PHẦN 1

CHƯƠNG TRÌNH TOÀN CẦU VỀ KIỄM SOÁT NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN (SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - SSC): HƯỚNG DẪN VỀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 2012
Bài gốc:

LỜI GIỚI THIỆU

Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, tác động đến hàng triệu bệnh nhân trên toàn thế giới hàng năm, với tần suất mới mắc ngày càng tăng và tỉ lệ tử vong từ 40-60%. Tương tự như đa chấn thương, nhồi máu cơ tim cấp hoặc đột quỵ, tiếp cận chẩn đoán và điều trị sớm trong những giờ đầu khởi phát bệnh giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.

Chương Trình kiểm soát nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn (SSC) được khởi đầu từ Hội nghị ở Bardcelona năm 2002 và Phác đồ đầu tiên được đưa ra năm 2004 , được cập nhật bổ xung năm 2008 , qua nghiên cứu áp dung tại nhiều nước trên thế giới cho thấy kết quả tốt . Việt nam đã tham gia trong nghiên cứu áp dụng SSC của các nước Châu Á năm 2009 (The Management Of Severe sepsis in Asia's Intensive Care unitS –MOSAICS study) đã đăng trong tạp chí BMJ. với hơn 1200 bệnh nhân của 150 khoa Hồi sức tích cực ở 16 nước ) cho thấy kết quả tốt. Với 50 bệnh nhân thu thập tai 3 bệnh viện: Bạch Mai, Chợ Rẫy, Việt Tiệp. Tỉ lệ tử vong sau 28 ngày là 44% tương đương các nước có điều kiện kinh tế phát triển

Tiếp tục cập nhật những phác đồ của thế giới, Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam muốn gửi tới các bác sĩ một tài liệu tham khảo "Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 2012" của Dellinger RP, Levy MM, Andrew Rhodes và cộng sự ( gồm 68 chuyên gia )., đại diện cho hơn 30 tổ chức quốc tế có uy tín trong lĩnh vực Hồi sức tích cực , Cấp cứu và nhiễm khuẩn...

Các khuyến cáo này được đưa ra dựa trên các dữ liệu về y học bằng chúng ( evidence base medicine) , mức độ tin cậy được đánh giá từ A (cao) đến B.C.D (thấp nhất) và mức độ khuyến cáo mạnh (1) hoặc yếu (2)

Tài liệu này được tóm tắt từ Bản hướng dẫn về chương trình toàn cầu xử trí nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn công bố trên tạp chí của Hội Hồi sức Hoa Kỳ và từ Antibiotic Essentials 2012 ấn bản lần thứ 11 của Cunha BA, nhằm góp phần giúp các bác sĩ điều cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn tốt hơn

Tuy nhiên tài liệu này nhằm giúp cung cấp một hướng dẫn chung nhất cho các bác sĩ lâm sàng trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn. Khuyến cáo này không thể thay thế những nhận định và quyết định của bác sĩ trên mỗi bệnh nhân với bệnh cảnh lâm sàng cụ thể. Chúng tôi tin rằng nếu phác đồ này được áp dụng sớm ở những nơi chăm sóc và điều trị bệnh nhân đầu tiên, ngay khi bệnh nhân chưa nhập khoa Hồi sức tích cực, sẽ đem lại hiệu quả cao nhất.

Tôi rất hoan nghênh công ty AstraZeneca đã đồng hành cùng Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt nam trong việc cập nhật thông tin y khoa liên tục nhằm cung cấp các kiến thức hữu ích đến các bác sĩ giúp việc điều trị cho bệnh nhân ngày càng hiệu quả hơn.

PGS.TS.BS Nguyễn Gia Bình
Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN

Nhiễm trùng ,các ca bệnh nghi ngờ hoặc rõ ràng có từ 2 trở lên trong số các tiêu chuẩn sau :

Triệu chứng chung:

- Sốt > 38.3 độ C
- Hạ thân nhiệt < 36 độ
- Nhịp tim > 90 lần /phút
- Thở nhanh
- Thay đổi ý thức
- Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương ( > 20 ml/kg/24 giờ )
- Tăng Glucose máu ( đường máu > 140mg/dl hoặc > 7,7mmol/l)

Dấu hiệu viêm:

- Tăng bạch cầu > 12.000/ml
- Hoặc giảm bạch cầu < 4000/ml
- Số lượng bạch cầu bình thường nhưng tỉ lệ bạch cầu non > 10%
- Protein C phản ứng ( CRP) > 2 lần bình thường
- Procalcitonin > 2 lần bình thường

Thay đổi Huyết động:

- Tụt huyết áp ( HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung binh < 70 mmHg , hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với bình thường của lứa tuổi đó

Dấu hiệu rối loạn chức năng tạng

- Giảm oxy máu động mạch ( PaO2 /FiO2 < 300)
- Thiểu niệu cấp ( nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ ít nhất trong 2 giờ , mặc dù được bù đủ dịch )
- Tăng Creatinin > 0,5 mg /dl hoặc 44,2 µmol/l
- Rối loạn đông máu ( INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)
- Giảm tiểu cầu ( số lượng < 100.000/µl)
- Bụng chướng ( không nghe thấy tiếng nhu động ruột )
- Tăng Bilirubin máu ( bilirubin toàn phần > 4 mg /dl hoặc 70 µmol/l)

Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức

- Tăng lác tát máu máu ( > 1 mmol/l)
- Chậm làm đầy mao mạch (ấn ngón tay vào da nếu da hồng trở lại > 2 giây)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN NẶNG

- Nhiễm khuẩn gây tụt HA
- Tăng lactate máu
- Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)
- Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi
- Tổn thương phổi cấp P/F < 200 nếu có viêm phổi kèm theo
- Creatinin > 2.0 mg/dl (hoặc 176,8 µmol/l)
- Bilirubin > 2 mg/dl (34,2 µmol/l)
- Tiểu cầu < 100.000 µl/l
- Rối loạn đông máu (INR > 1.5 )

HỒI SỨC BAN ĐẦU VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

A. Hồi sức ban đầu

1. Cần có kế hoạch hồi sức và bắt đầu hồi sức ngay khi bệnh nhân có dấu hiệu giảm tưới máu mô gây ra bởi nhiễm khuẩn nặng (tụt huyết áp mặc dù đã bù dịch hoặc lactate máu ≥ 4mmol/L). Không chậm trễ việc điều trị trong lúc chờ chuyển đến khoa Hồi sức tích cực.

Mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu (1C):
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 8-12mmHg
- HA động mạch trung bình ≥ 65mmHg
- Lượng nước tiểu ≥ 0,5mL/kg/giờ
- Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch chủ trên) ≥ 70% hoặc tĩnh mạch trộn ≥ 65% (1C)

2. Ở bệnh nhân có tăng lactate máu, mục tiêu là đưa lactate máu về giá trị bình thường (2C).

B. Tầm soát nhiễm khuẩn huyết và cải thiện kết quả điều trị

1. Tầm soát nguy cơ nhiễm khuẩn huyết để phát hiện và điều trị sớm (1C).

2. Cố gắng làm mọi việc trong điều kiện có thể dược của cơ sơ đó (UG).

C. Chẩn đoán

1. Cấy bệnh phẩm phù hợp trước khi sử dụng kháng sinh nhưng không làm chậm trễ (>45 phút) việc sử dụng kháng sinh (1C). Cần cấy ít nhất hai mẫu máu (cả hiếu khí lẫn kị khí) trước khi sử dụng kháng sinh với ít nhất một mẫu lấy qua da và một mẫu qua catheter nội mạch, ngoại trừ trường hợp catheter mới đặt < 48 giờ (1C).

2. Nếu nghi ngờ tác nhân nhiễm khuẩn huyết là nấm candida, nên sử dụng xét nghiệm 1,3 beta-D-glucan ( 2 B) mannan và anti-mannan antibody (2C) để chẩn đoán phân biệt.

3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cần chỉ định một cách hợp lý để xác định nguồn gốc nhiễm khuẩn (UG).

D. Liệu pháp kháng sinh

1. Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong giờ đầu chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn (1B) và nhiễm khuẩn nặng (1C) như là một mục tiêu điều trị

2. a. Sử dụng một hoặc nhiều kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu có hoạt tính chống lại tác nhân nghi ngờ (vi khuẩn và/hoặc vi nấm hoặc virus) và có khả năng thâm nhập vào vị trí nhiễm khuẩn (1B)

b. Nên đánh giá liệu pháp kháng sinh mỗi ngày để xem xét khả năng xuống thang (1B)

3. Sử dụng nồng độ procancitonin và các biomarker tương tự để hỗ trợ cho việc ngưng kháng sinh ở những bệnh nhân không còn bằng chứng nhiễm trùng (2C)

4. a. Cần phối hợp kháng sinh ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt có nhiễm khuẩn huyết (2B) và những bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị, hoặc nhiễm tác nhân đa kháng thuốc như Acinetobacter và Pseudomonas spp.(2B). Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng kèm suy hô hấp và sốc nhiễm khuẩn, phối hợp kháng sinh bao gồm betalactam phổ rộng kết hợp với hoặc aminoglycoside hoặc fluoroquinolone trong trường hợp do Pseudomonas aeruginosa (2B). Đối với nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn do Streptococcus pneumonia nên phối hợp betalactam và macrolide (2B).

b. Liệu pháp kháng sinh kết hợp theo kinh nghiệm không nên kéo dài quá 3-5 ngày. Nên xuống thang kháng sinh đơn trị liệu thích hợp khi có thể dựa trên kết quả cấy (2B).

5. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7-10 ngày; thời gian điều trị cần dài hơn trong trường hợp : đáp ứng lâm sàng chậm, hoặc không dẫn lưu được ổ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do S. aureus, nhiễm nấm và virus, suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt (2C).

6. Điều trị kháng virus cần khởi đầu càng sớm càng tốt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn gây ra do virus (2C).

7. Kháng sinh không nên được sử dụng ở bệnh nhân có triệu chứng viêm nhưng không phải do nguyên nhân nhiễm khuẩn (UG).

E. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

1. Ổ nhiễm khuẩn cần được chẩn đoán xác định hoặc loại trừ nhanh nhất có thể và can thiệp trong vòng 12 giờ đầu.(1 C)

2. Nếu nguồn gốc nhiễm khuẩn là viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn, can thiệp nên trì hoãn cho đến khi mô hoại tử mô bình thường có giới hạn rõ.(2 B)

3. Khi can thiệp vào ổ nhiễm khuẩn nên lựa chọn phương pháp ít xâm lấn nhất (VD: ổ áp xe nên được dẫn lưu qua da hơn là phẫu thuật) (UG).

4. Nếu nguồn gốc nhiễm khuẩn có khả năng là catheter nội mạch nên rút bỏ ngay sau khi đặt lại catheter mới (UG).

F. Phòng ngừa nhiễm khuẩn

1. a. Sát khuẩn miệng và sát khuẩn chọn lọc đường tiêu hóa nên được xem xét để giảm tần suất viêm phổi liên quan đến thở máy (2B). Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cần được xây dựng và thực hiện đầy đủ tùy theo mỗi cơ sở nếu thấy có hiệu quả (2B)

b. Nên Sát trùng hầu họng bằng chlorhexidine gluconate để giảm nguy cơ viêm phổi thở máy cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng tại ICU (2B).

MỘT SỐ MỤC TIÊU CỤ THỂ

CẦN HOÀN THÀNH TRONG 3 GIỜ ĐẦU

1. Đo lactate máu

2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh

3. Sử dụng kháng sinh phổ rộng

4. Truyền dịch 30ml/kg khi tụt huyết áp hoặc sốc

CẦN HOÀN THÀNH TRONG VÒNG 6 GIỜ

5. Sử dụng thuốc vận mạch ( tụt HA sau khi đã truyền dịch , duy trì HA trung bình > 65 mmHg

6. Trong trường hợp sốc ( Lactat > 4 mmol/l hoặc tụt HA sau khi bù dịch):
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
- Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (Scv02)

7. Đo lại lactate nếu lactate ban đầu cao

HỖ TRỢ HUYẾT ĐỘNG

G. Truyền dịch trong nhiễm khuẩn nặng

1. Dịch tinh thể được lựa chọn đầu tiên trong hồi sức bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn (1B).

2. Không nên sử dụng hydroxyethyl starches trong bù dịch cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (1B).

3. Albumin được sử dụng để bù dịch cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn khi bệnh nhân cần truyền một lượng quá lớn dịch tinh thể (2C).

4. Test dịch ở bệnh nhân giảm tưới máu mô gây ra nhiễm khuẩn huyết và nghi ngờ giảm thể tích cần tối thiểu 30ml/kg dịch tinh thể (hoặc dịch albumin tương đương). Một số bệnh nhân cần truyền dịch nhanh hơn và nhiều hơn (1C).

5. Test dịch được áp dụng cho đến khi có cải thiện huyết động dựa trên những thông số huyết động (sự thay đổi áp lực mạch, thể tích nhát bóp) hoặc các số liệu (huyết áp động mạch, tần số tim) (UG).

H. Thuốc vận mạch

1. Mục tiêu sử dụng thuốc vận mạch để nâng huyết áp trung bình ≥ 65mmHg (1C).

2. Norepinephrine ( Noradrenalin) được lựa chọn đầu tiên (1B).

3. Dùng thêm Epinephrine ( Adrenalin ) khi huyết áp không duy trì được chỉ với norepinephrine (2B).

4. Vasopressin 0.03 đv/phút có thể được sử dụng thêm vào với norepinephrine để nâng huyết áp trung bình hoặc để giảm liều norepinephrine (UG).

5. Không khuyến cáo sử dụng đơn độc liều thấp vasopressin để điều trị sốc nhiễm khuẩn hoặc sử dụng liếu cao vasopressin ≥ 0.03-0.04 đv/phút (UG).

6. Dopamin sử dụng thay thế cho noradrenalin trong một số trường hợp đặc biệt (VD: bệnh nhân ít có nguy cơ rối loạn nhịp nhanh hoặc bệnh nhân nhịp chậm) (2C).

7. Phenylephrine không khuyến cáo trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trừ khi: (a) noradrenalin gây rối loạn nhịp nghiêm trọng, (b) cung lượng tim cao nhưng huyết áp thấp kéo dài, (c) liệu pháp cứu vãn khi kết hợp thuốc tăng co hoặc vận mạch và vasopressin liều thấp nhưng không đạt được HATB mục tiêu (1C).

8. Không sử dụng dopamin liều thấp nhằm mục tiêu bảo vệ thận (1A).

9. Tất cả các bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch cần phải đặt catheter động mạch sớm (UG).

I. Thuốc tăng co bóp cơ tim

1. Sử dụng dobutamin truyền tĩnh mạch có thể lên đến 20microgram/kg/phút kết hợp với thuốc vận mạch trong trường hợp: (a) rối loạn chức năng cơ tim gây tăng áp lực đổ đầy và giảm cung lượng tim, (b) vẫn còn dấu hiệu của giảm tưới máu mô mặc dù đã truyền đủ dịch và đạt được mục tiêu huyết áp trung bình (1C).

2. Không sử dụng để tăng cung lượng tim vượt quá mức bình thường (1B).

J. Corticosteroids

1. Không sử dụng hydrocortisone đường tĩnh mạchh để điều trị bệnh nhân người lớn sốc nhiễm khuẩn nếu bù dịch và vận mạch có thể ổn định huyết động. Nếu huyết động không ổn định có thể sử dụng hydrocortisone đường tĩnh mạch 200 mg/ngày (2C).

2. Không sử dụng test kích thích ACTH để xác địnn bệnh nhân nào cần điều trị hydrocortisone (2B).

3. Giảm dần liều hydrocortisone khi đã ngưng thuốc vận mạch (2D).

4. Corticosteroids không được dùng để điều trị nhiễm khuẩn nếu không có sốc (1D).

5. Khi sử dụng hydrocortisone, nên truyền liên tục (2D).

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ KHÁC TRONG NHIỄM KHUẨN NẶNG

K. Truyền máu và các chế phẩm máu :

1. Trong trường hợp hồi phục tưới máu mô và không có các tình trạng như thiếu máu cơ tim, giảm oxy nặng, xuất huyết cấp, bệnh mạch vành, truyền hồng cầu lắng (HCL) khi Hb < 7g/dl để đạt mục tiêu Hb 7 – 9 g/dl ở người lớn (1B).

2. Không sử dụng erythropoietin trong điều trị thiếu máu do nhiễm khuẩn huyết nặng (1B).

3. Không sử dụng huyết tương tươi đông lạnh ( FFP) để điều chỉnh rối loạn đông máu (RLĐM) nếu không có chảy máu cấp hoặc cầncan thiệp xâm lấn (2D).

4. Không sử dụng antithrombin để điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn (1B).

5. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, truyền tiểu cầu phòng ngừa khi tiểu cầu < 10.000/mm3 và không có chảy máu trên lâm sàng. Truyền tiểu cầu phòng ngừa khi tiểu cầu < 20.000/mm3 và có nguy cơ chảy máu cao. Cần nâng tiểu cầu lên ≥ 50.000/mm3khi có chảy máu, phẫu thuật hay làm thủ thuật xâm lấn (2D).

L. Globulin miễn dịch

1. Không sử dụng globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân người lớn nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.(2 B)

M. Selenium

1. Không sử dụng selenium truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.(2C)

N. Khuyến cáo về không sử dụng Protein C hoạt hóa tái tổ hợp

Theo khuyến cáo cũ , không sử dụng Protein C hoạt hóa tái tổ hợp ( rhAPC) cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn

O. Thở máy ở bệnh nhân ARDS gây ra do nhiễm khuẩn huyết nặng

1. Mục tiêu cài đặt thể tích khí lưu thông 6ml/kg cân nặng dự đoán (1A so với 12ml/kg)

2. Cần theo dõi áp lực bình nguyên và mục tiêu giữ ≤ 30 mmHg (1B).

3. PEEP cần cài đặt để tránh xẹp phổi vào lúc cuối kỳ thở ra (1B).

4. Chiến lược sử dụng PEEP cao tốt hơn PEEP thấp ở bệnh nhân ARDS trung bình đến nặng (2C).

5. Sử dụng liệu pháp huy động phế nang ở bệnh nhân giảm oxy máu trơ không cải thiện sau khi thở máy (2C).

6. Áp dụng tư thế nằm sấp cho những bệnh nhân ARDS do nhiễm khuẩn huyết nặng với PaO2/FiO2 < 100 mmHg ở những cơ sở có điều kiện (kinh nghiêm thực hành )(2B)

7. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thở máy, cần nâng đầu giường 30 – 45 độ để giảm nguy cơ hít phải ,và phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy (VAP) (1B).

8. Thông khí không xâm lấn,(NIV) qua mặt nạ (mask ) có thể sử dụng nhưng chỉ ở một số ít bệnh nhân, khi đã xem xét kỹ những lợi ích so với những nguy cơ (2B).

9. Cần áp dụng protocol cai máy thở cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đang thở máy, thực hiện thử nghiệm thở tự nhiên (SBT) mỗi ngày để đánh giá khả năng ngừng thở máy khi bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn sau: (a) tỉnh táo, (b) huyết động ổn định (không cần dùng thuốc vận mạch), (c) không có tình trạng bệnh nặng khác kèm theo, (d) áp lực thông khí và áp lực cuối thì thở ra thấp ( PEEP ≤ 5 ) (e) nhu cầu FiO2 thấp có thể đạt được qua mask hay canula mũi. Nếu SBT thành công, nên xem xét rút nội khí quản (1A).

10. Không nên đặt catheter động mạch phổi thường quy cho bệnh nhân ARDS do nhiễm khuẩn huyết (1A).

11. Nên hạn chế truyền dịch cho những bệnh nhân ARDS do nhiễm khuẩn mà không có bằng chứng của giảm tưới máu mô (1C).

12. Nếu không có những chỉ định đặc biệt như co thắt phế quản, không nên sử dụng thuốc đồng vận β2 trong điều trị bệnh nhân ARDS do nhiễm khuẩn huyết (1B).

P. An thần, giảm đau và giãn cơ trong nhiễm khuẩn

1. Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng đang thở máy, cần hạn chế tối thiểu sử dụng an thần truyền liên tục hay ngắt quãng và nên điều chỉnh để đạt mục tiêu cần thiết (1B).

2. Thuốc giãn cơ nên tránh sử dụng nếu có thể ở bệnh nhân nhiễm khuẩn không kèm theo ARDS do tác dụng giãn cơ vẫn kéo dài sau khi ngừng thuốc. Nếu phải duy trì thuốc giãn cơ truyền liên tục hay bolus ngắt quãng, nên sử dụng test kích thích thần kinh ngoại biên (train-of-four monitoring) để theo dõi độ sâu giãn cơ (1C).

3. Sử dụng thuốc giãn cơ ngắn không quá 48 giờ ở bệnh nhân ARDS do nhiễm khuẩn nặng được điều trị ở giai đoạn sớm với PaO2/FiO2 < 150 mmHg (2C).

Q. Kiểm soát đường huyết

1. Sử dụng protocol kiểm soát đường huyết để điều chỉnh liều insulin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa HSTC khi đường huyết hai lần liên tiếp > 180 mg%. ( 10 mmol/l) Mục tiêu điều chỉnh đường huyết theo protocol < 180 mg% thay vì < 110 mg% ( 6 mmol/l) (1A).

2. Đường huyết cần được theo dõi 1-2 giờ /lần ,cho đến khi đường huyết và tốc độ truyền insulin ổn định và sau đó mỗi 4 giờ (1C).

3. Đường huyết thử bằng máu mao mạch cần được phân tích một cách cẩn thận bởi vì nó có thể không chính xác so với đường huyết máu tĩnh mạch hoặc động mạch (UG).

R. Điều trị thay thế thận

1. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng kèm suy thận cấp, điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng cho thấy hiệu quả tương đương (2B).

2. Sử dụng điều trị lọc máu liên tục nhằm tăng khả năng kiểm soát cân bằng dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có huyết động không ổn định (2D).

S. Sử dụng bicarbonate

1. Không truyền natri bicarbonate nhằm mục đích cải thiện huyết động hoặc giảm liều thuốc vận mạch ở bệnh nhân nhiễm toan lactic gây ra do giảm tưới máu mô với pH ≥ 7.15 (2B).

T. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu

1. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng cần sử dụng thuốc để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu mỗi ngày (1B). Nên sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) tiêm dưới da mỗi ngày (khuyến cáo 1B so với heparin không phân đoạn (UFH) 2 lần mỗi ngày và khuyến cáo 2C so với heparin không phân đoạn 3 lần mỗi ngày. Nếu độ thanh thải creatinin nhỏ hơn 30 ml/phút sử dụng dalteparin (1A) hoặc LMWH khác ít chuyển hóa qua thận (2C) hoặc UFH (1A).

2. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng nên kết hợp phương pháp phòng ngừa huyết khối bằng thuốc và dụng cụ bơm hơi ngắt quãng ngay khi có thể (2C).

3. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có chống chỉ định heparin (VD: giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu nặng, chảy máu tiến triển, xuất huyết não gần đây) không nên sử dụng thuốc chống huyết khối (1B), nên sử dụng các phương pháp phòng ngừa cơ học như (vớ )tất chun hoặc máy tạo áp lực (2C) khi không có chống chỉ định. Khi nguy cơ xuất huyết giảm có thể sử dụng thuốc chống huyết khối (2C).

U. Phòng ngừa loét do stress

1. Sử dụng thuốc ức chế H2 hoặc ức chế bơm proton để phòng ngừa loét do stress ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn có nguy cơ xuất huyết (1B).

2. Nên sử dụng thuốc ức chế bơm proton để phòng ngừa loét do stress hơn là thuốc ức chế H2 (2D).

3. Những bênh nhân không có yếu tố nguy cơ không cần phải phòng ngừa (2B).

V. Dinh dưỡng

1. Nên nuôi ăn bằng đường miệng hoặc đường ruột nếu dung nạp được hơn là nhịn ăn hoàn toàn hoặc chỉ truyền glucose đường tĩnh mạch trong 48 giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn (2C).

2. Trong tuần lễ đầu tiên, nên dinh dưỡng với liều thấp (VD: tối đa 500 calories mỗi ngày) và tăng dần khi dung nạp hơn là dinh dưỡng đầy đủ ngay từ đầu (2B).

3. Trong 7 ngày đầu, nên dinh dưỡng đường ruột cộng với glucose truyền tĩnh mạch hơn là chỉ dinh dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch hoặc kết hợp dinh dưỡng đường ruột và dinh dưỡng đường tĩnh mạch toàn phần (2B).

4. Nên sử dụng những thành phần dinh dưỡng có tác dụng điều hòa miễn dịch không đặc hiệu hơn là sử dụng những chế phẩm có tính điều hòa miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng (2C).

W. Xác định mục tiêu chăm sóc

1. Thảo luận mục tiêu chăm sóc và tiên lượng với bệnh nhân và gia đình (1B).

2. Phối hợp mục tiêu chăm sóc với điều trị nâng đỡ, giảm đau (1B).

3. Cần đạt mục tiêu chăm sóc sớm nhất khi có thể nhưng không trễ hơn 72 giờ sau nhập ICU (2C).

PHẦN 2

I. Initial Resuscitation: Hồi sức ban đầu

1. Sepsis và septic shock là cấp cứu nội khoa. Chúng tôi khuyến cáo rằng việc điều trị và hồi sức cần phải bắt đầu ngay lập tức.

2. Chúng tôi khuyến cáo rằng, trong hồi sức tình trạng hypoperfusion (giảm tưới máu) do sepsis, ít nhất 30 ml/kg dịch crystalloid (dịch tinh thể) nên được truyền TM trong vòng 3h đầu.

3. Chúng tôi khuyến cáo rằng, sau hồi sức dịch ban đầu, bệnh nhân vẫn có thể cần thêm dịch, lượng dịch bù tiếp theo cần dựa trên các đánh giá về tình trạng huyết động.

Chú ý: Đánh giá huyết động dựa vào khám lâm sàng và sự thay đổi các chỉ số huyết động: heart rate (nhịp tim), blood pressure ( huyết áp), arterial oxygen saturation (nồng độ bão hòa oxy máu động mạch), respiratory rate (nhịp thở), temperature (nhiệt độ), urine output (lượng nước tiểu) và các chỉ số khác (nếu có)...

Sử dụng đơn độc CVP để hướng dẫn hồi sức dịch không còn được nhắc đến trong các nghiên cứu nữa, bởi khả năng dự đoán tình trạng đáp ứng với hồi sức dịch của CVP khi con số CVP nằm trong giới hạn bình thường ( 8-12 mmHg) là rất hạn chế.

4. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng các phương pháp thăm dò huyết động (như đánh giá chức năng tim) để xác định loại shock khi khám lâm sàng không giúp chẩn đoán rõ ràng.

5. Chúng tôi gợi ý sử dụng các chỉ số động hơn là các chỉ số tĩnh để dự đoán tình trạng đáp ứng với bù dịch.

Các chỉ số động được sử dụng để đánh giá tình trạng dịch của bệnh nhân (sau 30ml/kg dịch ban đầu, cần đánh giá lại xem bệnh nhân có cần thêm dịch hay ko) bao gồm: passive leg raise (nâng chân), fluid challenge (nghĩ mãi không ra tiếng Việt hay gọi là gì)theo chỉ số stroke volume (thể tích nhát bóp), biến thiên systolic pressure (huyết áp tâm thu), hay biến thiên stroke volume theo biến thiên intrathoracic pressure (áp suất trong lồng ngực) ở bệnh nhân thở máy (mechanical ventilation).

6. Chúng tôi khuyến cáo nên đặt mục tiêu mean arterial pressure (MAP) huyết áp trung bình ban đầu là 65 mmgHg ở những bệnh nhân septic shock đòi hỏi vasopressor (thuốc vận mạch).

7. Chúng tôi gợi ý sử dụng lactate để hướng dẫn hồi sức ở bệnh nhân tăng lactate máu do tình trạng giảm tưới máu mô.

Các chú ý khác:

Early goal-directed therapy (EGDT) (phương pháp hồi sức sớm theo mục tiêu) – đây là phương pháp nở rộ tầm 10 năm về trước, Việt Nam cũng từng áp dụng, hiện tại không còn được khuyến cáo do sau 3 nghiên cứu RCTs trong 2-3 năm trở lại đây nó đã không chứng minh được là giúp làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên các nghiên cứu này cũng cho thấy áp dụng EGDT không gây hại cho bệnh nhân nên nó vẫn an toàn và có thể cân nhắc sử dụng.

B. Sàng lọc nhiễm khuẩn và nâng cao thực hành lâm sàng

1. Chúng tôi khuyến cáo các bệnh viện xây dựng "chương trình nâng cao thực hành lâm sàng" cho nhiễm khuẩn, bao gồm sàng lọc nhiễm khuẩn cho những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính có nguy cơ cao.

Xây dựng chương trình bao gồm: phát triển và hoàn thiện các protocols, xây dựng các mục tiêu để tiện đánh giá, thu thập số liệu, và không ngừng tiếp nhận các nhận xét.

C. Chẩn đoán

1. Chúng tôi khuyến cáo rằng, các mẫu cấy vi sinh thường quy cần phải được chỉ định trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh ở những bệnh nhân nghi ngờ sepsis hay septic shock khi mà việc lấy mẫu sẽ không làm trì hoãn điều trị kháng sinh.

Chú ý: các mẫu cấy thường quy bao gồm tối thiểu hai mẫu bệnh phẩm cấy (cho vk kỵ khí và không kỵ khí)

Bệnh phẩm đem cấy có thể bao gồm: máu, dịch não tủy, nước tiểu, dịch tiết từ vết thương, chất tiết hô hấp, và các loại dịch cơ thể khác.

Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đang có một catheter TM đã đặt > 48h trước và ổ nhiễm khuẩn lại đang không rõ ràng và nghi ngờ nhiễm khuẩn từ catheter, thì phải có ít nhất một mẫu cấy máu được lấy từ catheter (cùng với mẫu khác lấy ngoại vi). Sau khi đã lấy máu từ catheter, phải cân nhắc rút bỏ catheter đó ngay lập tức.

D. Antimicrobial Therapy: Liệu pháp kháng sinh

1. Chúng tôi khuyến cáo kháng sinh đường TM cần được thực hiện sớm nhất có thể, trong vòng 1h sau chẩn đoán của cả sepsis hay septic shock.

Cứ mỗi giờ chậm sử dụng kháng sinh, tỷ lệ tử vong lại tăng lên đáng kể.

Đôi khi bệnh nhân cần hai đường truyền TM, vì liệu pháp kháng sinh cũng quan trọng và cần bắt đầu sớm cũng như là hồi sức dịch. Đường truyền trong xương, dễ đặt và an toàn ở người lớn có thể đường sử dụng để truyền nhanh liều kháng sinh đầu tiên.

Các kháng sinh có thể dung đường tiêm bắp: một vài lựa chọn đầu tay beta-lactamase bao gồm : imipenem/cilastatin, cefepime, ceftriaxone, và ertapenem.

2. Chúng tôi khuyến cáo liệu pháp kháng sinh bao vây kinh nghiệm với một hoặc hơn một kháng sinh cho bệnh nhân sepsis hoặc septic shock để bao vây tất cả các chủng vi sinh vật có thể gây bệnh (bao gồm cả vi khuẩn, và vi rút hay nấm ở những bệnh nhân nguy cơ).

3. Chúng tôi khuyến cáo rằng, kháng sinh kinh nghiệm cần được thu hẹp (hay xuống thang như các bác ở nhà vẫn gọi) khi đã nhận diện được vi khuẩn và có sensitivities (kháng sinh đồ) kèm theo bệnh nhân có tiến triển tốt trên lâm sàng.

4. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG chỉ định kháng sinh toàn thân dự phòng ở những trạng thái viêm nặng không phải do nhiễm khuẩn (ví dụ: viêm tụy cấp nặng, bỏng nặng...)

Mặc dù sử dụng kháng sinh toàn thân dự phòng cho viêm tụy hoại tử nặng đã từng được khuyến cáo trong quá khứ, những guideline gần đây có xu hướng tránh vấn đề này.

5. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng liều kháng sinh phù hợp dựa trên dược động học cũng như specific drug properties (đek biết dịch là gì mặc dù hiểu nghĩa) của từng loại thuốc trên đối tượng sepsis, septic shock.

Từng loại kháng sinh đòi hỏi mục tiêu nồng độ trong huyết tương khác nhau để có tác dụng diệt khuẩn.

Đối với aminoglycosides, việc không đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương như mong muốn ở liều đầu tiên có liên quan tới thất bại điều trị. Cũng tương tự, nồng độ trough (không biết các bác dược dịch trough level ra tiếng Việt là từ gì) của Vancomycine trong huyết tương không đạt (liên quan đến nồng độ ức chế tối thiểu vi sinh vật – MIC) liên quan đến thất bại điều trị những nhiễm khuẩn MRSA nặng.

6. Chúng tôi gợi ý sử dụng kháng sinh kết hợp theo kinh nghiệm ( sử dụng từ hai loại kháng sinh từ các nhóm kháng sinh khác nhau trở lên) để bao phủ chủng vi khuẩn nghi ngờ gây bệnh trong điều trị ban đầu của septic shock.

7. Chúng tôi gợi ý không nên tiếp tục sử dụng kháng sinh kết hợp theo kinh nghiệm sau giai đoạn ban đầu để điều trị những nhiễm khuẩn nặng trong những nhiễm khuẩn không có shock.

8. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng kháng sinh kết hợp như là điều trị thường quy những nhiễm khuẩn giảm bạch cầu hạt (neutropenia).

9 Nếu kháng sinh kết hợp được sử dụng trong điều trị ban đầu của shock nhiễm khuẩn, chúng tôi đề nghị xuống thang bằng việc dừng kháng sinh kết hợp trong vòng vài ngày sau khi có dấu hiệu đáp ứng trên lâm sàng và/hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn thoái lui. Khuyến cáo này áp dụng cho cả kháng sinh kết hợp theo mục tiêu (theo hướng dẫn kháng sinh đồ) hay theo kinh nghiệm (khi cấy máu âm tính).

Note:

Empiric therapy: Kháng sinh theo kinh nghiệm

Targeted/definitive therapy: Liệu pháp kháng sinh theo mục tiêu, túc là khi chúng ta nhận diện được vi khuẩn trong mẫu cấy máu dương tính, chúng ta chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ. Liệu pháp, này có thể đơn độc, hay kết hợp kháng sinh ( 2 kháng sinh cùng để diệt 1 vi khuẩn)

Broad-spectrum therapy: liệu pháp kháng sinh bao phủ (hay còn gọi là kháng sinh phổ rộng): sử dụng một hoặc hơn một loại kháng sinh với mục đích bao phủ nhiều loại vi khuẩn có khả năng gây bệnh trên bệnh nhân, thường được lựa chọn theo kinh nghiệm. (ví dụ như piperacilline/tazobactam (Tazocin) + Vancomycine+ Anidulafungin)

Combination therapy: liệu pháp kháng sinh kết hợp là sử dụng nhiều loại kháng sinh của những nhóm khác nhau với mục đích bao phủ loại vi khuẩn đang nghi ngờ (hoặc đã biết) (ví dụ đồng thời sử dụng Tazocin và một aminoglycoside hay fluoroquinolone cho vi khuẩn gram âm) để tiêu diệt nhanh vi khuẩn đó.

10. Chúng tôi gợi ý thời gian điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày là thích hợp với hầu hết các sepsis và septic shock.

11. Chúng tôi gợi ý kéo dài thời gian điều trị kháng sinh với những người có biểu hiện đáp ứng lâm sàng chậm, các ổ nhiễm khuẩn không có khả năng dẫn lưu, hay nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng, một vài nhiễm nấm và virus và tình trạng giảm miễn dịch bao gồm giảm bạch cầu hạt.

12. Chúng tôi gợi ý thời gian điều trị ngắn hơn có thể xem là thích hợp ở những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng nhanh sau khi ổ nhiễm khuẩn được kiểm soát như ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng, hay nhiễm khuẩn tiết niệu và viêm đài bể thân (pyelonephritis) giải phẫu không biến chứng.

13. Chúng tôi khuyến cáo cần đánh giá hàng ngày để xuống thang kháng sinh.

Chú ý: Những bệnh nhân nhiễm khuẩn giảm bạch cầu hạt thường đòi hỏi điều trị kháng sinh tối thiểu cho đến khi mức bạch cầu hạt trở về bình thường.

Nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng không phức tạp cần ít nhất 14 ngày điều trị kháng sinh trong khi những nhiễm khuẩn huyết phức tạp đòi hỏi thời gian điều trị tương tự như một nhiễm khuẩn nội mạch với 6 tuần kháng sinh. Nhiễm khuẩn huyết không phức tạp bao gồm: (1) loại trừ nhiễm khuẩn nội tâm mạc, (2) không có cấy bộ phận nhân tạo, (3) những kết quả cấy máu âm tính, với mẫu máu lấy 2-4 ngày sau mẫu máu cấy dương tính ban đầu, (4) Giảm sốt trong vòng 72h sau liều kháng sinh hiệu quả đầu tiên, (5) không có bằng chứng nhiễm khuẩn lan tràn (từ tạng này sang tạng kia).

14. Chúng tôi gợi ý định lượng nồng độ procalcitonin có thể được sử dụng để cân nhắc rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh ở bệnh nhân sepsis.

15 Chúng tôi gợi ý nồng độ procalcitonin có thể được sử dụng để cân nhắc ngừng kháng sinh kinh nghiệm ở những bên nhân mà ban đầu có biểu hiện sepsis nhưng sau đó có rất ít bằng chứng lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn.

E. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

1. Chúng tôi khuyến cáo việc tìm kiếm ổ nhiễm khuẩn ( cơ quan nhiễm khuẩn) để kiểm soát chúng cần được tiến hành nhanh nhất có thể, và các biện pháp can thiệp để kiểm soát ổ nhiễm khuẩn cũng được tiến hành sớm song song với những điều trị nội khoa ngay khi chẩn đoán được xác định.

2. Chúng tôi khuyến cáo nhanh chóng loại bỏ các đường truyền tĩnh mạch mà đang được nghi ngờ là nguồn sepsis hay septic shock ngay sau khi một đường truyền tĩnh mạch khác được thiết lập.

Các ổ nhiễm khuẩn có khả năng kiểm soát được bao gồm: abscess ổ bụng (intra-abdominal), gastrointestinal perforation (thủng dạ dày-ruột), ischemic bowel or volvulus ( thiếu máu ruột, xoắn ruột), cholangitis (viêm đường mật), cholecystitis( viêm túi mật), pyelonephritis associated with obstruction or abscess ( viêm thận bể thận liên quan tới tắc nghẽn hay ổ áp xe, necrotizing soft-tissue infection ( nhiễm khuẩn hoại tử phần mềm), các nhiễm khuẩn sâu khác (empyema- viêm mủ màng phổi, hay septic arthritis – viêm khớp nhiễm khuẩn) và viêm các thiết bị cấy ghép.

F. Liệu pháp dịch

1. Chúng tôi khuyến cáo fluid challenge nên được áp dụng khi các chỉ số về huyết động vẫn tiếp tục chuyển biến tốt khi bệnh nhân được bù dịch.

2. Chúng tôi khuyến cáo dịch tinh thể (crystalloid) là loại dịch được lựa chọn cho hồi sức ban đầu và trong cả việc bồi phụ thể tích tuần hoàn trong lòng mạch sau giai đoạn hồi sức ban đầu ở bệnh nhân sepsis và septic shock.

3. Chúng tôi gợi ý cả dịch tinh thể cân bằng hay dịch muối cho hồi sức dịch.

Chúng tôi không thể khuyến cáo cho một loại dịch tinh thể cụ thể nào vì không có các nghiên cứu so sánh trực tiếp dịch tinh thể muối đẳng trương và dịch cân bằng muối ở bệnh nhân sepsis.

Trong một nghiên cứu trước-sau ở bệnh nhân nằm ICU, tỷ lệ suy thận cấp và đòi hỏi chạy thận nhân tạo tăng lên ở nhóm bệnh nhân được truyền loại dịch với nồng độ chloride tự do so với nhóm bệnh nhân được truyền loại dịch hạn chế chloride. Từ những kết quả nghiên cứu này, tuy là những bằng chứng không trực tiếp từ nghiên cứu có chất lượng thấp, mà dịch cân bằng muối (balanced salt solution) được gợi ý là làm cải thiện outcome hơn là dịch muối thông thường.

Mở ngoặc chút xíu về balanced salt solution, tôi không nghĩ là ở VN có loại dịch này. Nó là loại dịch đẳng trương có nồng độ sinh lý. Thành phần của nó bao gồm muối, kali, calci, magie, và chloride. Các dịch hỗn hợp như RL hay Hartmann's đều ko phù hợp để bù dịch cho bệnh nhân shock, vì trong thành phần của các dịch này có chứa lactate sẽ gây tăng lactate máu cho bệnh nhân, trong khi chúng ta đang sử dụng lactate như một chỉ số để đánh giá mức độ tưới máu tổ chức.

Việc sử dụng một loại dịch muối 0.9% như chúng ta đang dùng cũng gây ra bất tiện, khi chúng ta truyền cho bệnh nhân một lượng cực lớn ( ví dụ đến 5 lít dịch), nếu chỉ truyền toàn muối đẳng trương thì sau 5 lít các bạn sẽ thấy bệnh nhân tăng Cloride máu, và làm nặng thêm toan chuyển hóa ( bệnh nhân shock vốn đã có lactic acidosis rồi), đó là chưa kể nồng độ Na+ máu cũng sẽ tăng dần vì dù NaCl 0.9% được gọi là đẳng trương thì áp lực thẩm thấu của nó cũng là 308 mOsm/L và nồng độ muối là 154 mmol/L.

Hồi còn làm ICU ở bên nhà, tôi thấy việc hồi sức dịch của chúng ta rất dè dặt, nhiều bệnh nhân mới chỉ được truyền 500ml đến 1 L dịch bác sỹ đã chỉ định noradrenaline truyền ngay. Ở bên này chúng tôi truyền dịch nhiều hơn thế rất nhiều, 2-3 L dịch là tối thiểu, có bệnh nhân chúng tôi chúng tôi truyền tới 5 L dịch (vì thấy bệnh nhân vẫn đáp ứng với truyền dịch).

Tuy nhiên chúng tôi thường ko chỉ sử dụng đơn độc muối đẳng trương để bồi phụ, và chúng tôi dùng thêm Albumin. Chúng tôi có 2 loại Albumin, loại 4% dùng trong hồi sức dịch, còn loại 20% chỉ dùng khi bệnh nhân có Albumin máu quá thấp.

4. Chúng tôi gợi ý có thể sử dụng albumin đồng thời với dịch tinh thể cho hồi sức ban đầu và bồi phụ thể tích tuần hoàn ở giai đoạn tiếp theo ở bệnh nhân sepsis và septic shock đòi hỏi phải truyền một lượng lớn dịch.

5. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng dịch HES (hydroxyethyl starches) trong bồi phụ thể tích tuần hoàn lòng mạch ở bệnh nhân sepsis và septic shock.

6. Chúng tôi gợi ý sử dụng dịch tinh thể hơn là dịch gelatin khi hồi sức bệnh nhân.

G. Thuốc vận mạch

1. Chúng tôi khuyến cáo noradrenaline là thuốc vận mạch đầu tay.

2. Chúng tôi gợi ý dùng thêm vasopressin (liều lên tới 0.03 U/phút) hoặc adrenaline kèm đồng thời với noradrenaline để đưa được huyết áp trung bình ( MAP) lên mức huyết áp mục tiêu, hoặc dùng thêm vasopressin để giảm liều noradrenaline khi liều thuốc này quá cao.

Nồng độ Vasopressin ở bệnh nhân septic shock thấp hơn so với mức dự đoán cho một tình trạng shock. Một liều thấp vasopressin có thể mang lại hiệu quả tăng huyết áp ở những bệnh nhân trơ với thuốc vận mạch khác. Tuy nhiên với bằng chứng chưa chắc chắn thông qua nghiên cứu, việc sử dụng vasopressin chỉ dừng ở mức gợi ý

3. Chúng tôi gợi ý sử dụng Dopamine như là một thuốc vận mạch thay thế cho noradrenaline CHỈ ở những bệnh nhân được lựa chọn ( những bệnh nhân có nhịp tim chậm hay những bệnh nhân ít có nguy cơ phát triển nhịp nhanh).

Bên lề: Thực ra hầu hết các bệnh nhân shock nhiễm khuẩn đều có một nền nhịp nhanh (do sốt, do viêm, do thiếu dịch....) nên chỉ định sử dụng Dopamine là gần như chẳng bao giờ có.

4. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng Dopamine liều thấp với mục đích bảo vệ thận.

5. Chúng tôi gợi ý sử dụng Dobutamine ở những bệnh nhân mà dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức tồn tại dai dẳng dù đã được bồi phụ đủ thể tích toàn hoàn và truyền thuốc vận mạch.

6. Chúng tôi gợi ý đặt art-line (catheter động mạch) để theo dõi huyết áp liên tục sớm nhất có thể ở những bệnh nhân cần sử dụng thuốc vận mạch.

H. Corticosteroid

1. Chúng tôi gợi ý KHÔNG sử dụng IV hydrocortidone để điều trị septic shock khi hồi sức đủ dịch và thuốc vận mạch đã có thể ổn định huyết động. Nếu tình trạng huyết động không cải thiện, chúng tôi gợi ý truyền hydrocortisone TM liều 200mg/ngày

I. Chế phẩm máu

1. Chúng tôi khuyến cáo truyền hồng cầu chỉ nên chỉ định khi Hb < 7.0 g/dl ở người lớn khi bệnh nhân không có các tình trạng làm nặng thêm bệnh: như nhồi máu cơ tim, thiếu oxy máu nặng, hay chảy máu cấp.

2. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng erythropoietin trong điều trị thiếu máu liên quan đến sepsis.

3. Chúng tôi gợi ý KHÔNG sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma – FFP) để sửa chữa (correct) rối loạn đông máu trong trường hợp không chảy máu và không có kế hoạch thực hiện các can thiệp xâm lấn.

4. Chúng tôi gợi ý truyền tiểu cầu đề phòng chảy máu khi tiểu cầu < 10,00/mm3 ở những bệnh nhân "hiển nhiên" không có chảy máu ( ý là nếu các anh chị nghi ngờ bệnh nhân đang chảy máu ở đâu đó – nhất là chảy máu trong ổ bụng sau phẫu thuật, thì cứ truyền tiểu cầu) và < 20,000/mm3 ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, < 50,000/mm3 khi có đang có chảy máu, phẫu thuật hay cần thực hiện thủ thuật xâm lấn.

J. Immunoglobulins

1. Chúng tôi gợi ý KHÔNG truyền immunoglobulin ở bệnh nhân sepsis hay septic shock.

K. Thanh lọc máu

1. Chúng tôi không đưa ra bất cứ bình luận nào về vấn đề này.

Thanh lọc máu gồm các kỹ thuật như high-volume hemofiltration (thẩm tách máu) hay hemoadsorption (hemoperfusion) (lọc hấp phụ) nhằm loại bỏ cytokine hay endotoxine, hay các kỹ thuật plasma exchange (trao đổi huyết tương) hay plasma filtration (thẩm tách huyết tương). Những nghiên cứu về vấn đề này còn rất hạn chế, số lượng ít, thiết kế nghiên cứu không đủ mạnh (không mù đôi), và có nhiều bias. Lọc máu hấp phụ là kỹ thuật được nghiên cứu nhiều nhất, đặc biệt là với màng lọc Polymyxin B-immobilized polystyrene để loại bỏ endotoxin từ máu. Một meta analysis gần đây đã cho thấy màng lọc này có vẻ có tác động tốt tới tỷ lệ tử vong. [336] Tuy nhiên meta analysis này tập hợp một loạt các nghiên cứu của duy nhất một quốc gia là Nhật, từ cùng một nhóm nghiên cứu. Một nghiên cứu RCT lớn gần đây thực hiện nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân viêm màng bụng (peritonitis) do thủng tạng trong vòng 12h sau phẫu thuật cấp cứu, cho thấy màng lọc hấp phụ polymycin B không cho thấy lợi ích hơn trên cả tỷ lệ tử vong lẫn tình trạng suy tạng so sánh với thực hành thường quy. [337]

L. Anticoaglulants: Thuốc chống đông

1. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sủ dụng antithrombin trong điều trị sepsis và septic shock.

2. Chúng tôi không đưa ra bình luận gì liên quan đến sử dụng thrombomodulin hay heparin trong điều trị sepsis và septic shock.

M. Mecalnical Ventilation: Thở máy

1. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng VT mục tiêu là 6ml/kgPBW hơn là 12ml/kgPBW ở bệnh nhân ARDS do sepsis.

2. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng mức Pplateau tối đa 30 cmH20 cho ARDS do sepsis ở người lớn.

Một vài nhà lâm sàng tin rằng đưa VT cao hơn 6ml/kg có thể vẫn an toàn khi Pplateau vẫn < 30 cmH20. Pplateau còn phụ thuộc vào nỗ lực thở của bệnh nhân, với những bệnh nhân còn nhịp tự thở, transpulmonary pressure (áp lực xuyên phổi) cao hơn, đẩy Pplateau cao hơn là những bệnh nhân đã được kiểm soát hoàn toàn nhịp thở. Cũng tương tự, những bệnh nhân có thành ngực và bụng đàn hồi kém và có áp lực màng phổi cao sẽ chấp nhận được mức Pplateau cao hơn 30 cmH20 bởi áp lực xuyên phổi thấp hơn.

Bác sỹ điều trị nên bắt đầu đưa VT về mức 6ml/kgPBW từ mức VT cài đặt ban đầu trong vòng 1-2h, đảm bảo Pplateau<30cmH20. Nếu Pplateau vẫn > 30 cmH20 dù VT đã hạ xuống 6ml/kg thì vẫn tiếp tục hạ VT xuống, VT có thể hạ thấp xuống 4ml/kg PBW. Nhịp thở nên tăng đến tối đa 35 nhịp/phút trong quá trị giảm VT để đảm bảo thông khí phút (Minute ventilation) cho bệnh nhân.

Tình trạng tăng CO2 (hypercapnia) có thể xảy ra dù đã cài nhịp thở đến 35 nhịp/p, tuy nhiên tình trạng này bệnh nhân có thể dung nạp được và an toàn trừ khi có các chống chỉ định ( như: áp lực nội sọ cao – high intracranial pressure, hay sickle cell crisis).

Không có mode thở nào (pressure control- kiểm soát áp lực hay volume control- kiểm soát thể tích) thể hiện ưu thế vượt trội hơn những mode khác.

3. Chúng tôi gợi ý sử dụng PEEP cao hơn là mức PEEP thấp ở những bệnh nhân ARDS do sepsis mức độ vừa và nặng.

Có 3 cách để điều chỉnh lựa chọn mức PEEP tối ưu:
- Cách 1: Điều chỉnh PEEP dựa vào đo lường độ giãn nở của lồng ngực-phổi, đặt PEEP để nhận được mức độ giãn nở tốt nhất hay chọn mức áp lực thấp nhất mà giữ được sự cân bằng của phổi vừa có thể huy động được các phế nang mà không bị căng giãn quá mức.
- Cách 2: Điều chỉnh PEEP cho đến khi nhận được Pplateau là 28 cmH20, trong khi VT đã cài đặt là 6ml/Kg.
- Cách 3: Sử dụng bảng tỷ lệ PEEP/FiO2, điều chỉnh PEEP dựa theo mức FiO2 để đạt được mức độ oxy hóa thích hợp.

4. Chúng tôi gợi ý sử dụng biện pháp huy động phế nang (recruitment maneuver) ở những bệnh nhân ARDS NẶNG do sepsis.

Mặc dù biện pháp huy động phế nang giúp làm tăng oxy hóa máu trong giai đoạn đầu, nhưng tác dụng đó thường chỉ tồn tại trong thời gian ngắn. Những bệnh nhân ARDS thiếu oxy máu nặng có thể hưởng lợi từ biện pháp này, khi kết hợp nó với cài đặt PEEP cao. Tuy nhiên vẫn có ít nghiên cứu ủng hộ sử dụng biện pháp huy động phế nang trong thực hành thường quy.

5. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng tư thế nằm sấp (prone position) hơn là nằm ngửa (supine) trong ARDS do sepsis có P/F <150

Ở những bệnh nhân ARDS có P/F <150, đặt bệnh nhân nằm sấp >16h trong 36h đầu sau khi đặt NKQ có cái thiện tỷ lệ tử vong hơn tư thế nằm ngửa.

Ở những bệnh nhân giảm oxy hóa máu nặng trơ với điều trị thông thường, APRV hay ECMO có thể được xem xét là các phương pháp cứu cánh ở những trung tâm điều trị có kinh nghiệm.

6. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng HFOV ở những bệnh nhân ARDS do sepsis

7. Chúng tôi không bình luận về việc sử dụng thông khí không xâm nhập (Noninvasive ventilation – NIV) cho những bệnh nhân ARDS do sepsis.

8. Chúng tôi gợi ý sử dụng thuốc giãn cơ trong khoảng thời gian ít hơn 48h ở những bệnh nhân ARDS do sepsis có P/F <150.

9. Chúng tôi khuyến cáo giữ trạng thái cân bằng âm dịch vào ra (hoặc ít nhất là không để cân bằng dương – tức là dịch vào> dịch ra) ở những bệnh nhân ARDS do sepsis khi bệnh nhân không có dấu hiệu giảm tưới máu mô.

10. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng cường β2 cho điều trị bệnh nhân ARDS do sepsis khi không có co thắt phế quản.

11. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng catheter ĐM phổi thường quy ở bệnh nhân ARDS do sepsis.

12. Chúng tôi gợi ý sử dụng VT thấp hơn là VT cao ở những bệnh nhân suy hô hấp không phải ARDS do sepsis.

13. Chúng tôi khuyến cáo những bệnh nhân sepsis được thông khí nhân tạo cần được giữ đầu giường cao 30 -45o để tránh nguy cơ sặc phổi, và phòng viêm phổi liên quan thở máy.

14. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng các nghiệm pháp tự thở cho những bệnh nhân đã sẵn sàng cai máy.

Các nghiệm pháp tự thở gồm: Pressure support (áp lực hỗ trợ) thấp (mode PSV), CPAP (5cmH20) hoặc sử dụng T-piece (ở VN gọi là T-tube).

15. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng protocol cai thở máy cho những bệnh nhân thở máy do suy hô hấp liên quan đến sepsis mà có thể thích ứng được với quá trình cai.

N. Gây mê và giảm đau

1. Chúng tôi khuyến cáo rằng các thuốc gây mê và giảm đau nên được hạn chế đến mức tối thiểu khi chỉ định cho những bệnh nhân sepsis thở máy, và phải được chỉnh xuống liều tối thiểu mà vẫn đạt được mức độ đáp ứng mong muốn.

O. Kiểm soát đường máu

1. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng protocol để kiểm soát đường máu ở bn ICU, bắt đầu truyền Insulin khi đường máu thử 2 lần liên tiếp đều > 180 mg/dl = 10 mmol/l, và đường máu nên được đưa xuống < 10mmol/h hơn là < 6.1 mmol/l.

2. Chúng tôi khuyến cáo theo dõi đường máu 1-2h cho đến khi đường máu và tốc độ truyền Insulin đã ổn định thì chuyển xuống theo dõi 4h/lần.

3. Chúng tôi khuyến cáo nên cẩn trọng với test thử đường máu mao mạch vì giá trị đường máu mao mạch không đánh giá chính xác lượng đường trong huyết thanh hay máu động mạch.

4. Chúng tôi gợi ý sử dụng máu động mạch hơn là máu mao mạch để test trên máy thử đường máu khi bệnh nhân đã có art-line.

P. Chạy thận nhân tạo

1. Chúng tôi gợi ý lọc máu liên tục hay ngắt quãng đều có thể sử dụng ở bệnh nhân sepsis có tổn thương thận cấp.

2. Chúng tôi gợi ý sử dụng lọc máu tiên tục ở bệnh nhân có huyết động không ổn định để kiểm soát sự cân bằng dịch.

3. Chúng tôi gợi ý KHÔNG sử dụng lọc máu liên tục ở bệnh nhân sepsis có tổn thương thận cấp mà mục đích lọc máu chỉ vì tăng Creatinin và thiểu niệu chứ không có các chỉ định rõ ràng cho lọc máu.

Một nghiên cứu nhỏ năm 2002 [504] đánh giá giữa hai xu hướng lọc máu sớm và lọc máu chỉ khi có chỉ định rõ ràng, trong nghiên cứu này chỉ có 4 bệnh nhân sepsis, và nghiên cứu không chỉ ra lợi thế cho việc lọc máu sớm.

2. Nghiên cứu RCT được publish năm 2016 đưa ra kết quả gợi ý rằng lọc máu sớm có thể cải thiện tỉ lệ tử vong, nhưng cũng có thể gây bất lợi cho bệnh nhân như là tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter.