CẤP CỨU SỐC GIẢM THỂ TÍCH

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
- Sốc là một tình trạng giảm dòng máu và cung cấp ôxy cho tổ chức ngoại vi dẫn đến suy sụp hoạt động chuyển hoá tế bào và cơ quan.
- Sốc giảm thể tích là tình trạng sốc do giảm đột ngột thể tích tuần hoàn gây ra:
+ Giảm tưới máu tổ chức (thiếu oxi tế bào).
+ Rối loạn chuyển hóa tế bào.
- Tình trạng thiếu oxi tế bào kéo dài dẫn đến tổn thương tế bào các tạng, nếu muộn gây sốc trơ dẫn đến tử vong.
- Nguyên nhân thường do chảy máu nghiêm trọng, dễ nhận biết. Đôi khi sốc giảm thể tích do mất huyết tương hoặc do mất nước lớn, có nguồn gốc từ tiêu hóa, thận hoặc da.
- Bệnh nặng thêm nếu có bệnh lý kết hợp: đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh thận...
- Cần phát hiện sớm, điều trị kịp thời, bổ sung khẩn trương các lượng đã mất, về số luợng cũng như chất lượng.
1.2. Phân loại
- Theo nguyên nhân:
+ Sốc mất máu: do chấn thương, chảy máu tiêu hóa...
+ Sốc giảm thể tích đơn thuần, không kèm theo mất máu do: nguyên nhân tiêu hóa: nôn mửa, hút dạ dày, đi lỏng không được bù đắp hặc bù đắp kém, tắc ruột...; nguyên nhân nội tiết: đái tháo nhạt, đa niệu thẩm thấu, suy tuyến thượng thận...; nguyên nhân ngoài da: say nắng, đổ mồ hôi đầm đìa, bỏng rộng, hội chứng Lyell (sốc do mất một lượng huyết tương lớn).
-  Theo mức độ:

1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Cường độ và khả năng hồi phục của sốc giảm thể tích
Tùy thuộc vào mức độ và tốc độ mất dịch cũng như tình trạng huyết động lực của bệnh nhân trước đó. Ở một người trước kia khoẻ mạnh, không có rối loạn huyết động lực, trên lý thuyết sốc giảm thể tích chỉ có thể xuất hiện khi khối lượng máu toàn cơ thể giảm từ 20 – 30 %. Nhưng nếu trước khi bệnh nhân vốn sẵn có giảm khối lượng lưu hành, thiếu máu mãn tính, tổn thương tim phổi tiềm tàng hoặc bị nhiễm khuẩn... thì suy sụp tuần hoàn có thể xảy ra với lượng máu mất ít hơn.
1.3.2. Cơ chế bù trừ
-         Di chuyển dịch từ khe kẽ vào khu vực nội mạch
Trong giai đoạn cấp, nước chuyển dịch nhanh và nhiều vào khoảng 20 – 80 ml/giờ. Trong khi đó hồng cầu hồi phục chậm hơn nhiều (vào khoảng 20 ml/ 24 giờ). Vì thế cho nên trong những giờ đầu, Hct giảm, chứng tỏ có hiện tượng pha loãng máu. Triệu chứng này có tính chất đặc hiệu cho sốc giảm thể tích nhưng không thể căn cứ vào mức độ Hct giảm để đánh giá mức độ nặng nề của sốc giảm thể tích.
Cơ chế di chuyển dịch thể chỉ có hiệu quả trong thời gian dài và do các cơ thắt tiền mao mạch, động mạch co thắt làm giảm áp lực thủy tĩnh trong mao mạch, nước ngoại mạch đi vào khu vực nội mạch cho đến khi tạo được một sự cân bằng, kết hợp (nếu có) với một sự bù trừ bên ngoài.
-         Thay đổi huyết động
Có 2 giai đoạn:
+    Giai đoạn cường giao cảm: các thụ cảm thể áp lực được huy động, để đối phó với tình trạng giảm dòng máu TM trở về làm giảm cung lượng tim làm cho:
Tăng nhịp tim, tăng co bóp tim ( TCT b được kích thích)
Co mạch ngoại vi, chủ yếu trên các hệ thống sức chứa và sức cản ( TCT a được kích thích) với nhiều hệ quả sau đây:
ü Cải thiện được tiền gánh do giảm sức chứa tĩnh mạch
ü Tăng phân số của lưu lượng tim đến não và tim
ü Hạn chế tụt HA động mạch, áp lực TMTW và lưu lượng tim, mao mạch, động mạch trong việc di chuyển dịch.
+       Giai đoạn tăng sức cản ở phổi: đây là nguyên nhân gây suy hô hấp cấp, nối tiếp sau hiện tượng điều chỉnh tình trạng giảm thể tích.
-         Sốc không hồi phục: về sau, HA động mạch giảm, cung lượng tim giảm kéo dài. Sốc trở nên không hồi phục, nếu điều trị không có kết quả.
2. TRIỆU CHỨNG
2.1. Triệu chứng lâm sàng
-  Co mạch ngoại biên: da lạnh ẩm; đầu chi, môi, tai: lạnh, tím; ấn lên móng tay thấy lợt đi và
chậm đỏ trở lại (chứng tỏ sự tái đổ đầy mao mạch giảm nhiều).
-  Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt.
-  Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg) hay huyết áp kẹp.
-  Thở nhanh.
-  Thiểu niệu (nước tiểu < 15ml/h).
-  Thay đổi trạng thái tâm thần: có thể thay đổi từ vật vã, lú lẫn, mê sảng, lơ mơ và hôn mê.
-  Nhiễm toan chuyển hóa: khởi đầu bệnh nhân có thể nhiễm kiềm hô hấp, khi sốc tiến triển tình trạng nhiễm toan chuyển hóa sẽ xuất hiện, phản ánh sự giảm đào thải lactat của gan thận, cơ vân. Nếu sốc tiến triển đến suy tuần hoàn và thiếu oxy mô thì sự sản xuất lactate sẽ gia tăng do quá trình chuyển hóa yếm khí và có thể nặng thêm tình trạng toan máu.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
-  Hemoglobin và hematocrit không bao giờ được dùng để đánh giá tình trạng mất máu cấp. Sau khi xuất huyết cấp, Hb và Hct không thay đổi cho đến khi sự thay đổi dịch bù trừ trong cơ thể xảy ra hay có dịch nhập từ ngoài vào.
-           Điện giải: Na+ có thể tăng khi mất nước, K+ giảm,...
-           Khí máu động mạch: đánh giá pH, PaCO2, PaO2, Bicarbonate,...
-           Các xét nghiệm khác thường được làm với mục đích đánh giá tình trạng choáng, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
- Mạch nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt (HA tâm thu <90mmHg).
- Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức.
- Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt.
- Thở nhanh, tím môi và đầu chi.
- Đái ít, vô niệu.
- Các triệu chứng mất máu nếu sốc mất máu.
- Xét nghiệm: thường chậm
+ Máu cô (hematocrit ↑, protid máu ↑) nếu sốc giảm thể tích đơn thuần.
+ Giảm hồng cầu, hematocrit nếu sốc mất máu.
+ Rối loạn nước điện giải.
+ Rối loạn thăng bằng kiềm toan: toan chuyển hóa trong trường hợp tiêu chảy và sốc kéo dài, kiềm chuyển hóa trong trường hợp nôn nhiều.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
-         Sốc do tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng, cung lượng tim giảm.
-         Sốc nhiễm khuẩn: có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng...
-         Sốc phản vệ cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn. Chẩn đoán khó nếu sốc đến muộn.
3.3. Chẩn đoán mức độ trong sốc mất máu

3.4. Chẩn đoán nguyên nhân
3.4.1. Sốc mất máu
- Chấn thương (chảy máu ngoài, chảy máu trong): vỡ gan, lách, thận, vỡ xương chậu, chảy máu màng phổi, vết thương mạch máu...
- Không do chấn thương: chảy máu đường tiêu hóa trên, chảy máu đường tiêu hóa dưới, chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ động mạch chủ bụng, khối u gan vỡ...
- Một số trường hợp đặc biệt, cần phải có các biện pháp chẩn đoán kết hợp như:
+ Chọc rửa ổ bụng: xác định lượng máu mất trong ổ phúc mạc.
+ Siêu âm ổ bụng: để khám phá các ổ máu tụ sau phúc mạc.
+ Đặt ống thông dạ dày, ống thông hậu môn, theo dõi phân đen, theo dõi chảy máu thực quản, dạ dày, tá tràng, trực tràng.
3.4.2. Sốc giảm thể tích đơn thuần, không kèm theo mất máu
- Nguyên nhân tiêu hóa: nôn, tiêu chảy không được bù dịch, tắc ruột,...
- Nguyên nhân nội tiết: đái tháo nhạt, đa niệu thẩm thấu.
- Nguyên nhân say nắng, say nóng, bỏng rộng, hội chứng Lyell à sốc do mất một lượng huyết tương lớn.
- Mất dịch vào khoang thứ ba: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, tắc ruột.
4. CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc cấp cứu, điều trị
Xử trí nhằm 2 mục đích: hồi sức và điều trị nguyên nhân.
4 bước cơ bản trong xử trí bao gồm:
- Đánh giá ngay các chức năng sống cơ bản.
- Xác định nhanh chóng nguyên nhân.
- Làm các xét nghiệm cơ bản, xác định ngay nhóm máu nếu sốc mất máu.
- Truyền dịch thay thế ngay lập tức.
4.2. Hồi sức
4.2.1. Các động tác cấp cứu cơ bản
- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi.
- Thở Oxi mũi 2-6l/phút.
- Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp hoặc có rối loạn ý thức.
- Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nếu có suy tim.
- Giữ ấm cho bệnh nhân.
- Đặt ống thông bang quang theo dõi lượng nước tiểu.
- Lấy máu làm xét nghiệm cơ bản, làm điện tim.
4.2.2. Hồi phục thể tích và chống sốc:
- Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động.
- Truyền dịch: NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate, truyền nhanh để đạt được 500ml trong 15 phút. Khi HA tâm thu lên đến 70-80mmHg giảm tốc độ truyền. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
- Truyền dung dịch keo khi đã truyền dung dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn sốc.
- Số lượng và tốc độ dịch truyền phụ thuộc mức độ sốc, tình trạng tim mạch của bệnh nhân.
- Mục đích: bệnh nhân thoát sốc (da ấm, HATĐ>90, nước tiểu >50ml/h, hết kích thích).
- Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, ĐTĐ (nếu có) đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim mạch.
- Truyền máu: đối với sốc mất máu, truyền máu ngay. Trong trường hợp khẩn cấp hoặc nhóm máu hiếm truyền ngay nhóm máu O trong khi chờ máu cùng nhóm.
4.3. Điều trị nguyên nhân
Giải quyết ổ chảy máu là cơ bản như: cầm máu vết thương, tiêm xơ cầm máu trong giãn tĩnh mạch thực quản, cắt dạ dày, đặt ống thông Blackmore, truyền terlipressin, vasopressine, cắt lách, cắt bỏ tử cung...

4.4. Dự phòng
- Phòng không để sốc xảy ra dễ hơn điều trị sốc.
- Giải quyết nhanh chóng các nguyên nhân dễ dẫn đến sốc mất máu: chảy máu do chấn thương...

Kiều Văn Khương
Đăng tin lúc 02:34 ngày 17-11-2015