NỘI TIẾT
 
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Mục tiêu       
1. Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, bệnh nguyên và cơ chế bệnh
sinh 
2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
3. Phân loại đái tháo đường.
4. Trình bày được các triệu chứng cận lâm sàng về bệnh.
5.Biến chứng cấp và mạn của đái tháo đường
6. Trình bày được cách tiết thực trong đái tháo đường
7. Trình bày được một số loại thuốc thường dùng trong điều trị đái tháo đường
Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
- Theo TCYTTG 1999: "đái tháo đường (ĐTĐ) là một tình trạng rối loạn chuyển hóa
đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn
chuyển  hóa  carbohydrate,  mỡ,  protein  do  hậu  quả  của  khiếm  khuyết  tiết  insulin,
khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai".
- Theo TCYTTG 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin
của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do
di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ
thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”.
- Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004: “ ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng
bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline,
hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức
năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu “. 
II. DỊCH TỂ HỌC
30-50% bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán.
-  Tần  suất  bệnh  ĐTĐ  trên  thế  giới:  trên  thế  giới,  ĐTĐ  chiếm  khoảng  60-70%  các
bệnh nội tiết. Trong năm 1995 các quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất và số
người dự đoán mắc ĐTĐ vào năm 2025 là Ấn Độ (19 lên 57 triệu), Trung Quốc (16
lên 38 triệu), Hoa Kỳ (14 lên 22 triệu); trong đó Ấn Độ là nước có tỉ lệ tăng nhanh
nhất. 
1985: 30 triệu người mắc ĐTĐ; 2000: 171 triệu; 2030: dự báo 366 triệu; trong đó đa
số bệnh nhân = 65 tuổi ở các nước phát triển và từ 45-64 tuổi ở các nước đang phát
triển.
3,2 triệu người ĐTĐ tử vong do biến chứng ĐTĐ hàng năm, tương đương 6 trường
hợp/phút
 
- Tần suất bệnh ĐTĐ trong nước:            
 2002: thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1%.
Hà Nội: 1991: 1,2%, 1999-2001: 2,42%, thành phố Huế 1992: 0,96%, thành phố Hồ
chí Minh: 1993: 2,52 (0,4%.
Theo  TCYTTG,  năm  2000  Việt  nam  có  791.653  người  mắc  ĐTĐ  và  tăng  lên
2.342.879 người vào năm 2030.
III. BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. ĐTĐ type 1: Có các yếu tố: di truyền, môi truờng, miễn dịch.
1.1. Di truyền
ĐTĐ type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên của kháng nguyên HLA, KN
HLA ưu thế phối hợp với ĐTĐ type 1 thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15,
B18, Cw3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh nhân ĐTĐ chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA
Yếu tố khởi phát:
- Nhiễm khuẩn
- Thức ăn 
Yếu tố thúc đẩy
- Nhiễm khuẩn
- Thức ăn 
Nhạy cảm di truyền 
Phản ứng tự miễn
ĐTĐ lâm sàng
Không có phản ứng tự
miễn
Thuyên giảm
Hai giai đoạn phát triển ĐTĐ type 1:
- GĐ1: Tạo đáp ứng tự miễn hằng định với TB đảo tụy, biểu hiện bởi sự xuất
hiện các tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp)
- GĐ 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với TB đảo tụy sang ĐTĐ type 1.
 
Nguồn: TCYTTG - 4.2002
 
398
DR3, DR4 có liên quan với ĐTĐ thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh. HLA DR3
hoặc DR4 gặp ở 95% ĐTĐ type 1 so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng. 
Nghiên cứu những cặp sinh đôi đồng hợp tử gợi ý rằng ảnh hưởng di truyền ở ĐTĐ
type 1 ít gặp hơn là ở type 2. Chỉ có 30% những cặp sinh đôi giống hệt nhau bị ĐTĐ
type  1  sẽ  phát  triển  thành  bệnh.  Điều  này  cũng  gợi  ý  rằng  yếu  tố  môi  trường  liên
quan đến bệnh sinh ĐTĐ. Ngược lại, cặp sinh đôi giống nhau của ĐTĐ type 2 dễ xảy
ra trong vòng năm đầu tiên bị bệnh nhiều hơn là anh chị em ruột.
1.2. Yếu tố môi trường
ĐTĐ type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống
miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào bêta tụy. Yếu tố môi trường kết hợp với tổn
thương  chức  năng  tế  bào  đảo  tụy  bao  gồm  virus  (quai  bị,  rubella,  virus  coxsackie
B4),  tác  nhân  độc  hóa  học  (nitrophényl-urea  độc  cho  chuột),  và  các  chất  độc  hủy
hoại tế bào khác như hydrogen cyanide từ bột sắn hư hỏng hay từ củ sắn.
1.3. Yếu tố miễn dịch
1.3.1. Miễn dịch thể dịch
Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ở phần lớn bệnh
nhân ĐTĐ type 1 ngay lúc được chẩn đoán (60 - 90%) rồi giảm. Cũng có nghiên cứu
cho rằng tự KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA: islet cell autoantibody) được phát hiện
trong 5 tuần đầu sau khi khởi bệnh ở 85-90% ĐTĐ thể 1. Ngoài ra > 60% KT kháng
insuline  được  tìm  thấy  trước  khi  điều  trị  insuline  (autoantibody  to  insuline:  IAA).
Ngoài ra còn có KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2.
Ngoài  ra,  phần  lớn  KT  kháng  tế  bào  đảo  trực  tiếp  chống  lại  Glutamic  Acid
Decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong tế bào bêta của tụy. Có
sự giống hệt giữa thành phần protein của virus coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid
tương đồng với GAD65.
1.3.2. Miễn dịch tế bào
Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh ĐTĐ type 1: người ta đã nghiên cứu trên chuột
BB và nhờ vào KT đơn dòng cho thấy rối loạn TB lympho liên quan đến ĐTĐ type 1
(giảm  lympho  T  ức  chế,  và  tăng  tỉ  lympho  T  giúp  đỡ/lympho  T  ức  chế).  Những
nghiên cứu rất gần đây gợi ý rằng bệnh lý miễn dịch của đảo tụy bắt đầu nhiều năm
trước khi chẩn đoán lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy ra chậm và tiếp tục.
Các yếu tố khác ngoài liệu pháp miễn dịch có thể ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên
của suy tế bào β trong ĐTĐ type 1
Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng đến ĐTĐ
Yếu tố  Tác dụng
Tuổi  Tuổi càng trẻ thì lượng insulin nội sinh còn lại càng thấp
Các   tự   kháng
thể
Bệnh nhân có ICA + thì tốc độ phá hủy TB β càng nhanh. Các tự kháng
thể khác ít có giá trị tiên đoán hơn.
Đề  kháng
insulin
Bệnh  nhân  ĐTĐ  type  1  thường  có  bằng  chứng  của  đềì  kháng  insulin;
đây có thể là một yếu tố thúc đẩy sự mất bù chuyển hóa.
Giới  Một số nghiên cứu cho thấy ở nam giới bệnh diễn tiến nhanh hơn
Điều trị ĐTĐ          Điều trị mạnh ĐTĐ làm chậm tốc độ giảm sản xuất insulin.
2. ĐTĐ type 2
2.1. Yếu tố di truyền
 
399
Yếu tố di truyền là trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh giống
nhau, nếu một người mắc ĐTĐ thì 100% người còn lại cũng mắc ĐTĐ.
2.2. Yếu tố môi trường
Tuổi, béo phì, tĩnh tại là yếu tố nguy cơ dễ đưa đến bệnh ĐTĐ. Ở ĐTĐ type 2 béo
phì nhất là béo bụng, tĩnh tại thường có sự thiếu liên kết insuline với thụ thể và sau
thụ thể trong nội bào, kết quả là mất đáp ứng với insuline.
Ngoài ra ĐTĐ type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ cao khác nhau, bao gồm
đề kháng insuline, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL, như tăng insuline khi đói
và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa).
Sự đề kháng insuline trong ĐTĐ type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khác
nhau.  Phần  lớn  cơ  chế  này  có  lẽ  do  hậu  quả  của  rối  loạn  chuyển  hoá  như  tăng
glucose máu, tăng acide béo không - ester hoá. Mặt khác những nghiên cứu gần đây
trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng sự đề kháng insuline ở mô cơ xảy ra rất
sớm trong quá trình phát triển của bệnh. Insuline receptor kinase, phosphatase liên
quan tới hoạt động insuline, chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene.
Rối loạn chức năng tế bào β trong ĐTĐ type 2: có 5 rối loạn: 
1. Rối loạn tiết Insulin:
          - Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm.
          - Rối loạn  tiết insulin theo nhịp:  rối loạn pha dao  động chậm. Sự tiết insulin
sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8-15’, không liên quan glucose),
dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose).
2. Bất thường chuyển hóa prinsulin: trong ĐTĐ type 2 tỉ proinsulin và các sản phẩm
chuyển hóa trung gian / insulin: tăng.
3. Giảm khối lượng tế bào β.
4. Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy. Gặp trong 90% trường hợp ĐTĐ type 2.
Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào β.
5. Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB,
rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa.
IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Để chẩn đoán ĐTĐ, hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Tổ chức
Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1998 và đã  được xác định lại 2002. Chẩn đoán  xác
định  ĐTĐ  nếu  có  một  trong  ba  tiêu  chuẩn  dưới  đây  và  phải  có  ít  nhất  hai  lần  xét
nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:
          1. Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l), kèm ba
triệu  chứng  lâm  sàng  gồm  tiểu  nhiều,  uống  nhiều,  sụt  cân  không  giải  thích  được.
                       
          2. Glucose huyết tương lúc đói ≥126 mg/dL (≥7mmol/l) (đói có nghĩa là trong
vòng 8 giờ không được cung cấp đường).
Endopeptidase
Proinsulin
Des 64,65 Proinsulin
Des 31, 32 Proinsulin
Insulin
C peptide
 
400
          3.   Glucose   huyết   tương   hai   giờ   sau   uống   75g   glucose   ≥200   mg/dl
(11,1mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT).
Giai đoạn trung gian: 
                     +  Rối  loạn  glucose  máu  đói  (IFG:  Impaired  Fasitng  Glucose):  khi
glucose máu đói Go (FPG) ≥110 mg/dl (6,1 mmol/l) nhưng < 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
                     +  Rối  loạn  dung  nạp  glucose  (IGT:  Impaired  Glucose  Tolerance):  khi
glucose máu 2 giờ sau OGTT (G2) ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l), nhưng < 200 mg/dl (11,1
mmol/l). 
          - Go < 110 mg/dl (6,1 mmol/l): glucose đói bình thường.
          - Go ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là theo dõi ĐTĐ (chẩn đoán
chắc chắn là phải đủ điều kiện nêu trên). 
Đánh giá kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống:
          - G2 < 140 mg/dl (7,8 mmol/l): dung nạp glucose bình thường.
          -  G2  ≥  140  mg/dl  và  <  200  mg/dl  (11,1  mmol/l):  rối  loạn  dung  nạp  glucose
(IGT).
          - G2 ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là ĐTĐ.
Lưu ý: TCYTTG còn sử dụng glucose mao mạch để chẩn đoán ĐTĐ (cần lưu ý đến
tính  chính  xác  của  máy  đo  dường  huyết  mao  mạch);  trong  khi  Hội  ĐTĐ  Hoa  Kỳ
(ADA) chỉ sử dụng glucose huyết tương tĩnh mạch trong chẩn đoán ĐTĐ.
Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các rối loạn glucose máu khác (theo TCYTTG -
1999)
Nồng độ glucose mmol/L (mg/dL)
Máu toàn phần  Huyết tương
 
Tĩnh mạch  Mao mạch           Tĩnh mạch          Mao mạch
ĐTĐ:        
  + Go
≥ 6,1 (≥ 110)        ≥ 6,1 (≥ 110)       ≥ 7,0 (≥ 126)       ≥ 7,0 (≥ 126)
  + G2
≥ 10,0 (≥ 180)      ≥ 11,1 (≥ 200)     ≥ 11,1 (≥ 200)     ≥ 12,2 (≥ 220)
IGT:        
 +  Go  (nếu  có)
và
<  6,1  (<  110)
và
<  6,1  (<  110)
và
<  7,0  (<  126)
và
< 7,0 (< 126) và
 + G2
≥ 6,7 (≥ 120)        ≥ 7,8 (≥ 140)       ≥ 7,8 (≥ 140)       ≥ 8,9 (≥ 160) 
và < 12,2 (< 220)
IFG:        
  + Go và
≥  5,6  (≥  100)
và
< 6,1 (< 110)
≥  5,6  (≥  100)
và
< 6,1 (< 110)
≥  6,1  (≥  110)
và
< 7,0 (< 126)
= 6,1 (= 110) và
< 7,0 (< 126)
  + G2 (nếu đo)      < 6,7 (< 120)        < 7,8 (< 140)       < 7,8 (< 140)       < 8,9 (< 160)
 
 
401
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO WHO 2002
Bảng 3: CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA ĐTĐ 
Glucose máu
bình thường
Tăng glucose máu
ĐTĐ
    Giai      
     đoạn
 
Type
Điều  hòa  G
máu        bình
thường
RL   G   máu
đói         hoặc
RLDNG
Không cần
insulin
Cần    insulin
để kiểm soát 
Cần    insulin
để sống
Týp 1:          
  + Tự miễn               
  + Vô căn                 
Týp 2:          
  +  Đề  kháng
insulin ưu thế
        
  +       Khiếm
khuyết      tiết
insulin ưu thế 
        
Các type đặc
biệt khác
        
ĐTĐ        thai
nghén
        
Go (mmol/l)
Glucose máu bất kỳ (mmol/l)
Không triệu chứng
h   ï
≤ 7,8         7,8-11,1
Không triệu
chứng ≥ 11,1
< 6,1      6,1 ≤ Go <
7
≥ 7
XN lại Go
XN lại 
Bình
thường 
RL Glucose
đói 
XN lại        Không
XN nữa
6,1  ≤  Go  <
7
≥ 11,1
≥ 7
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
≥ 11,1
Nghi ngờ ĐTĐ
≥ 11,1
G2 
7,8-11,1           RLDNG G2 
7,8-11,1
RLDNG
≤ 7,8
Đánh giá thêm
≤ 7,8
Có tr
chứng
≥ 11 1
 
402
V. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Sau đây là bảng phân loại của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004
Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể loại chính là ĐTĐ type 1 và type 2.
1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn)
Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào bêta của đảo Langherhans
tụy (tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insuline, vì thế dễ bị nhiễm
toan ceton nếu không được điều trị. 
Tuổi khởi bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi nhi đồng và thiếu niên, tuy vậy cũng có
thể gặp ở lứa tuổi 90.
Thường có yếu tố tố bẩm di truyền và có liên quan đến một số yếu tố môi trường
(nhiễm virus trong thời kỳ bào thai, độc tố...).     
Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như bệnh Basedow, viêm tuyến
giáp Hashimoto, bệnh Addison.
Đặc trưng bởi sự hiện diện kháng thể kháng GAD 65, kháng thể kháng tế bào đảo
tụy  (ICA)  hay  kháng  thể  kháng  insulin  IAA,  kháng  thể  kháng  tyrosine  phosphatase
IA-2,  IA-2((85-90%  trường  hợp).  Ở  một  số  người  (đặc  biệt  người  châu  Á  và  châu
Phi) người ta không tìm được bằng chứng của hiện tượng tự miễn và được phân
loại là "type 1 vô căn". Tốc độ phá hủy tế bào bêta rất thay đổi, có thể chậm ở người
trưởng thành gây nên ĐTĐ thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). 
Đái tháo đường thể LADA (theo Diabetes 12.2005): > 10% ở người > 35 tuổi, 25% ở
người <35 tuổi.
- Tên khác của ĐTĐ LADA: ĐTĐ type 1 tiềm tàng, ĐTĐ phụ thuộc insulin tiến triển
chậm, ĐTĐ phụ thuộc insulin khởi phát chậm, ĐTĐ type 1 tiến triển chậm, ĐTĐ type
1,5, ĐTĐ tự miễn tiềm tàng ở người trẻ (LADY-like), ĐTĐ tự miễn không cần insulin
lúc chẩn đoán, ĐTĐ LADA type 1 và type 2, ĐTĐ type 2 béo phì có tự kháng thể,
ĐTĐ  tự  miễn  ở  người  trưởng  thành  với  suy  chậm  tế  bào  ((ADASP:  Autoimmune
Diabetes with Slowly Progressive β-cell failure).
- Tiêu chuẩn chẩn đoán LADA
          1. ≥ 30 tuổi
          2. Có sự hiện diện của ít nhất 1 trong 4 tự kháng thể: ICA, GAD65, IA-2, IAA.
          3. Không cần điều trị bằng Insulin trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn đoán.
- Ngay lúc chẩn đoán ĐTĐ LADA đã có rối loạn chức năng TB β vì thế có quan điểm
sử dụng insulin ngay từ lúc mới được chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân LADA đều cần
Insulin trong vòng 6 năm kể từ lúc được chẩn đoán, một số trường hợp cần insulin
sau 12 năm. Sự hiện diện của các tự kháng thể càng nhiều thì tốc độ rối loạn tế bào
(xảy ra càng nhanh: ≥ 2 tự kháng thể → rối loạn tế bào β trong vòng 5 năm; LADA
chỉ  có  ICA  +  hay  GADA  +  →  rối  loạn  tế  bào  β  xảy  ra  muộn  hơn  (12  năm),  LADA
không có sự hiện diện của tự kháng thể hay chỉ có IA-2 + → chức năng tế bào β
không bị ảnh hưởng và vẫn được bảo tồn 12 năm sau khi được chẩn đoán.
2. ĐTĐ type 2
Thường gặp nhất. Đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết insulin: thay đổi từ đề
kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết insulin
chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không. 
Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu không
trầm trọng, nhiều trường hợp được chỉ phát hiện tình cờ. Thường xảy ra ở người lớn
tuổi >40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia đình. 
 
403
Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì lại làm trầm trọng thêm tình
trạng đề kháng insulin. Nhiều bệnh nhân không được xem là béo phì dựa trên những
tiêu chuẩn kinh điển nhưng lại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng.
Hiếm khi nhiễm toan ceton ngoại trừ khi có stress hoặc nhiễm trùng.
Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng insulin chiếm
ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả năng tiết
insulin.
Có yếu tố gia đình rõ (có lẽ do di truyền). Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2 bao
gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử
gia đình ĐTĐ, tiền sử bị ĐTĐ thai nghén và thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ
cao mắc ĐTĐ. 
3. Các týp đặc biệt khác: bao gồm
- Giảm chức năng tế bào bêta do khiếm khuyết gene: MODY1 đến MODY 6. ĐTĐ
thể MODY (Maturity-onset diabetes of the young): do khiếm khuyết 1 gene làm giảm
chức năng tế bào bêta gây giảm tiết insulin. Thường xảy ra sớm (trước 25 tuổi), đặc
trưng bởi rối loạn tiết insulin, trong khi hoạt động insulin không bị ảnh hưởng hoặc
ảnh hưởng không đáng kể. với tăng glucose máu mức độ nhẹ. Loại thường gặp nhất
là MODY 3 do đột biến ở NST 12 ở yếu tố nhân tế bào gan (HNF1 alpha).
- Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene: đề kháng insulin týp A, ĐTĐ thể teo
mỡ, hội chứng Rabson Mendenhall...
- Bệnh lý tụy ngoại tiết: bệnh tụy xơ sỏi, viêm tụy, chấn thương/cắt bỏ tụy, ung thư,
xơ kén tụy, bệnh nhiễm sắc tố sắt...
- Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, to đầu chi, pheochromocytoma, u tiết glucagon,
cường giáp, u tiết somatostatin, u tiết aldosterone...
- ĐTĐ do thuốc, hóa chất: Vacor, pentamidin, acid nicotinic, corticoid, hormon tuyến
giáp,  thuốc  đồng  vận  giao  cảm  bêta,  thuốc  đồng  vận  giao  cảm  alpha,  lợi  tiểu
thiazide, Dilantin, interferon alpha...
- Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus...
- Các thể không thường gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: tự kháng thể kháng
thụ thể insulin, hội chứng người cứng...
- Một số hội chứng di truyền đôi khi kết hợp với ĐTĐ: hội chứng Down, thất điều vận
động  Friedrich,  hội  chứng  Klinefelter,  hội  chứng  Turner,  múa  vờn  Huntington,  hội
chứng  Lawrence-Moon-Biedel,  loạn  dưỡng  trương  lực  cơ,  porphyria,  hội  chứng
Prader-Willi, hội chứng Turner, hội chứng Wolfram...
4. ĐTĐ thai nghén
ĐTĐ thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu với các mức
độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay
chỉ tiết thực để điều trị và ngay cả khi ĐTĐ vẫn còn tồn tại sau khi sinh. Định nghĩa
này không loại trừ tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose đã xảy ra trước hay xảy ra
cùng lúc khi có thai mà không được nhận biết trước đó. 
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Glucose huyết tương tĩnh mạch
Lúc đói, hoặc bất kỳ hoặc 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng
đường uống; có giá trị như đã nêu trên phần chẩn đoán.
2. Insuline máu
 
404
Thấp, đôi khi chỉ còn vết ở ĐTĐ typ 1; ngược lại tăng hoặc bình thường hoặc hơi
thấp ở ĐTĐ typ 2.
3. Nồng độ C-peptide
C-peptide là thành phần cầu nối hai chuỗi A và B của phân tử proinsuline do tuỵ sản
xuất. Proinsulin → Insulin + C peptide. C peptide giúp đánh giá nồng dộ insulin nội
sinh.
4. HbA1c
Khi  glucose  máu  tăng  thì  độ  tập  trung  glucose  trong  hồng  cầu  tăng,  dẫn  đến  tỉ
HbA1c cũng tăng. HbA1c cho phép đánh giá nồng độ glucose máu trung bình trong 2
tháng trước đó.
5. Fructosamine
Định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumine). Trị số bình thường là
1 - 2.5 mmol/l, thay đổi tuỳ theo phương pháp định lượng. Trị số Fructosamine phản
ánh nồng độ glucose máu trung bình trong hai tuần trước.
6. Các xét nghiệm miễn dịch - di truyền
          - Di truyền: có thể phát hiện được các kháng nguyên HLA-DR3 và/hay HLA-
DR4, HLA-DQ, HLA-DRB (14,15), HLA-DR/DQ.
          - Yếu tố miễn dịch thể dịch: KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA): dấu chỉ điểm rất
quan trọng trong hoạt động miễn dịch của ĐTĐ type 1. KT kháng insuline (IAA). KT
kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2(. KT kháng Glutamic Acid Decarboxylase
(GAD65 hay GADA65).
7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp
          - Cétone niệu: được chỉ định trong trường hợp ĐTĐ mất bù nặng, nhất là khi
nghi  ngờ  có  bị  nhiễm  toan  cetone,  thường  (+)  trong  hôn  mê  nhiễm  toan  cétone  ở
type 1 hay type 2 mất bù nặng do mắc một số bệnh phối hợp.
          - Đo điện tim, chụp phim phổi, soi đáy mắt, chụp động mạch võng mạc, siêu
âm doppler hoặc chụp động mạch chi dưới nếu nghi ngờ có xơ vữa gây hẹp, bilan
về  lipide,  XN  chức  năng  thận  (urê,  créatinine  máu,  albumine  niệu  vi  thể,  protêin
niệu).
          - Đo điện cơ đồ EMG, trắc nghiệm thăm dò bệnh thần kinh tự động ở hệ tim
mạch, Holter đo HA và mạch 24 giờ. 
VII. CHẨN ĐOÁN
Bảng 5: Các đặc điểm chính của ĐTĐ type 1 và type 2 (theo TCYTTG 2002)
Đặc điểm  Type 1  Type 2
Tuổi khởi phát điển hình  < 35  > 35
Yếu tố tố bẩm di truyền  Ít  Nhiều
Các tự kháng thể chống lại TB
β
Có (90-95%)          Không
Vóc dáng  Bình
thường/gầy
Béo phì
Insulin/C-peptide huyết tương       Thấp/không có      Cao
Đặc điểm chuyển hóa chính          Thiếu insulin          Hội  chứng  chuyển  hóa  với
kém nhạy cảm insulin
Điều trị insulin
Đáp ứng  Cần liều cao
 
405
Các thuốc kích thích tiết insulin     Không đáp ứng     Đáp ứng
1. Chẩn đoán ĐTĐ type 1
Không được bàn cãi là:
          - Khởi đầu tuổi trẻ < 40 tuổi.
          - Glucose máu tăng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG như đã nói trên. 
          - Dấu lâm sàng rầm rộ: tiểu nhiều (tăng sinh niệu thẩm thấu), uống nhiều, ăn
nhiều, gầy nhiều, và suy kiệt (asthénie).
          - Tình trạng giảm insuline tuyệt đối dễ đưa đến nhiễm cétone và nhiễm toan-
cétone nếu không điều trị (C-peptide <0,2ng/ml). Trước khi giảm insuline tuyệt đối,
độ nặng nhẹ lâm sàng phụ thuộc vào độ tiết insuline “cặn” được xác định bằng cách
đo insuline máu hoặc C-peptide.
          - Kháng thể kháng đảo (+), và KT kháng thể kháng GAD (+).
          - Điều trị phụ thuộc insuline.
          - Biến chứng vi mạch là thường gặp.
          - Liên quan đến yếu tố HLA
2. Chẩn đoán ĐTĐ type 2
Lâm sàng, bệnh nhân ĐTĐ type 2 có triệu chứng lâm sàng rõ xảy ra sau tuổi 40, đôi
khi có thể xảy ra sớm hơn. Dấu lâm sàng thường không rầm rộ như type 1, nhưng
cũng có thể là tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều (thường có yếu tố làm dễ như stress,
nhiễm  trùng...),  rối  loạn  thị  giác  đặc  biệt  là  dấu  do  tăng  glucose  máu  như  rối  loạn
chiết  quang,  hoặc  là  đã  có  biến  chứng  về  mạch  máu  và  thần  kinh.  Trong  những
trường hợp này tăng glucose máu thường phối hợp với glucose niệu và chẩn đoán
dễ dàng không cần thiết làm trắc nghiệm chẩn đoán quá phức tạp. Đôi khi hoàn toàn
không có triệu chứng, và chẩn đoán phải cần đến các xét nghiêm cận lâm sàng một
cách có hệ thống (30-50% ĐTĐ type 2 không được phát hiện).
Bảng 6: Bảng phân biệt ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 của Nhóm dữ kiện ĐTĐ quốc gia
Hoa Kỳ (NDDG), và của V. Fattorusso và O. Ritter (có phần giống nhau) nêu lên vài nét
đặc thù riêng giữa 2 thể như sau
ĐTĐ type 1
ĐTĐ type 2
Tỉ lệ mắc bệnh 10 - 20%
Khởi đầu đặc hiệu ở tuổi trẻ <40 tuổi 
Khởi đầu thường cấp
Gầy
Tiết insuline rất thấp
Nồng độ insuline HThanh rất thấp hoặc bằng 0
Thụ thể insuline hiếm khi bị tổn thương.
Hôn mê do nhiễm toan cétone
 
Biến chứng vi mạch sớm
Bắt buộc điều trị bằng insuline + tiết thực
 
Có HLA-DR3 và DR4
Có kháng thể kháng đảo, KT kháng GAD
Có tiền sử gia đình 10% trường hợp
80 - 90%
Thường khởi đầu >40 tuổi
Khởi đầu không rõ ràng.
Béo phì hay không béo
Binh thưòng hoặc giảm ít
Tăng hoặc bình thường hoặc giảm ít.
Thường bị tổn thương thụ thể.
Hôn mê tăng thẩm thấu
(Rất hiếm nhiễm toan cétone)
Biến chứng mạch máu lớn
Tiết  thực,  vận  động  hay  tiết  thực+  S.U.,
Metformine hay insuline
Không liên quan đến HLA.
Không có KT kháng đảo
Có tiền sử gia đình 30% trường hợp
 
406
30-50% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau
Tiền sử nhiễm siêu vi, nhiễm độc
100% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau
Không có.
VI. BIẾN CHỨNG
1. Biến chứng cấp
Biến chứng cấp đặc hiệu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là tăng thẩm thấu do tăng glucose
máu, hạ glucose máu, nhiễm toan lactique; ĐTĐ type 1 là nhiễm toan cetone.
1.1.  Tăng  thẩm  thấu  do  tăng  glucose  máu  (HHS:  Hyperglycemic  Hyperosmolar
State)
Thường  xảy ra ở người già. Giảm chức năng thận và rối loạn khát thường gặp ở
người già, càng làm tăng cường độ và tính trầm trọng biến chứng này. Hôn mê với
độ thẩm thấu HT > 340 mOsm/Kg nước, không có nhiễm toan ceton. Lâm sàng tiến
triển nhanh, mất nước, sốt và rối loạn ý thức (sửng sờ, hôn mê, co giật động kinh).
Mất nước nội và ngoại bào, chủ yếu nội bào. Thở nhanh, nông, nhưng không có mùi
cetone.
CLS: - Glucose máu tăng >8g/l (44 mmol/l), có thể đạt đến 20g/l, nhưng luôn luôn >
7g/l,  Natri  máu  tăng  rất  cao  (>150mmol/l)ì;  Kali  có  thể  bình  thường  hoặc  giảm  do
điều chỉnh glucose bằng insuline, cetone niệu (-). Thường có suy thận chức năng,
urê luôn trên 1,5 g/l.
          - pH máu bình thường, dự trữ kiềm không thay đổi
- Có nhiều cách tính tăng độ thẩm thấu:
 
                                                                  hoặc
1.2. Hạ glucose máu
Là  triệu  chứng  đáng  ngại,  nhất  là  ở  bệnh  nhân  già  ĐTĐ  type  2  điều  trị  bằng
sulfonylureas. Nếu bệnh nhân  ĐTĐ có biến chứng thần kinh tự động làm mất đáp
ứng  tiết  catécholamine,  làm  che  dấu  triệu  chứng  hạ  glucose  máu  nên  bệnh  nhân
cũng như thầy thuốc không cảnh giác được. Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ già
là nguồn gốc của tai biến mạch máu não hoặc mạch vành, càng tăng tử suất ĐTĐ,
ngay cả dấu hạ glucose máu mức độ vừa nhưng nếu lập lại nhiều lần cũng rất nguy
hại và không hồi phục.
1.3. Nhiễm toan acid lactic
Xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào gan, hoặc
suy thận, và thường do điều trị bằng Biguanide. Hiếm gặp
1.4. Nhiễm toan cetone đái tháo đường (DKA: Diabetic Ketoacidosis)
Gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, type 2 hiếm. Tiền triệu có thể rất kín đáo: mệt mỏi,
chán ăn, nôn mửa. Đau vùng thượng vị, đặc hiệu theo thắt lưng. Tiểu nhiều và khát
nước nhiều, nước tiểu có cetone > ++ là triệu chứng báo động, ngay cả khi không có
triệu chứng lâm sàng. Có vài trường hợp nhiễm toan cetone nặng xảy ra trong vài
giờ, hoặc vài ngày, và tốc độ xuất hiện là yếu tố chính giúp tiên lượng.
Dấu lâm sàng rõ với khó thở do nhiễm toan: thở nhanh 25 l/ph, khó thở 4 thì của
Kussmaul. Rối loạn ý thức, thông thường không có dấu thần kinh khu trú và Babinski
(-). Có dấu mất nước nội và ngoại bào. Rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, đau bụng nhiều,
đi chảy càng làm mất điện giải). Hơi thở có mùi acetone, hạ nhiệt thường gặp. Dãn
đồng tử.
Cận lâm sàng: glucose niệu (++++) và cetone niệu (+++).
(Na × 2) + G mmol/L >320 mOsm/Kg nước
(Na +K+ ) 2 + G + Urê > 340 mOsm/Kg nước
 
407
          - ECG: phải thực hiện một cách hệ thống ngay khi bệnh nhân mới vào viện,
đánh giá biên độ sóng T và xem có bất thường về dẫn truyền tim tương ứng với kali
máu
          - Glucose máu: 3 - 5g/l.- Thể ceton trong HT rất cao 
          - HCO3
- giảm < 10 mEq/l, pH gần 7,0 hoặc thấp hơn (BT: 7,30)
          - Rối loạn kali máu: giờ đầu bình thường hoặc tăng, nhưng giảm nhanh trong
3 giờ sau. Vì thế theo dõi điện tim đều đặn là cần thiết.
 
 
408
Bảng  7:  Tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  nhiễm  toan  ceton  ĐTĐ  (DKA)  và  tăng  thẩm  thấu  do
tăng glucose máu (HHS) - (theo ADA 2004)
DKA
 
Nhẹ  Vừa  Nặng
HHS
G huyết tương (mg/dl)  > 250          > 250  > 250  > 600
pH động mạch  7,25-7,30    7,00-7,24        < 7,00  > 7,30
HCO-3       huyết       tương
(mEq/L)
15-18          10 - < 15         < 10  > 15
Ceton niệu  +  +  +   Ít
Ceton huyết thanh  +  +  +  Ít
Posm huyết thanh *  Thay đổi     Thay đổi         Thay đổi  > 320
Khoảng trống anion **  > 10  > 12  > 12  Thay đổi
Tình trạng tri giác  Tỉnh  Tỉnh/ngủ gà    Sửng      sờ/hôn
mê
Sửng      sờ/hôn
mê
          *: Posm (mOsm/kg) = 2 Na (mEq/L) + G (mmol/L)
          **: Khoảng trống anion = Na+ - (Cl- + HCO3
-) (mEq/L)
2. Biến chứng mạn tính
2.1. Biến chứng vi mạch
2.1.1. Bệnh lý võng mạc ĐTĐ
Nguyên nhân chính gây mù. Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc ĐTĐ không tăng
sinh  (NPDR:  nonproliferative  diabetic  retinopathy)  và  bệnh  lý  võng  mạc  ĐTĐ  tăng
sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy).
Bảng 8: Các giai đoạn bệnh lý võng mạc ĐTĐ
Giai đoạn  Thay đổi bệnh học thường gặp
Thay đổi lưu lượng máu qua võng mạc
Mất TB quanh mao mạch võng mạc
Giai đoạn tiền lâm sàng
Dày màng đáy
Vi phình mạch võng mạc và xuất huyết dạng chấm
Tăng tính thấm mạch máu võng mạc
Giai đoạn sớm:
NPDR mức độ nhẹ
 
Xuất huyết dạng chấm như bông gòn
Giai đoạn trung gian:  Thay đổi khẩu kính tĩnh mạch
  + NPDR mức độ vừa  Bất thường vi mạch trong võng mạc
  + NPDR mức độ nặng          Mất mao mạch võng mạc
Thiếu máu cục bộ võng mạc
+ NPDR mức độ rất nặng
Xuất huyết lan tỏa trong võng mạc và vi phình mạch lan tỏa
Tăng sinh mạch ở dĩa thị
Tăng sinh mạch nhiều nơi
Tăng sinh mạch ở mống mắt
Giai đoạn muộn:
PDR
Tăng nhãn áp do tăng sinh mạch
 
409
Xuất huyết dịch kính và quanh võng mạc
Tăng sinh xơ mạch máu
Co kéo võng mạc, xé võng mạc, bong võng mạc
+ Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau: rối loạn
chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng), đục thuỷ tinh thể,
viêm thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome (do tăng sinh mạch máu tại mống mắt
làm ngăn cản lưu thông dịch kính từ tiền phòng ra hậu phòng) 
2.1.2. Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ)
Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu suy thận
mạn tiến triển. Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là proteine niệu xuất hiện sau 10-
15 năm khởi bệnh ĐTĐ, mà biểu hiệu giai đoạn đầu là albumine niệu vi thể.
Bảng 8: Các phương pháp tầm soát albumin niệu (theo ADA - Diabetes Care 1.2004;
NEJM 4.2002)
Giai đoạn           Mẫu không theo thời gian  Mẫu theo thời gian
  Không          hiệu
chỉnh
Hiệu  chỉnh  theo  C  crea
NT
Qua đêm     24 h
  µg/ml  mg/g  µg/min         mg/24h
BT  < 20  < 30  < 20  < 30
Alb niệu vi thể    20-200  30-300  20-200        30-300
Alb niệu đại thể  > 200  > 300  > 200          > 300
Ở giai đoạn có albumine-niệu vi thể, sinh thiết thận sẽ thấy dày màng đáy mao mạch
với các lắng đọng lan toả trong lớp gian mạch cầu thận. Khi các lắng đọng này có
dạng nốt, được gọi là xơ hoá kính-cầu thận dạng nốt Kimmelstiel và Wilson; dạng
tổn thương này ít gặp. Sau một thời gian dài, albumine niệu tăng dần và xuất hiện
proteine niệu rõ, nếu vượt quá 5 g/24 giờ. Có thể có giảm protide máu, phù đặc hiệu
của một hội chứng thận hư, và thường phối hợp hằng định với tăng HA trầm trọng,
với bệnh lý võng mạc và thần kinh ĐTĐ.
2.1.3. Biến chứng thần kinh ĐTĐ
Bảng 9: Phân loại bệnh lý thần kinh ĐTĐ (theo ADA 2005):
Cảm giác cấp tính
Vận dộng-cảm giác mạn tính
Bệnh  lý  đa  dây  thần  kinh
đối xứng
Tự động
TK sọ
TK ở thân
TK ở chi
Vận động gần gốc chi (teo cơ)
Bệnh  lý  một  dây  thần  kinh
một ổ hay nhiều ổ
Bệnh lý đa dây TK hủy myelin do viêm mạn tính cùng tồn tại
Định nghĩa bệnh lý thần kinh ĐTĐ theo ADA 2005: “Sự hiện diện của các triệu chứng
và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người ĐTĐ sau khi
đã loại trừ các nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một chẩn
 
410
đoán lại trừ. Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam
bệnh” (triopathie) đặc hiệu của ĐTĐ.
- Bệnh lý TK cảm giác cấp tính: hiếm, xảy ra sau 1 thời gian kiểm soát chuyển hóa
kém (như nhiễm toan ceton) hay do thay đổi đột ngột kiểm soát glucose (“viêm TK
do insulin”). Triệu chứng cảm giác xảy ra cấp tính và nổi bật, tăng lên về đêm, không
có dấu hiệu TK khi khám LS.
- Bệnh lý đa dây TK vận động - cảm giác mạn tính: còn gọi là bệnh lý TK xa gốc đối
xứng. Thường gặp nhất, > 50% trường hợp. Đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh
loét bàn chân ĐTĐ.
Biểu  hiệu  lâm  sàng  chủ  yếu  cảm  giác  bỏng,  cảm  giác  châm  chích,  cảm  giác  điện
giật, dị cảm, tăng cảm giác đau và cảm giác đau sâu. Triệu chứng nặng về đêm. Xảy
ra  chủ  yếu  ở  bàn  chân  và  chi  dưới.  50%  không  có  triệu  chứng  và  chỉ  được  chẩn
đoán khi thăm khám; có khi có biểu hiện loét bàn chân không đau. 
Khám thấy mất cảm giác rung (dùng âm thoa 128 Hz), cảm giác áp lực (dùng dụng
cụ sợi đơn 10g - 10g monofilament), cảm giác đau và cảm giác nhiệt, mất phản xạ
gân  gót..  Thường  kèm  các  dấu  hiệu  rối  loạn  thần  kinh  tự  động  ở  ngoại  biên:  bàn
chân lạnh hay nóng, đôi lúc tĩnh mạch mu chân dãn, da khô, nốt chai ở vùng tì đè.
- Bệnh lý một dây thần kinh: ít gặp, khởi phát đột ngột. Tổn thương TK giữa (5,8%),
TK trụ (2,1%), TK quay (0,6%), TK mác chung. Tổn thương TK sọ (III, V, VI, VII) rất
hiếm gặp (0,05%). Khoảng 1/3 bệnh nhân có biều hiện chèn ép TK (TK trụ, TK giữa,
TK mác và TK giữa  ở bàn tay). Bệnh lý teo cơ do ĐTĐ thường gặp ở bệnh nhân
ĐTĐ type 2 lớn tuổi với triệu chứng đau nhiều, yếu và teo cơ gần gốc ở một hay hai
bên. 
- Bệnh lý thần kinh tự động (BLTKTĐ): 
Sơ đồ tóm tắt biến chứng thần kinh tự động ở các cơ quan:
 
     Bất thường
     tiết mồ hôi
 
     Bất thường
     tim mạch
 
     Rối loạn
     dạ dày-ruột
 
 
               Rối loạn 
               vận mạch
 
             Bệnh thần kinh 
             tự động
 
             Bệnh thần kinh
              cổ
 
 
                Bất thường
                về đồng tử
 
              Bất thường
              điều hoà nhiệt
 
 
                   Bất lực
2.2. Biến chứng mạch máu lớn
Biểu hiện  xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cơ tim im lặng, NMCT (50% tử
vong),  viêm  tắc  động  mạch  chi  dưới  gây  hoại  tử  khô,  viêm  xương;  tắc  mạch  bàn
chân; cẳng chân, phải cắt cụt chi. Tai biến mạch máu não. Tắc mạch thận: có thể
phát hiện được tiếng thổi ở động mạch thận; hậu quả THA, suy thận.
3. Biến chứng nhiễm trùng
Dễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm siêu vi và vi trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiểu dai
dẳng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu thấp, làm dễ cho viêm thận bể thận
 
411
ngược dòng và suy thận. Nhiễm trùng da và niêm mạc: nhọt tụ cầu vàng, viêm âm
hộ, viêm bao qui đầu.., đôi khi chính bối cảnh nhiễm trùng này làm khởi phát ĐTĐ có
sẵn.
4. Các biến chứng khác
4.1. Tăng HA
Thường phối hợp với ĐTĐ, đôi khi có trước khi ĐTĐ xuất hiện, hoặc thông thường
do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp nhiều ở ĐTĐ type 2 nhất là béo phì vì có
sự tương quan giữa béo phì và THA.
4.2. Biến chứng da
Ngoài tổn thương nhọt nhiễm trùng, ở da còn có những biểu hiệu sau: viêm teo dạng
mỡ biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung tâm teo lại, vùng viền xung quanh tím
dần, định vị ở ngón tay hay chi dưới, dị ứng da do insuline, phì đại mô mỡ hoặc teo
mô mỡ.
4.3. Bàn chân ĐTĐ
- Sinh bệnh học nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ: 3 yếu tố phối hợp
+ Bệnh lý mạch máu ngoại biên (vi mạch và mạch máu lớn).
          + Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
          + Suy giảm miễn dịch: do giảm chức năng TB lympho, do tăng glucose máu,
do dày màng đáy.
- Phân loại nhiễm trùng
          + Mức độ nhẹ: 
•   Loét bề mặt.
•   Chảy mủ hay huyết thanh.
•   Hoại tử không có hay rất ít.
•   Không có biểu hiện nhiễm độc toàn thân.
          + Mức độ vừa:
•   Loét bề mặt sâu hơn.
•   Thường có chảy mủ.
•   Hoại tử mô mức độ trung bình.
•   Viêm xương tuỷ xương có thể có.
•   Biểu hiện toàn thân nhẹ: sốt, BC tăng.
          + Mức độ nặng:
•   Loét bề mặt hay sâu hơn (vào mô dưới da, xương, khớp).
•   Chảy mủ.
•   Hoại tử mô nặng và lan rộng.
•   Biểu  hiện  nhiễm  độc  toàn  thân  nặng  nề:  nhiễm  toan,  nhiễm  khuẩn
huyết.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị đái tháo đường týp 1
1.1. Mục tiêu điều trị:
- Làm biến mất triệu chứng, tránh biến chứng lâu dài, bằng cách kiểm soát glucose
máu tốt, với tỉ HbA1c < 7%, kết hợp điều chỉnh rối loạn lipide, protide tốt, trọng lượng
 
412
ổn định bình thường, và tránh nhiễm cetone. Tránh phát triển biến chứng thoái hóa
(hạn chế biến chứng cấp và mạn tính).
- Tránh tai biến do điều trị (teo mô mỡ, hạ glucose máu) và giáo dục bệnh nhân biết
bệnh của họ.
 
413
Bảng 9: Mục tiêu điều trị ĐTĐ
Mục tiêu điều trị được khuyến cáo của Châu Á Thái Bình Dương
Xét nghiệm  Tốt  Khá  Xấu
Go (mmol/l)
G bất kỳ (mmol/l)
4,4 - 6,1
4,4 - 8
< 7
< 10
> 7
> 10
HbA1c  < 6,2%  6,2 - 8%  > 8%
Mục tiêu điều trị của ADA (Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ)
XN  B/Thường
 
Mục  tiêu  phải  đạt  đến
khi điều trị 
Cần thay đổi kế hoạch
điều trị 
G trước ăn (mg/dl)
G lúc đi ngủ (mg/dl)
< 110
< 120
80 - 120
100 - 140
< 80, > 140
< 100, > 160
HbA1c  < 6%  < 7%  > 8%
1.2. Điều trị tổng quát và chiến lược điều trị
1.2.1. Giáo dục bệnh nhân về bệnh ĐTĐ: giáo dục cho bệnh nhân biết cách dùng
thuốc, tiết thực và các tai biến của thuốc nhất là dấu hạ glucose máu để kịp thời sử
trí  như  dùng  đường  nhanh  hoặc  báo  cho  BS.  Chuyên  khoa  biết  hoặc  nhập  viện
ngay.
1.2.2. Tiết thực và vận động 
          * Tiết thực: bệnh nhân ĐTĐ týp 1 thường là gầy, nên phải tăng nhu cầu calo
hàng ngày. 
          * Vận động và tập thểø dục vừa phải, đương nhiên phối hợp insulin. Theo dõi
kỹ glucose máu và cẩn thận liều insulin vì dễ nguy cơ hạ glucose máu.
1.2.3. Điều trị bằng insulin
* Các loại insulin được sử dụng
- Insulin thường: tác dụng nhanh; nếu TDD có tác dụng sau 15-30 phút, tác dụng tối
đa sau 1 giờ, kéo dài 4-6 giờ., nên được tiêm trước ăn 20- 30 phút.. 
          Tiêm  bằng  nhiều  đường  (TM,  TB,  TDD,  trong  phúc  mạc),  mỗi  cách  tiêm  có
thời gian tác dụng khác nhau, dùng ống tiêm, bút tiêm
- Insulin trung gian (NPH) (tác dụng kéo dài >8 giờ và <24 giờ). Tác dụng sau 1- 2
giờ, tối đa 4-5 giờ. 
- Insulin NPH hổn hợp: được trộn giữa insulin nhanh và insulin trung gian loại NPH.
Tên thị trường là Mixtard 30 HM, Scillin 30 (Insulin người sinh tổng hợp).... Thuốc bắt
đầu tác dụng sau 30 phút chích, tác dụng tối đa 2-8 giờ, kéo dài 24 giờ. 
Mixtard 30 HM Penfill cũng tương tự như vậy
- Insulin tác dụng trung gian có kẽm: thời gian tác dụng trong vòng 6-36 giờ. Điểm
bất lợi là gây đau chổ tiêm, nên phải tiêm ở đùi và mông                             
- Insulin tác dụng chậm: không dùng trong bút tiêm, bắt đầu tác dụng 2giờ 30 sau
chích, tối đa 7-15 giờ, kéo dài 24 giờ, ví dụ như Monotard HM         
- Insulin tác dụng rất chậm (ultra lente): tác dụng kéo dài 36 giờ.
-  Tế  bào  bêta  tiết  insuline:  mỗi  tế  bào  có10.000  hạt  hay  nhiều  hơn,  mỗi  hạt  chưá
200.000 phân tử insulin, và insuline chỉ được phóng thích vào máu khi glucose máu
cao sau ăn
 
414
* Cách tiêm và đường tiêm: thông thường bằng đường TDD, trường hợp biến chứng
cấp như hôn mê toan ceton hoặc tăng thẩm thấu thì truyền TM, tiêm TM. 
Chú ý: Chỉ có insuline nhanh là có thể tiêm bằng đường TM, còn các loai trung gian,
châm, kẽm thì không dùng đường TM
 * Cách bảo quản insulin: insulin ổn định ở nhiệt độ từ 7 oC-27oC, tuy nhiên tốt nhất
nên bảo quản 4 -8 oC, không nên tiêm ngay sau khi lấy từ tủ lạnh ra.
 * Tác dụng phụ insulin
.- Hạ glucose máu
- Phản ứng miễn dịch do điều trị insulin: Dị ứng insulin: dưới dạng mề đay. Hiện nay
hiếm gặp vì đã có loại insulin bán sinh học hay insulin người. 
- Đề kháng insulin.
- Loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm: có 2 biểu hiện: teo mô mỡ dưới da; phì đại mô
mỡ dưới da vẫn còn là vấn đề khó tránh.
- Tăng glucose máu mâu thuẩn: hiệu ứng Somogyi: quá liều insulin làm hạ glucose,
gây kích thích các hormon làm tăng glucose máu (catecholamin, cortisol, glucagon),
càng làm nặng thêm các biến chứng.
- Phù: do giữ muối giữ nước. 
* Chỉ định điều trị insulin
- ĐTĐ týp 1: điều trị thay thế suốt đời 
- ĐTĐ týp 2: điều trị tăng cường hay vĩnh viễn tuỳ thuộc vào biến chứng hay bệnh
phối hợp 
- ĐTĐ thai nghén
* Phác đồ điều trị insulin
- Đối với insulin nhanh: chỉ định trong trường hợp cấp cứu như hôn mê toan ceton,
hôn  mê  tăng  thẩm  thấu  (truyền  TM,  bằng  seringue  chuyền  hoặc  bơm).  Ngoài  ra
insulin nhanh thường được chỉ định khi glucose máu dao động, khó kiểm soát. Tiêm
dưới da trước ăn 30 phút. Tiêm nhiều lần, hoặc tiêm 2 mũi hoặc 3 mũi nhanh trước
bữa ăn, hoặc phối hợp thêm với insulin chậm hoặc hỗn hợp vào buổi tối
- Đối với insulin NPH: hoặc chỉ định trong ĐTĐ mà glucose máu ổn định, cần tiêm
2mũi/ngày: 1 buổi sáng và 1 vào buổi chiều. Hoặc phối hợp với insulin nhanh trong
kỹ thuật 3 hoặc 4 mũi tiêm: trung gian tiêm vào tối, insulin nhanh thì tiêm sáng, trưa
và tối.
 
          Nhanh     Nhanh                  Trộn (Nhanh+NPH)
          
 
          
 
 
 
  8 giờ       12 giờ       20 giờ                                             8 giờ      
                     Trước ăn      Trước ăn   Trước ăn 
                     sáng 30phút   trưa 30phút  tối 30phút
 
415
            Sơ đồ 1: Sơ đồ điều trị insulin với 3 mũi tiêm/ngày (2 nhanh+1 loại hỗn hợp)    
                                    
  
 
416
 
 
          Nhanh     Nhanh           Nhanh     NPH
 
 
 
 
 
 
       8 giờ           12 giờ             20 giờ   22 giờ                              8 giờ
                     Trước ăn   Trước ăn       Trước ăn
                     sáng 30ph  trưa 30phút     tối 30phút
             Sơ đồ 2: Sơ đồ điều trị insulin với 4 mũi tiêm/ngày (3 nhanh + NPH)
 
        Hổn hợp (nhanh+NPH)          Hỗn hợp (nhanh+NPH)
 
 
 
 
 
 
 
 
                     8 giờ                          20 giờ                                                8 giờ
                      Trước ăn                    Trước ăn
                     sáng 30ph                   tối 30ph   
             Sơ đồ 3: Sơ đồ điều trị insulin với 2 mũi tiêm/ngày (2 loại hổn hợp)
          
          - Đối với insulin NPH trộn lẫn: Loại này được sử dụng theo 2 cách sau:
+ Kỹ thuật 2 mũi tiêm/ngày: tiêm 2 mũi trộn lẫn, chọn loại trộn lẫn này với mục đích
là loại nhanh làm giảm nhanh glucose máu sau ăn, còn loại chậm tác dụng cả ngày
(mũi ban ngày) và suốt trong đêm đến sáng (mũi ban đêm).
+ Kỹ thuật 3 mũi: insulin nhanh tiêm buổi sáng và buổi trưa, mũi trộn lẫn tiêm vào
trước ăn buổi tối, kỹ thuật này hiệu quả hơn 2 mũi.
- Đối với insulin chậm. Kỹ thuật tiêm 1 mũi; chỉ định đối với bệnh nhân ĐTĐ có nhu
cầu insulin tương đối không nhiều lắm 
1.2.4. Thuốc ức chế miễn dịch
Điều trị ức chế miễn dịch trong ĐTĐ týp 1 ở giai đoạn mới khởi phát là một tiến bộ.
Mặc dù có vài trường hợp lui bệnh hoặc giảm nhu cầu insulin, phần lớn bệnh nhân
biểu hiện không dung nạp đường. Loại ức chế miễn dịch đặc hiệu nhất là KT đơn
dòng, chống đặc hiệu trên sự sản xuất tế bào T. Một vài thuốc không nhằm ức chế
miễn dịch như Probucol có xu hướng làm mất gốc tự do, và Nicotinamide ức chế sự
 
417
tổng hợp Poly (ADP ribose) (một loại men phục hồi sự thương tổn NAD) nhằm làm
suy yếu tế bào cung cấp NAD. 
1.2.5. Ghép tuỵ
2. Điều trị ĐTĐ týp 2.
2.1. Mục tiêu điều trị:
- Kiểm soát glucose máu tốt như đã nói ở trên
- Điều trị các yếu tố nguy cơ phối hợp (thuốc lá, HA. Rối loạn lipid máu) 
 2.2. Các phương tiện điều trị:
- Giáo dục bệnh nhân
- Tiết thực và vận động thểø lực, giảm cân nặng.
- Thuốc hạ glucose máu: Gồm các nhóm thuốc uống chống đái tháo đường sau:
+ Thuốc tăng tiết insulin
   Sulfamides (Sulfonyl Uréase)
              Metiglinide (Repaglinide) và D. phenylalanine (Nateglinide)
+ Biguanide: Tăng sử dụng glucose ở mô (cơ, tế bào mỡ).
+ Ức chế α-glucosidase
+ Các nhóm thuốc khác: cũng tạo điều hoà glucose máu tốt qua cơ chế tại ruột, và
giảm  tăng  glucose  máu  sau  ăn.  Hoặc  nhóm  Thiazolidinedione  giúp  cải  thiện  đề
kháng insulin
2.3. Áp dụng thực tế
Đối với ĐTĐ týp 2, nhất là đối với người trẻ tuổi hơn, tiết thực và vận động thểø lực
là được chọn lựa đầu tiên. Ở bệnh nhân có glucose máu tăng nhẹ < 200 mg/dl và
HbA1c  <  8.5%  nên  áp  dụng  4-6  vận  động  và  tiết  thực,  nếu  không  cải  thiện  được
glucose máu tốt thì mới sử dụng thuốc uống hạ glucose máu 
2.3.1. Tiết thực: 
* Khẩu phần thức ăn hàng ngày:
- Tiết thực giảm calo ở bệnh nhân béo phì (20 kcalo/kg/ngày)
- Duy trì calo ở bệnh nhân có trọng lượng bình thường (30 kcalo/kg/ngày).
- Tăng calo ở bệnh nhân gầy (40 kcalo/kg/ngày)
* Tôn trọng cân bằng tiết thực giữa 3 loại thức ăn sau
           -  Glucide:  50-55%  (50%)  khẩu  phần  calo  hàng  ngày  (đó  là  khẩu  phần  căn
bản). Dùng trái cây trong mỗi bữa ăn, nhưng cũng hạn chế. Đường chậm hay đường
đa (loại có bột) và những loại có sợi (légume khô) làm chậm tăng đường sau ăn vì
hấp thu chậm. Hạn chế dùng đường đơn (hấp thu nhanh). Có thể sử dụng các chất
ngọt nhân tạo như đường saccharine, Aspartam
          - Lipide: 30-35% (trung bình 35%) khẩu phần calo hàng ngày. Ưu tiên là dầu
thực vật
          - Protide: 15% khẩu phần calo hàng ngày.
          -  Rượu:  uống  bia  rượu  với  lượng  vừa  ở  bệnh  nhân  ĐTĐ  có  thể  chấp  nhận
được, với điều kiện phải tính calo/ngày (1g rượu cho 7 Calo) và không nên dùng khi
bụng đói, dễ hạ glucose máu.
2.3.2. Vận động, tập thể dục: 
Giảm cân; cải thiện được đường máu trong và sau khi vận động thể lực (giảm đề
kháng insulin, tăng tính nhạy cảm insulin ngoại biên). Giảm LDL-C, tăng HDL-C. Tác
 
418
dụng có lợi trên tim mạch. Tăng khả năng tối đa sử dụng oxy, làm chậm lại nhịp tim
lúc nghĩ ngơi và lúc gắng sức, giảm vừa phải HA
2.3.3. Các thuốc uống hạ glucose máu: 
* Thuốc có tác dụng kích thích tiết insulin: 
- Nhóm Sulfonyl Uréase: Chuyển hoá ở gan, 1/2 đời khác nhau, thải theo đường mật
hay thận, liên kết proteine máu cao, nguy cơ hạ glucose máu vì kích thích tuỵ tiết
insulin.
+ Tác dụng của Sulfonyl uréase (S.U). S.U. có tác dụng chủ yếu là kích thích tuỵ tiết
insulin
 Hoạt động ngoài tuỵ-trên tổng hợp glucose tại gan, vận chuyển glucose, giải phóng
glucagon 
 S.U giảm đề kháng insulin và giảm glucose máu sau ăn do giảm độc tính glucose,
và tăng tiềm lực trực tiếp trên gan, khi glucose máu giảm thì tế bào gan nhạy cảm
hơn đối với insulin
 S.U còn có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm sau thụ thểø.
+ Các nhóm thuốc S.U.
* Thế hệ I: có 1/2 đời kéo dài: hiên nay ít dùng
          - Chlorpropamide: Diabénèse 500mg/viên (thời gian 1/2 đời là 36 giờ)
          - Carbutamide: Glucidoral, viên 500mg, Tác dụng 1/2 đời là 45 giờ. Tác dụng
kéo dài 24 - 60 giờ. Liều dùng 1/2 - 1 viên/ng, dùng 1 liều duy nhất.
* Thế hệ II: gồm:     
          -  Gliclazide:  Diamicron  80  mg,  Prédian,  Glucodex,  Clazic,  viên  80mg.  Tác
dụng 1/2 đời là 12 giờ. Tác dụng kéo dài 12 - 24 giờ. Liều dùng 1-3 viên/ng. Dùng 2
lần/ng (trước hoặc trong bữa ăn sáng và trong bữa ăn tối). Đối với người lớn tuổi,
giảm 1/2 liều.
          Diamicron MR 30 mg, Clazic SR 30mg, tác dụng chậm, uống 1 lần buổi sáng,
liều 1-2 viên/lần
          -  Glibenclamide:  Daonil  5mg,  Hémi-Daonil  2,5mg,  Daonil  faible  1,25mg  (5
giờ). Tác dụng 1/2 đời 6 - 16 giờ. Tác dụng kéo dài 12 - 24 giờ. Liều dùng thông
thường 1-2viên/ng, có thểø tăng 3v/ng. Uống ngay trước bữa ăn chính. 1 - 3 lần/ng
          - Glipizide: Glibénèse, Minidiab: tác dụng 1/2 đời là 3-7 giờ; tác dụng kéo dài
6-12 giờ; 5mg/viên; liều 5 - 20mg/ngày, 2 lần/ng.
* Thế hệ III: Glimepiride (Amaryl*, Amarel*) viên 1mg, 2mg, 3mg. Tác dụng 1/2 đời là
5 - 8 giờ. Tác dụng kéo dài 12-24 giờ, Liều dùng là 1mg/ng, có thểø tăng dần theo
bậc cấp 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, thời gian tăng theo khoảng cách 1-2 tuần; thông
thường liều 1-4 mg/ng. Uống trước bữa ăn điểm tâm hoặc bữa ăn chính, uống một
liều duy nhất trong ngày.
- Glinide: có tác dụng kích thích tiết insulin khi glucose máu cao, nên điều hoà được
glucose trong bữa ăn, kiểm soát được đường máu sau ăn. Gồm:
          + Répaglinide (Novonorm*, Prandin*): viên 0,5mg, 1mg, 2mg; liều 4mg/ngày
chia hai, uống trước ăn 15 phút. Kéo dài 3 giờ
          +ì D-phenylalanine (Natéglinide). Starlix*, viên 60-120mg, liều 60-120mg/lầnx
3 lần/ngày, cho trước ăn; kéo dài 1 giờ 30 phút  
 * Biguanides:
  a. Metformin (Dimethylbiguanide): 
 
419
          - Metformine tác dụng nhanh: Glucophage, Siofor, Fordia, viên 500mg,
          -Metformine  tác  dụng  chậm:  Glucophage  retard  (Metformine  HCL)  850mg;
Siofor 850mg; Fordia 850mg
          Glucophage cho liều đầu tiên 500mg, 2-3 lần/ng; uống trong lúc ăn hoặc sau
khi ăn; sau 10-15 ngày có thểø thay Glucophage retard 850mg, 2 lần/ng.
          - Glucinan, Stagid: liều 2-3 viên/ng, uống trong lúc ăn.
          - Tác dụng: không kích thích tiết insulin, nên không có tác dụng phụ hạ đường
máu. Tuy vậy do nhiều cơ chế tác dụng nó vẫn làm giảm tác dụng đường máu lúc
đói, đặc biệt là sau ăn; thuốc có tác dụng ưu thế trên gan, giảm tân sinh đường ở
gan,  cải  thiện  đáp  ứng  sau  thụ  thể,  tăng  tiêu  thụ  glucose  ở  tế  bào  đích,  điều  hoà
được rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng. Chỉ định ưu tiên cho ĐTĐ týp 2
béo
  * Thuốc ức chế (-Glucosidase: ức chế hấp thu glucose ở ruột
          a. Acarbose: Glucobay, Glucor*. Viên 50mg, 100mg. Liều cho tăng dần 50 mg
(3 lần/ng, uống ngay khi bắt đầu ăn.
          b.  Voglibose  (Basen*)  Thểú  hệ  thứ  2.  Viên  0.2mg,  0.3mg.  Liều  0.2mg,  3
lần/ng, ngay trước ăn
  * Benfluorex: (Mediator):
          - Tác dụng: tác dụng giống Metformine, viên 150 mg. Liều: 1-3 viên/ngày (tăng
dần liều), bắt đầu 1-2, 3 viên/ngày.
* ThiazolidineDione
          - Chỉ định tốt trong ĐTĐ týp 2 không béo có đề kháng insulin.
          - Tác dụng: Tăng tính nhạy cảm insulin, Giảm glucose, TG, tăng HDL.
 * Các nhóm thuốc mới:
          Glitazones  tác  dụng  lên  thụ  thể,  giảm  được  tính  đề  kháng  insulin  một  cách
trực  tiếp  ở  mô  đích,  giảm  glucose  máu,  nhưng  dễ  tăng  cân.  Gồm  Rosiglitazone
(Avandia) và Pyoglitazone bắt đầu dùng tại Pháp năm 2000.
Avandia  (Rosiglitazone  maleate):  liều  4mg/ngày,  sau  12  tuần  nếu  cần  kiểm  soát
đường huyết tốt hơn, có thể tăng 8 mg/ngày. Dùng lúc đói hoặc no. Chỉ định:
-       ĐTĐ týp 2 không kiểm soát đường huyết tốt sau tiết thực và tập thể dục.
-       Phối  hợp  với  SU  hoặc  metformine  khi  ĐTĐ2  được  điều  trị  bằng  tiết  chế  và
thuốc SU hoặc metformine mà chưa ổn định glucose máu tốt
CCĐ trong suy tim độ 3-4 (NYHA), suy gan hoặc bệnh gan có ALT >2,5 lần BT. Tác
dụng phụ: phù do giữ muối, nước, thiếu máu, rụng trứng trở lại trong giai đoạn tiền
mãn kinh
2.3.4. Điều trị insulin trong ĐTĐ týp 2.
 * Điều trị insulin tạm thời (còn gọi là đái tháo đường týp 2 cần insulin hoặc viện đến
insulin (insulino-nécessitant, insulinorequérant):
Điều trị insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi:
- Triệu chứng nặng ra, mặc dù được điều trị tiết thực và thuốc uống hạ glucose máu.
          + Dấu 4 nhiều: khát, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và gầy rõ.
          + Có cétone niệu (+++)
          + Tăng glucose máu nhiều và trường diễn (>3g/l), (HbA1c >7% mặc dù điều
trị thuốc uống tối đa (gây tăng độc tính đường).
          - Đau nhiều chi dưới.
 
420
- Các tình huống cần insulin:
          - Các bệnh nhiễm trùng
          - Can thiệp phẫu thuật.
(Mục đích nhằm tránh sự mất quân bình glucose máu do phối hợp với một số bệnh
trầm trọng như nhiễm trùng hoặc can thiệp phẩu thuật).
          - Hoặc ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị bằng các loại thuốc làm
tăng glucose (như corticoides..) 
- Hoặc đái tháo đường thai nghén.
Trong  phần  lớn  các  trường  hợp  này,  sự  sử  dụng  insulin  được  thực  hiện  tại  bệnh
viện hay tại nhà, glucose máu được theo dõi đều đặn để thích nghi liều insulin. Tùy
đáp ứng mà bác sĩ sẽ quyết định ngưng insulin và trở lại điều trị thuốc uống chống
ĐTĐ.
          Chỉ định insulin trong trường hợp này có thểø đơn độc hoặc cùng phối hợp
với thuốc uống chống ĐTĐ.
          - Nếu insulin < 40UI, Glucophage 2 viên/ngày, buổi sáng và buổi tối, rồi 3v/ng,
insulin giảm từ 2-4 UI mỗi 2 ngày.
* Điều trị insulin lâu dài (sau cùng): được chỉ định trong những trường hợp sau:
          - Bệnh thận, gan, tim hoặc biến chứng mắt, không thểø tiếp tục điều trị các
loại thuốc uống chống ĐTĐ đươc.
          - Hoặc vì bệnh ĐTĐ tiến triển nhiều năm, mất cân bằng glucose máu trường
diễn. Tụy không sản xuất đủ insulin.
+ Cách sử dụng insulin trong ĐTĐ týp 2: insulin có thểø thay thểú thuốc viên hoặc
phối hợp 2 loại insulin và thuốc uống gọi là điều trị hổn hợp. Liều insulin thích nghi
theo glucose máu. Số lần tiêm giống như trong týp 1.
3. Điều trị biến chứng đái tháo đường
Có rất nhiều biến chứng, cả cấp và mạn, một số biến chứng về tim mạch như THA,
bệnh mạch vành, thận thì đã trình bày ở các phần điều trị theo chuyên khoa. Ở đây
chúng  tôi  chỉ  nói  sơ  về  điều  trị  các  biến  chứng  cấp  thường  gặp  như  hôn  mê  toan
ceton, hôn mê tăng thẩm thấu, biến chứng mạn như biến chứng thần kinh
3.1. Biến chứng nhiễm toan- ceton (acidocetose)
Điều trị này thực hiện ở trung tâm đặc biệt, và chuyên khoa, theo dõi chặt chẽ
3.1.1. Chống mất nước và cung cấp muối
Để tái lập lại dịch trong lỉnh vực ngoại bào và tăng thể tích. Phải biết trọng lượng của
bệnh  nhân  trước  khi  bị  nhiễm  toan:  nếu  mất  10%  trọng  lượng  thì  bù  lượng  dịch
tương đương trọng lượng đã mất. Ví dụ bệnh nhân 60 kg, mất 10% trọng lượng thì
bù 6 lít: 3 lít trong 6 giờ đầu và 3 lít trong 24 giờ sau, gồm:
  - Dung dịch muối đẳng trương: 1 - 2 lít trong 2 giờ đầu (Nếu HA tối đa < 80 mmHg,
và không có hoại tử cơ tim, thì chuyền dịch có phân tử lớn). 
  - Rồi ngưng thay bằng dd glucose 5%, thậm chí 10% nếu glucose <2g/l, bao gồm:
                     + 2 lít trong 4 giờ tiếp theo.
                     + 3 lít trong 12 giờ sau nữa.
3.1.2. Điều trị insulin
          - Insulin nhanh có thể cho liều đến 300 UI, vì 
          - Liều dùng: 5-10 UI/giờ insulin nhanh bằng seringue điện. Hoặc bolus 10 UI;
nếu chuyền không được thì TB (tránh liều cao).
 
421
3.1.3. Cân bằng điện giải: Bicarbonat: chỉ định cẩn thận vì có nguy cơ hạ kali máu:
                     + Nếu tần số thở > 26 l/phút.
                     + pH máu giảm < 7,10 mới chỉ định chuyền Bicarbonate. Nếu không sẽ
gây phản ứng dội kiềm chuyền hoá một khi ceton bị chuyển hoá. Kiềm chuyển hoá
sẽ làm thay đổi sự trao đổi Kali làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim
          Liều  500-750  ml  Bicarbonate  đẳng  trương  (chú  ý  không  chuyền  một  mình
Bicarbonate, mà phải cho cùng muối đẳng trương).
3.1.4. Kali: Có thể cung cấp kali sau khi điều trị, tuỳ theo điện giải đồ và biến đổi điện
tim.
3.1.5. Các điều trị khác
          - Kháng sinh.
          - Điều trị bệnh nguyên.
          - Ngăn ngừa biến chứng xuất huyết tiêu hoá do thuyên tắt mạch.
3.2. Biến chứng hôn mê tăng thẩm thấu
3.2.1. Bù dịch: Mất nước do tăng thẩm thấu thường đến 10 -11 lit/24, mất cả ngoại
bào  lẫn  nội  bào.  Vì  thế  cần  cung  cấp  nước  khối  lượng  lớn,  nhưng  khó  vì  theo  lý
thuyết phải chuyền nước nhược trương, nhanh, phải có sẳn để dùng tức thì (nước
cất  và  glucose  đẳng  trương),  nên  hoàn  toàn  bệnh  nhân  phải  ở  khoa  đặc  biệt  (có
nguy cơ vỡ hồng cầu). Thực tế thường dùng muối đẳng trương: chlorure natri 0,9%,
1-2 lít trong 1-2 giờ đầu. Sau đó bù nhược trương 0,45%. Lượng dịch bù có thể là 6-
8 lít/12 giờ đầu, phần còn lại trong 24 hoặc 48 giờ sau.
3.2.2. Insulin: Tiêm ngay, liều thấp hơn liều của nhiễm toan acidocetose; đầu tiên 10-
15  UI,  rồi  1-2  UI  mỗi  1/2  giờ  bằng  séringue  điện.  Nếu  không  có  séringue  điện,  thì
dùng séringue thường cho liều 5-10 UI, lập lại mỗi 2 giờ/lần, nếu glucose máu < 200
mg% thì phải chuyền glucose 5% hoặc dextrose 5%, nhưng phải duy trì glucose máu
250-300 mg%, tránh phù não
3.2.3. Điều chỉnh Kali máu: theo dõi kỹ điện giải đồ để xem có hạ kali không, nếu có
cho kali 10-30mmol/L
3.2.4. Héparine: cho sớm tránh thuyên tắc, để thay đổi tiên lượng.
3.2.5. Kháng sinh: điều trị nhiễm trùng tiên hoặc thứ phát.
3.2.6. Điều trị nguyên nhân.
3.2.7. Chống sốc
- Thuốc vận mạch dobutamine 5-15 μg/kg/phút, hoặc dopamine 3-5 μg/kg/phút. 
- Chuyền plasma.
Tóm lại: trong 36 giờ đầu phải đạt đến mục đích sau:
-       Glucose máu gần 250 mg%
-       Nồng độ thẩm thấu HT gần <320 mOsm/kg nước.
-       Lượng NT giảm gần 50 ml/giờ.
3.3. Điều trị biến chứng thần kinh ĐTĐ
3.3.1. Thuốc ức chế Aldo-réductase:
* Sorbinil: điều trị trong 1 năm, cải thiện lâm sàng tốt, và tỏ ra có hiệu quả đối với
bệnh lý thần kinh mới khởi phát, nhưng tổn thương lâu, nặng thì kết quả hạn chế.
* Torestat: cũng cho kết quả tốt sau 6 tháng điều trị, không có tác dụng phụ trầm
trọng.
 
422
3.3.2. Myo-inositol: có tăng thêm sự dẫn truyền TK, nhưng không ngăn chận được
sự ứ Sorbitol. 
3.3.3. Ức chế Sorbitol-dehydrogenase: giảm oxyde hóa sorbitol thành Fructose bằng
chất S.0773 là một tiền dược (prodrug) được cung cấp bởi Geinsen và cọng sự, liều
100mg/kg/ngày/3ngày.
3.3.4. Điều trị hạ HA tư thế
Trong thời gian đầu, thông thường phải sữa đổi tình trạng giảm thể tích máu, phối
hợp với thuốc. Thuốc điều trị hiệu quả nhất là
          -  Khoáng-corticoid  như  Fludrocortison,  liều  100  -  300(g/ngày  (với  thực  đơn
nhiều muối, 2-6 g muối/ngày). 
          -  Métoclopramid  (primperan):  thuốc  đối  kháng  dopaminergic,  liều  primperan
10mg/viên x 3lần/ngày,.
          - Thuốc đối kháng thụ thể alpha-adrenergic tiền synap
          + yohimbin viên 2mg, liều 4mg x 3 lần/ngày
          + Cẩn thận ở bệnh nhân có tiền sử TBMMN
          - Dihydroergotamin: thuốc co động mạch, ngoài điều trị migrain còn điều trị hạ
HA tư thế do thần kinh, do có tác dụng đối kháng thụ thể serotonin 5 HT2, nhưng liều
cao có tác dụng đồng vận thụ thể adrenergic và tác dụng serotonic. 
                     + Tamik*, viên 3mg x 2 viên/ngày, trong khi ăn; 
                     + Seglor* nang 5mg, ikaran LP* viên 5mg, liều 10mg/ngày, chia 2
                     + Không nên phối hợp bêta-bloquant
          - Ức chế bêta: ở một số rất ít bệnh nhân có tăng thụ thể bêta, thì propanolol
được chỉ định (liều thấp).
          - Thuốc đồng vận alpha 1: Nếu thất bại khi dùng các loại thuốc trên, thì dùng
chất  đồng  vận  alpha  1  như  midodrine  (gutron).  Liều  2.5-4  mg  mỗi  6  giờ,  thông
thường phối hợp với dihydroergotamin và cafein.
          - Thuốc đồng vận của somatostatin có tác dụng dài: đối với các thể hạ HA tư
thế khó trị, xảy ra trong thời kỳ sau ăn, thì dùng Octreotid liều 0,1-0,5 g/kg TDD vào
buổi sáng hoặc tối
          - Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin: như indometacin, ibuprofen, cũng có
khả năng sữa đổi hạ HA tư thế sau ăn ở bệnh nhân ĐTĐ.
3.3.5. Điều trị liệt dạ dày:
- Liệt dạ dày gây buồn nôn, hay nôn thì điều trị
          +  Metoclopramid  (primperan),  chất  đối  kháng  dopamin,  viên  10mg,  uống  4
lần/ngày, Nhưng nếu dạ dày liệt nặng thì phải dùng đường tiêm vì hấp thu thuốc tại
dạ dày kém.
          Các thuốc khác như:
          +  Cisapride  (prepulside*):  có  thể  làm  gia  tăng  phóng  thích  acetylcholine  từ
tùng thần kinh cơ ruột (plexux myenteric), kích thích vận động hang vị và tá tràng,
liều 10-40 mg trước ăn 30 phút 
          + Dopaminobloquant: domperidone (motilium), cải thiện rối loạn nhịp điện dạ
dày,  20mg/viên,  liều  10-40  mg/ngày,  có  thể  80mg/ngày  chia  bốn  lần,  cho  30  phút
trước ăn.
          +  Thuốc  đồng  vận  cholinergic  (giống  phó  giao  cảm):  bethanechol  chloride
10mg, 2 lần/ngày
 
423
          +  Chất  ức  chế  cholinesterasase:  pyridostigmin  bromid  1-2  mg/ngày,  có  thể
làm giảm khô miệng
          + Erythromycin: kích thích thụ thể motilin, kích thích co thắt hang vị sau ăn và
đói
Nếu tất cả đều thất bại, có thể phẩu thuật cắt jujenum, và nuôi ăn qua đường ruột
3.3.6. Điều trị đi chảy ĐTĐ
+ Primperan, hay loperamid (imodium, 2-4mg x 4 lần/ngày). Tác dụng của loperamid
làm giảm số lần đi cầu và cũng làm tăng áp lực cơ vòng hậu môn lúc nghĩ ngơi
+ Hoặc phải viện tới codein (30mg x 4 lần/ngày), opinium 
+ Clonidin: tác dụng có lợi trên cả tăng nhu động ruột và tăng tiểt ruột non, liều 0,6
mg/viên x 3 lần/ngày, giảm nhu động thấy rõ. 
+ Octreotid: 50-75 (g TDD 2-3 lần/ngày, có thể làm giảm số lần đi cầu từ 6 xuống 1
lần.  Tuy  nhiên  octreotide  có  thể  đưa  đến  biến  chứng  hạ  glucose  máu  tái  diễn  do
giảm tiết các hormon chống điều hoà. 
+ Diphénoxylat + atropin: lomotil 2mg-5mg, 2-4 lần/ngày, uống. Chú ý diphenoxylat
là  thuốc  được  sử  dụng  sau  cùng,  và  thật  cẩn  thận  vì  dễ  gây  phình  đại  tràng
(megacolon)
- Đôi khi kết hợp kháng sinh chống nhiễm khuẩn.
3.3.7. Điều trị biến chứng tại bàng quang: 
Thường giảm kích thích bàng quang, nếu có cầu bàng quang, dùng thủ thuật Crede.
Nếu  thất  bại  thì  dùng  thuốc  giống  phó  giao  cảm  như  bethanechol  HCL  10mg,  2
lần/ngày,       Có  thể  dùng  alpha-bloquant  (xatral)  liều  cao  giảm  đề  kháng  đường
thoát tiểu, nhưng có thể gây hạ HA tư thế và rối loạn phóng tinh. 
Nếu thất bại, thì phẩu thuật cắt đoạn cổ bàng quang để làm mất sự co thắt của cơ
vòng ở đoạn dưới ở nam giới.
3.3.8. Điều trị bất lực
          + Thuốc đối kháng alpha-adrenergic: yohimbin 4mg, 3 lần/ngày, có thể giảm
33% trường hợp, và nếu cần
          + Regitin và papaverin: có thể tiêm trực tiếp vào dương vật, một số có kết quả
tốt, nhưng dễ bị nhiễm trùng, hoặc cường quá mức, hoặc xơ hoá..
          + Sidenafil (VIAGRA): thuốc làm tăng tỉ GMP vòng, gây cường dương; viên
25mg. 50mg, 100mg. Liều 25-50mg, 1 giờ trước khi hoạt động sinh dục 
          + Caverject: là prostaglandine E1, gây dãn động mạch dương vật, và dãn cơ
trơn thể hang, lọ 10-20(g, tiêm vào thể hang 5-20(g
          + Hoặc đặt prothese dương vật. 
3.3.9. Điều trị triệu chứng đau trong bệnh thần kinh ngoại biên
-  Gabapentin  (Neurontin):  thuộc  nhóm  chống  động  kinh,  co  giật,  có  cấu  trúc  gần
giống cấu trúc của GABA/acid gamma aminobutyric, viên 100mg, 300mg và 400mg,
liều 300mg x 2 lần/ngày, tối đa có thể tới 1200mg, tác dụng tối đa sau 2-3 giờ, nữa
đời 5-7 giờ, Thận trọng không nên dùng: trẻ em, có thai, cho con bú, suy thận, tài xế
lái xe
- Thuốc kháng trầm cảm 3 vòng (amitriptylin, nortriptylin, desipramin): đã được sử
dụng chống đau trong bệnh thần kinh ĐTĐ từ lâu:
          * Liều lượng: Chia liều nhỏ để giảm tác dụng phụ.
            Đánh giá tim mạch trước khi chỉ định.
 
424
           Bắt  đầu  10-25mg  lúc  đi  ngủ  có  thể  tăng  liều  mỗi  tuần,  liều  đạt  đến  từ  25-
150mg.
           Tác dụng phụ thuốc: mờ mắt, thay đổi thái đô nhận thức, khô môi, bón, hạ
HA tư thế, tiết mồ hôi, rối loạn sinh dục, mạch nhanh, bí tiểu
3.3.10. Điều trị loét bàn chân ĐTĐ
          - Cắt lọc vết thương rộng.
          - Điều trị nhiễm trùng
          - Tái lập tưới máu tốt.
          - Loại bỏ sang chấn
          - Giảm áp 
 
 
425
HẠ GLUCOSE MÁU
Mục tiêu 
1.Trình bày được cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên của hạ glucose máu.
2. Trình bày được những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến hạ
glucose máu.
3. Biết cách xử trí và theo dõi bệnh nhân bị hạ glucose máu theo từng mức độ.
4. Biết phương thức tìm kiếm nguyên nhân và biện pháp dự phòng hạ glucose máu.
Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA 
Hạ glucose máu còn được gọi là hạ đường huyết, để diễn đạt những biểu hiện lâm
sàng và cận lâm sàng xảy ra đối với cơ thể người khi nồng độ glucose huyết tương
tĩnh mạch (50 mg/ dl (2,7 mmol / l).
Hạ glucose máu là một trong những cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng, là
một trong những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường sử dụng
insulin hoặc sulfamide hạ đường huyết trong đó tỷ lệ tử vong 3 - 7% ở bệnh nhân đái
tháo đường týp1. Tuy nhiên thực tế lâm sàng giới hạn nồng độ đường máu nói trên
có thể thay đổi do tình huống lâm sàng cấp hay mạn tùy thuộc vào độ tuổi cũng như
bệnh lý đi kèm nhất là bệnh nhân đái tháo đường có thời gian mắc bệnh kéo dài.
II. BỆNH NGUYÊN
1. Hạ đường huyết lúc đói kèm cường insulin
1.1. Phản ứng insulin 
- Chế độ ăn không đầy đủ về số và chất lượng hoặc là do quên bữa ăn ở bệnh nhân
đái tháo đường điều trị.
-  Hoạt  động  thể  lực  quá  mức:  ở  người  không  bị  đái  tháo  đường  lượng  thu  nhận
glucose của cơ vân (tăng 20-30 lần trên mức căn bản) được bù tân sinh đường ở
gan. Điều này là do giảm insulin lưu hành do tăng catecholamine do vận động làm
ức chế tế bào beta. Điều hòa này bị giảm ở bệnh nhân đang điều trị insulin. Khi các
nơi lắng đọng thuốc dưới da tiếp tục phóng thích insulin trong quá trình hoạt động và
tăng hấp thu insulin ở những vùng cơ gần gốc.
- Hệ thống điều hòa glucose bị tổn thương ở bệnh nhân đái tháo đường bị bệnh lâu
ngày. Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường týp 1 có sự kém đáp ứng glucagon khi hạ
đường huyết
- Quá liều insulin. Do không nhìn rõ hoặc do thay đổi nồng độ Insulin trong lọ thuốc
(40 UI/ ml thay thế 100 UI/ ml) 
- Quá liều sulfamide hạ đường máu, thuốc có tác dụng kéo dài (Chlopropamide có
thời gian bán hủy trên 35 giờ...) Đặc biệt bệnh nhân có thương tổn gan, thận, người
lớn tuổi dễ có nguy cơ hạ đường huyết.
- Các nguyên khác 
+ Stress: Khi bị stress (bệnh tật, nhiễm trùng, phẫu thuật...) thường tăng liều Insulin
để cân bằng đường máu. Khi stress chấm dứt cần phải giảm liều.
+  Suy  vỏ  thượng  thận  (bệnh  Addison)  gây  hạ  đường  huyết  vì  thế  cần  giảm  liều
Insulin.
+ Bệnh lý dạ dày đái tháo đường: Bệnh lý thần kinh thực vật các tạng làm dạ dày
giảm trương lực làm chậm đưa thức ăn từ dạ dày vào ruột, nguy cơ hạ đường sau
ăn ở bệnh nhân sử dụng Insulin.
 
426
+  Thai  nghén.  Nhu  cầu  tiêu  thụ  đường  tăng  trong  thai  nghén  vì  thế  cần  giảm  liều
Insulin trong 3 tháng đầu.
+ Suy thận: Làm giáng hóa Insulin và thuốc hạ đường huyết bị kéo dài.
+ Thuốc dùng phối hợp: Bệnh nhân đái tháo đường có phối hợp thuốc điều trị như:
Allopurinol,  ức  chế  beta,  clofibrate,  cimetidine,  thuốc  chống  đông,  hydralazine,
indomethacine, Maleate de perhexilline, miconazole, phenolbarbitale phenylbutazole,
probenecide,  salycile,  sulfamide  chống  nhiễm  khuẩn,  IMAO.quinine,  quinidine,  úc
chế men chuyển, disopyramide, tricycliques, propoxyphene, octreotide, tetracycline,
mebendazole,  cibenzoline,  stanozolol,  fluoxetine,  ethanol,  sertaline,  tromethamirne,
gancilovir, lithium, temafloxacilline.
+ Hạ đường huyết giả (dùng lén lút Insulin và các thuốc hạ đường huyết): liên quan
đến bệnh nhân có bệnh lý tâm thần phối hợp.
+ Hạ đường huyết tự miễn. Có kháng thể kháng Insulin. Hạ đường huyết xảy ra 3 - 4
giờ sau ăn và được quy cho sự phân ly giữa phức hợp miễn dịch kháng thể & Insulin
làm phóng thích Insulin tự do... Hạ đường huyết tự miễn do tích lũy số lượng kháng
thể lớn có khả năng phản ứng với Insulin nội sinh, đã được ghi nhận ở bệnh nhân
điều trị methimazole trong bệnh Basedow tại Nhật Bản, cũng như một số bệnh nhân
lymphoma, đa u tủy, hội chứng lupus, trong đó paraprotein và kháng thể phản ứng
chéo với Insulin.
Hạ đường huyết do kháng thể kháng thụ thể Insulin tương đối hiếm, bệnh nhân này
có thời kỳ đề kháng Insulin và chứng gai đen (acanthosis nigricans).
Hạ  glucose  máu  cũng  được  ghi  nhân  sự  đáp  ứng  với  điều  trị  glucocorticoid  mà
không thấy trong lọc huyết tương và ức chế miễn dịch.
-  Hạ  đường  huyết  do  dùng  Pentamydine:  Loại  thuốc  dùng  điều  trị  nhiễm  khuẩn
Pneumocystic carinii ở bệnh nhân AIDS, thuốc làm tăng Insulin cấp do tác dụng trên
tế bào beta (10 - 20% bệnh nhân). 
- U tế bào beta tuyến tuỵ.
1.2. Hạ đường huyết lúc đói không cường insulin.
1.2.1. Các rối loạn phối hợp với giảm lưu lượng glucose ở gan.
- Do mất một số lượng tế bào gan như teo gan vàng cấp, nhiễm độc gan cấp.
- Do rối loạn cung cấp acid amin đến gan (chán ăn thần kinh, nhịn đói lâu ngày, hội
chứng uree máu cao, suy vỏ thượng thận).
-Do bất thường chuyển hóa glucose ở trẻ sơ sinh (thiếu men thoái biến glycogen,
men tân sinh glucose).
1.2.2. Hạ đường huyết do rượu
Rượu (ethanol) chuyển hóa tại gan nhờ NAD và xúc tác bởi ethanol dehydrogenase.
Vì thế dùng rượu lâu ngày làm giảm lượng NAD ở gan. Đây là chất cần thiết trong
phản ứng tân sinh đường. Hạ đường huyết do rượu do giảm tân sinh đường kèm
giảm nguồn dự trữ glycogen tại gan. Ngoài ra insulin máu giảm thuận lợi cho tăng
cetone máu và trong nước tiểu.
Bệnh nhân hạ đường huyết do rượu thường kèm thiếu vitamine B1 (Beriberi) cấp vì
thế ngoài sử dụng glucose cần phối hợp với vitamine B1. Ngoài ra do hai yếu tố nói
trên việc sử dụng Glucagon trong hạ đường huyết do rượu không có tác dụng.
Triệu chứng thường xảy ra sau ăn từ 8 - 12 giờ. Bệnh nhân trước đó uống nhiều
rượu về số lượng cũng như thời gian làm giảm nguồn dự trữ glycogen một phần do
ăn uống không đầy đủ.
 
427
1.2.3. U ngoài tuyến tuỵ.
Fibrosarcome sau phúc mạc, ung thư gan, ung thư thượng thận, ung thư thận, ung
thư dạ dày ruột, lymphoma và bạch cầu cấp. Định lượng Insulin khoảng 8 (U/ml vào
lúc hạ đường huyết lúc đói. Có lẽ có sự tiết Insulin lạc chỗ.
Khoảng 50 % khối u có tiết peptid có trọng lượng phân tử thấp với tác dụng giống
Insulin gọi là peptide hoạt động giống Insulin không bị kiềm hãm (NSILA peptide =
nonsupressible Insulinsulin like activity) bao gồm human Insulin like growth factor và
một vài chất của somatomedine.
2. Hạ đường huyết phản ứng (hạ đường huyết không xảy ra lúc đói) 
Hạ đường huyết phản ứng xay ra sau ăn 2 - 3 giờ hoặc muộn hơn 3 - 5 giờ.
2.1. Hạ đường huyết do thức ăn sau cắt dạ dày.
Đây là hậu quả của cường Insulin sau cắt dạ dày. Thức ăn xuống nhanh sau ăn, hấp
thu glucose nhanh làm tăng đường huyết, kích thích tiết Insulin làm bệnh nhân chóng
mặt, xâm xoàng, vả mồ hôi. (dạ dày trống nhanh sau ăn, kích thích thần kinh phế vị
và  sản  xuất  hormone  dạ  dày  ruột  kích  thích  tế  bào  beta  (beta  cytotropic
gastrointestinal hormone). Có thể dùng kháng cholinergic như propantheline (15 mg /
ngày 4 lần), nên ăn từng bữa nhỏ, hạn chế đường hấp thu nhanh, có thể dùng thuốc
ức chế men alpha glucosidase.
2.2. Hạ đường huyết chức năng do thức ăn.
Thường gặp ở bệnh nhân mệt mỏi mạn tính, loại âu, kích thích, yếu, kém tập trung,
giảm tình dục, nhức đầu, đói sau ăn...
2.3. Hạ đường huyết muộn.
Hạ đường huyết sau ăn 4 - 5giờ sau khi uống đường gợi ý tiền triệu đái tháo đường
thể 2.
III. BỆNH SINH HẠ GLUCOSE MÁU
Khi nồng độ Glucose máu bắt đầu giảm dưới mức sinh lý sẽ kích thích vùng dưới đồi
kích thích tuyến yên tiết ACTH (tăng Cortisol) và STH (tăng glucose).
Khi hạ glucose máu nhiều còn phát sinh cảm giác thèm ăn đường và kích thích hệ
lưới - hành tủy gây kích thích tủy thượng thận tiết adrenaline, hệ phó giao cảm (nhân
X), tụy tạng (tế bào alpha) tiết glucagon, dạ dày ruột tiết gastrin, secretine, kích thích
tiết ADH. 
Adrenaline cùng glucagon làm tăng thoái biến glycogene và tăng tân sinh glucose tại
gan, adrenaline (cường giao cảm & thần kinh thực vật: đổ mồ hôi, lo lắng, nhịp tim
nhanh) 
Gastrin và secretine làm tăng hấp thu glucose ở ống tiêu hóa. Kích thích hệ đối giao
cảm (đói bụng, buồn nôn và nôn).
Những triệu chứng trên thường xuất hiện sớm nhưng chủ yếu và trầm trọng của hạ
glucose máu tác động chủ yếu trên tế bào não (vì không có nguồn dự trữ glycogene)
xảy ra trong vòng vài phút. Thiếu glucose máu kéo theo giảm tiêu thụ oxy. Nhu cầu
glucose  tế  bào  não  khoảng  60  mg  /  phút  và  xảy  ra  hôn  mê  khi  còn  30  mg  /  phút.
Thương tổn tế bào não không hồi phục khi nếu sự thiếu năng lượng trầm trọng và
kéo dài. Do nhạy cảm về thiếu năng lượng của các vùng thuộc não bộ có khác nhau,
vì thế thứ tự xuất hiện triệu chứng của các giai đoạn giải phẫu lâm sàng xuất hiện
lần lượt như sau.
+ Giai đoạn vỏ não: Lơ mơ, buồn ngủ, kích thích tâm thần, nhìn đôi.
+ Giai đoạn dưới vỏ não và não trung gian: hoạt động tự động, vật vả, co giật.
 
428
+  Giai  đoạn  não  giữa:  co  cứng  cơ,  uốn  vặn,  giãn  đồng  tư  và  không  đáp  ứng  ánh
sáng, giật nhãn cầu.
+ Giai đoạn trước tủy não: dấu mất não.
+ Giai đoạn tủy não: hôn mê sâu, mất trương lực cơ, mất phản xạ giác mạc.
Chủ mô não bị phù nề nhất là ở bệnh nhân đái tháo đường, hoại tử, xuất huyết, dễ
gây dị ứng. Ngoài ra mạch vành, hệ tiêu hóa và hô hấp xảy ra muộn hơn và không
thường xuyên.
IV. TRIỆU CHỨNG 
1. Triệu chứng lâm sàng
Cần  lưu  ý  triệu  chứng  lâm  sàng  thường  ít  tương  ứng  với  nồng  độ  glucose  máu.
Triệu chứng hạ glucose máu thường xảy ra khi đói hoặc xa các bữa ăn, tương ứng
thời gian tác dụng tối đa của thuốc (insulin hoặc sulfamide hạ đường huyết) đối với
bệnh nhân đái tháo đường. Triệu chứng trên cải thiện nhanh khi cung cấp glucose
tức thời.
1.1. Hạ đường huyết mức độ nhẹ:
- Dấu toàn thân: Bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi thể lực lẩn tinh thần, buồn ngủ,
chóng mặt
- Vã mồ hôi (dấu chứng rất quan trong trong giai đoạn này).
- Dấu tiêu hóa: đói bụng và co thắt vùng thượng vị, có thể nôn hoặc ỉa chảy.
- Dấu tim mạch: Hồi hộp, nhịp tim nhanh hoặc ngoại tâm thu. Huyết áp tăng. Đau
vùng trước tim kèm rối loạn nhịp hoặc dạng đau thắt ngực.
- Dấu thần kinh: Chuột rút, dị cảm đầu chi và quanh môi, nhức đầu thường xuyên
hoặc kịch phát. Rối loạn điều tiết, nhìn đôi, run lạnh (dễ nhầm do nhiễm trùng.
- Dấu tâm thần kinh: Rối loạn nhân cách và tính khí: kích thích, vui vẻ, liếng thoắng,
hoặc đôi khi buồn bả hoặc nóng tính.
- Dấu hô hấp: cơn khó thở dạng hen.
Nếu giai đoạn này phát hiện kịp thời và xử trí đơn giãn với các thức uống có chứa
đường, dấu hiệu lâm sàng cải thiện nhanh.
1. 2. Hạ đường huyết nặng:
Có thể đột ngột hoặc xảy ra trên nền các biểu hiện lâm sàng kể trên. Trong giai đoạn
này biểu hiện lâm sàng chủ yếu là dấu tâm thần kinh.
-    Tâm thần kinh: Sửng sờ, đờ đẫn, cơn trầm cảm với xu hướng tự sát, kích động
hoặc công kích, hoang tưởng, ảo giác, mất ý thức thóang qua.
-    Cứng hàm (dấu quan trọng dể nhầm uốn ván) và dấu hạ glucose máu nặng.
- Động kinh toàn thể hoặc khu trú dạng Bravais Jackson, liệt nửa người, khu trú, rối
loạn tiểu não - tiền đình: chóng mặt, rối loạn vận động (để nhầm tai biến mạch máu
não).
Giai  đoạn  này  sử  dụng  glucose  ưu  trương  đường  tĩnh  mạch  trực  tiếp  hơn  là  cho
đường uống bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh.
1.3. Hôn mê hạ glucose máu
Khởi đầu thường không đột ngột, kèm co cơ, co giật, tăng phản xạ gân xương, co
đồng  tử,  cứng  hàm,  đổ  nhiều  mồ  hôi,  kèm  nét  mặt  đỏ  bừng  và  hồi  phục  sau  khi
chuyền glucose sớm trước khi qua giai đoạn không phục hồi với hôn mê sâu thương
tổn não không hồi phục và tử vong nếu hạ glucose máu nặng và kéo dài.
2. Cận lâm sàng: Glucose huyết tương: (50 mg/dl (2,7 mmol / l) 
 
429
+ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không tương ứng với nhau. 
+ Đường huyết tĩnh mạch chính xác nhưng thời gian trả kết quả thường chậm vì thế
trong bối cảnh tối cấp đường huyết mao mạch cũng là dấu chứng tin cậy và kết quả
có tức thời. Không nên cờ đợi kết quả đường máu tĩnh mạch mà nên làm song hành.
V. CHẨN ĐOÁN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 
1. Chẩn đoán xác định: Tam chứng Whipple
+ Triệu chứng lâm sàng hạ glucose máu.
+ Nồng độ glucose máu dưới 2,7 mmol/l (50 mg%).
+ Cải thiện triệu chứng khi dùng các chất chứa đường
2. Chẩn đoán nguyên nhân
2.1. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường
Điều trị với các thuốc Insulin hoặc thuốc sulfamide hạ đường huyết tiền sử ghi nhận
vài lần qua lời khai bệnh nhân nếu còn tỉnh, thông qua người nhà nếu bệnh nhân
hôn mê. 
Xác định điều kiện xuất hiện cũng như yếu tố thuận lợi (quên bữa ăn, quá liều thuốc
ínsulin, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng, hoặc sử dụng thêm
các thuốc làm tăng tiềm năng của thuốc hạ đường huyết (xem phần nguyên nhân).
Rút ra từ hậu quả trên cần hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà ngoài giáo dục
hạ đường huyết cần phải.
Giảm liều Insulin hoặc thuốc viên hạ đường huyết.
Xem lại chế độ dinh dưỡng về số lượng và chất lượng nhất là thành phần glucide
trong các bữa ăn nhất là những lúc đau ốm.
Điều chỉnh lại giờ ăn cho hợp lý.
Tăng bữa ăn giữa giờ (bữa ăn phụ) ngoài bữa ăn chính.
Cần chú ý
+ Bệnh nhân đái tháo đường được điều chỉnh đường huyết tốt không thể tránh nguy
cơ hạ đường huyết.
+ Hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường trẻ không phải là dấu hiệu xấu,
nhưng trên bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý tim mạch (suy vành, tăng huyết áp) là
yếu tố nặng với nguy cơ khởi phát tai biến tim mạch (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch
não).
+ Hạ đường huyết thường xảy ra về đêm gần sáng cần kiểm tra đường máu lúc 4
giờ sáng nếu bệnh nhân có các biểu hiện nghi ngờ.
+  Hiện  tượng  Somogyi  (tăng  đường  huyết  phản  ứng)  là  biểu  hiện  của  hạ  đường
huyế trước đó.
2.2. Bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường 
2.2.1. Các xét nghiệm cần làm.
Chẩn  đoán  thường  khó  đòi  hỏi  nhiều  phương  tiện  như  lượng  Insuline  máu,  C
Peptide và các kích tố hoặc các chất khác và các test như sau
- Nghiệm pháp nhịn ăn. Bệnh nhân bắt buộc phải nằm viện nhịn ăn hoàn toàn hoặc
chế độ ăn hạn chế glucide (50 g glucide, 50 g protide và 70 g lipide)
Thời gian nhịn: Nhịn ăn cho đến lúc xuất hiện triệu chứng hạ đường huyết hoặc 3
ngày với lao động.
Xét nghiệm cần làm đồng thời 
+ Đường máu mao mạch và tĩnh mach (gởi phòng xét nghiệm) mỗi 4 giờ cho đến khi
 
430
xuất hiện dấu hạ đường..
+ Định lượng insulin
+ Định lượng peptide C huyết tương.
Đoán nhận 
Dựa vào tỷ lệ insulin / glucose (I/G) theo 2 công thức sau:
Insulin (pmol/l) / glucose (mmol/l) (20 (bình thường).
Hoặc (100 X insulin (U/ ml) / (đường máu - 30 mg%) (50 (bình thường) 
Lưu ý: 1(U / ml = 7,17 pmol/l.
2. Test hạ glucose máu bằng insulin như sau 
Bệnh nhân cần được theo dõi sát.
Kỹ thuật: lấy máu định lượng đường và peptide C vào các thời điểm Gn.
Liều insulin 0,1 UI/ kg (loại insulin tác dụng nhanh).
Đánh giá kết quả: 
- Hạ đường huyết khi đường máu dưới 50 mg/dl.
- Hãm tiết insulin nội sinh được xác định nếu peptide C huyết tương giảm dưới 65%
gíá trị bình thường.
- Không hãm hoặc hãm yếu: u tuyến tiết insulin, hạ đường do dùng sulfamide. Không
hãm  peptide  C  chứng  cớ  có  tiết  ínulin  nội  sinh  tự  động  cần  phải  thăm  dò  nguyên
nhân  bằng  chẩn  đoán  hình  ảnh.  Như  Định  vị  u  tiết  insulin  bằng  chụp  CT  scanner.
Chụp mạch chọn lọc động mạch mạc treo tràng trên. Phân tích u tuyến tiết insulin
đơn độc trong bệnh cảnh đa nội tiết thể I, chủ yếu trẻ em, có thể tăng sản đảo lan
tỏa, không nhìn thấy (nesidioblastose) 
2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân hướng đến do: Cần phân biệt 2 tình huống
Hạ đường huyết thực thể và hạ đường huyết chức năng. 
1. Hạ đường huyết thực thể
          Thường xảy ra khi bụng đói, buổi sáng, ăn muộn hoặc bỏ bữa, sau vận động
quá mức. Biểu hiện lâm sàng thường nặng. Cần chú ý đến điều kiện, tình huống xãy
ra cũng như yếu tố phối hợp. Định lượng đòng thời glucose máu, insulin và peptide
C. Có thể tạo lại tình huống bằng nghiệm pháp nhịn ăn. Có 3 tình huống xảy ra như
sau:
1. Insulin máu, peptide C và tỷ insulin/ glucose đều tăng.
U  tiết  insulin,  Kích  thích  tiết  insulin  nội  sinh  do  thuốc  hay  không.,  Sulfamide  hạ
đường huyết, Quinine
2. Insulin và tỷ insulin/ glucose đều tăng nhưng peptid C thấp.
Dùng  insulin  ngoại  sinh,  Chứng  giả  bệnh.,  Nghiệm  pháp  phạm  pháp  (manoeuvre
criminelle). Tìm kháng thể kháng insulin nếu dùng insulin bò, heo không có nếu dùng
insulin người.
3. Insulin thấp, tỷ insulin/ glucose bình thường hoặc thấp.
Có thể liên quan đến bệnh tật, nhiễm độc hoặc do thuốc,hạ đường huyết do u ngoài
tụy  (u  mạc  treo  định  vị  phúc  mạc,  sau  phúc  mạc,  lồng  ngực),  u  gan,  u  vỏ  thượng
thận,  u  biểu  mô.  Thường  hạ  đường  huyết  tái  diễn,  nặng.  Chẩn  đoán  dễ  do  u  lớn,
chụp CT scanner, định lượng tăng IGF2 (insulin like growth factor 2). 
2. Hạ đường huyết chức năng:
Thường xảy ra 2- 4 giờ sau ăn, Thường không có dấu thần kinh cảm giác. Rất hiếm
 
431
khi hôn mê. Biểu hiện đói cồn cào và đổ mồ hôi. Bệnh nhân thường có tiền sử cắt dạ
dày, nối vị tràng, cắt thần kinh X chọn lọc. Đó là hạ đường huyết do cường insulin
(do thức ăn xuống quá nhanh trong ruột non) cần phân biệt hội chứng Dumping. Cần
phải định lượng đường máu khi xảy ra sự cố trên. Cần thực hiện lại test. Bệnh nhân
không có can thiệp bệnh lý dạ dày (thường là phụ nữ) hạ đường huyết do cường
insuline hoặc nhạy cảm quá mức đối với insuline. Phản ứng thần kinh thực vật mà
không phải hạ đưòng huyết ở phụ nữ lo âu và trầm cảm.
2.3. Một số tình huống đặc biệt 
- Ngộ độc rượu cấp: hạ dường huyết luôn tìm kiếm ở người hôn mê do rượu, suy
dưỡng.
- Nhiễm độc gan: Glycol, tetrachlorure de carbone, annannite phalloide.
- Dùng Hypoglycine (trái cây xanh ở vùng Jamaique)
- Bệnh nặng: suy thận, suy gan, suy tiền yên, suy thượng thận cấp, suy dưỡng, suy
tim, choáng nhiễm trùng.
-  Sử  dụng  một  số  thuốc  như  (acetaminophene,  ức  chế  bêta,  chlorpromazine  +
orphenadrine,  ethionamide,  disopyramide,  haloperidol,  maleate  de  perhexilline,
quinine, pentamidine, propoxyphene, salicyles)...
VI. BIẾN CHỨNG VÀ HẬU QUẢ
1. Phù não sau hạ đường huyết: Hôn mê kéo dài mặc dù đường máu trở về bình
thường kèm phù gai thị. Phù phổi cấp: Do co mao mạch phổi.
2. Hậu quả thần kinh: Bệnh lý thần kinh ngoại vi: teo cơ tuần tiến, phần xa của tứ chi
xảy ra vài tuần sau khi bị một hoặc nhiều cơn hạ đường huyết nặng, thường phối
hợp với dị cảm tứ chi. Thương tổn sừng trước tủy sống có thể bị.
3. Rối loạn tâm thần kinh kéo dài: Điên, động kinh sau hạ đường huyết, hội chứng
parkinson, múa vờn.
4. Gãy hoặc xẹp đốt sống: Xảy ra khi có cơn độüng kinh nặng.
Lưu ý: Bệnh nhân có tuổi (trên 60 tuổi) nhất là có bệnh lý tim mạch dễ có nguy cơ tai
biến tim mạch (cần kiểm tra điện tim nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim im lặng). 
Bệnh  nhân  đái  tháo  đường,  hạ  glucose  máu  có  thể  xảy  ra  về  đêm  thường  không
nhận biết được. Vì vậy kiểm tra đường máu mao mạch vào lúc 4 giờ sáng.
5. Di chứng thường xuyên: Đó là di chứng của những cơn cấp tính, lập lại và không
nhận biết. Liệt bán thân, mất ngôn ngử, múa vờn, hội chứng Parkinson. Mất trí tuệ
dần dần, tình trạng sa sút trí tuệ, hội chứng teo cơ tứ chi xa gốc và mất phản xạ gân
xương.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị triệu chứng
1.1. Bệnh nhân còn tỉnh 
Uống các thức uống chứa đường cho đến khi cải thiện triệu chứng.
Không  được  uống  các  loại  đường  hóa  học  (sacharinate  de  sodium,  saccharineate
d’ammonium) dành cho người đái tháo đường.
1.2. Bệnh nhân hôn mê: Điều trị cấp cứu 
1.2.1.Dung dịch Glucose 30% hoặc 50%.
 Bơm trực tiếp tĩnh mạch một lượng glucose như sau 
Lượng Glucose = [ Trọng lượng (kg) X 0,2 ] X [ Gbt - Gh ]
Trong đó Gbt là nồng độ glucose huyết tương cần đạt ví dụ G =1 g/l, Gh là nồng độ
 
432
glucose máu lúc bị hạ đường máu ví dụ Gh = 0,2 g/l. Như vậy một bệnh nhân nặng
50 kg, Lượng glucose cần bơm lúc đầu là: 50 x 0,2 x (1 X 0,2) g = 8 g glucose. 
Không nên truyền nhỏ giọt mà phải bơm trực tiếp tĩnh mạch để đạt nồng độ glucose
máu tăng nhanh và cao.
1.2.2. Glucagon (ống 1 mg)
Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da với liều 1 - 2 mg, có thể lập lại sau 10 -
20 phút (thời gian bán huỹ ngắn). Không sử dụng glucagon ở đối tượng nghiện rượu
nặng  do  dự  trữ  glycogen  ở  gan  kém,  hoặc  bệnh  nhân  nhịn  đói  đã  lâu  không  còn
glycogen dự trữ ở gan. Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 lâu ngày cũng ít đáp ứng với glucagon.
1.2.3. Hydrocortisone: 100 mg.chích tĩnh mạch
2. Điều trị duy trì 
+ Nếu bệnh nhân tỉnh có thể ăn được thì tiếp tục ăn như bình thường.
+ Nếu không ăn được (nôn mửa, không dung nạp..) Truyền tĩnh mạch Glucose 10%
theo liều 1500-200 ml/ 24 giờ (150-200 gam Glucose) cho đến khi nồng độ glucose
huyết tương trở lại bình thường sau nhiều giờ. Không cho liều cao vì cơ thể chỉ có
khả năng dung nạp tối đa 1.5g glucose/giờ
+  Cần  theo  dỏi  đường  máu  thường  dựa  vào  thời  gian  bán  hủy  của  thuốc  gây  hạ
đường huyết (Insuline, Sulfamide hạ đường huyết..), phải điều trị vượt quá thời gian
tác dụng của thuốc gây hạ đường huyết
+ Kiểm tra điện tim đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, bệnh mạch vành, tăng huyết áp.
NHỮNG ĐIỀU NÊN LÀM  NHỮNG ĐIỀU NÊN TRÁNH
Xử trí ngay  Hỏi bệnh sử quá lâu
Không chờ đợi kết quả đường máu  Chờ đợi kết quả đường máu
Bơm trực tiếp tĩnh mạch  Chuyền tĩnh mạch nhỏ giọt
Glucose ≥ 20%  Glucose ≤ 10%
Glucagon  An thần nếu vùng vẩy
Theo dõi sau khi lại  Không theo dõi
Điện tâm đồ bệnh nhân lớn tuổi   Không kiểm tra điện tâm đồ
4. Điều trị nguyên nhân
4.1. Liên quan đến bệnh nhân Đái tháo đường
+ Xác định các điều kiện xuất hiện: quên bữa ăn, thức ăn chứa ít đường, dùng quá
liều Insuline, hoạt động thể lực quá mức nhưng quên bù năng lượng. Dùng phối hợp
một thuốc có tiềm năng làm tăng tác dụng thuốc sulamide hạ đường huyết 
+ Cần thay đổi chỉ thị điều trị: 
Thay đổi hoặc giảm liều Insuline, liều sulfamide hạ đường huyết
Điều chỉnh lại thầnh phần năng lương lượng Glucide mỗi bữa ăn cho hợp lý.
Điều chỉnh giờ ăn, nên thêm bữa ăn phụ giữa các bữa ăn chính.
+ Không nên chỉ định các thuốc Sulfamide hạ đường huyết cho bệnh nhân trên 70
tuổi, nhất là các thuốc có thời gian bán hủy quá dài (Chlopropamide).
+ Suy thận và suy gan (tăng nhạy cảm thuốc hạ đường huyết) 
+ Phối hợp một số thuốc làm tăng tác dụng thuốc hạ đường huyết hoăc bằng cách
giảm liều thuốc thường ngày.
 
433
+ Không áp dụng tiêu chuẩn cân bằng đường huyết lý tưởng ở những bệnh nhân
ĐTĐ trên 60 tuổi.
+ Cần chú ý hiện tượng Somogyi gây tăng đường huyết thứ phát vào buổi sáng do
hạ đường huyết trong đêm 
4.2. Điều trị các bệnh lý gây hạ glucose máu
- U tụy tiết insuline: Phẫu thuật,Diazoxide (uống hoặc tĩnh mach) liều 300-1200 mg /
ngày  +  thuốc  lợi  tiểu.  Octreotide  tiêm  dưới  da  liiều  100-600  (g  /  ngày.  Hóa  trị  liệu
bằng Streptozotocine- 5 fluoro uracile.Chống hạ đường huyết bằng chuyền glucose
và điều trị thêm Sandostatine.
-  U  ngoài  tụy  tiết  insuline:Phẫu  thuật,  Chống  hạ  đường  huyết  (khó)  bằng  chuyền
Glucose, chuyền dưới da liên tục Glucagon bằng bơm theo nhịp không liên tục.
- Bệnh nhân bị phẫu thuật cắt dạ dày: Giáo dục bệnh nhân và thân nhân dấu hiệu và
các xử trí hạ đường huyết.Glucagon và Glucose ưu trương lkuôn có sẳn ở nhà.Chia
đều  nhiều  bữa  ăn.  Giảm  loại  đường  hấp  thu  nhanh.  Thức  ăn  phối  hợp  protide  và
glucide.
VIII. DỰ PHÒNG 
+ Cần giáo dục hạ glucose máu cũng như cách sử trí hạ đường máu cho bệnh nhân
đái tháo đường và thân nhân của họ.
+ Xử trí hạ glucose máu cần phải cấp thời, tại chỗ bằng mọi biện pháp có thể thực
hiện trước khi chuyễn bệnh nhân vào viện, không nên chờ đợi kết quả đường máu.
+ Lưu ý tác dụng hạ đường huyết của một số thuốc khi phối hợp. 
+ Tránh tư tưởng “Đường là kẻ thù” đối bệnh nhân đái tháo đường
+ Phương châm “KHÔNG ĂN KHÔNG DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT, NẾU
DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT BẮT BUỘC PHẢI ĂN ” cần áp dụng cho tất cả
bệnh nhân đái tháo đường..
 
 
434
BÉO PHÌ
Mục tiêu       
1. Trình bày được định nghĩa, bệnh nguyên và sinh lý bệnh của béo phì
2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại béo phì
3. Triệu chứng, các phương pháp đánh giá béo phì 
4. Biết rõ các biến chứng của béo phì
5. Trình bày được tiết thực, hoạt động thể lực và tập thể dục giảm béo phì
6. Trình bày được thuốc điều trị béo phì
Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA: có nhiều cách định nghĩa
1. Béo phì được định nghĩa bằng sự quá tải lượng mỡ cơ thể, đặc biệt liên quan đến
chuyển hóa năng lượng, kéo theo hậu quả xấu cho sức khỏe.
2. Hoặc gọi là béo phì khi tăng trên 25% trọng lượng cơ thể và được đánh giá dựa
vào kích thước và giới.
3. Đại đa số dùng công thức BMI để đánh giá mức độ béo phì. BMI từ 20-25kg/m2
được xem là tốt, quá tải trọng lượng khi BMI >27kg/m2 và theo phân loại hiện nay,
được quốc tế chấp nhận, béo phì được định nghĩa bằng BMI (30 kg/ (m2). Từ giá trị
này, người ta xem như là sự tích mỡ quá nhiều, bởi vì nó kéo theo một sự gia tăng
có ý nghĩa về bệnh suất và tử suất.
II. TẦN SUẤT: Béo phì càng ngày càng gia tăng nhất là ở các nước phát triển kinh
tế trên thế giới; đặc biệt trong 10 năm lại đây, lứa tuổi gặp cao nhất là >30 tuổi. Tần
suất béo phì phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán. Tần suất béo phì thay đổi tuỳ theo
tuổi, giới tính và địa dư, chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội:
- Tuổi: 2% lúc 6-7 tuổi, 7% tuổi dậy thì, và cao nhất ở tuổi (50 (Âu Mỹ).
- Giới: nữ gặp nhiều hơn nam (25% so 18%). 
- Địa dư, chủng tộc: miền Đông nước Pháp là 33%, miền Tây 17%. Tại Nam Phi béo
phì gặp ở các tỉnh phía Nam nhiều hơn các tỉnh phía Bắc. Trong thập kỷ qua, tỉ lệ
béo phì của toàn nước Mỹ từ 25 - 33%, tăng 1/3. Phụ nữ da đen tuổi từ 45-55 tuổi có
tỉ lệ béo phì gấp 2 lần so nữ da trắng cùng tuổi.
Ở châu Âu, gần đây khoảng chừng 15 nghiên cứu dịch tể về sự quá tải trong lượng
ở  17  nước  của  châu  Âu.  Sự  sử  dụng  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  khác  nhau  tuỳ  theo
nghiên cứu (BMI, hoặc công thức Lorentz, hoặc công thức Broca).
- Điều kiện kinh, xã hội có liên quan đến chế độ dinh dưỡng, phong cách sống: 
+ Ở Trung Quốc, số trẻ em béo phì tăng cao trong những năm gần đây, do được
nuông chiều, ăn uống quá mức, từ khi có chủ trương mỗi gia đình chỉ có một con;
+ Ở Singapore, trẻ em béo phì tại các trường tiểu học gia tăng một cách đáng kể.
+ Tại thành phố Hồ Chí Minh, do mức sống ngày càng cao, nên số béo phì trẻ em
cũng như người lớn gia tăng.
Nhưng ngược lại tại Mỹ mức kinh tế xã hội thấp thì tần suất béo phì cao hơn so với
mức sống kinh tế xã hội cao.
Những người lớn béo phì có khoảng 50-100% nguy cơ chết sớm so người có BMI
khoảng 20-25 kg/m2.
 
435
Bảng 1: Tần suất quá trọng theo nhiều nghiên cứu khác nhau ở châu Âu.
Tần suất béo phì
Nước và tuổi ngh/cứu
Định nghĩa quá trọng
Nam        Nữ           Cả 2 giới
Bulgarie: 35-71 tuổi
Đan mạch: 18-20 tuổi
7 nước: 40-59 tuổi
- Bắc Âu
- Nam Âu
- Đông Đức
- Tây Đức
- Hà lan: 19-31 tuổi
- Rumani:15-65 tuổi
 + Thành phố.
+ Thôn quê
-Thuỵ sĩ: 31-40 tuổi
             41-50 tuổi
>20% Broca
>20% Broca
 
>27 BMI
>27 BMI
>20% Broca
>20% Broca
>25% BMI
>20% TLLT
 
 
>25% Broca
 
 
10%
 
13%
23%
14%
16%
24%
 
25%
22%
18%
28%
 
 
 
 
 
 
41%
14%
 
32%
41%
19%
 
III. BỆNH NGUYÊN
1. Quá tải calo: Về phương diện chuyển hoá, béo phì do quá tải calo vượt quá nhu
cầu cơ thể. Tuy nhiên có sự khác nhau tuỳ cá nhân trong sử dụng năng lượng và
nhu cầu cơ vân. Có bệnh nhân ăn nhiều nhưng không béo, lý do còn chưa biết, vì
trong một gia đình, cùng chế độ dinh dưỡng, nhưng lại có người gầy kẻ béo. Điều
này gợi ý thường có tố tính di truyền về béo phì.
2. Ăn nhiều: tức quá nhu cầu cơ thể thường là nguyên nhân béo phì (95%). Ăn nhiều
do nhiều nguyên nhân:
- Thói quen có tính gia đình: giải thích thường gặp nhiều người béo phì trong một gia
đình, không phụ thuộc di truyền.
- Bệnh tâm thần kinh.
- Giảm hoạt động thể lực mà không giảm ăn: gặp ở người già hoặc ít hoạt động.
3. Nguyên nhân di truyền: 69% người béo phì có bố hoặc mẹ béo phì; 18% cả bố lẫn
mẹ đều béo phì, chỉ có 7% là có tiền sử gia đình không ai béo phì.
Theo Mayer J. (1959) nếu cả bố lẫn mẹ đều bình thường thì 7% con họ sẽ bị béo
phì. Nếu một trong hai người béo phì thì có 40% con họ bị béo phì. Nhưng nếu cả bố
lẫn mẹ bị béo phì thì tỉ lệ béo phì ở con là 80%.
Phân định giữa vai trò của di truyền thực sự và vai trò của dinh dưỡng còn chưa rõ.
Di truyền có tính trội và yếu tố di truyền làm cho khả năng phân chia tế bào mỡ dễ
dàng hơn. 
4. Nguyên nhân nội tiết: hiếm
- Hội chứng Cushing: phân bố mỡ ở mặt, cổ, bụng, trong khi các chi gầy nhỏ.
- Cường insulin: do u tụy tiết insuline, tăng ăn ngon, ăn nhiều và tân sinh mô mỡ,
tăng tiêu glucid.
-  Giảm  hoạt  tuyến  giáp:  hiếm,  phải  chú  ý  rằng  chuyển  hoá  cơ  bản  được  biểu  thị
bằng  calori/m2  bề  mặt  da  thường  giảm  ở  người  béo  phì.  Thật vậy,  bề  mặt  da  gia
 
436
tăng là do tăng mô mỡ, là mô ít tiêu thụ oxy. Trái lại, trong phần lớn các trường hợp
béo phì khác, sự giảm chuyển hoá cơ bản này không có nguồn gốc tuyến giáp.
- Hội chứng béo phì-sinh dục (hội chứng Froehlich hay Babinski-Froehlich): béo phì
ở  thân  và  gốc  chi  và  suy  sinh  dục,  biểu  hiệu  ở  thiếu  niên  với  ngừng  phát  dục  cơ
quan sinh dục, có thể kèm rối loạn khác như đái tháo nhạt, rối loạn thị lực và tâm
thần. Theo A. Froehlich nguyên nhân do u vùng dưới đồi.
- Người bị thiến: mô mỡ tăng quanh háng, phần cao của đùi, giống như hội chứng
béo phì-sinh dục
- Rượu là nguồn quan trọng của năng lượng.
5. Nguyên nhân do thuốc
Gần đây, thuốc được thêm vào danh mục nguyên nhân của các yếu tố béo phì, bởi
vì gia tăng dược liệu pháp. Tăng cân có thể là sản phẩm của các hormone steroides
và 4 nhóm chính của các thuốc kích thích tâm thần:    
- Kháng trầm cảm cổ điển (3 vòng, 4 vòng, ức chế IMAO).
- Benzodiazepine.
- Lithium.
- Thuốc chống loạn thần.   
Vậy giới hạn sử dụng thuốc kích thích tâm thần kinh để phòng ngừa tăng cân, có thể
làm giảm liệu pháp điều trị
IV. SINH LÝ BỆNH
1. Sự phân bố và tiến triển của khối mỡ ở 2 giới
Ở trẻ <15 tuổi, mỡ nhiều và ưu thế ở phần dưới và ngoại biên cơ thể cả trai và gái
giống nhau, nhưng ở gái mỡ nhiều gấp 1,5 lần nam giới.
Ở tuổi dậy thì: mỡ ở phụ nữ 2 lần nhiều hơn nam giới. Không biến đổi phân bố mỡ
cho đến 50 tuổi. Sau 50 tuổi, mỡ có xu hướng ở cao hơn và sâu hơn trong cơ thể.
Sự tiến triển này thấy rõ ở nam giới ở tuổi 15-20 tuổi.
Sjostrom và Kvist đã nhận thấy rằng ở mức đường đi ngang qua rốn, tương ứng đĩa
L4-L5, 53% mỡ ở phía trên đường này ở nam giới; 46% ở nữ giới. Mỡ tạng 9 - 34%
ở đàn ông và 4 - 14% ở đàn bà. Sự phân bố này chung cho phần lớn bệnh nhân,
nhưng trong một số ít trường hợp sự phân bố mỡ này ít hay nhiều trái ngược nhau.
2. Vai trò kích thích tố trong cơ chế phân bố mỡ
- Androgen làm giảm số lượng tế bào mỡ ở phần thấp cơ thể.
- Cortisol tăng thể tích tế bào mỡ ở phần cao.
- Estrogen và có thể có cả progesterone làm tăng thể tích và số lượng tế bào mỡ
Trong một số ít trường hợp do tổn thương sản xuất và/hay là chuyển vận hormone
sinh dục, những nguyên nhân còn lại, sự nhạy cảm tế bào mỡ với hormone sinh dục
là  nguyên  nhân  chính  của  phân  bố  mỡ  trong  2  giới.  Hiện  tượng  này  là  trội  về  di
truyền.
3. Tính chất khác nhau của mỡ nam và mỡ nữ giới
Đáp ứng tế bào mỡ nam và nữ giới khác nhau. Nhiều nghiên cứu của Lafontan đã
cho thấy rằng hoạt động tiêu mỡ của (adrenergic ưu thế trên tế bào mỡ nam giới,
hoạt  động  chống  tiêu  mỡ  của  (-2  adrenergic  ưu  thế  trên  tế  bào  mỡ  nữ  giới.  Theo
Rebuffé Scrive, hoạt động củaênzyme Lipoprotein lipase tăng trong mỡ nữ giới, tối
đa trong thời kỳ có thai, tối thiểu khi cho con bú.
4. Sự đề kháng insuline trong cơ, mô mỡ trong quá trình béo phì ở chuột
 
437
Béo phì súc vật, di truyền hay gây nên bởi thực nghiệm; cũng như béo phì ở người,
thường  kéo  theo  tình  trạng  đề  kháng  insulin  phối  hợp  tăng  insulin  máu  và  với
glucose máu bình thường hoặc tăng. Sự  đề kháng insulin này tìm thấy trong thực
nghiệm ở mức tế bào đích chính của hormon, mô cơ, mô mỡ. Trước hết mô mỡ có
pha đáp ứng bình thường với insulin trước khi insulin bị đề kháng. Kiểu diễn tiến này
giống nhau ở cả béo phì di truyền và béo phì do ăn quá nhiều. 
          - Đề kháng insulin ở bệnh nhân béo phì: xem sơ đồ sinh lý bệnh từ béo phì
đến đề kháng insulin sau:
 
                                                                 Béo phì
 
                                                                 Đề kháng insulin
 
                                           Giảm bắt giữ glucose ở mức tế bào
                                                      ở gíai đoạn sau ăn
 
                                                      Giảm sinh nhiệt do tiết thực
 
 
                                           Làm trầm trọng thêm quá tải trọng lượng
 
Hình 1: Sơ đồ sinh lý bệnh từ béo phì đến đề kháng insuline:
5. Tăng chuyển hóa cơ bản
Ở người béo phì, khối lượng gầy (tức khối thịt, nơi hầu như độc nhất của chuyển
hóa cơ bản) là cao rõ so với khối lượng gầy ở người có trọng lượng bình thường, vì
thế ở người béo phì có sự tiêu thụ quá mức năng lượng liên quan đến chuyển hóa
căn bản.
6. Giảm sinh nhiệt do chế độ tiết thực: Sinh nhiệt do chế độ tiết thực ở người béo phì
thấp hơn ở người có trọng lượng bình thường. 
Hậu quả của hai sự thay đổi nghịch lý của chuyển hoá năng lượng cho thấy rằng ở
người béo phì, sự tiêu thụ năng lượng toàn thể chỉ ở mức trên rất ít so với sự tiêu
thụ năng lượng toàn thể ở người bình thường.
7.  Ăn  nhiều:  Thật  vậy,  trong  chừng  mực  nào  đó,  giai  đoạn  cân  bằng  trọng  lượng,
năng lượng đưa vào bằng năng lượng tiêu thụ. 
8. Yếu tố di truyền tố tính của béo phì: 1/3 béo phì do di truyền. Không di truyền;
truyền theo gia đình có sự tham gia của yếu tố môi trường khoảng hơn 1/3 trường
hợp. Thứ 3 phần còn lại là yếu tố môi truờng không lan truyền
9. Gène của béo phì: Gene Leptin là một loại protein, được mã hoá bằng gene ob,
chỉ có trong mô mỡ trắng. Thiếu protein này sẽ gây bất thường chuyển hoá ở chuột
(béo phì, tăng insulin, tăng đường máu, giảm thân nhiệt). Giả thuyết cho rằng có lẽ
Leptin ngăn cản thái độ ăn uống qua trạm hypothalamus. Nhiều nghiên cứu cho thấy
leptin được mô mỡ sản xuất nhiều nhất lúc đói và trong quá trình ĐTĐ thực nghiệm,
và cũng trở lại bình thường trong vài giờ sau khi ăn hoặc tiêm insulin. Điều này cho
thấy rằng Leptin tác động như một tín hiệu chán ngấy.
 
438
Mặt khác, ở chuột ob/ob, cho Leptin vào sẽ làm giảm trọng lượng đáng kể. Leptin
cũng điều đỉnh sự hấp thụ thức ăn, đường máu, insulin máu. Nó làm tăng chuyển
hoá toàn thể, nhiệt độ cơ thể và mức hoạt động thể lực. Hơn nữa, Leptin cũng tác
động trên con vật bình thường và có thể làm mất đi 12% trọng lượng cơ thể và tất cả
mỡ của nó trong vòng 4 ngày. 
Ở bệnh nhân béo phì, gène ob rất gia tăng. Sự gia tăng này tỉ lệ với trọng lượng cơ
thể. Đáng chú ý là ở giớiû nữ giới, Leptin được tiết ra với mức bổ sung để điều hoà
hormon. Như vậy rõ ràng rằng béo phì không phải do Leptin bị giảm tổng hợp, cũng
không phải do Leptin bất thường. Theo Catherine Le Stunff và cs, ở người béo phì,
Leptin tăng 10 lần cao hơn lượng Leptin ở người bình thường, và tỉ lệ với khối lượng
mỡ. Sự gia tăng Leptin không làm giảm sự ngon miệng ở người béo phì, nhưng tiếp
tục làm tăng sự ăn nhiều và càng làm tăng trọng, điều này cũng cố cho lý lẽ là có sự
đề kháng Leptin ở người béo phì.
V. TRIỆU CHỨNG: chủ yếu dựa vào các chỉ số để đánh giá có béo phì hay không
1. Công thức Lorentz để tính trọng lượng lý tưởng (TLLT) chủ  yếu dựa vào chiều
cao.
TLLT (nam) = chiều cao - 100 -Ġ hoặc TLLT (nữ) = chiều cao - 100 -Ġ
Nếu TLLT tăng >25% là béo phì.
Hoặc  IC = (TLHT/TLLT) (100%. (trọng lượng hiện thực/trọng lượng lý tưởng)
          Nếu IC = >120% - 130%:Tăng cân quá mức
          Nếu IC = >130% béo phì.
2. BMI: (Body Masse Index=Chỉ số khối lượng cơ thể): Trọng lượng (kg)/chiều cao
(m2).
- Theo Tổ chức quốc tế về béo phì (International Obesity Task Force) 1998 
Tăng trọng khi BMI = 25 - 29,9; Béo phì khi BMI (30,0
- Theo tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì áp dụng cho người châu Á: béo phì khi BMI (25
3. Đo độ dày của nếp da tam đầu: ở giữa khoảng cách từ cùi tay và vai, trung bình
16,5mm ở nam, 12,5mm ở nữ.
4.  Béo  phì  có  thể  không  có  triệu  chứng:  hay  có  khó  thở  gắng  sức,  mệt,  khó  chịu
nóng, rối loạn tiêu hoá, thoái hoá khớp do quá tải cơ thể (khớp háng, đùi, cột sống
thắt lưng).
5. Rối loạn chuyển hoá lipide: tăng lipoprotein (type VLDL, LDL).
6. Hậu quả tâm thần kinh béo phì có thể trầm trọng: lo lắng với tăng HA.
7. Giảm dung nạp glucose máu, ĐTĐ thể 2 (Hội chứng chuyển hoá). 
8. Béo phì trầm trọng: giảm thông khí phổi (hội chứng Pickwick), suy tim-phổi.
VI. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ BÉO PHÌ
Có  nhiều  phương  pháp  đánh  giá  mô  mỡ  (béo  phì):  phương  pháp  đo  nhân  trắc
(anthropométrique) lâm sàng, phương pháp mới bằng hình ảnh siêu âm, ngay cả cắt
lớp có tỉ trọng (tomodensitométrique). Sự chọn lựa giữa các phương pháp khác nhau
này tuỳ thuộc vào ngữ cảnh và mục tiêu nghiên cứu hướng đến.
1. Phương pháp đo nhân trắc
1.1. Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI). Kết qua như đã nêu ở trên phần triệu chứng.
           
1.2. Công thức Lorentz: để tính trọng lượng lý tưởng (TLLT), công thức này dựa vào
trọng lượng bệnh nhân tính bằng kg và chiều cao tính bằng cm như đã nêu ở trên:
 
439
1.3. Độ dày của nếp gấp da: độ dày của nếp gấp da phản ảnh độ dày của lớp mỡ
dưới  da,  có  thể  đo  được  bằng  một  compas  Harpender  hoặc  Holtane,  có  tay  cầm
rộng, có khắc số hằng định. 
Cách đo: tay trái cầm compas, rồi kẹp nếp gấp da thẳng đứng giữa ngón trỏ và ngón
cái, thước sẽ cho biết độ dày của nếp da.
Đo độ dày nếp gấp da ở nhiều vị trí khác nhau là cần thiết: các điểm quanh gốc cánh
tay và đùi, cơ nhị đầu, tam đầu, trên bả vai, trên xương chậu, thượng vị, trung vị và
hạ vị. Ngược lại, ở nữ giới, nếp gấp da vùng đùi và hạ vị là dày hơn nếp gấp da ở
phía trên rốn và cánh tay.
Ví dụ: Đo độ dày của nếp da tam đầu ở giữa khoảng cách từ cùi tay và vai, trung
bình 16,5mm ở nam, 12,5mm ở nữ
1.4. Chỉ số phân bố mỡ ở các nếp gấp da (Phương pháp đánh giá phân bố mô mỡ):
nhiều  chỉ  số  hoặc  phương  pháp  đã  được  đưa  ra:đo độ  dày  nếp  gấp  da  phản  ảnh
quan trọng lớp mỡ dưới da, chỉ đưa ra 2 chỉ số dễ đo hơn
- Chỉ số mỡ-cơ của Jean Vague
Chỉ số mỡ- cơ cánh tay - đùi (CSMCCTĐ) gồm độ dày nếp gấp da ở quanh gốc cánh
tay và đùi, mặc khác chu vi của đùi cũng được đo cùng ngang mức đó. CSMCCTĐ
cho phép đánh giá số lượng sự phân bố mỡ và cơ giữa vùng cơ Delta và cơ đùi,
nhưng không liên quan trực tiếp đến lớp mỡ ở bụng. 
Giá trị bình thường của CSMCCTĐ ở nữ có trọng lượng bình thường, là 0.76 - 0.8,
và ở nam giới 1.01 - 1,10. Jean Vague đã có thể định nghĩa nhiều thể khác nhau về
sự phân bố hypergynoide, gynoide, mixte, androide, hyperandroide.
 - Chỉ số giữa độ dày mô mỡ-cơ Delta và cơ mấu chuyển (trochantérien): chỉ số giữa
độ dày mô mỡ vùng Delta và ở phía sau mấu chuyển là ít nhạy cảm với lớp cơ bên
dưới. 0,7 ở nam, và 0,3 ở nữ.
1.5. Đo chu vi
  Chỉ số phân bố khối mỡ ở phần chu vi
- Chỉ số cánh tay-đùi: Đo chu vi cánh tay và đùi ở phần gốc là dễ dàng thực hiện.
Đây là chỉ số đáng tin cậy để đo lường sự phân bố mỡ. Tỉ của chu vi cánh tay với
chu vi của đùi ở gốc: 0,58 ở nam và 0,52 ở nữ.
-  Vòng  bụng/vòng  mông:  chỉ  số  giữa  chu  vi  vòng  bụng/vòng  mông  đã  được  M.
Ashwell đưa ra như là một chỉ số đo lường đáng tin cậy về sự phân bố mỡ. Trị số
bình thường là 0,92 - 0,95 ở nam; 0,75 - 0,80 ở nữ. Béo phì ở nam khi VB/VM >0,95
và nữ >0,80. Hoặc theo ATP III, vòng bụng nam <102 cm, nữ là >88 cm
2. Siêu âm
Độ dày của mô mỡ nông có thể được đo trực tiếp chính xác bằng cách đặt đầu dò
thẳng góc với mặt da, không ép, ở tại điểm muốn xác định. Kỹ thuật có thể phân biệt
rõ ràng giới hạn phần mỡ, cơ và xương.
3. Chụp cắt lớp tỉ trọng
Phương pháp này mới được áp dụng gần đây để đánh giá sự phân bố mỡ. Nó có
thể  định  lượng  mỡ  phân  bố  ở  dưới  da  và  quanh  tạng.  Từ  phần  cắt  ngang  của
scanner, có thể tính được bề mặt choán chổ của mô mỡ. Lợi điểm của phương pháp
này có thể xác định bề mặt mô mỡ sâu quanh tạng. Phần cắt ngang qua L4-L5 sẽ
cho phép phân biệt chính xác sự khác nhau về phân bố mỡ giữa 2 giới. Sự đánh giá
bằng phương pháp này cho kết quả đáng tin cậy, chính xác, tuy nhiên giá kỹ thuật
đắt, dụng cụ nặng nề khó thực hiện ở các tuyến thông thường.
 
440
4. Impédance métrie: đo phần trăm lượng mỡ của cơ thể hiện có và lượng mỡ lý
tưởng dựa vào trọng lượng, chiều cao, giới, từ đó tính ra lượng mỡ quá tải là bao
nhiêu phần trăm. 
VII. PHÂN LOẠI BÉO PHÌ
1. Phân loại theo tuổi: người ta có thể phân biệt 2 thể béo phì:
- Béo phì xảy ra ở tuổi trưởng thành: (thể phì đại) số tế bào mỡ cố định và tăng trọng
là do tích tụ quá nhiều lipide trong mỗi tế bào, điều trị giảm glucide là có hiệu quả.
- Béo phì tuổi trẻ: (thể tăng sản phì đại) không chỉ các tế bào phì đại mà còn tăng số
lượng, khó điều trị.
2. Béo phì nam giới và nữ giới dựa theo sự phân bố mỡ
Béo phì nam giới (androide): thường gặp nhất ở đàn ông, ưu thế ở phần cao cơ thể,
trên rốn, gáy cổ, vai ngực, bụng, bụng trên rốn.
Béo phì nữ giới (gynoide): thường gặp ở phụ nữ, ưu thế ở bụng dưới rốn, háng, đùi,
mông và cẳng chân.
Béo phì thường gặp là béo phì androide ở phụ nữ.
3. Phân loại dựa theo tỉ vòng bụng/vòng mông (VB/VM)
Đo chu vi vòng bụng/vòng mông ở vị trí trí như đã nói trong phần VI (các phương
pháp đánh giá béo phì). Béo phì ở nam khi VB/VM >0,90; béo phì ở nữ khi VB/VM
>0,85.
4. Dựa vào công thức Lorentz
IC = (TLHT/TLLT) (100%. (trọng lượng hiện thực/trọng lượng lý tưởng)
Nếu >120% - 130%: tăng cân quá mức
Nếu >130%: béo phì.
5. Dựa theo chỉ số BMI
Bảng 2: Bảng phân loại theo Tổ chức quốc tế về béo phì (International Obesity Task
Force)1998 
Phân loại  BMI (kg/ (m2).  Nguy cơ
Gầy
Bình thường
Tăng trọng
Béo phì:
 
Độ II
 
Độ II
 
Độ III
 
 18,5
18,5 - 24,9
25 - 29,9
≥ 30.0
30,0 - 34,9
35,0 - 39,9
≥ 40
 
 
Tăng vừa
Tăng rõ
- Béo phì vừa hay chung
- Béo phì nặng
-  Béo  phì  quá  mức  hay  béo
bệnh
Hiện nay để áp dụng phù hợp với đặc điểm từng vùng qua nghiên cứu thực tế ở các
quốc gia châu Á, TCYTTG đã chính thức đồng ý các quốc gia châu Á lấy tiêu chuẩn
ban hành tháng 2/2000 làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì.
Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo - áp dụng
cho người trưởng thành châu Á.
Yếu tố phối hợp
Phân loại  BMI (kg/m2)
Số đo vòng eo: < 90cm (với nam) (90cm
        < 80cm (với nữ) (80cm
 
441
Gầy  < 18,5
Thấp (nhưng là yếu tố nguy
cơ với các bệnh khác).
Trung bình
Bình thường        18,5-22,9  Trung bình  Có tăng cân
Béo: 
+ Có nguy cơ
+ Béo độ 1
+ Béo độ 2
≥ 23
23-24,9
25-29,9
>30
 
Tăng cân
Béo vừa phải
Béo nhiều
 
Tăng vừa phải
Béo nhiều
Quá béo
VIII. BIẾN CHỨNG CỦA BÉO PHÌ
Nguy cơ của quá tải trọng lượng hay béo phì là gây nhiều bệnh thậm chí xuất hiện
rất sớm và gây tử vong như do thuốc lá.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có sự tương quan rất có ý nghĩa giữa béo phì dạng
nam và 
các biến chứng chuyển hoá như đái tháo đường, tăng lipide máu, bệnh sinh xơ vữa,
goute.
1. Các biến chứng của béo phì
Tăng cân quá mức (120% - 130% so với TLLT)     Béo phì bệnh lý (>130% so với TLLT)
Tình trạng chức năng suy yếu  Giảm tuổi thọ
Tăng huyết áp  Vấn đề về chẩn đoán
Đái tháo đường  Tăng nguy cơ phẫu thuật
Bệnh động mạch vành  Bất động
Bệnh đường mật  Hội chứng Pickwick
Bệnh Gout  Viêm da bề mặt
Ngưng thở khi ngủ  
Nghẽn tĩnh mạch sâu  
Tắc mạch phổi  
Viêm xương khớp  
Loét do áp lực (tư thế)  
Nữ: K tử cung, K vú, K đốt sống, K buồng trứng    
Nam: K đại tràng, K tiền liệt tuyến  
2. Biến chứng về chuyển hoá
Chuyển  hoá  glucide:  có  tình  trạng  kháng  insulin,  tăng  tiết  insulin,  phát  hiện  qua
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống bị rối loạn, dễ dẫn đến bệnh đái
tháo đường, vì vậy béo phì là một yếu tố nguy cơ của đái tháo đường.
Chuyển hoá lipid: triglyceride huyết tương thường tăng trong béo phì, tăng VLDL. Sự
tăng lipoprotein có liên quan đến rối loạn chuyển hoá glucid nói trên làm cho gan sản
xuất nhiều VLDL hơn. Cholesterol máu ít khi ảnh hưởng trực tiếp bởi béo phì; nhưng
nếu  có  tăng  cholesterol  trước  đó  thì  dễ  làm  tăng  LDL.  HDL  thường  giảm  khi  có
triglycerid tăng.
Chuyển  hoá  acid  uric:  acid  uric  máu  thường  tăng,  có  lẽ  có  liên  quan  đến  tăng
triglycerid máu. Cần chú ý đến sự tăng acid uric đột ngột khi điều trị nhằm giảm cân,
có thể gây cơn Gout cấp tính (do thoái giáng protid).
 
442
Vai trò của béo phì trong hội chứng chuyển hoá: được mô tả trong hình sau:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Biến chứng tim mạch: Béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ cho bệnh lý tim
mạch như
          - Tăng guyết áp (THA): liên quan chặt chẽ giữa béo phì và tăng HA, tần suất
THA tăng trong béo phì bất kể nam hay nữ. Huyết áp giảm khi giảm cân. Cơ chế
tăng HA trong béo phì chưa rõ hết, ngoài xơ vữa động mạch hay gặp, còn có giả
thuyết do tăng insuline máu và đề kháng insuline, làm tăng hấp thu Natri ở ống thận
và tăng tiết catecholamine làm co mạch.
          - Suy mạch vành: thường gặp, ngay cả khi không có thêm các yếu tố nguy cơ
khác như ĐTĐ, tăng lipide máu, tăng HA.
          - Các biến chứng khác như suy tim trái, tai biến mạch máu não.
4. Biến chứng ở phổi
          - Giảm chức năng hô hấp do lồng ngực di động kém do quá béo.
          - Hội chứng Pickwick: ngưng thở khi ngủ.
          - Tăng hồng cầu, tăng CO2 máu.
5. Biến chứng về xương khớp
          Tại các khớp chịu lực cao (khớp gối, khớp háng, cột sống) dễ bị đau, thoái
khớp.
          Tần suất hoại tử thiếu máu đầu xương đùi gia tăng. 
          Thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống hay gặp
          Các biến chứng này tăng lên ở phụ nữ mãn kinh.
6. Biến chứng về nội tiết
          -  Tăng  insuline  máu  và  đề  kháng  insuline  và  ĐTĐ  thể  2,  do  tác  dụng  bêta-
endorphine hoặc giảm số lượng và chất lượng insulin, kích thích tế bào bêta do ăn
nhiều glucide.
          - Chức năng nội tiết sinh dục: giảm khả năng sinh sản. Chu kỳ kinh kéo dài
không phóng noãn. Rậm lông.
7. Các biến chứng khác
BÉO PHÌ
 ↑Acid béo tự
d
   ↑Đề kháng Insulin
↑ Glucose máu
Đái tháo đường type 2
Bệnh tim mạch 
  ↑ Triglyceride 
 
↓ HDL
Tăng huyết áp 
Hçnh 2: Vai troì cuía beïo phç trong häüi chæïng
chuyãøn hoaï
 
443
          - Nguy cơ ung thư gia tăng: ung thư tử cung, vú, đại tràng, tiền liệt tuyến.
          - Biến chứng tăng nặng lên do béo phì:
                     + Gan mật: Sỏi mật, gan nhiễm mỡ.
                     + Thận: tắc tĩnh mạch thận, protein niệu.
                     + Sản khoa: nhiễm độc thai nghén, sinh khó, mổ lấy thai tăng.
                     + Da: rạn da, nấm kẽ, tăng sừng hoá gan bàn chân, bàn tay.
IX. ĐIỀU TRỊ
Mô hình điều trị béo phì: dựa vào 3 phương cách chính sau đây:
- Tiết thực giảm trọng lượng
- Tăng năng lượng tiêu dùng (Tập thể dục).
- Thay đổi chuyển hóa thức ăn.
Phương cách 1 và 2 bao hàm tiết thực và tập thể dục.
1. Tiết thực giảm trọng lượng và tập thể dục
Giảm trọng lượng là mục tiêu chính điều trị, với giảm trọng lượng ở mức nhẹ từ 5%
đến 10% trọng lượng ban đầu, bằng tiết thực và tập thể dục cũng cải thiện lâm sàng
có ý nghĩa, cải thiện được bệnh tăng HA, bất thường lipide cũng như glucose máu.
Khoảng  80%  bệnh  nhân  ĐTĐ  týp  2  có  tăng  trọng  hoặc  béo  phì,  nếu  giảm  trọng
lượng từ 5% đến 10% thì cải thiện có ý nghĩa HbA1c. 
Theo ”Chương trinh ĐTĐ Phần Lan” và “Chương trình Ngăn ngừa bệnh ĐTĐ” cho
thấy  rằng  những  bệnh  nhân  có  rối  loạn  dung  nạp  glucose  máu,  nếu  giảm  trọng
lượng chừng 7% sẽ giảm được nguy cơ ĐTĐ týp 2 chừng 58%.
1.1. Tiết thực giảm trọng lượng
- Tiết thực giảm trọng lượng: là phương cách đầu tiên và được áp dụng một cách
rộng rãi. Cách thức chính là tiết thực giảm calo, giảm mỡ và vài thức ăn khác có khả
năng giảm sinh năng lượng cho cơ thể. Nếu năng lượng đưa vào thấp hơn nhu cầu
sinh lý, thì năng lượng thêm vào là từ mô mỡ dự trữ. Sự khác biệt lớn giữa nhu cầu
đưa  vào  và  năng  lượng  là  do  sự  đói.  Khi  không  có  thức  ăn  đưa  vào,  năng  lượng
được rút ra từ mô mỡ dự trữ là 1500-3000 kcal. Mỡ cơ thể chứa 7500 kcal/kg. Với
cân bằng calo âm tính 1500 kcalo/ngày, thì sẽ làm giảm trọng lượng cơ thể 1 kg mỗi
5 ngày. Làm giảm trọng lượng khoảng từ 0,5-1 kg/tuần là thích hợp cho một tiết thực
giảm trọng lượng. 
Đối với người lớn tuổi vừa, 1200 kcalo/ngày duy trì mất > 0,5 kg/tuần.
Nói chung lượng calo cho mỗi bệnh nhân tốt nhất phải dựa vào cân nặng hiện tại.
Tiết thực giảm calo khi lượng calo dùng 20-25 Kcalo/kg/ngày
Như vậy nếu lượng calo cung cấp giảm dưới 500 Kcalo/mỗi ngày, thì sẽ làm giảm
mất trọng lượng khoảng 0,5kg/tuần. Thành công điều trị tuỳ vào tuổi bệnh nhân (béo
phì thiếu niên phải được điều trị rất sớm) và động lực bệnh nhân rất cần cho điều trị.
Đối với những bệnh nhân có thói quen ăn nhiều, chấp nhận hạn chế thức ăn trong
suốt cuộc sống là rất khó khăn.
Tiết thực ít mỡ, giảm thức ăn giàu-carbohydrat và tiết thực mỡ đơn không bảo hoà
cải thiện được bệnh mạch vành. Nên dùng nhiều trái cây, các loại rau, và những loại
toàn hạt, giàu chất xơ. Nên thay thế thức ăn có chất dinh dưỡng thấp, giàu calo bằng
những thức ăn có chất dinh dưỡng cao, ít năng lượng
Để tránh các bệnh lý tim mạch, nên dùng các loại rau, trái cây, các loại toàn hạt, cá
và các thức ăn được chế biến ít mỡ kèm luyên tập thể dục.
 
444
Sau đây là phương cách điều trị nền của “Phương pháp Điều trị thay đổi lối sống”
viết tắt là TLC (Therapeutic lifestyle Change) là một chương trình gồm 12 tuần thăm
khám, sau đó là mỗi 2 tuần trong vòng 3 tháng nửa được thay thế mỗi 6 tuần nhằm
đạt  mục  đích  là  Triglyceride,  HDL-C  và  tét  NPDNGU  bình  thường.  Mỗi  lần  thăm
khám đánh giá nồng độ LDL-C, vòng bụng, trọng lượng, đánh giá việc tuân thủ tiết
thực và tập luyện thể dục của bệnh nhân.
Bảng 4: Thành phần chất dinh dưỡng trong tiết thực điều trị TLC
Chất dinh dưỡng  Nhu cầu cần thiết
Mỡ bảo hoà  < 7% calories toàn thể
Mỡ đa không bảo hoà  > 10% calories toàn thể
Mỡ đơn không bảo hoà  >20% calories toàn thể
Mỡ toàn thể  25%-35% calories toàn thể 
Carbohyddrate (hạt, trái cây, rau)  50%-60% calories toàn thể
Chất xơ  20-30 gr/ngày
Protêin  Tối đa 15% calories toàn thể
Cholesterol  < 200 mg/ngày
Tổng cọng calories toàn thể (kể cả hoạt
động thể lực tối đa 200 Kcal/ngày
Cân  bằng  năng  lượng  đưa  vào  và  năng
lượng  tiêu  dùng  để  duy  trì  một  trọng  lượng
thích hợp/ngăn chận tăng cân
- Tiết thực Cambridge (Cambridge diet)
Cung cấp đầy đủ yếu tố vi lượng, giảm glucide hiệu quả, giảm cân khá tốt, không tai
biến
- Điều trị nhịn đói
          Nguy hiểm và phải cho nhập viện (béo phì khó điều trị). Nhịn đói gây dị hoá
mô mỡ và protein. Giảm natri và có thể làm tổn thương gan trầm trọng.
1.2. Hoạt động thể lực và tập thể dục
Hoạt động thể lực và tập thể dục làm tăng sự tiêu dùng năng lượng, là điều trị đầu
tiên cho những bệnh nhân quá tải và béo phì, được xem như là yếu tố chìa khoá
trong chương trình giảm trọng lượng. 
Mục đích tập luyện thể lực nhằm các lợi điểm sau
          1) Cải thiện được đường máu.
          2) Giảm đề kháng insulin, tăng nhạy cảm insulin ngoại biên.
          3) Giảm trọng lượng.
          4)   Cải   thiên   lipoprotein   (giảm   triglycerid,   cholesterol   toàn   phần,   LDL-
Cholesterol và VLDL, Tăng HDL- Cholestérol), nên giảm được xơ vữa động mạch.
          5) Tác dụng có lợi trên tim mạch (tăng khả năng tối đa sử dụng oxy, làm chậm
lại  nhịp  tim  lúc  nghĩ  ngơi  và  lúc  gắng  sức,  giảm  vừa  phải  HA,  giảm  nguy  cơ  tắc
mạch, và giảm tử suất do bệnh mạch vành).
          Trong hoạt động thể lực, tần số tim khoảng 50% tần số tim tối đa. Tần số tim
tối đa được tính theo công thức sau: (220-tuổi)/2. Ví dụ bệnh nhân 50 tuổi: 220 - 50
= 170/phút, thì tần số tim cho phép là 85 lần/phút.
          6) Tăng sức lực 
          7) Làm gia tăng tính dẻo dai
 
445
          Như là một chiến lược để giúp người béo phì giảm trọng lượng, dù sao tập
thể dục là một phương cách tuyệt hảo, Tập thể dục tăng tiêu thụ năng lượng cơ thể,
nhưng cũng đồng thời tăng ngon miệng. Đi dạo 5 km làm tăng tiêu thụ năng lượng
200 calo. Thực chất, nếu năng lượng tiêu dùng không tăng, thì làm giảm trọng rất
khó khăn bởi vì khó mà duy trì sự giảm thức ăn đưa vào.
          Nên  gia  tăng  hoạt  động  thể  lực  từ  từ  như  tập  thể  dục  10-30  phút/ngày  cho
đến khi đạt 300 phút/tuần.
          Theo  Surgeon  General’s  Report  on  Physical  Activity  and  Health  khuyên  với
mọi lứa tuổi nên tập luyện thể  dục trung bình là 30 phút/ngày như chạy nhanh 30
phút, 3 lần/tuần, tuy nhiên gần đây người ta khuyên tốt hơn là 60 phút/ngày.
          Theo Bethesda nên tập thể dục khoảng 2 giờ rưỡi/tuần, ăn cử mỡ, và giảm
trọng lượng là giảm được tỉ suất ĐTĐ tại Mỹ.
           Sau khi tập thể dục xong, tác dụng insulin tăng và kéo dài nhiều giờ. Dưới
ảnh hưởng của insulin, gan và cơ thâu nhận glucose và tái dự trữ lại glycogen. 
          Vận động thể lực thường là đi bộ, đạp xe hay bơi lội..
          Để đốt cháy 100 calories (khoảng 10g chất béo) phải đi bộ 20 phút, bơi hoặc
đánh tennis 12 phút, 8 phút đạp xe hoặc chạy bộ. 
          Tuy nhiên, tập thể dục không làm tốt được đối với người quá béo, di chuyển
cơ thể nặng nề và vì vậy ra mồ hôi dễ dàng và thường đau khớp, ngoài ra bệnh tim
mạch nặng cũng hạn chế tập luyện 
Nhưng cũng có không ít trường hợp, với tiết thực và tập thể dục vẫn không làm giảm
trọng  lượng  và  gọi  là  béo  không  chữa  trị  được.  Vì  vậy  béo  trở  lại  củ  thường  rất
chung. Đây là lý do người ta dùng thuốc và phẩu thuật. 
2. Thuốc điều trị béo phì 
Sau  12  tuần  tiết  thực  giảm  trọng  lượng  và  tập  luyện  thể  dục  mà  không  cải  thiện
được trọng lượng thì dùng thuốc.
2.1.  Thuốc  điều  hòa  thụ  thể  adrénergique  (Diethylpropion,  Mazindol,  Phentermine)
hoặc thụ thể serotonine (Fenfluramine). 
Tất cả các thuốc đều có tác dụng phụ, làm mất sự ăn ngon miệng, giảm trọng lượng,
nên chỉ được dùng sau khi đã cân nhắc giữa lợi và hại của cách thức điều trị này.
Các  thuốc  này  dùng  phối  hợp  có  kết  quả  tốt  hơn  là  dùng  đơn  độc,  như  phối  hợp
Fenfluramine  với  Phentermine  (noradrenergique).  Tuy  nhiên  năm  1997  vì  có  một
trường  hợp  có  biểu  hiệu  bệnh  van  tim  ở  một  phụ  nữ,  nên  1998  Fenfluramine  và
Dexfenfluramine đã rút khỏi thị trường, chỉ còn lại Phentermine.
2.2. Thuốc làm gia tăng tiêu thụ năng lượng
Hormonee giáp (nhóm L-Thyroxin), nhưng không có tác động thường xuyên, thường
ít dùng vì kéo dài gây ức chế chức năng tuyến giáp hay nhiễm đọc giáp.
2.3. Thuốc có tác dụng biến đổi chuyển hóa chất dinh dưỡng: 
Thuốc  làm  giảm  tiêu  hóa  thức  ăn  (ức  chế  lipase)  hoặc  biến  đổi  chuyển  hóa
(androgen, estrogen, GH) 
Hiện nay có 2 loại thuốc được “Uỷ Ban Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ/FDA” và
TCYTTG  chỉ  chấp  thuận  dùng  để  giảm  cân  kéo  dài  là  Siburtramine  (Meridia*,
Reductil*) và Orlistat (Xenical*).
Điều trị bằng Reductil (10mg/viên) có thể giúp giảm (2 kg trong vòng một tháng và
4,4-6,3 kg sau 6 tháng, Reductil không gây chán ăn, không gây lệ thuộc thuốc mà
làm bệnh nhân có cảm giác mau no khiến họ ăn ít hơn, vì vậy thích hợp cho những
 
446
người luôn có cảm giác mau đói và thèm ăn nhiều, Reductil cũng làm giảm tỉ VB/VM,
giảm lipide máu và glucose máu. Tác dụng ngoại ý của thuốc là khô miệng, táo bón,
đau  đầu  nhẹ,  cảm  giác  hồi  hộp,  tăng  nhịp  tim  THA  ở  một  số  người  (hiếm).  Thận
trọng: không dùng cho người THA và có bệnh mạch vành. CCĐ: trẻ em, mẫn cảm
với thuốc, có thai cho con bú.
Siburtramine  là  loại  ức  chế  chọn  lọc  sự  tái  thu  giữ  cả  2  loai  serotonin  và
norepinephrin, nó làm giảm ngưỡng ngon miệng (do tác dụng trung ương làm cho
bệnh nhân có cảm giác no sớm) và tăng sinh nhiệt, giảm vận tốc biến dưỡng, nên
giảm trọng lượng.
Orlistat, ức chế lipase tuỵ, giảm hấp thu ở ruột. Tác dụng phụ là kém hấp thu mỡ,
giảm các viatmin dầu như vitamin D và E, nên phải tăng cường thêm vitamin.
 
447
2.4. Thuốc làm mất sự ngon miệng 
  Thời  gian
tác dụng
Liều lượng và cách dùng
Tác dụng Noadrenergic
Benzphetamine  6-12  25-50mg trước ăn, 25-50mg/ng
Phendimetrazine  5-12  35mg  trước  bữa  ăn  hoặc  105mg/ngày,
17.5-105mg/ng
Diethylpropion  4-6  25mg trước bữa ăn, 25-75mg/ng
Mazindol  10  1-2mg lúc đi ngủ, 1-2mg/ng
Phentermine HCL  7-24  8mg  hoặc  15-37.5mg  trước  bữa  ăn,  15-
37.5mg/ng
Phenylpropanolamine    25mg trước bữa ăn, 25-75mg/ng
TÁC DỤNG SEROTONERGIC
Dexfenfluramine  11-30           15mg, 2lần/ng, 30mg/ng
Fenfluramine  11-30           20mg trước bữa ăn, 60-120mg/ng
3. Phẫu thuật: Ngoại lệ, chỉ áp dụng béo phì quá trầm trọng, đe dọạ sự sống (>50%
trọng lượng lý tưởng ở bệnh nhân < 40 - 50 tuổi.
 
 
448
BASEDOW
Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên của bệnh.
2. Nêu được những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến bệnh.
3. Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow. 
4. Trình bày được cách điều trị bệnh Basedow.
5. Xữ trí được những biến chứng chính của bệnh
Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA 
Basedow là một trong những bệnh lí cường giáp thường gặp trên lâm sàng với các
biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở
ngoại biên.
Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau Bệnh Graves. Bệnh Parry. Bướu giáp
độc lan tỏa. Bệnh cường giáp tự miễn. Nhờ sự tiến bộ của miễn dịch học, ngày càng
nhiều kháng thể hiện diện trong huyết tương người bệnh được phát hiện, vì thế hiện
nay bệnh được xếp vào nhóm bệnh liên quan tự miễn.
II. BỆNH NGUYÊN
Bệnh xảy ra ở mọi độ tuổi, nhất là độ tuổi 20 - 40 tuổi, ưu thế ở phụ nữ, tỉ lệ nam /
nữ = 1/5 - 1/7 ở vùng không bị bướu cổ địa phương. Tuy nhiên, ở vùng dịch tể tỉ lệ
này thấp hơn. Theo Volpé có lẽ liên quan đến sự khiếm khuyết của tế bào lympho T
ức chế, là yếu tố cơ bản trong bệnh lí tự miễn ở tuyến giáp. Một vài yếu tố ghi nhận
có thể gây đáp ứng miễn dịch trong Basedow như
- Thai nghén nhất là giai đoạn chu sinh (hậu sản)
- Dùng nhiều iod, đặc biệt dân cư sống trong vùng thiếu iod, có thể iod làm khởi phát
bệnh Basedow tiềm tàng. 
- Dùng lithium làm thay đổi đáp ứng miễn dịch. 
- Nhiễm trùng và nhiễm virus. 
- Ngừng corticoid đột ngột. 
- Người có HLA B8, DR3 (dân vùng Caucase) HLA BW 46, B5 (Trung Quốc) và HLA
B17 (da đen).
- Vai trò Stress chưa được khẳng định. 
-  Liên  quan  di  truyền  với  15%  bệnh  nhân  có  người  thân  mắc  bệnh  tương  tự  và
khoảng  chừng  50%  người  thân  của  bệnh  nhân  có  tự  kháng  thể  kháng  giáp  trong
máu. 
III. BỆNH SINH 
Có sự khiếm khuyết của tế bào lympho T ức chế (Ts, T8), cho phép tế bào lympho T
hỗ trợ (T H) kích thích tế bào lympho B tổng hợp các kháng thể chống lại tuyến giáp.
Globulin  miễn  dịch  kích  thích  tuyến  giáp  (TSI:  Thyroid  stimulating  immunoglobulin
hoặc TSH. R Ab (Stim): kháng thể kích thích thụ thể TSH) gây tình trạng nhiễm độc
giáp.  Ngoài  ra  còn  tìm  thấy  nhiều  loại  kháng  thể  kháng  thyroglobulin,  kháng  thể
kháng enzyme Peroxydase giáp hoặc kháng thể kháng tiêu thể. Ngoài ra tiến trình
viêm  nhiễm  cơ  hốc  mắt  do  sự  nhạy  cảm  của  các  tế  bào  lympho  T  độc  tế  bào
(cytotoxic T lymphocyte) hoặc các tế bào giết (killer cell) đối với kháng nguyên hốc
mắt trong sự kết hợp với các kháng thể độc tế bào. Tuyến giáp và mắt có thể có liên
quan  bởi  một  kháng  nguyên  chung  giữa  tuyến  giáp  và  nguyên  bào  hốc  mắt.  Tuy
 
449
nhiên vẫn chưa rõ là làm sao gây ra dòng thác miễn dịch này. 
1. Tại tuyến giáp
Các tế bào lympho T trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên trong tuyến giáp và
kích thích các tế bào lympho B tổng hợp kháng thể chống lại các kháng nguyên này.
Kháng thể trực tiếp chống lại thụ thể TSH ở màng tế bào giáp và có khả năng kích
thích  tế  bào  tuyến  giáp  phát  triển  và  tăng  hoạt  hoạt  (kháng  thể  kích  thích  thụ  thể
TSH). Điều này có thể liên quan đến di truyền nằm bên dưới, nhưng vẫn chưa giải
thích được lí do là làm thế nào “giai đoạn cấp” xảy ra. 
2. Tại mắt
Tế bào lympho độc tế bào (Cytotoxic Lymphocyte còn gọi Killer cells) và các kháng
thể  độc  tế  bào  (Cytotoxic  Antibodies)  nhạy  cảm  với  các  kháng  nguyên  chung
(Commun - Antigen) trong nguyên bào sợi ở hốc mắt (Orbital fibroblast), cơ hốc mắt
và tổ chức tuyến giáp. Các cytokin từ các tế bào lympho này đã được mẩn cảm có
thể gây viêm nguyên bào sợi ở hốc mắt và viêm cơ hốc mắt. Kết quả làm sưng hốc
mắt, lồi nhãn cầu, chứng nhìn đôi, đỏ, sung huyết và phù kết mạc, phù quanh hốc
mắt (bệnh lí lồi mắt tuyến giáp). 
3. Biểu hiện ở da và đầu chi
Phù  niêm  ở  mặt  trước  xương  chày  và  thương  tổn  quanh  màng  xương  ở  đầu  các
ngón tay và đầu các ngón chân (bệnh khớp giáp trạng) cũng có thể liên quan cytokin
của các tế bào lympho kích thích nguyên bào sợi ở các vị trí này. 
Ngoài ra các triệu chứng của nhiễm độc giáp trước đây người ta cho là hậu quả của
chất catecholamine tăng cao trong máu như nhịp tim nhanh, run tay đổ mồ hôi, co
kéo mí mắt, nhìn chăm chú. Định lượng nồng độ epinephrine lưu hành ở trong giới
hạn bình thường, vì vậy có thể giải thích trong bệnh Basedow làm cho cơ thể tăng
nhạy cảm với các catecholamine. 
Điều  này  một  phần  do  sự  gia  tăng  các  thụ  thể  catecholamine  ở  tim  và  một  số  cơ
quan khác. 
IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
 Chia làm 2 nhóm hội chứng lớn, đó là biểu hiện tại tuyến giáp và ngoài tuyến giáp. 
1. Tại tuyến giáp
1.1. Bướu giáp
Bướu giáp lớn, thường lan tỏa, tương đối đều, mềm, đàn hồi hoặc hơi cứng, có thể
có  rung  miu  tâm  thu,  thổi  tâm  thu  tại  bướu,  nếu  bướu  lớn  có  thể  chèn  ép  các  cơ
quan lân cận. Một số biểu hiện rối loạn vận mạch vùng cổ (đỏ, da nóng, tăng tiết mồ
hôi), vẫn có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân không có bướu giáp lớn (liên quan kháng thể).
1. 2. Hội chứng nhiễm độc giáp.
Các dấu chứng này thường tỉ lệ với nồng độ hormon giáp với nhiều cơ quan bị ảnh
hưởng. 
-  Tim  mạch:  hồi  hộp,  nhịp  tim  nhanh,  loạn  nhịp  khó  thở  khi  gắng  sức  lẫn  khi  nghỉ
ngơi. Ở các động mạch lớn, mạch nhảy nhanh và nghe tiếng thổi tâm thu, huyết áp
tâm thu gia tăng (tăng cung lượng tim) so với huyết áp tâm trương, hiệu áp gia tăng,
trường hợp nặng suy tim loạn nhịp, phù phổi, gan to, phù hai chi dưới. 
- Thần kinh cơ: run rõ ở bàn tay là triệu chứng dễ nhận biết và nổi bật kèm theo yếu
cơ.  Bệnh  nhân  thường  mệt  mỏi,  dễ  kích  thích  thay  đổi  tính  tình,  dễ  cảm  xúc,  nói
nhiều, bất an, không tập trung tư tưởng, mất ngủ. 
Rối loạn vận mạch ngoại vi, mặt khi đỏ khi tái, tăng tiết nhiều mồ hôi, lòng bàn tay,
 
450
chân ẩm. Phản xạ gân xương có thể bình thường, tăng hoặc giảm. Đặc biệt dấu yếu
cơ, teo cơ, dấu ghế đẩu (Tabouret), yếu cơ hô hấp gây khó thở, yếu cơ thực quản
làm khó nuốt hoặc nói nghẹn. 
Ở người trẻ tuổi triệu chứng tim mạch thường nổi bật, trong khi người lớn tuổi ưu
thế triệu chứng thần kinh và tim mạch. 
- Dấu tăng chuyển hóa: tăng thân nhiệt, luôn có cảm giác nóng, tắm nhiều lần trong
ngày,  gầy  nhanh,  uống  nhiều  nước,  khó  chịu  nóng,  lạnh  dễ  chịu.  Ngoài  ra  có  các
biểu hiện rối loạn chuyển hóa calci gây tăng calci máu hoặc hiện tượng loãng xương
ở người lớn tuổi sau mãn kinh gây biến chứng, xẹp đốt sống, gãy xương tự nhiên,
viêm quanh các khớp. 
- Biểu hiện tiêu hóa: ăn nhiều (vẫn gầy), tiêu chảy đau bụng, nôn mửa, vàng da. 
-  Tiết  niệu  sinh  dục:  Tiểu  nhiều,  giảm  tình  dục,  rối  loạn  kinh  nguyệt,  vô  sinh,  liệt
dương và chứng vú to nam giới. 
-  Da  và  cơ  quan  phụ  thuộc:  ngứa,  có  biểu  hiện  rối  loạn  sắc  tố  da,  có  hiện  tượng
bạch ban  ở lưng bàn tay và các chi; tóc khô, hoe, mất tính mềm mại rất dễ rụng;
rụng lông; các móng tay, chân giòn dễ gãy. 
Tuy nhiên cũng cần phân biệt trên lâm sàng hai nhóm triệu chứng để chỉ định điều trị
phù hợp. 
(1) Thần kinh giao cảm: Nhịp tim nhanh, run tay, tăng huyết áp tâm thu, tăng phản
xạ, khóe mắt rộng, nhìn chăm chú, hồi hộp, trầm cảm, kích thích và lo âu. 
(2)  Nhiễm  độc  giáp:  Tăng  tiêu  thụ  oxy,  ăn  nhiều,  sụt  cân,  rối  loạn  tâm  thần,  nhịp
nhanh, tăng co bóp cơ tim, giảm đề kháng hệ thống mạch máu. 
2. Biểu hiện ngoài tuyến giáp
2.1. Thương tổn mắt
Thường hay gặp là lồi mắt. Có 2 loại: lồi mắt giả và lồi mắt thật (lồi mắt nội tiết), có
thể không liên quan đến mức độ nhiễm độc giáp hoặc độc lập với điều trị. Vì thế có
thể xảy ra sau quá trình điều trị nhất là phẫu thuật hoặc điều trị phóng xạ. 
(1)  Lồi  mắt  giả:  tổn  thương  không  thâm  nhiễm  liên  quan  đến  bất  thường  về  chức
năng do tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, tăng thyroxin gây tăng co kéo cơ
nâng mi làm khoé mắt rộng ra.
(2) Lồi mắt thật (lồi mắt nội tiết): tổn thương thâm nhiễm liên quan đến các thành
phần hốc mắt gây bệnh mắt nội tiết trong bối cảnh tự miễn trong bệnh Basedow gây
thương tổn cơ vận nhãn và tổ chức sau hốc mắt. Bệnh lí mắt thường phối hợp gia
tăng nồng độ kháng thể kháng thụ thể TSH (kích thích). Theo phân loại của Hội giáp
trạng  Mỹ  (American  Thyroid  Association)  các  biểu  hiện  ở  mắt  được  phân  độ  như
sau:
- Độ 0: không có dấu hiệu và triệu chứng. 
- Độ I: không có triệu chứng, có dấu co kéo mi trên, mất đồng vận giữa nhãn cầu và
trán, giữa nhãn cầu và mi trên (ưu thế triệu chứng này liên quan đến nhiễm độc giáp,
hồi phục sau khi bình giáp). 
- Độ II: ngoài các dấu hiệu của độ I, còn có cảm giác dị vật ở trong mắt, sợ ánh sáng
(Photophobie),  chảy  nước  mắt,  phù  mí  mắt,  sung  huyết  và  sưng  kết  mạc...  (thâm
nhiễm cơ và tổ chức hốc mắt, nhất là tổ chức quanh hốc mắt). 
- Độ III: lồi mắt thật sự, dựa vào độ lồi nhãn cầu do tẩm nhuận sau tổ chức hốc mắt
(tẩm nhuận hốc mắt từ 3 - 4mm (lồi nhẹ)û; từ 5-7mm (lồi vừa) và (8mm (lồi nặng).
Cần lưu ý về phương diện lâm sàng nên dựa vào yếu tố chủng tộc để đánh giá vì độ
 
451
lồi nhãn cầu bình thường đánh giá qua thước Hertel của người da vàng là 16-18mm,
da trắng 18-20mm và da đen 20-22mm.. 
- Độ IV: thương tổn cơ vận nhãn. 
- Độ V: thương tổn giác mạc. 
- Độ VI: giảm hoặc mất thị lực do thương tổn thần kinh thị. 
Để đánh giá một cách tương đối trung thực về sự tẩm nhuận sau hốc mắt cũng như
đánh giá điều trị cần siêu âm nhãn cầu. 
2. 2. Phù niêm
Tỉ lệ gặp 2-3%, thường định vị ở mặt trước cẳng chân, dưới đầu gối, có tính chất đối
xứng. Vùng thương tổn dày (không thể kéo lên) có đường kính vài cm, có giới hạn.
Da vùng thương tổn hồng, bóng, thâm nhiễm cứng (da heo), lỗ chân lông nổi lên,
mọc thưa, lông dựng đứng (da cam), bài tiết nhiều mồ hôi. Đôi khi thương tổn lan tỏa
từ chi dưới đến bàn chân. 
2. 3. To các đầu chi
Đầu các ngón tay và các ngón chân biến dạng hình dùi trống, liên quan đến màng
xương, có thể có phản ứng tổ chức mềm, tái và nhiệt độ bình thường phân biệt với
bệnh phổi mạn. Ngoài ra có dấu chứng tiêu móng tay (onycholysis). 
Ngoài các biểu hiện trên còn tìm thấy một số dấu hiệu của các bệnh lí tự miễn phối
hợp khác đi kèm như suy vỏ thượng thận, suy phó giáp, tiểu đường, nhược cơ nặng,
trong bối cảnh bệnh đa nội tiết tự miễn. 
V. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm miễn dịch
Hiện diện trong máu bệnh nhân một số kháng thể chống lại tuyến giáp như: 
+ Kháng thể kích thích thụ thể TSH (đặc hiệu của bệnh Basedow). 
+ Kháng thể kháng enzym peroxydase giáp (TPO). 
+  Kháng  thể  kháng  thyroglobulin  (Tg),  không  đặc  hiệu  vì  có  thể  gặp  trong  bệnh
Hashimoto. 
+ Kháng thể kháng vi tiểu thể (MIC)
 Điều này nói lên một số trường hợp kém đáp ứng với thuốc kháng giáp. 
Sự hiện diện các loại kháng thể trên còn gặp ở một số bệnh tự miễn tuyến giáp khác
như Hashimoto, bướu giáp đơn, bướu giáp nhân, u tuyến giáp với tỉí lệ thay đổi. 
2. Xét nghiệm đánh giá chức năng cường giáp
Gia tăng nồng độ hormon giáp trong huyết tương
+ T3           :     (95-190 ng/ dl = 1,5-2,9 nmol/l): tăng
+ FT3         :     (0,2- 0,52 ng/ dl = 3- 8 pmol/ l): tăng
+ T4           :     (5 - 12 (g / dl = 64 - 154 nmol/ l): tăng 
+ FT4         :     (0,9 - 2 ng / dl = 12 - 26 pmol / l): tăng. 
+ Tỷ T3 (ng %) /T4 (microgam %): trên 20 (đánh giá bệnh tiến triển)
+ TSH siêu nhạy (0,5 - 4,5 (U/ ml): giảm. 
+ Độ tập trung I131 tại tuyến giáp sau 24 giờ tăng cao hơn bình thường, giai đoạn
bệnh toàn phát có góc thoát (góc chạy). Lưu ý một số thuốc kháng giáp cũng gây
hiện tượng này (nhóm carbimazole). Nên đánh giá vào các thời điểm 4, 6 và 24 giờ. 
+ Test Werner thường sử dụng trong giai đoạn sớm, để phân biệt với những trường
hợp có độ tập trung iod phóng xạ cao (bướu đơn háo Iod, u tuyến giáp độc). Hiện
 
452
nay ít dùng vì đã có TSH siêu nhạy và chụp nhấp nháy tuyến giáp.
+ Test TRH và test Querido (kích thích tuyến giáp bằng TSH): hiện nay ít được chỉ
định. 
3. Xét nghiệm hình thái và cấu trúc tuyến giáp
+ Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp phì đại, eo tuyến dày, cấu trúc không đồng nhất,
giảm âm (nhầm viêm tuyến giáp). Siêu âm Doppler năng lượng có thể thấy hình ảnh
cấu trúc tuyến giáp hỗn loạn như hình ảnh đám cháy trong thời kì tâm thu và tâm
trương với các mạch máu giãn trong tuyến giáp, động mạch cảnh nhất là động mạch
cảnh ngoài nảy mạnh, (động mạch cảnh nhảy múa). Trong nhiều trường hợp không
điển hình (khởi đầu hoặc điều trị) khó phân biệt với hình ảnh của Hashimoto. 
+ Xạ hình tuyến giáp (chụp nhấp nháy tuyến giáp) giúp xác định phần nào hình thái
và chức năng tuyến giáp với I123 hoặc Tc 99m: chất phóng xạ tập trung đồng đều
toàn bộ hai thùy tuyến giáp - tuyến giáp phì đại - giúp phân biệt các thương tổn của
các bệnh lí cường giáp khác (bướu giáp độc đa nhân, bướu giáp độc, viêm tuyến
giáp...). 
+ Chụp cắt lớp tuyến giáp (CT Scanner) và MRI ít được sử dụng trong chẩn đoán và
cấu trúc ít khác biệt so với một số bệnh lí viêm tuyến giáp. 
+ Hình ảnh giải phẫu bệnh: Tuyến giáp lớn đều cả hai thùy, tính chất lan tỏa, mềm
và tân sinh nhiều mạch máu. Nhu mô giáp phì đại và tăng sản, gia tăng chiều cao
của  tế  bào  thượng  bì  và  thừa  lên  vách  nang  tuyến,  tạo  ra  các  nếp  gấp  dạng  nhú
phản ánh tế bào tăng hoạt động. Sự loạn sản như trên thường kèm thâm nhiễm tế
bào lympho, điều này phản ánh bản chất miễn dịch của bệnh và liên quan đến nồng
độ kháng thể kháng giáp trong máu. 
4. Thăm dò thương tổn mắt
Đo độ lồi nhãn cầu bằng thước HERTEL (đi từ bề ngoài hốc mắt đến mặt phẳng tiếp
tuyến mặt trước nhãn cầu): phương pháp đơn giản, thực hiện nhiều lần, trị số thay
đổi.  Hạn  chế  của  phương  pháp  này  là  không  đánh  giá  trực  tiếp  thương  tổn  tẩm
nhuận sau hốc mắt. 
- Tìm kiếm dấu viêm giác mạc.
- Khám đáy mắt; đo trương lực nhãn cầu.
- Chụp cắt lớp vùng hốc mắt nhằm phát hiện sớm các bất thường ở hốc mắt, cơ vận
nhãn,  thần  kinh  thị  giác  khi  chưa  biểu  hiện  lâm  sàng  (giai  đoạn  tiền  lâm  sàng)  và
giúp phân biệt các nguyên nhân gây lồi mắt khác. 
- Siêu âm mắt: đánh giá bất thường cơ vận nhãn và tổ chức hậu nhãn cầu (có thể đo
được bề dày của tổ chức tẩm nhuận sau hốc mắt)
5. Xét nghiệm thương tổn da: Sinh thiết vùng phù mềm trước xương chày, nhuộm
PAS (+) có sự lắng đọng chất glycosaminoglycan. 
6. Chụp X quang xương đầu chi: Màng xương dày
VI. CHẨN ĐOÁN 
1. Thể điển hình
Gặp ở phụ nữ trẻ với đầy đủ các dấu chứng lâm sàng như trên. 
2. Thể triệu chứng
Ưu thế một số cơ quan
Biểu hiện tim.
Biểu hiện thần kinh.
 
453
Biểu hiện cơ.
Nhược cơ nặng và Basedow. 
Bệnh xương nhiễm độc giáp.
Biểu hiện tiêu hóa.
Basedow và nôn mửa. 
Biểu hiện huyết học.
Thể vú to và Basedow.
Basedow và tăng cân. 
3. Thể liên quan nguyên nhân
Phối hợp với các bệnh lí tự miễn khác
Suy vỏ thượng thận và Basedow. 
Đái tháo đường và Basedow. 
4. Các thể sinh học
- Tăng T3 chủ yếu.   
- Tăng T4 chủ yếu.  
5. Các thể tiến triển
 Thể điển hình  :  trở về bình giáp sau điều trị. 
Thể thoái triển tự phát :  10-20%
Thể cấp và bán cấp    :  trong thể bán cấp thường phối hợp với dấu gầy nhiều, tiêu
chảy, rối loạn nhịp tim, có sốt và biểu hiện tâm thần; thể cấp thường xảy ra do sai
lầm điều trị, đặc biệt chuẩn bị nội khoa không tốt ở bệnh nhân có chỉ định phẩu thuật. 
Thể vô tình cảm (apathies): thường gặp ở người lớn tuổi, bệnh cảnh trội về yếu cơ,
liệt, chán ăn và rối loạn nuốt. Thường chẩn đoán khó. 
6. Chẩn đoán phân biệt 
- Teo cơ trong trường hợp bệnh cơ nặng cần phân biệt bệnh cơ nguyên phát. 
- Liệt chu kì giáp trạng thường xảy ra ở phụ nữ Châu Á, gây liệt đột ngột và giảm kali
máu, đôi khi xảy ra tự phát, có thể dự phòng bằng dùng kali và thuốc ức chế β.
- Tim trong cường giáp: khởi đầu loạn nhịp có hồi phục, không đáp ứng với digoxin,
kèm tăng cung lượng tim.
- Khoảng 50% không có bệnh líï tim tiềm tàng, bệnh đáp ứng với thuốc kháng giáp. 
- Người lớn tuổi biểu hiện sụt cân, bướu giáp không lớn, rung nhĩ chậm và trầm cảm
(nặng gọi là cường giáp vô tình cảm = apathic hyperthyroidism). 
- Người phụ nữ trẻ đôi khi khởi đầu với mất kinh, vô sinh. 
- Hội chứng cường thyroxin do rối loạn albumin gia đình: do có bất thường albumin
liên kết chủ yếu với T4, liên kết kém với T3, kết quả tăng T4, FT4I nhưng FT4, FT3
và TSH bình thường, cần phân biệt tình trạng bình giáp trong cường giáp.           
VII. BIẾN CHỨNG
Do cơ chế bệnh sinh liên quan tự miễn bệnh có thể hồi phục tự phát hoặc do điều trị.
Trong quá trình diễn biến bệnh thường gặp hai biến chứng như sau:
1. Bệnh cơ tim nhiễm độc giáp: Thường biểu hiện dưới 2 dạng
1.1. Rối loạn nhịp tim. đa dạng với nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu, nhịp nhanh kịch
phát trên thất...
1.2. Suy tim cường giáp 
 
454
Cần  phân  biệt  2  giai  đoạn:  (1)  Giai  đoạn  đầu  suy  tim  tăng  cung  lượng  (nhịp  tim
nhanh, huyết áp tăng, cơ tim tăng co bóp...) và (2) Giai đoạn sau là thể bệnh cơ tim
(phù, khó thở, tim lớn, rối loạn nhịp, suy tim, huyết áp giảm, chức năng co bóp tim
giảm...).
2. Cơn cường giáp cấp
- Thường xảy ra ở bệnh nhân không điều trị hoặc điều trị kém. 
- Khởi phát sau một sang chấn (phẫu thuật, nhiễm trùng hô hấp, chấn thương, tai
biến tim mạch, sau sinh...).
- Khi điều trị triệt để (phẫu thuật, xạ trị liệu) không được chuẩn bị tốt. Bệnh cảnh lâm
sàng với các triệu chứng:
+ Sốt cao 40-41(, đổ mồ hôi, mất nước. 
+ Nhịp tim rất nhanh, rối loạn nhịp, suy tim, choáng trụy mạch. 
+ Run, kích thích, thương tổn cơ (rối loạn nuốt), mê sảng, hôn mê. 
+ Tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, vàng da. 
+ Có thể gặp cơn bão giáp vô cảm (apathetic storm) với đặc trưng yếu cơ, vô tình
cảm, rối loạn tâm thần. Chẩn đoán dựa vào các dữ kiện lâm sàng được gợi ý. Nên
điều trị tích cực ngay, không nên chờ đợi kết quả xét nghiệm. 
3. Lồi mắt ác tính: (xem phần tổn thương mắt)
VIII. ĐIỀU TRỊ
Hiện nay có nhiều phương pháp và phương tiện điều trị bệnh Bassedow. Việc chọn
lựa phương pháp điều trị tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc, điều kiện y tế cơ
sở, sự dung nạp và tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình điều trị. Dưới đây là một
số phương pháp và phương tiện điều trị:
1. Điều trị nội khoa  
1.1. Nhóm thuôc ức chế tổng hợp hormone giáp 
- Trình bày: thường được sử dụng lâm sàng chia làm 2 loại 
          Carbimazole (neomercazole) 5mg,  Methimazole 5mg
          Propylthiouracil (PTU) 50mg, Benzylthiouracil (BTU) 25mg
- Cơ chế tác dụng:
- Ức chế phần lớn các giai đoạn tổng hợp hormone giáp
- Carbimazole ức chế khử iod tuyến giáp. 
- PTU ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại vi. 
-  Carbimazole  liều  cao  (>  60mg/  ngày)  có  tác  dụng  ức  chế  kháng  thể  kháng  giáp
(giảm trình bày kháng nguyên giáp, giảm phóng thích prostaglandin và cytokin từ tế
bào giáp, ức chế sinh sản các gốc tự do từ tế bào T và B đặc biệt tế bào trình bày
các kháng nguyên vì thế làm giảm kháng thể).
- Hiệu quả tác dụng: hằng định lượng hormone liên quan đến thời gian nửa đời của
T4 và do lượng hormone tích trữ trong tuyến giáp. Hiệu quả sau 1 - 2 tuần, rõ ràng
sau 3 - 6 tuần. 
- Liều lượng thuốc kháng giáp tổng hợp
- Đối với nhóm Thiouracil, thời gian nửa đời khoảng 90 phút, có thể bắt đầu với liều
cao  chia  nhiều  lần,  khi  đạt  bình  giáp  dùng  liều  độc  nhất  buổi  sáng.  PTU  100-
150mg/6giờ/ngày. Sau 4 - 8 tuần giảm 50 - 200mg/một hoặc hai lần/ ngày. 
- Đối với nhóm imidazole: thời gian nửa đời khoảng 6 giờ, do có tác dụng kháng giáp
trên 24 giờ, dùng liều độc nhất buổi sáng bắt đầu 40mg/ ngày trong 1-2 tháng sau đó
 
455
giảm liều dần 5-20mg. Theo dõi FT4 và TSH. 
- Thời gian điều trị: (tuỳ thuộc bệnh nguyên và mục đích) 
- Thời gian điều trị thuốc kháng giáp từ 6 tháng đến 15 năm hoặc 20 năm. 
- Tác dụng phụ của thuốc: tác dụng phụ khoảng 5% trường hợp biểu hiện tương đối
đa dạng. 
- Nhẹ: rối loạn tiêu hóa, phát ban, nổi mề đay, sốt, đau khớp, mất vị giác (agneusie),
vàng da tắc mật (ngừng thuốc), tăng phosphatase kiềm. 
- Tác dụng phụ nặng như Lupus, hội chứng Lyeel, rụng tóc, hội chứng thận hư, thiếu
máu, đau đa khớp, đau đa rễ thần kinh, mất vị giác. 
- Giảm bạch cầu trung tính: khi bạch cầu trung tính <1200/mm3 - phải ngừng thuốc
nếu đe doạ chứng mất bạch cầu hạt, vì thế cần theo dõi sát. 
-  Mất  bạch  cầu  hạt  (Agranulocytose):  tỷ  lệ  0,1%  (methimazole)  và  0,5%  (PTU)
trường hợp, được xác định khi số lượng tế bào bạch cầu dưới 200/mm3, trên lâm
sàng khó nhận biết được, cần báo trước cho bệnh nhân nguy cơ này để phát hiện và
điều trị kịp thời. Ngừng bắt buộc thuốc kháng giáp và dùng kháng sinh ngay khi có
dấu chứng này nhất là biểu hiện nhiễm trùng, viêm họng. 
-Theo dõi khi sử dụng thuốc kháng giáp
- Kiểm tra công thức bạch cầu định kì.
- FT4 và TSH us
- Kiểm tra chức năng gan 
- Một số tiêu chuẩn có thể ngưng thuốc kháng giáp
+ Dùng kháng giáp liều rất nhỏ sau một thời gian không thấy bệnh tái phát trở lại. 
+ Thể tích tuyến giáp nhỏ lại (khảo sát theo siêu âm thể tích tuyến giáp (bình thường
18 - 20cm3). 
+ Kháng thể kháng thụ thể TSH (kích thích) không tìm thấy trong huyết thanh, sau
nhiều lần xét nghiệm. 
+ Test Werner (+): Độ tập trung I131 tuyến giáp bị ức chế khi sử dụng Liothyronine
(T3).
1.2. Các phương tiện điều trị khác
1.2.1. Ức chế vận chuyển iode 
Chất Thiocyanate và perchlorate ức chế vận chuyên iode nhưng sử dụng thường bất
lợi, chỉ trong một vài trường hợp đặc biệt.
1.2.2. Iode vô cơ
Khi phối hợp lugol thì cần sử dụng thuốc kháng giáp trước đó 1- 2 giờ. 
Chỉ cần 6mg Iodur đủ ức chế tuyến giáp. Không sử dụng iod vô cơ đơn độc mà cần
phối hợp với thuốc kháng giáp đề phòng hiện tượng thoát ức chế. 
Chỉ định hiện nay đối với iode vô cơ chủ yếu là: 
+ Chuẩn bị ngắn ngày trước khi phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp và 
+ Điều trị cơn bão giáp. 
Trước đây người ta thường sử dụng iode trong nhiều tháng (trên 8 tháng với 62%).
Hiện nay liệu trình sử dụng iode trung bình 10 -15 ngày. 
Chất iopanoic acid và ipodate sodium (ipodate 500 mg/ ngày, đường uống) có tác
dụng ức chế T4 thành T3 và ức chế phóng thích T4, sau 24 giờ ức chế T3. 
1.2.3. Lithium
 
456
Thận  trọng  ở  bệnh  nhân  có  bệnh  lí  tim  mạch  và  rối  loạn  chuyển  hóa,  nhất  là  mất
nước liều dùng 300 - 450 mg / 8m giờ và duy trì nồng độ 1 mEq/l.Chỉ xữ dụng khi
bệnh nhân dị ứng với Thionamide hoặc iode. 
1.2.4. Glucocorticoide
Dexamethasone liều 2 mg/ 6 giờ có thể ức chế phóng thích hormonee giáp.
1.2.5. Thuốc ức chế ((propranolol, atenolol, esmolol)
Liều propranolol trung bình 20 - 80 mg/ 6 - 8 giờ. 
1.2.6. Thuốc chống đông
 Rung nhĩ chiếm tỉ lệ từ 10 - 25% bệnh nhân Basedow, nhất là bệnh nhân lớn tuổi.
Warfarin dễ gây xuất huyết sau khi điều trị phóng xạ. Aspirin có chỉ định nhưng thận
trọng nếu sử dụng liều cao (aspirine làm tăng FT3 và T4 do giảm kết hợp protein).
1.2.7. An thần. Nên chọn nhóm barbiturate có tác dụng giảm lượng thyroxine do gia
tăng thoái biến. 
1.2.8. Cholestyramine. Dùng 4 mg, ngày 4 lần có thể làm giảm T4. 
2. Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp gần toàn phần
2.1. Chỉ định
+ Bệnh tái phát sau nhiều lần điều trị. 
+ Tuyến giáp quá lớn. 
+ Cường giáp ở phụ nữ có thai đáp ứng kém với điều trị nội khoa. 
2.2.Chuẩn bị trước mổ 
Tốt nhất nên điều trị nội khoa đạt bình giáp trước khi phẫu thuật. 
2.3. Theo dõi sau mổ 
Theo dõi mỗi 4 - 6 tuần để phát hiện suy giáp hoặc cường giáp trở lại. Lưu ý có thể
có suy giáp nhẹ tự hồi phục trong vòng 4 - 6 tuần. Suy phó giáp khoảng 3%, liệt dây
thần kinh quặt ngược vì thế đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. 
3. Điều trị Iode phóng xạ 
Dùng  I131  tập  trung  tại  tuyến  giáp  để  phá  hủy  nhu  mô  tuyến  giáp  tại  chỗ,  hiện  là
phương pháp điều trị được chọn lựa do hiệu quả cao, kinh tế và không có phản ứng
phụ nghiêm trọng, chưa có bằng chứng cho rằng điều trị iod phóng xạ ảnh hưởng
trên bệnh lí mắt trong Basedow hoặc gia tăng nguy cơ ác tính. 
3.1. Chỉ định
- Có thể từ 35 tuổi trở lên  
- Bệnh tái phát nhiều lần - không phẫu thuật được
- Khó khăn trong theo dõi (người lớn tuổi)
- Suy tim
- Dị ứng thuốc kháng giáp 
Trường hợp suy tim, nhiễm độc giáp nặng, tuyến giáp có thể tích lớn (trên 100 gam),
nên điều trị đạt được bình giáp trước khi điều trị iod phóng xạ. 
3.2. Chống chỉ định
Tuyệt đối trường hợp thai nghén, tuy nhiên chưa có bằng chứng cho rằng điều trị iod
phóng xạ có thể gây ra một số hậu quả xấu ở tử cung (nguy cơ bất thường bẩm sinh
thai nhi ở phụ nữ sau khi điều trị phóng xạ) và buồng trứng (phóng xạ vào buồng
trứng rất thấp tương đương với liều thăm dò X quang). 
4. Điều trị một số tình huống đặc biệt
 
457
4.1. Điều trị mắt trong bệnh Basedow
* Thể nhẹ: các biện pháp tại chỗ, dùng nước mắt nhân tạo cho trường hợp khô mắt.,
nằm đầu cao buổi tối, nhỏ Methyl cellulose (0,5%) khi ngủ để bảo vệ giác mạc. Ức
chế (để giảm co kéo mí mắt.        
* Thể nặng: Mang kính hoặc băng mắt., Làm ẩm tại chỗ., Kháng sinh., Phẫu thuật
khâu sụn mi,
 * Thể ác tính: Prednisolone 1,5mg/ kg/ngày chia đều, 4 - 12 tuần, sau đó giảm liều
duy  trì  5-10  mg/  ngày.  Có  thể  dùng  methylprednisone  15mg/kg  mỗi  2  tuần,
azathioprine  hoặc  cyclophosphamide  hoăc  cyclosporine  A  khi  corticoide  thất  bại.
Trích huyết tương (hiện nay phương pháp này không sử dụng). Điều trị quang tuyến
bên ngoài vào sau hốc mắt liều 2000 C. Gy trong 10 liều với thời gian trong hai tuần.
Can thiệp dẫn lưu giảm áp lực nội nhãn, phẫu thuật cơ vận nhãn. Các biện pháp trên
có thể giảm lồi nhãn cầu 5 - 7 mm. 
Gần đây người ta xứ dụng Colchicine và Pentoxifylline
4.2. Điều trị phù niêm trong Basedow
          Bôi tại chỗ 1mg betamethasone (Celestoderm) hoặc fluocinolone (Synalar).
4.3. Điều trị cơn bão giáp
Đây là cấp cứu nội tiết vì thế cần điều trị, chăm sóc và theo dõi tích cực. 
+ Thuốc kháng giáp: Propylthiouracil (PTU) 250 - 300mg / 6 giờ hoặc Méthimazole
25mg/6  giờ  uống  hoặc  đặt  hậu  môn  (trường  hợp  không  uống  được).  Trường  hợp
nặng có thể tăng PTU 100 mg/ 2 giờ. 
+ Iode: Sử dụng hai giờ sau khi dùng thuốc kháng giáp, dùng thêm Sodium - Iodide
1g/tĩnh mạch/24 giờ hoặc dung dịch bão hòa potassium - Iodide 10 giọt/12 giờ hoặc
Ipodate Sodium 1g/ngày đường uống hay đường tĩnh mạch. 
+ Propranolol 40 mg đường uống hoặc 1 - 2 mg đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ, trong
trường hợp có bệnh lí mạch vành đi kèm. Hoặc Verapamil  5-10mg/6 giờ/ tĩnh mạch
chậm (trường hợp chống chỉ định ức chế β). 
+ Hydrocortisone - hemisucinate 50mg/6 giờ đường tĩnh mạch (do cortisol dự trữ bị
giảm và nhu cầu cortisol tăng trong stress). 
+ Mền lạnh
+ Hạ sốt bằng Paracetamol (không dùng aspirine)
+ Bù dịch, điện giải và chế độ dinh dưỡng rất quan trọng. 
+ An thần và Phenolbarbital.
+ Thở oxy, lợi tiểu và Digitalis được chỉ định trong trường hợp có suy tim. 
+ Điều trị hoặc ngăn cản yếu tố khởi phát. 
+ Kháng sinh, chống dị ứng, chăm sóc sau mổ. 
  Trường hợp nặng không hiệu quả điều trị nội khoa cần trích máu hoặc thẩm phân
phúc mạc để giảm bớt nồng độ hormone giáp lưu hành. 
+ Kiểm tra thường xuyên nồng độü kích tố giáp mỗi 3 - 4 ngày để điều chỉnh thuốc. 
Phối hợp PTU, iode, Dexamethasone có thể làm lượng T3 trở về bình thường sau
24 - 48 giờ. 
4.4. Điều trị suy tim 
Đây là vấn đề hết sức tinh tế và cân nhắc trước khi chọn lựa thuốc điều trị. 
+ Suy tim tăng cung lượng: Chủ yếu là thuốc kháng giáp tổng hợp phối hợp ức chế
bê ta nếu không chống chỉ định.
 
458
+ Suy tim giảm cung lượng.: Bên cạnh thuốc kháng giáp tổng hợp cần phối hợp với
thuốc trợ tim, lợi tiểu, thận trọng thuốc ức chế bêta.
4.5. Điều trị Basedow ở phụ nữ có thai
- Chống chỉ định điều trị I131 
- Không dùng iod trong quá trình điều trị, gây suy giáp treø sơ sinh. 
- Điều trị nội khoa.
+ Kháng giáp tổng hợp: Ba tháng đầu dùng PTU và ba tháng giữa có thể phẫu thuật. 
+ Propranolol có thể sử dụng (lưu ý suy hô hấp và kém phát triển thai nhi nếu sử
dụng liều cao và kéo dài). 
Trong thời gian cho con bú có thể sử dụng PTU vì thuốc qua sữa mẹ không đáng kể.
Thai nhi cần được theo dõi sát trong quá trình sử dụng thuốc kháng giáp. 
4.6. Điều trị chứng giảm - mất bạch cầu hạt
Trong quá trình điều trị thuốc kháng giáp tổn hợp thường xuyên kiểm tra công thức
bạch cầu nếu phát hiện số lượng bạch cầu hạt dưới 1200 mm3 cần phải theo dõi sát
do có nguy cơ mất bạch cầu hạt nếu bạch cầu dưới 200 / mm3. Ngưng thuốc kháng
giáp  và  tuỳ  mức  độ  và  xữ  dụng  thêm  Neupogen  (Filgrrstim)  hoặc  Leucomax
(Molgramostim)
IX. TIÊN LƯỢNG 
Tiên lượng bệnh nhân tuỳ thuộc thể bệnh, phương tiện điều trị và theo dõi.
 
459
BƯỚU GIÁP ĐƠN
Mục tiêu       
1. Biết phân biệt bướu cổ đơn thuần và bướu cổ dịch tễ.
2. Hiểu được các nguyên nhân gây bướu cổ.
3. Chẩn đoán xác định, phân biệt và chẩn đoán mức độ bướu giáp đơn
4. Các biến chứng của bướu giáp đơn
5. Chỉ định được điều trị bướu giáp đơn.
6. Trình bày được cách sử dụng iode phòng bệnh bướu cổ
Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA
1. Bướu cổ dịch tễ: còn gọi là bướu giáp địa phương hay bướu giáp lưu hành: Khi
nhu cầu sinh lý của iode không đủ trong quần thể dân chúng, thì sẽ phát sinh hàng
loạt bất thường, bao gồm tổn thương chức năng tuyến giáp va, khi thiếu iode trầm
trọng gây ra bướu cổ dịch tễ hay đần độn dịch tễ, giảm thông minh và tăng tử suất
chu sinh và sơ sinh. Những biến chứng này thật sự là 1 trở ngại lớn cho sự phát
triển của quần chúng và được nhóm lại thành một tên chung là rối loạn do thiếu iode. 
Từ đó người ta định nghĩa bướu cổ dịch tể như là sự phì đại của tuyến giáp khu trú
hay toàn thể trong hơn 10% quần chúng.
2. Định nghĩa bướu cổ rải rác: là sự phì đại tổ chức tuyến giáp có tính chất lành tính
toàn bộ hay từng phần không có triệu chứng suy hay cường giáp, không do viêm,
không  có  tính  chất  địa  phương  (tức  vùng  không  có  dịch  tễ),  các  yếu  tố  gây  bệnh
không ảnh hưởng trong quần thể chung. 
Nhiều nguyên nhân khác nhau làm tuyến giáp lớn có lẽ là chung cho cả bướu cổ lẻ
tẻ và bướu cổ dịch tễ.        
II. DỊCH TỄ HỌC
Bướu giáp đơn thường gặp ở nư nhiều hơn nam, tỉ lệ mắc bệnh cao ở một số địa
phương. Trên thế giới có những vùng địa dư thiếu iode: như vùng núi có nguy cơ
bướu cổ rất cao: vùng tuyết phủ, Hy mã lạp sơn (Himalaya, Andes)
Tuy nhiên người ta cũng thấy thiếu iode ở những vùng có biên độ thấp, rất xa đại
dương như lục địa vùng Trung Phi, lục địa Châu Âu hiện nay. Không có con số chính
xác cho biết số lượng nhân loại có nguy cơ phát triển rối loạn do thiếu iode.
Một đánh giá được xem là có thể đang kiểm chứng > 800 triệu, trong đó có 3 triệu bị
đần độn dịch tễ.
Tại Việt nam, theo điều tra của Bộ Y tế (1993) về iode niệu ở trẻ em 9 - 11 tuổi, có
94% thiếu iod.
III. BỆNH NGUYÊN
1. Thiếu iode: gặp trong vùng địa dư đặc biệt như vùng núi và một số vùng đã nêu
đã trên.
2. Rối loạn kích thích tố nữ: xảy ra ở phụ nữ dậy thì, có thai, tiền mãn kinh
3. Do chất kháng giáp: bắp cải trắng hay thuốc kháng giáp tổng hợp hoặc chất ngăn
cản sự tải iode như Thiocyanate, Perchlorate
Sắn cũng gây bướu cổ dịch tễ, vì sắn có chứa Glucoside cyanogénique, Linamarin,
chất này khi bị thủy phân giải phóng cyanure, trong cơ thể cyanure bị khử độc thành
thiocyanate, mà thiocyanate ức chế bơm iode tuyến giáp và gia tăng sự thanh thải
iode ở thận, hậu quả là thiếu iode cơ thể          
 
460
4. Do bất thường tổng hợp KTT tuyến giáp
Do thiếu enzyme ảnh hưởng đến sự sinh tổng hợp KTT tuyến giáp.
Do  sự  sai  lệch  bẩm  sinh  trong  sự  tổng  hợp  thyroxin  sản  xuất  ra  iodoprotein  bất
thường.
5. Dùng iode liều cao gây ức chế tổng hợp hormon giáp do hiệu quả Wolff Chaikoff
(tác dụng thoáng qua)
6. Mất iode: tiêu chảy kéo dài, hội chứng thận hư (giảm protein tải iode), thai nghén
(tăng thải iode nước tiểu).
IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. Trong bướu cổ, giảm thyroxin sẽ kích thích tuyến yên tăng tiết TSH gây bướu giáp
và tăng sản xuất hormon giáp, đây chỉ là hiện tượng bù trừ, phản ứng để cung cấp
cho cơ thể đủ thyroxin, do đó tuyến giáp không bị suy hay giảm chức năng.
2.Nồng độ iode trong máu và trong tuyến giáp giảm, làm tuyến giáp phì đại để bù trừ
cũng qua cơ chế trên.
3. Vấn đề bướu nhân chưa được giải thích rõ rệt lắm, người ta cho rằng bắt đầu to
toàn bộ tuyến giáp và sau đó thu lại còn một hay nhiều nhân. Có ý kiến khác cho
rằng TSH tác dụng lên một số nhỏ nang tuyến giáp, và bướu dạng keo là hậu quả
của bướu hay phì đại tế bào.
V. TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng lâm sàng
1.1. Triệu chứng cơ năng
Đối với bướu giáp đơn thuần: bệnh nhân thường có tình trạng bình giáp.
Đối với bướu cổ dịch tễ thì ảnh hưởng đến sự phát triển cơ thể nhất là ở trẻ em,
giảm thông minh, đần độn.
1.2. Triệu chứng thực thể:
Đối với bướu giáp đơn đều: chỉ tình cờ thấy bướu lớn, hoặc do người khác phát hiện
có một khối u ở giữa cổ, sờ có ranh giới rõ, không dính vào da, không đau, mềm hay
chắc, di động theo nhịp nuốt lên xuống, khi bướu to có thể gây chèn; không có tiếng
thổi tại đỉnh bướu.
Đối với bướu giáp nhiều nhân: gồm nhiều khối tròn đường kính từ 0,5 - vài cm.
1.3. Phân độ bướu cổ có tính dịch tễ
Kích thước bình thường của mỗi thùy TG: 2,5-4cm chiều cao, 1,5-2cm chiều rộng,1-
1,5 chiều dày; trọng lượng của TG 10-20g.
2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Định lượng FT3, FT4 bình thường. 
          Bình thường FT4 = 0,8 - 2,4ng/dl, hoặc 8 - 18pg/ml, hoặc 10 - 30nmol/L.
                                FT3 = 0,4ng/dl, hoặc 3 - 4pg/ml
Bình thường tuyến giáp tiết T4 được chuyển dạng thành T3 ở mô ngoại biên dưới
tác dụng của désiodases. T3 là hormone hoạt động trên thụ thể tế bào đích. Vì thế
tốt nhất là đo FT3, FT4, phản ảnh hoạt tính sinh học, và nhất là FT4 đánh giá trung
thực sự sản xuất TG, còn FT3 đặc hiệu cho sự điều hòa ngoại biên.
Còn T3 và T4 toàn phần ít trung thực, do dễ bị biến đổi bởi các yếu tố ngoại lai ảnh
hưởng đến chất tải protein:
+  Yếu  tố  tăng  protein  tải  hay  tăng  T4  toàn  phần:  oestrogen,  thai  nghén,  viêm  gan
nhiễm trùng, u tủy, collagenose...
 
461
+  Yếu  tố  làm  giảm  T4:  suy  dưỡng,  giảm  protid  máu,  xơ  gan,  thuốc  androgene,
corticoide liều cao..
+  Yếu  tố  ngăn  cản  sự  kết  hợp  với  protein  tải:  hydantoin,  clofibrate,  héparine,
phenylbutazone.
          - TSH cực nhạy (TSH us) bình thường (TSH = 0,3 - 4mUI/L).
TSH kiểm soát TG, sự tiết TSH được điều hòa rất nhạy bởi nồng độ hormone giáp
ngoại biên qua cơ chế hồi tác (feed back).
Dùng  kỹ  thuật  cực  nhạy  thế  hệ  II  hiện  nay  là  0,1mUI/L,  thì  TSHus  <  0,1mUI/L  là
cường giáp. Thế hệ III là 0,01mUI/L thì TSH us < 0,01mUI/l là cường giáp.
          - Độ tập trung I131 bình thường, trừ trường hợp bướu đơn háo iode, cần làm
thêm nghiệm pháp Werner để loại trừ cường giáp.
Bình thường độ tập trung I131 tại tuyến giáp ở các thời điểm 2 giờ là 15%, 6 giờ là
25%, sau 24 giờ là 40%.
          - Chụp nhấp nháy xạ hình giáp (Sintigraphie): cho biết hình thái tuyến giáp,
chức năng tuyến giáp, khả năng bắt giữ phóng xạ I131 hoặc 99 Technétium của chủ
mô giáp (xét nghiệm này cần thiết trong chỉ định bướu hòn): trong bướu đơn, iode
phân bố đều khắp tuyến giáp.
          - Định lượng T3, T4 tự do bình thường. 
- TSH cực nhạy bình thường
- Độ tập trung I131 bình thường, trừ trường hợp bướu đơn háío iode
- Sinh thiết: có khi cần thiết, cho thấy các biến đổi lành tính như trong phần giải phẫu
bệnh.
- Đối với bướu cổ dịch tễ hay bướu cổ địa phương, cần đo iode niệu/ngày, hoặc tỉ lệ
iode niệu/créatinine niệu để đánh giá sự trầm trọng của thiếu hụt iode:
+ Mức độ nhẹ: 50 - 99 (g/ngày hoặc 50 - 99 (g/g créatinine niệu.
+ Mức độ trung bình: 25 - 49 (g/ngày hoặc 25 - 49 (g//g créatinine niệu.
+ Mức độ nặng < 25 (g/ngày hoặc 25 (g/g créatinine niệu.
- Siêu âm để biết cấu trúc TG và thể tích TG
Tuổi  6     7      8      9   10    11
1
2
13      14       15     16    17
V(ml)
Giới hạn trên
3,5    4     4,5     5    6      7      8      9     10,5     12     14    16
Thể tích tối đa (giới hạn trên) ở người trưởng thành 18 ml.
VI. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Dịch tễ và lâm sàng cũng đủ để chẩn đoán.
Trường hợp bướu cổ lẻ tẻ, nên khám kỹ hơn về lâm sàng và xét nghiệm để thăm dò
chức năng tuyến.
2. Chẩn đoán phân biệt
2.1. Bướu giáp có suy giáp: chỉ khác nhau về triệu chứng suy giáp.
2.2.  Bướu  giáp  có  cường  giáp  như  Basedow,  bướu  giáp  độc  lâm  sàng  có  dấu
cường giáp, tính chất đặc biệt của bướu và cận lâm sàng giúp cho chẩn đoán dễ.
2.3.  Bướu  giáp  đơn  kết  hợp  với  rối  loạn  thần  kinh  thực  vật:  có  triệu  chứng  giống
nhau là có bướu cổ, kèm dễ mệt hay hồi hộp, nhịp tim nhanh nhưng nhịp tim dễ trở
 
462
lại bình thường khi nghĩ ngơi hay dùng an thần, lòng bàn tay có nhiều mồ hôi nhưng
không nóng, các XN thăm dò chức năng tuyến giáp bình thường.
2.4. Bướu  giáp đơn háo iode: không có dấu hiệu cường giáp, chỉ có độ tập trung
I131 cao, nhưng nghiệm pháp Werner > 50%, các XN khác bình thường.
2.5. K tuyến giáp: rất cứng, có thể có triệu chứng chèn ép và hạch di căn, không tập
trung I131, sinh thiết đểloại trừ.
2.6. Viêm tuyến giáp bán cấp và mạn (Hashimoto, Riedel), bướu giáp lan tỏa, có khi
nhiều nhân, cứng, tốc độ máu lắng tăng, (globulin tăng, tự kháng thể kháng giáp cao,
KT kháng TPO, sinh thiết tổ chức giáp để loại trừ.
2.7. U ngoài tuyến giáp: không di động theo nhịp nuốt
VII. BIẾN CHỨNG
1. Xuất huyết trong bướu: bướu to nhanh, đau và nóng, dấu chèn ép cấp
2.  Cường  giáp:  thường  xảy  ra  ở  bướu  nhiều  nhân,  bướu  lâu  năm,  Basedow  hóa
phần tuyến bình thường xen kẽ giữa các nhân, thường do cung cấp iode quá nhiều
(iode- Basedow).
3. Ung thư hóa.
4. Riêng đối với bướu cổ do thiếu iode ở người mẹ mang thai: có thể ảnh hưởng đến
sự chậm phát triển về tinh thần và thể chất của thai nhi 
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Nhằm bình thường hóa nồng độ hormonee tuyến giáp, mà không đòi hỏi tuyến giáp
phải tăng hoạt và phì đại, do đó nếu bệnh nguyên:
Thiếu  iode  thì  cung  cấp  iode,  không  do  thiếu  iode,  cung  cấp  thêm  hormonee  giáp
tổng hợp.
Trong bướu giáp đơn do thiếu iode, điều trị bằng iode hay hormonee giáp làm tuyến
giáp  nhỏ  lại  nhiều  hay  ít  thay  đổi  tuỳ  thuộc  nhiều  yếu  tố,  như  thời  gian  xuất  hiện
bướu, kích thước bướu, độ xơ hoá của bướu.
Trong   những   nguyên   nhân   khác   gây   bướu   giáp   đơn   lan   toả   không   độc,
Levothyroxine có thể được dùng với mục đích nhằm giảm kích thước tuyến giáp
2. Điều trị cụ thể 
2.1. Điều trị bướu giáp đơn lan toả (không độc).
2.1.1. Điều trị ngoại khoa
Hạn chế tối đa phẩu thuật vì bướu giáp trong trường hợp này lớn là do hoạt động
bù, nếu cắt bỏ dễ bị suy giáp, nhất là hiếm khi chỉ định đối với các bướu lớn lan toả.
Tuy nhiên can thiệp phẩu thuật có thể đặt ra trong những trường hợp sau:
Bướu giáp quá lớn gây chèn ép (khó nuốt, khó thở, nói khàn). Bướu giáp lâu năm dễ
bị ung thư hoá hoặc nghi ngờ ung thư hoá. Bướu nhiều nhân
Vì lý do thẩm mỹ.
Sau khi phẩu thuật, phải thường xuyên kiểm tra FT4, TSH để phát hiện suy giáp kịp
thời
2.1.2. Điều trị nội khoa
* Đối với bướu giáp do thiếu iode hay bướu giáp địa phương: 
Phần  lớn  không  hoặc  ảnh  hưởng  rất  ít  đến  chức  năng  tuyến  giáp,  nhưng  nguyên
nhân chính là do thiếu iode, nên tốt nhất là đưa iode vào điều trị và dự phòng, Iode
có nhiều dạng:
 
463
- Iode dưới dạng iodur de potassium (IK) (Lugol) 1 mg muối KI/ngày, tối thiểu trong 6
tháng, hoặc iodat de potassium (KIO3).
Cần theo dõi biến chứng Iode-Basedow
Tuy nhiên vì cơ chế Feedback còn bình thường, nên có thể sử dụng hormonee giáp
để làm giảm thể tích tuyến giáp. L. Thyroxine viên được chỉ định khi:
          + Lâm sàng và siêu âm xác định bướu giáp lớn.
          + Nồng độ Thyroxine giảm và TSH huyết tương tăng.
          + Thể tích tuyến giáp có nhỏ lại so với trước khi điều trị
-  Thyroxin  (Levothyroxine,  L-Thyroxine,  Levothyrox)  (T4),  viên  50μg,  75μg,  100μg,
liều tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân 0.5- 2 viên/ng 
Levothyroxine có 1/2 đời là 7 ngày, hấp thu tốt, dùng buổi sáng để tránh mất ngủ
-  Triiodothyronine  (Liothyronine)  (T3)  viên  25  μg,  1-  2  viên/ng,  ít  dùng  vì  hấp  thu
nhanh, 1/2 đời ngắn, hiệu quả chỉ thoáng qua. Không dùng ở bệnh nhân THA, bệnh
mạch vành.
Ở người trẻ, liều bắt đầu 100 μg/ngày, và ngưng khi TSH ở mức bình thường-thấp
Theo  dõi  cho  tăng  liều  dần  để  đạt  hiệu  qủa  tốt,  theo  dõi  biến  chứng  cường  giáp
(mạch nhanh, gầy).
Ở bệnh nhân già, liều khởi đầu 50 μg/ngày, cần cho liều tăng dần theo dõi cơn đau
thắt ngực và đo điện tim.
Kết quả
- Bởi vì có khả năng bệnh tuyến giáp tự miễn tiềm tàng, nên thận trọng không dùng
thyroxine đặc biệt khi khi TSH ở giới hạn thấp.
- Ở bệnh nhân già, bướu nhân hoặc bướu xơ hoá, khả năng bướu co nhỏ lại chừng
1/3, bệnh thường giảm sau 3-6 tháng điều trị, nếu sau thời gian này không giảm thì
khó có hiệu quả tốt.
* Đối với bướu cổ lẻ tẻ không do thiếu iode:
Vẫn điều trị bằng thyroxine liều như trên, nhằm giảm phì đại tuyến giáp
* Điều trị bướu giáp đa nhân không độc.
          - Phần lớn bướu giáp đa nhân không độc có thể để bảo tồn.
          - Cung cấp thyroxine hiếm khi làm tuyến giáp nhỏ lại.
Nếu  dùng  Levothyroxine,  dùng  liều  khởi  đầu  là  50  μg/ngày,  có  thể  tăng  dần  liều,
nhưng theo dõi TSH.
Chất cản quang hoăc các chất chứa iode nên tránh vì có nguy cơ đưa đến cường
giáp do iod (iod-Basedow) do tăng sản xuất hormonee giáp của các nhân giáp.
          - Xạ trị liệu ngày càng được chỉ định vì làm kích thước tuyến nhỏ lại, và có thể
cắt bỏ chọn lọc các nhân tự trị. Liều I131 phụ thuộc vào kích thước tuyến giáp, và sự
bắt giữ iode phóng xạ. Thường khoảng ≥ 100 μCurie/gram mô tuyến. Điều trị có thể
lập lại nếu cần. Phần lớn bệnh nhân, kích thước tuyến giáp giảm khoảng 40-50%.
          - Khi có sự chèn ép cấp xảy ra, glucocorticoid hoặc phẫu thuật có thể cần thiết
được chỉ định.
Suy giáp sau xạ điều trị bướu giáp đa nhân không độc ít xảy ra hơn so sau xạ điều
trị Basedow. Tuy nhiên khoảng trên 5% suy giáp tự miễn có thể xảy ra sau điều trị
bệnh bướu giáp đa nhân không độc.,.
IX. PHÒNG BỆNH
Đối với vùng thiếu iode
 
464
Có nhiều phương pháp để bổ sung
1. Muối iode hóa
Nồng độ iode trộn vào muối được đề nghị là 1 phần iode cho 10.000-100.000 phần
muối, bằng cách dựa trên sự tiêu thụ khoảng 5g-10g muối/ngày, cung cấp chừng 50-
500μg iode/ng. Hiện nay dùng iodat bền vững hơn iodure (IK) do đặc tính ổn định
của nó trong vùng nhiệt đới ẩm thấp,
Dự phòng bướu cổ bằng cách dùng muối iode có kết quả tốt trong một số QG như
Hoa kỳ, Thuỵ sĩ, Ấn độ, Mêxico, Phần lan, Tiệp khắc. Tại Hoa Kỳ sau 30 năm cung
cấp iode dự phòng đã giảm độ tập trung phóng xạ vào thời điểm 24 giờ từ 40-45%
(1960) xuống còn 8-30% (1990). Tuy nhiên theo khuyến cáo của TCYTTG (1996) về
sử dụng muối iode cần lưu ý:
- Khoảng 20% iode bị mất đi từ khi sản xuất cho đến khi sử dụng.
- Khoảng 20% iode bị hư biến trong quá trình chế biến thức ăn
- Lượng muối sử dụng trung bình trong ngày là 10g.
Cách trộn
Kali  iodat  (iodate  de  potassium:  KIOμ)  hoặc  iodure  Kali  (IK)  20-25  mg/kg  muối,
tương ứng nhu cầu trung bình là 150- 300 μg/ngày.
          Sự cung cấp được đánh giá tốt khi nồng độ iode trong nước tiểu trung bình từ
100-200μg iode/l
2. Dầu iode: hấp thụ chậm
- Lipiodol
+ Đường uống: 1ml chứa 480mg iode, liều duy nhất bằng 1ml, dự phòng 1-2 năm.
+ Tiêm bắp: liều 0,5-1ml (1ml chứa 480mg iode), dự phòng bướu cổ và chứng đần
địa phương trong 3 - 5 năm.
Trẻ em <1tuổi: liều 0.5ml, TB ở mông
Trẻ em >1tuổi và người lớn TB ở tay, liều 1ml
3. Nuớc pha iode: iode loại dung dịch đậm đặc I2, IK hay KIO3 cho vào nước uống
đạt nhu cầu 150μg /ngày.
4. Lugol: 5g I2 + 10g IK trong 100ml (hoặc 6mg iode chứa trong 1 giọt Lugol). Thời
gian tác dụng ngắn hơn so với loại dầu iode, nên cho nhiều lần trong ngày
Có nhiều cách bổ sung iode, nhưng iode hóa muối là phương pháp được ưa chuộng
nhất trong việc bổ sung iode ở quần thể thiếu hụt iode.
 
 
465
SUY GIÁP
Mục tiêu 
1. Nêu được nguyên nhân suy giáp.
2. Nêu được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng suy giáp.
3. Nêu được phương pháp chẩn đoán suy giáp.
4. Nêu được nguyên tắc và phương pháp điều trị cụ thể suy giáp.
Nội dung
I. ĐẠI CƯƠNG 
Suy giáp (SG) là một bệnh cảnh xuất hiện do sự thiếu hụt hormone giáp, gây nên
những tổn  thương ở mô, những rối loạn chuyển hóa. Những thay đổi  bệnh lý này
được gọi là triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism).
Bệnh khá thường gặp, tỷ lệ trội ở nữ, tỉ lệ bệnh gia tăng theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh
khoảng 1% ở nữ và 0,1% ở nam, tỷ lệ suy giáp tăng hơn nhiều ở những vùng có
bướu giáp địa phương.
II. NGUYÊN NHÂN 
1. Suy giáp tiên phát. Bệnh xảy ra do tổn thương tại chính tuyến giáp, chiếm hơn
90% các trường hợp suy giáp.
1.1. Viêm tuyến giáp Hashimoto: đây là nguyên nhân hay gặp nhất. Tuyến giáp có
thể lớn hoặc teo, có khi đi kèm với Addison và các rối loạn nội tiết khác.
1.2. Tai biến do điều trị: nhất là với iode phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp, riêng với
thuốc kháng giáp tổng hợp, ít gặp hơn.
1.3. Cung cấp iode không hợp lý (thừa iode, thiếu iode): suy giáp do thiếu iode đang
còn là vấn đề ở Việt Nam.
1.4.  Viêm  tuyến  giáp  bán  cấp,  viêm  giáp  sau  sinh:  thường  xảy  ra  sau  giai  đoạn
nhiễm độc giáp trước đó, suy giáp ở đây chỉ tạm thời.
1.5. Các nguyên nhân suy giáp tiên phát khác: (hiếm).
- Thiếu enzyme tổng hợp hormne giáp bẩm sinh.
- Các chất kháng giáp trong thức ăn
- Lithium: điều trị bệnh tâm thần.
2. Suy giáp thứ phát. Suy tuyến yên do u lành (adenoma) tuyến yên, do phẫu thuật
tuyến yên, hoặc do tuyến yên bị hoại tử trong bệnh Sheehan.
3. Suy giáp đệ tam cấp. Do rối loạn chức nănẵhớng yên giáp tại vùng dưới đồi, bệnh
cảnh hiếm.
4. Suy giáp do đề kháng hormone giáp ở ngoại biên. Bệnh ít gặp.
III. BỆNH HỌC 
Suy giáp tiên pháp - Bệnh phù niêm (myxedema). Hay gặp ở nữ,î xung quanh lứa
tuổi 50. Bệnh thường xuất hiện từ từ dễ lẫn với các triệu chứng của mãn kinh.
1.  Lâm  sàng:  Da,  niêm  mạc  bị  thâm  nhiễm  bởi  một  chất  dạng  nhầy  chứa  nhiều
polysaccarid acid hút nước, gây phù cứng ấn không lõm.
1.1. Da niêm mạc 
Mặt tròn như mặt trăng, vẻ mặt vô cảm. Nhiều nếp nhăn ở trán trông già trước tuổi.
Mi mắt phù, rõ ở mi dưới, gò má hơi tím, có nhiều mao mạch giãn, môi dày tím tái,
phần còn lại của da mặt có màu vàng bủng. 
 
466
Bàn tay dày, các ngón tay khó gấp, da lạnh đôi khi tím tái, gang bàn tay bàn chân có
màu vàng (xanthoderma).
Lưỡi to, giọng khàn trầm (do thâm nhiễm dây thanh đới), ù tai, nghe kém (do thâm
nhiễm  vòi  Eustache).  Khi  ngủ  tiếng  ngáy  to  (do  niêm  mạc  mũi,  hầu  họng  bị  phù
niêm).
Da phù cứng, khô, bong vảy. Tóc khô dễ rụng, đuôi mày rụng, lông nách, lông mu
rụng. Móng tay, chân có vạch, dễ gãy.
1.2. Triệu chứng giảm chuyển hóa 
Là dấu soi gương của nhiễm độc giáp.
- Sợ lạnh, thân nhiệt giảm, tay chân lạnh, khô.
- Uống ít, tiểu ít, bài tiết nước tiểu chậm sau uống.
- Tăng cân dù ăn kém
- Tiêu hóa: táo bón kéo dài, kèm giảm nhu động ruột.
- Yếu cơ, chuột rút, đau cơ.
-  Dấu  tâm  thần  kinh  và  rối  loạn  thần  kinh  thực  vật:  trạng  thái  vô  cảm,  thờ  ơ.  Suy
giảm các hoạt động cơ thể, hoạt động trí óc, hoạt động sinh dục.
Giảm tiết mồ hôi.
1.3. Tim mạch 
- Tim chậm < 60l/ phút, huyết áp thấp (chủ yếu tâm thu), tốc độ tuần hoàn giảm các
biểu hiện này do giảm chuyển hóa.
- Các dấu thâm nhiễm cơ tim, màng ngoài tim.
Đau trước tim hoặc cơn đau thắt ngực thật sự, khó thở khi gắng sức. Nghe tim: tiếng
tim mờ, chậm,có khi tiếng tim không đều.
ECG: nhịp chậm, điện thế thấp các phức bộ QRS, có khi ST chênh xuống, sóng T
dẹt  hoặc  đảo  ngược.  Hình  ảnh  điện  tim  sẽ  trở  lại  bình  thường  sau  điều  trị  bằng
hormone giáp.
X quang bóng tim to, đập yếu. Có khi tràn dịch màng ngoài tim, dịch có nhiều protein
và cholesterol. Siêu âm tim giúp phân biệt tràn dịch màng tim với thâm nhiễm mucoid
ở cơ tim. Có khi huyết áp tăng do xơ vữa động mạch.
1.4. Triệu chứng hô hấp 
Thở nông, tần số chậm, đáp ứng hô hấp kém đối với sự tăng CO2 máu hoặc giảm
O2 máu. Suy hô hấp cấp là một triệu chứng chủ yếu của hôn mê phù niêm.
1.5. Chức năng thận 
Giảm chức năng thận, giảm mức lọc cầu thận, giảm khả năng thải nước khi quá tải,
do đó dễ dẫn đến ngộ độc nước ở bệnh nhân suy giáp nếu nước tụ do được đưa
vào cơ thể quá nhiều.
1.6. Thiếu máu 
Có ít nhất 4 cơ chế dẫn đến thiếu máu ỏ bệnh nhân suy giáp:
- Giảm tổng hợp hemoglobuline do thiếu Thyroxine.
- Thiếu sắt do mất nhiều sắt vì rong kinh, đồng thời giảm hấp thu sắt ở ruột.
- Thiếu mác ác tính: thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ với thiếu vitamine B12.
Thiếu máu ác tính thường là một phần trong bệnh cảnh bệnh tự miễn gồm phù niêm
do  viêm  giáp  mãn  tính  phối  hợp  với  tự  kháng  thể  kháng  tế  bào  thành,  đái  tháo
đường phối hợp với tự kháng thể kháng đảo tụy và suy thượng thận phối hợp với tự
kháng thể kháng thượng thận (Hội chứng Schmidt)
 
467
1.7. Triệu chứng nội tiết 
- Tuyến giáp: có thể lớn, tuy nhiên đa số trường hợp tuyến giáp bị teo..
- Các rối loạn nội tiết khác như rong kinh, kinh ít kèm chảy sữa hoặc mất kinh - chảy
sữa, chảy sữa đơn thuần
- Lãnh cảm.
1.8. Các triệu chứng thường có trong suy giáp (Theo Perlemuter và Hazard):
Triệu chứng giảm chuyển hóa: Mệt mỏi:99%. Sợ rét:89%. Tăng cân:59%
Triệu chứng tim mạch: Nhịp tim chậm:95%. Hồi hộp:31%. Đau vùng trước tim:25%.
Triệu chứng da niêm mạc: Da khô:97%. Giảm tiết mồ hôi:89%. Lưỡi lớn và dày:82%.
Rụng  lông:  76%.  Xanh  tái:  67%.  Rụng  tóc:  57%.  Phù  ngoại  vi:55%.  Giọng  khàn:
52%. Điếc: 32%.
Triệu chứng tiêu hóa: Táo bón dai dẳng: 23%.
Triệu chứng cơ bắp: Chuột rút (vọp bẻ) >         70%
Triệu chứng thần kinh: Lừ đừ (Léthargie): 91%. Nói chậm: 91%. Giảm trí nhớ: 66%.
Rối loạn tâm thần: 35%.
1.9. Hôn mê suy giáp
Là một biến chứng nặng của suy giáp, hiếm, thường chỉ gặp ở xứ lạnh, xảy ra trên
bệnh nhân suy giáp điều trị không đầy đủ hoặc không được điều trị, với các yếu tố
thuận lợi như: nhiễm trùng, phẩu thuật, chấn thương, nhiễm độc... hoặc ngưng điều
trị thyroxine đột ngột. Tiên lượng thường nặng, tỷ lệ tử vong hơn 50%. Lâm sàng là
một tình trạng hôn mê im lặng kèm các dấu hiệu sau:
        -  Thân  nhiệt  hạ,  đây  là  dấu  hiệu  hằng  định,  nhiệt  độ  khoảng  32-350C  có  khi
thấp hơn.
        - Rối loạn hô hấp, luôn luôn có, với những đợt ngưng thở, giảm thông khí phế
nang.
        - Các biểu hiện tim mạch như nhịp tim chậm, hạ huyết áp, cung lượng tim giảm,
tim lớn.
        - Ngoài xét nghiệm hormone khẳng định bệnh cảnh suy giáp, trong đợt hôn mê
suy giáp còn cho thấy: Điện giải đồ máu và nước tiểu: Luôn luôn có giảm natri máu,
kèm giảm clor, giảm protid máu, gây ứ nước nội bào dễ dẫn đến phù não, glucose
máu có thể giảm, ADH tăng.
2. Cận lâm sàng
2.1. Ảnh hưởng thiếu hormone giáp lên chuyển hóa và tổ chức ngoại vi:
- Chuyển hóa cơ bản giảm dưới 10% so với bình thường
- Thời gian phản xạ gân gót kéo dài trên 320ms.
- Cholesterol máu trên 3g/l (dấu không hằng định). Triglyceride tăng song song với
Cholesterol.
- CPK (créatin phosphokinaza) tăng do cao iso - enzym cơ của CPK tăng 70UI/l.
- Thiếu máu đẳng sắc hay nhược sắc, hồng cầu bình thường hoặc hồng cầu lớn.
2.2. Định lượng hormone giáp lưu hành:
Iode toàn phần (iode trong hormone) < 4(g/ 100ml.
T4 < 3μg/dl.
FT4I giảm
T3 < 80mg/dl (< 1,2 mmol/l)
 
468
Nếu  chỉ  T3  giảm  đơn  độc  thì  chưa  đủ  vì  T3  có  thể  giảm  do  những  nguyên  nhân
không phải do tuyến giáp (hội chứng T3 thấp).
FT4 < 0,8(g/dl.(T4 tự do).
2.3. Định lượng TSH:
Nếu suy giáp tiên phát TSH luôn luôn tăng trên 10 (UI/ml (TSH > 20 (UI/ml khẳng
định chẩn đoán): chứng tỏ tổn thương tuyến giáp tiên phát. Đáp ứng của TSH với
TRH rất mạnh (test này không cần thiết nếu TSH tăng rõ).
Nếu suy giáp do nguyên nhân ở cao TSH không tăng.
2.4. Đo độ tập trung iode phóng xạ tại tuyến giáp
Độ tập trung iode phóng xạ đạt dưới 5%, 10% và 20% vào các thời điểm 2h, 6h và
24h, có khi thấp hơn nữa (bình thường: 20%, 30%, 40% vào các thời điểm trên). Xạ
hình tuyến giáp thấy hình ảnh iode tập trung rời rạc, không đồng chất, xạ hình ít ích
lợi trong chẩn đoán và tiên lượng suy giáp
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: Không khó đói với những trường hợp điển hình. Cần nghĩ
đến suy giáp trước tất cả những trường hợp có biểu hiện nghi ngờ như tuyến giáp
lớn hoặc có điều trị iode phóng xạ hoặc phẫu thuật giáp.
1.1. Nếu nghi ngờ suy giáp tiên phát: TSH là xét nghiêm tốt nhất giúp chẩn đoán xác
định. TSH bình thường, loại trừ suy giáp tiên phát. TSH tăng rõ (>20(U/ml), xác định
chẩn đoán. Nếu TSH tăng nhẹ (<20(U/ml), cần định lượng FT4, nếu FT4 thấp: suy
giáp lâm sàng, nếu FT4 bình thường: suy giáp dưới lâm sàng (subclinical), những
trường  hợp  này  giáp  suy  nhẹ,  nhưng  TSH  tăng  giúp  duy  trì  T4  bình  thường,  triệu
chứng lâm sàng ở những trường hợp này không rõ.
1.2. Nếu nghi ngờ suy giáp thứ phát: Do gợi ý thương tổn tuyến yên, TSH thường
giảm nhưng có khi bình thường do đó cần định lượng FT4, không nên chỉ dựa vào
định lượng TSH để chẩn đoán suy giáp thứ phát. Những trường hợp này nên thăm
dò thêm tuyến yên, dưới đồi.
2. Chẩn đoán phân biệt
- Tuổi già: Do suy thoái cơ thể, biểu hiện chậm chạp về tinh thần và thể chất, da khô,
rụng lông (nhất là lông mày), kém chịu lạnh, độ tập trung I131 có thể giảm. Các biểu
hiện trên cũng có thể có một phần do giảm hoạt giáp.
- Suy thận mạn: chán ăn, chậm chạp, phù nhẹ, thiếu máu, phân biệt dựa vào huyết
áp tăng, urê, créatinin máu tăng...
- Hội chứng thận hư: phù, thiếu máu, cholesterol máu tăng, phân biệt dựa vào hội
chứng thể dịch và nước tiểu.
-  Bệnh  Langdon  Down:  trí  tuệ,  tay  chân  kém  phát  triển,  lùn  nhưng  trẻ  năng  động
hơn, da không khô, mắt xếch, mống mắt có vết trắng (Brushfield). 
- Thiếu máu, suy dinh dưỡng: da tái, phù nhẹ, tóc lông có thể rụng nhưng tinh thần
không chậm chạp, cholesterol máu không tăng, cần xét nghiệm sinh hóa, hormone
để phân biệt.
-  Béo  phì:  tăng  cân,  nặng  nề  trong  vận  động,  cholesterol  máu  tăng,  nhưng  lông
không  rụng,  tinh  thần  bình  thường,  không  sợ  lạnh,  mạch  không  chậm,  thở  không
chậm.
V. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị suy giáp 
 
469
1.1.Tất cả trường hợp suy giáp đều cần được điều trị ngoại trừ các thể suy giáp chỉ
có biểu hiện các dấu sinh học nhẹ như:
  - Tăng TSH vừa (< 10 (U/ml)
   - T3 T4 bình thường.
  - Đang ở thời điểm không có biểu hiện bệnh đang phát triển.
1.2.Điều  trị  suy  giáp  nói  chung  là  đơn  giản  và  hiệu  quả:  chủ  yếu  dựa  vào  điều  trị
hormone giáp thay thế.
1.3. Ngoại trừ hôn mê phù niêm, sự điều trị suy giáp không nên vội vàng, cần xác
định chẩn đoán chắc chắn trước khi thực hiện điều trị.
1.4.  Cần  giải  thích  cho  bệnh  nhân  sự  cần  thiết  dùng  thuốc  đều  đặn  và  vĩnh  viễn.
Ngược lại cũng cần hiểu rằng có những trường hợp suy giáp thoáng qua không cần
thiết phải điều trị lâu dài.
1.5.  Sự  điều  trị  cần  rất  thận  trọng  ở  người  già,  suy  tim,  suy  vành,  phải  biết  chấp
nhận một điều trị thay thế một phần.
2. Thuốc Hormone giáp 
2.1. Tinh chất tuyến giáp (extrait thyroidien) 
Thuốc được chế từ tuyến giáp gia súc.
Hàm lượng:  1cg           5cg  10cg (Pháp)
    16  32  60   325mg/ viên (Mỹ)
(Biệt dược: Amour Thyroid. Thyroteric, Extrait thyroidien choay).
2.2. Hormone giáp tổng hợp 
2.2.1. Levothyroxine, LT4
Dạng thuốc: viên nén, thuốc nước, tiêm.
Hàm lượng ; 1 giọt = 5μg.
Viên nén: 25 - 50 - 75 - 100 - 300(g.
Thuốc tiêm ; 200 - 500μg (100μg/ml)
(Biệt dược:Synthroid- levothroid, L Thyroxine - Roche, Levothyrox...)
2.2.2. Liothyronine, LT3
Dạng uống: viên nén.
Hàm lượng ; 5 - 25 - 50 μg.
(Biệt dược: Cynomel)
2.2.3. LT4 phối hợp với LT3
Có nhiều phối hợp với những tỷ lệ khác nhau giữa T4 và T3 (4/1, 5/1, 7/1).
Tên chung ở Mỹ là Liothrix.
Hàm lượng: nhiều loại, thông thường nhất là 100mcg LT4 / 25 mcg LT3 dạng viên
nén cũng có những hàm lượng khác.
(Biệt dược: Euthyroid, Thyrolar, Euthyral, Thyreotoin, Thyreocomb)
 Trong  điều  trị  còn  có  dạng  D.  Thyroxine.  (Dextro  -  Thyroxine)  nhưng  dạng  L
Thyroxine được ưa chuộng vì tác dụng mạnh hơn.
2.3. Ưu nhược điểm của các loại thuốc
Thời gian bán hủy của L Thyroxine khoảng 8 ngày, giải thích một sự ổn định nồng độ
thuốc trong máu, chỉ cần cho uống một lần theo giờ cố định trong ngày. L Thyroxine
được khử iode ở ngoại biên trở thành Triiodothyronine (T3).
 
470
Riêng  đối  với  T3  (cynomel)  được  dùng  riêng  lẻ  sẽ  có  tác  dụng  nhanh  hơn  nhiều
nhưng nồng độ thuốc tăng đột ngột sau mỗi lần uống gây khó chịu cho bệnh nhân.
Thời gian bán hủy của T3 là 48h, thuốc cần dùng 2-3 lần/ ngày. T3 thường chỉ được
chỉ định tạm thời cho K giáp biệt hóa trước thăm dò hoặc xạ trị liệu.
Với  Euthyral  (phối  hợp  T3  và  T4)  thuốc  cũng  có  thể  gây  tăng  T3  đột  ngột  trong
máu,do  đó  cũng  ít  được  lựa  chọn  trong  điều  trị,  còn  tinh  chất  tuyến  giáp  (extrait
thyroidien) không được dùng nữa trong điều trị suy giáp với những tỷ lệ khác nhau
giữa T3 và T4 khó đánh giá kết quả.
3. Điều trị cụ thể 
Thyroxine  là  thuốc  được  chọn  lựa  ưu  tiên  hiện  nay,  liều  thay  thế  trung  bình  75-
125(g/ngày. Trên bệnh nhân già thường thấp hơn, lưu ý bệnh cần điều trị suốt đời.
3.1. Khởi đầu
Nếu bệnh nhân trẻ, còn khoẻ nên bắt đầu liều 100μg/ngày. Với liều lượng này tình
trạng suy giáp sẽ cải thiện dần, nhưng phải mất nhiều tuần T4 đạt hằng định. Triệu
chứng giảm sau vài tuần điều trị. Với bệnh nhân già nên bắt đầu với liều 50μg/ngày.
Bệnh nhân có bệnh tim liều khởi đầu nên là 25μg/ngày đồng thời theo dõi sát các
biểu hiện về tim trong quá trình điều trị. Những bệnh nhân này tăng liều 25μg/ngày
mỗi tuần cho đến khi đạt hiệu quả điều trị mong muốn
3.2.Theo dõi và điều chỉnh liều lượng
3.2.1.Với suy giáp tiên phát
Mục đích điều trị là duy trì TSH ở mức bình thường. Cần định lượng TSH 2-3 tháng
sau  khi  bắt  đầu  điều  trị.  Liều  thyroxine  được  điều  chỉnh  từ  12-25μg/ngày  mỗi  6-8
tuần cho đến khi TSH trở về bình thường. Sau đó chỉ cần định lượng TSH từng năm
để  kiểm  soát  điều  trị như  mong  muốn,  không  nên  áp  dụng  liều  thyroxine  cao  biểu
hiện nồng độ TSH dưới mức bình thường, có thể gây nguy cơ loãng xương, rung
nhĩ.
3.2.2.Với suy giáp thứ phát
Không thể dựa vào TSH để điều chỉnh điều trị. Mục đích điều trị nhằm duy trì FT4
đạt mức bình thường. Liều thyroxine được điều chỉnh mỗi 6-8 tuần cho đến khi đạt
mục đích điều trị. Sau đó theo dõi FT4 mỗi năm một lần là đủ để kiểm soát bệnh.
Trong suy giáp thứ phát (hội chứng Sheehan) thường kèm cả suy thượng thận, suy
sinh dục cùng vớí suy giáp, do đó phải cho kèm cho theo các hormone thích hợp.
Nên  cho  hormone  thượng  thận  trước  để  đề  phòng  suy  thượng  thận  cấp  khi  cho
hormone giáp làm tăng chuyển hóa của cơ thể.
3.2.3. Với bệnh nhân có bệnh mạch vành
Thyroxine có thể làm nặng thêm bệnh lý mạch vành nói riêng cũng như các bệnh tim
như suy tim, rối loạn nhịp, cần cho liều nhỏ, tăng liều rất chậm theo dõi kỷ tình trạng
tim mạch, điện tim, cho kèm thuốc chẹn beta nếu cần (chú ý các chống  chỉ định).
Nếu  vẫn  xuất  hiện  triệu  chứng  đau  thắt  ngực,  dù  nhẹ,  cũng  nên  ngưng  điều  trị
hormone giáp, có thể xem xét chỉ định các biện pháp can thiệp trong điều trị mạch
vành (lưu ý phải an toàn trên bối cảnh suy giáp).
3.3.Những khó khăn trong kiểm soát suy giáp
Thường  do  không  bằng  lòng  với  điều  trị.  Một  số  trường  hợp  cần  phải  tăng  liều
thyroxine như:
3.3.1. Kém hấp thu thuốc 
Do bệnh đường ruột hoặc một số thuốc cản trở hấp thu thuốc như cholestyramine,
sucralfate, hydroxyde nhôm, sulfate sắt.
 
471
3.3.2. Tương tác với các thuốc khác 
Làm  tăng  sự  thải  thuốc  như  rifampin,  carbamazepine,  phenytoine  hoặc  ức  chế  sự
chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên như amiodarone.
3.3.3. Mang thai
Nhu cầu thyroxine tăng trong 3 tháng đầu. Nói chung cần tăng liều thyroxine vừa cho
mẹ vừa để tránh bướu giáp lớn cho con.
3.3.4. Chức năng tuyến giáp còn lại 
Thường suy giảm dần sau điều trị suy giáp.
3.4. Suy giáp dưới lâm sàng
Nên dùng thyroxine trong những trường hợp sau:
          - Có triệu chứng suy giáp
          - Có bướu giáp lớn
          -Tăng cholesterol máu đến mức phải điều trị.
Những bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng còn lại chưa cần điều trị phải được theo
dõi mỗi năm, nên bắt đầu cho thyroxine khi triệu chứng suy giáp xuất hiện hoặc TSH
> 20μg/ml.
3.5. Suy giáp và phẩu thuật
Mặc  dầu  suy  giáp  có  tăng  nguy  cơ  những  biến  chứng  của  phẩu  thuật  nhưng  nói
chung  không  nặng.  Khi  cần  phẩu  thuật  cấp  cứu  theo  yêu  cầu  chỉ  định  có  thể  tiến
hành  ngay,  tuy  nhiên  cần  cho  thyroxine  ngay  trước  phẩu  thuật,  liều  đầu  tiên  bằng
đường tĩnh mạch. Những trường hợp phẩu thuật theo chương trình có thể hoản lại
cho đến khi suy giáp điều trị được nhiều tuần..
3.6. Điều trị hôn mê do suy giáp 
Mặc dù hiếm gặp, nhất là ở các xứ nóng, nhưng hôn mê suy giáp là một cấp cứu
cần điều trị khẩn cấp. Phác đồ điều trị gồm:
3.6.1. Điều trị triệu chứng:
- Hỗ trợ hô hấp ; oxy liệu pháp, đặt nội khí quản, giúp thở, đồng thời điều trị tình
trạnh  truỵ  mạch  một  cách  tích  cực.  Nhanh  chóng  xác  định  chẩn  đoán  bằng  định
lượng TSH, FT4 trước khi cho thyroxine.
- Sưởi ấm từ từ ở nhiệt độ phòng là 220C. Sưởi ấm nhanh quá có thể làm nặng tình
trạng trụy mạch và rung thất.
- Bù nước điện giải, glucose. 
3.6.2.Thyroxine
50-100μg TM mỗi 6-8 giờ trong 24 giờ, sau đó 75-100μg/ngày TM cho đến khi uống
được. Điều trị hormone thay thế được tiếp tục sau đó như thường quy khi mà suy
giáp được chẩn đoán xác định. Cần theo dõi kỹ về tim mạch để nhanh chóng phát
hiện tác dụng không mong muốn trên tim do thyroxine.
3.6.3.Hydrocortisone
 100mg tĩnh mạch sau đó tiêm bắp 50mg mỗi 8h trong đợt cấp, tiếp đó tùy tiến triển
có thể giảm bớt liều lượng.
 
 
472
VIÊM TUYẾN GIÁP, UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Mục tiêu 
1. Nêu được các loại viêm tuyến giáp về bệnh nguyên, triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng.
2. Nêu được các loại ung thư tuyến giá về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
3. Nêu được phương pháp điều trị cơ bản viêm tuyến giáp, ung thư tuyến giáp
Nội dung
I. VIÊM TUYẾN GIÁP
1.Đại cương
Viêm tuyến giáp là một nhóm bệnh gây tổn thương tuyến giáp có thể do nhiễm trùng
hoặc quá trình viêm xảy ra trên tuyến giáp bình thường. Bệnh cảnh lâm sàng cận
lâm sàng, diễn tiến khác nhau tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh. Viêm tuyến giáp xơ
hoá  có  thể  diễn  tiến  rất  nặng,  viêm  tuyến  giáp  lympho  thường  dẫn  đến  suy  giáp,
viêm tuyến giáp bán cấp luôn luôn lành hẳn.
2. Các loại viêm tuyến giáp
2.1Viêm tuyến giáp cấp
Bệnh ít gặp, xảy ra do nhiễm trùng tuyến giáp, với vi khuẩn như: tụ cầu vàng, liên
cầu, E.Coli, vi khuẩn kỵ khí, samonella... có khi với cả BK, với nấm như actinomyces,
cá biệt với ký sinh trùng như Echinococcus. 
+ Lâm sàng: Trường hợp do vi trùng thường, gây hội chứng nhiễm trùng, tại giáp có
biểu hiện như một abces với nóng, đỏ, sưng, đau, đau có thể lan lên tai, chẩm, hàm.
+ Cận lâm sàng: Công thức máu có bạch cầu tăng cao, đa nhân chiếm ưu thê.ú Siêu
âm giáp thấy vùng giảm âm (hypoechogene). Xạ hình giáp thấy vùng không bắt giữ
iode. Chọc dò thấy mủ. T3,T4,TSH bình thường, không có kháng thể.
2.2. Viêm tuyến giáp bán cấp (De Quervain hoặc Crile)
          Nguyên nhân do virus như virus quai bị, Coxsacki, E.C.H.O, adenovirus. Bệnh
thường xảy ra trên người có HLA BW 35.
          + Lâm sàng: Thường có triệu chứng cảm cúm trước đó. Chẩn đoán dựa trên
các triệu chứng đau từ giáp lan ra, tuyến giáp lớn, ban đầu một bên sau đó lan ra
toàn giáp, sờ thấy mật độ tuyến giáp chắc, đau, hạch không lớn. Toàn thân có sốt
nhẹ, đau cơ, suy nhược. Có 1/2 số trường hợp có biểu hiện nhiễm độc giáp.
          + Cận lâm sàng: Hội chứng viêm khi xét nghiệm, với VS tăng, bach cầu bình
thường hoặc tăng nhẹ. Xạ hình thấy giảm hoặc mất tập trung iode. Hormone giáp
bình thường hoặc tăng nhẹ (phóng thích do mô giáp bị huỷ hoại). TSH bình thường
hoặc thấp. Không có kháng thể.
          +  Tiến  triển:  Thường  lui  bệnh  tự  nhiên  sau  6  tuần,  có  khi  lâu  lơn.  Cũng  có
trường hợp gặp suy giáp thoáng qua.
2.3. Viêm tuyến giáp không đau (viêm tuyến giáp im lặng)
          Khá  thường  gặp,  nhất  là  ở  phụ  nữ  sau  sinh  (5-7%  các  trường  hợp  thai
nghén).
          + Lâm sàng: Bướu giáp chắc, không đau. Dấu nhiễm độc giáp vừa, không có
lồi mắt.
          + Cận lâm sàng: VS bình thường hoặc tăng nhẹ. Hiện diện kháng thể kháng
giáp với chuẩn độ thấp. Hormone giáp tăng, TSH giảm. Xạ hình giáp không bắt giữ
iode.
 
473
          + Tiến triển: Lành tự nhiên sau 2-4 tháng, ít khi chậm hơn. Suy giáp thoáng
qua khá thường gặp. Có thể tái phát một nhiễm độc giáp rất lâu sau đó. Bướu giáp
có thể tồn tại lâu dài.
          + Ghi chú: Viêm tuyến giáp không đau rất giống với viêm tuyến giáp bán cấp,
chỉ  khác  nhau  triệu  chứng  đau,  một  điểm  khác  nữa  viêm  tuyến  giáp  im  lặng  là  tự
miễn bệnh. Lạm dụng idoe có thể gây biểu hiện tương tự, phân biệt dựa vào iode
máu, iode niệu bình thường trong viêm giáp im lặng.
2.4. Viêm tuyến giáp lympho (Hashimoto).
          Là bệnh tự miễn, trên các đối tượng thuộc nhóm HLA B8 DR3. Thâm nhiễm
giáp  với  lympho  và  tương  bào,  với  những  nang  giáp  bị  phá  huỷ  bên  cạnh  những
nang giáp tăng sản. Diễn tiến mạn tính có thể dẫn đến suy giáp.
          +  Lâm  sàng:  Bướu  giáp  lớn  lan  toả,  mật  độ  chắc,  giới  hạn  rõ,  không  đau,
hạch lân cận không lớn. Biểu hiện bình giáp, có khi nhanh chóng dẫn đến suy giáp
(suy  giáp  ở  người  trưởng  thành  +  bướu  giáp  lớn  =  Hashimoto).  Có  khi  biểu  hiện
nhiễm độc giáp thoáng qua.
          + Cận lâm sàng: Hiện diện kháng thể kháng thyroglobuline, kháng thể kháng
microsome tuyến giáp, kháng thể kháng peroxydase. Định lượng hormone giáp bình
thường hoặc thấp với TSH tăng. Rất hiếm nhưng có thể T3,T4 tăng kèm TSH giảm
trong giai đoạn nhiễm độc giáp. Xạ hình giáp có hình lốm đốm không đồng nhất. VS
bình thường hoặc tăng nhẹ.
          + Tiến triển: Rất thay đổi, có khi tồn tại bệnh cảnh bướu giáp bình giáp, có khi
dẫn đến suy giáp với tuyến giáp teo nhỏ.
          + Lưu ý:
-  Hiện  diện  kháng  thể  kháng  giáp  không  chỉ  riêng  Hashimoto,  còn  có  trong  bệnh
Basedow.
-  Tỷ  lệ  lớn  suy  giáp  ở  người  lớn  kèm  teo  tuyến  giáp  có  nguyên  nhân  viêm  giáp
Hashimoto mà giai đoạn khởi phát đã bị bỏ qua.
-  Hashimoto  có  thể  phối  hợp  với  những  bệnh  khác  như  suy  thượng  thận,  buồng
trứng,  đái  tháo  đường.  Hoặc  bệnh  bạch  biến,  Biermer;  hoặc  thương  tổn  mắt  kiểu
Basedow (hiếm).
2.5. Viêm tuyến giáp hoá sợi (Riedel)
          Bệnh hiếm, chưa rõ nguyên nhân, tiến triển nặng.
          +  Lâm  sàng:  Bướu  giáp  cứng  như  đá,  ban  đầu  khu  trú,  sau  lan  toàn  tuyến
giáp. Sự xơ hoá lan rộng đến các cơ ở cổ, cơ quan lân cận gây cảm giác bó chặt cổ,
khó nuốt, khó thở. Bệnh có thể phối hợp xơ hoá sau màng bụng, trung thất, sau hốc
mắt, tuyến lệ.
          + Cận lâm sàng: T3,T4, TSH bình thường, VS bình thường, độ tập trung iode
phóng xạ giảm.
          + Tiến triển: Tử vong không tránh khỏi, điều trị duy nhất là phẫu thuật, nhưng
khả năng phẫu thuật rất hạn chế.
Bảng 1: Phân biệt các loại viêm giáp
  Cấp  Bán cấp  Im lặng  Hashimoto  Riedel
Đau    +++     +++      0       0      0
Giáp    Abces         Rất chắc  Chắc  Rất chắt  Cứng     như
đá
 
474
Dấu         toàn
thân
   ++     ++       0       0      0
FT3, FT4              BT
BT hoặc ↑         BT hoặc ↑           BT hoặc ↓      BT
TSH     BT  BT hoặc ↓          BT hoặc ↓
BT hoặc ↑
    BT
Kháng thể              0  0 hoặc +  0 hoặc +  +++      0
VS
↑ ↑ ↑
↑ ↑ ↑ 
(hoặc BT     BT      BT
Xạ hình  Vùng lạnh     Không       bắt
iode
Không        bắt
iode
Không      đồng
chất
Vùng lạnh
II.UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1.Phân loại.
          Ung thư tuyến giáp chiếm tỷ lệ 1% trong số những trường hợp tử vong do ung
thư, đây là một nhóm bệnh có tiên lượng rất khác nhau, người ta chia ra:
- Những ung thư biểu mô tế bào tuyến giáp bao gồm:
+ Ung thư biệt hoá, tiên lượng tốt nếu điều trị đúng, bệnh dễ xuất hiện khi chiếu xạ ở
cổ từ tuổi thiếu niên hoặc nhiễm nguyên tử.
+ Ung thư không biệt hoá tiên lượng rất xấu.
- Những ung thư biểu mô tuỷ, phát triển từ tế bào C của tuyến giáp.
- Cá biệt có lymphoma hoặc ung thư nơi khác di căn đến
1.1. Ung thư tuyến giáp biệt hoá.
Tỷ lệ gặp cao, nhất là ở phụ nữ trẻ, tiên lượng tốt. Đôi khi có khă năng bắt giữ iode,
nhưng hiếm khi là u tiết.
1.1.1. K biểu mô nhú (carcinome papillaire)
Chiếm 50% các trường hợp, gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp ở trẻ em và thanh
niên trước 40 tuổi, chiếu xạ vùng cổ là điều kiện thuận lợi gây K biểu mô nhú, K lan
rộng theo đường bạch huyết, có khi bệnh được gợi ý ban đầu từ một hạch di căn ở
vùng cổ. 
Xạ hình u bắt iode kém (vùng “lạnh”).
1.1.2. K biểu mô nang (carcinome folliculaire)
Chiếm dưới 25% các trường hợp, hay gặp ở lứa tuổi 40-60, di căn bằng đường máu
đến xương, phổi, gan. 
Xạ hình u có thể bắt iode không đều, điểm di căn cũng có thể bắt giữ iode phóng xạ.
1.1.3. K biểu mô tuỷ (carcinome medullaire)
Hoặc chất đệm dạng bột (struma amyloide), hoặc cận nang (parafolliculaire), chiếm
dưới  5%  các  trường  hợp,  thường  gặp  sau  50  tuổi,  lan  rộng  bằng  đường  máu  và
đường  bạch  huyết,  có  khi  phối  hợp  với  các  u  khác  như  pheochromocytome  (Hội
chứng Sipple), có thể có tinh gia đình.
Xạ  hình  u  không  bắt  iode  (vùng  lạnh).  Chẩn  đoán  dựa  vào  định  lượng  calcitonine
huyết tương tăng, định lượng sau kích thích với pentagatrine thấy calcitonine tăng
rất nhiều. Kháng nguyên biểu mô phôi (ACE) thường tăng.
1.2. Ung thư tuyến giáp không biệt hoá
K biểu mô không biệt hoá, chiếm khoảng 20% các trường hợp, thường xuất hiện sau
50 tuổi, từ một nốt đơn độc lan rất nhanh đến vùng lân cận, gây triệu chứng chèn ép.
Diễn tiến nặng nhanh trong vòng vài tháng.
 
475
Xạ hình thấy u không bắt iode (nhân lạnh).
Sự phát triển của u bị tác động bởi nồng độ TSH trong máu, U phát triển nhanh khi
TSH tăng và ngược lại.
2.Chẩn đoán
          Triệu chứng gợi ý K giáp:
          + Phát hiện một nốt ở tuyến giáp thể tích tăng dần, hoặc một nột đã có từ lâu,
gần đây chợt tăng thể tích.
          + Dấu hiệu chèn ép cơ quan lân cận (hội chứng trung thất).
          + Hạch cổ hoặc thượng đòn lớn dần, chắc, không đau.
          + Siêu âm giáp giúp phân biệt nang với khối đặc.
          + Xạ hình giáp: Kết quả tuỳ thuộc loại u, nếu phát hiện nhân “lạnh” cần chọc
hút xét nghiệm tế bào học, hoặc sinh thiết xét nghiệm mô học.
3.Tiên lượng
          Tỷ lệ sống còn10 năm khi có điều trị như sau:
          + 80% đối với K biểu mô nhú.
          + 60% đối với K biểu mô nang.
          + Với K biểu mô không biệt hoá tiên lượng rất xấu.
4. Điều trị
Phẫu thuật cắt tuyến giáp một bên, khi còn khu trú, hoặc cắt toàn phần, bóc hạch
xâm lấn.
Sau phẩu thuật cho thêm iode phóng xạ với liều điều trị và hormone giáp với liều ức
chế.
Đối với K giáp không biệt hoá cần phẩu thuật rộng, iode phóng xạ liều cao, có thể
xem xét hoá trị liệu tạm thời.
Đối với K biểu mô tuỷ, sau khi phẩu thuật toàn bộ tuyến giáp, định lượng calcitonine
giúp phát hiện mô ung thư còn lại chưa được lấy hết.
 
 
 
 
 
 
 
476
ĐÁI THÁO NHẠT
Mục tiêu
1. Nêu được sinh lý về ADH.
2. Nêu được phân loại đái tháo nhạt.
3. Nêu được bệnh học đái tháo nhạt.
4. Nêu được nguyên tắc điều trị đái tháo nhạt
5. Nêu được các loại thuốc điều trị đái tháo nhạtt.
Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA
Đái tháo nhạt (ĐTN) là tình trạng bệnh lý do mất khả năng tái hấp thu nước ở ống
thận, hậu quả của sự thiếu ADH tương đối hoặc tuyệt đối dẫn đến tiểu nhiều, uống
nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp và uống nhiều, bệnh có thể xảy ra do kém phóng
thích  ADH  (ĐTN  trung  ương  hoặc  thần  kinh)  hoặc  do  thận  đáp  ứng  kém  với  ADH
(ĐTN thận). Có khoảng 50% trường hợp ĐTN không rõ nguyên nhân.
II. SINH LÝ
ADH (antidiuretic hormone) được tiết ra từ vùng dưới đồi, từ đó đến nơi chứa là thuỳ
sau  tuyến  yên.  ADH  tác  động  lên  sự  điều  hoà  nước  do  điều  chỉnh  sự  tái  hấp  thu
nước ở thận.
ADH  ở  người  còn  gọi  là  arginine-vasopressin  (AVP)  là  một  polypeptide  có  8  acid
amin (octapeptide). Ở lợn arginine được thay bằng lysine (LVP). Đáng chú ý ở trên
người LVP còn có thể kích thích tiết ACTH.
Với độ thẩm thấu huyết tương 280mOsm/kg, ADH đo được trong máu là < 2pmol/l
(=pg/ml), ADH sẽ tăng lên 10-12pmol/l khi độ thẩm thấu của máu đạt 310mOsm/Kg.
Thời gian nửa đời của ADH rất ngắn: 10-20 phút. ADH bị phân hủy nhanh chóng do
enzyme ở cơ quan đích chủ yếu ở thận (2/3), số còn lại được phân hủy ở gan (1/3).
   Độ thẩm thấu huyết tương = (natri máu +kali máu) x 2 + ure máu + glucose máu.
Tất cả tính bằng đơn vị mM/l. Trị số bình thường: 290-300mOsm/kg
1.Tác dụng sinh lý: Tác dụng  chủ yếu của ADH xảy ra ở thận, ADH làm tiết kiệm
nước tự do. Thận lọc 120ml nước/phút (hoặc 172 lít/24h). Hơn 85% nước được tái
hấp thu bắt buộc ở ống lượn gần cùng với Na+, như vậy còn 23,5 lít được tái hấp thu
do vai trò của ADH.
Thiếu ADH tuyệt đối chắc chắn sẽ gây mất nước cấp nếu không uống đủ. Tuy nhiên
thực tế cho thấy sự tiểu nhiều do thiếu ADH không vượt quá 8-12 lít (1/2 của lượng
23,5 lít lệ thuộc ADH theo lý thuyết).
2. Cơ chế tác dụng
ADH tác dụng thông qua 2 loại thụ thể V1 và V2:
+ Thụ thể V1 làm co cơ trơn mạch máu, kích thích sự tổng hợp prostaglandine và
phân  hủy  glycogène  ở  gan.  Tác  động  lên  thụ  thể  này  làm  gia  tăng  phân  hủy
phosphatidylinositol gây nên sự huy động calci.
+ Thụ thể V2 chịu trách nhiệm của tác dụng vasopressin trên thận. ADH làm tăng
tính thấm nước của lớp thượng bì ống góp. Thiếu ADH sự tái hấp thu nước bị giảm
dẫn đến tiểu nhiều. Có ADH thì ngược lại, tính thấm của lớp thượng bì tăng rõ, nước
được tái hấp thu. Tác dụng này xảy ra do ADH gắn với thụ thể V2.
Trên tim mạch ADH tác dụng lên thụ thể V1 trên các tiểu động mạch ở ngoại biên
làm tăng huyết áp. Tuy nhiên bản thân ADH lại làm chậm nhịp tim, ức chế thần kinh
 
477
giao cảm lại làm giảm bớt tác dụng tăng huyết áp. Dù sao tác dụng làm tăng huyết
áp có thể nổi bật khi thể tích máu giảm lúc đó ADH huyết tương tăng rất cao.
Về vai trò tác dụng của thụ thể V1, V2 còn có nhiều ý kiến chưa thống nhất. Riêng
đối với thụ thể V2 mọi ý kiến đều đồng ý khi kích thích làm tăng tái hấp thu nước.
Với các thụ thể V1 có ý kiến cho rằng V1 có tác dụng làm giảm đáp ứng chống bài
niệu của AVP trên thận.
3. Điều hòa sự tiết ADH
Áp lực thẩm thấu và thể tích huyết tương là 2 yếu tố quan trọng nhất.
- Các yếu tố kích thích sự tiết ADH:
+ Yếu tố thần kinh thực vật: xúc cảm, đau, vận động.
+ Các dược chất: acetylcholine, morphine, nicotine.
+ Sức nóng.
+ Các yếu tố thẩm thấu: Truyền dung dịch ưu trương, tăng áp lực thẩm thấu huyết
tương, giảm thể tích huyết tương.
- Các yếu tố ức chế sự tiết ADH:
+ Dược chất: Adrenaline, Alcool.
+ Lạnh.
+ Yếu tố thẩm thấu: Truyền dung dịch nhược trương, giảm áp lực thẩm thấu huyết
tương.
+ Tăng thể tích huyết tương.
III BỆNH NGUYÊN ĐÁI THÁO NHẠT
1.ĐTN trung ương (ĐTN thần kinh)
Các thương tổn vùng dưới đồi tuyến yên gây suy tuyến yên có thể là nguyên nhân
gây  ĐTN,.  các  thương  tổn  vùng  dưới  đồi  như  u  sọ  hầu  (craniopharygiomas)  hoặc
các thương tổn khác của thần kinh trung ương do thâm nhiễm, thường dễ dẫn đến
ĐTN. 
ĐTN cũng có thể do chấn thương, hoặc do các phẫu thuật u dưới đồi, u tuyến yên.
ĐTN do gia đình, là một bệnh hiếm, do di truyền, xảy ra ở tuổi nhỏ. 
ĐTN vô căn thường xuất hiện ở cuối tuổi ấu thơ, thanh niên và tuổi trưởng thành,
bệnh cảnh cũng thường có sự giảm số lượng sợi thần kinh chứa ADH. Có khoảng
30 -40% các bệnh nhân có kháng thể trực tiếp neuron vùng dưới đồi tiết ADH.
ĐTN do di truyền thường đi kèm với đái tháo đường, teo mắt, điếc, ĐTN với rối loạn
men  của  ADH  lưu  thông  do  gia  tăng  enzyme  Vasopressinase  xuất  hiện  lúc  mang
thai.
2. ĐTN thận 
Bệnh xuất hiện do thận không đáp ứng với tác dụng sinh lý của ADH, trong trường
hợp này ADH trong máu bình thường hoặc gia tăng.
Các bệnh thận mãn tính, nhất là các bệnh gây tổn thương vùng tủy, và các ống góp
có thể dẫn đến ĐTN do thận. 
Các rối loạn điện giải: Hạ kali máu, tăng Calci máu làm giảm khả năng cô đặc nước
tiểu. 
Có  nhiều  loại  thuốc  góp  phần  làm  xuất  hiện  bệnh  ĐTN  do  thận  như  lithium,
Demeclocycline,   Methoxyflurane,   Amphotericin   B,   Aminoglycosides,   Cysplatin,
Rifampiciny.
 
478
Trong thai kỳ, một aminopeptidase từ nhau thai làm tăng chuyển hoá AVP gây thiếu
AVP dẫn đến tiểu nhiều..
3.Uống nhiều tiên phát (thói uống nhiều-potomanie)
Thực  chất  không  phải  bệnh  ĐTN,  bệnh  nhân  uống  nhiều  do  tâm  lý.  Lượng  nước
uống có thể nhiều hơn cả trường hợp ĐTN thật sự. Bệnh thường gặp trên một cơ
địa loạn thần, bệnh  xuất hiện từ từ sau một sang chấn tâm lý. Phân biệt với ĐTN
dưa trên nghiệm pháp nhịn khát.
IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Các triệu chứng lâm sàng của ĐTN có thể xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh chóng
với 2 triệu chứng tiểu nhiều và uống nhiều.
1. Tiểu nhiều 
Là triệu chứng chính của ĐTN, lượng nước tiểu từ 5 -10l/ ngày, có khi lên đến 15 -
20l/ ngày, có khi ít hơn nhưng đặc biệt nước tiểu loãng như nước lã.
2. Khát và uống nhiều 
Luôn luôn đi kèm với tiểu nhiều với 3 đặc điểm khát nhiều, không ngừng, không hết
khát.
Sự khát nước đánh thức bệnh nhân dậy trong đêm.
Toàn trạng bệnh nhân vẫn tốt, trừ trường hợp ĐTN kèm sự thương tổn làm phá hủy
vùng dưới đồi - tuyến yên.
Nếu bệnh nhân không thể uống được (ví dụ hôn mê vì chấn thương sọ não, thuốc
mê...) có thể dẫn đến tử vong. 
Các trường hợp chấn thương sọ não hoặc phẫu thuật ở đầu có thể làm xuất hiện
bệnh cảnh này, cần theo dõi lượng nước tiểu, nồng độ huyết tương và nước tiểu ở
bệnh nhân có hôn mê giúp ngăn ngừa thiếu nước trầm trọng, do ĐTN không được
chẩn đoán.
Rất hiếm khi ĐTN kèm phá hủy trung tâm khát, làm trầm trọng nhanh chóng bệnh
cảnh dẫn đến tử vong.
Các trường hợp hẹp niệu đạo kèm gây thận ứ nước cũng rất hiếm.
V. DẤU SINH HỌC 
1. Các xét nghiệm thường quy 
- Tỉ trọng nước tiểu sáng sớm lúc đói < 1,005.
- Áp lực thẩm thấu nước tiểu 200 mOsm/kg nước. 
Nếu bệnh vẫn uống đầy đủ, thường các xét nghiệm sinh học tỏ ra vẫn bình thường
như:
- Công thức máu bình thường, có thể có một thiếu máu nhẹ do loãng máu.
- Điện giải đồ hoàn toàn bình thường (máu)
- Điện giải đồ niệu /24h bình thường
Chẩn  đoán  xác  định  phải  dựa  trên  các  test  động,  các  test  này  vừa  để  chẩn  đoán
nguồn  gốc  rối  loạn  vừa  để  phân  biệt  một  ĐTN  với  một  uống  nhiều  do  tâm  lý
(potomanie) 
2. Các test động học:
Ở bệnh nhân ĐTN, các test động học nhằm một mặt đánh giá sự hạn chế nước có
kích  thích  tiết  ADH  không,  mặt  khác  đánh  giá  số  lượng  hormone  được  tiết  ra  làm
giảm ĐTN.
 
479
2.1 Nghiệm pháp nhịn khát:
Càn thực hiện ở bệnh viện vì tai biến nguy hiểm có thể xảy ra.
Mục đích xem ADH có khả năng bài tiết hay không.
- Cho bệnh nhân đi tiểu hết nước tiểu, cân bệnh nhân rồi nằm nghỉ.
- Lấy mạch, HA mỗi 15 phút, nước tiểu mỗi 30 phút. Tiếp tục theo dõi chừng nào mà
bệnh nhân còn chịu đựng được, không khó chịu.
-  Các  triệu  chứng  báo  động  là:  lo  lắng,  các  dấu  khởi  đầu  của  mất  nước  như  khô
niêm mạc, khát nhiều, mạch nhanh, nhất là HA hạ. Phải ngưng nghiệm pháp khi cân
nặng giảm đến 3% trọng lượng cơ thể.
Kết quả 
Ở người bình thường: 
Lượng nước tiểu giảm < 5ml/ phút
Tỷ trọng nước tiểu (1,020 tăng dần.
Ở bệnh nhân ĐTN: 
Lượng nước tiểu lớn hơn 5ml/ phút
Nồng độ thẩm thấu nước tiểu < 200 mosm/kg H2O
Tỷ trọng 1,001 - 1,005
2.2. Các nghiệm pháp kích thích tiết ADH
Cổ điển có test của Carter và Robbins hoặc test cải tiến của J. Deccourt hoặc test
nicotine, mục đích nhằm kích thích tiết ADH dưới tác động của chuyền dịch muối.
Các  test  hiện  nay  ít  dùng.  Hoặc  test  chuyền  dịch  muối  ưu  trương  đồng  thời  định
lượng ADH. Ở ĐTN ADH sẽ không tăng (Robertson 1980).
Nói chung các test này hiện nay ít dùng.
3. Các test đặc biệt vừa để chẩn đoán vừa thăm dò điều trị 
3.1 Test Chlorothiazide
Bình thường Chlorothiazide là một thuốc lợi tiểu làm mất NaCl. Ở bệnh nhân ĐTN,
uống Chlorothiazide lại làm giảm tiểu một cách mâu thuẫn mà không làm âm tính độ
thanh thải nước tự do. Cơ chế chưa được hiểu rõ. Có giả thuyết cho rằng ĐTN cải
thiện do sự mất muối của thuốc. Test này ngày càng ít dùng.
3.2 Các test điều trị đặc hiệu 
Chlorpropamide làm tăng cường hoạt động của ADH ở ống thận.
Clofibrate  và  Carbamazepine  có  tác  dụng  kích  thích  vùng  dưới  đồi  tăng  tiết  ADH.
Người ta đo độ thải nước tự do trong 24 giờ hoặc trong các mẫu nước tiểu lấy từ 3
thời kỳ (8-14 giờ, 14 giờ - 19 giờ, 19 giờ - 8 giờ) thuốc sẽ làm giảm lượng nước tiểu,
và nhất là tăng cô đặc nước tiểu.
Nếu độ thanh thải nước tự do trở về âm tính mới được phép kết luận thuốc có tác
dụng tốt.
Các test này có vị trí quan trọng trong việc lựa chọn điều trị lâu dài sau này cho bệnh
nhân.
3.3 Dùng tinh chất thùy sau tuyến yên:
Nhằm phân biệt ĐTN do thiếu ADH và ĐTN do thận. Pitressin 5/1000đ/v (5 milliunits)
truyền tĩnh mạch chậm trong một giờ hoặc 5 đơn vị vasopressin tannate dầu tiêm
bắp sẽ làm giảm ĐTN do thiếu ADH, nhưng không giảm nếu ĐTN do thận đề kháng
tác dụng của ADH.
 
480
4. Định lượng ADH bằng miễn dịch huỳnh quang
Nồng độ có thể bình thường nhưng không gia tăng trong nghiệm pháp nhịn nước,
test tăng muối.
Ở ĐTN do thận, nồng độ ADH căn bản tăng cao.
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Thuốc điều trị có cấu trúc giống AVP
1.1.Desmopressine (DDAVP)
1.1.1.Biệt dược 
Minirin
1.1.2.Trình bày 
Thuốc được trình bày dưới 2 dạng: Dạng xịt mũi, lọ chứa 2,5ml. Dạng chích, 4μg/ml.
Bảo quản ở +2o đến +8oC.
1.1.3. Chỉ đinh 
Đây là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong điều trị bệnh đái tháo nhạt trung ương.
Riêng  dạng  chích  chỉ  định  cho  bệnh  nhân  đái  tháo  nhạt  trung  ương  nhưng  bệnh
nhân không thể dùng dạng xịt do khó chịu hoặc đái tháo nhạt sau phẩu thuật thần
kinh hoặc sau chấn thương.
1.1.4.Dược động học 
Desmopressine  có  cấu  trúc  giống  ADH  tự  nhiên.  Tuy  nhiên  so  với  ADH  tự  nhiên
desmopressine có tác dụng chống lại sự tiểu tiện (tác dụng lên thụ thể V2) mạnh hơn
và kéo dài lâu hơn, nhưng các tác dụng khác lên thụ thể V1 lại ít hơn AVP. Sau khi
chích liều 1-4μg TM chỉ 15-30 phút sau là có tác dụng giảm tiểu, tác dụng kéo dài 5-
20  giờ  tuỳ  theo  liều  lượng.  Với  liều  cao  hơn  (0,3-0,4μg/kg  cân  nặng)  thuốc  có  tác
dụng làm tăng yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand gấp 3-4 lần nồng đọ căn bản. Với
liều  0,4μg/kg  cân  nặng,  thuốc  có  tác  dụng  giãn  mạch,  mặt  ửng  đỏ,  huyết  áp  tâm
trương sụt và nhịp tim gia tăng thoáng qua. Bằng đường xịt mũi thuốc chỉ cần cho 2
lần/ngày là đủ.
1.1.5.Liều lượng
Với dạng xịt mũi: Người lớn 0,1-0,2ml (10-20μg). Trẻ em 0,05-0,1ml (5-10μg) ngày
1-2 lần. Thông thường mỗi lọ Minirin chứa 25 lần xịt, mỗi lần xịt chứa 0,1ml tức là
10μg desmopressine.
          Với dạng chích: có thể chích TM, bắp hoặc dưới da 1-2lần/ngày. Người lớn:
1-4μg  (0,25-1ml).  Trẻ  em  trên  1  tuổi:  0,4-1μg  (0,10-0,25ml).  Trẻ  em  tử  1  tuổi  trở
xuống: 0,2-0,4μg (0,05-0,10ml).
1.1.6. Chống chỉ định
Nhạy cảm với các thành phần của thuốc sử dụng.
Mang thai, cho con bú.
1.1.7. Tương tác thuốc
Dù thuốc ít tác dụng lên thụ thể V1, không ảnh hưởng nhiều lên tim mạch, tuy nhiên
khi dùng đồng thời với các thuốc vận mạch khác cũng cần thận trọng.
Tác dụng chống tiểu tiện có thể thay đổi khi dùng chung các thuốc khác:
          -  Clofibrate,  indometacine,  carbamazepine,  chlorpropamid:  tăng  tác  dụng
chống tiểu tiện.
          - Glibenclamide: giảm tác dụng chống tiểu tiện.
1.2. Lypressine
 
481
1.2.1. Biệt dược, trình bày, dược động học
Diapid, trình bày dưới dạng dung dịch xịt mũi. Lọ 12ml. Bảo quản ở +2o đến +15o.
Thuốc tổng hợp có cấu trúc giống AVP có tác dụng kích thích sự tái hấp thu nước ở
phần xa của ống thận.
1.2.2. Chỉ định
          Điều trị đái tháo nhạt do thiếu ADH do bất kỳ nguyên nhân nào.
1.2.3. Liều lượng,chống chỉ định
Một xịt cho mỗi lỗ mũi, 3-6 lần/ngày, phải cách nhau ít nhất 4 giờ giữa các lần xịt
(Mỗi xịt phóng thích 0,12ml dung dịch tức là 6đ/v lypressine. Mỗi lọ xịt được 100 lần).
Không dúng cho người suy mạch vành, mẫn cảm với thuốc, gây mê với hallogen,
phụ nữ mang thai, cho con bú.
2. Các loại thuốc uống
2.1. Chlorpropamide
2.1.1.Biệt dược, trình bày, dược động học
Dabinese (Pfizer), Diabetoral (Boehring Mannheim), Chloronase (Hoechst) trình bày
dưới dạng viên nén, hàm lượng 250mg/viên. Thuốc thuộc nhóm sulfonylurease thế
hệ I làm hạ glucose huyết, riêng đối với đái tháo nhạt, ở liều lượng 250-500mg/ngày
thuốc làm tăng độ thẩm thấu của nước tiểu và làm giảm sự tiểu tiện 25-75% trên các
bệnh nhân ĐTN nặng. tuy nhiên thời gian cần để thuốc có tác dụng giảm tiểu rất thay
đổi. Thuốc có tác dụng tăng cường hoạt động của ADH trên ống thận. Tác dụng phụ
quan trọng là hạ glucose máu.
2.1.2. Chỉ định
Đái  tháo  đường  Typ  2,  ĐTN  trung  ương,  có  thể  dùng  phối  hợp  với  DDAVP,  ĐTN
thận.
2.1.3.Liều lượng, chống chỉ định
          250-500mg/ngày.  Chống  chỉ  định  trong  trường  hợp  suy  gan,  suy  thận  hoặc
suy giáp nặng, tiền sử dị ứng với sulfamide, phụ nữ có thai, cho con bú.
2.2. Clofibrate
2.2.1. Biệt dược, trình bày, dược động học
Lipavlon     (ICI;     Avlon),     Atromid     (ICI),     Clofibral     (Negma),     Normolipol
(Delagrange)...Trình bày dưới  dạng viên, hàm lượng 500mg. Thuốc được  biết chủ
yếu dùng trong điều trị tăng VLDL, LDL cholesterol, triglyceride, ngoài ra thuốc cũng
có  tác  dụng  làm  giảm  tiểu  như  chlorpropamide  nhưng  yếu  hơn,  cơ  chế  tác  dụng
chưa hoàn toàn rõ, thuốc không có tác dụng trên bệnh ĐTN do thận. Đã chứng minh
được thuốc làm tăng tiết AVP. Tác dụng phụ gây đau cơ, yếu, tăng men của cơ.
2.2.2. Chỉ định
Tăng cholesterol, tăng triglyceride máu, ĐTN trung ương
2.2.3. Liều lượng, chống chỉ định
500mg 3-4 viên/ngày. Chống chỉ định: suy gan, suy thận
2.3. Carbamazepine
2.3.1. Biệt dược, trình bày, dược động học
Tégrétol   hoặc   Tegretal   (Ciba-Geigy),   Biston   (Spofa,   Tchécoslovaquie),   Sirtal
(Labaz). Trình bày dưới dạng viên, hàm lượng 200mg. Chỉ định chủ yếu của thuốc
là: Động kinh, đau dây thần kinh tam thoa, ngoài ra thuốc cũng có tác dụng góp phần
 
482
làm giảm tiểu, cơ chế chưa hoàn toàn rõ, thuốc kích thích tiết ADH. Tác dụng phụ
quan trọng là ức chế tuỷ xương.
2.3.2. Chỉ định
Đái tháo nhạt trung ương, động kinh, đau dây thần kinh tam thoa. Do thuốc có nhiều
tác dụng phụ vì vậy thuốc chỉ nên chỉ định khi các thuốc khác không dùng được.
2.3.3. Liều lượng, chống chỉ định
100-200mg hai lần mỗi ngày. Chống chỉ định: Dị ứng với thuốc, mang thai (nhất là 3
tháng đầu), suy gan, rối loạn tạo máu, bệnh tăng nhãn áp, ứ đong nước tiểu, các rối
loạn về tim mạch.
2.4. Hydrochlorothiazide 
2.4.1. Biệt dược, trình bày, dược động học, chỉ định
Dichlotride  (Merck,  Sharp,  Dohm),  Esidrex  (Ciba-Geigy)...Trình  bày  viên  25mg.
Thuốc thường được dùng giúp tăng thải muối và nước ở những trường hợp chỉ định
thông thường như phù, tăng huyết áp, suy tim... tuy nhiên thuốc có tác dụng giảm
tiểu một cách nghịch lý ở tất cả những trường hợp ĐTN, tác dụng này xất hiện thứ
phát sau khi nước tiểu bị loãng ở nhánh lên của quai Henle, cũng như thứ phát sau
khi thể tích giảm nhẹ ở ống lượn xa. Với liều lượng tiêu chuẩn, thuốc làm giảm 30-
50% lượng nướctiểu ở tất cả các thể ĐTN, do đó thuốc rất hữu ích khi dùng hỗ trợ
với các thuốc uống khác trong điều trị ĐTN trung ương cũng như ĐTN do thận
2.4.2. Liều lượng, chống chỉ định
1-5mg/kg/ngày. Không dùng thuốc khi suy thận nặng, phụ nữ mang thai, cho con bú,
dị ứng với sulffamide, bệnh gout mạn, hạ Natri, kạ Kali máu.
3. Một số nguyên tắc trong điều trị
3.1. Giáo dục, theo dõi
Giáo dục bệnh nhân chỉ uống nước khi thật sự khát. Theo dõi thấy Natri huyết tương
< 130mEq/l xuất hiện ≥ 2 lần xét nghiệm chứng tỏ uống quá nhu cầu thật.
3.2. Thời gian của liệu trình
Đối với ĐTN trung ương trong phần lớn các trường hợp phải điều trị suốt đời, ngay
cả  những  trường  hợp  nguyên  nhân  gây  bệnh  đã  được  loại  bỏ,  một  số  rất  ít  các
trường hợp bệnh có cải thiện đến mức ngưng điều trị, thường không phải do AVP
hối phục sự tăng tiết mà có thể do các yếu tố khác nặng hơn như suy thượng thận,
tiết AVP lạc chỗ từ u ác tính, tình trạng mất nước trầm trọng do rối loạn cơ chế khát
nước. Tuy nhiên đã có những báo cáo bệnh hồi phục do đó mỗi năm nên thử ngưng
điều trị vài ngày để đánh giá sự hồi phục.
3.3. Tích cực tìm nguyên nhân
Cần tích cực tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh bằng nhiều phương tiện về chẩn đoán
hình ảnh học, các xét nghiêm dịch não tuỷ cũng như những thăm dò về nội tiết vùng
dưới đồi, thuỳ trước tuyến yên ngay cả khi hình ảnh hố yên bình thường.
3.4. Đái tháo nhạt ở người mang thai
Thuốc duy nhất được dùng là DDAVP, liều dùng thường cao hơn một ít so với bệnh
nhân  ĐTN  không  mang  thai  do  nhau  thai  sản  xuất  vasopressinase,  Trong  thai  kỳ
chấp nhận natri máu thấp hơn 5mEq/l so với người ĐTN không mang thai. DDAVP
không có tác dụng lên co cơ tử cung. Thai kỳ không được dùng các thuốc uống điều
trị ĐTN do khả năng gây quái thai.
3.5. Uống nhiều tiên phát
 
483
Điều  trị  chủ  yếu  giáo  dục  bệnh  nhân.  Thuốc  an  thần  kinh  không  hiệu  quả  đối  với
uống nhiều do tâm lý. Hạn chế uống cũng làm bệnh cải thiện nhưng khó thực hiện,
thực tế với những bệnh nhân này càng hạn chế uống, càng làm khát nhiều hơn. 
Dùng DDAVP làm tiểu ít lại nhưng không tác động gì trên tình trạng uống nhiều do
tâm lý, bệnh nhân vẫn tiếp tục uống, do đó luôn luôn dẫn đến ngộ độc nước, hại hơn
là  lợi,  biểu  hiện  trong  24-48  giờ  với  hạ  Natri  máu,  nhức  đầu,  chóng  mặt,  lo  lắng,
buồn nôn, nôn, lẫn lộn, co giật, hôn mê, ngay cả tử vong. Cần chẩn đoán chính xác
trước khi quyết định điều trị. Nếu cần, thuốc cũng có thể cho vào lúc đi ngủ, cần cân
nhắc kỷ liều lượng sao cho thuốc không kéo dài tác dụng đến ngày hôm sau, đó là
lúc bệnh nhân lại uống nhiều có thể gây ngộ độc nước.
 
 
484
SUY THUỲ TRƯỚC TUYẾN YÊN
Mục tiêu
1.  Trình bày sơ lược chức năng của tuyến yên
2.  Nắm được các nguyên nhân suy thùy trước tuyến yên
3.  Triệu chứng lâm sàng của suy thùy trước tuyến yên
4.  Trình bày các triệu chứng cận lâm sàng của suy thùy trước tuyến yên
Nội dung
I. ĐẠI CƯƠNG
Tuyến yên là tuyến quan trọng điều chỉnh sự hoạt động của các tuyến nội tiết khác
gọi là tuyến tiếp nhận gồm tuyến thượng thận, tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến vú...
Mặc khác tuyến yên được điều hòa hoạt động bởi vùng dưới đồi.
Một sự thừa hoặc thiếu hormon tuyến yên sẽ biểu hiện lâm sàng học bằng sự tăng
hay giảm hoạt động của các tuyến đó, đây là hiện tượng Feed- Back. Tuyến yên có
hai thùy chính, thùy trước và thùy sau:
1. Thùy trước: Có 3 nhiệm vụ
1.1.  Điều  chỉnh  sự  phát  triển  cơ  thể:  do  STH  (Somathormone,  Somatotropine,
Somatotrope,  hoặc  GH:  Growth  hormone)  tiết  ra  từ  tế  bào  ưa  acide.  Sự  tiết  STH
cũng được điều hòa bởi chất trung gian Somatomédine hoặc IGF-1 là chất được tiết
ra từ gan, ruột, tụy. 
1.2. Điều chỉnh sự hoạt động của các tuyến đích: nhờ
- TSH: điều chỉnh hoạt động tuyến của tuyến giáp (thyreotrope).
-  ACTH:  do  tế  bào  ưa  base  tiết  ra,  điều  chỉnh  hoạt  động  tuyến  thượng  thận
(corticotrope).
- Hormon sinh dục: LH, FSH (gonadotrope)
FSH: Follicule stimulating hormone, ở nam, phụ trách sự phát triển tinh hoàn, ống
sinh tinh và sản xuất tinh trùng. Ở nữ, FSH kích thích nang trứng (De Graaf) phát
triển.
LH: Lutéotrophin Hormone, ở nam, có tác dụng dinh dưỡng tế bào Leydig, kích thích
bài tiết testostérone. Ở nữ, LH phối hợp với FSH làm nang De Graaf chín và chế tiết
estrogene, LH có tác dụng làm rụng trứng và tạo hoàng thể, chế tiết progestérone và
estrogène.
- Hormon tiết sữa: PRL (lactotrope): PRL được tiết gia tăng khi khi có thai, cho con
bú, có stress, Tỉ PRL ở nữ tăng cao hơn ở nam gần 50%. Sự điều hòa tiết PRL chủ
yếu   là   do   ảnh   hưởng   kìm   hãm   của   Dopamin.   Một   số   thuốc   đối   kháng
dopaminergique  thường  được  dùng  như  thuốc  tâm  thần,  thuốc  băng  dạ  dày  ruột
cũng gây tăng tiết PRL quan trọng. 
  Bình thường: PRL < 25 ng/ml ở nữ., < 18ng/ml ở nam.
1.3. Tác dụng đến chuyển hóa cơ bản nhất là chuyển hóa đường.
2. Thùy sau
Chứa đựng hormon ADH (Vasopressin, Oxytocin), ADH được tiết ra từ vùng dưới
đồi (hypothalamus).
II. NGUYÊN NHÂN: Suy tuyến yên: có thể do nhiều nguyên nhân.
1. Phát triển /Cấu trúc
- Tổn thương yếu tố chuyển vận
 
485
- Loạn sản/bất sản tuyến yên
- Khối thần kinh sọ não bẩm sinh, encephalocele
- Rỗng tuyến yên tiên phát
- Rối loạn hypothalamus bẩm sinh (loạn sản vách ngăn-thị, hội chứng Prader-Willi,
h/c Laurence-Moon-Biedl, h/c Kallmann).
2. Chấn thương.
- Phẩu thuất cắt lọc
- Chiếu tia xạ
- Thương tổn ở đầu
3. Khối u
- Adenome tuyến yên
- U ngoài tuyến yên (meningioma, germinoma, ependymoma, glioma)
- Nang Rathke
- U sàn sọ hầu (craniopharyngiome),
- Hypothalamic hamarthoma, gangliocystoma
- Lymphoma, leukemia
- Meningioma
4. Thâm nhiễm/Viêm
- Hemochromatosis
- Viêm tuyến yên tế bào lympho
- Sarcoidosis
- Histiocytosis X.
- Viêm tuyến yên dạng hạt
5. Tổn thương mạch máu
- Thiếu máu tuyến yên
-  Liên  quan  đến  thai  nghén:  nhồi  máu  trong  ĐTĐ,  hoại  tử  tuyến  yên  sau  sinh
(Sheehan).
- Bệnh tế bào Sickle
- Viêm động mạch
6. Nhiễm trùng
- Nấm: histoplasmosis
- Ký sinh trùng: Toxoplasmosis
- Lao. 
- Pneumocystis carinii
III. LÂM SÀNG
1. Lâm sàng suy thùy trước tuyến yên
Ngược lại với cường chức năng tiên phát của tiền yên, thông thường là cường một
loại hormon, trong suy tiền yên thông thường là suy toàn thể. Biểíu hiện lâm sàng ưu
thế là rối loạn tăng trưởng, dậy thì, rối loạn chức năng sinh dục. Nói chung biểu hiện
lâm sàng của suy tiền yên phụ thuộc vào loại hormone tuyến yên bị thiếu hoặc không
có.
Thiếu GH là nguyên nhân làm giảm sự phát triển cơ thể.
 
486
Thiếu Gonadotropin nguyên nhân của rối lạon kinh nguyệt và vô sinh ở đàn bà và
giảm chức năng sinh dục và mất dục tính thứ phát ở nam giới.
Thiếu TSH và ACTH thường phát triển sau một tiến trình suy tuyến yên. Thiếu TSH
ở trẻ em sẽ làm chậm phát triển, và có biểu hiện suy giáp ở cả trẻ em và người lớn.
Thiếu ACTH sẽ đưa đến suy tuyến thượng thận
Thiếu PRL giảm tiết sữa.
Sau đây là các biểu hiện lâm sàng của suy thùy trước tuyến yên
1.1. Bệnh nhi tính
Tồn tại ở người lớn tuổi, các triệu chứng tinh thần và tình dục của trẻ em, chiều cao
của người bệnh phụ thuộc vào tuổi của họ vào lúc bị suy tuyến yên. Nếu phát sinh
lúc  nhỏ,  bệnh  nhân  sẽ  lùn,  nếu  phát  sinh  ở  tuổi  thành  niên,  chiều  cao  gần  bình
thường hoặc bình thường.
1.2. Hội chứng phì sinh dục
- Béo phì mặt trước cổ, gáy không bị.
- Mập ở ngực, bụng và các gốc chi.
- Da mịn và mềm.
- Sinh dục: ở trẻ chậm hoặc không phát triển thể lực, ở thiếu niên không dậy thì, ở
người lớn, đàn bà mất kinh, rụng lông, vô sinh. Đàn ông liệt dương, bộ phận sinh
dục trẻ con, bộ phận sinh dục phụ nữ ít phát triển.
- Triệu chứng do u chèn.
1.3. Bệnh Simonds
-Nguyên nhân: do suy toàn bộ tuyến yên, chủ yếu là do suy thùy trước. Hội chứng
suy nhiều tuyến do giảm hormon thùy trước tuyến yên
-Lâm sàng
+  Dấu  chức  năng:  suy  nhược,  mỏi  mệt,  thường  buổi  chiều  mệt  nhiều  hơn  buổi
sáng). Rối loạn sinh dục. Thỉu (lipothymie) do giảm HA và giảm đường máu
+ Dấu thực thể: xanh; teo da và phần phụ thuộc; giảm tính chất sinh dục (liệt dương,
mất kinh, mãn kinh không có phừng mặt); giảm HA. Dấu hiệu do u tuyến yên chèn:
nhức đầu, nhức sau hốc mắt, giới hạn thị trường
- Cận lâm sàng
+ CTM: thiếu máu; Glucose máu giảm; Na+ máu giảm, K+ máu tăng
+ Suy thyrotrope: T3, T4 giảm, TSH cực nhạy giảm (hoặc bình thường) 
+ Suy gonadotrope: Testostérone, Oestradiol giảm, FSH, LH giảm
+ Suy corticotrope: Cortisone, ACTH giảm, test Synacthene (ACTH) dương tính
+  Xét  nghiệm  phân  biệt  suy  vùng  dưới  đồi  (hypothalamus)  hay  suy  tại  tuyến  yên:
Test TRH, Test LH-RH, LVP, dương tính nếu nguyên nhân suy tại hypothalamus, âm
tính nếu nguyên nhân tại tuyến yên.
+ Đo PRL huyết tương.
+ Test TRH: tiêm TM 200 - 400 μg TRH, rồi đo PRL ở thời điểm 0’, 30’, 60’, 120’.
                     Kết quả bình thường: PRL tăng < 60 ng/ml ở nữ.
                                                      < 80 ng/ml ở nam.
1.4. Sheehan: hoại tử tuyến yên sau sinh, triệu chứng nhẹ hơn rất nhiều. Khởi đầu
triệu chứng này rất nhanh sau sinh, dấu báo hiệu là không chảy sữa, lông mu không
mọc (sau khi cạo), hoặc rụng, không có kinh trở lại, không đỏ phừng mặt, không ra
 
487
mồ hôi. Các triệu chứng đầy đủ thường xuất hiện sau một thời gian dài với teo da,
mất màu da, suy nhược với tất cả dấu chứng suy tiền yên.
1.5. Cận lâm sàng
Chẩn đoán sinh hoá của suy tuyến yên cho thấy các hormone đều ở mức thấp. Ví dụ
FT4 thấp với TSH thấp gợi ý là suy giáp thứ phát. Tương tự testosterone thấp mà
không có gia tăng gonadotropin gợi ý giảm năng tuyến sinh dục do suy tuyến yên
giảm tiết gonadotrophin.
 
488
Bảng 1: Tét chẩn đoán suy tuyến yên
Hormon       Tét  Mẫu máu  Diễn giải kết quả
GH  Tét dung nạp insulin: điều
hoà insulin
(0,05-0,15 U/kg TM)
 
GHRH tét: 1 μg/kg TM
 
Tét L-Arginin 30 g TM trên
30 phút
 
Tét L-Dopa 500 mg uống
 - Đo Glucose, GH:
 -30,  0,  30,  60,  120
phút
 
 
-  Đo  GH:  0,  15,  30,
45, 60, 120 phút
-  Đo  GH:  0,  30,  60,
120 phút
 
-  Đo  GH:  0,  30,  60,
120 phút
Glucose <40 mg/dl
GH >3μg/L 
 
 
-Đáp   ứng   bình   thường
nếu GH >3 μg/L 
-Đáp   ứng   bình   thường
nếu GH >3 μg/L 
 
-Đáp   ứng   bình   thường
nếu GH >3 μg/L 
Prolactin      Tét TRH: 200-500 μg TM      Đo TSH và PRL  Prolactin  BT  >2  μg/L  và
tăng khi Prolactin > 200%
liều cơ bản
ACTH          Tét dung nạp Insulin:
Insulin  thường  0,05-0,15
U/kg TM
 
Tét  CRH:  1  μg/kg  TM  lúc
8 g
 
 
Tét  Metyrapone:
Metyrapone  30  mg/kg  lúc
nữa đêm 
 
Tét kích thích ACTH:
ACTH 1-24 (Cosyntropin)
0,25 mg TB hay TM
 
Tét ACTH liều thấp:
ACTH  1-24  (Cosyntropin)
1 mg TM.
 
Tét kích thích ACTH trong
3 ngày: 0,25 mg ACTH 1-
24  (Cosyntropin)  TM  mỗi
8 giờ/ngày
Đo glucose và cortisol
-30, 0, 30, 60, 90 ph
 
 
Đo ACTH và cortisol:
0, 15, 30, 60, 90
 
 
 
Đo     11-deoxycortisol
và cortisol lúc 8 giờ
 
Đo        cortisol        và
aldosterone 0, 30, 60’
 
 
Đo cortisol 0, 30, 60’
 
 
 
 
Glucose <40 mg/dl
Cortisol tăng >7-20μg/dl
 
 
-ACTH  cơ  bản  tăng  2-4
lần   và   đạt   tối   đa   20-
100pg/ml
Cortisol >20-25 μg/dl
 
-Cortisol HT < 4 μg/dl đến
đáp ứng đầy đủ
 
Đáp    ứng    cortisol    BT
>21μg/dl,    và    đáp    ứng
aldosterone  >4  ng/dl  trên
cơ bản
Cortisol >21 μg/dl
 
 
Cortisol >21 μg/dl
 
TSH
Đo FT3,F T4, TSH
 
Tét TRH: 200-500 μg TM
Tét cơ bản
 
Đo  TSH,  PRL:  0,  20,
60’
FT3, F T4, TSH thấp
 
TSH tăng >5 mU/l, trừ phi
hormon giáp gia tăng
LH, FSH      LH,   FSH,   testosterone,    Tét cơ bản  LH,  FSH  tăng  ở  phụ  nữ
 
489
estrogen
 
 
Tét GnRH:
 GnRH 100μg TM
 
 
 
Đo LH, FSH 0,30, 60’
mãn kinh.
Testosteron  thấp  khi  Lh,
FSH thấp.
Phần  lớn  ở  người  trưởng
thành, LH tăng đến 10 IU/l
Và  LH  tăng  2  IU/L.  Đáp
ứng BT là thay đổi
 
Nhiều loại
hormon
Tét   kết   hợp   tiền   tuyến
yên: GHRH (1 μg/kg)
CRH   (1   μg/kg),   GnRH
(100 μg), TRH (200 μg)
Đo       GH,       ACTH,
cortisol LH, FSH, TSH
-30, 0, 15, 30, 60, 90,
120’
Đáp    ứng    phóng    thích
hormone  riêng  rẽ  hay  kết
hợp phải tăng
2. Hội chứng suy thùy sau
2.1. Nguyên nhân: Do thiếu ADH (do viêm tuyến yên tự miễn) hoặc do tổn thương
vùng dưới đồi-tuyến yên.
2.2. Biểu hiện lâm sàng: là bệnh đái tháo nhạt
- Triệu chứng lâm sàng: xảy ra thường đột ngột
+ Tiểu nhiều: thể tích nước tiểu 8-10 lít/24 giờ. Trong vài trường hợp, tiểu nhiều có
thể đạt tới 15-20 lít hoặc không nhiều  lắm, nhưng hình thái nước tiểu rất đặc thù:
nhạt giống như nước la.
+ Uống nhiều: uống nhiều xảy ra sau khi tiểu nhiều, để bù số lượng nước mất đi do
tiểu nhiều. Nếu không uống nước, bệnh nhân rất khó chịu, có khi có hiện tượng mất
nước cấp: sốt cao, khó thở, buồn nôn, nôn, có khi mê sảng, vì thế uống nhiều trong
ĐTN có 3 đặc tính đặc thù: không nhịn được, uống không thấy chán và uống liên tục.
Uống cả ngày lẫn đêm, bệnh nhân phải thức dậy vì khát.
Nếu cố gắng không uống nước vẫn đi đái nhiều, nhưng lại chịu ảnh hưởng của tinh
chất hậu não thùy, tiêm tinh chất thùy sau tuyến yên, sẽ giảm số lượng nước tiểu
(test điều trị bằng ADH) hoặc bằng dDAVP.
Thường không ảnh hưởng thể trạng nhiều
+ Các triệu chứng khác: mạch tăng nhanh, huyết áp hạ
2.3. Cận lâm sàng:
+ Nồng độ thẩm thấu nước tiểu thấp < 200mosm/l
+ Độ thẩm thấu huyết tương tăng
+ Na+ máu tăng (> 142mM/l) 
+ ADH huyết tương thấp
+ Tỉ trọng nước tiểu thấp < 1,005
+ Protein niệu (-), Glucose niệu (-)
+ Test dDAVP: Tiêm tĩnh mạch 4μp hay 2μp dDAVP (p < 50kg) mỗi 2 giờ, theo dõi
mạch, HA, thể tích nước tiểu, độ thẩm thấu nước tiểu. Nếu thể tích nước tiểu giảm
và thẩm thấu nước tiểu tăng, Đ.T.N. trung ương hoặc dưới đồi
+ Test hạn chế nước
Nếu thể tích nước tiểu giảm và độ thẩm thấu nước tiểu tăng: uống nhiều tiên phát.
Nếu thể tích nước tiểu và độ thẩm thấu niệu không thay đổi đái tháo nhạt do ADH,
sau đó tiêm dDA.V.P, nếu thể tích niệu và độ thẩm thấu không thay đổi thì Đ.T.N. do
thận.
 
490
CẬN LÂM SÀNG BỔ SUNG
- XQ sọ não để xem hố yên: Hốc xương hàm và trán rộng ra, sọ dày, không đều,
nhất là phần ngoài. Hố yên có thể rộng ra, hoặc sâu hơn, các đường vách không rõ,
mõm góc yên bị mỏng đi, có hình mõm chim.
- Scanner sọ não.
- Đo STH (GH) trong 24 giờ hoăc ngày hoặc đêm mỗi 20 - 60 phút (vì STH được tiết
ra theo nhịp điệu ngày đêm.
+ Đo STH niệu /24 giờ.
+ Somatomédine, hoặc IGF huyết tương..
+ Đo STH trong khi làm Test hãm bằng cách cho uống đường (HGPO), 
 Bình  thường  STH  hoặc  GH  căn  bản  là  <  5ng/ml,  sau  nghiệm  pháp  dung  nạp
glucose uống, STH < 2ng/ml, nếu là bệnh to các viễn cực, thì test hãm suy yếu ≥2
ng/ml.
+ Khám thị trường: có giới hạn thị trường.
 
 
491
TĂNG HOẠT VỎ THƯỢNG THẬN
Mục tiêu
1. Trình bày được các xét nghiệm chẩn đoán hội chứng Cushing.
2. Nêu được 5 nguyên nhân chính của cường aldosteron nguyên phát.
3. Mô tả được các xét nghiệm tầm soát và xét nghiệm chẩn đoán cường aldosteron
nguyên phát.
4. Mô tả được các biểu hiện lâm sàng của cường vỏ thượng thận sinh dục theo lứa
tuổi.
5. Nêu được phương pháp điều trị các thể tăng hoạt vỏ thượng thận: bệnh Cushing,
cường aldosteron nguyên phát, cường vỏ thượng thận sinh dục
Nội dung
I. HỘI CHỨNG CUSHING
Sự gia tăng mạn tính hormon glucocorticoid do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra
hội  chứng  Cushing.  Nguyên  nhân  thường  gặp  nhất  của  hội  chứng  Cushing  là  do
thuốc. Các nguyên nhân khác là do rối loạn ở tuyến yên, thượng thận hoặc do sự tiết
ACTH lạc chỗ. Danh từ bệnh Cushing để chỉ hội chứng Cushing do tuyến yên tăng
tiết ACTH.
1. Sinh lý bệnh
1.1. Bệnh Cushing
Sự tăng tiết ACTH xảy ra từng đợt ngẫu nhiên gây ra sự tăng tiết cortisol không còn
tuân theo nhịp điệu trong ngày. 90% trường hợp bệnh Cushing gây ra do u tuyến của
tuyến yên.
Sự tiết ACTH không thể bị ức chế được bởi nồng độ glucocorticoid sinh lý, vì thế dù
nồng độ glucocorticoid tăng cao, ACTH vẫn tiết ra đưa đến sự tăng tiết glucocorticod
mạn tính, nồng độ ACTH cao cả ngày lẫn đêm, từng đợt.
Ngoài  ACTH,  u  còn  có  thể  tăng  tiết  β  LPH,  β  endorphin.  Sự  tiết  ACTH  và  cortisol
không tăng thêm khi có stress. Nồng độ cortisol tăng cao cũng ảnh hưởng đến sự
tiết TSH, GH và gonadotropin và gây ra những triệu chứng toàn thân.
Trong bệnh Cushing cũng có cả sự tăng tiết androgen từ tuyến thượng thận, DHEA,
DHEA sulfat, androstenedion cũng tăng và được chuyển thành dihydrotestosteron ở
mô ngoại vi gây các biểu hiện nam hóa ở phụ nữ.
1.2. Hội chứng tiết ACTH lạc chỗ
Do u không thuộc tuyến yên tổng hợp và tiết ra các chất ACTH có đặc tính sinh học,
cũng có u tiết β LPH, β endorphin và cả ACTH không có hoạt tính, có thể u tiết ACTH
và tiết CRH hoạt tính không rõ. Các u thường gây tiết ACTH lạc chỗ là: ung thư biểu
mô tế bào nhỏ ở phổi, u carcinoid ở phổi, u tuyến ức, ruột, tụy, buồng trứng, u tủy
thượng thận.
Sự tiết ACTH và cortisol trong trường hợp này thường cao hơn trong bệnh Cushing
nhiều  và  cũng  liên  tục  hơn,  tuy  nhiên  các  triệu  chứng  điển  hình  của  hội  chứng
Cushing lại ít gặp vì sự tăng tiết cortisol xảy ra nhanh và bệnh nhân kém ăn, ngoài ra
còn có các biểu hiện khác của bệnh ác tính.
1.3. U tuyến thượng thận
U  tuyến  thượng  thận  tăng  tiết  cortisol  tự  phát,  tuyến  yên  sẽ  bị  ức  chế  và  sự  tiết
ACTH  giảm,  do  đó  phần  tuyến  thượng  thận  bình  thường  bên  còn  lại  sẽ  teo.  Các
nghiệm  pháp  gây  ảnh  hưởng  lên  trục  hạ  khâu  não-tuyến  yên  như  ức  chế  bằng
 
492
dexamethason  liều  cao  hoặc  metyparon  đều  không  gây  đáp  ứng  gì  trên  u  tuyến
thượng thận.
U tuyến của tuyến thượng thận thường chỉ tiết cortisol.
Ung thư biểu mô tuyến thượng thận tiết nhiều loại hormon thượng thận và cả tiền
chất của nó.
2. Lâm sàng
Các triệu chứng đã được mô tả đầy đủ ở phần Triệu chứng học “Hội chứng tăng và
giảm hoạt vỏ thượng thận”: mập phì trung tâm, thay đổi ở da (da teo, mỏng, dễ bầm
máu, vết nứt da), rậm lông, tăng huyết áp, rối loạn sinh dục, rối loạn thần kinh tâm lý,
yếu cơ, loãng xương, sỏi thận, khát và tiểu nhiều.
3. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm để chẩn đoán hội chứng Cushing.
3.1.  Nghiệm  pháp  ức  chế  bằng  Dexamethason  qua  đêm  kết  hợp  đo  cortisol  trong
nước tiểu (nghiệm pháp tầm soát)
Uống 1mg dexamethason lúc 23h, 8h sáng hôm sau đo cortisol máu; đồng thời tính
lượng nước tiểu 24h và đo lượng cortisol tự do trong đó. Nếu cortisol máu giảm dưới
3μg/dL vào 8h sáng hôm sau là bình thường. Nếu cortisol máu sáng hôm sau giảm
hơn 5μg/dL rất khó chẩn đoán là hội chứng Cushing, nếu kết hợp thêm cortisol tự do
trong nước tiểu bình thường có thể loại bỏ hội chứng Cushing. Nếu 2 kết quả bất
thường có thể chẩn đoán hội chứng Cushing sau khi loại các nguyên nhân làm sai
kết quả.
3.2. Đo cortisol tự do trong nước tiểu
Bình thường 90-100 μg trong nước tiểu 24h. Tăng trong hội chứng Cushing.
3.3. Khảo sát sự thay đổi nhịp điệu trong ngày
Trong hội chứng Cushing có sự tăng tiết cortisol cả sáng lẫn chiều, tuy nhiên khó
phát hiện tình trạng này vì cả ACTH và cortisol đều thường tiết thành từng đợt. Nếu
bệnh nhân không có stress, nồng độ cortisol huyết thanh 7 μg/dL lúc 24h được xem
là đặc hiệu cho hội chứng Cushing.
3.4. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp
Ngày  đầu  hứng  nước  tiểu  24h,  đo  cortisol  tự  do  và  17  OH  corticosteroid  và  đo
cortisol  máu  lúc  8h.  Ngày  thứ  hai  và  thứ  ba  cho  bệnh  nhân  uống  dexamethason
0,5mg mỗi 6h. Ngày thứ ba lường nước tiểu 24h, đo như trên; 8h sáng ngày thứ tư
đo cortisol máu.
Bình  thường:  17  OH  corticosteroid  trong  NT  24h  <  4mg,  cortisol  trong  NT  24h  <
25μg, cortisol máu < 5μg/dL.
II. CƯỜNG ALDOSTERON NGUYÊN PHÁT
1. Nguyên nhân
Có 5 thể bệnh chính:
- U tuyến tiết aldosteron.
- Cường aldosteron vô căn.
- Tăng sản thượng thận nguyên phát 1 bên.
- Cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid.
- Ung thư biểu mô thượng thận tiết aldosteron.
2. Lâm sàng
 
493
Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, bệnh nhân như cảm thấy yếu mệt; nặng hơn
gây  nhức  đầu,  hồi  hộp,  uống  nhiều,  tiểu  nhiều,  tiểu  đêm  và  dị  cảm.  Bệnh  nhân
thường đến khám vì các triệu chứng của hạ kali máu và tăng huyết áp.
Triệu chứng thực thể: tăng huyết áp từ nhẹ đến nặng, đáy mắt giai đoạn I, II; giảm
kali nặng có thể có hạ áp tư thế không kèm tim đập nhanh vì giảm độ cảm nhận của
thụ  thể  áp  lực.  Khi  kiềm  máu  nặng  có  thể  có  triệu  chứng  như  hạ  calci  máu
(Chvostek, Trousseau). 
3. Cận lâm sàng
Kali  máu  giảm  trong  trường  hợp  điển  hình,  Natri  máu  hơi  tăng,  rối  loạn  dung  nạp
glucose.
4. Chẩn đoán
4.1. Tầm soát
Nên tầm soát cường aldosteron nguyên phát khi có hạ kali máu có kèm tăng hyết
áp, và đa số là tăng huyết áp đề kháng điều trị.
4.1.1. Kali máu
Tránh ăn nhiều kali và ngưng thuốc lợi tiểu ít nhất 3 tuần. 20% bệnh nhân có kali
máu bình thường hoặc ở giới hạn thấp của bình thường.
4.1.2. Đánh giá hệ thống renin-angiotensin-aldosteron
Đo hoạt tính renin huyết tương bất kỳ (PRA)ì: giảm trong cường aldosteron nguyên
phát.
Đo nồng độ aldosteron trong huyết tương (PAC) lúc 8h sáng sau ít nhất 4h nằm nghĩ
và ăn đầy đủ muối vào mấy hôm trước.
Nếu PAC/PRA > 30 và PAC > 20 ng/mL: cường aldosteron nguyên phát với độ nhạy
90%, độ đặc hiệu 91%.
4.1.3. Nghiệm pháp Captopril
Uống 25mg Captopril sáng, 2h sau lấy máu thử, bệnh nhân ở tư thế ngồi.
Bình thường: PAC giảm, PRA tăng.
Cường aldosteron nguyên phát: PAC và PRA không đổi. PAC/PRA > 50, PAC > 15
ng/dL.
4.2. Xác định chẩn đoán
Dùng nghiệm pháp ức chế aldosteron bằng NaCl uống hay truyền tĩnh mạch để xác
định aldosteron trong nước tiểu và huyết tương không bị ức chế được.
4.2.1. Nghiệm pháp ức chế bằng NaCl uống
Ăn muối liều cao trong 3-4 ngày, bổ sung KCl 40-200mEq/ngày. Ngày sau cùng lấy
nước  tiểu  24h  đo  aldosteron,  natri,  creatinin.  Nếu  Natri  nước  tiểu  >  200mEq/L  và
aldosteron nước tiểu > 10-14 μg thì giúp chẩn đoán xác định.
4.2.2. Nghiệm pháp truyền tĩnh mạch NaCl
Nhịn  đói  qua  đêm,  nằm;  truyền  tĩnh  mạch  2L  dung  dịch  NaCl  0,9%.  Sau  đó  đo
aldosteron huyết tương (PAC). Chẩn đoán xác định khi PAC > 10 ng/mL.
III. CƯỜNG VỎ THƯỢNG THẬN SINH DỤC
1. Nguyên nhân
1.1. Cường vỏ thượng thận
Tăng sản, u tuyến, ung thư biểu mô.
1.2. Tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu men
 
494
Enzyme hydroxylase P450C21, P450C18, P450C17, P450C11β.
Men 3 β hydroxysteroid dehydrogenase (3β HSD).
2. Lâm sàng
Triệu chứng thay đổi tùy theo bệnh lý khởi đầu từ lúc còn bào thai, sơ sinh, trẻ em
hay người lớn. Thường nghĩ đến chẩn đoán cường vỏ thượng thận sinh dục khi có
tăng huyết áp, hạ kali máu kết hợp với rậm lông, thiểu kinh, mụn trứng cá và nam
hóa.
2.1. Ảnh hưởng từ bào thai
Thai nam: ít triệu chứng, chỉ có phì đại bộ phận sinh dục. 
Thai nữ: nam hóa bộ phận sinh dục.
2.2. Ảnh hưởng trên trẻ nhỏ
Sụn tăng trưởng cốt hóa sớm nên trẻ ngưng tăng trưởng chiều cao sớm.
Bé trai: da bìu có nhiều nếp nhăn, sậm màu.
Bé gái: có triệu chứng nam hóa, rậm lông, cơ bắp phát triển; da dày, nhiều mồ hôi,
mụn trứng cá; giọng khàn; âm vật lớn.
2.3. Ảnh hưởng tuổi dậy thì
Trẻ nam: dậy thì sớm, mọc lông mu, dương vật lớn nhưng tinh hoàn nhỏ, không có
tinh trùng và hoạt động phóng tinh.
Trẻ nữ: vú không phát triển, tử cung nhỏ, buồng trứng nhỏ, không có kinh.
2.4. Ảnh hưởng trên người lớn
Nam giới: không có triệu chứng đặc hiệu.
Nữ giới: triệu chứng thay đổi từ giảm nữ tính với kinh thưa, ít hoặc tắt kinh. Vú teo,
vô  sinh  (không  rụng  trứng).  Nếu  nặng  sẽ  có  triệu  chứng  nam  hóa:  mọc  râu  mép,
cằm; lông nhiều hơn ở tay, bộ phận sinh dục; da nhờn, giọng khàn; âm vật lớn, môi
lớn phì đại.
3. Cận lâm sàng
- 17-cetosteroid trong nước tiểu 24h tăng. Nam > 20mg/24h (bình thường < 5mg);
nữ > 14 mg/24h (bình thường < 3mg).
- Dehydroepiandrosteron sulfat trong huyết tương và trong nước tiểu tăng.
- Testosteron trong huyết tương và trong nước tiểu tăng.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Cushing
1.1. Đièu trị bệnh Cushing
1.1.1. Phẫu thật
Phương pháp điều trị bệnh Cushing tốt nhất là phẫu thuật. Đối với phẫu thuật viên
có  tay  nghề  cao,  vi  phẫu  thuật  tuyến  yên  bằng  đường  tiếp  cận  xuyên  qua  xương
bướm đạt thành công đến 80%, tử vong hiếm, tai biến khoảng 2%.
1.1.2. Xạ trị
Chiếu xạ với các hạt nặng có tỉ lệ thành công 80% nhưng đòi hỏi kỹ thuật rất cao
nên không được áp dụng rộng rãi. Xạ trị theo kiểu cũ chỉ thành công 15-20%. Trước
kia để điều trị bệnh Cushing ta hay dùng phương pháp cắt bỏ tuyến thượng thận 2
bên nhưng phương pháp này chỉ dùng khi phương pháp trên không thành công vì nó
kém hiệu quả và có thể đưa đến hội chứng Nelson (u tuyến của tuyến yên tăng thể
tích sau khi cắt tuyến thượng thận 2 bên).
 
495
1.1.3. Các thuốc ức chế tiết cortisol
- Ketoconazol được sử dụng nhiều, có tác dụng trên hầu hết bệnh nhân, ít tác dụng
phụ. Liều hiệu quả 400-500mg/ngày chia 2 lần uống. Thuốc có thể gây độc cho gan
nhưng ít khi nặng.
-  Metyparon  2g/ngày  cùng  với  Aminoglutethimide  1g/ngày  (uống  chia  4  lần).  Hai
thuốc này đắt, có thể làm rối loạn tiêu hóa và làm tăng ACTH sau khi dùng lâu.
- Mitotan 3-6 g/ngày. Đáp ứng chậm sau hàng tuần, hàng tháng; có thể gây buồn
nôn, nôn, tiêu chảy, buồn ngủ, mẫn đỏ da, suy thượng thận.
- Reserpin, Bromocriptin, Cyproheptadin, Valproat natri trước đây cũng được dùng
để ức chế ACTH nhưng chỉ một số ít bệnh nhân đáp ứng.
1.2. U tiết ACTH lạc chỗ
Điều trị tận gốc là cắt bỏ u, nếu u ác tính và đã di căn xa không thể mổ được thì
dùng các thuốc kể trên để ngăn sự gia tăng cortisol.
1.3. U tuyến thượng thận
Chủ yếu là phẫu thuật. Trường hợp K biểu mô tuyến thượng thận, nếu còn sót lại
sau mổ thì dùng Mitotan để ức chế sự tổng hợp cortisol.
2. Cường Aldosteron nguyên phát
2.1. U tuyến tiết aldosteron
Cắt bỏ thượng thận 1 bên nơi có u tuyến.
Cần điều trị tình trạng hạ kali máu trước phẫu thuật bằng Spironolacton.
Tốt hơn là cắt bỏ thượng thận qua nội soi.
2.2. Tăng sản thượng thận nguyên phát một bên
Cũng đáp ứng tốt với điều trị phẫu thuật như trường hợp u tuyến.
2.3. Cường aldosteron vô căn
Tăng huyết áp không giảm sau điều trị phẫu thuật tuy hạ kali máu có thể cải thiện, do
đó phương pháp điều trị thích hợp trong trường hợp này là nội khoa:
- Ăn lạt < 100 mEq Na+ mỗi ngày.
- Giữ cân nặng lý tưởng, cữ rượu, tập thể dục đều đặn.
- Spironolacton: điều trị tăng huyết áp, liều đầu 200-300 mg/ngày; giảm dần đến 100
mg/ngày khi huyết áp và kali máu cải thiện.
- Amiloride cũng có hiệu quả nếu bệnh nhân không dung nạp Spironolacton.
Nếu huyết áp không giảm sau khi dùng liều đầy đủ, có thể dùng thêm thuốc ức chế
calci, ức chế men chuyển hoặc lợi tiểu.
2.4. Cường aldosteron đáp ứng với corticoid
Glucocorticoid với thay đổi liều từ liều sinh lý đến liều dược lý có thể kiểm soát được
huyết áp và tình trạng hạ kali. Tuy nhiên Spironolacton cũng có hiệu quả tương tự và
về lâu dài an toàn hơn glucocorticoid.
2.5. K biểu mô thượng thận tiết aldosteron
-  Điều  trị  phẫu  thuật.  Nếu  sau  phẫu  thuật  còn  sót  lại  tổ  chức  K  thì  điều  trị  bằng
Mitotan.
- Nếu u tiết cortisol có thể dùng Ketoconazol.
- Nếu u tiết qúa nhiều aldosteron có thể dùng Spironolacton.
3. Cường vỏ thượng thận sinh dục
3.1. K biểu mô thượng thận
 
496
Phẫu thuật. Nếu không thực hiện được thì dùng Mitotan.
3.2. Tăng sản tuyến thượng thận
Hydrocortison liều gấp 1-1,5 lần lượng hydrocortison tiết ra mỗi ngày (10-13mg) cho
mỗi mét vuông cơ thể. Hoặc có thể ước lượng10-26 mg Hydrocortison/ngày; hoặc
Dexamethason 0,5-1 mg/ngày.
Liều  được  chỉnh  theo  17-cetosteroid  trong  nước  tiểu,  DHEA  trong  huyết  tương  và
nồng độ các tiền chất của cortisol.
Nếu  có  triệu  chứng  mất  muối:  Syncortyl  1  mg/kg  tiêm  bắp  hoặc  liều  duy  trì  9α-
Fluorohydrocortison 25-50μg/ngày.