Đặt văn bản tại đâySinh lý bệnh GAN

(Yduocvn.com) - Sinh lý bệnh GAN

( NGUYỄN HỮU MÔ )

Gan có vai trò rất quan trọng trong cơ thể và nó đảm nhiệm rất nhiều chức năng, có tác giả ví gan như một phòng thí nghiệm tinh vi và phức tạp.

Gan lại ở vị trí cửa ngõ của cơ thể nên dễ bị các chất độc ở ngoài tác hại.

Sự phản ứng của gan đối với yếu tố gây bệnh cũng không đơn thuần và ngoài nhu mô gan, còn có tổ chức võng nội mô, còn có tuần hoàn tại gan,còn có ống dẫn mật, những bộ phận này liên quan chăt chẽ với nhau. Lúc đầu, có thể chỉ có một bộ phận bị tổn thương, nhưng chẳng bao lâu sẽ kéo theo bộ phận khác vào vòng bệnh lý. Đó là đặc điểm nổi bật của hoạt động gan.

Một đặc điểm nữa khong kém phần quan trọng là nếu tổ chức gan rất dễ bị tổn thương, thì nó có khả năng hoạt động bù và tăng sinh rất mạnh. Ngoài ra, trong cơ thể còn có một số tổ chức khác cũng có một số chức năng khác cũng giống như gan (chuyển hóa của tổ chức thận, sinh tổng hợp kháng thể cuả tổ chức võng nội mô...). Điều nay làm cho sự nghiên cứu chức năng gan và đánh giá kết quả xét nghiệm thêm khó khăn. Thường thì chỉ tổn thương thực thể ở gan đã khá quan trọng thì rối loạn chức năng mới rõ ràng.

Cho nên, trong ngiên cứu sinh lý bệnh gan, cần lần lượt nghiên cứu từng chức năng một, nhưng như thế không có nghĩa là tách riêng mà luôn luôn phải nhớ là chúng có liên quan chặt chẽ với nhau.

I. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH GAN

Do chức năng gan phức tạp, do gan ở vị trí cửa ngõ của cơ thể, cho nên nguyên nhân gây bệnh ở gan không đơn thuần và thường kết hợp với nhau, do đó khó xác định và làm cho hình thái bệnh phức tạp khó hiểu.

A- NHỮNG YẾU TỐ GÂY BỆNH

1. Những yếu tố bên ngoài:

a) Nhiễm độc: Có thể là nhiễm độc cấp như nhiễm độc chì, photpho, thuốc mê (chlorofoc), tetraclorua C...Nếu nặng sẽ gây hoại tử nhu mô gan và chết, nếu nhẹ có thể hồi phục hoàn toàn.

Có thể là nhiễm độc trường diễn như nghiện rượu. Rượu là nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan ở những nước mà dân chúng uống nhiều rượu (như ở Việt Nam dưới thời Pháp thuộc). Trong trường hợp nhiễm độc trường diễn, tổn thương chỉ ít một song tích dần và cuối cùng sẽ gây tổn thương không hồi phục.

b) Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn thường tác dụng bằng 2 cách: tác dụng trực tiếp của vi khuẩn hay của độc tố vi khuẩn trên nhu mô gan và tác dụng gián tiếp khi tình trạng nhiễm khuẩn gây suy sụp toàn thân. Có thể nhiễm ký sinh trùng, virut hay vi khuẩn.

- Nhiễm ký sinh trùng: ký sinh trùng sốt rét, sán lá gan là hay gặp nhất. Ở Việt Nam, bệnh sốt rét là một trong những nguyên nhân chính gây xơ gan.

- Nhiễm virut: Ở Việt Nam, nhiễm virut chiếm một tỷ lệ khá cao (24%) trong các bệnh gan, đứng hàng thứ 2 sau sốt rét. Còn ở các nước khác nhiễm virut đứng hàng đầu. Hiện nay, người ta đã xác định trong máu người viêm gan do virut B có một protein lạ là kháng nguyên Au (Australia). Ở một số người bình thường cũng có khánh nguyên này, song tỷ lệ trong dân số thấp: 0,1% (châu Âu), 3-4% (Việt Nam), 20% (châu Phi).

- Nhiễm khuẩn (coli, lao, giang mai...) có thể gây viêm gan trường diễn dẫn tới xơ gan.

c) Thiếu dinh dưỡng: ảnh hưởng sâu sắc tới chức năng gan: ở những nước thiếu ăn (châu Phi, châu Á...) thấy xơ gan phổ biến tuy không uống rượu nhiều; ở Việt Nam, xơ gan do thiếu dinh dưỡng chiếm 12,5%, đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân gây xơ gan, đó là do ăn uống quá thiếu thốn, hậu quả kéo dài của chế độ thực dân. Trong chiến tranh, ngay tại các nước châu Âu xơ gan cũng tăng hơn bình thường, mặc dù rượu bị hạn chế, chủ yếu do thiếu ăn. Xơ gan có thể do thiếu methionin, hay nói chung là những chất hướng mỡ gây ra nhiễm mỡ gan, lâu dài dẫn tới xơ gan. Ngoài ra, người ta còn thấy ở những người sau khi cắt đoạn dạ dày, những người rối loạn tiêu hóa trường diễn cũng dễ bị xơ gan.

d) Những nguyên nhân khác: Gần đây, người ta nói nhiều đến nguyên nhân dị ứng. Cơ chế của loại xơ gan do dị ứng chưa rõ, có thể do chất độc kết hợp với protein của gan tạo thành kháng nguyên và cơ thể sinh kháng thể chống lại kháng nguyên đó, gây hủy hoại tế bào gan dẫn tới xơ gan. Song vấn đề chưa rõ ràng vì quá trình mẫn cảm có thể là thứ phát với tổn thương do chất độc gây nên ở tổ chức gan.

2. Những yếu tố bên trong:

a) Tuần hoàn: suy tim nhất là suy tim phải và suy tim toàn bộ, viêm màng ngoài tim dây co thắt là nguyên nhân của xơ gan vì gây ứ máu và thiếu oxi tại gan. Những bệnh phổi trường diễn (hen, xơ phổi, dãn phế quản...) gây suy tim phải và gián tiếp gây rối loạn chức năng gan. Trong thực nghiệm, có thể gây ứ máu tai gan bằng cách làm hẹp tĩnh mạch chủ dưới.

b) Chuyển hóa: Tại gan, quá trình chuyển hóa chất xảy ra mạnh, khi rối loạn một chất nào đó thì dễ đưa đến rối loạn chức năng gan. Thiếu men G-6- photphattaza làm cho G-6-phot-phat không biến thành glucoza được, gây ứ đọng glucogen tại gan (bệnh Von Gierke). Khi thiếu chất hướng mỡ, sẽ phát sinh nhiễm mỡ gan. trong bện Uynxơn (Wilson), có rối loạn tổng hợp chất xeruloplasmin- một thành phần glubulin trong máu làm nhiệm vụ vận chuyển đồng- thấy đồng tích lại trong cơ thể, gây ngộ độc làm tổn thương thể vân ở não kết hợp với sơ gan và nhiều axit amin niệu.

c) Các yếu tố khác:

- Nội tiết. Trong bệnh cường tuyến giáp (bênh basedow), thường phát sinh suy gan. Gần đây, người ta phát hiện thấy ở tuyến yên có hocmon LMH (lipit mobilizcing hormone) có tác dụng điều mỡ khỏi nơi dự trự rất mạnh, do đó có thể hiểu tại sao cắt bỏ tuyến yên lại gây nhiễm mỡ gan.

- Thần kinh. Thần kinh giao cảm và giao phó cảm giác chi phối vận mạch và nhất là các cơ thắt ở tĩnh mạch trên gan và tiểu tĩnh mạch gánh. Chất histamin gây co thắt tĩnh mạch trên gan, do đó tăng huyết áp tĩnh mạch gánh: ở người, cũng như chó, hiện tượng ứ máu thấy rõ trong sốc quá mãn, do co cơ thắt tĩnh mạch trên gan, dưới tác dụng của histamin được giải phóng ồ ạt.

- Vai trò của lách. Trong bệnh Banti thấy xơ gan sau xơ lách. Cơ chế chưa rõ: loại xơ gan này rất phổ biến ở các nước bị sốt rét nhiều, như ở nước ta, chiếm tới 1/3 tổng số bệnh nhân xơ gan.

B- ĐƯỜNG VÀO CỦA CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH

Yếu tố gây bệnh có thể vào gan bằng nhiều đường khác nhau:

- Hệ thống tĩnh mạch gánh. Các vi khuẩn, đọc tố vi khuẩn. Theo thức ăn trong ống tiêu hóa, các sản phẩm chuyển hóa lên men thối rữa trong ruột và các chất độc khác có thể theo đường tĩnh mạch gánh lên gan. Đây là đườnh chính, quan trọng nhất gây viêm gan do trực khuẩn coli, nhiễm độc P, xơ gan do rượu...

- Hệ thống ống dẫn mật. Vi khuẩn có theo đường dẫn mật lên tới gan, gây rối loạn trực tiếp hay gián tiếp chức năng gan, thí dụ viêm ống dẫn mật có thể dẫn tới xơ gan. Những ký sinh trùng lớn như giun, xán có thể theo đường này lân gây tắc mật cấp diễn.

- Đường tuần hoàn máu. Vi khuẩn và chất độc có thể theo đường máu tới gan, gây rối loạn chức năng gan. Thoái hóa mỡ do ngộ độc thuốc mê, ứ máu gan trong nhiễm khuẩn toàn thân, viêm gan do virut... đều do ảnh hưởng đường tới cả. Vi khuẩn lao, vi khuẩn giang mai từ ổ tiêm phất lan tới gan bằng đường động mạch gan.

- Đường bạch huyết. Những yếu tố gây bệnh có thể từ ống tiêu hóa theo đường bạch huyết tới gan gây bệnh, như amip kiết lị gây túi mủ tại gan.

- Đường thần kinh. Thực nghiệm cho thấy là khi kích thích thần kinh giao cảm ở bụng, có thể gây ra chảy máu tại gan và từ đó dẫn tới những thay đổi tổ chức gan về hình thái học.

II. RỐI LOẠN TỔ CHỨC GAN

A - ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO CỦA GAN

Trước dây người ta quan niệm rằng tiểu thùy gan với khu vực gánh xung quanh và tĩnh mạch trung tâm ở giữa là đơn vị cuối cùng của hoạt động gan, và nhiều trường hợp bệnh lý được giải thích trên cơ sở cấu trúc như vậy.Gần dây (Rapoport) và (Gotvin) cho thấy tiểu thùy này không còn là đơn vị trung tâm nữa mà câng phân biệt tại gan với những đơ vị khác. Đơn vị nhỏ nhất là đơn nang: đơn nag do nhiều tê bào gan nằm quây quanh một trục gồm tiểu tĩnh mạch gánh, tiểu động mạch gan, mạch bạch huyết, ống dẫn mật nhỏ và thần kinh. Trục này là phân nhánh cuối cùng của bó mật- mạch- thần kinh khoảng gánh. Hai ba đơn nang họp thành nhóm nang với một bọc tổ chức đệm quanh khoang của tam giác và nhiều nhóm nang họp thành chùm nang với khoang cửa bầu dục (H1). Theo quan niệm này, các nhánh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy mất vị trí ở giữa mà lại nằm ngoài rìa các chùm nang, như vậy máu theo đường tĩnh mạch gánh phân chia tới các tế bào và các xoang cạnh tế bào rồi thu dần và hệ thống tĩnh mạch gan để cuối cùng đổ vào tĩnh mạch trên gan. Về phương điện phân bố, các men chuyển hóa tới gan cũng phân theo từng khu vực khác nhau, do đó bị hư hại ở mức độ khác nhau tùy từng khu vực của chúng.

Quan niệm trên cho phép giải thích những khu vực ở xa mạch máu nuôi dưỡng bị tổn thương trước tiên khi thiếu oxi, thiếu dinh dưỡng và những tế bào quanh mạch còn tồn tại sẽ có khả năng tái sinh mạnh.Cũng theo quan niệm trên, các tế bào gan nằm càng xa trục của đơn nang càng khó bị tổn thương khi nguyên nhân gây bệnh là những trấn độc, vi khuẩn tiến công từ đừơng tĩnh mạch gánh hay động mạch gan.

Hiện tượng, quan niệm đơn nang, được đa số tác giả cho là thỏa đáng để giải thich đơn vị cấu trúc và chức năng của gan. Tuy nhiên tiểu thùy cổ điển, tiểu thùy gánh và đơn nang không được coi là những quan niệm đối lập về cấu trúc của gan, mà là những quan niệm bổ sung cho nhau. Do tinh chất phức tạp của chức năng gan, đôi khi trong giải thích người ta thấy cần dựa vào quan niệm này hoặc quan niệm khác mới thỏa đáng (Bloom và Fawcett).

B- NHỮNG THAY ĐỔI TRONG CẤU TRÚC CỦA GAN

1. Tổn thương mô gan.

Tổn thương nhu mô gan có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, những nguyên nhân này có thể đơn độc tác dụng hoặc phối hợp tác dụng.

Tổn thương nhu mô gan ít phụ thuộc vào tính chất của nguyên nhân gây bệnh mà phụ thuộc nhiều vào độc lực của chúng:

- Khi nguyên nhân gây bệnh rất độc như trong viêm gan nặng do virut, nhiễm độc nặng, thấy có tình trạng hoại tử lan tràn khắp nhu mô gan thay thế bằng những đám chảy máu lớn ở trung tâm tiểu thùy cho nên gan không chắc mà lại mềm, Những rối loạn trong cơ thể xảy ra rất nhanh chóng, giống như cắt gan thực nghiệm: đường máu giảm rất nhanh, ure máu giảm, sau 4h con vật yếu dần, và sau 6h thì lên cơn co giật vá chết.

- Khi độc lực của nguyên nhân không lớn lắm thì sự hủy hoại ít hơn. Do chưa chết ngay nên có một số tế bào tái sinh, những chỗ nhu mô mất đi bị xẹp lại làm cho gan nhỏ lại, chỉ còn lại tổ chức đệm và mỡ, gọi là gan teo vùng.

- Khi độc lực của nguyên nhân kém hơn nữa thấy tổn thương thu hẹp chung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tổ chức đệm ít bị tổn thương tổ chức xơ phát triển. Nhu mô có tái sinh song bị hạn chế bởi tổ chức xơ. Nếu quá trình xơ phát triẻn nhanh chóng hơn quá trình tái sinh thì gan sẽ to ra, gọi là gan xơ sau hoại tử, Loại xơ gan này tùy theo quá trình tổn thương bắt đầu quanh ống mật (do nguyên nhân mật) thì sẽ có xơ gan mật, quanh tĩnh mạch gánh thì có xơ gan gánh.

2. Nhiễm mỡ gan.

Đây là một loại tổn thương gan hay gặp. Bình thường gan có từ 3-8% khối lượng là lipit chủ yếu là mỡ trung tính. Khi lượng mỡ này chiếm tới 10-40% thì gọi là nhiễm mỡ gan. Trạng thái bệnh lý này có thể do nhiều nguyên nhân gây ra:

- Thiếu chất hướng mỡ(cholin, methionin...) như đã biết, triglycerit nội sinh ra khỏi gan dưới dạng lipoprotein hòa tan trong nước: trong cấu trúc phân tử của lipoprotein, những chất không hòa tan trong nước (triglycerit và cholesterol) được sắp xếp ở phía trong không tiếp xúc với nước, còn các chất hòa tan trong nước (photpholipit tổng hợp từ methionin và một protein đặc biệt do gan tạo ra) được sắp xếp ở phía ngoài, do đó chỉ có kết hợp với photpholipit, triglycerit nội sinh mới ra khỏi gan được, và khi cơ thể thiếu methionin, sẽ phát sinh mỡ hóa gan. Trong lâm sàng điều trị bằng methionin thấy có kết qủa tốt.

- Thiếu oxy hoa kéo dài như trong suy tim, thiếu máu.

- Nhiễm độc kéo dài như rượu colropoc, photpho...

Các nguyên nhân trên đây, bằng cách này hay cách khác, không cấu tạo hoặc ức chế các men chuyển hóa mỡ tại gan. Nhiễm mỡ gan thường thấy kết hợp với xơ gan gánh ở người và đôi khi dẫn tới xơ gan. Ở chuột thiếu cholin, thấy rõ nhiễm mỡ gan dẫn tới xơ gan. Như vậy có thể khẳng định nhiễm mỡ gan là một nguyên nhân trực tiếp gây xơ gan và xơ gan này có thể dẫn tới ác tính tiên phát ở gan. Có lẽ đây là một nguyên nhân gây tỷ lệ xơ gan cao và u độc tiên phát tại gan ở các nơi thiếu ăn như cá nước chậm tiến bị đế quốc bóc lột (tại châu Á, Phi, Mỹ latinh).

3. Xơ gan:

Đây là một bệnh phổ biến trên thé giới và ở nước ta. Ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai (1959), bệnh xơ gan chiếm hàng đầu (37.8%) trong các bệnh gan mật.

Xơ gan là hậu quả của tất cả các bệnh gan mãn tính. Nó có một hình ảnh duy nhất về giải phẫu bệnh song trái lại nguyên nhân không duy nhất,có khi rất khó phát hiện.

Về giải phẫu bệnh xơ gan có hai yếu tố chính:

- Hội chứng tăng áp lực gánh.

- Hội chứng suy gan.

Quá trình xơ gan có những đặc điểm sau đây:

- Xảy ra trong toàn bộ gan.

- Tiến triển lâu dài hàng năm.

- Có từng đợt tiến triển, qua mỗi đợt bệnh nặng hơn.

- Không đặc hiệu trong nguyên nhân nào cả.

Bệnh sinh của quá trình xơ gan được quan niệm như sau: Tại nơi phát sinh hoại tử nhu mô gan, tổ chức xẹp lại, khiến cho các mạch máu của bó gánh xích lại gàn tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tạo điều kiện để máu có thể chạy thẳng từ động mạch gan va tĩnh mạch gánh đến tĩnh mạch trung tâm, bỏ qua các tĩnh mạch xoang (tức là các mao mạch khúc khuỷu) ở cạnh các vùng gan không bị tổn thương, kết quả là sự cung cấp máu cho nhu mô gan ở sát cạnh bị rối loạn, có thể dẫn tới hoại tử do thiếu máu tại chỗ. Ngoài ra, giảm oxi tổ chức làm cho tổ chức liên kết phát triển dẫn tới xơ hóa. Hoại tử các tế bào gan gây ra sự tái tạo nhu mô gan. Các cục tổ chức tái tạo, sắp xếp lộn xộn, đè ép các mạch máu, góp phần tăng cường rối loạn tuần hoàn trong gan, mà hậu quả là hoại tử nhu mô gan lan rộng và xơ gan ngày một phát triển. Quá trình xơ gan tiến triển theo kiểu phản ứng dây chuyền: hoại tử tái tạo ----->đảo lộn tổ chức ----> thiếu máu tại chỗ nhu mô gan ----> hoại tử...

Gần đây, có ý kiến cho rằng xơ gan do viêm gan truyền nhiễm phát sinh theo cơ chế tự miễn dịch. Tế bào gan bị hoại tử sinh ra chất protein lạ đối với cơ thể. Cơ thể sản xuất ra kháng thể chống lại kháng nguyên đó, nghĩa là chống lại tế bào gan của bản thân mình. Tế bào mới bị tổn thương lại sinh ra kháng thể mới và quá trình cứ thế tiếp diễn, làm cho gan luôn bị viêm nhiễm và dần dần xơ hóa.

Cơ chế trên đây dựa vào cơ sở miễn dịch học phát hiện ra kháng thể chống lại tế bào gan và điều trị viêm gan mãn tính với các thuốc giảm miễn dịch thấy có tác dụng nhất định.

III. RỐI LOẠN TUẦN HOÀN TẠI GAN

A- ĐẶC ĐIỂM TUẦN HOÀN TẠI GAN

Bình thường, lưu lượng máu qua gan là 1000-2000 ml (trung bình là 1500 ml) trong một phút, bằng 1/2 lưu lượng máu toàn cơ thể. Cho nên đã có tác giả ví gan như quả tim thứ 2 của cơ thể.

Lượng máu qua gan do 2 nguồn cung cấp: động mạch gan cung cấp 1/4, còn lại 3/4 là do tĩnh mạch gánh. Máu tĩnh mạch gánh nhiều oxy hơn các tĩnh mạch khác (cung cấp 72% oxy cho gan), gồm 1/3 từ lách tới và 2/3 từ ống tiêu hóa tới. Máu động mạch và tĩnh mạch được trộn lẫn tại các xoang máu ở kẽ tế bào trước khi dồn về tĩnh mạch gan và tĩnh mạch trên gan.

Do 2 nguồn cung cấp máu nên gan có khả năng chịu đựng thiếu oxy hơn các tổ chức khác. Gan có khả năng bù đắp rất mạnh và có thể vẫn hoạt động bình thường ngay cả khi lưu lượng máu qua gan giảm rõ rệt và phát sinh thiếu oxy nặng: đó là do khả năng tái sinh và hình thành tuần hoàn bên mạnh mẽ, ngoài ra còn có khả năng tăng cường sử dụng oxy máu ngay cả trường hợp oxy máu giảm nghiêm trọng.

Nếu gan bình thường có khả năng chịu đựng thiếu oxy của toàn thân, thì trái lại, khi gan bị thiếu oxy nghiêm trọng sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn chung do gan tạo ra chất VDM (vaso dilatator material, chất gây giãn mạch) có tác dụng giãn mạch, gây giảm huyết áp. Trong sốc trên chó, con vật sống lâu hơn nếu tuần hoàn gan được đảm bảo. Do đó có ý kiến cho rằng một trong những nguyên nhân gây giảm huyết áp trong sốc là do gan bị thiếu oxy nghiêm trọng đã sản sinh ra chất VDM gây giảm huyết áp.

Đáng chú ý là tổ chức gan khi bị tổn thương (viêm, xơ) lại rất mẫn cảm với thiếu oxy. Nếu huyết áp giảm (trong sốc, chảy máu nặng...) dù chỉ tạm thời cũng có thể phát sinh ở gan những tổn thương không hồi phục. Đó là điều mà trong phẫu thuật luôn luôn cần chú ý vì mổ xẻ và gây mê là những điều kiện gây thiếu oxy có hại đối với gan đã bị bệnh sẵn.

B- Ứ MÁU TẠI GAN

Tất cả những nguyên nhân gì làm cản trở dòng máu về tim phải như suy tim phải và suy tim toàn bộ, viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh tim phổi mãn tính, tắc tĩnh mạch gan do viêm, u chèn ép...đều làm cho máu ứ lại ở gan. Lượng máu ứ ở gan có thể tăng gấp đôi (từ 400 lên 800 ml). Thể tích gan to ra, bờ dưới có thể xuống tới đường rốn. Đôi khi nhịp đập của tim được truyền tới gan (gọi là mạch gan) như trong trường hợp hở van 3 lá. Điều trị tốt, tình trạng suy tim khá hơn, máu lưu thông tốt hơn, gan sẽ nhỏ lại để rồi lại to ra khi suy tim tiến triển xấu đi. Do đó mà gan khi to khi nhỏ tùy theo sức co bóp của tim, người ta gọi là "gan dàn xếp".

Khi gan bị ứ máu lâu ngày sẽ sinh phù và thiếu dinh dưỡng> Tình trạng thiếu oxy kéo dài dẫn tới hoại tử nhu mô gan xung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, gây ra trạng thái bệnh lý gan hạt cau.

Nếu quá trình bệnh lý này kéo dài hơn nữa thì tổ chức xơ phát triển, những nhánh mạch mới nối tiếp các nhánh mạch gánh quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy với tĩnh mạch gan ngoài tiểu thùy, càng làm cho trung tâm tiểu thùy thiếu oxy gây thoái hóa mỡ gan.

Quá trình xơ hóa do ứ máu kéo dài dần dần làm cho gan to ra, rắn, có bờ sắc và thường không đều.

Cảm giác đau khi có ứ máu cấp là do vỏ bọc Glitxong (Glisson) bị căng quá độ như trong viêm gan cấp; trái lại, nếu gan to dần, thường không gây đau vì bỏ bọc này đã có thời gian thích ứng dần dãn ra.

C- TĂNG HUYẾT ÁP TĨNH MẠCH GÁNH

Bình thường, huyết áp tĩnh mạch gánh bằng 6-10 cm cột nước, áp lực này có thể tăng lên 25-50 cm trong trường hợp bệnh lý.

1. Nguyên nhân gây tăng huyết áp gánh:

Tăng huyết áp gánh phát sinh khi máu lưu thông bị ngăn chặn ở một đoạn nào đó của hệ thống gánh, Trở ngại có thể bên trong gan hay ngoài gan. Để chẩn đoán phân biệt, người ta hay đo huyết áp tại lách đặc trưng cho huyết áp ở phần trước xoang của gan và huyết áp tĩnh mạch trên gan phản ánh huyết áp sau xoang.

Tăng huyết áp gánh có thể phân chia làm 2 nhóm lớn:

a) Nhóm tăng huyết áp gánh trước xoang với huyết áp lách tăng và huyết áp tĩnh mạch gan bình thường. Tình trạng này có thể do tắc tĩnh mạch gánh ở gốc hay tắc tĩnh mạch lách, hay do khu vực gánh của mỗi tiểu thùy bị chèn ép. Hiện tượng này gặp trong xơ gánh bẩm sinh, xâm nhiễm vùng gánh bởi các tổ chức ác tính như bệnh tăng võng, bệnh saccoit (sarcoidose), hay do ký sinh trùng gây tắc tĩnh mạch khu vực gánh.

b) Nhóm tăng huyết áp gánh sau xoang với huyết áp lách và huyết áp tĩnh mạch gan đều tăng. Tình trạng này hay gặp nhất trong xơ gan. Tổ chức xơ phát triển ngăn cản máu từ vùng gánh về tĩnh mạch trên gan và máu phải đi theo đường tắt không qua xoang; khoảng 1/3 số máu đi tắt như vậy, cho nên tổ chức gan chủ yếu được nuôi dưỡng nhờ động mạch gan. Mặt khác các cục tổ chức tái tạo, như đã nêu ở trên, phát triển và chèn ép lên các xoang lại tăng cường cản trở máu về tĩnh mạch trên gan. Cả 2 huyết áp trước xoang và sau xoang đều tăng. Ngoài ra, còn gặp tình trạng này trong tắc tĩnh mạch trên gan và suy tim mất bù.

Trong thực tế, nguyên nhân chủ yếu gây tăng huyết áp gánh là bệnh gan, đặc biệt là xơ gan, trong đó tổ chức xơ phát triển mạnh và chèn ép các nhánh của tĩnh mạch gánh, làm cho máu ứ lại ở tĩnh mạch gánh.

2. Hậu quả của tăng huyết áp gánh:

a) Tổ chức xơ gan dễ phát triển. Do trong gan, tại các tiểu thùy, tuần hoàn bên phát triển giữa nhánh tĩnh mạch gánh quanh tiểu thùy và nhánh tĩnh mạch gánh trên gan làm cho trung tâm tiểu thùy càng bị thiếu dinh dưỡng dẫn tới xơ gan. Đồng thời phải nhấn mạnh tới vai trò chèn ép các xoang do các cục tổ chức tái tạo (còn gọi là các nhân tái sinh phát triển và đây mới là yếu tố chính làm cho tổ chức xơ phát triển. Động mạch gn cung cấp phần lớn máu cho các cục tổ chức tái tạo do đó trong xơ gan phì đại hay có tuần hoàn bên hơn là xơ gan teo.

b) Tuần hoàn bên ngoài gan: máu ứ ở tĩnh mạch gánh tìm lối về tuần hoàn chung bằng ba đường: (H2)

- Đường qua tĩnh mạch dạ dày lên tĩnh mạch thực quản để vào tĩnh mạch chủ trên, gây giãn tĩnh mạch thực quản (gặp ở 60-70% bệnh nhân bị xơ gan) và khi vỡ gây nôn ra máu (gặp ở 25-30% bệnh nhân bị xơ gan), thường gây chết người, do máu lâu đông (gan suy đã giảm tổng hợp một số yếu tố đông máu).

- Đường qua tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch bụng nối hệ thống gánh với tĩnh mạch chủ trên, cho nên khi có tăng huyết áp gánh, thấy ở da bụng tuần hoàn bên nổi xanh khá rõ.

- Đường qua tĩnh mạch trực tràng với tĩnh mạch chủ dưới gây giãn tĩnh mạch trĩ và khi bệnh nhân đi đồng, bệnh nhân rặn mạnh, tĩnh mạch trĩ bị vỡ, đi đồng ra máu tươi. Đáng chú ý là bệnh trĩ ,ngoài nguyên nhân tăng huyết áp gánh còn do nhiều nguyên nhân khác gây ra (táo bón lâu ngày, đẻ nhiều lần...).

c) Báng nước (cổ trướng, tràn dịch màng bụng). Đây là một hậu quả không kém phần quan trọng của tăng huyết áp gánh.

- Bệnh sinh: Khá phức tạp. Ngoài tình trạng tăng huyết áp gánh là nguyên nhân chủ yếu, còn phải kể tới tính thấm thành mạch tăng (mà biểu hiện là đậm độ protein cao trong dịch báng) do tình trạng thiếu oxy và nhiễm độc kéo dài (hậu quả của gan suy). Áp lực keo trong máu giảm (do gan suy giảm tổng hợp albumin), do đó nước không được giữ lại trong lòng mạch. Ngoài ra do gan suy không hủy được các hocmon có tác dụng giữ nước như aldosteron, ADH, hocmon sinh dục estrogen.

- Hậu quả: Báng nước to và kéo dài có tác dụng chèn ép các nội tạng trong ổ bụng, hạn chế sự hoạt động của cơ hoành, gây khó thở, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm cho lưu thông khó khăn.

Ngoài ra, dịch báng có thể từ vài lit đến vài chục lit, đậm độ protein trong đó lại cao, do đó nếu chọc tháo liên tiếp có thể gây thiếu protein quan trọng trong cơ thể, làm cho bệnh nhân ngày càng suy yếu. Cho nên, chỉ chọc tháo khi hoạt động các nội tạng trong bụng bị hạn chế nhiều. Mặt khác, truyền trả dịch ngay cho bệnh nhân cũng là một phương pháp điều trị xơ gan.

[newpage]

IV. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA

MẤY ĐẶC ĐIỂM CẦN CHÚ Ý

Khi nguyên cứu mối liên quan giữa tổn thương tổ chức và rối loạn chức năng gan, cần chú ý những đặc điểm sau đây:

- Tế bào nhu mô gan rất dễ bị tổn thương khi thiếu oxy hay nhiễm độc, song có khả năngbù đắp rất mạnh và tái sinh rất cao. Trong thực nghiệm, cắt bỏ một thùy gan của con vật thấy sau một thời gian ngắn gan lại to như cũ do tái sinh rất mạnh để bù cho chỗ mất đi. Cho nên khi gan bị tổn thương bộ phận (u ác tính, túi mủ lớn...), biểu hiện bên ngoài của hoạt động gan vẫn tốt hoặc tương đối tốt vì bộ phận lành cố gắng bù đắp và tái sinh mạnh mẽ thay thế chỗ bị hủy hoại. Trái lại, khi viêm, nhiễm độc xơ hóa thấy phát sinh rối loạn chức năng gan, vì trong trường hợp này hầu hết nhu mô gan bị tổn thương, dù là nhẹ.

- Tế bào của tổ chức đệm (tế bào Kupffer) cũng phản ứng trước yếu tố gây tổn thương nhu mô: chúng tăng sinh rất mạnh vì chúng làm nhiệm vụ thực bào và sản sinh kháng thể trước sự tấn công của yếu tố bệnh lý, đặc biệt là nhiễm khuản.

- Một số chuyển hóa xảy ra ở gan còn thấy ở một số cơ quan và tổ chức khác (tất nhiên mức độ có khác nhau), như thận cũng chuyển hóa protein, cũng chống độc, hệ võng nội mô ngoài gan cũng sản sinh kháng thể. Chưa có loại xét nghiệm nào có tính chất đặc hiệu phản ánh trung thực hoạt động của gan.

- Trạng thái không đồng đều trong các chức năng gan: như chức năng tổng hợp protein rất đẽ bị rối loạn, song chức năng khử amin lại có khả năng bù mạnh.

Tất cả những đặc điểm kể trên làm giảm giá trị các xét nghiệm thăm dò chức năng gan và gây khó khăn cho việc đánh giá kết quả các xét nghiệm. Khi gan bị tổn thương, thường phát sinh nhiều rối loạn chức năng phức tạp. Để cho dễ hiểu, khi nghiên cứu, thường phân tích riêng từng loại, song trong thực tế những rối loạn đó thường kết hợp với nhau.

A. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PROTEIN

Gan là nơi thoái biến các protein từ đường tiêu hóa tới (chủ yếu là axit amin và dipeptit) và tổng hợp các protein huyết tương. Hai quá trình này liên quan chặt chẽ với nhau qua các phản ứng khử amin và chuyển amin để tạo thành những axit amin cần thiết cho quá trình tổng hợp protein và những chất dự trữ như gluxit, lipit. Một phần amin được khử sẽ chuyển thành ure ngay tại gan. Gan tổng hợp toàn bộ albumin huyết tương, một phần globulin và một số yếu tố đông máu (fibrinogen, prothrombin, yếu tố V, VI và X).

Khi gan bị bệnh, thường phát sinh nhiều rối loạn chuyển hóa protein:

1. Giảm khả năng thoái biến protein:

Khi gan suy, đặc biệt ở giai đoạn cuối thường thấy giảm khả năng cản đa peptit lọt từ ống tiêu hóa tới. Đa peptit là một chất độc nên khi vào trong dịch não tủy có thể gây ra hội chứng màng não thường gặp trong hôn mê ga n. Ở bệnh nhân suy gan còn thấy axit amin tăng trong máu (do không được khử) và nếu nhiều sẽ gây axit amin niệu.

2. Giảm khả năng tổng hợp protein:

Đặc biệt là albumin huyết thanh giảm gây phù (do giảm áp lực keo). Trong suy gan, thường tổ chức võng nội mô không bị tổn thương trái lại tăng cường sinh kháng thể để chống nhiễm khuẩn, cho nên hay thấy globulin tăng, làm cho tỷ lệ A/G giảm thậm chí đảo ngược. Tình trạng này gây thay đổi tình trạng keo của huyết tương làm cho huyết thanh dễ bị kết tủa bởi các muối kim loại nặng. Đó cũng là cơ sở của những xét nghiệm lên bông, kết tủa thường dùng để thăm dò chức năng gan.

Các yếu tố đông máu cũng giảm gây rối loạn quá trình đông máu dễ sinh chảy máu như chảy máu dưới da.

3. Khả năng tổng hợp ure bị rối loạn rõ rệt:

NH3 dưới dạng tự do rất độc đối với cơ thể, có rất ít trong máu, phần lớn được kết hợp dưới dạng amin của axit glutamic, trở thành glutamin> Glutamin không độc và là dạng vận chuyển của NH3 trong máu. Glutamin được tạo thành từ hầu hết các tổ chức. Glutamin được vận chuyển tới gan và thận, ở đó glutamin được thủy phân thành axit glutamic và NH3, NH3 được giải phóng biến thành ure ở gan hoặc đào thải qua nước tiểu dưới dạng muối amoni.

Hoạt tính của các men tổng hợp ure phát sinh rối loạn trong bệnh gan (viêm gan, xơ gan). Ở bệnh nhân suy gan khả năng tổng hợp ure bị rối loạn rõ rệt song không thấy ure máu giảm mà chỉ thấy biểu hiện ở chỗ amoniac tăng trong máu. Amoniac là một chất độc, mẫn cảm nhất với amoniac là tổ chức thần kinh và hôn mê gan chủ yếu do nhiễm độc amoniac. Nếu cho người xơ gan uống 10g NH4Cl có thể gây nhiễm độc: dãy dụa, me man vì amoniac từ NH4Cl bất chợt tăng nhanh trong máu.

Những rối loạn tổng hợp protein thường là những dấu hiệu đầu tiên của suy gan. Lúc đầu, trong máu xuất hiện các protein bất thường (paraprotein), rồi albumin huyết thanh giảm, bệnh nặng hơn thấy phát sinh rối loạn tổng hợp ure và khử amin, cuối cùng amoniac và axit amin tăng trong máu.

Những thay đổi trên đây chỉ có một giá trị tương đối vì cơ thể cố gắng thích nghi bằng cách tăng cường hoạt động bù đắp của các tổ chức ngoài gan. Những thây đổi đó chỉ thực rõ ràng khi suy gan đã quá nặng.

B. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPIT

Bình thường, gan làm nhiệm vụ chuyển hóa lipit đã được hấp thu đưa tới bởi đường tĩnh mạch gánh (glyxerol và axit béo) và đường động mạch (lipit trung tính). Ở gan, lipit vừa thoái biến vừa tổng hợp tùy theo nhu cầu của cơ thể. Axit béo và glyxerol thoái biến cho năng lượng và thể xeton (thể xeton qua đường máu tới tổ chức cơ để thoái biến nếu có năng lượng cung cấp (bởi chuyển hóa gluxit). Quá trình tổng hợp axit béo cũng như tổng hợp cholesterol và cholesterol este cũng xảy ra ở gan (gan là cơ quan duy nhất tổng hợp cholesterol este và men este hóa chỉ có trong tổ chức của gan.

Bình thường, hai quá trình thoái biến và tổng hợp lipit ở trạng thái cân bằng và tùy theo nhu cầu của cơ thể mà trạng thái cân bằng có sự thay đổi.

Khi gan bị bệnh, chuyển hóa lipit sẽ phát sinh rối loạn:

- Tích mỡ ở gan do thiếu chất hướng mỡ, nhiễm độc, chế độ ăn nhiều mỡ...

- Lượng mỡ dự trữ trong cơ thể giảm nhanh do thiếu ăn (bệnh nhân suy gan sợ mỡ do khó tiêu) và giảm tổng hợp mỡ từ gluxit và protein. Do đó bệnh nhân suy gan gầy nhanh.

- Lipit máu giảm, cholesterol có thể bình thường hoặc giảm, song cholesterol este giảm rõ rệt do gan giảm tổng hợp men este hóa.

- Riêng trong tắc mật, lượng lipit cũng như cholesterol máu đều tăng: những chất này bình thường được đào thải theo mật vào ruột nay bị giữ lại, mặt khác do ứ muối mật trong máu nên lipit dễ tan hơn. Cho nên, kiểm tra nồng độ cholesterol máu giúp cho chẩn đoán phân biệt giữa vàng da trong gan hay ngoài gan (đặc biệt rõ trong giai đoạn về sau, tắc mật lâu ngày có thể dẫn tới suy gan gây giảm tổng hợp cholesterol nên cholesterol máu không tăng).

- Quá trình háp thu các vitamin tan trong mỡ như vitamin A, D, E và K từ ruột vào cũng giảm rõ rệt, do giảm hấp thu mỡ. Dự trữ các vitamin trong gan giảm như tiền vitamin A, vitamin B12 gây chậm lớn hay thiếu máu, giảm vitamin K đã hạn chế tổng hợp prothrombin dễ gây rối loạn dồng máu sinh ra chảy máu.

C. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUXIT

Gan là kho dự trữ gluxit dưới dạng glycogen: glycogen được tổng hợp tại gan từ những loại gluxit khác nhau như galactoza, fructoza, glucoza hấp thu từ ống tiêu hóa vào; ngoài ra glycogen còn được tổng hợp tại gan từ những sản phẩm thoái biến của glucoza (axit lactic, pyruvic), từ axit amin sinh đường (alanin, glyxin...) và từ lipit.

Bình thường, gan cùng một số bộ phận khác của cơ thể làm nhiệm vụ điều hòa đường máu. Khi gan bị bệnh các cơ quan khác có khả năng bù mạnh, cho nên đường máu thay đổi không rõ lắm. Ngay cả thời kỳ cuối của bệnh nhân xơ gan hiện tượng giảm đường máu cũng hiếm gặp.

Khi gan bị bệnh, chuyển hóa gluxit có thể phát sinh rối loạn như sau:

- Khả năng chuyển đường mới hấp thu từ ruột vào thành glycogen dự trữ giảm, đồng thời khả năng chuyển đường thừa thành mỡ dự trữ cũng giảm. do đó trong thử nghiệm gây tăng đường máu, thấy một đường biểu hiện tăng vọt rồi nhanh chóng tụt xuống (H3).

- Khả năng biến galactoza thành glycogen giảm. Do đó sau khi uống hay tiêm galactoza, thấy đường này xuất hiện nhiều trong nước tiểu (áp dụng trong thử nghiệm galactoza niệu).

- Khă năng dự trữ đường dưới dạng glycogen giảm cho nên ngoài bữa ăn, khi đói, đường máu có hơi giảm và khi nặng nó có thể gây hôn mê, gặp ở thời kỳ cuối của suy gan.

- Các sản phẩm chuyển hóa trung gian của gluxit (axit lactic, pyruvic) tăng trong máu, do gan suy không còn khả năng biến citamin B1 thành thiamin pyrophotphat (TPP) để đưa các sản phẩm trên vào vòng Krebs.

- Ngoài ra, chuyển hóa gluxit không hoàn toàn ảnh hưởng tới chuyển hóa các chất khác (giảm tổng hợp protein, lipit và ure...), do đó trong giai đoạn cuối của suy gan thường phát sinh nhiễm độc axit.

D. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI

Gan có tác dụng gián tiếp đến chuyển hóa nước và điện giải thông qua sự thay đổi áp lực keo, áp lực thủy tĩnh và thoái biến các hocmon.

Gan xơ giảm tổng hợp albumin, làm cho áp lực kéo của huyết tương giảm, không giữ được nước trong lòng mạch, để thoát ra khoảng gian bào, gây ra phù.

Gan xơ chèn ép các nhánh của tĩnh mạch gánh, gây tăng huyết áp gánh, làm cho nước thoát ra nhiều hơn, phù thêm nặng dẫn tới bánh nước (tràn dịch ổ bụng).

Một số hocmon có tác dụng giữ nước và Na, bình thường được phân hủy tại gan như ADH tái hấp thu nước ở thận, aldosteron (tái hấp thu Na ở thận đồng thời kéo theo nước) và ơxtrogen (giữ nước trong khoảng gian bào). Khi suy gan, các hocmon này không được phân hủy, do đó tích lại trong cơ thể, góp phần gây ra phù và tràn dịch. Người ta thấy tỉ số Na/Cl bài tiết trong nước tiểu giảm. Tỷ số Na/K cũng giảm, trái lại K/Cl tăng. Điều đó chứng tỏ K tăng cường đào thải thay thế Na, phù còn do hocmon sinh dục không bị phân hủy vì nếu tiêm pro esteron cho thấy có hiện tượng giữ nước. Na giữ lại sẽ vào trong tế bào hay dọng ở xương vì trong máu và dịch gian bào không thấy tăng Na. K tế bào giảm do bị đào thải ra nước tiểu thay Na.

E- RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG ĐỘC

Bằng những phản ứng sinh hóa kết hợp, gan có khả năng trung hòa chất độc hình thành trong cơ thể hoặc từ ngoài vào như hocmon các độc tố vi khuẩn, các chất từ ống tiêu hóa tới, các chất độc là sản phẩm của quá trình chuyển hóa trong cơ thể.

Ở bệnh nhân suy gan, chức năng chống độc phát sinh rối loạn.

1. Đối với hocmon. Ở bệnh nhân suy gan, hocmon ơstrogen không bị phân hủy, nên thường thấy các hiện tượng rụng tóc, đỏ, teo tinh hoàn, vú nở, dãn mao mạch, mất kích thích dục tính... Aldosteron và ADh, như trên đã nêu, không được gan phân hủy gây rối loạn chuyển hóa nước điện giải.

2. Đối với chất màu: Bình thường khi tiêm chất màu bengal vào máu thì chừng một giờ sau, tất cả chất màu đó được giữ lại để đào thải theo mật, không còn lưu hành trong máu nữa. Với chất bromosul fopthalein thì sau 45 phút chỉ còn lại trong máu dưới 10% chất màu. Khả năng cố định là do hệ thống võng nội mô (tế bào kuppffer) đảm nhiệm. Khi gan suy, khả năng này giảm nên số lượng chất màu lưu hành trong máu sẽ còn nhiều sau một thời gian quy định. Đó là nguyên tắc của xét nghiêm thăm dò chức năng gan bằng màu.

3. Đối với vi khuẩn. Ngoài khả năng cố định vi khuẩn (như cố định chất màu), gan còn có khả năng sinh kháng thể (nhờ ở hệ thống võng nội mô) để trung hòa độc tố và chống lại vi khuẩn. Ở bệnh nhân xơ gan, vàng da do nhiễm trùng hay nhiễm độc nặng, thấy kháng thể trong máu giảm. Song cơ thể còn cả một hệ võng nội mô ngoài gan hoạt động bù, nên hiện tượng giảm khấng thể không thực sự rõ rệt.

4. Đối với các chất độc. Gan có khả năng chuyển hóa các chất độc thành chất không độc hay ít độc. quá trình giải độc này là một quá trình hóa hợp. Một thí dụ điển hình là quá trình chuyền amoniac, một sản phẩn rất độc của khử amin, thành ure là một sản phẩm ít độc. Hoặc axitbenzoic được hóa hợp với glixin để cho axit hippuric không độc, đào thải theo nước tiểu. Đó là cơ sở của xét nghiệm thăm dò chức năng giải độc của gan bằng axit henzoic: cho bệnh nhân uống 6g Na-benzoat với 2000ml nước, rồi tấp trung nước tiểu trong 4h sau, bình thường phải thu được 3g axit huppuric, nếu ít hơn là gan suy.

5. Đối với các thuốc. Bệnh nhân suy gan không uống được nhiều thuốc ngủ, thuốc an thần, dễ bị nhiễm độc rượu, mocphin, nicotin... Đó là do gan suy đã mất khả năng trung hòa các chất độc bằng cách oxi hóa, hóa hợp.

Chớ nên quên là bệnh nhân suy gan thường chết trong tình trạng nhiễm độc.

F- RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẠO MÁU

Gan là nơi tích trữ sản xuất protein cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu, là nơi tích trữ sắt lớn nhất trong cơ thể, gan còn là nơi chứa vitaminB2 chất này, sau khi qua đường tiêu hóa tới gan, được tích ở đó để đưa dần tới tủy xương theo nhu cầu của cơ thể. Gan còn là nơi sản xuất ra những yếu tố đông máu: yếu tố chảy máu A, B,C, prothrombin fibrinogen... gan còn là nơi dự trữ vitamin K, cần thiết cho quá trình tổng hợp prothrombin.

Do đó, ở bệnh nhân suy gan thường phát sinh:

- Thiếu máu: do thiếu protein, thiếu sát, thiếu vitamin.

- Chảy máu: do thiếu các yếu tố đông máu.

V. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẠO MẬT

VÀ BÀI TIẾT MẬT

Một chức năng quan trọng nữa của gan là tạo mật và bài tiết mật. Rối loạn chức năng náy gây ra chứng vàng da, rối loạn tiêu hóa và bệnh sỏi mật.

A- CHUYỂN HÓA SẮC TỐ MẬT

Nguồn gốc chính của sắc tố mật là do thoái biến hemoglobin ở hệ võng nội mô (tại gan và ngoài gan). Bilirubin tự do hình thành đổ vào máu, đậm độ thấp (0- 0,1 mg/100 ml) do sản sinh được bao nhiêu thì kịp thời được gan chuyển thành bilirubin hóa hợp với nhau. Bilirubin tự do vào gan được kết hợp axit uridin diphotpho - glucuronic (nhờ men glucuronyl-transferaza) để tái tạo bilirubin hóa hợp và axit uridin diphotphat. Bilirubin hóa hợp được bài tiết theo mật vào ruột non, ở đấy sắc tố mật được khử oxy thành urobilinogen hay mạnh hơn nữa thành stercobilinogen (bởi vi khuẩn đường ruột). Tại ruột 1 phần urobilinogen tái hấp thu vào máu được gan giữ lại để biến thành bilirubin hóa hợp rồi bài tiết theo mật (tuy nhiên một phần rất nhỏ urobilinogen không được gan giữ lại và được máu vận chuyển tới thận để bài tiết theo nước tiểu ra ngoài). Đó là chu trình ruột -gan (hình 4). Khi nhu mô gan bị tổn thương urobilinogen từ ruột tới không được gan giữ lại để tái tổng hợp bilirubin hóa hợp, do đó urobilinogen sẽ xuất hiện trong nước tiểu. Tại ruột, urobilinogen và stecobilinogen bị tiếp tục oxy hóa để tạo ra muối mật (hình 5).

Bilirubin tự do không tan trong nước (do đó không bái tiết ra ngoài theo nước tiểu), chỉ tan trong dunh môi hữu cơ (do dó bilirubin tự do có ái tính với những tổ chức mỡ, cụ thể là với tổ chức não). Diểm này giải thích tại sao vàng da do bilirubin tự do hay gây nhiễm độc não. Bilirubin hóa hợp, trái lại, không độc. Do đó quá trình chuyển bilirubin tự do thành bilirubin hóa hợp có thể coi như một quá trình giải độc.

B- VÀNG DA

Vàng da phát sinh khi các sắc tố mật trong máu cao hơn bình thường và ngấm vào tổ chức bì (da, niêm mạc) Khi bilirubin huyết thanh tăng tới 2-3 mg%, thường đã xuất hiện vàng mắt.

Có nhiều cách xếp loại vàng da khác nhau, thích hợp hơn cả là xếp loại theo bệnh sinh: (hình 6)

- Vàng da do nguyên nhân trước gan (hay vàng da tan máu).

- Vàng da do tổn thương tại gan (hay vàng da nhờ mô).

- Vàng da do tắc mật (hay vàng da cơ học).

1. Vàng da tan máu.

Trong loại này gan không bị tổn thương. Vàng do ở đây do tăng cường tan máu nên hemoglobin được giải phóng nhiều dẫn tới tăng bilỉubin (hình 7 và hình 8).

Nguyên nhân gây tan máu có thể là: ký sinh trùng sốt rét, nhiễm liên cầu khuẩn tan máu, xoắn khuẩn, nhiễm độc (sulfamit phenylhydrazin...), truyền máu nhầm loại...

Đặc điểm của loại vàng da này là bilirubin tự do tăng cao trong máu, nhưng không tan trong nước nên không đào thải theo nước tiểu. Do có nhiều bilirubin tự do nên gan tăng tổng hợp bilirubin hóa hợp, stecobili và urobilin làm cho phân thẫm màu.

Về mặt lâm sàng, loại vàng da này không có ngứa, không có tim đập chậm và nhất là không có nước tiểu màu vàng sẫm. Sở dĩ có biểu hiện như vậy là do không tích lũy muối mật trong cơ thể. Tuy nhiên khi đậm độ bilirubin tự do quá cao trong máu thường gây phát sinh nhiễm độc hệ thần kinh trung ương (cơ chế đã trình bày ở trên).

2. Vàng da do tổn thương gan:

Có thể chia làm 2 loại:

a) Vàng da bẩm sinh do thiếu men: Rất ít gặp, chủ yếu do cấu tạo gan không hoàn chỉnh, cho nên thiếu men glucuronyl transferaza không biến bilirubin tự do thành bilirubin hóa hợp. Do đó đặc điểm của loại vàng da này là bilirubin tự do trong máu tăng cao, nước tiểu bình thường (không có bilirubin dù có vàng da), phân có ít stecobilin. Khi bilirubin tự do quá cao trong máu, thường phát sinh nhiễm độc các nhân thần kinh. Loại vàng da này gặp trong bệnh vàng da di truyền Gin- be (Gilbert) (hình 9) và bệnh vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh (trẻ em mới đẻ độ 1-2 ngày đã thấy xuất hiện vàng da, có thể kéo dài 5-6 ngày).

b) Vàng da do tổn thương nhu mô gan: Bệnh sinh của loại này khá phức tạp. Chủ yếu là do tổn thương nhu mô gan gây thiếu thứ phát những men cần thiết đối với quá trình chuyển bilirubin tự do thành bilirubin hóa hợp. Do đó bilirubin tự do tăng cao trong máu, stecobilin trong phân giảm (phân nhật màu) và urobili nước tiểu tăng. Trong loại vàng da này, thường phát sinh nhiều rối loạn chuyển hóa và chức năng, nếu nặng có thể dẫn tới suy gan. Ngoài ra có thể kèm theo viêm những ống dẫn mật nhỏ gây tắc mật làm cho bilirubin hóa hợp tăng trong máu đồng thời stecobilin trong phân càng giảm. Trong viêm gan, màng tế bào nhu mô gan tăng tính thấm cũng làm cho bilirubin hóa hợp dễ thấm vào máu.

Nguyên nhân gây vàng da nhu mô có thể là:

- Nhiễm khuẩn: đặc biệt là virut viêm gan, sau đó tới nhiễm khuẩn máu, giang mai...

- Nhiễm độc: photpho, beczlo...

c) Vàng da do tắc mật: Loại này có những triệu chứng đặc hiệu nhất. Do tắc ống dẫn mật, mật không vào ruột được nên thấm vào máu và trong máu thấy đủ các thành phần của mật: bilirubin hóa hợp, cholesterol axit mật.

Về lâm sàng, loại này rất vàng, ngày càng vàng kèm theo các triệu chứng nhiễm độc muối mật (ngứa, tim đập chậm), nước tiểu vàng thẫm vì tăng bilirubin hóa hợp, phân trắng bệch (phân cò). Trong dịch tá tràng thấy ít hoặc không có mật. Tùy theo thiếu mật A, B hay C mà có thể phỏng đoán tắc mật ở chỗ nào của đường dẫn mật.

Nếu mật ứ đọng lâu ngày, nhu mô gan có thể bị tổn thương dần dần tới suy gan, bấy giờ trong máu bilirubin hóa hợp sẽ giảm, tăng bilirubin tự do là chủ yếu.

Nguyên nhân gây vàng da do tắc mật có thể là:

- Cơ học: sởi. giun chui ống mật, u đầu tụy...

- Viêm, sẹo, dây chằng...

- Co cơ thắt Oddi.

C- BỆNH SỎI MẬT

Bệnh rất phổ biến ở châu Âu và nước ta, thường gặp ở nữ giới nhiều hơn (45- 50 tuổi).

Sỏi mật là do mật bị cô đặc lại thành cục: lúc đầu mật đặc như bùn, rồi thành những hạt nhỏ trước khi thành sỏi. Những thành phần của mật (cholesterol, sắc tố mật, muối mật, canxi) đều có thể trở thành sỏi. Sỏi cholesterol rất phổ biến. Hay gặp hơn cả là sỏi hỗn hợp. Đáng chú ý là ở giữa sỏi mật, có khi thấy trứng giun đũa, trong ống mật có khi thấy xác giun, rất có thể giun làm cho sỏi dễ phát sinh.

Số lượng sỏi mật có thể ít hoặc nhiều: một hai sỏi to hoặc hàng trăm sỏi nhỏ.

Trên tất cả hệ thống dẫn mật, chỗ nào cũng có thể có sỏi được: ở trong gan (sỏi hóa tại chỗ), ở túi mật (sỏi hóa tại chỗ), ở ống túi mật hay ngã ba ống túi mật, ống gan và ống mật chủ (sỏi rừ túi mật xuống, tắc ở đấy), ở ống mật chủ.

Bệnh sinh học sỏi mật rất phức tạp, trong đó nổi bật lên vai trò của rối loạn chuyển hóa, ứ mật và nhiễm trùng.

1. Vai trò của rối loạn chuyển hóa (thuyết thể dịch). Thuyết này được nhiều người công nhận, sỏi phát sinh do sự thay đổi thành phần của mật. Bình thường có một tỷ lệ nhất định giữa 3 thành phần của mật: cholesterol, sắc tố mật, muối mật, và người ta cho rằng muối mật có tác dụng giữ cho mật loãng. Khi tỷ lệ đó thay đổi, hoặc cholesterol, sắc tố mật tăng nhiều hoặc muối mật giảm, mật sẽ đặc lại thành sỏi.

a) Theo nhiều tài liệu, rối loạn chuyển hóa cholesterol là thành phần chủ yếu của các loại sỏi mật. Ở bệnh nhân sỏi mật, thường thấy cholesterol máu tăng, đồng thời đậm độ cholesterol trong mật cũng tăng. Bệnh sỏi mật thường kết hợp với bệnh xơ cứng động mạch, béo phì, thận hư nhiễm mỡ...trong đó thường thấy cholesterol máu tăng.

b) Tuy nhiên , nhiều tài liệu đã cho biết là cholesterol tăng trong máu và trong mật chưa đủ để gây ra sỏi mật. Thật vậy, trong nhiều trường hợp sỏi mật, cholesterol mật không nhất thiết tăng song song. Ngoài ra cholesterol mật không lắng đọng ngay cả khi đạm đọ rất cao. Đó là do axit mật có tác dụng hòa tan cholesterol. Chỉ khi đậm độ axit mật giảm, mới thấy cholesterol lắng đọn. Hệ số axit mật/cholesterol ở người bình thường bằng 25 và ở người bị sỏi mật là 2,5. Dựa vào tài liệu thực nghiệm và lâm sàng, một số tác giả đã đi tới kêt luận là sỏi cholesterol phát sinh do thành túi mật bị tổn thương đã hấp thu muối mật dẫn tới giảm hệ số axit mật, cholesterol. Khác với người ở động vật có sừng, chó và thỏ, thấy hệ số này rất cao (100), rất hiếm gặp cholesterol lắng đọng ở động vật này, ngoài ra còn thấy sỏi cholesterol của người hòa tan dễ dàng trong túi mật của chó.

c) Trong vàng da tan máu, hemoglobin giải phóng ra nhiều sắc tố mật, nên biến chứng cổ điển vàng da tan máu là sỏi mật.

2. Vai trò của ứ mật. Mật bị ứ dần dần cô lại (do nước bị hấp thu nhiều), đặc lại như bùn rồi thành sỏi. Song trong thực nghiệm, có thể gây ứ mật song không gây được sỏi. Trên lâm sàng, u độc đầu tụy gây ứ mật song không thấy sinh sỏi.

3. Vai trò của nhiễm trùng: Nhiều sự kiện đã nêu bật vai trò của nhiễm trùng trong bệnh sinh sỏi mật: sỏi mật phát sinh sau khi bị thương hàn (tương đối hay gặp), sau nhiễm khuẩn và tổn thương niêm mạc túi mật, chủ yếu do axit mật hấp thu mạnh dẫn tới giảm hệ số axit mật/cholesterol. Gây viêm vô trùng thành túi mật cũng thấy axit mật tăng tái hấp thu.

Qua phân tích trên đây thấy bệnh sinh sỏi mật khá phưac tạp: ứ mật không đủ để gây sỏi mật, phải có thêm viêm túi mật hay ống dẫn mật. Sonh trên thực tế, viêm hệ thống dẫn mật lại là hậu quả của sỏi mật: cá vi khuẩn không lan lên đường mật chừng nào mật còn chảy xuống và vi khuẩn cũng có thể từ máu tới tế bào gan, theo mật tới túi mật).

Sỏi mật có thể nằm yên tại chỗ không gây ra triệu chứng gì cả trong một thời gian khá dài, có khi suốt đời, tới khi mổ xác mới khám phá ra.

Thông thường sỏi không nằm yên, mà di động vào ống mật, gây ra những cơn đau dữ dội (đau quặn gan) gây viêm túi mật, tắc đường dẫn mật, vàng da cơ giới, ngoài ra còn gây rối loạn tiêu hóa và rối loạn chức năng có thể dẫn tới suy gan.

IV. SUY GAN

Suy gan là tình trạng bệnh lý trong đó gan không làm tròn chức phận mà bình thường nó đảm nhiệm trong cp thể. Do gan đảm nhiệm rất nhiều chức năng nên hki suy gan, ngoài những rối loạn của bản thân còn ảnh hưởng sâu sắc đến hoạt động của toàn bộ cơ thể.

Suy gan có thể là cấp diễn hoặc trường diễn. Tất cả các trường hợp nhiễm độc, nhiễm khuẩn nặng, có tính chất cấp diễn, đều có thể dẫn tới suy gan cấp diễn. Còn suy gan trường diễn là hậu quả của những bệnh gan kéo dài, trong đó nhu mô gan bị tổn thương khá rộng, ảnh hưởng rõ rệt tới các chức năng của gan. Khi nhu mô gan bị tổn thương tới 50- 70% thì do khả năng bù đắp của phần còn lại nên gan suy không hoàn toàn. Bấy giờ hấu hết các chức năng của cơ thể ít nhiều đều bị ảnh hưởng, đặc biệt là chức năng đông máu, chức năng chuyển hóa nước điện giải, chức năng thần kinh và chức năng tiết mật.

Hôn mê gan do suy gan bắt đầu từ tình trạng loạn thần kinh như chân tay run rẩy, phản xạ tăng, trí khôn giảm, mơ màng, nói lắp bắp, co giật và cuối cùng là mê hẳn.

Cơ chế hôn mê gan chủ yếu do các rối loạn chuyển hóa gây ra.

1. Nổi bật lên hàng đầu là nhiễm độc amoniac mà đậm độ trong máu tăng rất cao. Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp có rối loạn thần kinh mà không co tăng NH3 máu hoặc không có sự song hành giữa đậm độ NH3 trong máu với mức độ rối loạn tâm thần, cho nên có ý kiến cho rằng NH3 chưa hẳn đã là nguyên nhân gây hôn mê gan chính.

2. Các sản phẩm độc từ ống tiêu hóa tràn vào trong khi đó gan suy mất khả năng giải độc, phần lớn các sản phẩm độc này do quá trình khử cacboxyl của các axit amin như cadaverin, putresin, ptomain...

3. Glucoza máu giảm do gan mất khả năng tổng hợp glycogen và đieu hòa đường máu.

4. Phù tổ chức, đặc biệt là phù não, do rối loạn chuyển hóa nước điện giải

5. Ngoài ra, còn phải kể tới yếu tố tăng các chất dẫn truyền thần kinh giả. Trong hôn mê gan, có tác giả (Docsworth, 1974) nhận thấy có giảm dopamin và noradrenalin trong tổ chức não và có tăng các dẫn xuất bât thường của các chất dẫn truyền thần kinh. Có tác giả (Fischer) cho rằng trong ruột bệnh nhâ bị suy gan đã tích lại rất nhiều các chất dẫn truyền thần kinh giả. Đó là những dẫn xuất của chuyển hoá phenylalanin và tyrosin, gọi chung là phenylethylamin như actopamin phenylethanolamin. Bình thường chúng bị gan đào thải, song khi suy gan, chúng sẽ vào máu rồi tích lại ở các tổ chức thần kinh rồi bị hydroxy hóa bởi một men không đặc hiệu để thay thế các chất dẫn truyền thần kinh thật.

Phenylalanin → Tyrosin → DOPA

↓ ↓ ↓

Phenylethylamin → Tyramin → Dopamin

↓ ↓ ↓

Phenylethanolamin → octopamin → Adrrenalin

↓

Noradrenalin

Nếu các chất dẫn truyền thần kinh giả này tích tụ tại tổ chức não, thấy phát sinh hội chứng tâm thần như mất ý thức, run tay lẩy bẩy (có lẽ do dopamin bị thay thế bởi octopamin giống như ở người bị hội chứng parkinson); nếu tích lũy ở tổ chức thần kinh ngoại vi thì các chất dẫn truyền thần kinh giả này sẽ thay thế adrrenalin, gây giảm trương lực động mạch nhỏ, mở các mạch tắt ngoại vi bớt máu cho nội tạng, tạo nên hội chứng suy thận ở bệnh nhân suy gan.

Giả thuyết tăng các chất dẫn truyền thần kinh giả không những giải thích được những triệu chứng vừa kể trên mà còn áp dụng tốt trong điều trị. Ở một số bệnh nhân được điều trị bằng truyền L.Do- pa hay metaraminol thấy có kết quả tốt.

b) Hôn mê gan là tình trạng cuối cùng, trong đó các cơ quan đều bị rôi laọn nghiêm trọng. Ngoài những yếu tố kể trên, thì còn rất nhiều yếu tố phụ khác làm cho trạng thái hôn mê dễ phát sinh....