ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN DO THUỐC      

ĐẠI CƯƠNG: Thuốc là một trong những nguyên nhân gây tổn thương cho gan. Có hơn 900 loại thuốc, độc chất và thảo dược có thể gây độc cho gan, có đến 20 – 40% trường hợp suy gan tối cấp. Các thuốc được khuyến cáo nên kiểm tra chức năng gan khi dùng : Pirocicam, diclofenac, aspirin, pyrazine, fluconazole, itraconazole, dapsone, isoniazide, rifampin, labetalol, amiodarone, atorvastatin, nicotinic acid, valproic, carbamazepine, phenytoin, tocapol, rosiglitazone, pioglitazone, methotrexate, propylthiouracil, acetaminophen...

CHẨN ĐOÁN Lâm sàng

− Biểu hiện của viêm gan do thuốc thay đổi rất nhiều, từ tình trạng tăng men gan không triệu chứng đến tình trạng suy gan tối cấp.

− Bệnh sử thuốc đã dùng: liều dùng, đường dùng, thời gian sử dụng, thuốc đã dùng trước đây, dùng nhiều thuốc cùng lúc. Cũng cần hỏi để loại trừ những nguyên nhân khác gây viêm gan.

− Một số biểu hiện ngoài gan của một số thuốc gây viêm gan:

+ Chlorpromazine, phenylbutazone, thuốc mê gốc halogen, sulindac: sốt, nổi ban, tăng eosinophine

+ Hội chứng Dapson – Sulfone: sốt, nổi ban, thiếu máu, vàng da

+ INH, halothane: biểu hiện giống viêm gan cấp do virus

+ Erythromycine, amoxicilline-clavulanic acid: biểu hiện vàng da tắc mật

+ Phenytoin, carbamazepine, phenobarbital: tam chứng sốt, nổi ban, tổn thương gan.

+ Clofibrate: đau cơ, yếu cơ, tăng men creatine kinase

+ Amiodarone, nitrofurantoin: liên quan đến tổn thương phổi

+ Muối vàng, methoxyflurane, penicillamine, paraquat: liên quan đến tổn thương thận.

+ Aspirin: hội chứng Reye.

+ Thuốc ngừa thai, rifampin: vàng da nhẹ.

Cận lâm sàng

− AST, ALT tăng: AST đặc hiệu cho gan hơn ALT, giúp chẩn đoán và theo dõi diễn tiến bệnh. ALT tăng 2 – 3 lần ngưỡng bình thường nên thận trọng theo dõi thường xuyên hơn nếu vẫn dùng thuốc, ALT tăng 4 – 5 lần nên ngưng thuốc đang dùng.

− Alkaline phosphat tăng, albumin giảm nhẹ, bilirubin tăng, TQ kéo dài

ĐIỀU TRỊ: − Ngưng các thuốc độc gan.

− Giảm hấp thu thuốc ở đường tiêu hóa bằng rửa dạ dày, than hoạt tính.

− Điều trị nâng đỡ, bù hoàn nước - điện giải, điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan.

− Vitamin K: 10mg/ngày (tiêm bắp).

− Theo dõi sinh hiệu, chức năng gan thận, huyết động, tim mạch.

− Dùng thuốc đối kháng trong ngộ độc Acetaminophen: Dùng N-acetylcystein (NAC) trong vòng 10h sau khi uống acetaminophen (sau 24h hiệu quả không cao nhưng vẫn được khuyến cáo):

+ Đường uống:

o Liều khởi đầu: NAC 140 mg/kg.

o Liều duy trì: 70 mg/kg mỗi 4h trong vòng 72 h (tất cả 17 liều).

o Lấy máu kiểm tra nồng độ Acetaminophen, nếu còn ở mức gây độc (>300mg/dl) thì tiếp tục điều trị. Khi giải độc bằng đường uống không nên dùng than hoạt.

o Nếu không rõ thời gian uống, hay bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc gan cao hơn (Nghiện rượu, bệnh gan) à Liều thuốc bắt đầu thấp hơn.

+ Đường tĩnh mạch (Fluimicil tiêm): chỉ định trong trường hợp rối loạn tiêu hóa hay chỉ định ban đầu dùng than hoạt.

o Liều 150 mg/kg pha trong 250 ml Glucose 5% truyền trong 15-30 phút

o Sau đó 50 mg/kg pha trong 500 ml Glucose 5% truyền trong 4h.

o Sau đó 100 mg/kg pha trong 1000 ml Glucose 5% truyền trong 20 giờ.

o Truyền liên tục cho đến khi hết acetaminophen trong máu.

o Dị ứng hiếm gặp: Nổi mẩn, co thắt phế quản, sốc phản vệ có thể gặp trong lúc truyền N-Acetylcystein tĩnh mạch.

+ Dạng khí dung:

o Dung dịch Mucomyst 1g/ống thường ít được sử dụng.

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN      

Xơ gan là một tiến trình tạo mô xơ lan tỏa ở gan, biến đổi cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc dạng nốt bất thường.

Chẩn đoán: − Tiền căn nghiện rượu, viêm gan siêu vi B,C,vàng da niêm.

− Các hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy tế bào gan.

− Xét nghiệm chức năng gan:Tiểu cầu giảm, TQ kéo dài, Albumin máu giảm(A/G<1),ALT bình thường hay tăng vừa phải, Billirubin TT,GT đều tăng,..

− Echo bụng: Gan to hay teo, cấu trúc thô, bờ không đều, lách to, tĩnh mạch cửa dãn, báng bụng.

− Nội soi dạ dày tá tràng: Tĩnh mạch thực quản và/hoặc tĩnh mạch tâm phình vị có thể dãn hay không, thường có tình trạng viêm dạ dày kèm theo.

− Sinh thiết gan: Chẩn đoán chắc chắn.

− Các xét nghiệm tìm nguyên nhân.

Phân độ theo Child Pugh:

Điểm

Triệu chứng    1 điểm     2 điểm    3 điểm      

Báng bụng     Không     Ít/Đáp ứng điều trị sớm    Nhiều/Đáp ứng kém với điều trị      

Triệu chứng thần kinh    Không    Nhẹ(độ 1,2)    Nặng(độ 3,4)      

Billirubin TP(mg%)    <2mg%    2-3mg%    >3mg%      

Albumin(g%)    >=35g/l    28-34g/l    <=27g/l      

Prothrombin    <14s(>70%)    14-17s( (40-70%)    >17s(<40%)     

+ Loại A: 5-6 điểm (Tiên lượng nhẹ)

+ Loại B: 7-9 điểm( Tiên lượng trung bình)

+ Loại C: 10-15 điểm( Tiên lượng nặng)

+ Điểm phân độ Child>=8: Xơ gan mất bù.

Các nguyên nhân gây xơ gan: Xơ gan do rượu.

Xơ gan sau hoại tử:

+ Xảy ra sau một tiến trình viêm - hoại tử do:

+ Siêu vi: B. C(thường gặp)

+ Nhiễm trùng: Echinococuss, Schistosoma, Ký sinh trùng sốt rét.

+ Thuốc: INH, Methyl dopa, Methotroxate.

+ Độc chất: Arsenic.

Xơ gan ứ mật:

+ Xơ gan ứ mật nguyên phát:Có thể do rối loạn đáp ứng miễn dịch, khoảng 90% có kháng thể IgG chống ty thể lưu hành.

+ Xơ gan ứ mật thứ phát:Do tắc nghẽn đường mật ngoài gan do sỏi,chít hẹp sau mổ, viêm tụỵ mạn.Thời gian tắc nghẽn: 3-12 tháng.

+ Bệnh lý khối u ít khi kéo dài đủ gây xơ gan.

Xơ gan do chướng ngại sau xoang:

+ Xơ gan tim:

o Suy tim phải.

o Viêm màng ngoài tim co thắt.

+ Xơ gan do chướng ngại trên gan:

o Hội chứng BUDDCHIARI.

o U ác tính chèn ép.

o Huyết khối: bệnh đa hồng cầu.

Xơ gan do nhiễm sắc tố:

+ Nhiễm sắc tố sắt:

o Nguyên phát:Bệnh bẩm sinh, Thalassemie.

o Thứ phát: Truyền máu nhiều lần.

+ Bệnh Wilson.

Viêm gan tự miễn

Hội chứng Banti:

+ Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa kèm theo lách to và cường lách.

Điều trị: A. Điều trị nguyên nhân:

+ Xơ gan do rượu: Ngưng rượu.

+ Xơ gan trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B,C: Thuốc diệt siêu vi sẽ cải thiện tình trạng xơ gan.

o VGSV B/Xơ gan:(Xem bài điều trị viêm gan siêu vi B mạn)

o VGSV C/Xơ gan:(Xem bài điều trị viêm gan siêu vi C mãn)

o Đồng nhiễm VGSV B,C: (Xem bài điều trị viêm gan siêu vi C mãn)

+ Nhiễm KST:

o Nhiễm Echinococcus(Sán dãi chó):

o Diệt ký sinh trùng: Albendazol 400mg/ngày chia 2 lần uống x 28 ngày.

o Kháng sinh nếu bội nhiễm.

o Phẫu thuật bóc tách nang nếu không ổn định(không nên chọc hút vì nguy cơ lan truyền ký sinh trùng sang mô xung quanh).

o Schistosoma(Sán máng):

o Praziquantel 20-25mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 1 ngày.

+ Do thuốc hay độc chất: Ngưng thuốc hay tác nhân gây độc cho gan.

+ Xơ gan ứ mật nguyên phát: Chỉ dùng thuốc cải thiện chức năng gan nếu xơ gan còn bù, không hiệu quả ở xơ gan mất bù.

o Ursolvan 0,2g liều 10-15mg/kg/ngày( chia sáng-tối), sử dụng thời gian dài.

o Không phối hợp Questran(Cholestyramin) vì thuốc sẽ bị giảm tác dụng.

+ Xơ gan ứ mật thứ phát: Xét chỉ định giải quyết tắc mật ngoài gan bằng phẫu thuật hoặc qua nội soi nếu có thể được.

+ Xơ gan tim: Điều trị bệnh tim cơ bản.

+ Hội chứng Buddchiari: Tắc các tĩnh mạch trên gan cấp hay mãn.

o Thể cấp gây tắc nghẽn tĩnh mạch 1 phần: Điều trị bảo tồn bằng thuốc chống đông hay thuốc làm tan cục máu.

o Thể mãn: Nối thông cửa chủ.

+ U ác tính: Tùy từng trường hợp.

o Bệnh đa hồng cầu gây huyết khối: Sử dụng thuốc chống đông phối hợp trích máu.

o Nhiễm sắc tố sắt:

o Thuốc thải sắt:

o Desferal 25-45mg/kg/ngày bơm tiêm điện liên tục 8 giờ trong ngày, 1 tuần có thể truyền từ 1-3-5 lần( tùy lượng Fe huyết thanh).

o Điều trị bệnh cơ bản.

+ Bệnh Wilson:

o Thuốc tăng thải đồng ra nước tiểu:

o Trolovol( D- Penicillamine) dùng đến khi hằng số sinh học ổn( Ceruloplasmin/máu về bình thường 15-60mg%, Định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ 0,16-0,94micromol).

o Thuốc làm giảm hấp thu đồng ở ống tiêu hóa, tăng thải đồng ra phân: (Dùng khi ngưng Trolovol.)

o Zinc Sulfate

+ Viêm gan tự miễn: ( Xem bài viêm gan tự miễn)

Điều trị cơ bản và triệu chứng xơ gan:

Biện pháp chung:

+ Nghĩ ngơi.

+ Tránh sử dụng các loại thuốc, các loại hóa chất gây độc cho gan, ngưng uống rượu.

+ Chế độ ăn:

o Giảm mỡ.

o Đường tùy thuộc vào trị số đường huyết của bệnh nhân.

o Đạm: Nên chọn đạm thực vật

o Nhu cầu đạm 1g/kg/ngày

o Nếu dọa hôn mê gan: Chế độ ăn giảm đạm 0,5-0,7g/kg/ngày.

o Bổ sung đầy đủ vitamin và các khoáng chất cần thiết.

o Ăn nhiều rau, tránh táo bón.

Điều trị báng bụng:

Bước 1:

+ Hạn chế muối: 2g hoặc 88 mmol Na+/ngày.

+ Nên chỉ định cho tất cả bệnh nhân xơ gan có báng bụng nhiều.

+ Giáo dục bệnh nhân để làm tăng độ tuân thủ điều trị.

+ Chế độ ăn kiêng muối đơn thuần chỉ giải quyết báng bụng khoảng 10% số bệnh nhân.

+ Hạn chế nước thường không cần thiết.

+ Nếu bệnh nhân bị giảm Na do hoà loãng (<125mmol/l): hạn chế nước mỗi ngày 1000 – 1500ml.

+ Nghỉ ngơi.

Bước 2: Dùng thêm lợi tiểu.

+ Spironolactone:

o + Khởi đầu 100mg liều duy nhất uống sau ăn sáng sau đó tăng dần 100mg mỗi 7-10 ngày cho đến khi đạt mức giảm cân mong muốn, liều tối đa có thể dùng: 400mg/ ngày.

o + Tác dụng phụ: tăng Kali máu, vú to (gynecomatia).

+ Lợi tiểu quai Furosemide:

o Liều khởi đầu 20-40mg sau đó tăng dần đến 160mg/ngày.

o Có thể cho phối hợp thêm nếu dùng liều 200mg Spironolactone không hiệu quả hoặc phối hợp ngay từ đầu.

o Theo dõi sự tiết Na trong nước tiểu có thể phân biệt được chưa dùng đủ liều lợi tiểu (Na nước tiểu < 80mmol/ngày) và không tuân thủ chế độ ăn kiêng muối (Na nước tiểu > 80mmol/ngày).

o Theo dõi: mất nước, rối loạn điện giải, vọp bẻ, bệnh não gan, suy thận.

o Giảm cân nặng <=1kg/ngày nếu bệnh nhân có phù, giảm khoảng 0,5kg/ngày nếu bệnh nhân không có phù.

+ Thiazides: 25-50mg/ngày.

o Có thể phối hợp Spironolactone với Furosemide hoặc Thiazide tùy trườnghợp.

Bước 3:Khi điều trị như trên không hiệu quả.

+ Chọc tháo dịch ổ bụng:

o Thường được chỉ định khi dịch báng quá nhiều hoặc gây khó thở.

o Việc rút ra một lượng lớn dịch có thể dẫn đến suy tuần hoàn, bệnh não gan và thận.

o Truyền đồng thời Albumin 5-8g cho mỗi lít dịch báng rút ra có thể làm giảm thiểu các biến chứng này.

+ Báng bụng kháng trị:

o Khi không đáp ứng với Spironolactone 400mg/ngày và Furosemide 160mg/ngày.

o Báng bụng kháng trị là dấu hiệu tiên lượng thời gian sống còn <25% sau một năm và là chỉ định của ghép gan.

o Điều trị bằng chọc tháo dịch màng bụng lượng lớn nhiều lần.

o TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).

Dự phòng và điều trị biến chứng:

Điều trị phòng ngừa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản :

Điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản độ 2 và 3.

+ Thuốc ức chế Beta adrenergic :

o Loại không chọn lọc: Propranolol, Nadolol được dùng rộng rãi nhất để phòng ngừa xuất huyết giãn TM thực quản trên bệnh nhân xơ gan.

o Propranolol cho khởi đầu liều thấp 40mg/ngày sau đó tăng dần sau mỗi 3-5 ngày cho đến khi đạt được nhịp tim lúc nghỉ ngơi giảm 25%.

o Tác dụng phụ: co thắt phế quản, mệt, khó thở, chậm nhịp tim, rối loạn giấc ngủ.

+ Thuốc Nitrat (ISSMN) Isosorbide 5 mononitrat: Imdur 30-60mg.

o Dùng phối hợp với ức chế beta có thể làm gia tăng hiệu quả của thuốc này.

o Tác dụng phụ: nhức đầu, hạ huyết áp.

+ Điều trị nội soi: thắt tĩnh mạch thực quản (EVL: Esophageal variceal ligation)

Rối loạn đông máu:

+ Vitamin K1 từ 10-20mg tiêm bắp mỗi ngày (trong 3-5 ngày)

+ Truyền huyết tương tươi đông lạnh khi TQ kéo dài <40%gây biến chứng đang xuất huyết hoặc chuẩn bị thủ thuật, phẫu thuật.

+ Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu<50 000/mm3 kèm biến chứng xuất huyết hoặc chuẩn bị phẫu thuật.

D. Điều trị biến chứng:

Viêm phúc mạc nguyên phát: (Xem bài viêm phúc mạc nguyên phát)

Hội chứng gan thận: Tử vong cao

+ Hiện chưa có điều trị rõ ràng.

+ Bù dịch theo CVP.

+ Dopamin liều thấp<5mcg/kg/phút.

+ Ghép gan.

Hôn mê gan: (Xem bài điều trị hôn mê gan)

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: (Xem bài XHTH)

Ung thư gan:

o Điều trị nâng đỡ.

o Xét chỉ định phẫu thuật, TOCE, tiêm acid acetic vào khối u dưới hướng dẫn của siêu âm, phương pháp hủy khối u bằng sóng cao tần(RFA),…

Kết luận: − Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi, nhưng nếu được điều trị đúng thì bệnh nhân có thể sống lâu dài.

− Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn, cử rượu bia tuyệt đối, hạn chế thuốc và các chất có hại cho gan.

− Giai đoạn mất bù chủ yếu là ngăn ngừa biến chứng.

− Chỉ định ghép gan ở những bệnh nhân có các triệu chứng của xơ gan mất bù.Ghép gan ở bệnh nhân xơ gan ứ mật tiên phát có tiên lượng tốt hơn ở những bệnh nhân xơ gan do viêm gan siêu vi B,C hay do rượu.

ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ GAN

    ĐỊNH NGHĨA:     

Hôn mê gan là hội chứng rối loạn ý thức và tổn thương hoạt động thần kinh cơ gặp ở bệnh nhân suy gan cấp hay mạn có hay không có thông nối cửa chủ.

CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán hôn mê gan thường là chẩn đoán loại trừ:

− Lâm sàng điển hình bệnh gan cấp hay mạn

− NH3 trong máu tăng

− Dịch não tủy bình thường

− CT não bình thường

ĐIỀU TRỊ :

Điều trị bệnh gan chính:

Điều trị các yếu tố khởi phát: các yếu tố khởi phát

− Tăng gánh nitơ:

+ Xuất huyết tiêu hóa

+ Ăn nhiều protein

+ Tăng nitơ huyết

+ Táo bón.

− Mất cân bằng điện giải: nôn ói, dùng thuốc lợi tiểu nhiều, chọc tháo dịch báng nhiều

+ Hạ kali máu

+ Rối loạn cân bằng kiềm toan

+ Giảm oxy mô

+ Giảm thể tích máu

− Thuốc: thuốc ngủ-an thần, giảm đau

− Khác: hạ đường huyết, nhiễm trùng, ngoại khoa, viêm gan cấp.

− Điều trị hôn mê gan:

+ Nguyên tắc chung :

o Đảm bảo thông khí, tuần hoàn

o Bồi hòan nước, điện giải & điều chỉnh thăng bằng kiềm –toan

o Truyền đường đẳng trương hoặc ưu trương

o Chế độ ăn giảm đạm : 0,5- 0,7g/Kg / ngày

o Bổ sung dung dịch acidamin phân nhánh cao (Morihepamine , Cavaplasma-Hepa )

+ Giảm độc chất đường ruột:

o Kháng sinh đường ruột : lựa chọn một trong các thuốc sau :

o Noroxin 0,4g x 2 lần/ngày

o Neomycine 1g x 4-6 lần/ngày

o Metronidazole 250 mg x 3 lần/ngày

+ Thụt tháo: 1 – 2 /ngày

o Lactulose ( Duphalac ): 30 – 50 ml/giờ, cho đến khi nào bệnh nhân đi tiêu phân lỏng, sau đó: 15-30ml x 3 lần/ngày duy trì sao cho bệnh nhân đi tiêu phân sệt 2-3 lần/ngày

o Hoặc Sorbitol 10-20 g/lần, đến khi nào bệnh nhân đi tiêu phân lỏng

o Hoặc Mannitol 40% 5lít/2g30 phút (sonde dạ dày)

+ Thuốc làm tăng chuyển NH3 thành NH4:

o Ornicetil: 8 g/24 h truyền tĩnh mạch

o Hepamerz: 10-20 g/ngày truyền tĩnh mạch

+ Chống phù não: Mannitol 20% 1g/kg/lần x 4-6 lần

+ Biện pháp mạnh tay: thay máu, cắt đại tràng, oxy cao áp, tuần hòan chéo, thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo, lọc gan...

+ Ghép gan

NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG NGUYÊN PHÁT Định nghĩa – Tiên lượng:

− Nhiễm trùng dịch báng nguyên phát là viêm phúc mạc xảy ra ở những bệnh nhân xơ gan có báng bụng trước đó mà không có nguồn gốc từ ổ bụng.

− Là biến chứng nghiêm trọng của xơ gan.

− Tỷ lệ sống còn sau 2 năm < 50%.

Chẩn đoán:

− Khoảng 87% bệnh nhân có nhiễm trùng phúc mạc nguyên phát: sốt, đau bụng, rối loạn tri giác.

− Bệnh có thể xảy ra mà không có triệu chứng.

− Tất cả bệnh nhân xơ gan báng bụng mà có tiến triển lâm sàng xấu đi về chức năng thận hoặc bệnh não do gan mà không giải thích được nên chọc dò màng bụng để loại trừ chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng.

Chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng nguyên phát dựa vào kết quả xét nghiệm dịch báng:

+ Dựa vào đếm số lượng bạch cầu đa nhân> 250/mm3.

+ Nên cấy dịch màng bụng và cấy máu đồng thời để tối ưu hoá khả năng phân lập vi khuẩn.

+ Đa số nhiễm trùng phúc mạc nguyên phát (70%) gây ra do vi khuẩn thường trú trong ruột, chủ yếu là Gr (-) E. Coli (chiếm phân nữa số vi khuẩn), Klebsiela

+ Vi khuẩn thường gặp kế tiếp:

o Cầu khuẩn Gr (+).

o Streptococcus sp (20%)

o Enterococcus (5%)

Điều trị nhiễm trùng phúc mạc nguyên phát :

+ Ngưng lợi tiểu.

+ Kháng sinh được chọn: Cephalosporin thế hệ 3.

o CEFTRIAXONE 2g TM/ngày.

o CEFOTAXIM 1-2g TM mỗi 4-8 giờ tuỳ chức năng thận.

+ Thời gian điều trị : tối thiểu 5 ngày.

+ Làm tăng thể tích ngăn nước lòng mạch: dùng kháng sinh phối hợp truyền Albumin làm giảm nguy cơ suy thận và tử vong.

+ Điều trị trong bệnh viện cho đến khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng.

+ Chọc dò dịch màng bụng nên làm sau 48-72 giờ nếu lâm sàng không cải thiện tình trạng đau bụng, sốt, tri giác, hoặc bụng báng ngày càng to.

Điều trị phòng ngừa tái phát nhiễm trùng phúc mạc :

+ Những bệnh nhân đã bị nhiễm trùng phúc mạc nguyên phát là người có nguy cơ cao tái phát bệnh lý này (70% bệnh nhân trong một năm)

+ NORFLOXACIN 400mg/ngày được chỉ định cho tất cả bệnh nhân đã hồi phục NTPM nguyên phát.

+ Thuốc nên chỉ định sớm ngay sau khi hoàn tất đợt trị liệu kháng sinh giai đoạn cấp.

+ Thời gian điều trị liên tục cho đến khi bệnh nhân không còn dịch báng hoặc ghép gan.

KÝ SINH TRÙNG ĐƯỜNG RUỘT      

GIUN ĐŨA (Ascaris Lumbricoides): Đặc điểm:

Ký sinh ở ruột non, lây nhiễm qua đường tiêu hóa

Chẩn đoán:

Lâm sàng:

+ Giai đoạn ấu trùng:

+ Hội chứng Loeffler: ho khan, đau ngực, sốt nhẹ

+ Hiện tượng dị ứng toàn thân: mẩn đỏ, ngứa

+ Giai đoạn ký sinh:

Đường tiêu hóa: rối loạn dạ dày - ruột (mức độ tuỳ thuộc số lượng nhiễm giun), tắc ruột (em bé > NL)

Hệ thống gan-mật – tuỵ: biểu hiện của viêm đường mật, sỏi mật, viêm tuỵ

Cận lâm sàng:

+ CTM: Eosnophil tăng

+ XN phân: trứng giun

+ Xq: hình ảnh qủa bóng bay kéo dài 10-14 ngày hoặc nốt thâm nhiễm mờ (hc Loeffler)

+ Huyết thanh chẩn đoán: tồn tại dến 9 tháng

Điều trị:

Lựa chọn một trong các thuốc sau :

− Ivermectin: 150 mcg /kg liều duy nhất

− Nitazoxanide: 500 mg x 2 lần x3 ngày

− Piperazine (Nematorazine): 250mg

o NL : 6viên x 2lần x 2ngày

o TE : 50mg/kg/ngày x 2ngày

− Levamizole (Solaskil): 3 kg/liều duy nhất

− Pamoate De Pyrantel (Combantrin): 10 mg/kg/liều duy nhất

− Benzimidazole:

o Mebendazole (Vermox): 100 mg x 2l x 3 ngày

o Flubendazole (Fluvermal): 100 mg x 2l l x 3 ngày

o Albendazole (Zentel): NL : 200mg x 2l,TE : 200mg/ liều duy nhất

Can thiệp ngoại khoa khi có biến chứng ngoại khoa (tắc ruột, viêm đường mật, viêm ruột thừa…)

GIUN MÓC (Ankylostoma Duodenal & Necator Americanus) Đặc điểm

+ Ký sinh ở tá tràng & đoạn đầu hỗng tràng

+ Xâm nhập qua da

Chẩn đoán:

Lâm sàng:

Giai đoạn ấu trùng xâm nhập:

Dị ứng tại chỗ xâm nhập: mẩn đỏ, ngứa (tự hết sau vài ngày)

Hội chứng Loeffler: ho khan, đau ngực, sốt nhẹ

Giai đoạn ký sinh:

Rối loạn tiêu hóa: đau bụng thượng vị, tiêu chảy, táo bón

Triệu chứng thiếu máu mãn: da niêm nhạt, tim đập nhanh, móng tay khô sọc có khía, tóc khô dễ gãy

Toàn thân (gặp trong trường hợp nặng):

+ phù do SDD

+ dễ quên, mệt mỏi, giảm phản xạ gân xương

+ rối loạn kinh nguyệt

Cận lâm sàng:

+ CTM: Eosnophil tăng, giảm hồng cầu, giảm Hb

+ XN phân: trứng giun, máu ẩn

+ Xq: hình ảnh viêm phổi sung huyết tập trung ở rốn phổi (hc Loeffler)

+ Sinh hóa: Fe↓, Albumin↓

+ Huyết thanh chẩn đoán

Điều trị :

+ Tẩy giun: lựa chọn một trong các thuốc sau :

o Thiabendazole (Mintezole 500mg): 50mg/kg/liều duy nhất

o Levamizole (Solaskil): 6 mg/kg x 2 ngày

o Pamoate De Pyrantel (Combantrin): 11 mg/kg x 3 ngày

o Benzimidazole:

o Mebendazole (Vermox): 100 mg x 2 x 3 ngày

o Flubendazole (Fluvermal): 100 mg x 2 x 3 ngày

o Albendazole (Zentel):NL : 200mg x 2,TE : 200mg/ liều duy nhất

+ Điều trị thiếu máu:

o Truyền máu nếu thiếu máu nặng

o Bù sắt :

o Chế độ ăn: giàu chất sắt, tránh các thức ăn có vị chát làm giảm hấp thu sắt

o Bù sắt thời gian từ 3-6 tháng dựa vào sắt huyết thanh & Feritine huyết thanh bằng các chế phẩm Sulfat Fe, Fumarate FeOxalate Fe, Gluconate Fe ...

GIUN KIM (Enterobius Vermicularis ): Đặc điểm:

+ Giai đoạn đầu sống ở ruột non, sau chuyển dần xuống đại tràng

+ Lây nhiễm qua đường tiêu hóa

Chẩn đoán:

Lâm sàng:

+ Hậu môn: ngứa(nhất là về đêm), xung quanh hậu môn đỏ, phù nề

+ Rối loạn thần kinh: bứt rứt, khó ngủ, đái dầm

+ Rối loạn sinh dục: rối loạn kinh nguyệt, cương dương ở trẻ trai, di tinh ở NL

Cận lâm sàng:

+ Phương pháp gián dấy bóng kiếng :phát hiện trứng

+ Có thể có giun ở đầu ngọn phân

+ Huyết thanh chẩn đoán

Điều trị :

+ Giống giun đũa.

+ Phải điều trị đồng thời cho cả nhà người bệnh.

GIUN TÓC (trichuris trichiura) : Đặc điểm:

+ Sống ở ruột già, lây nhiễm qua đường tiêu hoá

Chẩn đoán:

Lâm sàng:

+ Nhiễm ít: Thường không có triệu chứng

+ Nhiễm nhiều:

o Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy, mót rặn, phân có nhầy nhớt, đàm máu

o Triệu chứng của thiếu máu nhược sắc.

Cận lâm sàng:XN phân tìm trứng giun

Điều trị:

+ Nhiễm ít: không cần điều trị

+ Nhiễm nặng: lựa chọn một trong các thuốc sau :

o Mebendazole (Vermox): 100 mg x 2 x 3 ngày

o Flubendazole (Fluvermal): 100 mg x 2 x 3 ngày

o Albendazole (Zentel): NL: 200mg x 2,TE: 200mg/ liều duy nhất

o Thiabendazole (mintezole 500mg): 30 mg/kg/ng x 2 ngày

ĐIỀU TRỊ NHIỄM GIUN LƯƠN CHẨN ĐOÁN:

− Lây nhiễm theo một trongcác chu trình sau :

− Do tiếp xúc đất có mang ấu trùng giun lươn

− Hiện tượng tự nhiễm, đặc biệt hay xảy ra ở người bị suy giảm miễn dịch

Lâm sàng :

+ Đa số không có biểu hiện lâm sàng, tuy nhiên sẽ bùng phát khi miễn dịch cơ thể bị suy yếu vì một lý do nào đó

+ Lưu ý chẩn đoán khi có tam chứng nhiễm giun lươn: tiêu chảy, đau bụng, nổi mề đay

+ Hội chứng ấu trùng di chuyển ngoài da: mề đay, những đường ngoằn nghèo ở da.

+ Biểu hiện đa cơ quan: tiêu hóa, hô hấp, thần kinh, da,… thường gặp ở cơ địa suy giảm miễn dịch.

Cận lâm sàng

+ Xét nghiệm phân tìm ấu trùng giun lươn

+ Huyết thanh chẩn đoán nhiễm giun lươn dương tính

+ Công thức máu có bạch cầu ái toan tăng cao

+ Nội soi và sinh thiết niêm mạc tá tràng

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU:

+ Nhiễm không triệu chứng: Lựa chọn một trong các thuốc sau

o Albendazole (Zentel viên 200mg): 10mg/kg /ngày x 5-7 ngày

o Thiabendazole (Mintezol, Minzolum, Thibenzol, Triasox: viên 500 mg) 25mg/kg/ngày x 3- 5 ngày

o Bệnh nặng có biến chứng: có thể dùng một trong các thuốc sau

o Albendazole (Zentel viên 200mg) 10mg/kg/ngày x 15-21 ngày

o Thiabendazole (Mintezol, Minzolum, Thibenzol, Triasox: viên 500 mg) 25mg/kg/ngày x 5-7 ngày

o Ivermectine (Mectizan viên 5mg) 1-2 viên/liều duy nhất (Uống lúc bụng đói)

+ Điều trị cho người ghép gan

+ Người cho gan: điều trị đặc hiệu cho mọi người cho gan

+ Người nhận gan: điều trị đặc hiệu nếu có nhiễm

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG:

+ Cân bằng nước – điện giải

+ Kháng sinh nếu có bội nhiễm

+ Phẫu thuật nếu có biến chứng ngoại khoa

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ THUẬN LỢI :

+ Giảm, hoặc ngưng các thuốc gây suy giảm miễn dịch

+ Cai rượu

+ Điều trị các bệnh phối hợp: đái tháo đường, suy dinh dưỡng,..

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG:

+ Uống Thiabendazole, hoặc Albendazole cho những người ở vùng có nội dịch, đặc biệt ở những người có nhiều yếu tố nguy cơ bị bệnh nặng có biến chứng khi bị nhiễm:

+ Suy giảm miễn dịch

+ Hay sử dụng các loại thuốc: kháng sinh, corticoid, kháng acid, Cimetidine, ức chế miễn dịch ,…

+ Đái tháo đường

+ Nghiện rượu, Suy dinh dưỡng

+ Kiểm tra huyết thanh chẩn đoán định kỳ mỗi 6 tháng một lần

SÁN DÃI: Đặc điểm

Sán dãi bò :

+ Ký sinh ở ruột non, bò là ký chủ trung gian

+ Nhiễm do ăn ấu trùng sán trong thịt bò

Sán dãi heo :

+ Ký sinh ở ruột non, heo là ký chủ trung gian

+ Nhiễm do nuốt phải trứng sán hoặc ấu trùng sán

Chẩn đoán:

Lâm sàng:

+ Triệu chứng rối loạn tiêu hoá : không rõ ràng

+ Triệu chứng toàn thân (do tranh chấp dinh dưỡng): mệt mỏi, phù…

+ Đốt sán tự rơi khi đi tiêu hay đi ngủ

Cận lâm sàng:

+ XN phân: tìm các đốt sán

+ Huyết thanh chẩn đoán

Điều trị:

+ Lựa chọn một trong các thuốc sau:

o Praziquantel 600 mg:NL 1viên,TE: 30 mg/kg liều duy nhất

o Yomesan 0,5g:NL 2g/ Liều duy nhất,TE < 10 tuổi 1g / Liều duy nhất

o Paromycine (Humatine):30mg/kg/ngày x 5 ngày

AMIB (Entamoeba Histolytica): Phân loại:Có 2 dạng :

+ Dạng hoạt động (dưỡng bào )

+ Dạng không hoạt động (bào nang )

Chẩn đoán

Lỵ amip:

Lâm sàng:

+ Hội chứng lỵ: đau dọc khung ruột già, đi cầu nhầy nhớt, đàm máu nhiều lần/ ngày, có cảm giác mót rặn

+ Không sốt

+ Sờ vùng manh tràng hay trực tràng sigma: đau, đề kháng nhẹ

Cận lâm sàng:

+ XN phân: tìm amip hoặc kháng nguyên amip

+ Soi trực tràng: vết loét hình dấu ấn ngón tay, trên mặt phủ một lớp nhầy lẫn máu

Áp xe gan:

Lâm sàng:

+ đau hạ sườn phải

+ sốt cao dao động

+ gan to, đau

+ 1/3 trường hợp có hội chứng phổi, màng phổi bên phải

Cận lâm sàng:

+ XN máu:

o Bạch cầu tăng, nhất là Neutrophil

o VS, CRP tăng

+ Hình ảnh:

o Xq: đỉnh cơ hoành bên phải dâng cao, có thể có TDMP phải

o Siêu âm: xác định vị trí và thể tích ápxe, hướng dẫn chọc dò (mủ màu sôcôla)

Huyết thanh chẩn đoán: (+)95 %

Điều trị:

+ Điều trị: Diệt amib thể hoạt động trong lòng ruột & trong mô. Chọn 1 trong 4 thuốc kèm với một loại thuốc diệt bào nang.

Tên thuốc    Amib ruột    Amib mô      

Flagyl 250mg    20-30mg/kg x 7-10 ng (chia 3)    30mg/kg x 7-10 (chia 3)      

Fasigyne (Tinidazol 250mg)    2g x 1lần/ng x 3-5ng    2g x1 lần/ng x 5-7 ngày      

Flagentyl (Secnidazole)    2g/ liều duy nhất    1,5g/ngày x 5ngày      

Dehydroemetine    1mg/kg/ngày x 10 ngày, tổng liều < 0,01g/kg         

+ Điều trị amib dạng bào nang: chọn 1 trong 3 thuốc dưới đây

o Iodoquinol (direxiode 210mg, enterol, yodoxin 650mg..):

o Liều: 630-650 mg x 3 lần/ngày x 20 ngày (sau ăn)

o Paromomycine (humatin 250mg, paromomycin 250mg):

o Liều:8 - 11 mg/kg/ngày x 3 lần/ngày x 7 ngày

o Diloxanide furoate:

o Liều:500mg x 3 lần/ngày x 10 ngày

VIÊM ĐẠI TRÀNG MÃN