Câu 1: Trình bày nội dung cần hỏi 1 bệnh nhân bị đau ngực.

February 16, 2014

 by 

Ykhoa Online

Đau ngực là cảm giác đau thật sự, hoặc đôi khi chỉ là cảm giác chèn ép, đè nén ở vùng ngực. Đây là 1 trong những lý do thường gặp nhất làm người bệnh tìm đến thầy thuốc.

Khi hỏi 1 bệnh nhân bị đau ngực, cần phải hỏi những nội dung sau:

1. Vị trí đau:

Vị trí đau thường có liên quan đến bệnh lý tạng trong lồng ngực, tuy nhiên đôi khi không tương ứng. VD:

- Cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim thường có đau ngực bên trái.

- Viêm loét thực quản thường gây cảm giác bỏng rát sau xương ức.

- Phình tách ĐM chủ thường gây đau ở trung tâm lồng ngực.

2. Hướng lan của đau:

- Đau ngực do nhồi máu cơ tim hoặc CĐTN thường lan lên vai trái, mặt trong cánh tay trái, hoặc lan lên cằm.

- Phình tách ĐM chủ thường gây đau lan ra sau lưng.

- Viêm phổi đau thường không lan.

3. Thời điểm đau:

- Đau xuất hiện buổi sáng hay chiều, ban đêm hay ngày.

- Đau buổi sáng sau ngủ dậy thường gặp trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.

- Đau do trào ngược dạ dày thực quản thường xuất hiện về đêm.

4. Thời gian kéo dài của cơn đau:

- CĐTN thường chỉ đau vài giây hoặc thậm chí vài phút trong khi đau do nhồi máu cơ tim thường kéo dài > 20 phút.

- Phình tách ĐM chủ ngực có thể đau kéo dài nhiều giờ.

- Ung thư phổi xâm lấn thành ngực đau nhiều và liên tục.

5. Cường độ đau:

- Rất khó xác định vì cường độ đau còn phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của mỗi người.

- Đau ngực dữ dội: Người bệnh không thể chịu đựng được, đôi khi vật vã, la hét hoặc có cảm giác muốn tự tử vì đau. Các nguyên nhân gây đau ngực dữ dội thường là: Nhồi máu phổi, ung thư phổi (đặc biệt những trường hợp ung thư phổi có xâm lấn thành ngực), phình tách ĐM chủ ngực…

- Đau nhẹ, đau âm ỉ, người bệnh vẫn chịu đựng được: Viêm phổi, 1 số trường hợp viêm màng phổi, viêm phế quản…

6. Cảm giác đau:

- Cảm giác thắt chặt lấy ngực, đau như đè ép: Nhồi máu cơ tim.

- Đau như dao đâm: Tràn khí màng phổi.

- Đau có cảm giác bỏng rát sau xương ức: Viêm loét thực quản do trào ngược, viêm loét dạ dày hành tá tràng.

- Đau 1 bên ngực, đau tăng khi ho, hít thở sâu: Viêm màng phổi, viêm phổi.

7. Diễn biến của đau:

- Đau 1 lần, hay nhiều lần trong ngày, đau liên tục hay thành cơn rõ, hoặc đau liên tục rồi đôi lúc trội thành cơn. Đau có bớt khi dùng thuốc giảm đau hay không.

- Đau tăng khi hoạt động gắng sức, đau giảm bớt khi nghỉ ngơi: CĐTN.

- Đau ngực do nhồi máu cơ tim không đỡ đau khi ngậm nitroglycerin.

- Đau liên tục, thỉnh thoảng lại có những cơn đau trội lên dữ dội: Ung thư phổi, xâm lấn màng phổi, phình tách ĐM chủ ngực, 1 số trường hợp viêm màng phổi.

- Đau tăng nhiều về đêm: Viêm loét dạ dày, hành tá tràng.

8. Các yếu tố khởi phát đau:

- Đau xuất hiện sau gắng sức: CĐTN, nhồi máu cơ tim.

- Đau xuất hiện sau khi rặn hơi mạnh hoặc hét to: Tràn khí màng phổi.

- Đau ngực xuất hiện sau phẫu thuật tiểu khung, viêm TM huyết khối: Nhồi máu phổi.

- Đau ngực dài ngày sau chấn thương hoặc cấp cứu ngừng tuần hoàn: Gãy xương sườn.

9. Các dấu hiệu kèm theo đau:

- Rất quan trọng, đây thường là những triệu chứng có tính chất chỉ điểm, kết hợp với triệu chứng đau ngực là những gợi ý để người thầy thuốc hướng tới 1 nguyên nhân nào đó, hoặc có thể tiên lượng mức độ nặng, tình trạng cấp cứu của đau ngực.

- Đau ngực kèm theo hội chứng nhiễm trùng: Viêm phổi, viêm màng phổi, tràn mủ màng phổi, viêm mủ trung thất…

- Đau ngực kèm theo khó thở: Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phỏi, nhồi máu phổi, viêm phổi…

- Đau ngực kèm theo ho, khạc đờm lẫn máu: Ung thư phổi, nhồi máu phổi.

Câu 2: Trình bày cách khám LS 1 bệnh nhân bị đau ngực.

February 16, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Khám lồng ngực:

a) Quan sát lồng ngực:

- Cần quan sát kỹ xem lồng ngực vồng hoặc xẹp, di động lồng ngực 2 bên có đều nhau 2 không, có di động theo nhịp thở không…

- Lồng ngực vồng: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.

- Lồng ngực xẹp: Ung thư phổi chèn ép phế quản gây xẹp phổi, dày dính màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, bên bệnh thường kém di động.

b) Sờ:

- Mục đích chính của sờ nhằm phát hiện rung thanh tăng hoặc giảm, tuy nhiên cần chú ý các dấu hiện, các điểm đau: Viêm dây TK liên sườn, viêm khớp ức sườn, khớp sụn sườn.

- Thành ngực sưng nề đỏ trong viêm mủ thành ngực, tràn mủ màng phổi.

- Số ít trường hợp thấy tiếng lạo xạo trong gãy xương sườn, hoặc sờ thấy lép bép dưới da trong tràn khí dưới da.

- Đau ngực kèm rung thanh tăng: Viêm phổi. Đau ngực kèm rung thanh giảm: Ung thư phổi, viêm màng phổi.

c) Gõ:

     Phát hiện vùng gõ đục hoặc gõ vang. Gõ vang trong đau ngực do tràn khí màng phổi. Gõ đục trong những trường hợp đau ngực do tràn dịch màng phổi, ung thư phổi.

d) Nghe:

Quan trọng nhất khi nghe phổi là nghe tiếng rì rào phế nang. Bên cạnh đó là phát hiện các tiếng ral ở phổi. Không nghe thấy rì rào phế nang ở 1 bên trong Hội chứng 3 giảm, hoặc Tam chứng Galliard. Nghe thấy ral ẩm, ral nổ: Viêm phổi, tiếng cọ màng phổi gặp ở BN viêm màng phổi.

2. Khám tim mạch:

Đặc biệt quan trọng trong những trường hợp nghi ngờ hoặc để loại trừ các nguyên nhân đau ngực do CĐTN hoặc nhồi máu cơ tim, hoặc các bệnh lý van tim, mạch máu. Cần lưu ý tới tình trạng huyết động (mạch, huyết áp), nhịp tim đều hay không, các tiếng thổi của tim:

- HA chênh lệch giữa 2 tay hoặc giữa chân và tay: Phình tách ĐM chủ ngực.

- Loạn nhịp hoàn toàn: Nhồi máu cơ tim.

- Tiếng thổi tâm trương ở KLS 2 phải do hở van động chủ, tiếng thổi tâm thu ở KLS 2 phải do hẹp van động mạch chủ…

3. Khám toàn thân:

- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, da mặt xanh tái, mặt hốc hác, da khô, mạch nhanh, đái ít, nước tiểu sẫm màu: Viêm phổi, tràn mủ màng phổi.

- Sốc: Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, HA tâm thu < 90mmHg: Nhồi máu cơ tim, sốc nhiễm khuẩn.

- Thiếu máu: Chán thương lồng ngực gây tràn máu màng phổi. Vỡ phình tách ĐM chủ ngực.

4. Xem màu sắc các dịch, bệnh phẩm:

Là việc làm rất quan trọng, đôi khi chỉ qua màu sắc đờm hoặc dịch màng phổi đã cho phép định hướng nhiều nguyên nhân gây đau ngực.

- Khạc đờm máu: Ung thư phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi.

- Khạc đờm màu rỉ sắt, đờm màu xanh hoặc đờm vàng, đục như mủ: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản bội nhiễm.

- Dịch màng phổi đỏ máu: Ung thư phổi, lao phổi, chấn thương lồng ngực.

Câu 3: Trình bày các nguyên nhân gây đau ngực.

February 16, 2014

 by 

Ykhoa Online

Mục lục [Ẩn]

1. Bệnh lý tim mạch:

a) Do thiếu máu: (6)

b) Không do thiếu máu: (3)

2. Bệnh lồng ngực:

a) Bệnh nhu mô phổi:

b) Bệnh phế quản:

c) Bệnh màng phổi: (5)

d) Bệnh cơ, xương, thần kinh thành ngực: (7)

3. Bệnh tiêu hóa: (5)

4. Trung thất:

5. Rối loạn cảm xúc.

1. Bệnh lý tim mạch:

a) Do thiếu máu: (6)

- Xơ vữa ĐM vành, co thắt ĐM vành gây bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, viêm ĐM do giang mai.

- Hẹp ĐM chủ, hẹp van ĐM chủ, hở van ĐM chủ, sa van 2 lá, hẹp van 2 lá.

- Bệnh cơ tim phì đại.

- Tăng huyết áp nhiều.

- Tăng áp thất phải rõ rệt.

- Thiếu máu, giảm oxy máu.

b) Không do thiếu máu: (3)

- Viêm cơ tim, phình vách liên thất…

- Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim.

- Phình tách ĐM chủ ngực, quai ĐM chủ.

2. Bệnh lồng ngực:

a) Bệnh nhu mô phổi:

- Viêm phổi.                  – Giãn phế nang.                    – Nhồi máu phổi.

b) Bệnh phế quản:

- Viêm khí phế quản, giãn phế quản.                           – Ung thư phế quản.

c) Bệnh màng phổi: (5)

- Tràn khí màng phổi.

- Viêm màng phổi.

- Tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi.

- Ung thư trung biểu mô màng phổi.

- Ung thư màng phổi do di căn từ nơi khác.

d) Bệnh cơ, xương, thần kinh thành ngực: (7)

- Viêm dây TK liên sườn do virus Herpes Zoster.

- Viêm khớp ức sườn, viêm sụn sườn.

- Viêm xương sườn, gãy xương sườn.

- Ung thư di căn xương sườn, ung thư thành ngực hoặc các khối ung thư phế quản, phổi, màng phổi, ung thư vú xâm lấn thành ngực

- Chấn thương ngực.

- Viêm quanh khớp vai.

- Loãng xương, thoái hóa cột sống lưng.

3. Bệnh tiêu hóa: (5)

- Trào ngược thực quản, viêm, loét thực quản.

- Co thắt thực quản.

- Vỡ thực quản, rò thực quản – khí quản.

- Viêm loét dạ dày, hành tá tràng đôi khi gây cảm giác giống đau ngực.

- Thoát vị cơ hoành.

4. Trung thất:

- Viêm trung thất, áp xe trung thất.

- Tràn khí trung thất.

- U trung thất.

5. Rối loạn cảm xúc.

Câu 4: Trình bày cách khám 1 bệnh nhân sốt.

February 16, 2014 by Ykhoa Online

Sốt là trạng thái cơ thể tăng thân nhiệt chủ động do trung tâm điều hòa nhiệt bị tác động bởi các nhân tố gọi là chất gây sốt, đưa đến kết quả tăng sinh thân nhiệt kết hợp giảm thải nhiệt. Khi sốt, thân nhiệt tăng quá 37,8oC (đo ở miệng) hoặc 38,2oC (đo ở trực tràng).

Xem thêm Sinh lý bệnh rối loạn điều hòa thân nhiệt

Cách khám 1 BN sốt:

Mục lục [Ẩn]

1. Nhận định sốt:

2. Các rối loạn chức năng:

3. Phát hiện các triệu chứng chỉ điểm:

4. Xét nghiệm:

1. Nhận định sốt:

- Xác định sốt bằng nhiệt kế.

- Cách khởi phát:

+) Đột ngột: Đang khỏe mạnh, người bệnh đột nhiên sốt cao ngay như cúm, sốt rét cơn, viêm phổi, viêm thận bể thận và các nhiễm khuẩn khác.

+) Nhiệt độ tăng dần sau 1 thời gian mệt mỏi, khó chịu như trong thương hàn, lao,…

- Tính chất:

+) Chỉ có sốt đơn thuần: Thương hàn, lao.

+) Khởi phát bằng cơn rét run rồi sốt liên tục trong những ngày tiếp theo: viêm phổi, sốt hồi quy…

+) Có cơn rét run làm BN phải đắp nhiều chăn, kèm theo sốt là ra mồ hôi, sau đó lại hết để rồi lại tái nhiều lần trong các ngày sau: Sốt rét cơn, các ổ nung mủ sâu, nhiễm khuẩn máu.

- Diễn biến: Thường dựa vào biểu đồ nhiệt độ.

+) Sốt liên tục: Diễn biến thành hình cao nguyên, nhiệt độ cao suốt cả trong ngày, nhiệt độ sáng và chiều chênh lệch nhau ít, thường không quá 1oC. Gặp trong thương hàn, viêm phổi.

+) Sốt dao động: Đường biểu diễn nhiệt độ có nhiều hình tháp với nhiều cơn sốt, giữa các cơn nhiệt độ có thể trở về bình thường (gặp trong sốt rét), hoặc không trở về bình thường (nhiễm khuẩn máu hay các ổ nung mủ sâu).

+) Sốt hồi quy: Sốt từng đợt, mỗi đợt kéo dài 7 – 10 ngày, kế tiếp là 1 đợt dài như vậy không sốt, rồi sau đó lại có 1 đợt sốt khác. Gặp trong bệnh sốt hồi quy.

2. Các rối loạn chức năng:

- Tinh thần: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, mất hoặc kém ngủ, nặng có thể gặp mê sảng, hôn mê, co giật.

- Tim mạch:

+) Nhiệt độ tăng 1oC thì mạch tăng 10 – 15 lần/phút.

+) Thương hàn thì lại có hiện tượng mạch nhiệt phân ly, nhiệt độ tăng nhưng mạch có thể vẫn bình thường.

+) Nếu sốt do thấp thì có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng thổi.

- Hô hấp: Nhiệt độ tăng 1oC thì nhịp thở tăng 2 – 3 chu kỳ/phút.

- Tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, ỉa lỏng, táo bón.

- Bài tiết nước tiểu: Sốt thường đái ít, nếu sắp hồi phục thì số lượng nước tiểu tăng lên. BN càng đái ít tiên lượng càng xấu.

- Rối loạn nước, điện giải.

3. Phát hiện các triệu chứng chỉ điểm:

Các triệu chứng này có thể chủ quan hoặc khách quang.

- Hỏi toàn diện để tìm các triệu chứng tại các cơ quan.

- Khám toàn diện: Khám toàn thân, khám kỹ từng bộ phận, kiểm tra chất thải, chất tiết.

4. Xét nghiệm:

Trong trường hợp không có các dấu hiệu chỉ điểm cần phải làm các xét nghiệm.

- CTM, máu lắng: BC tăng, BCĐN trung tính tăng, máu lắng tăng. Gặp trong các trường hợp nhiễm khuẩn hay các ổ nung mủ sâu mà LS bỏ qua.

- Tìm KST sốt rét trong máu bằng cả giọt đàn và giọt đặc, nên lấy máu khi BN đang sốt.

- Cấy máu: Cần cấy máu khi chưa dùng KS.

- Làm 1 số phản ứng huyết thanh:

+) Widal để chẩn đoán thương hàn.

+) Martin Pettit để chẩn đoán Leptospira.

+) Weil Felix để chẩn đoán Riketsia.

+) Các phản ứng huyết thanh thường (+) sau 1 thời gian mắc bệnh. Cần làm 2 lần, nếu hiệu giá kháng thể tăng thì có giá trị chẩn đoán.

- Chụp X quang phổi để phát hiện những tổn thương nhỏ mà LS bỏ qua.

- Xét nghiệm nước tiểu.

Câu 5: Trình bày các nguyên nhân gây sốt mới xuất hiện.

February 16, 2014 by Ykhoa Online

Mục lục [Ẩn]

1. Có triệu chứng TK chỉ điểm:

2. Không có triệu chứng chỉ điểm:

- Thương hàn (thời kỳ khởi phát):

- Sốt rét cơn:

- Cúm:

- Các nguyên nhân khác: Say nóng, say nắng, sau tiêm chủng…

1. Có triệu chứng TK chỉ điểm:

- Nhiễm khuẩn ở họng (viêm họng, viêm amidal).

+) Đau họng, khó nuốt.

+) Khám có họng đỏ, amidal sưng to khi có mủ.

+) Hạch dưới hàm có thể to.

+) Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: Gặp trong viêm phế quản cấp – mạn, viêm phổi…thường có ho, đau ngực, các triệu chứng, hội chứng khi khám.

- Nhiễm khuẩn ở gan: Áp xe gan, viêm đường mật…với vàng da, đau vùng gan, gan to.

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục, phù, thận to và đau.

- Nhiễm khuẩn não, màng não có đau đầu, nôn mửa và hội chứng màng não.

- Nhiễm khuẩn cơ khớp: Đau nhiều, hạn chế vận động, khám có sưng đau cơ, khớp.

2. Không có triệu chứng chỉ điểm:

- Thương hàn (thời kỳ khởi phát):

+) Sốt thường xuất hiện từ từ, mỗi ngày nhiệt độ một tăng, 39 – 40oC sau 6 – 7 ngày.

+) Mạch nhiệt phân ly.

+) Chảy mau cam, RL tiêu hóa.

+) Khám có dấu hiệu ùng ục khi ấn hố chậu phải và lách hơi to.

+) Cấy máu thấy trực khuẩn.

- Sốt rét cơn:

+) Sốt xuất hiện đột ngột bằng cơn rét run kéo dài 1 – 2h, sau đó nhiệt độ tăng lên đến 39 – 40oC, có khi 41oC, da nóng ran.

+) Sau đó người bệnh vã mồ hôi, nhiệt độ hạ, tỉnh táo.

+) TìmKST sốt rét trong máu nhiều lần.

- Cúm:

+) Viêm long đường hô hấp trên.

+) Đau mình mẩy.

+) Khám thực thể không có gì đặc biệt nhưng có yếu tố dịch tễ.

- Các nguyên nhân khác: Say nóng, say nắng, sau tiêm chủng…

Câu 6: Trình bày các nguyên nhân gây sốt xuất hiện đã lâu.

February 16, 2014 by Ykhoa Online

Mục lục [Ẩn]

1. Sốt liên tục có nhiệt độ hình cao nguyên:

- Thương hàn (thời kỳ toàn phát):

- Bệnh do Leptospira: Gồm 4 hội chứng:

- Lao: Thường là lao phổi.

2. Sốt có nhiệt độ dao động:

3. Sốt có chu kỳ:

1. Sốt liên tục có nhiệt độ hình cao nguyên:

- Thương hàn (thời kỳ toàn phát):

+) Nhiệt độ giữ ở mức 39 – 40oC, da nóng đỏ, có dấu hiệu mất nước rõ.

+) Tình trạng ly bì, mê sảng.

+) Rối loạn tiêu hóa: Lưỡi khô, trắng, người bệnh chán ăn, phân lỏng, khắm, bụng chướng hơi nắn đau nhất là hố chậu phải.

+) Lách to và có nhiều nốt ban đỏ ở ngực, bụng.

+) Chẩn đoán xác định bằng cấy maú thấy vi khuẩn, hay làm phản ứng Widal.

- Bệnh do Leptospira: Gồm 4 hội chứng:

+) Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt khởi phát bất ngờ và kịch liệt với cơn rét run, nhiệt độ lên 39 – 40oC và kéo dài cùng dấu hiệu mất nước. BC tăng, BCĐN trung tính tăng.

+) Viêm gan: Da niêm mạc vàng, gan to, đau.

+) Viêm thận: Đái ít, protein niệu, ure máu tăng, HC, BC, trụ niệu.

+) Tâm thần kinh: Mê sảng, hoảng hốt, thường có Hội chứng màng não, chọc nước não tủy trong có nhiều BC lympho.

Ngoài ra còn có đau cơ. Chẩn đoán xđ bằng cấy máu hay huyết thanh chẩn đoán.

- Lao: Thường là lao phổi.

+) Sốt dai dẳng, có khi hàng tháng, sốt nhẹ thường về chiều.

+) Gầy, sút cân.

+) X quang có tổn thương.

+) BK (+) trong đờm.

- Viêm màng trong tim bán cấp nhiễm khuẩn:

+) Có bệnh tim như bệnh van tim, nhất là hở chủ.

+) Sốt dai dẳng, nhiệt độ thường 37,5 – 38oC, có khi lên xuống thất thường.

+) Lách to.

+) Đái máu vi thể.

2. Sốt có nhiệt độ dao động:

- Nhiễm khuẩn máu.

- Có đường vào như tụ cầu là đường vào qua da.

- Có ổ bệnh.

- Chẩn đoán xác định bằng cấy máu.

- Các ổ nung mủ sâu: như áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan, nung mủ thận.

3. Sốt có chu kỳ:

- Sốt rét cơn.

- Sốt hồi quy: Sốt từng đợt 6 – 7 ngày, mặt đỏ bừng, mắt đỏ ngầu kèm theo có mệt mỏi bơ phờ, gan lách to và đau. Sau 1 chu kỳ sốt, có 1 chu kỳ không sốt rồi lại có 1 đợt sốt mới. Chẩn đoán xác định bằng tìm xoắn khuẩn hồi quy trong máu và nước tiểu.

Câu 7: Định nghĩa suy tim, kể các nguyên nhân gây suy tim.

February 16, 2014 by Ykhoa Online

Mục lục [Ẩn]

1. Định nghĩa:

2. Nguyên nhân gây suy tim:

a) Suy tim trái:

b) Suy tim phải:

c) Suy tim toàn bộ:

1. Định nghĩa:

Suy tim là 1 hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Suy tim là diễn biến cuối cùng của đa số các bệnh tim mạch. Suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trì trong mọi hoàn cảnh khác nhau 1 lưu lượng máu đủ để đảm bảo yêu cầu chuyển hóa của cơ thể.

2. Nguyên nhân gây suy tim:

a) Suy tim trái:

- Tăng gánh cơ học:

+) Tăng gánh tâm thu: Hẹp van ĐM chủ, hẹp eo ĐM chủ, tăng HA.

+) Tăng gánh tâm trương hay tăng thể tích: Hở van ĐM chủ, hở van 2 lá, thông liên thất, rò ĐM – TM.

- Tổn thương cơ thất trái: Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim giãn, viêm cơ tim do thấp, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn.

- Phì đại thành thất trái: Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim tắc nghẽn đường ra thất trái.

- Rối loạn nhịp tim kéo dài: Rung nhĩ, bloc A – V, nhịp nhanh kịch phát trên thất…

b) Suy tim phải:

- Do tăng gánh cơ học thất phải:

+) Tăng gánh tâm thu thất phải:

. Tăng áp lực ĐM phổi tiên phát.

. Tăng áp lực ĐM phổi thứ phát do bệnh tim phổi mạn.

. Hẹp van, phễu ĐM phổi, tứ chứng Fallot.

. Suy tim trái lâu ngày.

. Hẹp van 2 lá.

+) Tăng gánh tâm trương thất phải:

. Hở van 3 lá.

. Hở van ĐM phổi.

. Thông liên nhĩ, thông liên thất.

- Tổn thương cơ thất phải:

+) Bệnh tim thiếu máu cục bộ.

+) Bệnh cơ tim giãn.

- Do rối loạn đổ đầy buồng thất phải: Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim.

c) Suy tim toàn bộ:

Ngoài các nguyên nhân gây nên suy tim trái và suy tim phải, còn thêm 1 số nguyên nhân sau:
- Thấp tim.

- Thoái hóa cơ tim, bệnh cơ tim giãn.

- Thiếu máu nặng.

- Thiếu vitamin B1.

- Bệnh cường giáp trạng.

Câu 8: Trình bày các triệu chứng của suy tim trái.

February 16, 2014 by Ykhoa Online

Vì tim trái suy, máu ứ lại tiểu tuần hoàn, nên biển hiện các triệu chứng về phổi là chủ yếu.

Mục lục [Ẩn]

1. Triệu chứng cơ năng:

2. Triệu chứng thực thể:

a) Triệu chứng ở tim:

b) Triệu chứng ngoại biên:

c) Triệu chứng ở phổi:

3. Triệu chứng CLS:

- X quang:

- Điện tâm đồ:

- Siêu âm tim:

- Thông tim huyết động:

1. Triệu chứng cơ năng:

Chính là khó thở và ho.

- Khó thở gắng sức: Là dấu hiệu thường gặp biểu hiện rất sớm trong giai đoạn tim bắt đầu suy. Khó thở nhanh, nông khi đi lên cầu thang hoặc đi bộ nhanh, làm việc nặng. Khó thở đỡ đi khi được nghỉ ngơi.

- Về sau khi tim đã suy nặng, BN bị khó thở thường xuyên, nằm cũng khó thở, vì vậy BN phải nằm gối đầu cao, hoặc ngồi ngả lưng để ngủ.

- Khó thở từng cơn: xảy ra trong 2 trường hợp sau:

+) Phù phổi cấp: Xuất hiện đột ngột ở BN suy tim trái, hay vào ban đêm, hoặc sau 1 gắng sức, bị lạnh. Đầu tiên BN cảm thấy tức ngực, ho khan từng cơn, khó thở dữ dội cả 2 thì, người tím tái. Thần kinh bị kích động hốt hoảng…Sau đó khạc ra nhiều đờm bọt hồng và xét nghiệm có protein. Nghe phổi có nhiều ral ẩm nhỏ hạt, lúc đầu chỉ có ở 2 đáy phổi, về sau tăng nhanh giống nước thủy triều dâng lên toàn bộ 2 phổi.

+) Cơn hen tim: Xuất hiện giống như phù phổi cấp, người bệnh thở hổn hển, cảm giác ngột ngạt, thiếu không khí. Mặt và môi tím. Nghe phổi thấy có nhiều ral rít và ral ẩm.

Trạng thái này có thể tự khỏi hoặc do điều trị, cũng có thể nặng lên và dẫn tới cơn phù phổi cấp.

2. Triệu chứng thực thể:

a) Triệu chứng ở tim:

- Nhịp nhanh hằng định từ 90 – 100 chu kỳ/phút.

- Sờ thấy mỏm tim đập trên diện rộng, lệch xuống thấp (KLS 6) và ra ngoài đường giữa xương đòn (T).

- Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi ở mỏm tim.

- Riêng thổi tâm thu hở van 2 lá cơ năng nghe rõ ở mỏm, ít lan do thất trái to ra.

b) Triệu chứng ngoại biên:

- Mạch nhanh, nhỏ, đôi khi thấy mạch luôn phiên (tức 1 nhát mạch nảy mạnh lại có 1 nhát mạch nhanh yếu).

- HA bình thường hoặc HA kẹt (HA tối đa hạ, HA tối thiểu bình thường), gặp trong suy tim trái nặng, cấp tính.

c) Triệu chứng ở phổi:

- Nghe thấy ral nổ, ẩm đầy 2 bên phổi.

- Đôi khi có tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên.

3. Triệu chứng CLS:

- X quang:

+) Bóng tim to, nhất là cung dưới trái, chỉ số tim ngực > 50%. Mỏm tim chúc xuống cơ hoành. Trên phim nghiêng phải 90o mất khoảng trống sáng sau tim.

+) Cung ĐM phổi, các nhánh của nó giãn. Rốn phổi đậm, có nhiều đường B của Kerlay (những đường dài 1 – 2cm, vuông góc với bìa phổi, chủ yếu nằm ở đáy do phù tổ chức kẽ), ngoài ra có thể thấy hình ảnh tràn dịch của đáy phổi.

- Điện tâm đồ:

Thường gặp phì đại nhĩ trái và thất trái – sóng R cao trên 25mm ở V5 hoặc chỉ số Sokolow – Lyon (SV2 + RV5 ≥ 35mm).

- Siêu âm tim:

+) Đk thất trái cuối tâm trương tăng > 50mm. (bthg dưới 50mm).

+) Phân số tống máu EF giảm (bình thường 56 – 75%)

+) Có thể thấy dày thành sau thất trái hoặc dày vách liên thất ≥ 11mm (bthg 7mm).

+) Siêu âm Doppler màu: Thấy hở van 2 lá.

- Thông tim huyết động:

+) Lưu lượng tim giảm dưới 2,5l/phút/m2.

+) Áp lực mao mạch phổi tăng.

Câu 9: Trình bày triệu chứng của suy tim phải.

February 16, 2014 by Ykhoa Online

Mục lục [Ẩn]

1. Triệu chứng cơ năng:

2. Triệu chứng thực thể:

a) Triệu chứng ở tim:

b) Triệu chứng ngoại biên:

3. Triệu chứng CLS:

- X quang:

- Điện tâm đồ:

- Siêu âm tim:

- Thông tim – huyết động:

1. Triệu chứng cơ năng:

- Khó thở: Nhưng ít hơn suy tim trái, khó thở thường xuất hiện muộn hơn, ít liên quan với gắng sức và khó thở tăng lên khi nằm.

- Đau vùng gan khi gắng sức là dấu hiệu thường gặp và đau giảm đi khi ngừng gắng sức.

- Tím: thường tím ngoại biên d ứ máu, tăng lương Hb khử > 5g/100ml. BN bị tím ở niêm mạc môi, lưỡi và ngoài da.

2. Triệu chứng thực thể:

a) Triệu chứng ở tim:

- Sờ tim: Ở mũi ức, có thể thấy dấu hiệu Harzer do phì đại thất phải.

- Nghe tim: ngoài các tiếng tim bất thường được nghe của bệnh gây suy tim phải, ta có thể nghe thấy thêm như sau:

+) Nhịp tim nhanh khoảng 100 chu kỳ/phút.

+) Tiếng ngựa phi ở sát mũi ức.

+) Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng, nghe rõ ở đầu xương ức, mạnh lên khi BN thở vào sâu (dấu hiệu Rivero Carvallo).

+) Tiếng thứ 2 ở ổ van ĐM phổi, biểu hiện của tăng áp lực ĐM phổi, đôi khi nghe được tiếng thổi tâm trương kiểu Graham Steel.

b) Triệu chứng ngoại biên:

- Gan to, xuất hiện sớm. Giai đoạn đầu, gan to 2 thùy mềm, mặt nhẵn, ấn tức. Gan to ra hoặc co nhỏ lại tùy theo diễn biến của suy tim, vì thế gọi là “gan đàn xếp”. Giai đoạn sau, do ứ máu lâu, mật độ gan trở nên chắc cứng, không co nhỏ lại nữa: xơ gan tim.

- TM cổ nổi to, ngoằn ngoèo, đập, nhất là khi BN nặng.

- Dấu hiệu phản hồi gan – TM cổ: BN ở tư thế nửa ngồi, thở đều. Nếu ấn tay vào vùng gan rồi đẩy lên ta sẽ thấy TM cổ to hơn. Khi có dấu hiệu này ta nghĩ đến gan to do suy tim.

- Phù: Xuất hiện muộn, phù mềm, ấn lõm, không đau. Lúc đầu chỉ có 2 mắt cá chân, rồi 2 chân, lên bụng vào màng bụng hoặc ứ nước màng phổi. Dịch chọc ra ở các màng này là dịch thấm, phản ứng Rivalta (-).

- Phổi: Ngoài h/tượng tràn dịch màng phổi, còn nghe thấy ral ẩm, nhất là ở 2 đáy phổi.

- Thận: BN đái ít, lượng nước tiểu dưới 1000ml/ngày, nước tiểu sẫm màu, có ít protein.

3. Triệu chứng CLS:

- X quang:

+) Trên phim chụp tư thế thẳng:

. Bóng tim to, nhất là thất phải. Mỏm tim đẩy cao trên cơ hoành, cung dưới phải cũng to ra.

. Cung ĐM phổi phồng. Phổi có thể mờ (do ứ máu phổi) hoặc sáng (trong trường hợp suy tim phải do cản trở đường tống máu hẹp ĐM phổi, bệnh Fallot).

+) Trên phim chụp tư thế nghiêng 90o: mất khoảng sáng trước tim do thất phải to.

- Điện tâm đồ:

Thường tìm thấy dấu hiệu phì đại tất phải : RV1 > 7mm hoặc RV1 + SV5 > 11mm. Đó là kết quả của phì đại và giãn các buồng tim bên phải.

- Siêu âm tim:

+) Giãn buồng thất phải: Đk >23mm.

+) Dày thành thất phải: > 5mm.

+) Di động nghịch thường của vách liên thất.

+) Dấu hiệu tăng áp lực ĐM phổi ≥ 30mmHg.

- Thông tim – huyết động:

+) Áp lực cuối tâm trương thất phải tăng cao trên 15mmHg.

+) Áp lực ĐM phổi tăng trên 30mmHg.

+) Lưu lượng tim giảm (bthg 4 – 6l/phút).

Câu 10: Trình bày nội dung cần hỏi bệnh nhân bị bệnh tim.

February 16, 2014 by Ykhoa Online

Mục lục [Ẩn]

I. Hỏi triệu chứng cơ năng của BN:

1. Khó thở:

2. Đau ngực:

3. Đau ở các chi:

4. Ho khan và ho ra máu:

5. Ngất, xỉu:

6. Đánh trống ngực:

7. Phù:

8. Tím:

9. Các triệu chứng khác:

II. Các nhân tố khác cần hỏi: (7)

I. Hỏi triệu chứng cơ năng của BN:

1. Khó thở:

- Khó thở từ bao giờ: Cơn khó thở cấp tính hay mạn tính.

- Tính chất xuất hiện: Đột ngột hay từ từ.

- Khó thở ở thì nào: Hít vào, thở ra, hay cả 2 thì.

- Hoàn cảnh xuất hiện khó thở:

+) Khó thở khi gắng sức (làm việc nặng, leo cầu thang…), nghỉ ngơi thấy đỡ, thường gặp trong suy tim (T).

+) Khó thở khi nằm gặp trong suy tim.

+) Cơn khó thở kịch phát về đêm: OAP, hen tim.

- Khó thở liên tục (suy tim giai đoạn cuối) hay thành cơn (phù phổi cấp, hen tim…).

- Làm thế nào để đỡ khó thở: Nằm gối đầu cao, ngủ ngồi…

2. Đau ngực:

Cần chú ý hỏi về CĐTN:

- Hoàn cảnh xuất hiện: Liên quan đến gắng sức, sau bị lạnh, xúc động hoặc xuất hiện ngay khi nghỉ ngơi.

- Vị trí đau: ở sau xương ức hoặc vùng ngực trái.

- Tính chất đau: BN cảm thấy đau thắt chặt, bóp nghẹt, có khi nóng rát vùng sau tim.

- Hướng lan: có thể khu trú ở ngực, có thể lan vai (T), mặt trong cánh tay (T) hoặc lan lên cổ.

- Đau thành cơn hay liên tục.

- Thời gian kéo dài: CĐTN thường chỉ kéo dài vài giây, vài phút. Nhồi máu cơ tim đau kéo dài > 20p.

- Dùng nitroglycerin có hết đau hay không.

- Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, choáng váng, xỉu, mệt nhiều, nôn.

3. Đau ở các chi:

- Do thiếu máu tới các chi.

- Hoàn cảnh xuất hiện. Cần lưu ý hỏi cơn đau cách hồi: đau khi đi lại, vận động. Trường hợp nặng đau cả khi nghỉ ngơi, nằm, khi để chân cao.

- Vị trí đau: 1 chi, hay cả 2 chi.

- Tính chất đau: đau như bị chuột rút, hoặc chỉ mỏi cơ, nặng ở chi, buộc BN đi chậm hoặc dừng lại.

4. Ho khan và ho ra máu:

BN bị tim có thể ho khan, ho ra máu, hoặc khạc ra bọt hồng…

5. Ngất, xỉu:

- Trước khi ngất: BN có biết trước không, hỏi các tiền triệu: trống ngực, đau ngực…

- Hoàn cảnh xuất hiện: thay đổi tư thế, gắng sức, thay đổi nhiệt độ…

- Trong khi ngất: màu sắc da, mồ hôi, co giật, nhịp tim, nhịp thở, đồng tử co hay giãn.

- Sau cơn ngất: tri giác trở lại nhanh hay từ từ? Rối loạn hành vi? Rối loạn cơ tròn?

6. Đánh trống ngực:

Là cảm giác tim đập mạnh như trống đánh trong lồng ngực do thay đổi nhịp tim. Một số trạng thái cũng gây trống ngực như lo sợ, hồi hộp, gắng sức, uống café, hút thuốc lá.

7. Phù:

Phù do suy tim thường bắt đầu ở vùng thấp trước: chi dưới, 2 bàn chân thường phù rõ ở mắt cá, mu chân.

8. Tím:

Tím thường thấy rõ ở môi, niêm mạc miệng, nền các móng, có thể cả ở da. Trước 1 trường hợp tím, cần hỏi và phân tích:

- Mức độ và vị trí tím.

- Thời gian xuất hiện: sớm hay muộn.

- Hoàn cảnh xuất hiện, khi nào tím rõ hơn.

9. Các triệu chứng khác:

- Mệt: Mệt có thể do giảm cung lượng tim, làm cơ lực giảm sút. Mệt cũng có thể do thuốc (thuốc giảm huyết áp quá mạnh, lợi tiểu gây mất nước và điện giải).

- Đái ít: Phổ biến ở người suy tim. Đái ít khi lượng nước tiểu < 500ml/24h.

- Kém ăn, buồn nôn: Hay gặp trong suy tim, do ứ trệ tuần hoàn, do tim to, chèn ép thực quản. Cũng có thể do nhiễm độc glycosid trợ tim.

- Thay đổi giọng nói: Nói khàn trong bệnh tim thường gặp ở BN hẹp van 2 lá, có biến chứng tăng AL ĐM phổi, ĐM phổi to lên, chèn ép vào dây TK quặt ngược giữa quai ĐM chủ và ĐM phổi.

II. Các nhân tố khác cần hỏi: (7)

- Tiền sử cá nhân: Cần ghi lại tiền sử thấp khớp cấp, tiếng thổi ở tim, giá trị của con số HA, các XN cận LS trước đây của BN.

- Tiền sử gia đình: Tuổi, nguyên nhân chết, bệnh tật của cha mẹ và các người liên quan.

- Thói quen: Hút thuốc lá (số lượng, thời gian), chế độ ăn, tiêu thụ rượu?

- Cách sống: Lối sống hàng ngày của BN, hoạt dộng thể lực bình thường hay bị hạn chế, cuộc sống thường ngày.

- Mức độ hoạt động thể lực: Khả năng gắng sức, loại hình thể thao.

- Nghề nghiệp: Là 1 nhân tố cho phép ta lượng giá được khả năng hoạt động thể lực, từ đó giúp ta quyết định phương pháp điều trị, đối với sự gắng sức cần thiết, chú ý đến sự an toàn như nghề lái xe, lái tàu, máy bay…

- Hỏi BN đang dùng thuốc gì, loại gì, liều lượng/ngày, đặc biệt là các thuốc tim mạch.

Câu 11: Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch và tắc tĩnh mạch.

February 18, 2014 by Ykhoa Online

Mục lục [Ẩn]

A. Viêm tắc động mạch:

1. Triệu chứng cơ năng:

2. Triệu chứng thực thể:

B. Viêm tắc tĩnh mạch:

A. Viêm tắc động mạch:

Thường gặp ở chi dưới nhưng đôi khi cũng thấy ở các Đm chi trên, ĐM vành, ĐM não.

1. Triệu chứng cơ năng:

- Cảm giác lạnh và dị cảm như tê bì, kiến bò,…ở chi bị tổn thương.

- Chóng mỏi và giảm khả năng vận động của chi.

- Dấu hiệu “Cơn đau cách hồi”: BN đi được 1 đoạn đường thì xuất hiện đau dữ dội chi dưới và co rút cơ (chuột rút) ở bắp chân. Do đó phải dừng lại để nghỉ, sau vài phút hết đau lại có thể đi tiếp. Khi đi tiếp được 1 quãng đường lại xuất hiện các hiện tượng trên và lại phải dừng lại để nghỉ. Hiện tượng này cứ tiếp diễn và tăng dần. Quãng đường đi được giữa các lần nghỉ càng ngắn lại, trong khi thời gian nghỉ càng dài ra.

- Đau khi nằm, thường là về đêm, khi người bệnh nằm duỗi chân. Khi đó, phải ngồi dậy, cho chân thõng xuống giường để đỡ đau. Đây là giai đoạn nặng của bệnh.

2. Triệu chứng thực thể:

- Quan sát thay đổi màu sắc da của chi bị tổn thương:

+) Thay đổi theo tư thế: Để bình thường da có màu tái nhợt, hoặc xen kẽ chỗ tái nhợt với da bình thường. Khi cho BN để thõng chân xuống (để máu đến chi nhiều hơn) thì thấy da đỡ tái nhợt và hồng lên.

+) Nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân: Cho BN nằm sấp, gáp duỗi khớp cổ chân vài lần sẽ thấy chỉ trong vài giây bàn chân trở nên tái nhợt. Khi cho BN đứng dậy, nếu trong 10s màu da bàn chân không trở lại bình thường, chứng tỏ có rối loạn rõ rệt tuần hoàn chi dưới.

+) Dấu hiệu ép ngón chân cái: Ấn vào ngón chân cái của BN rồi bỏ tay ra để quan sát. Nếu màu da ngón cái hồng trở lại chậm chứng tỏ có sự rối loạn tuần hoàn chi dưới.

+) Nghiệm pháp Oppel và Bueger: Cho BN nằm ngửa, duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao. Chỉ sau vài giây, da chân BN sẽ chuyển thành tái nhợt.

- Bắt mạch: Bắt mạch các chi đối xứng 2 bên để so sánh (mạch quay, ĐM cánh tay, ĐM bẹn, ĐM khoeo, ĐM chày trước, chày sau). Trong viêm tắc ĐM chi dưới, mạch chày sau và mạch mu chân đập yếu hoặc mất.

- Khám thấy các triệu chứng rối loạn dinh dưỡng ở chi tổn thương:

+) Rối loạn tiết mồ hôi.

+) Da thường lạnh, khô, teo, lông thưa, rụng.

+) Các cơ bị teo, nhão.

+) Xương chi bị xốp do tình trạng loãng xương.

+) Loét và hoại tử đầu chi: Xảy ra ở giai đoạn cuối của bệnh, cảm giác đau ở chi tăng lên và trở nên thường xuyên, xuất hiện các vết loét đầu tiên thường ở đầu ngón chân và mu bần chân. Toàn trạng BN suy sụp do nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.

B. Viêm tắc tĩnh mạch:

Khoảng 50% trường hợp tắc TM có viêm với những biểu hiện tại chỗ.

- Lâm sàng:

+) Biểu hiện viêm tắc TM thường ở 1 chi.

+)  BN kêu đau ở bắp chân, có khi ở đùi, đau tự nhiên, liên tục và tăng lên khi vận đông chi, gấp bàn chân.

+) Có sưng, nóng, đỏ tại chỗ.

+) TM nông giãn, nổi lên rõ, có thể thấy ở mu bàn chân.

+) Sốt khoảng 38 – 38,5oC, mạch tăng dần, người mệt mỏi, ra nhiều mồ hôi. Khi bệnh đã toàn phát, phù chân rõ rệt, phù trắng, ấn lõm ít, khớp gối có thể có tràn dịch.

+) Bắt mạch: ĐM đập bình thường.

- Viêm tắc TM có thể phát triển lên cao, tới TM chủ dưới hoặc TM chủ trên, ở nông hoặc sâu:

+) TM chậu đùi: phù từ đùi trở xuống.

+) TM chậu: Phù 1 bên bộ phận sinh dục. Thăm hậu môn hoặc âm đạo thấy đau. Ngoài ra có đái dắt, buốt, bí đái, đau quặn và mót rặn, có khi trướng bụng.

+) TM chủ dưới: Phù cả 2 chi dưới, vùng thắt lưng, bộ phận sinh dục ngoài, TM vùng thành bụng nổi rõ.
+) TM chủ trên: Phù 1 nửa trên người hoặc toàn bộ (phù áo khoác). Phù ở cổ, mi mắt, hay có nhức đầu khi cúi xuống, tuần hoàn bàng hệ nổi rõ ở nửa trên người.

+) TM nông: TM nổi rõ, ngoằn ngoèo, ở dưới da, hay loét và vỡ.

Câu 12: Hãy nêu các xét nghiệm cần làm cho bệnh nhân bị bệnh tim.

February 18, 2014 by Ykhoa Online

Tùy từng trường hợp, người ta chỉ định làm 1 hoặc nhiều xét nghiệm CLS như sau: (12)

1. Ghi điện tâm đồ:

- Là đồ thị ghi lại các biến thiên của dòng điện do tim phát ra trong khi tim đang hoạt động co bóp.

- Điện tâm đồ giúp ích nhiều cho chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, các rối loạn nhịp tim, dày nhĩ (T), nhĩ (P), thất (T), thất (P).

2. Chụp X quang tim thằng, nghiêng:

Cho ta biết bóng tim có to không, các cung tim như thế nào, tình trạng nhu mô phổi, phát hiện tràn dịch màng phổi.

3. Siêu âm tim, siêu âm Doppler ĐM và TM, siêu âm gắng sức…

- Siêu âm tim là phương pháp thăm dò giúp ta thấy rõ hình thái cấu trúc và hoạt động chức năng của các van tim, các buồng tim, các vách tim, màng ngoài tim, cũng như 1 số mạch máu lớn liên quan đến tim.

- Siêu âm tim giúp phát hiện bệnh về van tim, cơ tim, bệnh màng ngoài tim.

4. Nghiệm pháp gắng sức.

5. Chụp buồng tim mạch, chụp ĐM vành.

6. Ghi điện tâm đồ 24h (phương pháp Holter).

7. Đo HA tự động 24h.

8. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim.

9. Chụp nhấp nháy tim.

10. Chụp cộng hưởng từ trường tim.

11. Chụp cắt lớp vi tính tim và các mạch lớn.

12. Sinh thiết cơ tim…

13. Các xét nghiệm về sinh hóa máu: Phát hiện đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng acid uric máu, men tim, men gan, điện giải đồ…

Câu 13: Hãy mô tả các tính chất của 1 tiếng tim bệnh lý.

February 18, 2014 by Ykhoa Online

Các tiếng tim bệnh lý gồm:

- Sự thay đổi bệnh lý của T1, T2.

- Các tiếng tim thêm vào: tiếng ngựa phi, tiếng clack mở van 2 lá, tiếng click, các tiếng thổi tâm thu, thổi tâm trương, thổi liên tục, tiếng run tâm trương, tiếng cọ màng ngoài tim…

Khi nghe được 1 tiếng tim bệnh lý, cần mô tả các tính chất sau:

Mục lục [Ẩn]

1. Vị trí nghe thấy ở đâu:

2. Thuộc thì nào của chu chuyển tim:

3. Cường độ:

4. Âm sắc:

5. Hướng lan:

6. Sự thay đổi tiếng tim bệnh lý theo tư thế hoặc theo hô hấp:

1. Vị trí nghe thấy ở đâu:

- Tùy theo tổn thương ở van nào, tiếng tim bệnh lý sẽ nghe rõ ở ổ nghe của van đó: van 2 lá, van 3 lá, van ĐMC, van ĐMP.

- VD:

+) Tiếng thổi tam thu do hở van 2 lá nghe rõ nhất ở mỏm tim – KLS IV, V đường giữa đòn (T).

+) Tiếng thổi tâm trương do hở van ĐMC nghe rõ ở KLS II bên (P) và KLS III bên (T) sát xương ức.

2. Thuộc thì nào của chu chuyển tim:

- Tiếng tim bệnh lý có thể chiếm cả hoặc 1 phần thì tâm thu hoặc tâm trương, hay có liên tiếp ở cả 2 thì tâm thu và tâm trương.

Để xác định, cần vừa nghe vừa kết hợp với bắt mạch quay ở cổ tay. Nếu tiếng bất thường trùng với lúc mạch nảy à thuộc thì tâm thu. Nếu tiếng bất thường trùng với lúc mạch chìm à thuộc thì tâm trương.

- VD:

+) Tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương.

+) Tiếng thổi liên tục trong suốt chu chuyển tim, không có khoảng trống giữa cuối tâm thu và đầu tâm trương do còn ống ĐM.

3. Cường độ:

- Cường độ của tiếng thổi được chia ra làm 6 mức độ: 1/6 à 6/6.

+) Tiếng thổi 1/6: Tiếng thổi rất nhỏ, phải rất chú ý mới nghe được.

+) Tiếng thổi 2/6: Tiếng thổi nghe được ngay khi đặt ống nghe nhưng cường độ nhẹ.

+) Tiếng thổi 3/6: Tiếng thổi nghe rõ, cường độ mạnh nhưng sờ ko thấy rung miu.

+) Tiếng thổi 4/6: Tiếng thổi mạnh, có rung miu.

+) Tiếng thổi 5/6: Tiếng thổi rất mạnh, có rung miu. Đặt lòng bàn tay lên vùng có tiếng thổi rồi đặt ống nghe lên mu bàn tay vẫn nghe thấy tiếng thổi. Nhưng khi đặt ống nghe cách lồng ngực vài mm thì không nghe được.

+) Tiếng thổi 6/6: Tiếng thổi rất mạnh, có rung miu. Đặt ống nghe lên cẳng tay vẫn nghe được tiếng thổi và đặt ống nghe cách lồng ngực vài mm cũng vẫn nghe được tiếng thổi.

- Cường độ của các tiếng tim bệnh lý khác: Mạnh, yếu, mờ, mất. VD:

+) T1 mạnh trong thông liên thất, thông liên nhĩ, cường giáp, sốt…

+) T1 mờ hoặc mất trong tràn dịch màng ngoài tim, thấp tim…

+) T­2 mạnh trong tăng HA nghe rõ ở ổ van ĐMC, trong tăng áp lực ĐMP nghe rõ ở ổ van ĐMP.

+) T2 yếu đi trong hẹp khít van ĐMC, hẹp van ĐMP…

4. Âm sắc:

- Tiếng thổi tâm thu do hở van 2 lá nghe thô, như tiếng phụt hơi nước.

- T1 đanh trong hẹp van 2 lá, nghe rõ ở mỏm tim.

- Tiếng click mở van 2 lá nhe gọn, đanh trong hẹp van 2 lá.

- Tiếng cọ màng ngoài tim nghe thô ráp.

5. Hướng lan:

- Các tiếng thổi lan theo hướng đi của dòng máu xoáy đã tạo ra nó.

- VD:

+) Trong hở van 2 lá, tiếng thổi lan ra nách và sau lưng do luồng máu phụt từ thất (T) lên nhĩ (T) ở trên và sau thất.

+) Trong hẹp van ĐMC, tiếng thổi tâm thu lan từ KLS II (P) cạnh xướng ức lên xương đòn (P).

6. Sự thay đổi tiếng tim bệnh lý theo tư thế hoặc theo hô hấp:

- Các tiếng thổi thực thể: Không thay đổi khi thay đổi tư thế.

- Các tiếng thổi cơ năng: Có thể thay đổi, thậm chí mất hẳn khi người bệnh hít vào sâu, đổi tư thế hoặc sau điều trị. VD: Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng tăng cường độ khi BN hít vào sâu (Dấu hiệu Rivero Carvallo).

- Ngoài ra các tiếng bất thường khác cũng có sự thay đổi. VD: Click tống máu (Click phụt) ở tim (T) không thay đổi theo hô hấp, nhưng ở tim (P) thì yếu hoặc mất đi khi hít vào.

Câu 14: Hãy trình bày nguyên nhân và cơ chế của tiếng thổi tâm trương do phụt ngược.

February 18, 2014 by Ykhoa Online

Tiếng thổi ở tim xuất hiện khi có dòng máu xoáy mạnh và thời gian di chuyển có xoáy mạnh đo kéo dài trên 0,15s. Tiếng thổi tâm trương là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm trương, trùng với lúc mạch chìm do dòng máu bị phụt ngược trở lại buồng tim nơi nó xuất phát.

Mục lục [Ẩn]

1. Nguyên nhân của tiếng thổi tâm trương do phụt ngược     

2. Cơ chế gây tiếng thổi tâm trương phụt ngược:

a) Hở van ĐMC:

b) Hở van ĐMP:

1. Nguyên nhân của tiếng thổi tâm trương do phụt ngược     

- Hở van ĐMC.

- Hở van ĐMP.

2. Cơ chế gây tiếng thổi tâm trương phụt ngược:

- Cơ chế chung gây ra tiếng thổi ở tim là do dòng máu đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến 1 chỗ rộng khác.

- Cơ chế gây tiếng thổi tâm trương phụt ngược: Bình thường trong thời kỳ tâm trương, tâm thất giãn ra, áp suất trong tâm thất giảm dần đến khi thấp hơn áp suất trong các ĐM thì van tổ chim của ĐM đóng lại, gây ra tiếng T2. Nhưng trong trường hợp các van bị hở, đóng không kín làm cho máu từ ĐM phụt ngược trở lại các buồng tâm thất, sẽ gây ra tiếng thổi tâm trương.

a) Hở van ĐMC:

- Do van ĐMC đóng không kín trong thời kỳ tâm trương gây ra tình trạng máu phụt ngược từ ĐMC về buồng thất (T) tạo nên tiếng thổi.

- Tiếng thổi này xuất hiện nay sau T2 chủ, có thể chỉ chiếm 1 phần đầu tâm trương nếu hở nhẹ và kéo dài toàn tâm trương nếu hở nặng. Và thường nghe rõ ở KLS III bên (T) cạnh xương ức (ổ Erb-botkin), lan dọc theo bờ (T) xương ức xuống tới mỏm tim, êm dịu, xa xăm như tiếng thở. Cường độ tiếng thổi: giảm dần và chấm dứt trước tiếng T1. Nghe rõ hơn ở tư thế BN ngồi cúi người ra trước, thở ra hết cỡ và nín thở. Ngoài ra, thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu đi kèm, tiếng click phụt đầu tâm thu, tiếng bật và tiếng rung tâm trương Flint.

b) Hở van ĐMP:

- Do van ĐMP đóng không kín trong thời kỳ tâm trương gây ra tình trạng máu phụt ngược từ ĐMP về buồng thất (P) tạo nên tiếng thổi.

- Tiếng thổi này nghe rõ ở KLS II (T), xuất hiện ngay sau T2 phổi, cảm giác tiếng thổi ở rất gần tai và lan dọc theo bờ (T) xương ức xuống mỏm tim, hít vào sâu có thể làm tăng cường độ tiếng thổi vì đã làm tăng lưu lượng máu đổ về tim (P).

- Hở van ĐMP bẩm sinh thường rất hiếm, chủ yếu hở van ĐMP do bệnh làm giãn rộng thất (P) hoặc giãn ĐMP, dẫn đến lỗ van ĐMP bị hở mặc dù van không bị tổn thương (VD: hẹp van 2 lá, còn ống ĐM…). Tiếng thổi trường hợp này thường kéo dài toàn bộ thời kỳ tâm trương và có thể đi kèm tiếng thổi tâm thu, tiếng click phụt tâm thu.

Câu 15: Hãy trình bày nguyên nhân và cơ chế của tiếng thổi tâm thu do phụt ngược.

February 18, 2014 by Ykhoa Online

Tiếng thổi tâm thu là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm thu, trùng với lúc mạch nảy, tạo ra bởi dòng máu được tống vào ĐM (tiếng thổi tâm thu tống máu) hoặc dòng máu bị phụt ngược trở lại buồng tim nơi nó xuất phát (tiếng thổi tâm thu phụt ngược).

Mục lục [Ẩn]

1. Nguyên nhân gây tiếng thổi tâm thu phụt ngược:

2. Cơ chế gây tiếng thổi tâm thu phụt ngược:

1. Nguyên nhân gây tiếng thổi tâm thu phụt ngược:

- Hở van 2 lá.

- Hở do sa van 2 lá.

- Hở van 3 lá.

- Thông liên thất.

2. Cơ chế gây tiếng thổi tâm thu phụt ngược:

- Cơ chế chung gây ra tiếng thổi ở tim là do dòng máu đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến 1 chỗ rộng khác.

- Cơ chế gây tiếng thổi tâm thu phụt ngược: Bình thường trong thời kỳ tâm thu, tâm thất co làm áp suất trong tâm thất tăng dần, đến khi cao hơn áp suất trong tâm nhĩ thì van nhĩ thất đóng lại. Nhưng do các van nhĩ thất (van 2 lá, 3 lá) bị hở, không đóng kín nên máu bị phụt ngược từ thất trở lại nhĩ và gây ra tiếng thổi. Máu phụt ngược lại là do chênh lệch áp lực giữa 2 buồng tim, độ chênh lệch áp lực tồn tại cho tới khi mở van nhĩ thất.

a) Hở van 2 lá:

- Do van 2 lá không đóng kín được lúc tâm thu nên máu sẽ phụt ngược trở lại nhĩ (T) gây ra tiếng thổi.

- Tiếng thổi bắt đầu ngay sau T1, kéo dài tới hoặc vượt quá T2 chủ. Âm sắc thô, nghe như hơi nước phụt, rõ nhất ở mỏm tim, lan theo vùng nách ra sau lưng, và thường kèm theo tiếng T3, rung tâm trương.

b) Hở do sa van 2 lá:

- Xuất hiện tiếng click giữa tâm thu, tiếp theo là thổi tâm thu.

- Click là do van 2 lá bật vào nhĩ (T) khi dây chằng kéo căng dưới tác dụng cua áp lực trong thất (T) lúc tâm thu.

- Thổi tâm thu là do máu phụt từ thất lên nhĩ qua lỗ van 2 lá hở vì 1 hoặc cả 2 lá van bật vào nhĩ do dây chằng quá dài. Tiếng thổi đôi khi có âm sắc rít như tiếng nhạc, có thể thay đổi, xuất hiện khi gắng sức, khi đứng dậy hay khi dùng thuốc co mạch.

 c) Hở van 3 lá:

- Do van 3 lá không đóng kín được lúc tâm thu nên máu sẽ phụt ngược trở lại nhĩ (P) gây ra tiếng thổi. Phần lớn trường hợp là hở van 3 lá cơ năng do thất (P) giãn to khi tăng áp lực.

- Tiếng thổi nghe rõ ở KLS IV – V (T), sát xương ức, yếu dần đi khi dịch ống nghe về phía mỏm tim. Tiếng thổi mạnh lên khi hít vào (DấuhiệuRivero Carvallo).

d) Thông liên thất: Tiếng thổi tâm thu có 2 nguồn gốc:

- Máu từ thất (T) đi qua lỗ thông sang (P) (chủ yếu) do áp lực trong thất (T) cao hơn trong thất (P) à tạo ra tiếng thổi tâm thu do phụt ngược. Tiếng thổi này nghe rõ ở KLS III, IV (T) sát xương ức, lan ra xung quanh theo hình nan hoa bánh xe đạp.

- Dòng máu trong thất (P) đã tăng cung lượng, được đẩy vào ĐMP, van ĐMP trở nên hẹp tương đối so với lượng máu đi qua nó gây ra tiếng thổi tâm thu nhẹ ở van ĐMP. Khi không còn chênh lệch áp lực giữa 2 tâm thất, chỉ còn tiếng thổi tâm thu do máu tống vào ĐMP.

âu 16: Nêu nguyên nhân và giải thích cơ chế của tiếng rung tâm trương, T1 đanh, T2 mạnh.

February 22, 2014 by Ykhoa Online

A. Rung tâm trương:

1. Nguyên nhân:

- Hẹp van 2 lá.

- Hẹp van 3 lá.

- U nhầy nhĩ (T).

- U nhầy nhĩ (P).

- Do tăng lưu lượng máu từ nhĩ xuống thất trong hở van 2 lá nặng, còn ống ĐM, thông liên thất, thông liên nhĩ lỗ thứ phát.

2. Cơ chế:

Trong thời kỳ tâm trương, van nhĩ thất mở, máu chảy từ nhĩ xuống thất. Nhưng do van nhĩ thất hẹp (do bẩm sinh, khối u nhầy sa vào lỗ van làm lỗ van hẹp, lỗ van hẹp tương đối so với lượng máu lớn đi qua) làm cho dòng máu xoáy qua lỗ hẹp đi xuống thất, làm rung các cấu trúc tim (dây chằng, cột cơ) trên đường đi của dòng xoáy à gây ra tiếng rung tâm trương.

a) Hẹp van 2 lá:

- Rung tâm trương là do máu chảy từ nhĩ (T) xuống thất (T) qua lỗ van 2 lá đã bị hẹp, tạo nên dòng máu xoáy qua lỗ hẹp xuống thất (T) làm rung các dây chằng, cột cơ trên đường đi của dòng xoáy. Cơ chế phát sinh tiếng rung cũng giống tiếng thổi nhưng chênh lệch áp lực giữa nhĩ và thất vẫn chưa đủ để gây ra tiếng thổi.

- Tiếng rung tâm trương xảy ra sau T2, sau tiếng clack mở van 2 lá, nghe rõ ở mỏm tim. Nghe như tiếng vê dùi trống, không đều, thô và có thể mạnh, có rung miu tâm trương khi sờ vùng mỏm tim.

b) Hẹp van 3 lá:

Cơ chế tương tự hẹp van 2 lá. Rung tâm trương nghe rõ ở mỏm tim. Hít vào sâu, tiếng rung tâm trương mạnh lên.

c) U nhầy nhĩ (T):

- Thoái hóa nhầy nội mạc có thể gây ra khối u, khối u nhầy sa vào giữa lỗ van 2 lá lúc tâm trương gây cản trở dòng máu từ nhĩ xuống thất, tạo tiếng rung tâm trương như trong hẹp van 2 lá.

- Tiếng rung này thay đổi theo tư thế BN và không có clack mở van 2 lá đi trước.

d) U nhầy nhĩ (P): Cơ chế tương tự u nhầy nhĩ (T) nhưng ít gặp hơn.

e) Tăng lưu lượng máu từ nhĩ xuống thất: (Hở van 2 lá nặng, còn ống ĐM, thông liên thất, thông liên nhĩ lỗ thứ phát).

- Các trường hợp này do có nhiều máu ào về nhĩ (T) hoặc (P) nên khối lượng máu từ nhĩ đổ về tâm thất nhiều hơn bình thường. Lỗ van nhĩ thất trở nên hẹp tương đối so với lưu lượng máu đó. Khi máu xoáy qua lỗ van hẹp tương đối sẽ gây tiếng rung tâm trương, kéo dài tới khi lưu lượng máu từ nhĩ xuống thất hạ thấp tới mức bình thường (sau giai đoạn đầy thất nhanh).

B. T1 đanh:

1. Nguyên nhân: Hẹp van 2 lá (hay gặp).

2. Cơ chế:

- Trong hẹp van 2 lá, do các lá van xơ cứng nên khi đóng, các mép van chạm vào nhau, tạo ra tiếng T­1 nghe đanh hơn bình thường.

- Ngoài ra, T1 đanh gọn còn do van 2 lá đóng đột ngột lúc tâm thu, sau khi áp lực trong thất (T) vừa đạt mức cao hơn áp lực máu trong nhĩ (T) vốn đã cao hơn bình thường. Hay gặp trong hẹp van 2 lá, lượng máu xuống thất (T) ít nên khi sức co bóp của cơ tim còn tốt, cơ thất (T) không bị giãn ra nhiều trong thời kỳ tâm trương, đến thời kỳ tâm thu, tâm thất (T) co bóp cũng nhanh, thời gian tâm thu ngắn à T1 càng đanh, gọn.

C. T2 mạnh:

1. Nguyên nhân:

- Tăng áp lực đại tuần hoàn (chủ yếu): Tăng huyết áp,…

- Tăng áp lực tiểu tuần hoàn hay tăng áp lực ĐMP: hẹp van 2 lá, còn ống ĐM, bệnh tim phế quản mạn, thông liên nhĩ.

2. Cơ chế:
- Trong tăng áp lực đại tuần hoàn như tăng HA, hay cường giao cảm, tăng cung lượng tim, tăng lưu lượng máu qua ĐMC (Tứ chứng Fallot, thân ĐM chung), ở thời kỳ tâm trương, tâm thất (T) giãn ra làm áp lực trong buồn thất (T) giảm xuống, dẫn đến chênh lệch áp lực giữa thất (T) và ĐMC lớn à van ĐMC đóng mạnh à thành phần T2 chủ mạnh lên.

- Trong tăng áp lực tiểu tuần hoàn hay tăng áp lực ĐMP: Cơ chế tương tự như trên à van ĐMP đóng mạnh à thành phần T2 phổi mạnh lên.

Câu 17: Hãy trình bày cơ chế của tiếng thổi tâm thu trong bệnh thông liên thất và thông liên nhĩ.

February 22, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Trong thông liên thất: Tiếng thổi tâm thu có 2 nguồn gốc (Câu 15)

2. Trong thông liên nhĩ:

Ở thời kỳ tâm trương, do áp lực nhĩ (T) cao hơn nhĩ (P), máu từ nhĩ (T) được đẩy sang nhĩ (P) rồi xuống thất (P). Thất (P) lúc này chứa 1 lượng máu lớn, khi đẩy vào qua van ĐMP làm van ĐMP hẹp tương đối à tạo ra tiếng thổi nghe rõ ở KLS III sát ức (T), thường kèm theo 1 tiếng T2 tách đôi cố định do tăng áp lực ĐMP.

Câu 18: Trình bày các triệu chứng cơ năng của cơ quan tiêu hóa:

February 22, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Đau bụng:

Là triệu chứng hay gặp và quan trọng, cần hỏi kỹ đau từ bao giờ, hoàn cảnh xuất hiện, vị trí, cường độ, cảm giác khi đau, hướng lan, đau từng cơn hay liên tục, tính chu kỳ của đau, làm thế nào để đỡ đau…

2. Buồn nôn:

Là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được.

3. Nôn:

Là tình trạng chất chứa trong lòng dạ dày bị tống ra ngoài qua đường miệng. Nôn có thể là nguyên nhân từ đường tiêu hóa, có thể ở ngoài đường tiêu hóa.

4. Ợ:

Là tình trạng chất chứa trong lòng dạ dày đi ngược lên miệng.

- Ợ hơi: Do trong lòng dạ dày có nhiều hơi, có thể d rối loạn chức năng, do nuốt nhiều hơi vào.

- Ợ chua: Dịch dạ dày ợ ngược lên, nhất là dịch có nhiều acid.

- Ợ đắng: Dịch dạ dày có mật do trào ngược tá tràng, dạ dày.

5. Rối loạn nuốt:

- Nuốt khó đưa thức ăn, nước uống xuống thực quản, dạ dày. Cần hỏi sự liên quan với thức ăn đặc hay lỏng (nghẹn đặc, sặc lỏng).

- Nuốt đau ở họng hay thực quản, chỉ xuất hiện khi nuốt hay liên tục.

6. Ăn uống:

Ăn uống không ngon miệng, không muốn ăn mặc dù bụng vẫn cảm thấy đói hay miệng vẫn muốn ăn nhưng ăn vào chậm tiêu, bụng ấm ách khó chịu hoặc cả 2. Hậu quả là dẫn đến ăn ít.

7. Rối loạn phân:

Cần hỏi: Số lần đi ngoài/ngày, số lượng phân/1 lần đi ngoài, phân khuôn sệt hay lỏng, mùi màu, các thành phần khác lẫn vào: nhày, máu mũi…

8. Triệu chứng khác: Sốt, bụng căng tức (do chướng trong tràn dịch ổ bụng), sôi bụng…

Câu 19: Trình bày phương pháp khám bụng.

February 22, 2014

 by 

Ykhoa Online

Phòng khám bệnh phải đủ ánh sáng, thoáng khí, đủ các trang bị cần thiết: giường, găng tay cao su, dầu bôi trơn.

Tư thế người bệnh: Nằm trên giường, 2 tay để xuôi, 2 chân co, không nên gối đầu cao quá.

Tư thế thầy thuốc: Đứng hoặc ngồi bên phải người bệnh.

1. Nhìn:

- Bình thường, hình dáng bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm, người béo và phụ nữ đẻ nhiều có thể bè ra 2 bên, trên da bụng có vết rạn.

- Một số thay đổi bệnh lý:

+) Bụng chướng đều do hơi hoặc tràn dịch màng bụng, chướng không đều thường do có u trong ổ bụng, thoát vị thành bụng…

+) Tràn dịch màng bụng có kèm bụng bè 2 bên, rốn lồi, da bụng nề căng bóng, tuần hoàn bàng hệ. Thành bụng co cứng di động theo nhịp thở hạn chế, thường do VPM hoặc do đau quá, hoặc chướng quá.

2. Sờ nắn:

- Nguyên tắc: Sờ nắn nhẹ nhàng từ nông đến sâu, từ vùng không đau đến vùng đau, luôn luôn di động theo nhịp thở. BN nằm thoải mái, bụng mềm, không co cơ bụng.

- Kỹ thuật: Có thể dùng 1 bàn tay hoặc cả 2 bàn tay chồng lên nhau hoặc khong. Chú ý là lòng bàn tay phải áp sát thành bụng, không được dùng 5 đầu ngón tay. Sờ nắn ở tư thế BN nằm ngửa, có thể sờ ở tư thế nằm nghiêng, tư thế ngồi hoặc đứng khi cần thiết.

- Đánh giá:

+) Cảm giác:

. Thành bụng dày, mỏng.

. Thành bụng căng: Chướng hơi hoặc cổ chướng.

. Thành bụng cứng: Nếu có tăng cảm giác đau thường do bệnh cấp tính trong ổ bụng, thành bụng cứng có tăng cảm giác đau có thể ở toàn ổ bụng, có thể chỉ 1 vùng. Chú ý ở người lao động chân tay hoặc rèn luyện thể dục thể thao nhiều, người khỏe mạnh có thành bụng rắn chắc.

. Phản ứng thành bụng: Do tăng cảm giác đau. Ấn tay vào 1 vùng nào đó, BN co cơ bụng lại chống lại động tác khám đó, thường là bệnh cấp tính như viêm ruột thừa, VPM.

. Cảm ứng phúc mạc: Dùng 1 ngón tay đặt lên thành bụng (thường từ ngang rốn trở xuống), ấn sâu từ từ và bỏ ra đột ngột, BN cảm thấy đau tăng lên, thường do VPM cấp tính.

+) Phù nề thành bụng: Lấy 2 ngón tay véo da bụng sau đó bỏ ra, nếu có phù thường để lại vết lõm.

+) Phát hiện 1 khối bất thường ở bụng: Cần sờ kỹ càng cẩn thận và có thể dùng dấu hiệu chạm khối u hay dấu hiệu bập bềnh.

+)Tìm các điểm đau: Dùng 1 ngón tay đặt vào đúng điểm đã xác định ấn từ nông đến sâu từ từ, vừa ấn vừa quan sát nét mặt người bệnh, đồng thời hỏi BN có đau không. Điểm đau (+) khi BN cảm giác đau tăng (nhăn mặt kêu đau, lấy tay gạt tay thầy thuốc).

3. Gõ:

- Cách gõ: Có thể gõ từ rốn ra xung quanh, hoặc theo đường song song từ trên xuống dưới hoặc từ mạng sườn bên này sang mạng sườn bên kia, hoặc từ đường trắng giữa ra 2 bên (chú ý cả phần xương sườn thuộc ổ bụng).

- Bình thường:

+) Ổ bụng gõ trong đều.

+) Vùng đục trước gan: Từ dưới bờ sườn (P) trở lên theo đường giữa đòn tới KLS V hoặc VI.

+) Vùng tức hơi dạ dày gõ vang (khoang Traube), vị trí ngang bên trái đường trắng giữa sát xương ức.

+) Vùng đau của lách.

- Bệnh lý:

+) Bụng gõ vang toàn bộ: Chướng hơi.

+) Bụng gõ đục toàn bộ hay vùng thấp: Tràn dịch ổ bụng.

+) Vùng đục của gan mật: Do thủng tạng rỗng.

+) Khoang Traube mất: Do ung thư dạ dày, gan to.

4. Nghe:

- Nghe bằng tai thường:

+) Dấu hiệu óc ách khi đói: BN nhịn ăn sáng, lắc nhẹ ngang qua bụng, nghe tiếng óc ách do hẹp môn vị.

+) Tiếng sôi bụng: Hơi và dịch ruột di chuyển trong ruột do nhu động ruột. Trong u manh tràng, có thể ấn hố chậu (P) thấy tiếng ùng ục do hơi tập trung ở vùng hồi manh tràng.

- Nghe bằng ống nghe:

+) Đặt ống nghe dọc theo các ĐM lớn trong ổ bụng (ĐM chủ, ĐM thận, ĐM chậu gốc, ĐM thân tạng, ĐN mạc treo tràng ngang), trên các khối u, vùng có ruột. Chú ý không đặt ống nghe quá nhẹ hoặc ấn quá mạnh, 1 số trường hợp để nghe tiếng thổi rõ hơn có thể dùng thuốc làm tăng lưu lượng ĐM.

+) Nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục: Nếu xuất hiện dọc theo các ĐM lớn có thể do hẹp, phình tách ĐM. Nếu xuất hiện dọc theo đường trắng giữa lan lên mũi ức, sang hạ sườn (P) còn TM rốn trong Hội chứng Cruveillier Baugarten. Nếu xuất hiện trên các khối u (nhất là u gan hoặc tụy, lách) thì khối u đó thường là ác tính.

Câu 20: Trình bày các tính chất của đau bụng.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

- Đau từ bao giờ: Vài giờ, vài ngày, hay vài tuần, vài tháng.

- Điều kiện thuận lợi xuất hiện đau bụng: Sau ăn, sau lao động nặng hoặc đi xe đạp xa, lúc đói, khi thay đổi thời tiết hay khi vận động.

- Vị trí đau: thường có giá trị định hướng tạng bị tổn thương nhưng đôi khi cũng ko phải như vậy. VD: Viêm ruột thừa lại bị đau ở thượng vị, sỏi niệu quản (T) lại đau ở bên (P).

- Đau thành cơn hay đau liên tục.

- Cường độ đau: Dữ dội hay âm ỉ. Điều này còn phụ thuộc vào sức chịu đựng của từng bệnh nhân. Tuy nhiên đa số vẫn xác định được cường độ đau.

- Cảm giác khi đau: Chỉ tưng tức, nặng nề ở vùng nào đó hay cồn cào, nóng rát (thường ở thượng vị) hay đau nhói, nhức nhối hay quặn từng cơn.

- Thời gian: Mỗi cơn đau kéo dài bao lâu, khoảng cách giữa 2 cơn đau.

- Hướng lan: Đau do giun chui ống mật thường lan lên xương ức. Cơn đau quặn thận lan xuống dưới, tới bộ phận sinh dục. Đau do viêm tụy cấp lan ra sau lưng.

- Tính chất chu kỳ: Thường ở bệnh nhân đau bụng mạn tính. Hai loại chu kỳ là:

+) Chu kỳ trong ngày: Đau gần hay xa bưa ăn (lúc no hay đói), đau nhiều ban ngày hay ban đêm.

+) Chu kỳ theo năm (theo mùa): Mùa nào hay xuất hiện đau. VD: loét dạ dày hành tá tràng hay xuất hiện vào mùa đông xuân.

-         Làm thế nào để đỡ đau.

Câu 21: Trình bày các bộ phận cần khám ở bệnh nhân đau bụng.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Khám toàn thân: Cần chú ý:

- Dấu hiệu shock: Mạch nhanh, HA hạ, vã mồ hôi, chân tay lạnh.

- Tình trạng trụy tim mạch.

- Các dấu hiệu thiếu máu, nhiễm trùng, suy mòn, rối loạn tinh thần.

2. Khám bụng:

- Đặc biệt chú ý các dấu hiệu ngoại khoa: Bụng cứng như gỗ, phản ứng thành bụng, phản ứng phúc mạc, dấu hiệu rắn bò, vùng đục trước gan mất.

- Các điểm đau: Điểm ruột thừa, túi mật, niệu quản trên, giữa.

- Khối u bụng: Gan lách to, túi mật hoặc u của tạng khác.

3. Thăm trực tràng âm đạo:

Là động tác đơn giản, làm được ở mọi cơ sở y tế, cho chẩn đoán nhanh, chính xác 1 số bệnh, do đó rất cần thiết và quan trọng:

- Ung thư hay polyp hậu môn trực tràng.

- Chửa ngoài tử cung vỡ, VPM: Túi cùng Douglas căng, đau.

- Chảy máu tiêu hóa: Phân theo găng có máu đen nâu hay đỏ tùy theo vị trí chảy máu.

4. Khám phân, nước tiểu, chất nôn:

Thường phải nhắc BN để lại cho xem. Đây là vấn đề quan trọng vì là căn cứ quan trọng định hướng cho chẩn đoán.

VD: Chất nôn có máu chắc chắn chảy máu tiêu hóa cao, phân có nhày máu mũi do chảy máu tiêu hóa thấp, nước tiểu đục mủ do viêm đường tiết niệu.

5. Chọc dò ổ bụng:

Tất cả mọi trường hợp thăm khám nghi có tràn dịch màng bụng đều phải chọc dò, nhất là ở BN có thêm đau bụng. Chọc dò ổ bụng có giá trị rất lớn trong chẩn đoán 1 số bệnh: Chửa ngoài tử cung vỡ, chấn thương bụng, VPM, vỡ nhân ung thư trong ổ bụng.

Câu 22: Nêu nguyên nhân gây đau bụng.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Nguyên nhân tại hệ tiêu hóa:

- Bệnh dạ dày, ruột:

+) Rối loạn chức năng.

+) Loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày ruột, lao ruột…

+) Khối u (lành tính, ác tính)

+) Tắc: Hẹp môn vị, tắc ruột non, lồng ruột.

+) Thủng dạ dày, ruột.

+) Thoát vị: Thoát vị cơ hoành, thực quản, thoát vị bìu, đùi, thành bụng.

+) Túi thừa (hay gặp ở đại tràng).

+) Viêm ruột thừa cấp.

- Bệnh của hệ thống gan mật:
+) Sỏi mật, viêm đường mật, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp mạn, rối loạn vận động đường mật.

+) U gan (lành tính, ác tín), áp xe gan, viêm gan.

- Bệnh của tụy: Viêm tụy cấp mạn, sỏi tụy, u nang tụy, u tụy.

- Bệnh của lách: Nhồi máu lách, ung thư lách, lách to do các nguyên nhân khác.

- Bệnh của màng bụng: Lao màng bụng, viêm màng bụng có mủ (tiên phát hoặc thứ phát), ung thư di căn đến màng bụng, u hạch mạc treo.

2. Nguyên nhân ngoài hệ thống tiêu hóa:

- Bệnh của hệ tiết niệu: Sỏi tiết niệu (thận, niệu quản, bàng quang).

- Bệnh của mạch máu, tắc mạch trong ổ bụng (mạch mạc treo, động mạch chủ…), xoắn mạch máu, vỡ mạch máu.

- Bệnh của hệ thần kinh: Rối loạn chức năng, giang mai thần kinh, Zona.

- Bệnh của hệ sinh dục: U nang buồng trứng, u nang buồng trứng xoắn, chửa ngoài tử cung vỡ, cơn co tử cung, u tử cung, thống kinh, viêm phần phụ, xoắn tinh hoàn.

- Một số bệnh khác:

+) Nhồi máu cơ tim, viêm phổi.

+) Dị ứng.

+) Hội chứng ure máu cao, nhiễm độc chì, porphyrin.

+) Đau rễ TK do thoái hóa cột sống, hạ canxi máu.

Câu 23: Trình bày các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân gan to.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Đau bụng: Thường đau ở hạ sườn (P) và vùng thượng vị.

- Đau không thành cơn, đau liên tục cả ngày, có thể chỉ có cảm giác tức, nặng hoặc căn cắn hay nhức nhối, tăng lên khi ho, hít thở sâu hoặc đi lại, lan lên 2 bả vai, nhất là vai (P). Thường gặp trong tổn thương nhu mô gan: Viêm gan, áp xe gan, ung thư gan…

- Đau từng cơn, xuất hiện đột ngột hoặc do kích thích ở hạ sườn (P) hoặc thượng vị, thường đau nhiều, có khi dữ dội. Mỗi cơn kéo dài vài phút đến hàng giờ, giữa các cơn đau có thể hoàn toàn bình thường hoặc đau ít sau đó lại xuất hiện cơn đau khác. Thường do bệnh của đường mật: Giun chui ống mật (thường lan lên sau xương ức), sỏi mật (thường lan ra sau lưng bên phải), rối loạn vận động đường mật (có thể xuất hiện khi kích thích đột ngột vùng hạ sườn P, nhất là vùng túi mật).

Cơ chế: TK hoành phải phân bố các sợi cảm giác cho bao gan, dây chằng tròn, dây chằng liềm và đường mật. Trong tổn thương nhu mô do kích thích liên tục nên đau liên tục không thành cơn. Trong tổn thương đường mật do kích thích đường mật từng lúc nên đau thành cơn, dữ dội.

2. Sốt:

Tùy theo nguyên nhân mà đặc điểm sốt khác nhau: Áp xe gan, nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật cấp…thường sốt cao, viêm gan virus cấp, đợt tiến triển của viêm gan mạn thường sốt nhẹ.

3. Vàng da, vàng mắt:

- Cần phải hỏi vàng da từ bao giờ, liên tục tăng lên mãi hay từng đợt, tiến triển nhanh hay chậm.

- 3 triệu chứng đau bụng, sốt, vàng da, nếu đi kèm với nhau tái đi tái lại nhiều lần thường do nhiễm trùng đường mật do sỏi (Tam chứng Charcot).

4. Ngứa.

5. Nước tiểu sẫm màu.

6. Phân bạc màu.

7. Rối loạn tiêu hóa:

Ăn kém ngon, ăn ít, đầy bụng chậm tiêu, phân lúc lỏng lúc táo, chủ yếu do rối loạn tiết mật, rối loạn chức năng khử độc của gan.

8. Xuất huyết dưới da, niêm mạc:

Khi giảm chức năng gan, có thể gây rối loạn chức năng cầm máu, đông máu. Biểu hiện thường là chảy máu cam, chân răng, nặng hơn xuất huyết dưới da, chảy máu tiêu hóa.

Câu 24: Trình bày cách khám lâm sàng phát hiện gan to.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Khám toàn thân:

- Tình trạng tinh thần: Tỉnh táo, kích động, li bì hay hôn mê.

- Thể trạng: Gầy (thường gặp trong ung thư), béo phì (thường gặp trong sỏi túi mật).

- Tư thế người bệnh: đau chổng mông, quằn quại trong cơn đau quặn gan, đi phải lấy tay đỡ lấy hạ sườn (P) trong áp xe gan…

- Khám da: Phát hiện các triệu chứng:

+) Vàng da.

+) Xuất huyết dưới da và niêm mạc.

+) Phù: Trong xơ gan, phù thường nhẹ và ở 2 cẳng chân. Mảng màu vàng thường ở mí mắt, ít hơn ở cổ tay, cổ chân, khuỷu, do rối loạn chuyển hóa cholesterol gây ứ đọng cholesterol dưới da.

+) Sao mạch: Thường thấy ở vùng ngực trên, mặt, khuỷu tay..là 1 u mạch nổi lên ở giữa hay gồ lên mặt da, có các nhánh tỏa ra xung quanh khoảng 0,5 – 1cm. Người ta cho rằng do chức năng gan giảm nên dư thừa oestrogen gây giãn mạch. Khi chức năng gan hồi phục dấu hiệu này mất.

+) Bàn tay son: Hay gặp ở mô cái và mô út bàn tay, màu hồng, lòng bàn tay màu da bình thường. Do suy giảm chức năng tế bào gan do thừa oestrogen.

- Ngón tay dùi trống, móng tay khum: thường gặp ở bệnh nhân xơ gan do thừa oestrogen và serotonin.

- Khám mắt:

+) Vàng mắt: Nên khám dưới ánh sáng ban ngày. Khi có vàng mắt thường có vàng da đi kèm.

+) Vòng Kayser – Fischer: Vòng màu xanh lá cây ở đồng tử mắt do đồng ứ lại ở giác mạc, gặp trong xơ gan do rối loạn chuyển hóa đồng (bệnh Willson).

2. Khám gan:

a) Nhìn:

- Sự cân đối của 2 cung sườn:

+) Gan to ít: không có gì đặc biệt.

+) Gan to nhiều: Cung sườn (P), hạ sườn (P) vồng cao hơn cung sườn (T) và hạ sườn (T). Có thể nhìn thấy chỗ vồng lên ở hạ sườn (P) di động theo nhịp thở, nhất là ở bệnh nhân có thành bụng mỏng.

- Tìm các dấu hiệu bất thường: rốn lồi, tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết dưới da…

b) Sờ:

- Mục đích: xác định bờ dưới gan và tính chất của gan to: bờ, mặt, mật độ, ấn đau hay không…

Chú ý

: Trong khi sờ gan, bàn tay (P) luôn di động theo nhịp thở vì khi hít sâu vào gan bị đẩy xuống dưới chạm vào đầu ngón tay, nên thầy thuốc đưa nhẹ tay lên.

- Sờ gan ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái. Bình thường chỉ sờ thấy gan dưới xương ức.

c) Gõ:

- Mục đích:

+) Xác định bờ trên của gan.

+) Nếu gan to, khó xác định bờ dưới gan bằng sờ thì kết hợp với gõ để xác định.

- Gõ theo 3 đường: Đường cạnh ức phải, đường giữa xương đòn phải, và đường nách trước bên phải. Ranh giới giữa vùng trong của phổi và vùng đục cả gan là bờ trên gan. Bình thường: Theo đường cạnh ức phải: KLS 5. Theo đường giữa xg đòn phải: KLS 6. Theo đường nách trước bên phải: KSL 7.

Gõ xác định bờ dưới nên gõ nhẹ, ngón tay đặt song song với bờ sườn và từ dưới lên khi tiếng trong cho đến khi nghe tiếng đục hẳn.

d) Nghe gan: Ít có giá trị, tuy nhiên có 1 số trường hợp có thể dùng ống nghe để nghe.

- Khối u gan:  Đặt ống nghe lên trên khối u, có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục trong trường hợp u ác tính.

- Viêm nhiễm quanh gan: Nghe thấy tiếng cọ do phúc mạc cọ sát với mật gan.

e) Mô tả gan:

- Kích thước: Dưới mũi ức, dưới bờ sườn phải, chiều cao bao nhiêu cm. (Bình thường: chiều cao của gan theo đường giữa xương đòn phải từ 9 – 11cm).

- Bờ tù hay sắc.

- Mặt nhẵn hay gồ ghề.

- Mật độ mềm hay chắc.

- Ấn đau hay không.

Câu 25: Nêu chẩn đoán phân biệt và 1 số nguyên nhân gan to.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Chẩn đoán phân biệt:

- Gan sa: Có thể sờ thấy bờ dưới nhưng chiều cao gan bthg, mật độ mềm, mặt nhẵn.

- Thận phải to: Vị trí ở mạng sườn (P), ở sâu, chạm thận (+), chẩn đoán xác định bằng siêu âm.

- Tuyến thượng thận phải to: Không di động theo nhịp thở. Vị trí ở trên thận phải, chẩn đoán bằng siêu âm, chụp cắt lớp…

- Hạch mạc treo to: Thường ở nông, di động, nhiều hạch ở ví trí khác nhau của ổ bụng, không di động theo nhịp thở.

- U đại tràng góc gan: Thường có thiếu máu, rối loạn phân, không di động theo nhịp thở, chẩn đoán bằng chụp X quang khung đại tràng hoặc nội soi.

- U dạ dày: Đau thượng vị, thiếu máu, u ở nông, gõ vang, không di động theo nhịp thở, chẩn đoán bằng chụp X quang hoặc nội soi dạ dày.

- U hoặc viêm cơ thành bụng: Nông, ngay dưới da, kém di động, không di động theo nhịp thở.

2. Nguyên nhân gan to:

a) Gan to đơn thuần:

- Áp xe gan amip.

- Gan to do suy tim.

- Ung thư gan nguyên phát.

- Một số bệnh ít gặp: Gan nhiễm mỡ, nang gan, u lành tính của gan, lao gan…

b) Gan to có vàng da:

- Viêm gan.

- Sỏi mật, nhiễm trùng đường mật.

- U đầu tụy.

- Sán lá gan.

c) Gan to có lách to:

- Hội chứng Banti.

- Xơ gan.

- Gan to trong 1 số bệnh nhiễm trùng.

- Bệnh hệ thống.

d) Gan to, lách to, hạch to:

Bệnh máu: Bạch cầu cấp mạn, lympho không Hodgkin, Hodgkin.

Câu 26: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện lách to.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Bình thường, lách có hình lưng cong tựa vào sau lồng ngực, đầu chạm vào vòm hoành, đáy ngồi lên dây chằng hoành đại tràng, một mặt tựa lên trên thận, một mặt chụp lấy phình vị lớn.

Qua cơ hoành, lách liên quan với màng phổi và các xương sườn IX, X, XI. Đối chiếu lên thành ngực, trục lớn của lách song song với xương sườn X. Bờ trên lách ngang mức với bờ dưới xương sườn VIII, bờ dưới lách ngang mức với bờ dưới xương sườn XI, đầu sau ở trên KLS X cách đường gai sống khoảng 5cm, bờ trước có khía răng cưa.

Lách nặng 120 – 150g, nằm trong lồng ngực, bình thường không sờ thấy lách ở hạ sườn (T).

1. Khám LS phát hiện lách to:

a) Nhìn:

Chỉ nhìn thấy khi lách rất to, 1 vòm nổi lên dưới bờ sườn (T), vùng hạ sườn (T) vồng cao hơn bên (P). Khi lách to ít thì nhìn không rõ.

b) Sờ:

Sờ lách ở 2 tư thế: BN nằm ngửa và nằm nghiêng.

- BN nằm ngửa, ngực hơi cao, thầy thuốc ngồi về bên phải của BN, 2 tay nhẹ nhàng, sờ từ hố chậu (T) lên hạ sườn (T) theo nhịp thở của BN để tìm sự di động của lách.

- Nếu ở tư thế nằm ngửa sờ thấy lách thì không phải sờ ở tư thế nghiêng nữa, nhưng không sờ thấy thì bắt buộc phải sờ ở tư thế nghiêng. BN hơi nghiêng về bên phải, tay trái giơ cao lên đầu. Thầy thuốc ngồi bên phải BN, dùng tay phải đặt nằm trên hạ sườn (T) người bệnh ở đường nách trước và đường giữa xương đòn. Vì lách di động theo nhịp thở bên khi BN hít vào thật sâu, lách sẽ đụng vào các đầu ngón tay ta.

Có thể áp dụng động tác móc lách: Thầy thuốc ngồi bên trái BN dùng các đầu ngón tay làm móc, móc nhẹ bờ dưới xương sườn vùng lách, BN hít vào thật sâu, có thể thấy cực dưới của lách khi lách to.

c) Gõ:

- Gõ để biết vùng đục của lách ở phía trong lồng ngực. Khi sờ thấy lách to và rất to thì không cần gõ lách, nhưng khi không sờ thấy lách ở hạ sườn (T) thì bắt buộc phải gõ lách.

- Gõ lách ở tư thế người bệnh nằm nghiêng. Gõ theo 3 đường: nách trước, nách giữa, nách sau. Gõ từ trên xuống, ranh giới giữa vùng trong của phổi và vùng đục của lách cho biết cực trên của lách. Nếu lách to nhiều, vùng đục của lách chiếm 1 phần vùng bờ cong lớn của dạ dày. Khi lách to xuống dưới hạ sườn (T), gõ sẽ đục liên tục từ lồng ngực đến hạ sườn (T) (đục liên tục với bờ sườn).

- Lách to thường theo 2 chiều: chiều thẳng đứng đi xuống hố chậu và chiều nằm ngang đi ra đường giữa bụng. Tuy nhiên có thể chỉ to theo đường thẳng đứng hoặc chỉ to theo đường nằm ngang, nên phải phối hợp sờ nắn với gõ lách.

à Khi xác định lách to cần tính theo cm. VD: Lách to dưới bờ sườn 2cm…hoặc lách to đến rốn, quá rốn đến mào chậu…

Người ta có thể xếp lách to theo chia độ:

Lách độ 1: quá bờ sườn 2cm.

Lách độ 2: quá bờ sườn 4cm.

Lách độ 3: đến rốn.

Lách độ 4: quá rốn đến mào chậu.

Bề mặt lách thường đều, nhẵn, mật độ chắc. Khi lách to từ độ 3 – 4, ta sẽ sờ thấy khía của lách hay là các hõm lách, lúc đó gọi là lách có bờ răng cưa.

2. Khám các bộ phận liên quan:

a) Khám toàn thân:

- Khám thiếu máu trong các bệnh về máu như Leucemi cấp, kinh, huyết tán hoặc bệnh Banti: Có thiếu máu, lách to.

- Khám xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng: Trong các bệnh Leucemi cấp, kinh, tăng tiểu cầu tiên phát: có xuất huyết, lách to.

- Khám vàng da: Trong bệnh huyết tán, bệnh Hanot: Có lách to, vàng da.

- Khám hạch to: Trong bệnh Leucemi cấp, kinh, bệnh Hodgkin, bệnh huyết tán có sốt, lách to. Một số bệnh nhiễm trùng có lách to, sốt như bệnh thương hàn, viêm nội tâm mạc bán cấp. Bệnh sốt rét có sốt, lách to.

- Khám mạch, huyết áp: BệnhVaquez (bệnh đa hồng cầu), có lách to, tăng HC, HA tăng, da đỏ, thấy rõ hơn ở mặt.

b) Khám bộ phận:

- Tim mạch: Phát hiện bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp xảy ra ở BN hẹp 2 lá, hở chủ: người bệnh có sốt kéo dài, lách to, thiếu máu nhẹ…

- Khám phổi: Phát hiện tràn dịch màng phổi. Bệnh u lympho không Hodgkin có lách to, hạch to, tràn dịch màng phổi.

- Khám tiêu hóa:

+) Khám gan to: Bệnh Leucemi cấp, bệnh Hanot có gan to, lách to…

+) Khám cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ: Bệnh xơ gan có lách to, cổ chướng , tuần hoàn bàng hệ.

+) Bệnh Banti: có lách to, gan to, cổ chướng giai đoạn cuối…

- Khám khớp: Bệnh Chauffard – Still có lách to, viêm khớp gặp ở trẻ em

Câu 27: Trình bày chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt lách to trên lâm sàng.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Chẩn đoán xác định:

Được khẳng định là lách, khối u ở vùng hạ sườn (T) có tính chất như sau:

- Di động theo nhịp thở.

- Gõ liên tục với bờ sườn.

- Sờ có bờ răng cưa (các khía lách).

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Thùy gan trái to: Khi thùy gan trái to lấn sang bờ sườn trái, gõ đục liên tục với thùy gan phải. Thùy trái gan không thể chiếm hết cả hạ sườn (T) như lách to. Sờ không thấy hõm của lách. Trường hợp cả gan và lách to lúc đó có đường gõ trong phân biệt giữa vùng đục của gan và vùng đục của lách.

- Thận trái to: Khối u thận tròn hơn, sâu hơn, bờ trong không có chỗ lõm, dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính. U thận nằm sau đại tràng nên gõ trong hơn lách nằm phía trước đại tràng. Trường hợp khó phân biệt phải chụp thận có thuốc cản quang để quan sát đài bể thận. Tuy nhiên đôi khi vẫn nhầm.

- Khối u đại tràng ngang góc lách: U tròn, dễ giới hạn, di động dễ,có RL tiêu hóa, hội chứng Koening. Chắc chắn thì chụp khunh đại tràng để xác định.

- U dạ dày: Khối u ở sâu hơn, có nôn, chụp XQ hoặc soi dạ dày để xác định.

- Khối u của đuôi tụy: Ở sâu, không di động theo nhịp thở, nếu gõ kỹ sẽ thấy cả vùng trong giữa khối u và bờ sườn (T).

- Hạch màng bụng phía trái: Khối u to ít, giới hạn không rõ rệt, có thể di động.

Câu 28: Kể các nguyên nhân gây lách to.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Về phương diện sinh lý, lách có 3 đặc tính nổi bật:

- Là 1 tổ chức liên kết chống nhiễm khuẩn: khi bị nhiễm khuẩn lách có thể to ra.

- Là 1 trong những cơ quan tạo bạch cầu, tiêu hủy hồng cầu.

- Ở trong hệ thống TM cửa. Khi hệ thống này bị tăng áp lực sẽ ảnh hưởng đến lách, 1 số bệnh của gan có thể ảnh hưởng làm lách to và ngược lại.

1. Chức năng chống nhiễm khuẩn:

Lách to lên trong những bệnh nhiễm khuẩn:

- Thương hàn: Lách to ít và chỉ là triệu chứng phụ.

- Viêm nội tâm mạc bán cấp: Lách to ít, có tổn thương van tim, sốt thất thường.

2. Chức năng tạo bạch cầu và tiêu hủy hồng cầu:

- Các bệnh BC cấp và kinh: Lách to thường kèm có hạch to, có thiếu máu, có thể có xuất huyết, XN máu nhiều BC non.

- Bệnh Hodgkin: Sốt từng đợt, lách to, hạch to, ngứa, sinh thiết hạch có TB Sternberg.

- Bệnh thiếu máu huyết tán: Có vàng da, thiếu máu, lách to và gan to. XN máu HC lưới tăng, bilirubin gián tiếp tăng.

3. Chức năng trong hệ thống TM cửa:

- Xơ gan: Có cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, có biểu hiện suy tế bào gan: phù, xuất huyết…

- Bệnh Hanot: lách to, gan to, vàng da, không có cổ chướng, không có tuần hoàn bàng hệ.

- Bệnh Banti: Là bệnh nguyên phát của lách, xơ tuyến lá lách, tổ chức xơ phát triển thành vòng xung quanh các động mạch trung tâm, về sau có biến đổi ở gan nên xơ gan. Bệnh mạn tính thường tiến triển qua 3 thời kỳ:

+) Thời kỳ đầu: Lách to và thiếu máu kéo dài vài ba năm.

+) Thời kỳ thứ 2: Có thêm gan to.

+) Thời kỳ thứ 3: Có xơ gan và cổ chướng nhưng không có vàng da.

- Hội chứng Banti: Diễn biến lâm sàng gần giống bệnh Banti nhưng nó khác cơ bản về cơ chế bệnh, vì nó bắt đầu xơ từ TM là chủ yếu (nên nó thuộc về hệ thống TM cửa). Về phương diện của lách thì:

+) Giai đoạn 1: Xung huyết.

+) Giai đoạn 2: Xơ.

+) Giai đoạn 3: Xơ rất nhiều.

4. Lách to trong bệnh Chauffard – still: Thường gặp ở trẻ em kèm theo có viêm khớp.

5. Lách to do ký sinh trùng:

- Sốt rét.

- Bệnh Kala azar: tăng BC đơn nhân ở máu ngoại vi, tốc độ lắng máu tăng. Trong tủy xương và lách có sinh dòng Leishman.

- Nang bào sán…

6. Lách to trong bệnh Gaucher: Bệnh RL di truyền của chuyển hóa glycosylxeramid.

7. Lách to do u:

- U huyết quản.

- U ác tính (ung thư lách).

8. Lách to trong bệnh Niemann – Pick: Bệnh di truyền NST thường trong đó Sphigomyelin, một estephosphotylcholin của N – axylsphingosin tích lũy trong TB liên võng nội mô khắp cơ thể.

9. Lách to trong bệnh Hand – Schullier Christian: Là bệnh u hạt tổ chức bào.

10. Lách to kèm theo tăng hồng cầu: Gặp trong bệnh Vaquez.

Câu 29: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện cổ chướng.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Bình thường trong ổ bụng không có dịch, chỉ có 1 lớp nước mỏng đủ thấm ướt lá thành và lá tạng. Khi ổ bụng có dịch gọi là cổ chướng (tràn dịch ổ bụng).

Gọi là cổ chướng tự do khi dịch di chuyển được khắp ổ bụng.

Gọi là cổ chướng khu trú khi dịch chỉ di chuyển được ở 1 khu vực nào đó trong ổ bụng (thường do dính).

1. Hỏi bệnh:

- Bụng to dần lên: Đây thường là lý do bắt BN đi khám bệnh, cần hỏi bụng to lên từ khi nào, to nhanh hay chậm, có kèm khó thở không.

Cổ chướng thường bụng to lên từ từ nhưng cũng có trường hợp to lên nhanh trong vài ba ngày (thường do ung thư trong ổ bụng). Khi cổ chướng nhiều thường gây khó thở do cơ hoành bị đẩy lên trên, hạn chế di động.

- Một số triệu chứng khác tùy nguyên nhân:

+) Số lượng nước tiểu giảm.

+) Màu sắc nước tiểu sẫm màu hay gặp trong xơ gan.

+) Phù.

+) Vàng da, vàng mắt.

+) Đau bụng: Thường gặp trong ung thư, lao màng bụng.

+) Sốt: Gặp trong lao màng bụng, ung thư trong ổ bụng.

+) RL tiêu hóa: Ăn kém, chậm tiêu, rối loạn phân.

+) Mệt mỏi, gầy sút cân.

- Tiền sử: Lưu ý tiền sử uống rượu, vàng da, vàng mắt, dùng thuốc (lao, tâm thần), tiền sử các bệnh khác…

2. Khám bụng:

a) Nhìn bụng:

Tùy theo lượng dịch trong ổ bụng nhiều hoặc ít mà có sự thay đổi nhiều hay ít.

- Hình dáng bụng:

+) Lượng dịch ít: Có thể không thấy gì đặc biệt, 1 số trường hợp có thể thấy bụng to hơn, mất nếp nhăn quanh rốn.

+) Lượng dịch nhiều và trung bình: Bụng vồng cao, bè 2 bên nếu ở tư thế nằm, nếu ngồi hoặc đứng bụng sẽ sệ ra phía trước.

- Một số dấu hiệu khác:

+) Da bụng căng nề, nhẵn bóng.

+) Rốn phẳng hoặc lồi lên.

+) Tuần hoàn bàng hệ:

. Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ: Do cản trở đường máu qua TM cửa nên máu phải chảy qua TM dưới da bụng. Từ rốn đi lên hạ sườn phải, từ rốn đi xuống hạ vị. Đây là dấu hiệu quan trọng vì nếu có 

cổ chướng

 và 

tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

 có nghĩa là 

bệnh của hệ thống gan, TM cửa

.

. Tuần hoàn bàng hệ chủ – chủ: Do tắc TM chủ dưới, các TM nổi rõ từ bẹn đi lên.

Cần phân biệt với: Tuần hoàn bàng hệ trong ung thư gan nguyên phát (Các mạch có dòng máu đi từ ngoài hướng vào khối u), Tuần hoàn bàng hệ trong hội chứng trung thất (Các TM có dòng máu đi từ phía trên ngực đi xuống).

- Nếu là cổ chướng khu trú: Bụng chướng đều, không có tuần hoàn bàng hệ, rốn không lồi.

b) Sờ bụng:

- Dịch ít: Không có gì đặc biệt.

- Dịch nhiều và trung bình:

+) Sờ thấy căng tùy theo lượng dịch.

+) 

Dấu hiệu cục đá nổi (+)

U tự do trong ổ bụng

 và 

Cổ chướng

.

Cách làm: Lấy tay ấn vào thành bụng sẽ có cảm giác như sờ vào khối chắc sau đó mất ngay, sau vài giây sẽ thấy khối đó trở lại nếu vẫn đặt tay ở vị trí cũ.

+) 

Dấu hiệu sóng vỗ (+)

: Người phụ lấy mép bàn tay phía ngón út chặn lên bụng dọc theo đường trắng giữa, hơi ấn xuống. Thầy thuốc dùng bàn tay áp vào mạng sườn bệnh nhân đập nhẹ, bàn tay kia áp vào bên đối diện sẽ thấy có cảm giác như sóng vỗ.

- Cổ chướng khu trú: Sờ thấy chỗ mềm, chỗ cứng.

c) Gõ bụng:

Có thể gõ theo hình nan hoa từ rốn ra xung quanh, hoặc gõ theo đường song song theo chiều dọc từ thượng vị xuống và dọc theo chiều ngang từ đường trắng giữa ra.

- Dịch ít: Thấy đục vùng thấp, nếu dịch có rất ít có thể vùng thấp vẫn trong. Khi đó cho bệnh nhân nằm nghiêng (tay vẫn để nguyên vị trí khi gõ ở tư thế nằm ngửa), có thể thấy vùng trong trở thành đục hoặc đục ít trở thành đục rõ hơn, rộng hơn.

- Dịch nhiều và trung bình: Ranh giới giữa vùng trong và vùng đục là đường Parabol đỉnh quay xuống dưới.

- Cổ chướng khu trú: Gõ sẽ thấy vùng đục, vùng trong không thay đổi theo tư thế.

Câu 30: Nêu chẩn đoán phân biệt cổ chướng.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

(Đoạn đầu câu 29)

Chẩn đoán phân biệt cổ chướng:

- Cầu bàng quang: Không đi tiểu, tức hạ vị, gõ đục hạ vị, giới hạn vùng trong và đục là hình Parabol đỉnh quay lên trên, thông đái thì hết các triệu chứng trên.

- Có thai: Mất kinh, đầu vú thâm, tử cung mềm, to ra, siêu âm có hình ảnh thai trong buồng tử cung.

- U nang nước: Hay ở buồng trứng, mạc treo…sờ bờ rõ, di động, siêu â là 1 vùng hoàn toàn trống âm không có quai ruột. Chọc kim vào nang sau khi hút ra được dịch thì bơm vào khoảng 100ml khí ròi chụp X quang ổ bụng, nếu là cổ chướng tự do khí đọng ở mặt trên gan, nếu là u nang khí đọng ở phía trên của u.

- Bụng béo: Rốn lõm, gõ vùng thấp trong, chọc dò ổ bụng không có dịch, siêu âm không thấy dịch ổ bụng.

- Chướng hơi: Bụng chướng, rỗn lõm, gõ vang, chọc dò ổ bụng không có dịch, siêu âm bụng thấy nhiều hơi, không có dịch.

Câu 31: Kể các nguyên nhân gây cổ chướng.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

(Đoạn đầu câu 29)

Nguyên nhân gây cổ chướng:

1. Cổ chướng dịch thấm:
Thường là dịch trong hoặc màu vàng chanh, rivalta (-), protein < 30g/l, gradient albumin dịch cổ chướng và huyết thanh > 11g/l. Tế bào: chủ yếu là tế bào lát thoái hóa.

- Xơ gan: Thường gặp nhất có các đặc điểm: cổ chướng to, phù ít, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, có các triệu chứng của suy tế bào gan, có tăng áp lực TM cửa.

- Các bệnh tim: Hẹp 2 lá, tim phổi mạn, bệnh màng ngoài tim…có đặc điểm: cổ chướng kèm theo phù toàn thân, có dấu hiệu của suy tim phải.

- Các bệnh thận: Thường là hội chứng thận hư: cổ chướng kèm theo phù và tương xứng nhau, xét nghiệm nước tiểu có protein.

- Suy dinh dưỡng: Do giảm protein máu do ăn uống kém, ung thư, ỉa chảy kéo dài…đặc điểm là phù to toàn thân, múp 2 bàn chân, kèm cổ chướng, truyền đạm tổng hợp vào máu phù giảm.

2. Cổ chướng dịch tiết:

Dịch màu vàng chanh hoặc hồng, đỏ máu, Rivalta (+), protein > 30g/l.

- Do lao màng bụng: Thường là màu vàng chanh, tế bào chủ yếu là lympho (thường là 70%), sốt nhẹ về chiều, sụt cân. Soi ổ bụng sinh thiết thấy có tổn thương lao.

- Ung thư trong ổ bụng: Dịch cổ chướng có thể màu vàng chanh, nhưng thường màu đỏ máu, tái phát nhanh sau chọc, xét nghiệm tế bào có thể thấy tế bào ung thư.

3. Một số nguyên nhân khác:    

- Dịch cổ chướng mùi: Do viêm phúc mạc tiên phát hoặc thứ phát. Dich đục mủ, xét nghiệm nhiều BCĐN, cũng có thể thấy vi khuẩn.

- Dịch cổ chướng dưỡng chấp: thường do chấn thương bụng hoặc gãy chi gây vỡ bạch mạch vào ổ bụng, hoặc ung thư di căn làm tắc bạch mạch. Dịch cổ chướng đặc như sữa, đề vài giờ đông lại như thạch, xét nghiệm có nhiều Triglycerid.

- Hội chứng DemondMegs: ở phụ nữ, có tràn dịch màng bụng, màng phổi, u nang buồng trứng. Cắt u nang dịch các màng cũng hết.

- Biến chứng của viêm tụy cấp, mạn, u nang tụy, dịch có rất nhiều Amylase.

Câu 32: Trình bày phương pháp khám lâm sàng để phát hiện vàng da.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Vàng da là hậu quả của tăng bilirubin máu được xác định bằng mau vàng của da, niêm mạc, củng mạc.

1. Hỏi bệnh:

- Vàng da, củng mạc: Cần xác định vàng từ bao giờ, tiến triển nhanh hay chậm, liên tục hay từng đợt. Trong viêm vàng da thường tiến triển nhanh và từng đợt. Trong u chèn vào đường mật vàng da thường tiến triển chậm và liên tục.

- Đau bụng.

- Sốt.

- Nước tiểu sẫm màu: Khi có tăng bilirubin máu, nước tiểu thường sẫm màu như nước vối, không thay đổi trong ngày khác với 

nước tiểu bị cô đặc

 (thường sáng ngủ dậy nước tiểu sẫm màu sau đó lần đi tiểu tiếp theo nước tiểu nhạt màu hơn hoặc trong).

- Ngứa: Do tích lũy acid mật dưới da, kích thích các đầu dây cảm giác. Ngứa thường kéo dài dai dẳng tăng lên về đêm. Ngứa thường kèm vàng da. Nhiều trường hợp ngứa là triệu chứng sớm của bệnh.

- Phân bạc màu: Do tắc hoàn toàn ống mật chủ, mật không xuống được tá tràng. Hiện tượng này ít gặp trên lâm sàng.

2. Khám phát hiện vàng da:

Nhìn đánh giá màu vàng của da và niêm mạc, củng mạc nên nhìn dưới ánh sáng ban ngày càng sớm càng tốt.

- Quan sát da: Nên quan sát vùng da mỏng được che kín như da bụng, mặt trong cẳng tay, cánh tay, ngực thì dễ phát hiện hơn.

- Quan sát hàm lưỡi: Yêu cầu BN há miệng cong lưỡi và quan sát hàm lưỡi xem có vàng không.

- Quan sát củng mạc: Cần kết hợp giữa thầy thuốc và BN, động tác nên nhẹ nhàng, dùng ngón tay cái đặt vào mi dưới hoặc mi trên, đưa nhẹ xuống dưới hoặc lên trên và yêu cầu BN đưa mắt theo chiều ngược lại. Quan sát củng mạc xem có vàng không. Bình thường củng mạc màu trắng hoặc hơi đục. Khi có tăng bilirubin máu, củng mạc vàng nhiều, túi cùng đậm hơn, nhạt dần ra tới giác mạc.

Câu 33: Nêu chẩn đoán xác định vàng da trên LS và xét nghiệm.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Trên lâm sàng:

Vàng da là hậu quả của tăng bilirubin máu, được xác định bằng màu vàng của da, niêm mạc, củng mạc trên lâm sàng.

- Da vàng nhiều hay ít, vàng tươi hay vàng sẫm: nên quan sát dưới ánh sáng ban ngày. Quan sát da vùng mỏng, được che kín như da bụng, da ngực, mặt trong cánh tay, cẳng tay thì dễ phát hiện và chính xác hơn nhìn da mặt, chân…

- Màu vàng của củng mạc mắt và hãm lưỡi thường phát hiện sớm hơn vàng da. Bình thường củng mạc màu trắng hoặc hơi đục, khi tăng bilirubin máu, củng mạc vàng nhiều, túi cùng đậm hơn, nhạt dần ra tới giác mạc.

- Ngoài ra, nước tiểu cũng có màu vàng như nghệ, vàng nâu hoặc sậm màu như nước vối, không thay đổi màu sắc trong ngày.

- Cần phân biệt với các loại vàng da khác:

+) BN uống nhiều quinacrin: Chỉ vàng da, còn niêm mạc mắt không vàng.

+) Nhiễm sắc tố màu vàng do ăn nhiều loại thực phẩm chứa β – carotene,…Màu vàng chủ yếu ở lòng bàn tay bàn chân, da ít vàng hơn, niêm mạc bình thường.

2. Xét nghiệm:

- Định lượng bilirubin trong máu: Xác định nồng độ bilirubin toàn phần, gián tiếp và trực tiếp.

Bình thường trong máu, bilirubin toàn phần ≤ 17μmol/l, bilirubin trực tiếp ≤ 4,3μmol/l, bilirubin gián tiếp ≤ 12,7μmol/l. Trong vàng da, tùy nguyên nhân mà bilirubin trực tiếp hay bilirubin gián tiếp tăng hoặc có thể tăng cả 2 loại.

- Xét nghiệm nước tiểu tìm sắc tố mật và muối mật.

Phân biệt với các trường hợp vàng da khác bằng xét nghiệm bilirubin trong máu bình thường, xét nghiệm nước tiểu không có sắc tố mật và muối mật.

Câu 34: Trình bày các xét nghiệm cần làm ở bệnh nhân vàng da.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Vàng da được chia làm 3 loại theo nguyên nhân:

- Vàng da do tan máu (vàng da trước gan).

- Vàng da do viêm gan (vàng da nhu mô, vàng da bao gan).

- Vàng da do tắc đường mật.

Các xét nghiệm cần làm ở BN vàng da, nhằm chẩn đoán xác định vàng da hay không và định hướng nguyên nhân. Các xét nghiệm cần làm bao gồm:

1. Công thức máu:

- Vàng da do tan máu: HC giảm, HC lưới tăng, sắt huyết thanh tăng,

- Vàng da do tắc đường mật, nếu có nhiễm khuẩn: BC tăng, BCĐN trung tính tăng.

2. Các xét nghiệm tan máu: Trong vàng da do tan máu, các XN tan máu (+).

3. Hóa sinh máu:

- Nhằm định lượng bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp để chẩn đoán xác định và định hướng nguyên nhân:

+) Vàng da do tan máu: Bilirubin gián tiếp tăng cao.

+) Vàng da do viêm gan: Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, gián tiếp đều tăng.

+) Vàng da do tắc đường mật: Bilirubin toàn phần tăng (tăng chủ yếu là bilirubin kết hợp, bilirubin tự do tăng ít).

- Ngoài ra còn định lượng các chỉ số và các chất khác như:

+) Hội chứng suy tế bào gan: Ure giảm, cholesterol giảm, glucose giảm, protein giảm (albumin giảm, chỉ số A/G đảo ngược).

+) Hội chứng hủy tế bào gan: GOT, GPT tăng, GPT/GOT <1, GGT > 100UI/l, LDH và GLDH tăng.

+) Hội chứng tắc mật: ALP tăng, cholesterol tăng, phosphatase kiềm tăng, GGT tăng. Giai đoạn sau của tắc mật có biểu hiệ của suy TB gan.

4. Xét nghiệm nước tiểu:

Trong vàng da do viêm gan, vàng da do tắc đường mật, XN nước tiểu thấy có sắc tố mật và muối mật.

5. Xét nghiệm phân:

- Vàng da do tan máu: Nhiều sterobilinogen.

- Vàng da do viêm gan: Ít stercobilinogen.

- Vàng da do tắc đường mật: Ít stercobilinogen hoặc không có.

6. Ngoài ra, trong vàng da do tắc đường mật, còn có thể làm:

- Siêu âm gan mật: Đường mật trong gan giãn, túi mật to có thể phát hiện được nguyên nhân gây tắc đường mât.

- Soi tá tràng qua đó chụp đường mật có thể phát hiện chính xác vị trí tắc.

Câu 35: Mô tả cách khám hạch to.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Cơ thể con người có 2 hệ thống hạch chủ yếu: Hệ thống hạch nông và Hệ thống hạch sâu. Khám phát hiện hạch to chủ yếu là khám hệ thống hạch nông. Còn hệ thống hạch sâu phải dùng các phưng pháp như chụp X quang, siêu âm, CT Scanner.

Khám hạch to chủ yếu là nhìn và sờ:

I. Nhìn:

- Quan sát xem có khối hay dải hạt bất thường nổi lên ở dưới da không.

- Màu sắc da chỗ đó thế nào, có căng nề, có dịch mủ chảy ra từ vị trí đó không.

- Có xuất huyết không. Trong trường hợp bệnh của cơ quan tạo máu có thể có hạch to kèm theo xuất huyết.

II. Sờ:

- Kỹ thuật:

+) Sờ bằng lòng các ngón tay. Chú ý các ngón tay phải áp sát vào mặt da, day nhẹ nhàng, tỉ mỉ, thận trọng để phát hiện các khối bất thường nổi lên ở dưới mặt da. Không được sờ nhảy cóc, không ấn bằng đầu các ngón tay (trừ hạch ở vùng góc hàm).

+) Chọn tư thế BN sao cho trùng da và tổ chức dưới da bên định khám để có thể ấn sâu vào.

+) Luôn phải khám đối xứng, so sánh 2 bên.

- Các vị trí sờ: Chẩm, sau tai, trước tai, góc hàm, dưới hàm, dọc cơ ức đòn chũm, thượng đòn, nách, bờ trong cơ nhị đầu cánh tay, khuỷu, bẹn, khoeo.

- Khi sờ hạch cần xác định các tính chất:

1. Vị trí của hạch:

- Thường hạch to ở dưới hàm, 2 bên hố thượng đòn, nách bẹn, khoeo chân, khuỷu tay. Hạch ở nửa người trên người ta thường nghĩ đến hạch lao, hạch ung thư, hạch trong Hodgkin. Hạch ở bẹn thường nghĩ đến bệnh da liễu, ung thư hạch.

- Cần phải xem hạch ở 1 hay 2 bên, và nếu ở 2 bên xem hạch có đều nhau hay không.

2. Thể tích và mật độ:

- Xem hạch to hay nhỏ. Hạch lao hay viêm, hạch di căn của ung thư thường nhỏ. Hạch trong ung thư hạch nguyên phát thường nhỏ hơn.

- Cần xem hạch mềm hay rắn: Hạch viêm, hạch lao giai đoạn đầu thường mềm, hạch ung thư thì rắn. Trong bệnh hạch bạch huyết: thường có mật độ chắc.

3. Hình thể:

Hạch tròn đều, nhẵn gặp trong bệnh bạch huyết, hạch lao, hạch ung thư do dính vào nhau hoặc vào tổ chức xung quanh nên thường không đều.

4. Di động:

Hạch trong bệnh bạch huyết di động rõ ràng, hạch nọ tách rời hạch kia. Trái lại hạch ung thư thường di động dễ dàng ở giai đoạn đầu nhưng sau dính vào da và tổ chức sâu nên khó di động.

5. Đau:

Hạch viêm thường đau, nóng. Hạch ung thư và hạch trong các bệnh khác thường không đau nhưng khi hạch phát triển chèn ép vào dây thần kinh gây đau cả vùng đó.

6. Tiến triển của hạch:

Hạch của Hodgkin thường xuất hiện từng đợt, sau mỗi đợt sốt hạch lại to ra. Hạch lao tiến triển chậm hơn hạch ung thư.

à Ngoài ra, cần khám gan, lách, khám phát hiện hội chứng nhiễm trùng, hội chứng thiếu máu.

Câu 36: Trình bày chẩn đoán phân biệt hạch to.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Chẩn đoán phân biệt hạch to với các khối u, các khối bất thường khi nó nằm trùng với đường đi của hạch.

1. U mỡ: Nằm ngay dưới da, ranh giới không rõ ràng, mật độ mềm, lỏng lẻo, không di động, không có đủ 6 tinh chất của bệnh.

2. U bướu giáp với hạch dọc 2 bên cơ ức đòn chũm: Vị trí khác, di động theo nhịp nuốt, mật độ thường mềm hơn, nếu là bướu mạch có thể có tiếng thổi, rung miu.

3. Thoát vị bẹn thường với hạch bẹn: Khi ho, rặn…khối đó to lên. Dùng tay đẩy lên thì khối đó xẹp đi.

4. U mạch máu: 1 tay đặt lên bề mặt khối u, 1 tay bắt mạch thì thấy đập cùng theo nhịp đập của mạch.

5. U thần kinh: Thường phân biệt với hạch ở khoeo chân. U thần kinh nằm rất sâu, rất đau, nằm dọc theo đường đi của dây TK và đau dọc theo vùng dây TK đó chi phối.

6. U nang buồng trứng, u nang nước phân biệt với hạch trong ổ bụng. 

Câu 38: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện xuất huyết dưới da.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Xuất huyết là tình trạng máu thoát ra khỏi thành mạch do vỡ mạch hoặc không do vỡ mạch.

Khám lâm sàng phát hiện xuất huyết dưới da gồm:

1. Hỏi bệnh:

- Bệnh sử:

+) Thời gian xuất hiện: Xuất huyết từ bao giờ?

+) Hoàn cảnh xuất hiện: Xuất huyết tự nhiên hay sau va chạm?

- Tiền sử:

+) Từ nhỏ khi bị đứt tay, nhổ răng hoặc bị ngã…có chảy máu lâu cầm không.

+) Chửa đẻ, sảy thai có bị băng huyết không.

+) Kinh nguyệt có kéo dài không.

+) Đã dùng các thuốc gây giảm tiểu (thuốc ức chế tủy xương, thuốc chống ung thư…), thuốc gây giảm chức năng tiểu cầu (aspirin), các thuốc chống đông (Heparin, Dicoumarol…).

+) Các bệnh đã và đang mắc như bệnh gan mât, bệnh Lupus ban đỏ rải rác, các bệnh máu…

2. Xác định các triệu chứng chảy máu:

Chảy máu dưới da là triệu chứng thường gặp có các đặc điểm sau: (5)

- Ở bất cứ vị trí nào của cơ thể, nhưng nhiều ở 2 chân tay.

- Mức độ: Nhiều hay ít tùy từng bệnh nhân.

- Những chấm, nốt hay vết đỏ ấn kính, căng da không mất đi.

- Màu sắc: Thay đổi theo thời gian: lúc đầu màu đỏ sau chuyển sang màu tím, màu xanh, màu vàng rồi mất đi không để lại di chứng.

- Kích thước: Cần xác định xuất huyết kiểu đa hình thái hoặc xuất huyết đơn độc (chấm, mảng…)

Đa hình thái gồm:

+) Chấm: Bằng đầu kim.

+) Nốt: 1 – 10mm.

+) Mảng: 1 – 10cm.

+) Đám: Là tập trung nhiều chấm, nốt, mảng hợp lại.

+) Vệt máu: Thấy ở nếp gấp của khuỷu tay hoặc khoeo chân.

+) Mụn máu: Nổi gờ thành cục ở dưới da giống mụn cơm.

3. Khám các bộ phận liên quan:

Để định hướng nguyên nhân và chẩn đoán xác định.

- Khám toàn thân:

+) Khám sốt: Cần phát hiện sốt vì gặp trong các bệnh cơ quan tạo máu, bệnh lupus, bệnh nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn máu, thương hàn, sởi…), dị ứng…

+) Thiếu máu: Gặp trong bệnh cơ quan tạo máu, suy thận (xuất huyết vì có tăng Ure máu).

+) Phù: Trong suy thận có phù, thiếu máu và có thể có xuất huyết.

+) Hệ thống lông, tóc, móng: Cần phát hiện xem có bị rối loạn không, gặp trong bệnh lupus ban đỏ rải rác.

- Khám bộ phận:
+) Khám gan, lách, hạch: Cần phát hiện có to hay không, gặp trong bệnh cơ quan tạo máu.

+) Khám cơ – khớp: Khớp đau gặp trong bệnh Scholein – Henoch, bệnh Lupuss ban đỏ rải rác. Chảy máu trong cơ gặp trong bệnh Hemophie.

Câu 39: Trình bày chẩn đoán phân biệt xuất huyết dưới da.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

- Nốt muỗi đốt: Thường ở những chỗ da để hở như mặt, bàn chân, bàn tay, ấn vào thì mất đi.

- Các nốt ruồi son hoặc các bớt đỏ: Thường có từ bé, không thay đổi màu sắc theo thời gian và ấn vào không mất đi.

- Phát ban: Một số bệnh như sởi, Rubeon, dị ứng. Căng da, ấn kính vào thì các nốt đó sẽ mất đi. Màu sắc thường đồng đều trong cùng 1 vùng xuất huyết.

Câu 40: Kể nguyên nhân gây xuất huyết dưới da.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Câu 40: Kể nguyên nhân gây xuất huyết dưới da.

1. Do thành mạch bị tổn thương:

- Các bệnh nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu, bệnh bạch hầu, thương hàn, bệnh sởi.

- Thiếu các vitamin C, PP.

- Dị ứng.

- BN mắc 1 số bệnh kinh niên như: Lao, đái đường, xơ gan.

- Bệnh Schonlein Henoch.

2. Do tiểu cầu:

- Bệnh tiểu cầu có nguyên nhân:

+) Bệnh tiểu cầu tiên phát: Bệnh tiểu cầu suy nhược Glanzmann, bệnh Willebrand.

+) Xuất huyết do giảm tiểu cầu thứ phát:
. Thường gặp trong bệnh máu ác tính: Leucemi cấp, kinh.

. Các yếu tố hóa chất: Các thuốc làm giảm TC theo cơ chế dị ứng hoặc nhiễm độc

. Các yếu tố vật lý: Quang tuyến X, các chất đồng vị phóng xạ và bỏng rộng.

. Các chất độc có nguồn gốc từ động vật: Nọc rắn, nọc các côn trùng, vaccin chống ho gà…

. Cường lách thứ phát: Hội chứng Banti, bệnh tan máu bẩm sinh, bệnh Gaucher.

. Nhiễm khuẩn: Sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.

. Bệnh lupus ban đỏ rải rác.

- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em mới ra đời.

- Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân.

3. Do bệnh của huyết tương:

- Thiếu hụt các yếu tố tạo thành Thromboplastin: Bệnh Hemophilie A, B, C.

- Thiếu Prothrombin và Proconvectin.

- Thiếu tiền sợi huyết.

- Do có chất kháng đông lưu hành.

Câu 41: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện thiếu máu.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Thiếu máu là sự giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm nồng độ huyết sắc tố trong máu ngoại vi.

Khám lâm sàng phát hiện thiếu máu gồm:

1. Hỏi bệnh:

- Bệnh sử: Hỏi các triệu chứng cơ năng:

+) Hoa mắt chóng mặt, Choáng ngất, Khó thở.

Nếu có thì các triệu chứng này x/hiện từ bao giờ. Hoàn cảnh x/hiện các triệu chứng.

+) Phù, sốt, vàng da, xuất huyết (nôn máu)

+) Đại tiện như thế nào: Đi ngoài phân đen hay đi ngoài có máu theo phân?

+) Nước tiểu: Số lượng, màu sắc (vàng hay hồng, hay đỏ sậm nước vối).

+) Với phụ nữ: Hỏi kinh nguyệt (có rối loạn kinh nguyệt hay rong kinh không).

- Tiền sử:

+) Bản thân: Thường chảy máu mũi, chảy máu răng lợi, rong kinh, trĩ, loét hành tá tràng – dạ dày, cắt đoạn dạ dày.

+) Gia đình: Những người họ hàng gần, bố mẹ anh chị em có dấu hiệu thiếu máu giống như của người bệnh không.

- Các nội dung cần hỏi thêm:

+) Nghề nghiệp: Nghề tiếp xúc với phân tươi trồng rau dễ bị thiếu máu do giun móc. Công nhân tiếp xúc với chì hoặc benzen, toluen…dễ bị thiếu máu do nhiễm độc các chất đó. Người sử dụng quang tuyến, nghiên cứu phóng xạ có thể bị thiếu máu.

+) Các thuốc đã dùng: Cloramphenicol, các thuốc chống ung thư cũng gây thiếu máu.

+) Chế độ ăn của BN: Thiếu chất sắt, thiếu protein dễ gây thiếu máu.

2. Khám thực thể: Cần tuân theo trình tự: Nhìn, sờ, nghe.

a) Nhìn:

BN bị thiếu máu có biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, quan sát rõ ở những vị trí sau:

- Niêm mạc môi: Nhợt tùy mức độ thiếu máu. Quan sát niêm mạc trong môi thấy rõ hơn. Lợi răng cũng bị nhạt màu mất sắc hồng đỏ.

- Lưỡi: Không thay đổi màu sắc nếu thiếu máu nhẹ, nhưng nếu thiếu máu nặng sẽ thấy lưỡi nhợt đi. Khi thiếu máu lâu năm (> 10 năm), lưỡi bị mất gai, lì và bóng.

- Niêm mạc mắt: Nhợt tùy mức độ thiếu máu (nhợt nhẹ, nhợt vừa, nhợt trắng bệch).

- Lòng bàn tay, bàn chân: Trắng bợt, móng tay mất màu hồng. Mức độ tùy mức độ thiếu máu. Nếu thiếu máu kéo dài > 10 năm, móng tay thay đổi hình dạng, phẳng, không còn độ cong bình thường của móng làm cho đầu ngón tay bị bẹt.

b) Sờ:

- Bắt mạch: Tần số mạch trong thiếu máu:

+) Nhẹ: < 90 lần/phút.

+) Trung bình: 90 – 110 lần/phút.

+) Nặng: > 110 lần/phút.

+) Cấp tính: Nhanh, nhỏ, yếu.

- Đo huyết áp: HA tâm thu trong thiếu máu:

+) Nhẹ: > 100mmHg.

+) Trung bình: 90 – 100mmHg.

+) Nặng: < 90mmHg.

c) Nghe:

- Nghe tim: BN thiếu máu, nhịp tim thường nhanh.

- Có tiếng thổi tâm thu cơ năng (hay nghe thấy trong thiếu máu mạn tính).

- Tiếng ngựa phi (trong thiếu máu cấp tính và nặng).

3. Khám các bộ phận liên quan: (8)

- Da và tổ chức dưới da: Phát hiện các nốt xuất huyết dưới da với mọi hình thái: chấm, nốt, mảng, vệt máu, cục máu…Chú ý điều kiện xuât hiện, vị trí và mối liên hệ của chảy máu với các triệu chứng toàn thân như sốt, nổi hạch.

Tìm các biểu hiện khác ở ngoài da: ngứa, ban đỏ, rối loạn sắc tố, tìm các u nhỏ hoặc lớn, các hạt nổi dưới da. Nếu cần có thể làm sinh thiết.

- Phù: Thiếu máu trong suy thận, BN có phù.

- Thăm khám kỹ các cơ quan có tổ chức gần giống mạch máu: Hạch, gan, lách, amidan xem có to không, thường gặp trong bệnh của cơ quan tạo máu. Chú ý phát hiện các hạch ở sâu như trung thất, trong ổ bụng.

- Khám hệ hô hấp: Thiếu máu nặng, BN có khó thở.

- Khám tiêu hóa: Cần phát hiện xem BN có đi ngoài phân đen, nôn máu do chảy máu dạ dày gây thiếu máu. Hoặc BN ỉa máu đỏ tươi gặp trong bệnh trĩ cũng là nguyên nhân thường gặp trong thiếu máu.

- Khám tiết niệu: Xem BN có phù, đái ít, gặp trong suy thận mạn hoặc phù gặp trong thiếu máu suy dinh dưỡng. Ung thư thận cũng gây thiếu máu nên cần phát hiện thận to.

- Khám hệ cơ – xương – khớp: Phát hiện u cục trên xương, xem các khớp xương và xương có đau không. Trong bệnh Kahler hay có triệu chứng này.

- Sinh dục: U xơ tử cung cũng gây thiếu máu. Cần khám kỹ bộ phận này.

4. Đánh giá mức độ thiếu máu và xác định thiếu máu cấp tính hay mạn tính:

- Mức độ thiếu máu:

+) Nhẹ và vừa: Niêm mạc nhợt vừa hoặc hơi nhợt, mạch 90 – 110 lần/phút, HA bình thường, BN tỉnh, khó thở khi gắng sức. BN vẫn tự sinh hoạt cá nhân hoặc 1 phần phải nhờ người khác giúp đỡ.

+) Nặng: Da, niêm mạc nhợt trắng bệch, mạch nhanh > 110 lần/phút, HA có thể có chiều hướng tụt, vẻ mặt bơ phờ, mệt nhọc, khó thở, vã mồ hôi, bài tiết nước tiểu ít, BN đau đầu, kích thích vật vã. Mọi snh hoạt cá nhân phải nhờ người khác giúp đỡ.

- Thiếu máu cấp tính hay mạn tính:

+) Mạn tính: Triệu chứng xảy ra trên vài tháng, diễn biến từ từ. BN dần dần thích nghi được tình trạng thiếu máu nên thể trạng bình thường.

+) Cấp tính: Triệu chứng xảy ra ngắng hơn, thường dưới 1 – 2 tháng, diễn biến nhanh. Cơ thể không thích nghi được với sự thiếu máu nên BN thường mệt nhọc và phải nhập viện điều trị.

Câu 42: Trình bày các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Chẩn đoán xác định:

- Đếm số lượng HC (có giá trị chẩn đoán tương đối):

Ở người trưởng thành bình thường:  Nam:  4,2 – 5,4 x 1012/lít.

Nữ:    4 – 4,9 x 1012/lít.

- Định lượng huyết sắc tố:

Bình thường:  Nam: 130 – 156g/lít.

Nữ:    120 – 156g/lít.

- Hematocrit:

Bình thường:  Nam: 0,4 – 0,47 lít/lít.

Nữ:    0,37 – 0,42 lít/lít.

Khi các XN trên dưới mức bình thường là có thiếu máu.

2. Chẩn đoán nguyên nhân:

- Huyết đồ để quan sát hình thái hồng cầu: Bằng phương pháp làm tiêu bản máu đàn và nhuộm Giemsa. Bình thường HC tròn, màu hồng, giữa hơi sáng hơn.

- Đếm HC lưới: Bình thường ở máu ngoại vi, HC lưới 0,5 – 1% (có thể tới 2%).

- Tính các chỉ số HC: Để đánh giá HC nhược sắc, đẳng sắc. Bao gồm 3 chỉ số sau:

+) MCV (Thể tích trung bình HC): Bình thường: 80 – 100 fl.

HC nhỏ:         < 80 fl.

HC to:            > 100 fl.

+) MCH (Lượng Hb trung bình trong 1 HC): Bình thường:    28 – 32 Pg.

HC nhược sắc: < 28 Pg.

HC ưu sắc:        > 32 Pg.

+) MCHC (Nồng độ Hb trung bình trong HC): Bình thường:    320 – 350 g/lít.

HC nhược sắc: < 320 g/lít.

- Định lượng sắt huyết thanh:

Bình thường:  Nam: 10,6 – 26 μmol/lít.

Nữ:     6,6 – 22 μmol/lít.

- Tủy đồ: Cần thiết để chẩn đoán xác định và loại trừ.

- Cần làm 1 số XN về đông máu, miễn dịch thuộc chuyên khoa sâu về huyết học để chẩn đoán nguyên nhân.

Câu 43: Trình bày triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm X quang của tràn khí màng phổi.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Tràn khí màng phổi là sự có khí 1 cách bất thường trong khoang màng phổi, giữa màng phổi thành và màng phổi tạng, do tổn thương những lá này gây xẹp 1 phần hay toàn bộ 1 phổi.

1. Triệu chứng lâm sàng:

a) Triệu chứng cơ năng:
- Đau ngực:

+) Đau đột ngột, có thể dữ dội như dao đâm ở vùng lồng ngực có tràn khí, tăng lên khi hít vào và khi ho, khi nói to. Đau khiến BN phải nín thở, vã mồ hôi, không dám thở mạnh, cử động phải gượng nhẹ. Đau lan lên vai, đôi khi có thể lan sang các vùng xung quanh, đau không kể ngày đêm. Đau thường xuất hiện đột ngột sau 1 chấn thương, 1 gắng sức, 1 cử động mạnh, 1 hoạt động làm tăng áp lực đột ngột trong lồng ngực khi thanh môn đóng lại.

+) Đôi khi triệu chứng đau ngực mức độ vừa phải, BN chịu đựng được hay đau rất ít nên BN không chú ý.

+) Sau khi xuất hiện đột ngột, đau có thể giảm dần. Nếu đau nhiều có thể gây sốc, mạch nhanh, HA hạ.

- Khó thở: Xuất hiện đột ngột và đi liền sau dấu hiệu đau. Mức độ khó thở tùy mức độ tràn khí và khả năng hô hấp của phía phổi còn lại. Khó thở có thể dữ dội làm BN tím tái, suy hô hấp, nhưng có thể khó thở nhẹ hay không khó thở.

- Ho: Ho khan, ho từng cơn ngắn, xuất hiện khi BN cử động và làm đau ngực tăng lên.

b) Triệu chứng toàn thân: Sốt, mạch nhanh…tùy từng nguyên nhân.

c) Triệu chứng thực thể:

- Nhìn: Lồng ngực bên phía tràn khí phồng hơn, giãn rộng hơn, ít di động hơn phía bên lành.

- Sờ: Rung thanh mất. Nếu có tràn khí dưới da thì da vùng đó căng phồng, sờ lạo xạo.

- Gõ: Gõ vang. Vùng đục trước tim thay đổi, sang quá bên trái nếu tràn khí màng phổi phải và ngược lại. Vùng đục của gan có thể xuống thấp nếu tràn khí nhiều màng phổi bên phải.

- Nghe: RRFN mất. Tam chứng Galliard trong tràn khí màng phổi: Rung thanh giảm, RRFN giảm, gõ vang.

2. Triệu chứng X quang:

Phế trường sáng, không thấy các nhánh phế quản, mạch máu. 1/2 lồng ngực căng phồng, KLS nằm ngang. Nhu mô phổi bị xẹp về rốn phổi. Dựa vào phim X quang có thể biết được tràn khí ở mức độ nào.

3. Các xét nghiệm khác:

- Đo khí máu: SaO2, PaO2 giảm; PaCO2 có thể tăng.

- Xét nghiệm huyết học: BC tăng, tỉ lệ BCĐN trung tính tăng…

Câu 44: Trình bày chẩn đoán phân biệt tràn khí màng phổi.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Tràn khí màng phổi là sự có khí 1 cách bất thường trong khoang màng phổi, giữa màng phổi thành và màng phổi tạng, do tổn thg những lá này gây xẹp 1 phần hay toàn bộ 1 phổi.

Chẩn đoán phân biệt:

1. Với những nguyên nhân gây khó thở cấp: (6)

- Viêm phổi, phế quản phế viêm: Có dấu hiệu nhiễm khuẩn, X quang không có hình tăng sáng.

- Phù phổi cấp: Khó thở dữ dội, ho có đờm lẫn bọt hồng. Nghe phổi có nhiều ral ẩm, nhất là vùng đáy phổi, tăng dần. Nghe tim có tiếng ngựa phi.

- Hen phế quản: Có tiền sử hen. Nghe phổi có ral rít, ral ngáy.

- Tắc mạch phổi và nhồi máu phổi: Ho có đờm lẫn máu. Nghe phổi có ral nổ nhỏ hạt, đôi khi có tiếng cọ màng phổi. Khó thở kèm theo sốc.

- Nhồi máu cơ tim có biến chứng shock tim: Mạch nhanh, HA hạ, chân tay lạnh, khó thở nhanh nông, tím tái. Nghe tim: tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, tiếng cọ màng tim. Điện tim có hình ảnh đặc trưng của nhồi máu cơ tim (ST chênh, sóng Q rộng, sâu). Xét nghiệm: Men tim (CK, CKMB, Troponine) tăng cao.

- Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS): Khó thở xuất hiện đột ngột sau 1 tình trạng bệnh lý: Sặc nước dạ dày, viêm phế quản phổi, sốc, bỏng, cúm…Khó thở nhanh, mạch nhanh, HA hạ, trụy mạch, xanh tím, rối loạn ý thức.

2. Với những nguyên nhân gây đau:

- Tràn dịch màng phổi.

- Chấn thương ngực.

3. Với những bệnh phổi có hình X quang dễ nhầm với tràn khí màng phổi:

- Hang lao lớn đỉnh phổi: Dấu hiệu Bernou (góc tạo bởi thành hang và thành ngực tù trong khi tràn khí màng phổi góc này nhọn).

- Với kén giãn phế nang: Nghe phổi vẫn còn RRFN khi BN thở sâu.

âu 45: Nêu nguyên nhân gây tràn khí màng phổi.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Tràn khí màng phổi là sự có khí 1 cách bất thường trong khoang màng phổi, giữa màng phổi thành và màng phổi tạng, do tổn thg những lá này gây xẹp 1 phần hay toàn bộ 1 phổi.

Nguyên nhân:

1. Tràn khí màng phổi nguyên phát tự phát:

Hay gặp ở người trẻ, nam gặp nhiều hơn nữ từ 4 – 6 lần, tỷ lệ tái phát vào khoảng 28%.

2. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát:

a) Biến chứng của 1 bệnh phổi phế quản: (6)

- Nhiễm khuẩn phổi do tụ cầu vàng hoặc do VK Gram (-), lao phổi có hang hoặc không có hang khoảng 20%.

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhất là khí thũng phổi hay gặp biến chứng tràn khí màng phổi.

- Trong cơn hen phế quản đôi khi xuất hiện tràn khí, có thể kèm theo tràn khí trung thất.

- Ung thư phế quản do khối u ở ngoại vi làm thủng màng phổi hoặc do di căn ung thư vào màng phổi, đặc biệt là sarcom: Có thể xuất hiện tràn khí màng phổi.

- Các bệnh phổi như xơ phổi mô kẽ lan tỏa, bệnh mô bào huyết X, bệnh bủi phổi Silic, bệnh sarcoidose đều có thẻ biến chứng tràn khí màng phổi.

- BN đang điều trị chiếu xạ, bệnh di truyền của mô liên kết (Bệnh Marfan, Ehlers – Danlos).

b) Tràn khí màng phổi do chấn thương:

Vết thương ngoài lồng ngực hoặc gãy xương sườn, gây tổn thương phổi, đôi khi gây tràn khí.

c) Tràn khí màng phổi do các thủ thuật:

Chọc hoặc sinh thiết màng phổi, đặt Catheter dưới xương đòn, chọc hút qua thành ngực hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản, châm cứu, chọc sinh thiết gan, đặt ống nội khí quản, thông khí hỗ trợ bằng PEEP đều có thể là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi.

d) Tràn khí màng phổi do bệnh lao phổi: Chiếm tỉ lệ 40,9%.

Câu 46: Trình bày triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Tràn dịch màng phổi là sự có mặt bất thường của dịch trong khoang màng phổi.

1. Triệu chứng cơ năng:

- Đau ngực: Đau nhói hoặc âm ỉ là biểu hiện của màng phổi bị viêm. Đau tăng lên khi ho và thở sâu. Đau phía ngực có tràn dịch. Thường chỉ đau khi mới tràn dịch sau đó giảm dần.

- Ho khan: Ngắn, khôn có đờm, từng cơn, ho xuất hiện khi thay đổi tư thế, mỗi khi ho làm đau tăng lên, nhói trong lồng ngực, như muốn nghẹt thở, ngột ngạt. Trường hợp phổi, phế quản có tổn thương thì ho có đờm.

- Khó thở: Khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở tăng lên khi nằm nghiêng về bên phổi lành. Nếu lượng dịch chỉ tăng từ từ hoặc tràn dịch lâu ngày có thể BN không cảm thấy khó thở.

- Tím tái: Thường kết hợp với khó thở nặng.

2. Triệu chứng toàn thân:

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Có thể không có biểu hiện rõ rệt.

3. Triệu chứng thực thể:
- Nhìn: Lồng ngực tràn dịch phồng hơn so với bên lành, KLS giãn rộng và giảm vận động khi thở.

- Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất, thành ngực có thể căng nề trong tràn dịch màng phổi mủ.

- Gõ: Đục khi lượng dịch trong khoang màng phổi trên 300ml, cảm giác như gõ vào gỗ.

- Nghe: RRFN giảm hoặc mất. Ngoài ra còn có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi ở thì thở ra, nghe dịu, nhẹ, xa xăm; tiếng dê kêu (tiếng nói run run); tiếng ngực thầm (khi BN nói nhỏ, tiếng thầm thì truyền qua tai người nghe rất rõ). Những tiếng này không có khi tràn mủ màng phổi.

Hội chứng 3 giảm trong TDMP là: RRFN giảm, rung thành giảm, gõ đục.

Ngoài ra còn gặp tràn dịch màng phổi khu trú:

+) TDMP vùng nách: Có Hội chứng 3 giảm vùng nách.

+) TDMP trung thất: ở phía trước có triệu chứng giả tràn dịch màng ngoài tim, nhưng tiếng tim vẫn rõ, ở phía sau gõ đục vùng cạnh cột sống.

+) TDMP hoành: Có triệu chứng giả đau bụng cấp.

+) TD rãnh liên thùy: Có thể gõ đục 1 vùng lơ lửng nằm ngang chếch về phía nách.

Câu 47: Trình bày triệu chứng CLS của tràn dịch màng phổi.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. X quang:

- TDMP ít: góc sườn hoành tù.

- TDMP trung bình: Có hình mở đều vùng tràn dịch, ranh giới phía trên lờ mờ, bề lõm quay lên trên và hướng vào trong, tạo nên đường cong Damoiseau.

- TDMP nhiều: Mờ toàn bộ nửa lồng ngực bên tràn dịch, các bộ phận lân cận như trung thất, khí quản, tim sẽ bị đẩy lệch sang phía bên đối diện.

- Hình ảnh mờ vùng tràn dịch trong tràn khí màng phổi khu trú.

2. Chụp cắt lớp vi tính:

Có giá trị trong TDMP ít, khu trú hay TDMP có đóng kén.

3. Siêu âm màng phổi:

Có giá trị trong TDMP khu trú, số lượng ít.

4. Chọc thăm dò:

Giúp chẩn đoán xác định, vị trí tràn dịch, tính chất tràn dịch, giúp lấy bệnh phẩm làm XN tìm nguyên nhân, bản chất của tràn dịch.

5. Xét nghiệm dịch màng phổi:

- Định lượng protein và phản ứng Rivalta.

- Xét nghiệm tế bào: lấy 1 lượng dịch màng phổi từ 10 – 20ml ly tâm rồi đếm TB và tìm TB lạ, nhất là TB ung thư.

- Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng men LDH, amylase, glucose…

Câu 48: Trình bày chẩn đoán phân biệt của tràn dịch màng phổi.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Viêm phổi:

Viêm phổi dưới màng phổi có phản ứng màng phổi, có ít dịch thường rút đi nhanh.

2. Dày dính màng phổi:

Thường có tiền sử tràn dịch màng phổi. Lồng ngực bên đó không vồng, chọc dò không có dịch.

3. Xẹp phổi:

Các KLS xẹp lại. Trên X quang thấy trung thất bị kéo về bên xẹp.

4. Áp xe phổi:
BN có hội chứng nhiễm khuẩn (sốt cao, BC tăng,…), hội chứng đông đặc, hình áp xe trên phim chụp X quang.

5. Các khối u trong lồng ngực:

Chẩn đoán phân biệt bằng chụp cắt lớp, soi phế quản, siêu âm.

Câu 49: Nêu nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi nước trong dịch thấm.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Tràn dịch màng phổi nước trong dịch thấm (dịch màng phổi có lượng protein < 30g/l), có thể do các nguyên nhân sau:

- Hội chứng thận hư:

+) Có thể tràn dịch cả 2 bên, kèm theo phù toàn thân.

+) Protein niệu > 3,5g/24h, protein máu giảm < 60g/l trong đó Albumin < 30g/l.

- Xơ gan: Có hội chứng tăng áp lực TM cửa (cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to), hội chứng suy tế bào gan (chán ăn, phù…)

- Suy tim: Thường gặp là suy tim phải với gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+).

Câu 50: Nêu nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Tràn dịch màng phổi nước trong dịch tiết (dịch màng phổi có lượng protein > 30g/l), có thể do các nguyên nhân sau:

- Lao: TDMP thể trung bình, thường gặp ở người trẻ, xuất hiện từ từ, ít khi đột ngột, tái phát rất chậm.

+) Thường có màu vàng chanh, hoặc lúc đầu có dịch màu hồng về sau là dịch vàng chanh. Kèm theo có dấu hiệu nhiễm lao: Sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân, hay đổ mồ hôi trộm…

+) X quang có hình ảnh tổn thương lao đang tiến triển hoặc vết tích lao phổi cũ.

+) Máu lắng tăng, phản ứng Mantoux (+).

- Ung thư: Ung thư àng phổi hoặc ung thư nơi khác di căn đến. Thường gặp ở người từ 40 tuổi trở lên.

+) Màu sắc dịch lúc đầu có thể vàng chanh, sau có màu máu và không bao giờ trở lại dịch vàng cnhanh.

+) Dịch tái phát nhanh, thường là tràn dịch toàn bộ.

+) Dịch màng phổi có nhiều HC, có thể tìm thấy TB ung thư trong dịch màng phổi.

- Nhồi máu phổi: Khi ổ nhồi máu ở gần lá tạng màng phổi có thể gây tràn dịch nhẹ. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng đau ngực, ho ra máu, có khi sốc trụy tim mạch, có nguyên nhân bệnh tim mạch, bệnh phải nằm lâu, sau phẫu thuật ở vùng hố chậu, sau đẻ, nạo thai.

- Viêm tụy cấp: TDMP ít, trong dịch có nhiều amylase, dịch màng phổi hết sau khi điều trị tốt viêm tụy cấp.

- Lupus ban đỏ: TDMP ít, kèm theo các biểu hiện khác của bệnh.

- Bệnh Hodgkin: TDMP ở giai đoạn cuối. Kèm theo có hạch to, sốt, ngứa, tăng BC ưa acid, sinh thiết hạch có TB SternBerg.

Câu 52: Trình bày phương pháp khám lâm sàng của BN khó thở.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Khó thở là tình trạng gây khó khăn trong việc thở của bệnh nhân, là biểu hiện lâm sàng của rất nhiều bệnh khác nhau, được biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều dấu hiệu phong phú ở các mức độ.

Khám LS 1 bệnh BN khó thở:

1. Khám để tìm các dấu hiệu suy hô hấp:

- Tri giác: Cần quan sát đầu tiên để đánh giá 1 BN khó thở. Vẻ mặt của người bệnh lo âu, hồi hộp, bồn chồn, vật vã, toát mồ hôi, hoặc thờ thẫn, lờ đờ do mệt nhọc, khó thở kéo dài. BN có thể nằm ngủ hoặc bán hôn mê, hôn mê.

- Tư thế người bệnh: Nhiều BN không thể nằm được, phải ngồi dậy cho dễ thở như trong TKMP. Có BN phải ở tư thế nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) hay gặp trong khó thở do suy tim, nhất là phù phổi cấp, TKMP, viêm phế quản phổi. Thậm chí có khi phải chống tay xuống đùi hoặc tỳ tay vào thành cửa sổ, thành giường để thở, hay gặp trong cơn hen phế quản.

- Tần số thở: Tùy BN mà đặt tay lên ngực hay bụng để xác định tần số thở. Tần số thở:

+) Bình thường: 16 – 18 lần/phút.

+) Khó thở chậm: < 12 lần/phút.

+) Khó thở nhanh: > 30 lần/phút.

- Tím da, mặt, môi, đầu chi….

- Sự co rút của các cơ hô hấp phụ (hõm trên ức, dưới ức, các cơ liên sườn). Mức độ rút lõm của các cơ này giúp đánh giá mức độ khó thở. Tuy nhiên, ở BN suy hô hấp lâu ngày, các cơ co rút nhiều sẽ dấn đến tình trạng mỏi cơ, làm cho các cơ hô hấp phụ không còn rút lõm nữa.

- Sự co thắt chủ động của cơ bụng, trường hợp rất nặng sẽ thấy cơ bụng hô hấp nghịch đảo, đó là dấu hiệu chứng tỏ sự suy kiệt của các cơ hô hấp.

- Kiểu thở, biên độ thở: Dựa trên cử động của lồng ngực hoặc thành bụng.

+) Thở nhanh nhưng nông: Khó thở do suy tim, lao kê, đặc biệt là viêm phế quản. Biểu hiện rõ nhất ở trẻ em, kèm theo cánh mũi phập phồng.

+) Kiểu thở Cheyne – Stockes: Biên độ và tần số tăng dần đến 1 mức độ nào đó, lại thở với 1 biên độ và tần số giảm dần, sau đó là ngừng thở 1 thời gian ngắn. Tiếp theo là 1 đợt thở khác với biên độ tăng dần như trên.

+) Kiểu thở Kussmaul: Hít vào rất sâu, sau đó người bệnh ngừng thở 1 lúc, rồi thở ra rất ngắn, sau đó lại tiếp tục đợt khác tương tự như vậy.

- Ảnh hưởng của huyết động khi bị khó thở:

+) Tần số tim: > 110ck/phút.

+) Các dấu hiệu sốc: Nổi vân tím da, thiểu niệu, lạnh các đầu chi, hốt hoảng.

+) Trụy tim mạch: HA < 80mmHg.

2. Cần xác định để loại trừ 1 số bệnh lý từ bên ngoài lồng ngực gây khó thở, bao gồm:

- Thiếu máu cấp, nặng (chảy máu, tan máu).

- Toan chuyển hóa (nhiễm độc rượu, suy thân, hôn mê tích toan và ceton).

- Tai biến về thần kinh nặng.

Những bệnh này cần điều trị đặc biệt.

Câu 53: Nêu các nguyên nhân gây khó thở cấp.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Khó thở là tình trạng gây khó khăn trong việc thở của bệnh nhân. Khó thở là biểu hiện lâm sàng của rất nhiều bệnh khác nhau, được biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều dấu hiệu phóng phú ở các mức độ.

Các nguyên nhân gây khó thở cấp:

1. Phù phổi cấp:

- Khó thở xuất hiện đột ngột, thường xảy ra vào ban đêm. Tiến triển rất nhanh làm người bệnh xanh tím, môi nhạt, khó thở nhanh và nông.

- Xảy ra trên 1 cơ địa dễ gây suy tim trái như hẹp van 2 lá, hở van ĐM chủ, hẹp van ĐM chủ, tăng HA, viêm thận Ure máu cao, cơn cường thận, cường giáp trạng.

- Ở phổi có nhiều ral nổ 2 thì ở cả 2 bên, lên rất nhanh như nước thủy triều.

- Ở tim, nhịp nhanh, tiếng tim yếu, có tiếng ngựa phi trái.

- Nếu không xử trí ngay, người bệnh sẽ khạc ra nhiều đờm hồng có bọt.

2. Tràn khí màng phổi:

- Khó thở xuất hiện đột ngột, thường sau 1 cơn đau ngực dữ dội như dao đâm.

- Khó thở khi hít vào, thở nhanh và nông. Thường kèm sốc.

- Khám thực thể và X quang sẽ thấy các triệu chứng tràn khí màng phổi ở 1 bên ngực.

3. Cơn hen phế quản:

- Khó thở xuất hiện đột ngột, thường xảy khi thay đổi thời tiết.

- Khó thở ra, có khi khó thở nhiều làm BN phải tỳ tay vào thành giường hoặc cửa sổ, hay chống tay vào đùi mà thở.

- Trong tiền sử đã có lần bị.

- Nghe phổi thấy khắp phế trường có nhiều ral rít, ral ngáy.

Câu 54: Nêu các nguyên nhân gây khó thở từ từ.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Khó thở là tình trạng gây khó khăn trong việc thở của bệnh nhân. Khó thở là biểu hiện lâm sàng của rất nhiều bệnh khác nhau, được biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều dấu hiệu phóng phú ở các mức độ.

Các nguyên nhân gây khó thở từ từ:

1. Khó thở thanh quản:

- Điển hình là khó thở do viêm thanh quản bạch hầu, xảy ra ở trẻ em.

- Khó thở xuất hiện từ từ, ở thì thở vào kèm tiếng rít và quan sát thấy có lõm ở hố trên ức và dưới ức.

- Có bệnh cảnh nhiễm khuẩn, sốt và sưng các hạch dưới hàm.

- Khám họng thấy amidan sưng to, họng và amidan có giả mạc trắng, cần ngoáy họng tìm trực khuẩn bạch hầu.

2. Nguyên nhân ở phổi và màng phổi hay gặp:

- Lao kê: Khó thở nhanh và nông, kèm theo sốt. Chụp X quang thấy nhiều nốt mờ nhỏ đều nhau như những hạt kê, rải rác đều trên khắp vùng phổi.

- Giãn phế nang: Khó thở kinh diễn, tăng lên khi làm việc nặng. Khó thở thì thở ra, xảy ra trên 1 người bệnh phổi kinh diễn như viêm phế quản mạn. Nghe thấy rì rào phế nang rõ, gõ vang. X quang thấy phổi 2 bên quá sáng.

- Tràn dịch màng phổi: Khó thở chỉ rõ khi tràn dịch nhiều. Ho khan. X quang thấy rõ mức nước.

3. Nguyên nhân ở tim:
Trong suy tim kinh diễn thường có khó thở liên tục, lúc đầu còn nhẹ, sau tăng dần, BN phải nằm ở tư thế Fowler. Bao giờ cũng kèm theo các triệu chứng khác của suy tim: Phù, gan to, TM cổ nổi và tùy theo mức độ khó thở mà có xanh tím nhiều hay ít.

4. Nguyên nhân khác:
- Urê máu cao: Khó thở xảy ra dần dần ở BN thận, khó thở nhanh và nông, có khi theo nhịp Cheyne Stokes. Thường kèm theo nhức đầu, nôn, ỉa lỏng, đái ít và có khi vô niệu.

- Nhiễm toan máu: Gặp trong đái tháo đường thể toan ceton, hay có nhịp Kussmaul.

Câu 55: Trình bày nội dung cần hỏi về tiền sử ở BN mắc bệnh hô hấp.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

- Tuổi, nơi tiêm phòng lao sơ sinh.

- Các bệnh phổi bị từ khi còn nhỏ: Bệnh ho gà, sởi, viêm phế quản, viêm phổi…tái phát nhiều lần; kết quả điều trị, các thuốc đã sử dụng.

- Các kết quả chụp tim phổi trước đây, các phẫu thuật trước đây.

- Tiền sử gia đình, cần chú ý đến tình trạng dị ứng ở người hen phế quản, bệnh lao phổi, bệnh khí phế thũng.

- Nghề nghiệp BN đã làm liên quan đến bệnh phổi: Bụi đá, bụi công nghiệp…thời gian tiếp xúc.

- Hút thuốc lá: Tuổi bắt đầu hút, số điếu hút 1 ngày, số năm hút, loại thuốc hút.

- Hút thuốc lào?

- Các yếu tố nguy cơ với Sida: truyền máu, nghiện trích ma túy, quan hệ tình dục không an toàn.

- Các thuốc điều trị: Corticoid, thuốc chống đông, thuốc điều trị đái đường…

Câu 56: Trình bày những triệu chứng cơ năng ở 1 BN mắc bệnh hô hấp.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Ho:

Ho là phản xạ của thần kinh và tương ứng khi thở ra bất thình lình và mạnh. Khi ho nắp thanh quản lúc đầu đóng lại rồi tức thì mở ra để đẩy lượng không khí ra ngoài kèm theo các chất tiết chứa trong khí quản (nếu có). Cần mô tả các tính chất của ho như:

- Thời gian xuất hiện: cấp tính, mạn tính.

- Chất tiết: ho khan hay ho có đờm, có máu.

- Một số nguyên nhân gây ho:

+) Ho cấp: nhiễm khuẩn họng, thanh phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, do dị ứng (hen), ho do bệnh tim, hít phải bụi hoặc các chất kích thích.

+) Ho kéo dài: Viêm phế quản mạn, giãn phế quản, viêm thanh quản mạn tính, ung thư phế quản, lao phổi, tràn dịch mạn tính màng phổi, bệnh tâm thần…

2. Ho khạc đờm hoặc ho khạc ra máu:

a) Ho khạc ra đờm: Cần hỏi rõ:

- Thời gian khạc đờm, khạc đờm tự nhiên hay khi thay đổi tư thế, giờ khạc vào sáng hay cả ngày. Số lần khạc, số lượng đờm khạc trong 1 ngày bao ml.

- Tính chất của đờm:
+) Trong trắng có bọt.

+) Trong và lỏng là dịch tiết của lớp thanh mạc.

+) Trắng và hơi xám là chất tiết của niêm mạc.

+) Trắng, hồng, xốp là chất tiết của phù phổi.

+) Vàng nhầy mủ hay màu xanh mủ.

b) Ho ra máu:

- Ho ra máu ít: Khạc ra 1 ít máu lẫn với đờm.

- Ho ra máu mức độ trung bình, thường có tiền triệu ho ra máu: Ngứa ở họng, thanh quản, cảm giác bỏng rát sau xương ức, thấy tanh tanh ở miệng sau đó khạc ra khoảng 150ml máu đỏ tươi có lẫn với bọt, với đờm, khám thấy BN xanh xao, lo lắng vã mồ hôi, mạch nhanh, HA bình thường. Nghe phổi bình thường hoặc đôi khi thấy ral phế quản.

- Ho ra máu nhiều; XN máu các thống số huyết học bình thường. Ho ngay 1 lúc 200 – 500ml, thường kèm theo dấu hiệu sốc do mất máu, các XN công thức máu có Hb và Ht giảm nhiều, cần phải xử trí cấp cứu.

- Ho ra máu sét đánh: lượng máu ra nhiều có thể hàng lít, BN có thể chết ngay tức khắc.

- Các nguyên nhân gây ho ra máu: Ung thư phế quản, phổi, u lành tính; Lao phổi; Giãn phế quản; Viêm phổi thùy; Nấm phổi; Bệnh bụi phổi; Chấn thương lồng ngực, dị vật trong phế quản, bệnh máu ác tính, u mạch máu, phù phổi cấp.

3. Khó thở:

- Là tình trạng gây ra khó khăn trong việc thở của bệnh nhân. Hô hấp bình thường gồm 2 thì hít vào dài và thở ra ngắn hơn. Tần số thở bình thường là 12 – 16 lần/phút và ko nghỉ.

- Các loại khó thở: Nhanh, chậm, rối loạn nhịp thở, và khó thở do tư thế.

- Hoàn cảnh xuất hiện: Khó thở cấp hay mạn tính, tính chất khỏ thở (khó thở ở thì thở vào? Thở ra? Khó thở liên tục? Tần số thở 1 phút?).

4. Đau ngực:

- Cần mô tả về thời gian xuất hiện (cấp hay mạn tính), yếu tố khởi phát.

- Trước 1 BN đau ngực cần phải loại trừ xem có phải nguyên nhân do thoát vị cơ hoành, do bệnh tim thiếu máu cục bộ, do viêm, tràn dịch màng ngoài tim.

5. Các dấu hiệu cơ năng khác:

- Rối loạn tiếng nói hay khó nói. Nói đôi thường do liệt dây thanh đới trái.

- Nấc: Thường do tổn thương cơ hoành hoặc dây kinh hoành.

- Khó nuốt: Thường do u thực quản hoặc u trung thất chèn vào.

6. Các dấu hiệu toàn thân:

- Sốt: Cần mô tả t/chất, thời gian của sốt và ghi trên bảng theo dõi nhiệt độ hàng ngày.

- Mệt nhọc: là trạng thái mệt mỏi mà BN cảm thấy suốt từ ngày này sang ngày khác.

- Kém ăn: là tình trạng ăn ít và mất cảm giác ngon miệng.

- Rối loạn về cân nặng: gầy hoặc béo gây giảm sự thông khí ở phổi.

- Rối loạn nhịp thở khi đi ngủ: Hội chứng ngừng thở khi ngủ sâu hoặc đêm phải tỉnh dậy vì ho nhiều.

Câu 57: Trình bày trình tự khám thực thể ở 1 BN mắc bệnh hô hấp.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Khám lồng ngực:

Phải khám cả 2 bên, đối xứng và luôn so sánh với bên đối diện. Gồm 4 bước:

a) Nhìn:

BN cởi áo đến thắt lưng, khám nơi có đủ ánh sáng để quan sát:

- Hình dáng lồng ngực: Bình thường lồng ngực cân đối, tỷ lệ đk trước sau so với đk ngang bằng 1/2 đối với người lớn bình thường.

+) Lồng ngực có thể bị biến dạng như: Lồng ngực hình thùng khi đk trước sau tăng lên.

+) Lồng ngực không đối xứng do co kéo: các KLS hẹp lại, các xương sườn thõng xuống hơn.

+) Lồng ngực không đối xứng: 1 bên vồng to lên, các xương sườn giãn rộng. Gặp trong tràn dịch, tràn khí màng phổi.

+) Biến dạng cột sống: Gù, vẹo cột sống.

- Tuần hoàn bàng hệ ở thành ngực khi các mạch máu nông giãn to ra và nổi trên mặt da, thường gặp trong chèn ép TM chủ trên.

- Phù thành ngực: Nếu phù 2 bên từ thắt lưng trở lên gọi là phù áo khoác do chèn ép TM chủ trên. Nếu phù 1 bên thường thấy trong tràn dịch màng phổi.

- Di động của lồng ngực theo nhịp thở:

+) Sự co kéo và giãn lồng ngực 1 bên thường do bệnh lý của phổi hoặc màng phổi ở phía dưới.

+) Kiểu thở bụng do cần phải sử dụng đến cơ hoành hoặc kiểu thở ngực, hoặc kiểu thở trung gian có sự co kéo của các cơ liên sườn, cơ trên ức, hố thượng đòn thường gặp trong giãn phế nang, hen phế quản.

+) Nhịp thở: Đều hay không đều, hoặc có chu kỳ như nhịp thở Kussmaul, Cheynes – Stockes.

b) Sờ:

- Cần áp sát 2 bàn tay vào các vùng khác nhau của phổi, yêu cầu BN đếm to 1, 2, 3…

- Mục đích của sờ là để tìm rung thanh, tìm các điểm đau, các hạch ở hố thượng đòn, hố nách, phù tổ chức dưới da.

+) Rung thanh tăng: Hội chứng đông đặc phổi.

+) Rung thanh giảm hay mất: Tràn dịch, tràn khí trong màng phổi.

c) Gõ:

- Có 2 phương pháp:

+) Gõ trực tiếp: Các đầu ngón tay uống cong rồi gõ trực tiếp vào thành ngực.

+) Gõ gián tiếp: Dùng ngón tay giữa bàn tay (P) gõ vào ngón giữa bàn tay (T). Chú ý các ngón tay phải đặt áp sát vào thành ngực và song song với KLS.

- Bình thường: Gõ trong, đều cả 2 bên phổi.

- Gõ đục: Khi độ trong giảm, âm sắc trầm, cường độ âm không rõ.

- Gõ vang trống: là hiện tượng gõ quá trong, gặp trong TKMP, giãn phế nang.

d) Nghe:

- Nghe phổi bằng ống nghe, yêu cầu BN thở sâu đều, nghe phổi ở mặt sau, vùng nách, hố thượng đòn, vùng hố thượng đòn, luôn so sánh 2 bên. Nếu cần thì yêu cầu BN thở sâu, thở ra mạnh, ho và nói.

- Các tiếng thở bình thường: 2 loại:

+) Tiếng thở khí phế quản: Do luồng không khí xoáy vào trong khí quản và các phế quản lớn. Cường độ lớn nhất ở hõm trên ức.

+) Tiếng RRFN: Là do không khí đi từ các phế quản và các phế nang.

- Các tiếng bất thường:
+) RRFN mất: Tràn dịch, tràn khí màng phổi, khi nhu mô phổi bị đông đặc (viêm phổi thùy), hoặc khi bị xẹp phổi vì mất thông khí.

+) RRFN giảm: Người quá béo, có thành ngực quá dày, khi bị giãn phế nang.

+) Tiếng khí phế quản bất thường: Khi tiếng này truyền ra ta nghe được các tiếng thổi: tiếng thổi ống, tiếng thổi màng phổi, tiếng thổi vò, tiếng thổi hang.

- Các tiếng phụ: ral rít, ral ngáy, ral nổ, ral ẩm, tiếng cọ màng phổi.

2. Khám toàn thân:

a) Khám tai mũi họng:

- Môi có tím không.

- Lưỡi bẩn trong hội chứng nhiễm trùng, lưỡi khô khi BN bị mất nước.

- Khám họng, mũi, xoang má.

b) Xem BN có bị tím không:
- Mức độ nhẹ: BN tím ở môi, đầu chi, cánh mũi, dái tai, dưới lưỡi.

- Mức độ nặng: tím toàn thân, thường kèm theo vã mồ hôi. Khi có tim chứng tỏ BN bị suy hô hấp.

c) Móng tay khum:

Do móng tay vồng lên như mặt kính đồng hồ, kèm theo đầu ngón tay to ra như chiếc dùi trống, gặp trong Hội chứng cận ung thư (Pierre – Marie), bệnh tim phổi mạn, bệnh tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

d) Khám tim mạch:

Tìm các dấu hiệu của hội chứng suy tim trái và hội chứng suy tim phải.

e) Khám thần kinh:

- Xem có tổn thương khu trú vì có thể tổn thương não do K phổi.

- Nhức đầu hay gặp trong suy hô hấp.

Câu 58: Mô tả phân khu lồng ngực.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Phía trước:

- Ta kẻ 3 đường thẳng theo chiều dọc:

+) Đường giữa qua xương ức.

+) Đường cạnh ức đi từ khớp ức đòn dọc theo bờ ngoài xương ức.

+) Đường thẳng dọc đi qua điểm giữa xương đòn.

à Từ đó chia ra các vùng sau:

+) Hố trên đòn: Hình tam giác, có đáy là xương đòn, bờ ngoài là bờ trước cơ thang, bờ trong là bờ sau cơ ức đòn chũm.

+) Hố dưới đòn: Phía trên là xương đòn, , phía ngoài là cơ delta, phía trong là bờ ngoài xương ức, phía dưới là bờ trên cơ ngực to.

+) Các KLS: Đếm từ trên xuống dưới, KLS 1 ở dưới xương sườn 1.

2. Phía sau:

- Kẻ 2 đường thẳng dọc:

+) Đường giữa qua các mỏm gai của cột sống.

+) Đường bên dọc theo bờ trong xương bả vai.

- Kẻ 2 đường ngang:

+) Đường qua gai xương bả vai.

+) Đường ngang qua mỏm của xương vai.

à Từ đó chia mặt sau thành 3 vùng: Trên, giữa, dưới. Mỗi vùng lại phân thành: Trong và ngoài.

+) Vùng trên: Hố trên gai trong, hố trên gai ngoài.

+) Vùng giữa: Vùng liên bả cột sống, hố dưới vai.

+) Vùng dưới: Vùng đáy phổi.

3. Mặt bên lồng ngực:

Kẻ 3 đường dọc song song:

- Đường nách trước: kẻ dọc qua bờ trước hố nách hay bờ ngoài cơ ngực to.

- Đướng nách giữa: kẻ dọc từ đỉnh hố nách thẳng xuống.

- Đường nách sau: kẻ dọc qua bờ sau hố nách.

à Như vậy, phân khu lồng ngực sẽ giúp ta xác định được hình chiếu của các tạng trong lồng ngực và xác định được các vùng tổn thương của phổi.

Câu 59: Trình bày các tiếng bình thường và bệnh lý khi nghe phổi.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Các tiếng thở bình thường: Có 2 loại:

a) Tiếng thở khí phế quản:

- Do luồng không khí xoáy vào trong khí quản và các phế quản lớn.

- Đặc điểm:

+) Cường đô lớn, âm sắc thô, liên tục, nghe được ở cả 2 thì.

+) Cường độ lớn nhất ở hõm trên ức.

b) Tiếng RRFN:

- Do không khí đi từ các phế quản và các phế nang.

- Đặc điểm:

+) Cường độ thấp, êm dịu, liên tục, kéo dài suốt thì hít vào và đầu thì thở ra.

+) Nghe được ở các vùng trước bên của ngực và lưng.

2. Các tiếng bất thường:

a) Tiếng khí phế quản bất thường: Gọi là các tiếng thổi:

- Tiếng thổi ống:

+) Là tiếng khí phế quản được dẫn truyền qua môi trường đông đặc của nhu mô phổi.

+) Đặc điểm:     . Cường độ: mạnh.

. Âm độ: cao, chói tai.

. Âm sắc: nghe như tiếng thổi qua 1 cái ống nhỏ.

. Nghe rõ ở cả 2 thì nhưng mạnh ở thì hít vào.

- Tiếng thổi màng phổi:

+) Là tiếng thở khí phế quản được dẫn truyền bất thường qua tổ chức phổi bị ép lại hoặc bị đông đặc, truyền ra ngoại vi lồng ngực qua lớp dịch trong khoang màng phổi.

+) Đặc điểm:     .Cường độ: yếu.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: nghe như tiếng thổi ống, nhưng êm dịu, xa xăm.

. Nghe rõ ở thì thở ra. Nghe đươc ở phía trên nơi có dịch màng phổi thể trung bình.

- Tiếng thổi vò:

+) Phát sinh do sự cộng hưởng của tiếng thở bình thg' qua 1 túi hơi (TKMP khu trú).

+) Đặc điểm:     . Cường độ: yếu.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: như thổi vào 1 bình lớn, rỗng, cổ hẹp, âm sắc kim khí.

. Nghe rõ ở thì thở ra.

- Tiếng thổi hang:

+) Phát sinh do sự truyền của tiếng khí phế quản qua 1 hang rỗng trong nhu mô phổi (hang lao, áp xe phổi).

+) Đặc điểm:     . Cường đô: mạnh.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: rỗng.

. Nghe rõ ở thì hít vào.

b) RRFN có thể:

- Mất khi: Tràn dịch, tràn khí màng phổi, khi nhu mô phổi bị đông đặc (viêm phổi thùy), hoặc khi bị xẹp phổi vì mất thông khí.

- Giảm khi: Người quá béo, có thành ngực quá dày, khi bị giãn phế nang.

c) Các tiếng phụ:

- Ral rít:

+) Do lòng phế quản bị hẹp lại ở nhiều nơi, từ phế quản lớn đến nhỏ (do co thắt, bị chèn ép, phù nề niêm mạc, u hoặc dị vật lòng phế quản…), không khí lưu thông trong lòng phế quản, đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến chỗ rộng khác gây ra tiếng rít.

+) Đặc điểm:     . Là tiếng liên tục, có nguồn gốc từ phế quản.

. Cường độ: mạnh hoặc trung bình.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: nghe như tiếng gió rít qua khe cửa.

. Nghe được ở cả 2 thì, rõ nhất ở thì thở ra.

- Ral ngáy:

+) Phát ra do sự rung của các chất tiết dính vào thành của các phế quản lớn.

+) Đặc điểm:     . Có nguồn gốc từ phế quản.

. Cường độ: phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn.

. Âm độ: trầm.

. Âm sắc: nghe như tiếng ngáy ngủ.

. Nghe rõ ở cả 2 thì, có thể thay đổi sau ho.

- Ral ẩm:

+) Là tiếng xuất hiện do không khí làm chuyển động dịch xuất tiết (máu, mủ, nhầy…) trong lòng phế quản hoặc phế nang.

+) Đặc điểm:     . Là tiếng không liên tục.

. Cường độ: to, nhỏ không đều.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: nghe như tiếng lọc xọc khi thổi khí vào trong nước.

. Nghe rõ ở cả 2 thì, thay đổi sau ho.

- Ral nổ:

+) Phát ra khi luồng khí bóc tách các phế nang bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại.

+) Đặc điểm:     . Là tiếng không liên tục.

. Cường độ: phụ thuộc vào lưu lượng hô hấp, vị trí và diện tổn thg.

. Âm độ: cao.

. Âm sắc: khô, nhỏ, lép bép như tiếng muối rang trên ngọn lửa nhỏ.

. Nghe rõ ở thì hít vào và không thay đổi sau ho.

Câu 60: Trình bày cách hỏi bệnh khi khám bệnh nhân bị bệnh hệ tiết niệu.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Hỏi bệnh rất quan trọng bì nó định hướng cho các thăm khám và xét nghiệm cận lâm sàng trong các giai đoạn sau. Nếu hỏi bệnh không kỹ, không có khách quan thì việc định hướng cho các giai đoạn sau sẽ sai lệch, có khi sai lệch hoàn toàn dẫn đến chẩn đoán sai, rất nguy hiểm.

VD: bệnh nhân kể lại là bị đái dắt, 1 biểu hiện của viêm bàng quang nhưng hỏi kỹ ra lại là đái nhiều lần, 1 biểu hiện của bàng quang bé. Do đó hỏi bệnh trong thăm khám bệnh nhân thận vẫn phải theo các trình tự sau và phải tìm cách khách quan hóa các biểu hiện do bệnh nhân kể.

1. Lý do đến khám bệnh

Tức là điểu mà bệnh nhân thấy khó chịu nhất, lo lắng nhất, quan tâm nhất và fải đi tìm thầy thuốc. Có thể là:

− Một biểu hiện toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn xanh hay gầy sút.

− Một biểu hiện cơ năng: đau lưng, đau bụng, nhức đầu, mờ mắt, khó thở.

− Một triệu chứng cụ thể: phù, đái buốt, đái ít, đái đỏ, đái nhiều lần.

− Một phát hiện tình cờ qua đi khám vì một lý do ở 1 tuyến khác: có protein niệu, có tăng huyết áp, có hòn sỏi cản quang, có thiếu máu và urê máu cao.

2. Bệnh sử

a. Khởi phát

− Thời điểm khởi phát: ngày, tháng, năm. Rất nhiều bệnh nhân là mạn tính nên cần xác định cho được năm, tháng khởi phát bệnh.

− Hoàn cảnh khởi phát: sau ngày cưới bị đái buốt, đái dắt, phù, nhức đầu khi thai đã 7 tháng. Đau hông lưng khi đi xe đạp đường xa về. Tự nhiên ngủ dậy thấy nặng mí mắt khác mọi ngày.

− Những dấu hiệu khác kèm theo.

b. Diễn biến

− Từ lúc khởi phát cho đến khi khám bệnh triệu chứng tăng hay jảm, liên tục hay từng lúc, có biểu hiện jì thêm.

− Hiện tại có những dấu hiệu, triệu chứng jì cụ thể qua hỏi bệnh.

3. Tiền sử

− Tiền sử cá nhân liên quan đến những biểu hiện này. VD: Bệnh nhân đến khám do phù, vậy từ nhỏ đến giờ đã bị phù lần nào chưa, tháng, năm nào, kéo dài bao lâu, đã điều trị thế nào hoặc đến khám do đái buốt, đái dắt. Từ trước đến nay đã bị chưa, lúc nào, bao nhiêu lần.

− Tiền sử về tăng huyết áp nếu có: thời điểm phát hiện. Thời điểm trước đây có xuất hiện nhức đầu. Cần hỏi kỹ để kết hợp đánh já thận là nguyên nhân gây tăng huyết áp hay là cơ quan chịu hậu quả của bệnh huyết áp cao.

− Tiền sử về thai sản: sinh đẻ bao nhiêu lần, đẻ thường đẻ khó, nạo thai, sảy thai, có phù hoặc đái buốt đái dắt trong lần có thai nào có protein niệu hay không có trong các kỳ thai, có lần nào bị nhức đầu, tăng huyết áp không.

− Tiền sử về môi sinh: làm nghề có tiếp xúc với chì lâu dài, uống nhiều thuốc giảm đau do bệnh khớp. Sống trong vùng có jun chỉ, sốt rét.

− Các bệnh tật đã bị hoặc đã phải nằm viện. VD: đã bị sốt rét, viêm họng, lao phổi, mổ sỏi, khí hư. Các thuốc đã dùng, nhất là kháng sinh các loại.

− Tiền sử gia đình: có ai bị bệnh như bệnh nhân, có ai chết vì ure máu cao mà có điếc không (hội chứng alport). Trong gia đình có người mắc bệnh lao không.

− Hỏi và yêu cầu bệnh nhan cung cấp cho những hồ sơ như y bạ, giấy xét nghiệm, phim X-quang, các đơn thuốc, giấy ra viện của các đợt khám và điểu trị trước để tham khảo.

Câu 61: Mô tả cách khám thận tiết niệu (dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận và các điểm đau niệu quản).

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

Cần kết hợp nhìn, sờ, gõ, nghe.

a. Nhìn

− Bệnh nhân ngồi, lưng cân đối và quay về phía thầy thuốc: quan sát 2 hố lưng có thể phát hiện vòng lên 1 bên hoặc hai bên một biểu hiện của thận to. Bảo bệnh nhân thờ vào thở ra sau xem di động của các xương sườn cuối và xem di động của khối u nếu có. Quan sát và phát hiện dấu hiệu phù nề, sưng, đỏ tại chỗ.

− Bệnh nhân nằm ngửa: Quan sát vùng hạ sườn, vùng hông để phát hiện khối u, vùng bụng, rốn để phát hiện cổ trướng. Vùng bụng dưới, trên xương mu để phát hiện cầu bàng quang.

b. Sờ

− Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, chân chống, đùi gấp vào bụng thở đều, thư jãn để bụng mềm, khi sờ dễ phát hiện dấu hiệu bất thường. Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân.

− Cách sờ thận trái: bàn tay phải thầy thuốc ấn vào vùng hông trước, dưới bờ sườn trên rốn. Các ngón tay hướng ra ngoài ấn xuống theo nhịp thở. Bàn tay trái đặt vào vùng hông lưng phía sau, dùng các đầu ngón tay ấn đẩy lên.

− Cách sờ thận phải: bàn tay trái đặt vào vùng hố lưng phía sau, các ngón tay hướng vào trong phía khối cơ lưng, đẩy lên. Bàn tay phải đặt vào vùng hông phía trước, dưới bờ sườn, trên rốn, các ngón tay hướng vào trong phía bờ cơ thẳng to ấn xuống.

− Dấu hiệu chạm thắt lưng: khi bàn tay đặt trên bụng vùng hông ấn xuống theo nhịp thở từ ngoài vào trong, từ trong ra ngoài nhiều lần thì bàn tay vùng sau hối lưng có thể có cảm jác chạm vào 1 khối đặc. Đây là biểu hiện của 1 khối u nằm ở vùng hông lưng. Có thể là thận to 1 bên hoặc 2 bên. Có thể là gan to (bên phải), có thể là lách to (bên trái). Cũng có thể là một khối u khác trong ổ bụng.

− Dấu hiệu bập bềnh thận: bàn tay trên bụng vùng hông lưng ấn nhẹ xuống rồi để yên, dùng các ngón tay của bàn tay trên ấn xuống. Động tác ấn đẩy cần dứt khoát, làm nhiều lần. Khi có thận to, bàn tay trên và tay dưới có cảm jác chạm phải một khối tròng, chắc kiểu bập bềnh. Dấu hiệu này có giá trị trong chẩn đoán thận to.

− Điểm đau niệu quản:

+ Điểm đau niệu quản trên: Ngang rốn, cách rốn 3 khoát ngón tay, tương ứng với điểm nối bể thận – niệu quản, ngang đốt sống L2. Khi khám thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân dùng bàn tay trái đỡ phía hông lưng. Dùng 3 ngón tay của bàn tay phải ấn nhẹ từ trước bụng ra sau lưng. Các đầu ngón tay đặt song song với bờ ngoài cơ thẳng to. Vừa ấn vừa quan sát nét mặt của bệnh nhân để phát hiện triệu chứng đau.

+ Điểm đau niệu quản jữa: điểm nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài của đường nối 2 GCTT

+ Điểm đau niệu quản dưới nằm sau ở vùng chậu hông, cần thăm khám trực tràng hoặc âm đạo mới phát hiện được.

Câu 62: trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện phù.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

− Trường hợp dễ phát hiện: do ứ nước ở tổ chức dưới da làm cho bệnh nhân có cảm giác nặng nề. Những vùng bị phù sưng to, căng mọng che lấp các chỗ bình thường vẫn lồi lõm (mắt cá chân, nếp nhăn da, đầu xương…), màu da vùng sưng thường nhạt màu. Loại này dễ phát hiện, ngay cả người bình thường cũng biết.

− Trường hợp phù ít, phù kín đáo do ứ nước chưa nhiều, biểu hiện lâm sàng chưa rõ rệt. Khi đó cần khám kỹ lâm sàng ở những vùng thấp như lưng, mặt trước xương chày, vùng chẩm…Tốt nhất là tham khảo cân nặng của bệnh nhân. Trong cùng điều kiện tăng 1-2kg trong 1 vài ngày có thể nghĩ đến phù.

Câu 63: các xét nghiệm cần làm ở bệnh nhân phù.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

− Xét nghiệm định tính hoặc định lượng protein niệu. Protein niệu (+) từ ít đến nhiều thường gặp trong các bệnh lý tổn thương cầu thận. Nếu do hội chứng thận hư protein niệu rất nhiều, thường trên 3,5g/24h. Nếu phù do viêm cầu thận: protein niệu 1-2g/24h.

− Định lượng protein máu, điện di protein máu, tìm lượng albumin, globulin máu, tỷ số A/G, các thành phần của globulin. Trong hội chứng thận hư, protein máu jảm < 60g/l, albumin máu jảm < 30g/l, tỷ lệ A/G < 1, điện di globulin cho thấy α2 và β globulin tăng cao. Trong xơ gan, protein toàn phần giảm, albumin giảm nặng, tỷ số A/G < 1, điện di cho thấy γ globulin máu tăng cao…

− Các xét nghiệm khác tùy theo nguyên nhân

+ Sinh hóa máu, định lượng ure, creatinin, acid uric máu để đánh giá chức năng thận. Định lượng bilirubin, transaminase (GOT, GPT), γ GT để đánh giá chức năng gan.

+ Siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính gan để tìm các khối u hay sự chèn ép của hệ tĩnh mạch của, hệ tĩnh mạch trên gan.

+ Chụp X-quang xác định tràn dịch màng phổi, màng tim.

+ Ghi điện tim, siêu âm tim đánh giá tình trạng chức năng thất trái, tình trạng các van tim và màng ngoài tim.

Câu 64: nêu nguyên nhân gây phù toàn thân.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Hội chứng thận hư.

− Phù với đặc điểm phù rất to và tăng nhanh, phù mềm và trắng. Lúc đầu thường xuất hiện ở mi mắt, mặt rồi mới phù toàn thân. Phù ít liên quan với thời gian trong ngày hoặc tư thế bệnh nhân. Phù to tăng nhanh gây thay đổi diện mạo của người bệnh, do vậy bệnh nhân thường tự biết và đến khám bệnh vì phù to. Phù to thường kèm theo tràn dịch các màng: hay gặp nhất là cổ trướng, tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên, tràn dịch màng tinh hoàn ở nam giới, tràn dịch màng ngoài tim ít gặp. Dịch thường là dịch màu trong hoặc vàng nhạt, ít protein, Rivalta (−) – dịch thấm. Khi phù giảm, tràn dịch các màng cũng giảm dần nhưng chậm hơn. Phù trong hội chứng thận hư là do giảm áp lực keo trong máu do mất 1 lượng lớn protein máu qua đường niệu.

− Trong nước tiểu có rất nhiều protein, trên 3,5g/24h cá biệt có trường hợp tới vài chục g/24h. Protein niệu mà thành phần chủ yếu là albumin và 1 số ít khác là protein có trọng lượng phân tử thấp. Nước tiểu thường có trụ chiết quang, có các hạt mỡ nhỏ. Nếu phối hợp với các tổn thương cầu thận, nước tiểu có thêm các trụ hạt, trụ hồng cầu.

− Xét nghiệm thấy máu lắng tăng cao, protein máu jảm < 60g/l đặc biệt là Albumin máu giảm dưới 30g/l, Lipid máu tăng cao chủ yếu là Cholesterol, Phospholipid và các Lipoprotein có tỷ trọng thấp. Điện di protein máu thấy α2 và β globulin tăng cao. Khi chưa có suy thận, định lượng ure, creatinin máu không cao. Các thăm dò chức năng và hình thái thận nhìn chung bình thường.

2. Viêm cầu thận cấp hoặc mạn.

− Phù do viêm cầu thận cấp hoặc mạn thường chỉ gặp phù ít, phù kín đáo. Phù trắng, phù mềm, thường xuất hiện đầu tiên ở mi mắt, mặt sau một đêm ngủ dậy. Phù ít liên quan tới tư thế, ăn nhạt giảm phù rõ rệt.

Phù thường kèm với đái ít, nước tiểu đỏ (viêm cầu thận cấp), có tăng huyết áp, các biệt có tình trạng suy tim cấp, phù phổi cấp. CÓ thể kèm tràn dịch màng phổi, màng bụng, tràn dịch dịch thấm.

Phù thường xuất hiện sau 1 nhiễm khuẩn ở họng, amidan hoặc viêm da mủ (hay gặp ở trẻ em).

− Trong nước tiểu, lượng protein thường từ 1-2g/24h, có trụ hạt, trụ hồng cầu. Cặn Addis cho thấy có nhiều hồng cầu trong nước tiểu. Khi phối hợp với hội chứng thận hư, protein niệu sẽ > 3,5g/24h, nước tiểu sẽ có thêm trụ chiết quang hoặc các hạt mỡ nhỏ, tế bào biểu mô.

− Xét nghiệm máu: ure, creatinin máu bình thường hoặc tăng nhẹ, protein máu, Lipid máu, Cholesterol máu ít thay đổi trừ khi có phối hợp với hội chứng thận hư. Thăm dò chức năng thận bị rối loạn thường gặp là giảm mức lọc cầu thận. Nếu bị viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, xét nghiệm miễn dịch có thể phát hiện antistreptolysin O (ASLO) hoặc một số men khác trong máu tăng, bổ thể C3 giảm.

3. Suy dinh dưỡng

− Phù do sdd chủ yếu là phù 2 chi dưới, đôi khi có phù toàn thân, phù mềm, phù trắng, không liên quan đến tư thế và thời gian. Ăn nhạt không giảm phù. Lượng nước tiểu không giảm, nước tiểu trong, thường gặp ở những người thiếu ăn, kém hấp thu hoặc mắc các bệnh mạn tính…

− Xn nước tiểu bình thường, không có protein niệu, hc niệu hoặc bc niệu.

− Xn máu: protein máu giảm

4. Nguyên nhân khác

− Phù nội tiết, phù do suy giáp trạng: loại phù này là phù toàn thân, da và niêm mạc bị phù nề, ấn không lõm, mặt và tay chân to ra, nói khàn, khó nuốt do phù nề thanh quản. Kèm theo bệnh nhân có nhịp tim chậm, huyết áp thấp, sợ lạnh, da có màu vàng sáp, động tác chậm chạp, táo bón kéo dài, tim to, mạch chậm, thiếu máu.

− Xn thấy T3, T4 giảm, TSH tăng. Cholesterol máu tăng, hc máu giảm…

− Xn thấy nước tiểu không có protein

Câu 65: Nêu nguyên nhân gây phù khu trú.

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1.Phù ở ngực.

− Còn gọi là phù áo khoác, phù từ vai, cổ, mặt trước lồng ngực, đầy hố thượng đòn 2 bên.

− Cùng với phù thường có tuần hoàn bàng hệ vùng ngực. Loại này hay gặp nhất ở hội chứng trung thất: phù áo khoác, khó thở, ho từng cơn, có khi có hội chứng chèn ép hạch giao cảm cổ (hội chứng Claude – Bernard – Hornor), có thể kèm theo khó nuốt, nói khó.

− Xn chụp X-quang lồng ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực cho thấy hình ảnh u chèn ép ở trung thất.

− Có thể nội soi phế quản nếu nghi ngờ ung thư phế quản – phổi. Soi thực quản nếu nghi ngờ u phát triển từ thực quản.

2. Phù 2 chi dưới.

* Phù do suy tim phải

− Lúc đầu ít, chỉ xuất hiện khi người bệnh đứng lâu, về chiều. Về sau rõ rệt thường xuyên hơn, phù mềm ấn lõm. Kèm gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, khó thở. Suy tim, phù kéo dài có thể xuất hiện cổ chướng dịch thấm.

− XN nước tiểu: protein niệu thông thường. Các thăm dò tim mạch (siêu âm tim, ghi điện tim, chụp X-quang tim phổi) cho kết quả chẩn đoán

* Phù do xơ gan

− Phù mềm ấn lõm 2 chân, ăn nhạt bớt phù.

− Thường kèm theo cổ trướng to, tuần hoàn bàng hệ trên rốn và hạ sườn phải. Hội chứng suy tế bào gan, lách to…

− XN thăm dò chức năng gan, soi ổ bụng, sinh thiết gan cho kết quả chẩn đoán.

* Bệnh tê phù – phù thể ướt (beri-beri)

− Do thiếu Vit B1

− Phù chủ yếu ở 2 bắp chân, làm căng to, có thể ấn lõm ít, không liên quan đến thời gian, tư thế. Ăn nhạt phù không thay đổi. Kèm theo cảm giác tê bì, dị cảm, chuột rút 2 bắtp chân, điều trị = Vit B1 liều cao bệnh khỏi. Hiện nay bệnh ít gặp trong thực tế.

* Phù do mang thai

Thường phù 2 chi dưới trong những tháng cuối thai kỳ. Hai chân phù không đều, phù mềm ấn lõm. Sau đẻ hết phù.

3. Phù 1 chi

− Thường gặp là phù 1 chi dưới do viêm tắc tĩnh mạch. Phù mềm, ấn không lõm, đau. Nằm gác chân cao phù đỡ.

− Phù do viêm bạch mạch: lúc đầu cũng jống phù viêm tắc tĩnh mạch: phù tím, ấn không lõm, đau nhưng có nổi rõ đường đi của hệ bạch mạch, các hạch bạch huyết tương ứng có sưng, nóng, đỏ, đau. Qua giai đoạn cấp tính, các tổn thương ổn định gây phù chân voi, chân to 1bên, cứng ấn không lõm, không đau. Thường do jun chỉ.

− Phù 1 chi do các u vùng bụng chèn ép tĩnh mạch chậu hông gây phù 1 chi.

4. Phù dị ứng

− Thường xuất hiện nhanh, đột ngột xung quanh mắt mồm và mất đi nhanh chóng hay còn gọi là phù Quinck. Thường do nguyên nhân dị ứng hoặc do vết côn trùng đốt, các dị nguyên thường gặp là thức ăn, thuốc hoặc nọc côn trùng.

− Phù bắt đầu bằng ngứa, phù nhanh, to, tại chỗ. Rất đáng sợ nếu phù thanh môn có thể gây ngạt. Phù dạ dày, ruột gây hội chứng tiêu hóa cấp (nôn mửa, đau bụng, đi ngoài lỏng…)

Câu 66: trình bày nguyên nhân gây đái máu

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

− Bệnh lý cầu thận: viêm cầu thận cấp thường gặp ở trẻ em và người trẻ. Biểu hiện phù nhẹ kín đáo, đái ít, nước tiểu đỏ như nước rửa thịt, xét nghiệm protein niệu 1-2g/24h. Hồng cầu niệu nhiều, hc biến dạng, méo mó. Thường kèm theo trụ hc (trụ niệu). Thường gặp đái đỏ toàn bãi.

− Sỏi thận – Tiết niệu: thường gặp đái máu đại thể, làm nghiệm pháp 3 cốc cho thấy đái máu đầu bãi là biểu hiện của tổn thương niệu đạo, tiền liệt tuyến. Đái máu cuối bãi thường do tổn thương ở cổ bàng quang, bàng quang. Đái máu hoàn toàn là sỏi ở đài bể thận. Nếu đái máu vi thể, soi kính hiển vi thấy hồng cầu không bị biến dạng như trong đái máu do tổn thương cầu thận.

− Các bệnh nhân bị sỏi thận tiết niệu hay có các cơn đau quặn thận trong tiền sử hoặc hiện tại. Đó là những cơn đau xuất hiện đột ngột sau lao động nặng hoặc sau đi xa về. Đau ở vùng hố thắt lưng lan xuống dưới và thường kèm đái máu và đái đau.

− U ở thận – tiết niệu: thường chỉ có triệu chứng đái máu đơn độc. Có thể đái máu đại thể hoặc vi thể. Chụp UIV hoặc chụp CT có giá trị chẩn đoán.

− Lao thận: biểu hiện đái máu đại thể hoặc vi thể có thể kèm hội chứng nhiễm lao toàn thân hoặc lao khu trú (lao phổi, lao hạch,…). Chụp UIV và xét nghiệm BK nước tiểu có giá trị chẩn đoán.

− Viêm nhiễm đường tiết niệu – Viêm bàng quang, viêm thận bể thận cấp, mạn; viêm tiền liệt tuyến… có thể gây đái máu đại thể hoặc vi thể. Ngoài biểu hiện đái máu người bệnh có thể có đái buốt, dắt, đái tắc, đái đục và dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt cao, rét run, BC máu tăng…).

− Các nguyên nhân khác hiếm gặp như thận đa nang, thận đa nang có sỏi, thận dị dạng, thiểu sản thận và đái máu không rõ nguyên nhân.

Câu 67: chẩn đoán xđ và chẩn đoán pb đái máu

March 3, 2014

 by 

Ykhoa Online

1. Chẩn đoán xđ.

* Lâm sàng

− Màu sắc nước tiểu

− Làm nghiệm pháp 3 cốc nếu đái máu đại thể

* Cận lâm sàng: xét nghiệm tìm hc niệu

− Soi căn nước tiểu: lấy 1ml nước tiểu – ly tâm 10’ và lấy cặn soi dưới kính hiển vi. Nếu quan sát trên vi trường thấy 1-2HC/1 vi trường => đái máu, tùy theo mức đồ nhiều ít của hc mà có ký hiệu hc niệu 1+, 2+ hay 3+.

− Làm cặn Addis: lấy nước tiểu 3h, cách làm: 5h sáng bệnh nhân trở dậy, đi tiểu hết, sau đó cho uống 200ml nước và nằm nghỉ trên giường. Tối 8h đặt sonde bàng quang đo lượng nước tiểu và lấy 10ml gửi tới phòng xét nghiệm. Nếu kết quả hồng cầu niệu > 2000/1 phút là có đái máu.

2. Chẩn đoán pb.

− Đái ra Hb (Hb niệu): nước tiểu cũng có màu đỏ hoặc sẫm nhưng không có hồng cầu. Phân biệt dựa vào ly tâm không thấy cặn hồng cầu và không bao giờ có máu cục. Xét nghiệm có Hb niệu. Đái Hb niệu thường gặp trong sốt rét ác tính, trong tan máu cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đôi khi có thể gặp đái hemoglobin kịch phát đêm hoặc đái hemoglobin do lạnh (nước tiểu ban ngày bt, ban đêm thì đỏ hoặc đỏ sẫm).

− Đái myoglobin: nước tiểu cũng có màu đỏ nhưng không có hồng cầu và hb.

− Đái nước tiểu đỏ do dùng một số thuốc: rifampixin… nước tiểu không có hc và hb. Ngừng dùng thuốc thì nước tiểu trong bt.

− Nước tiểu có hc do lẫn máu âm đạo: thường xảy ra ở phụ nữ kỳ kinh nguyệt, có thể có máu cục lẫn máu đen trong nước tiểu. Nếu lấy nước tiểu qua sonde thì nước tiểu sẽ trong bt.