ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH THỰC QUẢN VÀ HC ZOLLINGER ELLISON
BỆNH TRÀO NGƯỢC DDTQ (GERD): Chẩn đoán:
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng nổi bật nhất là ợ nóng và đau sau xương ức.
Triệu chứng cận lâm sàng
Nội soi thực quản cho chẩn đoán chính xác. Cần nội soi sớm ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình và triệu chứng cảnh báo, bệnh sử bệnh trên 5 năm.
Nội soi với rửa tế bào, sinh thiết trực tiếp có thể phân biệt được những sẹo hẹp do loét lành tính với ung thưthực quản. Sinh thiết thực quản là một chỉ dẫn chính xác bệnh: nó cho thấy sự mỏng đi của lớp tế bào vẩy nhầy và sự tăng sản của tế bào đáy.
Điều trị
− Điều trị GERD không biến chứng:
− Biện pháp không dùng thuốc:
− Nằm đầu cao.
− Ăn trước ngủ 2-3 giờ
− Giảm cân hợp lý.
− Tránh chất có tính kích thích tiết acid mạnh (cà phê, rượu)
− Nên tránh một số thuốc, nếu có thể (như anticholinergic, theophyline, an thần), thức ăn đặc biệt (béo, sô cô la) và hút thuốc lá, tất cả những thứ làm giảm khả năng của cơ thắt thực quản dưới
− Biện pháp dùng thuốc:
− Viêm thực quản nhẹ: thuốc hỗ trợ vận động
+ Metoclopramide: 10mg uống 30 phút trước ăn và lúc ngủ (40-60 mg/ngày)
+ Domperidone 20-30 mg/ngày uống.
Viêm thực quản nhẹ - vừa: Anti H2 trong 4-6 tuần. Dùng một trong các thuốc sau
+ Ranitidine 300 mg/ngày,
+ Famotidine 40 mg/ngày,
+ Nizatidine 300 mg/ngày
Viêm thực quản ở tất cả các giai đoạn: ức chế bơm proton
+ Tấn công (dùng 4-8 tuần):
o Omeprazole 40 mg/ngày
o Lanzoprazole 30-60 mg/ngày
o Esomeprazole 40 mg/ngày
o Rabeprozole 10-20 mg/ngày
o Pantoprazole 40-80 mg/ngày
+ Duy trì: dùng nửa liều tấn công
Chiến lược điều trị lâu dài:
Điều trị GERD có biến chứng:
Xuất huyết do viêm thực quản:
Nếu không ồ ạt thì không cần phẫu thuật cấp cứu nhưng có thể tái phát.
Sẹo hẹp thực quản:
Phải được điều trị thuốc tích cực (ức chế bơm Proton) và nong thực quản thường xuyên (nội soi đặt bóng hoặc ống nong) để đạt và duy trì chức năng thực quản. Nếu nong đúng thì bệnh nhân không bị giới hạn ăn uống.
Omeprazole hoặc phẫu thuật chống trào ngược được dùng cho bệnh nhân viêm thực quản nặng, xuất huyết, hẹp, loét, hoặc có triệu chứng co thắt, có hay không có lỗ thoát vị
Dị sản Barrett đáp ứng kém với điều tri nội hoặc ngoại khoa. Theo dõi bằng nội soi những trường hợp chuyển dạng ác tính.
Chỉ định điều trị ngoại khoa:
− Bệnh nhân dùng liên tục hay tăng liều thuốc.
− Điều trị nội thất bại.
− Tất cả các bệnh nhân điều trị nội lâu dài cần được đề nghị phẫu thuật.
VIÊM TQ DO NHIỄM TRÙNG: Do nấm
Chẩn đoán
− Triệu chứng cơ năng: thông thường nuốt đau, một số nuốt khó
− Khám lâm sàng: khám miệng hầu có thể phát hiện những đốm trắng điển hình nhưng khi không có thì không thể loại trừ tổn thương ở thực quản.
− Triệu chứng cận lâm sàng
− Nội soi chẩn đoán xác định với độ nhạy và độ chính xác cao.
− Cấy và xét nghiệm tế bào cho thấy những khúm bào tử hoặc sợi nấm đang nẩy nở.
Điều trị
− Trong trường hợp nhẹ đến trung bình: Dùng nystatin ngậm và nuốt chậm: dung dịch nystatin 400.000-600.000 đơn vị x 4 lần/ ngày hoặc clopromazin viên10mg uống mỗi 6 giờ trong 2 tuần.
− Trường hợp nặng: ketoconazole 200mg uống 2-4 lần /ngày hoặc 400mg uống 1 lần hoặc fluconazole 100mg uống 1 lần/ngày trong 7 ngày.
− Trường hợp kháng thuốc dùng một đợt ngắn hạn amphotericine B 0,3 - 0,5mg/kg/ngày
− Lưu ý: luôn tầm soát HIV ở nhóm bệnh nhân này
Do HPV
− Có thể gây ra nuốt rất đau ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch
− Nội soi cần thiết để chẩn đoán
− Cấy và xét nghiệm tế bào để xác định các thể vùi trong nhân đặc hiệu
Điều trị:
+ Trường hợp nhẹ không cần điều trị chỉ điều trị hổ trợ
+ Trường hợp nặng hoặc kéo dài: acyclovir 5mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h trong 7 ngày hoặc 800 mg uống 5 lần/ngày trong 14 ngày.
Do CMV
− Triệu chứng tương tự HPV, phân biệt bằng nội soi sinh thiết và cấy.
− Bệnh kháng với acyclovir, điều trị bằng Ganciclovir
VIÊM TQ DO HÓA CHẤT: − Do uống nhầm hoá chất hoặc thuốc (kali đường miệng, doxycycline, quinidine, Fe, NSAIDs và aspirin có thể gây kích thích lớp nhầy và tổn thương lớp nhầy).
− Nội soi sớm để xác định tổn thương lớp nhầy, nhất là trong trường hợp uống hoá chất, nếu tổn thương nhiều và lan rộng thì không nên tiếp tục nội soi nữa.
Điều trị:
− Không dùng hoá chất trung hòa.
− Dùng thuốc băng niêm mạc
− Nuôi ăn hoàn toàn qua đường tĩnh mạch
− Sau 5-7 ngày thì nội soi lại để xét chỉ định đặt sond dạ dày nuôi ăn hoặc cho bệnh nhân tự ăn thức ăn lỏng
LOÉT KHÔNG ĐẶC HIỆU − Thường gặp ở những bệnh nhân dùng thuốc không đúng cách (nuốt viên thuốc với qúa ít nước hoặc không nước), bệnh ác tính hoặc AIDS (tự phát).
− Nội soi kết hợp đa sinh thiết, chải và cấy tế bào
− Loét tự phát ở những bệnh nhân AIDS thường do điều trị bằng thalidomide hoặc steroid uống.
− Điều trị: dùng thuốc kháng acid.
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ZOLLINGER – ELLISON (KHỐI U TIẾT GASTRIN) LÂM SÀNG: Những dấu hiệu gợi ý
+ Loét hậu hành tá tràng
+ Đa ổ lóet tá tràng và/ hoặc lóet hỗng tràng
+ Loét kết hợp với tiêu chảy mãn
+ Loétkháng trị
+ Tiền căn có loét và sỏi thận
+ Loét tái phát không do HPhay không dùng NSAID
+ Tiền sử gia đình có loét và tăng calci máu
ĐIỀU TRỊ :
LIỀU LƯỢNG PPI TRONG ĐIỀU TRỊ ZS :
+ OMEPZAZOLE (Losec, Omezydus, Omez: 20mg): liều 80mg/ngày
+ LANSOPRAZOLE (Prevacid, Solarol, Lanchek: 30mg): liều 60 mg/ngày
+ PANTOPRAZOLE (Pantolog 40mg) : liều 80mg/ngày.
+ RABEPRAZOLE(Veloz)
ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY CẤP
NGUYÊN NHÂN: − Stress.
− Rượu.
− Acid mật, men tụy.
− Thuốc Aspirin, NSAID…
− Uống chất ăn mòn: acid mạnh (thường hang vị dễ bị viêm mạnh), kiềm mạnh (thường thực quản dể bị tổn thương nặng)
− Nhiễm khuẩn: Helicobacter pylori, liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, chủng Proteus, Escherichia coli, Cytomegalovirus
CHẨN ĐOÁN: Lâm sàng:
− Đau thượng vị lúc ăn hay sau ăn, ăn không ngon, khó tiêu, buồn ói, ói, nóng rát thượng vị.
Cận lâm sàng:
− Xét nghiệm chất nôn: vi trùng, độc chất.
− Máu trong phân hay trong dịch hút dạ dày.
− Nội soi dạ dày: tính bở và sung huyết, vết trợt và trong một vài trường hợp lóet nông hoặc sâu ở đáy hoặc thân dạ dày.
− Clo test (+) nếu có nhiễm Hp
− Sinh thiết dạ dày cấy dương tính nếu nhiễm khuẩn.
ĐIỀU TRỊ: Chế độ ăn:
+ Chia làm nhiều lần trong ngày, ăn ít
+ Thức ăn mềm dễ tiêu, ít mỡ
+ Sữa uống tốt vì có khả năng trung hòa acid nhanh
Điều trị hổ trợ (khi cần):
+ Oxy.
+ Bồi hòan máu, dịch và các yêu cầu điện giải.
+ Loại bỏ tác nhân gây bệnh:
+ Ngưng rượu, bia.
+ Uống chất ăn mòn: không rửa dạ dày, chủ yếu dùng thuốc băng niêm mạc.
+ Cắt Stress
+ Ngưng các thuốc giảm đau, kháng viêm: non-steroid, steroid, aspirin…
+ Điều trị Helicobacter Pylori nếu có nhiễm (xem bài Loét Dạ Dày Tá Tràng)
+ Nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh bằng đường tĩnh mạch: dùng theo kháng sinh đồ, hay khởi đầu dùng cephalosporin thế hệ thứ 3 khi chưa có kháng sinh đồ: có thể dùng 1 trong các thuốc sau:
o Ceftriaxone 1g: liều 2g tiêm mạch chậm / 24giờ
o Cefoperazone 1g: liều 1gx2-3lần/ngày tiêm mạch chậm
o Ciprofloxacin: 0.2g/100ml 1 lọ x2 lần/ngày truyền tỉnh mạch
o Levofloxacin: 0.5g/lọ /ngày truyền tỉnh mạch
+ Thuốc điều trị triệu chứng:
+ Nhóm ức chế tiết dịch vị:
o Điều trị liên tục 4 tuần
o Dùng dạng tiêm trong giai đoạn viêm cấp xuất huyết, đau dữ dội, khi ổn chuyển sang dạng uống, uống trước ăn.
o Dùng một trong các thuốc sau:
+ Anti H2:
o Cimetidine (viên 0.2g, 0.3g, 0.4g, ống 0.2g IV) liều 800-1200 mg/24 giờ, chia 2 lần.
o Ranitidine (Zantac, Histac viên 0.15g, ống 0.05g), liều 1 ống x 2-3 lần/ngày; 1 viên × 2 lần/ngày.
o Famotidine (Pepcidine 0.02g) 1 viên × 2 lần/ngày
o Nizatidine (Axid 0.15g) 1 viên × 2 lần/ngày
o Ức chế bơm proton (PPI):
o Omeprazole (Losec ống 0.04g, viên 0.02g), (Stomex, Omez, Oracap, Omezydus… 0.02g) Liều: 20-40 mg/ngày
o Lansoprazole (Lanzap, Lanchek, Laprazole,…0.03g)1 viên × 2 lần/ngày
o Pantoprazole (Pantoloc, Ulcid, Acrid, Pantaz, viên: 0.04g, ống:0,04g ) 1 viên × 2 lần/ngày
o Rabeprazole(Zen-prazole 0.01g) 1 viên × 2 lần/ngày
o Exomeprazole (Nexium viên 0.02g, 0.04g, ống: 0,04g)liều 20-40 mg/ngày
Sau giai đoạn tấn công có thể duy trì liều giảm còn 1 viên/ngày trong 4 tuần nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng.
+ Thuốc che chở và bảo vệ niêm mạc: dùng một trong các thuốc sau:
o Gastropulgit, Phosphalugel, Pepsan… 1 gói × 3 lần/ngày uống sau ăn 1 giờ.
o Sucralfate gel 1g: 1 – 2 gói × 2 lần trước ăn 1 giờ.
o Bismuth (Trymo viên: 0.12g) 2 viên × 2 lần/ngày trước ăn 1 giờ.
o Prostaglandine: (Cytotec) 100 – 200 µg x 3 – 4 lần/ngày phòng ngừa loét do thuốc: NSAID, Corticoid
+ Chống co thắt, chống nôn:
o Atropin 0.25g 1 ống × 3 tiêm dưới da.
o Metoclopramide (Primperan 0.01g) 1 ống × 3 tiêm mạch, tiêm bắp
o 1 viên× 3 lần uống trước ăn.
o Alverincitrate (Meteospasmyl, Spasmaverin 0.04g) 2-6 viên/ngày.
o Drotaverin
o Thuốc kích thích tạo nhầy và duy trì sự tái sinh niêm mạc dạ dày:
o Teprennon (Selbex 0.05g) 1 viên × 2-3 lần/ngày.
o Các thuốc trên điều chỉnh liều lượng và thời gian theo mức độ trầm trọng của bệnh.
+ Ngoại khoa:
+ Khi có biến chứng xuất huyết tiêu hóa đã điều trị nội khoa thất bại
+ Khi có biến chứng thủng (thường do uống chất ăn mòn).
ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY MẠN
ĐẠI CƯƠNG: Viêm dạ dày mạn được định nghĩa là có sự tồn tại trên mô bệnh học đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn niêm mạc dạ dày.
Viêm dạ dày mạn thường do nhiều nguyên nhân, trên cùng một bệnh nhân có thể có sự phối hợp của vài nguyên nhân
NGUYÊN NHÂN: Có thể chia 3 nhóm nguyên nhân sau:
+ Viêm dạ dày mạn có liên quan nhiễm trùng:
o Helicobacter pylori
o Helicobacter heilmannii
o Viêm dạ dày mạn liên quan ký sinh trùng: Strongyloides species, Shistosomiasis, Diphyllobothrium latum.
o Nhiễm virus như: CMV, herpes virus
+ Viêm dạ dày hạt mạn (Granulomatous): liên quan nhiễm trùng như: Mycobacteriosis, Syphilis, Histoplasmosis, Mucormycosis,…
o Viêm dạ dày mạn không liên quan nhiễm trùng:
o Viêm dạ dày tự miễn
o Viêm dạ dày hóa chất: trào ngược dịch mật, NSAID, aspirin
o Viêm dạ dày do tăng urê (Uremic gastropathy)
+ Viêm dạ dày hạt (Granulomatous) mạn không liên quan nhiễm trùng:
o Bệnh Crohn
o Sarcoidosis
o Wegener granulomatosis
o Dị vật
o Dùng cocaine
o Viêm dạ dày hạt (Granulomatous) đơn lập
o Bệnh u hạt (Granulomatous) mạn ở trẻ em
o Eosinophilic granuloma
o Allergic Granulomatosis and vasculitis
o Plasma cell Granulomas
o Nốt dạng thấp (Rheumatoid nodules)
o Gastric lymphoma…
o Viêm dạ dày lympho (Lymphocytic gastritis)
o Viêm dạ dày bạch cầu ái toan (Eosinophilic gastritis)
o Viêm dạ dày do xạ trị
o Viêm dạ dày do thiếu máu mạn
o Viêm dạ dày thứ phát do thuốc
o Viêm dạ dày mạn không xác định được nguyên nhân.
Các nguyên nhân kể trên phải tác động trong một thời gian dài mới có thể gây tổn thương mạn tính niêm mạc dạ dày.
CHẨN ĐOÁN: Lâm sàng:
+ Rối loạn tiêu hoá: ăn không tiêu, đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, mệt mỏi, ăn kém, gầy…
+ Có thể sốt, lưỡi dơ
+ Có thể có dấu hiệu thiếu máu
+ Dấu hiệu thiếu Vitamin: lở mép, da khô, rụng tóc, chảy máu răng,…
Cận lâm sàng:
+ Nội soi dạ dày tá tràng
+ Sinh thiết niêm mạc xét nghiệm mô bệnh học để xác định chẩn đoán, phân loại, đánh giá mức độ tiến triển của bệnh, viêm long, viêm xước, viêm chảy máu, viêm teo, viêm phì đại.
+ Dịch vị: thay đổi từ vô toan, thiểu toan, đa toan, hoặc bình thường. Lấy dịch vị vào buổi sáng lúc đói qua sonde dạ dày để thử nồng độ HCl.
+ Test urease qua nội soi dạ dày
+ Cấy vi khuẩn qua sinh thiết (dùng trong nghiên cứu hoặc bệnh nhân thất bại điều trị)
+ Kháng thể tự miễn:
o Antiparietal và Anti-IF Antibodies huyết thanh
o Cobalamin (Vitamin B-12) huyết thanh thấp < 100 pg/ml…
Điều trị: Nguyên tắc:
+ Loại trừ nguyên nhân gây bệnh vừa nêu nếu có
o Diệt trừ HP
o Điều trị ký sinh trùng…
+ Dùng các thuốc kích thích sản xuất chất nhầy, duy trì sự tái sinh niêm mạc, cải thiện tuần hoàn niêm mạc
+ Điều trị triệu chứng cần lưu ý chức năng bài tiết dịch dạ dày, lượng HCl (vô toan, thiểu toan, tăng toan…). Giai đoạn bệnh ổn hay tiến triển.
Điều trị cụ thể:
+ Chế độ ăn uống trong đợt tiến triển
o Cần tránh tuyệt đối thức ăn gây kích thích niêm mạc dạ dày.Rượu bia, thuốc lá, thức ăn có nhiều gia vị chua cay. Không nên uống nước ngọt có nhiều hơi.
o Nên ăn nhiều bữa trong ngày, mỗi bữa không nên ăn quá no
o Nên dùng nước khoáng loại có nhiều Ca++
+ Điều trị bằng thuốc:
o Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (antacid có tính đệm):
+ Nhóm muối bismuth: Trymo, Pylocid, Denol 2 viên x 2 uống trước ăn nữa giờ.
+ Nhóm muối nhôm và magnesium: Gastropulgit, Phosphalugel, Varogel,… 1 gói x 3 lần / ngày. Maalox 1-2 viên nhai 2-3 lần/ngày
o Nhóm thuốc làm tăng tiết nhầy, tái sinh niêm mạc, cải thiên tuần hoàn niêm mạc:
+ Teprennon (selbex 0.05g) 1-3 viên ngày hoặc cytotex
o Nhóm điều chỉnh chức năng vận động dạ dày:
+ Nhóm chống co thắt giảm đau: Dùng một trong các thuốc sau:
+ Alverincitrate (Spasmaverin 0.04g uống 2-6 viên/ngày, spasfon viên bọc đường đặt dưới lưỡi 2-6 viên/ngày )
+ Metoclopramid (Primperan 0.01g) 1viên x 3 uống trước ăn hoặc TB
+ Drotaverine HCl (No-spa 0.04g 1-2 viên x 3 uống/ngày hoặc TB
+ An thần: Diazepame (seduxen), Rotunda, Mimosa, Stilnox
o Nhóm điều chỉnh hỗ trợ tiêu hóadạ dày:
+ Nếu giảm toan dịch vị: có thể cho uống dịch dạ dày, một muỗng canh x 3 lần/ngày cùng bữa ăn. HCl 1% liều 50 ml x 3 lần/ngày sau khi ăn.
+ Nếu dịch vị nhiều tăng toan: dùng các thuốc trung hòa axit, hoặc ức chế bài tiết axit (xem bài điều trị loét dạ dày tá tràng)
+ Đa sinh tố: Vitamine B1-B6-B9, Vitamine C
o Nhóm thuốc diệt HP (xem bài diệt HP).
+ Các thể lâm sàng:
+ Viêm dạ dày nhiễm HP:
o Sự định cư của HP ở dạ dày được tìm thấy ở bệnh nhân viêm dạ dày nông mạn tính, nhưng một lượng ít vi khuẩn được chứng minh với sự tiến triển đến viêm tao dạ dày. Viêm dạ dày HP mạn có thể gây viêm teo dạ dày đa ổ, teo dạ dày, ung thư dạ dày.
o Điều trị thuốc: xem bài điều trị viêm dạ dày HP (+)
o Viêm teo dạ dày mạn tính tự miễn:
o Đây là thể viêm dạ dày có thể đi kèm với thiếu máu ác tính, rối loạn hấp thu vitamine B12, không có khả năng tiết HCl trong dạ dày.
o Điều trị:Không dùng thuốc ức chế bơm proton, anti H2 . Có thể uống dung dịch HCl 1% liều 50 ml x 3 lần/ngày sau khi ăn.
+ Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (antacid có tính đệm):
o Nhóm muối bismuth: Trymo, Pylocid, Denol 2 viên x 2 uống trước ăn nữa giờ.
o Nhóm muối nhôm và magnesium: Gastropulgit, Phosphalugel, Varogel,… 1 gói x 3 lần / ngày. Maalox 1-2 viên nhai 2-3 lần/ngày
o Nhóm thuốc làm tăng tiết nhầy, tái sinh niêm mạc, cải thiên tuần hoàn niêm mạc: Teprennon (Selbex 0.05g) 1-3 viên ngày hoặc Cytotex
o Nhóm chống co thắt giảm đau:
+ Alverincitrate (Spasmaverin 0.04g) uống 2-6 viên/ngày, Spasfon viên bọc đường đặt dưới lưỡi 2-6 viên/ngày.
+ Metoclopramid (Primperan 0.01g) 1viên x 3 uống trước ăn hoặc TB
+ Drotaverine HCl (No-spa 0.04g) 1-2 viên x 3 uống/ngày hoặc TB
+ An thần: diazepame (Seduxen, Rotunda, Mimosa, Stilnox)
+ Vitamin B12 tiêm bắp, Vitamine C…
+ Viêm teo dạ dày:
o Là giai đoạn kế tiếp trong diễn tiến của viêm dạ dày mạn.Viêm xâm nhập và lan rộng vào phần sâu của niêm mạc, giảm và không tiết HCl
o Điều trị: giống Viêm teo dạ dày mạn tính tự miễn
ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI
ĐẠI CƯƠNG + H.P là một loại xoắn khuẩn thuợc họ Campylobacter
+ H.P là yếu tố bệnh sinh chính trong loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày tá tràng
+ Được xếp vào loại vi trùng khó tiêu diệt
+ Dịch tể: lây qua đường tiêu hóa (miệng-miệng, phân-miệng)
CHẨN ĐOÁN + Test xâm lấn (dựa trên nộisoi dạ dày tá tràng):
+ CLO test: test urease nhanh (kết quả sau 1 giờ)
+ Soi trực tiếp trên kính hiển vi.
+ Cấy (kết quả sau 10 ngày)
+ DNA probes/PCR
+ GPB (kết quả sau 3-5 ngày)
+ Test không xâm lấn:
+ Test hơi thở C13/C14 Urea
+ Huyết thanh chẩn đoán: IgA (cấp), IgG (mạn); thơng thường 6-12 tháng sẽ mất.
+ PCR trong nước bọt, phân
+ Tìm kháng thể trong nước bọt, nước tiểu
+ Điều kiện cần để tránh âm tính giả:
+ BN không dùng kháng sinh > 4 tuần
+ BN không dùng thuốc ức chế toan > 2 tuần
+ Mật độ vi khuẩn > 100000 copies/ml
+ Mẫu lấy phải có H.P đang hoạt động
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ + Loét dạ dày
+ Loét tá tràng
+ Viêm dạ dày mạn type B hoạt động
+ Những bất thường của dạ dày trên vi thể, đại thể
+ U Malt Lymphoma
+ Sau cắt dạ dày vì ung thư
+ Tiền căn gia đình có người bị ung thư dạ dày và luôn bị nhiễm H.P
+ Có chỉ định dùng NSAID
+ BN có hội chứng dạ dày không loét
+ BN nhiễm H.P đơn thuần và quá lo sợ
ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc:
+ Ức chế toan tốt
+ Kháng sinh dùng đường uống và thuốc ít bị phá hủy bởi acid, nên uống sau ăn
+ Phải dùng ít nhất 2 loại ung thư trở lên có tác dụng hiệp đồng, không bao giờ phối hợp Tetracylline với Clarithromycine (hoại tử gan)
+ Thời gian điều trị: 7-14 ngày
+ Không tính liều thuốc theo mg/kg trừ trẻ em
+ Nếu điều trị 1 phác đồ không đủ liều lượng hoặc thời gian thì khi điều trị lại có thể dùng phác đồ cũ nhưng kéo dài thời gian điều trị
+ Các nhóm kháng sinh dùng tiệt trừ H.P
o Nhóm Macrolide: Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày
o Nhóm PNC: Amoxicilline 1g x 2 lần/ngày
o Nhóm Tetracilline: 1g x 2 lần/ngày
o Nhóm Imidazole: Metronidazole 0,5 x 2 lần/ngày
o Tinidazole 0,5 x 2 lần/ngày
o Nhóm Quinolone: Levofloxacine 0,5 x 2 lần/ngày
+ Các phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori hiện nay:
o PPI + Amox + Clari, (tỉ lệ thành công >95%) hoặc
o PPI + Amox + Metro, (tỉ lệ thất bại cao)
o PPI + Clari + Tini, (tỉ lệ thành công # 90%)
o PPI + Ti + Tetra, (tỉ lệ thành công >85%)
o PPI/ RBC + Levofloxacin + Ti (phác đồ kháng thuốc)
o PPI: Omeprazole 20mg x 2 lần/ ngày, hoặc
o Lansoprazole 30mg x 2 lần/ ngày, hoặc
o Pantoprazole 40mg x 2 lần/ ngày, hoặc
o Rabeprazole 10mg x 2 lần/ ngày. hoặc
o Esomeprazol 20mg x 2 lần/ngày
o RBC: Ranitidin + Bismuth succitrat (biệt dược Albis)
Tất cả 5 phác đồ trên có thể phối hợp thêm Bismuth để tăng hiệu quả
+ Tác dụng phụ: Cơn đau tăng, đắng miệng, khó ngủ, tiêu chảy à xử trí: Smecta
Vấn đề kháng thuốc
+ Đề kháng nguyên phát của H. pylori: Metronidazole 47-86%, Amoxicillin 69%, Clarithromycin 20% (Nghiên cứu sơ bộ ở TP.HCM năm 1999-2000)
+ Đề kháng thứ phát của H. pylori: nhóm dễ gây đề kháng:Metronidazole, Clarithromycin. Nhóm ít gây đề kháng: Amoxicillin, Tetracycline, Bismuth.
+ Kháng chéo trong cùng một họ à Dễ điều trị thất bại nếu dùng kháng sinh cùng nhóm với kháng sinh BN thường dùng để điều trị bệnh khác
+ Khi thất bại với 1 công thức: chọn 1 công thức khác nhóm hoặc thêm bismuth.
+ Khi thất bại với cả hai phác đồ, cần thiết tiến hành cấy và làm kháng sinh đồ
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán H.P kháng thuốc: điều trị đủ thuốc, đủ liều và thời gian mà các XN chẩn đoán vẫn (+) sau đợt điều trị (ngoại trừ các phương pháp tìm kháng thể vì kháng thể còn tồn tại sau khi đã tiệt trừ thành công)
Theo dõi
+ Kiểm tra thường quy sau điều trị là không cần thiết
+ Những trường hợp loét dạ dày hoặc loét có biến chứng cần kiểm tra và đánh giá kết quả bằng nộisoi dạ dày tá tràng
+ Dùng một trong các phương pháp chẩn đoán H.P ngoại trừ các phương pháp tìm kháng thể (trong máu, nước bọt, nước tiểu)
+ Tái phát H.P: nhiễm cùng một chủng loại trước (thường nhiễm trong vòng 6 tháng) à Khi điều trị phải đổi phác đồ mới. Có 3 trường hợp:
o Diệt chưa sạch
o Kháng thuốc
o Tái nhiễm sớm
+ Tái nhiễm H.P: qua theo dõi có sự hiện diện trở lại của H.P cùng chủng hoặc khác chủng trước, sau khi điều trị tiệt trừ thành công (nhiễm sau 24 tháng được xem là tái nhiễm thực sự) à có thể dùng lại phác đồ cũ khi điều trị H.P
Phòng ngừa:
+ Giữ vệ sinh ăn uống: không ăn hàng quán, hàng rong
+ Thay đổi thói quen ăn chung: ăn chung dĩa, uống chung ly
+ Dự phòng lây nhiễm bằng vaccine (đang nghiên cứu)
ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG (2007)
ĐẠI CƯƠNG: − Loét dạ dày – tá tràng là bệnh phổ biến, chiếm 10% dân số, nam > nữ
− Cơ chế bệnh sinh là do mất cân bằng giữa quá trình bảo vệ và phá hủy
− Nguyên nhân thường gặp: rượu, thuốc, stress và H.P (80% loét dạ dày, 95- 100% loét tá tràng)
− Biến chứng loét dạ dày: xuất huyết tiêu hoá, hẹp môn vị, thủng, ung thư trên nền ổ loét ( có vai trò của H. pylori )
CÁC THỂ LÂM SÀNG: Thể loét câm:
− BN không có triệu chứng lâm sàng
− Phát hiện tình cờ khi nội soi dạ dày hoặc khi có biến chứng
− Zollinger Ellison: (xem bài riêng)
Loét ở D2 tá tràng:
− Vị trí: cuối D1 đầu D2, ở loét to đơn độc
− BN thường có dị dạng đường mật, có thể có ống tụy lạc chỗ, túi thừa tá tràng kèm theo
− Thường có biến chứng thủng hay xuất huyết tiêu hóa
Loét khổng lồ:
− Đường kính > 2cm
− Vị trí: thường ở phần đứng thân dạ dày
− Thường gặp ở BN lớn tuổi
− XHTH rỉ rả thiếu máu mạn
− Biến chứng thường gặp là thủng hay ung thư hóa
CHẨN ĐOÁN Lâm sàng:
− Thường đau thượng vị âm ỉ hoặc có những cơn đau dữ dợi bùng phát theo chu kỳ, theo các yếu tố tác động vào như rượu, thuốc, stress, thức ăn...
− Ngoài ra còn có các vị trí đau bất thường khác như:
− Vị trí sát cơ hoành lan lên trên: tổn thương ở sát tâm vị, dễ lầm với các bệnh lý tim mạch
− Vị trí sau lưng lan lên trên: tổn thương ở mặt sau dạ dày tá tràng, dễ lầm bệnh lý ở cột sống, thận
− Vị trí mạn sườn (T): tổn thương ở bờ cong lớn, dễ lầm viêm tụy mạn
Cận lâm sàng:
− Nội soi dạ dày tá tràng: đánh giá vị trí và hình dạng ở loétNỘI KHOA
Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:
Chế độ ăn uống:
− Tạo môi trường đệm trong dạ dày: chia bữa ăn ra làm nhiều bữa nhỏ, ăn nhẹ, ăn lỏng, bữa ăn cuối nên trước ngủ 3 giờ
− Tránh hoạt hóa acid mật: giảm chất béo
− Uống sữa tốt vì có khả năng trung hòa acid nhanh
− Tránh các yếu tố làm tổn thương dạ dày: rượu bia, thuốc lá, thuốc kháng viêm...
− Thức ăn cay chua không quan trọng nếu dùng ít.
Chế độ nghỉ ngơi:
− Cần nằm viện khi có cơn đau dữ dợi (cần cắt cơn) hoặc có biến chứng
− Khi có stress tác độngà cần cắt stress.
− Tránh thức khuya
− Chế độ nghỉ ngơi:
o Ăn uống, nghỉ đúng giờ .
o Làm việc một cách khoa học.
Các nhóm thuốc điều trị:
+ Nhóm Antacid
o Tác dụng nhanh, kéo dài 2-3 giờ
o Chủ yếu trung hòa acid đã được thành lập trong dịch dạ dày
o Không hấp thu vào máu.
o Dùng để cắt cơn đau hoặc phối hợp với các thuốc ức chế tiết acid trong giai đoạn đầu
o TDP: gây táo bón (Al) hoặc tiêu chảy (Mg), giảm phospho máu.
Các nhóm thuốc thường dùng:
o Simethicol - Pepsan
o Al(OH)3+ Mg(OH)2:Maalox, Varogel
o Al(OH)3+ Phosphat:Phosphalugel
o Al(OH)3+ Đất sét tự nhiên:Gastropulgit
Liều lượng và cách dùng:
o Uống sau 3 bữa ăn chính 30 phút – 1 giờ, nếu đau vào ban đêm uống thêm trước ngủ.
o Uống 1-2 gói/lần
o Trường hợp nặng bệnh nhân cần trung hòa acid liên tục có thể dùng 6 – 8 lần/ngày.
Thời gian điều trị: 4 – 8 tuần và nên phối hợp với anti H2
Nhóm ức chế H2 Receptor (Anti- Histamin2 R ):
+ Thời gian tác dụng: 8 giờ à uống 2 lần/ngày
+ Làm tăng độc tính một số nhóm thuốc ( kháng đông, thuốc ngủ, aminophylline), ngăn cản sự tổng hợp vit K.
+ Hấp thu vào máu, chuyển hoá ở gan, đào thải qua thận (gây tăng men gan, tăng creatinine thứ phát).
+ Bệnh nhân suy gan, thận nên giảm ½ liều, không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú.
+ Hoạt hóa ở môi trường toan, nên uống lúc đói, cách xa nhóm Antacid
+ Thời gian điều trị 4 – 8 tuần.
+ Các nhóm thuốc và liều lượng:
o Cimetidine (viên: 200, 300, 400mg; ống 200mg IV)800 – 1200 mg/24giờ, nhiều tác dụng phụ, hiện nay ít dùng
o Ranitidine (viên 150mg, 300mg; ống 50mg) liều 150 – 300mg/24giờ, chia 2 lần hoặc 1 lần trước ngủ, Ranitidine mạnh hơn cimetidine 5 – 10 lần.
o Famotidine (viên 20, 40mg) liều 20 – 40mg/24giờ, Famotidin mạnh hơn Cimetidine 10-20 lần
o Nizatidine (viên 150mg), liều 150 – 300mg/24 giờ, Nizatidine mạnh hơn cimetidine 5 – 10 lần. Ít TDP nhưng không có dạng chích
o Rozatidine: Rozatidine mạnh hơn Cimetidine 10-20 lần.
Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI ):
+ Hấp thu vào máu, chuyển hĩa ở gan, đào thải qua thận (80%) và mật (20%)
+ Không ảnh hưởng đến gan và thận, dùng được cho BN suy gan, suy thận, nữ có thai hoặc cho bú
+ Hoạt hóa ở môi trường toan, nên uống lúc đói, cách xa nhóm Antacid
+ Tác dụng phụ: buồn nôn , nhức đầu, tiêu chảy thoáng qua, dị ứng.
+ Thời gian tác dụng 8-16 giờ à dùng 1-2 lần/ngày
+ Thời gian điều trị 4 – 8 tuần.
+ Kiểm soát được nồng độ acid theo ý muốn
o Liều 20mg/24giờ:ức chế 50% nồng độ HCl
o Liều 40mg/24giờ: ức chế 75 – 85% nồng độ HCl
o Liều 80mg/24giờ: ức chế 100% nồng độ HCl
+ Các nhóm thuốc và liều lượng:
o Omeprazole (viên, 20mg, 40mg, ống 40mg) liều 40mg/ngày
o Lansoprazole (viên30mg) liều 30-60mg/ngày
o Pantoprazole (viên 20, 40mg, ống 40mg) liều 40mg/ngày
o Esomeprazole (viên 20, 40mg, ống 40mg) liều 40mg/ngày
o Rabeprazole (viên 15, 30mg) liều 30mg
+ sinh thiết, CLO test
ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG: NỘI KHOA
Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:
Chế độ ăn uống:
− Tạo môi trường đệm trong dạ dày: chia bữa ăn ra làm nhiều bữa nhỏ, ăn nhẹ, ăn lỏng, bữa ăn cuối nên trước ngủ 3 giờ
− Tránh hoạt hóa acid mật: giảm chất béo
− Uống sữa tốt vì có khả năng trung hòa acid nhanh
− Tránh các yếu tố làm tổn thương dạ dày: rượu bia, thuốc lá, thuốc kháng viêm...
− Thức ăn cay chua không quan trọng nếu dùng ít.
Chế độ nghỉ ngơi:
− Cần nằm viện khi có cơn đau dữ dợi (cần cắt cơn) hoặc có biến chứng
− Khi có stress tác độngà cần cắt stress.
− Tránh thức khuya
− Chế độ nghỉ ngơi:
o Ăn uống, nghỉ đúng giờ .
o Làm việc một cách khoa học.
Các nhóm thuốc điều trị:
+ Nhóm Antacid
o Tác dụng nhanh, kéo dài 2-3 giờ
o Chủ yếu trung hòa acid đã được thành lập trong dịch dạ dày
o Không hấp thu vào máu.
o Dùng để cắt cơn đau hoặc phối hợp với các thuốc ức chế tiết acid trong giai đoạn đầu
o TDP: gây táo bón (Al) hoặc tiêu chảy (Mg), giảm phospho máu.
Các nhóm thuốc thường dùng:
o Simethicol - Pepsan
o Al(OH)3+ Mg(OH)2:Maalox, Varogel
o Al(OH)3+ Phosphat:Phosphalugel
o Al(OH)3+ Đất sét tự nhiên:Gastropulgit
Liều lượng và cách dùng:
o Uống sau 3 bữa ăn chính 30 phút – 1 giờ, nếu đau vào ban đêm uống thêm trước ngủ.
o Uống 1-2 gói/lần
o Trường hợp nặng bệnh nhân cần trung hòa acid liên tục có thể dùng 6 – 8 lần/ngày.
Thời gian điều trị: 4 – 8 tuần và nên phối hợp với anti H2
Nhóm ức chế H2 Receptor (Anti- Histamin2 R ):
+ Thời gian tác dụng: 8 giờ à uống 2 lần/ngày
+ Làm tăng độc tính một số nhóm thuốc ( kháng đông, thuốc ngủ, aminophylline), ngăn cản sự tổng hợp vit K.
+ Hấp thu vào máu, chuyển hoá ở gan, đào thải qua thận (gây tăng men gan, tăng creatinine thứ phát).
+ Bệnh nhân suy gan, thận nên giảm ½ liều, không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú.
+ Hoạt hóa ở môi trường toan, nên uống lúc đói, cách xa nhóm Antacid
+ Thời gian điều trị 4 – 8 tuần.
+ Các nhóm thuốc và liều lượng:
o Cimetidine (viên: 200, 300, 400mg; ống 200mg IV)800 – 1200 mg/24giờ, nhiều tác dụng phụ, hiện nay ít dùng
o Ranitidine (viên 150mg, 300mg; ống 50mg) liều 150 – 300mg/24giờ, chia 2 lần hoặc 1 lần trước ngủ, Ranitidine mạnh hơn cimetidine 5 – 10 lần.
o Famotidine (viên 20, 40mg) liều 20 – 40mg/24giờ, Famotidin mạnh hơn Cimetidine 10-20 lần
o Nizatidine (viên 150mg), liều 150 – 300mg/24 giờ, Nizatidine mạnh hơn cimetidine 5 – 10 lần. Ít TDP nhưng không có dạng chích
o Rozatidine: Rozatidine mạnh hơn Cimetidine 10-20 lần.
Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI ):
+ Hấp thu vào máu, chuyển hĩa ở gan, đào thải qua thận (80%) và mật (20%)
+ Không ảnh hưởng đến gan và thận, dùng được cho BN suy gan, suy thận, nữ có thai hoặc cho bú
+ Hoạt hóa ở môi trường toan, nên uống lúc đói, cách xa nhóm Antacid
+ Tác dụng phụ: buồn nôn , nhức đầu, tiêu chảy thoáng qua, dị ứng.
+ Thời gian tác dụng 8-16 giờ à dùng 1-2 lần/ngày
+ Thời gian điều trị 4 – 8 tuần.
+ Kiểm soát được nồng độ acid theo ý muốn
o Liều 20mg/24giờ:ức chế 50% nồng độ HCl
o Liều 40mg/24giờ: ức chế 75 – 85% nồng độ HCl
o Liều 80mg/24giờ: ức chế 100% nồng độ HCl
+ Các nhóm thuốc và liều lượng:
o Omeprazole (viên, 20mg, 40mg, ống 40mg) liều 40mg/ngày
o Lansoprazole (viên30mg) liều 30-60mg/ngày
o Pantoprazole (viên 20, 40mg, ống 40mg) liều 40mg/ngày
o Esomeprazole (viên 20, 40mg, ống 40mg) liều 40mg/ngày
o Rabeprazole (viên 15, 30mg) liều 30mg/ngày
Nhóm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày:
+ Sucralfate:
o Tác dụng: Che phủ và bảo vệ niêm mạc dạ dày
o Không bao giờ dùng chung với nhóm antacid.
o Uống lúc bụng đói, cách xa với các thuốc khác
o Tác dụng phụ: táo bón, ngăn cản hấp thu phospho
o Dạng viên, gói: 1g
o Liều lượng: 1g x 3-4 lần/ngày x 4 – 6 tuần
+ Prostaglandine:
o Có tác dụng điều trị và phòng ngừa loét do thuốc: NSAID, Corticoid
o TDP: tiêu chảy, buồn nôn, đau bụng, trướng bụng, đồ tử cung, quái thai à Chống chỉ định ở phụ nữ có thai, đang cho con bú
o Liều lượng: Misoprostol (Cytotec) 100 – 200 µg x 3 – 4 lần/ngày x 6-8 tuần
+ Bismuth:
o Cơ chế tác dụng gần giống sucralfate nhưng có tính kháng khuẩn, có thể diệt H. pylori khi phối hợp với các thuốc kháng sinh
o Có 2 loại: Tripotassium dicitrate bismuth (TDB), Subcitrate bismuth (SCB)
o Dạng viên, nước, bột
o Tác dụng phụ: bón, phân đen, đẹn lưỡi, miệng tanh
o Liều 400 – 480 mg/ngày (viên Trymo 120mg)
o Uống lúc đói trước ăn.
Các phác đồ thườngdùng:
+ Anti H2 + Antacid/Nhóm bảo vệ niêm mạc
+ PPI
+ PPI + Nhóm bảo vệ niêm mạc
Khi có vi trùng H.P thì điều trị theo phác đồ diệt H.P (xem bài ĐT H.P)
Nội soi can thiệp: khi có biến chứng
Cầm máu: tiêm cầm máu, kẹp, quang đông
Điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm: cắt hớt niêm mạc (EMR: endoscopy mucosal resection)
NGOẠI KHOA Chỉ định loét dạ dày
+ Loét kháng trị hoặc loét tái phát: ở loét còn tồn tại sau 1 đợt điều trị nội khoa (kèm nghịch sản), 2 đợt điều trị nộikhoa (không kèm nghịch sản)
+ Các biến chứng của bệnh loét dạ dày: XHTH trầm trọng, thủng, hẹp môn vị, ung thư
+ BN lớn tuổi có ở loét to ở dạ dày và ở loét không lành sau 3 tháng điều trị nộikhoa
Chỉ định loét tá tràng
+ Loét tái phát sau thời gian điều trị duy trì < 2 năm
+ Loét tái phát/BN có tiền sử xuất huyết đã được theo dõi chặt chẽ sau điều trị nộikhoa
+ Loét tái phát sau 2 đợt điều trị nộikhoa kèm ≥ 3 yếu tố sau:
o Chảy máu
o Đã khâu thủng
o BN lớn tuổi
o Loét xơ chai
o Loét mặt sau
o Đau nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt
Loét “khó chữa”:
+ Loét tái phát/BN không chịu uống thuốc hoặc BN muốn PT hơn là điều trị nộikhoa duy trì kéo dài
THEO DÕI + nếu H.P (-): Cần nội soi dạ dày tá tràng kiểm tra sau 1 đợt điều trị nộikhoa
+ nếu H.P (+): Cần nội soi dạ dày tá tràng kiểm tra sau ngưng điều trị 2 tuần
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
ĐỊNH NGHĨA: Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào đường tiêu hóa và được thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hoặc tiêu ra máu.
CHẨN ĐOÁN: Xác định có XHTH :
− Nôn ra máu
− Tiêu phân đen
− Tiêu ra máu
Mức độ XHTH:
Nhẹ Trung bình Nặng
Lượng máu mất <10% Vtuần hoàn
(#500mL) 20%-30% Vtuần hoàn
(#1000-1500mL) >30%Vtuần hoàn
(>1500mL)
Dấu hiệu sinh tồn
-Mạch <100lần/phút 100-120 lần/phút >120lần/phút
-HA bình thường hạ HA tư thế Tụt HA hoặc HA kẹp
-T0 bình thường bình thường sốt nhẹ
Triệu chứng lâm sàng
-Tri giác Tỉnh, hơi mệt khi gắng sức Mệt, chóng mặt, vã mồ hôi Hốt hoảng, lo sợ, lơ mơ, hôn mê
-Da niêm hồng xanh nhạt Nhạt
-Nước tiểu bình thường Giảm Thiểu niệu, vô niệu
Cận lâm sàng
-Hct >30% 20-30% < 20%
-Hồng cầu >3 triệu/mm3 2-3 triệu/mm3 < 2triệu/mm3
-CVP bình thường giảm 2-3 cmH2O giảm >5 cmH2O
-Bun, creatinin bình thường có thể tăng nhẹ tăng
-Khí máu động mạch bình thường bình thường toan chuyển hóa
Xác định xuất huyết còn tiến triển hay không?
Còn diễn tiến:
− Mạch, HA thay đổi theo chiều hướng xấu (mạch tăng, HA kẹp tụt)
− Tiếp tục ói máu, tiêu ra máu
− Nhu động ruột tăng (bình thường 10-20 lần/phút)
− Hct, HC giảm dần dù có truyền máu
− Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi
− Lâm sàng tốt nhất là theo dõi Mạch – HA
Tái phát xuất huyết: .
BN đã ổn định vài giờ hoặc vài ngày đột nhiên ói máu, tiêu máuhoặc có các dấu hiệu khác của XHTH.
Tạm ngưng xuất huyết:
− Khi hồi sức thấy mạch, HA cải thiện ổn định, da niêm hồng trở lại, lượng nước tiểu tăng.
− XHTH ổn định khi theo dõi 5 ngày không thấy xuất huyết trở lại.
ĐIỀU TRỊ: Hồi sức nội khoa:
− Trả lại thể tích khối lượng tuần hoàn là biện pháp phải làm đầu tiên càng sớm càng tốt:
+ Thành lập 2 đường truyền TM ngoại biên lớn, cố định đường truyền đó bằng các dung dịch đẳng trương như: Natriclorua 0.9%, Glucose 5%... Không dùng các dung dịch ưu trương.
+ Cho BN nằm đầu bằng, nơi yên tĩnh, thoáng mát, nếu có dấu hiệu thiếu oxy à thở O2 5 L/phút
+ Làm các XN cơ bản cần thiết: CTM, nhóm máu, đông máu, chức năng gan thận.
+ Phân loại mức độ XHTH (dựa vào các tiêu chuẩn trên)
− Nếu XHTH mức độ nhẹ: sau khi thành lập đường truyền chuyển sang bước 2 theo dõi, chẩn đoán nguyên nhân và điều trị nguyên nhân.
− Nếu XHTH mức độ trung bình:
+ Bù dịch bằng lượng máu mất
+ Lượng dịch bù: mặn đẳng trương/ngọt đẳng trương 1/1 hoặc 2/1 nên ưu tiên dung dịch mặn trước.
+ Nếu huyết động ổn định chuyển sang bước 2 chẩn đoán nguyên nhân và điều trị nguyên nhân.
− Nếu XHTH mức độ nặng:
+ Bù thể tích tuần hoàn bằng máu và dịch với tỉ lệ máu/dịch là ½.
+ Truyền dịch: huyết tương, dịch cao phân tử, dịch đẳng trương, albumin.
+ Truyền đến khi:
o Mạch, HA ổn định, không còn sốc
o Hết dấu thiếu Oxy não.
o Hct> 25%, hồng cầu >2,5triệu/mm3
o Với người lớn tuổi và có bệnh lý tim mạch nên nâng Hct >30%, hồng cầu >3 triệu/mm3
− Các biện pháp chăm sóc chung:
+ Theo dõi : tùy theo mức độ và diễn tiến XHTH
o Khi có sốc: M-HA/15-30phút, Hct-HC/4-6giờ
o Đặt CVP: nếu cần theo dõi sát CVP bệnh nhân
o Sonde tiểu nếu cần.
+ Chế độ ăn:
o XHTH diễn tiến : nhịn ăn, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch
o XHTH ngưng ăn lỏng, mềm, đặc.
+ Di chuyển BN: theo tư thế nằm nếu cần soi chụp
Điều trị theo nguyên nhân: XHTH do loét dạ dày tá tràng:
− Nội soi dạ dày tá tràng: nên làm sớm trong 24giờ đầu.
+ Xác định vị trí, tình trạng chảy máu.
+ Chích cầm máu.
+ Nếu cần có thể rửa dạ dày bằng natriclorua 0.9% để loại bớt máu trước khi nội soi.
− Điều trị nội khoa: lựa chọn
+ Ức chế bơm proton H+ (PPI):
o Omeprazole 80mg TMC trong 5 phút liều đầu
o Sau đó 40mg/12giờ tiêm TMC cho đến khi ngừng xuất huyết.
+ Anti H2 với Antacid
o Anti H2 :
o Cimetidin 300mg TMC mỗi 6 giờ
o Ranitidin 50mg TMC mỗi 6 giờ
o Famotidin 20mgTMC mỗi 6 giờ
o Antacid: dạng gel liều 15-20ml/1-2giờ. Chống chỉ định: suy thận, xơ gan.
+ Sandostatin: 100mcg bolus tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 25mcg/giờ
+ Điều trị qua động mạch:
o Chỉ định : XHTH mức độ nặng có nhiều yếu tố nguy cơ cao không phẫu thuật được
o Gây thuyên tắc động mạch: dùng gelfoam hay các chất khác đặt vào mạch máu đang chảy gây tắc mạch tức thời.
− Chỉ định phẫu thuật:
+ Chảy máu nhiều đòi hỏi truyền máu nhiều >5 đơn vị/24 giờ
+ Chảy máu tái phát sau điều trị nội khoa tích cực đúng phương pháp, không kết quả.
+ Khó khăn trong việc tìm đủ luợng máu truyền
+ Chảy máu ồ ạt đe dọa tử vong ngay lập tức
XHTH do vỡ dãn TM thực quản:
− Chèn bóng: Đặt sonde
+ Blackemore nếu vỡ dãn tĩnh mạch thực quản.
+ Luston nếu vỡ dãn tĩnh mạch phình vị
− Nội soi :
+ Chích xơ (xem quy trình của phòng nội soi)
+ Thắt búi TM dãn bằng vòng cao su (xem quy trình của phòng nội soi)
− Điều trị bằng thuốc
+ Sandostatin: ống 50mcg, 100mcg
+ Liều 50-100 mcg bolus, duy trì 25-50 mcg/giờ
+ Vitamin K 10mg/ngày tiêm bắp
+ Truyền tiểu cầu: nếu TC<50 000/mm3
− Phẫu thuật : Khi chức năng gan bệnh nhân còn tốt
+ Thất bại điều trị nội soi.
+ BN không thể trở lại tái khám.
+ Nguy cơ tử vong cao do chảy máu tái phát vì bệnh lý tim mạch hoặc khó khăn trong truyền máu.
+ Ở xa trung tâm y tế
− Điều trị dự phòng:
+ Chích xơ
+ Thắt búi TM dãn.
+ Đặt TIPS (ở Việt Nam chưa có)
+ Propranolol 40mg: liều nhỏ 10 mg x 2 tăng dần đến khi nhịp tim giảm 20% so với trước.
+ Isosorbid Mononitrate (Imdur): 30mg/ngày.
− Ghép gan
HC Mallory Weiss:
Đa số tự giới hạn, ít khi bị chảy máu tái phát
Dò động –tĩnh mạch:
Hiếm gặp, nên phẫu thuật sớm
Loét do stress:
Điều trị dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ: AntiH2, sucralfate, Antacid
Dị dạng mạch máu:
Thường được chẩn đoán và điều trị bằng nội soi nếu ở dạ dày tá tràng và đại tràng. Nếu ở đoạn ruột non, chẩn đoán dựa vào: xạ hình hồng cầu giúp phát hiệnvị trí XH nếu tốc độ XH> 0.1ml/phút, chụp ĐM chọn lọc giúp phát hiện vị trí nếu tốc độ XH>0.5ml/phút à điều trị bằng Vasopressin qua ĐM chọn lọc hoặc phẫu thuật.
Viêm loét đại tràng xuất huyết:
Xem bài viêm lóet đại tràng xuất huyết
Trĩ
− Chẩn đoán: toucher rectal, nội soi hậu môn trực tràng
− Điều trị: chống táo bón, ngâm hậu môn nước ấm 2 lần/ngày mỗi lần 15 phút, thuốc đặt tại chỗ (giảm đau, giảm phù nề),
− Phẫu thuật nếu điều trị nội khoa thất bại.
Các nguyên nhân khác:
− Viêm dạ dày
− Viêm thực quản
− Bệnh lý ác tính
− Chảy máu đường mật: thường vàng da khi chảy máu diễn tiến.
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
CHẨN ĐOÁN: − Triệu chứng chủ yếu trong viêm tụy cấp là đau bụng:
+ Đau đột ngột, dữ dội sau ăn nhiều dầu mỡ, đau nặng dần đến khi đau liên tục kéo dài hơn một ngày (trường hợp điển hình).
+ Hầu hết là đau nửa bụng trên, thường là vùng thượng vị nhưng có thể đau lệch trái hoặc phải tùy vị trí tổn thương của tụy.
+ Lan ra sau lưng (hơn 50% trường hợp).
+ Nằm nghiêng hoặc sấp có thể bớt đau.
− Nôn ói nhiều.
− Bụng đề kháng, nhất là nửa bụng trên
− Dấu Mayo- Robson.
− Một số triệu chứng khác thay đổi tùy theo độ nặng của bệnh:
+ Sốt, mạch nhanh, xanh xao, toát mồ hôi, bơ phờ.
+ Bụng chướng hơi, âm ruột giảm
+ Nôn ra máu, tiêu phân đen
+ Tụt huyết áp
+ Vàng da
+ Khó thở, tràn dịch màng phổi trái (thường là lượng ít)
+ Dấu Cullen: vùng rốn hơi xanh, bằng chứng của xuất huyết trong xoang phúc mạc.
+ Dấu Grey – Turner: mảng bầm máu vùng hông lưng, bằng chứng của xuất huyết sau xoang phúc mạc.
+ Mảng hồng ban trên da: do hoại tử mỡ dưới da, thường không lớn quá 1 cm, điển hình là nằm mặt dưới cơ duỗi cánh tay.
− Định lượng men tụy tăng cao trong máu (>500 UI/L), nước tiểu (>1000 UI/L), amylase trong dịch màng bụng, màng phổi tăng cao (>5000 UI/L).
− Định lượng men lipase máu: thường tăng trên 3 lần giới hạn trên của ngưỡng bình thường. Lipase máu cĩ độ đặc hiệu cao hơn amylase máu, tuy nhiên ít được chỉ định (hiện chỉ cĩ 1 số nơi làm được: Chợ Rẫy, Medic).
− Hình ảnh chẩn đoán:
+ X quang bụng đứng không sửa soạn:
o Mờ vùng bụng trên
o Đại tràng cắt cụt
o Quai ruột canh gác
o Sỏi tụy, mật.
o Tràn dịch màng phổi
+ Siêu âm bụng: thường bị hạn chế do hơi trong ruột. Có thể thấy tụy phù nề tăng kích thước, hoại tử mô tụy, áp xe tụy, nang giả tụy, tụ dịch quanh tụy. Có thể thấy được bệnh lý đường mật đi kèm như sỏi, giun.
+ CT scan: Hình ảnh viêm tụy cấp:
o Tụy tăng kích thước lan tỏa hoặc khu trú
o Tụy tăng quang không đều
o Có tụ dịch trong và sau phúc mạc
o Tụy hoại tử: 1 vùng hoặc toàn thể tụy không tăng quang khi bơm thuốc cản quang.
CẬN LÂM SÀNG ĐỂ TIÊN LƯỢNG: Lúc nhập viện:
− XN máu: CTM, Glycemie, BUN, creatinine, ion đồ, Ca2+, LDH, AST,khí máu động mạch, CRP.
48 đầu sau nhập viện:
− XN máu: CTM, Glycemie, BUN, creatinine, ion đồ, Ca2+, LDH, AST,khí máu động mạch, CRP.
− Siêu âm bụng, có thể CT scan bụng
ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc:
Nhịn ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch để tụy nghỉ ngơi, tự thu xếp, theo dõi sát diễn tiến để có chỉ định ngoại khoa thích hợp.
Giảm đau, giảm co thắt:
Giảm đau:
+ Không dùng morphin và phải loại trừ bệnh lý ngoại khoa.
+ Noramidopirine (novalgine): 500 mg x 2-3 lần/ngày IV/IM
+ Lidocaine 1% 20 – 30 ml pha trong 250 ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch 1ml/1 phút.
+ Gây tê thần kinh X bằng Novocaine 0,5% 30-60 ml tiêm tại chỗ.
+ Meperidine(demerol): 50 – 100 mg x 2-3 lần/ngày IV/IM/SC.
+ Fentanyl: 50-100 mcg/lần mỗi 1-2 giờ (cần theo dõi nhịp thở) IV
Giảm co thắt:
+ N-butyl hyoscine (Buscopan): 20 mg x 3 lần/ngày IV/IM
+ Tiemonium methyl sulfate (Visceralgine): 25 mg x 3 lần/ngày IV/IM.
+ Alverine (No-spa 40 mg): 1 ống x 3 lần/ngày IV/IM.
Giảm tiết:
Dùng một trong các nhóm thuốc ức chế tiết sau đây:
− Anti H2:
+ Cimetidine 200 mg x 2-3 lần/ngày IV/IM
+ Ranitidine 50 mg x 2-3 lần/ngày IV/IM
+ Ức chế bơm proton: omeprazol 40 mg x 1-2 lần/ngày IV/IM
Và hoặc dùng thêm:
− Octreotide: somatostatine 100 mcg x 3 lần/ngày IV/SC
− Metochlopramide: 10-20 mg x 2-3 lần /ngày IV/IM
Ngưng cho ăn bằng đường miệng cho đến khi hết đau bụng, hết ói. Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch chú ý cân bằng nước điện giải nhất là canxi và glucose. Khi bắt đầu chuyển qua ăn đường miệng cần theo trình tự: nước đường, cháo đường, cơm nhão rồi cơm bình thường. Chú ý kiêng sữa, mỡ, chất béo.
Đặt ống thông mũi dạ dày hút dịch dạ dày ngắt quãng (không cần thiết nếu BN không nôn ói nhiều hay bụng không chướng hơi nhiều).
Điều trị biến chứng:
Nhiễm trùng:
− Thường là: E.coli, Pseudomonas spp, Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Proteus spp, Streptococcus spp, Enterobacter spp…
− Dùng phối hợp Gentamycine: 3-5 mg/kg/ngày IM/IV với 1 trong các loại sau:
+ Ampicilline + Sulbactam (Unasyn): 1,5 - 3g IM/IV mỗi 6 giờ.
+ Cefotaxime (Claforan): 1-2 g IM/IV mỗi 6-8 giờ
+ Ceftazidime (Ceftaz): 1-2g IM/IV mỗi 8-12 giờ.
+ Ceftriaxone (Rocephine): 1-2g IM/IV mỗi 24 giờ
− Nếu có nhiễm trùng kị khí, kết hợp thêm:
+ Metronidazol (Flagyl): 500 mg truyền tĩnh mạch trong vòng 1 giờ cách mỗi 6 - 8 giờ.
Suy hô hấp:
Hỗ trợ hô hấp từng bước.
Suy thận cấp:
Lọc ngoài thận, thẩm phân phúc mạc.
Rối loạn đông máu:
Heparine 5000-8000 UI/ 8 giờ, theo dõi INR.
Dự phòng và điều trị sốc:
− Bù đủ nước điện giải đầy đủ trong những ngày đầu 4-6 lít /ngày.
− Chú ý điều chỉnh điện giải, kiềm toan nhất là Ca2+, Mg2+.
− Điều trị nguyên nhân gây sốc: nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết…
− Thuốc vận mạch: Dobutamine 3 - 5 mcg/kg/phút tăng dần liều hoặc nor-epinephrine 3-15 mcg/phút.
Chỉ định điều trị ngoại khoa:
− Có nghi ngờ trong chẩn đoán: không loại trừ được bệnh lý ngoại khoa khác được.
− Điều trị các biến chứng ngoại khoa: xuất huyết, hoại tử, abces tụy, viêm phúc mạc.
− Điều trị sỏi mật kết hợp.
− Điều trị nội khoa tích cực mà không cải thiện tình trạng bệnh.
Tiêu chuẩn tiên lượng nặng Ranson trong viêm tụy cấp:
Khi có trên ba tiêu chuẩn thì tiên lượng viêm tụy nặng.
Viêm tụy cấp không do sỏi mật
Lúc nhập viện Theo dõi 48 giờ sau nhập viện
Trên 55 tuổi Hematocrite giảm > 10%
Bạch cầu > 16000/mm3 Calci máu giảm < 4 mEq/L (<8 mg%)
Đường huyết >200 mg% Dự trữ kiềm thiếu > 4 mEq/L
LDH > 350UI/L Tăng urea máu > 5 mg%
AST > 250 UI/L Tụ dịch mô kẽ > 6 lít
PaO2 < 60 mmHg
Viêm tụy cấp do sỏi mật
Lúc nhập viện Theo dõi 48 giờ sau nhập viện
Trên 70 tuổi Hematocrite giảm >10%
Bạch cầu > 18000/mm3 Calci máu giảm < 4 mEq/L (<8 mg%)
Đường huyết > 220 mg% Dự trữ kiềm thiếu > 5 mEq/L
LDH > 400 UI/L Tăng urea máu > 25 mg%
AST > 250 UI/L Tụ dịch mô kẽ > 6 lít
PaO2 < 60 mmHg
VIÊM TỤY MẠN
- 70-90% nguyên nhân viêm tụy mãn do rượu.
Chẩn đoán: - Đau bụng vùng tụy(trên rốn bên trái, lan phía lưng bên trái), tăng lên sau ăn hay sau khi uống rượu.
- Đau xuất hiện nhiều trong những năm đầu tiên, sau đó giảm dần khi ngưng rượu ở bệnh nhân nghiện rượu.
- Gầy, sụt cân, tiêu chảy phân mỡ.
- Vàng da, sốt.
- Bệnh cảnh đợt cấp của viêm tụy mãn.
- Đái tháo đường.
- Xơ gan(Sau 10 năm viêm tụy mãn).
- Sỏi tụy, xơ hóa tụy, vôi hóa tụy,nang giả tụy.
- Test nghẽn mật: GGT, PA.
- Định lượng men tụy:Amylase(máu, niệu), Lipase.
- Khảo sát lượng mỡ trong phân.
- Hình ảnh học: ASP,PTC,ERCP,Echo bụng,CTScanner bụng tổng quát.
Điều trị: Mục tiêu điều trị:
− Điều trị giảm đau: trong giai đoạn đầu.
− Điều trị đợt cấp của viêm tụy mãn giống như điều trị viêm tụy cấp.
− Điều trị suy tụy ngoại tiết, nội tiết.
− Điều trị các biến chứng.
Điều trị giảm đau:
− Ngưng rượu.
− Chế độ ăn:
+ Đảm bảo 2.500-3.000 kcal/ngày.
+ Chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày để tránh tụy hoạt động nhiều.
+ Chất béo 60-70g/ngày(chủ yếu chất béo thực vật)
+ Chất đạm 60-120g/ngày
+ Chất bột đường 300-400g/ngày.
− Thuốc giảm đau:
+ Aspirin 2-3g/ngày(viên có bọc đường) hoặc
+ Acetaminophen 2-3g/ngày.
+ Dẫn xuất á phiện được chỉ định sau cùng
− Tiêm ngấm đám rối mặt trời
− Điều trị nang giả tụy
Điều trị suy tụy ngoại tiết:
− Chế độ ăn giảm lipid.
− Phối hợp thuốc kháng acid, chống tiết.
− Tinh chất tụy:Pancreatine 1-2 viên uống trong bữa ăn.
− Men tụy( Pancrease 1-3 viên uống trong bữa ăn) + thuốc chống tiết acid dạ dày( Anti H2 hoặc PPI)
Điều trị suy tụy nội tiết:
− Dựa theo kết quả xét nghiệm đường trong máu vì đảo Langhans bị phá hủy không đủ tiết Insulin.
− Điều trị bằng Insulin.
Điều trị phẩu thuật:
− Có sỏi tụy, sỏi mật gây tắc mật, tắc ống tụy: Xem xét chỉ định lấy sỏi ống mật, ống tụy qua ERCP hoặc mổ hở lấy sỏi và dẫn lưu ống mật tụy.
− Nang tụy lớn có thể mổ mở, nội soi ổ bụng hoặc nội soi ống tiêu hóa đặt stent dẫn lưu vào dạ dày .
− Đau bụng nhiều đã điều trị nội khoa không đỡ, có thể phẩu thuật chống đau trên hạch và hệ thần kinh giao cảm, thần kinh tạng.
ĐIỀU TRỊ ABCESS GAN DO SÁN LÁ GAN
SÁN LÁ LỚN Ở GAN Chẩn đoán
− Lây nhiễm do ăn các lọai thực vật thủy sinh có mang nang ấu trùng mà không được rửa sạch hoặc nấu không chín
− Thường gặp ở vùng dịch tể
Lâm sàng:
− Đa số không có biểu hiện lâm sàng
− Giai đọan sán đi qua gan (cấp tính): gan to đau, nhức đầu mệt mỏi, nổi mề đay, sốt từng cơn, thường ít được chẩn đoán sớm
− Giai đọan sán phát triển & trưởng thành ở đường mật (mãn tính): mệt mõi, đau bụng, rối lọan tiêu hóa, ngứa, mề đay, tắc nghẽn đường mật từng đợt, suy kiệt,..…
− Biến chứng: xơ gan, ung thư gan, ung thư đường mật
Cận lâm sàng:
− Xét nghiệm phân
− Nội soi tìm trứng trong dịch mật
− Huyết thanh chẩn đoán nhiễm sán lá gan
− Siêu âm, CT bụng cho hình ảnh đặc hiệu
Điều trị đặc hiệu Lựa chọn một trong các thuốc sau :
+ Bithionol: 30 – 50 mg/kg/ngày x 10 – 15 ngày
+ Triclabendazole: 10 – 12 mg/kg/liều duy nhất
+ Emetine: 30mg x 3lần / ngày x 7 ngày
+ Carbontetrachloride (Seretin): Độc tính cao nên hiện nay ít dùng
Điều trị các biến chứng:
+ Viêm gan tối cấp: corticoid ngắn hạn
+ Viêm đường mật cấp tính: phẫu thuật
SÁN LÁ NHỎ Ở GAN Chẩn đoán
Lây nhiễm do ăn cá sống hoặc nấu chưa chín(lưu ý món gỏi cá), thường ở các loại cá nước ngọt họ Cyprinidae như cá rô, cá chép, cá giếc,…
Lâm sàng:
− Nhiễm ít thường không cóbiểu hiện lâm sàng
− Giai đọan khởi phát: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, buồn nôn, nhức đầu mệt mõi, nổi mẩn , …
− Giai đọan toàn phát: đau bụng, gan to đau, rối lọan tiêu hóa, vàng da tắc nghẽn đường mật ,…
− Biến chứng: nhiễm trùng cơ hội nặng, xơ gan…
Cận lâm sàng:
− Xét nghiệm phân
− Huyết thanh chẩn đoán nhiễm sán lá gan
− Siêu âm, CT bụng cho hình ảnh đặc hiệu
Điều trị đặc hiệu:
Kết hợp METRONIDAZOLE và một trong các thuốc đặc trị sau:
+ Praziquantel: 25 mg/kg/lần x 3lần/ngày x 2 ngày
+ Albendazole (Zentel viên 200mg) 10 mg/kg/ngày x7 ngày
+ Bithionol 30 mg/kg/ngày x10 ngày
+ Flubendazole (Fluvermal) 2viên/ngày x 7 ngày
Điều trị các biến chứng:
+ Kháng sinh nếu có bội nhiễm
+ Phẫu thuật nếu có biến chứng ngọai khoa.
VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
Chẩn đoán: Dịch tễ:
− Gia đình và người thân bị viêm gan.
− Có tiêm chích hoặc có thủ thuật xuyên qua da trong thời gian 6 tháng.
− Có truyền máu (máu toàn phần hoặc các thành phần của máu) từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng bệnh.
Lâm sàng:
Thăm khám lúc nhập viện phát hiện:
− Vàng da/mắt không quá 28 ngày
− Không sốt hoặc sốt nhẹ (38,50C)
− Mệt mỏi, uể oải
− Rối loạn tiêu hoá: nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải.
− Gan to và đau
− Đối với các thể nặng có thể phát hiện rối loạn tri giác, xuất huyết da niêm, gan teo nhỏ…
Cận lâm sàng
Đây là yếu tố quan trọng xác định phản ứng hoại tử tế bào gan cũng như nguyên nhân gây bệnh:
− Xét nghiệm thường qui: CTM, KSTSR, BUN, Creatinine máu.
− Xét nghiệm về hoại tử tế bào gan: ALT/AST, ALT tăng nhiều hơn AST tối thiểu gấp 2 lần so trị số bình thường.
− Xét nghiệm huyết thanh và virus học:
+ Bước 1: IgM anti-HAV, IgM anti-HBc va HbsAg.
Giải thích:
o 1. IgM anti-HAV (+): VGSVA cấp
o 2. IgM anti-HBc (+):VGSVBcấp
o 3. HbsAg (+): có thể là người mang mầm bệnh hoặc là VGSV B cấp nếu kèm theo IgM anti-HBc (+)
o 4. IgM anti-HAV và IgM anti-HBc (-) có nghĩa là VGSV cấp không A-không B và sẽ làm xét nghiệm ở bước 2.
+ Bước 2: anti- HCV, anti-HEV
Giải thích:
o 1.Anti-HCV (+) chỉ có thể xác định là VGSV C không biết cấp hoặc mạn tính vì chúng ta không làm được IgM anti-HCV và chúng ta cũng không có bằng chứng về chuyển huyết thanh.
o 2. Anti- HEV (+), nếu kèm theo anti-HCV (-), có thể kết luận là VGSV E cấp vì loại viêm gan này không có diễn tiến mạn tính.
o 3. Anti-HCV và anti-HEV (-) có thể kết luận là viêm gan siêu vi cấp không A không B không C không E.
Điều trị: Bệnh nhân nghi ngờ viêm gan siêu vi có các dấu hiệu nặng sau đây cần được nhập viện cấp cứu để theo dõi và điều trị theo phát đồ chống hôn mê gan (xem bài Hôn mê gan):
− Tình trạng mệt mỏi dữ dội.
− Không ăn uống được.
− Nôn ói nhiều.
− Có biểu hiện xuất huyết.
− Rối loạn tri giác.
− Sốt cao.
− Truỵ tim mạch.
− Rối loạn hô hấp.
− Các trường hợp nhẹ hơn có thể theo dõi nội trú hoặc ngoại trú.
Chế độ ăn uống:
− Khẩu phần hạn chế đạm, nhiều đường, ít mỡ.
− Cữ rượu.
− Có thể bổ sung các vitamine và chất khoáng theo nhu cầu hàng ngày.
− Không nên kiêng cữ ăn uống thái quá. Đối với bệnh nhân có nhiều dấu hiệu chán ăn nặng nên khuyến khích họ nên ăn nhiều bữa, nếu cần đổi bữa ăn chính vào buổi sáng và trưa, chiều và tối nên ăn nhẹ.
Thuốc:
− Không nên dùng các thuốc hại gan như paracetamol, phenobarbital, thuốc kháng lao, thuốc kháng giáp, thuốc chống động kinh, thuốc ngừa thai…
− Không cần thiết dùng corticosteroids, thuốc chống siêu vi.
− Thuốc lợi gan mật: hiệu quả không chắc chắn và không nên dùng nếu có dấu tắc mật.
− Thuốc có tác dụng miễn dịch (tăng cường, điều hòa,…): hiệu quả không rõ ràng.
− Sinh tố K1 10 mg tiêm bắp/ngày, trong 2-3 ngày khi tỷ lệ prothrombin giảm dưới 50%.
− Nếu có tiền căn hoặc hiện tại đang có triệu chứng viêm loét dạ dày tá tràng nên dùng kháng tiết axit (cimetidine, omeprazole,…), băng niêm mạc ( gastropulgite, varogel, pepsan, ….) ngừa xuất huyết tiêu hóa.
− Bệnh nhân ăn khó tiêu cần dùng thêm men tiêu hóa (nhóm hoạt tính giống men tuỵ kèm Simethicon chống đầy hơi như Pantyrase, Panthicol F,…)
− Truyền glucose ưu trương nuôi ăn nếu bệnh nhân ăn quá kém, ói nhiều
− Nếu bệnh nhân bị bón, lưu ý nhắc nhở bệnh nhân uống nhiều nước, ăn nhiều rau quả chín, có thể dùng lactulose (Duphalac,…) 1-3 gói/ngày (15 ml), nếu không hiệu quả dùng Macrogol 4000 (Forlax,…) 1-2 gói /ngày (10g)
− Nếu nôn nhiều có thể dùng chống nôn (primperan,motilium M,...)
− Có thể dùng nhóm Biphenyl Dimethyl Dicarboxylat (BDD, Hepatic, Hepasel, Fortec,….) giúp hạn chế hoại tử tế bào gan.
− Cholestyramine: có thể dùng trị ngứa với liều thông thường 1gói (4g) x 2-3 lần/ngày.
− Nếu bệnh nhân có dấu hiệu tiền hôn mê gan cần điều trị tích cực như hôn mê gan (xem bài điều trị hôn mê gan)
− Cycloferon hiện nay được dùng trong VGSV A, B, C cấp hoặc Interferon.
− Trong trường hợp VGSV thể tối cấp: xem xét chỉ định siêu lọc gan (MARS)
Nghỉ ngơi:
− Nghỉ ngơi hoàn toàn và tuyệt đối tại giường không cần thiết.
− Làm việc gắng sức, lao động nặng làm cho bệnh diễn tiến nặng và kéo dài.
− Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến hết vàng da/mắt và ALT < 2 lần (so trị số bình thường)
− Không nên lao động nặng ít nhất 3 tháng kể từ khi hết giai đoạn nghỉ ngơi.
Theo dõi:
− Các trường hợp viêm gan cấp cần theo dõi thường xuyên về lâm sàng và cận lâm sàng.
Về lâm sàng: chú ý các dấu hiệu chính sau đây:
− Diễn tiến của vàng da vàng mắt.
− Các dấu hiệu xuất huyết
− Phù chi, báng bụng toàn thân.
− Rối loạn tri giác.
− Chiều cao gan.
− Tình trạng mệt mỏi
− Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, nôn ói, đau bụng…
Về cận lâm sàng:
− Men gan mỗi tuần một lần cho đến khi giảm xuống còn hai lần so với trị số bình thường.Sau đó mỗi tháng một lần, tối thiểu là 6 tháng.
− Tỷ lệ prothrombin trong các thể nặng.
− Siêu âm gan mật được thực hiện để loại trừ các bệnh gây tắc mật và tạo khối tại gan.
− Theo dõi người bị viêm gan mạn tính hoặc mang HbsAg (+) trong nhiều năm.
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN DO TỰ MIỄN (2007)
ĐẠI CƯƠNG Viêm gan tự miễn mạn tính (ACH - Autoimmune chronic hepatitis) là quá trình viêm tiến triển do tự kháng thể chống lại những kháng nguyên của cơ thể. Bệnh có thể cả ở nam và nữ, mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu là ở nữ. ACH thường kèm theo những rối loạn tự miễn khác: gia tăng đơn độc globulin trong máu có liên quan đến HLA-A1, -B8, -DR3, -DW3; tăng tỉ lệ CD4: CD8; và giảm lymphoT ức chế. Nguyên nhân của ACH chưa rõ.
Có ba type:
Đặc điểm Type I (Lupoid)
Anti-SM(Antiatin) Type II
Anti-KLM-I Type III
Anti-SLA
Tuổi 10-30 và 40-70 < 17 30-40
Các rối loạn tự miễn khác 10% 15-20%
Tự kháng thể(%)
Anti-SM10035%
ANA30-901-5
AMA10-201-5
LE cells10-50
g globulin(g/L)30-10020-30
IgG20-5020-30
IgA3-51-3
IgM1-22-5
CÁC THỂ LÂM SÀNG: Type I (Lupoid):
Thường là bệnh nhân nữ trẻ có dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, đau khớp, thiểu kinh, vàng da lúc tăng lúc giảm và có vẻ Cushing (vết rạn, rậm lông, mụn trứng cá). Có thể có kèm bất thường về tự miễn khác: bệnh lý tuyến giáp, test de Coombs (+).
Đôi khi bệnh nhân có tình trạng viêm gan và vàng da cấp. Hiếm khi có tình trạng suy gan.
Tự kháng thể: Anti-SM và g-globulin tăng cao.
Type II: Anti-KLM (Kidney - Liver - Microsomal):
Type II ít phổ biến hơn type I, thường gặp ở Châu Âu, trẻ em. Thường liên quan tới những bệnh tự miễn khác: ĐTĐ type 1, bệnh lý tuyến giáp tự miễn, và bạch biến. Thường xảy ra cấp tính và diễn tiến tới xơ gan nhanh chóng.
Type III: anti-SLA (soluble liver antigen):
Những bệnh nhân này thường có ANA (-) và KLM (-), nhưng khoảng 30% có anti-SM, LMA (liver memberance antibody), yếu tố thấp (RF), tự kháng thể kháng giáp: dương tính.
Tuy nhiên việc phân định giữatype III và type I vẫn chưa được rõ.
TRIỆU CHỨNG Lâm sàng:
Triệu chứng của viêm gan mạn: mệt mỏi, chán ăn, ngứa, vàng da niêm, khó chịu vùng bụng trên, tiêu chảy, gan to, lách to, sao mạch, báng bụng, hơn mê gan...
Triệu chứng ngoài gan: sốt khơng giải thích được thường < 40oC, đau khớp, đau cơ, triệu chứng Cushing...
Cận lâm sàng:
+ Men gan AST tăng cao gấp 10 lần so bình thường.
+ g-globulin tăngcao 50-100g/L.
+ IgG tăng cao
+ Tăng Bilirubin/máu
+ Phosphatase kiềm tăng ≥ 2 lần bình thường
+ Các Marque miễn dịch: SMA, ANA, anti- LKM1 (+)
+ Sinh thiết gan: có tình trạng viêm mạn tính với hình ảnh viêm từ nhẹ tới nặng. Đôi khi có những cầu xơ hóa, diễn tiến tới xơ gan. Trái lại, ở viêm gan mạn do virus có hình ảnh mất tế bào, thâm nhiễm tương bào.
ĐIỀU TRỊ: Coticosteriod: Đơn trị liệu hay đa trị liệu
Prednisone 1mg/kg/ngày x 2-4 tuần.
Nếu có đáp ứng, liều Prednisone giảm 5 mgmỗi 2 tuần tùy theo mứcAST, ALT có giảm hay không. Nếu giảm liều mà triệu chứng bùng phát thì quay lại liều đầu tiên.
Khi bệnh thuyên giảm, duy trì Prednisone 2,5-7,5mg/ngày. Một số trường hợp có thể ngưng hẳn prednisone.
Azathioprine:
Dùng phối hợp với prednisone để giảm liều prednisone nhằm giảm bớt tác dụng phụ của corticoid.
Azathioprine 2mg/kg/ngày chia 2 lần x6 tháng.
TDP phụ chủ yếu của Azathioprine là giảm tiểu cầu. Khi tiểu cầu <100.000/mm3 thì ngưng thuốc.
Thuốc thay thế:
Cyclosporine được dùng khi bệnh nhân không đáp ứng với corticoid và hoặc không dung nạp với Azathioprine.
Liều: Cyclosporin 15 mg/kg/ngày uống.
Ghép gan:
Khi không đáp ứng điều trị nội khoa.Kết quả thường không tốt.
VIÊM GAN SIÊU VI MẠN
Viêm gan siêu vi (VGSV) là tất cả những biểu hiện lâm sàng do nhiều loại siêu vi có ái tính với tế bào gan gây ra với hai hội chứng chính là viêm và hoại tử tế bào gan.
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và biến đổi xét nghiệm, VGSV được chia làm hai loại:
- VGSV cấp: hiện diện các triệu chứng lâm sàng và nhất là bất thường về xét nghiệm chức năng gan kéo dài không quá 6 tháng.
- VGSV mạn: hiện diện các triệu chứng lâm sàng và nhất là bất thường về xét nghiệm chức năng gan kéo dài trên 6 tháng.
Trong bài này chúng tôi trình bày viêm gan siêu mạn.
Hiện nay có nhiều loại siêu vi gây viêm gan mạn như HBV, HCV, HDV, HGV,…, nhưng tại nước ta quan trọng nhất là HBV, kế đến là HCV.
VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH Định nghĩa:
Viêm gan B mạn có biểu hiện lâm sàng hoặc dưới lâm sàng với HBsAg (+) trên sáu tháng. HBsAg (+), HBV DNA > 105 copies/ml, ALT > 2 lần trị số bình thường.
Chẩn đoán:
− Dịch tễ:
+ Gia đình và người thân bị viêm gan.
+ Có tiêm chích hoặc có thủ thuật xuyên qua da trong thời gian 6 tháng.
+ Có truyền máu (máu toàn phần hoặc các thành phần của máu) từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng bệnh.
− Tiền sử:
+ Đã biết nhiễm HBV > 6 tháng.
− Lâm sàng:
+ Chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sường phải hoặc có thể không có triệu chứng gì rõ rệt.
Cận lâm sàng:
− HBsAg
− HBeAg
− anti-HBe,
− anti-HBs,
− DNA HBV định lượng,
− ALT/ AST,
− CTM,
− Sinh thiết gan
− Siêu âm gan
Những kiểu lâm sàng của HBV mạn tính
Định nghĩa Tiêu chuẩn chẩn đoán
Viêm gan mạn, hoạt động
HBeAg(+)
HBeAg (-) HBsAg (+) > 6 tháng
HBV DNA > 105 copies/ml
Tồn tại hay từng đợt tăng ALT/ AST
Sinh thiết gan cho thấy viêm gan mạn tính (Điểm viêm và hoại tử >= 4)
HBeAg (+) hay (-)
Người mang HBsAg không hoạt động HBsAg (+) > 6 tháng
HBeAg (-), anti-HBe (+)
DNA HBV < 105 copies/ml
ALT/ AST bình thường ổn định
Sinh thiết gan cho thấy viêm gan mạn (điểm viêm hoại tử tế bào < 4 điểm)
Nhiễm virus viêm gan B đã qua trong quá khứ Tiền sử trước đó có HBV cấp tính hay mạn tính hay xuất hiện anti- HBc ,cóthể anti – HBs
HBsAg (-)
Không phát hiện HBV (mức rất thấp bằngphương pháp PCR)
ALT bình thường
Những hướng dẫn điều trị:
Sơ lược lâm sàng Hướng dẫn thực hành của AASLD
(Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ) Những khuyến cáo của hội thảo bệnh gan AGA
(Hiệp hội tiêu hóa-gan mật Hoa Kỳ)
HBeAg + / -
DNA HBV > 105 copies/ml
ALT bình thường Không điều trị nhưng theo dõi sinh hoá về hoạt động bệnh. Không điều trị nhưng kiểm tra sinh thiết có thể và điều trị nếu bệnh ở mức độ mô học có ý nghĩa thống kê.
HBeAg +
DNA HBV > 105 copies/ml
ALT < 2 x giới hạn bt và mô học nhẹ Không điều trị, điều trị nếu ALT tăng hơn ALT tăng và DNA HBV → 105 copies/ml: cần điều trị
HBeAg +
DNA HBV > 105 copies/ml
ALT > 2 x giới hạn bt hay
Mô học trung bình /nặng Điều trị Điều trị
HBeAg –
DNA HBV > 105 copies/ml
ALT > 2 x giới hạn bt và mô học nhẹ Không điều trị ALT tăng và DNA HBV → 104 copies/ml: cần điều trị
HBeAg –
DNA HBV > 105 copies/ml
ALT > 2 x giới hạn bt và mô học trung bình / nặng Điều trị Điều trị
HBeAg +/ -
Xơ gan còn bù DNA HBV < 105 copies/ml: không điều trị DNA HBV < 104 copies/ml: không điều trị
DNA HBV → 105 copies/ml: cần điều trị DNA HBV → 104 copies/ml: cần điều trị
Xơ gan mất bù Điều trị nếu DNA HBV > 105 copies/ml Điều tri
Điều trị:
Mục đích điều trị nhằm:
− Loại trừ hoặc giảm thiểu tình trạng viêm gan, do đó ngăn ngừa, làm chậm tiến triển sang giai đoạn xơ gan, ung thư gan.
− Ðào thải toàn bộ, hoặc một phần lượng siêu vi B trong cơ thể, đặc biệt ở trong gan
Thuốc: Một trong ba thuốc sau:
+ Interferon: IFNα và peg INFα
o Chống chỉ định:
o Quá mẫn với interferon.
o Bệnh tim mạch nặng
o Xơ gan không bù (child C)
o Suy thận
o Bệnh tuyến giáp
o Bệnh động kinh, tâm thần
o Thời kỳ mang thai và cho con bú
o Suy giảm sự tạo máu (giảm bạch cầu (<1500/mm3), tiểu cầu<85000/mm3)
o Những người nghiện ma tuý và rượu.
o Liều dùng:
o Interferon alfa-2b (Intron-A,..): 5-10 triệu đơn vị tiêm dưới da x 3 lần/tuần x 4-6 tháng
o Peginterferon alfa-2b (20 kd) (Peg-Intron, NJ,…) 1,5 mcg/kg/ tuần, TDD trong 48 tuần.
+ Cycloferon:
o Dung dịch cycloferon 12,5% 4ml (500mg), tiêm bắp, 1 lần vào các ngày: 1,2,4,6,8,11,14,17,20,23 (10 mũi tiêm). Đợt điều trị cần nhắc lại sau 10-14 ngày trong thời giab 6 tháng..
o Có thể chỉ định đơn lẻ, cũng có thể phối hợp với lamivudin hoặc Interferon.
+ Những thuốc nhóm nucleoside: Dùng một trong các thuốc sau:
o Lamivudine (Lamivudin Domesco 100mg, Lamidac 100mg, Zeffix 100mg, Retrocytin 100mg, Epivir-HBV, 3TC, Lamivudin Stada 150mg).Lưu ý hiện nay tỷ lệ kháng thuốc cao. Liều dùng : 100mg/ 1 lần/ ngày.
o Adefovir Dipivoxil (bis- POM PMEA, Hepsera, Adefovir Stada). Liều dùng: 10mg/ngày. Kết quả hạn chế khi nồng độ virus cao.
o Entecavir (Baraclude) Liều dùng: 0.5mg /ngày. Nếu bệnh nhân kháng Lamivudine dùng 1.0mg/ngày.
o L-deoxythymidine (Telbivudine/LdT, Tyzeka). Liều dùng: 600mg/ngày
Theo dõi
− Trong thời gian điều trị đặc hiệu: (có xơ gan: 1 tháng/lần, không xơ gan: 3 tháng/lần).
+ AST/ALT, HbsAg, HbeAg, anti Hbe mỗi tháng một lần
+ HBV DNA định lượng mỗi 3 tháng.
− Sau khi ngưng điều trị:(không xơ gan: 6 tháng/lần, có xơ gan: 3 tháng/lần).
+ Theo dõi lâm sàng thường xuyên để phát hiện tái phát.
+ AST/ALT, HbsAg, HbeAg, anti Hbe mỗi tháng một lần
+ HBV DNA định lượng mỗi 3-6 tháng để theo dõi đáp ứng điều trị.
− Hiện nay có một số phát đồ phối hợp điều trị cho những bệnh nhân nhiễm HIV và HBV và bệnh nhân kháng thuốc:
+ Standard IFNα hoặc peg IFNα và Lamivudine
+ Lamivudine và Adefovir
+ Lamivudine và Telbivudine
VIÊM GAN C MẠN TÍNH Bệnh viêm gan C mạn tính cần được điều trị càng sớm càng tốt nhằm:
− Giảm thiểu hoặc loại trừ hoàn toàn tình trạng viêm gan, do đó ngăn ngừa diễn tiến sang xơ gan, ung thư gan.
− Ðào thải hoặc giảm bớt lượng siêu vi C trong cơ thể, đặc biệt là ở gan
Chỉ định điều trị đặc hiệu:
− Nhiễm HCV mạn tính
− Bệnh đang phát triển: ALT> 1.5 lần trị số bình thường.
− Gan còn bù (child A, B)
− Sinh thiết gan: có tổn thương xơ hóa khoảng cửa hoặc xơ hóa bắc cầu viêm hoại tử mức độ trung bình trở lên.
− Anti HCV (+), HCV RNA định lượng
Cận lâm sàng cần làm:
− Siêu âm gan
− Sinh thiết gan
− Serotype HCV
− AntiHCV
− HCV RNA định lượng
− AST/ALT
Điều trị:
− Phối hợp Peginterferon và Ribavirin:
+ Peginterferon alfa-2a (40 kd) (Pegasys, Nutley,…) 180mcg/ tuần, TDD.
+ Peginterferon alfa-2b (20 kd) (Peg-Intron, NJ,…) 1,5 mcg/kg/ tuần, TDD
+ ribavirin (Rebetol, Copegus,…) 800-1200 mg uống/ngày.
− Interferon đơn trị liệu :
+ Peginterferon alfa-2a (40 kd) (Pegasys, Nutley,…) 180mcg/ tuần, TDD.
+ Peginterferon alfa-2b (20 kd) (Peg-Intron, NJ,…) 1,5 mcg/kg/ tuần, TDD.
+ Interferon alfa-2a (Roferon-A,…): 3 triệu đơn vị x 3 lần/ tuần
+ Interferon alfa-2b (Intron-A,…): 3 triệu đơn vị x 3 lần/ tuần
− Thời gian điều trị:
+ Đối với HCV type 2 và 3 hoặc với type 1 có nồng độ thấp < 2 x 106/ml): 6 tháng.
+ Đối với HCV type 1 và 4: 12 tháng ( nồng độ >2 x 106/ml)
Hiệu quả điều trị viêm gan siêu vi C mãn tính Interferon so với PEG
Type 1 Type 2,3 Tất cả các type
PEG 21% 45% 30%
IFN + Ribavirin 37% 61% 45%
PEG+ Ribavirin 46% 76% 56%
Theo dõi:
− Trước khi điều trị:
+ Khám lâm sàng ghi nhận các bệnh lý về tim, tuyến giáp, thần kinh, tình trạng suy giảm miễn dịch, thai kỳ.
− Trong thời gian điều trị:
+ Mỗi 2-4 tuần:
o Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
o AST, ALT, Bilirubin, albumin
o CTM (TC, BC)
+ Ở tháng thứ 3, 6 và 12
o Chức năng tuyến giáp, ferritine
o HCV RNA định lượng, TCK, TQ, CTM (BC, TC)
o Ở tháng 3,6: Nếu HCV RNA (+) và ALT còn bất thường: Ngưng điều trị
− Sau điều trị:
+ Mỗi 3 tháng
o Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
o AST, ALT, Bilirubin, albumin
o CTM, (BC,TC)
− Sau khi ngưng điều trị 6 tháng: kiểm tra HCV RNA: nếu tiếp tục âm tính, bệnh nhân được xem là đáp ứng bền vững, nếu dương tính bệnh nhân được xem là tái phát.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro