SỐC NHIỄM KHUẨN

I. ĐẠI CƯƠNG
- Sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn gây tử vong 40 - 60%.
- Thực hiện theo khuyến cáo quốc tế về kiểm soát và điều trị nhiễm khuẩn (Surviving Sepsis Campaign) đã chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn và đang được áp dụng rộng rãi.
- Sốc nhiễm khuẩn là một giai đoạn của một quá trình liên tục bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.

II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: có đủ 3 tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn nặng có nguồn nhiễm khuẩn.
- Rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan.
- Hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch.
- Xét nghiệm:
+ Khẳng định nhiễm khuẩn như CTM, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng, CRP, procalcitonin.
+ Lactat máu.
2. Chẩn đoán phân biệt
- Sốc giảm thể tích: mất nước hoặc mất máu, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) thấp, sốc đáp ứng tốt với bù dịch hoặc máu.
- Sốc tim: xảy ra sau nhồi máu cơ tim cấp với EF thấp.
- Sốc phản vệ: thường liên quan đến các dị nguyên với các biểu hiện quá mẫn.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
- Hỏi bệnh và khám bệnh tìm đường vào của nhiễm khuẩn.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, Xquang tim phổi, CT scan ... giúp chẩn đoán đường vào nhiễm khuẩn.
- Cấy máu: lấy 2 mẫu, một mẫu qua đường tĩnh mạch đã lưu trên 48 giờ và một mẫu qua đường ngoại vi, lưu ý lấy máu trước khi dùng kháng sinh.
- Soi, cấy các loại dịch cơ thể nếu nghi ngờ đó là đường vào hoặc ổ di bệnh như: đờm, nước tiểu, mủ màng phổi ...
4. Chẩn đoán mức độ nặng
- Có tiến triển suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng.
- Lactat tăng dần và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch là biểu hiện nặng của sốc.

III. XỬ TRÍ
1. Bồi phụ thể tích dịch
- Truyền dịch ban đầu khi có tụt huyết ápvới các dịch cần đạt trong 6 giờ đầu.
+ Duy trì ALTMTT 11 - 16cm nước.
+ Duy trì huyết áp trung bình > 65cmHg.
+ Duy trì ScvO2 ≥ 65%.
+ Thể tích nước tiểu ≥ 0,5l/kg/giờ.
- Các biện pháp thực hiện (xem bài liệu pháp bồi phụ thể tích trong 6 giờ đầu cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn)
2. Dùng vận mạch
- Chỉ dùng vận mạch khi đã bù đủ dịch.
- Dopamin hoặc Noadrenalin là lựa chọn đầu tay. Liều khởi đầu Dopamin 5µg/kg/phút. Liều khởi đầu Dopamin 5µg/kg/phút, tăng dần liều 3-5µg sau 5-10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 20µg/kg/phút. Liều khởi đầu Noadrenalin 0,05µg/kg/phút và tăng dần liều mỗi 0,05µg sau 5-10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 5µg/kg/phút.
- Dùng thêm Dobutamin nếu không duy trì được ScvO2 ≥ 70% hoặc ScvO2 ≥ 65%.  Liều khởi đầu 3µg/kg/phút, tăng dần liều 3-5µg sau mỗi 5-10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 20µg/kg/phút.
3. Dùng kháng sinh
- Dùng đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, tốt nhất trong giờ đầu ngay sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn. Lưu ý dùng kháng sinh sau khi cấy máu.
- Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang.
- Phối hợp kháng sinh trong các trường hợp:
+ nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phủ nhiễm khuẩn (vi khuẩn Gram âm, Gram dương hay vi khuẩn nội bào ...).
+ Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter baumanni cần phối hợp với các kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh.
+ Nếu nghi ngờ do cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như vancomycin, cubicin ...
- Lưu ý các bệnh nhân có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin, liều đầu tiên dùng như bình thường không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ các liều sau.
4. Dùng hydrocortison
- Chỉ dùng khi sốc kém đáp ứng với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ, lưu ý không dùng một cách hệ thống.
- Liều dùng: 50mg mỗi 6 giờ.
- Giảm liều và ngừng khi bệnh nhân thoát sốc và cắt được thuốc co mạch.
- Lưu ý có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn và gây tăng đường máu.
5. Kiểm soát đường máu
- Kiểm soát đường máu mao ạch bằng insulin.
- Đường máu mao mạch ≥ 11mmol/l, điều trị nhanh ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch liên tục tùy theo tình trạng tăng đường máu của bệnh nhân.
- Duy trì đường máu từ 7-9mmol/l.
6. Điều trị dự phòng các biến chứng
- Huyết khối tĩnh mạch.
+ Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da, giảm liều khi bệnh nhân có suy thận.
+ Sử dụng bao thay đổi áp lực định kỳ hai tay và hai chân.
- Xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày hoặc các thuốc ức chế bơm proton, lưu ý đường dùng và tương tác thuốc.
7. Thông khí nhân tạo
Mục tiêu: SpO2 > 92% hoặc PaO2 > 60mmHg và pH > 7,15 bằng các biện pháp:
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu bệnh nhân tỉnh và hợp tác (xem bài thông khí nhân tạo không xâm nhập).
- Thông khí nhân tạo xâm nhập có sử dụng PEEP nếu không có chống chỉ định dùng PEEP khi thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại hoặc bệnh nhân không hợp tác (xem bài thông khí nhân tạo cho bệnh nhân tổn thương phổi nặng và ARDS).
- Nếu có ARDS thông khí nhân tạo theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi (xem bài thông khí nhân tạo cho bệnh nhân ARDS).
8. Phải giải quyết nguồn nhiễm khuẩn bằng chọc, hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định (phải làm trước lọc máu liên tục).
9. Lọc máu liên tục
- Lọc máu sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, lưu ý chỉ thực hiện khi ổ nhiễm khuẩn đã được giải quyết bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật ngoại khoa nếu có chỉ định.
- Chỉ lọc máu khi đã nâng dược huyết áp tâm thu > 90mmHg bằng truyền dịch và các thuốc vận mạch.
- Thể tích dịch thay thế lớn: ≥ 45ml/kg/giờ.
- Thời gian duy trì cho 1 quả lọc 18 - 22 giờ.
- Dịch lọc bicacbonat hoặc citrat.
- Dùng chống đông heparin hoặc citrat nếu không có chống chỉ định.
- Hòa loãng trước màng nhiều nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng.
- Tuân thủ chặt chẽ quy trình vận hành các bơm  của máy lọc máu cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định.
- Phải theo dõi sát các biến chứng trong quá trình lọc máu: tụ huyết áp, chảy máu, tan máu...( xen thêm  bài quy trình lọc máu liên tục cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ).
- Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được các thuốc co mạch và chuyển lọc máu ngắt quãng nếu có chỉ định.
10. Nếu lọc máu liên tục mà không kết quả, nên xem xét việc dùng tim phổi nhân tạo ( ECMO ).
V. DỰ PHÒNG
Phát hiện và xử trí sớm các nhiễm khuẩn.