bảng tính sẵn theo tỷ lệ phần trăm dưới đây có thể dùng để tính liều lượng thuốc cho trẻ em đối với các thuốc thông thường có sự cách xa giữa liều điều trị và liều độc.

Bảng số liệu này áp dụng cho trẻ đủ tháng. Các trẻ đẻ thiếu tháng cần giảm liều tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Liều lượng thuốc tính toán theo diện tích bề mặt cơ thể chính xác hơn và diện tích này có thể tính từ chiều cao và cân nặng (xem phụ lục 1).

Số lần dùng thuốc trong ngày

Các kháng sinh thường dùng cách 6 giờ một lần. Cần linh hoạt khi dùng thuốc cho trẻ em để tránh đánh thức trẻ về đêm, thí dụ thuốc dùng trong đêm có thể cho trẻ uống lúc bố mẹ đi ngủ.

Khi sử dụng một thuốc mới hay thuốc có khả năng gây ngộ độc, liều lượng thuốc do nhà sản xuất khuyến cáo cần được thực hiện nghiêm túc.

PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ PHẢN ỨNG THUỐC CÓ HẠI VÀ TÁC DỤNG PHỤ (ADR)

Các thuốc trong Dược thư quốc gia Việt Nam được trình bày kèm với những tác dụng có hại quan trọng nhất nhưng mới chỉ ở mức độ nhất định, vì báo cáo về tác dụng có hại (ADR) cũng không dự kiến được hết các nguy cơ có thể gặp. Việc báo cáo các phản ứng có hại là bắt buộc trong các thử nghiệm lâm sàng. Nhưng trong các thử nghiệm lâm sàng chỉ có rất ít người bệnh tiếp xúc với những phản ứng đó, do đó hạn chế khả năng phát hiện những phản ứng hiếm gặp nghiêm trọng có thể xảy ra. Vì vậy việc báo cáo tự nguyện về tác dụng không mong muốn là rất quan trọng sau khi thuốc được bán rộng rãi trên thị trường, đặc biệt điều này đã trở thành nguyên tắc đối với các thuốc mới. Phải báo cáo tất cả những triệu chứng và phản ứng không mong muốn khi phát hiện được và nghi ngờ là tác dụng có hại hoặc tác dụng phụ. Ðiều quan trọng cần nhận rõ là tất cả mọi thuốc đều có tác dụng có hại và phụ. Vấn đề chính không phải là phân chia một cách lý thuyết xem một triệu chứng hoặc phản ứng nào là tác dụng phụ hay là tác dụng có hại. Cả hai loại đều cần được báo cáo và làm rõ. Vấn đề chính là những phản ứng không mong muốn này thực sự là không mong muốn và đôi khi rất nghiêm trọng. Cũng có khi còn có nguy cơ là các tác dụng có hại và tác dụng phụ có thể gây cho người bệnh những bệnh mới, có thể rất nặng, gây tàn tật kéo dài thậm chí tử vong. Do đó điều quan trọng là phải tìm cách hạn chế càng nhiều càng tốt nguy cơ gặp phải những phản ứng này. Nguyên tắc chung để hạn chế các tác dụng phụ là sử dụng đúng liều cho từng người bệnh. Nguy cơ về những phản ứng thuốc có hại không phụ thuộc vào liều có thể hạn chế bằng cách để càng ít người càng tốt phải tiếp cận với nguy hiểm của dùng thuốc. Trong thực hành, điều đó có nghĩa là chỉ những người có bệnh mới dùng thuốc, và bệnh nặng tới mức lợi ích của việc dùng thuốc vượt trội so với nguy cơ có thể gặp phải. Vai trò của người thầy thuốc rất quan trọng trong quá trình này, chẩn đoán đúng và kê đơn phù hợp căn cứ vào những hướng dẫn điều trị hợp lý và an toàn.

Do đó báo cáo ADR cũng phải bao gồm cả những điều mà theo lý thuyết có thể được coi là tác dụng phụ. Mục đích chính là nhận ra được các vấn đề đang gây đau đớn và khó chịu không cần thiết cho người bệnh. Khi thay đổi cách sử dụng một thuốc cũ, khi phối hợp với một thuốc khác theo cách mới, hoặc khi sử dụng cho mục đích mới, đều có thể gây những phản ứng không mong muốn mới hoặc hay gặp hơn.

Vì vậy, báo cáo ADR phải nêu những mối liên quan nghi ngờ giữa thuốc và triệu chứng không mong muốn. Chỉ bằng cách này, thì mới có thể phát hiện được những vấn đề mới. Chỉ khi tìm ra vấn đề mới, thì mới xử trí được chúng.

Cách báo cáo ADR: Phải dựa trên cơ sở những tác dụng có hại và tác dụng phụ nghi vấn. Không cần thiết phải xác nhận những triệu chứng nhận xét thấy có thật sự là tác dụng có hại hay phụ không. Ý tưởng tổng quát của việc báo cáo là thu thập dấu hiệu, dựa trên những quan sát nghề nghiệp từ những tình huống mà người bệnh dùng thuốc, thấy có phản ứng và triệu chứng không mong muốn.

Khi những phản ứng này xảy ra, điều quan trọng là phải mô tả kỹ các triệu chứng, thời gian triệu chứng xuất hiện, kết thúc và ghi chép tất cả những thuốc mà người bệnh đã dùng. Cũng cần hỏi người bệnh về tự dùng thuốc và thuốc cổ truyền. Cần thông tin về tình hình bệnh của người bệnh, và thông tin về thời gian của tất cả các thuốc mà người bệnh được cho dùng hoặc đã tự dùng. Theo nguyên tắc, mọi phản ứng nghiêm trọng và đặc biệt tất cả những phản ứng có hại gây chết người hoặc đe dọa tính mạng phải được báo cáo. Trong khi điều trị với thuốc mới, có một nguyên tắc quốc tế là phải báo cáo ngay mọi phản ứng và triệu chứng không mong muốn phát hiện được.

Trách nhiệm theo dõi ADR:

Mỗi bác sĩ, cán bộ y tế hoặc dược sĩ có trách nhiệm nghề nghiệp với bệnh nhân của mình, giáo dục và cho lời khuyên nhằm mục đích hạn chế nguy cơ. Mọi cán bộ y tế sau đó có trách nhiệm phải báo cáo về nghi vấn tác dụng không mong muốn nếu triệu chứng xảy ra có thể chỉ ra rằng đó là một tác dụng không mong muốn có hại.

Phòng ngừa ADR

Nhiều phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc và tác dụng phụ có thể phòng ngừa, nếu tuân thủ những nguyên tắc sau đây:

1. Không bao giờ kê đơn bất kỳ thuốc nào mà không có chỉ định rõ ràng biện minh cho việc kê đơn thuốc đó.

2. Nếu người bệnh mang thai, rất hạn chế dùng thuốc.

3. Hỏi người bệnh về dị ứng. Dị ứng mắc trước đó là một yếu tố dự đoán tin cậy về nguy cơ dị ứng với thuốc.

4. Hỏi người bệnh xem trước đó đã dùng bất kỳ thuốc nào chưa, kể cả những thuốc tự dùng. Sử dụng thuốc trước đó cũng có thể gây tương tác thuốc nghiêm trọng và bất ngờ.

5. Tránh những phối hợp thuốc không cần thiết. Hãy dùng càng ít thuốc nếu có thể.

6. Tuổi tác, các bệnh gan hoặc thận có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa và khả năng đào thải thuốc. Ở những người bệnh này, cần phải dùng liều thấp hơn bình thường.

7. Cung cấp những chỉ dẫn thật rõ ràng và giáo dục bệnh nhân, cả về bệnh và về cách sử dụng đúng thuốc đã kê đơn.

8. Khi có nguy cơ là các thuốc được kê đơn có thể gây phản ứng có hại, phải giáo dục người bệnh về cách nhận biết các triệu chứng sớm, như vậy vấn đề phản ứng có hại có thể được điều trị sớm ở mức có thể.

Nhận biết và xử trí các triệu chứng da quan trọng của ADR

Các phản ứng da với thuốc rất quan trọng cần nhận biết, một mặt vì tính chất nghiêm trọng của chúng, mặt khác đó là sự cảnh báo về những phản ứng thuốc nghiêm trọng hơn thậm chí đe dọa tính mạng.

Ban đỏ dát sần: Phản ứng ngứa và tróc vảy, có thể tự hết nếu ngừng thuốc, chiếm một tỷ lệ lớn trong tất cả những phản ứng da do thuốc.

Mày đay/phù mạch: Mày đay là một cảnh báo quan trọng vì có mối liên quan rất chặt chẽ với phản ứng phản vệ đầy đủ và hen nặng. Mày đay xuất hiện đột ngột, cùng với ban đỏ ngứa phân tán. Thường dịu đi trong vòng 24 giờ. Ban da bọng nước được tạo thành là do hậu quả giải phóng histamin, có thể do nhiều quá trình gây ra. Ðiều quan trọng cần nhớ: Phản ứng phản vệ là do sự hoạt hóa của các chất trung gian rất giống nhau. Phù mạch khác về mặt hóa sinh, tuy nhiên cũng có thể rất nặng khi liên can đến các niêm mạc đường hô hấp trên. Nó có thể đe dọa tính mạng bằng cách trực tiếp gây tắc nghẽn đường thở. Phù mạch có thể do các thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin. Các penicilin và aspirin cũng có thể gây ra phù mạch thông qua sự hoạt hóa bổ thể qua trung gian IgE hoặc IgG. Phản ứng mày đay cũng có thể phát triển do kết quả của cái được gọi là bệnh huyết thanh. Trong trường hợp này, mày đay tồn tại lâu hơn bình thường và phối hợp với các triệu chứng toàn thân. Ðiều trị bằng adrenalin, glucocorticoid và kháng histamin. Ngừng các thuốc nghi vấn, và cẩn thận tránh dùng lại những thuốc đó. Hen được điều trị theo những hướng dẫn chuẩn.

Ban cố định do thuốc: Phản ứng này có những ranh giới rõ rệt, tổn thương ban đỏ đau ở bàn tay, mặt, cẳng tay và bộ phận sinh dục. Tăng sắc tố cục bộ thường tồn tại sau khi hồi phục. Tiếp xúc lại với thuốc nghi vấn lại gây các ban mới ở cùng nơi. Các thuốc gây phản ứng này bao gồm sulphonamid, tetracyclin, barbiturat, salicylat, dapson.

Phản ứng thuốc nhạy cảm ánh sáng: Phản ứng này giới hạn ở những vị trí tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và có thể do một phản ứng dị ứng ánh sáng qua trung gian miễn dịch thí dụ sau khi dùng clorpromazin, sulphanilamid, amiodaron. Phản ứng cũng có thể trực tiếp độc với ánh sáng và không liên quan đến miễn dịch, thí dụ sau khi dùng tetracyclin, sulphonamid, griseofulvin, naproxen và furosemid liều cao. Viêm da ánh sáng cũng có thể phát triển sau liệu pháp tia X, có thể tăng lên nhiều do một số thuốc. Hạn chế tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, nếu vẫn phải tiếp tục điều trị với thuốc.

Hồng ban đa dạng và hội chứng Stevens-Johnson: Phản ứng này tương đối thường gặp nhưng không phải luôn luôn là do thuốc gây nên. Các triệu chứng gồm: Xuất hiện đột ngột, thương tổn ban cả ở da và niêm mạc; các vị trí ưu tiên hay bị và các thương tổn tách biệt có thể phát triển dáng vẻ hoại tử hoặc dạng "bia bắn". Phản ứng này cũng phối hợp với sốt, khó chịu và viêm họng do liên quan đến niêm mạc (hội chứng Stevens - Johnson). Ðây là một thể bệnh nặng gây hoại tử biểu bì hội lưu. Các thuốc được biết có thể gây phản ứng này là salicylat, sulphonamid, penicilin, sulphonylurê và barbiturat. Ðiều trị: Ngừng các thuốc nghi vấn, điều trị glucocorticoid và adrenalin và nếu cần để kiềm chế phá hủy mô, dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác.

Viêm da tróc: Phản ứng này thể hiện ban đỏ, và có tư liệu chứng minh rõ ràng là do barbiturat, salicylat, penicilin, sulphonamid và sulphonylurê.

Hoại tử biểu bì độc (TEN): Xuất hiện nhanh với ban dạng sởi hoặc hội lưu kèm với hoại tử mụn nước rộng khắp, và nhạy cảm đau ở da "kiểu vết thương bỏng". Cần phân biệt với các mụn nước nguyên vẹn riêng rẽ do bọng nước tự miễn. Có sự chồng lẫn lên nhau giữa TEN, hồng ban đa dạng và hội chứng Stevens - Johnson. Cũng có hai dạng khác nhau cần chú ý xem xét: ở người lớn dạng gây do quá mẫn với thuốc, ở trẻ nhỏ dạng gây do tác dụng hoại tử trực tiếp của độc tố tụ cầu. Loại này có thể do penicilin, sulphonamid, các kháng sinh khác, sản phẩm máu, thuốc chống viêm không steroid hoặc thuốc chống co giật (không có báo cáo với acid valproic). Ðiều trị: Hỗ trợ cân bằng dịch và điện giải. Dùng kháng sinh chống nguy cơ nhiễm khuẩn. Hỗ trợ chống tác dụng của chảy máu, bao gồm chảy máu đường tiêu hóa. Quan sát nguy cơ phù phổi và hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn. Ðiều trị chống đông dự phòng với heparin tiêm dưới da 5000 đvqt, 3 lần/24 giờ. Giảm đau và thuốc an thần. Ðiều trị sốt cao.

Các phản ứng penicilin thông thường:

Các phản ứng với penicilin gặp ở 1-10% số bệnh nhân điều trị, nhưng chỉ có 0,04% của số này, nghĩa là khoảng 1/50.000 người điều trị bị phản ứng dị ứng nặng. 10% dị ứng với penicilin cũng dị ứng chéo với cephalosporin. Các phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng (typ I) thông qua trung gian IgE, hoặc trong một số trường hợp hiếm gặp qua trung gian IgG có liên quan đến bệnh huyết thanh. Những phản ứng này dẫn tới các phản ứng phản vệ, mày đay và nguy cơ sốc. Hay gặp nhất là phản vệ với penicilin tiêm tĩnh mạch. Yếu tố di truyền dị ứng bẩm sinh, dị ứng khác, atopi là những yếu tố nguy cơ để dự đoán phản ứng.

Ngoại ban kèm hoặc không kèm theo ngứa nhẹ: Tiếp tục điều trị, nhưng phải theo dõi người bệnh. Nếu người bệnh đã có phản ứng ngoại ban không kèm ngứa trong lần điều trị trước với penicilin: Ðiều trị liều đầu tiên phải tiến hành tại bệnh viện, giữ người bệnh để theo dõi và chuẩn bị tốt để xử trí nếu có phản ứng dị ứng.

Mày đay vừa phải hoặc ngoại ban kèm ngứa: Ngừng điều trị, tiêm adrenalin, dùng thuốc kháng histamin, dùng glucocorticoid. Không bao giờ được điều trị lại với penicilin, trừ khi được giải mẫn cảm.

Mày đay nặng hoặc mày đay kèm với sưng khớp và mặt: Ngừng điều trị. Ðiều trị với adrenalin, gluco-corticoid và kháng histamin. Không bao giờ điều trị lại với penicilin.

Phản ứng da niêm mạc hoặc các phản ứng da nặng khác: Ngừng và không bao giờ điều trị lại bằng penicilin.

DỊ ỨNG THUỐC VÀ CÁCH XỬ TRÍ

Phản ứng dị ứng

Dị ứng hóa chất là một phản ứng có hại do mẫn cảm trước với một hóa chất riêng biệt hoặc với một chất có cấu trúc tương tự như chất đã dùng trước. Những phản ứng dị ứng như thế đều qua trung gian hệ thống miễn dịch. Các thuật ngữ quá mẫn và dị ứng thuốc thường được dùng để mô tả những phản ứng và triệu chứng dị ứng khác nhau đó.

Với một hóa chất có trọng lượng phân tử thấp thí dụ như một thuốc gây phản ứng dị ứng, thuốc này hoặc chất chuyển hóa của nó thường đóng vai trò như một hapten, phải kết hợp với một protein lớn hơn để tạo thành một phức hợp kháng nguyên. Những kháng nguyên này gây tổng hợp kháng thể, thường sau một thời kỳ tiềm ẩn ít nhất 1 hoặc 2 tuần. Sự tiếp xúc sau đó của cơ thể với hóa chất dẫn đến một tương tác kháng nguyên - kháng thể, gây ra những biểu hiện điển hình của dị ứng. Các mối liên quan đáp ứng - liều thường không rõ ràng để gây phản ứng dị ứng.

Các đáp ứng dị ứng được chia thành 4 typ, dựa trên cơ chế miễn dịch tham gia (Coombs và Gell, 1975).

Typ I, hoặc phản vệ, là những phản ứng ở người qua trung gian kháng thể IgE. Ðoạn Fc của IgE có thể gắn với thụ thể trên các dưỡng bào (mast cell) và bạch cầu ưa bazơ. Nếu đoạn gắn kháng nguyên (Fab) của phân tử kháng thể sau đó gắn với kháng nguyên, nhiều chất trung gian khác nhau được phóng thích (histamin, leukotrien, prostaglandin). Chúng gây giãn mạch, phù và đáp ứng viêm.

Các đích chủ yếu của typ phản ứng này là đường tiêu hóa (dị ứng thực phẩm), da (mày đay và viêm da atopi), hệ thống hô hấp (viêm mũi và hen) và hệ mạch (sốc phản vệ). Những đáp ứng này có chiều hướng xảy ra nhanh sau khi có sự tiếp xúc với một kháng nguyên mà cá nhân đã được mẫn cảm, và được gọi là phản ứng quá mẫn tức thì.

Typ II, hoặc tiêu tế bào, là những phản ứng qua trung gian cả với kháng thể IgG và IgM, thường được cho là do chúng có khả năng hoạt hóa hệ thống bổ thể. Các mô đích chủ yếu đối với các phản ứng tiêu tế bào là các tế bào trong hệ tuần hoàn. Thí dụ về đáp ứng dị ứng typ II bao gồm thiếu máu tan máu do penicilin, thiếu máu tan máu tự miễn do methyldopa, xuất huyết giảm tiểu cầu do quinidin, giảm bạch cầu hạt do sulfonamid, luput ban đỏ toàn thân do hydralazin hoặc procainamid. Rất may mắn là những phản ứng tự miễn với thuốc này thường dịu đi trong vòng nhiều tháng sau khi loại bỏ tác nhân gây bệnh.

Typ III, là những phản ứng chủ yếu qua trung gian IgG; cơ chế bao gồm sự sinh phức hợp kháng nguyên kháng thể, sau đó gắn với bổ thể. Các phức hợp lắng đọng trên nội mô mạch, tại đó xảy ra một đáp ứng viêm gây phá hủy, được gọi là bệnh huyết thanh. Hiện tượng này tương phản với phản ứng typ II, trong đó đáp ứng viêm được gây ra bởi kháng thể hướng vào chống lại kháng nguyên của mô. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh huyết thanh bao gồm ban da, mày đay, đau khớp hoặc viêm khớp, bệnh hạch bạch huyết và sốt. Những phản ứng này thường kéo dài 6 đến 12 ngày sau đó giảm bớt sau khi tác nhân gây bệnh bị loại bỏ. Nhiều thuốc, thí dụ sulfonamid, penicilin, một số thuốc chống co giật, và các iodid, có thể gây bệnh huyết thanh. Hội chứng Stevens - Johnson, như do sulfonamid gây ra, là một thể rất nặng của viêm mạch miễn dịch. Các triệu chứng của phản ứng này gồm ban đỏ đa dạng, viêm khớp, viêm thận, bất thường của hệ thần kinh trung ương và viêm cơ tim.

Các phản ứng typ IV cũng được gọi là phản ứng quá mẫn chậm, qua trung gian tế bào lympho T mẫn cảm và đại thực bào. Khi các tế bào mẫn cảm tiếp xúc với kháng nguyên, một phản ứng viêm được tạo ra do có sự sản xuất cytokin/lymphokin dẫn đến sự dồn tới của bạch cầu trung tính và đại thực bào tiếp sau đó. Một thí dụ của quá mẫn chậm typ IV là viêm da tiếp xúc.

Xử trí sốc phản vệ

Phản ứng phản vệ

Phản vệ là một phản ứng dị ứng nặng, rất dễ gây tử vong, cần phải điều trị đúng và nhanh. Cần tập huấn thấu đáo, thường xuyên, cho mọi cán bộ y tế lâm sàng để biết xử lý đúng.

Phản vệ có thể do côn trùng đốt, động vật cắn, một số thức ăn (trứng, cá, sữa bò, lạc), một số hóa chất, khói, một số thuốc thường gây phản vệ (sản phẩm máu, vaccin, kháng sinh, aspirin và các thuốc chống viêm không steroid khác, chế phẩm sắt tiêm, heparin và các thuốc chẹn thần kinh cơ). Người có tạng dị ứng đặc biệt dễ có nguy cơ phản ứng phản vệ.

Phản vệ có thể xuất hiện rất nhanh trong vài phút (sốc phản vệ cần phải điều trị cấp cứu) nhưng cũng có thể xảy ra muộn, đôi khi 1 ngày sau điều trị. Người bệnh cảm thấy khó chịu, lồng ngực như bị "ép", có thể ngứa, hoặc phù nề, nguy hiểm nhất nếu phù thanh quản gây cản trở hô hấp đe dọa tính mạng, co thắt phế quản gây cơn hen.

Sốc phản vệ

Xử trí: Trước hết tiêm adrenalin, tiêm bắp dung dịch 1/1000 hoặc tiêm tĩnh mạch dung dịch 1/10 000 theo liều nói ở mục thuốc cấp cứu. Nếu người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta, thay adrenalin bằng salbutamol 0,25 mg tĩnh mạch. Ðồng thời phải bảo đảm thông khí.

Ðể đầu thấp và kê cao chân. Thở oxygen.

Hồi sức tim mạch nếu ngừng tim. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Tiêm tĩnh mạch natri bicarbonat.

Hydrocortison 200 mg tiêm tĩnh mạch.

Thuốc kháng histamin (clorpheniramin tĩnh mạch chậm, hoặc promethazin tĩnh mạch chậm). Ðiều trị khác: truyền dịch tĩnh mạch chống giảm thể tích máu.

Aminophylin tĩnh mạch chậm (nếu trước đó chưa dùng theophylin uống).

Nếu có phù nề đường thở, có thể xịt adrenalin thẳng vào chỗ sưng phồng.

Cách dùng một số thuốc cấp cứu trong sốc phản vệ

Adrenalin (epinephrin).

Chỉ định: Sốc phản vệ, phù mạch, hồi sức tim mạch.

Thận trọng: Tăng năng giáp, đái tháo đường, thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng huyết áp, người cao tuổi.

Tương tác: Người bị phản vệ nặng đang dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc đối với tim có thể không đáp ứng với adrenalin, lúc đó cần tiêm tĩnh mạch salbutamol 0,25 mg.

Người đang dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng dễ bị tác dụng không mong muốn loạn nhịp tim, do đó phải dùng adrenalin liều thấp hơn nhiều liều thông thường.

Các tương tác khác: Xem các thuốc giống giao cảm.

Tác dụng không mong muốn: Lo hãi, run, nhịp nhanh, loạn nhịp, lạnh đầu chi, tăng huyết áp (nguy cơ xuất huyết não) phù phổi (quá liều hoặc nhạy cảm), buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, yếu cơ, choáng váng.

Liều lượng và cách dùng

Cách dùng: Adrenalin tiêm bắp hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da trong sốc phản vệ. Tiêm tĩnh mạch chỉ dành cho trường hợp tối cấp.

Liều dùng: Adrenalin 1 mg/ml (dung dịch 1/1000).

Liều adrenalin tiêm bắp lặp lại cách nhau 10 phút, tùy theo huyết áp và mạch cho tới khi đỡ. Chỉ tiêm tĩnh mạch khi bệnh rất nặng, hoặc nghi ngờ hấp thu chậm khi tiêm bắp. Tiêm tĩnh mạch chậm với liều 500 microgam (5 ml dung dịch 1/10.000) với tốc độ 100 microgam (1 ml dung dịch 1/10.000) mỗi phút, ngừng khi đã đạt kết quả mong muốn. Trẻ em có thể cho liều 10 microgam/kg (0,1 ml dung dịch 1/10 000) tiêm tĩnh mạch trong vài phút. Cần chú ý dùng đúng nồng độ. Trong bộ cấp cứu, 2 loại dung dịch này phải để riêng rẽ, ghi rõ để tránh nhầm lẫn.

Thuốc kháng histamin

Chỉ định: dị ứng mũi (viêm mũi dị ứng theo mùa), viêm mũi vận mạch, giảm chảy nước mũi và hắt hơi, ngăn ngừa mày đay, ngứa, dị ứng thuốc. Tiêm clorpheniramin hoặc promethazin phụ thêm với adrenalin trong điều trị cấp cứu phản vệ và phù mạch.

Các thuốc khác nhau về thời gian tác dụng và tỷ lệ tác dụng không mong muốn (buồn ngủ và tác dụng kháng muscarin). Phần lớn tác dụng ngắn, trừ promethazin (tới 12 giờ).Tất cả đều gây buồn ngủ (promethazin, alimemazin, dimenhydrinat) nhưng clorpheniramin, cyclizin và mequitazin ít gây buồn ngủ hơn. Thuốc mới (acrivastin, astemizol, cetirizin, loratadin và terfenadin) ít gây buồn ngủ và tổn thương tâm thần vận động hơn do ít qua hàng rào máu - não.

Trong cấp cứu, clorpheniramin tiêm tĩnh mạch liều 10 - 20 mg, tiêm sau khi đã tiêm adrenalin hoặc promethazin tĩnh mạch liều 15 mg.

Glucocorticoid: Có giá trị vừa phải trong điều trị cấp phản vệ (tác dụng chậm) nhưng bao giờ cũng phải tiêm, càng sớm càng tốt ngay sau khi tiêm adrenalin để ngăn chặn tình trạng xấu hơn.

Hydrocortison natri succinat tiêm tĩnh mạch liều 100 - 300 mg.

Trong hen: hydrocortison tĩnh mạch 100 - 200 mg hoặc betametazon 4 - 8 mg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, hoặc betametazon viên 0,5 mg, 12 viên pha vào 1 cốc nước, uống 1 lần.

Aminophylin (theophylamin) (23 mg/ml): Liều nạp 0, 25 mg/kg >liều đầu tiên thích hợp 10 mg tĩnh mạch chậm (1 mg/phút) chia làm 2 lần, tiêm cách nhau vài phút (tiêm 5 mg đầu, sau đó chờ khoảng 5 - 10 phút và kiểm tra nhịp tim, sau đó cho tiếp 5 mg sau). Nếu biết bệnh nhân đã uống theophylin, liều nạp phải dưới một nửa liều nạp nói trên.

Salbutamol tiêm tĩnh mạch 0,25 mg.

ĐIỀU TRỊ HỢP LÝ BỆNH HEN

Khái niệm về hen

Y học hiện đại đã cho thấy co thắt đường thở do hen, ngoài cơn cũng như lúc lên cơn hen nặng, đều do viêm. Đường thở người hen thâm nhiễm nhiều tế bào viêm, bao gồm bạch cầu ưa eosin, đại thực bào và lympho bào. Ngay cả ở người hen có chức năng phổi bình thường lúc ngoài cơn và không có cơn hen nào mới xảy ra, cũng có một lượng lớn bạch cầu ưa eosin và các tế bào viêm khác ở đường thở. Điều này đúng với cả hen dị ứng và không do dị ứng. Sau tiếp xúc với dị nguyên, số lượng tế bào viêm gia tăng thêm ở người hen dị ứng.

So sánh với người bình thường, người hen cũng có thành đường thở dày hơn và tế bào viêm tăng hơn ở mô phổi. Cơ chế viêm nói trên còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. ở khoảng 50% trẻ em và một tỷ lệ nhỏ hơn nhiều ở người lớn, có thể xác định được dị nguyên tiếp xúc gây ra hen. ở những người bệnh này, tiếp xúc với dị nguyên đã ít nhiều gây viêm trong hen, thông qua phản ứng loại quá mẫn tức thì (týp I). Đại đa số người lớn hen, và khoảng 50% trẻ em bị hen, không xác định được ngay các thành phần dị ứng đối với hen. Tuy nhiên, nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có tương quan giữa mức IgE tăng và tỷ lệ mắc bệnh hen, và đại đa số các trường hợp hen thực sự có thể do một thành phần dị ứng tuy không dễ xác định được bằng các test da thông thường.

Hen dị ứng đã được dùng làm mô hình để nghiên cứu chung bệnh hen, một phần vì có thể gây được các cơn hen bằng tiếp xúc với dị nguyên thích hợp. Nghiên cứu kỹ cơ chế hen dị ứng cho phép hiểu thấu đáo cách tiếp cận điều trị hợp lý đối với hen. IgE đặc hiệu đối với dị nguyên gắn vào dưỡng bào thông qua thụ thể Fc. Khi dị nguyên tiếp xúc với IgE, dưỡng bào được hoạt hóa và giải phóng một lượng lớn chất trung gian gây viêm. Cơ chế bao gồm giải phóng các chất chứa trong các hạt của dưỡng bào sản xuất cytokin. Nhiều chất trung gian được giải phóng, mỗi hợp chất đều có một số tác dụng đến viêm đường thở.

Tác dụng bao gồm giãn mạch và tăng tính thấm mạch, và tăng nhiều tế bào viêm hơn vào các mô phổi, chủ yếu lympho bào, bạch cầu ưa eosin và đại thực bào. Một khi các tế bào mới bổ sung thêm này vào tới phổi, các tế bào này cũng lại giải phóng các chất trung gian của bản thân mình, làm tăng thêm tác dụng viêm. Viêm trong hen có đặc tính là tăng tính phản ứng của phế quản, vì vậy khác với viêm trong các bệnh khác, như trong viêm phổi. Kết quả lâu dài là phù nề đường thở, phì đại cơ trơn, tế bào biểu mô bong rụng, và tăng tính phản ứng của phế quản đối với những tác nhân kích thích không đặc hiệu như mùi nặng, không khí lạnh, ô nhiễm và histamin. Viêm đường thở do hen cũng thường gây tăng hẹp phế quản do đối giao cảm.

Cơ chế hen nói trên cho thấy trước rằng một thuốc chỉ tác động đến một chất trung gian, không chắc có lợi ích nhiều, đơn giản là vì có nhiều chất trung gian tham gia. Thí dụ, rõ ràng histamin được giải phóng trong phản ứng hen dị ứng, nhưng thuốc kháng histamin lại không có ích lợi trong hen dị ứng. Thực tế, thuốc kháng histamin có khả năng gây suy hô hấp, nên không thích hợp để dùng điều trị hen.

Điều trị hen, theo mô tả bệnh trên đây, cần sử dụng glucocorticoid để chống lại sự huy động các tế bào viêm. Liệu pháp glucocorticoid được coi như một điều trị dự phòng cần thiết để ngăn ngừa bệnh nặng hơn. Tuy nhiên đối với hen cấp, glucocorticoid có tác dụng rất hạn chế, vì vậy, thuốc đầu tiên được chọn là các thuốc chủ vận thụ thể beta2, như salbutamol. Ngoài ra đối với thành phần cholinergic của co thắt phế quản, ipratropium thường là thuốc điều trị thêm có ích, đặc biệt đối với người dùng salbutamol hoặc terbutalin không đủ tác dụng, khi người đó không thể dung nạp salbutamol hoặc terbutalin liều cao hơn. ở những trường hợp đó, phối hợp salbutamol và ipratropium thường là cách điều trị có ích. Trong y học hiện đại, theophylin không phải là thuốc đầu tiên được chọn. Thuốc này chỉ dành để dùng cho các trường hợp rất nặng, vì thuốc có nguy cơ gây loạn nhịp tim nặng.

Xử trí hen cấp nặng trong thực hành chung

Hen cấp ở người lớn

Nói bình thường.

Mạch < 110/phút.

Thở < 25 lần/phút.

Lưu lượng đỉnh > 50% dự đoán hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Điều trị tại nhà nhưng phải đánh giá đáp ứng với điều trị trước khi thầy thuốc ra về.

Điều trị:

Salbutamol phun sương 5 mg hoặc terbutalin phun sương 10 mg.

Theo dõi đáp ứng sau phun sương 15 - 30 phút.

Nếu lưu lượng đỉnh 50 - 75% dự đoán hoặc trong giới hạn tốt nhất, cho:

Prednisolon uống 30 - 60 mg và cho điều trị thông thường.

Cách khác: Nếu lưu lượng đỉnh >75% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất,

Cho điều trị thông thường.

Theo dõi:

Giám sát các triệu chứng và lưu lượng đỉnh.

Thiết lập một kế hoạch tự xử trí.

Duyệt lại tại khoa ngoại trong vòng 48 giờ.

Thay đổi điều trị lúc duyệt lại theo hướng dẫn đối với hen mạn.

Quan trọng: Hãy coi mỗi lần khám cấp cứu như là một hen nặng cấp cho tới khi biểu hiện khác.

Hen cấp nặng ở người lớn

Không thể nói đủ thành câu.

Mạch ³ 110/phút.

Thở ³ 25 lần/phút.

Lưu lượng đỉnh £ 50% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Hãy cân nhắc nghiêm túc cho nhập viện, nếu có trên một dấu hiệu kể trên.

Điều trị:

Oxygen 40 - 60%, nếu sẵn có.

Salbutamol phun sương 5 mg hoặc terbutalin phun sương 10 mg.

Prednisolon uống 30 - 60 mg hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 200 mg.

Giám sát đáp ứng sau phun sương 15 - 30 phút.

Nếu còn bất cứ một dấu hiệu hen cấp nào:

Thu xếp cho nhập viện.

Khi chờ đợi xe cứu thương, lặp lại ipratropium phun sương 500 microgam.

Hoặc cho tiêm dưới da terbutalin.

Hoặc cho tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 250 mg (quan trọng: không tiêm nếu đang uống theophylin).

Cách khác: Nếu triệu chứng cải thiện, hô hấp và mạch ổn định, và lưu lượng đỉnh > 50% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất:

Cho điều trị thông thường và tiếp tục prednisolon.

Theo dõi:

Giám sát triệu chứng và lưu lượng đỉnh.

Thiết lập kế hoạch tự xử trí.

Duyệt lại tại khoa ngoại trong vòng 24 giờ.

Thay đổi điều trị lúc duyệt lại.

Hen đe dọa tính mạng ở người lớn

Lồng ngực im lặng.

Xanh tím.

Tim chậm hoặc kiệt sức.

Lưu lượng đỉnh < 33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Cần cho nhập viện ngay.

Điều trị:

Prednisolon uống 30 - 60 mg hoặc tiêm tĩnh mạch hydrocortison 200 mg (ngay lập tức).

Máy phun mù chạy bằng oxygen trong xe cứu thương.

Dùng thuốc phun mù kích thích beta2 cùng với ipratropium;

hoặc tiêm dưới da terbutalin;

hoặc tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 250 mg (quan trọng: Không tiêm nếu đang uống theophylin).

Nếu không có sẵn máy phun mù, cho xịt 2 lần thuốc kích thích beta2, dùng bình hít thể tích lớn và lặp lại 10-20 lần.

Quan trọng: Không tiêm cả liều aminophylin một lúc cho người bệnh đã dùng theophylin uống.

Quan trọng: Người bệnh có cơn hen nặng hoặc đe dọa tính mạng không được quá lo lắng căng thẳng vật vã kiệt sức; có bất cứ một bất thường nào cũng phải báo cho thầy thuốc.

Hãy ở lại với người bệnh tới khi xe cấp cứu đến.

Hen cấp ở trẻ em

Hen cấp nặng

Khó thở đến mức không nói được.

Khó thở đến mức không ăn được.

Thở ³ 50/phút.

Mạch ³ 140/phút.

Lưu lượng đỉnh £ 50% lưu lượng đỉnh dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Dấu hiệu đe dọa tính mạng:

Lưu lượng đỉnh <33% dự kiến hoặc trong giới hạn tốt nhất.

Xanh tím, lồng ngực im lặng, hoặc thở yếu khi phải gắng sức.

Mệt mỏi, kiệt sức.

Vật vã, hoặc ý thức giảm.

Quan trọng: Không đáp ứng thỏa đáng với điều trị ở bất cứ thời điểm nào cũng cần phải chuyển ngay đến bệnh viện.

Nét đặc trưng điều trị hen cấp ở trẻ em

Dùng bình khí dung thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn có liều định lượng kèm theo, bình hít thể tích lớn có thể cũng hiệu quả như dùng máy phun mù; liều: 1 xịt cách nhau vài giây cho tới khi có cải thiện (tối đa 20 xịt) dùng mặt nạ ở trẻ nhỏ.

Có thể tiêm dưới da terbutalin trong đợt nặng

Cho thở oxygen: Có ích.

Trẻ em nào cần thuốc hít giãn phế quản liều cao cũng phải uống viên prednisolon tan 1- 2 mg/kg (tối đa 40 mg) 1 lần/ngày cho tới 5 ngày nếu cần ; trẻ cần phải gửi đi bệnh viện ngay nếu không đáp ứng với điều trị.

Aminophylin không còn được dùng cho trẻ em tại nhà nữa.

Điều trị thêm cho những người bệnh này ở bệnh viện là an toàn hơn, vì sẵn có các phương tiện hồi sức. Không bao giờ được trì hoãn điều trị để làm xét nghiệm, không bao giờ được dùng thuốc an thần cho người bệnh, và cũng phải nhớ có khả năng bị tràn khí màng phổi.

Nếu bệnh xấu đi mặc dù đã được điều trị thuốc thích hợp, có thể từng lúc phải cho thông khí áp lực dương cách quãng.

Xử trí hen mạn ở người lớn

Bắt đầu ở bước thích hợp nhất đối với mức độ nặng ban đầu ; liệu pháp"cứu nguy" dùng prednisolon ở bất cứ thời điểm nào và bất cứ bước nào.

Bước 1: Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần (không nhiều quá 1 lần/ngày).

Ghi chú: Chuyển sang bước 2 nếu cần hít trên 1 lần/ngày (hoặc triệu chứng hen về đêm).

Bước 2: Dùng liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng hít.

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng thêm corticosteroid hít đều đặn, liều thông thường.

Hoặc thử dùng cromoglycat hoặc nedocromil hít đều đặn (nhưng chuyển sang hít corticosteroid, nếu không kiểm soát được).

Ghi chú: Liều hít corticosteroid có thể phải cao hơn để đạt kiểm soát ban đầu; một số người lớn phải dùng liều gấp đôi trong một thời gian ngắn để khống chế hen trầm trọng.

Bước 3: Corticoteroid hít liều cao hoặc liều thông thường + thuốc kích thích beta2 hít, tác dụng kéo dài.

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng thêm corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn).

Ghi chú: Một số ít người có vấn đề khi hít corticos-

teroid liều cao, có thể tiếp tục hít corticosteroid liều thông thường kèm thêm hít đều đặn thuốc kích thích beta2 tác dụng dài hoặc uống đều đặn theophylin giải phóng thay đổi hoặc có thể thử dùng đều đặn cromog-lycat hoặc nedocromil.

ở một số ít người có triệu chứng nặng khác thường về đêm (mặc dù, các thời gian khác, đã kiểm soát tốt với hít corticosteroid liều thông thường hay liều cao) có thể cân nhắc dùng theophylin uống (giải phóng thay đổi) hoặc một thuốc hít kích thích beta2 tác dụng kéo dài hoặc một thuốc kích thích beta2 giải phóng từ từ vào ban đêm.

Bước 4: Corticosteroid hít liều cao + thuốc giãn phế quản thường xuyên.

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần cùng với corticosteroid liều cao hít đều đặn (bình hít thể tích lớn).

Cộng, thử điều trị lần lượt với một hoặc vài thuốc sau:

Thuốc hít kích thích beta2 tác dụng kéo dài.

Theophylin uống (giải phóng thay đổi).

Ipratropium hoặc oxitropium hít.

Thuốc uống kích thích beta2 giải phóng thay đổi.

Thuốc hít giãn phế quản liều cao.

Cromoglycat hoặc nedocromil.

Ghi chú: Chỉ xét đến thuốc hít giãn phế quản liều cao nếu người bệnh không đáp ứng với liều thông thường; có thể cho thuốc kích thích beta2 và ipratropium bằng máy phun mù (hoặc xịt nhiều lần bằng bình khí dung có liều định lượng kèm một bình hít thể tích lớn); cho theo nhu cầu trước và khi kê đơn dùng máy phun mù.

Bước 5: Corticosteroid uống thường xuyên.

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.

Với corticosteroid hít đều đặn liều cao (bình hít thể tích lớn) và với một hoặc vài thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (xem bước 4).

Cộng

Prednisolon uống đều đặn (uống liều đơn hàng ngày).

Ghi chú: Ngoài viên prednisolon uống đều đặn, tiếp tục hít corticosteroid liều cao (trong trường hợp ngoại lệ, có thể dùng liều vượt quá liều quy định); thường phải đưa những người bệnh đi khoa hen bệnh viện.

Giảm điều trị từng bước

Cách 3-6 tháng duyệt lại cách điều trị; nếu đã kiềm chế được bệnh, có thể lùi bước; ở người bệnh mới bắt đầu điều trị ở bước 4 hoặc 5 (hoặc đã dùng viên corticosteroid), thì có thể giảm sau một thời gian ngắn; ở hen mạn, phải có thời gian ổn định từ 3 đến 6 tháng trước khi thực hiện lùi bước.

Trẻ em dưới 5 tuổi:

Bước 1: Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản.

Dùng thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần (không nhiều hơn 1 lần mỗi ngày).

Ghi chú: Hít nếu có thể (uống kém hiệu quả và nhiều tác dụng phụ hơn).

Bước 2: Liệu pháp dự phòng thường xuyên bằng khí dung.

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần

Cộng

Cromoglycat hít đều đặn (ống hít bột hoặc bình hít thể tích lớn).

Ghi chú: Thử dùng cromoglycat trong 4 - 6 tuần trước khi sang bước 3 (cung cấp lưu lượng đỉnh - kế ở nơi thích hợp).

Bước 3: Corticosteroid hít phải tăng liều.

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng

Corticosteroid hít đều đặn, liều thông thường trẻ em (bình hít thể tích lớn).

Để ổn định, cân nhắc dùng:

Viên prednisolon tan, 1 - 2 mg/kg mỗi ngày, trong 1 - 5 ngày (tối đa 40 mg/ngày) hoặc tạm thời tăng gấp đôi liều hít corticosteroid.

Ghi chú; Sau 1 tháng, đánh giá tác dụng dựa trên lưu lượng đỉnh và/hoặc triệu chứng và điều chỉnh liều; nếu chưa kiểm soát được, cân nhắc tăng liều corticosteroid hít gấp đôi trong 1 tháng (cách khác, cho uống viên prednisolon tan một đợt ngắn ngày hoặc cân nhắc dùng cách điều trị khác).

Bước 4: Corticosteroid hít liều cao + thuốc giãn phế quản thường xuyên

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.

Cộng

Corticosteroid hít đều đặn với liều cao trẻ em (bình hít thể tích lớn hoặc ống hít bột khô).

Cân nhắc

Uống viên prednisolon tan, 1 - 2 mg/kg/ngày, trong

1 - 5 ngày (tối đa 40 mg/ngày).

Dùng đều đặn thuốc hít kích thích beta2 tác dụng kéo dài.

Ghi chú: Thuốc kích thích beta2 tác dụng kéo dài có lẽ phải dành để bổ sung điều trị cho trẻ đã dùng cromo-

glycat hoặc một corticosteroid.

Bước 5a:

Dùng thuốc hít kích thích beta2 tác dụng ngắn, khi cần.

Cùng với: Corticosteroid hít đều đặn với liều cao trẻ em (bình hít thể tích lớn hoặc ống hít bột khô).

Như trong bước 4, cân nhắc dùng viên prednisolon hòa tan cùng với dùng đều đặn thuốc hít beta2 tác dụng kéo dài.

Cộng

Uống đều đặn theophylin giải phóng thay đổi có thể có ích (đặc biệt đối với triệu chứng ban đêm) nhưng có tác dụng phụ đáng kể ở tới 1/3 số trẻ em (khuyến cáo giám sát nồng độ huyết tương hoặc nước bọt); uống salbutamol giải phóng thay đổi cho kết quả lâm sàng tương tự, nhưng ít tác dụng phụ hơn.

Bước 5b

Như bước 5a.

Cộng

Prednisolon 5 - 10 mg, uống cách 1 ngày.

Cân nhắc

Hít đều đặn ipratropium hoặc tiêm dưới da thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn.

Giảm điều trị theo từng bước ở trẻ em

Đều đặn duyệt lại nhu cầu điều trị ; ở trẻ lớn dùng cách ghi lưu lượng đỉnh để đánh giá tốc độ ngừng thuốc; ngừng cromoglycat hoặc corticosteroid sau 6 - 12 tháng nếu còn ít hoặc không còn triệu chứng (nếu triệu chứng theo mùa, cân nhắc ngừng thuốc vào cuối mùa).

Thuốc dùng trong hen

Các thuốc dưới đây thường được dùng trong hen:

Thuốc kích thích thụ thể adrenalin (Thuốc giống giao cảm)

Thuốc kích thích chọn lọc beta2 adrenergic (thuốc kích thích chọn lọc beta2, thuốc chủ vận chọn lọc beta2) như salbutamol hoặc terbutalin (được ưa dùng dưới dạng hít khí dung) là các thuốc kích thích beta an toàn và hiệu quả nhất đối với hen. Các thuốc này được khuyến cáo nên dùng hơn là các thuốc kích thích beta kém chọn lọc như isoprenalin hoặc orciprenalin, là thuốc nên tránh dùng nếu có thể được.

Adrenalin (thuốc có cả hai tính chất kích thích alpha và beta adrenergic) được dùng trong điều trị cấp cứu các phản ứng dị ứng và phản vệ.

Phần lớn các cơn hen từ nhẹ đến vừa đáp ứng nhanh với khí dung thuốc kích thích chọn lọc beta2 adre-

nergic như salbutamol hoặc terbutalin.

Người viêm phế quản mạn và khí phế thũng thường được mô tả là tắc đường thở không hồi phục, nhưng thường đáp ứng một phần với các thuốc kích thích beta2 adrenergic hoặc với thuốc ipratropium hoặc oxitropium kháng muscarin.

Có một số chứng cứ người bệnh dùng thuốc kích thích beta2 adrenergic khi cần, bệnh hen được cải thiện tốt hơn người dùng thuốc này đều đặn. Đối với người hen cần thuốc kích thích beta2 adrenergic trên 1 lần/ngày, nên thử điều trị dự phòng bằng hít corticosteroid, cromoglycat hoặc nedocromil.

Có vài điểm khác biệt giữa các thuốc kích thích chọn lọc beta2 adrenergic.

Isoprenalin sulfat

Chỉ định: Tắc đường thở hồi phục được, nhưng xem ghi chú ở trên.

Thận trọng, tác dụng không mong muốn: Xem salbu-tamol và ghi chú ở trên.

Tương tác: Thuốc giống giao cảm.

Tư vấn: Khuyên người bệnh không vượt quá liều kê đơn và theo hướng dẫn của nhà sản xuất; nếu 1 liều hít isoprenalin trước đây có tác dụng mà không làm đỡ bệnh ít nhất 3 giờ, nên khám lại càng sớm càng tốt.

PoW Medihaler - iso (3M).

Khí dung, isoprenalin sulfat 80 microgam/liều hít, lọ 400 liều.

Tá dược: Bao gồm chất đẩy CFC.

Ghi chú: không khuyến cáo, nên không nói liều lượng.

PoW Medihaler - iso Forte (3M).

Khí dung, isoprenalin sulfat 400 microgam/liều hít, lọ 400 liều.

Tá dược: Bao gồm chất dẩy CFC.

Ghi chú: Không khuyến cáo, nên không nói liều lượng.

Salbutamol và terbutalin được dùng rộng rãi nhất trong công thức điều trị.

Rimiterol có thời gian tác dụng ngắn hơn salbutamol, terbutalin và fenoterol.

Fenoterol có thể là thuốc kích thích chọn lọc beta2 kém hơn salbutamol.

Salmeterol là thuốc kích thích beta2 adrenergic tác dụng kéo dài, dùng 2 lần/ngày; thuốc không phải để cắt cơn hen (nên dùng một thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn như salbutamol). Salmeterol nên thêm vào liệu pháp corticosteroid đang dùng và không thay thế được liệu pháp này.

Eformoterol là thuốc kích thích beta2 adrenergic tác dụng kéo dài đã được đưa vào sử dụng gần đây. Thuốc được báo cáo có tác dụng tương tự như salmeterol nhưng bắt đầu tác dụng nhanh hơn.

Thuốc giãn phế quản kháng muscarin

Các thuốc này theo truyền thống đã được coi có hiệu quả hơn trong làm giảm co thắt phế quản do viêm phế quản mạn.

Ipratropium có thể làm giãn phế quản phần nào trong viêm phế quản mạn khi mà các thuốc kích thích chọn lọc beta2 adrenergic đã thất bại. Không giống các thuốc kháng muscarin cũ, ít gặp tác dụng phụ của thuốc. Khí dung có tác dụng tối đa 30 - 60 phút sau khi dùng.Thời gian tác dụng lâu từ 3 đến 6 giờ và thường có thể duy trì giãn phế quản với điều trị 3 lần/ngày.

Oxitropium có tác dụng tương tự như ipratropium.

Cách dùng thuốc điều trị bệnh hen

Hít: Hít dưới áp lực (khí dung) là một phương pháp sử dụng hiệu quả và thuận tiện để điều trị tắc đường thở từ nhẹ đến vừa. Thời gian tác dụng của khí dung phụ thuộc vào thuốc chứa trong bình và liều lượng. Với liều khuyến cáo, rimiterol thường tác dụng từ 1 đến 2 giờ, salbutamol, terbutalin và fenoterol từ 3 đến 5 giờ, và salmeterol trong khoảng 12 giờ. Hít khí dung được ưa thích vì bệnh đỡ nhanh hơn và ít tác dụng phụ (như run và căng thẳng thần kinh) hơn thuốc viên uống, vì thuốc được đưa trực tiếp tới phế quản và do đó có hiệu quả với liều nhỏ hơn.

Người bệnh phải được hướng dẫn cẩn thận cách dùng bình khí dung dưới áp lực và điều quan trọng phải kiểm tra xem họ có tiếp tục dùng đúng không, vì kỹ thuật không đúng có thể lầm là thuốc không tác dụng. Đặc biệt, phải nhấn mạnh là họ phải hít vào chậm và nhịn thở trong 10 giây sau khi hít. Phần lớn người bệnh được hướng dẫn sử dụng thành công. Nhưng một số người, đặc biệt người cao tuổi, người bệnh khớp, và trẻ nhỏ không thể dùng được bình khí dung; một số người bệnh không thể thở đồng nhịp với lúc làm khí dung. Đối với những người bệnh đó, hiện nay đã có nhiều loại bình khí dung khởi động do thở và phễu để thở. Cách khác, bình hít bột khô được khởi động khi người bệnh hít vào cũng có giá trị; một số bình đôi khi gây ho.

Liều lượng phải được nói rõ ràng bằng số lượng hít mỗi lần, tần số, và số lần tối đa được phép hít trong 24 giờ. Liều cao thuốc kích thích beta2 có thể nguy hiểm đối với một số người bệnh. Dùng quá mức thường chứng tỏ điều trị hen không thỏa đáng và phải dùng thuốc dự phòng như corticosteroid hít. Người bệnh được khuyên đi khám thầy thuốc khi không đạt được mức độ đỡ triệu chứng thường lệ, vì điều này thường chứng tỏ hen nặng lên và có thể đòi hỏi phải dùng thuốc khác. Khi người bị hen không được kiểm soát thoả đáng bằng hít thuốc kích thích beta2 1 hoặc 2 lần mỗi ngày, cần phải xem xét dùng thêm thuốc dự phòng như corticosteroid hít (xem bảng Hen mạn); điều này thuận lợi đối với người bệnh hơn là dùng liều thuốc kích thích beta2 cao hơn và thường cho phép kiểm soát toàn bộ tốt hơn.

Dung dịch salbutamol và terbutalin cho máy thở (hoặc máy phun mù) được dùng để điều trị hen cấp ở cả bệnh viện và trong thực hành chung. ở bệnh viện dùng máy phun mù hoạt động bằng oxygen trong thời gian khoảng 15 phút. Máy nén khí chạy điện là phù hợp nhất để dùng tại nhà nhưng máy đắt tiền. Người có cơn hen nặng phải thở oxygen, nếu có thể, trong khi phun mù vì thuốc kích thích beta2 có thể gây tăng tình trạng giảm oxygen huyết động mạch. Tuy vậy, đối với người bị viêm phế quản mạn và tăng carbon dioxid huyết, oxygen có thể nguy hiểm và máy phun mù phải hoạt động bằng không khí. Liều kê đơn cho máy phun mù cao hơn nhiều so với liều kê đơn cho bình khí dung có liều định lượng. Thí dụ, một ống phun mù Ventolin 2,5 ml chứa 2,5 mg salbutamol là tương đương với 25 xịt của bình khí dung. Do đó, người bệnh cần phải được cảnh báo sẽ nguy hiểm nếu vượt liều quy định và nếu họ không đáp ứng với liều thông thường dung dịch dùng cho máy thở, họ phải đi khám.

Uống: Đã có chế phẩm uống cho người không thể sử dụng bằng đường hít. Thuốc uống đôi khi dùng cho trẻ em, tuy dùng đường hít tốt hơn và đa số trẻ em có thể dùng được loại bình hít hiện có. Thuốc uống có thời gian bắt đầu có tác dụng chậm hơn, nhưng tác dụng hơi dài hơn so với bình khí dung. Chế phẩm giải phóng thuốc thay đổi có thể có giá trị đối với người hen ban đêm và là thuốc thay thế cho chế phẩm theophylin giải phóng thay đổi.

Tiêm: Tiêm tĩnh mạch, salbutamol và terbutalin đôi khi tiêm dưới da trong co thắt phế quản nặng.

Trẻ em: Thuốc kích thích chọn lọc beta2 adrenergic có ích ngay cả ở trẻ em dưới 18 tháng. Thuốc hiệu quả nhất bằng đường hít, nhưng cần phải có một bình hít (với kỹ thuật được kiểm tra cẩn thận).Thuốc cũng hiệu quả qua đường uống. Trong cơn hen nặng, nên cho phun mù một thuốc kích thích chọn lọc beta2 adre-

nergic hoặc ipratropium.

Mang thai và cho con bú: Điều đặc biệt quan trọng là hen phải được kiểm soát tốt khi mang thai; nếu đạt được thì hen không gây tác hại quan trọng đến thai kỳ, lúc chuyển dạ hoặc thai nhi.

Cho thuốc bằng đường hít trong khi mang thai có lợi đặc biệt vì có thể đạt được tác dụng điều trị mà không cần có nồng độ thuốc trong huyết tương khả dĩ có tác dụng dược lý đến thai nhi.

Cơn hen trầm trọng có thể tác hại đến thai kỳ, phải được điều trị nhanh bằng liệu pháp thông thường, bao gồm corticosteroid uống hoặc tiêm và phun mù thuốc kích thích chọn lọc beta2 adrenergic; corticosteroid uống được ưa thích là prednisolon vì thuốc qua nhau thai chậm hơn so với một vài thuốc khác.

Tuy theophylin đã được dùng, nói chung không gây tác dụng phụ nào trong thai kỳ hoặc trong thời gian cho con bú, nhưng đôi khi cũng có thông báo về độc tính với thai nhi và trẻ mới sinh.

SỬ DỤNG HỢP LÝ THUỐC KHÁNG SINH

Thuốc kháng sinh cần được sử sụng hạn chế và chỉ khi thật cần thiét. Lạm dụng thuốc kháng sinh hiện nay phổ biến là dùng thuốc khi không cần thiếy (ví dụ nhiễm virus) và trong thời gian quá ngắn. Điều này dẫn tới tình trạng rất nguy hiểm là ngày càng có nhiều bệnh nhiễm khuẩn kháng lại các thuốc sẵn có. Do đó, vấn đề là phải dùng kháng sinh một cách thận trọng và dành các thuốc có hiệu lực nhất cho các bệnh nhiễm khuẩn nặng nhất. Đây là nguyên tắc đợpc Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cái. Nếu không bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh cẩn thận như vậy, chẳng bao lâu nữa sẽ diễn ra tình trạng tất cả các bệnh nhiễm khuẩn sẽ không thể điều trị được với bất kỳ thuốc kháng sinh nào, điều này sẽ đưa chúng ta trở lịa tình trạng giống như chưa phát minh ra các thuốc kháng sinh. Như vậy nguy cơ tử vong bởi những nhiễm khuẩn đơn giản sẽ tăng, thời gian bị bệnh kéo dài và bệnh nhiễm khuẩn dễ dàng lây lan hơn. Danh sách dưới đây giới thiệu các thuốc hợp lý được chọn ưu tiên hàng đầu cho những bệnh nhiễm khuẩn thông thường và cả các thuốc được lựa chọn tiếp theo cho các trường hợp nặng hơn. Hiện nay, các hội đồng thuốc và điều trị cần xem xét cẩn thận việc sử dụng thuốc kháng sinh trong cơ sở của mình và y tế cần đánh giá việc sử dụng thuốc kháng sinh trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng, trong các phòng mạch tư, các bác sĩ tư. Điều quan trọng là phải bắt đầu họat động tích cực vầ vẫn còn thời gian để duy trì tác dụng của thuốc sẵn có, nhằm đảm bảo có các thuốc kháng sinh công hiệu để điều trị các bệnh trong tương lai.

Bảng các bệnh nhiễm khuẩn chính, các vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất và khuyến cáo sử dụng thuốc

SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC KHÁNG VIRUS VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN CƠ HỘI Ở NGƯỜI BỆNH BỊ HIV/AIDS

Sử dụng thuốc kháng retrovirus

Các thuốc hàng đầu điều trị retrovirus là các thuốc loại tương tự nucleosid. Hiện nay, người ta chưa biết lúc nào là lúc tốt nhất để bắt đầu điều trị bằng các thuốc kháng retrovirus. Tuy nhiên, với người mang thai việc dùng thuốc thích hợp có thể ngăn chặn truyền bệnh từ mẹ sang con. Người ta đã thấy nhờ điều trị bằng thuốc kháng retrovirus có thể kéo dài cuộc sống của người bệnh có lượng tế bào CD4 dưới 500 tế bào/mm3 hoặc có số lượng virus lớn hơn 10.000 virus/ml.

Cũng nên điều trị bằng thuốc kháng retrovirus đối với những người nhiễm HIV có số lượng virus trên 30.000/ml huyết tương mà không cần xét đến số lượng tế bào CD4 vì số lượng virus là một chỉ báo độc lập để tiên lượng tiến triển của bệnh. Số lượng virus càng nhiều làm cho số lượng tế bào CD4 giảm càng nhanh. Cần bắt đầu điều trị nhằm mục đích làm giảm số lượng virus tới mức không phát hiện được. Điều trị chuẩn hiện nay gồm hai thuốc kháng retrovirus, loại tương tự nucleosid, kết hợp với một thuốc ức chế protease. Cần kết hợp ít nhất hai thuốc tương tự nucleosid nhằm ngăn ngừa sự phát triển nhanh chóng của các virus kháng thuốc. Để có hiệu quả lâu bền, điều trị một cách linh hoạt là điều quyết định. Nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị (lượng virus tăng lên 3 lần hoặc số lượng CD4 giảm hoặc bệnh chuyển sang AIDS) thì phải chuyển sang kết hợp các thuốc nucleosid kháng retrovirus khác. Cần phải lựa chọn kết hợp mới sao cho nguy cơ kháng chéo với điều trị trước đây là tối thiểu. Trong trường hợp này, giống như nguyên tắc điều trị lao, không được dùng chỉ một thứ thuốc vì virus sẽ nhanh chóng kháng lại thuốc kháng virus.

Nếu điều trị không có hiệu quả và cần phải thêm một thuốc mới thì nguyên tắc cũng là không thêm chỉ một thứ thuốc mà là bổ sung kết hợp hai thứ thuốc mới. Cần xem xét nguy cơ do tương tác thuốc khi điều trị bằng các thuốc kháng retrovirus. Xem từng thuốc trong các chuyên luận thuốc.

Thuốc nucleosid ức chế enzym sao chép ngược và các tên viết tắt:

Zidovudin (AZT)

Didanosin (ddI)

Zalcitabin (ddC)

Lamivudin (3TC)

Stavudin (d4T)

Thuốc ức chế enzym sao chép ngược không phải nucleosid:

Nevirapin

Delaviridin

Thuốc ức chế protease:

Saquinavir

Ritonavir

Indinavir

Nelfinavir

Các chống chỉ định quan trọng:

Zidovudin: Thiếu máu và giảm bạch cầu trung tính là các biến chứng tiềm tàng; do đó cần phải xem xét thận trọng khi dùng cho người bệnh mà khả năng tăng hoạt động của tủy xương bị hạn chế.

Didanosin: Không dùng cho người bệnh có tiền sử viêm tụy hay người đã mắc bệnh thần kinh.

Zalcitabin: Không nên dùng cho người bị bệnh thần kinh ngoại biên từ trước.

Lamivudin: Xem chuyên luận.

Stavudin: Cần coi các bệnh về thần kinh là chống chỉ định tương đối giống như đối với zalcitabin.

Navirapin: Xem chuyên luận.

Delaviridin: Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là nổi mẩn, nhiễm độc gan, nhức đầu, buồn nôn và mệt mỏi. Ngoài ra còn có tăng lipid huyết, rối loạn phân bố mỡ, không dung nạp glucose. Do đó, cần đánh giá cẩn thận các yếu tố đó trước và trong khi dùng thuốc ở các người bệnh bị rối loạn các thông số trên.

Saquinavir: Tương tự như delaviridin và xem thêm ở chuyên luận về thuốc này.

Ritonavir: Tương tự như delaviridin và xem thêm chuyên luận về thuốc này.

Indinavir: Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất là sỏi thận bao gồm cả đau, kèm theo hoặc không kèm theo đái ra máu. Cần dặn người bệnh uống nhiều nước, ít nhất 2 lít mỗi ngày để giảm thiểu nguy cơ này. Không dùng thuốc này để điều trị cho người bệnh bị suy giảm chức năng thận và bị suy tim do không điều chỉnh được lượng nước phải uống gắng sức.

Nelfinavir: Xem chuyên luận về thuốc này.

A. Điều trị nhiễm HIV/AIDS

Hiện nay, chúng ta chưa có điều kiện để đo nồng độ virus trong huyết thanh, do đó mọi quyết định điều trị dựa vào các biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào CD4 trong máu.

Bệnh viện (cơ sở điều trị) thực hiện điều trị người bệnh nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn, đồng thời phối hợp với các cơ quan liên quan để tổ chức theo dõi và quản lý tốt người bệnh nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng.

Phương hướng điều trị:

Điều trị kháng retrovirus (kháng HIV).

Điều trị chống nhiễm khuẩn cơ hội.

Chăm sóc, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng.

I. Điều trị kháng retrovirus

Các nhóm thuốc điều trị kháng retrovirus hiện nay bao gồm:

Nhóm nucleosid ức chế các enzym sao chép ngược (nucleoside reverse transcriptase inhibitors - NRTIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Zidovudin (ZDV, AZT), Didanosin (ddI), Lamivudin (3TC), Zalcitabin (ddC), Stavudin (Zerit, d4T)...

Nhóm không phải nucleosid ức chế các enzym sao chép ngược (nonnucleoside reverse transcriptase inhi-

bitors- NNRTIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Nevirapin (Viramun), Delaviridin Lovirid...

Nhóm ức chế protease (protease inhibitors - PIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Indinavir (Crixivan), Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir...

1. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị những người nhiễm HIV

Việc điều trị được tiến hành khi:

Nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng, bao gồm: Nhiễm nấm Candida tái phát ở niêm mạc, bạch sản dạng lông ở lưỡi, sốt kéo dài trên 1 tháng, tiêu chảy kéo dài, gầy sút cân.v.v...

Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng nhưng số lượng tế bào CD4 < 500/ mm3 máu.

Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng và số lượng tế bào CD4 > 500 mm3 máu. Nếu có điều kiện đo được nồng độ virus HIV trong máu thì tiến hành điều trị đối với: Người bệnh có 30.000 - 50.000 RNA sao chép/mm3 (bDNA) hoặc người bệnh có CD4 giảm nhanh mặc dù chỉ có 5.000 - 10.000 RNA sao chép/ mm3 (bDNA).

2. Điều trị:

Kết hợp dùng 2 loại thuốc

Dùng cho những người nhiễm HIV có các biểu hiện lâm sàng, những người mà số lượng tế bào CD4 từ 200 - 499 tế bào/mm3; lượng RNA từ 5.000 - 10.000 sao chép/ mm3 (bDNA), dùng một trong những cách kết hợp sau:

Zidovudin + Lamivudin

Zidovudin 600 mg/ ngày, chia 3 lần uống (cách 6 giờ uống một lần).

Lamivudin 300 mg/ ngày, chia 2 lần uống.

Hiện nay thuốc kết hợp 2 loại này là Combivir (1 viên gồm có lamivudin 150 mg và zidovudin 300 mg; ngày uống 2 viên).

Didanosin + Stavudin

Didanosin 250 mg/ ngày, chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn.

Stavudin 80 mg/ ngày, chia 2 lần.

Zidovudin + Didanosin

Zidovudin 600 mg/ngày, chia 3 lần uống.

Didanosin 250 mg/ngày, chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn.

Kết hợp 3 loại thuốc

áp dụng cho những người nhiễm HIV mà có các bệnh chỉ điểm (lâm sàng loại C theo phân loại của CDC) hoặc tế bào CD4 dưới 200 tế bào/mm3 hoặc RNA của HIV trên 10.000 sao chép/ mm3. Có thể áp dụng một trong những cách kết hợp sau:

Combivir + Indinavir

Combivir ngày uống 2 viên

Indinavir 2400 mg/ ngày, chia 3 lần, 8 giờ uống một lần; uống 1 giờ trước khi ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn; uống nhiều nước.

Zidovudin + Didanosin + Indinavir

Zidovudin 600 mg/ ngày

Didanosin 250 mg/ ngày

Indinavir 2400 mg/ ngày

Zidovudin +Zalcitabin + Indinavir

Zidovudin 600 mg/ ngày

Zalcitabin viên 0,75 mg, ngày uống 3 viên cách nhau 8 giờ, tránh dùng cùng với thuốc kháng acid hoặc thuốc có albumin.

Indinavir 2400 mg/ngày.

Stavudin + Lamivudin + Indinavir

Stavudin + Didanosin + Indinavir

Ghi chú: Liều dùng các thuốc ức chế protease: Indinavir: 2400 mg/ngày, saquinavir: 800 mg/ngày, chia 3 lần uống trong ngày; ritonavir: 1200 mg/ngày, chia 2 lần uống trong ngày.

3. Tương tác thuốc

Trong khi điều trị không dùng kết hợp các thuốc như:

Zidovudin + Stavudin

Didanosin + Zalcitabin

Stavudin + Zalcitabin

Zalcitabin + Lamivudin

Kết hợp thuốc theo các công thức trên sẽ làm tăng độc tính của thuốc.

Tương tác giữa thuốc chống retrovirus và thuốc điều trị nhiễm khuẩn cơ hội.

Zidovudin

Tăng độc tính khi dùng chung với co-trimoxazol, acyclovir, ganciclovir, interferon alpha, fluconazol, amphotericin B, flucytosin, vincristin, probenecid. Nếu cần thiết kết hợp với các thuốc trên thì phải theo dõi chức năng thận, công thức máu, và nếu cần thì giảm liều thuốc.

Những thuốc làm giảm nồng độ zidovudin là rifampin, trimethoprim, ribavirin, indomethacin.

Didanosin

Làm giảm hấp thụ của ketoconazol, itraconazol, dapson, tetracyclin, fluoroquinolon, do đó nên dùng didanosin 6 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi dùng các thuốc trên.

Khi dùng với các thuốc lợi tiểu thiazid, furosemid, với các thuốc azathioprin, methyldopa, pentamidin, oestrogen, sẽ tăng nguy cơ viêm tụy.

Khi dùng với các thuốc dapson, ethambutol, ethionamid, INH, metronidazol, nitrofurantoin, vincristin, zalcitabin có thể tăng nguy cơ bệnh lý thần kinh ngoại biên. Không dùng didanosin khi đang điều trị rifampicin.

Zalcitabin

Dùng với các thuốc dapson, ethambutol, INH, metronidazol, nitrofurantoin, vincristin, phenytoin có thể tăng độc tính gây bệnh lý thần kinh ngoại biên.

Dùng với các thuốc pentamidin, rượu, didanosin, có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy.

Lamivudin

Tăng tác dụng lamivudin khi dùng co- trimoxazol

Indinavir

Các thuốc rifampicin làm giảm nồng độ indinavir, nên không dùng kết hợp.

Thuốc ketoconazol làm tăng tác dụng indinavir, do đó khi dùng kết hợp phải giảm liều indinavir (600 mg/ lần, 3 lần, cách 8 giờ một lần).

Ritonavir

Chống chỉ định dùng cùng với các thuốc giảm đau: mephidin, piroxicam (Feldene), propoxyphen (Darvon); thuốc an thần clozapin; các thuốc chống loạn nhịp như: quinidin, amiodaron, encainid; các thuốc chống trầm cảm như bupropion; các thuốc an thần như diazepam, clorazepat, midazolam (Versed) trizolam (Halcion); thuốc chống Mycobacterium như rifabutin.

Saquinavir

Các thuốc kết hợp sẽ làm giảm nồng độ saquinavir như rifampin, rifabutin, phenobarbital, dexamethason, carbamazepin, phenytoin.

Các thuốc làm tăng nồng độ saquinavir như fluconazol (tăng mức saquinavir tới 150%), itraconazol, ritonavir, indinavir.

4. Phản ứng độc hại của thuốc:

Khi dùng thuốc kháng virus, cần phải chú ý đến phản ứng có hại của thuốc và khi có phản ứng này cần phải thay thế bằng thuốc khác hoặc tạm thời ngừng thuốc

Phản ứng độc hại của zidovudin (azidothymidin)

Phổ biến : Hạ bạch cầu, thiếu máu, nôn, mệt mỏi, mất ngủ, tăng sắc tố da.

ít phổ biến: Bệnh về cơ ( yếu cơ, teo cơ), bệnh lý về thần kinh ngoại biên, loét thực quản, sốt, co giật.

Khi điều trị bằng zidovudin cần phải xét nghiệm công thức máu một tháng 1 lần.

Nếu bạch cầu hạt hạ dưới 1000/mm3 thì phải ngừng thuốc cho đến khi số lượng bạch cầu trở lại bình thường thì tiếp tục dùng thuốc. Hạ bạch cầu hạt trung tính do zidovudin ức chế tủy xương, làm giảm tế bào tủy xương.

Nếu thiếu máu, giảm hemoglobin dưới 8 g/100 ml thì ngừng điều trị zidovudin. Hàng tuần theo dõi số lượng hemoglobin trong máu, khi nào hemoglobin trở về bình thường thì tiếp tục điều trị bằng zidovudin.

Nếu xuất hiện bệnh về cơ, teo cơ, yếu cơ làm đi lại khó khăn thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác.

Nếu nôn nặng thì tạm thời ngừng thuốc cho đến khi hết nôn, sau đó dùng thuốc lại hoặc thay bằng thuốc khác.

Phản ứng độc hại của didanosin

Phổ biến: Tiêu chảy, tăng amylase, bồn chồn, nhức đầu, mất ngủ.

ít phổ biến: Viêm tụy, nôn, tăng transaminase máu, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu, phát ban.

Viêm tụy: Khi dùng thuốc didanosin mà thấy đau bụng, nôn, thì cần phải xét nghiệm amylase huyết thanh, nếu amylase tăng cao thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên như đau, tê bì ở chân, mất phản xạ, nếu nặng có thể tổn thương vận động. Khi có dấu hiệu tê bì, đau thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác.

Nếu dùng kéo dài có thể làm tăng acid uric máu, do đó cần xét nghiệm acid uric.

Phản ứng độc hại của zalcitabin

Phổ biến: Bệnh lý thần kinh ngoại biên, viêm miệng, phát ban, thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, mệt mỏi, nhức đầu, viêm tụy.

ít phổ biến: Nôn, tiêu chảy, tăng transaminase máu.

Phản ứng độc hại của lamivudin

Nhức đầu, mệt mỏi, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, bệnh lý thần kinh ngoại biên, bạch cầu trung tính hạ, transaminase tăng, viêm tụy.

Phản ứng độc hại của stavudin

Bệnh lý thần kinh ngoại biên khi điều trị kéo dài, thiếu máu, bạch cầu giảm, viêm tụy, nhức đầu, transaminase tăng.

Phản ứng độc hại của indinavir

Phổ biến: Tăng bilirubin gián tiếp, sỏi thận, đái ra máu (do đó hàng ngày khi uống thuốc cần uống nhiều nước).

ít phổ biến: Tăng transaminase, nhức đầu, buồn nôn, mệt mỏi, mất ngủ, ù tai, nhìn mờ, tiêu chảy, phát ban,

hạ tiểu cầu.

Phản ứng độc hại của saquinavir

Đau bụng, tiêu chảy, nhức đầu, vàng da, transaminase tăng, phát ban, đôi khi co giật hoặc lú lẫn.

Phản ứng độc hại của ritonavir

Nôn, tiêu chảy, nhức đầu, chóng mặt, dãn mạch, viêm họng, tăng transaminase, tăng cholesterol máu, tăng triglycerid.

II.Điều trị nhiễm khuẩn cơ hội:

B. Điều trị dự phòng cho người bị phơi nhiễm với HIV trong nghề nghiệp

I. Nguyên tắc chung

Tư vấn cho người bị phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có nguy cơ lây nhiễm của người HIV(+).

Cần lấy máu thử ngay HIV và điều trị ngay không cần chờ kết quả xét nghiệm.

Thử lại HIV sau khi dùng thuốc 1 tháng; 3 tháng và 6 tháng.

Không điều trị tổn thương không làm xây xát da mà chỉ cần rửa sạch da.

II. Đánh giá mức độ phơi nhiễm và xử trí vết thương tại chỗ

1. Đánh giá tính chất phơi nhiễm

Kim đâm

Cần xác định vị trí tổn thương.

Xem kích thước kim đâm (nếu kim to và rỗng thì nguy cơ lây nhiễm cao).

Xem độ sâu của vết kim đâm

Nhìn thấy chảy máu khi bị kim đâm.

Vết thương do dao mổ, do ống nghiệm đựng máu, chất dịch của bệnh nhân nhiễm HIV bị vỡ đâm vào da, cần xác định độ sâu và kích thước của vết thương.

Da bị tổn thương từ trước và niêm mạc.

Da có các tổn thương do: Chàm, bỏng hoặc bị viêm loét từ trước.

Niêm mạc mắt hoặc mũi họng.

2. Xử trí ngay tại chỗ

Da: Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch, sau đó sát trùng bằng dung dịch Dakin hoặc nước Javel pha loãng 1/10 hoặc cồn 70o, để tiếp xúc nơi bị tổn thương ít nhất 5 phút.

Mắt: Rửa mắt với nước cất hoặc dung dịch natri clorid đẳng trương (0,9%), sau đó nhỏ mắt bằng nước cất liên tục trong 5 phút.

Miệng, mũi: Rửa mũi bằng nước cất, súc miệng bằng dung dịch natri clorid đẳng trương (0,9%).

III. Điều trị dự phòng

Thời gian điều trị tốt nhất là ngay từ những giờ đầu tiên (2- 3 giờ sau khi xảy ra tai nạn), muộn nhất không quá 7 ngày.

Nếu tổn thương chỉ xây xước da không chảy máu hoặc máu, dịch của bệnh nhân bắn vào mũi họng thì phối hợp 2 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên.

Nếu tổn thương sâu, chảy máu nhiều thì phối hợp 3 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên.

C. Điều trị dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con

I. Điều trị phụ nữ mang thai nhiễm HIV để phòng lây nhiễm từ mẹ sang con

Điều trị người mang thai nhiễm HIV với mục đích làm giảm lây nhiễm từ mẹ sang con, nếu người mẹ và gia đình sau khi được tư vấn vẫn muốn giữ thai.

1. Điều trị trước khi và trong khi đẻ:

Tùy điều kiện có thể chọn một trong hai phác đồ sau:

Phác đồ sử dụng nevirapin

Chỉ định: Khi bắt đầu chuyển dạ thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai.

Điều trị: Uống một lần duy nhất 1 viên nevirapin 200 mg.

Theo dõi cuộc chuyển dạ và tiếp tục đỡ đẻ như bình thường.

Phác đồ sử dụng zidovudin

Zidovudin 600 mg/ngày, chia 2 lần, uống bắt đầu từ tuần thai thứ 36 đến khi chuyển dạ. Trong trường hợp thai phụ đến muộn (sau tuần thứ 36), cũng cho uống với liều trên cho đến khi chuyển dạ.

Trong khi chuyển dạ đẻ, tiếp tục dùng zidovudin 300 mg/lần, cứ 3 giờ cho uống 1 lần đến lúc cặp và cắt dây rốn thì ngừng uống thuốc.

Cần cho thêm thuốc chống thiếu máu bằng cách bổ sung viên sắt hoặc acid folic.

Nếu người mẹ có nhiễm khuẩn cơ hội kèm theo thì điều trị như những người bệnh nhiễm khuẩn cơ hội khác hoặc gửi đi khám chuyên khoa để có chỉ định dùng thuốc đúng và hợp lý.

2. Các điểm cần thực hiện đúng khi đỡ đẻ

Đối với sản phụ

Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đỡ đẻ.

Lau âm đạo nhiều lần bằng bông tẩm dung dịch benzalkonium clorid hay clorhexidin 0,2%.

Không cạo lông vùng vệ.

Chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa.

Tư vấn cho người mẹ về lợi ích của việc nuôi trẻ bằng sữa thay thế nếu có điều kiện, để giảm bớt nguy cơ lây truyền bệnh.

Đối với trẻ mới sinh

Không đặt điện cực vào đầu thai nhi.

Không lấy máu da đầu thai nhi làm pH.

Tắm cho trẻ ngay sau khi sinh.

Ngay sau khi trẻ được sinh ra, cán bộ y tế buồng đẻ phải thông báo cho cho khoa Nhi để trẻ được chăm sóc đặc biệt tại khoa Sản và khoa Nhi của bệnh viện.

3. Điều trị sau khi sinh

Điều trị cho con

Nếu người mẹ uống nevirapin thì cho con uống duy nhất một lần siro nevirapin 2 mg/kg cân nặng, trong vòng 72 giờ sau khi sinh.

Nếu người mẹ uống zidovudin thì cho con uống siro zidovudin 2 mg/kg/6 giờ, bắt đầu khoảng 8 - 10 giờ sau khi sinh, kéo dài trong 6 tuần. Trường hợp không có siro zidovudin thì sử dụng siro nevirapin như trên.

Điều trị cho mẹ

Nếu cần thiết và có điều kiện, sẽ áp dụng điều trị đặc hiệu theo một trong các phác đồ đã giới thiệu ở phần "Điều trị dự phòng cho người bị phơi nhiễm với HIV trong nghề nghiệp"

II. Các chỉ định đình chỉ thai nghén

Với những thai còn nhỏ (dưới 3 tháng), sau khi được tư vấn, nếu thai phụ và gia đình đồng ý phá thai thì giải quyết hút hay nạo thai tùy theo tuổi thai. Những trường hợp này sẽ được thực hiện ở nơi có cơ sở phẫu thuật (có bác sĩ chuyên khoa sản, phòng mổ).

Sau khi phá thai, tiếp tục điều trị như các trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV khác.

Nếu thai phụ muốn giữ thai thì y tế cơ sở nên gửi đến khoa sản bệnh viện tỉnh hoặc tuyến kỹ thuật cao hơn để được quản lý.

D. Điều trị cho trẻ em nhiễm HIV/AIDS

I. Điều trị kháng retrovirus

1. Chỉ định

Trẻ nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng theo phân loại A, B, C.

Trẻ nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch theo phân loại 2, 3 (phân loại dựa vào lympho CD4).

Trẻ sinh ra ở người mẹ HIV (+) trong 6 tuần sau sinh, trong khi chờ làm xét nghiệm chẩn đoán xác định.

2. Chế độ điều trị

Điều trị bằng 1 loại thuốc: Zidovudin

Trẻ từ 0 - 6 tuần tuổi

Siro zidovudin 2 mg/kg/6 giờ, bắt đầu khoảng 8 - 10 giờ sau khi sinh.

Điều trị bằng kết hợp thuốc cho trẻ dưới 13 tuổi.

Phương pháp kết hợp thuốc như hướng dẫn ở phần trên, liều lượng thuốc dùng như sau:

Zidovudin: 5 mg/kg uống 3 - 4 lần/ngày.

Didanosin: 5 mg/ kg dùng 3 - 4 lần/ ngày.

Zalcitabin: 0,01 mg/ kg ' 3 lần/ ngày.

Lamivudin: 4 mg/ kg ' 2 lần/ ngày.

II. Điều trị nhiễm khuẩn cơ hội thường gặp

1. Nhiễm khuẩn đường hô hấp

Viêm phổi do Pneumocystis carinii:

Trimethoprim 20 mg/kg/ngày + sulfamethoxazol 100 mg/kg/ngày, 14 - 21 ngày.

Viêm phổi do Cryptococcus:

Amphotericin B: 0,25 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, sau tăng lên 0,5 mg/kg/ngày, trong 6 tuần.

Lao phổi hoặc lao toàn thể: Theo hướng dẫn tại phần E.

Viêm phổi do Cytomegalovirus.

Ganciclovir 5 mg/kg/lần, 2 lần/ngày, 14 - 21 ngày.

Viêm phổi do các vi khuẩn thường gặp như Hemophilus influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella: Chọn kháng sinh thích hợp.

2. Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

Nấm Candida miệng- hầu:

Nystatin (Myconistine) tại chỗ.

Herpes simplex gây loét miệng, hậu môn.

Aciclovir: 5 mg/kg/lần, 3 lần/ngày, 5 - 14 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Viêm ruột do Salmonella, Shigella, Campylobacter:

Hồi phục nước, điện giải;

Dinh dưỡng;

Kháng sinh thích hợp.

3. Nhiễm khuẩn da

Herpes zoster: Aciclovir 5 - 10 mg/kg/lần, 3 lần/ngày, dùng trong 7 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Do vi khuẩn, nấm: Chọn kháng sinh thích hợp.

4. Nhiễm khuẩn thần kinh

Viêm màng não do Cryptococcus.

Amphotericin B: 0,25 - 0,5 mg/kg/ngày, dùng trong 6 tuần.

Toxoplasma ở não:

Pyrimethamin 25 - 50 mg/ngày kết hợp với sulfadiazin 150 mg/kg/ngày, thời gian 3 - 6 tuần.

E. Điều trị các bệnh khác

1. Điều trị người bệnh lao/HIV/AIDS

Điều trị nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn này kết hợp với điều trị lao.

Hướng dẫn điều trị cho những người bệnh lao nhiễm HIV theo công thức:

2HRZE/6HE

Hai tháng điều trị tấn công hàng ngày với 4 thuốc: Isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamid (Z), và ethambutol (E). Sáu tháng điều trị củng cố bằng 2 thuốc isoniazid và ethambutol hàng ngày. Liều như sau:

Isoniazid (H): 5 mg/kg

Rifampicin (R): 10 mg/kg

Pyrazinamid (Z): 25 mg/kg

Ethambutol (E): 15 mg/kg

Nếu đảm bảo tốt các quy trình chống lây nhiễm, có thể sử dụng các phác đồ giống như những người bệnh lao không nhiễm HIV, đó là:

2 SHRZ/ 6HE, chỉ định cho những trường hợp mới phát hiện:

Hai tháng đầu dùng 4 loại thuốc: Streptomycin (S) 15 mg/kg, isoniazid, rifampicin, pyrazinamid hàng ngày, liều như trên.

Sáu tháng sau dùng 2 loại thuốc isoniazid và etham-butol hàng ngày, liều như trên.

2 SHRZE/1 HRZE/5 H3R3E3, chỉ định cho những trường hợp tái phát sau điều trị theo các công thức:

Hai tháng đầu dùng 5 loại thuốc: Streptomycin, isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol hàng ngày, liều như trên.

Tháng thứ ba dùng 4 loại thuốc: Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol hàng ngày, liều như trên.

Tiếp theo điều trị bằng 3 loại thuốc: Isoniazid, rifampicin, ethambutol 3 lần trong một tuần liên tục trong 5 tháng. Liều như sau:

Isoniazid (H) : Liều cách quãng 3 lần/tuần:10 mg/kg

Rifampicin (R): 10 mg/kg/24 giờ

Ethambutol (E): Liều cách quãng 3 lần/tuần: 30 mg/kg

Những điểm cần chú ý:

Cán bộ y tế phải giám sát trực tiếp điều trị trong 2 tháng đầu.

Không chỉ định streptomycin để điều trị bệnh lao cho người nhiễm HIV để tránh lây nhiễm HIV qua đường tiêm. Tuy nhiên nếu có điều kiện dùng bơm kim tiêm 1 lần, thì có thể sử dụng streptomycin vì streptomycin là thuốc diệt khuẩn rất tốt cho điều trị ở giai đoạn đầu.

Không chỉ định thiacetazon (T) để điều trị bệnh lao cho người nhiễm HIV vì có nguy cơ gây nhiều phản ứng phụ, thậm chí có thể gây tử vong.

Những công thức có streptomycin hay thiacetazon được thay bằng ethambutol.

2. Điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục: Điều trị nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn này kết hợp với điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH ĐỐI VỚI LIỀU DÙNG VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU CHỈNH LIỀU CỦA THUỐC

(BỆNH ĐƯỜNG TIỀU HÓA - BỆNH THẬN - BỆNH GAN)

CÁC BỆNH ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Chứng vô toan (achlorhydia) gặp ở người cao tuổi, pH của dịch vị dạ dày tăng cao và mức tiết acid của dạ dày có thể giảm đến 25 - 30% so với một thanh niên 25 tuổi. Điều này có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc có độ hòa tan phụ thuộc vào pH. Sự hấp thu thuốc ở ruột non không bị ảnh hưởng.

Bệnh đường ruột gây nhiều biến đổi về sinh lý bệnh học ảnh hưởng đến độ hấp thu của thuốc. Diện tích bình thường của ruột giảm đi làm giảm hấp thu, nhu động dạ dày tăng lên, pH đường tiêu hóa thay đổi, tuần hoàn ruột - gan giảm, tính thấm của thành ruột tăng, chuyển hóa thuốc trong ruột giảm và hoạt tính của các enzym khác nhau bao gồm các esterase cũng bị giảm. Hậu quả phức tạp. Một số thuốc bị giảm hấp thu như amoxicilin, pivampicilin, nhưng hấp thu một số thuốc khác như cephalexin lại tăng. Hấp thu acid folic trong thức ăn bị giảm đến mức người bệnh có thể bị thiếu acid folic, hoặc có nguy cơ nhiễm độc tủy xương nặng nếu điều trị người bệnh bằng trimethoprim - sulfame- thoxazol.

Bệnh Crohn gây nhiều biến đổi khác nhau có thể ảnh hưởng đến hấp thu thuốc. Diện tích hấp thu của ruột giảm, thành ruột dày lên và vi khuẩn chí đường ruột bị rối loạn. Hấp thu cotrimoxazol (trimethoprim - sulfa- methoxazol) bị ảnh hưởng theo hai chiều ngược nhau: Hấp thu trimethoprim giảm, ngược lại hấp thu sulfa- methoxazol lại tăng.

Hội chứng kém hấp thu không nhất thiết là kém hấp thu thuốc. Thực tế có một số thuốc lại được hấp thu nhiều lên mặc dù người bệnh đang bị hội chứng kém hấp thu (có nghĩa là quá trình hấp thu thức ăn bị giảm).

Trong lâm sàng, thay đổi hấp thu thuốc nổi trội nhất là do nôn và ỉa chảy, do đó cần đặc biệt quan tâm khi cho người bệnh dùng thuốc.

BỆNH THẬN

Rối loạn chức năng thận có thể ảnh hưởng đến trị liệu bằng thuốc vì những lý do sau:

1. Dược động học của thuốc có thể bị thay đổi do giảm đào thải các thuốc mà bình thường được thải trừ hoàn toàn hoặc chủ yếu qua thận. Bệnh thận cũng có thể làm giảm gắn kết thuốc với protein và làm thay đổi hoặc giảm chuyển hóa thuốc ở gan.

2. Hiệu quả của thuốc có thể bị thay đổi.

3. Hiện trạng lâm sàng của người bệnh có thể xấu đi.

4. Tác dụng có hại của thuốc có thể tăng lên.

Thay đổi dược động học

Thận là một trong những đường thải trừ chủ yếu của thuốc, do đó khi chức năng thận bị giảm thì việc thải trừ thuốc có thể bị ảnh hưởng. Về nguyên tắc, để điều chỉnh liều của thuốc cho người bị bệnh thận, trước hết cần xem loại thuốc đó có thải trừ hoàn toàn qua thận hay không và thuốc có độc hại như thế nào.

Đối với nhiều loại thuốc mà tác dụng phụ chỉ liên quan rất ít hoặc không liên quan đến liều dùng thì thường không phải tính liều điều chỉnh một cách thật chính xác mà chỉ cần một phác đồ giảm liều đơn giản.

Đối với các thuốc độc hại hơn, có khoảng an toàn hẹp thì khi thận suy phải điều chỉnh liều dựa vào mức lọc cầu thận.

Đối với các thuốc mà hiệu lực và độc tính có liên quan chặt chẽ với nồng độ thuốc trong huyết tương thì phác đồ điều trị khuyến cáo chỉ nên coi là một hướng dẫn ban đầu. Trong quá trình điều trị phải thăm dò liều cẩn thận, dựa trên đáp ứng lâm sàng và định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương. Như vậy đối với người bị bệnh thận mà phải dùng những thuốc loại này thì cần được điều trị và theo dõi ở các bệnh viện chuyên khoa mà không nên điều trị ở các tuyến khác.

Tổng liều duy trì hàng ngày của mỗi thuốc có thể giảm xuống bằng cách hạ thấp liều dùng hàng ngày hoặc kéo dài khoảng cách giữa các liều. Đối với một số thuốc cần phải giảm liều duy trì nhưng lại muốn có tác dụng ngay thì tốt nhất là cho một liều "nạp" lớn hơn liều đầu duy trì. Bởi vì nếu cho đều đặn liều duy trì đã giảm thì phải mất hơn 5 lần nửa đời thải trừ nồng độ thuốc trong huyết tương mới đạt được trạng thái ổn định. Do nửa đời thải trừ của thuốc kéo dài ở người suy thận cho nên muốn đạt nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương thì phải mất nhiều thời gian hơn. Đối với nhiều loại thuốc, sau khi giảm liều phải mất nhiều ngày mới đạt được nồng độ điều trị trong huyết tương. Theo thường lệ thì liều "nạp" ở người suy thận có thể cho ngang liều ban đầu của người bệnh có chức năng thận bình thường, các liều tiếp theo phải giảm.

Để đánh giá tác động của rối loạn chức năng thận đối với việc sử dụng thuốc, chúng ta có thể tính độ thanh thải (clearance) của thuốc. Thuật ngữ thanh thải có thể biểu thị bằng phương trình đơn giản là clearance = K x Vd, trong đó K là hằng số thải trừ, Vd là thể tích phân bố. Hằng số thải trừ K được tính theo phương trình ln2 chia cho thời gian nửa đời thải trừ của thuốc (ln2 = 0,693), nửa đời của thuốc có ghi trong các chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam. Như vậy K = 0,693/t1/2 (K là hằng số thải trừ của thuốc tức là bằng tổng của nhiều hằng số thải trừ từng phần bao gồm thải trừ qua thận, qua gan, qua các con đường khác: K = k thận + k gan + k khác).

Thể tích phân bố Vd là một thông số biểu thị tỷ lệ thuốc hiện diện trong khoang trung tâm tức là trong huyết tương so với tổng lượng thuốc trong cơ thể và được giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam. Trong mỗi chuyên luận thuốc cũng có ghi tỉ lệ phần trăm (%) của tổng thải trừ được thải trừ qua thận và tỉ lệ được thải trừ qua gan trong điều kiện bình thường. Do đó người ta có thể dễ dàng tính được tác dụng của suy giảm hoàn toàn hoặc suy giảm một phần chức năng thận. Ví dụ nếu bình thường thuốc được thải trừ 50% qua thận và 50% chuyển hóa ở gan thì k thận = 0,5 x K, k gan = 0,5 x K. Trong trường hợp nếu chức năng thận bị giảm hoàn toàn thì có nghĩa là bị mất đi 50% phần đóng góp bình thường đối với tổng liều thải trừ K và thuốc phải chịu một nửa đời thải trừ chậm hơn: t1/2 = 0,693/(0,5 x K). Hằng số K bình thường có thể tính dễ dàng từ t1/2 bình thường có giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam (K = 0,693/t1/2).

Độ thanh thải (clearance) là một thông số biểu thị về thải trừ bao gồm cả thuốc đã được phân bố trong các mô. Người ta có thể sử dụng thông số này để phân tích xem trong suy thận thì việc thải trừ thuốc xảy ra như thế nào.

Nếu do bệnh thận mà chức năng thận (mức lọc cầu thận) bị giảm đi 50% thì phải cho giảm liều đối với một thuốc nào đó bình thường được thải trừ 100% qua thận. Có một sự khác biệt rất lớn giữa việc thuốc có thải trừ hoàn toàn qua thận hay không cho nên phải tính toán. Mặt khác để xác định mức độ điều chỉnh liều còn phải xem xét sự khác biệt về phân bố thuốc trong cơ thể. Nếu ta đơn giản hóa và giả sử thuốc chỉ được phân bố trong huyết tương thì thể tích phân bố Vd = 3 lít, nhưng thể tích phân bố có thể cao hơn nhiều với các thuốc có phân bố vào các mô.

Lấy một ví dụ trong đó thuốc chỉ phân bố trong huyết tương. Trong trường hợp này thể tích phân bố của thuốc bằng thể tích huyết tương nghĩa là bằng 3 lít. Nếu tổng mức thải trừ đối với thuốc phụ thuộc hoàn toàn vào mức lọc cầu thận (bình thường là 125 - 130 ml/phút) thì độ thanh thải tổng số của thuốc là bằng độ thanh lọc của thận tức là mức lọc cầu thận (130 ml/ph) tính theo độ thanh lọc creatinin. ở người bệnh không có tổn thương thận, ta có thể tính dễ dàng nửa đời thải trừ của thuốc như sau:

Độ thanh thải thuốc = K x Vd = K x 3 lít =130 ml/ph. Như vậy hằng số thải trừ K = 130 ml/ph: 3000 ml -> K = 0,043 phút -1. Từ đó ta tính được nửa đời thải trừ t1/2 = 0,693/K = 0,693/0,043 phút-1. Như vậy với thuốc này thì t1/2 = 16 phút nếu chức năng thận là bình thường. Khi chức năng thận (mức lọc cầu thận) giảm đi 50% so với bình thường, nửa đời thải trừ sẽ phải tăng lên 50% và như thế nửa đời thải trừ ở trường hợp này là t1/2 (mới) = 0,693/0,5x 0,043 phút -1 nghĩa là t1/2 (mới) = 32 phút. Tuy nhiên nếu thuốc cũng được thải trừ một lượng lớn qua chuyển hóa ở gan thì sự giảm chức năng thận cũng ít ảnh hưởng và nửa đời thải trừ mới tính được sẽ không đến nỗi chậm nhiều như vậy.

Như đã diễn giải ở trên, nếu một thuốc bình thường được lọc thải qua thận thì nửa đời thải trừ sẽ bị kéo dài khi chức năng thận bị suy giảm. Cũng có nghĩa rằng nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương sau liều lặp đi lặp lại sẽ tăng lên theo tỷ lệ tương ứng.

Cần nắm vững điều quan trọng đặc biệt này để đề phòng các tác dụng phụ, nhất là với những thuốc có thang điều trị hẹp.

Nồng độ trung bình của thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương (ký hiệu Css) sau khi uống nhiều liều liên tiếp có thể tính như sau:

Css = (Fx liều): (Vd x K x T)

Trong đó T là khoảng cách thời gian giữa các liều , F là khả dụng sinh học tức là tỷ lệ % của liều được hấp thu. Như đã thấy qua phương trình trên, nếu khoảng thời gian giữa các liều là ngắn thì nồng độ thuốc trung bình trong máu sẽ cao. Và nếu hằng số thải trừ K giảm đi chỉ còn 50% so với mức bình thường thì nồng độ Css của thuốc trong máu cũng sẽ tăng lên theo tỷ lệ. Trong phương trình trên Vd x K là bằng độ thanh thải của thuốc, do đó phương trình có thể viết lại như sau:

Css = (F x liều) : (độ thanh thải x T)

Độ thanh thải tổng cộng = thanh thải thận + thanh thải chuyển hóa + thanh thải khác.

Qua đó ta có thể thấy được chức năng thận giảm sẽ ảnh hưởng đến nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương đến một mức nào đó với một thuốc bình thường được thải trừ 100% qua thận so với thuốc chỉ được thải trừ 50% qua thận, phần còn lại được thải trừ qua chuyển hoá.

Phương trình Css = (F x liều): (Độ thanh thải x T), chỉ cho ta thấy có hai biện pháp khác nhau để điều chỉnh liều thuốc khi thận suy:

1. Điều chỉnh bằng giảm liều.

2. Điều chỉnh bằng tăng khoảng cách giữa các liều, cho các liều thưa hơn.

Nếu đánh giá được độ thanh thải của một thuốc ở người bệnh thì có thể tính liều duy trì để đạt nồng độ ở trạng thái ổn định trong huyết tương (Css) như sau :

Đối với các liều uống liên tiếp: Liều duy trì = {̀ liều Css cần đạt x độ thanh thải x T }̉ : F (khả dụng sinh học).

Đối với liều tiêm truyền: Tốc độ truyền = Css trung bình cần đạt x độ thanh thải.

Trong việc điều chỉnh liều cần phải chú ý đặc biệt đến độc tính của thuốc. Ví dụ ở các trường hợp sử dụng các kháng sinh nhóm aminoglycosid thì dù chức năng thận giảm rất ít cũng cần điều chỉnh liều. Với penicilin thì khi thận suy nặng, độ thanh lọc creatinin tức mức lọc cầu thận < 10 ml/phút mới phải điều chỉnh liều. Trong mỗi chuyên luận thuốc đều có khuyến cáo cách sử dụng thuốc khi thận suy.

Giảm gắn kết protein: Sự giảm gắn kết protein sẽ tăng lượng thuốc tự do, gây tăng tác dụng của thuốc và cũng tăng cả tác dụng phụ. Hậu quả của sự gắn kết với albumin tương quan với mức độ suy thận, các thuốc có tính acid ít gắn với albumin huyết thanh. Sự gắn kết của các thuốc kiềm tính với protein (với alpha 1 - acid glycoprotein) không hoặc ít thay đổi khi chức năng thận giảm. Ngoài ra còn có thêm một nguy cơ làm giảm gắn kết protein là các sản phẩm nội sinh cạnh tranh gắn kết albumin với thuốc. Thẩm tách máu không đưa được khả năng gắn kết protein trở về bình thường cho những người suy thận nặng. Trong phần lớn các trường hợp thì sự thay đổi gắn kết với protein của thuốc ít tác động đến tình trạng lâm sàng và không cần điều chỉnh liều. Tuy nhiên cũng có trường hợp sự gắn kết protein lại rất quan trọng như trong điều trị động kinh bằng phenytoin. Thang điều trị của phenytoin thông thường là từ 10 - 20 mg/lít (40 - 80 micromol/lít) bao gồm cả lượng thuốc tự do hoặc có gắn kết protein. ở người suy thận phần thuốc có gắn kết giảm, phần tự do của phenytoin tăng. Do phần tự do của thuốc có tác dụng dược lý nên nồng độ toàn phần để thuốc có tác dụng phải giảm, nói một cách cụ thể thì có nghĩa là ở người suy thận nặng thang điều trị của phenytoin có thể giảm đi 1/2 tức là còn từ 5 - 10 mg/lít (tức là 20 - 40 micromol/lít).

Chuyển hóa ở gan: Có thể bị giảm ở một số người suy thận đối với một số thuốc như nicardipin, propranolol.

Tăng tính nhạy cảm với thuốc: Thường gặp ở người bệnh suy thận. Các thuốc như thuốc phiện, thuốc an thần nhóm benzodiazepin, thuốc ngủ barbiturat, phe-

nothiazin đều tăng tác dụng đối với hệ thần kinh trung ương ở người bị suy thận so với ở người chức năng thận bình thường. Nguyên nhân chưa rõ nhưng cũng có thể do tăng tính thấm của hàng rào máu - não. Các thuốc hạ huyết áp cũng thường gây hạ huyết áp tư thế nhiều hơn ở người suy thận, có thể là do thay đổi cân bằng natri trong máu.

Bệnh thận nặng lên do thuốc: Có thể gặp ở người bệnh thận nếu thuốc đó gây rối loạn chức năng thận. Người bệnh đã có tiền sử suy thận thì không nhất thiết phải dùng các thuốc độc cho thận khi có thuốc khác thay thế được. Ví dụ như các aminoglycozid, ampho-

tericin, cisplatin, vàng, mesalazin, các kháng viêm không steroid, penicilamin và vancomycin. Cũng có một số thuốc trực tiếp gây giữ nước và do đó có thể gây nặng hơn các biến chứng về tim mạch ở người bị suy thận. Như vậy nên tránh dùng các thuốc gây giữ nước như carbenoxolon và các thuốc kháng viêm không steroid như indomethacin. Điều quan trọng cần phải nói là ở người bệnh suy tim sung huyết, việc tưới máu thận phụ thuộc vào lượng prostaglandin được sản xuất tại thận. Điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid sẽ ức chế tác dụng tại chỗ của prostaglandin đối với thận gây giảm dòng máu qua thận làm xấu thêm chức năng thận đã suy và giữ nước. Do đó nên tuyệt đối tránh dùng thuốc kháng viêm không steroid cho người bệnh suy thận. Một số thuốc cũng gây tăng thêm urê huyết. Tetracyclin (trừ doxycyclin) có tác dụng chống đồng hóa nên không dùng.

Tăng tác dụng có hại của thuốc: Như với digoxin chẳng hạn, ở người suy thận nặng, kèm thêm giảm đào thải, có thể gây tác dụng có hại nhiều hơn do nguy cơ rối loạn cân bằng các chất điện giải. Đặc biệt là tăng calci huyết và/hoặc giảm kali huyết sẽ tăng nguy cơ tác dụng phụ của digoxin ở người bệnh có giảm chức năng thận. Do đào thải kali (K+) bị giảm ở người suy thận, nên các thuốc lợi tiểu giữ kali (amilorid, spirono-lacton) có thể gây tăng kali huyết nặng hơn.

Thuốc gây tác dụng có hại ở thận :

BỆNH GAN

Rối loạn chức năng gan có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của thuốc và sử dụng thuốc, bằng nhiều đường:

1. Thông qua rối loạn dược động học với tăng khả̉ dụng sinh học do giảm chuyển hóa qua gan bước đầu: hoặc do giảm hoạt hóa bước đầ̀u củ̉a các thuốc tiền thân.

2. Có thể do giảm khả năng gắn kế́t protein và giảm thải trừ thuốc.

3. Có nguy cơ làm thay đổi tác dụng củ̉a thuốc.

4. Có nguy cơ làm tình trạng chuyển hóa của người bệnh xấu đi.

Rối loạn dược động học của thuốc có thể là hậu quả của bệnh gan, vì gan là cơ quan quan trọng nhất để loại thải chuyển hóa thuốc. Suy giảm chức năng tế bào gan sẽ làm giảm khả năng thực hiện quá trình chuyển hóa bình thường của gan. Các bệnh có tác động xấu đến tuần hoàn hệ tĩnh mạch cửa cũng có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc do hấp thu thuốc qua đường tĩnh mạch tắt, không cho thuốc đến vị trí chuyển hoá. Cả hai tác động đó đều ảnh hưởng mạnh tới chuyển hóa của thuốc ở người bệnh bị xơ gan nặng. Hiểu rõ được thuốc nào chuyển hóa qua gan bước đầu là rất quan trọng vì bệnh lý hoặc phối hợp thuốc không chuẩn có thể làm giảm chuyển hóa lúc đầu gây nên tương tác chuyển hóa.

Khả dụng sinh học (F) là thuật ngữ dùng để chỉ tỷ lệ phần trăm của một liều thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn máu. Trong phương trình trên của chúng tôi ký hiệu đó là F và biểu thị tỷ lệ % của liều thuốc đã cho. F có thể là từ 0% - 100%. Sau tiêm tĩnh mạch khả dụng sinh học được coi là hoàn toàn. Sau những liều uống chức năng gan quyết định mức độ khả dụng sinh học của nhiều thuốc thông qua hiệu quả của chuyển hóa qua gan bước đầu. Hiệu quả bước đầu hay chuyển hóa bước đầu là chuyển hóa của thuốc được hấp thu trên đường đi sau khi thuốc hòa tan trong lòng ruột qua gan để vào hệ tuần hoàn. Phần lớn thuốc uống đều được hấp thu từ đoạn ống tiêu hóa được dẫn lưu theo hệ thống tĩnh mạch cửa - gan. Do đó ngay một thuốc được hấp thu tốt cũng phải đi qua và thoát khỏi gan trước khi vào hệ thống tuần hoàn. Đối với các thuốc nhạy cảm với chuyển hóa gan một phần lớn liều uống có thể bị chuyển hóa và biến mất ngay trước khi đến vị trí tác dụng. Ví dụ một số thuốc được thải trừ cao bước đầu bao gồm các thuốc giảm đau: acid acetylsalicylic, morphin, paracetamol, pentazocin, pethidin, các thuốc tim mạch: glyceryl trinitrat, isoprenalin, isosorbid dinitrat, labetalol, lignocain, metoprolol, nifedipin, prazosin, propranolol, verapamil, các thuốc trên hệ thần kinh trung ương: clomethiazol, clorpromazin, imipramin, levodopa, nortriptylin, các thuốc về hô hấp: salbutamol, terbutalin.

Tầm quan trọng của chuyển hóa bước đầu gồm 2 mặt:

1. Chuyển hóa bước đầu là lý do quan trọng nhất để giải thích sự khác nhau về hấp thu thuốc giữa các cá thể. Ngay những người khỏe mạnh cũng có mức độ khả năng chuyển hóa của gan và chuyển hóa bước đầu rất khác nhau.

2. ở người bị bệnh gan nặng chuyển hóa bước đầu có thể bị giảm mạnh, thường dẫn đến hấp thu một lượng thuốc cao hơn bình thường, hậu quả là bị nhiễm độc và chịu các tác dụng có hại ngay cả với những liều bình thường.

Nếu chuyển hóa bước đầu bị ức chế hoặc giảm sút, ví dụ do bệnh gan, thì hậu quả rõ nét là thuốc thoát khỏi chuyển hóa của gan nhiều hơn vào hệ tuần hoàn và từ đó đi đến vị trí tác dụng. Các ví dụ về hiệu quả của thuốc do ảnh hưởng của sự tăng quá mức khả dụng sinh học do xơ gan bao gồm các thuốc clomethiazol (khả dụng sinh học tăng 1000%), labetalol (khả dụng sinh học tăng 90%), metoprolol (khả dụng sinh học tăng 65%), nicardipin (khả dụng sinh học tăng 500%), paracetamol (khả dụng sịnh học tăng 50%), propra-nolol (khả dụng sinh học tăng 42%), verapamil (khả dụng sinh học tăng 140%). Sự tăng khả dụng sinh học này là trực tiếp do xơ gan gây giảm sự phân hủy thuốc qua chuyển hóa gan xảy ra bình thường khi thuốc đi qua gan. Như vậy xơ gan làm tăng mức hấp thu và do đó nồng độ thuốc trong máu có tỷ lệ cao hơn người khỏe mạnh.

Ngược lại hoạt hóa chuyển hóa bước đầu của thuốc tiền thân thành dạng hoạt động cũng bị ức chế. Điều này ảnh hưởng đến nhiều thuốc ức chế enzym chuyển như enalapril, do đó hiệu quả của thuốc sẽ bị giảm.

Bệnh gan và sự giảm chuyển hóa ở gan.

Các thuốc có mức chiết xuất cao ở gan: Gan chuyển hóa những thuốc này với một mức độ rất cao. Do đó khả dụng sinh học của các thuốc này thấp và độ thanh thải phụ thuộc chủ yếu vào mức độ thuốc được tải đến các enzym gan. Do đó độ thanh thải các thuốc này tương đối nhạy cảm với các yếu tố ảnh hưởng đến dòng máu qua gan, ví dụ trong suy tim sung huyết. Tuy nhiên các thuốc này lại tương đối ít nhạy cảm với lượng enzym, hoạt tính của enzym hoặc khả năng gắn kết protein. Ví dụ về các thuốc có chuyển hóa cao ở gan bao gồm alprenolol, desipramin, labetalol, lidocain, metoprolol, morphin, glyceryl trinitrat, pentazocin, propoxyphen, propranolol, pethidin, nortriptylin và verapamil.

Các thuốc có mức chiết xuất thấp ở gan: Trong trường hợp này, mức độ chuyển hóa thuốc đủ thấp để độ thanh thải ở gan tương đối ít nhạy cảm với dòng máu qua gan mà chủ yếu phụ thuộc vào các enzym của gan. Ví dụ về loại này bao gồm cloramphenicol, paracetamol và theophylin. Các thuốc trong nhóm này, nhóm có gắn kết nhiều với protein, như carbamazin, diazepam, indomethacin, naproxen, nitrazepam, phe-

nobarbital, tolbutamid, phenytoin, procainamid, acid salicylic, theophylin, acid valproic, và warfarin, có độ thanh thải chuyển hóa phụ thuộc cả vào khả năng của các enzym gan và cả vào gắn kết protein và phần tự do của thuốc. Do bệnh gan thường kết hợp với giảm nồng độ albumin huyết thanh nên thường cũng có tăng phần tự do của các thuốc đó thành thử khó mà dự đoán được ảnh hưởng của bệnh gan trên nồng độ toàn phần của thuốc. Do đó phải thận trọng trong việc lý giải mối tương quan giữa nồng độ và hiệu quả của liều thuốc đối với các thuốc có liên kết protein cao như phenytoin.

ảnh hưởng của bệnh gan đối với thải trừ thuốc cũng phức tạp. Loại bệnh gan có tính quyết định. Trong viêm gan virus cấp, thay đổi chủ yếu là chức năng tế bào gan nhưng khả năng chuyển hóa thuốc của gan thường còn giữ được nguyên vẹn và dòng máu qua gan có thể còn tăng lên. Xơ gan nhẹ và vừa có khuynh hướng gây giảm dòng máu qua gan và có mạch tắt cửa - chủ, còn trong xơ gan nặng thì thường cả chức năng tế bào gan và dòng máu qua gan đều giảm.

Khác với đo độ thanh thải creatinin trong bệnh thận, ở người bệnh gan không có test nào có thể dự đoán được mức độ chuyển hóa thuốc. Tuy nhiên sự giảm albumin huyết thanh, tăng bilirubin máu và kéo dài thời gian prothrombin có thể cho phép đánh giá sơ bộ mức độ bệnh của gan. Trong thực tế, một thuốc được chuyển hóa do gan không nhất thiết có nghĩa là dược động học của thuốc bị rối loạn bởi bệnh gan, do đó không dễ suy đoán từ kết quả của một thuốc này để áp dụng cho một thuốc khác. Điều đó một phần cũng là do chuyển hóa của thuốc có thể được xúc tác bởi nhiều enzym cytochrom P450 khác nhau và những hệ thống enzym liên hợp khác nhau. Nếu trong lâm sàng cần sử dụng một thuốc được thải loại qua chuyển hóa gan cho người bệnh xơ gan thì liều lượng ban đầu phải rất thấp rồi tăng dần từng bước và phải theo dõi cẩn thận, chặt chẽ hiệu quả và tác dụng phụ.

Cũng có một số thuốc ảnh hưởng đến các enzym gan. Việc hiểu rõ loại thuốc nào có thể ức chế các enzym chuyển hóa thuốc của gan là rất quan trọng. Ví dụ như allopurinol, azapropazon, cloramphenicol, cimetidin, ciprofloxacin, disulfiram, erythromycin, và isoniazid đều là những thuốc ức chế mạnh enzym gan: Cimetidin có thể minh chứng điều này về mặt lâm sàng. Cime-tidin ức chế chuyển hóa của theophylin, dẫn đến các tác dụng phụ rất nguy hiểm, bao gồm loạn nhịp tim đe dọa mạng sống của người bệnh.

Rối loạn tác dụng của thuốc: Bệnh gan ở giai đoạn nặng thường kèm theo những rối loạn chức năng của não và cuối cùng có thể dẫn đến hội chứng bệnh não do gan. Ngay trước khi xuất hiện bệnh não thì não bộ cũng đã rất nhạy cảm với tác dụng của các thuốc có tác dụng trung ương. ở người có bệnh gan nặng sử dụng liều bình thường các thuốc ngủ barbiturat, thuốc phiện cũng có thể dẫn đến hôn mê.

Giảm các yếu tố đông máu cũng là một vấn đề ở người bị bệnh gan. Những người bệnh này tỏ ra tăng nhạy cảm với thuốc chống đông loại uống. Tác dụng của các thuốc này là làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu (II, VII, IX, và X) phụ thuộc vitamin K. Khi việc sản xuất các yếu tố này bị giảm do bệnh gan thì một liều thuốc chống đông uống có hiệu quả nhiều hơn là ở người có chức năng gan bình thường. Cũng cần nhớ rằng ở những người bệnh này nếu dùng quá liều thuốc chống đông coumarin thì có khi không thể chữa trị được bằng vitamin K vì gan ở trạng thái này không đáp ứng với vitamin K để tăng tổng hợp các yếu tố đông máu. Cũng giống như thế, hiệu quả của heparin không như bình thường, do thiếu antithrombin III. Do đó phải xem xét rất cẩn thận ở người bị bệnh gan vì có nguy cơ biến chứng xuất huyết do thuốc có khả năng gây chảy máu.

Rối loạn tình trạng chuyển hóa do thuốc

Nhiễm kiềm do thuốc có thể xảy ra do dùng quá nhiều thuốc lợi tiểu. Từ đó thúc đẩy gây bệnh não. Cơ chế là tình trạng nhiễm kiềm giảm kali, hậu quả là chuyển ion NH4 + thành NH3 dễ dàng đi qua hàng rào máu - não thúc đẩy hoặc làm cho bệnh não nặng thêm.

Giữ nước quá mức ở người bị bệnh gan giai đoạn nặng thường gây phù và cổ trướng do giảm albumin huyết tương và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tình trạng này có thể xấu đi do dùng thuốc gây giữ nước như carbeno-

xolon, antacid có chứa nhiều natri và thuốc giảm đau không steroid. Cần nhớ nên tránh dùng thuốc giảm đau không steroid cho người bị bệnh gan vì ngoài nguy cơ giữ nước quá mức còn có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa.

Thuốc độc cho gan

Khi có thuốc thay thế chấp nhận được thì luôn luôn nên tránh dùng các thuốc có thể gây hủy hoại gan như các sulphonamid, rifampicin và dùng nhiều lần thuốc mê họ halogen. Các thuốc gây độc kiểu viêm gan bao gồm halothan, isoniazid, methyldopa, phenelzin và paracetamol. Các thuốc có thể gây ứ mật bao gồm phenothiazin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc giảm đau không steroid (đặc biệt là phenylbutazon), rifampicin, ethambutol, pyrazinamid, sulfonylurea, sulfonamid, ampicilin, nitrofurantoin, erythromycin estolat. Riêng methotrexat có thể gây xơ gan. Đối với các thuốc có độc tính cao với gan cần xem danh mục thuốc trong Dược thư quốc gia Việt Nam. Các thông tin quốc tế tập hợp được về nguy cơ các tác dụng phụ khác nhau bao gồm nhiễm độc gan được trình bày một cách có hệ thống cho từng thuốc. Cũng cần xem cả biện pháp điều trị đặc hiệu nhiễm độc gan do nhiễm độc paracetamol và do quá liều.

ĐỊNH HƯỚNG SỬ DỤNG CÁC CEPHALOSPORIN

Sự phát triển mạnh mẽ của các cephalosporin trong thập kỷ qua rất đáng được ghi nhận, và tạo ra một nhóm thuốc rất được quan tâm.

Mặc dù các cephalosporin đã được phân loại dựa vào cấu trúc hóa học, dược lý lâm sàng, kháng beta - lactamase, hoặc phổ kháng khuẩn, nhưng phân loại theo thế hệ được chấp nhận là rất hữu ích, tuy chưa đầy đủ.

Phân loại cephalosporin theo thế hệ dựa vào những đặc trưng tác dụng kháng khuẩn của thuốc.

Cephalosporin thế hệ 1, như cefalotin và cefazolin có tác dụng tốt chống vi khuẩn Gram dương, nhưng ít có tác dụng chống vi khuẩn Gram âm. Phần lớn cầu khuẩn Gram dương (trừ Enterococcus, Staph. aureus kháng methicilin và Staph. epidermidis) nhạy cảm với thuốc. Tuy vậy, ở Việt Nam các chủng vi khuẩn thường có mức kháng kháng sinh cao. Đa số vi khuẩn kỵ khí ở miệng thường nhạy cảm, nhưng nhóm vi khuẩn Bacteroides fragilis thường kháng thuốc. Tác dụng chống Moraxella catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae và Pr. mirabilis thường là tốt, nhưng hiện nay đã có hiện tượng kháng thuốc ở nhiều nơi tại Việt Nam.

Cephalosporin thế hệ 2 có tác dụng chống vi khuẩn Gram âm tốt hơn đôi chút nhưng kém hơn nhiều so với cephalosporin thế hệ 3. Một nhóm phụ thế hệ 2 (cefoxitin, cefotetan, cefmetazol) cũng được coi là có tác dụng chống Bacteroides fragilis.

Cephalosporin thế hệ 3 nói chung ít có tác dụng chống cầu khuẩn Gram dương hơn thế hệ 1, nhưng có tác dụng tốt hơn nhiều đối với họ Enterobacteriaceae kể cả các chủng tiết beta - lactamase. Một nhóm phụ thế hệ 3 ceftazidim, cefoperazon cũng có tác dụng chống Pseudomonas aeruginosa, nhưng ít có tác dụng chống cầu khuẩn Gram dương hơn các thuốc thế hệ 3 khác. Tác dụng chống Pseudomonas aeruginosa phải được

cân nhắc rất thận trọng vì có sự khác nhau lớn về tỷ lệ kháng thuốc, tùy thuộc vào việc sử dụng kháng sinh ở các bệnh viện, các cộng đồng và các thành phố.

Cephalosporin thế hệ 4, như cefepim, có phổ kháng khuẩn rộng so với thuốc thế hệ 3 và có độ bền vững cao đối với sự thủy phân bởi các beta - lactamase qua trung gian thể nhiễm sắc và plasmid. Kháng sinh thế hệ 4 được dùng để điều trị đặc hiệu nhiễm trực khuẩn Gram âm ưa khí đã kháng với cephalosporin thế hệ 3.

Cơ chế kháng cephalosporin của vi khuẩn

Khả năng kháng cephalosporin của vi khuẩn có thể do kháng sinh không tới được các vị trí tác dụng, do biến đổi các protein gắn penicilin (PBP), đích của cephalos-porin, hoặc do các enzym beta - lactamase của vi khuẩn phá hủy vòng beta - lactam làm mất tác dụng của cephalosporin.

Sự biến đổi của 2 PBP (1A và 2X) làm cho cephalospo-

rin gắn với ái lực thấp hơn, đủ để làm cho Strepto-

coccus pneumoniae kháng lại cephalosporin thế hệ 3. Ba PBP có trọng lượng phân tử lớn vốn có ái lực thấp với cephalosporin.

Tuy nhiên, cơ chế kháng cephalosporin phổ biến nhất là phá hủy cephalosporin bằng cách thủy phân vòng beta - lactam. Nhiều vi khuẩn Gram dương tiết một lượng lớn beta - lactamase ra xung quanh, vi khuẩn Gram âm cũng sản xuất beta - lactamase nhưng ít hơn.

Các cephalosporin nhạy cảm với beta - lactamase ở mức độ khác nhau. Ví dụ, trong các cephalosporin thế hệ 1, cefazolin nhạy cảm với sự thủy phân bởi beta - lactamase, do Staph. aureus tiết ra, nhiều hơn so với cefalotin.

Cefoxitin, cefuroxim và cephalosporin thế hệ 3 kháng lại sự thủy phân bởi beta - lactamase của vi khuẩn Gram âm hơn cephalosporin thế hệ 1. Cephalosporin thế hệ 3 nhạy cảm với sự thủy phân bởi beta-lactamase (typ I) cảm ứng được thể nhiễm sắc mã hóa.

Sự cảm ứng các beta - lactamase typ I này xảy ra khi điều trị nhiễm các trực khuẩn Gram âm ái khí (đặc biệt là Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Morganella, Serratia, Providencia, và Pseudomonas aeruginosa) bằng các cephalosporin thế hệ 3 hoặc 2 và/hoặc imi-

penem. Việc dùng thuốc này có thể dẫn đến việc kháng tất cả các cephalosporin thế hệ 3. Tuy nhiên, cephalosporin thế hệ 4, như cefepim, là những chất cảm ứng yếu của beta - lactamase typ I và ít bị thủy phân bởi beta lactamase typ I hơn so với thuốc thế hệ 3.

Một điều quan trọng cần nhớ là không một cephalosporin nào có tác dụng đáng tin cậy đối với các vi khuẩn sau: Streptococcus pneumoniae kháng penicilin, Staphylococcus aureus kháng methicilin, Staphylococcus epidermidis kháng methicilin và Staphylococcus coagulase - âm tính khác, Enterococ-

cus, Listeria monocytogenes, Legionella pneumo-

phila, Legionella micdadei, C. difficile, Pseudomonas maltophilia, P. putida, Campylobacter jejuni, các loài Acinetobacter, và tất nhiên không có tác dụng chống nấm như Candida albicans.

Đặc tính chung của cephalosporin

Cephalexin, cephradin, cefaclor, cefadroxil, loracarbef, cefprozil, cefixim, cefpodoxim proxetil, ceftibuten, và cefuroxim axetil được hấp thu tốt sau khi uống, nên có thể dùng theo đường này. Cefalotin và cefapirin gây đau khi tiêm bắp nên chỉ dùng tiêm tĩnh mạch. Các thuốc khác có thể dùng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.

Các cephalosporin thải trừ chủ yếu qua thận, vì vậy phải thay đổi liều các thuốc này đối với người suy thận. Probenecid làm chậm sự tiết qua ống thận của phần lớn các cephalosporin trừ latamoxef (Moxa-

lactam). Riêng cefoperazon và cefpiramid thải trừ chủ yếu qua mật. Cefalotin, cefapirin, và cefotaxim chuyển hóa dưới dạng khử acetyl, các chất chuyển hóa này ít có tác dụng kháng khuẩn hơn. Các chất chuyển hóa khử acetyl cũng đào thải qua thận. Các cephalosporin khác không chuyển hóa.

Nhiều cephalosporin như cefuroxim, moxalactam, cefotaxim, ceftriaxon, cefepim, ceftizoxim thấm được vào dịch não - tủy với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não. Cephalosporin cũng qua được nhau thai, và đạt nồng độ cao trong hoạt dịch và dịch màng ngoài tim. Sự thấm của các cephalosporin thế hệ 3 vào trong thủy dịch mắt khá tốt nếu dùng đường toàn thân, nhưng thuốc thấm kém vào dịch thủy tinh thể. Thuốc đạt nồng độ đủ để điều trị nhiễm khuẩn mắt do vi khuẩn Gram dương và Gram âm khi dùng đường toàn thân.

Nồng độ thuốc trong mật thường cao và cao nhất khi dùng cefoperazon và cefpiramid.

Cephalosporin thế hệ 1

Cephalotin hấp thu kém khi uống nên chỉ sử dụng ở dạng tiêm. Do gây đau nơi tiêm bắp nên thuốc thường được tiêm tĩnh mạch. Nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương khoảng 20 microgam/ml sau khi tiêm bắp liều 1 g. Nửa đời của cephalotin ngắn (30 - 40 phút) và được chuyển hóa và thải trừ qua thận. Khoảng 20 - 30% thuốc thải trừ dưới dạng khử acetyl.

Cephalotin không vào dịch não - tủy với mức độ đáng kể nên thuốc này không dùng để điều trị viêm màng não.

Trong số các cefalosporin thì cefalotin ít chịu tác dụng phá hủy nhất của beta - lactamase do tụ cầu khuẩn tiết ra nên rất có hiệu lực đối với nhiễm tụ cầu khuẩn nặng, như viêm màng trong tim.

Phổ kháng khuẩn của cefazolin giống với cefalotin, mặc dù cefazolin có tác dụng tốt hơn đối với E. coli và các chủng Klebsiella, nhạy cảm hơn cefalotin đôi chút với beta - lactamase của tụ cầu khuẩn. Cefazolin dung nạp tương đối tốt sau khi tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch. Nồng độ của thuốc trong huyết tương cao hơn cefalotin sau khi tiêm bắp (64 microgam/ml sau khi tiêm 1 g) hoặc tiêm tĩnh mạch. Nửa đời thải trừ của thuốc dài hơn, khoảng 1,8 giờ. Độ thanh thải ở thận của cefazolin thấp hơn cefalotin, điều này có lẽ do cefazolin thải trừ qua lọc cầu thận, còn cefalotin thải trừ qua ống thận.

Cefazolin liên kết với protein huyết tương ở mức độ cao (khoảng 85%). Trong các cephalosporin thế hệ 1 thì cefazolin thường được ưa dùng hơn vì nửa đời thuốc dài hơn, nên thuốc có thể sử dụng ít lần hơn trong ngày.

Cefalexin dùng đường uống. Phổ kháng khuẩn của thuốc giống các cephalosporin thế hệ 1, tuy nhiên thuốc ít có tác dụng kháng tụ cầu khuẩn tiết ra beta-lactamase. Nồng độ tối đa trong huyết tương của cephalexin là 16 microgam/ml sau khi uống 0,5g, lượng này đủ để ức chế nhiều vi khuẩn Gram âm và Gram dương gây bệnh nhạy cảm với cefalotin. Thuốc không chuyển hóa, và khoảng 70% đến 100% thuốc thải trừ qua nước tiểu.

Cephradin có cấu trúc giống cephalexin, và tác dụng in vitro hầu như giống cephalexin. Cephradin không bị chuyển hóa, sau khi hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, thuốc thải trừ dưới dạng không biến đổi qua nước tiểu. Cephradin có thể dùng đường uống, tiêm bắp, hoặc tiêm tĩnh mạch. Sau khi uống thuốc, khó có thể phân biệt được cephradin và cephalexin. Một số chuyên gia cho rằng hai thuốc này có thể dùng thay thế nhau. Cephradin được hấp thu tốt, đến mức nồng độ thuốc trong huyết tương khi uống gần bằng khi tiêm bắp (khoảng 10 đến 18 microgam/ml sau khi uống hoặc tiêm bắp 0,5 g).

Cefadroxil là chất tương tự parahydroxy của cepha-

lexin. Nồng độ của cefadroxil trong huyết tương và nước tiểu cao hơn đôi chút so với nồng độ cephalexin. Thuốc có thể dùng đường uống 1 hoặc 2 lần trong một ngày để điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Tác dụng của thuốc in vitro giống cephalexin.

Cephalosporin thế hệ 2

Cefamandol có tác dụng kháng khuẩn tốt hơn các cephalosporin thế hệ 1 đối với một số vi khuẩn Gram âm. Điều này đặc biệt rõ với các chủng Enterobacter, Proteus indol dương tính, Klebsiella. Các chủng H. influenzae chứa beta - lactamase TEM - 1 của plasmid kháng cefamandol. Phần lớn các cầu khuẩn Gram dương nhạy cảm với cefamandol. Nửa đời của thuốc là 45 phút, thuốc thải trừ dưới dạng không biến đổi qua nước tiểu. Nồng độ của thuốc trong huyết tương là 20 - 36 microgam/ml sau khi tiêm bắp 1 g.

Cefoxitin là một cephamycin do Streptomyces lactam-

durans sản sinh. Thuốc này kháng beta - lactamase do một số trực khuẩn Gram âm tiết ra. Thuốc có tác dụng kháng khuẩn tốt hơn cefalotin với các vi khuẩn Gram âm, mặc dù tác dụng kém hơn so với cefamandol đối với các loài Enterobacter, H. influenzae. Tác dụng của cefoxitin với các vi khuẩn Gram dương kém hơn so với cả cefamandol và các cephalosporin thế hệ 1. Cefoxitin có tác dụng tốt hơn các cephalosporin thế hệ 1 và 2 khác (trừ cefotetan) đối với vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là B. fragilis. Tác dụng này giống với moxalactam và tốt hơn các cephalosporin thế hệ 3 khác. Nồng độ trong huyết tương khoảng 22 microgam/ml sau khi tiêm bắp 1g. Nửa đời thải trừ của thuốc khoảng 40 phút. Vai trò đặc biệt của cefoxitin là điều trị nhiễm vi khuẩn kỵ khí và nhiễm hỗn hợp cả vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, như viêm tiểu khung, áp xe phổi. Thuốc có hiệu quả với bệnh lậu, ngay cả khi bệnh do Neisseria tiết peni-

cillinase.

Cefaclor dùng đường uống. Nồng độ thuốc trong huyết tương sau khi uống bằng khoảng 50% nồng độ đạt được sau khi uống một liều tương đương cephalexin. Tuy nhiên cefaclor có tác dụng chống H. influenzae và M. catarrhalis tốt hơn, mặc dù một vài chủng trên tiết ra beta - lactamase có thể kháng thuốc.

Loracarbef là một carbacephin dùng đường uống, tác dụng giống cefaclor, nghĩa là bền vững hơn đối với một vài beta - lactamase. Nửa đời thải trừ trong huyết thanh là 1,1 giờ, liều uống thay đổi từ 200 mg đến 400 mg, 12 giờ 1 lần.

Cefuroxim rất giống cefamandol về cấu trúc hóa học và tác dụng kháng khuẩn in vitro, mặc dù có phần bền vững hơn với beta - lactamase. Nửa đời thải trừ dài hơn cefamandol (1,7 giờ so với 0,8 giờ). Thuốc có thể dùng 8 giờ 1 lần. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy bằng khoảng 10% nồng độ trong huyết tương. Cefuroxim có hiệu quả (nhưng kém hơn ceftriaxon) khi điều trị viêm màng não do H. influenzae (kể cả với các chủng kháng ampicilin), N. meningitidis, và Strep. pneumoniae.

Cefuroxim acetil là 1- acetyloxyethyl ester của cefuroxim. Khoảng 30 - 50% liều uống được hấp thu sau khi uống. Sau đó khi thủy phân thành cefuroxim, nồng độ trong huyết tương thay đổi.

Cefonicid có tác dụng kháng khuẩn in vitro giống cefamandol. Nửa đời thải trừ của thuốc khoảng 4 giờ. Dùng mỗi ngày 1 lần, thuốc có tác dụng đối với các bệnh do vi khuẩn nhạy cảm với thuốc.

Cefotetan là một cephamycin, và giống cefoxitin, có tác dụng tốt chống B. fragilis. Thuốc cũng có tác dụng chống một vài loài Bacteroides khác, và tác dụng hơi kém hơn cefoxitin đối với các vi khuẩn hiếu khí Gram âm. Sau khi tiêm bắp liều 1g, nồng độ đỉnh trong huyết tương của cefotetan trung bình là 70 microgam/ml. Nửa đời thải trừ khoảng 3,3 giờ. Giảm prothrombin huyết kèm theo xuất huyết đã xảy ra ở người bệnh suy dinh dưỡng khi dùng cefotetan và có thể phòng được nếu cũng cho dùng vitamin K.

Ceforanid có cấu trúc và tác dụng kháng khuẩn giống cefamandol, tuy nhiên thuốc ít tác dụng hơn với H. influenzae. Nửa đời thải trừ của thuốc khoảng 2,6 giờ và được tiêm 12 giờ 1 lần.

Cefprozil là thuốc dùng đường uống có tác dụng tốt hơn các cephalosporin thế hệ 1 đối với các Streptococ-

cus nhạy cảm với penicilin, E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp., và Citrobacter spp.. Nửa đời thải trừ của thuốc trong huyết thanh là 1,2 đến 1,4 giờ. Liều dùng là 250 mg đến 500 mg, 12 đến 24 giờ 1 lần.

Cephalosporin thế hệ 3

Cefotaxim rất bền vững đối với nhiều beta - lactamase do vi khuẩn tiết ra, có tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram dương và Gram âm hiếu khí. Tuy nhiên, tác dụng đối với B. fragilis thấp hơn so với clindamycin và metronidazol. Nửa đời của cefotaxim trong huyết tương vào khoảng 1 giờ, nên dùng thuốc cách 4 - 8 giờ 1 lần đối với những nhiễm khuẩn nặng. Trong cơ thể, thuốc được chuyển hóa thành desacetyl cefotaxim, chất này có hoạt tính đối với đa số các vi khuẩn kém hơn so với cefotaxim. Tuy nhiên nó có hoạt tính hiệp đồng với cefotaxim chống một số vi khuẩn. Cefotaxim rất có hiệu quả đối với trường hợp viêm màng não do H. influenzae, Strep. pneumoniae nhạy cảm với penicilin và N. meningitidis.

Latamoxef (Tên khác: Moxalactam) có cấu trúc độc đáo (cấu trúc oxa - beta lactam). Cấu trúc này được tạo ra do có sự thay thế nguyên tử lưu huỳnh trong nhân cephem bằng một oxygen.

Moxalactam có hoạt tính kháng khuẩn rộng, đặc trưng cho cephalosporin thế hệ 3. Đã nhận thấy có dấu hiệu xuất huyết nhiều trên lâm sàng (đôi khi tử vong) sau khi dùng moxalactam, và thuốc này có thể gây chảy máu do làm giảm prothrombin huyết (dự phòng được bằng cách dùng 10 mg vitamin K mỗi tuần), rối loạn chức năng tiểu cầu, hoặc hiếm hơn làm giảm tiểu cầu thông qua cơ chế miễn dịch. Do độc tính đó nên các cephalosporin thế hệ 3 khác được ưa dùng hơn trên lâm sàng.

In vitro, ceftizoxim có phổ kháng khuẩn tương tự cefotaxim. Nửa đời dài hơn đôi chút, bằng 1,8 giờ, vì vậy thuốc được dùng cách 8 - 12 giờ một lần, trong nhiễm khuẩn nặng. Ceftizoxim không chuyển hóa, 90% lượng thuốc được thấy trong nước tiểu.

In vitro, ceftriaxon có hoạt tính kháng khuẩn rất giống cefotaxim và ceftizoxim. Nửa đời khoảng 8 giờ là một đặc điểm khác biệt nổi bật. Dùng thuốc 1 - 2 lần trong ngày có tác dụng tốt đối với người bị viêm màng não, trong khi đó liều dùng một lần trong ngày có tác dụng tốt đối với các nhiễm khuẩn khác. Một nửa lượng thuốc được thấy trong nước tiểu; phần còn lại thải trừ qua mật. Dùng một liều duy nhất ceftriaxon (125 mg) có hiệu quả trong điều trị bệnh lậu ở niệu đạo, trực tràng, cổ tử cung, hoặc họng, bao gồm bệnh do vi khuẩn tiết penicilinase.

Cefixim dùng đường uống, so với các cephalosporin thế hệ 2 uống, thì kém tác dụng trên cầu khuẩn Gram dương hơn, nhưng có tác dụng tốt hơn trên Entero-

bacteriaceae, H. influenzae và N- gonorrhoeae tiết beta lactamase. Thuốc này có ít tác dụng trên Staph. aureus. Nửa đời trong huyết thanh khoảng 3 giờ. Liều dùng 200 mg cách 12 giờ một lần, hoặc 400 mg cách 24 giờ một lần.

Cefpodoxim proxetil là một cephalosporin thế hệ 3 uống, có tác dụng rất giống cefixim, nhưng có tác dụng tốt hơn một ít trên Staph. aureus. Nửa đời trong huyết thanh là 2,2 giờ. Liều dùng từ 200 mg đến 400 mg, một lần trong 12 giờ.

Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng tốt trên Pseu-

domonas

Cefoperazon ít tác dụng trên vi khuẩn Gram dương hơn so với cefotaxim và ít tác dụng trên nhiều loài Gram âm hơn so với cefotaxim hay moxalactam. Thuốc tác dụng mạnh hơn trên P. aeruginosa so với hai thuốc trên, nhưng kém hơn so với ceftazidim. Một điều bất lợi là các vi khuẩn kháng thuốc đã xuất hiện trong khi điều trị. Cefoperazon tác dụng trên B. fragilis giống như cefotaxim. Cefoperazon ít bền vững với beta lactamase hơn một ít so với cefotaxim hoặc các thuốc nhóm 7-methoxycephem. Chỉ 25% lượng cefoperazon tìm lại được trong nước tiểu và phần lớn thuốc được thải trừ qua mật. Nửa đời thải trừ khoảng 2 giờ. Nồng độ cefoperazon trong mật cao hơn so với các cepha-

losporin khác. Nồng độ thuốc trong máu cao hơn 2 - 3 lần so với cefotaxim. Liều dùng cefoperazon không thay đổi ở người suy thận, nhưng rối loạn chức năng gan hoặc tắc mật ảnh hưởng đến sự thanh thải thuốc. Cefoperazon có thể gây chảy máu do giảm proth-

rombin huyết, tác dụng này có thể khắc phục bằng cách dùng vitamin K. Phản ứng giống disulfiram ở người uống rượu khi đang dùng cefoperazon đã được thông báo.

Ceftazidim có tác dụng trên vi khuẩn Gram dương chỉ bằng 1/4 đến 1/2 hoạt tính của cefotaxim ở cùng lượng thuốc dùng. Tác dụng trên Enterobacteriaceae rất giống cefotaxim và có đặc điểm chính là tác dụng tốt trên Pseudomonas. Ceftazidim có hoạt tính thấp trên B. fragilis. Nửa đời trong huyết tương khoảng 1,5 giờ và thuốc không bị chuyển hóa. In vitro, ceftazidim có tác dụng đối với Pseudomonas mạnh hơn cefoperazon và piperacilin.

Cephalosporin thế hệ 4

Cefepim là cephalosporin thế hệ 4, bền vững đối với sự thủy phân do beta lactamase mã hóa trên plasmid đã được xác định từ trước (gọi là TEM -1, TEM -2, và SHV - 1), là một chất gây cảm ứng yếu và tương đối bền vững đối với beta lactamase mã hóa trên thể nhiễm sắc typ I. Vì vậy thuốc có tác dụng trên một số Enterobacteriaceae đã kháng các cephalosporin khác thông qua cảm ứng beta lactamase typ I, nhưng vẫn nhạy cảm đối với một số chủng vi khuẩn tiết beta lactamase thông qua plasmid phổ rộng (như TEM - 3, TEM - 10). In vitro, cefepim có tác dụng hơn cefotaxim đối với các chủng Gram âm (H. influenzae, N. gonorrhoeae, và N. meningitidis). Cefepim có tác dụng tương tự ceftazidim trên P. aeruginosa, mặc dù tác dụng của nó thấp hơn ceftazidim đối với các chủng Pseudomonas khác và Xanthomonas maltophi-

lia. Cefepim tác dụng mạnh hơn ceftazidim và ngang cefotaxim đối với Streptococcus và các chủng Staph. aureus nhạy cảm methicilin. Cefepim không tác dụng trên các chủng Staph. aureus kháng methicilin, Pneu-

mococcus kháng penicilin, Enterococcus, B. fragilis, L. monocytogenes, M. avium, M. tuberculosis. Cefe-

pim thải trừ hầu như 100% qua thận, liều dùng phải được điều chỉnh ở người suy thận. Cefepim thấm rất tốt vào dịch não tủy trên động vật thực nghiệm gây viêm màng não. Khi dùng liều tiêm tĩnh mạch 2 g ở người lớn cách 12 giờ một lần, nồng độ đỉnh trong huyết thanh là 126 - 193 microgam/ml. Nửa đời trong huyết thanh khoảng 2 giờ.

Tác dụng không mong muốn của các kháng sinh nhóm beta lactam

Phản ứng quá mẫn đối với các cephalosporin là phản ứng không mong muốn thường gặp nhất và không có chứng cứ nào cho thấy cephalosporin này lại gây mẫn cảm ít hoặc nhiều hơn so với cephalosporin khác. Các phản ứng xảy ra giống như phản ứng do penicilin, điều này có thể liên quan đến cấu trúc beta lactam của cả hai nhóm kháng sinh này.

Phản ứng tức thời như phản vệ, co thắt phế quản, mày đay. Thường gặp hơn là phát ban dát sần, thường xảy ra sau vài ngày điều trị. Có thể kèm hoặc không kèm sốt, tăng bạch cầu ái toan.

Do cấu trúc tương tự giữa penicilin và cephalosporin, người bệnh đã bị dị ứng với một nhóm thuốc này có thể bị phản ứng chéo với một trong nhóm thuốc kia khi dùng. Các nghiên cứu về miễn dịch cho thấy phản ứng chéo vào khoảng 20% số bệnh nhân bị dị ứng với penicilin, nhưng nghiên cứu trên lâm sàng cho thấy các phản ứng này thấp hơn nhiều (khoảng 1%). Không có test nào trên da có thể dự đoán một cách tin cậy người bệnh sẽ có dị ứng với cephalosporin hay không.

Người bệnh có tiền sử dị ứng nhẹ hoặc phản ứng từ đã lâu với penicilin thì ít có nguy cơ phát ban hoặc phản ứng dị ứng khác đối với cephalosporin. Tuy nhiên, người bệnh có phản ứng gần đây nặng và tức thời với penicilin thì khi dùng cephalosporin phải hết sức thận trọng hoặc không dùng. Phản ứng Coombs dương tính thừơng gặp ở người dùng liều cao cephalosporin. Tan máu thường không kết hợp với phản ứng Coombs, mặc dù đã có trường hợp được thông báo. Cephalosporin hiếm gây ức chế tủy xương, đặc trưng là giảm bạch cầu hạt.

Cephalosporin được coi là có tiềm năng độc với thận, mặc dù không độc như aminoglycosid hoặc polymyxin. Hoại tử ống thận đã xảy ra khi dùng cephaloridin với liều trên 4 gam mỗi ngày. Những cephalosporin khác ít độc hơn nhiều và ở liều điều trị, hiếm khi thấy dấu hiệu độc với thận khi dùng một mình. Dùng liều cao cefalotin có thể gây hoại tử ống thận cấp trong một số trường hợp, liều thường dùng

(8 - 12 gam /ngày) đã gây độc với thận ở người đã mắc bệnh thận từ trước. Có bằng chứng cho thấy, khi sử dụng đồng thời cefalotin và gentamycin hoặc tobramycin, xuất hiện tác dụng hiệp đồng gây độc với thận, đặc biệt rõ ở người trên 60 tuổi. ỉa chảy có thể xảy ra khi dùng cephalosporin và thường gặp hơn khi dùng cefoperazon, có thể do cefoperazon thải trừ chủ yếu qua mật. Cần phải chú ý sự không dung nạp rượu (phản ứng giống disulfiram) khi dùng cefamandol, cefotetan, moxalactam, và cefoperazon. Chảy máu nặng do giảm prothrombin huyết, giảm tiểu cầu và/ hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu đã được thông báo ở nhiều kháng sinh nhóm beta lactam. Điều này cần được chú ý ở một số người bệnh (người cao tuổi, suy dinh dưỡng, hoặc suy thận) đang dùng moxalactam.

SỬ DỤNG HỢP LÝ THUỐC KHÁNG ĐỘNG KINH

Có thể phân loại động kinh dựa trên cả loại cơn lẫn hình thái tiến triển, nghĩa là dựa vào "hội chứng động kinh". Sự lựa chọn cách điều trị bằng thuốc tùy thuộc vào loại cơn động kinh. Do đó cần phải biết cách phân loại quốc tế về các loại cơn động kinh theo định nghĩa của Bảng phân loại quốc tế các hội chứng động kinh (1989). Khi phân loại theo nguyên nhân, người ta phân biệt giữa động kinh tự phát nghĩa là loại bệnh không thấy rõ nguyên nhân ngoài các yếu tố di truyền và động kinh triệu chứng là khi thấy có tổn thương thực thể ở não gây ra cơn. Sau cùng còn có động kinh căn nguyên ẩn khi nghi ngờ có thể có cơ chế gây bệnh nhưng chưa thể phát hiện hoặc chứng minh được.

Nguyên lý chung đối với điều trị hợp lý bằng thuốc kháng động kinh:

Trước kia điều trị thường qui thường kết hợp nhiều thuốc. Các thử nghiệm lâm sàng hiện đại đã cho thấy trị liệu chỉ dùng một thuốc cũng có hiệu lực tương đương trong phần lớn các trường hợp và nếu sử dụng một loại thuốc đơn thuần thì số lượng và mức độ nặng của các phản ứng thứ phát giảm đi rất nhiều. ở mọi nơi, từ nhiều năm, đường lối điều trị hiện thời là chuyển từ điều trị bằng nhiều thuốc theo thường qui sang điều trị bằng một thuốc. Việc này đã làm giảm mạnh các phản ứng thứ phát và đồng thời tần suất các cơn động kinh ở người bệnh cũng giảm.

Cải thiện hiệu lực và giảm nguy cơ như vậy là hệ quả của việc sử dụng mở rộng điều trị bằng một thuốc. Chỉ các người bệnh mắc phần lớn động kinh trầm trọng, tối đa 10 - 15% mới đạt kết quả với đa trị liệu.

Khi điều trị với các thuốc kháng động kinh cần phải theo dõi thận trọng bằng cách phân tích nồng độ thuốc trong máu (huyết thanh). Vì vậy, các người bệnh này cần được điều trị tại các bệnh viện có trang bị tốt. Cả hai tác dụng điều trị và tác dụng phụ có hại đều liên quan mật thiết với nồng độ thuốc trong huyết thanh. Khó sử dụng liều lượng chuẩn vì có sự khác nhau lớn giữa các cá thể về khả năng hấp thu, chuyển hóa và thải loại thuốc. Các thuốc khác có thể cản trở chuyển hóa thuốc cũng sẽ ảnh hưởng tới các yếu tố nói trên. Vì vậy, nguyên lý càng ít thuốc càng tốt là tuyệt đối cần thiết cho việc điều trị các người bệnh này. Nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ có hại phần lớn thường liên quan với nồng độ trong huyết thanh.

Liều lượng càng cao và càng dùng nhiều thuốc thì nguy cơ tác dụng phụ có hại càng cao.

Vì vậy, chuyên luận này đề cập đến việc xác định loại động kinh nào là nghiêm trọng, nghĩa là cần chấp nhận nguy cơ điều trị bằng liều cao và/hoặc nguy cơ điều trị bằng nhiều thuốc.

Đối với động kinh tiến triển lành tính có thể điều trị dễ dàng với một loại thuốc thì sử dụng điều trị bằng nhiều loại thuốc hoặc sử dụng liều cao là không hợp lý và không an toàn.

Khi thay đổi thuốc điều trị, bao giờ cũng phải tiến hành từ từ. Thay đổi thuốc nhanh cũng có thể thúc đẩy xảy ra động kinh liên tục. Phải áp dụng nguyên lý sau: Trước tiên thêm loại thuốc mới với liều khởi đầu thấp vào loại thuốc đang điều trị. Khi đạt được mức ổn định trong huyết thanh của loại thuốc mới thì có thể bắt đầu giảm dần liều lượng thuốc cũ trong 1 - 2 tháng. Tuy thế vẫn luôn có nguy cơ xảy ra các cơn động kinh. Các cơn đó không phải là dấu hiệu thuốc mới không đủ tác dụng. Đó chỉ là những triệu chứng cai thuốc do cắt giảm loại thuốc ban đầu, ví dụ phenobarbital. Hiện tượng xảy ra cơn cai thuốc này thường bị giải thích sai lầm và dẫn đến sai lầm từ bỏ kế hoạch điều trị bằng một thuốc. Các cơn động kinh do bỏ thuốc đó sẽ tự thoái biến dần.

Gián đoạn điều trị: Kinh nghiệm cho thấy xu hướng xảy ra cơn động kinh thường thoái biến theo tuổi ở nhiều người bệnh. Sau một giai đoạn 2 - 5 năm không có cơn, tùy theo loại động kinh, người ta có thể thử thôi không điều trị thuốc kháng động kinh. Muốn vậy, phải tiến hành thận trọng và từ từ có theo dõi kỹ. Trường hợp có cơn tái phát phải bắt đầu điều trị lại.

Điều trị cơn động kinh cấp tính

Phần lớn các cơn động kinh xảy ra ngắn và có thể kết thúc trong vòng vài phút, trước khi bắt đầu điều trị. Trường hợp cơn kéo dài, xảy ra từng hồi, hoặc động kinh liên tục, lúc đó có chỉ định điều trị như sau: Tác dụng tốt nhất là dùng diazepam đường tĩnh mạch, với liều 10 mg, có thể nhắc lại nhiều lần. Có một nguy cơ nhỏ nhưng thực tế, là có thể bị suy hô hấp sau khi cho nhiều liều. Cũng có thể điều trị bằng cách nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục 200 mg diazepam hòa trong 500 ml glucose (nên dùng glucose đựng trong chai thủy tinh và không dùng glucose trong túi nhựa vì túi này hấp thụ hết diazepam). Nếu không đưa diazepam vào tĩnh mạch cũng có thể đưa vào hậu môn 0,5 -1 mg đối với 1 kg thể trọng. Người ta ít tiêm bắp vì thuốc hấp thu rất chậm. Diazepam cũng chỉ có thời gian tác động ngắn. Vì vậy, đối với các cơn tái phát người ta khuyến cáo cho tiêm tĩnh mạch 0,5 - 1 mg clonazepam, hoặc tiêm bắp 100 - 200 mg phenobarbital. Điều trị bằng phenytoin đường tĩnh mạch, cho liều bão hòa khởi đầu là 15 mg cho mỗi kg thể trọng, tiếp nối là liều duy trì 6mg cho mỗi kg thể trọng trong 24 giờ.

Phân loại các hội chứng động kinh:

Trước kia các loại cơn động kinh được phân loại theo nhóm các thể bệnh liên quan đến lứa tuổi, gọi là các hội chứng động kinh. Các hội chứng này, hiện nay được định nghĩa theo các kiểu đặc biệt của cơn động kinh, với thời điểm khởi phát đặc biệt và/hoặc các hiện tượng đặc hiệu đi kèm và các biến đổi điện não đồ đặc trưng. Ưu điểm của cách phân loại này, so sánh với cách phân loại dựa trên loại cơn, là do ngày nay người ta hiểu biết nhiều hơn về cách tiến triển dự kiến đối với các loại động kinh khác nhau và cả các loại thuốc nào có tác dụng tốt nhất đối với các thể tiến triển/hội chứng khác nhau. Do đó bảng phân loại hiện đại này có thể làm cho ta hiểu được rất sớm thời gian cần thiết cho điều trị bằng kháng động kinh là điều rất quan trọng khi đề ra các biện pháp giảm các nguy cơ đối với các tác dụng phụ có hại và biến chứng.

Động kinh sơ sinh:

Triệu chứng: Các cơn động kinh ở trẻ sơ sinh thường khó phân loại theo kiểu cơn. Phần lớn là các cơn cục bộ có hoặc không kèm theo cơn toàn bộ thứ phát. Trong một số trường hợp có thể thấy kiểu cơn cục bộ kinh điển, đôi khi có cơn ngừng thở hoặc các biểu hiện tương tự làm cho thầy thuốc không hướng ngay tới chẩn đoán động kinh.

Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân: Có thể là hậu quả của biến chứng sản khoa, có thể là dị dạng bẩm sinh hoặc biến chứng chuyển hóa. Ngay ở những bệnh viện được trang bị rất tốt cũng có khoảng 30% các trường hợp không thể xác định được nguyên nhân đặc hiệu.

Tiến triển: Tiến triển điển hình của hội chứng này tương đối xấu với tỷ lệ trung bình trên thế giới khoảng 20 - 30% tử vong, và khoảng 50% trẻ sống sót có biến chứng thần kinh nặng kéo dài.

Điều trị: Điều trị triệu chứng nếu nguyên nhân do chuyển hóa. Mặt khác, sử dụng diazepam để điều trị cơn cấp tính, còn acid valproic, carbamazepin, clona-

zepam và phenobarbital là các thuốc dành cho điều trị phòng ngừa cơn động kinh.

Cơn co thắt của trẻ thơ:

Triệu chứng: Cơn điển hình của loại này là các cơn co thắt cơ đột ngột, xảy ra ngắn, làm cho đầu bị chúi về phía trước, và các khớp háng, khớp gối bị gấp lại. Đồng thời các chi trên bị hất ra phía trước khiến cho loại cơn này còn có biệt danh là "động kinh vái chào". Các cơn thường xảy ra thành đợt vào lúc trẻ sắp ngủ hoặc sắp tỉnh giấc. Trên điện não đồ có thể thấy các biến đổi đặc trưng theo dạng sóng rất bất thường, hầu hết hỗn độn, gồm các phóng lực bất bình thường toàn bộ xen kẽ với cục bộ và biên độ thường cao. Người ta gọi kiểu điện não này là loạn nhịp điện thế cao.

Nguyên nhân: ở 60 - 70% trẻ em, có thể thấy nguyên nhân dưới dạng của tổn thương não bẩm sinh hoặc mắc phải do chấn thương, nhiễm khuẩn, thiếu oxy hoặc hạ đường huyết.

Tiến triển: Cơn đầu tiên xuất hiện lúc 5 - 7 tháng tuổi. Sau đó thường thấy rõ chậm phát triển tâm trí tiến triển và phần lớn trẻ sống sót có nguy cơ kém khả năng trí tuệ. Nguy cơ tử vong cao nhất ở nhóm có các triệu chứng biểu hiện nặng nề. Các cơn điển hình thường thoái biến theo tuổi, nhưng thường bị thay bằng các loại cơn khác, đặc biệt là cơn động kinh toàn bộ. Loại tiến triển này hay gặp ở các trẻ trai.

Điều trị: ACTH, nội tiết tố vỏ thượng thận tỏ ra có hiệu lực đối với cơn động kinh, nhưng không phòng ngừa được chậm phát triển tâm trí. Các thuốc kháng động kinh khác cũng không có hiệu lực chống nguy cơ chậm phát triển tâm trí. Điều trị về sau này tùy thuộc vào loại cơn. Vigabatrin tỏ ra có hiệu lực đối với cơn co thắt của trẻ thơ.

Động kinh giật cơ - mất trương lực:

Triệu chứng: Định nghĩa theo tên gọi, bệnh cảnh này bao gồm nhiều loại cơn khác nhau như các cơn vào đêm khuya kèm theo mất trương lực đột ngột làm cho trẻ bị ngã, các cơn giật cơ và các cơn vắng ý thức không điển hình, khác hẳn các cơn vắng ý thức kinh điển vì xuất hiện đồng thời các động tác giật cơ. Động kinh toàn bộ kèm theo cũng khá phổ biến. Trên điện não đồ có các biến đổi đặc trưng dưới dạng các phóng lực nhọn - sóng lan tỏa xen lẫn với các tần số thường là 1 - 3 Hz, cho nên trước kia đã được mô tả là động kinh cơn nhỏ.

Nguyên nhân: ở đây cũng thấy các sự kiện như đối với cơn co thắt của trẻ thơ.

Tiến triển: Các cơn thường khởi phát trước khi trẻ lên 5 tuổi và phần lớn thấy ở trẻ trai. Các cơn này thường rất khó chữa trị và điều đó, cùng với nguy cơ chậm phát triển tâm trí, khiến cho loại động kinh này là một thể trầm trọng nhất.

Điều trị: Điều trị thường khó và hiếm khi hoàn toàn hết cơn, mặc dù thử mọi cách điều trị nghiêm túc. Đối với loại động kinh này có thể phải cần phối hợp nhiều thuốc kháng động kinh khác nhau, thường là 2 - 3 loại thuốc. Người ta chọn các thuốc điều trị có hiệu lực nhất là acid valproic, clonazepam, carbamazepin và phenytoin.

Động kinh cơn nhỏ dày cơn:

Triệu chứng: Biểu hiện thường là các cơn vắng ý thức kinh điển, giai đoạn vắng ngắn, xảy ra không có gì báo trước, và kết thúc đột ngột, ý thức bình thường được phục hồi ngay.

Các cơn hay xảy ra thành đợt tập trung và tần số xảy ra nhiều cơn mỗi ngày không phải là không phổ biến. Để cho trẻ thở tăng lên trong vài phút thường có thể thúc đẩy cơn xuất hiện. Các cơn thường có một kiểu điện não đồ kinh điển là các phóng lực nhọn 3 Hz. Phần lớn các cơn vắng ý thức chỉ kéo dài trong vài giây hoặc ngắn hơn. Có thể gặp các cơn kéo dài 15 - 20 giây và đôi khi các cơn có kèm theo mất trương lực cơ, nháy mắt, động tác mắt đưa nhanh hoặc các tic ở mặt.

Nguyên nhân: Loại động kinh này là một ví dụ kinh điển của động kinh toàn bộ, nguyên phát, di truyền nghĩa là người ta không thể phát hiện hoặc chứng tỏ là có nguyên nhân cấu trúc giải phẫu ở não để giải thích căn bệnh. Sự phát triển tâm lý - trí tuệ của các trẻ này thường bình thường. Thể vắng ý thức phổ biến nhất ở các trẻ gái.

Tiến triển: Tiến triển thường lành tính nhưng cần điều trị tốt để tránh phát triển các cơn động kinh toàn bộ, có thể xảy ra đối với khoảng 50% các người bệnh này. Động kinh cơn nhỏ, dày cơn thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ em, nhưng cũng có thể xảy ra muộn hơn. Thông thường, các cơn này tự thoái biến trong phần lớn các trường hợp vào lúc 20 tuổi.

Điều trị: Điều trị thể bệnh này mang lại kết quả tốt và 90 - 95% các người bệnh được điều trị thuốc thích hợp có thể hoàn toàn hết cơn. Trước kia ethosuximid được khuyến cáo dùng điều trị đầu tiên. Hiện nay, người ta thường dùng acid valproic nhiều hơn đối với các người bệnh này. Các thuốc đều cùng có hiệu lực đối với loại động kinh này, nhưng chỉ acid valproic có khả năng bảo vệ chống nguy cơ xảy ra cơn toàn bộ.

Động kinh thùy đỉnh:

Triệu chứng: Loại cơn này có đăc điểm là các cơn động kinh cục bộ với các triệu chứng miệng - hầu, người bệnh phát ra âm thanh bằng miệng, các âm dị kỳ kiểu như đang cố nuốt, nghiến răng, khó nuốt, cảm giác bị bóp cổ hoặc các triệu chứng cảm giác từ hầu họng. Thường cũng có các triệu chứng đặc biệt của giật cơ đột ngột trước hết ở đầu và chi trên rồi qua giai đoạn vài tháng hoặc vài năm sẽ có xu hướng phát triển thành nhiều cơn động kinh toàn bộ. Do đó người bệnh hay có cơn động kinh vào buổi sáng có thể khả nghi mắc loại động kinh này kể cả khi họ không có biểu hiện giật bó cơ đột ngột.

Hơn nữa, các người bệnh này có thể có các giai đoạn ngắn vắng ý thức, kèm theo mất trương lực cơ làm cho họ bị ngã. Đó là cơn động kinh mất trương lực. Uống rượu hoặc các thuốc an thần thường có thể gây ra cơn động kinh. Trên điện não đồ thấy có các phóng lực nhiều nhọn - sóng đồng thì toàn bộ.

Nguyên nhân: Đây là thể động kinh toàn bộ nguyên phát, di truyền và nguyên nhân di truyền đã được xác định rõ. Trừ các trường hợp động kinh khác trong gia đình, các người họ hàng thường có các biến đổi điện não đồ đặc trưng dù cho họ không có cơn động kinh lâm sàng nào.

Tiến triển: Tiến triển của thể động kinh này lành tính với những cơn thường khởi phát trong tuổi thiếu niên, nhưng vẫn phải điều trị trong nhiều năm, mặc dầu phần lớn người bệnh thấy cơn tự thoái biến theo tuổi. Tuy nhiên đối với một số người bệnh, thấy có liên quan đến sự phát triển các vấn đề tâm bệnh.

Điều trị: Loại động kinh này thường dễ điều trị và thuốc được lựa chọn là acid valproic. Đối với một vài trường hợp hiếm, cần sử dụng phenobarbital. Cũng cần hạn chế người bệnh dùng rượu và các thuốc an thần.

THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN, XỬ TRÍ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Thuốc chống loạn thần nói chung có chỉ số điều trị cao và là những thuốc tương đối an toàn. Trong các thuốc đó, phần lớn các phenothiazin có đường biểu diễn về liều lượng - đáp ứng tương đối dẹt và có thể dùng trong một phạm vi liều lượng rộng. Mặc dầu đôi khi tử vong do quá liều đã được thông báo nhưng việc này hiếm gặp nếu người bệnh được chăm sóc nội khoa tốt và nếu việc sử dụng quá liều không bị phức tạp thêm vì dùng kèm rượu hoặc các thuốc khác. Chỉ số điều trị thấp nhất đối với thioridazin và clorpromazin và cao nhất đối với các thuốc có hiệu lực hơn. Người bệnh đã chấp nhận được với liều clorpromazin tới 10 g và tử vong do quá liều haloperidol đơn độc chưa được nói tới. Tuy nhiên, tử vong do các tác dụng không mong muốn của thuốc đã được ghi nhận trong nhiều trường hợp.

Do đó cần phải hiểu biết về các tác dụng không mong muốn vì các tác dụng đó là sự gia tăng trực tiếp các tác động dược lý của thuốc. Điều đó có nghĩa là liều đúng cho từng cá nhân thường có thể hạn chế được nguy cơ. Các phản ứng không mong muốn quan trọng nhất ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương, tim mạch, thần kinh tự quản và các chức năng nội tiết. Tác dụng ngoại tháp có tầm quan trọng lớn sẽ được bàn luận chi tiết dưới đây. Các tác dụng không mong muốn nguy hiểm khác là các cơn co giật, mất bạch cầu hạt và thoái hóa sắc tố võng mạc, tất cả đều hiếm gặp.

Tuy nhiên các liều điều trị của các phenothiazin thường có thể gây ngất, đánh trống ngực và nhiều tác dụng kháng cholinergic khác bao gồm ngạt mũi, khô miệng, nhìn mờ, táo bón và triệu chứng to tuyến tiền liệt, bí tiểu tiện ở nam. Tác dụng không mong muốn về tim mạch phiền phức nhất là hạ huyết áp tư thế đứng có thể dẫn đến ngất. Huyết áp hạ có thể xảy ra khi dùng các phenothiazin loại có chuỗi bên aliphatic. Các chất cùng loại piperazin và cả các thuốc an thần kinh mạnh khác ít gây hạ huyết áp hơn.

Tác dụng không mong muốn về thần kinh :

Hầu hết các thuốc chống loạn thần đã gây ra nhiều hội chứng thần kinh liên quan đặc biệt tới hệ vận động ngoại tháp. Các phản ứng này đặc biệt nổi bật khi điều trị bằng các thuốc có hiệu lực mạnh (các piperazin ba vòng và các butyrophenon). Clozapin, thioridazin hoặc liều thấp risperidon ít có khả năng gây ra các tác dụng không mong muốn ngoại tháp cấp tính.

Có sáu hội chứng thần kinh đặc trưng của các thuốc chống loạn thần. Trong số đó bốn hội chứng (loạn trương lực cơ cấp, không ngồi yên, hội chứng Parkin-

son và hội chứng an thần kinh ác tính hiếm gặp) thường xuất hiện sớm sau khi cho dùng thuốc, và hai hội chứng (run quanh miệng hiếm gặp và loạn vận động hoặc loạn trương lực muộn) là các hội chứng xuất hiện muộn sau khi điều trị kéo dài.

Phản ứng loạn trương lực cấp thường thấy lúc bắt đầu điều trị bằng thuốc loạn thần, đặc biệt đối với các chất có hiệu lực mạnh và có thể biểu lộ như nhăn mặt, vẹo cổ hoặc cơn xoay mắt. Các hội chứng đó có thể bị nhầm là các phản ứng tâm căn hysteria hoặc co giật, nhưng lại đáp ứng điều trị tốt với các thuốc tiêm chống Parkinson loại kháng cholinergic. Cho uống các thuốc kháng cholinergic cũng có thể phòng ngừa loạn trương lực, đặc biệt ở người bệnh nam trẻ tuổi đã được dùng một thuốc an thần kinh có hiệu lực mạnh. Mặc dầu đã được điều trị nhưng các phản ứng loạn trương lực cơ cấp vẫn gây khiếp sợ cho bệnh nhân; tử vong đột ngột đã xảy ra trong một số hiếm trường hợp, có thể do suy hô hấp vì loạn trương lực cơ hầu họng, thanh quản và các cơ khác.

Chứng không ngồi yên (Akathisia) liên quan tới cảm giác chủ quan bứt rứt hoặc khó chịu hay thấy ở chân, phải thường xuyên cử động hơn là tuân theo bất kỳ một khuôn mẫu vận động đặc biệt nào. Người bệnh cảm thấy họ phải đứng dậy đi hoặc liên tục di động và không thể khống chế được xu hướng đó. Chứng không ngồi yên thường hay bị lầm là kích động ở các người bệnh loạn thần; phân biệt triệu chứng đó rất quan trọng vì kích động có thể điều trị bằng cách tăng liều lượng. Vì đáp ứng của chứng không ngồi yên đối với các thuốc chống Parkinson thường không đạt yêu cầu nên cần phải giảm bớt liều lượng thuốc chống loạn thần. Thuốc chống lo âu hoặc liều propranolol vừa phải có thể có lợi. Hội chứng phổ biến này thường không được chẩn đoán và thường cản trở dùng thuốc an thần kinh để điều trị.

Hội chứng Parkinson có thể không phân biệt được với hội chứng Parkinson vô căn thường diễn ra dần dần trong khi điều trị các thuốc chống loạn thần. Tần suất bệnh thay đổi theo các thuốc khác nhau. Trên lâm sàng, toàn bộ động tác hữu ý chậm chạp lại (mất vận động) với vẻ mặt như đeo mặt nạ và giảm cử động tay. Hội chứng có đặc tính tiến triển dần dần từ vài ngày đến vài tuần. Các dấu hiệu dễ thấy nhất là co cứng và run khi nghỉ, đặc biệt ở chi trên. Có thể thấy các động tác như "vê thuốc", tuy nhiên do thuốc an thần kinh, chúng không rõ rệt như trong hội chứng Parkinson vô căn. Các tác dụng không mong muốn kiểu Parkinson có thể bị lầm là trầm cảm vì vẻ mặt ít biểu lộ và các cử động chậm chạp có thể giống như các dấu hiệu của trầm cảm. Phản ứng này được xử trí bằng các thuốc chống Parkinson có tính chất kháng cholinergic hoặc bằng amantadin. Sử dụng levodopa hoặc bromocriptin đem lại nguy cơ gây vật vã và làm cho bệnh tâm thần nặng lên.

Hội chứng ác tính thuốc an thần kinh một bệnh lý hiếm gặp giống như một thể rất nặng của hội chứng Parkinson bao gồm cứng đờ, run mạnh hoặc nhẹ, dấu hiệu thực vật không ổn định (mạch và huyết áp không ổn định, sốt cao), sững sờ, tăng creatin kinase trong huyết tương và đôi khi có myoglobin-huyết. Trong thể trầm trọng nhất, hội chứng này có thể kéo dài hơn một tuần sau khi ngừng thuốc. Vì tử vong cao (trên 10%) nên cần phải điều trị nội khoa ngay. Phản ứng đó do nhiều loại thuốc an thần kinh, nhưng tỷ lệ mắc có thể lớn hơn khi sử dụng các liều tương đối cao của các thuốc có hiệu lực mạnh hơn, đặc biệt khi dùng đường tiêm. Ngoài ngừng điều trị tức thời và tiến hành điều trị hỗ trợ, điều trị đặc hiệu chưa được thỏa đáng; sử dụng dantrolen hoặc bromocriptin là chất chủ vận dopamin có thể giúp ích. Mặc dầu dantrolen cũng được dùng để xử trí hội chứng sốt cao ác tính do các thuốc mê gây ra, nhưng thể cứng đờ và sốt cao do thuốc an thần kinh gây ra có thể không do khiếm khuyết của chuyển hóa Ca++ ở cơ xương.

Một động tác bất thường hiếm gặp có thể xảy ra muộn trong quá trình điều trị các người bệnh mạn tính bằng các thuốc chống loạn thần là run quanh miệng, thường được gọi là "hội chứng mõm thỏ" vì các động tác đặc trưng của bệnh cảnh này. Thuật ngữ đó thường được dành cho các phản ứng múa giật - múa vờn hoặc loạn trương lực xảy ra sau khi điều trị kéo dài, mặc dầu đôi khi cũng là đặc điểm của các loạn động muộn (tiến triển sau này hoặc chậm) thực tế "hội chứng mõm thỏ" cũng có nhiều đặc tính như hội chứng Parkinson vì run có tần số khoảng từ 5 - 7 Hz và đáp ứng tốt với các chất kháng cholinergic cũng như với việc loại bỏ thuốc đã gây phản ứng.

Loạn động muộn là một (hoặc các) hội chứng thần kinh xuất hiện chậm, liên quan đến sử dụng các thuốc an thần kinh. Bệnh cảnh thường hay xảy ra hơn ở người cao tuổi và nguy cơ ở các người bệnh có rối loạn khí sắc có thể lớn hơn các người bệnh bị tâm thần phân liệt. Tỷ lệ trung bình là 15 - 25% ở người loạn thần mạn tính, với tỷ lệ mới phát hiện hàng năm là 3 - 5% và một tỷ lệ thuyên giảm tự phát hàng năm phần nào nhỏ hơn mặc dầu vẫn tiếp tục điều trị thuốc an thần kinh. Đối với clozapin, nguy cơ đó thấp hơn, còn đối với các thuốc chống loạn thần không đặc hiệu khác mới ra đời thì chưa rõ. Loạn động muộn có đặc điểm là lặp lại điệu bộ, tái diễn, không đau, không hữu ý, động tác nhanh kiểu múa giật (giống như thói tật) ở mặt, mi mắt (nhắm hoặc co thắt), miệng (nhăn miệng) lưỡi, tứ chi hoặc thân. Có nhiều mức độ biến đổi múa vờn chậm (động tác xoắn) và tình trạng loạn trương lực tồn tại rất hay gặp ở người trẻ tuổi và có thể gây tàn tật. Sự xuất hiện muộn của các bệnh cảnh có thể có liên quan tới đặc tính chủ yếu là rối loạn trương lực hoặc vận động không nghỉ (trạng thái luôn cựa quậy) cũng đã xảy ra. Tất cả các động tác đó đều mất đi khi ngủ (cũng như trong nhiều hội chứng ngoại tháp khác), biến đổi về cường độ theo thời gian và tùy thuộc vào mức độ tỉnh thức hoặc rối loạn cảm xúc. Mặc dầu các động tác loạn động muộn có thể phần nào bị loại trừ do dùng một thuốc an thần kinh mạnh và có thể do dùng một chất giảm dopamin như reserpin hoặc tetrabenazin, nhưng người ta dành các cách xử trí đó cho loạn động nặng, đặc biệt khi đang có loạn thần. Một số người bệnh loạn động, điển hình là những người bệnh có đặc điểm rối loạn trương lực, có thể dùng clozapin có hiệu quả vì với thuốc đó nguy cơ bị loạn động muộn rất thấp. Các triệu chứng đôi khi kéo dài mãi mãi sau khi đã ngừng điều trị; thường thấy hơn, các triệu chứng giảm hoặc hết dần qua theo dõi vài tháng, đặc biệt ở các người bệnh trẻ tuổi hơn. Các thuốc chống Parkinson ít có ảnh hưởng một cách điển hình hoặc có thể làm nặng thêm loạn động muộn và các thể khác của múa giật- múa vờn như trong bệnh Huntington và người ta vẫn chưa đề xuất được cách điều trị phù hợp.

Chưa xác định được thần kinh bệnh học trong loạn động muộn và cơ sở sinh lý bệnh vẫn chưa được rõ. Người ta giả định rằng có sự liên quan về tăng cường bù trừ chức năng của dopamin là một chất dẫn truyền thần kinh ở các nhân vùng đáy não. Quan niệm này căn cứ vào các đáp ứng điều trị không giống nhau ở các người bệnh mắc bệnh Parkinson và các người bệnh bị loạn động muộn và sự đáp ứng giống nhau ở các người bệnh mắc các loạn động múa giật - múa vờn khác như trong bệnh Huntington. Do đó các thuốc chống dopamin có xu hướng loại bỏ các biểu hiện của loạn động muộn hoặc bệnh Huntington, còn các chất chủ vận dopamin lại làm cho các bệnh đó nặng lên; trái với hội chứng Parkinson, các chất chống muscarin có xu hướng làm cho loạn động muộn nặng lên, còn các chất cholinergic thường không có hiệu quả. Do tính quá nhạy cảm đối với các chất chủ vận dopamin có xu hướng không kéo dài quá vài tuần sau khi tiếp xúc với các chất đối kháng của chất dẫn truyền thần kinh, hiện tượng này dường như đóng một vai trò trong các biến thể của loạn động muộn vì được giải quyết nhanh; người ta thường coi các thể đó là các loạn động xảy ra khi ngừng thuốc. Các mặt lý thuyết và lâm sàng của vấn đề này được đề cập chi tiết ở đoạn khác.

Cần phòng ngừa các hội chứng thần kinh là biến chứng khi sử dụng thuốc chống loạn thần. Phải theo một số tài liệu hướng dẫn điều trị. Sử dụng thường quy các thuốc chống Parkinson nhằm mục đích tránh sớm các phản ứng ngoại tháp thường không cần thiết, gây thêm tác dụng không mong muốn và tốn kém cho điều trị. Tốt nhất là để dành các thuốc chống Parkinson cho các trường hợp có phản ứng ngoại tháp rõ rệt vì sẽ có đáp ứng thuận lợi với thuốc. Nhu cầu các thuốc đó cho điều trị các phản ứng loạn trương lực cấp tính thường giảm theo thời gian, nhưng hội chứng Parkinson và vận động không nghỉ có khuynh hướng kéo dài. Sử dụng có suy tính và thận trọng các thuốc chống loạn thần ở các người bệnh có bệnh loạn thần mạn tính hoặc hay tái phát hầu như chắc chắn có thể giảm bớt nguy cơ gây loạn động muộn. Mặc dầu giảm liều một thuốc chống loạn thần là cách tốt nhất để giảm thiểu các tác dụng thần kinh không mong muốn nhưng việc đó có thể không thực tế đối với người bệnh có bệnh loạn thần khó điều trị. Thực hiện phòng ngừa tốt nhất là sử dụng liều tối thiểu hiệu lực của một thuốc chống loạn thần cho điều trị lâu dài và ngừng ngay khi thấy có thể ngừng được hoặc nếu không đạt được đáp ứng như mong muốn. Sử dụng clozapin và các thuốc chống loạn thần mới khác có nguy cơ gây tác dụng phụ ngoại tháp thấp cũng là một giải pháp cho một số người bệnh, đặc biệt là các người bệnh có các triệu chứng loạn thần liên tục kèm thêm loạn động. Nguy cơ cao mất bạch cầu hạt xảy ra với clozapin. Do đó cần đếm bạch cầu hàng tuần để giảm thiểu nguy cơ này.

Vàng da

Vàng da đã thấy sau khi bắt đầu dùng clorpromazin thời gian ngắn. Vàng da nói chung nhẹ và ít khi ngứa, thường xảy ra khi điều trị vào tuần thứ hai đến thứ tư. Phản ứng đó có lẽ là một biểu hiện quá mẫn vì có thâm nhiễm bạch cầu ái toan ở gan và cả tăng bạch cầu ái toan trong máu và không có sự tương quan với liều. Có thể xảy ra mất nhạy cảm đối với clorpromazin khi dùng thuốc tiếp và có thể hoặc không xảy ra vàng da lại nếu lại cho dùng thuốc an thần kinh đó. Đối với một người bệnh bị vàng da do dùng thuốc an thần kinh, nếu bệnh tâm thần cần phải được điều trị liên tục thì an toàn nhất là dùng liều thấp của một thuốc khác mà có hiệu lực hơn.

Rối loạn tạo máu

Tăng nhẹ bạch cầu, giảm bạch cầu và tăng bạch cầu ái toan đôi khi xảy ra với các thuốc điều trị loạn thần, đặc biệt với clozapin và ít hơn đối với các phenothiazin hiệu lực thấp. Khó xác định là giảm bạch cầu xảy ra khi dùng phenothiazin là sự báo trước đe dọa mất bạch cầu hạt. Biến chứng nặng này tuy hiếm, xảy ra khoảng dưới 1 trường hợp cho 10.000 người bệnh dùng clor-

promazin hoặc các thuốc hiệu lực thấp khác ngoài clozapin; biến chứng thường xảy ra trong vòng 8 đến 12 tuần đầu điều trị. ức chế tủy xương hoặc ít phổ biến hơn, mất bạch cầu hạt, đặc biệt do sử dụng clozapin; tỷ lệ khoảng 1% trong vòng vài tháng điều trị, không liên quan đến liều và cần theo dõi sát người bệnh để dùng thuốc được an toàn. Rối loạn máu có thể bắt đầu đột ngột nên ở một số người bệnh đang được điều trị bằng thuốc chống loạn thần, khi xuất hiện sốt, khó thở hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp trên phải theo dõi ngay bằng đếm số lượng hồng bạch cầu. Nguy cơ mất bạch cầu hạt đã giảm đi nhiều tuy chưa loại trừ hẳn, bằng cách thường quy hàng tuần đếm bạch cầu ở các người bệnh đang điều trị bằng clozapin.

Phản ứng da

Thường xảy ra phản ứng da đối với phenothiazin. Mày đay hoặc viêm da xảy ra ở khoảng 5% người bệnh dùng clorpromazin. Nhiều loại bệnh da có thể xảy ra. Phản ứng quá mẫn có thể là mày đay, dát sần, chấm xuất huyết hoặc phù, thường xảy ra trong khoảng tuần 1 - 8 của điều trị. Da hết phản ứng sau khi ngừng thuốc và có thể vẫn như vậy ngay cả khi điều trị trở lại với thuốc đã dùng. Viêm da tiếp xúc có thể xảy ra ở nhân viên đụng chạm đến clorpromazin và có thể có mẫn cảm chéo với các phenothiazin khác. Mẫn cảm với ánh sáng xảy ra giống như bị cháy nắng nặng. Một chế phẩm chống nắng hiệu lực phải được kê đơn cho các người bệnh ngoại trú đang được điều trị bằng phe-

nothiazin trong mùa hè. Loại sắc tố xám-xanh do dùng lâu dài các phenothiazin hiệu lực thấp với liều cao hiếm gặp trong thực hành thông thường.

Bệnh sừng hóa biểu bì thường thấy ở các người bệnh điều trị bằng clorpromazin lâu dài và cũng thấy cả đục giác mạc và thể thủy tinh ở mắt. Trường hợp đặc biệt, các lắng đọng ở thể thủy tinh có thể gây suy giảm thị giác. Điều trị tích cực chứng bệnh đó (ví dụ bằng penicilamin) không giúp ích gì đặc biệt và các thể lắng đọng có khuynh hướng tự tan biến, tuy có chậm, sau khi ngừng sử dụng thuốc. Bệnh sắc tố võng mạc cũng đã được thông báo, đặc biệt sau khi dùng thioridazin quá 1000 mg mỗi ngày, cho nên người ta thường khuyên dùng liều tối đa hàng ngày là 800 mg.

GIẢM ĐAU

Đau là một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc do mô bị đe dọa và/hoặc bị tổn thương thực thể gây nên, hoặc do các tình trạng được người bệnh cảm nhận là đau (định nghĩa của Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau).

Ngay cả trẻ bé nhất, kể cả trẻ đẻ non, cũng đã cảm nhận được đau và vì vậy cần được giảm đau thích hợp.

Trong điều trị từ đau nhẹ đến vừa, thuốc được coi hàng đầu là paracetamol và một vài thuốc kháng viêm không steroid như ibuprofen, diclofenac và naproxen.

Trường hợp cần giảm đau mạnh hơn, có thể dùng đồng thời acid acetylsalicylic hoặc paracetamol với codein hoặc dextropropoxyphen. Như vậy, càng giảm được đau càng có khả năng gặp nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt là buồn nôn, táo bón và chóng mặt. Do có nguy cơ tác dụng không mong muốn nên cần phải hạn chế dùng acid acetylsalicylic ở trẻ em và đặc biệt không dùng cho trẻ dưới một tháng tuổi.

Điều trị đau cấp trầm trọng bằng thuốc giảm đau loại opiat khi không có chống chỉ định đặc hiệu. Morphin là thuốc lựa chọn hàng đầu.

Trẻ em cũng phải cho thuốc giảm đau loại opiat trong trường hợp đau nặng. Tuy nhiên điều quan trọng cần biết là các trẻ bé rất nhạy cảm với morphin và trẻ đẻ non dễ ngừng hô hấp.

Trong phần lớn các trường hợp đau như sau phẫu thuật hoặc sau chấn thương, có thể cho ngay thuốc giảm đau morphin cả liều mà không có nguy cơ gây nghiện; cần xem xét riêng biệt những người có nguy cơ cao, trước đã bị nghiện hóa chất.

Đau kiểu do thần kinh hoặc kiểu bệnh dây thần kinh như chứng hỏa thống, đau dây thần kinh sau herpes, đau rễ thần kinh, đau u thần kinh, hoặc đau chi ma, thường cần tới những cách điều trị rất khác nhau so với điều trị đau do cảm thụ (tổn thương mô gây ra đau).

Đôi khi thuốc kháng động kinh hoặc thuốc chống trầm cảm có thể điều trị có hiệu quả đau do thần kinh hoặc bệnh thần kinh. Đối với đau sau chảy máu dưới màng nhện, loại đau nặng do thần kinh, đôi khi có thể điều trị được bằng mexiletin là loại tương tự như lidocain, có tính thấm cao vào trong hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên thuốc này có tác dụng không mong muốn mạnh đối với tim nên khó sử dụng.

Không được đánh giá thấp vai trò quan trọng của giảm đau thích đáng. Nhiều trường hợp biến chứng hậu phẫu có thể phòng ngừa được nhờ giảm đau thích hợp khiến cho người bệnh bắt đầu vận động được và rời khỏi giường, làm giảm triệt để nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu (ví dụ có thể giảm triệt để nguy cơ viêm phổi) và nguy cơ biến chứng nghẽn mạch và tắc mạch sau phẫu thuật được giảm đi rất nhiều nếu người bệnh có thể bắt đầu được điều trị vật lý tích cực sớm nhất sau phẫu thuật.

Định nghĩa và cơ chế

Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (IASP), đau được định nghĩa là một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc do mô bị đe dọa và/hoặc bị tổn thương thực thể gây nên, hoặc do các tình trạng được người bệnh cảm nhận là đau.

Như vậy, đau là một tri giác cá thể và chủ quan, bao gồm các tín hiệu cảm giác, các cảm nhận xúc cảm và các phản xạ ứng xử. Phải thừa nhận rằng đôi khi đau không có nguyên nhân thực thể rõ rệt. Giảm đau là một vấn đề y học quan trọng đối với cả hai trạng thái đau cấp và mạn. Đau cũng là một dấu hiệu và triệu chứng quan trọng của bệnh, phải được thầy thuốc xem xét cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị chống đau đơn thuần. Vì vậy, phải luôn nhớ rằng nếu chỉ chú ý vào giảm đau thôi có thể sẽ bỏ qua một bệnh quan trọng cần được can thiệp điều trị.

Chỉ lượng giá cường độ đau thì không đủ, cần phải nhớ là cũng phải lượng giá kiểu đau, thời gian, tính chất, phân bố đau và cố gắng xác định nguyên nhân nào gây đau. Nên chuẩn bị sẵn một bộ câu hỏi chuẩn để lượng giá đau.

Cần phải xem xét hai nguyên nhân gây đau khác nhau, vì sự khác nhau đó là điều quan trọng cơ bản cho việc lựa chọn cách điều trị. Trong đau theo kiểu cảm thụ đau, đau bắt nguồn từ các thụ thể đau ngoại vi bị kích thích/hoạt hóa, phản ứng đặc hiệu với hoạt hóa cơ học, hóa học hoặc nhiệt độ. Các thụ thể đau này hoạt hóa các sợi thần kinh dẫn truyền (sợi C và sợi delta A) bình thường ở thế nghỉ. Trong trường hợp mô bị tổn thương, như viêm, thiếu máu cục bộ hoặc xâm nhiễm ung thư ở một mô, sẽ tạo thành các chất kích thích đau (các chất gây đau) như prostaglandin, leucotrien, cytokin, bradykinin, vv... Có thể tiến hành ức chế loại đau này bằng cách ức chế tạo thành các chất gây đau đó, ví dụ các thuốc giảm đau tác động ngoại vi. Loại đau do cảm thụ đau cũng thường đáp ứng tốt với điều trị bằng các thuốc opiat tác động trung ương.

Trạng thái đau khác là đau do thần kinh. ở đây, nguồn gốc đau hoặc tổn thương khu trú ngay tại hệ thần kinh trung ương. Kiểu đau này yêu cầu một chiến lược điều trị hoàn toàn khác so với đau kiểu cảm thụ đau.

Về mặt điều trị bằng thuốc, ta phải nhớ rằng các opiat loại morphin thường tỏ ra thực tế vô hiệu đối với kiểu đau nặng do thần kinh, nhưng chính các thuốc đó lại tác động rất tốt đối với đau kiểu cảm thụ.

Đau thần kinh như chứng hỏa thống, đau dây thần kinh sau herpes, bệnh rễ thần kinh mạn tính, đau do u thần kinh và đau do chi ma, thường hoàn toàn không có hiệu quả với cách điều trị thông thường. Do đó, đáp ứng âm tính với điều trị bằng morphin là một dấu hiệu chẩn đoán quan trọng, báo cho người bác sĩ cần phải xem xét điều trị như thế nào cho đau do thần kinh chứ không phải đau do cảm thụ. Một số hình thái đau do thần kinh như đau dây tam thoa, tuy vậy, lại đáp ứng tốt với điều trị dược lý đặc hiệu bằng thuốc kháng động kinh carbamazepin. Không bao giờ được quên là có nhiều người bệnh, như người bệnh ung thư, thường đau theo nhiều kiểu khác nhau trong cùng một lúc.

Giảm đau

Trong điều trị đau, phải xem xét quá trình tự nhiên của đau. Vì vậy trong đau cấp có thể sử dụng rộng rãi các thuốc giảm đau gồm cả các opiat, vì nguy cơ đối với tác dụng không mong muốn và nguy cơ nghiện thuốc rất thấp trong thời gian điều trị ngắn.

Trường hợp đau mạn, hoàn cảnh lại rất khác. Ngoài nguy cơ đối với tác dụng không mong muốn do dùng thời gian dài, cũng còn có nguy cơ nghiện thuốc về tâm lý cũng như về sinh lý. Điều này chỉ quan trọng trong điều trị các người bệnh có tiên lượng sống sót lớn; còn đối với các người bệnh có tiên lượng xấu, thì chất lượng tốt của cuộc sống không đau đớn lại quan trọng nhiều hơn là tránh nguy cơ bị mắc nghiện trong đoạn đời ngắn ngủi còn lại.

Chiến lược chống đau mạn tính, ba nhóm dược lý

Thuốc tác động ngoại vi.

Thuốc tác động trung ương.

Phối hợp thuốc tác động ngoại vi với thuốc tác động trung ương.

Để giảm đau hữu hiệu, thầy thuốc phải rất quen với một số loại thuốc trong mỗi nhóm và với các chiến lược điều trị hữu hiệu nhất đối với các trạng thái đau khác nhau.

Đối với đau do cảm thụ từ nhẹ đến vừa, thuốc đầu tiên được chọn là các thuốc giảm đau tác động ngoại vi như salicylat hoặc paracetamol dùng đủ liều và khoảng cách cho thuốc đúng. Một sai lầm phổ biến là cho liều quá thưa nên gây đau trở lại; điều này có thể tránh được nếu có khoảng cách phù hợp giữa các liều.

Đối với các người bệnh bị đau sau chấn thương, nếu có nguy cơ bị chảy máu tiềm ẩn, đặc biệt đối với chấn thương đầu, chấn thương tiềm ẩn ở bụng hoặc vùng chậu, phải tránh dùng aspirin và loại thuốc kháng viêm không steroid khác có nguy cơ gây chảy máu. Paracetamol không làm tăng nguy cơ chảy máu, do đó là thuốc đặc biệt hữu dụng trong trường hợp này.

Trong trường hợp các thuốc này không đủ giảm đau, nên thêm codein hoặc dextropropoxyphen đủ liều. Tuy vậy cần có thời gian để đạt được hiệu quả hoàn toàn với dextropropoxyphen. Nếu các phối hợp đó không giảm đau thỏa đáng, phải thêm các thuốc opiat khác. Đối với người bệnh đau trầm trọng, có tiên lượng còn sống tốt, chỉ được cho thuốc opiat trong thời gian ngắn (không quá một tuần). Trường hợp đau trầm trọng, đối với người bệnh có tiên lượng còn sống thấp, có thể cho các thuốc opiat, không phải tính tới nguy cơ gây nghiện, nhằm làm cho người bệnh không đau và có chất lượng sống tốt trong giai đoạn cuối đời của họ. Điều trị thời gian dài, methadon (dùng đường uống) là một opiat tác dụng lâu bền rất hữu hiệu, đã chứng tỏ rất tiện dụng để giảm đau giai đoạn cuối đời của người bệnh đau trầm trọng do ung thư.

Người ta thường dùng toàn bộ liều thuốc giảm đau tác động ngoại vi khi phối hợp với thuốc opiat. Phối hợp như vậy thường giảm đau tốt hơn nhiều. Thuốc tác động ngoại vi có "tác dụng giảm liều opiat cần thiết". Người bệnh đau kéo dài thường cũng cần điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm.

Thuốc giảm đau tác động ngoại vi

Các thuốc này có điểm tác động chính ngoài khu vực não và tủy sống. Trong trường hợp chấn thương mô và viêm, từ mô sẽ giải phóng ra các chất chủ yếu: prostaglandin, leucotrien, bradykinin, cytokin, sero-

tonin, các gốc oxy tự do và histamin. Tất cả các chất đó đều làm tăng tính nhạy cảm của thụ thể đau, gây ra một trạng thái gọi là tăng cảm giác đau. Một tác dụng chính của các thuốc giảm đau tác động ngoại vi là ức chế sản sinh ra prostaglandin, bằng cách ức chế cyclo-

oxygenase. Nhóm thuốc có tác dụng này tác động như acid acetylsalicylic và được xếp vào một nhóm có tên là thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Tất cả các thuốc này đều có một dạng tác động tương tự và một số tác dụng không mong muốn tương tự, do ức chế prostaglandin nơi cần thiết. Thiếu hụt prostaglandin ở trong dạ dày dẫn đến ức chế sản sinh ra chất mucin ở dạ dày sẽ đưa đến loét. Thiếu hụt prostaglandin ở thận làm giảm tưới máu cho thận có thể dẫn đến suy thận cấp và suy tim cấp ở người bệnh trước vốn có bệnh thận, gan và/hoặc tim. Giảm tổng hợp prostaglandin ở trong các tiểu cầu ức chế sự kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ chảy máu. Tất cả các thuốc kháng viêm không steroid đều có một nguy cơ chung là gây hen, nổi mày đay và phản vệ. Đồng thời ta luôn phải nhớ rằng một người bệnh đã phản ứng như vậy đối với một thuốc kháng viêm không steroid, cũng có nguy cơ cao bị phản ứng nặng nếu dùng môt thuốc kháng viêm không steroid khác. Do đó, cần phải chống chỉ định sử dụng tất cả các thuốc kháng viêm không steroid đối với một người bệnh như vậy.

DTQGVN Giảm đau 79

Khi mang thai, đặc biệt trong ba tháng cuối, cần phải tránh thuốc kháng viêm không steroid vì nguy cơ đối với thai, đe dọa gây đóng sớm ống động mạch (ống Botal) và nguy cơ gây chảy máu trong tử cung, vô niệu sơ sinh và ít nước ối cũng như nguy cơ ức chế co bóp tử cung, do đó làm cho quá trình sinh đẻ kéo dài. Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid khi mang thai cũng làm tăng nguy cơ chảy máu đối với sản phụ.

Một nhóm nguy cơ đặc biệt khác là những người bị phù hoặc có xu hướng bị phù như suy tim, suy thận mạn, suy gan là những người có thể phản ứng với tình trạng giữ nước nặng nếu điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid. Phần lớn thuốc kháng viêm không steroid tác động ngoại vi cũng có tác dụng hạ sốt và kháng viêm. Trừ paracetamol là có rất ít tác dụng ngoại vi, paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt, qua tác động trực tiếp tại hệ thần kinh trung ương, còn tác dụng kháng viêm ngoại vi rất yếu.

Vị trí trong điều trị

Acid acetylsalicylic: Trước đây được sử dụng rộng rãi, nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn nên ngày càng ít được coi là thuốc hàng đầu. Acid acetylsalicylic có hiệu lực tốt đối với các trường hợp đau do chấn thương mức độ vừa, đau do cơ, khớp và xương, đau do viêm, đau răng và đau đầu. Tác dụng phụ thuộc vào liều, giữa 0,3 - 0,9 g. Liều cao 0,9 g, không nên chia thành liều nhỏ. Liều này có thể lặp lại cách 4 - 6 giờ/1 lần, nếu cần, cho tới tối đa

4 g/ngày. Người bệnh bị viêm khớp dạng thấp và các trạng thái viêm khác cần dùng liều cao, tới 3 - 4 g/ngày, chia thành liều nhỏ. ở liều này, acid acety-

lsalicylic có tác dụng kháng viêm. Trong các tác dụng khác của acid acetylsalicylic, ta phải xem xét nguy cơ chảy máu gia tăng, ức chế không hồi phục quần thể tiểu cầu hiện có. Vì vậy, sự gia tăng nguy cơ chảy máu vẫn còn cho tới khi hình thành quần thể tiểu cầu mới, khoảng 4 - 7 ngày sau một liều acid acetylsalicylic duy nhất.

Cũng vẫn phải chú ý là nửa đời thải trừ của acid acetylsalicylic tùy thuộc vào liều lượng. ở liều giảm đau thấp, nửa đời thải trừ khoảng 3 giờ. Tuy vậy, khi lặp lại với liều cao, nửa đời thải trừ là 15 - 30 giờ. Nước tiểu toan tính có thể làm chậm thải trừ hơn nữa.

Nguy cơ loét dạ dày xảy ra sau khi dùng lâu dài acid acetylsalicylic do ức chế tổng hợp prostaglandin E2 là một prostaglandin có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày do kích thích chất mucin bảo vệ. ở những người có bệnh loét dạ dày - tá tràng cấp tính và/hoặc giãn tĩnh mạch thực quản, acid acetylsalicylic có thể gây chảy máu nhiều ở dạ dày-ruột, đe dọa tính mạng.

Quá mẫn với acid acetylsalicylic thường xảy ra dưới 1% ở quần thể trung bình, bình thường, nhưng lại xảy ra cao hơn rất nhiều, ở những người đã có một vài kiểu bệnh dị ứng (lúc đó 2 - 3% bị quá mẫn với acid acetylsalicylic).

Trong số người có tiền sử hen, có tới 7 - 10% bị quá mẫn nghiêm trọng với acid acetylsalicylic. ở những người bệnh này xuất hiện hen, nổi mày đay, nghẹt mũi phù nề và các triệu chứng khác, đôi khi xảy ra phản vệ rõ rệt.

Các vấn đề khác liên quan tới sử dụng acid acetylsali-

cylic bao gồm các nguy cơ đặc biệt nếu cho dùng thuốc khi đang mắc bệnh virus như cúm và thủy đậu ở trẻ em, vì acid acetylsalicylic làm gia tăng nguy cơ đối với hội chứng Reyes. Do đó phải tránh cho người dưới 18 tuổi dùng acid acetylsalicylic.

Paracetamol thường là thuốc được lựa chọn hàng đầu đối với sốt và đau. Thuốc này cũng có tác dụng giảm đau và hạ sốt mạnh như acid acetylsalicylic. Tuy nhiên tác dụng giảm viêm kém hơn nhiều. Có nhiều tài liệu chứng minh về tác dụng giảm đau của thuốc sau tiểu phẫu thuật như cắt amidan hoặc nhổ răng, đau sau đẻ, đau mạn tính do ung thư... Nếu căn bệnh có yếu tố viêm, khuyến cáo dùng các thuốc khác, có thể tham gia vào tác dụng kháng viêm ngoại vi.

Paracetamol có ít nguy cơ ở liều bình thường, 10 - 15 mg/kg thể trọng. Nửa đời thải trừ là 2 - 3 giờ và phải dùng paracetamol cách 4 giờ một lần để đạt được tác dụng giảm đau tốt. Không có nguy cơ chảy máu gia tăng, không có tác dụng không mong muốn về dạ dày-ruột và rất ít nguy cơ tác dụng không mong muốn đối với thận.

Tuy nhiên, với liều cao, quá liều trên 8 - 10 g, para-

cetamol có thể gây ra tổn thương gan rất nặng, đe dọa sinh mạng. Phản ứng này xảy ra chậm, vì vậy điều rất quan trọng là phải cho thuốc giải độc đối với những người nghi dùng quá liều, kể cả khi không thấy rõ dấu hiệu hoặc triệu chứng ngộ độc. Các triệu chứng rõ rệt này có thể thấy đầu tiên sau 2 ngày, kể cả sau khi dùng các liều rất cao, liều chí tử. Nguy cơ độc đối với gan cũng phải được xem xét nếu các liều thấp hơn được nhắc lại quá nhiều trong thời gian ngắn. Nguy cơ này sẽ cao hơn đối với người bệnh nghiện rượu và người bệnh được điều trị bằng các thuốc ảnh hưởng tới chuyển hóa của gan, như điều trị bằng phenytoin, carbamazepin, rifampicin.

Như vậy là tổn thương gan có thể xảy ra đối với liều paracetamol thấp hơn. Người bệnh dùng quá liều paracetamol phải được điều trị thật sớm với acetylcy-stein hoặc methionin.

Ibuprofen: Có tác dụng giảm đau, kháng viêm và hạ sốt. Ibuprofen cũng ảnh hưởng và ức chế kết tập tiểu cầu, nhưng tác dụng này có thể hồi phục được và ngắn hơn so với acid acetylsalicylic. Tác dụng giảm đau đạt được với liều khoảng 200 - 400 mg và liều trên 400 mg cũng không làm tăng thêm tác dụng giảm đau. Người ta chỉ dùng các liều cao hơn trong trường hợp viêm khớp dạng thấp và thoái khớp. Thuốc có nửa đời thải trừ trong huyết tương là 2 giờ và cần phải cho liều dùng ít nhất 3 lần trong 24 giờ. Ibuprofen cũng có dạng tác dụng không mong muốn chung giống như acid acetylsalicylic, nhưng ít có tác dụng không mong muốn đối với dạ dày - ruột, đó là một thuận lợi, đặc biệt trong vai trò là thuốc để tự điều trị thay thế cho acid acetylsalicylic.

Diclofenac: Là dẫn chất của acid acetic, được dùng rộng rãi trong điều trị các bệnh viêm khớp. Diclofenac cũng có tác dụng giảm đau và hạ sốt giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác. Dạng thuốc tiêm được chỉ định điều trị đau sau phẫu thuật. Khi thay đổi giữa loại tiêm và thuốc viên nén, điều cần nhớ là các viên nén chỉ có 50% sinh khả dụng so với thuốc tiêm, do có thải trừ chuyển hóa bước đầu trong khi hấp thu và khi qua gan lần đầu.

Nửa đời thải trừ trong huyết tương là 1 - 2 giờ và điều thuận lợi là có thể cho liều diclofenac bình thường đối với người cao tuổi và người bị suy giảm chức năng thận hoặc gan mà không cần điều chỉnh liều lượng.

ở người bệnh bị đau sau phẫu thuật với cường độ vừa phải, có khả năng diclofenac có hiệu lực giảm đau tương đương với loại giảm đau opiat là pethidin. Tiêm bắp 75 mg hoặc đặt trực tràng 50 - 100 mg có tác dụng chống đau tốt sau phẫu thuật. Diclofenac cũng có tác dụng như indomethacin ở người bệnh bị đau cấp tính do sỏi niệu quản và đau do sỏi đường mật.

Naproxen: Cũng có tính chất kháng viêm tác động ngoại vi và hạ nhiệt. Thuốc này được sử dụng từ lâu để chống các bệnh viêm khớp và được chỉ định chống đau ở cường độ vừa phải. Thuốc được hấp thu tốt và nửa đời thải trừ ở huyết tương khoảng 10 - 17 giờ, dài hơn nhiều so với thuốc kháng viêm không steroid khác, đạt tác dụng giảm đau kéo dài hơn sau khi dùng một liều.

Trường hợp đau cấp nhẹ hoặc vừa, liều khuyến cáo là 250 - 500 mg, uống 2 lần trong 24 giờ. Các tác dụng không mong muốn cũng giống như acid acetylsa-

licylic.

Diflunisal: Là thuốc giảm đau liên quan đến acid acetylsalicylic. Với liều 500 mg, diflunisal cũng có tác dụng giảm đau bằng hoặc có phần hơn 1000 mg acid acetylsalicylic hoặc 400 mg ibuprofen. Tác dụng chống đau sau phẫu thuật có thể tương đương với tác dụng của codein hoặc dextropropoxyphen đạt được ở liều bình thường. Diflunisal được hấp thu tốt, khoảng 85% liều uống. Nửa đời thải trừ ở huyết tương là

10 - 12 giờ ở liều lượng bình thường, còn ở liều cao thải trừ chậm hơn.

Các tác dụng không mong muốn bao gồm đau bụng, ỉa chảy, buồn nôn và nôn. Thuốc chỉ có tác dụng nhẹ hoặc vừa phải đối với chống kết tập tiểu cầu và vì vậy ít có nguy cơ gia tăng thời gian chảy máu. So sánh với acid acetylsalicylic, diflunisal có nhiều ưu điểm như thời gian tác dụng dài hơn và tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp hơn.

Indomethacin: Do tính chất kháng viêm, thuốc được dùng chủ yếu đối với các bệnh viêm mô liên kết. Thuốc cũng được dùng tiêm tĩnh mạch với liều 50 mg để chống các cơn đau cấp do sỏi niệu quản. Điều trị với indomethacin làm giảm áp lực ở hệ thống thận và giảm đau ở 70 - 80% người bệnh. Tác dụng là do làm giảm bài niệu và giãn các cơ trơn. Tác dụng này cũng do ức chế rất mạnh tổng hợp prostaglandin ở thận. Có thể điều trị nhắc lại 20 phút sau liều đầu tiên. Những người bệnh không thấy đỡ đau sau khi điều trị như trên, cần thay bằng thuốc giảm đau opiat. Các tác dụng không mong muốn bao gồm ức chế mạnh kết tập tiểu cầu, và nguy cơ cao bị giữ nước nặng hơn nếu dùng thuốc đối với người bệnh bị suy thận, gan hoặc tim. Các loại tác dụng không mong muốn cũng bao gồm một số tác dụng trầm trọng đối với máu.

Ketorolac: Là một dẫn chất của acid acetic, được chỉ định trong các trạng thái đau sau phẫu thuật ở mức độ vừa và nặng. Nửa đời thải trừ ở huyết tương là 4 - 7 giờ, tương đương với tác dụng giảm đau sau một liều duy nhất. Trong các nghiên cứu so sánh, liều 30 mg ketorolac tiêm bắp cũng có tác dụng mạnh bằng 12 mg morphin. Dạng tác dụng không mong muốn rất giống như các thuốc kháng viêm không steroid.

Ketoprofen: Là dẫn chất của acid phenylpropionic, có tính chất kháng viêm và hạ nhiệt. Các chỉ định gồm đau cấp từ nhẹ đến vừa. Nửa đời thải trừ trong huyết tương khoảng 2 giờ, nghĩa là có thời gian tác dụng giảm đau tương đối ngắn sau khi cho dùng một viên nén hoặc viên nang. Tuy vậy, người ta cũng đã sản xuất chế phẩm giải phóng chậm (thời gian tác dụng 24 giờ) sau một liều dùng cách 24 giờ. Viên nén giải phóng chậm được dùng trong các bệnh thấp khớp và đau kết hợp, còn viên thông thường được dùng trong đau cấp tính. Ketoprofen là thuốc giảm đau sánh được với các thuốc kháng viêm không steroid khác; xét về các tác dụng không mong muốn và chống chỉ định thì cũng tương tự như phần lớn các thuốc kháng viêm không steroid khác.

Azapropazon: Cũng giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác, thuốc có tác dụng kháng viêm, giảm đau và hạ sốt. Các chỉ định là viêm khớp dạng thấp, thoái khớp và bệnh Bechterev. Các tác dụng không mong muốn và các chống chỉ định cũng giống như các thuốc kháng viêm không steroid khác.

Các thuốc giảm đau tác động trung ương:

Các thuốc giảm đau tác động trung ương gồm các thuốc có vị trí tác động chủ yếu ở não và/hoặc ở tủy sống. Tác dụng giảm đau là do gắn vào các thụ thể opiat đặc hiệu được hoạt hóa và vì thế ngăn trở vận chuyển xung đau. Các chất nội sinh gắn với các thụ thể này là các endorphin, enkephalin và dynorphin. Các thuốc dạng opi/opiat là những thuốc giảm đau có phổ tác dụng chủ vận (giống morphin) và đối kháng (giống naloxon) trên các thụ thể này.

Morphin và methadon là các chất chủ vận thuần túy, còn pentazocin và buprenorphin là các chất chủ vận/ đối vận (đối kháng) hỗn hợp. ở liều thấp, các tác dụng chủ vận chiếm ưu thế, còn tác dụng đối vận trở nên rõ rệt hơn với liều cao.

Trong nalorphin, các tính chất đối kháng chiếm ưu thế. Naloxon là một chất đối kháng thuần túy, hoàn toàn không có tác dụng chủ vận.

Morphin: Bị phân hủy ở gan tạo các chất chuyển hóa thải loại theo đường thận. Nửa đời thải trừ ở huyết tương khoảng 2 - 4 giờ. Hai chất chuyển hóa chính của morphin là morphin - 6 - glucuronid (M6G) và mor-

phin - 3 - glucuronid (M3G) xuất hiện với nồng độ cao khi điều trị bằng morphin. M6G tham gia vào tác dụng chủ vận chống đau của morphin, còn chất chuyển hóa M3G là một chất đối kháng mạnh. Sau khi điều trị lâu dài, ở người bệnh xảy ra tích tụ M3G ở mức cao, khiến cho tác dụng giảm đau của morphin đột nhiên mất đi. Trong trường hợp đó, nếu thay morphin bằng một opiat chủ vận thuần túy khác, các chất chuyển hóa đã được tạo thành bị thải trừ.

ở người lớn bình thường, nếu tiêm bắp hoặc dưới da, liều lượng morphin bình thường là 10 - 15 mg. Nếu cho uống viên nén morphin phải tăng liều vì sinh khả dụng theo đường uống trung bình chỉ là 35%. Liều uống thông thường cách 6 giờ mỗi lần là 5 - 10 mg trong 24 giờ. Như vậy không thể đạt được thời gian tác dụng dài hơn trung bình là 4 giờ đối với một liều thuốc. Tuy nhiên, hiện nay đã có chế phẩm giải phóng chậm, thời gian tác dụng 8 - 12 giờ một lần.

Điều quan trọng cần phải biết là người cao tuổi thường nhạy cảm với morphin hơn so với người trẻ. Do đó, theo lệ thường họ cần dùng liều thấp hơn, nhưng vẫn cần phải dùng một liều mới cách nhau 4 - 5 giờ.

Nguy cơ xảy ra nghiện thuốc là một nguy cơ cần được xem xét sau một tuần điều trị nhắc lại nhiều lần. Tuy nhiên nguy cơ đó thường bị cường điệu và điều đáng tiếc là các thầy thuốc sợ gây nghiện cho người bệnh, nên thường cho điều trị đau dưới liều tối ưu đối với các người bệnh cần được hỗ trợ chống đau trầm trọng.

Trong điều trị đau do ung thư, điều cần thiết là thầy thuốc thực hiện được mục tiêu, giảm đau tốt nhất, để tạo được chất lượng cuộc sống tốt, vì trong hoàn cảnh đó mà cân nhắc về nguy cơ nghiện thuốc thường là không thích đáng.

Chống chỉ định tương đối đối với thuốc giảm đau typ morphin:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (hen, viêm phế quản mạn).

Tăng áp lực nội sọ.

Giảm năng tuyến giáp.

Tâm phế mạn, chấn thương lồng ngực.

Trạng thái ngủ li bì (narcomania).

Ketobemidon: Có lịch sử lâu dài dùng kết hợp với một thuốc chống co thắt. ở nhiều nước châu Âu, hiện nay ketobemidon được dùng đơn thuần, không kèm theo bất kỳ loại thuốc chống co thắt nào. Ketobemidon là một chất dạng opi mạnh có thụ thể m, có cả hai hình thái tác dụng và dược động học rất giống morphin. Sinh khả dụng khoảng 35% và nửa đời thải trừ khoảng 2 - 3 giờ. Liều khuyến cáo là 5 - 7,5 mg tiêm bắp.

Methadon: Có sinh khả dụng cao qua đường uống (trung bình 80%) và do đó liều tiêm và liều uống bằng nhau trong thực hành y học. ở liều tiêm, 10 mg methadon mạnh gần bằng 10 mg morphin, nhưng sau khi dùng liều uống, 10 mg methadon mạnh bằng 20 - 30 mg morphin uống. Mặc dù nửa đời thải trừ của methadon chậm trên 12 giờ, nhưng thời gian tác dụng sau một liều duy nhất cũng bằng một liều morphin duy nhất (khoảng 4 giờ). Hậu quả của nửa đời thải trừ chậm của methadon là cần nhiều thời gian cho liều nhắc lại, trước khi người bệnh đạt được mức ổn định và không thể đánh giá được tác dụng giảm đau sớm trước 5 - 6 ngày sau khi cho liều nhắc lại.

Vì vậy, các tính chất dược động học làm cho methadon không thích hợp để điều trị đau cấp tính. Tuy nhiên thuốc có ưu điểm đáng kể khi dùng để điều trị lâu dài đau trầm trọng do ung thư, nhưng phải cân nhắc là khó "điều vận" hơn morphin do nửa đời thải trừ dài hơn.

Pethidin: Là một opiat giảm đau kiểu morphin, có liên quan tới atropin và giống như atropin nên có tác dụng kháng cholin, gồm cả khô miệng. Tác dụng giảm đau sau khi tiêm bằng khoảng 1/10 tác dụng của morphin (100 mg pethidin giảm đau bằng 10 mg morphin). Thời gian tác dụng của pethidin có phần ngắn hơn so với morphin và phải sử dụng bằng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch vì tiêm dưới da thường gây các tác dụng không mong muốn tại chỗ. Với cùng liều giảm đau, tác dụng gây suy giảm hô hấp và nguy cơ gây nghiện của pethidin tuyệt đối ngang bằng với suy giảm hô hấp và nguy cơ gây nghiện do morphin gây ra. Sự chuyển hóa của pethidin tạo ra một chất chuyển hóa có khả năng tích tụ lại khi điều trị lâu dài. ở người suy thận, chất chuyển hóa này có thể đạt tới mức độ rất cao và gây ra cơn động kinh. Vì thế chỉ được dùng pethidin trong điều trị đau cấp tính mà không được sử dụng trong điều trị đau mạn tính.

Buprenorphin: Là một thuốc giảm đau tác động trung ương, chỉ được dùng đường tiêm do có sinh khả dụng thấp qua đường uống. Thuốc có cả hai tính chất chủ vận và đối vận opiat hỗn hợp. Đối với đau sau phẫu thuật, liều tiêm 0,3 mg buprenorphin cũng giảm đau bằng 10 mg morphin, nhưng thời gian tác dụng có phần dài hơn. Cũng có các tác dụng không mong muốn là buồn ngủ, buồn nôn và chóng mặt như morphin. Cần nhớ là suy giảm hô hấp do buprenorphin gây ra rất khó ngăn cắt, khi sử dụng naloxon.

Pentazocin: Giống như buprenorphin, là chất chủ vận morphin một phần và chất này có thể kích thích lẫn ức chế các thụ thể opiat. Tác dụng của 50 mg pentazocin uống bằng 650 mg acid acetylsalicylic, nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn nhiều. Đạt giảm đau sau

1/2 - 1 giờ, và đạt mức tối đa sau 1 - 2 giờ. Sau khi tiêm bắp, đạt giảm đau sau 20 phút. Thời gian tác dụng ngắn hơn morphin, và đạt tác dụng tối đa khoảng 1 giờ sau dùng thuốc. Không nên cho uống pentazocin, vì các tác dụng không mong muốn có tỷ lệ cao và chỉ giảm đau vừa phải. Pentazocin giữ vai trò trong điều trị đau trầm trọng cấp tính và sau phẫu thuật, đặc biệt ở người bệnh khả nghi lạm dụng rượu hoặc benzodiazepin. Nguy cơ lạm dụng và nghiện thuốc ít hơn nhiều so với morphin.

Codein (methylmorphin): Được nhiều tài liệu chứng minh là có tác dụng chống nhiều loại đau do nhiều nguồn gốc. Tác dụng giảm đau của codein do sự chuyển hóa thành morphin và morphin - 6 - glucu-ronid. Liều uống codein thấp nhất mang lại tác dụng giảm đau là 30 mg.

So sánh liều dùng duy nhất thì 30 mg codein có tác dụng giảm đau bằng 500 mg acid acetylsalicylic.

Phải cân nhắc dùng liều thấp hơn đối với người cao tuổi, vì người trên 60 tuổi dễ nhạy cảm hơn đối với opiat. Codein được hấp thu tốt và thời gian tác dụng của một liều duy nhất là 3 - 5 giờ. Nửa đời thải trừ trong huyết tương khoảng 4 giờ ở người bệnh trung bình. Các tác dụng không mong muốn của codein gồm buồn ngủ, buồn nôn, táo bón và rối loạn vận động đường mật ở người dễ nhạy cảm. Phối hợp 25 - 50 mg codein với acid acetylsalicylic hoặc paracetamol để điều trị trường hợp đau vừa, khi dùng thuốc kháng viêm không steroid đơn thuần không đủ tác dụng.

Dextropropoxyphen: Liên quan về mặt hóa học với methadon, có hình thái tác dụng yếu giống dạng opi. So với codein, thuốc có tác dụng giảm đau yếu hơn, khi dùng liều duy nhất. Cần phải cân nhắc sử dụng các chế phẩm khác nhau, vì liều 65 mg dextropropoxyphen clorid mạnh ngang 100 mg dextropropoxyphen nap-

sylat.

Vì nửa đời thải trừ chậm nên tình trạng ổn định chỉ đạt được sau một số liều nhắc lại và tác dụng giảm đau thường chỉ có thể đánh giá được 3 - 4 ngày sau khi cho các liều nhắc lại. Các tác dụng không mong muốn cũng giống như đối với codein nhưng táo bón và tác dụng không mong muốn về đường mật cũng ít hơn. Quá liều gây tử vong đã được báo cáo với liều thấp bằng 650 - 1300 mg (10 - 20 viên nén) và thông thường như vậy nếu uống cùng với rượu sẽ gây thêm suy hô hấp.

Các thuốc kháng động kinh để chống đau: Tác dụng của các thuốc kháng động kinh đã được nghiên cứu trên các người bệnh bị đau do thần kinh. Đau dây thần kinh tam thoa là một chỉ định đối với cách điều trị này. Thể đau này khởi phát sau 30 tuổi và đặc điểm là từng giai đoạn ngắn có cơn kịch phát, đau xiên vào khu vực của dây tam thoa. Không có rối loạn cảm giác nhưng điển hình là "khu vực kích phát" và "ứng xử tránh né". Đối với các loại đau khác do thần kinh như đau thần kinh thiệt - hầu, carbamazepin có tác dụng dương tính đã được chứng minh. Thực tế, có tác dụng hoặc không có tác dụng của carbamazepin được coi là một tiêu chuẩn chẩn đoán liên quan đến đau dây thần kinh tam thoa. Nếu 24 - 48 giờ sau khi cho carba-mazepin mà không thấy giảm đau thì phải nghi ngờ về chẩn đoán đau dây tam thoa.

Thuốc chống trầm cảm để giảm đau: Clomipramin được chỉ định cho điều trị "hội chứng đau tự phát có triệu chứng trầm cảm". Clomipramin là thuốc chống trầm cảm ba vòng, cũng có tác dụng đối với các chứng loạn thần kinh cưỡng bách và lo âu trầm trọng. Thuốc có ảnh hưởng tới sự tái thu nhận các chất truyền dẫn thần kinh ở tế bào thần kinh giống như các thuốc chống trầm cảm khác. Tác dụng giảm đau có liên quan đặc biệt đến ức chế tái thu nhận serotonin ở tế bào thần kinh khi sử dụng clomipramin.

Trong các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng, clomipramin chứng tỏ có tác dụng đối với hội chứng đau mạn tính tự phát, như đau liên quan tới bệnh dây thần kinh do đái tháo đường và đau sau herpes. Tác dụng giảm đau này không phải là phổ biến đối với mọi loại thuốc chống trầm cảm. Cần có một thời gian để clomipramin làm giảm đau vừa phải trước khi xác định là có đáp ứng giảm đau lâm sàng. Tác dụng chống đau không nhất thiết liên hệ và thường không liên quan với tác dụng chống các triệu chứng trầm cảm. Các tác dụng không mong muốn của loại điều trị này gồm các tác dụng kháng cholin phụ thuộc liều lượng như khô miệng, khó điều tiết, táo bón và khó tiểu tiện. An thần nhẹ và hạ huyết áp tư thế là các tác dụng không mong muốn phổ biến khác.

Các thuốc an thần kinh để giảm đau: Một số thuốc an thần kinh như clorpromazin, thioridazin, levome-promazin và cloprothixen được chỉ định sử dụng trong một số hội chứng đau. Các thuốc an thần kinh này hữu dụng trong điều trị loại đau nặng do thần kinh khó chữa trị như có thể gặp ở người bệnh bị di căn ung thư, đau dây thần kinh tam thoa và đau dây thần kinh do Herpes zoster. Tuy vậy, tác dụng giảm đau vốn có cũng như tác dụng tăng cường của các thuốc an thần kinh cũng có ở các thuốc giảm đau khác, vẫn chưa được đánh giá đầy đủ trong các nghiên cứu lâm sàng hiện đại. Vì vậy, việc sử dụng cần phải được coi như có tính chất thực nghiệm nhiều hơn và chỉ dành cho các trường hợp khó. Các tác dụng không mong muốn của điều trị bằng thuốc an thần kinh gồm an thần nhẹ, các tác dụng không mong muốn ngoại tháp, hạ huyết áp thế đứng, khô miệng...

SỬ DỤNG HỢP LÝ THUỐC KHÁNG SINH

Thuốc kháng sinh cần được sử dụng hạn chế và chỉ khi thật cần thiết. Lạm dụng thuốc kháng sinh hiện nay phổ biến là dùng thuốc khi không cần thiết (ví dụ nhiễm virus) và trong thời gian quá ngắn.Điều này dẫn tới tình trạng rất nguy hiểm là ngày càng có nhiều bệnh nhiễm khuẩn kháng lại các thuốc sẵn có. Do đó, vấn đề là phải dùng kháng sinh một cách thận trọng và dành các thuốc có hiệu lực nhất cho các bệnh nhiễm khuẩn nặng nhất. Đây là nguyên tắc được Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo. Nếu không bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh cẩn thận như vậy, chẳng bao lâu nữa sẽ diễn ra tình trạng tất cả các bệnh nhiễm khuẩn sẽ không thể điều trị được với bất kỳ thuốc kháng sinh nào, điều này sẽ đưa chúng ta trở lại tình trạng giống như khi chưa phát minh ra các thuốc kháng sinh. Như vậy nguy cơ tử vong bởi những nhiễm khuẩn đơn giản sẽ tăng, thời gian bị bệnh kéo dài và bệnh nhiễm khuẩn dễ dàng lây lan hơn. Danh sách dưới đây giới thiệu các thuốc hợp lý được chọn ưu tiên hàng đầu cho những bệnh nhiễm khuẩn thông thường và cả các thuốc được lựa chọn tiếp theo cho các trường hợp nặng hơn. Hiện nay, các Hội đồng thuốc và điều trị cần xem xét cẩn thận việc sử dụng thuốc kháng sinh trong cơ sở của mình và Sở y tế cần đánh giá việc sử dụng thuốc kháng sinh trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng, trong các phòng mạch tư, các bác sĩ tư. Điều quan trọng là phải bắt đầu hoạt động tích cực và vẫn còn thời gian để duy trì tác dụng của thuốc sẵn có, nhằm đảm bảo có các thuốc kháng sinh công hiệu để điều trị các bệnh trong tương lai.

Bảng các bệnh nhiễm khuẩn chính, các vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất

và khuyến cáo sử dụng thuốc

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn

Bệnh nhiễm khuẩn

Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất

Cách điều trị được khuyến cáo

Điều trị theo kinh nghiệm.

Streptococcus spp. hoặc Staphylococcus spp.

Benzylpenicilin 1,2 đến 1,8 g, tiêm tĩnh mạch, 4 giờ một lần, phối hợp với gentamicin 5 mg/kg thể trọng tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần, phối hợp với flucloxacilin hoặc dicloxacilin 3 g tiêm tĩnh mạch. Cũng có thể dùng oxacilin. Cần cấy máu tìm vi khuẩn trước khi điều trị.

Viêm màng trong tim.

Streptococcus.

Điều trị như trên.

Viêm màng trong tim.

Enterococcus và Streptococcus kháng tương đối benzyl penicilin.

Benzylpenicilin 1,8 g - 2,4 g, tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần, dùng trong 6 tuần; hoặc amoxycilin 2 g, tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần, trong 6 tuần, phối hợp với gentamicin 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 6 tuần hoặc lâu hơn, hoặc vancomycin 15 mg/kg, tiêm tĩnh mạch cách 12 giờ/1 lần cộng gentamicin như trên, cho cả 2 thuốc trong 4 - 6 tuần.

Viêm màng trong tim.

Staphylococcus.

Fluo/dicloxacilin hoặc oxacilin phối hợp với gentamicin hoặc nếu nghi ngờ do Staphylococci spp. kháng methicilin (oxacilin) thì dùng vancomycin 1 g tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 giờ, 12 giờ một lần, trong 6 tuần.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp

Bệnh nhiễm khuẩn

Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất.

Cách điều trị được khuyến cáo

Viêm họng cấp.

Thường do nhiễm virus. Viêm amiđan thường do Streptococcus pyogenes.

Viêm amiđan do Streptococcus nên điều trị bằng phe-noxymethylpenicilin, hoặc amoxycilin bởi nguy cơ có bệnh thấp khớp sau nhiễm khuẩn.

ở Việt Nam Streptococcus nhạy cảm với các penicilin, nhưng thường kháng lại các tetracyclin và các macrolid.

Điều trị với phenoxymethylpenicilin 500 mg (trẻ em 10 mg/kg, tối đa 500 mg) bằng đường uống, 12 giờ một lần trong 10 ngày, hoặc dùng liều duy nhất 900 mg benzathinpenicilin tiêm bắp.

Viêm amiđan tái phát.

Streptococcus viridans.

Điều trị phòng bệnh trong thời gian dài với penicilin V, nếu người bệnh có viêm amidan ba lần hay nhiều hơn trong một năm.

Viêm xoang cấp do vi khuẩn.

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae.

Uống amoxycilin 500 mg, 8 giờ một lần, trong 10 ngày, hoặc liều cao phenoxymethylpenicilin (xem trong chuyên luận phenoxymethylpenicilin).

Kháng histamin, thuốc tiêu đờm và corticosteroid không có lợi trong điều trị viêm xoang do vi khuẩn.

Croup (viêm thanh khí phế quản cấp).

Virus Parainfluenza.

Không có chỉ định dùng thuốc kháng sinh.

Những trường hợp nhẹ và vừa không gây tắc nhiều đường thở, điều trị đầu tiên bằng dexamethason 0,15 đến 0,25 mg/kg.

Những trường hợp vừa và nặng có triệu chứng tắc nghẽn đường thở rõ, tiêm tĩnh mạch dexamethason với liều 0,5 đến 1 mg/kg (tối đa là 10 mg), cộng thêm khí dung adrenalin với liều 0,05 ml/kg/lần (tối đa là 0,5 ml) dùng dung dịch 1/100 đã pha loãng thành 3 ml và khí dung budesonid hoặc beclomethason.

Viêm tai ngoài.

Pseudomonas aeruginosa và đôi khi Staphylococcus aureus.

Dùng glucocorticoid bôi tại chỗ và thuốc nhỏ tai kháng sinh như thuốc nhỏ tai dexamethason, framycetin, gra-micidin

Viêm tai giữa nhiễm khuẩn mưng mủ cấp tính.

Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influen-

zae.

Uống amoxycilin 500 mg mỗi lần, 8 giờ một lần, dùng ít nhất 5 đến 10 ngày.

Đáp ứng kém với thuốc chọn hàng đầu chứng tỏ Streptococcus pneumoniae đã giảm nhạy cảm với penicilin, hoặc Haemophilus influenzae sinh beta-lactamase. Khi đó chỉ định dùng amoxycilin kết hợp với acid clavulanic: Mỗi lần uống 500 mg amoxycilin và 125 mg acid clavulanic (trẻ em 15 mg/kg, tối đa 500 mg), 8 giờ một lần, thời gian điều trị ít nhất 10 ngày.

Viêm nắp thanh quản cấp.

Haemophilus influenzae

typ b.

Cefotaxim 2 g tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần hoặc ceftriaxon 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi ngày một lần. Trước đây, có thể dùng cloramphenicol trong trường hợp dị ứng nặng với penicilin. Do Haemophilus influenzae kháng thuốc rộng, nên cloramphenicol không còn là thuốc thay thế có hiệu quả nữa.

Điều trị tối thiểu 5 ngày.

Tránh khám hầu-miệng, có thể gây tử vong do tắc đường thở. Cần chuẩn bị đặt nội khí quản.

Ho gà.

Bordetella pertussis.

Điều trị kháng sinh trong giai đoạn viêm long và giai đoạn đầu ho rũ từng cơn sẽ cải thiện bệnh tốt hơn.

Điều trị: Uống erythromycin 250 mg (trẻ em 10 mg/kg tối đa 250 mg), 6 giờ uống một lần, dùng trong 10 ngày, hoặc với trimethoprim/sulfamethoxazol 160/ 800 mg (trẻ em 4/20 mg/kg tối đa 160/800 mg), 12 giờ uống một lần, dùng từ 1 đến 2 tuần.

Viêm phế quản cấp.

Thường do virus, không do vi khuẩn.

Không điều trị bệnh bằng thuốc kháng sinh, bởi vì bệnh viêm phế quản cấp này do virus. Đối với trẻ nhỏ, thuốc xông hít adrenalin có thể rất cần thiết để điều trị viêm tiểu phế quản do virus hợp bào đường hô hấp.

Đợt cấp của viêm phế quản mạn tính.

Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influen-

zae, Moraxella catarrhalis.

Amoxycilin hoặc cotrimoxazol (hoặc dùng riêng trimethoprim) sử dụng như trong điều trị viêm phổi mắc phải trong cộng đồng.

Bệnh viêm phổi

Bệnh nhiễm khuẩn

Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất

Cách điều trị được khuyến cáo

Viêm phổi (phế quản phế viêm) mắc phải trong cộng đồng, thường ít có triệu chứng đường hô hấp trên.

Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influen-zae.

Điều trị ban đầu bằng uống amoxycilin 500 mg, 8 giờ một lần hoặc ampicilin 1 g (ampicilin uống hấp thu kém hơn, nếu phải dùng viên, 8 giờ một lần cho tác dụng giống amoxicilin).

Nếu cần thiết tiêm tĩnh mạch 600 mg benzylpenicilin, 4 giờ tiêm một lần.

Nếu dị ứng penicilin, dùng erythromycin 10 mg/kg, uống 6 giờ một lần đối với viêm phổi thùy.

Bệnh viêm phổi nặng, tổn thương phổi rộng mắc phải từ cộng đồng.

Cefotaxim 1 g, tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần.

Ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi ngày, phối hợp với erythromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch chậm, 6 giờ tiêm một lần.

Viêm phổi không điển hình, bệnh thường nặng lên dần với ho và các triệu chứng đường hô hấp trên khác.

Mycoplasma pneumoniae,

Legionella pneumophilia,

Chlamydia pneumoniae.

Đối với trẻ em từ 2 tuần đến 3 tháng tuổi: Erythromycin 10 mg/kg, dạng viên nén, 6 giờ uống một lần, dùng ít nhất từ 7 đến 10 ngày.

Đối với người lớn và trẻ em trên 3 tháng tuổi có thể dùng roxithromycin 300 mg dạng viên nén, ngày một lần (trẻ em 4 mg/kg, tối đa 150 mg, 12 giờ uống một lần).

Viêm phổi do hít.

Nhiều loại vi khuẩn bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí.

Amoxicilin 1 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ một lần, phối hợp với metronidazol 500 mg, tiêm tĩnh mạch, 12 giờ một lần để chống lại nguy cơ do vi khuẩn kỵ khí.

Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá

Bệnh nhiễm khuẩn

Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất

Cách điều trị được khuyến cáo

Viêm túi mật cấp.

E. coli, Klebsiella spp., Enterococcus faecalis,

Bacteroides spp..

Thuốc lựa chọn hàng đầu: Ampicilin 1 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ tiêm một lần, phối hợp với gentamicin 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngày một lần.

Nếu người bệnh có chống chỉ định dùng gentamicin hoặc ampicilin, hãy dùng thuốc lựa chọn thứ hai cefotaxim 1 g, tiêm tĩnh mạch, 4 lần một ngày hoặc ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch, một liều duy nhất trong 24 giờ. Chú ý các cephalosporin không có hiệu lực chống lại Enterococcus faecalis.

Viêm đường mật trên.

Các trực khuẩn Gram âm

Enterobacter spp, Enterococcus faecalis.

Dùng gentamicin 5 mg/kg, tiêm tĩnh mạch một lần một ngày; phối hợp với metronidazol 500 mg, 12 giờ một lần, và ampicilin 2 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ tiêm một lần.

Nếu người bệnh có chống chỉ định dùng gentamicin thì dùng cefotaxim hoặc ceftriaxon. Chú ý các cepha-losporin không có hiệu lực chống lại Enterococcus faecalis.

Viêm màng bụng do thủng phủ tạng.

Nhiều loại vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí.

Nên dùng ampicilin 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, phối hợp với gentamicin 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngày một lần, và metronidazol 500 mg tiêm tĩnh mạch, 12 giờ một lần.

Viêm màng bụng tiên phát do vi khuẩn.

Trực khuẩn Gram âm, E. coli,

Strep. pneumoniae, Enterococcus.

Thuốc lựa chọn hàng đầu: Ampicilin phối hợp với gentamicin giống như trên.

Thuốc lựa chọn thứ hai: Dùng cefotaxim 1 g tiêm tĩnh mạch, 4 lần một ngày hoặc ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch, liều duy nhất trong 24 giờ. Chú ý cephalosporin không có hiệu lực chống lại Enterococcus faecalis.

Viêm màng bụng biến chứng do thẩm tách màng bụng.

Staph. epidermidis, Trực khuẩn Gram âm (E. coli, Klebsiella spp., Peudomonas spp.), hoặc nhiễm nấm, không phổ biến nhưng rất khó trừ diệt.

Dùng vancomycin 2 g tiêm trong màng bụng một liều duy nhất, để giữ ở màng bụng trong 6 đến 8 giờ, phối hợp với gentamicin 80 mg tiêm trong màng bụng (cần tránh điều trị gentamicin trong thời gian dài ở người bệnh thẩm tách màng bụng bởi nguy cơ nhiễm độc nặng dây thần kinh VIII).

Viêm nhẹ túi thừa.

Trực khuẩn Gram âm, vi khuẩn kỵ khí.

Uống 500 mg amoxicilin kết hợp với 125 mg acid clavulanic (biệt dược Augmentin), 8 giờ uống một lần hoặc metronidazol 400 mg, uống 8 giờ một lần, phối hợp với cephalexin 500 mg, uống 6 giờ một lần. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng điều trị giống như viêm màng bụng.

Viêm đại tràng màng giả.

Clostridium difficile.

Dùng 200 - 400 mg metronidazol, uống 8 giờ một lần, trong 7 - 10 ngày. Tránh uống vancomycin.

Viêm tụy cấp.

Các thuốc kháng sinh không được chỉ định trong điều trị ban đầu. Nếu phát triển thành áp xe tụy thì điều trị bằng kháng sinh giống như với viêm màng bụng.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục

Bệnh nhiễm khuẩn

Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất

Cách điều trị được khuyến cáo

Viêm bàng quang cấp.

E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp. coliforms.

Uống trimethoprim 300 mg/ngày, trong 3 ngày hoặc uống cephalexin 500 mg, 12 giờ một lần, trong 5 ngày, hoặc 500 mg amoxicilin kết hợp với 125 mg acid clavulanic, 8 giờ uống 1 lần, hoặc nitrofurantoin 50 mg, 6 giờ uống một lần, trong 5 ngày.

Viêm thận bể thận cấp.

E. coli.

Dùng ampicilin 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, kết hợp với gentamicin 5 mg/kg thể trọng một lần mỗi ngày, tới khi có kết quả kháng sinh đồ.

Nhiễm khuẩn âm đạo/viêm âm đạo.

Candida albicans,

Trichomonas vaginalis,

Gardenerella vaginalis.

Dùng clotrimazol 500 mg đặt âm đạo mỗi ngày hoặc dạng kem nystatin 100.000 đơn vị bôi trong âm đạo hàng ngày trong 7 ngày.

Uống trinidazol hoặc metronidazol 2 g một liều duy nhất và điều trị cả người bạn tình.

Uống metronidazol 400 mg lần, 12 giờ uống một lần, hoặc tinidazol 2 g lần, uống một liều duy nhất.

Viêm màng mạch nho/viêm cổ tử cung.

Chlamydia trachomatis,

Neisseria gonorrhoea.

Doxycyclin 100 mg uống 12 giờ 1 lần trong 10 ngày hoặc azithromycin 1 g, uống ngày một liều duy nhất. Ciprofloxacin 500 mg lần, uống ngày một liều duy nhất, hoặc ceftriaxon 250 mg tiêm bắp một liều duy nhất.

Bệnh viêm các cơ quan trong khung chậu.

Mắc bệnh qua đường tình dục:

Chlamydia trachomatis,

Neisseria gonorrhoea.

Mắc bệnh không qua đường tình dục :

Vi khuẩn chí hỗn hợp (Mycoplasma spp, vi khuẩn kỵ khí).

Nhiễm khuẩn nhẹ: Ceftriaxon 250 mg tiêm bắp một liều duy nhất phối hợp với metronidazol 400 mg,12 giờ uống một lần trong 14 ngày, và doxycyclin 100 mg, 12 giờ uống một lần trong 14 ngày.

Nhiễm khuẩn nặng: Ceftriaxon 1 g tiêm tĩnh mạch mỗi ngày, hoặc cefotaxim 1 g tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần phối hợp với metronidazol 500 mg tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần và doxycyclin 100 mg/lần, 12 giờ uống 1 lần. Với phụ nữ có thai, không dùng doxycyclin, thay thế bằng erythromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống, 6 giờ một lần.

Nhiễm khuẩn da, cơ, xương

Bệnh nhiễm khuẩn

Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất

Cách điều trị được khuyến cáo

Viêm mô tế bào và viêm quầng.

Cephalexin 500 mg, cách 6 giờ uống một lần hoặc flucloxacilin/dicloxacilin 500 mg, cách 6 giờ uống một lần, có thể dùng oxacilin để thay các thuốc trên cũng rất tốt.

Đối với nhiễm khuẩn nặng: Dùng benzylpenicilin 600 mg tới 1000 mg, tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, phối hợp với flucloxacilin/dicloxacilin 2 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ một lần, hoặc thay flucloxacilin/dicloxacilin bằng oxacilin.

Chấn thương cơ, mô mềm, tổn thương dập nát và vết đâm chém.

Staphylococcus aureus, Strep. pyogenes, Clostridium perfringens, trực khuẩn Gram âm.

Flucloxacilin/dicloxacilin 1 - 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, hoặc thay bằng oxaciclin, phối hợp với gentamicin, 5 mg/kg thể trọng trong 24 giờ, dùng từ 5 đến 10 ngày và metronidazol 500 mg tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần.

Vết thương do cắn, đốt, đấm nện .

Vết cắn do người: Staph. aureus, Eikenella corro-

dens, Streptococcus spp., vi khuẩn kỵ khí tạo beta lactamase.

Vết cắn do động vật: Pasteurella multocida, Staph. aureus, Streptococ-

cus spp., vi khuẩn kỵ khí.

Bắt đầu dùng procain penicilin 1 g tiêm bắp, tiếp theo dùng Augmentin (500 mg amoxicilin kết hợp 125 mg acid clavulanic), 8 giờ một lần trong 5 đến 10 ngày, thêm tiêm chủng ngừa uốn ván.

Với người dị ứng penicilin, dùng metronidazol phối hợp với doxycyclin hoặc trimethoprim- sulfamethoxazol.

Viêm xương tủy và viêm khớp nhiễm khuẩn.

Staph. aureus.

Flucloxacilin/dicloxacilin 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, hoặc thay bằng oxacilin.

Trong tất cả các trường hợp: Dùng ít nhất 2 - 4 tuần với người viêm xương tủy và viêm khớp nhiễm khuẩn cấp, hoặc 2 - 6 tuần trong nhiễm khuẩn mạn tính. Sau đó dùng: flucloxacilin/dicloxacilin 1 g/lần, uống 6 giờ một lần (hoặc oxacilin) trong ít nhất 6 tuần đối với bệnh nhiễm khuẩn cấp và vài tháng trong trường hợp nhiễm khuẩn mạn tính.

Viêm xương - tủy.

Staphylococcus kháng methicilin.

Vancomycin 1 g tiêm truyền tĩnh mach chậm, 12 giờ một lần. Tiếp theo dùng: Rifampicin 600 mg uống hàng ngày, phối hợp với muối natri của acid fusidic (hoặc natri fusidat) 500 mg, 12 giờ uống một lần. Thời gian điều trị được quyết định theo đáp ứng điều trị.

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương

Bệnh nhiễm khuẩn

Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất

Cách điều trị được khuyến cáo

Viêm màng não

Điều trị theo kinh nghiệm.

N. meningitidis,

Streptococcus pneumoniae,

Listeria monocytogenes, và Haemophilus influenzae ở trẻ em.

Điều trị phải nhằm chống lại 3 vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất. Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.

Điều trị theo kinh nghiệm: Cefotaxim 100 mg/kg/ ngày, liều tối đa 6 g/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia 3 lần, hoặc ceftriaxon 50 mg/kg/ngày, liều tối đa 4 g/ngày, chia 1-2 lần. Cùng với: Benzylpenicilin 180 mg/kg/ngày, liều tối đa 12 g/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia 6 lần.

Thời gian điều trị cần kéo dài và cũng cần tiêm tĩnh mạch dexamethason để chống lại ảnh hưởng nguy hiểm của viêm hệ thần kinh trung ương.

ở những nơi có nguy cơ lan truyền thành dịch viêm màng não do Neisseria meningitidis, nên điều trị dự phòng cho tất cả mọi người trong nhà có tiếp xúc, nhân viên y tế, bạn của người bệnh và những người khác sống gần người ốm. Điều trị dự phòng bằng rifampicin 600 mg uống 12 giờ một lần trong ít nhất 2 ngày, hoặc ciprofloxacin 500 mg uống một liều duy nhất.

Chú ý ciprofloxacin mặc dầu được giới thiệu là thuốc dự phòng nhưng không dùng để điều trị nhiễm khuẩn.

Viêm màng não mắc phải ở bệnh viện.

Các chủng có khả năng kháng kháng sinh, do đó thử độ nhạy cảm kháng sinh rất quan trọng.

Điều trị theo kinh nghiệm bằng vancomycin 1 g tiêm tĩnh mạch, 12 giờ một lần (trẻ em 50 mg/kg, tối đa 2 g, 6 giờ một lần).

Phối hợp với cefotaxim 2 g tiêm tĩnh mạch, 6 giờ một lần hoặc ceftriaxon 2 g, 12 giờ một lần hoặc meropenem 1 g (trẻ em 40 mg/kg tới tối đa 1 g) tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần. (meropenem được ưa chọn trước imipenem do nguy cơ gây co giật thấp hơn.).

áp xe não hoặc tích mủ dưới màng cứng.

Nhiều loại vi khuẩn, bao gồm: Streptococcus milleri và vi khuẩn kỵ khí. Nhiễm Nocardia và Actinomyces cũng có thể xảy ra.

Sau nhiễm khuẩn tai, nhiều khả năng nhất do nhiễm trực khuẩn Gram âm đường ruột.

Sau chấn thương hoặc phẫu thuật có thể nhiễm Staph. aureus.

Hút mủ và xác định vi khuẩn là rất quan trọng, kết hợp với kháng sinh đồ để tìm độ nhạy cảm của vi khuẩn.

Điều trị cơ bản: Benzylpenicilin 1,8 g (trẻ em 60 mg/kg, tối đa tới 1,8 g) tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần phối hợp với metronidazol 500 mg(trẻ em 12,5 mg/kg, tối đa tới 500 mg) tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần và cefotaxim 2 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa tới 2 g) tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần hoặc ceftriaxon 2 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa tới 2 g) tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần. Trong trường hợp áp xe não sau phẫu thuật thần kinh: dùng vancomycin 1 g tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần (trẻ em 15 mg /kg, tối đa tới 500 mg, tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần).

áp xe ngoài màng cứng.

Staph. aureus.

áp xe ngoài màng cứng thường do viêm xương tủy gần đó hoặc nhiễm khuẩn đĩa. Phẫu thuật khẩn cấp là rất quan trọng và điều trị cần dựa trên nhuộm Gram và nuôi cấy từ phẫu thuật. Trước phẫu thuật, điều trị theo kinh nghiệm, nên bắt đầu bằng flucloxacilin/ dicloxacilin 2 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa tới 2 g) tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần (có thể thay bằng oxacilin), phối hợp với gentamicin 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngày một lần (trẻ em 7,5 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia từ 1 đến 3 lần).

Viêm não Herpes simplex.

Herpes simplex virus.

Aciclovir 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần, trong 14 ngày.

Viêm não hoặc áp xe do Toxoplasma.

Toxoplasma gondii.

Uống sulfadiazin 1 g, phối hợp với pyrimethamin 25 mg, 8 giờ uống một lần và acid folinic 7,5 mg uống mỗi ngày, thời gian điều trị từ 3 đến 6 tuần. Tuy nhiên bệnh thường tái phát, nên cần thiết phải điều trị duy trì bằng một nửa liều đã nêu trên đối với người suy giảm miễn dịch.

Người dị ứng với sulfonamid được điều trị với clinda-mycin 600 mg, uống 6 giờ một lần.

Nhiễm khuẩn mắt

Bệnh nhiễm khuẩn

Vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh nhất

Cách điều trị được khuyến cáo

Bệnh viêm mí mắt/nhiễm khuẩn mí mắt.

Staphylococcus spp.

Dùng flucloxacilin/dicloxacilin 500 mg, uống 6 giờ một lần (hoặc thay bằng oxacilin). Nếu viêm mí mắt kết hợp với bệnh trứng cá đỏ: Uống doxycyclin 100 mg/lần; uống 12 giờ một lần, trong 2 tuần.

Viêm tuyến lệ.

Staphylococcus spp.

Nhiễm khuẩn tuyến lệ do tắc nghẽn, trong trường hợp nhẹ, có thể nhỏ thuốc nhỏ mắt làm săn chứa kẽm sulfat 0,25%, phenylephrin 0,12%, 1 - 2 giọt/lần, 3 lần/ngày. Viêm tuyến lệ cấp nặng thường do S. aureus hoặc S. pyogenes, điều trị bằng flucloxacilin/dicloxaci-lin, uống 500 mg/lần, cách nhau 6 giờ. Có thể dùng oxacilin thay thế.

Viêm mô tế bào hốc mắt.

Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influen-

zae typ b (Hib).

Trẻ em dưới 5 tuổi mà không có chấn thương hoặc vết thương, nguyên nhân có nhiều khả năng nhất là S. pneumonia hoặc Hib, điều trị bằng cefotaxim 50 mg/kg có thể tăng liều đến 2 g/ngày, tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ 1 lần, hoặc ceftriaxon 50 mg/kg, tối đa 2 g tiêm tĩnh mạch, và amoxicilin phối hợp với acid clavulanic 15 mg/kg, tối đa 500 mg uống, cứ 8 giờ 1 lần trong ít nhất 1 tuần, đến khi khỏi.

Đối với trẻ lớn hơn 5 tuổi và người lớn, nhiều khả năng do Staphylococcus hoặc Streptococcus hơn, vì vậy khi điều trị, thêm flucloxacilin/dicloxacilin 500 mg, tối đa 2 g/lần, 6 giờ 1 lần. Có thể dùng oxacilin để thay thế.

Viêm kết mạc.

Adenovirus

Haemophilus influenzae (đặc biệt ở trẻ nhỏ), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staph. aureus, đôi khi là Neisseria gonorrhoeae. Herpes simplex virus nếu là viêm nang kết mạc.

Hầu hết các trường hợp là do dị ứng hoặc do kích ứng. Phổ biến do nhiễm adenovirus. Khuyến cáo điều trị triệu chứng, chườm gạc lạnh và nhỏ thuốc co mạch tại chỗ như phenylephrin 0,12%.

Trường hợp nhẹ: Dùng thuốc nhỏ mắt propamidin 0,1%, 1 - 2 giọt/lần, 3 - 4 lần/ngày.

Nặng: Polymyxin B 5000 đv/ml và neomycin 2,5 mg/ml và thuốc nhỏ mắt gramicidin 25 microgam/ml, nhỏ mắt 1 - 2 giọt mỗi giờ.

Viêm kết mạc do lậu cầu.

N. gonorrhoeae. Điều trị kháng sinh tại chỗ không đủ. Chú ý lậu cầu khuẩn có tỷ lệ kháng penicilin phổ biến gia tăng. Dùng cefotaxim 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch 8 giờ 1 lần, hoặc ceftriaxon 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch hàng ngày trong 1 tuần. Đồng nhiễm Chlamydia trachomatis thường thấy ở một số vùng. Vì vậy cần uống thêm erythromycin.

Bệnh mắt hột.

Chlamydia trachomatis.

Nhiễm cấp tương tự như nhiễm vi khuẩn, và viêm kết mạc tái diễn có thể gây mù. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 6 kg dùng erythromycin 10 mg/kg uống 6 giờ một lần trong 3 tuần, đối với người lớn và trẻ em trên 6 kg dùng azithromycin 1 g (trẻ em 20 mg/kg, tối đa 1 g) uống 1 liều duy nhất.

Tổn thương xuyên mắt.

Nhiễm đa khuẩn.

Vancomycin 1 g (trẻ em: 15 mg/kg, tối đa 1 g) tiêm tĩnh mạch, phối hợp với ciprofloxacin 750 mg. Hoặc có thể dùng phối hợp một liều duy nhất gentamicin 5 mg/kg (cho mọi lứa tuổi). Tiêm tĩnh mạch cefotaxim 1 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa 1 g) hoặc tiêm tĩnh mạch ceftriaxon 1 g (trẻ em 50 mg/kg, tối đa 1 g).

Viêm võng mạc do virus cự bào.

Gặp ở người bệnh AIDS, suy giảm miễn dịch do nguyên nhân khác và người bị ung thư. Điều trị bằng ganciclovir 5 mg/kg cho mọi lứa tuổi, tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần, liên tục trong 2-3 tuần.

Herpes zoster mắt

(Zona mắt).

Aciclovir 800 mg (trẻ em 20 mg/kg, tối đa 800 mg) một lần, uống 5 lần/ngày (cách 4 giờ khi thức/1 lần) kéo dài ít nhất 10 ngày, hoặc famciclovir 250 mg hoặc valaciclovir 1 g/lần, cách 8 giờ uống 1 lần, dùng trong 10 ngày, hoặc aciclovir 10 mg/kg (cho mọi lứa tuổi) tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ một lần, dùng trong 10 ngày.

SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC KHÁNG VIRUS VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN CƠ HỘI Ở

NGƯỜI BỆNH BỊ HIV/AIDS SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG RETROVIRUS

Thuốc nucleosid ức chế enzym sao chép ngược và các tên viết tắt:

Zidovudin (AZT)

Didanosin (ddI)

Zalcitabin (ddC)

Lamivudin (3TC)

Stavudin (d4T)

Thuốc ức chế enzym sao chép ngược không phải nucleosid:

Nevirapin

Delaviridin

Thuốc ức chế protease:

Saquinavir

Ritonavir

Indinavir

Nelfinavir

Các chống chỉ định quan trọng:

Didanosin: Không dùng cho người bệnh có tiền sử viêm tụy hay người đã mắc bệnh thần kinh.

Zalcitabin: Không nên dùng cho người bị bệnh thần kinh ngoại biên từ trước.

Lamivudin: Xem chuyên luận.

Stavudin: Cần coi các bệnh về thần kinh là chống chỉ định tương đối giống như đối với zalcitabin.

Navirapin: Xem chuyên luận.

Saquinavir: Tương tự như delaviridin và xem thêm ở chuyên luận về thuốc này.

Ritonavir: Tương tự như delaviridin và xem thêm chuyên luận về thuốc này.

Nelfinavir: Xem chuyên luận về thuốc này.

A. Điều trị nhiễm HIV/AIDS

Phương hướng điều trị:

Điều trị kháng retrovirus (kháng HIV).

Điều trị chống nhiễm khuẩn cơ hội.

Chăm sóc, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng.

I. Điều trị kháng retrovirus

Các nhóm thuốc điều trị kháng retrovirus hiện nay bao gồm:

Nhóm không phải nucleosid ức chế các enzym sao chép ngược (nonnucleoside reverse transcriptase inhi-

bitors- NNRTIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Nevirapin (Viramun), Delaviridin Lovirid...

Nhóm ức chế protease (protease inhibitors - PIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Indinavir (Crixivan), Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir...

1. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị những người nhiễm HIV

Việc điều trị được tiến hành khi:

Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng nhưng số lượng tế bào CD4 < 500/ mm3 máu.

2. Điều trị:

Kết hợp dùng 2 loại thuốc

Zidovudin + Lamivudin

Zidovudin 600 mg/ ngày, chia 3 lần uống (cách 6 giờ uống một lần).

Lamivudin 300 mg/ ngày, chia 2 lần uống.

Hiện nay thuốc kết hợp 2 loại này là Combivir (1 viên gồm có lamivudin 150 mg và zidovudin 300 mg; ngày uống 2 viên).

Didanosin + Stavudin

Didanosin 250 mg/ ngày, chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn.

Stavudin 80 mg/ ngày, chia 2 lần.

Zidovudin + Didanosin

Zidovudin 600 mg/ngày, chia 3 lần uống.

Didanosin 250 mg/ngày, chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn.

Kết hợp 3 loại thuốc

Combivir + Indinavir

Combivir ngày uống 2 viên

Indinavir 2400 mg/ ngày, chia 3 lần, 8 giờ uống một lần; uống 1 giờ trước khi ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn; uống nhiều nước.

Zidovudin + Didanosin + Indinavir

Zidovudin 600 mg/ ngày

Didanosin 250 mg/ ngày

Indinavir 2400 mg/ ngày

Zidovudin +Zalcitabin + Indinavir

Zidovudin 600 mg/ ngày

Zalcitabin viên 0,75 mg, ngày uống 3 viên cách nhau 8 giờ, tránh dùng cùng với thuốc kháng acid hoặc thuốc có albumin.

Indinavir 2400 mg/ngày.

Stavudin + Lamivudin + Indinavir

Stavudin + Didanosin + Indinavir

3. Tương tác thuốc

Trong khi điều trị không dùng kết hợp các thuốc như:

Zidovudin + Stavudin

Didanosin + Zalcitabin

Stavudin + Zalcitabin

Zalcitabin + Lamivudin

Kết hợp thuốc theo các công thức trên sẽ làm tăng độc tính của thuốc.

Tương tác giữa thuốc chống retrovirus và thuốc điều trị nhiễm khuẩn cơ hội.

Zidovudin

Tăng độc tính khi dùng chung với co-trimoxazol, acy-clovir, ganciclovir, interferon alpha, fluconazol, am-photericin B, flucytosin, vincristin, probenecid. Nếu cần thiết kết hợp với các thuốc trên thì phải theo dõi chức năng thận, công thức máu, và nếu cần thì giảm liều thuốc.

Những thuốc làm giảm nồng độ zidovudin là rifampin, trimethoprim, ribavirin, indomethacin.

Didanosin

Làm giảm hấp thụ của ketoconazol, itraconazol, dapson, tetracyclin, fluoroquinolon, do đó nên dùng didanosin 6 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi dùng các thuốc trên.

Khi dùng với các thuốc lợi tiểu thiazid, furosemid, với các thuốc azathioprin, methyldopa, pentamidin, oestro-gen, sẽ tăng nguy cơ viêm tụy.

Khi dùng với các thuốc dapson, ethambutol, ethiona-mid, INH, metronidazol, nitrofurantoin, vincristin, zalcitabin có thể tăng nguy cơ bệnh lý thần kinh ngoại biên. Không dùng didanosin khi đang điều trị rifampicin.

Zalcitabin

Dùng với các thuốc dapson, ethambutol, INH, metro-nidazol, nitrofurantoin, vincristin, phenytoin có thể tăng độc tính gây bệnh lý thần kinh ngoại biên.

Dùng với các thuốc pentamidin, rượu, didanosin, có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy.

Lamivudin

Tăng tác dụng lamivudin khi dùng co- trimoxazol

Indinavir

Các thuốc rifampicin làm giảm nồng độ indinavir, nên không dùng kết hợp.

Thuốc ketoconazol làm tăng tác dụng indinavir, do đó khi dùng kết hợp phải giảm liều indinavir (600 mg/ lần, 3 lần, cách 8 giờ một lần).

Ritonavir

Chống chỉ định dùng cùng với các thuốc giảm đau: mephidin, piroxicam (Feldene), propoxyphen (Dar-

von); thuốc an thần clozapin; các thuốc chống loạn nhịp như: quinidin, amiodaron, encainid; các thuốc chống trầm cảm như bupropion; các thuốc an thần như diazepam, clorazepat, midazolam (Versed) trizolam (Halcion); thuốc chống Mycobacterium như rifabutin.

Saquinavir

Các thuốc kết hợp sẽ làm giảm nồng độ saquinavir như rifampin, rifabutin, phenobarbital, dexamethason, car-

bamazepin, phenytoin.

Các thuốc làm tăng nồng độ saquinavir như fluconazol (tăng mức saquinavir tới 150%), itraconazol, ritonavir, indinavir.

4. Phản ứng độc hại của thuốc:

Phản ứng độc hại của zidovudin (azidothymidin)

Phổ biến : Hạ bạch cầu, thiếu máu, nôn, mệt mỏi, mất ngủ, tăng sắc tố da.

ít phổ biến: Bệnh về cơ ( yếu cơ, teo cơ), bệnh lý về thần kinh ngoại biên, loét thực quản, sốt, co giật.

Khi điều trị bằng zidovudin cần phải xét nghiệm công thức máu một tháng 1 lần.

Nếu xuất hiện bệnh về cơ, teo cơ, yếu cơ làm đi lại khó khăn thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác.

Nếu nôn nặng thì tạm thời ngừng thuốc cho đến khi hết nôn, sau đó dùng thuốc lại hoặc thay bằng thuốc khác.

Phản ứng độc hại của didanosin

Phổ biến: Tiêu chảy, tăng amylase, bồn chồn, nhức đầu, mất ngủ.

ít phổ biến: Viêm tụy, nôn, tăng transaminase máu, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu, phát ban.

Nếu dùng kéo dài có thể làm tăng acid uric máu, do đó cần xét nghiệm acid uric.

Phản ứng độc hại của zalcitabin

Phổ biến: Bệnh lý thần kinh ngoại biên, viêm miệng, phát ban, thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, mệt mỏi, nhức đầu, viêm tụy.

ít phổ biến: Nôn, tiêu chảy, tăng transaminase máu.

Phản ứng độc hại của lamivudin

Nhức đầu, mệt mỏi, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, bệnh lý thần kinh ngoại biên, bạch cầu trung tính hạ, transaminase tăng, viêm tụy.

Phản ứng độc hại của stavudin

Bệnh lý thần kinh ngoại biên khi điều trị kéo dài, thiếu máu, bạch cầu giảm, viêm tụy, nhức đầu, transaminase tăng.

Phản ứng độc hại của indinavir

Phổ biến: Tăng bilirubin gián tiếp, sỏi thận, đái ra máu (do đó hàng ngày khi uống thuốc cần uống nhiều nước).

ít phổ biến: Tăng transaminase, nhức đầu, buồn nôn, mệt mỏi, mất ngủ, ù tai, nhìn mờ, tiêu chảy, phát ban,

hạ tiểu cầu.

Phản ứng độc hại của saquinavir

Đau bụng, tiêu chảy, nhức đầu, vàng da, transaminase tăng, phát ban, đôi khi co giật hoặc lú lẫn.

Phản ứng độc hại của ritonavir

Nôn, tiêu chảy, nhức đầu, chóng mặt, dãn mạch, viêm họng, tăng transaminase, tăng cholesterol máu, tăng triglycerid.

II.Điều trị nhiễm khuẩn cơ hội:

B. Điều trị dự phòng cho người bị phơi nhiễm với HIV trong nghề nghiệp

I. Nguyên tắc chung

Tư vấn cho người bị phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có nguy cơ lây nhiễm của người HIV(+).

Cần lấy máu thử ngay HIV và điều trị ngay không cần chờ kết quả xét nghiệm.

Thử lại HIV sau khi dùng thuốc 1 tháng; 3 tháng và 6 tháng.

Không điều trị tổn thương không làm xây xát da mà chỉ cần rửa sạch da.

II. Đánh giá mức độ phơi nhiễm và xử trí vết thương tại chỗ

1. Đánh giá tính chất phơi nhiễm

Kim đâm

Cần xác định vị trí tổn thương.

Xem kích thước kim đâm (nếu kim to và rỗng thì nguy cơ lây nhiễm cao).

Xem độ sâu của vết kim đâm

Nhìn thấy chảy máu khi bị kim đâm.

Da bị tổn thương từ trước và niêm mạc.

Da có các tổn thương do: Chàm, bỏng hoặc bị viêm loét từ trước.

Niêm mạc mắt hoặc mũi họng.

2. Xử trí ngay tại chỗ

Mắt: Rửa mắt với nước cất hoặc dung dịch natri clorid đẳng trương (0,9%), sau đó nhỏ mắt bằng nước cất liên tục trong 5 phút.

Miệng, mũi: Rửa mũi bằng nước cất, súc miệng bằng dung dịch natri clorid đẳng trương (0,9%).

III. Điều trị dự phòng

Thời gian điều trị tốt nhất là ngay từ những giờ đầu tiên (2- 3 giờ sau khi xảy ra tai nạn), muộn nhất không quá 7 ngày.

Nếu tổn thương sâu, chảy máu nhiều thì phối hợp 3 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên.

C. Điều trị dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con

I. Điều trị phụ nữ mang thai nhiễm HIV để phòng lây nhiễm từ mẹ sang con

1. Điều trị trước khi và trong khi đẻ:

Tùy điều kiện có thể chọn một trong hai phác đồ sau:

Phác đồ sử dụng nevirapin

Chỉ định: Khi bắt đầu chuyển dạ thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai.

Điều trị: Uống một lần duy nhất 1 viên nevirapin 200 mg.

Theo dõi cuộc chuyển dạ và tiếp tục đỡ đẻ như bình thường.

Phác đồ sử dụng zidovudin

Trong khi chuyển dạ đẻ, tiếp tục dùng zidovudin 300 mg/lần, cứ 3 giờ cho uống 1 lần đến lúc cặp và cắt dây rốn thì ngừng uống thuốc.

Cần cho thêm thuốc chống thiếu máu bằng cách bổ sung viên sắt hoặc acid folic.

2. Các điểm cần thực hiện đúng khi đỡ đẻ

Đối với sản phụ

Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đỡ đẻ.

Lau âm đạo nhiều lần bằng bông tẩm dung dịch ben-zalkonium clorid hay clorhexidin 0,2%.

Không cạo lông vùng vệ.

Chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa.

Tư vấn cho người mẹ về lợi ích của việc nuôi trẻ bằng sữa thay thế nếu có điều kiện, để giảm bớt nguy cơ lây truyền bệnh.

Đối với trẻ mới sinh

Không đặt điện cực vào đầu thai nhi.

Không lấy máu da đầu thai nhi làm pH.

Tắm cho trẻ ngay sau khi sinh.

3. Điều trị sau khi sinh

Điều trị cho con

Nếu người mẹ uống nevirapin thì cho con uống duy nhất một lần siro nevirapin 2 mg/kg cân nặng, trong vòng 72 giờ sau khi sinh.

Điều trị cho mẹ

II. Các chỉ định đình chỉ thai nghén

Sau khi phá thai, tiếp tục điều trị như các trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV khác.

Nếu thai phụ muốn giữ thai thì y tế cơ sở nên gửi đến khoa sản bệnh viện tỉnh hoặc tuyến kỹ thuật cao hơn để được quản lý.

D. Điều trị cho trẻ em nhiễm hiv/aids

I. Điều trị kháng retrovirus

1. Chỉ định

Trẻ nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng theo phân loại A, B, C.

Trẻ nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch theo phân loại 2, 3 (phân loại dựa vào lympho CD4).

Trẻ sinh ra ở người mẹ HIV (+) trong 6 tuần sau sinh, trong khi chờ làm xét nghiệm chẩn đoán xác định.

2. Chế độ điều trị

Điều trị bằng 1 loại thuốc: Zidovudin

Trẻ từ 0 - 6 tuần tuổi

Siro zidovudin 2 mg/kg/6 giờ, bắt đầu khoảng 8 - 10 giờ sau khi sinh.

Điều trị bằng kết hợp thuốc cho trẻ dưới 13 tuổi.

Phương pháp kết hợp thuốc như hướng dẫn ở phần trên, liều lượng thuốc dùng như sau:

Zidovudin: 5 mg/kg uống 3 - 4 lần/ngày.

Didanosin: 5 mg/ kg dùng 3 - 4 lần/ ngày.

Zalcitabin: 0,01 mg/ kg ' 3 lần/ ngày.

Lamivudin: 4 mg/ kg ' 2 lần/ ngày.

II. Điều trị nhiễm khuẩn cơ hội thường gặp

1. Nhiễm khuẩn đường hô hấp

Viêm phổi do Pneumocystis carinii:

Trimethoprim 20 mg/kg/ngày + sulfamethoxazol 100 mg/kg/ngày, 14 - 21 ngày.

Viêm phổi do Cryptococcus:

Amphotericin B: 0,25 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, sau tăng lên 0,5 mg/kg/ngày, trong 6 tuần.

Lao phổi hoặc lao toàn thể: Theo hướng dẫn tại phần E.

Viêm phổi do Cytomegalovirus.

Ganciclovir 5 mg/kg/lần, 2 lần/ngày, 14 - 21 ngày.

Viêm phổi do các vi khuẩn thường gặp như Hemo-philus influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella: Chọn kháng sinh thích hợp.

2. Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

Nấm Candida miệng- hầu:

Nystatin (Myconistine) tại chỗ.

Herpes simplex gây loét miệng, hậu môn.

Aciclovir: 5 mg/kg/lần, 3 lần/ngày, 5 - 14 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Viêm ruột do Salmonella, Shigella, Campylobacter:

Hồi phục nước, điện giải;

Dinh dưỡng;

Kháng sinh thích hợp.

3. Nhiễm khuẩn da

Herpes zoster: Aciclovir 5 - 10 mg/kg/lần, 3 lần/ngày, dùng trong 7 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Do vi khuẩn, nấm: Chọn kháng sinh thích hợp.

4. Nhiễm khuẩn thần kinh

Viêm màng não do Cryptococcus.

Amphotericin B: 0,25 - 0,5 mg/kg/ngày, dùng trong 6 tuần.

Toxoplasma ở não:

Pyrimethamin 25 - 50 mg/ngày kết hợp với sulfadiazin 150 mg/kg/ngày, thời gian 3 - 6 tuần.

E. Điều trị các bệnh khác

1. Điều trị người bệnh lao/HIV/AIDS

Điều trị nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn này kết hợp với điều trị lao.

Hướng dẫn điều trị cho những người bệnh lao nhiễm HIV theo công thức:

2HRZE/6HE

Isoniazid (H): 5 mg/kg

Rifampicin (R): 10 mg/kg

Pyrazinamid (Z): 25 mg/kg

Ethambutol (E): 15 mg/kg

Nếu đảm bảo tốt các quy trình chống lây nhiễm, có thể sử dụng các phác đồ giống như những người bệnh lao không nhiễm HIV, đó là:

2 SHRZ/ 6HE, chỉ định cho những trường hợp mới phát hiện:

Hai tháng đầu dùng 4 loại thuốc: Streptomycin (S) 15 mg/kg, isoniazid, rifampicin, pyrazinamid hàng ngày, liều như trên.

Sáu tháng sau dùng 2 loại thuốc isoniazid và etham-butol hàng ngày, liều như trên.

2 SHRZE/1 HRZE/5 H3R3E3, chỉ định cho những trường hợp tái phát sau điều trị theo các công thức:

Hai tháng đầu dùng 5 loại thuốc: Streptomycin, isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol hàng ngày, liều như trên.

Tháng thứ ba dùng 4 loại thuốc: Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol hàng ngày, liều như trên.

Tiếp theo điều trị bằng 3 loại thuốc: Isoniazid, rifam-picin, ethambutol 3 lần trong một tuần liên tục trong 5 tháng. Liều như sau:

Isoniazid (H) : Liều cách quãng 3 lần/tuần:10 mg/kg

Rifampicin (R): 10 mg/kg/24 giờ

Ethambutol (E): Liều cách quãng 3 lần/tuần: 30 mg/kg

Những điểm cần chú ý:

Cán bộ y tế phải giám sát trực tiếp điều trị trong 2 tháng đầu.

Không chỉ định thiacetazon (T) để điều trị bệnh lao cho người nhiễm HIV vì có nguy cơ gây nhiều phản ứng phụ, thậm chí có thể gây tử vong.

Những công thức có streptomycin hay thiacetazon được thay bằng ethambutol.

2. Điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục: Điều trị nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn này kết hợp với điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro

Trước Sau

#duoc #già #quoc #thu