Câu 55: Các tổn thương cơ bản của phế nang?

 Trong mọi kích thích, biểu mô phủ phế nang có thể phản ứng theo nhiều cách:

1. Biến hình đại thực bào: để sinh ra các đại thực bào phế nang hoặc các hợp bào, tế bào bán liên.

2. Teo và biến: thường đi đôi với quá trình teo mỏng mọi thành phần của vách phế nang, đưa đến khí thũng.

3. Dị sản: chủ yếu biến đổi thành biểu mô hình khối.

4. Biến đổi u:

 - Trong thực tế, những phản ứng của nhu mô phổi ít biểu hiện bằng phản ứng của biểu mô phủ mà biểu hiện bằng sự xuất hiện những tổn thương rỉ viêm ở trong lòng phế nang. Những tổn thương này chỉ xảy ra khi tác nhân gây hại đã vượt qua được hàng rào bảo vệ phế quản và tiến tới vách phế nang.

       - Tổn thương cơ bản của phế nang chủ yếu là các loại viêm phế nang mà cơ chế chính là phản ứng huyết quản huyết ở vách phế nang. Khi bị viêm, các vi quản vách liên kết phế nang sẽ xung huyết, ứ đầy hồng cầu dẫn đến:

      +) Viêm phế nang phù: lòng phế nang chứa đầy nước phù bắt màu hồng nhạt khi nhuộm HE do sắc tố của hồng cầu  thoái hoá. Tế bào rất ít, nhiều bọt không khí,rất ít tơ huyết và tiền tơ huyết.Viêm phế nang phù do xung huyết vi quản, tăng tính thấm để thoát huyết thanh khỏi thành mạch, trào vào lòng phế nang. Bệnh thường gặp ở giai đoạn đầu của các bênh viêm phổi, là nền của phù phổi, nhiễm khuẩn và nhiễm độc.

       +) Viêm phế nang đại thực bào: tế bào lót phế nang được động viên, biến hình, sinh sản và rơi vào long phế nang, trở thành những tế bào tự do.Chúng xuất hiện khá nhiều,có thể thành từng đám trong lòng phế nang,bào tương rỗ sáng và có nhiều chất lạ (VK, sắc tố, HC, mảnh vụn TB…). Vai trò của các ĐTB này là thông tin, thu dọn các mảnh vụn TB chết và diệt khuẩn.

       +) Viêm phế nang chảy máu: trong phế nang chứa nhiều hồng cầu ở dạng nguyên vẹn hay thoái hoá, có thể kết hợp phù hay 1 số TB viêm khác. Nguyên nhân do HC thoát quản trong viêm, trong nhiễm độc, rối loạn TKTW, TKTV do ứ trệ tuần hoàn… Tổn thương chảy máu thường gặp ở giai đoạn khởi điểm của các ổ nhồi máu, trong xung huyết mạn do bệnh tim….

        +) Viêm phế nang thanh tơ huyết: nước phù trong phế nang có những sợi tơ huyết nhỏ làm thành một mạng lưới thưa thớt quay lấy ĐTB, HC, BCĐN.Thường gặp trong tổn thương rỉ  uớt của lao phổi hoặc phổi thấp.

        +) Viêm phế nang tơ huyết: nước phù có một mạng lưới tơ huyết dày đặc lấp đầy toàn bộ hốc phế nang, thường làm thành một khối thuần nhất xung quanh vách phế nang. Khi tổn thương lan rộng từ một phân thuỳ lớn của phổi trở lên thì nhu mô phổi đó sẽ đặc và chắc như gan: ht gan hoá (gồm gan hoá xám và gan hoá đỏ).

         +)  Viêm phế nang mủ: các TB mủ ( BCĐN thoái hoá ) trong lòng phế nang chiếm ưu thế. Các enzym của BCĐN làm mạng lưới tơ huyết, vách liên kết phế nang tan rã khiến nhiều nơi khó nhận biết ranh giới ngoài những đám mủ.

         +) Viêm phế nang hoại thư: hiếm gặp, do VK yếm khí gây ra, chủ yếu thông qua các vết thương lồng ngực do hoả khí. Các thành phần TB trong dịch rỉ viêm tan rã,chỉ còn các mảnh vụn TB, VK. Tổn thương này làm phổi mềm nhũn, có mùi hôi thối.

→ Ngoài tổn thương phổi toàn phát, lao rỉ ướt, một số thể phù và nhồi máu phổi ra thì ít khi tổn thương phổi chỉ có 1 laoi viêm phế nang đơn thuần. 

Câu 56: Tiến triển của viêm phế nang ?

1.      Viêm thoái triển và tiêu biến:

- Phần lớn các loại viêm phế nang dễ tiêu biến, tổn thương có thể được hồi phục hoàn toàn không để lại dấu vết như viêm thuộc giai đoạn huyết quản huyết.

- Ba yếu tố quyết định sự thoái triển và tiêu biến:

     +) Bạch cầu đa nhân.

     +) Đại thực bào.

     +) Kháng sinh.

- Ngoài dịch rỉ viêm là chủ yếu thì không có thay đổi sâu sắc ở vách phế nang.

- Sau khi những tổn thương cơ bản đã thoái triển và tiêu biến, hình thái và chức năng của phổi sẽ trở lại bình thường.

2. Mô hoá:

- Gặp nhiều hơn trước, do tác dụng kìm và diệt khuẩn của kháng sinh. Trong một số trường hợp, khi bệnh kéo dài, dịch rỉ viêm tơ huyết không được tiêu biến sẽ được mô hoá.

- Các sợi tơ huyết biến thái tạo keo, mô liên kết ở vách phế nang sẽ phát triển, chui vào lòng phế nang, cùng với sự xâm nhập ít TB viêm mạn tính. Sau đó huyết quản được hình thành tạo nên 1 mô hạt.

- Đại thể: mô phổi sẽ đặc, chắc, màu hồng, dai như thịt, là 1 di chứng khó hồi phục.

3. Xơ hoá: hiếm gặp sau viêm phế nang. Thường xơ hoá hay đi đôi với dị sản biểu mô phủ phế nang trong trường hợp thở oxy kéo dài, hít 1 số bụi gây bệnh.

4. Đục khoét nhu mô phổi: gặp trong viêm hoại tử do nhiễm tụ cầu, E.coli, một số nấm, amip, VK kị khí, trực khuẩn lao…,cơ thể sẽ loại bỏ dịch rỉ viêm và mô hoại tử qua đường khí quản, để lại ổ rỗng trong nhu mô phổi. Đó là nguyên nhân hình thành áp xe và hang.

Câu 57: Hình ảnh đại thể của viêm phổi thuỳ ?

A- Định nghĩa: Viêm phổi thuỳ là một bệnh viêm cấp tính của phổi gâynên những tổn thương lan rộng và đồng đều, thường ở một thuỳ phổi.

B- Hình ảnh đại thể:

1. Giai đoạn xung huyết:

- Hiếm gặp trong khám nghiệm tử thi vì tổn thương ở giai đoạn khởi phát của bệnh.

- Phổi căng, chắc, nặng, màu đỏ tím. Bóp còn lép bép, sột soạt. Diện cắt đỏ thẫm, ứa nhiều nước hồng đục lẫn bọt. Vùng viêm phổi mới hơi đặc, bỏ vào nước chưa chìm hẳn ( phổi lách hoá ).

2. Giai đoạn gan hoá đỏ:

- Vùng phổi tổn thương vẫn căng, chắc, nặng nhưng màu đỏ sẫm hơn. Bóp không kêu lép bép. Phổi đặc lại, chất phổi mủn nát. Cắt dễ, diện cắt hơi ráp giống mặt đá hoa, có vân trắng xám ( do vách ngăn chia phổi thành tiểu thuỳ).Gạt mặt cắt  thấy nhiều nước hồng đục không bọt, có thể nổi cục lên cục nhỏ hình khuôn phế nang, cấu tạo chủ yếu bởi HC và tơ huyết.

- Toàn bộ thùy phổi viêm rất đồng nhất, miệng cắt giống miếng gan tươi.

3. Giai đoạn gan hoá xám:

-Thường gặp trongkhám nghiệm tử thi.

- Có nhiều đặc điểm giống giai đoạn trên, nhưng khac là phổi có màu xám, mặt cắt khô, ấn có rất ít dịch viêm, lại bắt đầu xuất hiện bọt hơi ( giống miếng gan ôi).

- Giai đoạn này có tính chất quyết định. tuỳ theo tác dụng điều trị mà khỏi bệnh hay biến chứng cos thể tử vong.

Câu 58: Mô học viêm phổi thuỳ ?

A- Định nghĩa: Viêm phổi thuỳ là 1 bệnh viêm cấp tính của phổi gây nên những tổn thương lan rộng và đồng đều, thường gặp ở 1 thuỳ phổi.

B- Mô học:

1. Giai đoạn xung huyết: là một viêm phế nang nước đồng đều: vách phế nang rõ, nhiều huyết quản giãn, ứ đầy HC phình vào lòng các phế nang chứa nước phù, có ít tơ huyết và tế bào ( BCĐN, ĐTB).

2.Giai đoạn gan hoá đỏ:

-   Vách phế nang vẫn dày, xung huyết và phù.

-   Lòng phế nang chứa đầy sợi toe huyết làm thành khuôn trong đó chứa nhiều HC,ít BCĐN, thường có mặt VK.

-   Dịch viêm thường bít kín tới các nhánh PQ tận.

3. Giai đoạn gan hoá xám:

-   Vách phế nang vẫn dày, xung huyết nhưng có chỗ không rõ do đã bắt đầu bị tan rã.

-   Lòng phế nang vẫn là 1 dịch viêm tơ huyết choán chỗ, lẫn ĐTB và HC.

-   BCĐN và ĐTB là yếu tố quyết định quá trình tiêu biến tổn thương.

Câu 59: Tiến triển viêm phổi thùy ?

A- Định nghĩa: viêm phổi thuỳ là một tổn thương cấp tính của phổi gây nên những tổn thương lan rộng và đồng đều, thường gặp ở 1 thuỳ phổi.

B- Tiến triển viêm phổi thuỳ: trong đa số trường hợp, nếu được điều trị kịp thời và khả năng MD của cơ thể tốt, viêm phổi sẽ khỏi.

1. Tổn thương tiêu biến:

 - BCĐN và ĐTB giải phóng men tiêu protein và 1 số men khác làm mạng lưới tơ huyết và các TB khác  tiêu tan, thải ra ngoài theo đường phế  quản dưới hình thái đờm qua phản xạ ho của BN.

- BCĐN sẽ được thay thế dần bởi ĐTB.

- Khối phổi viêm từ chắc sang mềm hẳn, màu xám chuyển sang hồng.Đờm từ xanh chuyển sang đục quánh, vàng đỏ rồi lỏng và ít dần.

→ Tổn thương sẽ tiêu biến hoàn toàn, vách phế nang phục hồi nguyên vẹn, không có di chứng.

2. Mưng mủ:

- Thường ở giai đoạn cuối, thấy ở BN cao tuổi, nghiện rượu, xì ke, ma tuý hay đái tháo đường.

- Vùng phổi viêm màu xám vàng, diện cắt có những đám màu vàng, ấn chảy mủ.

- Về vi thể, mô phổi co thể bị hoại tử nhiều hay ít tuỳ mức độ: khối tơ huyết tiêu tan, BCĐN thoái hoá thành TB mủ, vách phế nang bị phá huỷ, tiêu biến, có thể hình thành vách xơ xung quanh.

→ Áp xe có thể gây biến chứng như trong viêm PQ - phổi.

3. Mô hoá:

- Bệnh kéo dài, phổi mất xốp, không đàn hồi, dai như thịt.

- Thực bào làm chất rỉ viêm  tơ huyết không tiêu biến hết, dính vào phế nang, có thể thoái hoá trong.

- Mô liên kết non sẽ xâm nhập vào thành phế nang, tạo mô hạt giàu TB xơ non và huyết quản, sau này càng xơ hoá gây di chứng không hồi phục.

Câu 60: GPB của viêm phế quản - phổi ổ rải rác ?

A- Đại Cương:

1. Định nghĩa: viêm phế quản phổi là 1 bệnh viêm cấp tính của phổi, có 1 số đặc điểm sau:

- Tổn thương khu trú thành từng ổ viêm, phân cách nhau bởi 1 mô phổi tương đối lành lặn.

- Trong ổ viêm thường có viêm phế quản lẫn tổn thương nhu mô phổi.

- Tính chất tổn tương không đồng đều, cả về không gian lẫn thời gian (nặng nhẹ, to nhỏ, mới cũ đều khác nhau ).

2. Tình hình tử vong:

- Bệnh chiếm ưu thế rõ rệt về tỉ lệ tử vong ở trẻ em so với người lớn và người già.

- Là bệnh đứng hàng đầu trong các nhiễm khuẩn đường hô hấp, là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em miền Bắc nước ta.

- Thời tiết lạnh ẩm ảnh hưởng rõ rệt tới tỉ lệ tử vong.

B- Giải phẫu bệnh học: phân thành 2 loại phụ thuộc vào mức đọ lan rộng và hình thái tổn thương: Viêm phế quản phổi rải rác và viêm phế quản phổi tập trung.

1.  Đại thể:

- Các ổ viêm thường phát triển rải rác trong nhu mô cả 2 phổi, hay gặp ở mặt sau, dọc 2 bên cột sống và ở các phân thuỳ 9, 10 của 2 thuỳ đáy.

- Hai phổi sưng, xung huyết, mặt ngoài không đều: vùng lành hơi lõm trong khi các ổ viêm thường nổi gồ  lên, màu đỏ sẫm. Nắm thấy có các cục chắc găm trong nhu mô phổi, bóp mạnh có thể mủn nát.

- Mặt cắt cho thấy rõ tính chất không đều của tổn thương:

+) Rải rác các ổ viêm to nhỏ thất thường, băng hạt gạo, hạt ngô….hoặc to hơn.

+) Màu sắc các ổ viêm loang lổ, không giống nhau giữa các ổ và ngay trong từng ổ viêm: đỏ sẫm, đỏ tím, nâu, hồng… xen kẽ nhau.

-   Các ổ viêm có ranh giới rõ hình nón cụt, đáy hướng ra màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi.

- Hầu như các phế quản nhỏ đều có hiện tượng xung huyết, tiết dịch viêm hoặc mủ.

- Quanh ổ viêm, mô phổi mềm và xẹp hơn.    

- Màng phổi vẫn nhẵn bong,trừ ổ viêm và các khe thuỳ co thể thấy hơi ráp do các gợn tơ huyết.

2. Vi thể:

- Tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định bệnh là tính chất không đồng đều của tổn thương: viêm phế quản kết hợp với các loại viêm phế nang khác nhau, có mô phổi tg đối lành xen kẽ.

- Tổn thương là  điển hình nhất là hạt quanh phế quản Charcot – Rindfleisch:

+) Giữa hạt viêm là một phế quản viêm mủ: biểu mô phủ bị loét, bong từng mảng, nằm trong dịch rỉ viêm BCĐN thoái hoá.

+) Xung quanh phế quản viêm mủ là nhiều hình thái viêm phế nang khác nhau, gần phế quản viêm nặng hơn ( viêm phế nang mủ, viêm phế nang tơ huyết ), càng ra xa, viêm nhẹ dần ( viêm long, viêm phế nang phù..).

+) Ở 1 số trương hợp điển hình, có thể thấy tổn thương viêm mủ từ lòng phế quản phá vỡ vách, trào vào các phế nang bên cạnh, lan dần tổn thương ra xa với phản ứng viêm phế nang nhẹ dần.

Câu 61: GPB của viêm phế quản - phổi ổ tập trung ?

A- Đại cương: như trên

B- Giải phẫu bệnh học: phân thành 2 loại phụ thuộc vào mức đọ lan rộng và hình thái tổn thương: Viêm phế quản phổi rải rác và viêm phế quản phổi ổ tập trung.

1. Đại thể:

- Các ổ viêm dày đặc, sáp nhập vào nhau tạo thành những khối viêm lớn, có thể chiếm từng thuỳ phổi, hay cả buồng phổi, dễ lẫn với viêm phổi.

- Tổn thương nặng hơn ở mặt sau phổi dọc theo cột sống và các thuỳ đáy làm mô phổi sưng to, nặng hơn bình thường.

- Toàn bộ mặt cắt sưng phù, các ổ viêm sẫm màu dày đặc, xen kẽ nhau, hơi lồi lên tạo 1 hình thái tổn thương loang lổ.

- Bóp vùng tổn thương dễ mủn nát, chảy nước đục lẫn máu, bỏ vào nước chìm nhanh.

- Màng phổi và nhu mô thường xuất hiện chảy máu rải rác,ít gặp áp xe hoá.

2. Vi thể : hầu  như không gặp hạt quanh phế quản. Chẩn đoán chủ yếu phụ thuộc vào tính chất không đồng đều của khối viêm với 2 loại tổn thương:

- Viêm phế quản:

+) Biểu mô phủ bị tổn thương ở nhiều mức độ khác nhau

+) Lòng phế quản chứa dịch rỉ viêm chủ yếu là chất nhày tơ huyết, TB mủ, HC, ĐTB.

+) Vách phế quản phù, xung huyết, có xâm nhập viêm rõ.

- Viêm phế nang:

+) Tổn thương nặng và đa dạng hơn, trong đó nổi bật là viêm phế nang mủ và viêm phế nang chảy máu.

. Viêm phế nang mủ có thể choán những vùng rộng lớn làm phân tán hoặc tan rã vách phế nang.

. Viêm phế nang chảy máu tạo thành ổ nhồi máu, xoá nhoà ranh giới vách phế nang.

+) Tổn thương không phân bố theo trình tự nặng, nhẹ liên quan với khoảng cách của phế quản.

Nhận xét:  Tính  chất khu trú và không đồng đều của tổn thương kết hợp giữa tổn thương phế quản và phế nang là dấu hiệu quan trọng phân biệt viêm phế quản với viêm phổi thuỳ.

Câu 62: Tiến triển cuả viêm phế quản phổi ?

A- Đại cương: như trên

B- Tiến triển bệnh:

- Như nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác, diễn biến của 1 bệnh viêm phế quản - phổi phụ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh, đường lây, cơ địa BN, thời gian mắc bệnh, môi trường xung quanh… nhất là việc xác định bệnh sớm, chính xác và điều trị kịp thời.

- Ở những bệnh tiên phát và VK gây bệnh ít độc tính, bệnh sẽ khỏi nhanh nếu điều trị tích cực.

- Ở những cơ địa yếu và bệnh thứ phát, viêm phế quản - phổi thường có diễn biến kéo dài, hay có biến chứng, di chứng. Bệnh chỉ lui tạm thời, dễ tái phát nếu bênh chính không giải quyết được.

Câu 63: Mô học của ung thư tế bào nhỏ phổi ?

A- Đại cương ung thư phổi:

- Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư có tỉ lệ mắc và tử vong cao nhất hiện nay ( trong vòng 30 năm trở lại đây, tỉ lệ mắc đã tăng bình quân 10 lần ), đặc biệt là ở nam giới.

- Ung thư phổi có mối quan hệ mật thiết với yếu tố ngoại cảnh vì đường thở trực tiếp mở ra môi trường bên ngoài.

- Thông thường khái niệm ung thư phổi trùng với ung thư phế quản vì đại đa số trường hợp ung thư phổi đều phát sinh từ phế quản.

B- Mô học ung thư tế bào nhỏ: điển hình là type ung thư biểu mô TB lúa mạch.

- Là một u ác tính gồm những TB nhỏ đồng dạng, thường lớn hơn TB lympho, có nhân đặc tròn hay bầu dục, chất chromatin khuyếch tán, hạt nhân không nổi rõ và tương bào rất thưa thớt.  

- Tế bào có xu hướng xuất hiện phân cách nhau hoặc chỉ liên kết lỏng lẻo với chất đệm tối thiểu xen vào. Một số TB dính nhau hơn, có thể xếp hình dậu quanh các huyết quản tạo hình giả hoa hồng.

- Ung thư biểu mô TB lúa mạch thường kết hợp với sự chế tiết 1 số chất như: serotonin, GH, calxitonin, các hormon chống tiết niệu nhưng nhiều nhất là ACTH. Do đó u có thể liên quan đến hội chứng Cushing.

Câu 64: Mô học ung thư biểu mô tuyến của phổi ?

A- Đại cương ung thư phổi: như trên

B- Mô học:

1. Định nghĩa: ung thư BM tuyến của phổi (phế quản) là ung thư phát sinh từ biểu mô của phế quản với các type hình ống dạng tuyến nang nhú hoặc chế nhầy.

2. Vi thể:

- Tế bào ung thư tương đối đều, xếp thanh từng đám to nhỏ khác nhau,ngoài những tính chất chung của ung thư, chúng đều có 1 số đặc điểm: bào tương vừa phải, sáng màu và có thể chứa nhiều không bào to nhỏ chế nhày. Nhân tròn, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân to nổi rõ.

- U có thể thành vùng hoại tử, mức độ, kích thước khác nhau.

- Chất đệm u thường ít phát triển, xâm nhập ít TB viêm.

- Phân các type ung thư ra làm 4 loại dựa vào cấu trúc u:

+) Type chùm nang: cấu trúc dạng tuyến của TB ung thư chiếm ưu thế.

+) Type nhú: TB ung thư hình trụ cao, phát triển từ trên vách xơ có trước làm thành những nhú có trục liên kết, thường không chế tiết.

+) Type tiểu phế quản - phế nang: TB ung thư hình trụ phát triển trên các vách phế nang có sẵn, tính chất TB không đậm nét, thường chế nhày.  

+) Type đặc, chế nhày: không thấy hình chùm nang, ống hoặc nhú của TB u song nhiều loại TB lại chứa các không bào chế nhày trong bào tương làm chúng căng to và sáng .

Câu 65: Mô học ung thư tế bào vảy của phổi ?

A- Đại cương ung thư phổi: như trên

B- Mô học:

1. Định nghĩa: Ung thư biểu mô dạng biểu bì của phổi (phế quản) là ung thư phát sinh từ biểu mô phủ phế quản trong đó tế bào u có sừng hoá hoặc với các cầu nối gian bào (tuỳ theo mức đọ biệt hoá).

2. Vi thể: 

- Cơ bản u: TB ung thư làm thành những đám to nhỏ khác nhau, phá vỡ vách phế quản, xâm lấn vào nhu mô phổi làm đảo lộn cấu trúc phổi. Các TB này có dặc điểm chung như to nhỏ không đều, tỷ lệ nhân/ bào tương tăng, có nhiều nhân quái, nhân chia. Tùy theo mức độ biệt hoá chia ra:

+) Loại biệt hoá rõ: hình ảnh lát tầng và có các cầu nối liên bào rõ, có cầu sừng.

+) Loại kém biệt hoá: chỉ thấy các đám TB u đa diện, nhân ở giữa nhưng hiện tượng sừng hoá hay cầu nối liên bào không nhận rõ hay chỉ thấy cục bộ ở từng ô nhỏ.

+) Loại biệt hoá vừa:  có hình ảnh u trung gian giữa hai loại trên.

- Chất đệm u: xơ hoá, chia cắt TB u thành từng đám và xâm nhập BC đơn nhân, kể cả hoại tử sừng và thâm nhiễm BCĐN.