Câu 60: Trình bày cách hỏi bệnh khi khám hệ tiết niệu ?

Hệ tiết niệu gồm 2 thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến và 1 phần bộ phận sinh dục ngoài. Nó là 1 tổng thể nên khi có tổn thương ở đường dẫn niêu dưới hay ở các bộ phận liên quan như tiền liệt tuyến, âm hộ thì thận cũng có thể bị tổn thương. Vì vậy cần thăm khám 1 cách có hệ thống, sau đây là những điều cần hỏi trước 1 bệnh nhân bị bệnh hệ tiết niệu: 

* Lý do đến khám bệnh: điều mà bệnh nhân thấy khó chịu nhất, lo lắng nhất, quan tâm nhất và phải đi khám, có thể là:

- 1 biểu hiện toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, xanh xao hay gầy sút

- 1 biểu hiện cơ năng: đau lưng, đau bụng, nhức đầu, mờ măt, khó thở

- 1 triệu chứng cụ thể: phù, đái buốt, đái ít, đái đỏ, đái nhiều lần...

- 1 phát hiện tính cờ qua đi khám vì 1 lý do khác ở 1 tuyến khác: có protein niệu, có tăng huyết áp, có thiếu máu ...

* Bệnh sử:  + Khởi phát: - Thời điểm khởi phát: ngày tháng, năm

- Hoàn cảnh khởi phát: VD: sau khi đi xa về thấy đau lưng và hông, tự nhiên ngủ dậy thấy nặng mí mắt khác mọi ngày...

- Những dấu hiệu kèm theo

+ Diễn biến:  - Từ khi khởi phát cho đến khi đi khám triệu chứng tăng hay giảm, liên tục hay từng lúc, có biểu hiện gì thêm

- Hiện tại có những dấu hiệu, triệu chứng gì cụ thể qua hỏi bệnh

* Tiền sử:

+ Tiền sử cá nhân liên quan đến những biểu hiện này: VD: bệnh nhân đến khám do phù, vậy từ nhỏ đến nay đã bị phù lần nào chưa, nếu có thì phù vào ngày tháng năm nào, kéo dài bao lâu, đã điều trị như thế nào và kết quả ra sao...

+ Tiền sử về tăng huyết áp: nếu có cần hỏi thời điểm phát hiện...

+ Tiền sử về thai sản: sinh đẻ mấy lần, đẻ thường hay đẻ khó, có nạo thai, sẩy thai hay không, có đái buốt, đái dắt trong lần có thai nào không, có protein niệu trong các kỳ có thai không, có lần nào bị nhức đầu, tăng huyết áp không...

+ Tiền sử về môi sinh: như làm nghề có tiếp xúc với chì lâu dài không, uống nhiều thuốc giảm đau  do bệnh khớp, sống ở vùng có giun chỉ, sốt rét...

+ Các bệnh khác đã bị hoặc đã phải nằm viện như: sốt rét, đau khớp, lao phổi... các thuốc đã dùng

+ Tiền sử gia đình: có ai bị như bệnh nhân không, có ai bị urê máu mà có điếc không, có ai mắc bệnh lao không...

+ Hỏi và yêu cầu bệnh nhân cung cấp những hồ sơ như y bạ, giấy xét nghiệm, các đơn thuốc... của các đợt khám và điều trị trước nếu có để tham khảo./.

Câu 61: Mô tả cách khám thận tiết niệu (dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận và các điểm đau niệu quản) ?

* Dấu hiệu chạm thận: khám bên nào thì thầy thuốc đứng cùng bên với người bệnh, bàn tay bên đối diện đặt vào vùng thận (góc sườn lưng), bàn tay kia đặt phía trên bụng song song với bờ sườn hay dọc theo bờ ngoài cơ thẳng to. Bàn tay dưới áp sát vùng sườn lưng, bàn tay trên ấn xuống theo nhịp thở từ ngoài vào trong, từ trong ra ngoài nhiều lần, thì bàn tay dưới có thể có cảm giác chạm vào 1 khối đặc. Dấu hiệu này được gọi là “chạm thắt lưng” biểu hiện của 1 khối u nằm ở vùng hông, có thể là thận to 1 bên hoặc 2 bên, có thể là gan to (bên phải) hoặc lách to (bên trái), cũng có thể là 1 khối u khác trong ổ bụng

* Dấu hiệu bập bềnh thận: Tư thế như khám chạm thắt lưng. Bàn tay đặt dưới vùng sườn lưng hất nhẹ lên từng đợt và bàn tay trên bụng ấn nhẹ xuống. Nếu thận to sẽ chạm thấy thận bập bềnh giữa 2 bàn tay: nghiệm pháp bập bềnh thận (+)

* Khám các điểm đau niệu quản:

+ Điểm đau niệu quản trên: điểm gặp nhau của 2 đường thẳng đường ngang qua rốn và đường bờ ngoài cơ thẳng to hoặc vào khoảng ngang rốn, cách rốn 3 khoát ngón tay. Khi khám thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân dùng bàn tay trái đỡ phía hông lưng, dùng 1 ngón tay của bàn tay phải ấn nhẹ từ trước bụng ra sau lưng, vừa ấn vừa quan sát nét mặt bệnh nhân để phát hiện triệu chứng đau 

+ Điểm niệu quản giữa: nằm trên đường thẳng nối 2 GCTT, giữa 1/3 ngoài và 2/3 ở trong. Cách khám cũng tương tự như tìm điểm niệu qủan trên nhưng vị trí sờ thấp hơn./.

Câu 62: Phương pháp khám lâm sàng phát hiện phù ?

Phù là hiện tượng tăng dịch ngoài tế bào ở khu vực ngoài mạch máu 

* Khám phát hiện phù: 

+ Trường hợp dễ phát hiện: do ứ nước ở tổ chức dưới da làm cho bệnh nhân có cảm giác nặng nề. Những vùng bị phù sưng to, căng mọng che lấp các chỗ bình thường vẫn lồi hoặc lõm như mắt cá chân, nếp nhăn ở da, đầu xương..., màu da vùng sưng thường nhạt màu. Loại này dễ phát hiện, ngay cả người bình thường cũng biết

+ Trường hợp phù ít, kín đáo do ứ nước chưa nhiều, biểu hiện lâm sàng chưa rõ rệt. Khi đó cần khám kỹ lâm sàng:

- Thứ tự vị trí khám: xương trán, xương gò má, xương ức, mu tay, mặt ngoài cổ tay, tìm nút lằn quần, xương cánh chậu, mặt trước trong xương chày, mắt cá trong, mắt cá ngoài, mu chân, dọc cột sống thắt lưng...

- Tốt nhất là tham khảo cân nặng của bệnh nhân, trong cùng điều kiện cân nặng tăng 1 -2 kg trong 1 vài ngày thì có thể nghĩ đến phù

* Nhận định tính chất phù:

+ Cần đánh giá: 

- Mức độ của phù: nhiều hay ít

- Tiến triển của phù: nhanh hay chậm + Tốt nhất là dựa vào cân nặng để đánh giá phù nhiều hay ít, nhanh hay chậm

- Xác định vị trí phù: phù khu trú từng vùng hay phù toàn thân. Phù bắt đầu từ đâu trước  - Tính chất của phù: phù mềm hay phù cứng

- Xác định mối liên quan đến thời gian: phù buổi sáng hay phù buổi chiều, phù có liên quan đến tư thế không - Quan sát vùng da bị phù xem phù trắng hay phù tím

- Tìm hiểu xem mối liên quan của việc ăn mặn với phù thế nào

* Khám các bộ phận liên quan:

+ Tìm tình trạng tràn dịch đa màng:

- Tràn dịch màng phổi - Màng bụng

- Màng tinh hoàn  - Màng tim

+ Khám gan  + Khám thận + Khám thiếu máu + Khám huyết áp, khám tim + Khám xem có tình trạng viêm nhiễm tại chỗ gây phù khư trú như viêm tĩnh mạch, viêm bạch mạch

+ Khám lượng nước tiểu trong ngày: số lượng, màu, có đái buốt, đái dắt không   + Khám sốt  

+ Khám xem có thai không ./.

Câu 63: Trình bày các xét nghệm cần làm ở bệnh nhân phù ?

Phù là hiện tượng tăng dịch ngoài tế bào ở khu vực ngoài mạch máu 

+ Định tính hoặc định lượng protein niệu: protein niệu (+) từ ít đến nhiều gặp trong bệnh lý tổn thương cầu thận

+ Định lượng protein máu, điện di protein máu, tìm lượng Albumin, Globulin máu, tỷ số A/G, các thành phần của Globulin:

- Protein máu giảm < 60g/l, Albumin máu giảm < 30g/l, tỷ số A/G < 1, điện di Globulin cho thấy 2 và õ Globulin tăng cao gặp trong bệnh thận hư

- Protein toàn phần máu giảm, Albumin giảm nặng, tỷ số A/G < 1, điện di cho thấy  Globulin máu tăng cao gặp trong bệnh xơ gan

+ Các xét nghiệm khác: tuỳ theo nguyên nhân

- Sinh hoá máu: định lượng urê, creatinin, acid uric máu để đánh giá chức năng thận. định lượng Bilirubin, Transaminase (GOT, GPT),  GT để đánh giá chức năng gan    - Chụp Xq xác định tràn dịch màng phổi, màng tim

- Ghi điện tim, siêu âm tim đánh giá tình trạng chức năng thất trái, tình trạng các van tim và màng ngoài tim.../.

Câu 64: Nêu nguyên nhân gây phù toàn thân ?

* Phù toàn thân là loại phù ở mặt, thân mình và tứ chi từ ít đến nhiều. Có thể kèm theo tràn dịch màng bụng, màng phổi, màng tinh hoàn và màng tim

* Nguyên nhân:

+ Hội chứng thận hư: 

- Phù rất to và tăng nhanh, phù mềm và trắng. Lúc đầu thường xuất hiện ở mi mắt, mặt rồi mới phù toàn thân. Phù to nhanh, ít liên quan đến tư thế và thời gian.

- Nước tiểu có nhiều protein > 3,5g/24h

- Máu lắng tăng cao, protein máu giảm < 60g/l, Albumin máu giảm < 30g/l, Lipid máu tăng cao

- Điện di protein máu thấy 2 và õ Globulin máu tăng cao ...

+ Viêm cầu thận cấp hoặc mạn:

- Phù ít,kín đáo, phù mềm và trắng, thường xuất hiện đầu tiên ở mi mắt,mặt sau 1 đêm ngủ dậy.Phù ít liên quan tới tư thế,ăn nhạt giảm phù rõ rệt

- Đái ít, nước tiểu đỏ, có tăng huyết áp, có thể có tình trạng suy tim cấp, phù phổi cấp, có thể kèm tràn dịch màng phổi, màng bụng, tràn dịch dịch thấm

- Nước tiểu có từ 1 - 2g/24h protein

+ Suy dinh dưỡng: 

- Phù 2 chi dưới, có khi phù toàn thân, phù mềm và trắng, không liên quan đến tư thế và thời gian, ăn nhạt không giảm phù

- Lượng nước tiểu bình thường, xét nghiệm nước tiểu bình thường, không có protein niệu, hồng cầu niệu và bạch cầu niệu

- Xét nghiệm máu: protein máu giảm + Phù nội tiết, phù do suy giáp trạng: 

- Phù toàn thân, da và niêm mạc bị phù nề, ấn không lõm, mặt và tay chân to ra, nói khàn, khó nuốt... 

- Kèm theo:nhịp tim chậm, huyết áp thấp, sợ lạnh, da có màu vàng sáp, động tác chậm chạp, táo bón kéo dài, tim to, mạch chậm, thiếu máu

- Xét nghiệm: lượng T3 và T4 giảm, TSH tăng, Cholesterol máu tăng...

- Nước tiểu không có protein ./.

Câu 65: Nêu nguyên nhân gây phù khư trú ?

* Phù ở ngực (phù áo khoác): 

- Phù từ vai, cổ, mặt trước lồng ngực, đầy hố thượng đòn 2 bên

- Kèm theo có THBH vùng ngực

- Chụp Xq lồng ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ lồng ngực cho thấy hình ảnh chèn ép ở trung thất

* Phù 2 chi dưới: 

+ Phù do suy tim phải: 

- Lúc đầu phù ít, chỉ xuất hiện khi người bệnh đứng lâu, về buổi chiều. Về sau phù rõ rệt thường xuyên hơn. Phù mềm, ấn lõm. Nghỉ ngơi và ăn nhạt giảm phù

- Kèm theo có gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+), khó thở

- Xét nghiệm nước tiểu protein niệu thông thường. Chẩn đoán xác định dựa vào các thăm dò tim mạch

+ Phù do xơ gan: 

- Phù mềm, ấn lõm 2 chân, ăn nhạt bớt phù

- Kèm theo có cổ trướng to, THBH trên rốn và hạ sườn phải, hội chứng suy tế bào gan, lách to

- Chẩn đoán xác định bằng thăm dò chức năng gan, soi ổ bụng, sinh thiết gan 

+ Bệnh tê phù – phù thể ướt do thiếu VTM B1:

- Phù chủ yếu ở 2 chân, làm căng to, ấn có thể lõm ít, không liên quan thời gian và tư thế, ăn nhạt không giảm phù

- Kèm theo rối loạn cảm giác tê bì, dị cảm, chuột rút 2 bắp chân, điều trị bằng VTM B1 liều cao bệnh khỏi

+ Phù do mang thai: thường gặp phù 2 chi dưới trong những tháng cuối của thai kỳ, 2 chân phù không đều, phù mềm ấn lõm, sau đẻ hết phù

* Phù 1 chi:

- Do viêm tắc tĩnh mạch: phù mềm, ấn không lõm, đau, nằm gác cao chân đỡ phù

- Do viêm bạch mạch: phù tím, ấn không lõm, ấn đau, có nổi rõ đường đi của hệ bạch mạch, các hạch bạch huyết tương ứng có sưng, nóng đỏ đau. Qua giai đoạn cấp tính, các tổn thương ổn định gây phù chân voi, chân to 1 bên, cứng, ấn không lõm, không đau

* Phù dị ứng (phù Quinck):

- Phù xuất hiện nhanh, đột ngột xung quanh mắt mồm và mất đi nhanh chóng

- Thường do nguyên nhân dị ứng hoặc do côn trùng đốt... ./.

Câu 66:TB NN đáI máu?

 Nguyên nhân đái máu: 

-Bệnh lý cầu thận:  

+ Viêm cầu thận cấp: thường gặp ở trẻ em và người trẻ: Biểu hiện: phù nhẹ kín đáo, đái ít, nứơc tiểu đỏ như rửa thịt, xét nghiệm  protêin niệu 1 - 2g/24h. Hồng cầu niệu nhiều, hồng cầu biến dạng, méo mó. Thường kèm theo trụ hồng cầu (trụ niệu). Thường gặp đái đỏ toàn bãi. 

- sỏi thận - tiết niệu: thường gặp đái máu đại thể, làm nghiệm pháp 3 cốc cho thấy: đái máu bãi đầu là biểu hiện cảu tổn thương niệu đạo, tiền liệt tuyến. Đái máu cuối bãi thường do tổn thương ở cổ bàng quang, bàng quang. Đái máu toàn bãi là sỏi ở đài bể thận. Nếu đái máu vi thể, soi kính hiển vi cho thấy hồng cầu không bị biến dạng như trong đái máu do tổn thương cầu thận. 

- Các bệnh nhân bị sỏi thận tiết niệu hay có các cơn đau quặn thận trong tiền sử hoặc hiện tại. Đó là những cơn đau xuất hiện đột ngột sau lao động nặng hoặc sau đi xa về. Đau ở vùng hố thắt lưng lan xuống dưới và thường kèm đái máu và đái đau. 

- U ở thận - tiết niệu: thường chỉ có triệu chứng đái máu đơn độc. Có thể đái máu đại thể hoặc vi thể. Chụp UIV hoặc chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán. 

- Lao thận: biểu hiện đái máu đại thể hoặc vi thể có thể kèm hội chứng nhiễm lao toàn thân hoặc lao khu trú (lao phổi, lao hạch...). Chụp UIV và xét nghiệm BK nước tiểu có giá trị chẩn đoán. 

- Viêm nhiễm đường tiết niệu 

- viêm bàng quang, viêm thận bể thận cấp, mạn; viêm tiền liệt tuyến... có thể gây đái máu đại thể hoặc vi thể. Ngoài biểu hiện đái máu người bệnh có thể có đái buốt, đái dắt, đái tắc, đái đục và dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt cao, rét run, BC máu tăng).

 - Các nguyên nhân khác hiếm gặp như: thận đa nang, thận đa nang có sỏi, thận dị dạng, thiểu sản thận và đái máu không rõ nguyên nhân. /

Câu 67: Chẩn đoán xác định & Chẩn đoán phân biệt đái máu

Chẩn đoán xác định: 

* Lâm sàng: + Dựa vào quan sát màu sắc nước tiểu.  + Làm nghiệm pháp 3 cốc nếu đái máu đại thể. 

* Cận lâm sàng:  xét nghiệm tìm hồng cầu niệu. 

- Soi cặn nước tiểu: lấy 1ml nước tiểu - ly tâm 10 phút và lấy cặn soi dưới kính hiển vi. Nếu quan sát trên vi trường thấy > 1 - 2HC/l vi trường -> đái máu, tuỳ theo mức độ nhiều, ít của hồng cầu mà có ký hiệu hồng cầu niệu 1 +, 2+ hay 3+. 

- Làm cặn Addis: lấy nước tiểu 3 giờ, cách làm: 5 giờ sáng bệnh nhân trở dậy, đi tiểu hết, sau đó cho uống 200ml nước và nằm nghỉ trên giường. Tối 8 giờ đặt sonde bàng quang đo số lượng nước tiểu và lấy 100ml gửi tới phòng xét nghiệm. Nếu kết quả hồng cầu niệu > 2000/l phút là có đái máu. 

Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt đái đỏ với: 

- Đái ra hemoglobin (hemoglobin niệu): nước tiểu cũng có màu đỏ hoặc sẫm nhưng không có hồng cầu. Phân biệt đưa vào ly tâm không thấy cặn hồng cầu và không bao giờ có máu cục. 

Xét nghiệm có hemoglobin niệu. Đái hemoglobin thường gặp trong sốt rét ác tính, trong tan máu cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đôi khi có thể gặp đái hemoglobin kịch phát ban đêm. 

câu 68: trình bày cách khám toàn thân BN mắc bệnh nội tiết?

Hầu hết các bệnh nội tiết đều ảnh hưởng đên hình dáng chung của người bệnh, cần chú ý những điểm sau:

*) quan sát hình dáng chung: 

- nhìn ở các tư thế lúc đI đứng, nghỉ ngơI, ngồi nằm…

- hình dáng cơ thể nói chung, sự cân đối giữa mặt đầu thân và các chi

- màu sắc t/c cảu da mặt và da toàn thân

Nhiều khi quansats hình dáng chung đã cho ta kháI niệm về 1 bệnh nội tiết nào đó. ví dụ: cơ thể mất cân đối giữa béo thân mình, mặt trên đỏ, chân tay teo gặp trong HC cushing, các viễn cực to trong bệnh tuyến yên, lồi mắt bưới cổ trong bệnh basedow

*) chiều cao: đo và đánh giá xem chiều cáo có tươn ứng với tuổi, có cao quá hay kém quá? (bệnh khủng lồ, lùn tuyến yên) . đặc biệt ở trẻ em và người trẻ tuổi

đo chiều dài các x.dài ( x.đùi, cẳng tay…)xem sự cân đối giữa các bộ phận 

*) cân nặng: đánh giá gây hay béo

- gầy: gầy tự nhiên thường lớp cơ vân pt, lớp mỡ dưới da ko có. Gầy bệnh lý cả lớp vỡ và lớp cơ dưới da đều kém pt

- béo: xem béo toàn thân/ béo khu trú tập trung ở 1 số vùng như ngực, mông, đùi, vd: trong hc cushing béo tập trung ở mặt, thân mình trong khi chân tay teo

*) da, lông, tóc, móng

- da: +) quan sát sắc da, có các mảng sắc tố? Có vết rạn?

+) quán át t/c da: nhiệt độ, độ ẩm VD: lòng bàn tay ra nhiều mồ hôI trong basedow, da khô, lạnh rõ nhất ở bàn tay trong suy giáp

+) qs niêm mach môI, má, lợi: có sạm nmac? Nếu có cả sạm da gặp trong bệnh Addison

- tóc, lông mi, lông mày mọc đều ko? Có khô, dễ gãy rụng ? lông râu có mọc bất thường gặp ở nữ? 

VD: tóc lông mi/ mày kho, dẽ rụng trong suy giáp. râu mcoj nhiều ở phụ nữ trong bệnh cushing

- móng có dễ gãy? có khô, móng dễ gãy trong suy giáp

- răng mọc kém, thưa trong bệnh to các viễn cưc, răng rụng, mủ lợi trong ĐTĐ