Phù phổi cấp

(Kỳ 1)

Th.S. Ng. Công Phang (Bệnh học nội khoa HVQY)

1. Đại cương.

1.1. Định nghĩa:

Phù phổi cấp là tình trạng thanh dịch từ huyết tương của mao mạch phổi

tràn ngập đột ngột, dữ

dội vào các phế nang và phế quản gây nên tình trạng khó thở cấp tính.

1.2. Cơ chế bệnh sinh:

1.2.1. Sinh lý huyết động bình thường ở phổi:

Bình thường ở phổi có sự lưu thông liên tục dịch từ mao mạch phổi sang

tổ chức kẽ. Dịch này được hệ thống bạch mạch vận chuyển đi.

Sự lưu thông dịch ở tổ chức kẽ của phổi đảm bảo sao cho phổi không

bị khô nhưng không ứ dịch làm ảnh hưởng tới sự trao đổi khí ở vùng tiếp xúc

giữa phế nang và mao mạch. Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế này:

- áp suất thuỷ tĩnh trong mao quản phổi: có xu hướng đẩy dịch ra khỏi

lòng mao quản. áp suất này khoảng 5-10 mmHg.

- áp lực keo của máu trong lòng mao quản: áp lực này đối lập với áp lực

thuỷ tĩnh trong mao quản để giữ dịch lại trong mạch máu. Hàm lượng albumin

trong máu quyết định áp lực này. Bình thường áp lực này 25- 30 mmHg.

- áp lực thuỷ tĩnh của tổ chức kẽ: do tỷ lệ protein quyết định; khoảng 5-10

mmHg.

- Tính thấm của thành mao quản: đây là hệ số lọc của nền mao quản phổi.

- Sức căng bề mặt phổi: do chất surfartant quyết định, làm cho phổi không

bị xẹp.

Theo định luật Starling thì bình thường ở phổi không có sự lưu thông

dịch từ tổ chức kẽ hoặc từ mạch máu vào phế nang.

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh phù phổi cấp:

Có hai yếu tố chính dẫn đến dịch huyết thanh hoặc máu tràn vào lòng

phế nang gây phù phổi là

:

- Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao quản phổi: còn gọi là phù phổi huyết động.

- Do tổn thương thực thể thành mạch và vùng phế nang-mao mạch: còn

gọi là phù phổi tổn thư-ơng.

Ngoài ra còn có sự tham gia của một số yếu tố thuận lợi gây phù phổi

cấp là: tổn thương chất surfartant (chất hoạt diện), giảm áp lực keo, giảm hoặc

tắc dẫn lưu của hệ bạch mạch ở phổi.

Khi có tăng áp lực thuỷ tĩnh hoặc tăng tính thấm của thành mao mạch,

giảm khả năng hấp thu và dẫn lưu của hệ bạch mạch, áp lực tổ chức kẽ tăng

lên gây đứt các vách phế nang làm cho dịch từ trong mao quản thấm ra tổ chức

kẽ rồi tràn vào phế nang, có thể dịch từ trong mao quản vào thẳng phế nang gây

nên phù phổi cấp.

1.3. Phân loại nguyên nhân phù phổi cấp:

1.3.1. Phù phổi huyết động:

Phù phổi huyết động còn gọi là phù phổi do bệnh tim. Quá trình phù

phổi diễn biến như sau:

Khi áp lực trong mao quản cao hơn 10 mmHg thì đã có hiện tượng dịch

thấm ra tổ chức kẽ. Khi áp lực = 30 mmHg thì dịch sẽ tràn ồ ạt vào trong lòng

phế nang. Do động tác thở, dịch trong lòng phế nang sinh bọt làm tăng thể tích

nên nhanh chóng chiếm chỗ trong lòng phế nang, cản trở không khí thở vào gây

suy hô hấp.

Dịch trong phù phổi huyết động có ít protein (<30g/l), thành phế nang

mao mạch vẫn bình thường.

+ Nguyên nhân hay gặp:

- Bệnh van tim (hay gặp nhất là trong bệnh hẹp lỗ van hai lá).

- Bệnh tăng huyết áp.

- Suy tim.

- Viêm nội tâm mạc.

- Rối loạn nhịp tim.

- Nhồi máu cơ tim.

- Bội nhiễm phế quản-phổi.

- Tác dụng phụ của thuốc chẹn β, chẹn can xi.

1.3.2. Phù phổi cấp tổn thương:

+ Khác với phù phổi huyết động, phù phổi cấp tổn thương có sự phá

huỷ thành phế nang-mao mạch. Trường hợp này không cần có cao áp trong

mao mạch phổi nhưng huyết tương vẫn dễ dàng tràn ngập vào lòng phế nang

gây phù phổi cấp.

Trong dịch phù phổi do tổn thương có nhiều albumin (> 30 g/l) và có

cả các thành phần hữu hình của máu.

Dịch phù hấp thu chậm và có thể gây xơ phổi, là loại phù phổi cấp nặng

nề, khó điều trị; do tình trạng thiếu oxy nặng gây tử vong nhanh chóng.

+ Nguyên nhân:

- Do nhiễm độc: hít phải các hơi khí độc như CO, phosgene, Cl,

NH3, formon, lưu huỳnh...heroin.

- Do nhiễm trùng: nhiễm khuẩn Gram (-), cúm ác tính.

- Ngoài ra còn có thể gặp do chết đuối, hít phải dịch dạ dày (hội chứng

Mendelson: do axít trong dịch vị phá huỷ thành phế nang-mao mạch), lên độ

cao, thở ôxy nguyên chất kéo dài.

- Các tình trạng sốc.

- Xạ trị vùng phổi.v.v.

1.3.3. Phù phổi cấp hỗn hợp và khó xếp loại (gồm cả hai loại trên):

- Gặp trong tắc động mạch phổi.

- Phù phổi cấp do cơ chế thần kinh (tổn thương não và tuỷ sống).

- Do dẫn lưu quá nhanh một lượng dịch lớn ở màng phổi, màng bụng.

- Do truyền dịch quá nhiều và nhanh mà có kết hợp thuốc co mạch

(Kỳ 2)

Th.S. Ng. Công Phang (Bệnh học nội khoa HVQY)

2. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.

2.1. Cơn phù phổi huyết động:

2.1.1. Bệnh cảnh xuất hiện:

Phù phổi cấp thường xuất hiện đột ngột, hay xảy ra về đêm. Bệnh nhân

đang ngủ thấy ngạt thở phải vùng dậy, ho từng cơn dữ dội, thở nhanh nông

40- 60 lần/phút. Trạng thái vật vã, lo lắng và tím tái, vã mồ hôi lạnh. Có thể có

khạc đờm màu hồng.

2.1.2. Thăm khám lâm sàng:

- Khám phổi: hai đáy phổi gõ đục, nghe thấy rên nổ khắp hai nền phổi,

sau đó lan nhanh lên khắp hai phế trường như "thuỷ triều" dâng.

- Khám tim: thường khó nghe vì sự ồn ào của khó thở. Nhịp tim nhanh,

tiếng thứ hai mạnh, có lúc nghe được tiếng ngựa phi, mạch nhanh, nhỏ khó

bắt; huyết áp có thay đổi, thường cao trong bệnh tăng huyết áp, suy thân mạn.

Nếu huyết áp tụt thì tiên lượng nặng.

2.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng:

+ X quang tim-phổi:

- Hình ảnh phù phế nang dạng cánh bướm quanh rốn phổi. Có hiện

tượng tái phân phối máu ở phổi theo sơ đồ West, với tỷ lệ 1/1 hoặc 2/1 (bình

thường tỷ lệ này là 1/2 giữa đỉnh và nền phổi).

- Hình ảnh phù tổ chức kẽ; biểu hiện bằng các đường Kerley B (có thể

có tràn dịch rãnh liên thùy hoặc tràn dịch màng phổi).

- Bóng tim thường to.

- Điện tim : nhịp nhanh xoang, có khi có cơn nhịp nhanh trên thất.

- pH của máu toan ( vừa do hô hấp, vừa do chuyển hoá).

- Giảm oxy máu cùng với giảm CO2 máu hoặc tăng CO2 máu.

- Có cao áp động mạch phổi (>30 mmHg).

- Có thể có protein niệu kèm theo.

- Sau cơn thường có sốt nhẹ 38oC- 38,5oC.

2.2. Phù phổi tổn thương:

Thường xảy ra từ từ, sau khi nguyên nhân tác động khoảng 12- 72 giờ

sau, nhưng cứ nặng dần lên và ít đáp ứng với điều trị. Biểu hiện lâm sàng bằng

khó thở nhanh nông và dẫn đến suy hô hấp nặng nề. Nồng độ oxy trong máu

giảm nhiều. áp lực động mạch phổi có thể bình thường, khạc đờm có nhiều

protein. X quang thấy biểu hiện hình ảnh phù phế nang.

3. Các thể lâm sàng đáng lưu ý:

3.1 Thể tối cấp tính: có tỷ lệ tử vong cao.

- Thể ho ra máu ồ ạt, máu và bọt tràn cả qua mũi và mồm.

- Thể gây liệt khí quản và phổi làm không khạc được đờm.

- Thể chết đột ngột.

3.2 Thể bán cấp và mạn tính:

- Thường xảy ra vào ban ngày sau gắng sức hoặc sau chấn thương tâm

lý; không có tính chất kịch phát, không có khó thở dữ dội; có thể kéo dài trong

nhiều ngày với triệu chứng ho từng cơn và khạc đờm có bọt.

- Nghe phổi thường thấy rên nổ khu trú ở hai nền phổi là chính.

4. đIều trị cấp cứu phù phổi cấp.

4.1 Cấp cứu phù phổi huyết động: (là loại thường gặp trong lâm sàng).

4.1.1. Nguyên tắc:

- Hết sức khẩn trương cấp cứu, điều chỉnh suy hô hấp và làm giảm áp

lực mao mạch phổi.

- Điều trị căn nguyên và yếu tố thúc đẩy bệnh phát triển.

4.1.2. Phương pháp tiến hành cụ thể.

- Để bệnh nhân tư thế Fowler hoặc ngồi buông thõng hai chân xuống

giường để hạn chế máu về

phổi.

- Thở ôxy lưu lượng 5-6 lít /phút để nâng độ bão hoà oxy lên trên 90%.

Có thể nhanh chóng đặt nội khí quản để hút đờm dãi và thông khí tốt hơn

(phải được tiến hành bởi người có kỹ thuật thành thạo).

- Thuốc lợi tiểu furosemit 40-60 mg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại sau

20 phút nếu không thấy có kết quả; liều tối đa có thể tới 120-240 mg/24h.

Chú ý điều chỉnh K+.

- Thuốc giãn mạch nitroglycerin 0,5 mg, ngậm dưới lưỡi 1 viên và có

thể lặp lại sau 5-10 phút. Có thể thay thế bằng nitroprussid (nitropress)

ống 50 mg, pha với 10 ml thanh huyết ngọt 5%, tiêm tĩnh mạch trong 3-5

phút hoặc risordan 5 mg, ngậm dưới lưỡi 1 viên, sau 5-10 phút ngậm lại.

- Có thể truyền lenitral tĩnh mạch 5 mg/phút và tăng dần sau 5-10 phút

cho đến khi có kết quả, liều tối đa có thể 250-300 mg/phút.

Một điều cần nhớ khi dùng thuốc giãn mạch là phải xem huyết áp tâm

thu trên 100 mmHg mới được dùng.

- Morphin: phải dùng sớm ngay khi có khó thở nhanh nông, tiêm tĩnh

mạch chậm 3-5 mg. Có thể nhắc lại sau 15 phút.

Chú ý : Khi đã có suy hô hấp nặng, nhịp thở chậm, hoặc hôn mê thì

không được dùng morphin.

Phải có sẵn thuốc đối kháng lại morphin là naloxone.

- Thuốc cường tim: dùng khi có nhịp nhanh > 100 ck/phút.

Digoxin 1/4-1/2 mg, tiêm tĩnh mạch; sau 1-2 giờ có thể lặp lại. Có thể thay

bằng ouabain.

- Thuốc giãn phế quản: aminophylin 240 mg + 20 ml huyết thanh ngọt

5%, tiêm tĩnh mạch chậm; có thể dùng lại sau 30 phút đến 1 giờ nếu tình trạng

khó thở không được cải thiện.

- Nếu có tăng huyết áp thì dùng adalat (gel) nhỏ dưới lưỡi 4-5 giọt, theo

dõi huyết áp sau 3-5 phút để điều chỉnh.

- Nếu có tụt huyết áp, trụy mạch thì không cho digoxin hoặc

catecholamin (vì 2 thuốc này làm tăng tiêu thụ oxy và tăng hậu tải của tim

trái) mà nên dùng dopamin hoặc dobutrex 2-5-10

àg/kg/phút.

- Garo 3 gốc chi luân phiên...

4.2 Đối với phù phổi tổn thương:

- Thở ôxy 8-10 l/phút dưới áp lực dương.

- Cho corticoit liều cao 15-30mg/kg x 2-3 ngày.

- Chống chỉ định dùng morphin (nhất là có phù phổi cấp do nhiễm độc).

- Cho kháng sinh.