II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.

Có thể nhầm gan to với:

1. Gan sa:

- Bờ dưới gan xuống thấp, nhưng đồng thời bờ gan trên cũng xuống thấp tương ứng, cho nên chiều cao của gan vẫn không thây đổi.

- Gan to đều, không thay đổi mật độ và không đau.

- Có thể đẩy gan lên được.

- Gan sa thường do tràn khí, tràn dịch màng phổi phải, liệt cơ hoành phải hoặc do bẩm sinh .

2. Khối u dạ dày. Rất dễ nhầm với gan to nhất là thuỳ trái.

Khối u dạ dày có đặc điểm sau:

- Ít hoặc không di động theo nhịp thở.

- Gõ thường trong.

- Những biểu hiện chức năng: nôn, nôn ra máu,tắc môn vị.

- Hình ảnh Xquang.

3. Khối u góc đại tràng phải: ít gặp, khó lầm với gan to vì:

- Thường không có hội chứng bán tắc ruột.

- Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.

4. Hạch mạc treo ruột

- Thường là một đám lổn nhổn ở nông, không có liên quan đến vùng gan, không di động theo nhịp thở.

- Ở nơi khác trong ổ bụng cũng có hạch.

5. U thận hoặc u thận phải to ( ứ nước, ứ mủ, đa nang).

- Ở sau, khó xác định ranh giới.

- Có dấu hiệu chạm thành sau và bập bềnh thận.

- Gõ trong (vì ở phía sau ruột).

6. U hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ sườn phải:

- Vị trí nông.

- Chạy dọc theo đường đi của thớ cơ (thẳng to, chéo lớn,chó bé).

- Khi người bệnh lên gân bụng thì khối u rõ hơn.

II. THĂM KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH GAN TO.

Để chẩn đoán nguyên nhân gan to, ngoài việc xác định những đặc tính của gan, cần phải thăm khám một cách hệ thống các bộ phận liên quan đến gan và toàn thân đồng thời kết hợp các thăm dò cận lâm sàng.

1. Kiểm tra một số hội chứng của bệnh gan.

- Hội chứng ứ mật hoặc tắc mật: vàng da và niêm mạc, phân bạc màu, nước tiểu vàng.

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh ạmch cửa: cố trướng, tuần hoàn bàng hệ, chảy máu đường tiêu hoá.

- Hội chứng suy gan: rối loạn tiêu hoá, chảy máu dưới da....

2. Kiểm tra những bộ phân liên quan đến gan.

2.1. Liên quan về phương diện giải phẫu:

- Túi mật: túi mật to cùng với gan to trong tắc mật (u đầu tuỵ...).

- Phổi và màng phổi phải: thường có tổn thương phối hợp trong ung thư và ápxe gan.

- Tuỵ tạng: u đầu tuỵ gây ứ mật, gan to.

2.2. Liên quan về phương diện huyết động:

- Tim: suy tim phải, suy tim toàn bộ, viêm màng ngoài tim gây ứ máu ở gan và làm gan to.

- Lách và hệ thống tĩnh mạch cửa: lách to và tuần hoàn bàng hệ trong xơ gan, hội chứng Banti.

2.3. Liên quan về cấu tạo tổ chức học: Kiểm tra các bộ phận có cùng cấu tạo tổ chức học như gan (hệ thống liên võng nội mạc): hạch, lách, tuỷ xương. Trong một số bệnh bạch cầu đa sinh, Hodgkin ... đều có thể gan to, lách to và hạch to...

3. Kiểm tra toàn thân.

3.1. Toàn thể trạng.

- Phù: gặp trong gan to do suy tim, xơ gan, ung thư.

- Nhiễm khuẩn: gặp trong gan to, do ápxe gan.

- Suy môn: gặp trong ung thư gan.

- Thiếu máu: trong những bệnh máu ác tính.

- Tình trạng suy tim: khó thở, tim, phù...

3.2. Về tiền sử: chú ý đến một số bệnh như: kiết lỵ (gây ápxe gan), bệnh tim,bệnh về gan mật, vàng da.

4. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng.

Sau khi khám lâm sàng tuỳ theo chẩn đoán hướng theo loại nguyên nhân nào, ta chọn lọc các xét nghiệm cận lâm sàng sau:

- Các xét nghiệm về mật.

- Các xét nghiệm thăm dò chức căng gan.

- Các xét nghiệm về máu, tuỷ xương.

- Chụp Xquang gan, hệ thống cửa, khung tá tràng...

- Sinh thiết gan, hạch, tuỷ xương...

- Soi ổ bụng và mổ thăm dò.

III. NGUYÊN NHÂN.

Một số dấu hiệu liên quan để phân loại nguyên nhân. Cách phân loại thuận lợi trong lâm sàng là dựa vào những dấu hiệu liên quan với gan to để phân chia:Gan to rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, ta có thể dựa vào một số đặc điểm của gan hoặc sự có mặt của

1. Gan to đơn thuần.

1.1. Gan to do amip:

- Gan to thường không đều.

- Mật độ mềm, mặt nhẵn.

- Đau: dấu hiệu rung gan, ấn kẽ sườn (+).

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn.

- Tiền sử thường bị kiết lỵ (có khi không).

1.2. Gan to do suy tim:

- Gan to đều.

- Mật độ mềm, mặt nha4.

- Ấn vào tức, có phản hồi gan tĩnh mạch cổ.

- Có dấu hiệu khác của suy tim: khó thở, phù, huyết áp tĩnh mạch cao.

2. Gan to phối hợp với lạch to.

2.1. Hội chứng Banti: lách to và cường lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Gan to kết hợp với tính chất:

To ít và đều.

Không đau.

2.2. Xơ gan to. Trước khi đi đến teo gan, có một giai đoạn gan xơ nhưng to.

- To đều.

- Chắc hoặc rắn.

- Lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.

2.3. Bệnh Hanot. Gan to, lách to, da vàng từng đợt ngày càng tăng.

- To đều.

- Chắc và không đau.

2.4. Gan to trong một số bệnh nhiễm khuẩn. Thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn máu... gan to ở đây là thứ yếu, dấu hiệu chủ yếu là dấu hiệu của bệnh nguyên phát, mềm và hơi đau.

3. Gan to trong phối hợp với lách to và hạch to.

Một số bệnh thuộc hệ thống liên võng nội mạc hoặc hệ thống máu có thể làm cho gan, lách hoặc hạch to: bạch cầu đa sinh cấp và mạn, lymphosacom Hodgkin.

Đặc điểm của gan ở đây là:

- To ít và đều.

- Mềm nhẵn và không đau.

Để tiện dụng trong thực tế lâm sàng, sau đây là bảng tóm tắt so sánh triệu chứng một số nguyên nhân gan to hay gặp nhất: