SỐT RÉT VÀ THAI NGHÉN

Mục tiêu học tập

          1. Mô tả  tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét ác tính kết hợp thai nghén.

          2. Xác định được nguy cơ cho mẹ và con do sốt rét ác tính gây ra.

3. Thực hiện được các bước xử trí theo từng tuyến và những công tác dự phòng để hạn chế tỷ lệ tử vong mẹ và  con.

1. MỞ ĐẦU

Sốt rét là một bệnh nguy hiểm đặc biệt là sốt rét ác tính, vì nó đe dọa tính mạng của sản phụ và thai nhi. Người ta nhận thấy tiên lượng thường xấu đối với người có thai con so bị bệnh sốt rét ác tính. Một số quan điểm cho rằng, dùng Quinine điều trị sốt rét  là nguyên nhân gây nên sẩy thai, đẻ non nhưng không đúng như vậy, thật ra chính do sốt cao, rét run dẫn đến tử cung co bóp làm cho thai nhi bị tống ra ngoài. Vì vậy, muốn giảm thiểu nguy cơ cho thai nhi cần hạ sốt cho bệnh nhân. Một nguyên nhân khác cũng cần chú ý là thai thường chết trong tử cung do hạ đường huyết gây nên vì thế cần thận trọng lúc xử trí.

2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán thường dễ ở những vùng có sốt rét lưu hành nhưng triệu chứng và biến chứng của sốt rét ác tính cũng thường lẫn lộn với nhau.

2.1. Triệu chứng

Có thể phối hợp các triệu chứng sau:

- Sốt cao, nhiều khi có hạ thân nhiệt, có tình trạng choáng nhiễm ký sinh trùng.

- Hôn mê kéo dài.

- Thiếu máu nặng.

- Vàng da.

- Đái ra huyết cầu tố.

- Suy thận cấp (bệnh nhân có thể thiểu niệu)

- Phù phổi cấp kết hợp suy hô hấp cấp, rối loạn tiêu hóa (nôn,...).

- Rối loạn nước, điện giải kiềm toan, có tình trạng toan acid lactique.

- Hạ đường máu kèm tình trạng choáng nặng.

- Rối loạn chức năng đông chảy máu: hay gặp đông máu rải rác trong lòng mạch.

- Bội nhiễm nhiều cơ quan (hay gặp bội nhiễm ở phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết).

2.2. Chẩn đoán xác định thường dựa vào các triệu chứng chính sau

- Hôn mê kéo dài > 6 giờ (sau khi loại trừ hôn mê do đường máu mặc dù đã chuyền tĩnh mạch Glucoza 30 - 50% mà tình trạng vẫn hôn mê sâu).

- Xét nghiệm máu ngoại vi có thể phân biệt của ký sinh trùng Plasmodium Falciparum > 5% (xét nghiệm 3 lần liên tiếp, 3 giờ một lần).

- Không có các dấu hiệu của bệnh như: Viêm não màng não, tai biến mạch máu não, hạ đường máu, hôn mê do nhiễm độc cấp; ngộ độc rượu cấp; sốt thương hàn.

2.3. Chẩn đoán theo tuyến

Nếu sản phụ ở vùng sốt rét cần chẩn đoán dựa trên các triệu chứng

2.3.1. Ở tuyến xã 

- Sản phụ suy nhược, sốt cao, nằm liệt giường.

- Kèm rối loạn ý thức.

- Nôn mửa, đôi lúc nôn cả thuốc đang dùng.

- Có thể kèm triệu chứng chảy máu (đái ra máu, ỉa ra máu, chảy máu dưới da. Dấu hiệu dây thắt (dương tính). Nước tiểu có màu đen (đái ra huyết sắc tố).

2.3.2. Ở tuyến huyện

Ngoài các triệu chứng đã nêu ở tuyến xã, còn có thể gặp thêm:

- Tình trạng thiếu máu nặng, vàng da, vàng mắt.

- Hạ thân nhiệt, sốt hoặc hạ huyết áp

- Rối loạn nước tiểu, điện giải: xuất hiện hiệu chứng phù.

2.3.3. Ở tuyến tỉnh

Ngoài những dấu hiệu tuyến xã, huyện, chúng ta cần nêu thêm các dấu chứng sau đây:

- Các ổ nhiễm khuẩn (viêm phổi), nhiễm khuẩn huyết.

- Phù phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

- Hạ đường máu.

- Suy thận cấp.

Tiêu chuẩn cận lâm sàng chẩn đoán ký sinh trùng cho tuyến huyện và tuyến tỉnh:

- Trong máu ngoại vi có > 5% hồng cầu có Plasmodium Falciparum. Cần điều trị thuốc quinine đặc hiệu mặc dù đôi khi tỷ lệ < 5% về ký sinh trùng sốt rét.

- Nếu kết quả xét nghiệm lần 1 trả lời âm tính, cần tiếp tục làm lại xét nghiệm cứ 3 giờ sau làm lại 1 lần (có thể thực hiện 3 lần xét nghiệm cách nhau 3 giờ)

3. XỬ TRÍ

Thường xử trí khó khăn; tiên lượng lại nặng cho cả mẹ và thai nhi. Cần xử trí theo 3 hướng:

3.1. Điều trị đặc hiệu

3.1.1. Ở tuyến xã

- Dùng quinine 10 mg/kg cân nặng (8,3 mg hoạt chất) tiêm bắp cứ 8 giờ 1 lần cho đến khi bệnh nhân uống được thuốc. Điều trị liên tục một đợt (7 ngày).

- Có thể thay bằng chloroquine 10 mg/kg/24 giờ, tổng liều 25 mg/kg cân nặng.

- Nên chuyển sớm cho tuyến trên tiếp tục điều trị.

3.1.2. Ở tuyến huyện

          Điều trị như tuyến xã.

3.1.3. Ở tuyến tỉnh

- Quinine 10 mg/kg cân nặng (8,3mg hoạt chất) trong 500 ml dung dịch Glucoza 5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm trong 4 giờ, cứ 8 giờ điều trị 1 lần. Điều trị liên tục một đợt 5 ngày.

- Hoặc dùng chloroquine 5 mg hoạt chất/kg cân nặng trong 500 ml dung dịch Glucoza 5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm trong khoảng từ 4 - 6 giờ. Lập lại biện pháp điều trị trên sau 12 giờ. Điều trị liên tục trong 5 ngày.

- Đo ECG (Điện tim) hàng ngày để theo dõi và xử trí. Trong trường hợp QRS dãn rộng > 12% giây thì nên giảm liều lượng thuốc đặc hiệu điều trị sốt rét nói trên cho sản phụ.

3.2. Hồi sức chống choáng cho bệnh nhân

- Chống suy thận cấp bằng Furosemid liều cao: Cho 2 đến 4 ống Furosemid 20 mg, cho sử dụng sớm 48 giờ đầu tiên nếu bệnh nhân vô niệu. Có thể dùng đến > 20 ống Furosemid thường phối hợp với Dopamin (2 - 5 mcg/kg/phút)

- Nếu sản phụ sốt cao > 390C: Cần chườm lạnh đầu, cho Paracetamol, Analgin. Không nên dùng Aspirin.

- Chống co giật bằng Phénobarbital 0,20g (tiêm bắp) hoặc Diazépam 10mg (tiêm bắp). Nếu bệnh nhân hôn mê sâu, cần đặt ống nội khí quản, thở máy hỗ trợ hô hấp (nếu có điều kiện tùy tuyến) và cho sản phụ nằm theo tư thế nghiêng.

- Chống thiếu máu: Cần truyền máu cho sản phụ nếu hémoglobin < 10g/100ml, hematocrit < 20%. Truyền máu tươi đồng nhóm hoặc truyền hồng cầu khối. Nếu sản phụ đái ra huyết cầu tố cần truyền máu nhiều đợt và không nên điều trị thuốc Corticoid.

- Chống suy hô hấp cấp và phù phổi cấp bằng cách đặt ống cathether đo C.V.P (đo áp lực tĩnh mạch trung ương). Ngoài ra, cần hạn chế truyền dịch, không nên truyền quá 1.500ml/24 giờ nếu C.V.P > 7 cm H2O. Có thể truyền phối hợp với Furosemide 20 - 40 mg. Nếu sản phụ bị suy hô hấp cấp cần đặt ống nội khí quản, hút đờm dãi, thông khí nhân tạo nếu có điều kiện tại cơ sở.

- Công tác điều dưỡng: Cần nuôi dưỡng và chăm sóc tích cực bằng cách bảo đảm chế độ ăn đầy đủ 2000 calo/ngày, nuôi dưỡng qua thông dạ dày. Nếu nước tiểu > 1000 ml/24, giờ số lượng dịch chuyền và nước thức ăn là 1500 - 2000 ml. Để đề phòng hạ đường máu xảy ra, cần truyền tĩnh mạch Glucoza 30% 500ml/24 giờ. Cần chống loét cho sản phụ bằng cách lay trở cơ thể của sản phụ thường xuyên.

3.3. Điều trị sản khoa

3.3.1. Chưa chuyển dạ

Cần điều trị nội khoa (thuốc đặc hiệu cho sốt rét ác tính), hồi sức chống choáng và chưa cần thiết can thiệp chuyên khoa phụ sản. Cho thêm thuốc hạ sốt để tránh cơn go tử cung.

3.3.2. Có dấu hiệu chuyển dạ

Phải phá ối sớm để cuộc đẻ tiến triển nhanh, lúc ngôi thai đã lọt, đủ điều kiện nên hỗ trợ Forceps lấy thai; hạn chế chỉ định mổ lấy thai nếu không có chỉ định cần thiết. Theo dõi sản phụ 24/24 giờ (Hộ lý bậc I) để đề phòng chảy máu sau đẻ vì có thể rối loạn chức năng đông máu và cần chuẩn bị máu tươi đồng nhóm, Fibrinogen, Hemocaprol, E.A.C.A (Epsilon Amino Caproid Acid) để xử trí cho sản phụ. Cần chuẩn bị các phương tiện và chế độ chăm sóc trẻ sơ sinh tốt vì mẹ bị sốt rét ác tính sơ sinh thường non tháng, suy dinh dưỡng, có lúc bị chết lưu

4. KẾT LUẬN

Sốt rét ác tính thường đe dọa sức khỏe, tính mạng sản phụ và sơ sinh. Các tai biến sản khoa như chảy máu, nhiễm khuẩn cũng thường xảy ra. Cho nên cần chuyển đến tuyến trên có điều kiện điều trị, hồi sức tốt mới mong giảm thấp tỷ lệ tử vong cho sản phụ và sơ sinh, góp phần cùng ngành y tế chăm sóc, quản lý bà mẹ an toàn.

THIẾU MÁU VÀ THAI NGHÉN

Mục tiêu học tập

1. Giải thích được sự thay đổi huyết học lúc có thai.

2. Kể được các tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu trong thời kỳ mang thai.

3. Thực hiện được điều trị dự phòng và điều trị thiếu máu tùy theo tuyến công tác.

1. MỞ ĐẦU

Thiếu máu trong thai nghén chiếm từ 10 - 15% thiếu máu nặng chiếm 1/5 trường hợp tổng số thiếu máu trong thai kỳ. Bệnh lý thiếu máu sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ và thai nhi (có thể suy thai, đẻ non...)

2. SỰ THAY ĐỔI HUYẾT HỌC LÚC MANG THAI

Trong cơ thể của sản phụ mang thai, luôn có sự tăng thể tích huyết tương biểu hiện ngay ở ba tháng đầu của thai kỳ, thường tăng trong khoảng từ 30 - 50% lúc cuối thời kỳ thai nghén). Thường có sự tăng nhiều thể tích huyết tương hơn là huyết cầu (đặc biệt là hồng cầu) dẫn đến sự giảm hematocrit, chính vì vậy không thể dựa vào yếu tố hematocrit để chẩn đoán tình trạng thiếu máu.

Chuyển hóa sắt cũng biến đổi trong lúc có thai và nhu cầu của nó thường tăng lên:

- Do tăng tạo hồng cầu.

- Do nhu cầu của thai, thay đổi từ 200 - 300 mg và tăng gấp đôi trong trường hợp song thai.

Việc không hành kinh trong lúc có thai cũng làm hạn chế sự tiêu thụ sắt. Ngoài ra, hấp thụ sắt khi có thai tăng từ 30 - 90% và tình trạng cần huy động sắt dự trữ của mẹ đã cho phép giữ được cân bằng cung cầu trong giai đoạn cuối của thai kỳ nếu không có tình trạng thiếu sắt trước khi có thai hay tiêu thụ sắt bất thường do đa thai hay tình trạng chảy máu trong thai kỳ. Hiện tượng mất máu trong lúc sổ rau hay cho con bú trong thời kỳ hậu sản còn làm tăng nhu cầu sử dụng sắt và chính các lần mang thai quá gần nhau sẽ không cho phép tái tạo lại kho dự trữ sắt của sản phụ.

Một sự thay đổi khác trong thời kỳ mang thai là chuyển hóa acide folic. Acide folic là một đồng yếu tố cần cho việc tổng hợp AND. Nếu việc tổng hợp này bất thường sẽ có ảnh hưởng lên nguyên hồng cầu, nó sẽ sinh ra các hồng cầu to bất thường nhưng lại chứa một lượng hemoglobin bình thường. Acide folic rất cần cho mẹ và thai nhi. Nhu cầu acide folic thường tăng gấp đôi trong lúc mang thai. Nếu chế độ ăn uống đầy đủ sẽ cho phép thỏa mãn sự đòi hỏi cần tăng lên ngoại trừ trường hợp có rối loạn việc hấp thụ acide folic và thiếu acide folic thường phối hợp với việc thiếu sắt. Đây cũng chính là hai nguyên nhân chính dẫn đến thiếu máu trong thai kỳ.

Đặc biệt, nếu thiếu Vitamin B12 cũng gây ra thiếu máu hồng cầu khổng lồ. Cho nên biểu hiện thiếu máu trong thai kỳ được biểu hiện tình trạng thiếu sắt, hiếm gặp hơn là thiếu Folat.

3. ĐỊNH NGHĨA THIẾU MÁU TRONG THAI NGHÉN

Người ta định nghĩa thiếu máu trong thai nghén khi tỷ lệ hemoglobin (Hb)<10g/100ml và được gọi là thiếu máu nặng nếu Hb < 8g/100ml máu.

4. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY NÊN THIẾU MÁU TRONG THAI NGHÉN

- Đẻ nhiều lần.

- Cho con bú kéo dài.

- Đa thai.

- Chảy máu kéo dài trước lúc có thai (rong kinh...)

- Chế độ ăn uống nghèo dinh dưỡng.

Về góc độ dịch tể học thì các phụ nữ Bắc Phi có đầy đủ các yếu tố thuận lợi nói trên.

Ngoài ra, một yếu tố thuận lợi khác là nhiễm khuẩn đường tiết niệu (đặc biệt là nhiễm khuẩn mãn tính đường tiết niệu cũng thường gây nên thiếu máu).

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

- Da, niêm mạc nhợt nhạt.

- Suy nhược cơ thể.

- Nhịp tim nhanh, khó thở, ù tai, chóng mặt.

- Có thể viêm lưỡi (3 tháng cuối thai kỳ)

- Vàng da nhẹ: có thể do thiếu Folat

6. TRIỆU CHỨNG CẬN  LÂM SÀNG

- Xét nghiệm công thức máu: hồng cầu giảm.

- Hemoglobin (Hb) giảm < 10g/100ml máu.

- Xét nghiệm tủy đồ: hồng cầu nhỏ, hồng cầu to, hồng cầu bình thường tùy theo loại thiếu máu.

- Xét nghiệm sắt huyết thanh, Acide folic, Folat đều giảm.

7. TIÊN LƯỢNG

Thiếu máu trong thai nghén có thể dẫn đến:

- Nguy cơ đẻ non, suy dinh dưỡng thai nhi.

- Tăng thể tích bánh rau.

- Nếu chảy máu thêm trong thai kỳ, lúc chuyển dạ, sau đẻ... thì tình trạng sản phụ nặng hơn so với sản phụ bình thường.

- Tình trạng thiếu Oxygen làm mẹ mệt, nhịp tim nhanh lên.

- Trong giai đoạn hậu sản, thiếu máu thường làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu sản (viêm tắc tĩnh mạch)

8. ĐIỀU TRỊ

- Nếu tỷ lệ Hb > 8g/100ml cho sản phụ dùng (sắt) Fe với liều 200mg mỗi ngày là đủ, không cần chuyền máu cho sản phụ. Có thể dùng các loại như Tardyferon 80 mg, Tardyferon B9, Ferrous sulfate: dùng liên tục trong thời kỳ mang thai và cả trong 6 tháng đầu sau đẻ. Nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc sắt qua đường tiêu hóa (trong 3 tháng đầu thai nghén nếu nôn nhiều), có thể dùng đường tiêm: Jectofer 100 mg: dùng hai ống tiêm bắp 2 ống mỗi ngày.

- Nếu tỷ lệ Hb < 8g/100ml có thể truyền máu thêm cho sản phụ. Nên truyền máu trước tuần lễ thứ 36 hay trong điều trị dọa đẻ non, phối hợp điều trị thêm sắt tối thiểu một tháng để đề phòng mất bù máu lúc đẻ và sau sổ rau.

- Điều trị dự phòng ở tuyến dưới trong quản lý thai nghén bằng cách cho sản phụ dùng sắt suốt thai kỳ (đặc biệt nhóm sản phụ có nguy cơ thiếu máu). Cho sử dụng sắt dự phòng Ferrous sulfate 100mg mỗi ngày. Ngoài sắt cần sử dụng phối hợp acide folic, Folat (đối với mẹ có tiền sử con họ bị dị dạng ống thần kinh (tật nứt đốt sống) hay đã dùng các loại thuốc kháng acide folic, thậm chí điều trị dự phòng ba tháng trước khi thụ thai: cho Speciafuldine 5 mg một ngày hay Lederfolin 15 ngày uống một ống.

9. PHÒNG BỆNH

Cần phát hiện nguy cơ thiếu máu trong thai nghén bằng cách cho xét nghiệm:

- Công thức máu: ở tháng thứ tư của thai nghén và tùy kết quả để xử trí.

- Xét nghiệm Hemoglobin để điều trị nếu Hb < 10g/100ml.

- Nếu khám phát hiện có hạch, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính, bệnh bạch cầu cấp, u lymyho bào, xuất huyết giảm tiểu cầu di truyền... cần mời thêm chuyên khoa huyết học truyền máu để cùng hội chẩn và điều trị.

10. KẾT LUẬN

Đối với các nước chậm tiến hay các nước đang phát triển như nước ta hiện nay vẫn còn xuất hiện tình trạng thiếu máu trong thai kỳ cho nên việc quản lý thai nghén cần làm tốt về chất lượng, từ đó có phương án đề phòng các nguy cơ xảy ra cho mẹ và con do tình trạng thiếu máu gây ra.

SỐC TRONG SẢN KHOA

Mục tiêu học tập

1. Mô tả các thay đổi sinh lý của phụ nữ mang thai

2. Phân loại được các loại sốc trong sản khoa

3. Lựa chọn được các biện pháp điều trị sốc trong sản khoa

4. Đề nghị các biện pháp dự phòng

1. THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TRONG THAI KỲ VÀ TRONG CHUYỂN DẠ

1.1. Thay đổi về tuần hoàn

1.1.1. Nước

          Ngay từ khi bắt đầu có thai, sản phụ đã giữ nước trong cơ thể. Đến tuần thứ 13, nước ngoài các mạch máu, trong các tổ chức ngoài tử cung và tuyến vú bắt đầu tăng cho đến lúc đẻ. Tổng lượng nước ngoài tế bào tăng khoảng 1,51%. Ở đây có đặc điểm là nước  giữ lại trong cơ thể được phân phối đều trong các tổ chức phần mềm, và thông thường được giữ lại ở 2 chi dưới. Nước tăng dần và tăng nhiều trong 10 tuần cuối cho đến khi chuyển dạ và sau đẻ thì giảm một cách đột ngột.

1.1.2. Máu

          Thể tích huyết tương tăng nhanh và nhiều hơn nước ngoài tế bào. Đến tuần thứ 6 của thai nghén, thể tích huyết tương tăng một cách rõ ràng và tiếp tục tăng cho đến tuần thứ 30-34. Đến lúc này huyết tương đã tăng được 50% so với trước khi chưa có thai. Sau đó thể tích huyết tương giữ vũng, không thay đổi cho đến khi đẻ. Sau đẻ, đến tuần thứ 6 thì thể tích huyết tương trở lại bình thường như trước khi chưa có thai. Thể tích toàn bộ hồng cầu cũng bắt đầu tăng từ tháng thứ hai và đến khi đẻ thì tăng được 30%. Nếu xét cả thể tích huyết tương lẫn hồng cầu sẽ thấy khi thai lớn dần thì trong mạch máu có sự pha loãng máu.

1.2. Thay đổi về tim mạch

          Nhịp tim của sản phụ tăng dần với thời gian thai nghén. Thể tích tâm thu và lưu lượng tim tăng dần và cao nhất ở tuần thứ 28 và 36, sau đó xuống thấp một ít, nhưng vẫn còn rất cao so với trước khi có thai.

          Áp lực động mạch tối đa và tối thiểu đều giảm vào tuần thứ 20, nhưng sau đó trở lại dần như cũ. Sở dĩ huyết áp động mạch giảm là vì thời gian này có nhiều mạch máu phát triển ở rau thai. Cần nhớ rằng, nhiều sản phụ khi nằm ngửa trên bàn đẻ, nhất là khi được gây mê, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoài màng cứng, có thể bị suy tim đột ngột, vì tĩnh mạch chủ bị tử cung chèn ép nên máu về tim không đủ.

1.3. Thay đổi về đông máu và tiêu sợi huyết

          Đây là một vấn đề được chú ý nhiều khi sản phụ đến thời kỳ đẻ ở người khoẻ mạnh, thai nghén bình thường, cũng có sự thay đổi về đông máu và tiêu sợi huyết. Tỷ lệ fibrinogen trong máu tăng dần khi có thai và cao nhất lúc đẻ (từ 3,5 đến 5,5g/l). Vì thể tích huyết tương tăng 50%, do đó toàn bộ fibrinogen cũng tăng quá 50%. Các yếu tố đông máu khác như thromboplastinogen các yếu tố VII, VIII, IX, X cũng tăng trong giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén.

          Năm 1970, Coloditz và Josey cho một vài con số huyết áp tĩnh mạch trung ương do qua tĩnh mạch đùi trên như sau:

          Phụ nữ không có thai: 7,8 - 11,2cm H2O (trung bình: 9cm H2O)

          Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: 6,8 - 8,2cm H2O (trung bình: 7,7cm)

          Phụ nữ có thai 3 tháng giữa: 3,6 - 4,6cm H2O (trung bình 4cm H2O)

          Phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối: 2,0 - 4,4cm H2O (trung bình 3,8cm H2O).

          Như vậy, càng về cuối thời kỳ có thai huyết áp tĩnh mạch trung ương càng thấp dần. Một điều đáng chú ý là khi đo huyết áp tĩnh mạch trung ương phải xem bệnh nhân nằm ngửa hay nằm nghiêng. Nếu bệnh nhân nằm ngửa, huyết áp tĩnh mạch chủ có thể bị chèn, máu về tim giảm, do đó huyết áp tĩnh mạch trung ương sẽ thấp.

Năm 1970, Goltner và cộng sự theo dõi sự thay đổi của huyết áp tĩnh mạch trung ương theo sự co bóp của tử cung. Trong khi tử cung co bóp, huyết áp tĩnh mạch trung ương sẽ từ 4,5cmH2O lên 5,8cm H2O. Sở dĩ huyết áp tĩnh mạch trung ương lên cao hơn bình thường vì khi co bóp, tử cung đẩy vào tĩnh mạch chủ một khối lượng từ 250 - 300ml máu để đưa về tim phải. Sau khi đẻ xong, đến ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 5, huyết áp tĩnh mạch trung ương sẽ lên 7,5cm H2O, vì tuần hoàn trở về tim tăng hơn trước khi đẻ

          Khả năng tiêu sợi huyết tăng trong quá trình thai nghén, tỷ lệ plasminogen tăng, nhưng các chất hoạt hoá plasminogen thì giảm và các chất ức chế fibrinolysin như anpha 1 antitrypsin và anpha 2 macroglobulin thì tăng.

Người ta thấy rằng, máu của người mẹ bị tăng đông tạm thời trong giai đoạn chuyển dạ và đặc biệt lúc đẻ.

1.4. Thay đổi về hô hấp

          Ngay trong những tuần đầu tiên thai nghén, người phụ nữ đã thở nhiều. Cơ chế của tăng hô hấp được xem như do progesteron gây nên. Nhịp thở tăng khoảng 10% so với trước khi có thai. Khí lưu thông tăng khoảng 40%, trong khi đó độ giãn nỡ của phổi, thể tích sống không thay đổi. Sức cản của đường thở, thể tích khí cặn chức năng, thể tích khí dự trữ thở ra giảm. Sau khi đẻ xong độ giãn phổi sẽ tăng từ 25 đến 30%.

1.5. Thay đổi về các khí trong máu

          Nhiều công trình cho thấy, trong khi có thai cho đến khi chuyển dạ và đẻ, các khí trong máu, độ bão hoà oxy huyết cầu tố của sản phụ khác người bình thường. Tuy nhiên, nhiều tác giả thấy rằng, áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch (PaO2) của sản phụ có thấp hơn bình thường trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén, vì có shunt động - tĩnh mạch phổi, vì mất thăng bằng giữa hô hấp và tuần hoàn do cơ hoành bị đẩy lên cao. Trong thời gian chuyển dạ, sản phụ thở nhiều, áp lực riêng phần của CO2 (PaCO2) sẽ hạ thấp. Song song với nhược thán, sẽ có toan chuyển hoá. Kiềm thừa có thể xuống đến - 10Eq/l (nếu sản phụ không được giảm đau một cách đầy đủ).

1.6. Nguy cơ trào ngược

          Làm tắc đường hô hấp gây ngạt cấp tính hoặc hội chứng Mendelson: trong khi rặn đẻ, áp lực trong dạ dày của sản phụ lên cao.

          Nếu sản phụ được gây mê, đặc biệt gây mê bằng thiopental, thì góc Hiss mở rộng, sức cản của cơ thắt tâm vị không còn nữa, nên nước và thức ăn trong dạ dày sẽ trào ngược lên trên dễ dàng, và vì thanh quản cũng mở rộng, nên nước và thức ăn sẽ chảy xuống khí - phế quản, gây ra tai biến trên. Hậu quả là thiếu oxy rất nặng, sản phụ có thể chết ngay.

2.  CÁC LOẠI SỐC THƯỜNG GẶP TRONG SẢN KHOA

2.1. Sốc do mất máu

          Trong sản khoa, sốc mất máu thường do các nguyên nhân sau:

- Vỡ chửa ngoài tử cung.

- Vỡ tử cung.

- Rách đường sinh dục và tầng sinh môn.

- Sót nhau.

- Đờ tử cung

- Rau tiền đạo

- Rau bong non

          Bệnh cảnh của sốc giống như trong sốc mất máu nói chung:

- Huyết áp động mạch tụt.

- Mạch nhanh.

- Toàn thân nhợt nhạt.

- Mũi và các đầu chi rất lạnh

          Tuỳ theo nguyên nhân gây sốc mà có một số đặc điểm như sau:

Đối với vỡ chữa ngoài tử cung: nhiều sản phụ lúc đến viện, mặc dù các (triệu chứng của chảy máu trong và triệu chứng chứng của vỡ chứa ngoài tử cung rõ ràng, nhưng huyết áp động mạch vẫn giữ gần như bình thường, mạch chỉ hơi nhanh 120 - 130 lần/phút. Đến khi gây mê xong và phẫu thuật viên mổ bụng, thì huyết áp động mạch tụt đột ngột từ 100 - 80mmHg xuống 0mmHg và trong ổ bụng đã có 1.500 - 2.000 ml máu hoặc nhiều hơn. Điều này nhắc nhở là một khi nghi ngờ vỡ chửa ngoài tử cung, phải tìm cách xác định để mổ ngay, đồng thời phải tìm cách hồi sức để sốc không chuyển sang giai đoạn không phục hồi.

          Đối với sốc xảy ra do tai biến khi đẻ như vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau bong non nếu là con so, chuyển dạ kéo dài, sản phụ lo lắng, mệt mỏi, thì mặc dù mất ít máu: nhưng sốc đã có thể xảy ra và rất nặng. Những sản phụ đã đẻ nhiều lần, chuyển dạ nhanh, ít lo lắng, thì chịu đựng được mất máu khá hơn so với những người đẻ con so, nhưng một khi sốc đã xảy ra, thì hậu quả sẽ nghiêm trọng hơn, dẫn sốc đến giai đoạn không phục hồi một cách nhanh chóng.

          Bản thân sản phụ đến ngày đẻ lượng hồng cầu, huyết cầu tố đã thấp, nếu bị một số bệnh thiếu máu thì huyết cầu tố trong máu lại càng thấp và khi bị sốc thì tình trạng thiếu oxy sẽ rất nặng.

          Những sản phụ đã đẻ nhiều lần, sau khi đẻ xong, tử cung co lại chậm hơn so với các sản phụ mới đẻ lần đầu, nên lượng máu mất trong và sau khi sinh có thể nhiều hơn. Một khi bị mất máu, thiếu oxy thì tử cung lại càng đờ hơn, mất máu sẽ nhiều hơn, đây là một vòng luẩn quẩn làm cho sốc càng nặng hơn.

          Không kể những trường hợp bị tắc mạch do nước ối, ở những sản phụ có rối loại đông máu như tiêu sợi huyết hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch, thường sốc dễ chuyển sang giai đoạn không phục hồi. Cơ chế như sau: mặc dù trong những tháng cuối của thai nghén, fibrinogen, các yếu tố đông máu khác như thromboplastin VII, VIII, IX, X tăng, plasminogen tăng, các chất ức chế fibrinolysin tăng, các chất hoạt hoá plasminogen giảm nhưng do thiếu oxy nhanh chóng và trầm trọng, toan chuyển hoá nặng nên các yếu tố đông máu cũng như các yếu tố tiêu sợi huyết dễ bị hoạt hoá. Trên lâm sàng, sẽ thấy ở vết mổ hoặc ở âm đạo chảy máu ra rất nhiều và không đông. Sản phụ lạnh toát, mạch nhanh, khó bắt, huyết áp động mạch không có, môi và các đầu chi tái nhợt. Nếu không được can thiệp kịp thời thì sản phụ chết trong thời gian ngắn.

2.2. Sốc nhiễm khuẩn

          Trong sản phụ khoa, sốc nhiễm khuẩn thường do:           

- Thường gặp trong những thường hợp phá thai không an toàn

- Sót rau sau đẻ.

- Có viêm nhiễm ở vòi trứng và ống dẫn trứng, hoặc đường sinh dục từ trước.

- Vỡ tử cung đến muộn.

          Triệu chứng lâm sàng giống như trong các sốc nhiễm khuẩn nói chung.

          Đối với phá thai không an toàn thường dễ bị nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn yếm khí, hoặc có các hội chứng gan - thận kèm theo. Ngoài tình trạng truỵ tim mạch nặng, môi và các đầu chi tim tái, hoặc tái nhợt, da có nhiều đám vân, sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, bệnh nhân còn bị vàng da, vàng mắt, không có nước tiểu. Các vi khuẩn tìm thấy thường là những liên cầu tan huyết yếm khí, có thể có loại vi khuẩn hoại thư sinh hơi.

          Trong nhiều trường hợp vỡ tử cung đến muộn, bệnh nhân ở trong tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rất nặng và khi mổ ổ bụng sản phụ có mùi thối. Đa số trường hợp bệnh nhân đến viện với tình trạng truỵ tim mạch. Một số lớn chết trên bàn mổ hoặc ngay sau khi mổ, vì bệnh nhân vừa bị sốc mất máu vừa bị sốc nhiễm khuẩn rất nặng.

2.3. Sốc do tắc mạch nước ối

          Tắc mạch do nước ối ít gặp, có thể gặp trong đẻ thường hoặc phải can thiệp bằng fooc - xép, hoặc mổ lấy thai. Trên lâm sàng thường nổi bật ba hội chứng:

                   - Khó thở.

                   - Truỵ tim mạch

                   - Rối loạn đông máu

          Trong khi chuyển dạ, tự nhiên sản phụ thấy khó thở, thiếu oxy, như có người chẹn lấy cổ. Kèm theo còn có đau ngực dữ dội. Sản phụ hốt hoảng, có cảm giác như sắp chết đến nơi. Toàn thân tím tái, đặc biệt môi và đầu chi tím đen.

          Huyết áp động mạch không có, mạch không sờ thấy, nhịp tim rất nhanh và xa xăm. Có thể có loạn nhịp và ngoại tâm thu, hoặc nhịp nhanh thất .

          Song song với các triệu chứng trên, có máu đen chảy ra ở âm đạo hoặc ở vết mổ, máu dâng lên, chảy thành dòng, thành vũng rất nhanh chóng. Tại các vết tiêm ở tay, ở các tĩnh mạch cũng có các đám xuất huyết . Lấy máu tĩnh mạch cho vào một ống nghiệm để 10 - 15 - 30phút hay lâu hơn nữa máu cũng không đông, sản phụ chết nhanh chóng. Cơ chế như sau:

          - Tắc mạch do nước ối: nước ối vào dòng máu của người mẹ có thể qua:

                   + Các mạch máu ở cổ tử cung

                   + Ở rau khi rau bị tổn thương

                   + Các hồ huyết khi vỡ ối

                   + Các mạch máu bất kỳ của tử cung khi mổ lấy thai.

          - Rối loạn đông máu: trong nước ối có nhiều thromboplastin, nên khi vào máu mẹ, đã hoạt hoá hàng loạt các yếu tố đông máu của người mẹ, gây nên hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch. Một mặt do cơ chế phản ứng tự nhiên khi có đông máu mạnh, một mặt do plasminogen của người mẹ đã lên cao khi có thai nên khi được hoạt hoá sẽ chuyển thành plasmin, gây tiêu sợi huyết rất nặng. Ở đây có thể xem tiêu sợi huyết vừa là nguyên nhân song song với đông máu rải rác trong lòng mạch, vừa là thứ phát sau hội chứng đông máu này.

2.4. Sốc do chấn thương

          Do lộn lòng tử cung, là sốc do đau đớn và mất máu. Điều trị gây mê để đặt lại vị trí.

3. CHẨN ĐOÁN

          Chẩn đoán sốc trong sản khoa cũng giống như trong sốc chấn thương, mất máu, nhiễm khuẩn nói chung, vẫn phải dựa vào lâm sàng là chủ yếu. Lâm sàng bao gồm:

- Tụt huyết áp kéo dài.

- Mạch nhanh.

- Mũi và các đầu chi lạnh

          Nếu là sốc nhiễm khuẩn thì có kèm theo hội chứng nhiễm khuẩn, nếu là do tắc mạch nước ối, thì có kèm theo các hội chứng suy thở và rối loạn đông máu nói trên.

Trong hai trường hợp sốc do nhiễm khuẩn và sốc do tắc mạch nước ối thì phải:

          - Cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch âm đạo, tìm vi khuẩn (làm nhiều lần)

          - Làm các xét nghiệm đông máu.

          Nếu không có phòng sinh hoá, thì lấy 2 ml máu tĩnh mạch của người mẹ cho vào ống nghiệm để trong vòng 15 phút. Nếu không đông hoặc nếu có đông tạm thời, nhưng khi lật ngược ống thì cục máu tan ngay, như vậy là hoặc có tiêu sợi huyết, hoặc có đông máu rải rác trong lòng mạch. Với phương pháp thô sơ này không thể phân biệt được hai rối loạn trên đây.

          Song song với các xét nghiệm trên, nên làm các xét nghiệm pH các khí trong máu, kiềm dư, tìm xeton trong nước tiểu, để đánh giá tình trạng toan chuyển hoá. Làm các xét nghiệm chức năng gan (bilirubin, photphat kiểm, SGOT, SGPT), chức  năng thận, ure máu, creatimin máu, ure niệu, tỷ trọng anbumin, trụ niệu, để làm chỗ dựa cho điều trị.

4. NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ

4.1. Ngăn ngừa

          - Phải làm cho sản phụ an tâm, ít lo lắng trong những ngày gần sinh và trong thời gian chuyển dạ.

          - Không nên để sản phụ làm việc đến tận ngày đẻ.

          - Nên áp dụng các phương pháp giảm đau trong khi đẻ như tập luyện theo phương pháp đẻ không đau, gây tê tại chỗ thần kinh thẹn, gây tê vùng đuôi ngựa, cho sản phụ thở oxy một khi chuyển dạ lâu, đẻ khó.

          - Nếu phải mổ lấy thai cấp cứu nên gây mê nội khí quản với tỷ lệ oxy ít nhất 60%.

          - Chú ý tư thế sản phụ, nếu nằm ngửa mà huyết áp tụt thì phải chuyển nằm nghiêng ngay. Đề phòng trào ngược đối với những sản phụ mới ăn no.

          - Phải phát hiện sớm và điều trị tích cực những trường hợp bị nhiễm độc thai nghén hoặc các bệnh van tim.

          - Phải cho sản phụ chất sắt trong thời gian thai nghén, nếu sản phụ thiếu máu nặng (hồng cầu dưới 3 triệu, huyết cầu tố dưới 10g/100ml).

          Ở đây không dựa vào hematocrit, vì không chính xác. Phải truyền máu nhưng phải có chuẩn bị trước.

          Phải chọn máu mới lấy và khi lấy người cho máu nhịn đói, không có viêm gan virut, dùng máu cùng nhóm (thử chéo 2 lần).

Phải cho sản phụ thuốc lợi tiểu (lasix x 20mg), cho đái trước một khối lượng nước ít nhất 500ml rồi mới bắt đầu truyền máu. Cứ 500ml nước đái ra thì truyền vào 250ml máu. Để tránh nguy cơ truyền quá nhiều, cho nên không được truyền một khối lượng nhiều cùng một lúc. Trong hoàn cảnh quá cấp bách cũng chỉ nên truyền không quá 500ml máu (nếu bệnh nhân không bị chảy máu) và tốt nhất nên truyền riêng hồng cầu (bỏ lại huyết tương).

          - Không nên thăm khám thai qua âm đạo quá nhiều khi không cần thiết. Mỗi khi khám phải rửa tay, mang găng tay vô khuẩn.

          - Phát hiện sớm và kịp thời mọi biểu hiện có nhiễm khuẩn.

4.2. Điều trị

4.2.1. Đối với sốc mất máu

          Cách thức điều trị giống như trong các sốc chấn thương và mổ nói chung. Nhưng trong trường hợp sốc mất máu do vỡ chửa ngoài tử cung, thì có thể lấy máu đó truyền lại cho sản phụ (truyền máu hoàn hồi), để đưa lại huyết cầu tố, các yếu tố đông máu cho sản phụ và phải truyền sớm.

          - Hạn chế tối thiểu các huyết thanh, đặc biệt huyết thanh mặn khi sản phụ bị nhiễm độc thai nghén, bị bệnh tim.

          - Có thể dùng các chất có phân tử lớn để thay thế máu như huyết tương tươi, huyết tương khô, anbumin.

          - Trong điều kiện chưa có máu mà phải dùng các huyết thanh, thì phải hết sức thận trọng, phải dựa vào huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương và đặc biệt phải cho thở oxy dưới áp lực. Nếu cầu thiết phải đặt nội khí quản, làm hô hấp nhân tạo và đặt PEEP từ + 5 đến + 10cm H2­O. ( PEEP: Positive End Expirator Pressure, áp lực dương cuối thì thở ra)

          - Nếu truyền dung dịch kiềm để trung hoà tình trạng toan chuyển hoá, thiì phải dựa vào công thức và nguyên tắc như đã trình bày ở phần trước.

          - Phải cho bệnh nhân các thuốc an thần và giảm đau theo công thức: valium 5 - 10mg + Fentanyl 0,05 - 0,1mg, tiêm mạch máu hoặc cho đông miên nhân tạo.

- Nếu sản phụ đến muộn, sốc đã nặng, phải:

                   + Truyền Dextran 40.000 để điều trị kết dính tế bào máu, với liều lượng 500 - 1000ml, tốc độ 30 - 50mg/phút, song song với truyền máu hoặc các dung dịch khác.

                   + Trợ tim bằng Dopamin 5µg/kg/phút hoặc Isoprenalin 0,1 µg/kg/phút.

          - Nếu sản phụ đái ít, huyết động mạch, huyết tĩnh mạch trung ương đã trở lại bình thường, phải cho Lasix từ 20 - 200mg/ngày, bảo đảm mỗi giờ đái được ít nhất 60ml nước tiểu.

          - Nếu đã có rối loạn đông máu, thì phải chẩn đoán thật đúng để điều chỉnh, tuy vậy, trước khi dùng các thuốc đặc hiệu phải:

                   + Đảm bảo hô hấp thật tốt. Nếu cần phải thêm PEEP để đưa áp lực từng phần của oxy trong máu động mạch lên ít nhất 100mmHg.

                   + Phải nâng được huyết áp động mạch và giữ ở mức 100 - 120mmHg.

                   + Phải điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.

          - Nếu không có phương tiện xét nghiệm sinh hoá thì nên truyền dextran 40.000 và máu tươi là chủ yếu. Nếu vẫn không có kết quả thì dùng hỗn hợp Heparin và axit Epsilon Aminocaproic (E.A.C.A).

4.2.2. Đối với sốc nhiễm độc nhiễm khuẩn

          - Chống nhiễm khuẩn:

                   + Kháng sinh: kháng sinh phổ rộng, phối hợp và làm kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh sau đó

                   + Có thái độ xử trí cụ thể đối với từng bộ phận bị nhiễm khuẩn.

          - Chống truỵ tim mạch: cũng giống như trong các trường hợp sốc nhiễm khuẩn nói chung, nhưng nếu tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài, sốc nặng lên, thì cần cắt bỏ tử cung.

4.2.3. Đối với sốc tắc mạch do nước ối

          Đây là một loại sốc khó điều trị nhất. Phương pháp điều trị phải khẩn trương và phối hợp nhiều mặt.

          - Đặt nội khí quản, làm hô hấp nhân tạo với áp lực dương không xen kẽ hoặc dương liên tục, hay thêm PEEP + 5 đến + 10mmHg H2O, với nồng độ oxy từ 60 - 80%, bảo đảm PaO2 từ 100 - 120mmHg.

          - Phải hỗ trợ tim bằng Dopamin hoặc Isoprenalin song song với sử dụng các thuốc ức chế anpha Adrenecgic, để làm giãn mạch và có tác dụng vừa giảm gánh nặng sau tim, vừa mở rộng vi tuần hoàn, hạn chế đến mức tối thiểu sự thiếu oxy ở các mô.

          - Phải cho Heparin (mặc dù bệnh nhân đang mổ) với liều lượng đầu tiên 0,5 mg/kg, sau đó cứ 4 hoặc 6 giờ một lần, tiêm thêm 0,25 - 0,5mg/kg hoặc cao hơn (dựa vào các xét nghiệm đông máu) để giữ thời gian đông máu từ 30 - 60 phút, thời gian Howell 2,30 - 3 phút, tỷ lệ Prothrombin 30% TEG (Emx/k = 5 - 10).

          - Nếu sau khi cho heparin mà nghiệm pháp Vonkaulla vẫn còn bị rối loạn (dưới 30 phút) thì có thể cho axit Epsilon Aminocaproic (E.A.C.A) từ 1- 2g, tiêm mạch máu.

          - Phải cho Dextran 40.000 và truyền máu tươi, lượng Dextran không quá 1,500ml, lượng máu tươi thì dựa vào huyết áp tĩnh mạch trung ương, huyết áp động mạch, vào hematocrit (giữ ở 30 - 35%), cho máu tươi để chống mất sợi huyết.

          - Phải cho các dung dịch kiềm Natribicabonat (dựa vào kết quả sinh hoá). Trong điều kiện không làm kịp xét nghiệm sinh hoá, có thể cho theo công thức sau đây: Vml (dung dịch 7,40% ) = 10 x P (kg).

          - Phải đặt thông đái, để theo dõi nước tiểu, cho các thuốc lợi tiểu Manitol 20% hoặc Lasilix, để mỗi giờ có thể có được 60ml nước tiểu.

          - Fibrinogen 4g, nếu không kết quả 1 giờ sau cho tiếp.

SUY THAI

Mục tiêu học tập

Trình bày được sinh lý bệnh của suy thai

Liệt kê được nguyên nhân của suy thai

Mô tả được các triệu chứng của suy thai cấp và suy thai mãn

Trình bày được các nguyên tắc xử trí suy thai cấp và mãn

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Suy thai là một quá trình bệnh lý, do tình trạng  thai thiếu oxy trong máu hoặc thiếu oxy tổ chức khi thai đang sống trong tử cung. Hiện nay, người ta còn gọi suy thai là tình trạng bất ổn của thai nhi bao gồm: giảm thành phần oxy trong máu, giảm oxy trong tổ chức, tình trạng tăng ion hydro trong máu, nhiễm toan thai nhi, biểu hiện với những thay đổi về nhịp tim thai được ghi nhận bằng máy theo dõi nhịp tim thai (ví dụ: giảm nhịp biến đổi lặp lại, nhịp giảm muộn, nhịp nhanh, nhịp chậm hoặc tình trạng bất thường).

Suy thai cấp thường xảy ra đột ngột trong quá trình chuyển dạ, đe doạ tính mạng đứa bé, ảnh hưởng đến sự phát triển tinh thần, thể chất của đứa bé trong tương lai nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Đánh giá đuợc tình trạng sức khoẻ của thai nhi trong chuyển dạ có ý nghĩa quan trọng nhằm đảm bảo một cuộc đẻ an toàn cho cả mẹ và con. Suy thai cấp có tỷ lệ dưới 20% các cuộc đẻ.

Suy thai mãn xảy ra từ từ trong quá trình mang thai, các triệu chứng thường không rầm rộ, tuy nhiên có thể nhanh chóng chuyển thành suy thai cấp khi chuyển dạ.

2. SINH LÝ BỆNH   

- Sự thích nghi: Khi thiếu ôxy sẽ xảy ra hiện tượng co mạch ngoại vi nhưng  não và cơ trơn có hiện tượng giãn mạch để tăng sự tưới máu, đảm bảo cho chức năng sống của các cơ quan quan trọng. Trong giai đoạn đầu tiếng tim vẫn bình thường do thai nhi trưởng thành có dự trữ ôxy đảm bảo cho 2 phút nếu  trao đổi khí bị cản trở

- Thay đổi tần số tim thai: Bình thường lưu lượng máu qua thai là 180-200ml/kg/phút. Khi có tình trạng giảm oxy sẽ xảy ra hiện tượng co thắt mạch máu làm tăng áp lực tưới máu ở não, tim, thượng thận. Đồng thời hệ thống nhận cảm áp lực, nhận cảm hoá học hoạt động làm tăng nhịp tim thai. Tuy nhiên, nếu tình trạng thiếu oxy kéo dài thì bản thân cơ tim cũng sẽ thiếu oxy, nhịp tim sẽ chậm dần và ngưng đập.

- Sự thải phân su vào nước ối: Do hiện tượng giảm oxy và tăng CO2 trong máu thai nhi nên xảy ra tình trạng tăng nhu động ruột, giãn cơ vòng hậu môn nên phân su được tống vào buồng ối làm cho nước ối lẫn phân su hoặc có màu xanh.

- Sự thay đổi về sinh hoá:

      + Toan hô hấp: Khởi đầu là toan hô hấp do sự gia tăng của CO2 trong máu, có thể hồi phục nếu sự trao đổi máu mẹ và con bình thường.

      + Toan chuyển hoá: Tình trạng thiếu oxy kéo dài buộc các cơ quan phải chuyển hoá yếm khí tạo ra các sản phẩm chuyển hoá trung gian là Axít Lactic, Axít Pyruvic... các sản phẩm này tích tụ lại làm nặng thêm tình trạng toan máu. Nếu tình trạng này kéo dài các cơ quan sống không thể hồi phục. Giai đoạn cuối cùng là cơ tim bị ức chế, tim đập chậm lại,  pH máu thai giảm < 7,25,thai chết.

- Hậu quả đối với trẻ sơ sinh:

            Nếu tình trạng thai suy không được xử trí kịp thời, tình trạng thiếu ôxy kéo dài đứa trẻ sinh ra có thể bị các bệnh lý sau:

v     Tổn thương não, phù não, hôn mê, co giật, xuất huyết não

v     Tim to do thiếu oxy kéo dài

v     Suy thận chức năng

v     Suy gan với vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

v     Rối loạn chức năng đông máu

v     Có thể gặp viêm ruột hoại tử

v     Có thể tử vong sơ sinh

3. NGUYÊN NHÂN

3.1. Các nguyên nhân về phía mẹ

            Các yếu tố làm giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung – nhau:

- Gia tăng sức cản ngoại vi làm luồng máu từ mẹ đến hồ huyết  bị giảm.

- Cơn co tử cung: Trong mỗi cơn co tử cung, tuần hoàn tử cung – nhau gián đoạn trong 15-60 giây, lượng máu cung cấp sẽ bị giảm đi khoảng 50%. Thật vậy, khi xuất hiện cơn co tử cung có áp lực >50mmHg các động mạch bị cản trở nên lượng máu đến hồ huyết giảm. Thai nhi sống đựoc nhờ có dự trữ ô-xy, năng lượng trong hồ huyết (tổng lượng máu dự trữ trong hồ huyết khoảng 250 ml). Thời gian ngừng lưu thông máu giữa mẹ và con thường ngắn,nên thai bình thường có thể chịu đựng được. Nếu tần số, cường độ cơn co tăng, thời gian cơn co kéo dài sẽ làm tăng thời gian ngừng lưu thông máu giữa mẹ và con, dẫn đến không đảm bảo cho thai hồi phục giữa các cơn co ...

- Tư thế nằm ngửa của sản phụ làm tử cung đè ép vào động mạch chủ gây giảm dòng chảy của máu mẹ đến tử cung. Tử cung có thể đè lên tĩnh mạch chủ làm giảm lưu lượng máu trở về tim, gây hạ huyết áp và giảm tưới máu. Tình trạng này  được giải quyết khi thay đổi tư thế của bà mẹ sang tư thế nằm nghiêng.

            - Chảy máu ở mẹ: Tình trạng chảy máu ở mẹ làm tụt huyết áp đưa đến suy thai. Trong rau bong non khối máu tụ sau nhau còn làm cắt đứt sự trao đổi máu giữa mẹ và con.

            - Mẹ bị thiếu máu mãn, nhiễm trùng.

- Vì bất cứ nguyên nhân gì, nếu có tình trạng giảm tuần hoàn ngoại vi ở bà mẹ  đều có thể gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu đến tử cung, rau thai từ đó gây tổn hại đến thai nhi.

3.2. Nguyên nhân do thai

-     Thai non tháng

-     Thai chậm phát triển

-     Thai già tháng

-     Thai dị dạng

-     Thai thiếu máu hoặc nhiễm trùng

3.3. Nguyên nhân do phần phụ của thai

-     Rau tiền đạo, rau bong non

-     Bánh rau vôi hoá trong thai già tháng

-     Sa dây rốn, dây rốn thắt nút

-     Vỡ mạch máu rốn (trong trường hợp dây rốn bám màng…)

-     Ối vỡ non, ối vỡ sớm

3.4. Nguyên nhân sản khoa

-     Các trường hợp đẻ khó do cơ học

-     Bất tương xứng đầu-chậu

-     Ngôi thai bất thường

-     Chuyển dạ kéo dài

-     Rối loạn cơn co (tăng tần số và trương lực)

3.5. Nguyên nhân do thuốc

-     Dùng các thuốc gây mê, giảm đau làm ức chế thai

-     Dùng thuốc tăng co không kiểm soát làm tăng cơn co gây suy thai

5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

5.1. Suy thai mãn

5.1.1. Lâm sàng

- Chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai: Bề cao tử cung nhỏ hơn số tuần 5cm kể  từ tuần thứ 16 đến 32. Ví dụ: Bề cao 23cm trong khi tuổi thai 28 tuần.

- Giảm cử động thai.

Cử động thai: Bình thường thai máy trong quá trình mang thai, thai ít máy tức là trương lực cơ giảm có thể có suy thai. Mức hoạt động của thai trung bình 90 lần trong 12 giờ ở tuổi thai 32 tuần và khoảng 50 lần trong 12 giờ khi thai đủ tháng . Khi có sự giảm sút gợi ý thai thiếu oxy. Để thực tế hơn, khi thai 38 tuần  nếu bà mẹ cảm nhận cử động thai nhi dưới 4 lần/ giờ là lý do để lo lắng và cần phải có những kiểm tra .

- Nhịp tim thai thay đổi: tần số dưới110 lần / phút hoặc trên 160 lần/ phút.

- Sờ nắn được các phần thai qua da bụng, chứng tỏ có thiểu ối.

5.1.2. Cận lâm sàng

 - Siêu âm 

Đo kích thước của thai để suy ra trọng lượng thai, sau đó so sánh với trị số mẫu. Đo đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi dưới đường Percentile thứ 10.

            Đánh giá tình trạng rau thai và nước ối. Nếu độ trưởng thành (độ can-xi hoá) của rau cao hơn so với tuổi thai có thể là một trong những biểu hiện của thai  kém phát triển trong buồng tử cung. Thể tích nước ối giảm được biểu hiện qua chỉ số nước ối (AFI) < 7cm

            Siêu âm Doppler đo trở kháng động mạch rốn RI ≥ 0,8.

            Siêu âm xác định tuổi thai và theo dõi độ phát triển của thai, so sánh các trị số hàng tuần để đánh giá.

- Theo dõi bằng Monitoring sản khoa

- Test không đả kích: Ghi nhịp tim thai khi chưa có cơn go tử cung, trong suy thai mãn có thể có các dấu hiệu sau:

+ Biên độ dao động giảm

      + Giảm các nhịp tăng về biên độ và thời gian

      + Có thể xuất hiện nhịp giảm

      + Tăng hoặc giảm tần số tim thai cơ bản

-         Test đả kích: Thử nghiệm ôxytôxin hay test vê núm vú để khảo sát sức chịu đựng của thai nhi trong tử cung khi có cơn co tử cung.

                +Test dương tính: khi có nhịp giảm muộn trong ít nhất là 50% số cơn co.

                + Test âm tính: không có nhịp giảm.

Chấm dứt kích thích ngay khi:

      + Xuất hiện nhịp chậm muộn tương ứng với mỗi cơn co mặc dù s cơn co chưa đạt 3 cơn co trong 10 phút.

      + Nếu cơn co kéo dài quá 90 giây

      + Nếu khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn 20 giây

      + Nếu cơn co cường tính.

5.2. Suy thai cấp

5.2.1. Lâm sàng

* Thay đổi về tim thai

          - Thay đổi tần số: Bình thường tim thai có tần số 120- 160l/phút. Gọi là nhịp tim thai chậm khi tần số dưới 120 l/phút và nhịp tim thai  nhanh khi tần số trên 160 l/phút. Người ta thấy rằng với nhịp nhanh từ 160-180 l/phút thì chưa thấy sự tương quan với suy thai, biểu hiện bằng chỉ số APGAR và pH máu sau sinh.

- Thay đổi tần số tim thai trong và ngoài cơn co: nếu trong cơn co tần số tim thai giảm 1/3 thì phải nghi ngờ có suy thai.

- Các nguyên nhân làm thay đổi tần số tim thai :

+ Nguyên nhân của nhịp tim thai nhanh

·        Thiếu oxy còn bù.

·        Mẹ bị thiếu máu.

·        Mẹ sốt, nhiễm trùng.

·        Do dùng thuốc(tăng co,kích thích β,atropin…)

·        Thai non tháng.

·        Nhiễm trùng ối.

·        Mẹ lo lắng, kích thích.

·        Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.

+ Nguyên nhân của nhịp tim thai chậm

·        Thiếu oxy mất bù.

·        Chèn ép cuống rốn (phản xạ cuống rốn).

·        Hạ thân nhiệt.

·        Mẹ dùng thuốc.( ức chế β, magnésium sulfate…)

·        Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.

·        Dị dạng thai.

Khi xuất hiện nhịp  tim thai chậm là dấu hiệu cảnh báo cần có thái độ xử trí tích cực

       - Thay đổi về nhịp tim thai: khi có suy thai tim thai sẽ không đều.

       - Thay đổi về cường độ tim thai: tiếng tim nghe nhỏ, mờ xa xăm.

* Thay đổi nước ối

            Ngoại trừ ngôi ngược khi đã lọt, mọi trường hợp có phân su trong nước ối đều cho biết thai đã hoặc đang suy. Phân su trong nước ối là tình trạng thường gặp, có ở  20-23% trong các cuộc chuyển dạ sinh thai đủ tháng, nó có thể liên quan đến tình trạng suy thai ở một số trường hợp. Trong trường hợp không có máy theo dõi tim thai liên tục (monitoring), để an toàn có thể coi tình trạng có phân su như là dấu hiệu của suy thai.

         + Nước ối có màu xanh: thể hiện thai  có suy trước đây và tạm thời  có tiên lượng gần như ối trong, có khoảng 5% trong số này có hít nước ối gây ra hội chứng suy hô hấp sơ sinh

         + Nước ối có dải phân su đó là tình trạng bài tiết phân su khi còn trong tử cung biểu hiện của thai suy trong chuyển dạ.

5.2.2. Cận lâm sàng

- Monitoring sản khoa

Mục đích của việc theo dõi nhịp tim thai trước chuyển dạ hoặc trong chuyển dạ là để phát hiện sớm những thay đổi nồng độ oxy ở thai nhi để đề phòng những tổn thương tổ chức hoặc tử vong cho thai nhi, đặc biệt khi có chuyển dạ. Nhịp tim thai phải được xem xét trong một bối cảnh lâm sàng cụ thể như tuổi thai, tình trạng mẹ, những đánh giá khác về thai nhi, việc sử dụng thuốc .v.v. Cần phải theo dõi nhịp tim thai có hệ thống.

+Nhịp tim thai bình thường trên monitoring sản khoa:

v     Nhịp tim thai cơ bản 120-160 l/phút

v     Có ít nhất hai nhịp tăng trong 10 phút

v     Dao động nội tại 5-25 l/phút

v     Không có nhip giảm

+Khi thai suy, nhịp tim thai trên monitoring có thể biểu hiện:

v     Nhịp tim thai cơ bản dưới 120 hoặc trên 160 lần/phút

v     Dao động nội tại dưới 5 nhịp/phút kéo dài trên 30 phút

v     Xuất hiện nhịp giảm chậm, giảm kéo dài và nhịp giảm biến đổi

-  Soi ối: Có thể kiểm tra màu sắc của nước ối ngay giai đoạn đầu của chuyển dạ bằng phương pháp soi ối. Bình thường nước ối trong hoặc có lẫn ít chất gây. Nước ối xanh hoặc lẫn phân su là có biểu hiện của suy thai.Ngày nay soi ối ít được sử dụng .

-  Đo pH máu da đầu

+ Bình thường pH lúc bắt đầu chuyển dạ 7,29 ± 0,05 duy trì trong suốt cuộc chuyển dạ nếu không có suy thai.

+ Khi cổ tử cung mở hết pH giảm nhẹ 7,28 ± 0,05

+ Khi rặn sổ giảm còn 7,23 ± 0,06

+ Có mối liên hệ giữa nhịp giảm muộn và pH với chỉ số APGAR xấu, khi pH <7,25 là nghi ngờ nếu pH < 7,20 là bệnh lý.

Hiện nay xét nghiệm này hầu như không còn được sử dụng.

4. HƯỚNG XỬ TRÍ

4.1. Suy thai mãn

Nguyên tắc xử trí là lấy thai ra khỏi môi trường tử cung đã bất lợi cho thai nhưng phải  đúng lúc, tránh can thiệp quá sớm gây nên biến chứng do thai non tháng.

- Điều trị nội khoa:

      + Điều trị ổn định bệnh lý của mẹ

      + Để sản phụ nghỉ ngơi và  tăng cường dinh dưỡng

      + Dùng  Corticoide để kích thích trưởng thành phổi thai nhi khi thai  dưới 34 tuần

- Điều trị sản khoa:

      + Nếu thai suy nặng tuổi thai 28-30 tuần: tiên lượng rất xấu, nên chuyển đến những cơ sở đầy đủ điều kiện chăm sóc sơ sinh.

      + Thai  trên 36 tuần: nên chủ động chấm dứt thai kỳ

      + Thai 30-34 tuần: việc chấm dứt thai kỳ cần cân nhắc

            Nói chung trừ khi thai quá non hoặc thai suy quá nặng nên nghĩ đến chấm dứt thai kỳ khi các số đo sinh học không tăng thêm qua 3 tuần theo dõi.

             Nên mổ lấy thai để tránh nguy cơ gây sang chấn cho con. Theo dõi sinh bằng đường âm đạo khi điều kiện thật thuận lợi và  test đả kích âm tính.

4.2. Suy thai cấp

            Tuỳ nguyên nhân cụ thể gây suy thai cấp mà có hướng xử trí thích hợp.

4.2.1. Nội khoa

-     Cung cấp oxy cho mẹ: cho thở oxy 5-6l /phút, ngắt quãng, nồng độ riêng phần SaO2 của thai có thể tăng được 4-7% .

-     Nằm nghiêng trái để hạn chế việc tử cung chèn ép vào các mạch máu lớn ở bụng

-     Truyền dịch: nên theo dõi huyết động của mẹ, nếu thấp thì bù dịch để giúp cải thiện nội môi cho thai. Có thể dùng Ringers lactat, Natribicarbonat 4,2%, nếu nhịp tim thai trở lại bình thường có thể theo dõi tiếp. Không nên sử dụng dung dịch Glucôza  truyền cho mẹ để hôì sức  thai vì sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh ngay sau đẻ .

-     Cho kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng, hạ sốt khi sốt trên 38,50C.

4.2.2. Sản khoa

-     Tìm kiếm các nguyên nhân gây suy thai để có hướng xử trí thích hợp

+ Cơn co mạnh, dày cho thuốc giảm co (No-spa, Buscopan). Nếu đang sử dụng ôxytoxin thì ngừng sử dụng hoặc làm giảm tốc độ truyền ôxytoxin. Việc sử dụng ôxytoxin trong chuyển dạ là nguyên nhân số một gây suy thai cấp trong phần lớn các trường hợp.

+ Sa dây rốn: nếu cuống rốn còn đập thì cho mẹ nằm mông cao, lấy gạc tẩm dung dịch Natri  Clorua 0,9% ấm bọc cuống rốn, chuyển mổ lấy thai cấp cứu.

+ Nếu không tìm được nguyên nhân, điều trị suy thai không kết quả thì tuỳ điều kiện mà mổ lấy thai hoặc đặt forceps nếu đủ điều kiện (đầu lọt, thai sống, không có bất tương xứng đầu chậu).

+ Nếu nước ối đặc phân su, nên mổ lấy thai.

4.2.3. Dự phòng

-     Theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm suy thai và can thiệp lấy thai ra kịp thời

-     Đánh giá đúng tình trạng bệnh lý của mẹ và thai

-     Theo dõi liên tục tim thai 15-30phút/lần phù hợp với chuyển dạ

-     Điều chỉnh cơn co cho phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

-     Nếu có điều kiện nên theo dõi tim thai liên tục với Monitoring sản khoa, phát hiện sớm các nhịp tim thai bất thường.

CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH SAU SINH

Mục tiêu học tập                                           

1.    Phân loại được các loại trẻ sơ sinh.

2.    Khám được trẻ sơ sinh ngay sơ sau sinh.

3.    Lập kế hoạch chăm sóc trẻ sinh sau sinh

1. ĐẠI CƯƠNG

Giai đoạn sơ sinh: từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 28 sau sinh

- Giai đoạn sơ sinh sớm: ngày thứ 1 đến ngày thứ 7 sau sinh

- Giai đoạn sơ sinh muộn: từ ngày thứ 8 đến ngày 28 sau sinh

Sau khi sinh, trẻ có những biến đổi về chức năng các cơ quan trong cơ thể để thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung Để cho giai đoạn chuyển tiếp này được điều hòa cần phải có:

          - Hô hấp hiệu quả

- Hệ tuần hoàn phải thích nghi

- Thận chịu trách nhiệm điều hòa môi trường nội môi tốt

- Cơ thể tự điều hòa thân nhiệt

- Cơ thể tự điều hòa mức đường máu trong giới hạn  bình thường

Vì thế, công tác chăm sóc trẻ sơ sinh có vai trò rất quan trọng cho sự phát triển của trẻ trong tương lai.

2. KHÁM TRẺ SƠ SINH TRONG PHÒNG SINH 

Khám trẻ sơ sinh trong phòng sinh ngay sau khi sinh để:

2.1. Đánh giá tình trạng trẻ có cần can thiệp hồi sức không

Cần thực hiện một cách có hệ thống những bước sau:

- Đặt trẻ trên bàn sưởi ấm, lau khô trẻ

 -Hút miệng, hầu họng, mũi  nhanh nhưng hiệu quả, nếu hút nhớt lâu có thể gây phản xạ co thắt thanh quản và làm chậm nhịp tim. Nếu có hít nước ối cần phải hút trực tiếp khí quản bằng đèn soi thanh quản hoặc ngay sau khi đặt nội khí quản, trước khi bóp bóng.

- Đếm nhịp thở, tần số tim, đánh giá tính chất tiếng khóc, màu da và khả năng đáp ứng với kích thích.của trẻ

- Đánh giá chỉ số APGAR: tính điểm ở phút thứ 1, phút thứ 5 và phút thứ 10. Trẻ sơ sinh đủ tháng có  chỉ số Apgar:

+ Nếu ≥ 8 điểm ở phút thứ 1 là bình thường.

+ Từ 3 - 7 điểm ở phút thứ 1 là suy thai ở mức độ trung bình, phải có thái độ điều trị thích hợp.

+ Nếu < 3 điểm ở phút thứ 1 là chết lâm sàng cần hồi sức cấp cứu.

- Làm rốn,chăm sóc rốn .

- Lấy nhiệt độ cơ thể

2.2. Thăm khám toàn diện và phát hiện các dị tật bẩm sinh nếu có

- Tổng trạng:quan sát đứa bé có hồng hào, cử động tay chân tốt, khóc to, phản xạ tốt hay  không.

- Nhịp thở trung bình 40-60 lần/ phút.

- Nhịp tim trung bình 140 lần/ phút.

- Huyết áp tối đa 60-65mmHg

          - Khám xương đầu: quan sát thóp trước hình thoi, thóp sau hình tam giác. Có thể thấy hiện tượng chồng khớp ở các trẻ suy dinh dưỡng nặng và già tháng. Xác định  độ lớn và vị trí của bướu huyết thanh, bướu máu. Phát hiện não úng thủy, vô não, thoát vị não.

          -Khám mặt: tìm các dấu hiệu bất thường như:

+ Xuất huyết dưới kết mạc, cườm bẩm sinh, lác mắt...

+ Sứt môi, hở hàm ếch, dị tật chẻ đôi vòm hầu

+ Vị trí bất thường của tai.

+ Trong miệng có mầm răng, lưỡi tụt, ngắn. . .

          - Khám cổ: tìm dị tật ở cổ như cổ vẹo, cổ ngắn... Khối máu tụ ở cơ ức đòn chũm làm trẻ ngoẹo đầu sang một bên có thể gặp khi đẻ con to kẹt vai hay ngôi mông  sổ đầu khó.

- Khám ngực: Đếm nhịp thở, quan sát sự cân đối và di động của lồng ngực khi thở, nghe rì rào phế nang hai bên, có âm bệnh lý không khi nghe phổi. Nghe tim để xác định vị trí tim và phát hiện các âm bệnh lý.

          - Khám bụng:

+ Kiểm tra tình trạng, hình thái (bụng cóc)

+ Đánh giá  tình trạng bất thường như: thoát vị rốn, thoát vị thành bụng, chiều dài, mạch máu dây rốn

          - Khám tứ chi:

+ Chi trên: đánh giá cử động, đếm, đếm các ngón tay để phát hiện tật thừa hoặc thiếu ngón.

+  Chi dưới: kiểm tra vận động chi dưới,  hoặc bàn chân bị vẹo

+  Khám khớp háng: xem khớp háng có bị trật, hoặc lỏng lẻo không

          - Khám ngoài da: bình thường  đứa trẻ hồng hào, có thể phù nhẹ mí mắt, bàn chân, bàn tay. Để ý tìm các vết trầy xước ở mặt, các bướu máu ngoài da.

          - Khám bộ phận sinh dục:

+ Trẻ trai: kiểm tra tinh hoàn trong túi bìu. Hiện tượng ứ nước màng tinh hoàn có thể hết tự nhiên trong vòng 6 tháng. Nếu có hẹp bao quy đầu cần theo dõi tiểu tiện của bé trong những ngày đầu sau sinh.

+ Trẻ gái: âm đạo có dịch nhầy trắng, vài ngày sau sinh có thể có hiện tượng hành kinh sinh lý. Hai vú có thể hơi cương .

- Khám các phản xạ nguyên thủy:  trẻ khỏe mạnh phải có các phản xạ nguyên thủy, các phản xạ này sẽ mất đi sau sinh 4-5 tháng .

      + Phản xạ 4 điểm: dùng ngón tay trỏ khích thích vào phía trên, phía dưới và 2 bên mép trẻ, trẻ sẽ quay đầu, đưa lưỡi về phía bị kích thích,  nếu đụng phải vú mẹ trẻ sẽ mút luôn.

     + Phản xạ nắm: kích thích gan bàn tay trẻ, đưa ngón tay út cho trẻ nắm, trẻ sẽ nắm chặt, ta có thể nâng đầu trẻ lên khỏi bàn khám. Kích thích gan bàn chân các ngón chân trẻ sẽ co quắp lại.

     + Phản xạ Moro: cầm hai bàn tay trẻ nâng nhẹ nhàng lên khỏi bàn khám và từ từ bỏ tay ra, trẻ sẽ phản ứng qua 3 giai đoạn:

*Giang cánh tay ra và duỗi cẳng tay.

*Mở rộng, xòe bàn tay

           * Òa khóc, gập và co cẳng tay, hai cánh tay như ôm vật gì vào lòng.Thử phản xạ Moro có thể đánh giá tình trạng liệt đám rối thần kinh cánh tay gặp trong đẻ khó do vai.

    + Phản xạ duỗi chéo: để trẻ nằm ngửa thoải mái, người khám nắm một bên chân đứa bé dùng lực duỗi ra, giữ đầu gối và kích thích gan bàn chân phía đó quan sát bàn chân bên đối diện thấy có biểu hiện 3 thì:

*Trẻ co chân lại.

*Trẻ duỗi chân ra.

*Dạng chân tự do và đưa sát tới gần chân bị kích thích.

   + Phản xạ bước tự động: trẻ được giữ thẳng đứng, bế xốc hai bên nách trẻ để bàn chân chạm vào mặt bàn. Quan sát thấy trẻ dướn người lên, bàn chân dậm xuống và co lên như muốn bước về phía trước.

3. PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH

Tùy mức độ trưởng thành và tình trạng dinh dưỡng, tuổi thai, cân nặng, chiều cao và vòng đầu tương ứng tuổi thai, sơ sinh được phân làm 3 loại

3.1. Sơ sinh đủ tháng

- Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng: cân nặng ≥ 2500g, chiều cao ≥ 47cm, và vòng đầu ≥ 32 cm, tương ứng tuổi thai đủ tháng 38-42 tuần.

- Sơ sinh đủ tháng thiểu dưỡng:

+ Sơ sinh đẻ yếu:

*Tuổi thai 38-42 tuần

*Cân nặng và/hoặc vòng đầu( và/hoặc chiều cao) nhỏ hơn so với  thai đủ tháng.

+ Suy dinh dưỡng bào thai:

Tuổi thai 38 -42 tuần

Cân nặng, chiều cao và vòng đầu đều nhỏ hơn tuổi thai đủ tháng.

3.2. Trẻ sơ sinh đẻ non

Tuổi thai < 37 tuần, cân nặng < 2500g,  chiều cao < 47cm, vòng đầu < 32cm.

- Đẻ non bình dưỡng: cân nặng, chiều cao, vòng đầu và tuổi thai tương ứng nhau.

- Đẻ non thiểu dưỡng: cân nặng, chiều cao và vòng đầu nhỏ hơn so với tuổi thai, còn gọi là sơ sinh đẻ non yếu.

3.3. Sơ sinh già tháng

- Tuổi thai > 42 tuần. Biểu hiện bằng chín dấu hiệu sau:

1. Da khô, nhăn nheo và bong da.

2. Chân tay dài, khẳng khiu. Cơ nhão. Đầu to.

3. Trẻ tăng kích thích, luôn hoạt động.

4. Toàn thân mảnh khảnh, xương sọ cứng hay có dấu hiệu chồng sọ.

5. Cuống rốn vàng úa hoặc xanh do nhuộm màu phân su.

6. Móng tay, móng chân dài nhuốm vàng hoặc xanh.

7. Trường hợp già tháng nặng, toàn thân gầy gò, ngực nhô, bụng lép.

8. Da bong  từng mảng lớn, khô.

9. Toàn thân nhuốm vàng, rốn khô, cứng khớp.

- Clifford chia làm 3 mức độ:

+ Độ 1: gồm các dấu hiệu 1, 2, 3.

+ Độ 2: gồm các dấu hiệu 1, 2, 3, 4, 5, 6.

+ Độ 3: đủ cả 9 dấu hiệu.

4. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH

4.1 Chăm sóc ngay sau khi sổ thai

Đội ngũ nhân viên tham gia chăm sóc- hồi sức trẻ sơ sinh phải có mặt ở phòng sinh trước khi thai sổ, kiểm tra lại các trang thiết bị, dụng cụ để tiếp nhận trẻ sơ sinh và có thể hồi sức ngay khi cần.

Khi sổ thai, thực hiện các bước sau:

- Lau khô, ủ ấm

- Đánh giá chỉ số APGAR

- Quyết định hồi sức hay không

- Chăm sóc sơ sinh.

Qui trình chăm sóc:

- Đảm bảo sự lưu thông đường thở

- Đảm bảo thân nhiệt. Đặt trẻ ra bàn có đèn sưởi, giữ môi trường ấm từ 28-300C.

4.2 Chăm sóc rốn

- Cắt rốn: Kẹp rốn thứ nhất  cách chân rốn trẻ khoảng 20cm. Kẹp rốn thứ hai  cách kẹp thứ nhất  khoảng 2cm và cặp về phía mẹ. Cắt dây rốn giữa 2 kẹp. Đặt trẻ vào bàn làm rốn.

- Chăm sóc rốn: Sát trùng dây rốn và chân rốn bằng cồn iot 5%. Cột rốn bằng kẹp nhựa hoặc chỉ cách chân rốn 2,5- 3cm, cắt bỏ phần dây rốn còn lại trên chỗ buộc; sát khuẩn mặt cắt  bằng cồn iốt  5% và để khô. Tránh để rơi  iốt vào da vì dễ gây bỏng cho trẻ. Kiểm tra xem có đủ 2 động mạch và 1 tĩnh mạch rốn không. Cuống rốn và kẹp nhựa kẹp rốn được bọc bởi một miếng gạc vô trùng và băng bằng băng vô trùng,  thay băng hàng ngày. Rốn thường  rụng  sau 1 tuần, nếu tồn tại nụ rốn có thể chấm  nitrate bạc để làm nhanh quá trình thành sẹo.

4.3. Các chăm sóc khác

-  Chống chảy máu sơ sinh do giảm tỷ lệ prothombin : Vitamin K1 tiêm bắp 1mg.

- Sát trùng mắt: nhỏ dung dịch Nitrat bạc 1%, thường dùng dung dịch Argyrol1%. Có thể dùng dung dịch Erythromycin 0,5% có tác dụng chống Chlamydia. Nếu mắt trẻ bị nhiễm lậu cầu  nhỏ  Penicillin pha loãng (500 đơn vị/ml nước cất).

- Cân, đo chiều dài, vòng đầu, vòng ngực.

 - Mặc áo, quấn tã cho trẻ. Áo quần và tã lót dùng loại vải mềm, mỏng, dễ thấm nước và giặt mau sạch, mặc đủ ấm.

- Cho trẻ nằm cạnh mẹ và khuyến khích cho bú mẹ sớm, khoảng 30 phút đến 1 giờ sau sinh, 4- 6 giờ sau mổ để giúp chóng lên sữa, giúp tử cung co hồi tốt và để trẻ có thể bú được sữa non (là sữa mẹ xuất hiện vài ngày đầu sau sinh), cho trẻ  bú theo nhu cầu. Nên cho bú mỗi lần một vú để trẻ có thể tận dụng trong một bữa bú cả sữa đầu và sữa cuối, lần bú sau thay qua bầu vú khác để tránh hiện tượng cương sữa nếu chỉ cho bú một vú. Trước khi cho bú nên lau quầng vú bằng gạc vô trùng.

- Những trường hợp chống chỉ định cho trẻ  bú sữa mẹ:

+ Mẹ đang bị lao tiến triển.

+ Mẹ bị nhiễm trùng nặng hoặc đang dùng  thuốc như: thuốc điều trị bệnh lý tuyến giáp, thuốc điều trị bệnh tâm thần kinh, thuốc chống đông máu,thuốc chống ung thư. Những trường hợp này phải dùng sữa nhân tạo

-Những trường hợp phải dùng sữa nhân tạo:

+ Chế phẩm sữa pha trên thị trường có nhiều, trên nguyên tắc pha gần giống sữa mẹ: rất ít ngọt, các thành phần lipid, caséine, muối gần giống sữa mẹ.

+ Số lượng và số lần cho bú phải tùy vào tuổi thai và cân nặng của trẻ sơ sinh, trường hợp trẻ non tháng, phản xạ mút và nuốt chưa tốt có thể cho chuyền nhỏ giọt qua xông (sond) dạ dày. Đối với trẻ đẻ non phải chọn loại sữa pha dùng cho trẻ đẻ non.

- Tắm trẻ hàng ngày bằng khăn vải với nước đun sôi để nguội từ 38 - 400C, nguyên tắc là tắm nhanh, không để trẻ nhiễm lạnh, chỉ thực sự tắm ướt cho trẻ khi cuống rốn đã rụng, thành sẹo hoàn toàn, có thể tắm với dung dịch xà phòng thích hợp với pH da của trẻ sơ sinh. Không nên dùng kem hoặc sữa tắm vì có thể gây dị ứng da. Sau khi tắm có thể dùng bột talc, các loại phấn dùng  cho trẻ sơ sinh xoa vào cổ, nách, mông, bẹn. Thay tã lót mỗi khi trẻ đái ướt là cách tốt nhất để chống hăm, loét cho trẻ..

- Nếu cần thiết dùng thuốc bằng đường tiêm bắp thì không bao giờ được tiêm vào mông ngay cả ở 1/4 trên ngoài vì có nguy cơ gây tổn thương dây thần kinh tọa, thích hợp nhất là tiêm ở phần giữa mặt trước đùi  hoặc mặt ngoài đùi, vị trí này tương đương với thân xương đùi, dùng tay kéo da lên rồi tiêm vào.

- Theo dõi vàng da: Vàng da  sinh lý: gặp ở 85 - 90% trẻ sơ sinh, xuất hiện vào  ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 ở trẻ đủ tháng, kéo dài hơn ở trẻ non tháng.

- Theo dõi sụt cân sinh lý: trẻ giảm khoảng dưới 10% cân nặng, trở lại cân nặng lúc sinh trong vòng 10 ngày.

- Theo dõi đại tiểu tiện: trẻ đi tiểu, đi cầu phân su trong ngày đầu sau sinh.

- Chủng ngừa để đảm bảo phòng bệnh cho trẻ cần tiêm ngừa lao và viêm gan B  sau sinh trong vòng tháng đầu. Tất cả trẻ đều được chủng ngừa trừ một số trường hợp quá non tháng hoặc có bệnh lý đang dùng kháng sinh sẽ được chủng ngừa sau. Sau đó trẻ tiếp tục theo chương trình tiêm chủng quốc gia.

HỒI SỨC SƠ SINH

Mục tiêu học tập

          1. Mô tả  thay đổi tuần hoàn từ bào thai đến sơ sinh.

          2. Giải thích ảnh hưởng của tình trạng ngạt lên hệ tuần hoàn và chuyển hóa của thai nhi.

          3. Đánh giá mức độ trầm trọng của trẻ sau sinh dựa vào chỉ số  APGAR.

          4. Thực hiện kỹ thuật hồi sức trẻ sơ sinh bị ngạt

1. ĐẠI CƯƠNG

Sinh ngạt là tình trạng thất bại trong việc khởi động và duy trì hô hấp lúc mới sinh dẫn đến hậu quả thiếu oxy máu, toan chuyển hoá, có thể gây tử  vong sơ sinh hoặc để lại nhiều di chứng về sau.

Theo WHO có khoảng 3% trong tổng số 120 triệu trẻ sơ sinh mỗi năm ở các nước đang phát triển bị ngạt khi sinh cần được hồi sức. Mỗi năm có khoảng 900.000 trẻ tử vong do ngạt.

2. SINH LÝ BỆNH HỌC TRẺ SƠ SINH NGẠT

Trường hợp trẻ bị ngạt sau khi sinh, tình trạng thiếu oxy kéo dài, phổi trẻ chưa hoạt động, trao đổi khí không thể xảy ra ở phổi. Trong khi đó, dây rốn đã bị cắt, sơ sinh không còn liên hệ với tuần hoàn mẹ. Thiếu oxy làm mạch máu phổi càng co lại, máu về tim trái ít nên không đóng được lỗ Botal. Chỉ cần đứa trẻ ngạt trong vài phút sẽ dẫn đến nguy cơ:

- PaO2 giảm dần đến 0 mmHg

- PaCO2 tăng dần đến 100 mmHg

- pH máu giảm < 7,20

Nếu không được hồi sức hữu hiệu, tình trạng ngạt sơ sinh kéo dài sẽ đưa đến toan hô hấp rồi toan chuyển hoá.

Thai ngạt thiếu oxy khiến chuyển hoá glucose phải đi theo con đường yếm khí giải phóng nhiều acid lactic làm pH máu ngày càng giảm. Do đó, mục đích của phương pháp hồi sức sơ sinh là đưa dưỡng khí vào tận phế nang làm cho phổi hoạt động, cải thiện tình trạng thiếu oxy máu và toan chuyển hoá.

3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TRẺ SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ

          Chỉ số APGAR: Là phương tiện hỗ trợ hữu ích trong việc đánh giá trẻ sau sinh ở thời điểm 1 phút và lập lại ở  5 phút sau sinh.

Bảng điểm APGAR

Dấu hiệu

0

1

2

Nhịp tim

Hô hấp

Trương lực cơ

Phản xạ

Màu da

Không có

Không có

Mềm nhũn

Không đáp ứng

Xanh, tím toàn thân

< 100 lần/1/

Chậm, không đều

Có vài sự co cơ các chi

Nhăn mặt

Thân hồng, tay chân tím

> 100 lần/ 1/

Tốt, khóc

Vận động tốt

Khóc to

Toàn thân hồng

Theo nhiều tác giả, người ta nên đánh giá điểm số APGAR ở những thời điểm 1 phút , 3 phút, 5phút, 10 phút sau sinh.

Trẻ tốt đạt điểm tối đa là 10.

Đánh giá điểm số APGAR sau 1 phút để xác định xem có cần hồi sức hay không?

- APGAR 7 - 10/1 phút: Tình trạng trẻ tốt, chỉ cần hút sạch nhớt ở mũi - hầu

- APGAR 4 - 6/1 phút: Trẻ ngạt từ nhẹ đến trung bình. Hô hấp yếu, trương lực cơ nhão, màu sắc da xanh đến tím nhưng nhịp tim và kích thích phản xạ tốt. Cần được hồi sức.

- APGAR 0 - 3/1phút: Trẻ ngạt nặng, không khóc, không thở, mạch rốn không đập hoặc đập dưới 80 lần/phút. Nhịp tim chậm đến không nghe được. Đáp ứng phản xạ yếu hay không có, phải hồi sức tích cực.

4. PHƯƠNG PHÁP HỒI SỨC

4.1. Dụng cụ và phương tiện

-  Quả bóp cao su (Poire)

-  Ống hút nhớt

-  Máy hút điện

          -  Mặt nạ sơ sinh nhiều cỡ .

          -  Bóng ambu

-   Đèn soi thanh quản (đèn để đặt NKQ).

-   Ống nội khí quản sơ sinh - kềm Magill

-   Máy thở trẻ em với áp suất dương

-  Thuốc:

          + Dung dịch Glucose 10% , 5%

          + Dung dịch Natri Bicarbonate bán phân tử 4,2%

          + Calcium gluconate 10%

          + Albumin 5%

          + Adrenaline 0,1%

          -  Lò sưởi điện hoặc túi nước nóng, bóng đèn sưởi.         

          -  Giường ấm hoặc lồng kính để theo dõi sau khi hồi sức.

4.2. Kỹ thuật

Các nguyên tắc hồi sức sơ sinh:

A - (Airway)                   : Thông đường hô hấp

B - (Breathing)                : Hỗ trợ hô hấp

C - (Circulation)  : Bảo đảm tuần hoàn tối thiểu có hiệu quả

4.2.1 Làm sạch đường hô hấp

          Đặt trẻ nằm đầu hơi thấp, nghiêng trái, hút nhớt ở hầu  và mũi. Nếu trẻ hít phân su đặc, đặt nội khí quản với ống hút cỡ lớn và cho thông khí áp suất dương sau khi đã làm sạch đường hô hấp. Khi đường hô hấp được làm sạch và tình trạng trẻ tốt hơn, đặt sonde để hút hết những phân su còn đọng lại trong dạ dày.

4.2.2 Giữ ấm

          Đặt trẻ nơi khô ráo, có đèn sưởi bức xạ bên trên, lau khô trẻ ngay lập tức. Sự giảm nhiệt độ là một kích thích góp phần làm suy yếu trẻ. Nếu cần hồi sức, trẻ phải được sưởi ấm cho đến khi trẻ chuyển về phòng sơ sinh.

4.2.3 Hỗ trợ hô hấp

          Nếu trẻ không thở, kích thích trẻ bằng cách búng vào gan bàn chân hay xoa má, ngực, bụng, lưng đồng thời cho thở oxy 100% qua mặt nạ là đủ kích thích trẻ thở. Nếu hô hấp không bắt đầu sau 30 giây, thì cho thở oxy qua mặt nạ/túi/van, đủ để tạo sự di động của lồng ngực. Áp lực cần cho động tác thở ban đầu là 30 - 35cmH2O. Đối với trẻ thiếu tháng, lúc đầu sử dụng áp lực cao hơn sau đó giảm dần để có được sự di động nhẹ nhàng của lồng ngực. Sự thông khí cũng nên thực hiện khi nhịp tim của trẻ < 100 nhịp/ phút. Sử dụng thông khí với áp lực dương:

          - Thông khí bằng bóng và mặt nạ: Dễ thực hiện và thường có hiệu quả.

          + Đầu trẻ hơi ngửa ra sau, mặt nạ được giữ bởi ngón cái và 2 ngón trỏ và giữa của bàn tay trái, đặt mặt nạ nhẹ nhàng mà chắc lên trên miệng, mũi của bé. Hai ngón tay còn lại của bàn tay trái dùng để nâng cằm. Bóp bóng bằng bàn tay phải, cung cấp khí giàu oxy với tần số 40 lần/phút. Người thực hiện tốt nhất là đứng về phía đầu của bé.

          + Hiệu quả của thông khí được đánh giá bằng cách quan sát cử động lồng ngực của trẻ và sự tăng nhịp tim.

          - Thông khí qua ống nội khí quản

          + Chỉ định:

                          * Thông khí bằng bóng và mặt nạ thất bại.

                          * Tắc nghẽn đường thở nghi ngờ do bướu giáp hoặc tật hàm nhỏ.

                          * Hít phân su sau khi đã hút sạch, thoát vị cơ hoành.

                          * Khi phải bóp tim ngoài lồng ngực.

4.2.4 Bóp tim ngoài lồng ngực

Thực hiện khi tim thai vừa mới nghe được trước khi sinh nhưng không nghe được tiếng tim hoặc tim ngừng đập sau khi sinh, hoặc trong vòng 30 giây từ khi bắt đầu thông khí mà nhịp tim không tăng trên 100 nhịp/phút. Dùng 2 ngón tay đặt trên thành ngực trước tại vị trí 1/3 dưới đường giữa xương ức. Tần số 100 - 120 lần/ phút. Cứ 3-4 lần bóp tim xen kẽ một lần bóp bóng. Nếu trong vòng 30 giây thực hiện xoa bóp tim ngoài lồng ngực kết hợp với bóp bóng mà trẻ không đáp ứng tốt nên cho thuốc.

5. CÁC THUỐC SỬ DỤNG VÀ DỊCH TRUYỀN DÙNG CHO HỒI SỨC SƠ SINH

5.1. Đường sử dụng

          - Đường tĩnh mạch ngoại biên: Không có sẵn từ phút đầu.           

          - Đường tĩnh mạch rốn: Chích thuốc trực tiếp, nhanh nhưng có thể có tai biến thiếu máu cục bộ hay huyết khối tại vùng động mạch hạ vị.

- Đường nội khí quản: Một vài loại thuốc có thể qua đường nội khí quản nhanh chóng và có hiệu quả tương đương đường tĩnh mạch.

5.2. Các loại thuốc thông thường

5.2.1 Adrenalin

- Chỉ định: Khi nhịp tim < 60 lần/ phút sau 30 giây thông khí và xoa bóp tim ngoài lồng ngực.

- Liều 0,1ml 10/00 pha loãng với 0,9 ml NaCl 9 0/00 tiêm tĩnh mạch rốn hay đường nội khí quản.

5.2.2 Bicarbonate Natri 4,2%

- Liều 2 - 8 ml/kg tiêm tĩnh mạch  có thể lặp lại sau 10 phút.

- Chỉ nên dùng trong trường hợp bé bị toan chuyển hóa, không có lợi trong trường hợp chỉ có toan hô hấp đơn thuần.

- Chỉ định: 

          +  Ngưng tim kéo dài

          +  Rối loạn hô hấp kéo dài > 10 phút

          + Chú ý: Tiêm bicarbonat chậm vào tĩnh mạch với thời gian tối thiểu là trên 2 phút.

5.2.3 Glucose 10%

          - Liều 3-5ml/kg. Không nên cho quá  nhiều Glucose, vì trong điều kiện thiếu oxy, Gluose sẽ chuyển hóa theo con đường yếm khí tạo ra rất ít năng lượng mà giải phóng nhiều acid lactic gây toan chuyển hóa.

5.2.4Naloxone

          - Chỉ định khi trẻ bị ức chế hô hấp do các thuốc thuộc nhóm morphine. Liều 0,1mg/kg, # 0,3mg cho một lần tiêm.

- Cách pha: lấy 0,5 ml (1/2ống = 0,2mg) pha với 1,5 ml NaCl 9 0/00.

- Dùng liều 0,1ml dd/kg tĩnh mạch , tiêm bắp hay đường nội khí quản.

- Có thể cho nhiều lần vì thời gian tác dụng của thuốc ngắn hơn so với các thuốc nhóm Morphin.

5.2.5 Albumine 5%

          - Chỉ định khi giảm thể tích tuần hoàn.

- Liều 10 – 20 ml/kg tiêm tĩnh mạch trên 15 phút.

5.2.6 Isuprel

          - Nếu tim chậm kéo dài.

- Liều 5 - 20  mg/kg/liều tiêm tĩnh mạch với tốc độ 0,1 - 1 mg/kg/phút.

6. CHĂM SÓC TRẺ SAU HỒI SỨC

          Những trẻ được hồi sức có hiệu quả cần phải quan sát và theo dõi thêm sau đó. Các rối loạn bao gồm:

6.1. Rối loạn chuyển hoá:

- Tình trạng nhiễm toan.

- Hạ đường huyết.

- Hạ Calci huyết.

          - Hạ thân nhiệt.

6.2. Di chứng ở hệ thần kinh trung ương

- Phù não dẫn đến hôn mê hay co giật.

- Xuất huyết não trước hết là xuất huyết trong não thất, có thể xảy ra ở trẻ thiếu tháng, tiên lượng xấu.

6.3. Di chứng ở thận

- Suy thận cấp: Hầu hết là do hoại tử ống thận cấp.

- Hoại tử vỏ thận hay huyết khối tĩnh mạch thận có thể là nguyên nhân của suy thận sau ngạt.

6.4. Di chứng ở tim

Ở trẻ ngạt, tim là cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất và có thể gây tổn thương nặng gây tử vong trẻ.

6.5. Di chứng ở phổi

Co thắt mạch ở phổi nên duy trì shunt phải - trái, máu qua ống động mạch hay lỗ bầu dục làm tồn tại tuần hoàn bào thai đưa đến tình trạng xanh tím nặng.

7. CHỈ ĐỊNH HỒI SỨC

7.1. Điểm số APGAR 7 - 10/1'

            Chỉ cần hút sạch nhớt ở mũi - hầu

7.2. Điểm số APGAR 4 - 6/1'  

            Trẻ ngạt từ nhẹ đến trung bình còn gọi là ngạt tím

          - Nếu trẻ chỉ tím tái nhưng nhịp tim > 100 lần/ phút thì:

                   + Thông đường hô hấp bằng cách hút dịch ở mũi - hầu và miệng.

          + Sau đó giúp thở bằng mặt nạ.

          + Nếu sau đó trẻ thở tốt không cần tiêm thuốc.

- Nếu sau hồi sức 5-10 phút mà tình trạng trẻ không được cải thiện, thì:

          + Tiêm Bicarbonat natri 4,2% (5ml/kg) và dung dịch Glucose 10% (3-4ml/kg) vào tĩnh mạch rốn.

          + Theo dõi nhịp tim trẻ nếu chậm < 100 lần/phút thì thực hiện theo phác đồ (sơ đồ 2).        + Khám kỹ để phát hiện dị tật hẹp lỗ mũi sau hay thoát vị cơ hoành...

7.3. Điểm số APGAR 0 - 3/1'

          Trẻ ngạt nặng hay còn gọi là ngạt trắng. Phải hồi sức tích cực. Cần thực hiện ngay những động tác sau trong vòng vài phút đầu tiên:

- Hút sạch hầu họng.

- Thông khí để hỗ trợ thở và đặt nội khí quản.

- Giữ ấm cho trẻ.

- Cùng một lúc: Vừa giúp thở vừa bóp tim ngoài lồng ngực.

- Nếu nhịp tim < 60l/ phút có thể cho Adrenalin qua nội khí quản hay tĩnh mạch rốn.

- Tiếp tục bóp bóng oxy 100% qua nội khí quản.

- Đánh giá chỉ số APGAR lúc 5 phút và 10 phút.

Nếu kết quả tốt sau khi hồi sức, trẻ thở nấc rồi bắt đầu hồng hào. Khi đó vẫn tiếp tục xóa bóp kích thích tim, tiếp tục cho oxy 10 -15 phút cho đến khi trẻ thở tốt, khóc to, có phản xạ tay chân tốt. Đánh giá lại chỉ số APGAR nếu trên 7 có thể rút ống nội khí quản.

Kết quả xấu, nếu sau 5 phút hồi sức trẻ vẫn không tự thở được, tiêm Adrenalin vào tĩnh mạch rốn hoặc bơm vào ống nội khí quản. Nếu sau bơm thuốc vào ống nội khí quản mà tình trạng trẻ vẫn không tốt hơn sau 15 phút hồi sức tích cực, ngưng hồi sức.

8. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ HỒI SỨC

- Lâm sàng:  

          +Trẻ hết tím tái, hồng hào, khóc được

                   + Trẻ thở đều, thở sâu, tự thở

          + Nhịp tim > 100 lần phút, đều rõ.

          + Phản xạ tốt, trương lực cơ bình thường

  - Sinh hóa:  Ổn định được tình trạng toan hóa trong máu.

          + pH > 7.3

          + PaCO2 < 40mmHg

          + PaO2 = 60 - 70mmHg

HIV/AIDS VÀ THAI NGHÉN

Mục tiêu học tập

1. Xác định được các yếu tố nguy cơ và đường lây truyền HIV

2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng của bệnh khi có thai

3. Trình bày được hướng điều trị cho các tuyến y tế và các biện pháp dự phòng hiện nay

1. ĐẠI CƯƠNG

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus - HIV) gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (gọi tắt là hội chứng AIDS - Acquired Immuno Deficiency Syndrom) là một bệnh lây truyền. Tuy mới được thông báo từ 1981, nhưng có lẽ bệnh này đã xuất hiện từ lâu và được lan truyền từ Châu Phi sang Châu Mỹ (Bắc Mỹ), Châu Âu, sau đó lan sang Châu Á và Châu Mỹ La Tinh. Từ đó bệnh dịch không ngừng phát triển, đã lan rộng trên toàn thế giới. 

Bệnh được truyền qua các đường khác nhau như: máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và qua sữa mẹ khi cho con bú.

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay đã rõ là do các virus thuộc họ Rétrovirus, chúng có chứa một loại men sao chép ngược cho phép chúng xâm nhập vào nhiễm sắc thể tế bào vật chủ, cư trú trong hệ gen  của các tế bào bị nhiễm và nhân lên ở đó. Khi xâm nhập vào máu virus HIV phá huỷ các tế bào Lympho T4 và các tế bào thần kinh trung ương gây sự suy giảm miễn dịch tế bào, phát sinh nhiều loại u bướu và những nhiễm trùng cơ hội và gây nguy cơ tử vong.

Đường lây truyền HIV cho phụ nữ:

- Giao hợp không được bảo vệ (qua tinh dịch).

- Dùng các ống kim tiêm đã nhiễm HIV, truyền máu và các chế phẩm của máu có chứa HIV.

- Người mẹ khi bị nhiễm HIV khi có thai có thể truyền cho con (qua bánh rau khi có thai, qua máu và dịch âm đạo khi chuyển dạ đẻ, qua sữa khi cho con bú).

2. DỊCH TỄ HỌC

Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, trên toàn thế giới có khoảng 5 triệu người HIV(+) (1997), một nửa là phụ nữ. Năm 2000 số phụ nữ mắc bệnh này khoảng 14 triệu và khoảng 4 triệu trong số đó sẽ chết vì AIDS.

Ở Mỹ khoảng 89% phụ nữ mắc phải hội chứng suy giảm miễn dịch đang trong lứa tuổi sinh đẻ. Phụ nữ có thai nhiễm HIV khoảng 6%, mặc dù vậy 50% trong số họ vẫn quyết định giữ thai.

Đến cuối năm 2003, ít nhất trên thế giới đã có 42 triệu người bị nhiễm HIV còn sống và khoảng 30 triệu người đã chết. Cứ mỗi ngày qua đi đã có thêm 14.000 người mới bị nhiễm HIV.

Tại Việt Nam, tính đến ngày 31/12/2004, lũy tích số người được phát hiện nhiễm HIV trên toàn quốc là 90.380 người, trong đó có 14.428 trường hợp AIDS và 8.348 trường hợp AIDS đã tử vong. Dự báo đến năm 2010, Việt Nam sẽ có khoảng 350.000 người nhiễm HIV/AIDS.

Theo Uỷ ban Quốc gia phòng chống AIDS, số trẻ bị nhiễm HIV ngày càng tăng. Năm 1997 phát hiện 7 trường hợp và đến năm 2002 đã có 20 trường hợp dưới 5 tuổi được phát hiện nhiễm HIV từ mẹ. Trong khi đó, sau 2 năm, tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV đã tăng gấp 2 lần (từ 0,2% năm 2000 lên 0,4% vào thời điểm tháng 5/2002).

 3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ LÂY TRUYỀN HIV TRONG KHI MANG THAI

3.1. Các yếu tố nguy cơ trong lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con  

          - Nồng độ virus cao hơn 1.000 con/ml huyết tương.

          - Tình trạng miễn dịch kém.

          - Không dùng thuốc chống virus khi mang thai.

          - Có bệnh lây truyền qua đường tình dục.

- Vỡ ối kéo dài (một số nghiên cứu cho thấy thời gian này là trên 4 giờ, những nghiên cứu khác cho thấy nguy cơ tăng với mỗi giờ vỡ ối) .

          - Viêm màng ối.

3.2. Lây truyền HIV trong khi mang thai

- Giai đoạn mang thai: HIV có khả năng lây truyền cho thai qua bánh rau. Sự lây truyền này có thể xảy ra trong suốt thời kỳ thai nghén, nhưng tỷ lệ lây truyền cao khi tuổi thai trên 18 tuần.

- Trong quá trình chuyển dạ: Sự lây truyền HIV thường xảy ra muộn quanh thời kỳ chuyển dạ; đó là do cơn go tử cung đẩy máu mẹ mang theo HIV vào tuần hoàn bánh rau hoặc đứa trẻ tiếp xúc trực tiếp với dịch âm đạo có chứa HIV, nhất là những trường hợp đẻ khó, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài, có nhiều tổ chức của mẹ bị dập nát,…

- Giai đoạn cho con bú: sự lây truyền HIV qua sữa mẹ là cách lây truyền hay gặp nhất. Nguy cơ này có liên quan đến thời gian cho con bú dài hay ngắn.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Lâm sàng

- Giai đoạn nhiễm HIV: Người nhiễm HIV không có biểu hiện gì trên lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm.

- Giai đoạn bệnh AIDS: được chia làm 4 giai đoạn phụ thuộc vào các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng:

          + Sụt cân, sốt kéo dài, đau họng . . .

          + Nhiễm trùng cơ hội.

          + Các bệnh ác tính.

          + Mức độ hoạt động về thể lực của cơ thể.

4.2. Cận lâm sàng

- Dựa vào test ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay): cho phép phát hiện kháng thể kháng HIV với độ nhạy # 99%.- Kết quả ELISA dương tính được khẳng định bởi test Western blot.

- Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang: cho các tế bào bị nhiễm tiếp xúc với huyết thanh của bệnh nhân, phản ứng (+) tính nếu kháng thể hiện diện cố định trên những tế bào bị nhiễm có thể thấy được bởi kỹ thuật huỳnh quang.

- Kỹ thuật RIPA (Radio-Immuno Precipitation Assay) là kỹ thuật đặc hiệu nhất dùng chất hoạt tính phóng xạ. Xét nghiệm này được chỉ định khi mà các kết quả trước bị nghi ngờ hoặc muốn khẳng định.

- PCR ( Polymerase Chain Reaction) là một phương pháp chuyên biệt nhạy cảm dùng để xác định loại ADN. Ngày nay nó được dùng như một trắc nghiệm để xác định ADN của virus HIV.

- Sự tiến triển về lâm sàng của bệnh được đánh giá bằng tổng số tế bào Lympho T CD4:

+ Nếu tổng số CD4 lớn hơn 500 tế/  bào/mm3  coi như không có suy giảm miễn dịch, và không có nhu cầu điều trị.

+ Tổng số CD4 từ 200-500 tế bào/ mm3 đòi hỏi có sự can thiệp. 

+ Tổng số CD4 nhỏ hơn 200 tế bào/mm3hoặc cao hơn nhưng kèm nhiễm nấm hay sốt âm ỉ trên 37,8oC thì bệnh nhân có nguy cơ tăng các biến chứng.

- Người nhiễm HIV có tổng số Lympho dưới 1200 tế bào/ mm3 được xem là suy giảm miễn dich nặng.

5. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV TỪ MẸ SANG CON CỦA VIỆT NAM

5.1. Chẩn đoán sớm người có thai HIV (+)

- Vấn đề đặt ra là làm thế nào đề phát hiện các phụ nữ có thai nhiễm HIV sớm, vì vậy cần làm xét nghiệm HIV hàng loạt cho thai phụ bằng test ELISA, kể cả khi không có những nguy cơ rõ ràng.  Nếu test ELISA (+)  cần làm thêm  test Western blot để  khẳng định chẩn đoán.           

- Theo quy định hiện nay, chỉ một số trung tâm có trang thiết bị đầy đủ sau khi kiểm tra lại mẫu máu được chẩn đoán là HIV (+) qua các xét nghiệm mới được phép thông báo cho thai phụ.

5.2. Các trường hợp muốn đình chỉ thai nghén

- Với các thai nhỏ dưới 22 tuần, sau khi được tư vấn, néu thai phụ đồng ý phá thai thì giải quyết hút hay nạo thai tùy theo tuổi thai. Những trường hợp này sẽ được thực hiện ở cơ sở có phẫu thuật, có Bác sĩ chuyên khoa sản. Sau khi nạo thai bệnh được điều trị như các bệnh nhân HIV khác.

- Nếu thai phụ muốn giữ thai thì cơ sở y tế nên gởi đến Khoa Sản Bệnh Viện Huyện hoặc tuyến có kỹ thuật cao hơn để được quản lý và điều trị dự phòng lây nhiễm cho con bằng thuốc chống Rétrovirus.

5.3. Xử trí trong trường hợp thai phụ bị nhiễm HIV

Cần phải điều trị cho thai phụ bị nhiễm HIV với mục đích làm giảm lây nhiễm từ mẹ sang con, nếu người mẹ và gia đình sau khi được tư vấn vẫn muốn giữ thai.

5.3.1 Ở tuyến xã

          Tư vấn cho thai phụ về khả năng lây truyền HIV từ mẹ sang con và chuyển lên tuyến trên.

5.3.2 Ở tuyến huyện

          Nếu thai phụ đồng ý phá thai:

          - Tùy tuổi thai mà tiến hành các kỹ thuật nạo phá thai an toàn.

          - Cần tư vấn về các biện pháp tránh thai và tránh lây lan sang nguời khác sau khi đã phá thai.

          - Sau khi đã phá thai chuyển bệnh nhân về Trung Tâm Y Tế Dự Phòng để quản lý và điều trị.

Nếu thai phụ muốn giữ thai:

          - Quản lý thai nghén.

          - Tư vấn cho thai phụ về nguy cơ lây truyền cho con và khả năng chỉ phòng lây nhiễm được trong 3/4 trường hợp mặc dù đã uống thuốc đầy đủ.         

          - Tùy điều kiện của cơ sở điều trị có thể lựa chọn một trong hai phác đồ sau:

                   + Phác đồ sử dụng Nevirapine: Khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai, cho thai phụ uống một lần duy nhất một viên Nevirapine 200mg.

                   + Phác đồ sử dụng Zidovudine: Zidovudine 600mg/ngày, chia hai lần, bắt đầu uống từ tuần thứ 36 của thai kỳ cho đến khi chuyển dạ. Trong trường hợp thai phụ đến khám thai muộn sau tuần thứ 36 của thai kỳ cũng cho uống như trên với liều Zidovudine 600mg/ngày cho đến khi chuyển dạ. Khi chuyển dạ sử dụng liều 300mg trong mỗi 3 giờ cho đến khi sinh.

          Các điểm cần được thực hiện khi đỡ đẻ:

- Đối với thai phụ:

          + Bảo đảm tuyệt đối vô khuẩn khi đỡ đẻ.

          + Lau rửa âm đạo nhiều lần bằng bông tẩm dung dịch Chlorua de Belzalkonium hay Chlorhexidine 0,2%.

          + Không cạo lông vùng sinh dục.

          + Tránh bấm ối và cắt tầng sinh môn khi không cần thiết.

          + Chỉ định mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa.                 

          + Tư vấn cho người mẹ về lợi ích nuôi con bằng sữa thay thế sữa mẹ nếu có điều kiện để giảm bớt nguy cơ lây truyền bệnh.

- Đối với trẻ sơ sinh:

          + Không đặt điện cực vào đầu thai nhi (monitoring sản khoa).

          + Không lấy máu da đầu để làm pH.

          + Tắm cho trẻ ngay sau khi sinh.

          + Ngay sau khi trẻ được sinh ra, cán bộ y tế khoa Sản phải thông báo cho khoa Nhi biết để trẻ được chăm sóc đặc biệt ở cả hai khoa Sản và Nhi của bệnh viện.

Điều trị sau sinh:

- Điều trị cho trẻ sơ sinh:

          + Nếu người mẹ uống Nevirapine, thì cho con uống một lần duy nhất Sirô Nevirapine với liều 2mg/kg cân nặng trong vòng 72 giờ đầu sau sinh. Cần cho Nevirapine ngay tại thời điểm sinh nếu quãng thời gian giữa liều Nevirapine ở mẹ và thời điểm sinh đẻ dưới 2 giờ.

          + Nếu người mẹ được uống Zidovudine, thì sau đẻ từ 8 - 10 giờ cho con uống Sirô Zidovudine với liều 2mg/kg cân nặng, cứ 6 giờ uống một lần cho đến 6 tuần tuổi. Trong trường hợp không có Zidovudine thì cho uống Nevirapine như trên.

- Điều trị cho mẹ: Nếu cần thiết và có điều kiện sẽ áp dụng điều trị đặc hiệu cho mẹ bằng thuốc chống Retrovirus và thuốc chống nhiễm trùng cơ hội.

- Vấn đề cho con bú: Nên tư vấn và khuyên người mẹ không nên cho con bú để tránh lây truyền bệnh qua sữa. Hướng dẫn cho người mẹ cách dùng các sản phẩm thay thế sữa mẹ. Trường hợp không có điều kiện dùng sữa thay thế phải cho trẻ bú mẹ và cần chú ý đến các vết thương trong miệng của trẻ sơ sinh cũng như đừng để người mẹ mắc các bệnh đầu vú như nứt đầu vú, vì có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm.  Trường hợp trẻ non tháng có thể cho trẻ ăn sữa mẹ bằng thìa hoặc qua sond dạ dày, nếu không có sữa ngoài.

5.4. Dự phòng

- Thông tin giáo dục là bước quan trọng nhất để tất cả các phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ tự bảo vệ mình và bảo vệ con của mình.

- An toàn trong tình dục: để tránh các bệnh lây truyền qua đường tình dục (dùng bao cao su nam nữ).

- Vận động người phụ nữ có thai, người chồng hay người tình thử HIV để có thái độ xử trí rõ ràng đối với thai nghén. Nếu có điều kiện, người phụ nữ cũng nên cần biết mình có bị nhiễm HIV hay không trước khi quyết định có thai.

- Ngay cả khi người phụ nữ có thai mà HIV (-) tính thì cũng cần phải tư vấn cách phòng chống, tránh nhiễm HIV và nên thử lại HIV vào quý II của thai kỳ để loại trừ việc bị nhiễm HIV trong khi có thai.

- Trong trường hợp có thai mà HIV (+) tính thì phải tư vấn và vận động phá thai để giảm tỷ lệ lây truyền nhiễm HIV từ mẹ sang con. Nếu người mẹ và gia đình sau khi đã tư vấn mà vẫn muốn giữ thai thì khuyên và cho điều trị thuốc chống HIV.

VIÊM ÂM ĐẠO - CỔ TỬ CUNG

Mục tiêu học tập

1.      Liệt kê các loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp

2.      Kể được các thể lâm sàng của viêm âm đạo

3.      Xác định cách điều trị thích hợp cho mỗi loại viêm âm đạo

1. ĐẠI CƯƠNG

            Viêm nhiễm cơ quan sinh dục là bệnh khá phổ biến trong đời sống của người phụ nữ, nguyên nhân đa dạng, diễn biến phức tạp dẫn đến việc điều trị khó khăn, đôi lúc để lại biến chứng như viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, sẩy thai, đẻ non, viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh...

            Viêm âm đạo là biểu hiện thường gặp nhất. Âm đạo là nơi gần với bên ngoài và cũng là nơi thường xuyên có những va chạm trong đời sống hằng ngày. Khí hư là triệu chứng nổi bật làm cho người phụ nữ đến  khám  bệnh .  .

1.1. Khí hư

            Bình thường ở cổ tử cung và âm đạo có một chất dịch trắng trong hơi đặc, hoặc như lòng trắng trứng, lượng ít không chảy ra bên ngoài, không làm cho người phụ nữ để ý, đó là dịch sinh lý, dịch này có pH # 3,8 - 4,6 tạo nên môi trường bảo vệ cho âm đạo, chống lại sự nhiễm khuẩn nhưng cũng có thể là yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của mầm bệnh, pH này do sự chuyển hoá glycogène ở tế bào niêm mạc âm đạo-cổ tử cung  thành acide lactic bởi trực khuẩn Doderlein.

            Khi âm đạo  bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều, gây khó chịu làm cho người phụ nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc như thế nào trắng hay vàng, có mùi hay không đều là bệnh lý.

1.2. Các loại tác nhân trong âm đạo

1.2.1. Vi khuẩn không gây bệnh

            - Trực khuẩn Doderlein.

            - Staphylococcus epidermidis.

1.2.2. Các vi khuẩn gây bệnh cơ hội

            - Các cầu trùng ái khí :

                        + Streptococus alpha.

                        + Streptococus tan huyết A,C,G.

                        + Staphylococus aureus.

                        + Streptococus agalactiea.

            - Các trực khuẩn ái khí :

                        + Colibacille

                        + Coliformes.

                        + Proteus, pseudomonas.

                        + Klebsiella.

                        + Enterobacter.

            - Các vi khuẩn kỵ khí :

                        + Streptocoque beta.

                        + Bacteroides.

                        + Clostrdium.

                        + Fusobacterie.

1.2.3.Vi trùng, siêu vi trùng và ký sinh trùng luôn gây bệnh

            - Neisseria Gonorrhea.

            - Trichomonas  vaginalis.

            - Candida albicans: nấm có thể là loại cộng sinh nhưng sẽ gây bệnh khi tăng sinh bất thường.

            - Clamydia trachomatis.

            - Treponema pallidum.

            - Gardnerella vaginalis: có thể là loại cộng sinh, gây bệnh khi tăng sinh bất thường

            - .Herpes simplex virus

            - Human papiloma virus

         - H.I.V

1.2.4. Các mầm bệnh thường gặp

- Nấm men gây viêm âm hộ- âm đạo.

- Trùng roi gây viêm âm đạo.

- Vi khuẩn gây viêm âm đạo vi khuẩn.

- Lậu cầu khuẩn gây viêm cổ tử cung mủ nhầy và viêm niệu đạo.

- Chlamydia  trachomatis gây viêm cổ tử cung mủ nhầy và viêm niệu đạo.

2. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM ÂM ĐẠO

2.1. Viêm âm đạo do trùng roi ( Trùng roi âm đạo: Trichomonas vaginalis): là một bệnh thường gặp ở phụ nữ. Bệnh lây qua đường quan hệ tình dục là chủ yếu, ngoài ra bệnh còn có thể lây qua bồn tắm, khăn tắm ẩm ướt.

            -Triệu chứng

                        + Thời gian ủ bệnh từ 1 - 4 tuần lễ. Khoảng 25% số người mắc không có biểu hiện bệnh lý.

                        + Khí hư: số lượng nhiều, loãng có bọt, màu vàng xanh, hôi. Đặc điểm của khí hư do trùng roi âm đạocó tính chất riêng biệt nên có thể phân biệt với khí hư do nấm và các tác nhân khác.

                        + Có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó và đau khi  giao hợp.

                        + Khám: Viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung viêm đỏ, phù nề, có nhiều khí hư màu vàng xanh loãng và có bọt ở cùng đồ.

            - Xét nghiệm

                  + Lấy dịch khí hư cho vào nước muối sinh lý soi tươi thấy có trùng roi âm đạo có hình hạt chanh đang  di động.

                        + Chứng nghiệm Sniff (Whiff test): nhỏ một giọt KOH 10% vào dịch khí hư thấy mùi cá ươn và mất đi nhanh.

                        + Đo pH >4,5.

            - Điều trị viêm âm đạo do trùng roi:

                        + Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải được phơi nắng hoặc là trước khi dùng

                        + Không giao hợp trong thời gian điều trị

                  + Metronidazole 2g uống liều duy nhất.hoặc

                        + Metronidazole 500mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày.

                        + Có thể phối hợp đặt thuốc âm đạo

            - Cần điều trị cho người chồng hoặc bạn tình:

                        + Metronidazole 2g liều duy nhất.

Chú ý: Metronidazole không dùng cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và căn dặn bệnh nhân không được uống rượu khi đang dùng thuốc và cho đến 24 giờ sau khi ngừng thuốc.

2.2. Viêm âm đạo do nấm: là bệnh do nhiễm một loại nấm có tên là Candida (chủ yếu là Candida albicans).

            Chiếm khoảng 20% các trường hợp viêm âm đạo. Có các yếu tố thuận lợi như dùng kháng sinh nhiều ngày, đái tháo đường, có thai, bệnh tự miễn, mặc quần quá chật, hoặc thay đổi các sản phẩm dùng cho vệ sinh phụ nữ .Triệu chứng:

                        + Bệnh nhân thường ngứa nhiều.

                        + Khí hư có màu trắng đục như váng sữa, không hôi, nhiều hoặc ít.

                        + Có thể kèm theo đi tiểu khó, đau khi giao hợp.

                        + Khám: Âm hộ - âm đạo viêm đỏ, có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi bẹn. Khí hư thường nhiều, màu trắng như váng sữa, thành mảng dày dính vào thành âm đạo, ở dưới có vết trợt đỏ.

            - Xét nghiệm 

                        + Soi tươi hoặc nhuộm gram tìm nấm men. Nuôi cấy ở môi trường Sabouraud.

                        + Chứng nghiệm Sniff (Whiff test)  (-).

                        + Đo pH< 4,5

            - Điều trị: có thể dùng một trong các cách sau

                        + Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải được phơi nắng hoặc là trước khi dùng

                        + Không giao hợp trong thời gian điều trị

+ Itraconazole (Sporal) (100mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày

                        + Fluconazole 150mg uống 1 viên duy nhất.

                  + Miconazole hoặc Clotrimazole 200mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên trước khi đi ngủ x 3 ngày

                        + Clotrimazole 500mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên duy nhất

                        + Econazole 150 mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên vào âm đạo khi đi ngủ x 2 ngày

                        + Nystatin 100.000 đơn vị, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên vào âm đạo trước khi đi ngủ x 14 ngày liên tục (kể cả những ngày có kinh)

                        Tỷ lệ tái phát 15%.

2.3. Viêm âm đạo do vi khuẩn

Là viêm âm đạo không đặc hiệu, bệnh nhân ra nhiều khí hư nhưng không có biểu hiện đau, không có biểu hiện viêm âm hộ - âm đạo. Bệnh không phải lây qua quan hệ tình dục nên không cần điều trị cho chồng hoặc bạn tình. Căn nguyên chủ yếu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis, Mycoplasma Hominis, Prevotella, Mobiluncus có thể phối hợp với một số vi khuẩn yếm khí khác.

            - Triệu chứng:

                        + Ra nhiều khí hư, mùi hôi như mùi tanh cá là lý do đưa người bệnh đi khám.

                        + Khám: Khí hư mùi hôi như mùi cá ươn, màu xám trắng, đồng nhất như kem phết đều vào thành âm đạo một lớp mỏng, không có viêm âm đạo.

            - Xét nghiệm: tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào nhuộm Gram hoặc có 3 trong 4 tiêu chí của Amsel: ra khí hư, pH > 4,5, có Clue cells và test Sniff (+)

                        + Soi tươi hoặc nhuộm gram có tế bào âm đạo dính các vi khuẩn, (Clue cells).

                        + Test Sniff  (+).

                   + pH âm đạo > 4,5.

            - Điều trị: Metronidazole là thuốc có hiệu quả nhất.

                        + Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải được phơi nắng hoặc là trước khi dùng

                        + Không giao hợp trong thời gian điều trị

+ Metronidazole 2g uống liều duy nhất, hoặc

                        + Metronidazole 500mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày, hoặc

+ Kem Clindamycin 2% bôi tại chỗ trong 7 ngày, hoặc

+ Clindamycin 300mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày.

+ Có thể phối hợp đặt thuốc âm đạo

Chú ý: Metronidazole không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu. Trong khi uống thuốc không được uống rượu, không quan hệ tình dục.

2.4. Viêm cổ tử cung mủ nhầy do lậu và/hoặc Chlamydia trachomatis

2.4.1. Bệnh lậu ở phụ nữ (viêm cổ tử cung và viêm niệu đạo do lậu cầu )

-      Triệu chứng

                        + Biểu hiện cấp tính: đái buốt, mủ chảy ra từ niệu đạo, từ cổ tử cung mủ màu vàng đặc hoặc vàng xanh số lượng nhiều, mùi hôi. Bệnh nhân đau khi giao hợp, đau bụng dưới.

                        + Khám mỏ vịt thấy: cổ tử cung đỏ, phù nề, chạm vào chảy máu. Mủ chảy ra từ ống cổ tử cung. Có thể thấy lỗ niệu đạo đỏ, có mủ từ trong chảy ra hoặc có khi chỉ có dịch đục.

                        + Thể mãn tính: triệu chứng lâm sàng không rõ ràng mà thường kín đáo, thậm chí không biểu hiện triệu chứng bệnh (trên 50% trường hợp) vì vậy họ không biết mình bị bệnh nên dễ lây lan cho người khác và cho trẻ sơ sinh.

            - Xét nghiệm

                        + Thường lấy bệnh phẩm ở 2 vị trí là niệu đạo và cổ tử cung. Hậu môn, các tuyến Skène, Bartholin cũng là nơi thường có lậu cầu. .

                        + Nhuộm Gram: Song cầu khuẩn hình hạt cà phê, bắt màu gram (-) nằm trong và ngoài bạch cầu đa nhân, tế bào mủ.

            - Điều trị: Có thể lựa chọn một trog các loại thuốc sau:

+ Cefixime 400 mg uống liều duy nhất

+ Ceftriaxone  250mg tiêm bắp liều duy nhất

+ Spectinomycin  2g tiêm bắp liều duy nhất

+ Cefotaxime  1g tiêm bắp liều duy nhất.

            Chú ý:

                        + Ở Việt Nam, lậu cầu khuẩn đã kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm Quinolone, Penicilin, Kanamycin.

                        + Viêm âm đạo do lậu thường kèm theo các tác nhân gây bệnh khác nên thường phải điều trị phối hợp.

                        + Phải điều trị cho bạn tình

2.4.2. Viêm cổ tử cung và niệu đạo do Chlamydia trachomatis

            Nhiễm Chlamydia trachomatis ở sinh dục - tiết niệu nữ thường không biểu hiện triệu chứng (70%), thông thường được phát hiện khi bạn tình có viêm niệu đạo.

            - Triệu chứng 

                        + Có dịch tiết từ cổ tử cung: màu vàng hoặc xanh, số lượng không nhiều. Cổ tử cung đỏ, phù nề và chạm vào dễ chảy máu.

                        + Ngứa âm đạo, tiểu khó.

                        + Ngoài ra có thể tổn thương viêm niệu đạo, tuyến Bartholin, hậu môn hoặc nhiễm trùng cao hơn ở buồng tử cung, vòi trứng - buồng trứng.

            - Xét nghiệm

            Cần lấy bệnh phẩm ở cổ tử cung, niệu đạo, hậu môn, tuyến Bartholin.

            - Điều trị : Có thể lựa chọn một trog các loại thuốc sau:

+ Doxycyclin : 100mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày

+ Erythromycin 500mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày

+ Azithromycin 1g uống liều duy nhất.

Chú ý: 

            - Không dùng doxycyclin cho phụ nữ có thai và cho con bú.

            - Đề phòng lậu mắt ở trẻ sơ sinh :  Ngay khi trẻ mới được đẻ ra phải nhỏ mắt cho trẻ  dung dịch Nitrat Bạc 1%. Nếu mẹ bị bệnh lậu chưa điều trị có thể điều trị  phòng ngừa cho trẻ (Cần chuyển tuyến).

3. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

            Một người có nguy cơ bị nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (viêm cổ tử cung mủ nhầy do lậu và/hoặc Chlamydia) khi :

            - Có  ít nhất một trong 4 yếu tố sau

                        + Bạn tình có triệu chứng nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục

                        + Có hành vi tình dục không an toàn.

                        + Có quan hệ tình dục hoặc bạn tình có quan hệ tình dục với nhóm người có hành vi tình dục nguy cơ cao như mại dâm, ma tuý.

                        + Có hai trong 3 yếu tố sau

§         Thanh niên tuổi dưới 20, chưa lập gia đình và có quan hệ tình dục.

§          Có trên một bạn tình hoặc bạn tình có quan hệ tình dục với nhiều người  khác.

§          Mới thay đổi bạn tình trong vòng 3 tháng gần đây.

4.TƯ VẤN

            Tất cả các trường hợp mắc hội chứng tiết dịch âm đạo đều phải được tư vấn về tình dục an toàn. Các vấn đề cần được tư vấn là:

            - Các hậu quả của bệnh như viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung... Các nguy cơ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh như trong trường hợp viêm cổ tử cung mủ nhầy có thể gây viêm kết mạc mắt dẫn đến mù loà, viêm phổi trẻ sơ sinh hoặc các bệnh khác do vi khuẩn lậu (viêm khớp, viêm màng não).

            - Tuân thủ phác đồ điều trị dù triệu chứng bệnh đã hết và khám lại theo hẹn.

            - Khả năng lây bệnh cho bạn tình.

            - Điều trị cho bạn tình đối với các trường hợp viêm cổ tử cung mủ nhầy và trùng roi.

            - Tình dục an toàn, sử dụng bao cao su đúng và thường xuyên.

            - Nguy cơ lây nhiễm H.I.V. Tư vấn về H.I.V và thông tin về các địa điểm xét nghiệm H.I.V.

VIÊM PHẦN PHỤ

Mục tiêu học tập

1.      Mô tả  được các loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp.

2.      Kể được các thể lâm sàng của viêm phần phụ.

3.      Trình bày được hướng xử trí của viêm phần phụ.

1. ĐẠI CƯƠNG

            Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến ở phụ nữ, nó có liên quan mật thiết với quan hệ tình dục, nhất là trong những trường hợp có nhiều bạn tình, ý thức vệ sinh  tình dục kém, đó là điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển. Như vậy có nghĩa  bệnh thường xuất phát từ đường sinh dục thấp. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng rõ ràng vì có khi kết quả vi trùng học không hoàn toàn giống nhau giữa bệnh phẩm dịch âm đạo và ở vòi tử cung. Ngoài ra, nó còn là hậu quả của các biến chứng trong sinh đẻ như nạo sót nhau, bóc rau sau đẻ, đặt dụng cụ tử cung không bảo đảm vô khuẩn và nhất là trong các trường hợp phá thai không an toàn.

            Phần phụ ở người phụ nữ bao gồm: buồng trứng,vòi tử cung (vòi trứng), dây chằng rộng. Viêm phần phụ phần lớn thường bắt đầu từ viêm vòi tử cung, sau đó lan ra xung quanh.

Hình 1: Các vị trí viêm nhiễm sinh dục.

1. Viêm cổ tử cung; 2. Viêm nội mạc tử cung; 3. viêm vòi tử cung ;

4. ứ mủ vòi tử cung ; 5. áp-xe vòi tử cung ; 6.a áp-xe Douglas; 6.b Viêm phúc mạc tiểu khung

2. VI KHUẨN GÂY BỆNH CHỦ YẾU

        - Lậu cầu (Neisseria Gonorrhea), chiếm  20 - 40% viêm nhiễm hố chậu, xét nghiệm trực tiếp sẽ phát hiện song cầu khuẩn hình hạt cà phê, gram âm.

        - Chlamydia trachomatis, tỷ lệ  40 - 50% của viêm nhiễm hố chậu, khó phát hiện khi xét nghiệm trực tiếp. Miễn dịch huỳnh quang là biện pháp tốt để phát hiện      

         - Mycoplasmas hominis.

        - Các loại vi khuẩn khác có thể gặp trong một số điều kiện như:nhóm ái khí( Colibacille, lactobacille, protéus, staphylocoque),nhóm kỵ khí:(Bacteroides, fragilis, clostridium.)

            Trong thực tế thì phần lớn các trường hợp viêm sinh dục đều do nhiều loại vi khuẩn gây ra (bao gồm cả nhóm vi khuẩn ái khí và yếm khí) nên việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn.

3. LÂM SÀNG

            Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh,bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện dưới dạng cấp tính, bấn cấp tính và mãn tính. Dạng mãn tính thường phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi khám vô sinh.

3.1. Hình thái cấp tính

            Viêm phần phụ cấp thường xảy ra sau đẻ, sau sẩy thai hoặc sau các can thiệp thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng… và sau viêm âm đạo cấp do vi khuẩn  lậu.

Triệu chứng lâm sàng nổi bật là đau vùng bụng dưới đột ngột ở phụ nữ, đau tăng khi đi lại, thường đau cả hai bên (chiếm 90%). .

            Rối loạn kinh nguyệt, xảy ra trong 50% các trường hợp, các dấu hiệu nặng nề kích thích vùng bụng dưới như mót rặn, đi lỏng, tiểu khó, tiểu không hết nước tiểu (chiếm 15 - 25 % các trường hợp).

            Sốt có thể là dấu hiệu kèm theo các triệu chứng này, nhiệt độ có khi trên 390C.

            Có thể nôn hoặc buồn nôn.

            Khám bụng thấy đề kháng vùng bụng dưới, nhưng không co cứng thành bụng, có dấu giảm áp- Blumberg(+).

            Đặt mỏ vịt : có nhiều khí hư, có khi là mủ, chiếm từ 39 - 65% các trường hợp, ta nên lấy dịch âm đạo để làm xét nghiệm

            Thăm khám phối hợp bằng hai tay trong âm đạo và trên bụng , ta thấy tử cung mềm, khi lay động tử cung sẽ gây đau, hai phần phụ nề, đau. Đôi khi phát hiện thấy khối cạnh tử cung, thường ở mặt sau của tử cung, dính không di động.

            Cận lâm sàng:

            -  Công thức máu có bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu trung tính tăng cao.

            -  CRP tăng.

            - Cấy máu có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh. Xét nghiệm dịch cổ tử cung để phát hiện vi khuẩn lậu và Chlamydia. Trên thực tế, xét nghiệm  không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính vì viêm phần phụ có thể xảy ra do tạp khuẩn. Siêu âm để phát hiện các khối viêm nhiễm và áp-xe phần phụ.

3.2. Hình thái bán cấp

            Chiếm 30% các trường hợp. Triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn với:

-   Đau âm ỉ vùng hạ vị hoặc thắt lưng, có khi đau nhói.

-   Rong kinh thường hay gặp.

-   Khí hư không rõ ràng và không đặc hiệu.

-   Sốt nhẹ, 37,50 - 380C.

-   Khám bụng: thường thấy bụng mềm, nắn thấy có đề kháng cục bộ vùng bụng dưới.

-   Khám âm đạo: có thể thấy đau một hoặc hai bên của phần phụ, có khối nề khó phân biệt  ranh giới với tử cung. Có dấu hiệu đau  khi lay động cổ tử cung

-   Khám trực tràng: bệnh nhân  rất đau khi khám 

            Cận lâm sàng:

            - Bạch cầu tăng với bạch cầu trung tính tăng vừa phải.

            - CRP tăng.

            - Siêu âm xác định được khối phần phụ với  âm vang(écho) hỗn hợp.

            - Nội soi ổ bụng, có thể gặp các thương tổn phối hợp viêm phần phụ, viêm quanh gan dạng màng dính giữa gan và cơ hoành, hoặc mặt trên gan với thành trước ổ bụng như các sợi dây đàn violon ( hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: viêm quanh gan thứ phát sau viêm sinh dục không đặc hiệu.Có các dấu hiệu  sốt, đau  hạ sườn phải lan lên vai, có các dấu hiệu ở tiểu khung làm nghĩ đến viêm phần phụ .Tuy nhiên không có vàng da, các xét nghiệm chức năng gan và siêu âm đường mật đều bình thường )

3.3. Hình thái mãn tính

- Nguyên nhân: do viêm phần phụ cấp tính không được điều trị đầy đủ, kịp thời .

- Triệu chứng

        +Cơ năng :

               * Đau: đau vùng hạ vị hay hai bên hố chậu, thường có một bên trội hơn Đau thay đổi về cường độ ,thời gian,từng cơnhay liên tục; khi đi lại nhiều làm việc nặng đau tăng ,khi nghỉ  ngơi đau ít hơn.

               * Khí hư: không nhiều,không đặc hiệu

               *Ra máu: có thể ra máu bất thường trước và sau hành kinh hoặc rong kinh.

        +Thực thể :khám âm đạo phối hợp nắn bụng có thể phát hiện

               *Tử cung di động hạn chế,đau khi lay động

               *Có thể có khối cạnh tử cung ,ấn đau, ranh giới không rõ do vòi tử cung dính với buồng trứng thành một khối .

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

            - Đau do bệnh đường tiêu hoá và tiết niệu

  + Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau cả 2 bên, điểm của

       phần phụ phải thấp hơn điểm đau của ruột thừa viêm.

       + Viêm mủ bể thận

       + Viêm đại tràng.

            - Đau do bệnh lý phụ khoa

       + Chửa ngoài tử cung 

  Chậm kinh, đau bụng một bên hố chậu, rong huyết

o       HCG  ( + )

o       Siêu âm: không thấy túi ối trong buồng TC.

 - viêm, ứ nước vòi tử cung do lao

5. TIẾN TRIỂN

5.1. Thuận lợi

Khi sử dụng kháng sinh sớm, phù hợp bệnh sẽ diễn tiến tốt với biểu hiện hết sốt, đỡ đau bụng, các xét nghiệm cận lâm sàng sẽ trở lại bình thường trong một vài ngày. Nội soi có thể chỉ định nếu vẫn tồn tại một khối ở vùng chậu sau khi đã dùng kháng sinh phù hợp.

5.2. Các diễn biến khác

5.2.1. Viêm phúc mạc đáy chậu

Đây là một hậu quả khi viêm phần phụ không được điều trị đúng cách, cũng có khi trở thành một cấp cứu bụng đối với các nhiễm trùng nặng. Viêm phúc mạc khu trú ở đáy chậu vì các tạng lân cận, đặc biệt là mạc nối lớn, đại tràng sigma cùng với các quai ruột non nằm cạnh cơ quan sinh dục che phủ  làm hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng. Khi khám xét vùng bụng ta thấy có phản ứng khu trú ở hạ vị, một đôi khi có dấu hiệu co cứng thành bụng, phần bụng trên rốn thì mềm. Khám âm đạo- trực tràng rất đau, hạ vị có khối dính, khó xác định. tử cung và ranh giới giữa tử cung với khối viêm dính

5.2.2. Áp-xe phần phụ

Các ổ áp-xe hình thành từ một viêm vòi tử cung mà không phát hiện được hoặc điều trị không tốt. Trên siêu âm cho ta hình ảnh một khối cạnh tử cung, hình bầu dục, bờ dày, âm vang (echo) hỗn hợp. Soi ổ bụng cho phép chọc dò tháo mủ, rửa ổ áp-xe với dung dịch nước muối sinh lý, phải kết hợp các kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng .

5.2.3. Áp-xe buồng trứng: hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng giống như ứ mủ vòi tử cung. Khi mổ phát hiện được phải cắt buồng trứng .

5.2.4. Viêm tấy lan toả đáy chậu

Nhiễm trùng có thể tạo nên một ổ áp-xe dưới phúc mạc, có thể lan lên cao hơn trong dây chằng rộng hoặc xuống phía dưới hướng ra phía tầng sinh môn. Việc điều trị thường là phẫu thuật để dẫn lưu ổ mủ.

5.2.5.Viêm phúc mạc toàn thể

Nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu gây viêm phúc mạc toàn thể.

Có các triệu chứng của nhiễm trùng nặng: sốt cao, nhiễm độc…

Có các dấu hiệu bụng ngoại khoa :phản ứng phúc mạc, đề kháng  thành  bụng…

5.2.6. Tiến triển lâu dài: Có thể có các đợt tái phát nặng hoặc nhẹ khi có nhiễm khuẩn ở cơ quan sinh dục hay ngoài cơ quan sinh dục

5.3. Di chứng

            Di chứng thường gặp của viêm nhiễm hố chậu đó là:

            - Vô sinh do:  tắc vòi tử cung hai bên, dính tua loa vòi…

            - Thai ngoài tử cung.

            - Đau vùng chậu kinh niên.

6. ĐIỀU TRỊ

            Viêm nhiễm hố chậu do nhiều loại vi khuẩn nên  thường khó điều trị. Có nhiều phác đồ điều trị tuỳ thuộc vào hình thái lâm sàng.

6.1. Viêm cấp do Chlamydia và lậu

            - Điều trị tuyến cơ sở:

                        + Ofloxacin 400mg đường uống trong 14 ngày hoặc

                        + Levofloxacin 500mg/ngày trong 14 ngày.

                        + Có thể phối hợp với Metronidazole 500mg uống trong 14 ngày.

                        + Có thể phối hợp với Doxycyclin 100mg x 2 viên uống/ngày x 14 ngày.

Chú ý:

                        + Điều trị ngoại trú nếu  trong 24 – 48 giờ không cải thiện, phải nhập viện điều trị.

                        + Để tránh tái phát cần phải điều trị cả bạn tình.

- Điều trị nội trú:

                        + Cephalosporin III 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ và Doxycycline 100mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ cho đến khi cải thiện.

                        + Sau đó, Doxycycline 100mg x 2 viên uống/ngày trong 14 ngày

6.2. Áp - xe phần phụ, viêm phúc mạc đáy chậu

            Sau khi dùng kháng sinh toàn thân, phối hợp (Ceftriazone + Aminozide + Metroni- dazone)

            Có thể điều trị bằng nội soi với giải phóng các sợi dính, chọc dò túi mủ, rửa ổ abces, cần thiết có thể dẫn lưu.

Có một vài tác giả khuyên nên dùng kháng sinh mạnh sau đó nội soi gỡ dính, tháo mũ và dẫn lưu ổ bụng. Có những tác động về mặt giải phẫu khi tiến hành nội soi do viêm và dính, do đó cần đặc biệt chú ý khi tiến hành các thủ thuật ngoại khoa.

6.3. Viêm phúc mạc bán cấp

            Viêm phúc mạc dính, cần phải ưu tiên điều trị Chlamydia trachomatis bằng cách phối hợp nhóm cycline (Doxycline, Vibramycine) với Gentamycine hoặc Metronidazole. Thời gian điều trị là khoảng 21 ngày. Trong tất cả các trường hợp nên phối hợp điều trị cho bạn tình

6.4. Viêm phúc mạc toàn thể : Ngoại khoa:do nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu nên phải can thiệp ngoại khoa để giải quyết nguyên nhân, làm sạch và dẫn lưu ổ bụng. Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn .

         -Nội khoa: bồi phụ nước,điện giải, kháng sinh trước và sau phẫu thuật.

7. DỰ PHÒNG

          - Định kỳ tổ chức khám phụ khoa ở tuyến cơ sở để phát hiện và điều trị sớm, đặc biệt nhóm nguy cơ hoặc những người phải làm việc trong môi trường nước bẩn ...

            - Phát hiện sớm, điều trị tích cực viêm nhiễm đường sinh dục dưới ngay khi mới nhiễm

            - Phát hiện và điều trị viêm niệu đạo ở nam và nữ có hiệu quả

            - Sử dụng bao cao su ở những người có nguy cơ cao với  bệnh lây qua đường tình dục.

            - Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn khi làm các thủ thuật sản phụ khoa.

          - Tuyên truyền, hướng dẫn cách vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân,vệ sinh giao hợp.

          - Vận động sinh đẻ có kế hoạch, tránh có thai ngoài ý muốn.

          - Tuyên truyền lối sống lành mạnh.

CHỬA TRỨNG

Mục tiêu học tập

            1. Nêu được các yếu tố thuận lợi dẫn đến chửa trứng.

            2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và  xét nghiệm để chẩn đoán chửa trứng

            3.  Liệt kê được các tiến triển và biến chứng của chửa trứng

            4. Trình bày được hướng xử trí chửa trứng và  theo dõi sau nạo trứng.

1. ĐẠI CƯƠNG

            Chửa trứng là bệnh của tế bào nuôi, do sự tăng sinh của các hợp bào và lớp trong lá nuôi của gai nhau, tạo thành những túi chứa chất dịch, dính vào nhau như chùm nho.

Chửa trứng là một bệnh bắt nguồn từ thai nghén. Trong phần lớn các trường hợp, chửa trứng là một dạng lành tính của nguyên bào nuôi do thai nghén. Chửa trứng nói riêng hay bệnh nguyên bào nuôi nói chung có một ảnh hưởng lớn tới sức khỏe người phụ nữ. Bởi vì, ngoài các biến chứng nhiễm độc, nhiễm trùng, xuất huyết, chửa trứng còn có một tỷ lệ biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma) khá cao khoảng từ 20-25%.

2. TỶ LỆ

            Trên thế giới, tỷ lệ chửa trứng rất khác biệt, tỷ lệ này khá cao ở các nước Đông Nam Á.

3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

3.1. Điều kiện sống

          Dinh dưỡng kém và điều kiện sống thiếu thốn, điều này có thể lý giải về tỉ lệ mắc bệnh cao ở Châu Á. 

3.2. Tuổi

            Khi so sánh những người phụ nữ mang thai ở các độ tuổi khác nhau cho thấy nguy cơ mắc bệnh tương đối khác nhau; chẳng hạn như khi mang thai trước tuổi 20  thì tỷ lệ này là 1,5% nhưng  sau tuổi 40 tỷ lệ là 5,2%.

3.3. Bất thường nhiễm sắc thể

         - Chửa trứng toàn phần: nghiên cứu di truyền học tế bào đã chứng minh 94% số chửa trứng có nhiễm sắc đồ là 46XX, đó là sự thụ tinh của một noãn không có nhân với một tinh trùng, sau đó nhân đôi để tạo thành 46 nhiễm sắc thể. Có khoảng 4-6% chửa trứng toàn phần có 46 nhiễm sắc thể với giới tính XY.

            - Chửa trứng bán phần: Có cả thai nhi và rau thai. Trên phương diện di truyền đó là một tam bội thể do hai tinh trùng thụ tinh với một tế bào noãn bình thường, có kiểu gen là 69 XXY, XXX hay XYY. Khả năng ác tính của chửa trứng bán phần thấp hơn chửa trứng toàn phần.

3.4. Suy giảm miễn dịch

4. GIẢI PHẪU BỆNH

4.1. Đại thể

            Có 2 loại thai trứng:

-   Chửa trứng toàn phần: toàn bộ gai rau phát triển thành các túi trứng

-   Chửa trứng bán phần: bên cạnh các túi trứng còn có mô rau thai bình thường, hoặc có cả phôi, thai nhi thường chết trong giai đoạn 3 tháng đầu.

Đường kính túi trứng từ 1-3mm. Các túi trứng dính vào nhau như những bọc trứng ếch hoặc chùm nho

Trong chửa trứng, buồng trứng bị ảnh hưởng bởi Hormon bhCG. Nang hoàng tuyến xuất hiện ở một hoặc hai bên buồng trứng. Đường kính từ vài cm đến vài chục cm, trong chứa dịch vàng. Nang hoàng tuyến thường có nhiều thuỳ, vỏ nang mỏng và trơn láng.

4.2. Vi thể

            Các túi trứng thể tích lớn hơn gai rau rất nhiều, lớp nguyên bào nuôi bọc ngoài bị căng mỏng, trục liên kết động-tĩnh mạch bị thoái hoá không còn mạch máu. Tổ chức liên kết thưa thớt và chỉ chứa một chất dịch trong như nước.

5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

5.1. Cơ năng

- Bệnh nhân có hiện tượng tắt kinh.

- Rong huyết chiếm trên 90% trường hợp chửa trứng. Máu ra ở âm đạo tự nhiên, máu sẫm đen hoặc đỏ loãng, ra kéo dài.

- Nghén nặng: gặp trong 25-30% các trường hợp, biểu hiện nôn nhiều, đôi khi phù, có protein niệu.

- Bụng to nhanh.

- Không thấy thai máy.

5.2. Thực thể

-  Toàn thân: mệt mỏi, biểu hiện thiếu máu.

-  Tử cung mềm, bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai (trừ trường hợp chữa trứng thoái triển).

-  Không sờ được phần thai.

-  Không nghe được tim thai.

-  Nang hoàng tuyến xuất hiện trong 25-50%, thường gặp cả 2 bên.

-  Khám âm đạo có thể thấy nhân di căn âm đạo, màu tím sẫm, dễ vỡ gây chảy máu.

-  Có thể có dấu hiệu tiền sản giật (10%)

            - Có thể có triệu chứng cường giáp (10%)

5.3. Cận lâm sàng

-   Siêu âm: cho thấy hình ảnh tuyết rơi hoặc lổ chổ như tổ ong. Có thể thấy nang hoàng tuyến hai bên, không thấy phôi thai (chữa trứng toàn phần).

         - Định lượng b-hCG: là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi chửa trứng. Lượng b-hCG tăng trên 100 000mUI / ml.

   - Các xét nghiệm khác: định lượng HPL (Human placental lactogen), thường cao trong thai thường, nhưng rất thấp trong chửa trứng.

- Định lượng Estrogen: Trong nước tiểu Estrogen dưới dạng các Estrone, estradiol hay estriol đều thấp hơn trong thai thường, do sự rối loạn chế tiết của rau và do không có sự biến đổi estradiol và estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi. Sự khác biệt này thấy rõ khi tuổi thai từ 14 tuần trở lên. 

5.4. Chẩn đoán phân biệt

         - Triệu chứng ra máu âm đạo cần phân biệt với:

                        + Doạ sẩy thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng b-hCG không cao.

+ Thai ngoài tử cung:  ra máu âm đạo, tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung đau.

 + Thai chết lưu: tử cung nhỏ hơn tuổi thai, b-hCG  âm tính, vú có tiết sữa non. Có thể nhầm với chửa trứng thoái triển. Siêu âm giúp ta chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt chính xác.

         - Tử cung lớn cần phân biệt với:

+ Uxơ tử cung to xuất huyết

+ Bệnh thận

+ Thai to

+ Đa thai

         - Triệu chứng nghén phân biệt với nghén nặng trong thai thường, đa thai.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Tuyến xã

         - Chuyển lên tuyến trên nếu chửa trứng chưa sẩy.

         - Nếu chửa đang sẩy: thiết lập đường chuyền, hồi sức chống choáng, sử dụng Oxytocin và các thuốc go hồi tử cung, nhanh chóng chuyển lên tuyến trên.

6.2. Tuyến huyện và các tuyến chuyên khoa

6.2.1. Nạo hút trứng

         Nạo hút trứng ngay sau khi được chẩn đoán để đề phòng sẩy tự nhiên gây băng huyết.

         Kỹ thuật: Hút trứng + truyền oxytocin + kháng sinh.

         - Thường dùng máy hút dưới áp lực âm để hút nhanh, đõ chảy máu.

         - Trong khi hút phải chuyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% pha với 5 đơn vị Oxytocin để giúp tử cung go hồi tốt, tránh thủng tử cung khi nạo và cầm máu.

         - Nạo lại lần 2 sau 2 - 3 ngày.

         - Sau nạo phải dùng kháng sinh chống nhiễm trùng.

         - Gởi tổ chức sau nạo lam giải phẫu bệnh.

6.2.2. Phẫu thuật

         Cắt tử cung toàn phần cả khối hoặc cắt tử cung toàn phần sau nạo hút trứng thường được áp dụng ở các phụ nữ không muốn có con nữa hoặc trên 40 tuổi và trường hợp chửa trứng xâm lấn làm thủng tử cung.

6.2.3. Theo dõi sau nạo trứng

         - Lâm sàng:

                  + Toàn trạng, triệu chứng nghén, triệu chứng ra máu âm đạo, sự nhỏ lại của nang hoàng tuyến và  sự co hồi tử cung.

         - Cận lâm sàng: định lượng ß hCG 8 ngày/1 lần cho đến khi âm tính. Nếu xét nghiệm 3 lần liên tiếp âm tính thì mới được khẳng định là âm tính. Sau đó định lượng 2 tháng một lần cho đến hết thời gian theo dõi.

+ Xét nghiệm chức năng gan, thận

+ X quang phổi: tìm nhân di căn.

                  + Siêu âm: tìm nhân di căn, theo dõi nang hoàng tuyến.

            Tiến triển bệnh lý: Những tiến triển không tương ứng với các tiêu chuẩn lành bệnh được coi là tiến triển không thuận lợi.

                  + Tử cung vẫn to, nang hoàng tuyến không mất đi hoặc xuất hiện nhân di căn âm đạo

                  + ß-hCG không biến mất sau 3 tháng.

                  + ß-hCG tăng trở lại sau 3 lần định lượng cách nhau 8 ngày.

                  + Bình thường ß-hCG biến mất 12 tuần sau nạo trứng.

            Tiêu chuẩn đánh giá chửa trứng có nguy cơ cao:

                        + Kích thước tử cung trước nạo to hơn tuổi thai 20 tuần

                        + Có 2 nang hoàng tuyến to 2 bên

                        + Tuổi của mẹ trên 40

                        + Nồng độ ß-hCG tăng rất cao

                        + Có biến chứng của thai trứng như nhiễm độc thai nghén, cường giáp.

                        + Chửa trứng lặp lại.

6.2.4. Thời gian theo dõi

- Cần gửi giải phẫu bệnh mô nạo hoặc tử cung để có chẩn đoán mô học lành tính hay ác tính.

- Thời gian theo dõi: 2 năm, ít nhất 12 - 18 tháng.

-   Có biện pháp ngừa thai phù hợp

+ Ngừa thai bằng bao cao su

+ Hoặc thuốc ngừa thai. 

Có thể sử dụng viên thuốc ngừa thai dạng kết hợp mà không làm thay đổi nồng độ ß-hCG trong máu. Người ta khuyên nên dùng viên thuốc ngừa thai liều thấp.

7. TIẾN TRIỂN

7.1. Tiến triển tự nhiên

Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thường sẩy trứngbăng huyết nặng, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

7.2. Tiến triển sau nạo thai trứng

- Tiến triển tốt: trong 80- 90% các trường hợp. Bệnh nhân hết ra máu, tử cung co hồi nhanh sau 5 - 6 ngày, nang hoàng tuyến nhỏ dần và biến mất, nồng độ b-hCG  giảm nhanh trong vài ngày, có thể giảm xuống còn 350 - 500mUI/ml trong vài tuần.

Theo Kistner trong 80% các trường hợp nồng độ b-hCG  trở về bình thường sau 30 - 60 ngày sau nạo.

-   Tiến triển xấu: có đến 15 - 27% thủng tử cung do trứng ăn sâu vào cơ tử cung, chửa trứng xâm lấn và choriocarcinoma. 

8. BIẾN CHỨNG

            - Băng huyết sau sẩy, sau nạo.

            - Thủng tử cung sau nạo hút trứng

-   Nhiễm khuẩn sau sẩy, sau nạo trứng.

9. PHÒNG BỆNH

   - Tăng cường sức khoẻ, cải thiện yếu tố xã hội, nâng cao mức sống, sức đề kháng.

   - Đề phòng các diễn biến xấu của bệnh.

- Theo dõi định kỳ và đầy đủ, nhằm phát hiện sớm biến chứng ung thư tế bào nuôi.

KHỐI U BUỒNG TRỨNG

Mục tiêu học tập

  1. Phân biệt  u nang buồng trứng cơ năng và thực thể

  1. Mô tả được đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của u nang thực thể

  2. Liệt kê các biến chứng của u nang buồng trứng

  3. Kể được các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư buồng trứng

  4. Xác định được hướng xử trí của u nang buồng trứng thực thể và ung thư buồng trứng.

Phần I: U NANG BUỒNG TRỨNG

1. ĐỊNH NGHĨA

  U nang buồng trứng là những khối u buồng trứng có vỏ mỏng, bên trong có chứa dịch đơn thuần hay phối hợp với các thành phần khác. Bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất từ 30- 45 tuổi. Chẩn đoán tương đối dễ nhưng triệu chứng và tiến triển phức tạp nên việc điều trị và tiên lượng còn gặp nhiều khó khăn.

2. PHÂN LOẠI

2.1. U nang cơ năng

   Là loại u nang không có tổn thương giải phẫu, chỉ tổn thương về chức năng buồng trứng. Đường kính thường nhỏ hơn 6cm, có loại lớn nhanh nhưng mất sớm, chỉ tồn tại sau vài  chu kỳ kinh nguyệt.

Có ba loại u nang cơ năng:

2.1.1. U nang bọc noãn: Được sinh ra từ bọc De Graaf không vỡ vào ngày quy định, tiếp tục tiết estogen, u thường nhỏ, kích thước thay đổi. Dịch trong nang có màu vàng, chứa nhiều estrogen.

2.1.2. U nang hoàng tuyến: Thường gặp ở người chửa trứng, chorio, do tăng hCG. Có khi gặp ở người đang điều trị vô sinh bằng hormon sinh dục của tuyến yên với liều cao. Khi khỏi bệnh nang hoàng tuyến sẽ biến mất.

2.1.3. U nang hoàng thể: Được sinh ra từ hoàng thể. Chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén do chửa nhiều thai, u nang chế tiết nhiều estrogen, progesteron.

2.2. U nang thực thể

  Do tổn thương thực thể giải phẫu buồng trứng. U thường  phát triển chậm nhưng không bao giờ mất. Kích thước u nang  thường lớn, có vỏ dày đa số lành tính.

  Có 3 loại u nang thực thể

2.2.1. U nang bì:  Thường gặp ở người trẻ, kích thước nhỏ, cuống dài, trong chứa tuyến bã, răng, tóc, dịch bã đậu là các tổ chức có nguồn gốc bào thai.

2.2.2. U nang nước: Thường gặp ở người trẻ, u có cuống dài, vỏ mỏng, thường chỉ 1 túi, trơn, ít dính, có dịch trong hoặc vàng chanh hay

2.2.3. U nang nhầy: Là loại u to nhất có khi nặng 40-50 kg. Hay dính các tạng xung quanh, u nang có nhiều túi. Dịch trong nang đặc hay dịch nhầy , màu vàng nhạt hay nâu.

Hình 1. Bệnh phẩm đại thể u nang nước (phải) và u nang nhầy (trái)

của buồng trứng.

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Triệu chứng cơ năng

  U nang nhỏ: Triệu chứng nghèo nàn, khối u tiến triển nhiều năm bệnh nhân vẫn hoạt động bình thường. Được phát hiện khi khám sức khoẻ, khám phụ khoa hay siêu âm.

  Trường hợp u lớn: bệnh nhân cảm giác nặng bụng dưới, có dấu hiệu chèn ép các tạng xung quanh gây tiểu rắt, bí tiểu, bí đại tiện.

3.2. Triệu chứng thực thể

  U nang to, thấy bụng dưới to lên như mang thai, sờ thấy khối u di động, có khi đau. Khám âm đạo: Tử cung nhỏ, cạnh tử cung có khối tròn đều di động dễ dàng, ranh giới biệt lập với tử cung.

  Trường hợp u nang dính hay u nang trong dây chằng rộng thì di động hạn chế có khi mắc kẹt trong tiểu khung. Chú ý khi khám không nên đè mạnh hay đẩy lên có thể gây vỡ nang.

3.3. Cận lâm sàng

  - Phản ứng tìm hCG âm tính

  - Siêu âm thấy ranh giới khối u rõ

  - Soi ổ bụng chỉ làm khi khối u nhỏ, nghi ngờ với chửa ngoài tử cung

  - Chụp bụng không chuẩn bị nếu là u nang bì sẽ thấy cản quang.

  - Chụp tử cung - vòi tử cung với thuốc cản quang thấy tử cung lệnh một bên, vòi tử cung bên khối u kéo dài ôm lấy khối u.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

  Dựa vào dấu hiệu thực thể và một số xét nghiệm cận lâm sàng

4.2. Chẩn đoán phân biệt

  - Có thai:Tiền sử tắt kinh, tử cung to, mềm, hCG (+)

  - Ứ dịch vòi tử cung: có tiền sử viêm nhiễm, thường viêm 2 bên

  - Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang: Chậm kinh, rong huyết, có khối  cạnh tử cung đau

  - U xơ tử cung có cuống: Chụp tử cung cản quang thấy hai vòi tử cung bình thường

  - Cổ chướng: Gõ đục toàn bung, khám khối u không rõ

  - Lách to: có tiền sử sốt rét hay các bệnh về máu, khối u ở cao.

  - Thận đa nang, u mạc treo: Khối u cao, chạm cực dưới khó khăn

  - Bàng quang đầy nước tiểu: Cần thông  tiểu trước khi khám.

  Nói chung các trường hợp khó, cần khám kỹ, kết hợp lâm sàng, siêu âm, hội chẩn với ngoại khoa để xác định thêm.

5. BIẾN CHỨNG

5.1. Xoắn u nang

   Là biến chứng hay gặp nhất. Các khối u có đường kính trung bình ( từ 8-15cm), cuống dài hay bị xoắn .Có 2 hình thức xoắn:

5.1.1. Xoắn cấp tính: Bệnh cảnh xẩy ra đột ngột, đau bụng dữ dội, có thể ngất xỉu, mạch, huyết áp ổn định có thể nôn. buồn nôn, ấn. khôí u đau.

  Khi khám ấn vào khối u rất đau, di động hạn chế.

5.1.2. Xoắn bán cấp: Đau từ từ âm ỉ, khi thay đổi tư thế thì giảm hoặc hết đau, do tự tháo xoắn, nhưng thỉnh thoảng lại tái phát.

5.2. Chảy máu trong nang

            Là hậu quả của xoắn. Cơ chế như buộc ga-rô lỏng, máu ứ không trở về được gây vỡ mạch, nang to dần lên.

5.3. Vỡ u nang

            Do xoắn nang không được điều trị kịp thời, do sang chấn, thăm khám không nhẹ nhàng hay do tai nạn. Hậu quả là chảy máu ổ bụng cấp tính

5.4. Viêm nhiễm

            U nang dính với các tạng xung quanh gây ra viêm phúc mạc khu trú

5.5. Chèn ép

            U nang có thể chèn ép các tạng lân cận gây bán tắc ruột, đại, tiểu tiện khó.

5.6. Ung thư hoá

            Ung thư có thể xẩy ra ở cả 3 loại u nang thực thể, nhưng u nang nước thường gặp nhất: Bệnh nhân gầy, u to nhanh, nhiều thuỳ xâm lấn các tạng xung quanh.

5.7. U nang và thai nghén

            U nang có thể gây sẩy thai, đẻ non, u tiền đạo, ngôi bất thường, xoắn u nang sau đẻ.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. U nang cơ năng

            Cần theo dõi định kỳ, chỉ  phẫu thuật khi biến chứng

6.2. U nang thực thể

            Phẫu thuật là chủ yếu, tốt nhất nên mổ chương trình       Trong trường hợp u lành tính, u ở 2 buồng trứng, bệnh nhân trẻ nên bóc u nang để lại phần lành. Khi mổ tốt nhất nên lấy cả khối, nếu u mắc kẹt hay quá to thì hút bớt dịch nên chèn gạc tốt để hạn chế dịch chảy vào ổ bụng.

            Khối u dính nên cẩn thận vì có thể gây tổn thương các tạng xung quanh

            Khi phẫu thuật  u nang buồng trứng xoắn phải cặp, cắt trước khi tháo xoắn.

            Các khối u đều phải gửi làm giải phẫu bệnh để xác định lành hay ác tính.

            Trường hợp u ác tính phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt một phần mạc nối lớn và tiếp tục điều trị hoá chất.

Phần II: UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

1. ĐẠI CƯƠNG

  Ung thư buồng trứng là loại ung thư thường gặp trong các bệnh ung thư phụ khoa, tỷ lệ tử vong cao. Ung thư buồng trứng xếp hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung, là loại ung thư ngày càng tăng, chẩn đoán sớm hơn nhưng điều trị khó khăn, tiên lượng xấu.

1.1. Yếu tố thuận lợi

            Ung thư buồng trứng thường gặp ở những phụ nữ có mức sinh hoạt cao và ở những nước công nghiệp. Phụ nữ da trắng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn . Nguy cơ tăng ở lứa tuổi sau 40, trung bình là 50 - 59 tuổi.

1.2. Nguyên nhân

            Cho đến nay, người ta chưa biết rõ nguyên nhân, tuy vậy những yếu tố như ô nhiễm môi trường đặc biệt là chất amian và bột talc (Hydrous magnesium silicate) là hai hóa chất hay gây ung thư buồng trứng.

2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

2.1. Triệu chứng

            Triệu chứng hay gặp là đau bụng, bụng lớn, cảm giác khó chịu, có thể ra máu ở tử cung. Ung thư buồng trứng thường thầm lặng, không có triệu chứng báo trước nên 70 % bệnh nhân đến khám vì tự sờ thấy khối u ở bụng hay do đi khám phụ khoa mà phát hiện ra.

            - Những triệu chứng chèn ép liên quan với giai đoạn phát triển ban đầu.

            - Triệu chứng lan rộng vào ổ bụng  biểu hiện bằng hiện tượng cổ trướng

            - Những triệu chứng về nội tiết như mất kinh hoặc tăng tiết estrogen.

            Một khối u có khuynh hướng ác tính khi khám thấy kích thước khối u phát triển nhanh, mật độ khối u chắc, di động hạn chế và  phát triển cả hai bên buồng trứng.

            - Thăm âm đạo: Nếu u nhỏ không có gì đặc biệt. Khi khối u to mà đường kính từ 5 cm ở những phụ nữ 40-60 tuổi. Khám thấy lổ nhổn, nhiều thùy, nhiều nhú, có thể có dịch ổ bụng, di động hạn chế, có thể phát triển cả hai buồng trứng.

2.2. Các giai đoạn của ung thư buồng trứng:

- Giai đoạn I: U khu trú ở buồng trứng

                        Ia: U một bên, vỏ nguyên vẹn, u không lan ra mặt ngoài, không có cổ trướng

                        Ib: U hai bên, vỏ nguyên vẹn, u không lan ra mặt ngoài, không có cổ trướng

                        Ic: U ở gia đoạn Ia hay Ib, lan ra mặt ngoài ở một hay 2 buồng trứng ( Vỏ bị vỡ, có cổ trướng, tế bào phúc mạc loại IV)

- Giai đoạn II: U xâm lấn một hay hai bên buồng trứng và xâm lấn đến chậu hông.

                        IIa:       Lan tỏa vào tử cung, ống cổ tử cung

                        IIb:       Xâm lấn đến tổ chức khác của chậu hông

                        IIc:       Xâm lấn chậu hông tế bào ác tính trong dịch ổ bụng

- Giai đoạn III: U xâm lấn 1 hay 2 buồng trứng, có di căn ngoài tiêu khung: di căn màng bụng, di căn hạch.

                        IIIa:      Di căn màng bụng ngoài chậu hông

                        IIIb:      Di căn màng bụng ngoài chậu hông có kích thước < 2 cm

                        IIIc:      Di căn màng bụng ngoài chậu hông có kích thước > 2 cm

- Giai đoạn IV: Khối u ở 1 hay 2 buồng trứng và có di căn xa2.3. Cận lâm sàng

            - Tế bào học âm đạo cổ tử cung: ít có giá trị trong chẩn đoán ung thư buồng trứng.

            - Tế bào nước cổ trướng: 96 % ung thư giai đoạn muộn có tế bào ung thư rụng, phiến đồ dương tính. Theo Graham có những trường hợp ung thư ở giai đoạn sớm, tế bào không rụng trong tiểu khung do đó có khoảng 34 % âm tính giả. Đây là phương pháp tốt để chẩn đoán và theo dõi sự tiến triển của bệnh.

            - Siêu âm: Khối u ở 1 hay 2 buồng trứng, có nhiều chồi, nhú, có nhiều hốc, u hỗn hợp, có thể kèm theo dịch ổ bụng sẽ gợi ý một u ác tính.

            - CA 125: Là chất chỉ điểm trong ung thư, đặc biệt khi  nồng độ CA 125 trong ung thư buồng trứng tăng là bệnh tiến triển và khi nồng độ CA 125 giảm là bệnh thoái triển, thông thường sau phẫu thuật nồng độ CA 125 trở lại bình thường sau 3 tháng .     .

            - Alpha –fetoprotein huyết thanh và beta hCG giúp phân biệt bản chất của khối u

            Nếu khối u buồng trứng có kèm theo cổ trướng thì cổ trướng có giá trị trong tiến triển và tiên lượng bệnh. Cổ trướng là nước vàng chanh có tiên lượng xấu, nếu nước cổ trướng lẫn máu thì tiên lượng rất xấu, 70 % bệnh nhân chết trong năm đầu.

3. ĐIỀU TRỊ

            Điều trị khối u ác tính buồng trứng vẫn còn được tranh cãi nhiều vì việc phát hiện bệnh sớm gặp khó khăn, do tính chất giải phẫu bệnh phức tạp, do tiến triển và tiên lượng khó lường trước.

3.1. Phẫu thuật

            Là biện pháp đầu tiên và quan trọng nhằm mục đích: đánh giá toàn bộ khối u, lấy tổ chức gửi giải phẫu bệnh hoặc giúp điều trị hóa liệu pháp bổ sung. Nếu trường hợp không cắt được toàn bộ khối u thì lấy mẫu sinh thiết,sau đó điều trị hóa chất cho khối u nhỏ đi để có thể mổ lại lần hai, lần 3. Nếu là ung thư thì cắt khối u, cắt buồng trứng bên kia, cắt mạc nối lớn, cắt tử cung hoàn toàn.

3.2. Hóa liệu pháp

            Là phương pháp điều trị bổ sung quan trọng, có tác dụng đặc biệt đối với các trường hợp có thương tổn ở nhiều nơi, hoặc ở sâu phẫu thuật khó khăn hay quang tuyến không tới được.

            Hóa liệu pháp có những ưu điểm sau:

                        - Đa số bệnh nhân chịu được

                        - Có thể điều trị kéo dài

                        - Có thể điều trị trong nhiều tình huống khác nhau như tấn công, duy trì.

            Nhưng hóa liệu pháp có những nhược điểm sau:

                        - Tác dụng thay đổi trên từng bệnh nhân và từng loại ung thư.

                        - Sau một thời gian có hiện tượng quen thuốc.

                        - Độc cho hệ tạo huyết, gây giảm miễn dịch, do đó trước khi dùng phải kiểm tra chức năng gan, thận và công thức máu.

                        - Phải điều trị kéo dài, nếu ngừng thuốc đột ngột thường nguy hiểm cho bệnh nhân. Có nhiều loại hóa chất điều trị ung thư buồng trứng, có thể xếp thành các nhóm chính.

                                    + Nhóm các chất làm hủy hoại ADN có tác dụng trong toàn bộ chu kỳ sinh sản của tế bào. Ví dụ, Thiotepa, Alkeran, Cyclophopshamid, Chlorambuclil.

                                    + Các chất chống chuyển hóa, chống lại sinh sản ADN bằng cách thay thế một chất khác vào chuỗi tổng hợp. Ví dụ: Fluouracil, Methotrexate.

                                    + Các chất chống phân bào, tác dụng chủ yếu trong giai đoạn phân bào như: Cisplastin, Carboplatin, Đecarbasin.

                                    + Kháng sinh chống ung thư Actinomyxin D, Adriamycin, Bleomycin, Platium

3.3. Quang tuyến liệu pháp

            Là phương pháp điều trị đã có  từ lâu. Cơ sở của phương pháp này dùng tia xạ để  hủy diệt các tế bào đang phân chia (nhanh hơn 50 lần so với các tổ chức bình thường)

            Liều dùng 6000 Rad, thời gian 24 - 30 ngày.

4.TIÊN LƯỢNG VÀ TƯ VẤN

            Vì khối u buồng trứng có nguy cơ ngày càng gia  tăng, triệu chứng cơ năng lại rất nghèo nàn, diễn biến lại  phức tạp. Chẩn đoán thường muộn, nên việc điều trị găp nhiều khó khăn. Vì vậy,việc tư vấn cho bệng nhân có tính chất đặc biệt quan trọng. Công tác chăm sóc sức khoẻ phải làm tốt ở tuyến cơ sở. Tổ chức khám phụ khoa định kỳ để phát hiện sớm các khối u buồng trứng ở mọi lứa tuổi. Những khối u buồng trướng dù nhỏ  cũng cần được quản lý, theo dõi chặt chẽ. Nên gửi lên tuyến có đủ điều kiện để xác định chẩn đoán và xử lý kịp thời các trường hợp nghi ngờ ác tính để tránh các hậu quả không tốt  xẩy ra cho người bệnh.

U XƠ TỬ CUNG

Mục tiêu học tập

            1. Kể được các vị trí của u xơ tử cung.

            2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của u xơ tử cung.

            3. Kể được các ảnh hưởng của u xơ tử cung đối với thai nghén.

            4. Trình bày được các biện pháp xử trí u xơ tử cung.

1. ĐẠI CƯƠNG

      U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính, có nguồn gốc từ tế bào cơ trơn tử cung, tỷ lệ 20-25% ở các phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.  U xơ tử cung không gặp trước tuổi dậy thì. Kích thước thường thấy dưới 15 cm. U xơ tử cung thường không có triệu chứng gì. Tuy nhiên khi khối u lớn thì có thể gây rong kinh, rong huyết, đau và vô sinh. Nguyên nhân chưa được biết rõ, nhưng giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ.

2. GIẢI PHẪU BỆNH

2.1. Đại thể

            U xơ tử cung là một khối u tròn hoặc bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng, không có vỏ. Khối u có cấu trúc là cơ trơn. 

            Số lượng u có thể chỉ có một hoặc nhiều nhân, kích thước không đều.

2.2. Vi thể

            Sợi cơ trơn hợp thành bó, các sợi đan xen với nhau thành khối. Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không có nhân chia. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết. Khi mãn kinh sợi cơ giảm, khối u nhỏ dần thay vào đó là các sợi collagen kèm canxi hoá. Ngoài ra niêm mạc tử cung dày lên kiểu quá sản.

3. VỊ TRÍ CỦA U XƠ TỬ CUNG

Theo vị trí định khu giải phẫu và cấu trúc của cơ tử cung thì u xơ tử cung được phân chia thành các loại sau:

3.1. Ở thân tử cung

3.1. 1. U dưới phúc mạc

      Nằm dưới phúc mạc, UXTC có thể có cuống, hay không. Có khi không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện được do biến chứng chèn ép các tạng xung quanh, làm di chuyển ống dẫn trứng buồng trứng - loại này thường được chẩn đoán nhầm là khối u buồng trứng.

3.1. 2. U kẽ (u trong lớp cơ tử cung)

            Loại này hay gặp nhất, số lượng có thể có nhiều khối u, kích thước lớn, phát triển từ phần giữa của cơ tử cung, hình tròn và đối xứng, làm biến dạng buồng tử cung. Khi phát triển, u có thể lồi vào buồng tử cung.

3.1. 3. U dưới niêm mạc

            Thường số lượng có một khối u, loại này hay phối hợp với các bất thường của niêm mạc tử cung. Loại này gây nhiều triệu chứng nhất như ra huyết bất thường, kinh đau. U phát triển, làm kín buồng tử cung, niêm mạc bị hoại tử, chảy máu, khi khối u có cuống, nó qua eo, chui vào ống cổ tử cung và nằm ở âm đạo, gọi là polip buồng tử cung.

3.2. Ở cổ tử cung

            Loại này thường phát triển về phía âm đạo. U xơ cổ tử cung phát triển ở thành sau, tiến về cùng đồ Douglas, gây chèn ép trực tràng. Ở thành trước, u xơ phát triển trong hố chậu có thể đè vào bàng quang, niệu đạo. Khối u có thể có cuống, bao phủ niêm mạc ống cổ tử cung vươn ra ngoài lỗ cổ tử cung, cổ tử cung như bị xoá, ta gọi là polip ống cổ tử cung.

4. TRIỆU CHỨNG

            UXTC thường không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ.  Sự xuất hiện triệu chứng phụ thuộc vào vị trí và kích thước khối u xơ.

4.1. Triệu chứng cơ năng

            - Rong kinh, cường kinh là triệu chứng chính, gặp trong 60% trường hợp.  Máu kinh thường có nhiều máu cục lẫn máu loãng. Kinh kéo dài ngày 7 - 10 ngày có khi còn hơn. 

            - Đau vùng hạ vị hoặc vùng hố chậu, Có khi đau tăng lên trước khi có kinh, hoặc trong khi có kinh. Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng lân cận.

            - Khí hư loãng như nước.

4.2. Triệu chứng thực thể

      - Nhìn: vùng hạ vị có thể thấy gồ lên.

      - Sờ nắn bụng: thấy khối hạ vị mật độ chắc, di động liên quan đến tử cung.

            - Khám mỏ vịt: có thể thấy polyp có cuống nằm ở lỗ ngoài cổ tử cung nếu u xơ ở vị trí cổ tử cung.

            - Khám âm đạo: kết hợp nắn bụng, toàn bộ tử cung to, chắc, nhẵn, đều, có khi gồ ghề, chắc, không đau. Hoặc có thể thấy cạnh tử cung có một khối u tương tự như khối u phần phụ trong trường hợp u xơ dưới thanh mạc. Khi lay động cổ tử cung thì khối u di động theo.

            - Khám trực tràng: rất có ích để phân biệt u xơ tử cung phát triển về phía sau hay phân biệt với khối u trực tràng.

4.3. Cận lâm sàng

            - Siêu âm cho thấy kích thước tử cung tăng. Đo được kích thước của u xơ tử cung và kích thước của nhân xơ tử cung. Chẩn đoán siêu âm có thể khó khăn trong trường hợp u nang buồng trứng dính với tử cung, hoặc tử cung bị dị dạng.

            - Soi buồng tử cung để chẩn đoán và điều trị các u xơ dưới niêm mạc.

            - Xét nghiệm tế bào âm đạo để phát hiện các tổn thương cổ tử cung kèm theo.

            - CT scan được chỉ định trong trường hợp cần phân biệt với các ung thư vùng tiểu khung.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

            Dựa vào triệu chứng cơ năng, thực thể và cận lâm sàng. Chẩn đoán thường dễ khi khối u lớn và có nhiều nhân xơ.

5.2. Chẩn đoán gián biệt

            - Có thai: Phân biệt với có thai bình thường, doạ sẩy thai, thai chết lưu dựa vào xét nghiệm Beta hCG và siêu âm. 

            - Khối u buồng trứng: thường biệt lập với tử cung, di động khối u không làm di chuyển cổ tử cung. Chẩn đoán phân biệt giữa khối u buồng trứng với u xơ tử cung dưới phúc mạc đôi khi khó khăn.

            - Ung thư thân tử cung: Tất cả những trường hợp ra huyết bất thường ở thời kỳ tiền mãn kinh cần được loại trừ ung thư thân tử cung. Các xét nghiệm bổ sung như: soi buồng tử cung và nạo sinh thiết giúp chẩn đoán xác định.

6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

6.1. Tiến triển

            U xơ tử cung thường tiến triển chậm, sau một thời gian khối u có thể tăng kích thước gây nên triệu chứng và biến chứng. Chỉ khoảng 0,05% trường hợp u xơ tử cung biến chứng thành sarcoma. Nếu khối u nhỏ không gây triệu chứng gì đáng kể.. Vào thời kỳ mãn kinh, khối u ngừng phát triển.

6.2. Biến chứng

6.2.1. U xơ tử cung ở người không có thai

            - Chảy máu: thường gặp rong kinh hoặc rong huyết, hay gặp trong u ở dưới niêm mạc. Ra huyết kéo dài dẫn đến thiếu máu.

            - Chèn ép:

                        + Chèn ép vào niệu quản đối với khối u trong dây chằng rộng, đưa đến hậu quả ứ đọng đài bể thận. Biến cố nhẹ ở đường tiết niệu đái rắt, đái khó...

            + Chèn ép vào trực tràng gây táo bón.

            - Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội, kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc: nôn, bí trung tiện. Toàn thân suy sụp, mạch nhanh, choáng, bụng chướng, đau.

            - Thoái hoá: Một số trường hợp khối u to có thể có biến chứng thoái hoá hoặc hoại tử vô khuẩn hoặc thoái hoá kính.

            - Ung thư hoá: hiếm gặp

6.2.2. U xơ tử cung và thai nghén

            + Chậm có thai, hoặc vô sinh

            + Khi có thai, u xơ tử cung có thể gây sẩy thai đẻ non

            + Đẻ khó: do ngôi thai bất thường, ngôi cúi không tốt, khối u tiền đạo.

            + Trong một số trường hợp vị trí của khối u có thể gây ảnh hưởng đến đường rạch tử cung khi mổ lấy thai. Ví dụ, thay vì phẫu thuật theo đường ngang dưới có thể phải thực hiện phương pháp cổ điển là rạch thân tử cung.

            + U xơ tử cung có thể gây rau tiền đạo, rau bám chặt.

            + Khi chuyển dạ, thường kéo dài, rối loạn cơn co, thời kỳ sổ rau thường băng huyết, đờ tử cung.

            + Thời kỳ hậu sản có thể bế sản dịch, nhiễm khuẩn, u xơ dưới thanh mạccó cuống có thể bị xoắn.

            Biến chứng sau đẻ

            + Khối u bị kẹt ở cùng đồ Douglas gây chèn ép bàng quang, trực tràng

            + Khối u dưới phúc mạc bị dính vào phúc mạc

            Biến chứng nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở ngay khối u, niêm mạc tử cung, và ống dẫn trứng. Bệnh nhân có những cơn đau bụng, sốt bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp.

7. ĐIỀU TRỊ

            Phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, số lần có thai, tình trạng thai nghén, mong muốn có thai trong tương lai, vị trí và kích thước khối u.

7.1. Điều trị nội khoa

  Nhằm 2 mục đích hạn chế sự phát triển của khối u và các triệu chứng rong kinh, rong huyết.

            Có thể sử dụng một số thuốc như chất đồng vận GnRH, medroxyprogesteron acetat hoặc Danazol. Tác dụng này đạt được tối đa sau 3-6 tháng dùng thuốc, sau đó thể tích khối u không giảm thêm nữa. Nếu ngừng thuốc khối u sẽ dần dần tăng kích thước trở lại.

            Liều lượng:

-              Medroxyprogesteron 10mg/ngày x 10 ngày, từ ngày 16-25 của vòng kinh.

-              GnRH agonist

7.2. Điều trị ngoại khoa

7.2. 1. Điều trị bảo tồn

            - Gây tắc mạch: người ta đã ứng dụng thành công phương pháp làm tắc mạch khối nhân xơ bằng một catheter đặt qua động mạch đùi, đưa lên động mạch tử cung và bơm chất gây tắc mạch (hạt gelatin xốp Gelfoam, hạt silicon hoặc hạt polyvinyl alcohol - PVA).

            - Bóc nhân xơ, bảo tồn tử cung.

            - Cắt polyp buồng tử cung qua soi buồng.

7.2.2. Điều trị triệt để

  Cắt tử cung hoàn toàn, cắt hai hay một phần phụ tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và tuổi người bệnh.

BỆNH VÚ LÀNH TÍNH

Mục tiêu học tập

            1. Mô tả được các tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh vú lành tính.

            2. Phân biệt được các dạng lâm sàng trong bệnh vú lành tính.

            3. Xác định được cách xử trí cho từng trường hợp cụ thể.

1. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN VÚ

      Ở phụ nữ trưởng thành kích thước và hình dạng bình thường của vú có thể thay đổi đáng kể. Khi đứng, núm vú ngang với khoảng gian sườn bốn, có thể thấy vú trải dài từ xương ức đến đường nách trước và vùng được gọi là đuôi nách, nơi một phần của mô vú lan vào mỗi bên nách. Mô vú nằm trên cân ngực, ở dưới là cơ ngực lớn,trên các cơ răng cưa trước ở hai bên và được bao quanh bởi lớp nông và sâu của cân dưới da. Cân ngực chỉ thâm nhập nách tại đuôi nách. Vú là một  khối được nâng đỡ và treo lên bởi các dây chằng Cooper, đây là các vách mô liên kết sợi gắn liền các lớp sâu với các lớp nông của cân dưới da và từ đó với da. Nếu các dây chằng Cooper bị ảnh hưởng, như một quá trình viêm hoặc tân sinh phát triển trong khối vú sẽ đưa đến sự co kéo da và thường được xem như dấu hiệu gián tiếp của ung thư vú.

            Quầng sắc tố chứa các tuyến bã giúp bôi trơn núm vú trong thời kỳ cho con bú. Các bó cơ trơn nằm trong da và giúp núm vú cương lên khi vú bị kích thích .

            Tuyến vú của  phụ nữ có 10 - 20 thùy, sắp xếp hình nan hoa, mỗi thùy chứa vô số tiểu thùy tạo bởi các cụm nang sữa. Biểu mô lát sừng hoá đi từ da núm vú vào trong ống dẫn sữa tiếp nối với các tế bào lát trụ, nơi phân cách giữa biểu mô lát sừng hoá với biểu mô tuyến. Các ống dẫn sữa được lót bởi một hoặc hai lớp thượng mô trụ. Các tế bào thượng mô ống này nằm trên màng đáy là màng phân cách chúng với gian chất và mô mỡ xung quanh. Ống dẫn sữa không có các sợi cơ, nhưng các tế bào thượng mô cơ chung quanh và các sợi đàn hồi đáp ứng với kích thích nội tiết tố (ví dụ Oxytocin), dẫn đến việc vận chuyển sữa về phía núm vú. Các ống dẫn sữa nối với các ống trong tiểu thùy và các ống này lại nối với các nang sữa. Lòng nang sữa được phủ bởi lớp biểu mô trụ thấp giúp tạo sữa vào giai đoạn cuối thai kỳ và thời kỳ cho con bú.

            Nếu không có bất kỳ tình trạng bệnh lý nào (ví dụ giãn ống dẫn sữa), đường kính ống dẫn sữa khoảng 0,5mm. Bóng là sự giãn nở của hệ thống để dự trữ sữa trong thời kỳ cho con bú. Mỗi thùy nằm chìm trong mô mỡ và cùng dây chằng Cooper có vai trò chính trong việc tạo đường nét cho vú.

            Cung cấp máu:

            Vú nhận máu từ ba nguồn chính: động mạch ngực trong (dưới và bên xương ức), động mạch ngực bên, các nhánh đầu vai - ngực của động mạch nách.

            Máu tĩnh mạch tập hợp thành vòng nối tĩnh mạch bao quanh,tĩnh mạch dưới núm vú và liên tục với tĩnh mạch nách hoặc tĩnh mạch ngực trong thông qua các nhánh nối

            Các mạch lymphô bắt nguồn dọc theo các ống trong khoảng liên tiểu thùy và dẫn lưu dịch từ phần tư trong dưới đến các hạch bạch huyết cạnh ức. Bạch huyết vùng trung tâm vú, núm vú, các phần tư trên ngoài và dưới ngoài được dẫn đến nhóm hạch ngực trong nách. Hiểu rõ dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú là cần thiết để biết ung thư vú di căn qua đường bạch huyết như thế nào.

2. SINH LÝ HỌC TUYẾN VÚ

2.1. Thời kỳ sơ sinh

            Chồi vú và sự tiết sữa ở thời kỳ sơ sinh là do ảnh hưởng của nội tiết tố từ người mẹ (nồng độ estrogen cao) trong thai kỳ, sẽ biến mất trong vài tuần sau sinh.

2.2. Dậy thì

            Kích thích đầu tiên để vú phát triển là các nội tiết tố buồng trứng, nội tiết tố này sau đó sẽ dẫn đến sự phát triển của vú. Đáp ứng với estradiol, tế bào biểu mô ống tuyến tăng sinh và các nhánh ống phát triển.

            Estrogen, progesterone, prolactin, Insulin, cortisol, thyroxine và nội tiết tăng trưởng cần cho sự biệt hóa đầy đủ của vú bao gồm cả quá trình tiết sữa.

2.3. Những thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt

            Vú ở người trưởng thành đáp ứng với các thay đổi nồng độ nội tiết tố xảy ra trong chu kỳ kinh nguyệt. Trong giai đoạn nang noãn, các ống và nhu mô vú tăng sinh. Trong giai đoạn hoàng thể, sự dãn rộng của các ống, sự gia tăng hoạt động tiết dịch trong ống và sự phù nề giữa các tiểu thùy dưới ảnh hưởng của progesteron dẫn đến sự gia tăng thể tích vú.

      Với sự bắt đầu của kỳ kinh, vú trở về kích thước nhỏ nhất vào ngày thứ 8 của chu kỳ kinh. Thời điểm này lý tưởng cho việc thăm khám vú và chụp X quang vú cho hình ảnh có chất lượng cao.

2.4. Thai kỳ và thời kỳ cho con bú

            Như đã mô tả ở trên, mặc dù vú đã trưởng thành nhưng vẫn chưa hoạt động cho đến khi có thai, đây là lúc xảy ra sự biệt hóa hoàn toàn của các tế bào nhũ nang tận cùng trong các tế bào tạo sữa. Vú to ra là một trong những dấu hiệu gián tiếp đầu tiên của có thai, đây là kết quả của sự tăng sinh tuyến.

            Nồng độ prolactin tăng từ lúc mang thai 8 tuần cho đến khi thai đủ tháng. Estrogen từ nhau kích thích tuyến yên sản xuất và giải phóng prolactin.

            Sữa đầu tiên còn gọi là sữa non được tạo bởi các tế bào nhũ nang bị thoái hóa mỡ và bong ra cùng các bạch cầu. Nồng độ estrogen và progesteron giảm sau khi sinh làm giải phóng prolactin và sự tiết sữa được thiết lập 3-4 ngày sau sinh.

2.5. Sự thay đổi của vú trong thời kỳ mãn kinh

            Sau mãn kinh, mô tuyến teo nhỏ dần và được thay thế bởi mô mỡ.

3. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI                                     

3.1. Định nghĩa

Bệnh vú lành tính là tất cả các bệnh lý của vú, ngoại trừ ung thư vú và các bệnh lý nhiễm trùng vú.

Bệnh lý này thường gặp ở biểu mô ống dẫn sữa, hoặc ở mô liên kết và mô mỡ.

3.2. Phân loại các bệnh vú lành tính

3.2.1. Bệnh vú lành tính lan toả

            Có 2 dạng thường gặp:

            - Bệnh xơ nang tuyến vú (Fibrocystic), tuổi hay gặp 29-49, tỷ lệ 34% tới hơn 50%.

- Dãn ống dẫn sữa (Ductal ectasia), tuổi 35 -55,tỷ lệ 4%

3.2.2. Bệnh vú lành tính khu trú

- U xơ tuyến vú (Fibroadenoma of the breast), tuổi hay gặp 20 -49, chiếm tỷ lệ 19%.

            - U nhú lòng tuyến (Intraductal papilloma).

3.2.3. Các khối u lành tính khác

- Khoảng 10%.

- U mô thừa (hamartoma). Phần lớn xuất hiện ở phụ nữ trên 35 tuổi.

- U mạch máu (Hemangioma)

- U mỡ (Lipoma).

4. CÁC BỆNH VÚ LÀNH TÍNH THƯỜNG GẶP

4.1. Xơ nang tuyến vú

            Bệnh lý này có thể có hoặc không có những biểu hiện lâm sàng như đau hoặc khó chịu.

4.1.1. Giải phẫu bệnh

            Đó là một tổn thương lan toả bao gồm nhiều bất thường phối hợp. Có 3 thành tố chính:

            - Các ống: tăng sinh ống và sự hình thành nang. – U nang: là do các phần của ống dẫn sữa ít nhiều bị dãn và chế tiết thanh dịch. Số lượng và kích thước của các u nang này thay đổi tuỳ trường hợp.

            - Các phân thuỳ: tăng sinh tuyến (tăng sinh phân thuỳ) và tăng sinh tuyến xơ cứng

            - Đệm: Xơ hoá

            Các thương tổn tăng sinh (tăng sinh các tế bào biểu mô, tăng sinh tuyến xơ cứng, u nhú) tăng nguy cơ ung thư vú. Sự tăng sinh kết hợp loạn sản làm tăng nguy cơ này tới 4-5 lần. Những thay đổi không tăng sinh (tăng sinh tuyến, nang, giãn ống dẫn sữa) không làm tăng nguy cơ ung thư vú.

4.1.2. Sinh lý bệnh

            Đây là dạng bệnh lý phụ thuộc hormon. Đối với tình trạng mất cân bằng giữa estrogen và progesteron trong một thời gian dài, tổ chức vú trải qua nhiều thay đổi hình thái khác nhau. Vào thời điểm tăng tiết estrogen, các tế bào biểu mô tăng sinh trong các ống (tăng sinh ống) và các phân thuỳ (tăng sinh tuyến). Với mức estrogen giảm, biểu mô cuộn xoắn, các ống trở thành nang, các phân thuỳ và vùng đệm tăng tổ chức xơ (tăng biểu mô tuyến xơ cứng và xơ cứng vùng đệm).

            Bệnh lý này biến mất khi dừng chế tiết estrogen và progesterone (mãn kinh). Việc dừng quá trình rụng trứng qua việc sử dụng viên thuốc tránh thai, thuốc tiêm depo-provera v.v. có thể làm giảm một phần các triệu chứng nhưng không phải trong trường hợp nào cũng vậy. 

4.1.3. Lâm sàng

            - Tuổi: bệnh thường bắt đầu sau 30 tuổi, hay gặp ở giữa lứa tuổi 40-50. Các triệu chứng mất đi sau mãn kinh.

            - Dấu hiệu cơ năng: Đau vú theo chu kỳ: thường xuất hiện khoảng 8 ngày trước khi hành kinh, biến mất sau hành kinh, đau tự nhiên, lan ra hai tay.

            - Dấu hiệu thực thể:

            + Các u nang đặc trưng: Khối u tròn, giới hạn rõ, hơi cứng, thường đau, vị trí thường ở 1/4 trên ngoài, kích thước và số lượng thay đổi.

            + Các mảng cứng: lâm sàng thường thấy những mảng cứng trên vú giới hạn không rõ, vị trí hay gặp là 1/4 trên ngoài mất đi sau hành kinh .

            + Vú tăng thể tích.

4.1.4. Cận lâm sàng

            - X quang vú (mammography): Trên X quang cho thấy

                        + Vú tăng mật độ

                        + Cản quang mờ tương ứng với các vùng bị phù nề

                        + Cản quang tròn tương ứng với u nang.

                        + Những vết canxi hoá to, nhỏ rải rác, không tập trung thành nhóm.

            - Siêu âm có thể giúp phân biệt giữa các nang và các tổn thương cứng.

            - Chọc hút làm tế bào.

            - Chọc hút các nang cho phép đánh giá màu sắc của dịch. Khi chọc hút dịch lẫn máu phải nghĩ tới ung thư dạng nang. Tuy nhiên, nếu dịch trong, vẩn đục, vàng hoặc xanh, khi đó thường là nang lành tính. Sau chọc hút nang, cần khám lại vú nhằm đảm bảo khối u đã hoàn toàn loại bỏ. Nếu khối u còn sót, cần tiến hành sinh thiết.

4.1.5. Chẩn đoán phân biệt

            - Đau:

                        + Hội chứng tiền kinh: Thường đau ít hơn và bắt đầu 2-3 ngày trước khi có  kinh, không có tăng thể tích vú rõ rệt, khám thấy vú mềm và đều đặn.  

                        + Đau thần kinh liên sườn: Đau thường 1 bên, thoáng qua vị trí ở một điểm xác định, không liên qua đến chu kỳ kinh.

            - U nang: Có thể nhầm với u xơ tuyến. Việc xác định phân biệt giữa nang với khối u rắn qua khám thực thể sẽ không cho kết quả tin cậy. Trong trường hợp này, cần tiến hành siêu âm hoặc chọc hút/sinh thiết.

            - Mảng cứng: Có thể khó phân biệt với một trường hợp ung thư vú, các mảng cứng này thường biến mất sau hành kinh, cải thiện với điều trị progestérone. Các mảng cứng liên quan tới u xơ nang thường ở cả hai bên, và có cảm giác một mảng dày khác với một khối cứng. Bất kể một khối cứng nào tồn tại trong hơn 2 chu kỳ kinh cần phải sinh thiết.

4.1.6. Điều trị

            Có thể bắt đầu điều trị nếu bệnh nhân cảm thấy khó chịu và mong muốn được điều trị. Cảm giác đau thường biến mất một cách tự nhiên, và trong trường hợp này thường chỉ cần trấn an ngườI bệnh là đủ.

            - Chế độ ăn: Nên tránh các thực phẩm có chứa methylxanthines(cà phê, trà,côca côla, sôcôla). Tuy nhiên, không có bằng chứng rõ ràng rằng đây là một biện pháp hiệu quả.

            - Điều trị nội tiết:

              + Giai đoạn hoàng thể đơn thuần, từ ngày 15 -25 của chu kỳ kinh, 5mg medroxy - progesteron acetate (MPA).

                        + Đồng vận Dopamin (ức chế prolactin), bromocriptine 2,5mg, tăng dần liều, khởi đầu với 0,5mg, 1mg, 2,5mg. Các tác dụng phụ gồm buồn nôn, chóng mặt.

                        + Kháng estrogen, Danazol 100- 200mg/ngày, từ ngày 15-25 chu kỳ kinh. Do các thuốc này có tác dụng androgen nên việc sử dụng hormone này bị hạn chế.

                        + Tamoxifen (Nolvadex) với liều 10mg/ngày từ ngày thứ 5 đến thứ 25 của vòng kinh.

   - Thuốc kháng viêm không steroid.

            - Phẫu thuật: Cắt bỏ nang trong các trường hợp:

            + Chọc dò dịch có lẫn máu

            + Có u nhú trong nang

            + Tế bào nghi ngờ

            Có thể thực hiện dẫn lưu đơn thuần đối với nang có đau.

            Sinh thiết giải phẫu bệnh trong các trường hợp:

            + Tồn tại mảng cứng sau dẫn lưu nang hoặc sau 2 chu kỳ kinh .

                        + Nghi ngờ.

            + Có các tế bào loạn sản khi sinh thiết.

4.2. U xơ tuyến

4.2.1. Định nghĩa: khối u phát triển từ mô liên kết giữa các tiểu thuỳ.

4.2.2. Lâm sàng

            - Thường xảy ra trước tuổi 35

            - Triệu chứng: Khối u có đặc điểm:

            + Chắc, xơ, đều, tròn hoặc hình trứng, di động dưới da, không đau, không liên quan với chu kỳ kinh.

            + Kích thước thay đổi khoảng 2- 3cm.

            + Số lượng: thường chỉ có 1u, đôi khi có nhiều u và xuất hiện kế tiếp theo thời gian.

4.2.3. Cận lâm sàng

            - X quang vú: cho thấy hình ảnh cản quang tròn, giới hạn rõ.

            - Siêu âm: hình ảnh giới hạn rõ với echo(âm vang) giàu. Siêu âm và chụp vú ít có giá trị chẩn đoán đối với một khối cứng

            - Tế bào học: đối với một khối cứng, nên chọc dò bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết giúp khẳng định chẩn đoán và loại trừ ung thư.

4.2.4. Dạng lâm sàng

            - U xơ tuyến tái phát.

            - U xơ tuyến to: thường phát triển nhanh dễ nhầm với khối u dạng lá

4.2.5. Tiến triển

            U xơ tuyến không tạo nên yếu tố nguy cơ gây ung thư, thường ổn định và không đáp ứng với điều trị nội tiết. .

4.2.6. Điều trị

            - Trước 35 tuổi:

                        + Theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng

                        + Phẫu thuật khi:

¨      Các xét nghiệm cho kết quả khác nhau.

¨      Khối u to và phát triển nhanh

-         Sau 35 tuổi:

               Phẫu thuật cắt bỏ khối u làm giải phẫu bệnh.

4.3. Dãn ống dẫn sữa

            Dãn các ống dẫn sữa là một quá trình diễn tiến thông thường nhưng ít kèm theo các dấu hiệu lâm sàng khó chịu. Đây là sự dãn không đặc hiệu các ống dẫn sữa dưới quầng vú.

4.3.1. Lâm sàng

            Tuổi: hay gặp ở tuổi 25 - 50

            Triệu chứng:

                        - Tiết dịch ở núm vú, có thể gặp một bên hoặc 2 bên, tiết dịch tự nhiên, thường là dịch trong hoặc xám.

                         - Các áp-xe quanh quầng vú tái phát là một biến chứng của dãn ống dẫn sữa.

4.3.2. Điều trị: Không cần điều trị gì nếu đã loại trừ ung thư.

4.4. U nhú trong ống dẫn sữa

4.4.1. Định nghĩa: Đó là sự tăng sinh biểu mô trung tâm trên trục liên kết và phát triển trong lòng ống dẫn sữa. Về mặt tổ chức học, các u nhú hình thành các lá nhú với các hạt xơ và có biểu mô tăng sinh bao phủ. Thêm vào đó, thường thấy các vùng đặc, hoặc thành ổ hoặc thành mảng rõ. Biểu mô tăng sinh bao gồm các tế bào biểu mô và cơ-biểu mô.

4.4.2. Triệu chứng cơ năng:  tiết dịch hoặc máu tự nhiên một  hoặc 2 bên vú, . Ép xung quanh quầng vú có thể thấy dịch chảy ra từ núm vú. Dấu hiệu này thường gặp nhất ở bệnh lý u nhú trong ống dẫn sữa.

4.4.3. Cận lâm sàng

            - Chụp X quang: nhằm loại trừ ung thư vú

            - Chụp ống dẫn sữa (galactography): sau khi tiêm chất cản quang vào ống dẫn sữa, sẽ thấy ống dẫn sữa bị tắc và u nhú trong ống dẫn sữa.

4.4.4. Điều trị: phẫu thuật là phương pháp chủ yếu. Người ta có thể đánh dấu khối u trước mổ bằng cách tiêm xanh methylen..

4.4.5. Tiến triển: u nhú trong ống dẫn sữa thường  lành tính.

4.5. U mỡ

            Là sự tăng sinh của các tế bào mỡ, tạo nên khối u có vỏ bọc.

4.5.1. Chẩn đoán

            Hình ảnh siêu âm của u mỡ giống như mô mỡ tuyến vú, phản âm kém, đồng nhất dễ nén ép. Khi có ít mô sợi, u mỡ có thể kém đồng nhất với thành phần sinh âm, một viền tăng âm do vỏ bao có thể điển hình. Khối u đường kính 35mm, bờ rõ nhẵn, cấu trúc đồng nhất.

4.5.2. Điều trị: Cắt bỏ u khi có triệu chứng hoặc vì lý do thẩm mỹ. Thủ thuật thực hiện với đường rạch da quanh quầng vú.

4.6. Túi sữa

            Nếu  tắc ống dẫn sữa trên một bệnh nhân đang cho con bú có thể đưa đến sự tạo thành u bọc dịch chứa sữa, gọi là túi sữa. Túi sữa trong trường hợp chảy sữa không liên quan đến hậu sản thì hiếm gặp.

            Xử trí

            Vì chẩn đoán túi sữa rõ ràng trong thời kỳ cho con bú nên chọc hút để chẩn đoán và điều trị. Có thể lặp lại thủ thuật này trong trường hợp tái phát.

5. KHÁM VÚ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TUYẾN VÚ

5.1. Khám vú:

         Đối với phụ nữ chưa mãn kinh thời điểm khám vú tốt nhất từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 10 của chu kỳ kinh. Với phụ nữ mãn kinh hoặc đã cắt tử cung nên chọn vào một thời điểm cố định để khám.

Thực hiện các bước của quá trình khám ở 2 tư thế:

            - Đứng thẳng, tay chống hông

         - Nằm với tay vòng qua đầu.

5.1.1. Quan sát: sự cân đối của vú, biến dạng, biến đổi của da, thay đổi màu sắc

5.1.2. Sờ nắn hai bên vú

            Khám vú theo đúng phương pháp tất cả các khu và dưới núm vú (khám trên và dưới từ trái qua phải hoặc khám theo xoắn ốc bắt đầu từ núm vú đi ra ngoài)

            Kiểm tra xem có dịch chảy từ núm vú, những thay đổi ở da

            Ghi nhận các kết quả khám theo từng vùng và theo chiều kim đồng hồ, kích thước, tính đồng đều (dạng nang, rắn, mềm-đàn hồi), di động, có ranh giới ngoại tiếp rõ ràng hay (ngược lại, có thể một phần của nhu mô vú), căng đau.

            So sánh giữa vùng nghi ngờ với vùng đối diện vú bên kia .

             Khám các hạch bạch huyết: vùng nách, vùng trên xương đòn

5.2. Các xét nghiệm

5.2.1. Chụp vú

            Nên tiến hành chụp kiểm tra hàng năm vào độ tuổi 50-60, còn đối với độ tuổi 40-50 và trên 65 hiện còn nhiều ý kiến tranh luận xung quanh việc có cần chụp kiểm tra hàng năm hay không. Việc chụp không đưa lại kết quả đủ độ nhạy và đặc hiệu ở phụ nữ trẻ vì mật độ của vú khi chụp cao hơn.

            Độ nhạy: 80-94%: độ nhạy của kết quả sẽ tăng lên theo tuổi. Độ nhạy sẽ giảm đáng kể ở những phụ nữ thuộc giai đoạn tiền mãn kinh. Độ đặc hiệu:  khoảng 95-98%

            Kết quả chụp vú (mammography) khi có khối bất thường ở vú đẻ chẩn đoán  khác với kết quả chụp vú mang tính sàng lọc, kiểm tra và thủ thuật này cần được tiến hành theo một qui trình khác. Chụp vú chẩn đoán có thể gồm: nhìn tổng quát, chụp từng điểm, chụp để lấy hình ảnh tiếp tuyến v.v.

            Chụp vú trong trường hợp khối bất thường sờ nắn được trước tiên nhằm sàng lọc và kiểm tra bên vú đối xứng xem có khối ung thư không phát hiện được qua sờ nắn (3% các trường hợp có khối ung thư cả 2 bên vú). Một kết quả chụp vú bình thường với sự có mặt của khối u sờ nắn được thường có khoảng 15-20%  cũng không cung cấp thêm thông tin nào khác.Do đó cần tiếp tục kiểm tra thêm (sinh thiết).

            Chụp vú không thể giúp phân biệt chính xác những khối u lành và ác tính, tuy nhiên, trong một số trường hợp có thể giúp cung cấp thêm thông tin định dạng khối u. Theo một đánh giá (Layfield), kết quả chụp vú bị diễn giải nhầm là u lành tính trong 8% các ca mắc ung thư và được chẩn đoán là ung thư trong 16% các ca có khối u lành tính. Kết quả phân tích hệ thống BI-RADS gần đây cho thấy 20% trường hợp ung thư vú được chẩn đoán là bình thường và 0% trường hợp nghĩ nhiều tới u ác tính khi không có ung thư (20% trong các ca lành tính được diễn giải theo kết quả BI-RADS 3 hoặc 4). Chính vì vậy, cần những test tiếp tục để khẳng định kết quả chẩn đoán.

            Kết quả chụp vú cần được ghi nhận một cách hệ thống. Một trong những hệ thống lưu trữ phổ biến là phân loại BI-RADS (Viết tắt của Hệ thống báo cáo kết quả chẩn đoán hình ảnh và dữ liệu liên quan tới bệnh vú) của Trường đào tạo chẩn đoán X-quang của Hoa Kỳ:

                  0. Đánh giá chưa đầy đủ, cần thêm các chẩn đoán hình ảnh

                  1. Bình thường

                  2. Bất thường lành tính

                  3. Có khả năng lành tính/ có khả năng ác tính. Cần tiếp tục theo dõi thêm một giai đoạn ngắn: 2% nguy cơ mắc ung thư.

                  4. Nghi ngờ khối u ác tính

                  5. Được coi là ác tính tới khi tìm được bằng chứng khẳng định chẩn đoán

5.2.2. Siêu âm

            Không được coi là xét nghiệm sàng lọc phù hợp vì độ nhạy thấp

            Hỗ trợ cho chụp vú trong trường hợp cần phân biệt giữa u nang và khối đặc

            Có thể bắt đầu bằng siêu âm và/ hoặc làm tách biệt (trước khi chụp vú) đối với phụ nữ trẻ (dưới 35 tuổi) có nghi ngờ khối u nang.

            Có ích lợi trong việc hướng dẫn chọc hút sinh thiết đối với các khối u nang hoặc định vị các điểm can xi hoá hoặc các khối rắn trong quá trình sinh thiết trung tâm khối u.

5.2.3. Chọc hút bằng kim

            Ngược với chọc hút bằng kim nhỏ (FNA), đây là việc chọc hút nang có sử dụng bơm tiêm và kim chuẩn không hút các tổ chức tế bào. Đây là một thủ thuật đơn giản, rẻ tiền, và người làm cần được huấn luyện cơ bản. Dịch hút có máu cần được gửi đi làm tế bào học và cần thực hiện chọc hút bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết tổ chức.

            Trong trường hợp dịch hút trong, không cần làm tiếp các thủ thuật khác, nang tiêu biến, không tái phát và quả chụp vú cho kết quả bình thường.

            Chụp vú cần tiến hành cùng với việc chọc hút nang ngay cả trong trường hợp dịch hút từ nang trong. Việc chọc hút có thể  làm trước hoặc sau chụp vú, tuy nhiên, cần nhớ việc chọc hút ngay trước khi chụp vú có thể tạo ra khối huyết tụ, khối này có thể che khuất hoặc ảnh hưởng một phần hình ảnh chụp vú. Nên chờ 2 tuần giữa các thủ thuật này.

            Khi nang vú được xác định qua chụp vú nhưng không thể sờ nắn được, có thể tiến hành chọc hút với sự hướng dẫn của siêu âm. Đối với những khối u sờ nắn được, việc chọc hút có thể không cần tới sự hỗ trợ của siêu âm.

5.2.4. Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA): Đây là thủ thuật hút các tổ chức tế bào sử dụng một bơm tiêm đặc biệt và các kỹ thuật hút tổ chức tế bào.

            Đây là thủ thuật mang tính chẩn đoán và điều trị (giảm đau). Vì lý do này, siêu âm sẽ là thủ thuật được lựa chọn nhiều hơn để chẩn đoán các nang sờ nắn được.

            Đảm bảo gần 100% độ đặc hiệu. Các kết quả dương tính giả có thể xảy ra với hoại tử mỡ, viêm vú, các u nhú ống dẫn sữa, u xơ tuyến và sự thay đổi liên quan tới tia xạ.

            Không thể phân biệt các ung thư xâm lấn và không xâm lấn hoặc giữa các u hạch và ung thư ít biệt hoá.

            Độ nhạy của thủ thuật là 85-94% và phụ thuộc vào kỹ năng của người thực hiện.Các kết quả âm tính giả thường do chọn vị trí chọc hút không chính xác.

            Người thực hiện thủ thuật này cần được đào tạo và có chuyên gia tế bào bệnh học có kinh nghiệm đọc kết quả.

5.2.5. Sinh thiết trung tâm khối u: giúp lấy phần tổ chức trung tâm khối u (loại sờ nắn được) hoặc được xác định bằng X-quang.

            Thường sử dụng kim chọc cỡ 14, có thể dùng với máy hút hoặc không. Thủ thuật này lấy được trung tâm khối u để tiến hành xét nghiệm tế bào .

            Thủ thuật này ít tốn kém và ít nguy cơ hơn so với sinh thiết và phẫu thuật mở, không để lại sẹo.

5.2.6.  Sinh thiết phẫu thuật mở

            Cắt bỏ khối u và cắt rộng thêm 1cm bờ tổ chức lành (lumpectomy) (trừ trường hợp ngoại lệ đối với những khối u lành tính như u tuyến xơ, thường được cắt bỏ với một diện mở rộng tối thiểu so với ranh giới khối u)

5.2.7.  Các phương pháp kết hợp: Sàng lọc kết hợp 3 phương pháp

            Việc kết hợp giữa khám thực thể, chọc hút bằng kim nhỏ (FNA)hoặc sinh thiết trung tâm khối u và chụp vú sẽ tăng độ chính xác của chẩn đoán bệnh.

            Khi cả 3 xét nghiệm trên cho cùng một kết quả, có thể khẳng định tính chính xác và chắc chắn của chẩn đoán tới 99%.

6.  QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH

            Việc lựa chọn các phương pháp chẩn đoán phụ thuộc vào:

            - Tính sẵn có và tính chính xác của các phương pháp: chọc hút bằng kim nhỏ (FNA), chụp vú, siêu âm và chỉ định phẫu thuật

            - Có nghi ngờ u ác tính

            Các qui trình kết hợp các xét nghiệmtest chẩn đoán khác nhau về thứ tự và thời điểm tiến hành. Đa phần các trường hợp đều cần tiến hành 3 chẩn đoán kết hợp: khám thực thể, chụp vú và/hoặc siêu âm, và sinh thiết.

            Các lựa chọn khác bao gồm:

            - Chọc hút bằng kim nhỏ hoặc chọc hút đơn thuần thường được coi là lựa chọn 1 so với siêu âm trong các trường hợp nghi ngờ khối u nang.

            - Đối với những phụ nữ trẻ nghi ngờ có u tuyến xơ, nếu chọc hút bằng kim nhỏ khẳng định kết quả chẩn đoán thì không cần làm thêm xét nghiệm khác như chụp vú.

            -  Đối với phụ nữ dưới 35 tuổi (trừ những đối tượng có tiền sử gia đình nổi bật liên quan tới việc mắc u vú), chụp vú không phải là lựa chọn ban đầu. Nên tiến hành chẩn đoán bằng siêu âm và/hoặc chọc hút bằng kim nhỏ trước tiên.

            Những điểm cần lưu ý :

                        + Chọc hút bằng kim nhỏ thông thường không hoàn toàn loại bỏ chẩn đoán ung thư. Sinh thiết trung tâm khối u sẽ  cho test chẩn đoán có độ nhạy và độ chính xác cao hơn.

                        + Chụp vú thông thường trong trưòng hợp khối u thuộc dạng sờ nắn được cũng không loại trừ ung thư.

                        + Nếu các xét nghiệm chẩn đoán cho kết quả khác nhau: trường hợp chụp vú cho kết quả nghi ngờ, còn chọc hút bằng kim nhỏ lại cho kết quả âm tính cần tiếp tục chẩn đoán và theo dõi chặt chẽ.

                        + Cần theo dõi thường xuyên (ví dụ khám định kỳ 3-6 tháng một lần trong vòng 18 tháng) ngay cả khi chẩn đoán khối u lành tính để phát hiện các kết quả âm tính giả.

UNG THƯ VÚ

Mục tiêu học tập

1. Tóm tắt được phân loại ung thư vú theo TNM

2. Liệt kê được các yếu tố tiên lượng của ung thư vú

3. Trình bày được chẩn đoán và đưa ra thái độ xử trí ung thư vú

1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư vú là u tân sinh ác tính thường gặp ở phụ nữ tại các nước công nghiệp, tần suất 60 đến 70/100.000 dân/năm.

Ở các nước đang phát triển, ung thư vú chiếm 30% ung thư phụ khoa, đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong do ung thư vú cao hơn ung thư cổ tử cung ở phía bắc, ngược lại ở phía nam, ung thư cổ tử cung lại đứng hàng đầu.

Tuổi: tăng rất nhanh kể từ 40 tuổi, trung bình 50-60. Tử vong do ung thư vú tăng một cách đều đặn mỗi năm.

 - Các yếu tố nguy cơ:

+ Tiền sử gia đình: có mẹ hoặc chị bị ung thư vú, đặc biệt là bị trước thời kỳ mãn kinh.

+ Chưa sinh đẻ.

+ Thai nghén muộn sau 30 tuổi.

+ Tiền sử các ung thư tuyến khác bao gồm ung thư nội mạc, buồng trứng và ruột.   

2. GIẢI PHẨU BỆNH

2.1. Ung thư biểu mô tại chỗ: thường không có biểu hiện lâm sàng. Các tế bào ác tính ở bên trong của ống hoặc thuỳ vú, chưa xâm lấn.

         Cần phân biệt ung thư biểu mô ống tại chỗ (in situ) và ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ vì có sự khác biệt trong điều trị. Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ điều trị bằng liệu pháp phong toả hóc môn hoặc cắt bỏ khối u, trong khi ung thư biểu mô ống tại chỗ điều trị bằng cắt bỏ khối u hoặc cắt bỏ vú.

2.2. Ung thư xâm lấn: Khi các tế bào ác tính xâm lấn mô liên kết quanh ống dẫn sữa (ung thư biểu mô ống) hoặc quanh tiểu thuỳ (ung thư biểu mô tiểu thuỳ).

2.2.1. Đại thể: Đó là khối u chắc, không đều, không giới hạn rõ, dính với tổ chức xung quanh thường có màu trắng xám.

2.2.2. Vi thể: Đa số các trường hợp ung thư vú xâm lấn phát sinh từ liên bào của thuỳ hay ống dẫn của tuyến vú, ung thư tổ chức liên kết của vú rất hiếm gặp.

- Ung thư biểu mô ống xâm lấn: phát triển từ các ống dẫn sữa. Chiếm 80% trong tổng số các ung thư vú, mức độ biệt hoá của ung thư liên quan mật thiết đến tiên lượng bệnh.

 - Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm lấn: phát triển ở phần cuối của thuỳ vú (tiểu thuỳ) loại này thường có nhiều ổ và gặp cả 2 vú. Vì thế, việc điều trị thường gặp khó khăn mặc dù cắt bỏ hai vú hoặc tạo hình hoặc hoá liệu pháp kết hợp.

3. TIẾN TRIỂN

3.1. Vị trí: có thể gặp bất cứ ở vị trí nào trên vú nhưng thường gặp nhất là một phần tư trên ngoài.

Hình vẽ và chia tỷ lệ phân vùng

3.2. Tiến triển tại chỗ: thời gian phát triển khối u thay đổi tuỳ trường hợp. Một khối u đường kính 1cm phát triển trong vòng 10 năm. Do vậy, khi chẩn đoán trên lâm sàng phát hiện được khối u là lúc bệnh đã ở giai đoạn muộn, có thể đã phát triển sang các phần khác của cơ thể.

3.3. Lan tràn theo hệ bạch huyết

Lan tràn trong ung thư vú chủ yếu là theo đường bạch huyết, sau đó theo đường máu và lan tràn trực tiếp.

Một khối u < 3cm trong hơn 1/3 trường hợp đã có xâm lấn hệ bạch huyết; các nhóm hạch nách là nhóm chủ yếu bị tổn thương, rồi đến các nhóm hạch:

- Nhóm dưới cơ ngực bé.

- Nhóm sau cơ ngực bé.

- Nhóm thượng đòn.

- Nhóm vú trong.

3.4. Di căn

Vị trí di căn thường gặp là phổi, xương, gan.

Nếu có di căn thì thường di căn rất sớm. Người ta nhận thấy rằng từ 1g khối u giải phóng trong tuần hoàn 3 triệu tế bào trong 24 giờ.

Do vậy ung thư vú được xem như một bệnh toàn thân với điểm khởi đầu là tuyến vú. Vì thế điều trị tại chỗ là chưa đủ, có 90% các trường hợp tái phát xuất hiện ở các bộ phận xa vú.

3.5. Phụ thuộc hormon

            Ung thư vú là bệnh có đặc tính phụ thuộc vào hormon, những trường hợp có thụ thể Estrogen và thụ thể Progesterone dương tính thì 80% đáp ứng với điều trị hormon và ngược lại các trường hợp âm tính chỉ có dưới 10% đáp ứng với điều trị hormon.

4. PHÂN LOẠI THEO T. N. M.

4.1. Tumor (T) kích thước khối u đo được trên lâm sàng

- TX: u nguyên phát được không đánh giá được.

- TIS: khối u có thể là biểu mô ống hoặc biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ hoặc bệnh Paget (chưa xâm lấn).

- T0: khối u không sờ được trên lâm sàng (nhưng đã xâm lấn).

- T1: khối u có đường kính lớn nhất  £ 2cm

- T2: khối u có đường kính lớn nhất từ 2-5 cm

- T3: khối u có đường kính lớn nhất > 5cm

- T4: khối u với mọi kích thước lan tràn trực tiếp đến da; thành ngực.

4.2. Nodule (N): tình trạng của bệnh lý hạch

            NX: Hạch vùng không thể đánh giá được

            No: Không có hạch di căn vùng.

            N1: Di căn vào hạch nách cùng bên, hạch còn di động được.

            N2: Di căn hạch nách cùng bên, hạch không di động hoặc tạo thành đám.         

N3: Di căn hạch dưới đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên.           

            Ký hiệu N (-) và N (+) tương ứng với không hoặc có xâm lấn hạch về mặt tổ chức học.

4.3. Metastase (M): di căn được phát hiện trên lâm sàng hoặc bằng X quang

            MX: Không đánh giá được di căn.

            Mo:  Không có di căn.

            M1:  Có di căn

5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

            - Kích thước khối u.

            - Mức độ biệt hoá tế bào.

            - Sự hiện diện của các thụ thể hormon estrogen, progesteron.

            - Vị trí di căn hạch có ý nghĩa lớn trong tiên lượng. Khi đã di căn hạch thượng đòn tiên lượng thường xấu.

Về lâm sàng cần thêm khái niệm về đánh giá sự tiến triển của khối u gọi là pha tiến triển hay PEV (Poussee Evolutive).

PEV0: Khối u được xem là không tiến triển

PEV1: khối u tăng gấp đôi thể tích trong 3 tháng.

PEV2: khối u với các dấu hiệu viêm da

            PEV3: khối u với các dấu hiệu viêm, chiếm đến 2/3 vú (ung thư biểu mô tuyến vú thể viêm tấy).

6. CHẨN ĐOÁN

Trong 80% các trường hợp đến khám là do bệnh nhân tự phát hiện thấy có một u nhỏ ở vú.

6.1. Lâm sàng

Ung thư vú xâm lấn có thể biểu hiện bởi các dấu hiệu lâm sàng khác nhau tuỳ theo giai đoạn. Triệu chứng chính là sờ thấy khối u ở vú. Ngoài ra khi quan sát và sờ nắn vú có thể tìm thấy dấu co kéo da, dấu hiệu da cam, vết loét trợt, mất cân xứng giữa hai vú, tiết dịch bất thường ở vú. Trường hợp muộn có thể sờ thấy hạch nách.

6.2. Cận lâm sàng

   - Chụp X quang vú (mammography): có giá trị chẩn đoán trong 80% trường hợp.

Phải chụp cả hai bên với 3 film mỗi vú ( thẳng, nghiêng, xiên nách).

Các hình ảnh ác tính:

      + Hình ảnh hình gai đá

      + Khối u không đều

      + Các điểm canxi hoá nhỏ, không đều, tập trung thành đám.

      + Da vùng khối u dày

Nếu có điều kiện hay trong trường hợp nghi ngờ thì chụp CT Scan có khả năng phát hiện cao hơn nhiều kể cả những tổn thương 1mm.

Ung thư xâm lấn

- Siêu âm: hữu ích đối với các trường hợp vú có mật độ cao, cho phép thấy tổn thương không đồng nhất với giới hạn mờ.

- Chọc hút tế bào với kim nhỏ cho phép chẩn đoán chính xác 90% trường hợp.

- Sinh thiết: một vài loại kim cho phép lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh, phương pháp này rất được ưa thích trong những trường hợp mổ không phải là ý định đầu tiên.

- Phát hiện di căn: Bao gồm chụp phim phổi, siêu âm gan, chụp xương nhấp nháy, định lượng CA 15-3 (Carcinoma Antigen)

6.3. Hình thái lâm sàng khác

6.3.1. Hình thái tiềm ẩn: là những tổn thương kích thước nhỏ dưới 1cm nên khó phát hiện khi khám lâm sàng, nên phải làm các xét nghiệm hỗ trợ để phát hiện. Người ta phân biệt 2 dạng về tổ chức bệnh học trên phim X - quang.

- Ung thư xâm lấn: biểu hiện dưới dạng hình sao, cản quang không đều hoặc các điểm can xi tập trung thành đám không đều.

- Ung thư tại chỗ: biểu hiện chủ yếu dưới dạng các điểm canxi hoá.

6.3.2. Hình thái tiến triển và toàn phát: dễ phát hiện trên lâm sàng.

- Ung thư tiến triển nhanh đến PEV2, PEV3. Thường tiên lượng rất xấu.

- Dạng toàn phát tương ứng với các ung thư giai đoạn muộn đó là các khối u thể tích lớn với sự co rút da, xâm lấn da hoặc lan tràn đến cơ ngực lớn.

6.3.3. Các hình thái đặc biệt: có thể biểu hiện bởi các dấu hiệu gián tiếp.

- Co rút một bên núm vú.

- Tiết dịch tại núm vú: thanh dịch hoặc dịch lẫn máu.

- Bệnh Paget: thường biểu hiện như eczéma ở một trong 2 núm vú.

- Hình thái theo vị trí:

      + Ung thư ¼ trên ngoài thường gặp nhất.

      + Ung thư trung tâm dưới núm vú: đặt vấn đề điều trị tại chỗ

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Điều trị tại chỗ

7.1.1. Phẫu thuật: có thể bảo tồn vú hoặc không bảo tồn

- Cắt bỏ vú + nạo hạch: Phẫu thuật Patey.

- Cắt bỏ vú tận gốc: Phẫu thuật Halsted (cắt bỏ vú, cơ ngực lớn và nạo hạch nách).

- Cắt bỏ khối u + nạo hạch nách.

         - Cắt bỏ hai buồng trứng mục đích là loại bỏ nguồn sản xuất Estrogen nội sinh ở phụ nữ trước mãn kinh trong trường hợp thụ thể estrogen và progesteron dương tính.

7.1.2. Điều trị tia xạ: có nhiều phương pháp

- Tia xạ trên vú sau khi cắt bỏ khối u + nạo hạch

- Tia xạ trên da vùng ngực sau khi cắt bỏ vú

- Tia xạ trên vùng hạch: hạch nách, chuỗi hạch vú trong, chuỗi hạch thượng đòn.

7.2. Điều trị di căn xa

7.2.1. Hoá trị liệu:

Các thuốc được dùng trong đa hoá trị liệu bao gồm: Endoxan, 5FU, Methotrexate và Anthracyclines.

Có nhiều phương pháp hoá trị liệu với các mục đích khác nhau:

   - Hoá trị liệu với mục đích tiêu diệt các di căn nhỏ ở xa được chỉ định sau mổ tuỳ theo các yếu tố tiên lượng, mô học và sinh dục.

   - Hoá trị liệu với mục đích giảm thể tích khối u hoặc ngăn chặn sự phát triển khối u chỉ định trước mổ đối với các khối u thể tích lớn, hoặc tiến triển.

7.2.2. Điều trị hormon

Nguyên tắc của điều trị hormon là làm giảm kích thước khối u hoặc các di căn với ảnh hưởng của estrogen. Các chế phẩmkháng Estrogen (Tamoxifene) có ức chế sự cố định Estradiol ở mô vú, có thể được lựa chọn đầu tiên đối với các trường hợp tiến triển có thụ thể (+). Liệu pháp này có thể áp dụng để điều trị hỗ trợ.

Dự phòng hoặc chữa trị các di căn có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với hoá trị liệu.

TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỔ TỬ CUNG

Mục tiêu học tập

1.    Mô tả cấu trúc giải phẫu và tổ chức học sinh lý cổ tử cung.

2.    Mô tả các dấu hiệu lâm sàng của các tổn thương lành tính ở cổ tử cung.

3.    Điều trị các tổn thương lành tính cổ tử cung.

1. ĐẠI CƯƠNG

          Các tổn thương cổ tử cung rất hay gặp, chủ yếu là các tổn thương lành tính, trước đây thường gọi chung là viêm loét cổ tử cung. Ngày nay qua việc dùng máy soi cổ tử cung, ta phân biệt được nhiều loại tổn thương. Tuy các tổn thương lành tính này không phải là ung thư song cần phải điều trị vì:

            - Diễn biến có thể kéo dài, gây lo lắng ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân.

            - Có thể gây viêm nhiễm đường sinh dục trên và vô sinh.

            - Có thể tiến triển thành ung thư nếu không được điều trị.

2. CỔ TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG

2.1. Hình dạng

            Cổ tử cung có thể thay đổi hình thể tuỳ thuộc người phụ nữ đã có con hay chưa. Ở người chưa đẻ cổ tử cung thường tròn, ở người con rạ lỗ cổ tử cung có thể sẽ bè ra theo chiều ngang.

2.2. Tổ chức học và biến đổi

            Phía ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi lớp biểu mô lát tầng (các tế bào gai), Phía trong lỗ cổ tử cung được che phủ bởi lớp biểu mô tuyến (biểu mô trụ đơn). Vùng chuyển tiếp ở lỗ ngoài cổ tử cung  là ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ.

            - Khi mang thai cổ tử cung hé mở thấy được một phần biểu mô tuyến của ống tử cung.

            - Sau mãn kinh lớp tế bào biểu mô ở bề ngoài nhạt màu hơn, ranh giới tổ chức học không thấy rõ rệt vì tụt vào sâu trong ống cổ tử cung.

2.3. Sinh lý cổ tử cung

            Biểu mô tuyến ở cổ tử cung gồm có hai loại tế bào:

            - Tế bào tiết nhầy: Nhân của tế bào bị đẩy xuống cực dưới, chất nhầy chứa bên trong tế bào.

            - Tế bào có nhung mao: Nhờ tác dụng của các nhung mao mà chất nhầy chế tiết ra được đẩy vào âm đạo.

           Hai loại tế bào này chịu ảnh hưởng của Estrogen là chính, chúng tạo ra dịch nhầy có pH 7-7,5, tính chất của dịch nhầy vì thế cũng thay đổi theo chu kỳ kinh:

                        + Trong nửa đầu kỳ kinh (trước khi rụng trứng) chất nhầy ở cổ tử cung  trong, nhầy và nhiều nhất vào trước ngày rụng trứng.

                        + Trong nửa sau kỳ kinh (sau rụng trứng) dịch cổ tử cung dần đặc lại do ảnh hưởng của progesteron.

2.4. Sự tái tạo

             Lộ tuyến cũng có thể là tình trạng sinh lý ở cổ tử cung, lúc này biểu mô tuyến bò ra che phủ một phần cổ tử cung, tạo nên hình ảnh không nhẵn, đỏ và có ít dịch nhầy che phủ. Lộ tuyến thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, đang dùng các thuốc tránh thai có Estrogen. Lộ tuyến thường do sự thay đổi của pH âm đạo hoặc do cường Estrogen. Do vậy, nếu điều chỉnh được các thay đổi này lộ tuyến cũng sẽ mất dần.

            - Khi có sự tái tạo lớp biểu mô lát ở vùng lộ tuyến bò vào trong, che phủ lớp biểu mô trụ hoặc lớp biểu mô trụ dị sản (chuyển sản) thành biểu mô lát. Dù với hoàn cảnh nào quá trình tái tạo cũng không thể hoàn thiện, có thể sẽ tồn tại các đám lộ tuyến hoặc các nang Naboth.

3. CÁC TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH Ở CỔ TỬ CUNG

3.1. Các tổn thương không đặc hiệu

3.1.1. Viêm mặt ngoài cổ tử cung

Nguyên nhân gây viêm thường do các vi khuẩn có mặt trong âm đạo, lậu cầu khuẩn, Chlamydia… Cổ tử cung đỏ rực, khí hư đục, nhầy, đôi khi như mủ,hôi.Vùng viêm nhiễm có thể bị giả mạc che phủ, chạm vào dễ chảy máu.

3.1.2. Viêm  lỗ trong cổ tử cung

Chủ yếu sẽ thấy có dịch nhầy đục ở ống hoặc khí hư bẩn và đục nếu ép mỏ vịt vào cổ tử cung.

3.1.3. Viêm lộ tuyến cổ tử cung

Vùng lộ tuyến cổ tử cung bị nhiễm khuẩn đỏ rực, dễ chảy máu. Bôi Lugol không bắt màu iode ở vùng lộ tuyến. Thăm âm đạo có thể gây đau cho bệnh nhân.

            Điều trị các tổn thương không đặc hiệu thường điều trị tại chỗ tuỳ theo nguyên nhân (các thuốc kháng sinh, kháng nấm hoặc chống đơn bào) Khi có viêm lỗ trong cổ tử cung phải điều trị kháng sinh toàn thân.

            Điều trị lộ tuyến: nếu không kèm theo viêm thì lộ tuyến có thể tự khỏi. Trong các trường hợp lộ tuyến rộng kèm theo viêm, tái phát thì điều trị chống viêm bằng thuốc đặc hiệu, sau đó có thể đốt lộ tuyến (bằng nhiệt, hoá chất, đốt điện hay đốt lạnh) để diệt biểu mô trụ giúp biểu mô lát phục hồi. Thường đốt lộ tuyến sau sạch kinh 3-5 ngày. Không được đốt khi đang có thai, khi đang viêm âm đạo cấp tính hoặc có tổn thương nghi ngờ.

            Quá trình điều trị lộ tuyến có thể để lại các di chứng lành tính, hoặc lộ tuyến tái phát. Các di chứng lành tính đó là:

                        + Nang Naboth là do biểu mô lát mọc che phủ qua miệng tuyến chưa bị diệt, chất nhầy tiếp tục chế tiết ra ngày càng nhiều sẽ phồng lên thành nang, khi nang vỡ sẽ để lại lỗ nang.

                        + Cửa tuyến: giữa vùng biểu mô lát còn lại các miệng tuyến vẫn tiếp tục tiết nhầy.

                        + Đảo tuyến: tụ tập một số tuyến còn lại trong biểu mô lát mới hồi phục.

            Đối với các di chứng lành tính, nếu ít thì chỉ cần chống viêm để biểu mô lát tự phục hồi.    

3.2. Các tổn thương viêm đặc hiệu

3.2.1. Lao cổ tử cung: ít khi có lao cổ tử cung đơn thuần, nó có thể xảy ra khi có lao phần phụ và lao nội mạc tử cung. Tổn thương dạng loét, sùi dễ chảy máu nên dễ nhầm với ung thư cổ tử cung. Chẩn đoán bằng sinh thiết sẽ thấy các nang lao và tế bào viêm đặc hiệu.

3.2.2. Săng (chancre) giang mai

Săng giang mai có thể có ở cổ tử cung, tổn thương là ổ loét cứng, bờ rõ, dễ chảy máu, thường kèm với hạch .

Xét nghiệm thấy xoắn khuẩn giang mai (T. palidum).

3.3. Các tổn thương khác

3.3.1. Polyp cổ tử cung

            - Polyp lỗ trong cổ tử cung còn gọi là polyp niêm mạc, thường là polyp có cuống nhỏ, tổ chức mềm. Dễ chảy máu sau giao hợp.

      - Polyp lỗ ngoài thường nằm ở ống cổ tử cung là một polyp xơ, màu hồng đậm, có thể làm biến dạng cổ tử cung.

            - Đối với các polyp cuống nhỏ có thể xoắn bằng kẹp.

3.3.2. Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung

Do tế bào nội mạc tử cung lạc chỗ. Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung có thể thấy rõ sau sạch kinh dưới dạng nốt xanh hoặc đen rải rác trên cổ tử cung. Các nốt này to lên và rõ hơn khi có kinh.

4. KHÁM PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH Ở CỔ TỬ CUNG

4.1. Lâm sàng: Cổ tử cung có thể nhìn thấy và sờ được khi thăm khám.

            - Khám âm đạo: sờ được cổ tử cung, đánh giá độ lớn của cổ tử cung, mật độ cổ tử cung và phát hiện đau khi lay cổ tử cung.

            - Khám mỏ vịt: quan sát được các tổn thương như viêm, polyp cổ tử cung, viêm lỗ trong cổ tử cung. Ngoài ra ta còn có thể lấy bệnh phẩm để nhuộm Gram, cấy, làm phiến đồ âm đạo, phết mỏng cổ tử cung để tầm soát ung thư.

4.2. Cận lâm sàng

   - Sinh thiết trực tiếp.

            - Soi cổ tử cung: giúp đánh giá cấu trúc lành tính của bề mặt cổ tử cung, vùng chuyển tiếp, loạn dưỡng, polyp, lộ tuyến cổ tử cung. Sau khi bôi acid acetic phát hiện các tổn thương không điển hình: loạn sản (nghịch sản), tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư, giúp sinh thiết đúng chỗ tổn thương.

            - Khoét chóp: cũng được coi là một sinh thiết lớn lấy được cổ ngoài và vùng chuyển tiếp, như vậy sẽ lấy được tổn thương ở những vùng mà soi cổ tử cung không thấy

5. DỰ PHÒNG

            Các tổn thương lành tính ở cổ tử cung ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ sinh sản của người phụ nữ, nên phòng bệnh có một vai trò quan trọng:

            - Phải giải thích cho người phụ nữ hiểu các tổn thương lành tính cổ tử cung dễ khám, dễ phát hiện điều trị đơn giản và có hiệu quả để tạo cho họ có ý thức khám phụ khoa định kỳ khoảng mỗi năm một lần nhằm phát hiện sớm các tổn thương, có kế hoạch điều trị, theo dõi.

            - Tổn thương lành tính thường do nhiễm trùng, sinh đẻ nhiều gây ra vì vậy cần giải thích tầm quan trọng của vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp .

            - Xây dựng ý thức vô khuẩn và khử khuẩn cho nhân viên y tế khi làm các thủ thuật.

            - Khi có tổn thương ở cổ tử cung dù là lành tính cũng nên điều trị dứt điểm, không để xảy ra các tái tạo bất thường.

UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Mục tiêu học tập:

            1. Liệt kê được các yếu tố nguy cơ.

            2. Trình bày được triệu chứng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư cổ tử cung.

            3. Trình bày được các xét nghiệm sàng lọc tổn thương tiền ung thư và  ung thư.

            4. Trình bày được các phương thức điều trị cho từng giai đoạn của ung thư cổ tử cung.               

1. ĐẠI CƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

- Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là khối u ác tính đứng hàng thứ hai sau ung thư vú, thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ của cổ tử cung.

- Theo số liệu của Hiệp hội phòng chống ung thư thế giới thì UTCTC chiếm 12% các ung thư đường sinh dục nữ. Tại Viện ung bướu Hà Nội, ung thư cổ tử cung chiếm khoảng 6% (Hồ Thị Minh Nghĩa, 1997). Nếu tính trên tổng số dân thì UTCTC chiếm từ 6,6 - 8,6/100.000 dân (Trần Thị Phương Mai, 1998).

- Kết quả điều trị UTCTC phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán. Nếu chẩn đoán muộn việc điều trị gặp nhiều khó khăn và kết quả điều trị thấp.

- Các yếu tố nguy cơ:

+ Nhiễm Human Papilloma virus (HPV), Herpes virus.

+ Tuổi: từ –40-70.

+ Hút thuốc lá

+ Sinh nhiều: từ 5 con trở lên.

+ Quan hệ tình dục sớm.

+ Có nhiều bạn tình.

+ Vệ sinh cá nhân kém.

+ Suy giảm hệ thống miễn dịch như nhiễm HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài, hoá trị liệu...

+ Thuốc ngừa thai dạng uống, yếu tố gia đình.

+ Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục, nhiều lần

2. GIẢI PHẪU BỆNH

2.1. Ung thư trong liên bào (carcinoma in situ): Tế bào ung thư chiếm toàn bộ bề dày lớp biểu mô nhưng chưa xâm lấn qua màng đáy.

2.1.1. Bất thường về mặt tế bào: Nhiều tế bào bệnh lý có nhân lớn, không đồng đều, chất nhiễm sắc bắt màu đậm, có nhiều sự phân bào bất thường dạng nhân quái nhân chia.

2.1.2. Bất thường về cấu trúc: Mất hiện tượng phân tầng bình thường của các lớp tế bào.

2.2. Ung thư xâm lấn: Tế bào ung thư phá huỷ lớp màng đáy và xâm lấn vào tổ chức đệm, trường hợp này ta gọi là ung thư xâm lấn. Có khoảng 95% các trường hợp là ung thư biểu mô lát và khoảng 5% dạng biểu mô trụ.

2.3. Lan tràn của ung thư cổ tử cung

2.3.1. Tại chỗ

            - Từ vùng chuyển tiếp ở bề mặt cổ tử cung - âm đạo lan xuống âm đạo, lan lên eo của tử cung,

            - Xâm lấn sâu về phía trước, đến vách bàng quang-âm đạo và bàng quang.

            -  Xâm lấn ra phía sau phên trực tràng - âm đạo và trực tràng.

            - Xâm lấn  ra hai bên đáy dây chằng rộng, niệu quản và vách chậu.

2.3.2. Theo đường bạch mạch

Ung thư lan theo đường này đến chuỗi hạch chậu ngoài, chậu trong, cũng có khi ung thư lan tràn bất thường, chẳng hạn bỏ qua chuỗi hạch chậu hông tới ngay nhóm hạch động mạch chủ bụng “di căn theo kiểu kỵ sĩ “ .

            Rất hiếm khi thấy ung thư di căn theo đường máu.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Các thương tổn tiền lâm sàng

            Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn. Khi khám âm đạo - cổ tử cung bằng mỏ vịt có thể thấy cổ tử cung trông giống như bình thường hoặc có vết loét trợt, một vùng trắng không điển hình hoặc tăng sinh mạch máu

3.2. Các thương tổn rõ trên lâm sàng

            Bệnh nhân thường đến khám với triệu chứng ra máu âm đạo bất thường giữa kỳ kinh, ra máu sau giao hợp, hoặc khí hư hôi, lẫn máu, có thể phối hợp với tình trạng cơ thể suy kiệt.

            Khám mỏ vịt hiện diện một khối sùi , dễ chảy máu khi chạm vào. Khi bôi Lugol vùng tổn thương không bắt màu (nghiệm pháp Schiller âm tính). Một số trường hợp muộn hơn cổ tử cung sẽ biến dạng, loét sâu hoặc cổ tử cung bị mất hẳn hình dạng. Sinh thiết được thực hiện ở cả vùng lành và vùng bệnh lý. Ngoài ra, cần phải đánh giá mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư vào các túi cùng âm đạo, nền dây chằng rộng, bàng quang, trực tràng và các vùng kế cận.

3.3. Cận lâm sàng

3.3.1. Tế bào âm đạo: Giúp phát hiện các thay đổi ở mức độ tế bào theo hướng tiền ung thư hoặc ung thư. Tiêu bản được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và xếp loại theo danh pháp Bethesda 2001 bao gồm:

            Các thay đổi tế bào biểu mô lát:

                        ASCUS (bất điển hình tế bào lát có ý nghĩa không xác định)

                        LSIL (tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp)

                        HSIL (thương tổn trong biểu mô lát mức độ cao)

                        Ung thư.

            Các thay đổi tế bào biểu mô trụ:

AGUS (bất điển hình tế bào tuyến có ý nghĩa không xác định)

AIS (ung thư trong liên bào biểu mô tuyến)

Ung thư.

3.3.2. Soi cổ tử cung

            - Không chuẩn bị: tổn thương dạng sùi hoặc loét, bề mặt dễ chảy máu, nhiều mạch máu tăng sinh.

            - Chứng nghiệm Hinselmann (chứng nghiệm axít axêtic): Khi bôi acid acetic 3%, vùng tổn thương trở nên trắng đục, có thể có hình chấm đáy hoặc hình lát đá.

            - Chứng nghiệm Schiller: Bôi dung dịch Lugol 3%, vùng tổn thương không bắt màu  nâu.

            Ngoài các thương tổn trên, cần phải xác định vùng chuyển tiếp.

3.3.3. Sinh thiết: Được lấy từ vùng chuyển tiếp và vùng nghi ngờ, cho phép khảo sát mô học một cách chính xác và đầy đủ.

3.3.4. Chẩn đoán hình ảnh

            Để giúp đánh giá đầy đủ mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư, có thể chỉ định một số thăm dò sau: siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).

3.4. Các giai đoạn lâm sàng

            Phân loại theo FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique).

            - Giai đoạn Ia: Ung thư xâm lấn chỉ được xác định trên vi thể. Tất cả các tổn thương đại thể thậm chí với xâm lấn nông thuộc ung thư giai đoạn Ib, xâm lấn giới hạn đến mô đệm sâu tối đa 5mm và không rộng hơn 7mm.

                        + Giai đoạn Ia1: Xâm lấn mô đệm sâu không quá 3mm và không rộng quá 7mm.

                        + Giai đoạn Ia2: Xâm lấn mô đệm sâu hơn 3mm, nhưng không quá 5mm và lan rộng không quá 7mm.

            - Giai đoạn Ib: Tổn thương lâm sàng khu trú ở cổ tử cung hoặc tổn thương tiền lâm sàng lớn hơn giai đoạn Ia.

                        + Giai đoạn Ib1: Tổn thương lâm sàng có kích thước không quá 4cm.

                        + Giai đoạn Ib2: Tổn thương lâm sàng có kích thước lớn hơn 4cm.

- Giai đoạn II: Ung thư lan lên khỏi cổ tử cung nhưng chưa lan rộng đến thành chậu.

                             Ung thư xâm lấn âm đạo nhưng chưa lan đến 1/3 dưới.

+ Giai đoạn IIa: Không có xâm nhiễm nền dây chằng rộng.

+ Giai đoạn IIb: Có xâm nhiễm rõ ràng nền dây chằng rộng.

- Giai đoạn III: Ung thư lan đến thành chậu. Khám trực tràng, không thấy có khoang trống không có ung thư giữa khối u và thành chậu. Khối u lan xuống 1/3 dưới âm đạo. Tất cả các trường hợp thận ứ nước hoặc thận câm đều thuộc giai đoạn III trừ khi do nguyên nhân khác gây ra.

 + Giai đoạn IIIa: Không lan đến thành chậu nhưng xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo.

+ Giai đoạn IIIb: Lan đến thành chậu hay thận ứ nước hoặc thận câm.

- Giai đoạn IV: Ung thư lan khỏi vùng chậu hoặc có bằng chứng lâm sàng xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng.

+ Giai đoạn IVa: Lan đến cơ quan lân cận.

+ Giai đoạn IVb: Lan đến cơ quan xa.

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

4.1. Lộ tuyến, loét trợt cổ tử cung: là thương tổn thường gặp ở cổ tử cung.

4.2. Polyp cổ tử cung: Dạng polyp tuyến bị hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.

4.3. Lạc nội mạc tử cung: Dễ nhầm nhất là vào giai đoạn chảy máu trùng với hành kinh trên nền của thương tổn lạc nội mạc tử cung.

4.4. Giang mai cổ tử cung: có thể gặp săng giang mai nguyên phát ở cổ tử cung.

4.5 Lao cổ tử cung: rất hiếm gặp, có tiền sử lao sinh dục.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Các biện pháp điều trị

5.1.1. Xạ trị

- Xạ trị ngoài: sử dụng Cobalt 60, tổng liều 50-60 grays. Biến chứng thường gặp là viêm bàng quang, viêm ruột, các phản ứng của da như tình trạng xơ cứng hạ bì. Quang tuyến liệu pháp được dùng như một biện pháp bổ sung trong trường hợp có di căn đến hạch, hoặc là điều trị trước mổ trong trường hợp khối u quá lớn.

- Xạ trị tại chỗ: sử dụng radium hoặc césium, bằng cách đặt các nguồn tia xạ vào âm đạo - cổ tử cung. 

Các biến chứng thường gặp là: Nhiễm trùng, viêm bàng quang thoáng qua, loét trực tràng, dò bàng quang-âm đạo, dò bàng quang-trực tràng.

Phương pháp này chỉ có khả năng tiêu diệt những ổ ung thư tại chỗ và một số chuỗi hạch lân cận.

5.1.2. Điều trị ngoại khoa

            - Các phương pháp cắt bỏ thương tổn tại chỗ: Khoét chóp

            - Phẫu thuật Wertheim-Meigs

+ Cắt tử cung toàn phần rộng rãi đến 1/3 trên âm đạo.

+ Lấy hạch và lấy hết mô mỡ dọc theo các chuỗi hạch thành chậu.

+Lấy nhóm hạch cạnh động mạch chủ.

5.1.3 Điều trị hoá chất

Hoá liệu pháp trước phẫu thuật tỏ ra hữu ích trong các trường hợp khối u trên 2cm.

Liệu trình với Cisplatin 50 mg/m2, Vincristine 1 mg/m2 và Bleomycine 25 mg/m2 trong ngày 1-3/3 tuần có thể làm giảm bớt kích thước khối u, tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng và kéo dài thời gian tái phát.

Cho đến nay vẫn chưa xác định được liệu pháp hoá chất tối ưu sau phẫu thuật, nhưng kết quả từ các nghiên cứu hiện có cho thấy Cisplatin đơn thuần liều thấp (40 mg/m2 hàng tuần) hoặc Cisplatin (50 - 75 mg/m2 ngày thứ nhất) phối hợp với 5-FU (1000 mg/m2 trong 4 ngày tiếp theo) có thể cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân.

5.2. Chỉ định điều trị

5.2.1. Ung thư trong liên bào

Ở người phụ nữ còn trẻ, còn có nguyện vọng sinh đẻ, có thể khoét chóp  hay cắt cụt cổ tử cung, và sau đó cần phải được theo dõi kỹ định kỳ 6 tháng với 3-4 lần làm tế bào học âm đạo. Ở người phụ nữ đủ con, lớn tuổi có thể cắt tử cung toàn phần rộng rãi.

5.2.2. Ung thư xâm lấn

            Thông thường xử trí theo phác đồ phối hợp giữa xạ trị và phẫu thuật.

            - Giai đoạn I – IIa: Chủ yếu là phẫu thuật theo phương pháp Wertheim-Meigs,  cắt tử cung hoàn toàn, cắt hai phần phụ, cắt 1/3 trên âm đạo,lấy hết các tổ chức liên kết dưới hai lá dây chằng rộng, nạo hạch trong hố chậu và dọc theo động mạch chủ bụng. Đối với giai đoạn Ib, nhiều tác giả nêu lợi ích của xạ trị trước phẫu thuật nhằm giảm mức độ ác tính của tế bào ung thư, diệt những ổ lan tràn quanh tổn thương nguyên phát, ngăn chặn di căn. Xạ trị trước mổ, nguồn xạ sử dụng là césium hay radium, ngừng xạ trị khoảng 6 tuần trước  phẫu thuật, xạ trị sau mổ dùng tia Cobalt chiếu vào vùng chậu nơi đã lấy hạch có tế bào ung thư.

            - Giai đoạn IIb và giai đoạn III:  xạ trị và đánh giá lại để cân nhắc chỉ định phẫu thuật. 

            - Giai đoạn IV: xạ trị và điều trị hỗ trợ, có thể áp dụng phẫu thuật tạm thời như dẫn lưu bàng quang, hậu môn nhân tạo.

6. TIÊN LƯỢNG

            Các yếu tố tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, di căn hạch, kích thước khối ung thư, thể trạng của bệnh nhân và mức độ triệt để của phẫu thuật.

            Tỷ lệ sống sau 5 năm:

                        + Giai đoạn ung thư trong liên bào: 100%

                        + Giai đoạn I: 80%

                        + Giai đoạn II: 50%

                        + Giai đoạn III: 20-30%

                        + Giai đoạn IV: dưới 10%

7. DỰ PHÒNG

Ung thư cổ tử cung nguy hiểm vì gây tử vong cao vào giai đoạn xâm lấn, song tiến triển chậm, nếu được phát hiện sớm có thể điều trị khỏi. Do đó dự phòng ung thư cổ tử cung có vai trò rất lớn trong việc làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Để phòng bệnh, cần khuyến cáo các phụ nữ nên:

            - Sinh ít

            - Thực hiện tốt vệ sinh phụ nữ.

            - Khám phụ khoa định kỳ, ít nhất là 1 lần/năm  để thực hiện các xét nghiệm sàng lọc (làm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung...) hoặc đi khám ở cơ sở chuyên khoa khi có dấu hiệu bất thường như: ra máu sau giao hợp, khí hư bất thường.

            - Điều trị sớm và triệt để các tổn thương lành tính cổ tử cung

            - Tránh quan hệ tình dục quá sớm, tránh có nhiều bạn tình.

UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG

Mục tiêu học tập

            1. Mô tả được các yếu tố nguy cơ.

            2. Giải thích được sự lan tràn của ung thư niêm mạc tử cung.

            3. Mô tả được các triệu chứng chẩn đoán của bệnh.

            4. Lựa chọn được các phương thức điều trị.

1. ĐẠI CƯƠNG

            Ung thư niêm mạc tử cung là các khối u phát triển từ niêm mạc tử cung, là một loại ung thư thường gặp ở người lớn tuổi. Có hơn 80% bệnh nhân ung thư niêm mạc tử cung gặp ở người mãn kinh, trong đó có khoảng 95% có nguồn gốc từ biểu mô tuyến của nội mạc tử cung.

2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

-       Tuổi: từ  50-70

-       Không sinh đẻ hoặc đẻ ít

-       Béo phì (trên 25kg so với bình thường)

-       Đái tháo đường.

-       Cao huyết áp.

-       Bệnh lý ở tử cung: quá sản nội mạc tử cung.

-       Mãn kinh muộn: sau 55 tuổi.

-       Dùng estrogen đơn thuần, kéo dài.

-      Tiền sử ung thư buồng trứng, ung thư vú và ung thư đại tràng.

3. GIẢI PHẪU BỆNH

3.1. Đại thể

            Lòng tử cung có một khối mềm sùi dễ vỡ, có thể dạng như polyp mọc lấn vào buồng tử cung.

3.2. Vi thể

            Là một loại ung thư tuyến (adenocarcinom), từ đó tiên lượng bệnh tuỳ thuộc vào mức độ biệt hoá của tế bào:

            - Grade 1: Hình ảnh của quá sản không điển hình, song có các tế bào ác tính, lớp cơ không bị xâm lấn. Tiên lượng tốt.

            - Grade 2: Các tuyến nhỏ hơn, ép sát vào nhau, lớp cơ mới bị xâm lấn, ở đó thấy rõ các tế bào ác tính. Biệt hoá trung bình.

            - Grade 3: Có thể thấy các cấu trúc tuyến nhỏ và các tế bào không biệt hoá. Loại ác tính nhất.

3.3. Sự lan tràn của ung thư niêm mạc tử cung

            Ung thư niêm mạc tử cung không lan tràn nhanh bằng ung thư cổ tử cung, vì cơ tử cung là một hàng rào có tác dụng khá tốt.

3.3.1. Lan tràn tại chỗ: Sự xâm lấn chậm vào lớp cơ tử cung là cách xâm lấn hay gặp nhất. Nó có thể làm cho tử cung to lên một cách đáng kể.

3.3.2. Lan tràn theo đường bạch huyết: Có khoảng từ 30- 40% ung thư lan tràn theo đường này, ở thân tử cung tổ chức ung thư phát triển xuống eo tử cung rồi xuống đáy dây chằng rộng, đến hệ thống hạch chậu trong, chậu ngoài và xa hơn nữa; sự lan tràn này dể xảy ra hơn khi khối u bị thoái triển và thành tử cung bị ung thư xâm lấn sâu.

3.3.3. Lan theo đường dẫn tự nhiên (vòi tử cung) Các tế bào ung thư có thể đi theo vòi tử cung, theo cùng đường tràn vào trong ổ phúc mạc của máu kinh, điều này giải thích cho các trường hợp di căn buồng trứng đơn thuần.

3.3.4. Lan tràn đến các tạng khác trong ổ bụng: hiếm gặp, có thể thấy di căn đến gan, phổi.

3.3.5. Lan tràn theo đường tĩnh mạch: ít thấy.

4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

            Thường bệnh nhân đến khám vì:

4.1. Ra máu bất thường (# 95% các trường hợp)

            Ra máu ở người đã mãn kinh là một dấu hiệu có giá trị, có khi ra máu trong thời kỳ tiền mãn kinh, làm cho ta lầm với những rối loạn của thời kỳ này. Ra máu thường kèm theo khí hư nhiều, hôi.

4.2. Hỏi bệnh

            Có thể phát hiện được các yếu tố nguy cơ hiện tại cũng như trong tiền sử.

4.3. Khám thực thể

            - Khám mỏ vịt: Cũng có khi thấy âm đạo bình thường, hơi teo ở những người mãn kinh. Thường thì khí hư nhiều, nhầy loãng, hôi, có khi là mủ. Trong trường hợp này thường kèm theo đau và cảm giác nặng nề ở vùng hạ vị.

            - Khám âm đạo bằng tay, tử cung thường có kích thước bình thường, cũng có thể hơi to và mềm. Có khi phát hiện u xơ tử cung đi kèm.

4.4. Xét nghiệm: 

4.4.1. Tế bào bệnh học: Bệnh phẩm là dịch hút từ buồng tử cung. Đây là dấu hiệu quyết định chẩn đoán.

            - Thuận lợi: Dễ thực hiện, ít có biến chứng.

            - Không thuận lợi: Những trường hợp ung thư giai đoạn sớm có thể khó phát hiện.

4.4.2. Chụp buồng tử cung: chỉ bơm thuốc cản quang với áp lực nhẹ đủ thuốc ngấm trong buồng tử cung mà không cần lan ra hai vòi trứng, có thể thấy hình ảnh khuyết, bờ không đều, nham nhở, buồng tử cung lớn, có hình ảnh đọng dịch. Thủ thuật này hiện nay ít được chỉ định.

4.4.3. Soi buồng tử cung: quan sát trực tiếp hình ảnh nội mạc tử cung cũng như thương tổn một cách chính xác như nụ sùi, vùng loét hoại tử chảy máu, hoặc hình ảnh quá sản nội mạc tử cung chạm vào dễ chảy máu, xác định được độ lan rộng và giúp định vị vùng sinh thiết.

            - Thuận lợi: Dễ làm, có thể tiến hành nhanh ở phòng khám bệnh.

            - Không thuận lợi: Phương tiện đắt.

4.4.4. Nạo sinh thiết toàn bộ tử cung: tiến hành cẩn thận, đề phòng thủng. Tốt nhất nên làm từ ngoài vào trong và để riêng bệnh phẩm: ống cổ tử cung và buồng tử cung. Sử dụng thìa nạo hoặc ống hút Novak. Kết quả sinh thiết giúp phân loại mô học.

4.4.5. Siêu âm: Nhất là siêu âm theo đường âm đạo cho hình ảnh thực thể của tử cung, nội mạc dày hoặc đánh giá độ lan tràn và bề dày lớp cơ. đồng thời siêu âm cũng giúp khảo sát các bệnh lý phối hợp như u xơ tử cung, u nang buồng trứng...

4.4.6. Chụp cắt lớp: là một phương pháp khá hữu hiệu để xác định mức độ xâm lấn và lan tràn của ung thư, nhất là ở các giai đoạn muộn. Phương pháp này được chỉ định trong những trường hợp cần thiết phải chẩn đoán phân biệt.

            Cần phải đánh giá tình trạng ung thư tuyến khác có thể kèm theo như ung thư vú hoặc đại tràng.

5. CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

            Theo FIGO 1988 (Fédération Internationale de Gynécologie et Obsstétrique).

            Giai đoạn I:

                        IA : tổn thương giới hạn ở niêm mạc tử cung (bề mặt)

                        IB : tổn thương ăn sâu vào lớp cơ tử cung <50%

                        IC : tổn thương ăn sâu vào lớp cơ tử cung >50%

            Giai đoạn II:

                        IIA: tổn thương lan vào ống cổ tử cung, chỉ ở niêm mạc

                        IIB: tổn thương lan vào tổ chức đệm của ống cổ tử cung

            Giai đoạn III:

                        IIIA: tổn thương xâm nhiễm vào thanh mạc hay phần phụ hay tế bào phúc mạc dương tính

                        IIIB: tổn thương di căn âm đạo

                        IIIC: tổn thương di căn tiểu khung hay cạnh động mạch chủ

            Giai đoạn IV:

                        IVA: tổn thương ung thư xâm nhiễm vào bàng quang hay ruột

                        IVB: ung thư di căn xa bao gồm di căn hạch trong ổ bụng hay hạch bẹn

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Chỉ định điều trị: cần phải cân nhắc kỹ theo thể trạng và giai đoạn.

            - Theo giai đoạn (Theo phân loại FIGO):

                        + Giai đoạn 1: cắt tử cung toàn phần, lấy hạch dọc tĩnh mạch, nếu hạch xâm nhiễm thì xạ trị ngoài. U biệt hoá cao thì bổ sung nội tiết.

                        + Giai đoạn 2: tia xạ tại chỗ và phẫu thuật cắt tử cung toàn phần rộng rãi và lấy hạch. Sau 4-6 tuần thì tia xạ ngoài nếu hạch xâm nhiễm.

                        + Giai đoạn 3: Nếu mổ được thì cắt bỏ và xạ trị, nếu không thì xạ trị bằng kim radium đặt tại chỗ và hormon liệu pháp kết hợp (thực hiện tại chuyên khoa ung thư).

                        + Giai đoạn 4: Điều trị triệu chứng bằng progestatif. Trong trường hợp tái phát ở mỏm cắt âm đạo thì đặt kim Radium.

6.2. Điều trị phẫu thuật 

            Phẫu thuật là phương pháp cơ bản. Tuỳ theo trường hợp mà chỉ định cắt tử cung toàn phần, cắt hai phần phụ, hoặc cắt tử cung rộng rãi có nạo hạch, cắt hết mạc nối lớn, nên cắt tử cung qua đường bụng để quan sát rõ các tổn thương phối hợp.

6.3. Tia xạ

            - Chỉ định đối với ung thư giai đoạn muộn hoặc điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật

            - Radium, Cobalt tại chỗ (thuộc chuyên khoa ung thư).

6.4. Hormon liệu pháp

            - Progestatif liều cao (tuỳ theo các thụ thể) như dùng Depoprovera 150mg x 3 lần/tuần. Hiệu quả không rõ ràng, thường chỉ định trong trường hợp dịch rửa phúc mạc dương tính.

6.5. Hoá liệu pháp: ít hiệu quả, chỉ dùng khi tái phát ở phụ nữ trẻ

            - 5 Fluoro-uracile và canxi folinat (giúp giảm độc tính của 5-FU).

            - Adrimycine.

6.6. Kết quả điều trị

            + Ở giai đoạn I có # 90% sống sau 5 năm.

            + Ở giai đoạn II thì có # 75%.

            + Giai đoạn III có # 30%.

            + Giai đoạn IV có ít hơn 9% sống sau 5 năm.

            70% tái phát xảy ra trong 2 năm đầu sau điều trị.

SA SINH DỤC

Mục tiêu học tập

            1. Giải thích được cách sinh bệnh và nguyên nhân của sa sinh dục.

            2. Mô tả các triệu chứng của bệnh sa sinh dục.

            3. Giải thích được cách phòng ngừa bệnh của sa sinh dục.

          4. Xác định được các phương pháp điều trị sa sinh dục.

1. ĐẠI CƯƠNG

            Sa sinh dục là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau âm đạo và trực tràng.

            Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, nhất là phụ nữ làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, đẻ không an toàn trong lứa tuổi 40-50 tuổi trở lên. Người chưa đẻ lần nào cũng có thể sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa cổ tử cung đơn thuần.

            Đây là bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Do sự thay đổi tư thế tử cung

            Bình thường tư thế tử cung trong hố chậu là gập trước, đổ trước - thân tử cung gập với cổ tử cung một góc 120o. Cổ tử cung gập với trục âm đạo một góc 90o.

            Các trường hợp tử cung đổ sau, hay tử cung trung gian là yếu tố làm dễ sa sinh dục.

2.2. Do tổ chức cơ

            Cơ hoành chậu và cơ nâng hậu môn là các tổ chức quan trọng nhất để giữ cho tử cung khỏi sa. Các trường hợp rách cơ vòng hậu môn, màng cơ giãn mỏng, nhân trung tâm của tầng sinh môn bị phá huỷ, dẫn đến sa thành âm đạo, sa tử cung.

2.3. Do tổ chức liên kết và dây chằng

            Đó là các dây chằng tử cung - cùng, dây chằng tròn, dây chằng rộng. Các trường hợp giãn dây chằng đều gây sa sinh dục.

            Tổ chức liên kết dưới phúc mạc và trên cơ nâng hậu môn kết hợp thành những vách ràng buộc các tạng, với thành chậu, đáy chậu. Khi các tổ chức này bị tổn thương hoặc lỏng lẻo cũng góp phần vào sa sinh dục.

3. NGUYÊN NHÂN

3.1. Chửa đẻ

            Đẻ nhiều, đẻ dày, đẻ không an toàn, không đúng kỹ thuật, rách tầng sinh môn không khâu.

3.2. Lao động quá nặng

            Lao động quá nặng hay quá sớm sau đẻ làm áp lực ổ bụng tăng lên khi các tổ chức còn yếu, chưa trở lại bình thường.

3.3. Rối loạn dinh dưỡng

            Thường gặp những người bị bệnh mãn tính, suy dinh dưỡng, lớn tuổi.

3.4. Cơ địa

            Ngoài ra còn do cơ địa bẩm sinh ở phụ nữ chưa đẻ lần nào, ở phụ nữ có sự thay đổi giải phẫu và chức năng của cơ quan sinh dục. Các trường hợp này thường sa cổ tử cung đơn thuần.

4. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI

4.1. Thể bệnh

4.1.1. Sa sinh dục ở người chưa đẻ

            Ở những người chưa đẻ thường là sa cổ tử cung đơn thuần. Cổ tử cung dài sa ra ngoài âm hộ, thành âm đạo không sa.

4.1.2. Sa sinh dục ở người đẻ nhiều lần

            Trước hết là sa thành trước hay sa thành sau âm đạo sau đó kéo tử cung sa theo.

4.2. Phân độ

4.2.1. Sa độ I

            - Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)

          - Sa thành sau ( kèm theo sa trực tràng)

  - Cổ tử cung ở thấp nhưng còn ở trong âm đạo, ngang với hai gai toạ, chưa nhìn thấy ở ngoài âm hộ.

4.2.2. Sa độ II

          - Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang )

            - Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng)

            - Cổ tử cung thập thò âm hộ

4.2.3. Sa độ III

          - Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)

            - Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng)

            - Tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ

5. TRIỆU CHỨNG

Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5 đến 20 năm, và sau mỗi lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khoẻ yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm.

5.1. Cơ năng

            Tuỳ thuộc từng người sa nhiều hay ít, sa lâu hay mới sa. Sa đơn thuần hay phối hợp. Triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn.

            Triệu chứng thường là khó chịu, nặng bụng dưới, đái rắt, đái són, đái không tự chủ, có khi đại tiện khó. Triệu chứng trên chỉ xuất hiện khi bệnh sa lâu, mức độ cao.

 5.2. Thực thể

   Thường gặp 3 độ như trên, nếu sa độ II hay độ III bệnh nhân có thế thấy một khối  ra ngoài âm hộ. Chẩn đoán dễ.

            Cần chẩn đoán phân biệt:

- Lộn lòng tử cung.

- Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ.

- Polyp cổ tử cung.

- Khối u âm đạo.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Điều trị nội khoa

            Ở những bệnh nhân già yếu, mắc các bệnh mãn tính, không có điều kiện phẫu thuật.

            Vệ sinh hằng ngày, hạn chế lao động, có thể dùng các thuốc đông y nhưng kết quả không được như mong muốn.

            Có 3 khả năng áp dụng:

            - Phục hồi chức năng, đặc biệt là ở tầng sinh môn: Hướng dẫn các bài tập co cơ để phục hồi cơ nâng ở vùng đáy chậu. Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơ năng và lùi lại thời gian phẫu thuật. Nếu phải phẫu thuật, thì việc phục hồi trương lực cơ đáy chậu cũng làm hạn chế tái phát sau mổ.

            - Vòng nâng đặt trong âm đạo: ngày nay ít có chỉ định

            - Estrogen (ovestin, colpotrophin): Đôi khi có tác dụng tốt với một số trường hợp có triệu chứng cơ năng như đau bàng quang, giao hợp đau, có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật.

6.2. Điều trị ngoại khoa

            Là phương pháp chủ yếu trong điều trị sa sinh dục. Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị sa sinh dục. Mục đích phẫu thuật nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang, làm lại thành trước, thành sau âm đạo, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn. Phẫu thuật sa sinh dục chủ yếu bằng đường âm đạo hơn là đường bụng. Ngoài cắt tử cung đơn thuần, nó còn tái tạo lại các thành âm đạo, vì vậy phẫu thuật trong sa sinh dục còn mang tính chất thẩm mỹ. Đây là ưu điểm chủ yếu mà phẫu thuật đường bụng không thể thực hiện được.

            Các yếu tố có liên quan đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật:

- Tuổi và khả năng sinh đẻ sau khi phẫu thuật.

- Khả năng sinh lý tình dục

- Thể trạng chung của bệnh nhân

- Mức độ sa sinh dục

            Có nhiều phương pháp phẫu thuật sa sinh dục. Nhưng có ba phương pháp thông dụng là:

6.2.1. Phương pháp Manchester

            Chỉ định chủ yếu cho phụ nữ còn trẻ, muốn có con và sa độ II. Phẫu thuật này cũng có thể áp dụng cho những bệnh nhân già sa sinh dục độ III mà không chịu được một cuộc phẫu thuật lớn.

            Các bước phẫu thuật chính:

- Cắt cụt cổ tử cung .

- Khâu ngắn dây chằng Mackenrodt       

- Khâu nâng bàng quang             

- Làm lại thành trước.

- Phục hồi cổ tử cung bằng các mũi Sturmdorft

- Làm lại thành sau âm đạo

 6.2.2. Phương pháp Crossen

            Chỉ định: sa sinh dục độ III.

            Cũng như phẫu thuật Manchester, phẫu thuật Crossen chỉ được tiến hành khi cổ tử cung không bị viêm loét.

            - Cắt tử cung hoàn toàn theo đường âm đạo. Buộc chéo các dây chằng Mackenrodt và dây chằng tròn bên kia để treo mỏm cắt khâu vào nhau thành cái võng chắc, chống sa ruột.

            - Khâu nâng bàng quang.

            - Làm lại thành trước,

            - Khâu cơ năng hậu môn, làm lại thành sau âm đạo.

6.2.3. Phương pháp Lefort

            Đây là phương pháp đơn giản áp dụng cho người già, không còn quan hệ sinh lý, âm đạo cổ tử cung không viêm nhiễm.

            Kỹ thuật: khâu kín âm đạo

            Ngoài ra, người ta có thể chỉ làm lại thành trước âm đạo, nâng bàng quang, hoặc làm lại thành sau âm đạo và nâng trực tràng.

Nếu áp dụng phương pháp này ở phụ nữ vẫn còn tử cung, cần phải để hai rãnh nhỏ trong âm đạo để thoát dịch trong tử cung ra. Nếu khâu kín toàn bộ có thể gây tình trạng áp xe tử cung, tiểu khung.

7. PHÒNG BỆNH

            - Không nên đẻ nhiều, đẻ sớm, đẻ dày. Nên đẻ ở nhà hộ sinh hoặc cơ sở y tế đủ điều kiện.

            - Không để chuyển dạ kéo dài, không rặn đẻ quá lâu. Thực hiện các thủ thuật phải đảm bảo đủ kiều kiện, đúng chỉ định và đúng kỹ thuật.

            - Các tổn thường đường sinh dục phải được phục hồi đúng kỹ thuật.

            - Sau đẻ không nên lao động quá sớm và quá nặng.

            - Tránh tình trạng táo bón.

CHẢY MÁU BẤT THƯỜNG TỪ TỬ CUNG

Mục tiêu học tập

            1. Phân biệt được rong kinh và rong huyết

            2. Trình bày được các nguyên nhân rong kinh - rong huyết

            3. Trình bày được chẩn đoán và xử trí một số tình huống chảy máu bất thường từ tử cung

1. ĐẠI CƯƠNG 

            Chảy máu bất thường ở tử cung là một vấn đề rất hay gặp trong lâm sàng phụ khoa với rất nhiêù nguyên nhân khác nhau.

            Rong kinh thường là cơ năng. Rong huyết thường là thực thể.

            Rong kinh, rong huyết đều là triệu chứng.

            Định nghĩa:

            - Rong kinh ( Menorrhagia ) là hiện tượng ra huyết kéo dài quá 7 ngày, có chu kỳ.

            - Rong huyết ( Metrorrhagia )là hiện tượng ra huyết từ đường sinh dục ra ngoài kéo dài trên 7 ngày, không có chu kỳ.

2. NGUYÊN NHÂN

            Bước đầu tiên của việc đánh giá là phải xác định chắc chắn nguồn gốc chảy máu, loại trừ đường tiêu hoá hoặc tiết niệu.

2.1 Nguyên nhân chày máu:

1.    Biến chứng của thai nghén

2.    Bất thường đường sinh dục

3.    Bệnh toàn thân

4.    Các yếu tố do thuốc

5.    Rong kinh, rong huyết cơ năng.

2.2 Chẩn đoán phân biệt trong chảy máu bất thường ở tử cung:

Các tổn thương thực thể ở cơ quan sinh dục:

            - U xơ tử cung: u xơ dưới niêm mạc.

            - Polype tử cung, cổ tử cung.

            - Ung thư cổ tử cung.

            - Ung thư thân tử cung.

            - Lạc nội mạc tử cung ở cơ tử cung.

            - Dị dạng tử cung.

            - Lao sinh dục.

            - Các khối u nội tiết của buồng trứng ( thecome, grannulosome

            Các biến chứng liên quan với thai nghén:

            - Sẩy thai.

            - Bệnh tế bào nuôi.

            - Thai ngoài tử cung

            -Các biến chứng sau đẻ như sót nhau, viêm nội mạc tử cung,).  

            Bệnh toàn thân:

            - Các bệnh về máu ( hemogenie ).

            - Thiếu máu mãn tính.

            - Sự kém nuôi dưỡng.

            - Các bệnh về gan.

Các yếu tố do thuốc

            - Điều trị các thuốc chống đông máu

            - Thuốc tiêm (Depo-Provera), cấy tránh thai, thuốc tránh thai uống

            - Điều trị hormon thay thế

Rong kinh, rong huyết cơ năng: sự không phóng noãn là nguyên nhân thông thường của rong kinh cơ năng.

            - Tuổi dậy thì.

            - Tiền mãn kinh.

            - Không phóng noãn rãi rác trong tuổi sinh đẻ.

3. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

            Có thể thiết lập việc đánh gia ùchảy máu tử cung bất thường một cách hợp lý dựa trên các thông tin thu thập được

3.1. Hỏi bệnh sử

Có thể biết được đặc điểm của kiểu chảy máu thông qua hỏi bệnh sử: tần suất, thời gian và lượng kinh. Xác định chảy máu có chu kỳ hay không cũng là điều quan trọng. Chảy máu có chu kỳ thường liên quan với có phóng noãn. Các đặc điểm khác bao gồm tuổi bệnh nhân, tiền sử tình dục (xác định nguy cơ của bệnh lây truyền qua đường tình dục, các bệnh phụ khoa trước đó, sử dụng thuốc hoặc các hormon ngừa thai và các bệnh nội khoa mãn tính.

3.2. Khám thực thể

Nên tìm hiểu các dấu hiệu toàn thân khi khám thực thể. Cần đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu và triệu chứng của nhược năng giáp, bệnh gan, tăng prolactin máu, các rối loạn ăn uống và bệnh đông máu. Khám phụ khoa cẩn thận bao gồm phiến đồ âm đạo. Nên cấy dịch âm đạo- cổ tử cung đê tìm lậu cầu hoặc Trichomonas vaginalis nếu nghi ngờ.

3.3. Các xét nghiệm

Trong phần lớn các trường hợp việc đánh giá bằng các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ giới hạn ở công thức máu. Tuy nhiên nên làm test thử thai ở tất cả các phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Các xét nghiệm khác chỉ được chỉ định sau khi hỏi bệnh sử và khám thực thể.  

4. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH HUỐNG CHẢY MÁU TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

4.1. Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ ( metropathia juvenilis )

            Thường quen gọi là rong kinh dậy thì vì thông thường hay gặp ở tuổi dậy thì.

4.1.1. Nguyên nhân

            Trước kia người ta cho rằng cường estrogen ( tồn tại nang noãn ) làm cho niêm mạc tử cung qúa sản tuyến nang. Ngày nay, người ta thấy estrogen có thể thấp, bình thường hoặc cao. Cơ bản là do FSH và LH không đầy đủ để kích thích buồng trứng, nguyên do từ rối loạn hoạt động của vùng dưới đồi. Thường là giai đoạn hoàng thể kém, không phóng noãn, không có giai đoạn hoàng thể.

4.1.2.Triệu chứng

            Kinh nguyệt kéo dài, thường là huyết tươi xảy ra sau một vòng kinh dài ( chậm kinh ).

            Toàn trạng thiếu máu.

            Khám thực thể nhiều khi tử cung to mềm, cổ tử cung hé mở ( phân biệt sẩy thai

4.1.3. Điều trị

            Bước đầu tiên là loại trừ những nguyên nhân ác tính, các bệnh về máu nhất là ở những người con gái trong lần thấy kinh đầu tiên đã bị rong kinh, sau đó mới đặt vấn đề điều trị cầm máu.

            Nạo bằng hormon: tiêm progesteron hoặc uống progestagen 20mg/ ngày. Thông thường 4 - 5 ngày cầm máu. Ngừng thuốc 2 - 3 ngày ra huyết trở lại làm bong triệt để niêm mạc tử cung. Thời gian và lượng máu khi ra huyết trở lại tương tự như huyết kinh của người bình thường.

            Đề phòng rong kinh trong vòng kinh sau cho tiếp vòng kinh nhân tạo, có thể cho progestagen đơn thuần vào nửa sau dự kiến của vòng kinh, có thể cho kết hợp estrogen với progestagen như kiểu viên thuốc tránh thai.

            Có thể cho thuốc kích thích phóng noãn như clomifen.

            Kết hợp với các thuốc cầm máu, thuốc co hồi tử cung ( oxytocin, ergotamin ).

Nếu trong những trường hợp rất hạn hữu, điều trị bằng mọi biện pháp không kết qủa mới phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ.

            Để cầm máu nhanh có thể dùng loại estrogen phức hợp sulfat  tan trong nước premarin 25mg, tiêm tỉnh mạch, có thể cầm máu trong vòng nữa giờ.

.2. Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh

            - Trong tất cả những trường hợp rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh đều phải nghi ngờ có nguyên nhân ác tính

            - Rong kinh tiền mãn kinh, sinh thiết niêm mạc tử  cung phần lớn có hình ảnh phát triển. Hình ảnh qúa sản tuyến nang gặp nhiều gấp 10 lần so với lứa tuổi 20 - 45.

            - Trong giai đoạn sau mãn kinh hay gặp hình ảnh niêm mạc tử cung teo, niêm mạc tử cung không hoạt động.

            - Điều trị triệu chứng tốt nhất là nạo niêm mạc tử cung, có 3 lợi ích;

                        + Cầm máu nhanh (đỡ mất máu).

                        + Giải phẫu bệnh lý (loại trừ ác tính).

                        + Xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung (điều trị hormon tiếp theo).

            Ngày nạo được tính là ngày đầu tiên của kỳ kinh tới. Thông thường cho progestagen từ ngày thứ 16, mỗi ngày 10mg, uống trong 10 ngày, uống trong 3 vòng kinh liền.

4.3. Rong kinh, rong huyết tuổi sinh đẻ (18 - 45 tuổi)

4.3.1. Cường kinh (kinh nhiều)

            So với hành kinh bình thường, lượng huyết ra nhiều. Thường kèm với rong kinh.

            - Nguyên nhân

            Phần lớn do tổn thương thực thể ở tử cung, u xơ tử cung, polype tử cung, lạc nội mạc tử cung tại cơ tử cung làm tử cung không co bóp được, niêm mạc tử cung khó tái tạo nên khó cầm máu. Cũng có thể do tử cung kém phát triển.

            Cường kinh cơ năng ít gặp hơn.

            - Điều trị

                        + Trẻ tuổi:

                                    Tử cung co bóp kém: Thuốc co tử cung.

                                    Tử cung kém phát triển: vòng kinh nhân tạo hoặc cho viên thuốc tránh thai nữa sau chu kỳ kinh.

                        + Lớn tuổi:

                                    Nếu có tổn thương thực thể nhỏ chưa có chỉ định phẩu thuật có thể chỉ định progestagen vài ngày trước khi hành kinh. Cũng có thể cho progestagen liều cao  (mất kinh 3 - 4 tháng liền.

                                    Trên 40 tuổi điều trị thuốc không hiệu quả nên mổ cắt tử cung.

4.3.2. Rong kinh do chảy máu trước kinh     

             - Nguyên nhân

            Có thể do tổn thương thực thể như viêm niêm mạc tử cung, polype buồng tử cung. Nhưng có thể do giai đoạn hoàng thể ngắn vì hoàng thể teo sớm estrogen và progesteron giảm nhanh.

            - Điều trị

                        Trên 35 tuổi: nạo niêm mạc tử cung.

                        Thuốc: progestagen hoặc viên thuốc tránh thai nữa sau vòng kinh.

4.3.3. Rong kinh do chảy máu sau kinh

            - Nguyên nhân

                        Thực thể: không hiếm ( viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, polype buồng tử cung, u ác tính trong buồng tử cung ).

                        Cơ năng: Có thể do niêm mạc tử cung có những vùng bong chậm hoặc có những vùng tái tạo chậm.

            - Điều trị

                        Trước hết phải loại trừ nguyên nhân thực thể.

                        Nếu do hoàng thể kéo dài thì cho progestagen hoặc estrogen kết hợp với progestagen vào các ngày 20 - 25 của vòng kinh. Sau khi ngưng thuốc vài ngày, niêm mạc tử cung sẽ bong gọn và không rong kinh.           Nếu do niêm mạc tử cung tái tạo chậm có thể cho Ethinyl - estradiol 0,05mg mỗi ngày 1 - 2 viên trong các ngày 3 - 8 của vòng kinh.

4.3.4. Rong kinh do quá sản tuyến nang niêm mạc tử cung

             Kinh chậm, ra nhiều huyết và kéo dài. Niêm mạc tử cung dày có khi tới 3 - 5mm, có những nhú nhỏ dài hoặc phình dạng polype trông mượt như nhung.

            - Nguyên nhân

            Estrogen tác dụng kéo dài gây nên hình ảnh hang lỗ chỗ của niêm mạc tử cung.

            - Điều trị

                          +Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khỏi trong một thời gian dài)

                          +Thuốc: Progestagen 10mg/ngày trong 10 ngày, kể từ ngày thứ 16 của vong kinh trong 3 tháng.

                          + Mổ cắt tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi.         

VÔ SINH

Mục tiêu học tập

1. Định nghĩa được vô sinh.

2. Xác định một số nguyên nhân và yếu tố liên quan đến vô sinh.

3. Trình bày được các bước trong thăm khám, chẩn đoán và điều trị vô sinh.

1. MỞ ĐẦU

Vô sinh là một trọng tâm trong chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản. Điều trị vô sinh là một nhu cầu cấp thiết cho những cặp vợ chồng vô sinh nhằm đảm bảo hạnh phúc gia đình và phát triển hài hòa với xã hội.

Bình thường sau một năm chung sống khoảng 80 – 85% các cặp vợ chồng có thể có thai tự nhiên. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng 8 – 15 % các cặp vợ chồng. Ở Việt Nam hiện nay, vô sinh chiếm 12 – 13 % tổng số cặp vợ chồng, tương đương với gần một triệu cặp vợ chồng.

2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI VÔ SINH

2.1. Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế thế giới, một cặp vợ chồng gọi là vô sinh khi sống cùng nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào mà vẫn không có con.

Khả năng sinh sản đạt đỉnh cao ở khoảng từ 20 - 25 tuổi và giảm dần sau 30 tuổi ở phụ nữ và sau 40 tuổi ở nam giới.

2.2. Phân loại vô sinh

2.2.1. Vô sinh nguyên phát (Vô sinh I)

Hai vợ chồng chưa bao giờ có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.

 2.2.2. Vô sinh thứ phát (Vô sinh II)

Hai vợ chồng trước kia đã có con hoặc đã có thai, nhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.

3. NGUYÊN NHÂN

Sự thụ thai có thể đạt được khi có các điều kiện đó là: (1) có sự phát triển nang noãn và phóng noãn; (2) có sự sản xuất tinh trùng đảm bảo chất lượng; (3) tinh trùng gặp được noãn; (4) sự thụ tinh, làm tổ và phát triển tại tử cung cho đến đủ trên 37 tuần. Khi có rối loạn bất kỳ khâu nào trong chuỗi các hoạt động sinh sản này đều dẫn đến kết cục bất lợi. Như vậy một cặp vợ chồng vô sinh có thể do chồng. hoặc do người vợ hoặc cho cả hai. Các dữ liệu thu được cho thấy khoảng 30 - 40 % các trường hợp vô sinh do nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40 % do nữ giới, 10 % do kết hợp cả nam và nữ và 10% không rõ nguyên nhân.

Nói chung nguyên nhân vô sinh có thể phân như sau:

3.1. Vô sinh do nam giới

3.1.1. Bất thường tinh dịch: vô tinh do tắc nghẽn hoặc do bất sản, giảm chất lượng tinh trùng (tinh trùng ít, yếu, dị dạng)..

3.1.2. Bất thường giải phẫu: giãn tĩnh mạch thừng tinh, lỗ tiểu đóng thấp, đóng cao, tinh hoàn lạc chỗ.

3.1.3 Rối loạn chức năng: giảm ham muốn, rối loạn cương dương, rối loạn phóng tinh, chứng giao hợp đau.

3.1.4 Các nguyên nhân khác: chấn thương tinh hoàn, phẫu thuật niệu sinh dục, triệt sản nam, viêm nhiễm niệu sinh dục hay nguyên nhân di truyền.

3.2. Nguyên nhân do nữ giới

3.2.1. Bất thường phóng noãn: Vòng kinh không phóng noãn do ảnh hưởng của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.

3.2.2. Nguyên nhân do vòi tử cung: Các bệnh lý có thể gây tổn thương vòi tử cung như viêm nhiễm đường sinh dục, bệnh lây qua đường tình dục, tiền sử phẫu thuật vùng chậu và vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung, bất thường bẩm sinh ở vòi tử cung hay do triệt sản.

3.2.3. Nguyên nhân tại tử cung: U xơ tử cung, viêm dính buồng tử cung, bất thường bẩm sinh (dị dạng tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn, không có tử cung...)

3.2.4. Nguyên nhân do cổ tử cung: chất nhầy kém, kháng thể kháng tinh trùng, tổn thương ở cổ tử cung do can thiệp thủ thuật (khoét chóp, đốt điện...), cổ tử cung ngắn.

3.2.5 Nguyên nhân khác: Tâm lý tình dục, chứng giao hợp đau, các dị dạng bẩm sinh đường sinh dục dưới...

3.3. Vô sinh không rõ nguyên nhân

            Khoảng 10% vô sinh không thể tìm nguyên nhân chính xác sau khi đã thăm khám và làm tất cả các xét nghiệm cần thiết để thăm dò và chẩn đoán.

4. CÁC BƯỚC KHÁM VÀ THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN

4.1. Thăm khám

   Nguyên tắc khám vô sinh là khám cả hai vợ chồng, đảm bảo riêng tư, kín đáo.

4.1.1. Hỏi bệnh

   Mục đích của hỏi bệnh nhằm khai thác thông tin về cả hai vợ chồng:

-  Tuổi, nghề nghiệp và địa dư.

-  Thời gian mong muốn có con và quá trình điều trị trước đây.

-  Tiền sử sản khoa mang thai, sẩy, sinh đủ tháng hay nạo phá thai.

-  Khả năng giao hợp, tần suất, tình trạng xuất tinh và những khó khăn gặp phải.

-  Tiền sử mắc các bệnh nội ngoại khoa và các thuốc đang dùng hiện tại.

Về phía người vợ cần hỏi:

-  Tuổi bắt đầu hành kinh, tính chất kinh nguyệt, thời gian của mỗi kỳ kinh, lượng kinh nhiều hay ít, có đau bụng khi hành kinh không.

-  Tiền sử viêm nhiễm sinh dục và cách điều trị

-  Tiền sử mắc các bệnh lý phụ khoa hay các phẫu thuật đặc biệt là vùng tiểu khung.

4.1.2. Khám lâm sàng

Về phía người vợ, cần khám:

-  Quan sát toàn thân: tầm vóc, tính chất sinh dục phụ như lông, tóc, lông mu, lông nách, mức độ phát triển của vú, âm vật, môi lớn, môi bé...

-  Khám phụ khoa gồm khám vú, đánh giá mức độ phát triển của vú, sự tiết sữa, quan sát qua mỏ vịt xem những tổn thương về đường sinh dục, tình trạng viêm nhiễm, chú ý mức độ chế tiết của cổ tử cung, độ sạch và độ phát triển niêm mạc âm đạo.... Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng nhằm phát hiện các khối u phụ khoa. Ngoài ra tư thế bất thường của tử cung là một điểm cần lưu ý, tử cung đổ về một phía là một nguyên nhân gây cản trở tinh trùng thâm nhập lên đường sinh dục trên. Nhân xơ trong buồng tử cung cũng có thể là một nguyên nhân vô sinh.

Về phía người chồng cần khám:

-  Quan sát về toàn thân: tầm vóc, tính chất sinh dục phụ như lông, tóc, lông mu, lông nách, giọng nói.

-  Tiền sử, bệnh sử có liên quan đến viêm nhiễm sinh dục, tiền sử quai bị, lao tinh hoàn. Đối với quai bị cần lưu ý hỏi về tuổi mắc bệnh trước dậy thì hay sau tuổi dậy thì, có viêm tinh hoàn kèm theo không. Ngoài ra còn hỏi về tình trạng phẫu thuật liên quan đếm sinh dục như thoát vị bẹn, tinh hoàn lạc chỗ.

-  Kích thước dương vật, vị trí lỗ tiểu, biểu hiện viêm nhiễm.

-  Khám bìu, sự hiện diện tinh hoàn trong bìu cũng như kích thước và mật độ, kiểm tra thừng tinh, mào tinh.

4.2. Cận lâm sàng

4.2.1. Thăm dò ở người nữ

-  Xét nghiệm nội tiết: nội tiết tố hướng sinh dục (LH, FSH), nội tiết sinh dục (estrogen, progesteron), nội tiết thai nghén (hCG)... Tiến hành các thử nghiệm nội tiết để đánh giá chức năng của vùng dưới đồi - tuyến yên hay buồng trứng qua đáp ứng của nội tiết tố.

-  Thăm dò phóng noãn: Đo thân nhiệt cơ sở, chỉ số tử cung, sinh thiết nội mạc tử cung định ngày... Khi có phóng noãn xảy ra, đường biểu diễn thân nhiệt có 2 thì, chỉ số cổ tử cung sau phóng noãn vài ngày phải giảm xuống 0.0.0.0 do hiện diện progesteron từ hoàn thể tiết ra. Sinh thiết niêm mạc tử cung từ ngày 21 – 24 của chu kỳ kinh 28 ngày, tìm thấy hình ảnh chế tiết, chỉ sử dụng 1 lần trước khi điều trị đẻ chẩn đoán khi các xét nghiệm nói trên không rõ ràng.

-  Thử nghiệm sau giao hợp: Sự sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào sự di chuyển nhanh chóng tinh trùng vào niêm dịch cổ tử cung. Đây là cơ sở của thử nghiệm sau giao hợp (Huhner test). Từ 2-10 giờ sau giao hợp hút dịch từ ống cổ tử cung. Thử nghiệm dương tính nếu ít nhất tìm thấy được 5 tinh trùng khoẻ trong một môi trường ở vật kính x 40. Thử nghiệm sau giao hợp đơn thuần không đánh giá khả năng sinh sản của chồng và không thay thế xét nghiệm tinh dịch đồ được. Viêm âm đạo, cổ tử cung có thể làm sai lạc việc đánh giá nghiệm pháp, cần thiết điều trị khỏi viêm nhiễm trước khi thử tiến hành thử nghiệm.

-  Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm phụ khoa, siêu âm theo dõi sự phát triển nang noãn, chụp phim tử cung vòi trứng, chụp tuyến yên bằng X quang thường quy hoặc cắt lớp vi tính.

-  Nội soi chẩn đoán và can thiệp: chẩn đoán các bất thường sinh dục, nội soi gỡ dính vòi trứng, buồng trứng, bơm thông vòi trứng, đốt điểm buồng trứng...

-  Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ phát hiện các bất thường di truyền.

4.2.2. Thăm dò ở người nam

-  Xét nghiệm nội tiết: định lượng nội tiết tố hướng sinh dục (LH, FSH), nội tiết sinh dục (testosteron)...

-  Xét nghiệm tinh dịch: Phân tích tinh dịch đồ theo yêu cầu và kỹ thuật chuẩn hoá của Tổ chức y tế thế giới nhằm đánh giá một cách khách quan tinh dịch về các thông số như thể tích tinh dịch, đại thể, mật độ, độ di động, tỷ lệ sống, hình thái tinh trùng...

-  Các thông số tinh dịch đồ bình thường:

            + Thể tích: 2- 6ml

            + Ly giải trung bình sau 15 phút, màu trắng đục hoặc xám tro

+ PH: 7,2 -7,8

+ Số lượng: từ 20 x 106/ml hoặc hơn.

+ Di động tinh trùng:            25% hoặc hơn di chuyển thẳng nhanh (loại a) hoặc 50% hoặc hơn tiếp về phía trước trong vòng 60 phút sau khi lấy.

            + Hình thái: 30% hoặc hơn có hình thể bình thường.

            + Tỷ lệ sống: 50% hoặc hơn tinh trùng sống.

            + Bạch cầu: dưới 1 x 106/ml

-  Siêu âm: Khảo sát bìu, tinh hoàn, thừng tinh qua siêu âm.

-  Sinh thiết tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh tìm sự hiện diện của tinh trùng trong trường hợp mẫu tinh dịch vô tinh.

-  Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ phát hiện các bất thường di truyền

5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

          Tuỳ vào nguyên nhân vô sinh của vợ hay của chồng mà điều trị tương ứng.

          Một số phương pháp điều trị cơ bản:

4.3.1. Về phía người vợ

- Nếu có bất thường phóng noãn: chỉ định kích thích buồng trứng theo nhiều phác đồ khác nhau nhằm tăng sự phát triển nang noãn, tăng trưởng thành và phóng noãn.

-  Tắc vòi trứng: phẫu thuật mổ thông vòi trứng qua mở bụng hoặc qua nội soi.

            - Điều trị viêm nhiễm đường sinh dục nếu có trước khi thăm dò nguyên nhân vô sinh. Có khoảng 5% bệnh nhân vô sinh có thai tự nhiên chỉ mới sau khi điều trị viêm âm đạo, cổ tử cung hoặc thay đổi môi trường âm đạo..

            - Các điều trị hỗ trợ cần thiết khác như chỉ định Bromocriptin trong trường hợp vô kinh tiết sữa, chế phẩm tăng nhạy cảm insulin (metformin) trong hội chứng buồng trứng đa nang...

            - Phẫu thuật có thể chỉ định như nội soi gỡ dính, đốt điểm buồng trứng đa nang, bóc u lạc nội mạc, sửa chữa các dị dạng sinh dục...

4.3.2. Về phía người chồng

            - Bất thường tinh dịch đồ: tuỳ vào mức độ bất thường mà chỉ định phương pháp can thiệp.

                        + Nội tiết tố: có thể cải thiện chất lượng tinh trùng trong những trường hợp do nguyên nhân nội tiết, bất thường mức trung bình, tuy nhiên quá trình điều trị thường dài ngày, tốn kém và không cải thiện nhiều.

                        + Thụ tinh nhân tạo với bơm tinh trùng sau lọc rửa vào trong buồng tử cung được ưu tiên chỉ định cho trường hợp bất thường tinh trùng trung bình. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, gần với sinh lý nhất và tỷ lệ có thai cộng dồn khá tốt.

                        + Thụ tinh trong ống nghiệm: là một thành tựu trong điều trị vô sinh với khả năng can thiệp tối đa, đặc biệt những người tinh trùng ít, yếu và dị dạng nặng. Những trường hợp vô tinh do tắc nghẽn, tinh trùng có thể được trích từ tinh hoàn, mào tinh để tiêm vào trong bào tương trứng.

            - Bất thường chức năng tình dục: loại trừ các nguyên nhân thực thể (đái tháo đường, bất thường mạch máu, thần kinh, u xơ tiền liệt tuyến...), tâm lý liệu pháp, các chế phẩm kích thích tình dục chỉ được chỉ định sau khi đã loại trừ các bệnh lý thực thể và chỉ dùng hạn chế với sự theo dõi của thầy thuốc.

            - Có thể chỉ định phẫu thuật sửa chữa trong giãn tĩnh mạch thừng tinh, lỗ tiểu đóng thấp, tinh hoàn lạc chỗ...

CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI

Mục tiêu học tập

            1. Liệt kê được các biện pháp tránh thai.

            2. Xác định được chỉ định và chống chỉ định của từng phương pháp.

            3. Trình bày được cách phát hiện và xử trí các tác dụng phụ và biến chứng của từng phương pháp.

1. ĐẠI CƯƠNG

Các biện pháp tránh thai là các biện pháp nhằm ngăn chặn sự thụ tinh và quá trình làm tổ. Nó có thể là một hàng rào cơ học hoặc hoá học ngăn cản sự thành lập giao tử, hoặc ngăn chặn sự làm tổ của trứng.

Việc phòng tránh thai ngoài kế hoạch và giãn khoảng cách sinh có tác động sâu sắc đến việc bảo vệ sức khoẻ, giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong bà mẹ, trẻ em. Tuy nhiên việc áp dụng các biện pháp tránh thai phải là một quyết định tự nguyện dựa trên sự lựa chọn một biện pháp thích hợp của khách hàng sau khi đã nhận được đầy đủ các thông tin về mỗi biện pháp. Vai trò của nhân viên y tế là cung cấp cho khách hàng mọi thông tin về những thuận lợi, bất lợi cũng như cách sử dụng của mỗi phương pháp.

            Hiệu quả của các phương pháp tránh thai được tính theo chỉ số Pearl (P):

                                                  Số trường hợp thất bại x 1000

                                    P =

                                                Tổng số vòng kinh được quan sát

            P: Số trường hợp thất bại có thai/ 100 phụ nữ sử dụng phương pháp tránh thai/ 1 năm.

            Ngoài vấn đề hiệu quả tránh thai cao, các phương pháp tránh thai còn phải không ảnh hưởng đến người sử dụng và được chấp nhận sử dụng một cách rộng rãi.

2. CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI

2.1. Dụng cụ tử cung

            Dụng cụ tử cung (DCTC) đã được khẳng định là một phương pháp tránh thai cao, được công nhận để sử dụng rộng rãi. Cho đến nay DCTC là một trong những BPTT có hiệu quả cao và được sử dụng rộng rãi nhất.

2.1.1. Các loại dụng cụ tử cung

            DCTC được chia làm hai loại là vòng kín và vòng hở

-         DCTC hở: (TCu, Multiload)

-         DCTC kín: (Ota, Dana)

+ Chứa đồng

+ Chứa thuốc

Dụng cụ tử cung được làm bằng Polyethylene có Bari Sulfat để cản quang.

            - Hình dạng: DCTC có nhiều hình dạng khác nhau như: Vòng tròn (Ota), hình xoắn ốc ( Margulies), hình chữ S ( lippes, Dana), vòng chữ T (T, Tcu).

            - Kích cỡ: Một số dụng cụ tử cung có nhiều cỡ khác nhau.

            - Có 2 loại DCTC cơ bản: loại không có đồng hoặc tẩm thuốc (trơ) và loại có đồng hoặc tẩm thuốc. DCTC có đồng hoặc thuốc, để cho chất thuốc hoặc đồng phóng ra có tác dụng tránh thai cao hơn. Diện tích mặt đồng cuốn quanh DCTC có thể nhiều ít từ 120 - 380 mm. Diện tích đồng càng nhiều, tác dụng tránh thai càng cao. Loại có tẩm Levonorgestrel (Mirela) chứa 52 mg Levonorgestrel giải phóng chậm 20mcg/ngày.

Ở Việt nam loại được sử dụng rộng rãi là Multiload 375 (MLCu 375) với 2 cánh có thể gập vào thân, dây đồng 375mm và TCu 380A. hình chữ T với một dây đồng 314 mm quấn xung quanh thân T, 2 cánh ngang có 2 miếng đồng 33mm, chân T có dây không màu thắt nút tạo thành dây đôi.

2.1.2. Cơ chế tác dụng

            Cơ chế tác dụng cơ bản của DCTC:     

            - Gây phản ứng viêm thứ phát tại niêm mạc tử cung, phá huỷ tinh trùng, ngăn cản sự làm tổ của noãn đã thụ tinh.

- Làm đặc dịch nhầy ở cổ tử cung, cản trở sự di chuyển của tinh trùng (đối với dụng cụ có chứa nội tiết tố).

2.1.3. Ưu điểm

            - DCTC có hiệu quả tránh thai cao (???), đặc biệt loại Tcu 380A có tỷ lệ thất bại dưới 1%.

            - Dễ sử dụng, kinh tế, không ảnh hưởng đến sức khỏe, thời gian tránh thai lâu dài, chỉ đặt 1 lần tránh thai từ 10-12 năm (Tcu 380 A ), dễ có thai sau khi tháo DCTC.

2.1.4. Chỉ định

Chỉ định cho mọi đối tượng muốn tránh thai tạm thời hoặc lâu dài trong tuổi sinh đẻ (kể cả trong thời kỳ cho con bú).

            DCTC (loại chứa đồng) còn được dùng như một biện pháp tránh thai khẩn cấp.

2.1.5. Chống chỉ định

            - Về phụ khoa: Rối loạn kinh nguyệt (rong kinh, rong huyết, đau bụng kinh), viêm nhiễm đường sinh dục trên, viêm âm đạo - cổ tử cung do vi khuẩn; nhiễm trùng hậu sản hoặc nhiễm trùng do nạo thai,  khối u lành tính hoặc ác tính ở cơ quan sinh dục, dị dạng tử cung.

            - Về sản khoa: đang có thai hoặc nghi ngờ có thai.

            - Các bệnh lý khác: viêm tắc tĩnh mạch sâu hoặc tắc mạch phổi, suy gan nặng hoặc các khối u gan (đối với DCTC chứa levonorgestrel).

2.1.6. Thời điểm đặt DCTC

            - Thời điểm đặt DCTC thuận lợi nhất là sau khi sạch kinh 3 ngày vì thời điểm này ít có khả năng có thai, cổ tử cung mềm hơn và hé mở, có thể ít gây chảy máu. Tuy nhiên, có thể đặt DCTC bất kỳ ngày nào trong vòng kinh, khi đã chắc chắn người đó không có thai.

            - Sau đẻ: Có thể đặt sau 6 tuần (hết thời kỳ hậu sản). Phải chú ý là ở thời điểm này cơ tử cung rất mềm, dễ thủng tử cung. Ngoài ra cũng có thể đặt DCTC sau khi hút điều hoà kinh nguyệt hay sau khi nạo thai, nhưng với điều kiện chắc chắn là không sót rau và nhiễm khuẩn.

            - Đặt DCTC (loại chứa đồng) để tránh thai khẩn cấp: Cần đặt càng sớm càng tốt trong vòng 5 ngày sau khi giao hợp không được bảo vệ.

            - Sau khi đặt DCTC người phụ nữ cần kiêng giao hợp 1 tuần. Theo đúng lời hẹn khám lại của cán bộ y tế, thông thường khám lại vào các thời điểm:

+ 1 tháng, 3 tháng sau khi đặt.

+ 1 năm 1 lần đến kiểm tra lại.

            - Khi có các dấu hiệu bất thường như: người phụ nữ không sờ thấy dây của DCTC trong âm đạo của mình, chậm kinh (nghi có thai), rong huyết hoặc ra máu bất thường, đau bụng hoặc đau khi giao hợp, ra khí hư nhiều kèm theo sốt phải đi khám ngay tại các cơ sở y tế.

2.1.7. Tác dụng phụ và biến chứng

2.1.7.1. Tác dụng phụ có thể gặp

            - Đau bụng: Người phụ nữ có thể cảm thấy đau thắt vài ngày sau khi đặt DCTC. Với loại chứa đồng nhiều phụ nữ có cảm giác đau bụng kinh nhiều hơn.  

            - Ra máu: Ra máu ngay sau khi đặt DCTC hoặc đến kỳ kinh máu ra nhiều hơn thường lệ. Ra máu thường xảy ra trong 2 - 3 tháng đầu sau khi đặt, nếu quá 3 tháng triệu chứng chảy máu không giảm phải đến khám lại.

            Trường hợp sử dụng DCTC levonorgestrel có thể gặp hiện tượng ra máu thấm giọt nhẹ và không định kỳ trong 4-6 tháng, sau đó trở lại bình thường và lượng máu kinh có thể ít hơn.

2.1.7.2. Biến chứng có thể gặp

Một số biến chứng có thể gặp là thủng tử cung, nhiễm trùng, chảy máu nhiều, đau tiểu khung, thống kinh, DCTC chui vào ổ bụng và có thể có thai.

2.2. Thuốc tránh thai

            Từ năm 1950, sự xuất hiện thuốc tránh thai uống (Pincus) là một phát minh lớn. Đây là phương pháp tránh thai tạm thời, có hiệu quả cao. Cùng với phương pháp DCTC nó góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ phát triển dân số toàn cầu, và qua đó đã giảm tỷ lệ bệnh lý, tử vong các bà mẹ, các cặp vợ chồng đã chủ động được khoảng cách lần sinh con. Ới Việt Nam, từ thập kỷ 60 TTTU cũng đã được biết đến, nhưng trong vài năm gần đây TTTU mới được sử dụng một cách rộng rãi.

2.2.1. Các loại thuốc viên tránh thai

2.2.1.1. Viên thuốc tránh thai kết hợp (VKH)

         -  Thành phần: Viên thuốc tránh thai kết hợp gồm 2 thành phần là:

                        + Estrogen tổng hợp: Ethinyl-estradiol (E.E).

                        + Progestin tổng hợp: 17 hydroxyprogosteron hoặc 19-nortestosteron. Xu hướng hiện nay sử dụng progestatif thuộc thế hệ 3 ít gây tác dụng không mong muốn.

            Progestin là thành phần tránh thai chủ yếu, tuy nhiên trong cơ chế tránh thai, estrogen và progestin đều có tác dụng đồng vận lên tuyến yên. Estrogen là thành phần nhằm giải quyết chảy máu thấm giọt do progestin đơn thuần gây ra, nhưng tác dụng phụ, tai biến của TTTU thường do estrogen gây ra.

            Liều của E.E là 50mcg cho loại viên cổ điển, 20 -35 mcg cho loại viên liều thấp. Tỷ lệ thất bại của VKH dao động từ 0,1% tới 5% chủ yếu do dùng không đúng.

            -  Cách trình bày của thuốc

            Trong các chương trình KHHGĐ, hiện nay thường sử dụng loại thuốc tránh thai viên kết hợp 1 giai đoạn: liều Progestin phối hợp kéo dài suốt vòng kinh:

            Loại 1 giai đoạn:

            + Microgynon, New choice, Ideal (Levonorgestrel 0,15mg, EE 0,03mg).

            + Rigevidon (desonorgestrel 0,15mg, EE 0,03mg).

            + Marvelon (desogestrel 0,15mg, EE 0,03mg).

            + Mercilon (desogestrel 0,15mg, EE 0.02mg).

            Loại 2 giai đoạn: Liều prgestatif tăng ở 10 ngày sau của vòng kinh ( Gynophase, Adepal, miniphase)

            Loại 3 giai đoạn: Viên 3 pha cho phép giảm tổng liều steroid nhưng hiệu quả tránh thai không thay đổi (Tri-Regol, Tri-Mihulet, Tri-nordiol).

            Thuốc được đóng vỉ 21 viên hoặc vỉ 28 viên (trong đó có 21 viên có thành phần thuốc và 7 viên đệm không chứa thuốc tránh thai).

- Cơ chế tránh thai

                     + Ức chế phóng noãn do ức chế giải phóng FSH, LH từ trục dưới đồi - tuyến yên.nên

                        + Cản trở sự làm tổ của trứng do biến đổi nội mạc tử cung không phù hợp.

                        + Ngăn cản sự di chuyển của tinh trùng do chất nhầy cổ tử cung đặc lại.

            - Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định: Tất cả phụ nữ muốn sử dụng một biện pháp tránh thai tạm thời, hiệu quả cao và không có chống chỉ định.

                        Chống chỉ định:

                        + Có thai hoặc nghi ngờ có thai.

                        + Đang cho con bú và dưới 6 tuần sau sinh

     + Ra máu âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân.

     + Đang theo dõi các loại khối u.

+ Phụ nữ trên 35 tuổi hút thuốc lá.

+ Các bệnh lý nội khoa như cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh gan, thận...

+ Điều trị với các thuốc chống co giật như Phenyltoin, Carbamazepin, Barbiturat hoặc kháng sinh như Griseofulvin, Rifampicin.

            - Tác dụng phụ

                  + Ra huyết thấm giọt thường hay gặp ở 2-3 chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên ngay sau khi dùng thuốc.

                  + Cương vú, đau vùng tiểu khung (kiểu giả có thai).

                  + Nhức đầu, thay đổi tâm lý, ham muốn tình dục.

                  + Tăng cân nhẹ do giữ muối, giữ nước.

            Các tác dụng phụ này thường chỉ xuất hiện trong thời gian đầu dùng thuốc.

- Cách sử dụng

   + Bắt đầu uống viên thứ nhất từ ngày 1 đến ngày 5 của vòng kinh, uống mỗi ngày một viên vào một giờ nhất định theo chiều mũi tên trên vỉ thuốc. Với vỉ 28 viên, khi hết vỉ thì uống viên đầu tiên của vỉ tiếp theo vào ngày hôm sau dù đang còn kinh. Với vỉ 21 viên khi hết vỉ nghỉ 7 ngày rồi dùng tiếp vỉ sau.

                  + Sau đẻ không cho con bú: uống từ tuần thứ tư sau đẻ.

                  + Sau nạo, sau sẩy thai, có thể bắt đầu sớm trong vòng 5 ngày đầu sau nạo.

                  + Xử trí khi quên thuốc: Nếu quên thuốc 1 viên thì uống ngay khi nhớ ra và tiếp tục như bình thường.. Nếu quên thuốc 2 viên liên tiếp thì phải uống mỗi ngày 2 viên trong hai ngày sau đó. Đồng thời dùng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ cho đến khi hết vỉ thuốc. Nếu quên từ 3 viên trở lên, bỏ vỉ thuốc và bắt đầu dùng vỉ mới. Dùng biện pháp hỗ trợ trong 7 ngày đầu tiên. Hàng năm, người phụ nữ cần phải đi khám kiểm tra 1 lần hoặc khi có dấu hiệu bất thường

2.2.1.2. Viên tránh thai đơn thuần

            Viên thuốc tránh thai đơn thuần chỉ có Progestin, không có Estrogen. Ngoài tác dụng ngừa thai, còn thường được sử dụng với mục đích điều trị. Có 2 loại:

- Progestin liều thấp, liên tục (microprogestatif)

                        + Thành phần, cách trình bày của thuốc:

            Viên tránh thai progestin liều thấp hay được sử dụng là EXLUTON (lynestrenol 0,5mg), vỉ 28 viên. Ngoài ra còn có thể gặp ở thị trường: Microval (Levonorgestrel 0,03mg), Milligynon (Norethisterone Acetate, 0,6mg). Ogyline (norgestrienone).

                        + Cơ chế tránh thai:

            Làm đặc chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản tinh trùng xâm nhập lên đường sinh dục trên. Làm teo nội mạc tử cung, giảm khả năng làm tổ.

                        + Hiệu quả tránh thai cao đạt đến 97%.

- Viên Progestin liều cao (macroprogestatif)

Các chế phẩm có thể là: Norluten (Noréthisterone 5mg), Orgametril (Lynestrenol 5mg). Một số thuốc có dẫn xuất từ progesteron như Lutenyl (Nomegestrol 5mg), Luteran (Chlomadinon 5mg), Surgestone (Promegeston 0,125mg) ít gây nam tính hoá khi sử dụng dài ngày. Các viên progestin liều cao ít sử dụng vì mục đích tránh thai và thường dùng trong điều trị.

2.2.1.3. Viên tránh thai khẩn cấp

            Viên tránh thai khẩn cấp còn gọi là viên thuốc tránh thai sáng hôm sau.

- Cơ chế tác dụng: làm niêm mạc tử cung phát triển không thuận lợi cho sự làm tổ.

- Chỉ định: Trường hợp giao hợp không được bảo vệ, bị cưỡng dâm.

- Cách sử dụng: viên tránh thai khẩn cấp chỉ có Progestin đơn thuần: Loại thường được sử dụng là Postinor (Levorgestrel 0,75mg) Viên đầu tiên uống càng sớm càng tốt trong vòng 72 giờ sau giao hợp không được bảo vệ, viên thứ hai uống sau viên thứ nhất 12 giờ.

            Viên thuốc tránh thai kết hợp (Ideal, Choice, New choice, Tetragynon): Uống 4 viên thuốc tránh thai kết hợp trong vòng 72 giờ sau giao hợp, 12 giờ sau đó  uống tiếp 4 viên.

            Tác dụng phụ thường gặp triệu chứng chóng mặt, buồn nôn và nôn sau khi dùng viên tránh thai khẩn cấp.

2.2.2. Thuốc tiêm tránh thai

            Thuốc tiêm tránh thai DMPA là loại hormon progestin có tác dụng tránh thai 1 tháng hay 3 tháng.

            - Depo-provera (medroxyprogesterone acetate) chế phẩm của progesteron tự nhiên được pha chế trong dung dịch nhũ tương tinh thể nhỏ do đó được hấp thu chậm.

            - Noristerat (noréthisterone) 200mg.

            Cơ chế tác dụng: Thuốc tiêm DMPA liên tục ức chế phóng noãn, làm niêm mạc tử cung mỏng và làm đặc chất nhầy cổ tử cung.

            Chỉ định cho những người phụ nữ muốn dùng biện pháp tránh thai dài hạn, có hồi phục, hiệu quả cao mà không phải dùng thuốc hàng ngày. Ưu điểm: Hiệu quả cao, có tác dụng lâu dài, chỉ cần tiêm một lần cho 4 tuần, 12 tuần.

            Có thể hồi phục lại khả năng sinh sản. Không ảnh hưởng nhiều đến tim mạch, thích hợp cho phụ nữ trên 35 tuổi phải đề phòng với estrogen. Có thể dùng cho phụ nữ cho con bú, không ảnh hưởng đến giao hợp, dễ sử dụng.

            Tác dụng phụ: ra huyết thấm giọt, rong kinh giữa kỳ, vô kinh, tăng cân nhẹ. Việc sử dụng kéo dài thường đi kèm với việc giảm mật độ khoáng trong xương và sẽ trở lại bình thường sau khi ngừng sử dụng thuốc.

            Chống chỉ định: dưới 6 tuần sau sinh; Nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch; Huyết áp cao không kiểm soát; Bệnh mạch; đang bị viêm tắc tĩnh mạch sâu; có tiền sử hoặc đang bị bệnh tim do thiếu máu; tiền sử đột quị; có tiền sử hoặc đang mắc ung thư vú; tiểu đường phụ thuộc insulin với những thay đổi mạch hoặc diễn biến bệnh trên 20 năm; đang bị viêm gan do virus, xơ gan nặng, các khối u gan.

            Nhược điểm: Vì thuốc có tác dụng kéo dài nên không thể ngưng tác dụng ngay hoặc lấy ra khỏi cơ thể khi có tai biến xảy ra hoặc muốn có thai trở lại.

            Tỷ lệ thất bại là 0,3%

Thời điểm tiêm, liều lượng: Mũi tiêm có thể thực hiện vào bất cứ lúc nào trong chu kỳ kinh nguyệt với điều kiện là chắc chắn không có thai. Tốt nhất là trong vòng 7 ngày đầu của kỳ kinh hoặc sau nạo hút. Nếu cho con bú thì tiêm 6 tuần sau đẻ.

Chế độ chuẩn là cứ 12 tuần dùng một liều 150mg DMPA, tiêm bắp sâu. Có thể sớm hoặc muộn hơn 2 tuần vẫn có tác dụng.

2.2.3. Thuốc cấy tránh thai

            Thuốc cấy tránh thai hiện nay có 2 loại:

            - Norplant: Loại này có 6 nang mềm, vỏ bằng chất dẻo sinh học, mỗi nang chứa 36mg Levonorgestrel. Hormon này thấm qua thành nang vào máu một cách liên tục đảm bảo tác dụng tránh thai kéo dài 5 năm. Tỷ lệ thất bại là 0,2%.

            - Implanon: Chỉ có một nang chứa 68mg Etonogestrel và có tác dụng 3 năm.

-     Nơi cấy: mặt trong cánh tay không thuận(thường là tay trái), cấy nông dưới da.

-     Noplant cấy 6 nang hình nan quạt.

-     Implanon cấy ở khoảng giữa mặt trong cánh tay. Тác dụng phụ chủ yếu là ra máu âm đạo thấm giọt.

2.2.4. Thuốc diệt tinh trùng

            Là những loại chất có tác dụng hoá học để diệt hoặc làm mất khả năng di chuyển của tinh trùng. Ngoài ra nó có tác dụng như một dung môi tạo nên màng chắn, hoặc tạo bọt nhằm đẩy tinh trùng ra xa cổ tử cung.

            Các chất thường dùng: acid lactic, nicoceptin, nonoxynol 9, Chlorure benzalkonium (Pharmatex). Thuốc phải đảm bảo diệt tinh trùng nhanh, không gây cảm giác khó chịu, không làm giảm khoái cảm. Thuốc được sản xuất dưới dạng kem, nhũ tương, viên đạn, viên sủi bọt, loại khí dung sủi bọt để đạt vào âm đạo.

            Trước khi giao hợp 5 phút đặt hoặc bơm thuốc vào âm đạo, thuốc chỉ tác dụng trong vòng 1 giờ. Nhược điểm là gây nóng âm đạo, mỗi lần giao hợp phải đặt thuốc lại.

            Tỷ lệ thất bại khoảng 10%. Nên kết hợp thuốc diệt tinh trùng với một trong các tránh thai khác kết quả tránh thai sẽ cao hơn.

3. CÁC PHƯƠNG PHÁP TRÁNH THAI TRUYỀN THỐNG

            Là những phương pháp tránh thai đơn giản, dễ áp dụng, có tác dụng tránh thai ngắn hạn. Đây là những phương pháp được sử dụng từ lâu và có tác dụng nhất định trong việc hạn chế phát triển dân số.

3.1. Áp dụng ở nam giới

3.1.1. Phương pháp sử dụng bao cao su

            Bao cao su ngăn không cho tinh dịch vào âm đạo. Bao được làm bằng cao su latex rất mỏng có hoặc không phủ lớp diệt tinh trùng. Ngoài tác dụng tránh thai cao bao cao su còn có tác dụng phòng các bệnh lây truyền theo đường tình dục, đặc biệt là HIV/AIDS đang có nguy cơ lan tràn khắp thế giới.

            Chỉ định: Tất cả mọi người muốn tránh thai tạm thời mà không muốn dùng các biện pháp khác hoặc muốn phòng chống các bệnh lây truyền qua đường sinh dục, trừ trường hợp bị dị ứng với chất cao su khi dùng. Tỷ lệ thất bại: 14%.

3.1.2. Phương pháp xuất tinh ra ngoài âm đạo

            Xuất tinh ra ngoài âm đạo để không cho tinh trùng vào trong âm đạo để gặp trứng thụ tinh do đó còn gọi là phương pháp giao hợp ngắt quãng. Hiện nay nhiều cặp vợ chồng sử dụng phương pháp này .Tỷ lệ thất bại khá cao, khoảng 24%.

3.2. Áp dụng ở nữ giới

3.2.1. Phương pháp Ogino-Knauss

            Phương pháp Ogino-Knauss là phương pháp tránh thai cổ điển và hiện nay vẫn là một trong những phương pháp được quan tâm.

            - Cơ chế tác dụng

            Phương pháp dựa vào hiện tượng phóng noãn bao giờ cũng xảy ra ở thời gian cố định từ 12 - 16 ngày trước kỳ kinh tới. Ước tính thời gian có thể thụ tinh của noãn khoảng 10 - 24 giờ, thời gian thụ tinh của tinh trùng trong đường sinh dục nữ là 48 giờ. Vì vậy muốn tránh thai thì cần tránh giao hợp trước khi dự kiến có phóng noãn 2 ngày và sau phóng noãn 1 ngày.

Ogino-Knauss là phương pháp tránh thai tự nhiên bằng cách tránh giao hợp vào thời kỳ rụng trứng. Hiệu quả của phương pháp này tuỳ thuộc theo từng người và mức độ theo dõi để xác định thời kỳ rụng trứng có chính xác hay không. Ngoài ra phương pháp này có đặc điểm là khó áp dụng đối với những phụ nữ không có thói quen theo dõi kinh nguyệt một cách đều đặn, ở người đang cho con bú, vô kinh. Tỷ lệ thất bại dao động từ 2-21%.

3.2.2. Biện pháp cho bú vô kinh

            Có thể áp dụng ở những phụ nữ cho con bú hoàn toàn, chưa có kinh trở lại và con dưới 6 tháng tuổi. Hiệu quả tránh thai có thể tới 98%.

            Biện pháp dựa trên cơ sở trẻ bú mẹ tác động lên vùng dưới đồi, ảnh hưởng đến mức độ và nhịp điệu của sự tiết các hormon giải phóng, ức chế sự phóng noãn.

            Đây là phương pháp tránh thai rất được khuyến khích ở các nước đang phát triển.

3.2.3. Mũ cổ tử cung, màng ngăn âm đạo

            Dụng cụ làm bằng kim khí hoặc chất dẻo để ngăn cản không cho tinh trùng vào tử cung. Tỷ lệ thất bại của màng ngăn âm đạo, mũ cổ tử cung gần 20% cho mỗi loại. Các phương pháp này hiện nay rất ít được sử dụng.

4. PHƯƠNG PHÁP ĐÌNH SẢN TỰ NGUYỆN

            Đình sản là biện pháp hiệu quả cao, đơn giản và có thể hồi phục bằng can thiệp phẫu thuật.

4.1. Đình sản nữ

            Là phương pháp làm tắc vòi tử cung, ngăn cản vĩnh viễn không cho tinh trùng và trứng gặp nhau để thụ tinh.

4.1.1. Chỉ định và chống chỉ định

            Tất cả phụ nữ tự nguyện áp dụng.

4.1.2. Ưu, nhược điểm của phương pháp đình sản nữ

            Hiệu quả tránh thai có thể đạt đến 100% nếu như cắt và thắt đúng phương pháp, không ảnh hưởng đến kinh nguyệt, sức khoẻ, tâm sinh lý và hoạt động tình dục.

4.1.3. Thực hiện phương pháp đình sản nữ

            - Thời điểm:

      + Sau khi đẻ: Tiến hành từ 24 đến 48 giờ là dễ thực hiện nhất

      + Sau nạo, sau sẩy thai.

      + Kết hợp đình sản trong mổ lấy thai, phẫu thuật phụ khoa.

            - Kỹ thuật: Đình sản là một loại phẫu thuật nhỏ, chỉ cần rạch thành bụng khoảng 2 cm để cặp 2 vòi trứng lên thắt và cắt. Ngoài ra có thể đình sản nữ qua nội soi bằng ống soi, ống soi được đưa qua một điểm cắt nhỏ vào ổ bụng, sau đó là thủ thuật đốt điện vòi trứng. Phương pháp này đòi hỏi các trang thiết bị đắt tiền và phức tạp, đồng thời cũng không dễ thực hiện.

4.2. Đình sản nam

Thắt ống dẫn tinh là một trong những biện pháp tránh thai ít phổ biến hiện nay trên toàn thế giới. Tuy nhiên đây là một trong những biện pháp có hiệu quả, an toàn, đơn giản và tiện lợi.

4.2.1. Cơ chế tác dụng

            Phương pháp thắt và cắt ống dẫn tinh làm cho tinh trùng không thể di chuyển từ tinh hoàn và mào tinh đi qua ống dẫn tinh và phóng vào âm đạo khi xuất tinh để gặp trứng.

            Sau khi thắt ống dẫn tinh, tinh hoàn vẫn hoạt động bình thường, tinh trùng vẫn được sản xuất, các hormon vẫn bình thường nên không ảnh hưởng đến giới tính và hoạt động sinh dục.

4.2.2. Chỉ định

            Nam giới tự nguyện áp dụng.

4.2.3. Kỹ thuật

            Kỹ thuật không dùng dao mổ đang trở thành biện pháp phổ biến. Với kỹ thuật này chỉ cần châm một vết nhỏ 1mm vào da bìu bằng kẹp, mở rộng ra để định vị và tách và thắt các ống dẫn tinh.

4.2.4. Theo dõi

            Phương pháp thắt ống dẫn tinh đạt hiệu quả 99 - 99,5%, tỷ lệ thất bại do giao hợp không được bảo vệ ngay sau khi tiến hành thủ thuật. Do đó nên tránh giao hợp trong 2-3 ngày và dùng bao cao su trong 20 lần xuất tinh sau khi đã cắt, thắt ống dẫn tinh. Nếu có điều kiện trước khi giao hợp bình thường nên đến bệnh viện thử lại tinh trùng, nếu còn tinh trùng thì phải tiếp tục dùng bao cao su hoặc phương pháp khác.

TƯ VẤN KẾ HOẠCH HOÁ GIA ĐÌNH

Mục tiêu học tập

1.      Nêu được 5 mục đích của tư vấn kế hoạch hoá gia đình.

2.      Kể ra được 10 quyền cơ bản của khách hàng.

3.      Xác định 4 phẩm chất cần có của người làm tư vấn kế hoạch hoá gia đình.

4.      Thực hành 6 bước trong quá trình tư vấn  kế hoạch hoá gia đình.

            Tư vấn kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) là một dạng truyền thông (giao tiếp hai chiều) trực tiếp giữa người làm tư vấn với một người hay một cặp vợ chồng là khách hàng về những vấn đề riêng tư (thậm chí bí mật không thể chia xẻ với người khác) theo yêu cầu của họ trong lĩnh vực KHHGĐ.

1. MỤC ĐÍCH CỦA TƯ VẤN KẾ HOẠCH HOÁ GIA ĐÌNH

1.1. Giúp khách hàng chọn đúng biện pháp tránh thai (BPTT) và sử dụng đúng biện pháp đã chọn.

1.2. Giúp tăng số người sử dụng các BPTT.

1.3. Giúp tăng tỷ lệ tiếp tục sử dụng và tuân thủ các nguyên tắc sử dụng BPTT, từ đó giúp hạn chế những trường hợp có thai ngoài ý muốn.

1.4. Tăng cường sức khoẻ sinh sản cho khách hàng, và giảm chi phí chương trình KHHGĐ.

1.5. Giúp khách hàng hiểu rõ và thực hành tình dục an toàn, góp phần giảm số có thai ngoài ý muốn và các bệnh lây qua đường tình dục.

2.  QUYỀN CƠ BẢN CỦA KHÁCH HÀNG

            Khi làm các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản kể cả tư vấn, người cán bộ y tế (CBYT) cần coi khách hàng đến với dịch vụ của mình là đối tượng được phục vụ.

            Khách hàng có 10 quyền cơ bản sau đây:

2.1. Quyền được thông tin

            Khách hàng cần được thông tin đầy đủ về lợi ích và tính sẵn có của các dịch vụ KHHGĐ và các cơ sở y tế.

2.2. Quyền được tiếp cận dịch vụ và thông tin

            Để đảm bảo quyền này của khách hàng, cơ sở KHHGĐ phải ở nơi thuận tiện, gần gũi, dễ tìm, dễ đến. Giá cả dịch vụ (nếu có) phải phù hợp với khả năng chi trả của đa số trong cộng đồng.

2.3. Quyền được  tự do lựa chọn biện pháp tránh thai và từ chối hoặc chấm dứt BPTT

            CBYT phải giúp đỡ khách hàng lựa chọn BPTT thích hợp nhất với họ nhưng không được áp đặt họ chấp nhận biện pháp nào đó cơ sở mình có sẵn hoặc bản thân mình cho là tốt. Khi khách hàng không muốn áp dụng một BPTT nào thì dù bất cứ lý do gì cũng phải giúp họ ngừng thực hiện và tư vấn cho họ về các BPTT khác.

2.4. Quyền được nhận dịch vụ an toàn

            Mọi thao tác, thủ thuật thực hiện trên khách hàng phải theo đúng chuẩn và hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc để có thể hạn chế tối đa các tai biến.

            Trong quá trình tư vấn, các khách hàng cần được thông tin về cả những ưu điểm, thuận lợi của BPTT cũng như những điểm hạn chế, các nguy cơ và những tai biến có thể xảy ra cho mỗi BPTT.

2.5. Quyền được đảm bảo bí mật

            Không được để lộ tên khách hàng đến tư vấn hoặc thực hiện các dịch vụ KHHGĐ, cũng như không để lọt vào tay những người không có trách nhiệm các giấy tờ ghi chép những điều tế nhị của khách hàng. Không đem chuyện riêng của khách hàng khi tư vấn để kể cho người khác, ngay cả với người trong gia đình họ dù với mục đích để giáo dục, ngăn ngừa.

2.6. Quyền được hưởng sự kín đáo, tế nhị

            Các cơ sở thực hiện KHHGĐ cần có địa điểm yên tĩnh, giúp đảm bảo tính riêng tư khi tư vấn khách hàng cũng như cần kín đáo không để người ngoài nhìn hoặc nghe thấy nội dung cuộc trao đổi. Khi tư vấn muốn lấy trường hợp điển hình để làm gương thuyết phục không được nói tên tuổi, địa chỉ của những nhân chứng đó.

2.7. Quyền được tôn trọng

            CBYT không phải chỉ lễ phép với khách hàng trong giao tiếp là đủ mà còn cần thể hiện sự quan tâm, thông cảm đối với những nỗi lo lắng, đau đớn của khách hàng. Cần đặt mình vào hoàn cảnh của khách để có lời lẽ, thái độ, cử chỉ thích hợp. Trong cách đối xử, không phân biệt tuổi tác (dù khách còn là vị thành niên). chức vị, nam nữ, giầu nghèo, có thân quen với mình từ trước hay không.

2.8. Quyền được thoải mái khi tiếp cận dịch vụ

            Không giữ khách hàng quá lâu trong quá trình làm dịch vụ., Việc phục vụ khách hàng cần thực hiện thứ tự trước sau nghiêm túc, và không nên dành sự ưu tiên ngoại lệ nào do mối quan hệ thân quen giữa khách hàng với người cung cấp dịch vụ. . Không để khách hàng phải chờ đợi khi CBYT đang bận làm việc riêng hay "tán gẫu". Cần tạo cho nơi ngồi chờ của khách có trang trí đẹp mắt phù hợp với phong tục, văn hoá vùng đó; có sách báo tuyên truyền, không khí thoáng mát, sạch sẽ, dễ chịu, có sẵn nơi vệ sinh...Khi tư vấn, người cung cấp dịch vụ cần dùng những lời dễ hiểu, tránh sử dụng từ hoặc thuật ngữ chuyên môn. Các thông điệp nên trao đổi một cách ngắn gọn và rõ ràng để khách hàng hiểu được vấn đề.

2.9. Quyền được tiếp tục nhận dịch vụ

            Không được ép buộc khách hàng một BPTT nào đó họ đã dùng mà nay muốn chuyển đổi. Nếu khách hàng muốn chuyển sang một cơ sở dịch vụ khác, CBYT cần tôn trọng sự lựa chọn của họ. Khách hàng cũng cần được nhắc nhở đến hẹn khám lại, tư vấn thêm khi cần thiết.

2.10. Quyền được bày tỏ ý kiến

            Khách hàng có quyền được góp ý kiến xây dựng, phê bình về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Những ý kiến khách hàng nêu đúng phải được cám ơn và tích cực khắc phục, sửa chữa. Những ý kiến chưa hoàn toàn đúng cũng phải được cám ơn và rút kinh nghiệm để phục vụ mỗi ngày một tốt hơn. Việc lấy ý kiến nhận xét của khách hàng cần được làm trực tiếp, thường xuyên, nghiêm túc nhằm góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ

3. CÁC PHẨM CHẤT CẦN CÓ CỦA NGƯỜI TƯ VẤN KHHGĐ (4 CHỮ “T”)

3.1. Tôn trọng khách hàng

            - Dù họ ở bất cứ thành phần nào trong xã hội.

            - Luôn luôn lắng nghe nhu cầu và ý kiến của khách hàng.

3.2. Thông cảm và thấu hiểu khách hàng

            - Nhạy cảm với nhu cầu khách hàng đề xuất.

            - Tìm hiểu tâm tư, mong nuốn của khách hàng.

            - Đảm bảo tính riêng tư, bí mật và kín đáo cho khách hàng.

3.3. Thành thật với khách hàng

            - Cần nói thật về mọi BPTT bao gồm cả thuận lợi và nhược điểm, tác dụng phụ và các biến chứng.

            - Không từ chối cung cấp thông tin cho khách hàng. Trường hợp người tư vấn chưa rõ về thông tin đó thì hẹn khách hàng trả lời sau, không được vì sĩ diện trả lời bừa.

3.4. Thông tin rõ ràng, có trọng tâm cho khách hàng

            - Dùng câu từ ngắn gọn, đơn giản, dễ hiểu, tránh dùng từ chuyên môn khi tư vấn.

            - Sử dụng nhiều phương tiện hỗ trợ: tranh ảnh, mô hình, hiện vật và khuyến khích khách hàng quan sát trực tiếp (quan sát vỉ thuốc tránh thai, sờ mó vào vòng tránh thai, xé bao cao su ra xem xét).

            - Tìm hiểu phản hồi của khách hàng qua quan sát thái độ, cử chỉ,  câu hỏi của khách hàng nhằm tìm hiểu xem họ có hiểu nội dung trao đổi và cảm thấy thoải mái trong quá trình tư vấn hay không.

            - Tóm tắt và nhấn mạnh những điểm quan trọng cho khách hàng dễ nhớ.

4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH TƯ VẤN (sáu chữ "G")

4.1. Gặp gỡ

            - Thái độ tiếp xúc ban đầu cần hết sức thân mật, cởi mở để tạo niềm tin, xoá bỏ ngăn cách, e ngại giữa khách hàng và người tư vấn.

            - Chào hỏi khách hàng. Mời ngồi ngang hàng (không nên ngồi đối diện qua bàn làm việc).

            - Tự giới thiệu tên và chức danh của người tư vấn với khách hàng.

            - Xin được hỏi tên, tuổi, địa chỉ, tình trạng hôn nhân (có hay chưa có gia đình) của khách hàng. Tuy nhiên nếu khách hàng không muốn trả lời cũng không ép buộc.

            - Mở đầu: Không bao giờ đặt câu hỏi một cách sỗ sàng ("anh (chị) cần hỏi cái gì?") mà nên nhẹ nhàng hỏi: " Tôi có thể giúp anh (chị) điều gì?" hay " Nào, ta bắt đầu, xin anh (chị) cho biết chúng ta có thể trao đổi với nhau vấn đề gì?" v.v...

4.2. Gợi hỏi

            - Hỏi khách hàng các thông tin liên quan đến sức khoẻ và nhu cầu tránh thai để lượng giá xem khách hàng đã hiểu biết các vấn đề đó thế nào. Nên sử dụng các câu hỏi mở, không dùng các câu để khách chỉ có thể trả lời "có", "không".

            - Chăm chú lắng nghe, không bao giờ tỏ ra sốt ruột, ngắt lời khách hàng. Dùng ngôn ngữ hình thể biểu hiện sự tán đồng (mỉm cười, gật đầu), sự thông cảm (lắng nghe, chăm chú, nét mặt), khi cần chọn từ ngữ thích hợp giúp cho khách hàng diễn tả điều mà họ đang lúng túng, chưa biết nói như thế nào.

            - Khi nghe có thể hỏi thêm để biết rõ nhận thức của khách hàng nhưng không nói nhiều, đặc biệt không phê phán những nhận thức chưa đúng của khách hàng đã nêu ra.

4.3. Giới thiệu

            - Giới thiệu những BPTT hiện  có tại cơ sở y tế.

            - Cung cấp các thông tin về cả ưu điểm lẫn nhược điểm, các tác dụng phụ và biến chứng của từng BPTT. Trong quá trình trao đổi, người cung cấp dịch vụ có thể đặt các câu hỏi để tìm hiểu sự hiểu biết từ phía khách hàng. Với những điểm qua gợi hỏi đã biết khách hàng hiểu đúng thì không nói nhiều và nên nhấn mạnh " như anh (chị) đã biết rất đúng rằng...". Với những điều khách hàng chưa rõ thì giải thích kỹ. Đối với những điều khách hàng hiểu chưa đúng nên lựa lời nói để khách hàng có nhận thức lại nhưng không bao giờ nói là họ đã nhận thức sai.

4.4. Giúp đỡ

            - Giúp khách hàng tự lựa chọn một BPTT thích hợp nhất với họ. Có thể đưa ra vài ba BPTT phù hợp với chỉ định cụ thể của khách để họ tự quyết định.

            - Trường hợp khách hàng lựa chọn một BPTT nhưng thấy không đúng chỉ định (ví dụ muốn dùng vòng tránh thai trong khi đang có nhiều khí hư ) thì giải thích lý do chưa áp dụng được vào thời điểm đó và giúp họ chọn một BPTT khác phù hợp.

            - Tuy nhiên người cung cấp dịch vụ không bao giờ nên áp đặt BPTT theo ý chủ quan của mình.

4.5. Giải thích

            - Khi khách hàng đã chấp nhận một BPTT, cần giải thích đầy đủ về cách sử dụng BPTT đó.

            - Chỉ dẫn rõ ràng cách thức thực hiện (bao cao su, BPTT tự nhiên, biện pháp cho bú vô kinh) và quy trình tiến hành.

            - Giải thích những nguyên nhân có thể dẫn đến thất bại và cách xử trí.

            - Trình bầy rõ các tác dụng phụ có thể gặp và cách xử trí tại nhà và khi nào cần đi khám lại.

            - Nêu cho khách biết những dấu hiệu cảnh báo của các biến chứng và cách xử trí.

            - Nói rõ khả năng có thai trở lại sau khi ngừng sử dụng BPTT.

            - Giải thích tại sao khách hàng cần phải đến kiểm tra định kỳ và khuyên thực hiện đầy đủ.

            - Giải thích mọi thắc mắc hoặc hiểu chưa đúng của khách hàng.

            - Cuối cùng, không quên đề nghị khách hàng đặt câu hỏi nếu họ có nhu cầu.

4.6. Gặp lại

            - Trước khi chào tạm biệt, dặn dò khách hàng những điểm quan trọng nhất, hẹn thời điểm tái khám và nói cho khách hàng biết cơ sở y tế lúc nào cũng sẵn sàng đón tiếp họ.

            - Cung cấp cho khách hàng các tư liệu truyền thông có sẵn tại cơ sở.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÌNH CHỈ THAI

Mục tiêu học tập

Nêu được các chỉ định và phác đồ phá thai bằng thuốc.

Trình bày được các chỉ định và kỹ thuật hút và nạo thai

Kể được các tai biến thường gặp trong hút và nạo thai.

Trong các trường hợp có thai ngoài ý muốn vì những lý do khác nhau (như công tác, kinh tế khó khăn...) thì việc đình chỉ thai là cần thiết.

Đình chỉ thai là một thủ thuật an toàn nếu được thực hiện trong điều kiện đảm bảo và do cán bộ y tế đủ trình độ đảm trách. Vì vậy, việc áp dụng các biện pháp đình chỉ thai nghén nên thực hiện ở các tuyến y tế có đủ điều kiện, nhằm giảm các tai biến có thể xảy ra.

Đình chỉ thai hiện nay gồm hai phương pháp: nội khoa và nạo hút thai.

1. PHÁ THAI NỘI KHOA (đối với tuổi thai không quá 49 ngày)

1.1. Các thuốc sử dụng

Mifepristone (RU 486): là 17 Norsteroid có tính kháng Progesterone, có hiệu quả gây thai chết. Mifepristone tranh chấp các thụ thể progesteron.

Misoprostol (Cytotec, Alsoben): là một prostaglandin E1 có tác dụng gây co tử cung.

1.2. Cách sử dụng

Cho bệnh nhân uống 1 viên Mifepristone 200mg, theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân trong 15 phút. Sau 36 - 48 giờ uống Misoprostol (400mcg), theo dõi sau 4 giờ. Việc dùng Misoprostol tại nhà là an toàn với điều kiện người phụ nữ dễ dàng đến cơ sở y tế không quá 30 phút bằng bất cứ phương tiện gì.

 Có thể cho uống thêm Paracetamol, Papaverin.

- Đa số trường hợp sẽ sẩy thai tự nhiên một thì, không cần phải nạo kiểm tra buồng tử cung.

- Nếu sau khi sẩy thai, ra máu nhiều thì nạo cầm máu cho kháng sinh, theo dõi 5 - 7 ngày.

2. HÚT THAI CHÂN KHÔNG

2.1. Chỉ định

            Tuổi thai ≤ 12 tuần.

2.2. Chống chỉ định

­            Nhiễm trùng đường sinh dục cấp.

3. Kỹ thuật

Cho uống thuốc giảm đau trước nửa giờ.

Khám xác định kích thước và tư thế tử cung

Thay găng vô khuẩn.

Sát khuẩn âm hộ, trải săng sạch.

Đặt van âm đạo, sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo.

Gây tê tại cổ tử cung.

Đo buồng tử cung bằng ống hút.

Nong cổ tử cung nếu cần.

Hút thai.

Kiểm tra chất hút.

Xử lý dụng cụ và chất thải theo quy trình.

Sau thủ thuật, cần theo dõi 30 phút, cho kháng sinh uống trong 5 - 7 ngày và hẹn tái khám sau 7 ngày.

Bệnh nhân có thể ra ít máu một vài ngày, không sốt, không đau bụng, kinh nguyệt thường trở lại sau 1 tháng.

Thủ thuật được coi là kết quả khi tử cung không to lên sau 2 tuần thăm khám lại và xét nghiệm thai nghén âm tính. Nếu xét nghiệm còn dương tính và siêu âm còn sót tổ chức thì nên hút lại.

3. PHÁ THAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG VÀ NẠO

3.1. Chỉ định

Tuổi thai từ 8 đến 12 tuần lễ và ở những nơi chưa thực hiện hút thai.

3.2. Kỹ thuật

Giảm đau toàn thân

Đặt van âm đạo, sát khuẩn âm đạo, cổ tử cung, sau khi đã khám để xác định độ lớn và tư thế của tử cung.

Nong cổ tử cung từ số nhỏ đến lớn tuỳ tuổi thai.

Dùng kẹp hình tim luồn vào buồng tử cung, khi chạm vào đáy tử cung thì lùi lại một ít để gắp thai.

Dùng thìa nạo lại lòng tử cung. Khi niêm mạc tử cung sạch, người nạo có cảm giác gờn gờn ở đầu thìa.

Đo lại buồng tử cung (nếu cần).

Xử lý dụng cụ và chất thải.

Trong khi gắp và nạo lòng tử cung, có thể truyền 5 đơn vị oxytoxin trong dung dịch Dextrose 5% hay tiêm bắp 5 - 10 đơn vị oxytoxin để tử cung go tốt và tránh thương tổn niêm mạc tử cung.

Sau nạo xong cần cho kháng sinh 5 - 7 ngày, theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn, ra máu kéo dài, sốt , đau bụng...

3.3. Các tai biến có thể xảy ra trong và sau nạo thai

- Choáng do đau.

- Chảy máu do đờ tử cung, sót rau, rách hoặc thủng tử cung.

- Thủng tử cung, bệnh nhân cảm giác đau chói, có dấu xuất huyết nội. Cần theo dõi sát, để phát hiện kịp thời, có thể can thiệp bằng phẫu thuật nếu cần.

- Nhiễm trùng sau nạo do sót rau, hay do không được vô khuẩn cần cho kháng sinh mạnh, sau 1, 2 ngày thì nạo lại.

- Dính buồng tử cung do hút, nạo gây tổn thương niêm mạc tử cung. 2, 3 tháng sau nạo không có kinh, kèm đau bụng vùng tiểu khung. Có thể xác định bằng chụp buồng tử cung có thuốc cản quang, siêu âm.

- Nhiễm trùng nặng, tử vong, đặc biệt trong các trường hợp nạo phá thai không an toàn.

4. PHƯƠNG PHÁP NONG - GẮP

4.1. Chỉ định

Tuổi thai từ 13 đến 18 tuần.        

4.2. Kỹ thuật

Phương pháp này chỉ áp dụng ở các bệnh viện thành phố, tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Cần thận trọng với các trường hợp dị dạng sinh dục, có sẹo mổ cũ và các bệnh nội khoa.

Sử dụng thuốc Misoprostol (Cytotec) để làm mềm cổ tử cung.

Nong cổ tử cung bằng que nong, sau đó dùng bơm chân không ống hút lớn (12mm) kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra.

Sau thủ thuật cần theo dõi sát mạch, nhiệt, huyết áp, máu âm đạo, đau bụng, co hồi tử cung trong vòng 4 giờ.

Dùng kháng sinh 5 - 7 ngày. Hẹn tái khám sau 10 - 15 ngày để xử trí kịp thời các tai biến có thể xảy ra.

5. TƯ VẤN NẠO PHÁ THAI

Thảo luận kỹ với khách hàng về quyết định chấm dứt thai kỳ.

Cần nói rõ sự nguy hiểm và những tai biến có thể xảy ra trong lúc nạo phá thai và những hậu quả của nó.

Sau khi nạo phá thai, cần nói rõ các dấu hiệu nguy hiểm cho khách hàng biết để đến khám ngay, tránh tình trạng chậm trễ gây hậu quả nghiêm trọng cho tính mạng của khách hàng.

Cần thông tin về các biện pháp tránh thai, hướng dẫn lựa chọn biện pháp thích hợp và sử dụng đúng, để tránh có thai ngoài ý muốn.

Nói rõ các dấu hiệu có thai sớm để khách hàng nhận biết, hạn chế các trường hợp phá thai lớn gây hậu quả nghiêm trọng.

TƯ VẤN TRONG ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN

Mục tiêu bài học

1.       Nêu được các thời điểm tiến hành tư vấn trong nạo phá thai.

2.       Nêu các yêu cầu của cán bộ tư vấn nạo phá thai.

3.       Kể được các nội dung của cuộc tư vấn nạo phá thai.

4.       Thực hiện được đúng quy trình các bước tư vấn.

         Nạo phá thai là phương pháp đình chỉ thai trong dịch vụ kế hoạch hoá gia đình. Nạo phá thai phần lớn là do không được tư vấn đầy đủ về các biện pháp kế hoạch hoá gia đình.

         Người cung cấp dịch vụ cần phải quan tâm đến nhu cầu của khách hàng để thực hiện tư vấn có hiệu quả, giúp cho khách hàng tự quyết định việc phá thai, chọn lựa được phương pháp phá thai, cách tự chăm sóc sau thủ thuật, áp dụng các BPTT phù hợp. Điều đó có thể giúp cho việc tránh các thai nghén không mong muốn, cải thiện sức khoẻ bà mẹ và trẻ em  thông qua giãn khoảng cách an toàn giữa các lần sinh.

1. THỜI ĐIỂM TIẾN HÀNH TƯ VẤN

         Tư vấn trong nạo phá thai phải được tiến hành một cách toàn diện, có chất lượng cao, cần phải nhấn mạnh từng dịch vụ chăm sóc phá thai chất lượng cao bao gồm các thời điểm sau:

1.1. Tư vấn trước thủ thuật

         - Đánh giá khả năng tiếp nhận thông tin của khách hàng.

         - Tìm hiểu nhu cầu và cảm giác của khách hàng.

         - Tìm hiểu về nguyện vọng sinh con tiếp theo.

         - Tìm hiểu khả năng hỗ trợ từ gia đình và bạn bè.

         - Dựa trên điều kiện của khách hàng cung cấp thông tin sau:

                        + Tư vấn lựa chọn (giữa việc phá thai với việc để thai và chăm sóc thai nghén)

                        + Phương thức tiến hành

                        + Quá trình thủ thuật, phương pháp giảm đau.

                        + Cách thở và thả lỏng trong khi làm thủ thuật

                        + Lợi ích, tác dụng  phụ, biến chứng và  nguy cơ liên quan đến thủ thuật nạo phá thai.

                        + Khả năng sinh sản sau nạo phá thai

                        + Những biện pháp ngừa thai sẵn có tại cơ sở

1.2. Tư vấn trong thủ thuật

         Duy trì tư vấn bằng giao tiếp bằng lời và không lời một cách tích cực và hiệu quả. Luôn có thái độ nhẹ nhàng, cảm thông và động viên để tăng cường sự hợp tác của khách hàng khi tiến hành thủ thuật. Không được có thái độ xét đoán và chỉ trích hành vi của khách hàng, điều này sẽ đưa đến ảnh hưởng có lợi cho việc chăm sóc khách hàng. Động viên khách hàng thở đúng cách và thư giãn.

1.3. Tư vấn sau thủ thuật

         Phát hiện những cảm giác, vấn đề của khách hàng liên quan đến quá trình làm thủ thuật. Khuyến khích và động viên khách hàng.

         Nói với khách hàng cách tự chăm sóc bản thân sau nạo.

Thảo luận những biện pháp tránh thai thích hợp ngay sau nạo. Đảm bảo rằng khách hàng chắc chắn biết cách sử dụng biện pháp tránh thai mà khách hàng lựa chọn. Lý tưởng nhất là biện pháp đó được sử dụng trước khi khách hàng rời khỏi cơ sở y tế.

Thảo luận về các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục và bệnh  lây qua đường tình dục.

Nhắc lại những tác dụng phụ, dấu hiệu nguy hiểm, nguy cơ và bảo họ quay trở lại khi có dấu hiệu nguy hiểm.

Đề nghị khách hàng nhắc lại những vấn đề quan trọng cần theo dõi.

Đánh giá nhu cầu về sức khoẻ nói chung và vấn đề liên quan đến sức khoẻ sinh sản

            Khách hàng càng có nhiều thông tin trước và trong và sau quá trình thực hiện thủ thuật thì họ càng có khả năng tự chăm sóc bản thân mình tốt hơn sau thủ thuật

Trên thực tế khách hàng ít khi có giao tiếp với hệ thống chăm sóc y tế, do đó người tư vấn phải tận dụng mọi cơ hội để có thể khai được bất kỳ nhu cầu nào của khách hàng về thể chất cũng như về mặt tinh thần của người phụ nữ.

2. YÊU CẦU CẦN CÓ CỦA MỘT CÁN BỘ TƯ VẤN

            Để cung cấp dịch vụ phá thai an toàn và toàn diện, nhân viên y tế ngoài lòng nhiệt tình với công việc còn phải có kinh nghiệm đặc biệt trong tư vấn nạo phá thai, kiến thức chuyên môn rộng rãi, áp dụng kỹ năng giao tiếp có hiệu quả. Phải quan tâm đến nhiều yếu tố như tuổi tác, tình hình cuộc sống, trình độ văn hoá, nghề nghiệp và thái độ của họ v.v...

2.1. Về kiến thức

Nhận thức được nhu cầu của khách hàng

Nắm vững chính sách, pháp luật của nhà nước về sức khoẻ sinh sản và các chuẩn mực xã hội.

Nắm được 6 bước thực hành tư vấn.

Kiến thức chung về các phương pháp phá thai.

Kiến thức chung về các biện pháp tránh thai.

Những quy định về chuyển tuyến.

2.2. Về kỹ năng tư vấn

         -  Kỹ năng tiếp đón khách hàng

Kỹ năng lắng nghe: Đây là một trong những kỹ năng quan trọng mà mọi cán bộ tư vấn đều phải được đào tạo nhằm giúp họ thể hiện được sự quan tâm của mình đến khách hàng

Kỹ năng giao tiếp: Sử dụng kỹ năng giao tiếp không lời và có lời một cách có hiệu quả

Kỹ năng giải quyết vấn đề.

            Nhìn chung những người làm công tác tư vấn cho người sử dụng các biện pháp KHHGĐ phải thiết lập được sự tin cậy của khách hàng rồi để chị ấy tự đánh giá tình của cá nhân, có quyết định đúng đắn về KHHGĐ và sử dụng các biện pháp đó có hiệu quả.

            Như vậy mỗi cán bộ tư vấn cần được đào tạo về 2 nội dung có tầm quan trọng như nhau, đó là :

                        + Thu thập được các thông tin từ khách hàng và cung cấp các thông tin cho khách hàng  có hiệu quả

                        + Biết cách lắng nghe khách hàng và nói chuyện với khách hàng theo cách có thể giúp họ quyết định lựa chọn biện pháp KHHGĐ

            Tại các cơ sở không có nhân viên chuyên làm công tác tư vấn thì phải đào tạo  nhân viên hiện có các kỹ năng tư vấn về các dịch vụ phá thai cơ bản cũng như về những vấn đề sức khoẻ có liên quan

3. NỘI DUNG CÁC VẤN ĐỀ TƯ VẤN

            Cuộc tư vấn nên bao gồm những vấn đề sau đây:

3.1. Thông tin chính xác về tình trạng sức khoẻ của người phụ nữ, các kết quả xét nghiệm, sự lựa chọn biện pháp, các phương pháp giảm đau.

3.2. Lợi ích và nguy cơ của các thủ thuật phá thai cũng như phương pháp giảm đau.

3.3. Đảm bảo rằng người phụ nữ đã hiểu kết quả chẩn đoán, thủ thuật, giảm đau và chăm sóc theo dõi sau thủ thuật nếu cần.

3.4. Tìm hiểu cảm giác của người phụ nữ về thai nghén của mình, việc phá thai, nguyện vọng  được chăm sóc cũng như tương lai về sức khoẻ sinh sản của bản thân họ.

3.5. Bất kỳ mối quan tâm nào về sức khoẻ mà người phụ nữ đưa ra vào thời điểm đó.

4. QUY TRÌNH TƯ VẤN

4.1. Tư vấn thăm khám

Lập các thủ tục hành chính.

Giải thích về mục đích thăm khám và quá trình thăm khám.

Đề nghị các xét nghiệm cần làm.

Hỏi về tiền sử sản, phụ khoa và các vấn đề có liên quan.

4.2. Tư vấn về việc quyết định phá thai

            Sau khi xác định tình trạng thai nghén của khách hàng, tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về thai nghén. Đưa ra những khả năng để khách hàng lựa chọn:

Tiếp tục mang thai, sinh con và nuôi con.

- Quyết định phá thai.

            Nếu sau khi tư vấn khách hàng muốn giữ thai và sinh con thì chuyển khách hàng đến nơi đăng ký và quản lý thai nghén.

            Nếu khách hàng quyết định phá thai, tư vấn cho khách hàng những phương pháp phá thai sẵn có tại cơ sở, giúp khách hàng lựa chọn trên cơ sở tự nguyện, có thông tin đầy đủ và chính xác.

            Giúp khách hàng hiểu được lợi ích, nguy cơ của từng phương pháp để khách hàng lựa chọn phương pháp bằng thủ thuật hay bằng thuốc (việc chọn phương pháp phù hợp còn phụ thuộc vào tuổi thai).

4.3. Tư vấn về quá trình thủ thuật

Thông báo về thời gian cần thiết để tiến hành thủ thuật.

Phương pháp giảm đau trong khi tiến hành thủ thuật.

Các bước của thủ thuật.

Giới thiệu người thực hiện thủ thuật.

Các thông tin về nguy cơ, tai biến có thể gặp phải.

4.4. Tư vấn về chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật

Sau khi tiến hành thủ thuật khách hàng cần thực hiện đầy đủ những chỉ dẫn của bác sĩ. Cụ thể là:

                        + Dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ

                        + Kiêng giao hợp ít nhất 1 tuần sau nạo.

                        + Chỉ dùng băng vệ sinh, không dùng các nút bông đặt vào âm đạo.

                        + Không được rửa sâu vào trong âm đạo.

                        + Tự chăm sóc sau thủ thuật về chế độ vệ sinh, dinh dưỡng.

                        + Phải đi thăm khám ngay khi có các dấu hiệu bất thường như đau bụng, ra máu nhiều hoặc kéo dài, sốt, khí hư bẩn và hôi...

                        + Nếu không có gì bất thường cũng nên đi thăm khám lại theo lịch hẹn của bác sĩ.

4.5. Tư vấn về các biện pháp tránh thai sau thủ thuật

- Thông báo cho khách hàng về khả năng có thai lại sớm nên cần bắt đầu áp dụng một BPTT ngay sau thủ thuật là việc cần thiết.

Giới thiệu các BPTT sẵn có tại cơ sở, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp thích hợp.

Giới thiệu các địa điểm thuận lợi để khách hàng có thể tiếp cận dễ dàng với các dịch vụ KHHGĐ.

Ngoài ra phải nhắc lại những biện pháp tránh thai mà khách hàng đã chấp nhận hoặc thay đổi biện pháp khác nếu không còn phù hợp. Phải đảm bảo chắc chắn rằng khách hàng đã biết cách sử dụng đúng biện pháp lựa chọn.

            Trong khi hầu hết các biện pháp tránh thai đều thích hợp về mặt sức khoẻ ngay sau nạo phá thai, song cũng có những trường hợp phải hoãn sử dụng một số biện pháp như những phụ nữ có bị các tai biến trong và sau thủ thuật như tổn thương đường sinh dục, nhiễm trùng...

            Cần phải xem xét những biện pháp tránh thai nhất định nào đó thích hợp với những phụ nữ phá thai ở 3 tháng giữa của thai kỳ:

                        + Cân nhắc việc đặt dụng cụ tử cung với sự trợ giúp của siêu âm.

                        + Nếu người phụ nữ mong muốn đình sản bằng phương pháp nội soi ổ bụng thì cũng phải chờ cho đến khi tử cung trở lại bình thường (khoảng 6 tuần)

                        + Nếu người phụ nữ muốn sử dụng phương pháp tránh thai tự nhiên thì phải chờ cho đến khi kinh nguyệt trở lại bình thường (phương pháp tính vòng kinh...)

4.6. Tư vấn cho nhóm đối tượng khách hàng đặc biệt

            - Vị thành niên: Khi cung cấp tư vấn cho khách hàng trong lứa tuổi này người cán bộ tư vấn cần chú ý các điểm sau:

            + Dành nhiều thời gian hơn

            + Đảm bảo tính bí mật

                        + Nên tư vấn về việc sử dụng bao cao su vì ngoài nhiệm vụ ngừa thai bao cao su còn có khả năng phòng tránh các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục

            - Những người bị bạo hành:

            + Thể hiện sự đồng cảm trong tư vấn

            + Tạo mối quan hệ tốt và tin cậy khách hàng

                        + Giới thiệu cho khách hàng các dịch vụ xã hội để giúp khách hàng vượt qua được hoàn cảnh.

                        + Đảm bảo rằng khách hàng có được một kế hoạch sống an toàn trong tương lai.

                        + Cung cấp dịch vụ tránh thai mà khách hàng có thể trách thai chủ động được.

            - Phụ nữ có HIV dương tính:

            Các phụ nữ nhiễm HIV cần được tư vấn đặc biệt hoặc chuyển tuyến trên. Cần chú ý một số vấn đề khi tư vấn:

               + Giao hợp mà không sử dụng bao cao su sẽ lây nhiễm cho bạn tình.

                        + Bao cao su phải sử dụng đúng cách cho mỗi lần giao hợp để tránh lây nhiễm.

                        + Bất cứ một thai nghén nào cho đến khi sinh đều có thể có nguy cơ nhiễm HIV cho con.

            - Phụ nữ tái nạo phá thai:

            Những phụ nữ tái nạo thai thường là do chưa được tư vấn tương xứng về KHHGĐ. Trong trường hợp tái nạo phá thai nhân viên tư vấn nên:

               + Tránh đánh giá khách hàng trong quá trình tư vấn  

               + Tìm hiểu kinh nghiệm của chị ấy về sử dụng phương pháp ngừa thai, phương pháp nào đã được áp dụng có hiệu quả hoặc không đạt kết quả

                        + Giải quyết bất kỳ khó khăn nào trong sử dụng BPTT

               + Tư vấn cho chị ấy về phương pháp tránh thai khẩn cấp

            - Những người hành nghề mại dâm:

                        + Khuyến khích việc sử dụng hai biện pháp bảo vệ song song là bao cao su với một phương pháp khác

                        + Khuyên không nên đặt dụng cụ tử cung vì khả năng dễ lây nhiễm các bệnh (trừ khi cô ta luôn sử dụng bao cao su trong tất cả các lần quan hệ tình dục)

               + Tư vấn về  biện pháp tránh thai khẩn cấp

               + Chuyển tuyến nếu cần thiết.

            - Chuyển tuyến:

                        Nếu cơ sở của bạn không đủ cung cấp các dịch vụ KHHGĐ mà khách hàng lựa chọn thì nên chuyển đến nơi có thể đáp ứng được nhu cầu của chị ấy.

SỨC KHOẺ SINH SẢN VỊ THÀNH NIÊN

Mục tiêu học tập

1.      Định nghĩa và phân loại được tuổi vị thành niên (VTN).

2.      Trình bày được sự phát triển thể chất và thay đổi sinh lý ở tuổi VTN.

3.      Nêu được những nguy cơ về sức khoẻ do thai nghén và bệnh lây truyền đường tình dục ở tuổi VTN.

1. ĐẠI CƯƠNG

Tuổi vị thành niên (VTN) là những người ở sau tuổi thiếu nhi và trước tuổi trưởng thành. Đây là giai đoạn chuyển tiếp nhưng là một giai đoạn khác biệt và quan trọng trong cuộc sống con người. Giai đoạn này có rất nhiều thay đổi về tâm sinh lý, bước đầu hình thành nhân cách và là giai đoạn đánh dấu bước phát triển lớn từ phạm vi gia đình, họ bước đầu gia nhập vào xã hội cộng đồng, vào tập thể cùng nhóm tuổi và phát triển những kỹ năng. Với những đặc điểm sinh lý riêng biệt, họ muốn khẳng định mình nên dễ thay đổi tính cách, hành vi ứng xử. Sự thay đổi và phát triển này phụ thuộc rất nhiều vào các phong tục tập quán dân tộc của các nước mà trong từng nước, từng dân tộc lại có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển.

Năm 1998, Tổ chức y tế thế giới (WHO), Quỹ nhi đồng liên hiệp quốc (UNICEF) và Quỹ dân số liên hiệp quốc (UNFPA) đã thống nhất phân loại nam nữ còn trẻ tuổi thành 3 loại: vị thành niên (adolescent) 10-19 tuổi, thanh niên (youth) 15-24 tuổi, người trẻ (young people) 10-24 tuổi. Với định nghĩa này, vị thành niên (VTN) chiếm 20% dân số thế giới.

Tuổi VTN được phân định thành 3 giai đoạn (hoặc 3 nhóm):

- VTN sớm:           từ 10-14 tuổi.

- VTN trung bình: từ 15 - 17 tuổi.

- VTN muộn:         từ 18 - 19 tuổi.

2. SỰ THAY ĐỔI THỂ CHẤT VÀ TÂM SINH LÝ Ở TUỔI VTN

2.1. Sự thay đổi thể chất

2.2. . Thay đổi sinh lý ở tuổi VTN

2.2.1. Nữ giới

- Hoạt động ngoại tiết: thông thường hàng tháng 1 nang noãn phát triển đến trưởng thành, sau 2 tuần nang vỡ (phóng noãn), phần vỏ nang phát triển thành hoàng thể.

- Hoạt động nội tiết: nang noãn tiết Oestrogen. Hoàng thể tiết progesterone.

 Trong khoảng 1 năm đầu: vòng kinh thường không có phóng noãn nên kinh nguyệt không đều, thời gian hành kinh cũng thay đổi.

2.2.2. Nam giới

       - Hoạt động ngoại tiết

+ Tinh bào được sản xuất từ ống sinh tinh trở thành tiền tinh trùng, qua mào tinh thành tinh trùng trưởng thành.

+ Tinh trùng được tập kết tại túi tinh.

Hoạt động nội tiết:

+ Tinh hoàn tiết testosterone.

+ Túi tinh và tuyến tiền liệt sản xuất phần lỏng của tinh tương.

+ Biểu hiện xuất tinh, những lần đầu là mộng tinh (xuất tinh khi ngủ).

+ Tinh trùng được sản xuất liên tục.

2.3. Thay đổi về tâm lý ở tuổi VTN

Bên cạnh những thay đổi về thể chất và sinh lý, lứa tuổi này có thể có những thay đổi về tâm lý được thể hiện như sau:

2.3.1. Tính độc lập

- Bắt đầu có xu hướng tách ra, ít phụ thuộc vào cha mẹ.

- Chuyển từ sinh hoạt gia đình, sang sinh hoạt bạn bè, tín ngưỡng để đạt được sự độc lập.

- Đôi khi chống đối lại bố mẹ: Đây là một lĩnh vực cần quan tâm nhưng phải kiên trì, mềm dẻo, linh hoạt uốn nắn để tránh chạm tự ái đến tổn thương tinh thần.

2.3.2. Nhân cách

- Cố gắng khẳng định mình như một người lớn vì vậy có những hành vi bắt chước người lớn.

- Thường tự đặt câu hỏi: Ta là ai? Ta có thể làm được cái gì.

- Nhân cách giới cũng được phát triển.

2.3.3. Tình cảm

- Chuẩn bị cho mối quan hệ yêu đương: xuất hiện tình yêu bạn bè, khó phân biệt đâu là tình yêu, đâu là bạn bè. Dễ mơ mộng. Khi đổ vỡ niềm tin dễ chán nản.

- Học cách biểu lộ tình cảm và điều khiển cảm xúc.

- Phát triển khả năng yêu và được yêu.

- Tỏ thái độ thân mật trong quan hệ với người khác.

2.3.4. Tính tích hợp

Những thông tin thu thập được từ cha mẹ, nhà trường, xã hội, bạn bè, người trung gian, các hoạt động văn hoá là cơ sở để tạo ra giá trị của bản thân tạo niềm tự tin và cách ứng xử.

2.3.5. Trí tuệ

Liên tục được phát triển từ những thu nhập và tích luỹ các kiến thức nhà trường, xã hội đến thay đổi những suy nghĩ. VTN thường thích lập luận, suy diễn nhìn sự vật theo quan điểm lý tưởng hoá. Giai đoạn phát triển đặc biệt này chịu ảnh hưởng rất mạnh mẽ của các điều kiện văn hoá, giáo dục, kinh tế của môi trường gia đình và xã hội đồng thời cũng là giai đoạn gây nhiều lo ngại cho các bậc cha mẹ và cho cộng đồng.  Tuổi VTN ở mỗi nền văn hoá có những đặc điểm riêng nhưng nói chung còn bộc lộ tính phụ thuộc, sự khủng hoảng về nhân cách và hoang mang về tâm lý mà như nhiều người đã nhận xét, các em đang muốn khám phá chính mình “Tôi là ai ?”.  Tuy trưởng thành về mặt cơ thể nhưng VTN còn phải được giúp đỡ, giáo dục để hình thành nhân cách xã hội và phát triển đúng hướng.

3. NHỮNG NGUY CƠ VỀ SỨC KHOẺ DO THAI NGHÉN VÀ CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN ĐƯỜNG TÌNH DỤC Ở TUỔI VTN.

Hành vi tình dục ở độ tuổi vị thành niên thường không kiểm soát và thường dẫn đến thai nghén ngoài ý muốn. Do sự phát triển cơ thể chưa hoàn chỉnh, mang thai tuổi vị thành niên có liên quan đến một số hậu quả nghiêm trọng cho sức khoẻ tình dục như nạo phá thai, sẩy thai, sinh thiếu cân, đẻ non, thai nhỏ so với tuổi thai, tử vong mẹ.

Chính sự mang thai ở tuổi VTN lại ảnh hưởng nặng nề đến sự phát triển thể chất và tâm sinh lý cũng như phát triển trí tuệ sau này.

Quan hệ tình dục không an toàn có nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục trong thanh thiếu niên đang là nỗi lo ngại của cộng đồng (lậu, giang mai, HIV...).

Hậu quả về kinh tế, xã hội với vấn đề thai sản và sinh đẻ ở tuổi VTN bao gồm:

- Hạn chế khả năng học tập hoặc bỏ học dẫn đến giảm cơ hội tìm được việc làm tốt hoặc từ bỏ quyền làm mẹ, có khi giết đứa trẻ mới sinh hoặc bi quan tự sát, làm gái mại dâm...  Điều kiện kinh tế khó khăn sẽ ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của cả mẹ và con.

- Nhà nước phải chi trả trực tiếp trợ cấp về y tế, xã hội để giải quyết khó khăn cho mẹ và con.

- Làm tăng tốc độ phát triển dân số.

4. CHĂM SÓC SỨC KHOẺ SINH SẢN Ở TUỔI VTN.

4.1. Thông tin giáo dục truyền thông

- Đáp ứng những nhu cầu thông tin và những dịch vụ VTN cần biết.

-  Xác định thái độ trách nhiệm của gia đình và xã hội đối với VTN.

-  Chú trọng vào thiết kế chương trình có sự tham gia của vị thành niên và cộng đồng

-  Đảm bảo tính bí mật thông tin, giải quyết các vấn đề tâm lý, nhận thức cũng như những nhu cầu thiết thực trong cuộc sống.

-  Tư vấn phải đảm bảo không phán xét, tập trung tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của một số tình trạng như: nghiện hút, tự tử, có thai ngoài ý muốn, bệnh lây truyền QĐTD...

-  Tư vấn và giáo dục phải đảm bảo giúp cho vị thành niên tự lựa chọn các biện pháp tránh thai khi đã được cung cấp đầy đủ thông tin: biện pháp tránh thai bằng hóc môn, bao cao su hoặc kiêng quan hệ tình dục.

4.2. Mục đích của việc giáo dục giới tính

- Sự hài hoà giữa quyền lợi cá nhân và trách nhiệm xã hội.

- Xây dựng mối quan hệ nhân văn và có trách nhiệm bình đẳng giữa nam và nữ.

- Yêu đương lành mạnh.

4.3. Nội dung thông tin giáo dục truyền thông

Vị thành niên cần nhận được những hướng dẫn về sức khoẻ để có những hiểu biết tốt hơn về tâm sinh lý cũng như sự phát triển tâm lý tình dục của họ. Những hướng dẫn đó phải nhấn mạnh vào những chiến lược để nâng cao sức khoẻ và giảm thiểu nguy cơ.

- Giáo dục về giới tính, sức khoẻ tình dục và sinh sản ở tuổi VTN.

- Những nguy cơ do thai sản ở tuổi VTN.

- Cung cấp các thông tin về tránh thai ngoài ý muốn và phá thai không an toàn.

- Cung cấp các thông tin và cách phòng tránh các bệnh LTQĐTD.

- Phổ biến vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh bộ phận sinh dục.

- Những nguy cơ dẫn đến vô sinh.

- Giải thích các nguy cơ nghiện hút ma tuý.

- Giải thích những đồn đại không đúng về tuổi VTN.

MỘT SỐ VẤN ĐỀ SỨC KHOẺ

TRONG THỜI KỲ MÃN KINH

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được các thay đổi nội tiết và tâm sinh lý trong thời kỳ mãn kinh.

2. Trình bày được các bệnh lý thường gặp trong thời kỳ mãn kinh.

Quanh tuổi từ 45 - 55, phụ nữ chuyển sang một giai đoạn chuyển tiếp của đời sống sinh sản - tuổi tắt dục và mãn kinh. Sự chuyển tiếp này là một phần trong quá trình có tuổi của một phụ nữ và thường diễn ra không có vấn đề. Tuy nhiên, một số phụ nữ cần có dịch vụ của thầy thuốc để xử trí giai đoạn chuyển tiếp này.

Thêm vào đó, một số ung thư đường sinh dục như ung thư cổ tử cung, ung thư vú, ung thư thân tử cung tăng lên ở người có tuổi.

Mặc dù những phụ nữ này không cần các biện pháp kế hoạch hoá gia đình, họ vẫn có nguy cơ bị lây theo đường tình dục và HIV/AIDs và có thể bị các nhiễm khuẩn đường sinh dục khác.

Các vấn đề khác của sức khoẻ người có tuổi, như bệnh tim mạch, các bệnh ác tính khác, chứng giảm trí nhớ đều là những vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng cho phụ nữ có tuổi

1. CÁC THUẬT NGỮ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI KỲ MÃN KINH

1.1. Tiền mãn kinh: bắt đầu khá sớm trước khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên của rối loạn quanh mãn kinh, thường vào khoảng 40 tuổi và kết thúc bởi chu kỳ kinh sinh lý cuối cùng.

1.2. Mãn kinh

- Hiện tượng mãn kinh: là tình trạng vô kinh ở người phụ nữ trong ít nhất 12 tháng.

- Thời kỳ mãn kinh: khoảng thời gian tính từ hiện tượng mãn kinh cho đến hết cuộc đời.

Tuổi mãn kinh trung bình hiện nay từ 48-50 tuổi.

2. MỘT SỐ THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU HỌC CỦA CƠ QUAN SINH DỤC NỮ

2.1. Buồng trứng

          Buồng trứng của người đạt trọng lượng tối đa khoảng 10 gram vào lúc 20 tuổi và giảm dần trọng lượng xuống dưới 5 gram vào tuổi 60. Về mặt mô học buồng trứng sau mãn kinh cho thấy có hiện tượng xơ hoá, số lượng nang noãn nguyên thuỷ giảm đáng kể, không còn hoạt động. Sau khi các nang noãn thoái hoá hết, nhiều mạch máu ở rốn và tuỷ buồng trứng xơ hoá, thoái hoá kính, trên tiêu bản cắt ngang nhìn có màu trắng.

2.2. Vòi tử cung

          Kích thước của hai vòi tử cung giảm dần, lớp biểu mô vòi trứng mỏng dần, có khi xẹp hẳn, các lông mao giảm dần và cuối cùng là biến mất, khả năng chế tiết cũng dần mất đi. Nhu động của cơ vòi tử cung giảm đáng kể.

2.3. Tử cung

          Tử cung giảm dần kích thước và trọng lượng do mất dần lớp cơ tử cung. Thành tử cung mỏng dần, chiều cao có thể giảm còn 3 cm. Niêm mạc tử cung của phụ nữ mãn kinh có thể có nhiều biến đổi hình thái và tổ chức học: Niêm mạc mỏng, teo đét, thoái hoá, là hình thái thường gặp nhất.

2.4. Cổ tử cung

          Cổ tử cung teo nhỏ dần, giảm rõ vài năm sau mãn kinh. Lớp niêm mạc ống cổ tử cung mỏng dần và nhạt màu. Lỗ cổ tử cung thu nhỏ lại, ranh giới giữa biểu mô trụ và biểu mô lát lùi sâu vào phía trong lỗ ngoài cổ tử cung. Ngay sau khi mãn kinh chất nhầy cổ tử cung có thể còn khá tốt nhưng khi nồng độ estrogen xuống thấp lượng chất nhầy sẽ giảm mạnh, chất nhầy đặc quánh, nhiều thành phần tế bào hơn và không kết tinh dương xỉ.

2.5. Âm đạo

          Sau mãn kinh các nếp gấp ngang giảm nhiều làm âm đạo dần trở nên chật hơn, ngắn hơn, các nhú quanh tiền đình và thành âm đạo trở nên phẳng. Niêm mạc âm đạo dần mỏng đi, nhạt màu, dễ bị loét trợt, giảm chế tiết và có thể phát triển các vùng dính.

2.6. Âm hộ

          Trong giai đoạn sớm sau mãn kinh chỉ xuất hiện một số biến đổi nhỏ ở âm hộ, nhưng các thay đổi này sẽ trở nên rõ rệt (65 tuổi trở đi). Môi lớn nhỏ lại và mỏng hơn do lớp mỡ dưới da bị mất đi, môi bé nhỏ, đôi khi mất hẳn hoặc dính lại với nhau phía dưới âm vật, âm vật nhỏ dần. Các tuyến Skene, Bartholin teo nhỏ và ngừng chế tiết. Một số trường hợp teo và xơ hoá nặng dẫn đến xơ teo âm hộ.

3. MỘT SỐ THAY ĐỔI TÂM SINH LÝ

3.1. Các rối loạn vận mạch

         Cơn "bốc hoả": là cơn phừng nóng thoáng qua và tái diễn, kèm theo vã mồ hôi, cảm giác nóng toàn thân, hồi hộp đánh trống ngực, lo lắng, đôi khi kèm theo ớn lạnh sau đó.

3.2. Các thay đổi tâm lý

            Khoảng 20% các phụ nữ trong độ tuổi mãn kinh có các biểu hiện rối loạn dạng trầm cảm.

Ở một số phụ nữ có thể gặp thay đổi tính tình, giảm ham muốn tình dục, giảm tập trung, mất ngủ.

3.3. Các thay đổi nội tiết

          Ở phụ nữ tiền mãn kinh - mãn kinh, buồng trứng teo nhỏ nhanh chóng và giảm số lượng noãn bào đáng kể. Buồng trứng trở nên kém nhạy cảm đối với những kích thích từ trục dưới đồi - tuyến yên dẫn đến giảm lượng 17-estradiol (E2). Đồng thời, nồng độ FSH tăng. Các androgen trong cơ thể phụ nữ bình thường được sản xuất từ tuyến thượng thận và mô liên kết của rốn và tuỷ buồng trứng. Hoạt động sản xuất androgen này vẫn tiếp tục cho đến giai đoạn sau mãn kinh. Một số mô trong cơ thể như gan, cơ, da, tử cung và đặc biệt là mô mỡ dưới da có thể chuyển hoá androgen thành estrogen nhờ men thơm hoá, chủ yếu là chuyển androstenedione thành estrone, do đó nồng độ estrone thay đổi không đáng kể sau mãn kinh.

4. CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP TRONG THỜI KỲ MÃN KINH

4.1. Viêm âm hộ - âm đạo do thiểu dưỡng

Khoảng 40% phụ nữ mãn kinh có triệu chứng của viêm âm đạo thiểu dưỡng, triệu chứng sớm nhất là giảm độ ẩm của môi trường âm đạo. Các triệu chứng ở âm đạo bao gồm khô, đau khi giao hợp và viêm nhiễm âm đạo tái diễn. Niêm mạc âm đạo và cổ tử cung bắt màu kém với dung dịch Lugol.

Có nhiều yếu tố gây ra sự gia tăng rõ rệt các viêm nhiễm âm hộ - âm đạo ở độ tuổi này:

- Thiểu năng estrogen làm giảm hệ vi khuẩn chí âm đạo, pH trở nên kiềm, tạo điều kiện cho sự xâm nhập của hệ vi khuẩn đường ruột vào môi trường âm đạo thiểu dưỡng niêm mạc âm đạo.

- Sự suy giảm miễn dịch tế bào và miễn dịch thể dịch.

Các triệu chứng lâm sàng có thể đơn thuần ở bộ phận sinh dục hoặc phối hợp với bệnh lý đường tiết niệu (buốt, đau khi tiểu tiện... ). Trong trường hợp có viêm âm đạo nhiễm khuẩn kèm theo, tác nhân thường gặp Gardnerella, Candida albican, vi khuẩn đường ruột (E. Coli), hiếm gặp Trichomonas vaginalis.

4.2. Són tiểu

Ở phụ nữ tiền mãn kinh – mãn kinh, suy cơ thắt niệu đạo ảnh hưởng chức năng co thắt bình thường, niêm mạc niệu đạo thiểu dưỡng gây cảm giác són tiểu, tiểu lắt nhắt.

4.3. Loãng xương

Như mọi tổ chức khác trong cơ thể, hệ xương cũng bị lão hoá. Các thay đổi của hệ xương xảy ra do tăng tiêu xương và kém hấp thu Canxi dẫn đến làm yếu các xương trong cơ thể, nên dễ gãy xương sau sang chấn và gãy xương bệnh lý. Có thể dự phòng loãng xương bằng một chế độ ăn giàu Canxi trong suốt đời người phụ nữ (từ thời thiếu niên) và tăng mức cung cấp sau mãn kinh và thường xuyên tập luyện thể dục tiếp sau mãn kinh.

4.4. Các bệnh lý hệ tim mạch

Phụ nữ lớn tuổi có nguy cơ mắc phải các bệnh lý tim mạch với một tần suất ngày càng gia tăng. Nguyên nhân thường gặp nhất gây nên bệnh lý tim mạch của độ tuổi này là tình trạng xơ vữa mạch máu, nếu xảy ra trên thành động mạch sẽ gây nên xơ vữa động mạch. Nồng độ estrogen cao trong giai đoạn hoạt động sinh dục có vai trò bảo vệ trong các biểu hiện sớm của bệnh tim mạch thông qua một cơ chế duy trì nồng độ HDL cao và LDL thấp. Sự thiếu hụt estrogen nội sinh khi mãn kinh làm cho tỷ lệ này thay đối theo hướng ngược lại, tạo điều kiện cho sự hình thành các tổn thương xơ vữa.

5. CÁC UNG THƯ PHỤ KHOA

5.1. Ung thư niêm mạc tử cung

Ung thư biểu mô tuyến niêm mạc tử cung phát triển trong thân tử cung, còn được gọi là ung thư thân tử cung. Đỉnh cao của bệnh ở tuổi 55 - 65.

Chảy máu sau mãn kinh là triệu chứng thường gặp nhất và gặp sớm trong quá trình bệnh. Việc chẩn đoán dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý qua sinh thiết nội mạc tử cung.

5.2. Ung thư vú

Cho đến nay, tình trạng tăng nồng độ estrogen kéo dài có thể là yếu tố nguy cơ gây ung thư vú. Đối với phụ nữ tiền mãn kinh – mãn kinh, nếu có ra máu âm đạo bất thường hay đau vú cần được khảo sát cẩn thận về bệnh lý tuyến vú, đặc biệt là ung thư vú.

5.3. Ung thư cổ tử cung

Đây là một bệnh lý có thể gặp trong độ tuổi tiền mãn kinh – mãn kinh, nhưng nguyên nhân gây bệnh không phải do rối loạn nội tiết.

6. TƯ VẤN SỨC KHOẺ CHO PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH - MÃN KINH

6.1. Các vấn đề cần tư vấn

- Khám phụ khoa định kỳ là quan trọng đối với người có tuổi

- Cung cấp thông tin về giai đoạn tắt dục mãn kinh và tính chất bình thường của giai đoạn này trong đời người phụ nữ

- Hỗ trợ cách đối phó với bệnh ác tính và các hậu quả của bệnh

- Khuyên về dinh dưỡng

- Khuyên phòng loãng xương

- Khuyên về các hoạt động tình dục và tình dục an toàn

- Tư vấn về các nhu cầu sau cắt bỏ vú, sau cắt tử cung.

- Tư vấn này cần làm cho người phụ nữ và cả cho người chồng hoặc bạn tình.

6.2. Các điểm lồng ghép trong tư vấn

- Cung cấp cơ hội cho phụ nữ có tuổi nói về các nhu cầu đối với thông tin và dịch vụ sức khoẻ nếu họ xuất hiện ở phòng khám nhi, ở phòng khám thai..

- Cần chủ động hỏi han về sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh khi họ xuất hiện ở cơ sở y tế vì các vấn đề sức khoẻ khác

- Dinh dưỡng tốt và tập thể dục trong suốt cuộc đời sinh sản của phụ nữ sẽ phòng được một số vấn đề gặp sau mãn kinh cũng như cần có thói quen tiếp tục tập luyện khi đã có tuổi.

TỬ VONG CỦA BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH

Mục tiêu học tập

Nêu được định nghĩa và nguyên nhân gây tử vong mẹ

Trình bày được nguyên nhân tử vong của trẻ sơ sinh

Tóm tắt được các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong mẹ và trẻ sơ sinh

Nêu biện pháp khắc phục

1. ĐỊNH NGHĨA

         "Tử vong mẹ là tử vong của người phụ nữ trong khi mang thai hoặc trong vòng 42 ngày sau khi kết thúc thai kỳ, không phụ thuộc vào thời gian và địa điểm mang thai, do bất kỳ nguyên nhân nào có liên quan hoặc bị nặng lên bởi quá trình mang thai hoặc quản lý thai nghén. Các nguyên nhân tử vong mẹ trong trường hợp này không bao gồm các nguyên nhân do tai nạn hoặc sự cố bất ngờ" (Tổ chức Y tế Thế giới WHO 1990).                                                 

2.  TỬ VONG CỦA BÀ MẸ

2.1. Tình hình bệnh tật và tử vong mẹ

Các biến chứng của thai nghén và quá trình sinh đẻ là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và ảnh hưởng sức khoẻ nghiêm trọng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại các nước đang phát triển. Thống kê trên thế giới cho thấy một con số ước tính 529.000 phụ nữ chết hàng năm do các nguyên nhân liên quan tới thai nghén. Bên cạnh đó số trường hợp phụ nữ khác bị các ảnh hưởng sức khoẻ như tổn thương đường sinh dục, nhiễm khuẩn và tàn tật trong quá trình mang thai hoặc khi sinh đẻ cao gấp 20 lần so với tử vong mẹ. Điều này có nghĩa ít nhất 10 triệu phụ nữ mỗi năm bị ảnh hưởng đến sức khoẻ do sinh đẻ.

         Những phụ nữ đã từng bị suy dinh dưỡng mãn tính trong quá trình phát triển dễ có nguy cơ đẻ khó khi chuyển dạ. Thiếu máu cũng là yếu tố chỉ báo nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng máu trong khi sinh nở và đã được xác định ít nhất trong 20% các trường hợp tử vong mẹ ở các nước đang phát triển.

         Các yếu tố gây ra bệnh tật và tử vong ở mẹ cũng ảnh hưởng tới khả năng sống sót của bào thai và trẻ sơ sinh, dẫn tới khoảng 8 triệu tử vong sơ sinh hàng năm (khoảng một nửa số này là tử vong bào thai).

         Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong mẹ năm 2000 được ước tính 130 ca tử vong trên 100.000 ca sinh sống. Tỷ lệ này đặc biệt cao ở các vùng sâu, vùng cao. Sự khác biệt giữa các vùng tử vong mẹ cũng rất cao: Tây Nguyên: 418/100.000, vùng núi phía Bắc 298/100.000, vùng ven biển phía Bắc và đồng bằng sông Cửu Long là 200/100.000. Nguyên nhân tử vong chủ yếu do năm tai biến sản khoa, đứng đầu là băng huyết sau sinh (41%) và nhiễm trùng hậu sản (20%).

2.2. Nguyên nhân gây tử vong mẹ

2.2.1. Nguyên nhân trực tiếp

2.2.1.1. Băng huyết

         - Băng huyết trước khi sinh xảy ra vào khoảng giữa tuần thứ 28 và 40 của thời kỳ mang thai, có thể do rau bong non, rau tiền đạo... .

         - Băng huyết trong khi sinh: thường do vỡ tử cung và tổn thương đường sinh dục,  

         - Băng huyết sau sinh: thường xuất hiện trong những giờ đầu sau sinh. Đây thường là kết quả do chảy máu thời kỳ sổ rau, tổn thương đường sinh dục.

         - Băng huyết do thủng tử cung trong nạo phá thai. 

2.2.1.2. Nhiễm trùng: thường dẫn đến bệnh cảnh nặng nề gây tử vong do nhiễm trùng huyết.

- Nhiễm trùng hậu sản

- Nhiễm trùng sau nạo phá thai

2.2.1.3. Tiền sản giật nặng - Sản giật

Bệnh nhân có thể tử vong trong bệnh cảnh phù phổi cấp, hội chứng HELLP, sản giật, băng huyết sau sinh...

2.2.2. Nguyên nhân gián tiếp

Nguyên nhân gián tiếp gây ra tử vong cho người mẹ có thể từ trước và do có thai nên là trầm trọng thêm, chiếm khoảng 15 - 20 % tỷ lệ tử vong.

Ví dụ: Bệnh tim và thai nghén, Basedow và thai nghén, đái tháo đường và thai nghén, viêm gan siêu vi cấp, thiếu máu, bệnh sốt rét, HIV/AIDS.

Tỷ lệ tử vong các bà mẹ ở các nước đang phát triển:

·        Trước khi sinh: 23,9 %

·        Trong khi sinh: 15,5 %

·    Sau khi sinh:    60,6 % 

3. TỬ VONG CỦA TRẺ SƠ SINH

       Hàng năm trên toàn thế giới có 7,3 triệu thai nhi và trẻ sơ sinh chết vào những tháng cuối thai kỳ, lúc sinh và trong vòng 4 tuần sau sinh, trong đó có khoảng 3,3 triệu trẻ em chết khi mới sinh và 4 triệu chết trong giai đoạn sơ sinh và 4 triệu trẻ em khác chết trong năm đầu tiên của cuộc đời (WHO, 2005). Nguyên nhân chủ yếu là do suy hô hấp, nhiễm trùng, suy dinh dưỡng.

4. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG CỦA BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH

4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong mẹ

- Dân trí: thực hiện quản lý thai nghén trước sinh chưa đầy đủ; chăm sóc trước, trong và sau sinh chưa chặt chẽ; Sinh đẻ tại nhà…

- Kinh tế:  Chất lượng cuộc sống không đảm bảo, dinh dưỡng kém

- Mạng lưới y tế địa phương: Công tác tư vấn sức khỏe sinh sản, nạo phá thai không an toàn…

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong trẻ sơ sinh

4.3. Mô hình 3 chậm

(1) Chậm quyết định tìm kiếm sự chăm sóc (nhân tố văn hoá/ kinh tế xã hội/ trình độ giáo dục)

(2) Chậm xác định và đi đến cơ sở y tế (khả năng tiếp cận với cơ sở y tế )

            (3) Chậm tiếp nhận điều trị đầy đủ và thích hợp (chất lượng chăm sóc )

5. BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC

(1) Tăng cường quản lý thai nghén trước đẻ để tuyên truyền giáo dục vận động các bà mẹ mang thai phải được khám đầy đủ tối thiểu 3 lần.

(2) Tăng cường chăm sóc trong khi đẻ, bắt buộc theo dõi chặt chẽ sản phụ từ khi chuyển dạ tới khi đẻ. Thực hiện vô khuẩn sản khoa nghiêm túc.

(3) Tăng cường đội ngũ cán bộ chuyên khoa sản - nữ hộ sinh tại tuyến cơ sở. Tăng cường bổ sung trang thiết bị

(4)  Giảm nạo phá thai không an toàn

(5)  Nâng cao vị thế của phụ nữ

(6)  Giảm tử vong mẹ có thể thực hiện được bằng cách ngăn ngừa thai nghén không mong muốn ngăn ngừa các biến chứng xảy ra trong khi mang thai, xử trí thích hợp với bất kỳ một biến chứng nào xảy ra

(7) Nâng cao kỹ năng cho nữ hộ sinh bao gồm nâng cao năng lực xử trí ban đầu các biến chứng sản khoa và cấp cứu sản khoa.

(8) Dịch vụ cấp cứu sản khoa phải đảm bảo chất lượng phương tiện chuyển tuyến lâm sàng

(9) Cung cấp đầy đủ thuốc thiết yếu và trang thiết bị