Phù phổi cấp

1. Nguyên nhân:

Có 2 loại:

- Phù phổi cấp do rối loạn huyết động; trong các bệnh tim có suy tim trái như hẹp van 2 lá, hở van động mạch chủ, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp khi truyền dịch quá nhiều.

- Phù phổi cấp do tổn thương màng phế nang - mao mạch; chất độc chiến tranh, hơi độc công nghiệp như khí nitơ, khí sulfuric, ammoniac, carbon oxy, nhiễm khuẩn nặng, bỏng rộng …

2. Triệu chứng:

- Khó thở đột ngột, dữ đội, hai thì, nhịp thở nhanh nông 40 – 60 lần/phút. Bệnh nhân không thể nằm được, phải ngồi dậy cuối đầu ra trước để thở. Trạng thái vật vã hoảng hốt, mặt tái nhợt, môi và các đầu chi tím, vã mồ hôi lạnh.

- Lúc đầu còn ho khan, khạc đờm trắng, sau ho khạc nhiều bọt màu hồng, có khi bọt hồng trào ra mũi và miệng.

- Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp lúc đầu tăng sau giảm và kẹt. Nghe phổi lúc đầu có thể thấy ran rít, ran ngáy nhưng chủ yếu là các ran ẩm, ran nổ nhỏ hạt ở cả 2 bên, tăng dần lên khắp 2 trường phổi như “triều dâng”.

3. Xử trí:

- Đặt bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi hoặc ngồi, hai chân thõng xuống dưới gường để làm giảm trọng lượng máu trở về tim. Có thể băng garô tĩnh mạch ở 2 gốc chi dưới, cứ 15 phút lại tháo băng từng chi một (chú ý không phải là garô động mạch).

- Hút đỡm dãi, cho thở ôxy qua cồn, lưu lượng 2 – 4 lít/phút.

- Làm giảm áp lực tiểu tuần hoàn:

Lasix 20 mg x 1 - 2 ống tĩnh mạch để gây lợi tiểu mạnh, sau 5-10 phút tiêm nhắc lại nếu vẫn còn khó thở.

Nitroglycerin 0,5mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi hoặc xịt Nitromint spray vào miệng 1 - 2 nhát để làm giãn tĩnh mạch ngoại vi giảm lượng máu về tim.

- Morphin 0,01g x 1 ống tiêm dưới da (không chỉ định khi có bệnh phổi – phế quản mạn tính, suy hô hấp, rối loạn ý thức, tụt huyết áp) để làm giảm tình trạng thở nhanh, giảm hoảng hốt, vật vã, rối loạn vận mạch …

- Trợ tim: Uabain 0,25mg x 1 ống hoặc Isolanid 0,4 mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch.

- Chống co thắt phế quản: Aminophyllin 0,24 pha trong 20ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch rất chậm.

- Nếu huyết áp tăng quá cao ≥ 200/ ≥ 70mmHg dùng viên nang Adalat nhỏ 3 giọt vào dưới lưỡi.

- Nếu có truỵ mạch: Truyền tĩnh mạch Noadrenalin 4mg pha trong 500ml dung dịch glucose 5% hoặc Dopamin 200mg pha trong 250ml dung dịch glucose 5% đưa huyết áp lên đến ≥ 100/70mm Hg.

Sau đó, căn cứ vào nguyên nhân gây phù phổi cấp tính mà xử trí tiếp.

4. Điều kiện chuyển tiến sau:

- Bệnh nhân qua cơn cấp tính, tạm thời ổn định: Đỡ khó thở, mạch đều rõ, huyết áp tối đa > 90 mmHg có thể chuyển bệnh nhân về tuyến sau. Vừa hồi sức vừa chuyển.

- Nếu bệnh nhân vẫn còn nặng, điều kiện vận chuyển khó khăn, phải mời tuyến sau lên chi viện.

PHÙ PHỔI CẤP DO TIM VÀ CHOÁNG DO TIM

PHÙ PHỔI CẤP

A- ĐỊNH NGHĨA

   Phù phổi cấp (PPC) là sự tích tụ dịch ở các khoang bên ngoài mạch máu. Gồm 2 typ: PPC do tim gây ra bởi sự tăng áp mao mạch phổi; và hiếm hơn là PPC do tổn thương gây ra bởi biến đổi màng giữa mao quản - phế nang, mà những trường hợp nặng nhất là tiến triển hướng xơ hóa lan tỏa khoảng kẽ, tức là hội chứng trụy hô hấp ở người lớn (ARDS) với luồng thông (shunt) nội phế thực.

B- SINH LÝ BỆNH PPC DO TIM

    Áp lực mao mạch phổi bình thường = 8 - 10 mmHg. Tăng áp mao mạch phổi vượt quá các lực duy trì dịch bên trong khoang mạch máu bao gồm áp lực keo (của huyết thanh) và áp lực thủy tĩnh (của mô kẽ) thì dịch từ mạch máu ra sẽ tích tụ trong mô kẽ phổi: đó là phù mô kẽ (giai đoạn đầu).

    Khi tăng áp mao mạch phổi nặng thêm thì ở phế nang sẽ tràn ngập dịch và các huyết cầu cùng các đại phân tử (khi đó gọi là “lụt và trụy phế nang”, và dẫn đến rối loạn trao đổi khí gây hạ oxy máu.

    Nguyên nhân tăng áp mao mạch phổi thường là suy thất trái (của nhiều bệnh), là chướng ngại của dòng máu qua van hai lá (hẹp hai lá, u nhầy nhĩ trái), hay hiếm hơn là bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi.

C- CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán dương tính:

a- Biểu hiện lâm sàng của PPC do tim thường xảy ra đột ngột:

-  Tình trạng ngạt thở: cảm giác lồng ngực bị ép và thiếu không khí, khó thở dữ dội, thường về đêm, cũng thường được báo trước bằng tiếng lọc xọc ở thanh quản, buồn ho mà ho khó khăn. Rồi có thể khạc ra dịch bọt hồng. Hốt hoảng, vật vã.

-  Khám thực thể: HA kẹt, tiếng ngựa phi, nhịp nhanh, dấu hiệu của giảm tưới máu ngoại biên, thấy cơ hô hấp phụ hoạt động, nghe rõ khò khè. Nghe phổi: nhiều ran nổ, dâng lên nhanh cả hai phế trường, các ran nổ mịn (nhỏ hạt) này nghe thấy ở thì hít vào, đôi khi rõ là ran ẩm, đôi khi kết hợp ran 2 thì và ran rít.

-  Dấu hiệu lâm sàng của tràn dịch màng phổi, nếu có.

b- Những bất thường trên hình ảnh X quang:

-  Dấu hiệu phù mô kẽ xuất hiện muộn nhiều sau lâm sàng:

   * Biểu hiện tái phân phối mạch máu về phía 2 đỉnh.

   * Đám mờ hình lưới và vi hạt (của ứ dịch) mô kẽ và quanh rốn phổi.

   * Những vệt Kerley B (nằm ngang phía dưới).

-  Dấu hiệu phù phế nang: mờ hình hạt tựa bông tạo hình cánh bướm ly tâm (ban đầu còn chừa vùng đáy và đỉnh phổi ra).

-  Có thể tràn dịch màng phổi.

Những bất thường X quang nêu trên có thể biến mất sau khi lâm sàng được cải thiện nhờ điều trị.

-  Cung dưới trái nổi của giãn thất trái, hoặc hình ảnh X quang của hẹp hai lá.

c- Khí máu động mạch: Hạ oxy máu, thường kết hợp hạ CO2 máu, rồi sau tăng CO2 máu (dấu hiệu kiệt quệ).

2. Chẩn đoán phân biệt:

   a- PPC do thương tổn và hội chứng trụy hô hấp ở người lớn

   b- Chứng nề (phù nhẹ) xảy ra rất nhiều lần sau gắng sức, của tiền mạn kinh; khi nằm (mà cứ ngồi nghỉ mấy phút là hết).

   c- Những cơn hen tim.

D- ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nâng đỡ ban đầu

-  Oxy: 4 - 8 l/phút, qua ống thông mũi hay mặt nạ sau khi đã làm khí máu, với nồng độ đủ để làm tăng PaCO2 hơn 60 mmHg. Đặt người bệnh tư thế nửa ngồi nửa nằm. Bệnh nhân được mắc máy monitoring, được truyền dịch.

-  Thông khí cơ học: được chỉ định khi tăng CO2 máu, hay khi oxy hóa không đầy đủ dù đã sử dụng mặt nạ thích hợp với nồng độ oxy hít vào là 100%. Những thể PPC nặng, giai đoạn sau thường cần hô hấp hỗ trợ - thở máy.

-  Tư thế ngồi: làm cải thiện chức năng phổi và giảm ứ máu ở tĩnh mạch.

-  Nghỉ ngơi tuyệt đối ở giường, thuốc giảm đau, chống bồn chồn và lo âu (hốt hoảng) đều làm giảm gánh nặng về công của tim.

2. Điều trị bằng thuốc

   a- Lợi tiểu tác dụng nhanh - Furosemid (bd Lasilix) là một thuốc giãn TM và giảm xung huyết phổi tốt trong vòng vài phút sau tiêm mạch, trước khi có hiệu quả gây lợi tiểu. Liều khởi đầu 20 - 40 mg (1 - 2 ống) TM trong nhiều phút và có thể tăng lên 5 ống, tối đa 10 ống (200 mg) tùy theo sự đáp ứng.

   b- Các Nitrat là những thuốc giãn TM có khả năng tác dụng như Furosemid vừa nêu, nhưng phải sử dụng cẩn thận. Ngậm dưới lưỡi Dinitrat isosorbid (bd Risordan 5 mg) hoặc Nitroglycerin (0,4 - 0,6 mg), Nitroglycerin TM (bd Lenitral) thuận lợi cho cấp cứu (thay đổi được nhanh chóng chính xác nồng độ thuốc để đạt hiệu quả mong muốn, và nếu có tình trạng hạ HA thì không lo ngại còn lưu thuốc trong mô dưới da … đang hấp thu): khởi đầu 5 g/phút rồi tăng dần dần (1 mg/giờ) dưới sự giám sát về HA và tần số tim.

    Nitroprussid là thuốc giãn mạch, có thể hỗ trợ có hiệu quả trong điều trị phù phổi cấp do tim, đặc biệt do hở hai lá cấp và/hoặc cao HA.

   c- Morphin sulfat làm giãn TM phổi và TM toàn thân và làm giảm lo âu. Tiêm TM chậm (trong vài phút) 2 - 5 mg, sử dụng an toàn và có thể lặp lại mỗi 10 - 25 phút. Thuốc đối kháng (Naloxone 0,4 - 0,8 mg TM), phải có sẵn phòng trường hợp ức chế hô hấp do Morphin.

   d- Thuốc co sợi cơ dương như Dobutamin, Dopamin hay thuốc ức chế men Phosphodiesterase có thể có ích sau điều trị khởi đầu ở những người bệnh PPC có kèm choáng hay tụt HA.

3. Theo dõi áp ĐM phổi bít

    Bằng ống thông nhẹ (catheter Swan - Ganz) đặt lưu trong tim phải vào trực tiếp lòng động mạch phổi (thường là phổi phải) sau này khi ta làm được sẽ rất tốt cho việc điều chỉnh lưu lượng các thuốc điều trị trên, theo dõi cả áp lực hệ tim trái, biết lúc nào cần tránh lợi tiểu và Nitrat mà bù dịch (vd NMCT thất phải).

4. Giảm sung huyết phổi bằng biện pháp cơ học

    Có thể có lợi tạm thời trong những trường hợp phù phổi nặng.

   a- Garô: bằng giải băng cao su hay bao khí của HA kế có thể được cột ở 3 gốc chi luân phiên mỗi 15 - 20 phút vẫn cho phép máu ĐM luồn qua nhưng cản dòng máu TM (vì bơm băng khí đến áp lực lớn hơn HA tâm trương nhưng nhỏ hơn HA tâm thu).

   b- Trích huyết: nhanh, bằng kim trocard rộng lòng, lấy đi 250 - 500 ml máu. Hiện nay ít khi làm vì các phương thức dùng thuốc hiện đại nêu trên thường thành công rồi; chỉ có thể còn hữu ích ở những người bệnh tăng thể tích nội mạch khá cố định (vd người bệnh suy thận) hay khi điều trị bằng thuốc không đủ hiệu quả.

    Chạy thận nhân tạo cấp cứu và siêu lọc đôi khi được sử dụng.

5. Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy

-  Cao HA trầm trọng, NMCT hay BT/TMCB (đặc biệt khi đi kèm với hở van hai lá).

-  Sa van gây hở van cấp tính.

-  Khởi đầu cơn nhịp nhanh hay nhịp chậm.

-  Quá tải về thể tích trong trường hợp rối loạn chức năng thất trái trầm trọng.

-  Nói chung, xử trí thành công phù phổi chỉ có thể hoàn toàn bằng cách điều chỉnh những bệnh lý căn bản.