4.CHUẨN ĐOÁN TÌNH TRẠNG SỐC

4.1. Huyết áp động mạch tụt

       Trị số huyết áp tâm thu <80 mmHg. Tuy nhiên số đo nằm giữa 80 – 120 cũng chưa chắc hẳn là bình thường, lúc này cần phải so sánh với lại trị số huyết áp trước đó. Nếu như huyết áp thấp hơn 20 mmHg so với trị số huyết áp cũ thì gợi ý chuẩn đoán.

4.2. Tần số tim tăng

       Tần số tim tăng thường gặp cũng như trong các loại sốc khác. Tuy nhiên nếu như người bệnh đã dùng các loại thuốc gâynhịp tim chậm như ức chế bêta, amiodarone, verapamil thì có thể không thấy triệu chứng này.

4.3 Dấu tâm thần kinh

       Dấu tâm thần kinh lú lẫn ngủ gà hoặc ngược lại kích thích, mất định hướng không gian và thời gian.

4.4 Thiểu niệu hoặc là vô niệu

       Thiểu niệu hoặc là vô niệu: lượng nước tiểu< 40ml/h

4.5 Thở nhanh

       Thở nhanh ngay cả khi không có bệnh phổi, nghe phổi không có triệu chứng bệnh.

4.6 Dấu hiệu ngoài da

       Dấu hiệu ngoài da nói lên tình trạng co thắt mạch da để duy trì máu cho các cơ quan thiết yếu. Có thể gặp tím tái, da lạnh, những mảng vân tím.

4.7 Biến chứng của sốc

       Biến chứng của sốc có thể có phù phổi do truyền dịch quá mức. Trong sốc nhiễm trùng phù phổi thường do tăng tính thấm của mao mạch

5. THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỐC

5.1.  Đặt máy monitoring theo dõi nhịp tim :

5.2.Theo dõi huyết áp.

5.3.Lượng nước tiểu.

5.4.Huyết động: áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực mao mạch phổi.

      - Các xét nghiệm phụ thêm:

         +công thức máu( hồng cầu, bạch cầu, hct).

         +Ion đồ( kali, bicarbonate)

         + Chức năng thận( suy thận).

         + chức năng gan( tiêu tế bào, giả viêm gan…)

         + chức năng đông máu.

         +ECG

         +X quang tim phổi.

         +Khí máu( pH, PCO2,PO2)

6.  CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ SỐC

6.1.Nếu đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

      - >10 cm H2O là sốc do tim hoặc do nghẽn.

      - <7 cm H2O gợi ý sốc giảm thể tích. Ở người bệnh có tăng áp lực phổi trước đó thì CVP có thể lớn hơn trị số này mặc dù có giảm thể tích. Bệnh nhân có bệnh phổi mãn hoặc suy tim mãn trước đó nên đo áp lực mao mạch phổi sẽ chính xác hơn CVP. Có thể thử chuyền dịch có trọng lượng phân tử lớn( 500ml/15 phút) như NaCl 0.9% hoặc dung dịch keo. Nếu cải thiện lâm sàng tăng huyết áp, tăng lượng nước tiểu, bớt các triệu chứng choáng áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực mao mạch phổi tăng nhẹ thì có thể nghĩ là sốc giảm thể tích. Tuy nhiên CVP và PCWP thấp cũng gặp trong sốc nhiễm trùng vì thế cải thiện sau khi truyền dịch cũng không loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng.

6.2. nếu đo áp lực mao mạch phổi:

      Nếu áp lực cuối tâm trương động mạch phổi hoặc áp lực mao mạch phổi <8mm Hg hoặc < 18mmHg ở bệnh nhân NMCT hoặc có bệnh thất trái trước đó có thể nghĩ giảm thể tích.

8. ĐIỀU TRỊ TÌNH TRẠNG SỐC­

       Là cấp cứu nếu không có thể tử vong. Tiên lượng tùy thuộc nguyên nhân gây sốc, biến chứng và bệnh nền, thời gian giữa khởi đầu triệu chứng và chuẩn đoán cũng như điều trị có đầy đủ hay không.

8.1. xử trí ban đầu

       Giữ bệnh nhân ấm nâng cao chỉ dưới vừa phải để tăng lượng máu về tim, nếu có xuất huyết phải cầm máu. Bỏ tất cả các thứ cho qua đường miệng, nghiêng đầu bệnh nhân để tránh sặc. Nếu có thể được nên cho thuốc tất cả theo đường tĩnh mạch do trong sốc giảm khuếch tán máu nên làm cho sự hấp thu theo đường tiêu hóa kém tin cậy nên tránh sửu dụng các thuốc an thần. Nếu như có triệu chứng đau nhiều có thể cho Morphin 2 – 5 mg IV trong 2 phút tái lặp sau 10 – 20 phút nếu cần.

8.2. Điều trị hỗ trợ

       Ổn định chức năng sống trước khi tiến hành quá trình chuẩn đoán. Có thể cần tới Dopamine và Norepinephrine.

       -Thiếu oxy: Thở qua ống thong mũi 6 – 10 1/phút hoặc mặt nạ theo dõi hiệu quả bằng đo khí máu. Nếu sốc nặng cần  đặt ống nội khí quản thở máy để áp lực dương và nồng độ oxy cao. Đặt catheter nòng 16 – 18 nhất là khi nghi ngờ xuất huyết vào tĩnh mạch lớn (đùi, cảnh trong). Có thể truyền dịch trực tiếp vào tủy xương trong trường hợp các tĩnh mạch bị xẹp (đường truyền này đặc biệt có ích ở trẻ em).

       -Toan máu chuyền hóa: Điều chỉnh bằng Natri bicarbonate ( 5- 100 ml loại 8.4% tức 1 mEq/ml). Do ở người bệnh tim có thể làm tăng thể tích tuần hoàn và ứ natri nên chỉ điều chỉnh khi có toan máu nặng (pH<7,1).

       Có thể tính lượng bicarbonate cần bù bằng công thức sau:

       Lượng HCO3 (mmol) = cân (kg) x 0,5 x (HCO3 bình thường – HCO3 bệnh).

       Tăng kali máu:Hay gặp ở người bệnh sốc nhiễm trùng do suy thận cấp nhưng cũng có thể gặp ở người bệnh tim được điều trị bằng kháng aldosterol hoặc ức chế men chuyển.ECG biểu hiện đầu tiên bằng song T cao sau đó mất hoạt động nút xoang phức hợp QRS giãn rộng có thể đưa tới tình trạng phân ly điện cơ. Điều trị chuyền Natri bicarbonate 8,4% (125 – 250ml). Dạng nhẹ có thể đáp ứng bằng Kayexalate 15g 3 lần/ngày.

       -Suy thận: Mục tiêu là tái lập huyết động, bệnh nhân tiểu được tức là cải thiện tình trạng sốc. Nếu như sốc kéo dài thì có thể phải cần tới thuốc lợi tiểu mới đi tiểu được. Furosemide được dung trong trường hợp này. Tuy nhiên phải điều chỉnh thể tích tuần hoàn với áp lực tĩnh mạch trung tâm ít nhất cũng 10cm2.

       Bệnh nhân sốc không hồi phục ngay thì phải chuyển tới đơn vị điều trị tăng cường theo dõi: ECG, huyết áp (PH, PaO2,PaCO2), nhiệt độ cơ thể, nhiệt độ và màu sắc của da, tri giác, mạch. Đo CVP và áp lực mao mạch phổi bít hữu ích trong trường hợp sốc không rõ nguyên nhân, sốc hỗn hợp, sốc nặng đặc biệt nếu có thiểu niệu nặng hoặc phù phổi.

8.3.2.2. Thuốc giãn mạch và các biện pháp khác:

Thuốc giãn mạch và các biện pháp khác nhất là trong sốc tim do nhồi máu một khi mà huyết áp tâm thu cho phép cần phải truyền nitrogrycerine để làm tăng tưới máu mạch vành cũng như làm giảm sức cản mạch máu kết quả là cung lượng tim tăng. Tuy nhiên khi huyết áp thấp quá (tâm thu <80mmHg) thì lại bất lợi do làm giảm sự tưới máu nhất là với mạch vành.

Thuốc giãn mạch tác dụng làm tăng sức chứa tĩnh mạch, giảm sức cản hệ, giảm tải cho cơ tim đang tổn thương vì thế có thể có ích nếu như không tụt huyết áp quá nặng. phối hợp điều trị thuốc (dopamine hoặc dobutamine với nitroprusside hoặc nitroglycerine ) có thể rất có ích với điều kiện theo dõi chặt chẽ ECG cũng như huyết động phổi và hệ thống.

-      Khi cần phải dùng bóng nội động mạch chủ để chống choáng. Tác dụng của bóng nội động mạch chủ là làm tăng cung lượng tim và làm cho khuyếch tán máu tới mạch vành, mạch não được tốt hơn.

-      Sốc phế vị: gặp trong nhồi máu cơ tim thành sau dưới. nâng cao chân bệnh nhân tới 45độ, nếu tần số tim <50 lần/ phút, huyết áp tụt cho Atropine1mg IV.

-      Sốc có kèm tần số tim chậm và bloc nhĩ thất độ cao thì để tái lập huyết áp sử dụng Dopamine hoặc norepinephrine, điều chỉnh toan máu đường là đủ để có tần số tim đạt yêu cầu. khi cần có thể sử dụng máy tạo nhịp tim ở bệnh nhân có bloc A V độ cao hoặc hội chứng nút xoang bệnh lý nặng. cũng có thể dùng isoproterenol (2mg/500 mL 5% G liều 1-4 microgam/min [0.25 – 1 Ml/phút]) trước khi tạo nhịp tim ở người bệnh có vô tâm thu kéo dài hoặc rung thất hoặc nhịp nhanh thất tái lặp phối hợp với nhịp tim chậm.

8.3.3.Sốc giảm thể tích:

phải bồi phụ khối lượng tuần hoàn đã mất qua catheter để có thể chuyển nhanh( tuy nhiên có nguy cơ phù phổi vì thế nên theo dõi CVP và PCWP sao cho ko vượt quá 12-15 mmHg, cũng theo dõi cả huyết áp và lượng nước tiểu trong lúc truyền dịch). Đo CVP đơn thuần có thể làm nhận định sai kết quartrong trường hợp có bệnh tim hoặc bệnh mạch máu phổi trước đó. Nên cẩn thận diễn giải áp lực làm đầy máu khi bn thở máy nhất là khi áp lực cuối kỳ thở ra >10 cmH20 or bn thở nhanh có áp lực màng phổi âm nhiều. Đo ở cuối kỳ thở ra và đầu dò đo đặt ở tầng nhĩ (giữa ngực). xđ kiểu truyền dịch và loại dịch truyền tùy tình huống ls cũng như dựa vào kq Hct, đgđ, ph, lượng nước tiểu. dd Nacl 0,9% cũng tốt như các dd khác. Sau khi truyền thay thế được khoảng 40-50% lượng dịch thay thế tính toán thì có thể truyền máu toàn phần or dd keo trọng lượng phân tử lớn( plasmagel, plasmion 500ml/15-30ph). Nếu có sốc xuất huyết phải truyền cả máu, các dd muối or đường chỉ dành cho trường hợp có mất nước bởi nó có thấm nhanh ra ngoài thành mạch.

8.3.4. Sốc giản mạch:

Sốc giản mạch luôn luôn cần truyền dịch bằng Nacl để điều trị tình trạng mất dịch do tăng tính thấm thành mạch nhất là trong sốc nhiễm trùng. Thuốc vận mạch( dopamin, norepinephrine) thường cần thiết nhất là nếu huyết áp thấp nhiều. dopamin là thuốc tăng co cơ và ở liều thấp 2-5 g/kg/ph ít gây co mạch hơn norepinephrine nhưng lại cải thiện lưu lượng máu tới thận và mạc treo vì thế nó có thể có ích hơn các thuốc vận mạch khác trong một số bn. Dobutamine là thuốc kích thích beta chọn lựa làm tăng cung lượng tim nhưng ko co mạch nên có thể ko có ích trong loại sốc này. Truyền dopamin or norepinephrine sao cho HA tâm thu lên tới 90-100mmHg. Khi HA ổn định phải cố gắng điều chỉnh các bất thường khác (toan máu, chuyển hóa, giảm oxy máu, giảm thể tích máu, nhiễm trùng) để có thể giảm liều or ngưng sử dụng thuốc vận mạch. Sử dụng lâu dài các thuốc co mạc sẽ làm suy vi tuần hoàn nội tạng, tăng công của tim và nhu cầu oxy. Corticoid ko có ích nếu như ko có suy thượng thận. sốc do tổn thương não nặng ko hồi phục có thể cho corticoid liều nhỏ.