Câu 1: Kể tên các đường mổ vào ổ bụng? Trình bày kỹ thuật mở bụng đường trắng giữa?
Câu 2:Trình bày kỹ thuật thăm dò dạ dày- hành tá tràng.
Câu 3: các thì khâu lỗ thủng dạ dày hành tá tràng?
Câu 4: Ưu điểm của vết mổ đường trắng giữa. Kĩ thuật đóng thành bụng
Câu 5: Chỉ định?Trình bày kỹ thuật mở thông dạ dày kiểu đường hầm Witzei?
Câu 6:Trình bày các kỹ thuật nối vị tràng qua mạc treo đại tràng ngang.
Câu 7: Trình bày các thì kỹ thuật mổ thoát vị bẹn thường?
Câu8: Thế nào là khâu nối ống tiêu hóa đảm bảo tốt? Các cách khâu lỗ thủng ống tiêu hóa.
Câu 9: Các thì kỹ thuật cắt nối ruột tận-tận 1 lớp ? Kể tên chỉ định phương pháp ?
Câu 10: Các thì kỹ thuật cắt-nối ruột bên-bên 2 lớp ? Kể tên chỉ định của phương pháp?
Câu 11: Các đường mổ thành bụng vào gan?nguyên tắc?kỹ thuật khâu gan?
Câu 12: trình bày kĩ thuật mổ dẫn lưu túi mật
Câu 13: chỉ định mổ khí quản và kĩ thuật mổ khí quản
Câu 14:Các thì kỹ thuật mổ cắt ruột thừa viêm
Câu 15: Chỉ định?Nguyên tắc? Trình bày các thì kĩ thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi?
Câu 16: Trình bày các thì kĩ thuật cắt đoạn sườn
Câu 17: Cách nhận biết bàng quang? Trình bày các thì kĩ thuật dẫn lưu bàng quang ?
Câu 18: Tiêu chuẩn của mỏm cụt tốt? Nêu đại cương về kỹ thuật cắt cụt chi
Câu 19: Chỉ định cắt cụt chi? Các thì kỹ thuật của cắt cụt chi.
Câu 20:Nêu chỉ định, vị trí, trình bày các kỹ thuật bộc lộ động mạch đùi nông.
Câu 1: Kể tên các đường mổ vào ổ bụng? Trình bày kỹ thuật mở bụng đường trắng giữa?
I. Các đường mổ vào ổ bụng :
Trong phẫu thuật bụng tuỳ từng trường hơp, tuỳ từng trạng thái bệnh của tạng ,PTV chọn đường mổ bụng thích hợp nhất,các đường mổ vào ổ bụng gồm:
- Các đường rạch thẳng giữa bụng: ( mổ theo đường trắng giữa)
+ Đường mổ bụng giữa trên rốn.
+ Đường mổ bụng giữa dưới rốn.
+ Đường mổ bụng giữa trên và dưới rốn.
- Các đường rạch thẳng bên: là đường mổ bụng theo đường trắng bên (dọc theo bờ ngoài cơ thẳng bụng).
Tùy theo mức độ tổn thương của các tạng có thể rạch đoạn trên hoặc đoạn dưới hoặc cả đoạn trên và dưới.
- Các đường rạch chéo:
+ Các đường rạch song song và cách bờ sườn 2cm bên phải ,bên trái hoặc cả 2 bên để phẫu thuật gan , mật, lách...
+ Các đường rạch chéo từ trên rốn đến bờ sườn phải hay trái khoảng bờ sụn sườn VII,VIII.
+ Đường Mac-Burney: đường vuông góc tại nơi nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối giữa rốn và gai chậu trước trên phải, 1/3 đường rạch trên và 2/3 đường rạch dưới, dài 6-8cm tuỳ từng trường hợp.
- Các đường rạch ngang:
+ Đường rạch ngang trốn rốn phía phải hay trái để mổ các u thận cần mổ qua đường bụng , mổ lách , mổ mật.
+ Đường ngang ở hố chậu phải để mổ ruột thừa.
+ Đường ngang phối hợp với đường trắng giữa (P) hay (T) như đường Kehr ( bên phải ) để mổ mật hoặc (bên trái) để mổ lách.
+ Đường Pfanneriel: rạch theo nếp ngang của bụng dưới áp dụng cho các phẫu thuật các tạng vùng tiểu khung => phẫu thuật thẩm mỹ ở phụ nữ.
- Các đường rạch phối hợp:
Phối hợp giữa đường thắng và các đường khác tùy theo từng trường hợp. Có thể tránh là các đường rạch phối hợp không được tạo nên một góc nhọn hoặc hình sao vì thành bụng ở phần góc nhọn dễ bị hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng và dễ sổ bụng về sau.
II. Kỹ thuật mở bụng đường trắng giữa:
- Đây là đường mổ được áp dụng nhiều nhất trong các phẫu thuật ổ bụng, đường mổ này không cắt ngang cơ, mạch máu, thần kinh ,khi đóng bụng phục hồi dễ, sẹo chắc.
- Về giải phẫu thì đường trắng giữa rộng nhất là ở sát trên và dưới rốn, càng xa rốn càng nhỏ dần lại, vì thế nên bắt đầu tìm đường giữa từ gần rốn đi ra xa dần để khỏi bị lệch.
- Trước phẫu thuật
+ Chuẩn bị bệnh nhân về tư tưởng, tư thế, vệ sinh ....
+ Phẫu thuật viên : rửa tay, mặc áo đi găng vô khuẩn ...
+ Phương pháp vô cảm: nội khí quản , tê tại chỗ...
- Kỹ thuật mổ đường trắng giữa
1. Rạch da và tổ chức dưới da :
+ Xác định vị trí đường rạch (vị trí , chiều dài ...)
+ Dùng dao mổ thường để rạch da , bắt đầu rạch thì cầm dao vuông góc với mặt da sau đó nghiêng 45 độ và khi đến cuối đường rạch thì dao lại vuông góc với mặt da. Đường rạch phải liên tục, sắc gọn, không nham nhở trên toàn bộ đường rạch.
+ Rạch tổ chức dưới da: dùng dao thường hoặc dao điện, nếu dùng dao điện thì ít bị chảy máu hơn, cầm máu những chỗ chảy máu trên đường rạch.
2. Rạch lớp cân cơ: dùng dao thường hoặc dao điện, phải rạch hết chiều dài của đường rạch da, nếu có cắt ngang cơ thì phải cầm máu kỹ. Hết lớp cân cơ sẽ tới mạc ngang và phúc mạc.
3. Rạch mạc ngang và phúc mạc: phải tạo nếp phúc mạc để mở vào ổ bụng, tránh làm tổn thương các tạng nằm ở bên trong.
* Làm nếp phúc mạc và mở vào ổ bụng.
- Dùng pince hoặc chaput kẹp vào phúc mạc ở giữa vết mổ rồi đưa cho người phụ giữ nâng lên.
- Người mổ dùng 1 kẹp phẫu tích kẹp vào phúc mạc, đối diện và cách kẹp trước khoảng 1cm, cùng nâng lên tạo thành 1 nếp phúc mạc cách biệt với các tạng ở dưới.
- Dùng dao hoặc kéo rạch phúc mạc ở trên nếp này, sau khi mở phúc mạc là vào tới ổ bụng. Nếu có ruột hoặc mạc nối lớn lòi ra thì dùng gạc lớn chèn vào.
* Mở rộng phúc mạc xuống dưới:
Qua lỗ mở phúc mạc, người mổ luồn ngón trỏ và ngón giữa tay trái vào trong ổ bụng nâng thành bụng phía bên phải của vết mổ lên,tay phải cầm dao thường hoặc dao điện rạch phúc mạc đến cách đầu dưới của vết mo lcm thì dừng lại.
* Mở rộng phúc mạc lên trên:
Người mổ dùng ngón tay trái nâng mép vết mổ phía mình, người phụ cũng dùng ngón trỏ tay trái nâng mép vết mổ đối diện. tay phải của người mổ cầm kéo hoặc dao điện rạch phúc mạc đến cách đầu trên của vết mổ 1cm thì dừng lại.
Trong quá trình mở thành bụng, nếu có các tạng áp sát hoặc dính vào phúc mạc thành bụng thì phải rất cẩn thận, không được làm thương tổn các tạng ở bên trong ,khi mở rộng thành bụng về 2 phía nếu có những mạch máu nhỏ bị cắt chảy máu thì
phải cầm máu kỹ.
4. Bọc cả 2 mép vết mổ: dùng gạc lớn bọc kín 2 mép vết mổ nhằm tránh các nhiễm khuân lan vào vết mổ trong quá trình phẫu thuật.
5. Thực thiện các thủ thuật ổ bụng theo chỉ định phẫu thuật.
6. Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ( nếu cần)
7. Đóng thành bụng: Có thể đóng thành bụng theo lớp giải phẫu, hoặc đóng thành bụng 2 lớp hoặc 1 lớp tùy theo tính chất hoặc vị trí của phẫu thuật.
Câu 2:Trình bày kỹ thuật thăm dò dạ dày- hành tá tràng.
Thăm dò dạ dày - hành tá tràng là một trong những khâu đầu tiên trong thăm khám dạ dày - hành tá tràng.
Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa trên rốn , banh vết mổ rộng bằng Harman.
Thì 2: Thăm dò dạ dày
Thì 3 : Lau rửa dẫn lưu ổ bụng
Thì 4 : Đóng ổ bụng có thể đóng 1 lớp 2 lớp 3 lớp
Câu này chỉ nói rõ Thì 2: Thăm dò dạ dày
a. Thăm dò mặt trước dạ dày: qua vết mổ ta thấy ngay 1 phần của mặt trước dạ dày,góc bờ cong nhỏ và một phần của bờ cong lớn.
b. Thăm dò phần trên của dạ dày: gồm có tâm vị và phần trên thân vị,đều nằm ở bên trái cột sống.
- Dùng 1 van banh vết mổ đặt ở mặt dưới gan trái nâng thuỳ gan trái lên và kéo mép trái của vết mổ sang trái để cho người phụ giữ.
- Người mổ dùng gạc lớn kéo dạ dày xuống dưới và sang phải sẽ thấy được phình vị lớn , phần đứng bờ cong nhỏ dạ dày, tâm vị thực quản , có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy dây thần kinh X trái như sợi dây cước chạy dọc trước thực quản - tâm vị.
c. Thăm dò phần dưới của dạ dày : Gồm có mặt trước hang vị, môn vị và hành tá tràng.
- Dùng van banh vết mổ đặt vào mặt dưới gan để nâng mặt dưới gan phải và túi mật lên đồng thời kéo mép phải và giao cho người phụ giữ.
- Người mổ dùng gạc lớn kéo dạ dày sang trái và xuống dưới thấy:
+ Phần ngang bờ cong nhỏ, bờ cong lớn và mặt trước hang vị.
+ Môn vị và hành tá tràng, thông thường có một tĩnh mạch chạy ngang và vắt qua trước môn vị.
- Kiểm tra túi mật cuống gan đầu tụy và các hạc ở vùng này
- Trong trường hợp ung thư dạ dày ở phụ nữ phải thăm dò buồng trứng 2 bên xem có u hay không.
d. Thăm dò mặt sau :
- Mặt sau dạ dày là thành trước của hậu cung mạc nối, vì vậy muốn thăm dò mặt sau dạ dày ta phải đi vào hậu cung mạc nối.
- Có 5 đường vào hậu cung mạc nối:
+ Qua khe winslow
+ Qua mạc nối nhỏ
+ Bóc phần dĩnh giữa mạc nối lớn với đại tràng
+ Qua 2 lá trước mạc nối lớn
+ Qua lá sau hoặc lá trước động mạch phình vị
Để có thể bộc lộ rộng rãi mặt sau d.dày, trong số các đường vào hậu cung mạc nối ta chỉ dùng 3 đường để vào thăm dò mặt sau dạ dày sau đây:
- Đường qua 2 lá trước của mạc nối lớn:
+ Kéo nhẹ mạc nối lớn và đại tràng ngang xuống dưới đồng thời kéo dạ dày lên trên để thấy rõ những khoảng vô mạch ở phía ngoài cung mạch bờ cong lớn của dạ dày. Chọc thủng 2 lá trước của mạc nối lớn,mở rộng về 2 phía,nếu có cắt phải những m.máu nhỏ thì cầm máu kỹ,ta có 1 đường vào HCmạc nối khá rộng rãi,bộc lộ mặt sau dạ dày để kiểm tra 1 cách dễ dàng.
+ Sau khi thăm dò xong fải khâu kín chỗ mở này lại.
- Đường qua 2 lá sau của mạc nối lớn:
+ Căng đại tràng ngang, kéo toàn bộ mạc nối lớn lên phía trên để lộ rõ khe giữa đại tràng ngang và mạc nối lớn. Rạch và cắt 2 lá sau của mạc nối lớn dọc theo đại tràng ngang, mở 1 đường khá rộng rãi vào hậu cung mạc nối để thăm dò mặt sau dạ dày. Chú ý khi rạch phải cầm máu kỹ và tuyệt đối không được làm tổn thương đại tràng ngang.
+ Sau khi thăm dò xong chỉ cần đặt lại mạc nối lớn phủ lên trên đại tràng ngang là được không cần khâu.
- Đường qua mạc treo đại tràng ngang:
+ Căng đại tràng ngang và mạc treo của đại tràng,nhìn rõ những khoảng vô mạch,dùng dao hoặc kéo mở mạc treo ở giữa vùng vô mạch vào hậu cung mạc nối,qua đó kéo mặt sau dạ dày xuống kiểm tra.
+ Sau khi thăm dò xong,phải khâu kín lỗ mở mạc treo lại để tránh ruột chui vào gây thoát vị sau này. Khi khâu chú ý k đc khâu vào các nhánh mạch máu chính của đại tràng,nếu gặp những nhánh nhỏ chảy máu thì phải cầm máu kỹ nếu k sẽ gây chảy máu trong ổ bụng sau mổ.
+ Ngoài những đường trên ta còn có thể thăm dò mặt sau dạ dày qua đường ngoài bờ cong lớn ở phía trong cung mạch dạ dày.
e. Thăm dò mặt trong dạ dày:
- Dùng dao thường hoặc dao điện rạch dọc mặt trc dạ dày,chú ý cầm máu tốt vì lớp dưới niêm mạc của dạ dày m.máu rất phong phú. Tốt nhất là khâu2 đường song song toàn thể của thành dạ dày trc. Sau khi mở qua NM,banh rộng để quan sát mặt trong dạ dày,nếu cần có thể dùng tay lộn niêm mạc ra để kiêm tra.
- Sau khi thăm dò và xử lý theo yêu cầu xong,fải khâu lại dạ dày cẩn thận theo đúng nguyên tắc của khâu ống tiêu hoá.
- Nếu phải thăm dò mặt trong của môn vị và hành tá tràng thì mở dọc từ hang vị,môn vị xuống hành tá tràng,sau đó khâu lại theo chiều ngang để tránh hẹp chỗ khâu( như thủ thuật tạo hình môn vị).
Câu 3: các thì khâu lỗ thủng dạ dày hành tá tràng?
1. Yêu cầu phẫu thuật viên :
+ Khâu kín lỗ thủng đặc biệt không để dò dịch vào ổ bụng
+ Làm sạch ổ bụng
+ Đặt dẫn lưu hoặc không tùy vào trạng thái nhiễm khuẩn
2. Chuẩn bị :
+ Chuẩn bị trước mổ : hút sạch dịch dạ dày , hồi sức sốc cho bệnh nhân.
+ Tư thê bệnh nhân : nằm ngửa
+ Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân , phụ mổ đứng bên đối diện , dụng cụ viên đứng bên phải phẫu thuật viên.
+ Vô cảm : gây mê nội khí quản
3 Kỹ thuật :
Thì 1 : mở bụng : theo đường trắng giữa trên rốn .
+ Dùng dao thường rạch da và tổ chức dưới da. cầm máu tổ chức dưới da bằng đốt điện hoặc mũi khâu chữ X
+ Rạch cân theo đường rạch da tối thiểu dài bằng vết rạch da
+ Đốt cầm máu tổ chức mỡ ngoài phúc mạc
+ Bọc mép vết mổ
+ Banh rộng vùng mổ bằng banh tự động
Thì 2: Thăm khám dạ dày tìm lỗ thủng
+ Có thể thấy ngay lỗ thủng khi ta tham khám dạ dày , thấy ngay qua lỗ thủng có dịch và hơi xì ra
+ Trường hợp lỗ thủng bé không nhìn thấy ta sẽ thấy tơ huyết trắng che phủ lỗ thủng, tiến hành lau sạch màng đó đi sẽ thấy lỗ thủng
+ Dùng tay sờ nắn để đánh giá tình trạng lỗ thủng: bờ mềm mại hay xơ cứng
Thì 3 khâu lỗ thủng :
+ lỗ thủng có kích thước ≤ 0, 5cm . tính chất trên nền ổ loét non (cấp tính) thì tiến hành khâu 1 mũi chữ X
+ Lỗ thủng có kích thước ≤ 0, 5 cm tính chất trên nền ổ loét xơ chai (mãn tính) thì tiến hành khâu mũi đơn rời một hoặc hai lớp
+ Lỗ thủng ≤ 0,5 cm ở ngay sát hoặc trên cơ thắt môn vị thì khâu tạo hình môn vị
+ Lỗ thủng có kích thước > 0.5 cm ở gân ông mổn vị hoặc ở hành tá tràng hoặc dạ dày. Tính chất có thể cấp tính hoặc mãn tính thì khâu mũi rời một lớp hoặc 2 lớp theo chiều nhu động ruột.
+ Lỗ thủng có kích thước > 0.5 cm ở ngay sát hoặc trên cơ thắt môn vị khi khâu cũng phải tạo hình môn vị.
+ Nếu lỗ thủng trên nền ung thư thì tiến hành cắt đoạn dạ dày cấp cứu hoặc làm phẫu thuật newman.
- Thì 4: Lau rửa, dẫn lưu ổ bụng
+ Lau rửa lại ổ bụng sau khi khâu,bằng gạc tấm huyết thanh ấm, Nếu khoang ổ bụng có dịch phải tiến hành hút dịch và lau rửa.
+ Đặt dẫn lưu dưới gan đưa ra dưới sườn phải.
+ Đem gạc,kiểm tra dụng cụ trước khi đóng bụng.
- Thì 5: Đóng bụng có thể 1 lớp , 2 lớp hoặc 3 lớp
Câu 4: Ưu điểm của vết mổ đường trắng giữa. Kĩ thuật đóng thành bụng
*Ưu điểm của vết mổ đường trắng giữa:
- Chỉ phải rạch các lớp da, tổ chức dưới da, cân, phúc mạc, không cắt ngang cơ, mạch máu, thần kinh nên ít gây chảy máu.
- Mở rộng lên trên và xuống dưới khi đó có thể khám được hầu hết các tạng trong ổ bụng
- Phục hồi thành bụng nhanh, sẹo chắc
* Kĩ thuật đóng thành bụng:
Sau khi tiến hành các thủ thuật ổ bụng, tiến hành lau khô, kiếm tra lần cuối rồi đóng bụng
a. Đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu:
Thực hiện cho những đường mổ dưới rốn và phẫu thuật vô khuẩn có tác dụng phục hồi thành bụng đúng các lớp giải phẫu của thành bụng, có ưu điểm sẹo mổ rất chắc, không có những khoảng chết giữa các lớp khâu.
- Khâu lớp phúc mạc riêng biệt:
+ Khâu vắt hoặc mũi rời bằng chỉ tiêu
+ Mép phúc mạc lộn ra ngoài tránh dính phúc mạc.
- Đóng lớp cân cơ: Khâu vắt hoặc mũi rời bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu
- Khâu lớp mỡ dưới da: bằng chỉ tự tiêu (vắt hoặc mũi rời)
- Khâu da:
+ Khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu
+ Hai mép da cắt áp sát vào nhau, tránh bị chồng mép hoặc lệch mép da.
b. Đóng thành bụng 2 lớp hoặc 3 lớp : thường áp dụng cho mổ đường giữa trên rốn
- Khâu phúc mạc và cân cơ 2 mép lại với nhau bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm (khâu mũi rời)
- Khâu lớp mỡ dưới da bằng chỉ tự tiêu, người có thành bụng mỏng thì không cần đóng lớp này.
- Khâu da: thường khâu kiểu mũi rời bằng chỉ không tiêu.
c. Đóng thành bụng 1 lớp:
- Khâu 1 lớp da hở:
+ Dành cho những phẫu thuật nhiễm khuẩn.
+ Khâu phúc mạc và cân cơ làm 1 lớp bằng chỉ không tiêu, mũi rời. Sau khi buộc chỉ không cắt chỉ thừa mà túm lại thành từng búi, không khâu da (để hở), thay băng hàng ngày.
+ Sau 2 tuần lớp phúc mạc và cân cơ đã liền chắc, cắt rút từng mũi chỉ một, lớp da sẽ tự liền hoặc khâu da thì 2 nếu cần
- Khâu 1 lớp da kín:
+ Dùng trong những trường hợp mổ viêm phúc mạc nặng, vết mổ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
+ Khâu 1 lớp đi từ da xuyên vào tới phúc mạc của 1 mép vết mổ (gồm tất cả các lớp) và tiếp tục từ phúc mạc ra tới da của mép vết mổ đối diện rồi cắt chỉ.
+ Khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu (số 1 hoặc số 0) mũi nọ cách mũi kia 2 cm. Sau 2 tuần hoặc lâu hơn khi sẹo mổ liền chắc mới cắt chỉ.
Câu 5: Chỉ định?Trình bày kỹ thuật mở thông dạ dày kiểu đường hầm Witzel?
* Chỉ định:
- Mở thông dạ dày cho ăn vĩnh viễn: ung thư thực quản,giai đoạn cuối K hạ hầu thanh quản ...
- Mở thông dạ dày cho ăn tạm thời:
+ Bỏng thực quản do hóa chất
+ Rò dạ dày thực quản, rò thực quản đại tràng,...
+ Kết thúc 1 phẫu thuật nặng nề ở ổ bụng, bệnh nhân cần có sự nuôi dưỡng đặc biệt và kéo dài
- Mở thông dạ dày để giảm áp hút liên tục dạ dày tránh nguy cơ của việc hút ống thông dạ dày qua đường mũi dạ dày lâu ngày hoặc trong bệnh lý viêm tụy hoại tử dẫn đến tổn thương loét xâm thực ở phần dưới thực quản... hoặc một số phẫu thuật lớn trong ổ bụng.
* Kỹ thuật :
Yêu cầu:
- Đưa 1 ống thông vào dạ dày.
- Cố định ống thông lâu ngày, không tuột, ít nhất 10 ngày
Chuẩn bị:
- Tư thê bệnh nhân: nằm ngửa.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải, trợ thủ viên đứng bên đối diện với PTV.
- Vô cảm : gây mê hoặc gây tê.
1 .Thì 1 : mở bụng
-Rạch da ở bên trái đường giữa bụng chừng 2cm, bắt đầu từ bờ sườn dài 8- 10cm.
-Tách cơ thẳng to và mở màng bụng
2. Thì 2: Thì chuẩn bị để đưa ống thông vào trong dạ dày.
- Lấy sonde dạ dày có đường kính 7-8mm (nelaton số 20-28cm)
- Dùng 3 chaput kẹp thành dạ dày làm 3 góc tại hình tam giác đều.
- Khâu 1 mũi chỉ túi trong tam giác đó, khâu lớp thanh cơ, đường kính túi là 2 cm, khâu bằng chỉ liền.
- Dùng mũi dao chọc thủng ở trung tâm hình túi, sau đó đưa sonde vào trong dạ dày.
3. Thì 3: Cố định ống cao su (sonde).
- Buộc sợi chỉ cho khít vào sonde, đẩy sonde vào không để niêm mạc dạ dày lòi ra ngoài đường khâu
- Sau khi làm xong nút thì sợi chỉ đó buộc giữ thông tại chỗ không cho tuột ra ngoài
- Tạo đường hầm ép sonde sát vào mặt trước dạ dày: khâu đính 2 nếp dạ dày phủ kín lên ống sonde thành 1 đường hầm dài 5-6cm cách bờ cong lớn 2cm
4. Thì 4: Cố định da dày vào thành bụng vả đóng bụng
- Khâu mũi chỉ trên ở phía trên lỗ trên, mũi chỉ dưới ở phía dưới lỗ dưới và vài mũi thanh mạc cơ dạ dày trên đường hầm vào với màng bụng và lá sau của bao cơ thẳng to của bụng
- Khâu lại vết mổ và đính 1 mũi chỉ vào da để cố định sonde khỏi tuột
5. Thì 5 : Đóng bụng theo từng lớp giải phẫu.
Câu 6:Trình bày các kỹ thuật nối vị tràng qua mạc treo đại tràng ngang.
1 .Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa trên rốn, rạch da -> tổ chức dưới da -> cân cơ -> phúc mạc
2.Thì 2: Thăm dò và đánh giá thương tổn
Dùng harman mở rộng vết mổ kiểm tra kĩ tình trạng dạ dày, mạc treo đại tràng ngang
3-Thì 3: Chuẩn bị khâu nối
- Tìm mặt sau dạ dày, rạch thủng mạc treo ở vùng vô mạch dài 8cm vào hậu cung mạc nối mặt sau dạ dày.
- Dùng 2 chaput kẹp cách góc treitz 8-10 cm cách bờ cong lớn dạ dày 1,5cm
- Lấy quai đầu tiên hỗng tràng, dùng 2 chaput kẹp cách nhau 8-10cm ở gần bờ tự do
- Căng nhẹ quai hỗng tràng để gióng nó vào dạ dày xuôi theo chiều nhu động của ruột nghĩa là quai tới định hướng bờ cong lớn, quai đi hướng bờ cong nhỏ
4 .Thì 4: Khâu nối theo phương pháp bên - bên làm 2 lớp
- Cố định mặt sau dạ dày vào mép sau của mạc treo đại tràng ngang 2-3 mũi chỉ liền rời
- Khâu lớp thanh - thanh mạc sau (thanh cơ ruột - thanh cơ dạ dày) khâu các mũi rời hoặc khâu vắt
- Mở dạ dày và hỗng tràng: đường rạch (đây là thì nhiễm khuẩn) cách đường khâu 0.5 cm, chiều dài đường rạch 5-6 cm, rạch đến lớp dưới niêm mạc sau đó khâu cầm máu ở thành dạ dày (chữ X) sau đó mở dạ dày và hỗng tràng
- Khâu lớp toàn thể hỗng tràng với dạ dày (vắt hoặc mũi rời) miệng nối phải nằm phía dưới mạc treo đại tràng ngang. Khâu đính cố định mạc treo đại tràng ngang vào mặt
trước và mặt sau dạ dày cách miệng nối 2cm. Quai ruột chỗ nối hình chữ φ.
- Kiểm tra lại cho đúng chiều nhu động của ruột sau đó lau bụng
Câu 7: Trình bày các thì kỹ thuật mổ thoát vị bẹn thường?
- Thoát vị bẹn là tình trạng tạng trong ổ bụng đội lá phúc mạc chui ra ống bẹn qua một điểm yếu của thành bụng.
- Vùng thành bụng trước bên có điểm yếu là các lỗ bẹn và ống bẹn . Thông thường trong thoát vị bẹn thường gặp quai ruột có khi là mạc nối lớn hay một phần bàng quang chui ra ống bẹn.
- Mục đích của phẫu thuật thoát vị bẹn : phục hồi lại thành bụng vững chắc để tránh tái phát với thoát vị mắc phải, còn thoát vị bấm sinh do ống phúc mạc tinh thì chủ yếu là khâu cổ bao thoát vị.
- Loại thoát vị bẹn hay gặp nhất là loại thoát vị chếch ngoài
* Kỹ thuật mổ thoát vị bẹn thường
1. Chuẩn bị trước mổ: vệ sinh vùng bẹn, khử trùng, thay quần áo.
2. Tư thế của bệnh nhân và phẫu thuật viên:
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, đầu thấp hơn chân.
- PTV đứng bên thoát vị , TTV dứng đối diện với PTV.
3. Vô cảm :Bằng tê tại chỗ, tê tủy sống hoặc gây mê.
4. Các thì mổ của thoát vị bẹn:
- Thì 1 : Rạch da
Rạch da dài khoảng 10-12cm (tuỳ thuộc lớp mỡ dưới da), bắt đầu từ lỗ bẹn ngoài, đường rạch xiên lên trên và ra ngoài, theo đường phân giác tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng to và dây cung đùi, qua da đến lớp mỡ dưới da, kẹp cầm máu
- Thì 2: Rạch cân cơ chéo to:
+ Rạch theo chiều của đường rạch da, bắt đầu từ lỗ bẹn ngoài
+ Tay trái cầm phẫu tích nâng mép trên của đường rạch cân, tách ở mép sau của nó để lộ các thớ của cơ chéo nhỏ (ở ngoài) và gân kết hợp (ở trong ),Tách mép dưới từ đầu cho đến cung đùi và gai mu.
+ Dùng 2 kẹp Kocher kẹp 2 mép của cân cơ chéo to và rạch rộng ta sẽ thấy thừng tinh và bao thoát vị nằm giữa gân cơ kết hợp ở trên và cung đùi ở dưới.
- Thì 3: Tìm và phẫu tích bao thoát vị: trong thoát vị chếch ngoài, bao thoát vị nằm ở trong bao xơ chung
+ Rạch nhẹ dọc bao xơ chung từ trên xuống dưới, ở trong lớp mỡ màu vàng ta thấy bao thoát vị được bọc bởi 1 màng trắng mỏng hoặc dày.
+ Phẫu tích bao thoát vị:
❖ PTV dùng pince không mấu kẹp lấy bao thoát vị gần lỗ bẹn sâu, giao cho người phụ giữ. Người mổ dùng phẫu tích không mấu kẹp đối diện tạo thành 1 nếp
❖ Qua đó, dùng dao rạch nhẹ lên bao thoát vị. Dùng dao hoặc kéo rạch rộng bao thoát vị để khám nghiệm nội dung trong bao thoát vị.
❖ Nếu trong đó có ruột hoặc mạc nối thì đấy nhẹ vào trong ổ bụng, dùng 1 miếng gạc dài cho vào lỗ bẹn sâu để ruột không rơi xuống. Sau đó tiến hành phẫu tích bao thoát vị .
+ Dùng ngón tay trái cho vào bao thoát vị đến tận đáy bao, cong ngón tay thành móc.
+ Tay phải dùng gạc tấm huyết thanh vuốt nhẹ lên bao thoát vị để tách nó với các thành phần của thừng tinh,tránh làm rách các tĩnh mạch của thừng tinh. Tách cho đến tận cổ bao thoát vị (lỗ bẹn sâu)
- Thì 4: Thắt vả cắt bao thoát vị :
Khi phẫu tích đến lỗ bẹn sâu,dùng kim cong và chỉ khâu xuyên qua cổ bao thoát vị sát lỗ bẹn sâu,dùng sợi chỉ lin buộc thắt 1/2 bao thoát vị. Lại dùng sợi chỉ ấy buộc nốt nửa còn lại của bao thoát vị. Sau đó cắt qua bao thoát vị dưới nút chỉ
- Thì 5: Khâu phục hồi thành bụng:
Nhằm tăng cường đề thành bụng được chắc hơn
+ Phương pháp khâu trước thừng tinh:
❖ Lớp sâu: khâu bờ sau của cung đùi ( còn gọi là giải chậu háng) với bờ dưới của cơ chéo bé và cơ ngag bụng với gân kết hợp ở góc trong bằng 4-5 mũi chỉ rời. Khi khâu không làm hẹp chỗ thừng tinh đi qua.
❖ Lớp nông: khâu mũi rời 2 mép của cân cơ chéo to bằng chỉ không tiêu.
+ Phương pháp khâu sau thừng tinh:
❖ Lớp sâu: kéo thừng tinh ra phía trước xuyên kim luồn chỉ dế khâu bờ sau của cung đùi với bờ dưới cơ chéo bé, cơ ngang bụng và gân kết hợp ( lớp sâu ở sau thừng tinh). Khâu khoảg 4-5 mũi rời, chú ý không làm hẹp lỗ trên và lỗ dưới nơi thừng tinh đi qua.
❖ Lớp nông: khâu 2 mép cơ chéo to bằng các mũi rời
-Thì 6: Khâu da bằng chỉ không tiêu, mũi rời.
Câu8: Thế nào là khâu nối ống tiêu hóa đảm bảo tốt? Các cách khâu lỗ thủng ống tiêu hóa.
I. Tiêu chuẩn khâu nối ống tiêu hóa tốt:
- Đường khâu nối đảm bảo đủ chắc:không quá thưa, không quá lỏng hoặc quá chặt.
- Đường khâu phải cầm được máu tốt
- Đường khâu phải kín (không quá thưa, không quá lỏng và niêm mạc phải được lộn vào trong)
- Đường khâu không được làm hẹp khẩu kính của ruột
- Đường khâu nối không được quá căng và phải đúng chiều nhu động.
II. Các cách khâu lỗ thủng ống tiêu hóa
Dựa vào sự tiến bộ của kim và chỉ khâu..của ống tiêu hóa nên các thay đổi kỹ thuật tùỵ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm của PTV, phương tiện dụng cụ trạng bị cho ca mổ.
1. Khâu lỗ thủng ống tiêu hóa 1 lớp: Khâu lớp thanh cơ.
- Thường áp dụng cho các lỗ thủng nhỏ ( 5mm - 1 cm)
- Trình tự kỹ thuật
+ Khâu 2 mũi cơ sở 2 đầu đường khâu, không cắt chỉ để kéo căng.
+ Cầm máu mép khâu.
+ Khâu nối 2 mép ruột bằng các mũi chỉ rời 1 lớp thanh cơ hoặc một lớp toàn thể qua niêm mạc.
- Ưu điểm : Đường khâu mềm mại, không cộm, phù nề ít, không làm hẹp ống tiêu hóa, không gây hoại tử các vết mổ và không gây khoảng trống giữa 2 lớp.
- Nhược điểm: Đòi hỏi nhiều kinh nghiệm của PTV, đều tay chính xác từng mũi khâu , mất nhiều thời gian hơn làm đường khâu vắt.
2. Khâu lỗ thủng ống tiêu hóa 2 lớp:
+ Lớp 1 lớp toàn thể để ép sát mép lỗ thủng lại,thường khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu. Mũi khâu từ thanh mạc đến niêm mạc của mép bên này rồi sang mép bên kia từ niêm mạc đến thanh mạc
+ Lớp 2 : Khâu vắt lớp thanh cơ bằng chỉ không tiêu để vùi lớp khâu toàn thể
- Ưu điểm: kín, đỡ mất thời gian hơn nếu dùng 2 đường khâu vắt, không đòi hỏi kỹ thuật cao.
- Nhược điểm: đường khâu cộm , phù nề nhiều, đễ gây tắc miệng nối, rối loạn tưới máu tại chỗ.
3. Các cách khâu lỗ thủng nhỏ (chữ X, hình túi,mũi rời) khâu bằng chỉ lin.
4. Cách khâu lỗ thủng lớn:
Không được quá 2/3 chu vi của khẩu kính ruột thì mới được khâu. Phải khâu 2 lớp
+ Lớp 1 khâu toàn thế bằng mũi rời dùng chỉ không tiêu hoặc tiêu châm.
+ Lớp 2 khâu thanh cơ bằng mũi vắt hoặc mũi rời dung chỉ không tiêu.
5. Cách khâu lỗ thủng ngang
- Lớp 1: Khâu toàn thể
- Lớp 2 : Khâu thanh cơ - thanh cơ
+ Lỗ thủng to dọc thì kéo bằng cách: đính một mũi chỉ 2 bên thành vết thương rồi kéo vêt thùng dọc thành vét thủng ngang, sau đó khâu như khâu tủng ngang
- Lỗ thủng chéo: Băng cách đính 2 mũi chỉ không đối xứng sau đó kéo tạo thành lỗ thủng ngang , sau đó khâu như lỗ thủng ngang 2 lớp.
Câu 9: Các thì kỹ thuật cắt nối ruột tận-tận 1 lớp ? Kể tên chỉ định phương pháp ?
I. Chỉ định:
- Khi khẩu kính của ruột đủ rộng
- Đoạn ruột đó mặt cắt của khẩu kính ruột phải tương đòi bằng nhau
- Bệnh lý buộc phải cắt bỏ 1 đoạn ruột đi ->phải nối lại
- Tổ chức ở đâu ruột tốt được nuôi dưỡng tốt đảm bảo cho đường khâu liền chắc
II. Các thì của kỹ thuật:
Trước khi phẫu thuật cần làm các thủ tục hành chinh, vô cảm , vô trùng vết mổ cho bệnh nhân
1.Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa, bóc đê vết mổ.
2.Thì 2: Cắt mạc treo vả cắt ruột
- Cắt mạc treo: phải đảm bảo cho 2 đầu ruột còn lại được tưới máu tốt
+ Cắt mạc treo dọc theo bờ ruột khi đoạn ruột bị cắt bỏ ngắn
+ Cắt mạc treo hình góc để khỏi thừa nhiều mạc treo khi đoạn ruột bị cắt bỏ dài (cắt mạc treo hình chữ V, đáy chữ V quay về phía trực tràng). Kẹp cầm máu mạc treo bằng từng đôi kẹp kocher rồi cắt mạc treo giữa 2 kẹp này sau đó buộc chỉ cầm máu mạc treo cho chắc chắn
- Cắt ruột:
+ Chọn điểm cắt: phải hết tổ chức bị tổn thương không hồi phục được, điểm cắt phải ở nơi tổ chức lành lặn, đảm bảo cho đường khâu nối liền tốt nhưng không được cắt xa nơi tổn thương quá.
+ Dùng clamp mềm kẹp vào chỗ ruột cách điểm định cắt 2-3cm, chỉ kẹp clamp vào ruột chứ không kẹp vào mạc treo sẽ gây tổn thương mạch máu của mạc treo
+ Dùng clamp thứ 2 hoặc kocher to kẹp vào đầu đoạn ruột cần cắt cách clamp 1 (1-2cm) với đâu kia của đoạn ruột cắt bỏ cũng làm tương tự.
+ Cắt ruột giữa kẹp kocher và clamp
+ Cắt thẳng góc với trục của ruột bằng kéo thẳng. Nếu khẩu kính của ruột nhỏ có thể cắt vát từ bờ tự do đến bờ mạc treo để làm cho khẩu kính của ruột rộng ra.
+ Sát khuẩn miệng nối bằng cồn trắng
+ Khâu cầm máu miệng nối bằng mũi rời hoặc mũi chữ X.
3. Thì 3: gióng 2 đầu ruột và khâu lớp thanh cơ mặt sau trước
- Giống 2 đầu ruột bờ mạc treo vào bờ mạc treo,bờ tự do vào bờ tự do
- Khâu mũi chỉ làm mốc ở bờ tự do và bờ mạc treo(chỉ khâu thanh cơ) chỉ lin, mũi rời.
- Khâu thanh cơ mặt sau trước(thanh cơ-thanh cơ) khâu từ bờ tự do cho đến bờ mạc treo chỉ lin, mũi rời.
4. Thì 4 : Khâu lớp thanh cơ măt trước sau
- Khâu thanh cơ-thanh cơ từ bờ mạc treo tới bờ tự do bằng mũi rời.
5. Thì 5: Kiểm tra miệng nối: Có thế kiểm tra bằng 2 cách
+ Cách 1: Dùng 2 ngón tay đưa nhẹ vào nhau ở 2 đầu vòng nối giống như cầm vào vòng nhẫn.
+ Cách 2 : Dồn hơi.
6. Thì 6: Khâu tăng cường 2 góc bờ mạc treo một mũi chừ u hoặc chữ X bằng chỉ lin
- Khâu lỗ mạc treo bằng chỉ lin mũi vắt hoặc mũi rời
- Kiếm tra gạc, dụng cu, lau rửa ổ bụng, đóng bụng
Câu 10: Các thì kỹ thuật cắt-nối ruột bên-bên 2 lớp ? Kể tên chỉ định của phương pháp?
I. Chỉ định trong các trường hợp bắt buộc phải nối ống tiêu hóa khi
- Khi khấu kính 2 đầu ruột quá so le nhau
- Ruột quá bé.
- Mạch nuôi nghèo nàn.
- Thành ruột mỏng yếu ( như đại tràng)
- Mạc treo bờ ruột quá dày.
II. Kỹ thuật
Trước khi phẫu thuật cần làm các thu tục hành chinh, vô cảm , vô trùng vết mổ cho bệnh nhân
1.Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa, bóc đê vết mổ.
2.Thì 2: Cắt mạc treo vả cắt ruột, khâu kín hai đầu
- Cắt mạc treo hình chữ V
- Cắt một vuông góc với trục của ruột, làm sạch ruột bằng Hepadin
- Khâu kín hai đầu ruột: Có 2 phương pháp
+ Phương pháp Mayo:khâu vắt thanh mạc cơ dọc theo 2 mép bên kẹp đầu ruột
+ Phương pháp toupet: Khâu mối rời thanh mạc cơ thường hoặc kieu chữ U
3. Thì 3: Khâu nối ruột
- Gióng 2 quai ruột với nhau theo đúng chiều nhu động để miệng nối có thể hoạt động đúng theo chiều co bóp của ruột.
- Khâu 2 mũi chỉ cùng thanh cơ cách nhau 6-8 cm, mũi khâu hơi lùi về phía mạc treo chứ không phải ở ngay chính bờ tự do. Sao cho miệng nối rơi vào phần giữa má bên quai ruột, cách 2 đầu từ 1 - 1.5 cm.
- Khâu thanh cơ - cơ thành sau miệng nối bằng mối khâu vắt hoặc mối rời chỉ lin , chú ý các mối khâu phải cách đều bờ mạc treo sao cho khâu xong đường khâu phải thẳng và song song với bờ mạc treo.
- Dùng clamp mềm kẹp chặt ruột
- Mở ruột: Dùng dao rạch hai bên thanh cơ của ruột, cách chân chỉ 3 mm, chiều dài khoảng 5 cm, sau đó kéo nhọn làm thủng niêm mạc ruột hai bên , chiều dài khi cắt niêm mạc băng chiều dài cắt thanh cơ , dùng máy hút hoặc tăm bông tâm cồn đe làm sạch.
- Khâu vắt toàn thể mặt sau rồi ra trước bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu.
- Khâu lớp thanh mạc- cơ mặt trước để vùi lớp toàn thế mặt trước
- Tháo clamp ruột.
- Khâu kín hở mạc treo cả hai phía và khâu cố định mỏm quai ruột vào má bên quai ruột của miệng nối để tránh dính sang quai ruột khác gây tắc ruột cơ học sau này.
Câu 11: Các đường mổ thành bụng vào gan?nguyên tắc?kỹ thuật khâu gan?
I. Các đường mổ bụng vào gan :
Các đường mổ bụng vào gan thay đổi tuỳ theo vị trí tổn thương của gan,các đường mổ qua thành bụng, để đi vào mặt dưới và phần dưới của mặt trên (mặt lồi)
- Đường trắng giữa trên rốn để đi vào vùng tổn thương ở gan trái.Khi cần có thể rạch thêm đường ngang sang phải để tiến hành các thủ thuật ở mặt dưới gan phải
- Đường rạch xiên dưới bờ sườn phải: tiến hành các thủ thuật ở mặt dưới & phần dưới mặt lồi
- Đường rạch ngang kiểu Sprengel
- Đường rạh bụng -ngực- hoành kiểu Schwartz & J.Quenu. Đường rạch bắt đầu từ rốn theo hướng xiên lên trên KLS 8,cắt bỏ sụn xườn. Nếu được,tránh túi cùng màng phổi. Khi cần kéo dài đường rạch đến rạch màng phổi, cơ hoành để lộ thuỳ phải của gan. Đường rạch này mở rộng khoang dưới hoành -> dễ làm các thao tác ở mặt trên của gan và thăm khám vết thương gan kèm vết thương ngực phổi phải
II. Nguyên tắc:
- Đường rạch tuỳ theo tình trạng thương tích của gan
- Phẫu thuật phải làm được ngừng chảy máu và lấy bỏ tổ chức gan bị dập nát không còn mạch nuôi dưỡng
- Kim khâu gan loại to,cong, đầu tù,chỉ tiêu to,mềm
- Xử lý tuỳ theo mức độ tổn thương
III. Kỹ thuật:
1. Vết rách nhỏ máu đã ngừng chảy không cần khâu, chỉ dẫn lưu là đủ
2. Máu tụ dưới bao: mở lấy máu tụ,tìm tổn thương gan nằm dưới bao máu tụ để xử trí
3. Vết thương đều đặn, ít dập nát:
- Khâu mũi rời riêng, khâu kiểu chữ U, từ cách mép bên vết thương 1,5 - 2 cm qua đáy vết thương sang cách mép bên kia cùng khoảng cách lấy cả bao gan.
- Rút chỉ vừa đủ sát 2 bờ vết thương vào nhau không làm tổn thương thêm gan
4. Vết thương đều,dập nát nhiều,chảy máu nhiều:
- Hớt,lọc bỏ vết thương.
- Lấy hết máu tụ,chất bấn.
- Cầm máu các đầu mạch đang chảy & thắt các ống mật đang chảy, ổ nhồi máu vẫn đang chảy có thể sử dụng vật liệu cầm máu Spongel đắp trực tiếp lên vết thương rồi chèn gạc bấc đủ dài len trên,có thể đưa 1 đầu ra ngoài vết thương. Có thể nhét độn mạc nối vào vết thương.
- Khâu vết thương
5. Vết thương mất 1 mảnh lớn gan:
- Hớt lọc làm đều bờ vết thương.
- Cầm máu & thắt các ống mật nếu lộ ra. Trùm mạc nối lớn lên vết thương, khâu các mũi rời đính vào vết thương.Có thế dùng Spongel,Surgicel hay chèn gạc sau 48- 72h, rút dần
6. Vết thương gan xuyên sâu:
- Mở rộng lỗ vào.
- Lấy dị vật máu cục.
- Cầm máu & thắt các ống mật. , , "
- Chèn gạc
Câu 12: trình bày kĩ thuật mổ dẫn lưu túi mật
Sau khi vô cảm, vô trùng vết mổ tiến hành như sau:
1 Thì 1 : Mở thành bụng theo đường trắng giữa trên rốn hay đường hạ sườn phải
- Rạch qua da, tổ chức dưới da, cân , phúc mạc.
- Che phủ bảo vệ vết mổ
2. Thì 2. Bộc lộ túi mât
- Banh rộng vết mổ
- Tìm túi mật,thăm dò đường mật và quyết định xứ trí
+ Tìm túi mật dựa vào một số mốc: bờ dưới của gan, có túi mật, ống mật chủ.
+ Nếu nghi ngờ dùng kim chọc thử xem có dịch mật hay không.
+ Xác định túi mật thì chèn gạc xung quanh không cho trào qua ổ bụng.
3. Thì 3 : Mở túi mật vị trí thường ở đáy túi mật.
- Khâu 3 mũi chỉ treo căng ở đáy túi mật
- Khâu 1 mũi túi xung quanh 3 mối chỉ căng
- Rạch giữa mũi túi
- Đưa ống thông vào ( thường là Felze hoặc Malico)
- Buộc mũi túi
- Kiểm tra, khâu tăng cường
4. Thì 4: Đóng bụng.
-Vệ sinh sạch vùng quang vết mổ
- Đưa ống ra ngoài:
- Cố định tủi mật ở xung quanh ống thông lên thành bụng
+ Nếu mổ ở đường hạ sườn phải thì đưa ra cố định ngay trên vết mổ
+ Nêu mở theo đường trắng giữa thì tạo làm 1 lỗ đối chiếu sang hạ sườn phải, chỗ xuất chiếu đáy túi mật ra thành bụng trước
- Đóng bụng 2-3 lớp
- Cố định ống thông cao su vào da bụng
- Nối dài ống thông,cho vào lọ kín vô trùng để theo dõi dịch mật chảy ra
Câu 13: chỉ định mổ khí quản và kĩ thuật mổ khí quản
1. Chỉ định
- Trở ngại đường hô hấp trên:
+ vết thương vùng mũi, thanh quản
+ Bỏng thanh khí quản
+ u ác tính ở vùng mặt,mũi
+ Dị vật khí quản.
+ Bệnh bạch hầu
- Tổn thương có ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp
+sau mổ u não, áp se não
+chân thương sọ não, dập não
+ Một số phẫu thuật lồng ngực:cắt đoạn phổi, bóc tách màng phổi, sau 1 số phẫu thuật ở lồng ngực và trung thất
- Mở khí quản dự phòng trong trường hợp di chuyển xa tiên lượng ngạt thở có thể xảy ra hay chuẩn bị cho 1 phẫu thuật lớn: khối u hầu họng
II. Các thì kỹ thuật
1. Thì 1: Rạch da:
- Ngón I và ngón III tay trái giữ sụn nhẫn, ngón II để ở dưới vòng sụn nhẫn để làm mốc.
- Rạch da dài 3-5cm bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn.
- Rạch cân: cổ nông giữa, banh rộng vết mổ để bộc lộ khí quản.
2. Thì 2: Rạch khí quản
- Ngón II trái đưa đường, không rời khí quản.
- Rạch vào vòng sụn thứ 2,chọc sâu 5 mm,kéo dài 1,5cm xuống dưới, khi không khí tràn vào tạo tiếng rít làm BN có phản xạ ho, cần bịt ngón tay trỏ để tránh bờ rãi bắn ra.
3. Thì 3: Lắp canul Krishaber
- Tì canul vào mép phải của đường rạch,nâng mép trài lên, dựng ca nuyn rồi đẩy xuống dưới.
- Rút nòng ra khỏi vỏ, lắp vào trong vỏ 1 vỏ nhưng lấy máy hút qua canul để hút đờm dãi
- Có thể dùng banh cành để lắp canul.
4. Thì 4: khâu da
- Khâu bớt đường rạch da
- Cố định canul bằng cách buộc ra phía sau cổ hoặc khâu vào da bên cạnh cổ
Câu 14:Các thì kỹ thuật mổ cắt ruột thừa viêm
1. Thì 1: Mở thành bụng
- Rạch da theo đường mac-burney: đường vuông góc tại nơi nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường thẳng nối gai chậu trước trên bên phải với rốn, 1/3 đường rạch ở phía trên, 2/3 đường rạch ở phía dưới, dài 6-8 cm
- Rạch cân cơ chéo lớn :cùng chiều với chiều rạch da, sau đó dùng 2 kẹp kocher kéo sang 2 bên.
- Rạch lớp cân cơ sâu: rạch vuông góc với đường rạch da, theo thớ cơ, dùng farabeuf kéo về 2 đầu của vết mổ, bộc lộ phúc mạc thành.
- Mở phúc mạc: dùng 2 pince tạo nếp phuc mạc, dùng tay kiếm tra xem phía dưới có ruột dính ko, sau đó dụng dao kéo mổ
- Che bọc vết mổ bằng gạc vô khuẩn.
2. Thì 2: Tìm và kéo ruột thừa
- Trợ thủ viên dung Harman nâng nhẹ thành bụng, chèn gạc không cho ruột vào vùng phẫu thuật
- PTV tìm ruột thừa bộc lộ gốc ruột thừa, kẹp ruột thừa kéo lên. Lưu ý tránh làm vỡ ruột thừa, không để ruột thừa chạm vào mép vết mổ và các dụng cụ khác.
3. Thì3: Chuẩn bi và cắt ruột thừa
* Phương pháp xuôi dòng
- Cắt mạc treo ruột thừa: dùng kẹp bóc tách đoạn mạc treo, dùng chỉ hay pince buộc vào mạc treo ruột thừa, cắt và khâu cầm máu kĩ bằng chỉ không tiêu.
- Cắt ruột thừa: kẹp, cắt gốc ruột thừa, bôi iod đặc vào mỏm cắt, khâu gốc ruột thừa băng chỉ lin. Có thể vùi gốc bằng mũi chỉ hình túi hoặc chữ z lớp thanh cơ manh tràng xung quanh ruột thừa.
- Rút gạc chèn lau bụng, ở người trẻ kiểm tra 60-100cm hồi tràng xem có túi thừa mackel nếu có thì cắt
* Phương pháp ngược dòng:
Cắt gốc ruột thừa trước sau đó mới cắt mạc treo ruột thừa.
4. Thì 4: Khôi phục thành bụng.
- Đóng phúc mạc: khâu vắt hay mũi rời bằng chỉ tiêu. Lưu ý khâu lộn mép phúc mạc ra ngoài để tránh dính ruột.
- Đóng lớp cân sâu: khâu vắt hoặc mũi rời bằng chỉ tiêu
- Khâu lớp cân cơ chéo lớn: vắt hay mũi rời băng chỉ không tiêu -Đóng da: Khâu mũi rời hoặc khâu trong da. Nếu lớp mỡ dày có thể khâu thêm lớp mỡ trước khi đóng da..
Câu 15: Chỉ định?Nguyên tắc? Trình bày các thì kĩ thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi:
I. Chỉ định :
- Tràn dịch khoang màng phổi
+ Trong chấn thương
+ Trong vết thương
+ Bệnh lý : u phổi, K phổi...
- Tràn khí khoang màng phổi
+ Trong chấn thương.
+ Trong vết thương ngực
+ Bệnh lý : lao phổi ,vỡ kén khí
II. Nguyên tắc:
- Điều trị ở những nơi từ tuyến huyện trở lên có điều kiện chăm sóc sau phẫu thuật.
- Trước khi làm thủ thuật phải chụp xquang, ngoài ra có thể chọc dò hoặc không chọc dò, theo chỉ định của bác sĩ.
- Chọc dò khoang màng phổi trước khi dẫn lưu để chuẩn đoán xác định
- Vị trí:
+ Tràn khí: Khoang liên sườn II đường giữa đòn, liên sườn IV đường nách trước.
+ Tràn dịch: Khoang liên sườn V,VI đường nách giữa.
+ Tràn máu và khí ở khoang liên sườn IV, V đường dưới đòn.
III. Các thì kĩ thuật: có 2 phương pháp:
- Dùng pince.
- Dùng troca
1, Dùng pince:
- Thì 1: rạch da: đường vào khoang phế mạc dài khoảng 1 - 2 cm ngay sát bờ trên xương sườn, sau đó dùng panke tách cơ vào trong phúc mạc.
- Thì 2: Đưa ống dẫn lưu vào trong khoang phế mạc bằng cách mở rộng panke và dùng 1 pince thứ 2 kẹp ống dẫn lưu đưa vào khoang phế mạc.
Dẫn lưu dịch đẩy ra góc sườn sống
Dẫn lưu khí đẩy ra góc trước trên
- Thì 3: Khâu cố định ống dẫn lưu vào thành ngực, khâu chỉ chờ.
- Thì 4: Nối ống dẫn lưu với hệ thống hút 1 chiều liên tục, kín.
2, Dùng troca
-Thì 1:
+ Gây tê,rạch da dài 1 cm,
+ Chọc troca qua khoang liên sườn sát bờ sườn trên x.sườn dưới, khi cầm troca vừa chọc vừa xoay, có điểm tỳ để khỏi xuyên vào bên trong ngực.
- Thì 2:
+ Chọn ống dẫn lưu vừa khít với troca
+ Kẹp đầu ống dẫn lưu bằng 1 kẹp kocher,rút lòng troca và luồn ống qua vỏ troca vào khoang màng phổi.
+Tư từ rút troca ra, vẫn giữ ống dẫn lưu tại chỗ. Khi thấy ống lộ ra ngoài thì kẹp kocher vào ống sát với da, tháo hẳn vỏ troca ra ngoài.
- Thì 3: Khâu cố định ống dẫn lưu vào thành ngực, khâu chỉ chờ.
- Thì 4: Nối ống dẫn lưu với hệ thống hút 1 chiều liên tục, kín.
Câu 16: Trình bày các thì kĩ thuật cắt đoạn sườn:
* Chỉ định:
- Trường hợp mủ màng phổi mãn hoặc khoang cặn màng phổi gây hẹp khoang sườn.
- Trong điều trị lao hang, đánh sập sườn.
- Trong áp xe gan để dẫn lưu áp xe gan.
- U xương sườn, viêm xương xườn.
* Kỹ thuật: Sau khi vô cảm, vô trùng vết mổ tiến hành như sau:
1. Thì 1: Rạch da, tổ chức dưới da.
Rạch dài 8-12cm, song song với hướng đi của x.sườn, dài hay ngắn tuỳ theo thủ thuật, đường rạch phải dứt khoát tới thẳng xương, tránh trượt dao xuống 2 bên xương sườn.
2. Thì 2: Lóc màng xương
- Rạch màng xương: dùng ngón trỏ và cái của tay trái cố định bờ trên và bờ dưới của xương sườn, dùng dao rạch đúng đường chính giữa ở mặt ngoài X.sườn,rạch màng xương đúng chiều dài đốt xương định cất.
- Tách màng xương :
+ Tách mặt ngoài: dùng tuốt sườn thẳng từ sau ra trước,từ trước ra sau.
+ Tách bờ trên và bờ dưới của màng xương theo hướng đi của cơ liên sườn: Bờ trên từ sau ra trước- bờ dưới tách từ trước ra sau.
+ Tách mặt sau của màng xương: dùng tuốt sườn cong tách mặt sau của xương sừơn từ 1-2cm.
- Dùng tuốt sườn đẩy từ từ nhẹ ra trước rồi từ trước ra sau để tách màng xương hoàn toàn khỏi xương.
3. Thì 3 :Cắt xương sườn : dùng kéo hoặc kìm, cắt từ phía sau lên phía trước, đường cắt vuông góc với trục của xương, phủ đầu xương bằng cốt mạc. Đoạn vắt cắt bên bỏ đi.
4. Thì 4: Làm các thủ thuật tiếp theo :
Ví dụ:
- Rạch màng phổi luồn dẫn lưu vào trong ổ áp xe,khoang phúc mạc...
- Cắt đoạn x.sườn tiếp ở trên hoặc dưới: Đóng vết mổ trong trường hợp cắt u x.sườn.
Câu 17: Cách nhận biết bàng quang? Trình bày các thì kĩ thuật dẫn lưu bàng quang ?
* Cách nhận biết bàng quang
- Bàng quang là một tạng nằm ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé, sau xương mu, ở trước các tạng sinh dục và trực tràng.
- Có 2 cách nhân biết bàng quang
+ Thấy 2 tĩnh mạch chạy song song mặt trước bàng quang, thành bàng quang dày, mật độ chắc, có màu trắng xám.
+ Chọc thử kim vào nếu thấy nước tiểu thì là bàng quang.
* Các thì dẫn lưu bàng quang:
Chuẩn bị:
- Bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp hơn chân theo tư thế Trendelenburg.
- Vệ sinh vùng mổ.
- Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng đối diện.
- Vô cảm :gây tê tại chỗ,gây tê ngoài màng cứng,tuỷ sống hoặc gây mê.
1. Thì 1: Rạch thành bụng:
- Đường rạch đúng đường trắng giữa dưới rốn cho đến bờ trên khớp mu (dài từ 6-8 cm, cách xương mu 2cm.
- Rạch da, tổ chức dưới da
- Rạch cân trắng
- Tìm và rạch đường trắng dùng banh Farabeuf tách nhẹ 2 mép cơ sang 2 bên, để đi vào mặt trước của bàng quang.
2. Thì 2: Bộc lỗ bàng quang:
- Người phụ dùng 2 banh Farabuef banh rộng vết mổ, phẫu thuật viên dùng 1 miếng gạc đẩy lớp mỡ và phúc mạc lên phía trên (1/3 trước trên) ,sau đó dùng miếng gạc chèn không cho phúc mạc và ruột tụt xuống dưới.
- Phải nhận biết bàng quang: chọc kim vào xem có nước tiểu không?
3. Thì 3: Mở bàng quang:
- Khâu 3 mũi chỉ treo tạo tam giác đều nhấc thành trước bàng quang lên tách rời thành sau.
- Khâu quanh 3 mũi một chỉ treo mũi túi có tác dụng vùi tổ chức bên trong.
- Dùng dao rạch giữa mũi túi: có nước tiểu trào ra.
- Cho một ngón tay vào kiểm tra xem có sỏi hay không?
- Qua chỗ mổ thành trước bàng quang đặt ống Felze hoặc Foley. Người phụ đẩy ống, người chính buộc mũi túi, rồi cố định ống vào thành trước bàng quang.
- Kiểm tra khâu tăng cường thành trước bàng quang.
4. Thì 4: Phục hồi vết mổ.
- Vệ sinh thật sạch sẽ xung quang vết mổ (lau hết dịch)
- Cố định bàng quang xung quang ống thông lên thành bụng.
- Khâu hẹp vết mổ phía trên và phía dưới ống cao su.
- Cố định ống thông vào da bụng
- Khâu cân cơ, tổ chức dưới da, da
Câu 18: Tiêu chuẩn của mỏm cụt tốt? Nêu đại cương về kỹ thuật cắt cụt chi
* Tiêu chuẩn của mỏm cụt tốt
- Một mỏm cụt là phần còn lại của chỉ sau khi cắt cụt hoặc tháo khớp,cắt cụt là loại bỏ 1 phần của chỉ hay toàn bộ 1 chỉ mà đường cắt có qua xương tháo khớp là đường cắt đi qua 1 khớp
- Mỏm cụt tốt phải đạt 3 tiêu chuẩn sau:
+ Có một chiều dài thỏa đáng,cần phân biệt : chiều dài lý tưởng là chiều dài tối đa còn giữ được và chiều dài có ích là chiều dài tối thiểu còn giữ được mà vẫn sử dụng được.
+ Lành lặn ,sẹo mềm,không đau
+ Không cản trở việc lắp chỉ giả :mỏm cụt phải thon,gọn,sẹo của mỏm cụt phải phù hợp với kỹ thuật chỉ giả
* Đại cương về kỹ thuật cắt cụt chỉ
1 .Cắt cụt chỉ điển hình (khâu kín da);cần đảm bảo có 1 mỏm cụt tốt, giúp cho việc lắp chỉ giả sau này dễ dàng, sử dụng thuận tiện, và giúp phục hồi chức năng của ch cao nhất. Mỏm cụt cần:
- Có 1 chiều dài thỏa đáng .
- Đủ các phần mềm che phủ đầu xương
- Mặt cắt của X đêu ,nhẵn,không đau.
Muốn đạt các yêu cầu trên cần giải quyết các bước kỹ thuật sau:
- Vẽ vạt da,ước lượng mức cắt cụt(cưa x)
- Cắt cơ
- Xử trí các mạch máu và dây tk
- Cưa xương
- Điều chỉnh lại mỏm cụt
- Khâu mỏm cắt cụt
2.Căt cụt chi tạm thời (gọi là cắt cụt cấp cứu để hở da)
Nếu tình trạng nạn nhân quá nặng,sốc chấn thương,để cứu tính mạng bệnh nhân thì nên cắt cụt kiểu khoang giò (cắt các thành phần cùng 1 mặt phẳng)
Việc sửa lại mỏm cụt thì 2 sẽ được thực hiện khi tình trạng bệnh nhân đã được ổn định
Câu 19: Chỉ định cắt cụt chi? Các thì kỹ thuật của cắt cụt chi.
I. Chỉ định cắt cụt chi:
- Dập nát hoàn toàn (cơ,phần mềm,xương mạch máu)do chấn thương,vết thương quá nặng
- Hoại tử chỉ do đút mạch máu,viêm tắc động mạch do nhiễm khuẩn,nhiễm độc nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân (hoại tử sinh hơi)
- Ung thư chi ( sasscome xương, cơ....)
- Chi bị hoại tử do đặt garô quá lâu không được chăm sóc đúng kỹ thuật
- Dị tật bẩm sinh
II. Các kỹ thuật cắt cụt chỉ điển hình:
Kỹ thuật cắt cụt chỉ cần đảm bảo có một mỏm cụt tốt, giúp cho việc lắp chỉ giả sau này dễ dàng và giúp mức độ phục hồi chỉ mức cao nhất.
Yêu cầu
- Có một chiều dài thỏa đáng để lắp chỉ giả.
- Có đủ phần mềm để che kín đầu xương.
- Mỏm cắt cụt không đau, mỏm cưa xương đều đặn.
Các kỹ thuật
1. Cầm máu tạm thời để giới hạn sự mất máu, phòng chống sốc cho nạn nhân. Có thể cầm máu tạm thời bằng các cách sau:
- Đặt garo
- Quấn băng esmarch dồn máu từ ngọn chi
- Đè động mạch trong thủ thuật cắt cao gần góc chi.
2. Vẽ vạt da ước lượng mức cắt cụt(cưa xương)
- Có 3 cách dùng vạt da trong cắt cụt:
+ Phương pháp hình tròn :để lại 1 sẹo tận cùng
+ Phương pháp hình bầu dục đường rạch xiên chéo,để lại 1 sẹo bên
+ Phương pháp 2 vạt: vạt đều nhau để lại 1 sẹo tận cùng và 2 vạt không đều nhau để lại 1 sẹo bên.
- Công Thức: đại cương cho đường rạch da;
+ Cực trên thường nằm ở mặt duỗi của khớp ở dưới chỗ cắt xương 1 khoảng bằng bán kính của khúc chỉ
+ Sự co rút chung của phần mềm,ước tính bằng 1/3 đường kính khúc chi
+ Cực dưới thường ở phía mặt gấp của khớp ở dưới cực trên 1 đoạn bằng sự co rút riêng của các dài nhất x y
3. Cắt cơ: sau khi cắt hết chu vi chi,da co đên đâu thi cắt chỉ tới đó,cắt cơ theo hình chóp nón
4. Xử trí các mạch máu và dây thần kinh
- Đối với các tĩnh mạch nông và động mạch trong cơ,cắt cơ đến đâu khâu buộc các mạch và thần kinh đến đó
- Đối với các bó mạch, thần kinh chính nên bóc tách kẹp buộc riêng từng thành phần rồi mới cắt .
- Các động mạch lớn khâu và buộc bằng chỉ không tiêu để tránh bị tuột chỉ nên cắt các mạch máu ngang với mặt cắt cơ
- Đối với dây thần kinh buộc và cắt cao hơn mặt cắt cơ,tách biệt các dây thần kinh ra khỏi mạch máu
5. Cưa xương
- Cưa xương cao hơn mức lóc màng khoảng 5cm để tránh làm nát màng xương sẽ sinh ra các gai xương
- Mặt cắt của xương phải đều,nhẵn,đường cắt vuông góc với trục xa
6. Điều chỉnh lai mỏm cụt
- Ráp thử các thành phần xem cơ nông có phủ được lớp cơ sâu ko,lớp cơ xương có phủ được xương không,da có che phủ dược toàn bộ phần mềm không ,nếu không đảm bảo phải cắt lại.
- Tháo garo để cầm máu các mạch máu còn chảy.
7. Khâu mỏm cắt cụt
- Khâu cơ bằng chỉ tiêu được
- Khâu các nhóm cơ đối lập với nhau
- Khâu che phủ kín đầu xương
- Khâu da bằng chỉ tiêu
- Có thể dẫn lưu mỏm cụt
Câu 20:Nêu chỉ định, vị trí, trình bày các kỹ thuật bộc lộ động mạch đùi nông.
I .Chỉ định: Bộc lộ động mạch đùi nông thuộc chỉ định chung.
1 .Chỉ đinh cấp cứu:
- vết thương mạch máu đang chảy máu (dang được garo hoặc băng ép)
- vết thương mạch máu có ố tụ máu lớn trong tổ chức gây đè ép làm mất mạch ngoại vi
- vết thương đã ngừng chảy máu nhưng có chảy máu nhiều lần trước đó
- Tắc động mạch cấp tính do huyết khối
- Phỗng động mạch đã vỡ hoặc dọa vỡ
- Cầm máu tạm thời
- Thắt trước cắt cụt dẫn đến giảm mất má 8.chụp đm 2. Chỉ đinh muôn; (ỉ)
- Phồng ( giả phồng) động mạch
- Thông động mạch- tĩnh mạch
- Bộc lộ động mạch trong tiêu hóa do phỗng động mạch xâm lấn.
II. Vị trí bộc lộ:
- Bộc lộ động mạch đùi ở trong tam giác scarpa
- Bộc lộ động mạch đùi ở đỉnh tam giác scarpa
- Bộc lộ động mạch đùi ở trong ống hunter
III Kỹ thuật
* Bộc lộ động mạch đùi ở đáy tam giác scarpa(cả đùi nông và sâu)
1. Thì 1 :Rạch da và các phần mềm
- Rạch da 5-6cm theo đường chuẩn đích(là đường từ điểm giũa xương đùi tới bờ sau lồi cầu giữa xương đùi)đi quá lên trên cung đùi 1-2cm
- Dùng Farabeuf vén tổ chức da.
- Mở cân đùi : dùng dao kéo rạch cân với độ dài 0.5cm. Dùng dụng cụ hình que thông lòng máng luồn vào lỗ trong cân;dọc theo mạch máu. Dùng dao rạch theo đường dụng cụ trên. Mở cân với độ dài bằng độ dài rạch da.
2. Thì 2: Bộc lỗ động mạch.
- Banh rộng vết mổ sang 2 bên sẽ thấy ngay bó mạch thần kinh đùi, động mạch đùi ở giữa (đùi nông và đùi sâu) thần kinh ở ngoài ,tĩnh mạch ở trong cùng.
- Tách trần động mạch
- Luôn một dây ( lace) nhấc mạch máu lên ,luồn chỉ từ trong ra ngoài đẻ tránh tổn thương tĩnh mạch sau đó bộc lộ đm
3. Thì 3: Xử lý tốn thương. Tùy vào tổn thương mà có xử lý phù hợp
4. Thì 4: Khâu da
- Không cần thiết phải khâu lớp cân vì khi khép kín cân ép xuống sẽ làm hẹp mạch máu vì thế không cần khâu.
- Lưu ý tránh khâu vào mạch máu.
* Bộc lộ đùi nông ở đỉnh tam giác scarpa
1. Thì 1 :Rạch da vả các phần mềm
- Rạch da theo đường chuẩn đích bắt đầu từ dưới cung đùi 12cm,dài 6cm,mở cân đùi tìm cơ may,rạch bao xơ cơ may để bóc trần cơ ra khỏi bao xơ.
2. Thì 2: Bóc lỗ động mạch.
- Kéo cơ may ra ngoài sẽ thấy động mạch đùi ở trong 1 bao liên kết mỏng, động mạch phía trước ngoài tĩnh mạch đùi.
- Tách trần động mạch
- Luôn một dây ( lace) nhấc mạch máu lên ,luồn chỉ từ trong ra ngoài đẻ tránh tốn thương tĩnh mạch sau đó bộc lộ đm
3. Thì 3: Xử lý tổn thương. Tùy vào tốn thương mà có xử lý phù hợp
4. Thì 4: Khâu da
* Bộc lộ đùi trong ống hunter
1. Thì 1 :Rach da và các phần mềm
- Rạch da theo, đượpg chuan đích bắt đầu tù trên lồi cầu trong xương đùi dài 8cm,mở bao xơ cơ may,Kéo cơ mảy ra ngoài ,cơ khép vào trong bằng farabuef
2. Thì 2: Bộc lộ động mạch.
- Kéo cơ khép lớn vào bên trong,rạch thành trước ống hunter, ở ngoài gân cơ khép lớn vài mm (nếu rạch xa quá sẽ vào bao xơ cơ và sè lạc trong cơ này)
- Rạch 2mép của đường rạch cân sẽ thấy ngay động mạch ở dưới,khi tách trần động mạch cân lưu ý vì động mạch dính rất chặt vào tĩnh mạch phải thật khéo léo. Động mạch chạy phía trước bên trong tĩnh mạch.
3. Thì 3: Xử lý tổn thương. Tùy vào tốn thương mà có xử lý phù hợp
4. Thì 4: Khâu da: Có thể khâu lớp cân cơ nếu không chèn động mạch
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro