Đề cương ôn tập môn sản

Chuyên đề 1: chửa ngoài tử cung

Câu 1: Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung chưa vỡ

I.Định nghĩa:

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung.

II.Triệu chứng  lâm sàng

    1.Triệu chứng cơ năng

        + Dấu hiệu có thai

            -Tắt kinh thường muộn kinh và ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt.Phải hỏi kỹ kinh nguyệt của 3,4 tháng gần đây

            -Triệu chứng phụ vú căng buồn nôn,nôn

        + Ra huyết âm đạo ra ít một,kéo dài, màu đen,hoặc màu chocolate có khi lẫn màng.Nhưng số lượng và màu sắc không giống máu kinh!

        + Đau bụng: đau âm ỉ vùng hạ vị, đau từng cơn, sau mỗi lần đau lại ra một ít máu, đau ngày càng tăng. Thường đau một bên hố chậu

        + Ngất ít giá trị

      2.Triệu chứng thực thể

        + Đặt mỏ vịt: CTC đóng kín,có ít máu đen chảy ra

        + Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy CTC mềm,Tử cung mềm to không tương xứng với tuổi thai.

           Cạnh tử cung có một khối mềm ranh giới không rõ ấn vào rất đau

           + Túi cùng sau nếu chưa có máu ,dịch thì mềm không đau.Nếu có máu thì chạm vào túi cùng Douglas bệnh nhân rất đau

      3.Triệu chứng toàn thân

       + Tuỳ thuộc vào tình trạng mất máu của bệnh nhân

 III. Cận lâm sàng

       + Xét nghiệm hCG +

           Định lượng hCG thấp hơn khối chửa cùng độ tuổi.

       + Siêu âm để chẩn đoán xác định:

            Không thấy túi ối, âm vang thai,tim thai trong buồng tử cung.Cạnh tử cung thấy một khối âm vang không đồng nhất,ranh giới rõ.Hãn hữu có thể thấy âm vang thai,tim thai hoạt động ngoài buồng tử cung.

            Nếu có rỉ máu thì túi cùng Douglas có dịch

       + Nội soi ổ bụng vừa để chẩn đoán  xác định vừa để điều trị:Có thể thấy một bên vòi trứng tím đen phồng căng đó chính là khối chửa

       + Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: không thấy hình ảnh gai rau.Chỉ thấy màng rụng

IV.  Chẩn đoán xác định

       + Dựa vào lâm sang và cận lâm sang kể trên

V.  Chẩn đoán phân biệt :

   1. Doạ sẩy,sẩy thai

        + Giống

+ Dấu hiệu có thai

+ Đau âm ỉ vùng hạ vị

+ Ra máu âm đạo

        + Khác

+ Tử cung to tương xứng với tuổi thai

  CTC hé mở,cạnh tử cung không có khối bất thường

+ Nếu đang sẩy thì máu chảy nhiều, đỏ tươi.Bênh nhân có thể choáng ngất

+ Nạo niêmmạc buồng tử cung làm giải phẫu bênh thấy  

  hình ảnh gai rau!

      a. Viêm phần phụ

        + Giống

+ Đau âm ỉ hạ vị

+ Đôi khi ra máu bất thường

+ Có khối cạnh tử cung

        + Khác                                   

+ Không có dấu hiệu có thai

+ Hội chứng nhiễm trùng

+ Khí hư

+ Tử cung bình thường

+ Túi cùng bên dày dính ranh giới không rõ

+  hCG âm tính

+ Điều trị kháng sinh thấy giảm

Viêm ruột thừa

       + Giống

        + Đau âm ỉ vùng hố chậu phải

       + Khác

+ Không có dấu hiệu có thai

+ Hội chứng nhiễm trùng

+ Điểm đau cao hơn

+ hCG âm tính

VI.  Chẩn đoán nguyên nhân

+Viêm vòi trứng làm Iòng vòi trứng hẹp,nhu động vòi trứng bị hạn chế

+Khối u phần phụ làm vòi trứng bị chèn ép,hẹp vòi trứng.Vòi

+trứng bị kéo dài ra!

+Dị dạng bẩm sinh của vòi trứng:Vòi trứng bị hẹp hoặc có túi ngách

VII.  Xử trí

   1. Điều trị nội khoa

+ Ít dung đang thử nghiệm

+ Điều kiện :Mẫn cảm với thuốc

+ Kích thước khối chửa nhỏ hơn 5cm

+ Nồng độ hCG nhỏ hơn 5000UI/l

+ Douglas không có dịch

+ Không có rối loạn huyết động

+ MTX 20-40mg tiêm một liều duy nhất tiêm bắp hoặc tiêm

+ trực tiếp vào khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm

+ Sau 5 ngày thử hCG nếu giảm 30% trở lên tức là đáp ứng

  điều trị

+ Nếu không giảm hoặc giảm ít có thể tiêm liều thứ 2

+ Tối đa tiêm 3 mũi

   2 .Điều trị ngoại khoa                                          

+ Chẩn đoán xác định thì nên mổ sớm

+ Tuỳ điều kiện mà mổ nội soi hay mổ mở

+ Nếu bệnh nhân chưa có đủ con, còn trẻ thì có thể bảo tồn vòi trứng bằng cách rạch vòi trứng lấy khối chửa đốt điện cầm máu.

+ Hoặc cặp cắt khối chửa sau đó nối tận tận điều kiện vòi trứng dài hơn 4 cm.Rạch vòi trứng lấy khối chửa.Sau đó khâu ngang bảo tồn vòi trứng

+ Nếu không bảo tồn thì cắp cắt vòi trứng sau đó khâu vùi mỏm cắt.Lau sạch ổ bụng không cần dẫn lưu.

+ Đối với người đủ con và nhiều tuổi thì cặp cắt khối chửa, triệt sản bên đối diện

+ Kháng sinh sau mổ.

Câu 2 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung vỡ

I.Định nghĩa:

+ Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng được thụ tinh nhưng phát triển và làm tổ ngoài buồng tử cung!

+ Chửa ngoài tử cung vỡ là một biến chứng nặng của chửa ngoài tử cung.Mất máu nhiều dẫn đến tử vong.

II.Triệu chứng lâm sàng:

+ Xảy ra đột ngột rầm rộbiến chứng chảy máu sớm hay muộn tuỳ theo vị trí làm tổ của trứng: Đoạn kẽ,eo thì xảy ra sơm hơn đoạn bóng,loa

  1 .Triệu chứng toàn thân

+ Hội chứng mất máu cấp:Mạch nhanh,huyết áp tụt,da xanh niêm mạc nhợt.Bệnh nhân vật vã,ra nhiều mồ hôi chi lạnh khát nước.Thở nhanh nông

   2. Triệu chứng cơ năng

+ Dấu hiệu có thai: Tắt kinh,nghén, vú căng buồn nôn. Đôi khi bệnh nhân vào viện trong tình trạngchoáng năng mà không có tiền sử chậm kinh trước đó

+ Ra huyết âm đạo: Màu nâu đen,chocolate ra máu ít một kéo dài.Không tương xứng với triệu chứng toàn than

+ Đau bụng đột ngột dữ dội ,tự nhiên làm bệnh nhân choáng vánghoặc ngất đi.

 3. Triệu chứng thực thể

    + Khám bụng: Hội chứng chảy máu trong ổ bụng

+     Bụng chướng nhẹ,có phản ứng thành bụng vùng dưới rốn,có thể có cảm ứng phúc mạc

+     Đụng vào chỗ nào cũng đau

+     Gõ đục vùng thấp

+     Thăm âm đạo: Ra huyết theo tay,lượng máu chảy ra không tương xứng với tình trạng của bệnh nhân

+     CTC mềm,tím, đóng kín,di động rất đau.Sờ tử cung có cảm giác bập bềnh trong nước.Khó xác định được kính thước của tử cung do bệnh nhân đau

+     Túi cùng căng phồng ấn rất đau( tiếng kêu Douglas )

III. Cận lâm sàng

+ hCG (+)

+ Siêu âm không có túi ối trong buồng tử cung.Cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất.Douglas và ổ bụng có nhiều dịch

+ Chọc dò Douglas ít dung:Có thể thấy máu loãng đen không đông!

+ Công thức máu Hồng cầu, hemoglobin, hêmatocrit giảm

IV. Chẩn đoán xác định

+ Dựa vào lâm sang và cận lâm sang

V.Chẩn đoán phân biệt

   1. Sẩy thai băng huyết

      + Giống

+ Dấu hiệu có thai: Chậm kinh,nghén, hCG (+)

+ Chảy máu âm đạo có thể có choáng do mất máu nhiều

+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn

      + Khác

+ Ra máu âm đạo phù hợp với tình trạng của bệnh nhân

+ Không có hội chứng chảy máu trong:Bụng chướng, phản ứng thành bụng,cảm ứng phúc mạc,gõ đục vùng thấp,túi cùng căng phồng,tiếng kêu Douglas

       2.Vỡ tạng đặc

        + Giống:

+ Đau bụng

+ Choáng mất máu

+ Hội chứng chảy máu trong

        + Khác:

+ Không có dấu hiệu có thai

+ Không có ra máu âm đạo

+ Tử cung bình thường

+ Có tiền sử chấn thương

+ Siêu âm không có khối chửa

3. Vỡ nang Degraff,nang hoàng thể,nang hoàng tuyến

   + Giống

+ Đau bụng , choáng

   + Khác

+ không có dấu hiệu có thai

+ tử cung bình thường di động không đau

4. U nang buồng trứng xoắn

   + Giống

+ Đau bụng dữ dội đột ngột

+ Có choáng

+ Siêu âm có khối cạnh tử cung

   + Khác :

+ Không có dấu hiệu có thai

+     Không có hội chứng chảy máu trong

+     Tử cung bình thường di động không đau

+     Choáng do đau mạch huyết áp bình thường

+     Tiền sử có u nang buồng trứng

VI . Xử trí

   1.Nguyên tắc:

+ Mổ cấp cứu ngay không trì hoãn

+ vừa mổ vừa hồi sức

   2.Cụ thể

+ Vừa mổ vừa chống choáng bằng bù nước điện giải,máu,trợ tim, thở oxy

+ Mở bụng tìm ngay vòi trứng bị vỡ,cặp cắt ngang vòi trứng vỡ.Sau đó khâu vùi.Lau sạch ổ bụng không cần dẫn lưu

+ Khi không có máu có thể lấy máu trong ổ bụng lọc sạch và truyền lại cho bệnh nhân nhưng phải chú ý khâu vô khuẩn

+ Hồi sức tích cực sau mổ

+ Kháng sinh sau mổ

+ Chông viêm chống dính sau mổ

Câu 3:Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

  I. Định nghĩa

+ Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng được thụ tinh nhưng phát triển  và làm tổ ở ngoài buồng tử cung

+ Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang là hiện tượng bọc thai rỉ máu hoặc sẩy thai nhưng không chảy  máu ồ ạt vào ổ bụng mà chảy máu ít một từ từ.Sau đó máu sẽ đọng lại ở một nơi nào đó trong ổ bụng.Ruột, mạc treo,mạc nối lớn,dến bao bọc khu trú lại tạo thành khối huyết tụ

II. Triệu chứng lâm sàng

   1.Triệu chứng cơ năng

+ Dấu hiệu có thai :tắt kinh,nghén,vú căng,buồn nôn,nôn

+ Đau bụng hạ vị đau thành cơn, âm ỉ,có lúc trội lên rồi lại giảm đi

+ Ra huyết âm đạo ít một kéo dài màu đen nâu,chocolate

    2.   Triệu chứng toàn thân

+ Hội chứng thiếu máu tan máu:Da hơi xanh ánh vàng

+ Toàn thân không suy sụpnhưng người mệt mỏi sốt nhẹ gầy sút

3.  Triệu chứng thực thể

+ Khám ngoài thấy khối ranh giới không rõ vùng bụng dưới

+ Thăm âm đạo tháy khối chiếm cả vùng hố chậu ranh giới không rõ ấn đau tức. Đôi khi dính chặt vào tử cung thành một khối làm khó xác định được thể tích và vị trí của tử cung

III. Cận lâm sàng

+  hCG âm tính chứng tỏ thai đã chết.Trước đó có thể thử hCG (+)

+  Siêu âm thấy một khối đậm âm ở ngoài tử cung

+  Chọc dó túi cùng Douglas dưới hướng dẫn của siêu âm có thể thấy máu cục

+  Soi ổ bụng có thể thấy khối huyết tụ trọng ổ bụng

IV. Chẩn đoán

     1. Chẩn đoán xác định

+ Dựa vào lâm sang và cận lâ sang ở trên

      2. Chẩn đoán phân biệt

         a. Đám quánh ruột thừa

  + Giống:

+ Đau vùng hố châu phải

+ Khối trong hố chậu phải

+ hCG âm tính

            + Khác:

+ Không có dấu hiệu có thai trước đó

+ Hội chứng nhiễm trùng

+ Không có chảy máu âm đạo

+ Chọc do túi cùng Douglas không có máu

       b. U xơ tủ cung

              + Giống:

+ Có khối cạnh tử cung

                 + Dính vào thành tử cung

              + Khác:

+     Không có dấu hiệu có thai

+     Không ra máu âm đạo

+     Chọc dò không có máu cục

       V.   Xử trí

+     Mổ cấp cứu có trì hoãn,không để vỡ thứ phát

+     Khi mổ phải gỡ dính,tìm cách vào ổ máu tụ lấy hết máu tụ lau sạch rồi khâu kín tránh để khoang rỗng

+     Nếu còn khối chửa thì cắt đoạn vòi trứng chứa khối chửa.Khâu vùi để cầm máu

+     Nếu còn chảy máu có thể chèn các mảnh Spongen hoặc gạc cầm máu.Dẫn lưu ra ngoài,gạc se được lấy ra sau đó vài ngày

+     Chú ý khi mổ hạn chế khâu cầm máu vìlàm tổn thương đến tạng xung quanh

+     Trong khi mổ không nên gỡ dính nhiều,tìm chỗ ít dính để mổ

+     Kháng sinh sau mổ

+     Chống viêm dính

Câu 4:Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung thể chửa trong ổ bụng

I.   Định nghĩa

+ Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng được làm tổ nhưng phát triển và làm tổ ngoài buồng tử cung

+ Chửa ngoài tử cung thể chửa trong ổ bụng là hiện tượg thai phát triển và làm tổ trong ổ bụng.Thai có thể phát triển đến đủ tháng.Lúc đó thai sẽ làm tổ trong khoang rỗng trong ổ bụng.Rau thai lan rộng bám vào ruột mạc treo và các mạch máu lớn.Thường chẩn đoán khó

II.   Triệu chứng lâm sang

1.   Triệu chứng cơ năng

+ Dấu hiệu có thai: Chậm kinh,nghén,buồn nôn,vú căng

+ Đau bụng âm ỉ có những lúc đau trội lên từng cơn.Có thể kèm theo ra máu âm đạo ít

+ Dấu hiệu bán tắc ruột

+ Buồn nôn,nôn ,bí trung đại tiện

2.   Triệu chứng thực thể

  + Khi thai cọn nhỏ sờ thấy khối cạnh tử cung ranh giới không rõ ấn đau,di động khó

  + Khi thai lớn đủ tháng sờ thấy thai ngay dưới thành bụng,không thấy hình tử cung.Kích thích tử cung không có cơn co

  + Thăm âm đạo thấy thai nằm cạnh  tử cung

III.Cận lâm sang

  + Siêu âm thấy tử cung kicks thước bình thường.Túi ối , âm vang thai,hoạt động của tim thai năm biệt lập với tử cung,thai nằm xen kẽ với quai ruột

  + hCG dương tính

  + Soi ổ bụng để chẩn đoán khi thai còn bé thấy tử cung và hai phần phụ bình thường.Khối thai nằm ngoài tử cung

  + Chụp bụng không chuẩn bị :Không thấy hình ảnh bong  mờ tử cung bao quanh khối thai

  + Thai thường nhỏ hơn tuổi thainằm xen kẽ giữa các quai ruột

  + Test oxytocin không thấy khối thai đáp ứng

IV.     Chẩn đoán

1.   Chẩn đoán xác định

  + Dựa vào lâm sang và cận lâm sang ở trên

       2. Chẩn đoán phân biệt

a.   U nang buồng trứng dính

         + Giống

  + Sờ thấy có khối cạnh tử cung

  + Có dấu hiệu chèn ép

         + Khác

  + Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt

  + Không có dấu hiệu có thai

b.     Khối viêm quanh tử cung

+ Giống

  + Có khối cạnh tử cung

         + Khác

  + Không có dấu hiệu có thai

  + Hội chứng nhiễm trùng

  + Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt

c.      Khối u mạc treo

+ Giống

  + Có khối trong hố chậu

          + Khác

  + Không có dấu hiệu có thai

  + Chẩn đoán phân biệt bằng siêu âm

V.  Xử trí

  + Nếu thai chết mổ cấp cứu,tranh gây rối loạn đông máu

  + Nếu thai < 32 tuần Mổ lấy thai ngay dù thai còn sống hay đã chết

  + Nếu thai >32 tuần Có thể để thai phát triển đủ tháng sau đó mổ chủ động

  + Trong lúc mổ cặp rốn và cắt rốn sát với bánh rau.Không cố bóc rau ví gây chảy máu.Nếu chảy máu thì chèn gạc chặt sau đó rút gạc những ngày sau mổ.

Chuyên đề 2:Thai chết lưu

Câu 1: Chẩn đoán và xử trí thai chết lưu ở nửa đầu thời kỳ thai nghén

I.      Định nghĩa:

  + Thai chết lưu là tình trạng thai bị chết lưu lại trong tử cung quá 48 giờ!

  + Thai chết lưu gây ra hai nguy cơ lơn cho mẹ: Rối loạn đông máu dưới dạng chảy máu vì đông máu rải rác trong thành mạch(CIVD)

  + Nhiễm trùng nhanh nặng khi vỡ ối

  + Ngoài ra còn ảnh hưởng đến tâm lý người mẹ. Đặc biệt là những người mẹ hiếm con

II.    Triệu chứng lâm sàng

1 .Triệu chứng cơ năng

  + Bệnh nhân có dấu hiệu có thai trước đó như:Tắt kinh,nghén,bụng to dần lên,hCG (+).Siêu âm đã thấy túi ối, âm vang thai,hoạt động tim thai trong buồng tử cung!

  + Ra huyết âm đạo tự nhiên,màu đen, đỏ thẫm, ít một kéo dài

  + Không đau bụng

  + Bệnh nhân thấy bụng bé đi hoặc không thấy bụng to lên mặc dù đã mất kinh lâu rồi!

2 .Triệu chứng toàn thân

  + Thường ít thay đổi.Có thể có xuất huyết dưới da,niêm mạc nếu như có rối loạn đông máu!

3  .Triệu chứng thực thể

  + Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy

  + Tử cung bé hơn so với tuổi thai

  + Mật độ tử cung chắc hơn so với khi có thai

  + CTC dài, đóng kín.

  + Máu đen hoặc đỏ thẫm ở âm đạo

III. Cận  lâm sàng

  + hCG dương tính nếu như thai mới chết ,âm tính nếu như thai chết lâu.

  + Siêu âm cho chẩn đoán sớm và chính xác rất có giá trị!

  + Có thể thấy tim thai mà không có âm vang thai trong buồng tử cung

  + Có thể thấy túi ối mà không có âm vang thai.Hay còn gọi là hình ảnh túi ối rỗng!

  + Hình ảnh túi ối rỗng càng chắc chắn khi mà thai chết lưu kích thước lớn,bờ túi ối méo mó không đều

  + Nếu nghi ngờ có thể siêu âm lại sau một tuần để có kết luận chính xác!

  + Định lượng Fibrinogen máu(Bình thường 4-4,5 g/l) Nếu giảm dưới 2 g/l thì có nguy cơ rối loạn đông máu

  + Công thức máu chú ý đến bạch cầu.Nếu bạch cầu tăng cao có nguy cơ nhiễm trùng ối!

IV. Chẩn đoán

1.   Chẩn đoán xác định

  + Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (đặc biệt là siêu âm)đã kể trên

2.   Chẩn đoán phân biệt

A  .Doạ sẩy thai sống,thai sống

  + Thường chẩn đoán nhầm do vội vàng khi khám!Do đó khi mà nghi ngờ thai chết lưu cần phải thăm khám nhiều lần bởi nhiều người có kinh nghiệm để có chẩn đoán chính xác

B.  Chửa trứng thoái triển

+ Giống

  + Dấu hiệu có thai

  + Ra máu âm đạo tự nhiên, đen

  + Không đau bụng

  + Tử cung bé hơn tuổi thai

+  Khác

  + Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi

  + Nhiều khi cần phải dựa vào giải phẫu bệnh mới chẩn đoán phân biệt

c. Chửa ngoài tử cung

  Giống

  + Có dấu hiệu có thai

  + Ra máu ít một màu nâu đen

  + Đau bụng nếu như chuẩn bị sẩy

  + Tử cung bé hơn tuổi thai

Khác

  + Cạnh tử cung có khối ấn đau

  + Siêu âm không có túi ối, âm vang thai,tim thai trong buồng tử cung

  + Cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất!

d. U xơ tử cung

   Giống

  + Có ra máu âm đạo

   Khác

  + Không có dấu hiệu có thai

  + Siêu âm có hình ảnh của nhân xơ

3.      Chẩn đoán nguyên nhân

a.      Nguyên nhân từ mẹ

  + Bệnh mạn tính:Cao huyết áp,viêm gan,suy thận,    thiếu máu

  + Bệnh nội tiết: Đái tháo đường ,Base dow

  + Tiền sản giật

  + Nhiễm ký sinh trùng vi rút :Sốt rét ác tính,toxsoplasma,giang mai,viêm gan B,sởi ,cúm

  + Nhiễm độc cấp ,mạn tính:Thuốc chữa ung thư, tia xạ

  + Một số yếu tố thuận lợi

  + Tuổi mẹ cao(>40) hoặc quá trẻ <15

  + Dinh dưỡng kém,lao động vất vả

  + Tiền sử thai chết lưu

b.     Nguyên nhân do thai

  + Rối loạn nhiễm sắc thể

  + Dị dạng :Não úng thuỷ,vô sọ

  + Bất đồng nhóm máu Rh

  + Đa thai

c.      Nguyên nhân do phần phụ

  + Dây rốn: Thắt nút,xoắn vặn,dây ngắn tuyệt đối…

  + Bánh rau: Xơ hoá ,bị bong

  + Ối : đa ối,thiểu ối

  + Tử cung dị dạng hoặc nhi tính,kém phát triển

  + 20%-50% số trường hợp thai chết lưu là không tìm thấy nguyên nhân!

V .Xử trí

1.   Thái độ xử trí

  + Không vội vàng trong chẩn đoán và xử trí!

  + Lấy thai chết lưu ra khỏi tử cung

  + Điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có

  + Chống nhiễm khuẩn

  + Động viên an ủi bà mẹ

      2. Cụ thể

     A.   Điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có

  + Nếu Fibrinogen < 2g/l có nguy có CIVD và tan máu.Ta cần điều chỉnh lại trước khi can thiệp lấy thai ra:

  + Fibrinogen truyền tĩnh mạch

  + Máu tươi toàn phần hoặc máu mới lấy < 3 ngày

  + Thuốc chống tiêu sinh sợi huyết : EAC 8-12 g.Transamine 250-1000mg truyền tĩnh mạch

  + Một số tác giả Mỹ còn dung Heparin 5000-10000 đơn vị/24 giờ.Nhưng ở Việt Nam chưa áp dụng

 B  .Nong cổ  tử cung và nạo

  + Chỉ áp dụng cho tử cung bé hơn tử cung có thai < 3 tháng hoặc cao tử cung < 8 cm

  + Thủ thuật nạo khó hơn so với nạo thai sống vì xương thai cứng.Rau thai xơ hoá bám chắc vào tử cung

  + Phải cho giảm đau trước nạo,thuốc co tử cungvà kháng sinh sau nạo

  + Chảy máu thường xuất hiện  sau nạo vài tiếng đồng hồ nhưng đa số đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.Bảo tồn tử cung với điều kiện trước khi điều trị nội phải đảm bảo tử cung sạch,không có rách cổ tử cung

  + Gây sẩy thai, chuyển dạ

  + Khi mà thai to không thể nạo được

C  .Phương pháp Stein

  + Bệnh nhân được dung estrogen và quinine trước khi truyền Oxytocin

  + Cụ thể Benzogynestryl 10 mg/ngày trong 3 ngày

  + Ngày thứ 4 truyền  Oxytocin tĩnh mạch.Liều tối đa 30 đơn vị /ngày

D . Truyền Oxytocin tĩnh mạch đơn thuần

  + Bệnh nhân được truyền tĩnh mạch ngay mà không cần phải dung estrogen trước

E  .Dùng prostaglandin

  + là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện nay.Thuốc được ưa chuộng nhất là Prostagandin E2 ngư Prostine,Nalador.

  + Ở Việt Nam dung viên Cytotex đặt âm đạo ,với liều 100microgam /1lần cách 12 giờ đặt một lần.Ngoài ra có thể Cytotex ngậm dưới lưỡi.Chú ý phải giữ màng ối cho CTC mở hết

  + Theo dõi sau khi lấy thai lưu ra

  + Rối loạn đông máu

  + Nhiễm khuẩn

  + Hỗ trợ động viên cho sản phụ

Câu 2 Chẩn đoán và xử trí thai chết lưu trong nửa sau của thời kỳ thai nghén

I.      Định nghĩa:

  + Thai chết lưu là tình trạng thai chết bị lưu lại trong tử cung trên 48 giờ

  + Thai chết lưu gây ra :

  + Rối loạn đông máu dưới dạng chảy máu do đông máu rải rác trong lòng mạch(CIVD)

  + Nhiễm khuẩn ối

  + Ảnh hưởng tâm lý tình cảm người mẹ. Đặc biệt người mẹ hiếm con

II.    Triệu chứng lâm sàng

 1. Triệu chứng cơ năng

  + Bệnh nhân có dấu hiệu có thai:Thai máy tháng thứ 4, đo được cao tử cung,siêu âm thấyhình ảnh thai,hoạt động của tim thai trong tử cung.Nghe đượctim thai bằng ống nghe gỗ.Sờ được các bộ phận của thai

  + Hiện nay bênh nhân không thấy thai máy nữa. Đây là lý do chính mà bệnh nhân phải đi khám.

  + Bụng không thấy to lên thậm trí thấy bé đi

  + Vú tiết sữa non. Đây là triệu chứng mà bệnh nhân chú ý tới

  + Ra máu âm đạo rất ít gặp

  + Nếu như bệnh nhân trước đó bị tiền sản giật hoặc bị bệnh tim thì thấy bệnh giảm ,hoặc dễ chịu hơn

  2.Triệu chứng thực thể

  + Khó sờ thấy các phần của thai

  + Không nghe thấy tim thai bằng ống gỗ

  + Đo chiều cao tử cung thấy giảm so với lần trước. Đặc biệt có ý nghĩa khi mà cung một người đo!

  + Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai

  + CTC đóng kín.Nếu CTC mở thì thấy đầu ối hình quả lê.

III.       Cận lâm sàng

  + Siêu âm là thăm dò chủ yếu và cho kết quả chính xác nhất

  + Không thấy hoạt động của thai,của tim thai

  + Moritoring không thấy hoạt động của tim thai

  + Xquang bụng không chuẩn bị,chụp buồng ối ít được sử dụng do có hại cho mẹ và thai nhi nếu như thai còn sống

  + Có thể thấy hình ảnh chồng khớp sọ .Dấu hiệu Spalding I,khi thai chết khoảng 10 ngày

  + Cột sống gấp khúc(Dấu hiệu Spalding II)

  + Vòng sáng quanh đầu(Dấu hiệu Devel)

  + Thấy bong hơi trong buồng tim và mạch máu lớn(Dấu hiệu Robert)

  + Định lượng Fibrinogen để đánh giá ảnh hưởng của thai nhi lên quá trình đông máu

  + Bình thường 4-4,5 g/l.Nếu fibrinogen < 2g/l có nguy cơ gây rối loạn đông máu dướ dạng chảy máu do đông máu rải rác thành mạch (CIVD).Nếu nư thai vẫn còn trong buồng tử cung thì phải theo dõi fibrinogen hàng tuần. Đây là xét nghiệm không thể thiếu được trước khi có can thiệp cho thai ra

IV.          Chẩn đoán

   1. Chẩn đoán xác định

  + Dựa vào lâm sàng,cận lâm sàng

   2. Chẩn đoán phân biệt

  + Trong trường hợp này ít đặt ra

   3. Chẩn đoán nguyên nhân

Do mẹ

  + Bệnh lý mạn tính: Cao huyết áp,suy thận,viêm gan mạn tính…

  + Bệnh lý nội tiết: Đái tháo đường,Basedow…

  + Tiền sản giật

  + Nhiễm ký sinh trùng,vi rút:Ký sinh trùng sốt rét,vi rút sởi ,cúm

  + Nhiễm độc cấp man tính như tia xạ ,thuốc chữa ung thư

Do con

  + Rối loạn nhiễm sắc thể

  + Thai dị dạng: Não úng thuỷ,vô sọ…

  + Bất đồng nhóm máu :Rh,ABO

  + Đa thai

  + Do phần phụ

Dây rốn:

  + Thắt nút ,ngắn tuyệt đối…

  + Bánh rau vôi hoá,xơ hoá ,bị bong

  + Ối: thiểu ối hoặc đa ối

  + Tử cung dị dạng,nhi tính,kém phát triển

  + 20-50% không xác định được nguyên nhân.

V.            Xử trí

    1. Thái độ xử trí

  + Không vội vàng trong chẩn đoán và điều trị

  + Lấy thai ra hỏi tử cung

  + Điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có.

  + Chống nhiễm khuẩn nếu có

    2. Điều trị cụ thể

  + Điều chỉnh rối loạn đông máu

  + Nếu fibrinogen < 2g/l thì ta cần điều chỉnh rối loạn đông máu trước khi can thiệp lấy thai ra bằng cách:

  + Fibrinogen truyền tĩnh mạch

  + Truyền máu tươi.Hoặc máu mới lấy<3 ngày

  + Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết :EAC 8-12 g,transamine 250-1000mg truyền tĩnh mạch

  + Một số tác giả Mỹ dung Heparin 5000-10000 đơn vị/24 giờ.Nhưng ở Việt Nam chưa áp dụng

Gây sẩy thai,chuyển dạ

Phương pháp Stein

  + Bệnh nhân được dùng trước estrogen và quinine sau đó truyền Oxytocin tĩnh mạch

  + Cụ thể Benzogynestryl 10mg/ngày trong 3 ngày

  + Đến ngày thứ 4 truyền Oxytocin tĩnh mạch liều tối đa 30 đơnvị/Ngày

Phương pháp Oxytocin đơn thuần:

Dùng Prostaglandin là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện nay

  + Đó là sử dụng các Prostaglandin E2 như:Prostine,Nalador

  + Ở Việt Nam dung viên Cytotex đặt âm đạo 100 microgam cứ 12 giờ đặt một lần.Ngoài ra có thể ngậm dưới lưỡi Cytotex.Nếu cần có thể dung thêm Oxytocin

  + Chú ý giữ màng ối cho tới khi CTC mở hết!

Theo dõi sau lấy thai

  + Đánh giá rối loạn đông máu

  + Đánh giá tình trạng nhiễm trùng.Cho kháng sinh dự phòng

  + Tư vấn , động viên an ủi cho bệnh nhân

  + Chú ý: Không vội vàng trong chẩn đoán và điều trị!

Chuyên đề 3: Chửa trứng

Câu 1 Chẩn đoán và xử trí chửa trứng

I. Định nghĩa:

  + Chửa trứng là sự phát triển bất thường của gai rau,nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh,các tổ chức liên kết trong gai rau và mạch máu trong gai rau phát triển không kịp, các gai rau không còn tổ chức liên kết và mạch máu trở thành các bọng nước.

  + Chửa trứng có hai loại

  + Chửa trứng hoàn toàn và chửa trứng bán phần.

II. Triệu chứng

    1. Triệu chứng cơ năng

  + Dấu hiệu có thai: Tắt kinh,nghén,Quick stick dương tính

  + Ra máu là triệu chứng quan trọng đầu tiên.Ra máu sớm vào khoảng tháng thứ 2 đến tháng thứ 4.Ra máu màu đen, đỏ,dai dẳng ít một

  + Nghén thường nặng hơn các lần có thai bình thường trước!

  + Có thể có dấu hiệu tiền sản giậtLtăng huyết áp,phù,Protein niệu. Đôi khi có thể có vàng da

  + Có thể có tình trạng cường giáp với tuyến giáp to,nhịp tim nhanh,da bàn tay ấm,run tay thường gặp ở thể nặng!

    2.  Triệu chứng toàn thân

  + Bệnh nhân mệt mỏi,hốc hác.

  + Hội chứng thiếu máu:Da xanh niêm mạc nhợt,hoa mắt chóng mặt!

3.Triệu chứng thực thể

  + Tử cung mật độ mền,không sờ thấy các bộ phận của thai(ngoại trừ trường hợp có thaqi kèm theo

  + Tử cung to hơn tuổi thai(Trừ trường hợp chửa chứng thoái triển)

  + Nghe tim thai không được

  + Khám âm đạo thấy máu đen hoặc đỏ ở âm đạo.Thành âm đạo có thể có nhân di căn to bằng đàu ngón tay màu tím,dễ chảy máu khi cham phải

  + Phần phụ có thể sờ thấy một hoặc hai nang hoàng tuyết to ở hai bên

III. Cận lâm sàng

  + Phản ứng sinh vật :lượng hCG thường rất  cao >30000 đơn vị ếch hoặc60000 đơn vị thỏ

  + Định lượng beta hCG thường cao > 100000 UI/l

  + Một số ít trường hợp chửa trứng nhưng beta hCG không cao

  + Estrogen nước tiểu dưới dạng estrone, estradiol, estriol đều rất thấp so với có thai thường

  + hPL cũng rất thấp trong chửa trứng,nhưng hPL rất cao trong có thai

  + Siêu âm rất quan trọng trong chẩn đoán

  + Không thấy hoạt động của tim thai,không thấy túi ối , âm vang thai.Chỉ thấy hình ảnh lốm đốm (hình ảnh tuyết rơi ,hình chum nho,ruột bánh mỳ)trong tử cung

  + Thấy nang hoàng tuyến một hoặc hai bên

  + Xquang tử cung không chuẩn bị không thấy hình ảnh của xương thai mà có hình ảnh tổ ong

  + Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh tổ ong rát rõ.Nhung phương pháp này hiện nay  không lam nữa!

  + Có thể chụp Xquang phổi để xem có di căn phổi không

  + Chụp động mạch tử cung để phát hiện chửa trứng xâm lấn,hình ảnh tổ chim

  + Ngoài ra có thể sử dụng một số phương pháp hiện đại khác để chẩn đoán chủa trứng như: Nông độ aminopeptid

IV. Chẩn đoán

     1. Chẩn đoán xác định

  + Dựa vào lâm sang và cận lâm sang trên

      2. Chẩn đoán phân biệt

  + Doạ sẩy,sẩy thai thường

 Giống

  + Tắt kinh

  + Nghén, đau bung(nếu như trứng sẩy)

Khác

  + Tử cung to tương xứng với tuổi thai

  + Siêu âm cho thấy hình ảnh túi ối âm vang thai ,hoạt động tim thai trong buồng tử cung

  + Nồng độ beta hCg thường nhỏ hơn 100000UI/l hoặc nhỏ hơn 20000 đơn vị ếch

Thai chết lưu

  + Cần chẩn đoán phân biệt với chửa trứng, đặc biệt là chửa trứng thoái triển

Giống

  + Tắt kinh

  + Nghén

  + ‘Ra huyết màu đen

  + Không đau bụng ,

  + không nghe thấy tim thai

Khác

  + Siêu âm cho chẩn đoán xác định

  + Đôi khi cần phải nhờ tới giải phẫu bệnh

     Chửa ngoài tử cung

Giống

  + Chậm kinh

  + Ra máu âm đạo

  + Đau bụng vùng hạ vị(Trứng sẩy có đau bụng)

Khác

  + Tiền sử thai nghén bình thường

  + Tử cung thường nhỏ hơn tuổi thai.Cạnh tử cung có một khối sờ ấn đau

  + Nồng độ beta hCG thấp hơn thai thường

  + Siêu âm thấy khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung

     Nghén năng trong thai thường

Giống

  + Tiền sử chậm kinh

  + Nghén nặng

Khác

  + Tử cung to tương xứng với tuổi thai

  + Siêu âm thấy túi ối, âm vang thai,tim thai hoạt động trong tử cung

  + Nồng độ beta hCG thường nhỏ hơn 100000UI/l

     Có thai kèm theo u xơ

Giống

  + Tắt kinh

  + Nghén

  + Ra máu âm đạo

  + Tử cung to hơn tuổi thai

Khác

  + Nghe được tim thai

  + Sờ thấy phần của thai

  + Nồng độ beta hCG < 100000UI/l

  + Siêu âm thấy túi ối, âm vang thai,hoạt động tim thai trong tử cung,kem theo hình ảnh của nhân xơ

    Thai to, đa thai

Giống

  + Nghén nặng

  + Tử cung to hơn tuổi thai

Khác

  + Không ra máu âm đạo

  + S thấy các phần của thai,nghe được tim thai

  + Siêu âm  thấy được túi tối âm vang thai tim thai hoạt động trong buồng tử cung

IV. Xử trí

   1. Thái độ xử trí

  + Chửa trứng là một cấp cứu.Nếu chửa trứng mà đang chảy máu thì được coi là tối cấp cứu cần xử trí ngay.

  + Nếu chẩn đoán xác định là chửa trứng thì nên nạo trứng sớm hoặc cắt tử cung trong trường hợp bà mẹ> 40 tuổi và có đủ con để phòng chảy máu do sẩy thai.

    2. Xử trí

       a. Nạo hút thai trứng

  + Nếu có máy hút:Dưới áp lực chân không để hút nhanh, đỡ chảy máu buồng tử cung

  + Nếu không có máy hút: Dùng kẹp hình tim gắp thai trứng theo chiều của tử cung

  + Trước nạo : Giảm đau,nong CTC bằng nến Hegar đến số 12

  + Trong khi hút,truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Oxytocin 5 đơn vị + 500ml Glucose 5% giúp tử cung co hồi tốt

  + Sau hút dung thìa nạo to cùn nạo lại.Có thể siêu âm để kiểm tra lại xem đã nạo sạch chưa?

  + Sau 2-3 ngày có thể nạo lại

  + Cho kháng sinh sau nạo phòng nhiễm khuẩn * 5-7 ngày

  + Thuốc co hồi tử cung

       b.   Cắt tử cung

  + Nếu như bệnh nhân >40 tuổi đã đủ con để phòng biến chứng

     3. Theo dõi sau nạo trứng

  + Sau nạo phải làm giải phẫu bệnh

  + Đề phòng nhiễm khuẩn bằng cách cho kháng sinh trong 5 dến 7 ngày và thuốc co hồi tử cung

  + Theo dõi lâm sang:

  + Sự co hồi tử cung,phát hiện nhân di căn,nang hoàng tuyến

  + Theo dõi biến chứng:Chảy máu,nhiễm khuẩn,thủng tử cung,Ung thư nguyên bào nuôi

  + Theo dõi nồng độ hCG

  + Định lượng hCG 1 tuần/1 lần cho tới khi xét nghiệm 3 lần âm tính lien tiếp.

  + 2 tuần /1 lần trong 3 tháng tiếp theo

  + thang /1 lần trong 6 tháng tiếp theo

  + tháng /lần trong năm tiếp

  + Khuyên bệnh nhân chỉ được có thai ít nhất sau 2  năm

  + Sử dụng Bao cao su để tránh thai.Không dung dụng cụ tử cung,thuốc tránh thai để tránh thai

     4. Dự phòng biến chứng.

  + Cắt tử cung dự phòng biếnchứng ung thư nguyên bào nuôi nếu phụ nữ > 40 tuổi , đủ con

  + Dùng hoá chất dự phòng thấy biễn chứng giảm ít,nhưng tác dụng phụ suy tuỷ,suy gan thận thì nhiều.Do đó hiện tại không dung

  + Điều trị sớm bệnh nguyên bào nuôi

  + Những triệu chứng nghĩ tới biến chứng ung thư nguyên bào nuôi:

  + Nếu sau nạo trứng mà hCG tăng cao bất thường,hoặc sau âm tính lại xuất hiện dương tính.

  + Trong hai tuần kế tiếp,nồng độ lần sau cao hơn lần trước

  + Trong 3 tuần nồng độ vẫn giữ nguyên không đổi

  + 4 tuần sau nạo nồng độ > 20000UI/l

  + 8 tuần sau nạo>500UI/l

  + 6 tháng sau nao>5UI/l

  + Cắt tử cung ở phụ nữ có đủ con,tuổi>40

  + Với phụ nữ còn trẻ tuổi,mong muốn có con thì điều trị MTX 0.3-0.4 mg/kg/ngày trong 5 ngày nghỉ 7 ngày cho tới khi hCG< 5UI/l.

Câu2 : Theo dõi sau nạo thai trứng

I.  Định nghĩa:

  + Chửa trứng là sự phát triển bất thường của các gai rau,nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chưc lien kết trong gai rau và mạch máu không phát triển kịp,các gai rau còn tổ chức lien kết không có mạch máu trở thành các bọng nước

  + Các tế bào của bệnh nguyên bào nuôi chế tiết một lượng lớn hCG.Lượng hCG sẽ giảm hoặc trở về bình thường khi mà chửa trứng thoái triển hay là trứng bị nạo bỏ.hCG tăng lên khi mà chửa trứng đang phát triển hoặc có di căn.Do đó việc theo dõi nồng độ hCG sau nạo trứng là rất quan trọng nhằm đánh giá kết quả điều trị và các biến trứng có thể xảy ra.

II. Theo dõi tiến triển của bênh sau nạo trứng!

  + Sau nạo trứng cần phải gửi các tổ chức nạo làm giải phẫu bệnh,tuỳ và kết quả giải phẫu bệnh mà ta có hướng xử trí tiếp theo.

  + Dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh sau nạo trong 5 ngày và thuốc co hồi tử cung.

1.   Theo dõi về lâm sàng

  + Theo dõi sự co hồi tử cung,nang hoàng tuyến,nhân di căn,ra huyết âm đạo.Bình thường sau nạo trứng 3-4 tuần những đặc điểm về giải phẫu,sinh lý về bộ phận sinh dục trở về bình thường.Nếu sau thời gian đó,tử cung còn to còn ra máu,nang hoàng tuyến không mất đithì phải nghĩ đến biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi.Nếu xuất hiện nhân di căn thì càng chắc chắn hơn.

  + Theo dõi toàn trạng và biểu hiện di căn của các bộ phận khác như:

  + Mệt mỏi gầy sút

  + Di căn phổi: Ho ra máu, đau tức ngực.

  + Di căn âm đạo có khối u màu đỏ tím ở thành âm đạo,dễ chảy máu.

  + Di căn trực tràng ỉa máu

  + Di căn não có hội chứng tăng áp lực nội sọ

    2. Theo dõi bằng cận lâm sàng

  + Quan trọng nhất là định lượng beta hCG trong máu

  + Sau nạo trứng ta cần định lượng beta hCG 1 lần/1 tuần cho đến khi hCG âm tính trong 3 lần liên tiếp

  + Sau đó 2 tuần định lượng lại 1 lần trong 3 tháng đầu

  + Sau đó 1 tháng địng lượng 1lần trong 6 tháng tiếp theo nếu như lần trước âm tính!

  + Trong năm tiếp theo định lượng 2 tháng 1 lần

Nghĩ đến Ung thư nguyên bào nuôi khi:

  + Sau nạo trứng nồng độ beta hCG không giảm hoặc giảm ít hoặc tăng lên.

  + Nồng độ hCG cao bất thường

  + Nồng độ hCG đã âm tính sau đó lại dương tính trở lại

  + Sau 4 tuần nồng độ hCG > 20000UI/l

  + Sau 8 tuần nồng độ hCG > 500 UI/l

  + Sau 6 tháng nồng độ hCG >5UI/l

Nếu nghĩ đến biến chứng cần phải tìm nhân di căn

  + Chụp Xquang phổi tìm hình ảnh thả bong.Chụp Xquang buồng tử cung thấy buồng tử cung giãn hay thấy hình khuyết hoặc buồng tử cung nham nhở

  + Siêu âm ổ bụng,chụp nhấp nháy đồ tìm nhân di căn ở gan.Siêu âm tử cung xem còn sót trứng hay hình ảnh khối u nguyên bào nuôi.

  + Chụp scanner sọ não tìm di căn não

  + Chụp chọn lọc động mạch chậu để xem hình ảnh nhân khối u,rối loạn tuần hoàn ở tử cung và hố chậu do nhân khối u nguyên bào nuôi(hầu như bây giờ không dùng).

3.Thời gian theo dõi

  + Cần theo dõi trong vòng 2 năm.Và trong vòng 2 năm đó phải tuyệt đối không có thai.Chỉ nên dung bao cao su để tránh thai.Không được dung thuốc tránh thai,hoặc dụng cụ tử cung để tránh thai trong qua trình theo dõi

  + Nếu sau 2 năm theo dõi mà thấy ổn định thì bênh nhân có thể có thai trở lại.

  + Đối với những phụ nữ chửa trứng có nguy cơ cao cần phải theo dõi sát khi mà họ có các yếu tố sau

  + Kích thước tử cung trước nạo to hơn tuổi thai 20 tuần

  + Có nang hoàng tuyến to hai bên

  + Tuổi mẹ > 40

  + Nồng độ hCG rất cao

  + Các bệnh kèm theo chửa trứng như: Tiến sản giật,cường giáp vv…

  + Chửa trứng lặp lại.

III. Ngoài ra cần theo dõi các tai biến sau nạo

1. Chảy máu sau nạo

      a. Nguyên nhân

  + Do hút chưa hết

  + Tử cung co hồi kém

  + Thủng tử cung

       b.Biểu hiện lâm sang:

  + Ra máu âm đạo nhiều

  + Da xanh niêm mạc nhợt

  + Mạnh nhanh nhỏ,huyết áp tụt

  + Tử cung co hồi kém

      c.Xử trí

  + Cho thuốc co hồi tử cung(Oxytocin)

  + Xử trí theo nguyên nhân

   2. Thủng tử cung sau nạo

      a. Nguyên nhân

  + Do áp lực hút mạnh

  + Thìa nạo sắc

  + Chất lượng cơ tử cung kém

  + Nạo sai kỹ thuật

      b. Lâm sang biểu hiện bằng

  + Ra máu âm đạo, đau bụng,Hội chứng chảy máu trong

  + Siêu âm có dịch ở túi cùng Douglas

       c. Xử trí

  + Mổ cấp cứu ngay

   3. Nhiễm khuẩn sau nạo

       a. Nguyên nhân

  + Do vô khuẩn không tốt

  + Nạo trứng khi  mà sản phụ đang bị nhiễm khuẩn

       b. Lâm sàng

  + Sốt cao,Dịch âm đạo ra nhiều và hôi,công thức máu bạch cầu tăng cao,Siêu âm để loại trừ sót trứng

        c. Xử trí

  + Kháng sinh liều cao.Khi hết sốt có thể nạo lại buồng tử cung cho sạch

Chuyên đề 4: Ung thư nguyên bào nuôi

Câu 1: Ung thư nguyên bào nuôi. Chẩn đoán và xử trí

I.        Định nghĩa

  + Ung thư nguyên bào nuôi là khối u ác tính phát triển từ tế bào nuôi của rau thai rồi xâm lấnvào tổ chức người mẹ,có khả năng chế tiết hCG.Thường xuất hiện trong 3 tháng đầu sau nạo trứng.

II.      Triệu chứng

  + Có tiền sử liên quan đến thai nghén, đã từng có thai,hoặc đẻ thường,hoặc từng sẩy thai,nạo hút,chửa ngoài tử cung đặc biệt là chửa trứng

 1 .  Triệu chứng cơ năng

  + Ra máu âm đạo kéo dài hoặc tái phát sau nạo thai trứng,sau sẩy nạo thai,chửa ngoài tử cung .Máu ra ít một màu đỏ hoặc đen,nếu vỡ nhân di căn âm đạo thì ra máu nhiều ồ ạt đỏ tươi

  + Đau bụng do di căn tại chỗ hay do xoắn ,vỡ nang hoàng tuyến.

  + Giai đoạn muộn có thể có dấu hiện di căn tại các tạng khác:

  + Di căn phổi: Ho ra máu,khó thở tức ngực

  + Di căn trực tràng có ỉa máu

  + Di căn não có liệt mờ mắt hôn mê.

 2 .  Triệu chứng toàn thân

  + Hội chứng thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt

  + Người mệt mỏi gầy sút ăn kém

 3 .  Triệu chứng thực thể

  + Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy:

  + Cổ tử cung mềm hé mở

  + Tử cung mềm,co hồi chậm,to hơn bình thường

  + Di động tuỳ theo mức độ lan tràn của khối u,có thể sờ thấy nhân di căn trên bề mặt Tử cung

  + Âm đạo mềm có nhân di căn màu tím không đa,dễ chảy máu, ở thành trước Âm đạo

  + Phần phụ có thể thấy nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên,di động

III.    Cận lâm sàng

  + hCG nước tiểu : Định lượng bằng phương pháp sinh vật

  + Bình thường sau nạo trứng 3-4 tuần thì hCG âm tính(<5 đơn vị ếch)

  + Nếu sau thời gian trên mà hCG vẫn dương tính(>5 đơn vị ếch) hoặc đã xuống rồi nay lại tăng lên thì phải nghĩ ngay đến biến chứng Ung thư nguyên bào nuôi

  + Beta hCG máu

  + Beta hCG máu từ hang trăm nghìn UI/l sau nạo trứng 6 tuần thì sẽ về bình thường.

  + Những trường hợp sau cần nghĩ đến Ung thư nguyên bào nuôi

  + Nếu sau 2 tuần lien tiếp mà beta hCG không hạ,tăng hoặc hạ ít.

  + Đang hạ sau đó lại tăng lên

  + Sau 3 tuần lien tiếp beta hCG giữ nguyên không đổi

  + 4 tuần sau nạo beta hCG >20000UI/l

  + 8 tuần sau nạo beta hCG > 500UI/l

  + 6 tháng sau nạo > 5UI/l

  + Giải phẫu bệnh nạo sinh thiết niêm mạc tử cung,nhân di căn âm đạo

  + Siêu âm

  + Xác định xem có nhân ung thư  ,nang hoàng tuyến

  + Siêu âm ổ bụng tìm hình ảnh di căn gan thận

  + Chụp X quang buồng tử cung giãn hình ảnh khuyết hay bờ nham nhở

  + Chụp động mạch chậu chọn lọc xem hình ảnh khối u,rối loạn tuần hoàn tử cung(Hiện nay không dùng nữa)

  + Phát hiện di căn xa

  + Chụp X quang phổi hình ảnh thả bong

  + CT Scanner,MRI sọ não tìm di căn não

IV.   Chẩn đoán

  1.  Chẩn đoán xác định

  + Dựa vào tiền sử,

  + Lâm sang,Cận lâm sàng ở trên.

  2.  Chẩn đoán phân biệt

Sót trứng sót rau sau nạo

+ Giống

  + Ra máu âm đạo lien tục kéo dài sau nạo

  + Tử cung to mềm

+ Khác

  + Hội chứng nhiễm trùng

  + Ra máu có thể kèm theo mủ hoặc khí hư

  + Siêu âm thấy sót rau sót trứng

  + Xử trí kháng sinh liều cao,nạo lại buồng tử cung

  Có thai lại sau nạo trứng

+ Giống

  + Tử cung to mềm hơn bình thường

+ Khác

  + Tắt kinh,nghén

  + Không ra máu âm đạo

  + Tử cung to tương xứng với tuổi thai

  + Test hCG và Siêu âm cho ta biết có thai hay ung thư nguyên bào nuôi

  + Nếu có thai lại sau nạo thai trứng trong vòng 2 năm thì đình chỉ thai nghén và thử Giải phẫu bệnh sau nạo.

V.     Xử trí

  1 .            Mục đích:

  + Loại bỏ tổ chức ung thư tại chỗ.

  + Diệt tế bào ung thư đã di căn

  2 .            Các phương pháp điều trị

  + Phẫu thuật là vũ khí số một để loại trừ tổ chức ung thư tại chỗ

  + Cắt Tử cung hoàn toàn cộng với 2 phần phụ.Cân nhắc cắt hai Phần phụ ở phụ nữ < 45 tuổi

  + Chỉ định

  + Phụ nữ lớn tuổi đủ con

  + Điều trị hoá chất thất bại trong trường hợp bảo tồn Tử cung.

  + Cắt nhân di căn : Cắt nhân di căn âm đạo, cắt phột phân thuỳ phổi nếu di căn phổi.

  + Điều trị bằng hoá chất là phương pháp chủ yếu để diệt tế bào ung thư, đặc biệt là tế bào ung thư đã di căn.

  + Chỉ định

  + Tất cả bệnh nhân ung thư nguyên bào nuôi đều phải điều trị hoá chất

  + Các thuốc và phác đồ điều trị

  + MTX thuộc nhóm chống chuyển hoá tế bào.

  + Liều 0,3mg/kg/24 giờ trong 5 ngày sau đó nghỉ 7 ngày .Điều trị nhiều đợt đường toàn thân.

  + Khi điều trị cần theo dõi triệu chứng ngộ độc thuốc như rụng tóc,lở miệng lở lưỡi rối loạn tiêu hoá(Chán ăn buồn nôn đau bụng ) Bạch cầu giảm< 3000/mm3(Bạch cầu đa nhân trung tính < 1500 mm3)

  + Tiểu cầu <100000 mm3,transamine huyết thanh tăng cao.Nếu có các Triệu chứng trên cần ngừng thuốc và dung ngay Folatcanxi ,Truyền máu,Prednisolon 4-6 mg/24 giờ.Testosteron 100mg/24 giờ.

  + Actinomycin D Thuốc nhóm kháng sinh chống ung thư

  + Liều 12 mcg/kg/ngày trong 5 ngày nghỉ 7 ngày. Điều trị nhiều đợt(Tối đa 500 mcg/24 giờ)

  + Cần theo dõi ngộ độc chủ yếu là da và niêm mạc

  + Các thuốc khác Cyclophosphamide,chlorambucil….

  + Cách điều trị

  + Số đợt điều trị phụ thuộc tình trạng bệnh nhân( Mức độ bệnh và đáp ứng điều trị)

  + Đơn trị liệu Dùng MTX hoặc Actinomycin D

  + Ung thư nguyên bào nuôi không di căn

  + Ung thư nguyên bào nuôi có di căn nguy cơ thấp

  + Đa trị liệu theo công thức MAC, CHAMOCA,EMACO

  + Ung thư nguyên bào nuôi di căn nguy cơ cao

  + Đơn trị liệu thất bại

  + Đối với nhân di căn

  + Di căn âm đạo có thể tiêm trực tiếp MTX vào nhân di căn trước khi bóc

  + Đối với các nhân di căn ở chỗ khác có thể điều trị hoá chất trước sau đó mổ cắt nhân di căn

  + Theo dõi điều trị

  + Trước mỗi đợt điều trị cần đánh giá kết quả điều trị của các đợt trước.

  + Cần theo dõi công thức máu ,công thức bạch cầu,mỗi ngày.Chức năng gan,thận., đường huyết, định lượng nồng độ hCG.

  + Theo dõi dấu hiệu ngộ độc thuốc

  + Theo dõi dấu hiệu kháng thuốc như:

  + Sau mỗi đợt điều trị nồng độ hCG không giảm hoặc tăng lên

  + Xuất hiện them nhân di căn mới.

  + Nếu có các dấu hiệu trên cần thay đổi hoặc phối hợp them các hoá chất khác.Dùng them các biện pháp khác như phẫu thuật ,tia xạ, để loại bỏ ung thư tai chỗ hay di căn.

  + Ngừng điều trị hoá chất khi:

  + Có triệu chứng ngộ độc thuốc

  + Có dấu hiệu kháng thuốc.

  + Điều trị bằng quang tuyến.

  + Khi không điều trị bằng hoá chất hoặc phẫu thuật được

  + Thường dung tia X hoặc Cobalt chiếu vào vùng hạ vị hoặc âm đạo để hạn chế sự phát triển của tế bào ung thư tại chỗ hoặc di căn

  + Chỉ định : ung thư nguyên bào nuôi lan tràn vào hố chậu hoặc các vùng không thể phẫu thuật được

  + Chú ý khi tia xạ vùng hố chậu có thể làm hỏng buồng trứng cho nên cần thận trọng ở những phụ nữ còn trẻ và muốn có con.

  + Điều trị miễn dịch

  + Các phương pháp đều không đưa lại kết quả rõ rang!

  + Gây miễn dịch thụ động bằng cách tiêm kháng huyết thanh HLA chống lại bạch cầu của chồng

  + Gây miễn dịch chủ động không đặc hiệu bằng BCG

  + Gây miễn dịch chủ động bằng cách tiêm bạch cầu của chồng hoặc ghép da của chồng

  + Điều trị cụ thể

  + Chưa di căn,bệnh nhân còn trẻ,mong muốn có con

  + Hoá chất liệu pháp ,bảo tồn tử cung

  + Nếu không đáp ứng thì phải mổ cắt Tử cung hoàn toàn

  + Chưa di căn,nguươì đã đủ con

  + Cắt Tử cung hoàn toàn và hai Phần phụ

  + Phối hợp hoá trị liệu nếu cần

  + Có di căn Âm đạo

  + Tiêm MTX vào nhân di căn

  + Sau đó cắt Tử cung hoàn toàn và hai Phần phụ.Hoá trị liệu sau mổ

  + Di căn phổi

  + Hoá trị liệu,cắt Tử cung hoàn toànvà hai Phần phụ

  + Cắt phân thuỳ phổi lấy nhân di căn ( số lượng 1-2 nhân bờ rõ)

  + Di căn tạng khác

  + Cắt Tử cung hoàn toàn và hai Phần phụ

  + Hoá chất phối hợp

  + Chỉ mổ di căn nếu có bién chứng cấp

  + Tiêu chẩn khỏi bệnh

  + Ba lần lien tiếp xét nghiệm hCG âm tính

  + Xét nghiệp hCG 2 tuần/1lần trong 3 tháng đầu

  + tháng /1lần trong 3 tháng tiếp theo

  +  tháng/1 lần trong 6 tháng tiếp theo

  + 6 tháng /lần trong năm còn lại

  + Khám phụ khoa

  + Chụp X quang 3 tháng /1 lân trong năm đầu

  + Cần tránh thai trong vòng 2 năm bằng bao cao su.Không sử dụng thuốc tránh thai và dụng cụ tử cung để tránh thai trong quá trình theo dõi.

Câu 2:Hướng xử trí và diễn biến của bệnh ung thư nguyên bào nuôi

I.     Đại cương

  + Ung thư nguyên bào nuôi là khối u ác tính phát triển từ nguyên bào nuôi của rau thai rồi xâm lấn vào tổ chức người mẹ.có khả năng tiết ra  hCG

II.     Hướng xử trí ung thư nguyên bào nuôi .

1)    Mục tiêu :  

+            Loại bỏ tổ chức ung thư tại chỗ

+            Tiêu diệt tế bào ác tính di căn

2)    Điều trị bằng phẫu thuật

+            Là vũ khí số một để loại trừ tổ chức ung thư

+            Chỉ định

+            Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ cho những phụ

       đã lớn tuổi và đủ con

+            Cắt nhân di căn âm đạo hoặc phân thuỳ phổi nếu nhân

   căn khu trú tại phân thuỳ phổi nào đó.

3)    Điều trị bằng hoá chất

+            Khi bảo tồn tử cung ở những phụ nữ trẻ còn muốn có con

+            MTX là thuốc chống chuyển hoá

+            liều 0,2-0,3 mg/kg/ngày dùng trong 5 ngày nghỉ 7 ngày sau đó dung tiếp đợt 2

+            Khi sử dụng cần theo dõi dấu hiệu ngộ độc thuốc: Loét miệng,lưỡi,rối loạn tiêu hoá,BC < 3000mm3.TC < 100000mm3.Transamine máu tăng.

+            Khi có dấu hiệu ngộ độc thuốc cần dừng thuốc và uống Folatcanxi,Truyền máu,Prednisolon 4-6 mg/24 giờ.Testosteron 100mg/24 giờ

+            Actinomycin D :Là kháng sinh chống ung thư

+            Liều dùng 12mcg/kg/24giờ(Không dung quá 500mcg/24giờ)dùng kéo dài trong 5 ngày nghỉ 7 ngày

+            Chú ý các dấu hiệu ngộ độc thuốc Chủ yếu da niêm mạc

+            Ngoài ra còn có thể sử dụng các hoá chất khác Cyclophosphamide,Chlorambucil….

+            Đơn trị liệu Tức là dung  hoặc Actinomycin D

+            Đa trị liệu MAC,EMACO,CHAMOCA

4)    Điều trị bằng quang tuyến

+            Thường dùng tia X hoặc Cobalt chiếu vùng hạ vị

+            Khi ung thư lan tràn ở những vùng không thể phẫu thuật được,hoá chất ít tác dụng như Ung thư lan ở vùng hố chậu

+            Chú ý khi chiếu xạ vùng hố chậu có thể làm hỏng buồng trứng ở những người bảo tồn phần phụ.

5)    Điều trị bằng miễn dịch

+            Các phương pháp này đều chưa đem lại các kết quả rõ rang

+            Gây miễn dịch thụ động bằng tiêm kháng HLA chống lại bạch cầu của chồng

+            Gây miễn dịch chủ động không đặc hiệu bằng BCG

+            Gây miễn dịch chủ động đặc hiệu bằng tiêm bạch cầu của chồng hoặc ghép da chồng

III.     Điều trị cụ thể

1)Ung thư chưa di căn,phụ nữ còn trẻ,mong muốn có con

+            Bảo tồn tử cung,

+            Hoá trị liệu pháp: Đơn đa trị liệu tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân

+            Nếu không đáp ứng phải cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

2)Ung thư chưa di căn ở phụ nữ lớn tuổi đã có đủ con

+            Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+            Hoá trị liệu pháp

+            Ung thư di căn âm đạo

+            Tiêm MTX vào nhân di căn sau đó phẫu thuật cắt nhân di căn,tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+            Hoá trị liệu pháp

+            Ung thư di căn phổi

+            Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+            Cắt phân thuỳ phổi

+            Hoá trị liệu pháp sau mổ

+            Ung thư di căn các tạng khác

+            Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+            Hoá trị liệu pháp

+            Chỉ mổ nhân di căn khi có biến chứng cấp

3)Tiêu chuẩn để bệnh nhân ra viện

+            Ba lần lien tiếp xét nghiệm hCG âm tính.

+            Sau đó theo dõi nồng độ hCG trong 2 năm

+            2 tuần /1 lần trong 3 tháng đầu

+            1 tháng  / 1 lần trong 3 tháng tiếp theo

+            2 tháng /1 lần trong 6 tháng tiếp

+            6 tháng / 1lần trong năm còn lại

+            Khám phụ khoa định kỳ

+            Chụp X quang phổi 3 tháng / 1lần trong năm đầu tiên

+            Tránh thai tối thiểu 2 năm bằng  bao cao su.Không được dung thuốc tránh thai ,dụng cụ tử cung .

4)Diễn biến của ung thư nguyên bào nuôi

a)  Diễn biến không thuận lợi

+            Bệnh nhân được phát hiện muộn. ung thư đã di căn lan tràn gây ra chảy máu, thủng tử cung. Ung thư nguyên bào nuôi có đặc điểm khác ung thư khác đó là di căn theo đường máu.Tế bào ung thư lan đến đau thì phát triển ở đó

+            Thường di căn đến phổi não gan âm đạo

+            Di căn âm đạo dễ phát hiện nhất thấy khối to bằng đàu ngón tay ơr thành trước âm đạo màu tím mềm,dễ chảy máu

+            Di căn phổi: Ho ra máu,đau ngực,khó thở.

+            Chụp X quang có hình ảnh thả bong

+            Di căn não có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ,liệt ,hôn mê .

+            Biến chứng nguy hiểm nhất đó là chảy máu vì chảy máu dữ dội khó cầm.

+            Nhiễm trùng khối u tại chỗ hay toàn than do khối u ở tử cung,nên bệnh nhân thường rất đau

+            Xoắn nang hoàng tuyến cần phải phẫu thuật

+            hCG  tăng cao

b)Diễn biến  thuận lợi

+            Bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm

+            Ung thư chưa di căn tiên lượng rất tốt khi điều trị bằng phẫu thuật và hoá trị liệu pháp

+            Ung thư di căn âm đạo,phổi nguy cơ trung bình,tiên lượng tương đối tốt

+            Ung thư di căn gan,não tiên lượng rất xấu

+            Tiêu chuẩn được ra viên như trên.

Chuyên đề 5: Rau tiền đạo

Câu 1 Các loại rau tiền đạo và hướng xử trí.

I.     Định nghĩa

+Rau tiền đạo là hiện tượng bánh rau bám vào đoạn dưới hoặc cổ tử cung.

+Rau tiền đạo gây ra hiện tượng chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén,trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo có thể gây tử vong cho cả mẹ và condo chảy máu và đẻ non. Rau tiền đạo còn gây cản trở sự bình chỉnh ngôi thai.Do đó rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa

II.     Phân loại

1)Theo giải phẫu:

a)Rau bám thấp:

+Một phần rau bám xuống đoạn dưới tử cung. Được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau.Bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau < 10 cm.

b)Rau tiền đạo bám bên

+Rau bám vào đoạn dưới của tử cung nhưng chưa tới lỗ trong cổ tử cung .Chẩn đoán hồi cứu bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau < 10 cm

+Hai loại này xử trí khi chuyển dạ là bấm ối cầm máu và chờ chuyển dạ tự nhiên .Nếu không cầm máu thì mổ lấy thai

c)Rau tiền đạo bám mép:

+Mép bánh rau lan tới lỗ trong cổ tử cung

+Chẩn đoán khi chuyển dạ đẻ , cổ tử cung mở hết sờ thấy mép bánh rau sát lỗ trong cổ tử cung .

+Xử trí Khi chuyển dạ ,bấm ối xé rộng màng rau song song với mép bánh rau để cầm máu, chờ đẻ đường dưới,nếu không cầm máu được thì mổ lấy thai.

d)Rau tiền đạo bán trung tâm

+Bánh rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung che lấp 1 phần của lỗ trong cổ tử cung

+Khi chuyển dạ thăm trong thấy màng ối và múi rau

+Xử trí khi chuyển dạ bấm ối xé rộng màng ối song song với mép bánh rau để cầm máu sau đó mổ lấ thai.

e)Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

+Là hiện tượng rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung và che kín lỗ trong cổ tử cung

+Khi chuyển dạ cổ tử cung mở thăm trong qua lỗ trong cổ tử cung thấy bánh rau che kín toàn bộ lỗ trong cổ tử cung .

+Xử trí trước chuyển dạ thì mổ lấy thai chủ động

+Khi chuyển dạ mổ lấy thai càng sớm càng tốt sau khi tiêm thuốc giảm co để cầm máu.

2)Theo lâm sang

a)Thể chảy máu ít

+Thường gặp là rau bám ,bên bám thấp, bám mép

+Xử trí là theo dõi đẻ đường dưới

b)Thể chảy máu nhiều

+Thường gắp trong rau tiền đạo bán trung tâm và rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn.

+Xử trí mổ lấy thai chủ động

+Loại này rất nguy hiểm cho mẹ vì chảy máu nhiều và cho con vì thường non tháng.

3)Theo siêu âm;

+Siêu âm khi thai đủ tháng và chưa chuyển dạ

+Đo mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung nếu > 20mm thì có khả năng đẻ đường dưới.

+Nếu mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung < 20mm thì không có khả năng đẻ đường dưới.Phải mổ lấy thai chủ động vì dễ gây chay máu.Nếu mép bánh rau lan tới lỗ trong cổ tử cung thì khi chuyển dạ thường trở thành rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn do đó khó có khả năng đẻ đường dưới.Nên mổ chủ động

+Nếu bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung là rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn.Mổ lấy thai chủ động

III.     Hướng Xử trí

1)Rau tiền đạo trong 3 tháng cuối (trước chuyển dạ)

a)Điều dưỡng

+Khuyên bệnh nhân vào viện dù đã cầm máu

+Năm bất động tại giường,hạn chế đi lại ,không nằm chung với chống.

+Ăn thức ăn giàu dinh dưỡng,hạn chế chất kích thích.Uống nhiều nước , ăn nhiều chất xơ,chống táo bón

+Theo dõi tình trạng chảy máu,thai bằng lâm sang và cận lâm sang

+Tránh thăm khám nhiều, đặc biệt khám trong bằng tay.

b)Thuốc điều trị

Các thuốc giảm co:

+Papaverin chlohydrat 40mg dung 40-400mg/ngày chia làm nhiều lần

+Spasfon 40mg hoặc spasmaverin 40mg

+Progesteron 25-50mg/ngày tiêm bắp sâu(Không dung progesterone khi có chuyển dạ)

+Isoprenalin viên 1mg ngậm dưới lưỡi từ 1/8 viên tăng liều dần.Theo dõi mạch.Nếu mạch > 100 lần/phút thì phải giảm liều hoặc thay thuốc

+Salbutamol  truyền < 20mcg/phút để khống chế cơn co tử cung rồi sau đó dung đường uống rải rác trong ngày.

+Chống chỉ định nhồi máu cơ tim,suy vành,tăng huyết áp,Basedow,Nhịp nhanh.

+Chú ý khi dung thuốc cần phải theo dõi nhịp tim.

+Ritodrin HCl

+Dùng khi doạ đẻ non ở thai trên 20 tuần.Hay suy thai cấp.truyền tĩnh mạch 150mcg/phút.Uống 4-10 mg/24 giờ.Nếu mạch > 120 lần /phút thì dừng thuốc.

+Terbutalin sulphat: Thuốc chống cơn co tử cung liều 5-7,5mg /ngày tối đa 10-15 mg/ngày.

+Chống chỉ định nhạy cảm,nhịp nhanh,cường giáp.

+Aspirin dung cho thai < 32 tuần.Nếu > 32 tuần có nguy cơ gây bệnh còn ống động mạch ,chỉ  nên dung 3-5 ngày,và thường dung phối hợp với kháng sinh thuộc nhóm beta lactam.

+Thuốc chống táo bón MgSO4,Na2SO4

+Đối với bệnh nhân thiếu máu có thể dung them viên sắt vitamin B12 Hay truyền máu tươi.

c)Tiến triển điều trị

+Khi điều trị có kết quả,bệnh nhân không còn chảy máu thì giữ thai tới đủ tháng

+Nên giữ bệnh nhân ở bệnh viện vì có nguy cơ chảy máu bất cứ lúc nào.

+Theo dõi sự phát triển của thai nhi,bánh rau, toàn trạng của người mẹ

+Khi thai đủ tháng đánh giá toàn diện như trọng lượng thai,tuổi thai ,ngôi thai,laọi rau tiền đạo để có hướng Xử trí thích hợp.

+Rau bám thấp, bám bên , ( Mép bánh rau  tới lỗ trong cổ tử cung > 20mm đo trên siêu âm ),Ngôi chỏm có thể chờ chuyển dạ để đẻ tự nhiên.

+Rau bám mép thì  có thể bấm ối xé rộng màng ối song song với mép rau bám để cầm máu ,nếu cầm máu được thì có thể chờ đẻ đường dưới,Nếu không cầm máu thì mổ lấy thai.

+Nếu rau tiền đạo bán trung tâm có thể bấm ối và xé rộng màng ối song song với mép bánh rau để cầm máu sau đó mổ lấy thai.

+Nếu rau tiền đạo trung tâm thì nên mổ lấy thai chủ động

+Nếu điều trị nội khoa thất bại,máu vẫn chảy thì mổ cứu mẹ là chính có chiếu cố tới con.

2)Rau tiền đạo khi chuyển dạ

a)Nguyên tắc

+Cứu mẹ là chính

+Có chiếu cố tới con

b)Xử trí từng loại

+Rau tiền đạo trung tâm mổ lấy thai để cầm máu kể cả trường hợp thai đã chết.Trước khi mổ nên cho thuốc giảm co để cầm máu

+Rau tiền đạo bán trung tâm

+Bấm ối xé rộng màng ối song song với mép bánh rau để  cầm máu sau đó thì mổ lấy thai.

+Rau bám mép

+Bấm ối xé rộng màng ối song song với mép bánh rau nếu cầm được máu,ngôi chỏm có thể theo dõi để đẻ đường dưới.Nếu không cầm máu được thì mổ lấy thai.

+Rau bám thấp,rau bam bên ta bấm ối để cầm máu nếu có chảy máu.Theo dõi đẻ đường dưới.Nếu không cầm được máu thì mổ lấy thai.

Kỹ thuật Xử trí trong rau tiền đạo

+Kỹ thuật bấm ối  cầm máu : sau khi bấm ối ta phải xé rộng màng ối song song với mép bánh rau.

+Kỹ thuật mổ lấy thai trong rau tiền đạo :khi bánh rau bám vào mặt trước tránh rạch vào bánh rau,ta phải đưa tay lách mặt múi rau bám lên phía đáy tử cungtới màng ối ,phá vỡ màng ối để lấy thai

+Kỹ thuật cầm máu sau khi lấy thai có chảy máu  ở diện bám rau.

+Khâu cầm máu bằng mũi chữ X,U với chỉ catgut nếu không cầm máu được thì cắt tử cung bán phần thấp đối với người con rạ hoặc thắt động mạch hạ vị hoặc động mạch tử cung với người con so .Trong trường hợp không thắt động mạch được cắt bán phần tử cung thấp khâu mũi chữ X,U không cầm máu được thì có thể khâu ép mặt trước vào mặt sau của thành đoạn dưới lại.

+Đối với đẻ đường dưới sau khi kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo mà chảy máu cho thuốc co tử cung không có  kết quả phải cắt bán phần tử cung thấp đoạn dưới rau bám.

+Hồi sức tích cực cho sản phụ như truyền máu

+Nếu cứu được con cần hồi sức cho con

Sau đẻ

+Tiếp tục hồi sức tích cực cho mẹ và con

+Cho kháng sinh.

Câu 2 : Chẩn đoán rau tiền đạo trong 3 tháng cuối.Hướng xử trí.

I.Định nghĩa

+Rau tiền đạo là hiện tượng rau bám vào đoạn dưới hoặc cổ tử cung

II.Triệu chứng

1)    Triệu chứng cơ năng

+ Chảy máu trong 3 tháng cuối là triệu chứng hay gặp nhất (một số trường hợp rau tiền đạo không chảy máu và được phát hiện bằng siêu âm)

+Chảy máu với tính chất : Máu đỏ tươi, đỏ thẫm,kèm theo máu cục

+ Chảy máu tự nhiên, đột ngột

+ Không kèm theo đau bụng

+  Lượng  máu thường ra ồ ạt làm bệnh nhân                                              hốt hoảng sau đó thì tự cầm cho dù không điều trị gì.

+Sự chảy máu này thường tái phát lại nhiều lần với tính chất:

+ Lượng máu lần sau ra nhiều hơn lần trước.

+ Khoảng cách giữa các lần chảy máu ngắn  lại

+ Thời gian chảy lần sau nhiều hơn lần trước

2)    Triệu chứng toàn thân

+Tuỳ vào tình trạng mất máu nhiều hay ít mà biểu hiện dấu hiệu thiếu máu: Da xanh ,niêm mạc nhợt.Hoặc có dấu hiệu sock khi mà mất máu nhiều :Mạch nhanh huyết áp tụt,và mồ hôi,chân tay lạnh thở nông vv…

3)    Triệu chứng thực thể

+Không có triệu chứng đặc hiệu cho rau tiền đạo

+Nhìn có thể thấy tử cung hình trứng hoặc hình bè ngang tuỳ thuộc vào ngôi thai

+Sờ : Thường thấy ngôi thai bất thường như: Ngôi mông,ngôi vai,hay ngôi đầu cao lỏng.

+Nghe tim thai có thể bình thường,nhanh hoặc chậm tuỳ thuộc vào dấu hiệu mất máu.

+Thăm trong :

+Không khám âm đạo bằng tay 

+Khám âm đạo bằng mỏ vịt hoặc van âm đạo  để loại trừ các trường hợp chảy máu do tổn thương cổ tử cung .

III.Cận lâm sàng

+Siêu âm : Rất quan trọng giúp ta chẩn đoán xác định thể rau tiền đạo và còn đánh giá tình trạng tim thai,ngôi thai trọng lượng, đường kính lưỡng đỉnh,các dị tật của thai nhi,theo dõi di chuyển của rau thai,giúp ta định hướng xử trí

+Công thức máu đánh giá tình trạng mất máu,hiện tượng bội nhiễm,

IV.Chẩn đoán

1)    Chẩn đoán xác định

+Dựa vào Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2)    Chẩn đoán phân biệt

a)  Rau bong non

Giống

+Ra máu âm đạo

Khác

+Dấu hiệu tiền sản giật : Cao huyết áp,phù ,Protein niệu

+Đau bụng dữ dội

+Máu chảy là máu không đông

+Bụng to lên nhanh,tử cung co cứng,tăng trương lực cơ

+Tim thai thay đổi,hay có choáng

b)Vỡ tử cung

Giống

+Ra máu âm đạo

Khác

+Dấu hiệu doạ vỡ tử cung

+Đau bụng nhiều,có choáng

+Dấu hiệu chảy máu trong

+Khi vỡ thấy thai nhi dưới thành bụng,và có một khối ở bên cạnh

+Không có tiền sử chảy máu 3 tháng cuối

c)  Doạ đẻ non

Giống

+Ra máu âm đạo

Khác

+Ra máu rỉ rả,không tự cầm

+Có cơn co tử cung

+Đau bụng vùng hạ vị

+Siêu âm rau bám ở đáy tử cung

d)Bệnh lý cổ tử cung

Giống

+Ra máu âm đạo

+Không kèm theo đau bụng

+Hay tái phát

Khác

+Khám âm đạo bằng van âm đạo hoặc mỏ vịt thấy tổn thương ở cổ tử cung  và chảy máu ở nơi tổn thương.

V.Xử trí

1)    Điều dưỡng

+Khuyên bệnh nhân vào viện dù máu đã cầm

+Không nằm chung với người khác đặc biệt là chồng

+Nghỉ ngơi tuyệt đối ở giường

+Ăn thức ăn giàu dinh dưỡng,tránh các thức ăn đồ uống kích thích. Ăn nhiều chất xơ chống táo bón

+Theo dõi số lần chảy máu và toàn trạng bà mẹ và thai nhi trên lâm sang và bằng cận lâm sang.

+Chú ý không khám âm đạo bằng tay

2)    Thuốc điều trị

+Thuốc giảm co

+Papaverin Chlohydrat viên 40 mg .Uống 40 đến 400mg/ngày

+Spasfon 40mg hoặc spasmaverin 40 mg

+Progesteron 25-50 mg/ngày tiêm bắp 5-7 ngày

+Isoprenalin viên 1 mg.Ngậm dưới lưỡi từ 1/8 viên có thể tăng dần.Chú ý khi mà mạch > 100 lần/Phút thì phải dừng thuốc.

+Salbutamol truyền tĩnh mạch 20 mcg/phút sau khi khống chế được cơn co tử cung thì dùng sang đường uống rải rác trong ngày.

+Theo dõi nhịp tim khi điều trị

+Ritodrin HCl : truyền tĩnh mạch 150mcg/phút,hoặc uống 4-10 mg/ngày  trong trường hợp doạ sẩy ở thai > 20 tuần hoặc suy  thai cấp.Nếu mạch nhanh>120 lần/phút thì phải dừng thuốc

+Terbutalin sulphat liều dung 5-7.5 mg.Liều tối đa 10-15mg/ngày

+chống chỉ định trong trường hợp nhạy cảm và cường giáp

+Aspirin dung cho thai < 32 tuần vì nếu thai nhi lớn hơn có nguy cơ gây ra bệnh ống động mạch.Thường dung kèm theo kháng sinh nhóm beta lactam vì các vi khuẩn đường sinh dục tiết niệu sinh ra Prostaglandin là chất gây cơn co tử cung

+Thuốc chống táo bón MgSO4,Na2SO4

+Viên sắt,vitamin B12,vitamin C,

+Truyền máu nếu mất máu nhiều

Tiến triển điều trị

+Nếu khi điều trị mà cầm được máu thì có thể giữ thai đến đủ tháng.

+Nên gữ bệnh nhân tại viện để theo dõi sự chảy máu,toàn trạng của bà mẹ và sự phát triển của thai nhi,loại rau tiền đạo  để có

 3). Hướng Xử trí hợp lý

+Rau tiền đạo là loại rau bám thấp,bám bên và ngôi chỏm thì có thể chờ chuyển dạ tự nhiên để đẻ đường dưới.

+Nếu rau tiền đạo bám mép và ngôi chỏm thì khi chuyển dạ bấm ối xé rộng màng ối song song với mép bánh rau.Nếu cầm máu được thì cho đẻ đường dưới

+Rau tiền đạo bán trung tâm chờ khi chuyển dạ bấm ối cầm máu sau đó mổ lấy thai

+Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn thì mổ lấy thai chủ động

+Nếu điều trị nội khoa không cầm được máu thì mổ cấp cứu cứu mẹ là chính cho dù con ở bất cứ tuổi thai nào.

Câu 3 Rau tiền đạo khi chuyển dạ chẩn đoán và Xử trí .

I.Định nghĩa

+Rau tiền đạo là hiện tượng rau bám vào đoạn dưới và cổ tử cung

+Rau tiền đạo gây chảy máu, đẻ non,cản trở sự bình chỉnh thai.Là một cấp cứu sản khoa.

II.Triệu chứng lâm sàng

1)    Triệu chứng cơ năng

+Bệnh nhân có tiền sử ra máu âm đạo trong 3 tháng cuối với tính chất ra máu tự nhiên,không đau bụng,ra máu đỏ tươi có kèm theo máu đó ,ra ít hoặc nhiều tuỳ thuộc vào loại rau tiền đạo ,tự cầm máu cho dù không điều trị gì,tái phát nhiều lần.

+Khi chuyển dạ thấy ra máu âm đạo nhiều hơn,ra nhiều hay ít phụ thuộc loại rau tiền đạo:

+Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn chảy máu nhiều ồ ạt,càng mở cổ tử cung thì càng chảy máu.

+Rau tiền đạo bám thấp,bám bên ,bám mép thì chảy ít hơn,có tiền sử chảy máu ít một và tái phát nhiều lần.

+Kèm theo ra máu âm đạo sản phụ thấy có các cơn đau bụng ngày càng tăng, đó là dấu hiệu đau bụng do cơn co tử cung khi chuyển dạ

+Dấu  hiệu ra nhầy hồng không rõ.

2)    Triệu chứng toàn thân

+Tuỳ thuộc vào mức độ thiếu máu mà biểu hiện :

+Thiếu máu Mạch nhanh,huyết áp hạ,da xanh niêm mạc nhợt

+Choáng da mất nhiều máu Mạch nhanh khó bắt hoặc không bắt được,huyết áp tụt hoặc không đo được ,tinh thần hoảng hốt,vã mồ hôi chân tay lạnh vv…

3)    Triệu chứng thực thể

+Thấy ra máu âm đạo đỏ tươi kèm theo máu cục

+Nắn bụng thường thấy ngôi thai bất thường Ngôi mông,Ngôi vai,Hoặc ngôi đầu cao lỏng

+Nghe tim thai có thể bình thường hoặc thay đổi tuỳ thuộc vào tính trạng mất máu.

+Thăm âm đạo

+Thăm bằng tay dễ gây bong rau làm chảy máu do đó trong rau tiền đạo không được thăm âm đạo bằng tay.

+Thăm âm đạo bằng van âm đạo hoặc mỏ vịt:khi cổ tử cung mở hết thấy rõ bánh rau ,màng ối ngoài ra còn có thể thấy các tổn thương ở cổ tử cung nếu có.

III.Cận lâm sàng

+Ít dùng

+Đôi khi chẩn đoán khó có thể dùng Siêu âm để xác định vị trí bánh rau,ngoài ra có thể đánh giá tình trạng thai nhi, để có hướng Xử trí thích hợp.

+Công thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu

IV.Chẩn đoán

1)    Chẩn đoán xác định

+Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2)    Chẩn đoán phân biệt

a)  Chuyển dạ đẻ

Giống

+Ra máu âm đạo

+Đau bụng cơn

+Có cơn co tử cung

Khác

+Không có tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối

+Ra máu âm đạo số lượng ít, ít ảnh hưởng tới toàn trạng bệnh nhân

+Siêu âm thấy vị trí bám của bánh rau bình thường

b)Rau bong non

Giống

+Ra máu âm đạo

+Đau bụng

+Có thể có choáng

Khác

+Không có tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối

+Thường sẩy ra đột ngột dữ dội

+Có dấu hiệu tiền sản giật

+Bụng to dần

+Tử cung co cứng

+Siêu âm thấy cục máu sau rau,vị trí rau bám bình thường

c)  Vỡ tử cung

Giống

+Ra máu âm đạo

+Choáng

+Đau bụng

Khác

+Không có dấu hiệu chảy máu trong 3 tháng cuối

+Có dấu hiệu doạ vỡ

+Cơn co tử cung cường tính

+Đau bụng dữ dội

+Khi vỡ thì sừ thấy thai nhi ngay dưới thành bụng, có khối ở bên cạnh

+Có dấu hiệu chảy máu trong

+Tim thai mất

d)Tổn thương cổ tử cung khi chuyển dạ

Giống

+Đau bụng từng cơn

+Có cơn co tử cung

+Ra máu âm đạo

Khác

+Toàn thân bình thường

+Số lượng ra máu ít

+Thăm âm đạo bằng van âm đạo hoặc mỏ vịt để chẩn đoán phân biệt

+Siêu âm rau bám đúng vị trí

V.Xử trí

1)    Nguyên tắc

+Cứu mẹ là chính

+Có chiếu cố đến con

2)    Cụ thể

+Hồi sức tích cực cho sản phụ( truyền dịch,truyền máu)

+Tuỳ từng loại rau tiền đạo mà Xử trí khác nhau

+Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn Mổ cấp cứu để cứu mẹ là chính cho dù thai còn sống hay đã chết.Trước mổ nên tiêm trướcthuốc giảm co để cầm máu

+Rau tiền đạo bán trung tâm : Bấm ối cầm máu sau đó mổ lấy thai

+Rau tiền đạo bám mép : Bấm ối, xé rộng màng ối song song mép bánh rau nếu cầm được máu,ngôi chỏm thì theo dõi đẻ đường dưới.Nếu không cầm máu thì mổ lấy thai

+Rau tiền đạo bám thấp,bám bên : Bấm ối ,xé rộng màng ối,nếu cầm máu,ngôi thai là ngôi chỏm thì theo dõi đẻ đường dưới.Nếu không cầm máu thì mổ lấy thai.

Kỹ thuật mổ lấy thai

+Nếu rau bám vào mặt trước: Ta tránh rạch vào bánh rau mà ta phải đưa tay lách qua mặt múi rau lên phía đáy tử cung sau đó phá ối lấy thai.

+Kỹ thuật cầm máu sau khi lấy thai có chảy máu diện rau bám.

+Khâu cầm máu bằng chỉ catgut bằng mũi chữ X,U

+Nếu vẫn chảy máu: Ta thắt động mạch tử cung ,hoặc động mạch hạ vị ở những phụ nữ còn trẻ,còn mong muốn có con

+Nếu ở phụ nữ lớn tuổi , đủ con hoặc không cầm được máu thì cắt tử cung bán phần thấp,khâu ép mặt trước vào mặt sau

+Nếu đẻ đường dưới Sau khi sổ thai phải bóc rau nhân tạo,kiểm soát tử cung,cho thuốc co hồi tử cung .Nếu không cầm máu được thì cắt tử cung bán phần thấp dưới chỗ rau bám

+Sau đẻ tiếp tục hồi sức cho mẹ và con

+Cho kháng sinh sau mổ

Chuyên đề 6:Rau bong non

Câu 1 Chẩn đoán các loại rau bong non

I.Định nghĩa:

+Rau bong non là hiện tượng rau bámđúng vị trí nhưng bong trước khi sổ thai

II.Các loại rau bong non

1)Thể ẩn

+Không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt

+Chuyển dạ bình thường,trẻ sơ sinh khoẻ mạnh.

+Chỉ chẩn đoán được khi sổ rau thấy có khối huyết tụ sau rau

+Có thể chẩn đoán được bằng Siêu âm

2)Thể nhẹ

+Đau bụng vừa ,ra máu âm đạo ít,máu loãng ,đen ,không đông

+Có thể có hội chứng tiền sản giật

+Tử cung cường tính

+Tim thai bình thường hoặc nhanh

+Sau đẻ kiểm tra thấy có cục mmáu sau rau

+Sinh sợi huyết giảm nhẹ

+Siêu âm có thể thấy khối huyết tụ sau rau

3)Thể trung bình

+Đau bụng vừa

+Ra máu âm đạo vừa phải ,máu đen,loãng,không đông

+Có hội chứng tiền sản giật

+Có thể có choáng nhẹ

+Tử cung co cứng.Khó nắn thấy các phần của thai.

+Thăm âm đạo thấy: Đoạn dưới căng, ối căng phồng.Nếu vỡ ối thấy ối lẫn máu

+Sinh sợi huyết giảm.Protein niệu cao.

+Siêu âm thấy có khối huyết tụ sau rau

4)Thể nặng

+Đau bụng dữ dội.Ban đầu đau vụng tử cung sau đó lan ra khắp bụng.

+Ra máu âm đạo màu đen,loãng ,không đông

+Hội chứng tiền sản giật nặng

+Có choáng nặng

+Có thể có hội chứng xuất huyết toàn thân

+Bụng to nhanh,cứng như gỗ,không nắn được các phần của thai nhi

+Tim thai chậm hoặc mất

+Thăm âm đạo có máu đen không đông. Đoạn dưới phồng căng. Ối căng phồng. Ối vỡ có máu trong nước ối.

+Sinh sợi huyết giảm nặng hoặc không có

+Protein niệu tăng rất cao

+Siêu âm có khối huyết tụ sau rau.

+Các xét nghiệm khác như: Tiểu cầu,hồng cầu,hemoglobin,hêmatocrit,giảm

+thời gian máu chảy máu đông kéo dài.PT giảm

Thể

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Tiền sản giật

Trương lực cơ tử cung

Tim thai

Siêu âm

Sinh sợi huyết

Ẩn

-

Bình thường

Bình thường

-/+

Bình thường

Nhẹ

-/+

cường tính

Có thể thay đổi

+

giảm nhẹ

Trung bình

++

Cứng

Thay đổi

++

giảm

Nặng

+++

Cứng như gỗ

Mất,chậm

+++

Giảm nặng

III.Triệu chứng lâm sàng

1)Triệu chứng cơ năng

+Đau bụng:Lúc đầu đau vùng tử cung sau đó lan ra khắp bụng rồi xuống đùi

+Ra máu âm đạo màu đen loãng không đông

+Bụng to lên nhanh

2)Triệu chứng toàn thân

+Có dấu hiệu choáng:Mạch nhanh,huyết áp tụt,hốt hoảng vật vã,chân tay lạnh vv…

+Có hội chứng thiếu máu: Da xanh ,niêm mạc nhợt

+Hội chứng tiền sản giật : Tăng huyết áp,phù ,protein niệu…

3)Triệu chứng thực thể

+Tử cung cường tính,co cứng,hoặc cứng như gỗ.Khó nắn thấy các phần của thai nhi.

+Bụng to nhanh.Cao tử cung tăng rõ rệt

+Tim thai thay đổi từ chậm cho tới mất

+Thăm âm đạo

+Cổ tử cung hé mở,dày cứng

+Đoạn dưới căng phồng

+Đầu ối căng phồng

+Nước ối có máu

+Ngôi đầu cao lỏng.

+Cận lâm sàng

+Sinh sợi huyết ,tiểu cầu, huyết sắc tố ,hematocrit giảm.Thời gian máu chảy máu đông kéo dài,tỷ lệ PT giảm

+Siêu âm có khối huyết tụ sau rau

IV.Chẩn đoán

1)Chẩn đoán xác định

+Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2)Chẩn đoán phân biệt

a)    Rau tiền đạo

Giống

+Ra máu âm đạo

+Choáng mất máu

Khác

+Không đau bụng

+Có tiến sử chảy máu trong 3 tháng cuối

+Không có hội chứng tiền sản giật

+Tử cung không co cứng

+Siêu âm chẩn đoán xác định

b)   Vỡ tử cung

Giống

+Đau bụng dữ dội

+Choáng

+Tử cung có cứng

+Ra máu âm đạo

Khác

+Có dấu hiệu doạ vỡ

+Không có hội chứng tiền sản giật

+Máu âm đạo là máu đỏ tươi có kèm theo máu cục

+Khi vỡ sờ thấy thai nhi ngay dưới thành bụng

c)    Thai chết lưu

Giống

+Ra máu âm đạo đen không đông

+Tim thai mất

+Sinh sợi huyết giảm

Khác

+Không đau bụng

+Bụng nhỏ đi

+Tử cung không co cứng

+Nếu có hội chứng tiền sản giật thì sẽ giảm đi

+Siêu âm cho Chẩn đoán xác định

d)   Đa ối cấp

Giống

+Bụng to nhanh

+Khó khám thấy các phần của thai

+Tim thai nghe khó

Khác

+Thường vào 3 tháng giữa của thai kỳ

+Không ra máu âm đạo

+Không có choáng

+Không có cơn co tử cung

+Siêu âm thấy có nhiều nước ối

Câu 2 Rau bong non  thể trung bình: Chẩn đoán và xử trí

I.Định nghĩa

+Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong trước khi thai sổ.

II.Triệu chứng

1)Triệu chứng cơ năng

+Đau bụng vùng hạ vị,lúc đầu đau theo cơn sau đó đau nhiều hơn

+Ra máu âm đạo số lượng vừa,máu đen loãng không đông

+Nếu ối đã vỡ thì nước ối hồng lẫn máu

2)Triệu chứng toàn thân

+Choáng nhẹ: Mệt mỏi ,hốt hoảng,vật vã,vã mồ hôi ,chi lạnh, khát nước, thở nông, mạch nhanh,huyết áp tụt.

+Thiếu máu : Da xanh ,niêm mạc nhợt.

+Hội chứng tiền sản giật Tăng huyết áp,phù ,protein niệu cao.Các triệu chứng có thể rõ ràng hoặc không.

3)Triệu chứng thực thể

+Tử cung tăng trương lực, co cứng nhiều,khoảng cách các cơn ngày càng ngắn.Khó nắn thấy các phần của thai nhi.

+Tim thai chậm,rời rạc hoặc nhanh.

+Có thể thấy chiều cao tử cung ngày càng tăng lên do khối máu tụ sau rau ngày càng tăng,là dấu hiệu có giá trị ngưng thường muộn.

+Thăm âm đạo: Đoạn dưới căng, ối căng phồng,nếu vỡ thì nước ối lẫn máu.

III.Cận lâm sàng

+Sinh sợi huyết giảm ,thời gian Prothrombin kéo dài.FSP tăng.

+Công thức máu : Thiếu máu: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm,hematocrit giảm,tiểu cầu giảm.

+Siêu âm thấy khối huyết tụ sau rau.

+protein niệu cao.

IV.Chẩn đoán

1)Chẩn đoán xác định

+Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2)Chẩn đoán phân biệt

a)      Rau tiền đạo

Giống

+Ra máu âm đạo

+Choáng

Khác

+Không đau bụng

+Có tiền sử ra máu âm đạo trong 3 tháng cuối với tính chất tự nhiên,tái phát ,tự cầm

+Tử cung bình thường,không co cứng

+Siêu âm thấy bánh rau bám ở vị trí bất thường.

b)      Vỡ tử cung

Giống

+Ra máu âm đạo

+Đau bụng dữ dội

+Choáng

+Tử cung tăng trương lực,cường tính,co cứng.

Khác

+Dấu hiệu doạ vỡ tử cung

+Ra máu âm đạo là máu đỏ tươi,lẫn máu cục

+Không có hội chứng tiền sản giật

+Đang có cơn co tự nhiên thấy giảm đau,bụng nhỏ lại,sờ thấy thai nhi ngay dưới thành bụng bên cạnh có một khối khác.

c)      Đa ối cấp.

Giống

+Bụng to nhanh

+Tim thai nghe khó

+Khó sờ thấy các phần của thai nhi

Khác

+Thường xảy ra vào 3 tháng giữa của thai kỳ

+Không hoặc ra máu âm đạo ít

+Không có choáng ,không đau bụng nhiều

+Tử cung bình thường.

+Siêu âm nước ối nhiều.

d)      Thai chết lưu

Giống

+Ra máu âm đạo đen không đông

+Tim thai mất

+Sinh sợi huyết giảm

Khác

+Không đau bụng

+Bụng nhỏ đi

+Tử cung không co cứng

+Nếu có hội chứng tiền sản giật thì sẽ giảm đi

+Siêu âm cho Chẩn đoán xác định

V.Xử trí

1)Mục tiêu điều trị

+Hồi sức tích cực chống choáng.

+Làm ngừng chảy máu

+Lấy thai và rau ra khỏi buồng tử cung một cách nhanh nhất.

+Điều chỉnh lại thiếu máu va rối loạn đông máu.

2)Nội khoa

+Hồi sức tích cực chống choáng do mất thể tích máu, do đau, do tác động của sản khoa

+Chống choáng bằng Dopamin

+Giảm đau Dolasan,Morphin

+Trợ tim bằng Digoxin

+Chống vô niệu bằng lasix, đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu.

+Truyền nước và điện giải, thở oxy, chống nhiễm độc

+Trợ lực bằng vitamin

+An thần seduxen 5 mg

+Kháng sinh β lactam

+Theo dõi tiến triển,phát hiện sớm và điều chỉnh sớm các rối loạn đông máu,chống chảy máu.

+Bù đủ, nhanh chóng khối lượng máu đã mất để phục hồi chức năng tuần hoàn,dinh dưỡng cho gan,thận ,não.

+Nên dùngmáu tươi<3giờ.Nếu không có thì dùng khối hồng cầu ,khối tiểu cầu Bồi phụ các chất thay thể máu ,chống chảy máu: Khối hồng cầu,khối tiểu cầu ,sinh sợi huyết , các yếu tố đông máu,fibrinogen(2-8g),EAC 2-4g,Transamine 250-1000mg.

3)Sản khoa

+Giúp thai ra sớm

+Nếu cổ tử cung mở thì bấm ối rút ngắn thời gian chuyển dạ và theo dõi đẻ đường dưới.Nếu thuận lợi thì sau đẻ phải kiểm soát tử cung.Cho thuốc co hồi tử cung(Oxytoxin),Kháng sinh

+Nếu không thuận lợihoặc tiến triển nặng lên thì mổ cấp cứu,lấy thai sớm ngay cả khi thai đã chết

+Mổ lấy thai khi:

+Không đủ điều kiện để đẻ đường dưới: Sẹo mổ tử cung ,mẹ lớn tuổi,tiền sử sản khoa nặng nề.

+Bấm ối mà cổ tử cung không tiến triển.

+Theo dõi thấy có dấu hiệu nặng lên.

+Hiện nay thường mổ lấy thai sớm để đảm bảo an toàn cho cả mẹ lẫn con do bệnh thường tiến triển nhanh và sau khi thai ra thường gây biến chứng chảy máu.

+Tiếp tục hồi sức chống choáng,chống chảy máu như trên.

+Sau khi lấy thai,tuỳ tổn thương ở tử cung và mức độ chảy  máu mà bảo tồn hay cắt tử cung bán phần để cầm máu.

+Cắt tử cung khi :

+Sau mổ lấy thai tổn thương Giải phẫu bệnh nặng

+Tổn thương Giải phẫu bệnh nhẹ nhưng sản phụ đủ con,lớn tuổi.

+Tổn thương Giải phẫu bệnh nặng ở người trẻ tuổi con so,nhưng tiêm oxytocin không cầm được máu

+Sau đẻ vẫn chảy máu nhiều.

+Nếu tử cung tím đen,có nhiều ổ hoại tử, đắp gạc không hồng trở lại, con dạ thì cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu cứu mẹ

+Bảo tồn khi tổn thương tử cung ít và không chảy máu.Mẹ trẻ,con so,còn nhu cầu sinh đẻ và tình trạng nặng nhẹ của mẹ

4)Theo dõi sau đẻ.

+Toàn trạng mẹ và con.

+Theo dõi tình trạng chảy máu nhất là khi còn tử cung

+Cho kháng sinh

+Tiếp tục hồi sức tích cực cho mẹ và con

+Chống nhiễm độc: Truyền dịch, điện giải,thở oxy.

+Theo dõi chức năng gan thận

Câu 3: Chẩn đoán và Xử trí rau bong non thể nặng

I.Định nghĩa :

+Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong trước khi thai sổ.

II.Triệu chứng lâm sàng

1-        Triệu chứng cơ năng

+Bụng to lên nhanh, chướng căng.

+Đau bụng vung dưới lúc đầu đau theo cơn ,các cơn đau ngày càng tăng,ngày càng nhiều,sau đó đau liên tục khắp bụng,xuống đùi.

+Ra máu âm đạo nhiều máu đen không đông.

+Nếu ối đã vỡ thì nước ối lẫn máu.

2-        Triệu chứng toàn thân

+Tình trạng choáng nặng

+Hốt hoảng,vật vã,thở nhanh, chi lạnh,vã mồ hôi,mạch nhanh,huyết áp tụt kẹt , vô niệu

+Thiếu máu: Da xanh ,niêm mạc nhợt

+Hội chứng tiền sản giật nặng ; Protein niệu cao,tăng huyết áp, phù,các dấu hiệu thần kinh(Đau đầu,nhìn mờ), Đau hạ sườn phải.

3-        Triệu chứng thực thể

+Tử cung to nhanh,co cứng như gỗ.Không sờ được các phần của thai nhi.

+Tim thai mất.

+Thăm âm đạo đoạn dưới căng phồng,ngôi đầu cao lỏng. cổ tử cung hé mở,cứng, đầu ối phồng.Nếu ối vỡ thì nước ối có máu

+Có thể dấu hiệu chảy máu toàn thân: Chảy máu phủ tạng( Phổi ,dạ dày ,gan ,thận.),chảy máu âm đạo nhiều cho dù thai và rau đã sổ.

III.Cận lâm sàng

+Sinh sợi huyết giảm nặng hoặc không có.Thời gian prothrombin kéo dài.FSP tăng

+Công thức máu: hồng cầu,hematocrit ,hemoglobin ,tiểu cầu giảm

+protein niệu cao

+men gan, ure,creatinin tăng nếu có tổn thương gan thận

IV.Chẩn đoán

1-        Chẩn đoán xác định

+Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2-        Chẩn đoán phân biệt

a)      Rau tiền đạo

Giống

+Ra máu âm đạo

+Choáng

Khác

+Không đau bụng

+Có tiền sử ra máu âm đạo trong 3 tháng cuối với tính chất tự nhiên,tái phát ,tự cầm

+Tử cung bình thường,không co cứng

+Siêu âm thấy bánh rau bám ở vị trí bất thường.

b)      Vỡ tử cung

Giống

+Ra máu âm đạo

+Đau bụng dữ dội

+Choáng

+Tử cung tăng trương lực,cường tính,co cứng.

Khác

+Dấu hiệu doạ vỡ tử cung

+Ra máu âm đạo là máu đỏ tươi,lẫn máu cục

+Không có hội chứng tiền sản giật

+Đang có cơn co tự nhiên thấy giảm đau,bụng nhỏ lại,sờ thấy thai nhi ngay dưới thành bụng bên cạnh có một khối khác.

c)      Đa ối cấp.

Giống

+Bụng to nhanh

+Tim thai nghe khó

+Khó sờ thấy các phần của thai nhi

Khác

+Thường xảy ra vào 3 tháng giữa của thai kỳ

+Không hoặc ra máu âm đạo ít

+Không có choáng ,không đau bụng nhiều

+Tử cung bình thường.

+Siêu âm nước ối nhiều.

V.Xử trí

1)             Nguyên tắc

+Khẩn trương dùng các biện pháp kết hợp để cứu mẹ

+Kết hợp phẫu thuật và chống sốc.

+Mổ lấy thai kể cả khi thai chết.

+Cắt tử cung

+Hồi sức trước ,trong,sau khi mổ.

2)             Nội khoa

+ Hồi sức tích cực chống choáng do mất thể tích máu, do đau, do tác động của sản khoa

+Chống choáng bằng Dopamin

+Giảm đau Dolasan,Morphin

+Trợ tim bằng Digoxin

+Chống vô niệu bằng lasix, đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu.

+Truyền nước và điện giải, thở oxy, chống nhiễm độc

+Trợ lực bằng vitamin

+An thần seduxen 5 mg

+Kháng sinh β lactam

+Theo dõi tiến triển,phát hiện sớm và điều chỉnh sớm các rối loạn đông máu,chống chảy máu.

+Bù đủ, nhanh chóng khối lượng máu đã mất để phục hồi chức năng tuần hoàn,dinh dưỡng cho gan,thận ,não.

+Nên dùngmáu tươi<3giờ.Nếu không có thì dùng khối hồng cầu ,khối tiểu cầu Bồi phụ các chất thay thể máu ,chống chảy máu: Khối hồng cầu,khối tiểu cầu ,sinh sợi huyết , các yếu tố đông máu,fibrinogen(2-8g),EAC 2-4g,Transamine 250-1000mg.

3)             Sản khoa.

+Mổ lấy thai kể cả khi thai đã chết.

+Nếu có chảy máu nặng thì thắt động mạch hạ vị để cầm máu.

+Cắt tử cung bán phần thấp

+Cắt tử cung hoàn toàn khi:

+Tổn thương Giải phẫu bệnh rộng và nặng

+Ở sản phụ lớn tuổi đủ con

+Ở sản phụ trẻ tuổi nhưng tiêm oxytocin vẫn không cầm được máu.

+Sau phẫu thuật

+Hồi sức tiếp tục cho bệnh nhân( Chống nhiễm độc,chống chảy máu.)

+Theo dõi biến chứng sau mổ như: Choáng,nhiễm khuẩn,chảy máu sau đẻ( sinh sợi huyết giảm,rối loạn đông máu trong lòng mạch),chức năng gan thận

+Hồi sức tích cực nếu thai còn sống.

+Kháng sinh.

Đa ối cấp, Đa ối mạn

Câu 1 : Chẩn đoán và Xử trí đa ối cấp

I.Đại cương

+Bình thường nước ối tăng dần cho đến tuổi thai 36 tuần khoảng 1000ml sau đó thì giảm dần

+Nước ối trên 2000ml được gọi là đa ối

+Đa ối cấp là tình trạng tăng  nước ối rất nhanh trong vài ngày thương xảy ra trong 3 tháng giữa,thường có kèm theo dị dạng của thai nhi

II.Triệu chứng lâm sàng

1       Cơ năng

+Bụng to nhanh và căng tức. Đau tức đột ngột

+Buồn nôn,nôn, ăn uống kém

+Khó thở,tức ngực,nhiều khi không nằm được mà phải ngồi

+Đau vùng thắt lưng,lan ra sau lan xuống đùi

+Có thể có dấu hiệu chèn ép: đái khó, đại tiện khó,táo bón

2       Thực thể

+Da bụng căng bóng,phù nề,có nếp dạn da.Bụng to lên từng ngày.Bụng to ,tròn đều

+Chiều cao tử cung lớn hơn nhiều so với  tuổi thai, tử cung to lên nhanh trong vòng vài giờ,ngày có thể tăng gấp đôi

+Sờ nắn khó xác định các phần của thai nhi.Có dấu hiệu cục đá nổi khi sờ nắn vào các phần của thai nhi

+Tim thai mờ hoặc không nghe thấy

+Thăm âm đạo thấy cổ tử cung giãn rộng,màng ối căng phồng,khó xác định ngôi thai

3       Toàn thân

+Bụng to,sản phụ chậm chạp,nặng nề

+Tinh thần lo lắng,mệt mỏi ,hốc hác

+Phù do chèn ép vào các tĩnh mạch lớn đặc biệt phù chi dưới, âm hộ thành bụngvới đặc điểm phù trắng mềm ấn lmx,cũng có thể phù toàn thân

+Tim đạp nhanh,mạch nhanh ,huyết áp có thể bình thường,không sốt

+Trường hợp nặng có thể thiểu niệu

III.Cận lâm sàng

+Siêu âm : Đánh giá lượng nước ối dựa vào chí số ối(Là tổng số đo chiều sâu của 4 túi ối lớn nhất trong ở 4 góc trên thành bụng của người mẹ, đo theo phương pháp thẳng đứng)

+Đánh giá hình thái học của thai nhi,phát hiện các dị dạng của thai nhi

+Chọc nước ối xét nghiệm tế bào học,nhiễm sắc thể

+Xét nghiệm để tìm nguyên nhân từ mẹ: như Ure,creatinin, AST,ALT, đường máu,Protein niệu, đường niệu.

IV.Chẩn đoán

1)           Chẩn đoán xác định

+Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là siêu âm

2)           Chẩn đoán phân biệt

a)  Cổ trướng/bệnh nhân có thai

Giống:

+Bụng to không tương xứng với tuổi thai.

+Sờ nắn khó thấy được các bộ phận của thai

+Nghe tim thai mờ hoặc không nghe được bằng ống gỗ

Khác

+Bụng to ,bè ngang,rốn lồi,có tuần hoàn bàng hệ

+Có dấu hiệu sóng vỗ

+Gõ đục vùng thấp

+Có thể tìm thấy nguyên nhân của cổ trướng

+Siêu âm giúp cho chẩn đoán phân biệt

b)Thai to

Giống

+Bụng to hơn so với tuổi thai

Khác

+Bụng to lên từ từ,tăng đều trong suốt quá trình mang thai

+Sờ thấy rõ các bộ phận ,các cực của thai

+Tim thai nghe rõ

+Siêu âm giúp đánh giá trọng lượng thai và loại trừ đa ối

c)  Đa thai

Giống

+Tử cung to hơn so với tuổi thai

Khác

+Bụng to nhanh, đều trong suỗt quá trình mang thai

+Nghén nhiều

+Thai máy nhiều nơi trên ổ bụng

+Sờ thấy nhiều chi,nhiều cực trên ổ bụng

+Tim thai nghe rõ,nhiều ổ

+Siêu âm có hình ảnh đa thai

d)Có thai kèm theo u xơ tử cung,u nang buồng trứng,hoặc khối u trong ổ bụng,hoặc trong tiểu khung

Giống

+Bụng to không tương xứng với tuổi thai

Khác

+Bụng to không đột ngột

+Tử cung không to đều

+Sờ thấy các phần của thai

+Có thể có rong kinh rong huyết trước đó

+Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt

e)  Rau bong non

Giống:

+ Bụng to lên nhanh

+Đau bụng

+Tim thai nghe ko rõ hoặc mất.

Khác

+Rau bong non thường vào 3 tháng cuối của thai kỳ

+Đau bụng dữ dội

+Ra máu âm đạo không đông, đen ,loãng

+Thường có hội chứng tiền sản giật

+Có choáng mất máu

+Tử cung tăng trương lực cường tính co cứng

+Siêu âm có khối máu tụ sau rau,sinh sợi huyết giảm hoặc bằng 0

+Bàng quang đày nước tiểu

+Chẩn đoán xác định bằng đặt sonde bàng quang

f)    Chửa trứng

Giống

+Bụng to lên nhanh

Khác

+Hay gặp 3 tháng đầu của thai kỳ

+Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng ít một ,màu đen

+hCG rất cao

+Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi,ruột bánh mỳ, chùm nho trong buồng tử cung,không có hình ảnh thai nhi

g)U nang buồng trứng xoắn ở bệnh nhân có thai

Giống

+Đột ngột có cảm giác bụng to lên

Khác

+Đau bụng đột ngột dữ dội

+Choáng do đau và chảy máu

+Phản ứng thành bụng,khó sờ thấy các phần của thai vì đau

+Thăm âm đạo sờ thấy khôi u,chạm vào đau chói, đặc biệt là vào cuống khối u

+Siêu âm thấy thai và khối u nang buồng trứng

+Có thể tiền sử đã được chẩn đoán  u nang buồng trứng thì lần này chẩn đoán sẽ dễ dàng hơn

h)Khối u to trong ổ bụng

+Bụng thường to từ từ

+Siêu âm giúp chẩn đoán

+Nguyên nhân

+Đa ối thường phối hợp với người mẹ bị đái tháo đường,người đồng miễn dịch

+Thai dị dạng hệ thống thần kinh trung ương và tiêu hoá(Thai vô sọ kết hợp với teo thực quản)

+2/3 trường hợp là tự phát

V.Xử trí

1)           Thái độ xử trí

+Đa ối thường kèm theo dị dạng thai nhi,vì vậy cần làm các xét nghiệm siêu âm ,nhiễm sắc thể… để phát hiện tình trạng dị dạng của thai nhi

+Nếu thai dị dạng ko còn khả năng sống thì chủ động lấy thai ra

+Nếu thai bình thường tình trạng sản phụ tốt cố giữ thai tới đủ tháng chờ chuyển dạ tự nhiên

2)           Xử trí cụ thể của từng thể cuả đa ối

a)  Thể nhẹ

+Có 1 túi ối mà chiều sâu theo phương thẳng đứng 8- 11 cm

+Xử trí theo dõi ,ko cần điều trị gì

b)Thể vừa

+Có 1 túi ối mà chiều sâu theo phương thẳng đứng 12-15 cm

+Xử trí nghỉ ngơi tại giường, ăn nhạt,giảm lượng nước uống

+Khi khó thở , đau bụng phải nhập viện ngay

+Lợi tiểu lasix 40mg và KCl không nên dùng kéo dài.

+Kháng sinh β lactam như Amoxiciclin 2 g/ngày(Do viêm nhiễm màng ối gây tăng tiết)

+An thần

+Liệu pháp Indomethacin 1,5-3 mg/kg/ngày

+Tác dụng

+Giảm chế tiết dịch phổi

+Tăng hấp thu dịch phổi

+Giảm bài tiết nước tiểu của thai nhi

+Tăng tính thấm qua màng thai

+Chọc ối làm xét nghiệm tế bào học,nhieemx sắc thể,siêu âm để theo dõi sự phát triển bất thường của thai

c)  Thể nặng

+Chiều sâu của 1 túi ối theo phương thẳng đứng > 15 cm thường kèm theo dị dạng thai nhi

+Chọc ối

+Giúp làm giảm triệu chứng cho mẹ

+Làm xét nghiệm tế bào học và nhiễm sắc thểMỗi lần chọc cho phép lấy ra 1500ml nhưng phỉ đảm bảo kỹ thuật vô trùng và dướ sự hướng dẫn của siêu âm ,chọc qua thành bụng ,rút ra với tốc đô 500ml/giờ.Biến chứng: Vỡ ối, nhiễm trùng ối,viêm màng ối

+Liệu pháp Indomethacin 1,5-3 mg/kg/ngày

+Kháng sinh nhóm β lactam

+Theo dõi thai,Nếu phát hiện thấy thai dị dạng thì bấm ối cho đẻ

+Chú ý sau khi sổ rau dễ bị đờ tử cung,sót rau sót màng

+An thần

+Dinh dưỡng tốt

3)           Tiến triển và tiên lượng

a)  Tiến triển

+Đau nhiều, khó thở do lượng nước ối nhiều,tăng nhanh,chọc ối giúp sản phụ dễ chịu nhưng dễ gây chuyển dạ,sau cơn kịch phát, thể tích tử cung tăng nhanh hơnbình thường có thể dẫn đến vỡ ối đột ngột đẻ non

b)Tiên lượng

+Thường gây sẩy thai, đẻ non,sót rau,sót màng, đờ tử cung,tử vong con.

Câu 2: Đa ối mạn: chẩn đoán và xử trí .

I.Đại cương

+Bình thường nước ối tăng dần đến tuần thứ 36 lhoảng 1000ml,sau đó thì nước ối giảm nhẹ

+Nước ối trên 2000ml ở thai đủ tháng gọi là đa ối

+Đa ối mạn là đa ối mà lượng nước ối tăng từ từ,thường xuất hiện trong 3 tháng cuối của thai kỳ,lượng nước ối tăng vừa phải

II.Triệu chứng

  1 .  Triệu chứng cơ năng

+Triệu chứng thường không rầm rộ như đa ối cấp

+Cảm giác tức vùng bụng dưới,mỏi hai bên thắt lưng

+Thường ko gây khó thở

+Thai đạp ít

+Có thể có dấu hiệu chèn ép: Đại tiểu tiện khó

  2 .  Triệu chứng thực thể

+Bụng to , tròn đều,da bụng căng vừa,có thể có tuần hoàn bàng hệ,nếp rạn da

+Tử cung to hơn tuổi thai

+Sờ các phần của thai khó,thai có vẻ nhỏ

+Tim thai nghe khó

+Thăm âm đạo: Ngôi thai cao ,lỏng. Đoạn dưới căng phồng.Cổ tử cung hé mở. Đầu ối phồng

+Khi chuyển dạ

+Tử cung co bóp không tốt

+Ngôi thai bình chỉnh kém

+Cổ tử cung xoá mở kém

+Nếu ối vỡ tự nhiên dễ gây sa chi,sa dây rau

+Triệu chứng toàn thân

+Mệt mỏi

+Không có gì đặc biệt,có thể có phù mềm trắng ấn lõm ở chi dưới

III.Cận lâm sàng

+Siêu âm : Đánh giá lượng nước ối dựa vào chí số ối(Là tổng số đo chiều sâu của 4 túi ối lớn nhất trong ở 4 góc trên thành bụng của người mẹ, đo theo phương pháp thẳng đứng)

+Đánh giá hình thái học của thai nhi,phát hiện các dị dạng của thai nhi

+Chọc nước ối xét nghiệm tế bào học,nhiễm sắc thể

+Xét nghiệm để tìm nguyên nhân từ mẹ: như Ure,creatinin, AST,ALT, đường máu,Protein niệu, đường niệu.

IV.Chẩn đoán

1)    Chẩn đoán xác định

+Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là siêu âm

2)    Chẩn đoán phân biệt

a)    Cổ trướng/bệnh nhân có thai

Giống:

+Bụng to không tương xứng với tuổi thai.

+Sờ nắn khó thấy được các bộ phận của thai

+Nghe tim thai mờ hoặc không nghe được bằng ống gỗ

Khác

+Bụng to ,bè ngang,rốn lồi,có tuần hoàn bàng hệ

+Có dấu hiệu sóng vỗ

+Gõ đục vùng thấp

+Có thể tìm thấy nguyên nhân của cổ trướng

+Siêu âm giúp cho chẩn đoán phân biệt

b)   Thai to

Giống

+Bụng to hơn so với tuổi thai

Khác

+Bụng to lên từ từ,tăng đều trong suốt quá trình mang thai

+Sờ thấy rõ các bộ phận ,các cực của thai

+Tim thai nghe rõ

+Siêu âm giúp đánh giá trọng lượng thai và loại trừ đa ối

c)    Đa thai

Giống

+Tử cung to hơn so với tuổi thai

Khác

+Bụng to nhanh, đều trong suỗt quá trình mang thai

+Nghén nhiều

+Thai máy nhiều nơi trên ổ bụng

+Sờ thấy nhiều chi,nhiều cực trên ổ bụng

+Tim thai nghe rõ,nhiều ổ

+Siêu âm có hình ảnh đa thai

d)   Có thai kèm theo u xơ tử cung,u nang buồng trứng,hoặc khối u trong ổ bụng,hoặc trong tiểu khung

Giống

+Bụng to không tương xứng với tuổi thai

Khác

+Bụng to không đột ngột

+Tử cung không to đều

+Sờ thấy các phần của thai

+Có thể có rong kinh rong huyết trước đó

+Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt

e)    Rau bong non

Giống:

+ Bụng to lên nhanh

+Đau bụng

+Tim thai nghe ko rõ hoặc mất.

Khác

+Rau bong non thường vào 3 tháng cuối của thai kỳ

+Đau bụng dữ dội

+Ra máu âm đạo không đông, đen ,loãng

+Thường có hội chứng tiền sản giật

+Có choáng mất máu

+Tử cung tăng trương lực cường tính co cứng

+Siêu âm có khối máu tụ sau rau,sinh sợi huyết giảm hoặc bằng 0

+Bàng quang đày nước tiểu

+Chẩn đoán xác định bằng đặt sonde bàng quang

f)      Chửa trứng

Giống

+Bụng to lên nhanh

Khác

+Hay gặp 3 tháng đầu của thai kỳ

+Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng ít một ,màu đen

+hCG rất cao

+Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi,ruột bánh mỳ, chùm nho trong buồng tử cung,không có hình ảnh thai nhi

g)   U nang buồng trứng xoắn ở bệnh nhân có thai

Giống

+Đột ngột có cảm giác bụng to lên

Khác

+Đau bụng đột ngột dữ dội

+Choáng do đau và chảy máu

+Phản ứng thành bụng,khó sờ thấy các phần của thai vì đau

+Thăm âm đạo sờ thấy khôi u,chạm vào đau chói, đặc biệt là vào cuống khối u

+Siêu âm thấy thai và khối u nang buồng trứng

+Có thể tiền sử đã được chẩn đoán  u nang buồng trứng thì lần này chẩn đoán sẽ dễ dàng hơn

h)   Khối u to trong ổ bụng

+Bụng thường to từ từ

+Siêu âm giúp chẩn đoán

+Nguyên nhân

+Đa ối thường phối hợp với người mẹ bị đái tháo đường,người đồng miễn dịch

+Thai dị dạng hệ thống thần kinh trung ương và tiêu hoá(Thai vô sọ kết hợp với teo thực quản)

+2/3 trường hợp là tự phát

V.Xử trí

1)    Thái độ xử trí

+Điều trị nội khoa là chính.Chỉ can thiệp sản khoa và ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại

Xử trí cụ thể của từng thể cuả đa ối mạn

2)    Điều trị nội khoa

+Xử trí nghỉ ngơi tại giường, ăn nhạt,giảm lượng nước uống

+Theo dõi toàn trạng của người mẹ và thai nhi qua lâm sàng và siêu âm

+Lợi tiểu lasix 40 mg,kèm theo KCl không nên dùng kéo dài

+Kháng sinh β lactam như Amoxiciclin 2 g/ngày(Do viêm nhiễm màng ối gây tăng tiết)

+An thần: Seduxen 5mg

+Thuốc giảm co tử cung

+Papaverin 40 mg.Spasmaverin 40 mg.

+Liệu pháp Indomethacin 1,5-3 mg/kg/ngày

+Tác dụng

+Giảm chế tiết dịch phổi

+Tăng hấp thu dịch phổi

+Giảm bài tiết nước tiểu của thai nhi

+Tăng tính thấm qua màng thai

+Chọc ối

+Giúp làm giảm triệu chứng cho mẹ

+Làm xét nghiệm tế bào học và nhiễm sắc thể.Mỗi lần chọc cho phép lấy ra 1500ml nhưng phải đảm bảo kỹ thuật vô trùng,chọc ở vị trí ¼ dưới trái của bụng và dưới sự hướng dẫn của siêu âm ,chọc qua thành bụng ,rút ra với tốc đô 500ml/giờ.Biến chứng: Vỡ ối, nhiễm trùng ối,viêm màng ối

+Theo dõi trong quá trình điều trị: Toàn trạng mẹ,lượng nước ối,thai nhi nếu thai ko có dị dạng

+Nếu đáp ứng với điều trị thì giữ thai chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên,nếu không thì mổ lấy thai

+Nếu không đáp ứng điều trị nội hoặc thai dị dạng thì đình chỉ thai nghén ngay.

3)    Điều trị sản khoa

+Trước khi lấy thai ra ,bấm ối ,chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên

+Khi thai đủ tháng

+Nếu chuyển dạ: Cơn co tử cung,yếu,cổ tử cung mở không tốt,ngôi thai bình chỉnh kém.Nếu ối chưa vỡ,thai ngôi chỏm có thể tia ối và bấm ối tránh sa dây rau,sa chi để cho đẻ đường dưới

+Nếu thất bại thì mổ lấy thai

+Nếu cuộc chuyển dạ xảy ra bình thường theo dõi tiếp tục đẻ đường dưới.

+Sau thai sổ

+Thuốc co hồi tử cung: Oxytocin 5-10 UI hoặc Ergotamin 0,2mg tiêm bắp

+Kháng sinh

+Hồi sức sơ sinh tốt,kiểm tra thai nhi xem có dị dạng kkông?

+Theo dõi chảy máu,nhiễm trùng sau đẻ

Câu 3:Nguyên nhân và cơ chế của đa ối cấp

I.Đại cương

+Đa ối là hiện tượng nước ối nhiều hơn bình thường ở cùng tuổi thai

+Bình thường:Nước ối tăng dần đến tuần thứ 36 là khoảng 1000ml sau đó giảm dần

+Khi thai đủ tháng lượng nước ối > 2000ml thì gọi là đa ối.Từ 1000ml – 2000ml gọi là dư ối

+Thai 28 tuần lượng nước ối là 1000ml

+36 tuần lượng nước ối là 900ml

+40 tuần lượng nước ối là 800ml

II.Cơ chế

+Bình thường lượng nước ối không thay đổi mặc dù cơ chế sản sinh và tiêu thụ nước ối luôn xảy ra liên tục trong đời sống của thai nhi trong tử cung

+Sản sinh và tiêu thụ nước ối được giữ ở mức cân bằng làm cho lượng nước ối hằng định theo tuổi thai

+Đa ối xuất hiện khi:

+Sinh nước ối tăng mà tiêu thụ nước ối bình thường

+Sinh nước ối bình thường mà tiêu thụ nước ối giảm

+Sinh nước ối tăng mà tiêu thụ giảm

Cơ chế tăng sinh nước ối

+Tăng chế tiết do viêm niêm mạc

+Tăng sản xuất nước tiểu của thai nhi

Cơ chế làm giảm tiêu thụ nước ối

+Teo hoặc tắc đường tiêu hoá,thai nhi không uống được nước ối

+Giảm thẩm phân nước ối qua đường hô hấp thai nhi

+Giảm thẩm phân qua màng đệm và giảm chênh áp suất thẩm thấu giữa nước ối và hệ thống tuần hoàn dưới màng đệm

III.Nguyên nhân và yếu tố nguy cư

Do thai và rau thai

+U máu ở sau rau

+Thai đơn noãn

+Thai dị dạng ( Dị dạng hệ thống thần kinh trung ương,hệ tiêu hoá,hệ tuần hoàn,dị dạng khác như u bụng phù thũng)

Do mẹ

+Mẹ bị đái đường: Đường huyết thai nhi tăng cao làm sản xuất nước tiểu ,tăng áp lực keo trong nước ối nên kéo nước vào buồng ối

+Bất đồng nhóm máu mẹ con Rh

+Mẹ tăng huyết áp khi mang thai

+Mẹ bị nhiễm trùng : Giang mai , Leptospira,toxoplasma

Nguyên nhân chưa rõ:

+Người ta cho rằng do viêm nhiễm các màng ối cũng kích thích tăng tiết dịch ối gây đa ối.

Tiền sản giật và sản giật

Câu 1: Bệnh nôn nặng: Chẩn đoán và xử trí

I.Đại cương

+Khi bắt đầu có thai,bệnh nhân xuất hiện tăng tiết nước bọt,buồn nôn được gọi nghén.

+Khi các dấu hiệu của nghén tăng lên ảnh hưởng đến sinh hoạt gọi là chứng nôn oẹ.Nếu nặng hơn ảnh hưởng đến sức khoẻ,tính mạng của thai phụ gọi là bệnh nôn nặng

II.Triệu chứng lâm sàng

+Chia làm 3 giai đoạn :nhưng ko có ranh giới rõ ràng về thời gian và biểu hiện lâm sàng.Bệnh có thể tiến triển rất nhanh tới hôn mê.

1)Giai đoạn nôn và gầy mòn.

+Kéo dài 4-6 tuần

+Dấu hiệu nôn: Lúc đầu nôn liên quan đến bữa ăn,sau đó nôn cả ngày,có khi đang ngủ cũng phải dậy để nôn.

+Chất nôn lúc đầu là thức ăn sau là nước dịch có mùi chua,sau cùng là ra dịch mật xanh,mật vàng.

+Nôn nhiều làm cho vùng thượng vị đau,bệnh nhân mệt mỏi,hốc hác,không ăn uống được gầy mòn.

+Nôn nhiều dẫn đến mất nước và rối loạn điện giải,rối loạn toan kiềm và lượng nước tiểu ít.

2)Giai đoạn mạch nhanh và rối loạn chuyển hoá

+Kéo dài 2-3 tuần

+Nôn ngày càng nhiều,gần như liên tục

+Nôn khan do không còn gì trong dạ dày

+Bệnh nhân gầy mòn,mắt trũng,miệng lưỡi khô,má hõm,da nhăn nheo,bụng lõm lòng thuyền,hơi thở chua hoặc mùi aceton.Mạch nhanh khoảng 100-120 lần/phút

+Tinh thần hoảng sợ

Cận lâm sàng

+Hồng cầu, hematocrit tăng

+Dự trữ kiềm giảm

+Rối loạn điện giải

+Nhiễm toan chuyển hoá

+Ure máu tăng nhưng ko có biểu hiện của viêm thận

3)Giai đoạn có biến cố thần kinh

+Tiến triển 5-7 ngày

+Đây là hậu quả của mất nước,suy dinh dưỡng,rối loạn điện giải,rối loạn chuyển hoá kéo dài dẫn đến tình trạng ngộ độc thần kinh.

+Thai phụ hốt hoảng,mê sảng lên cơn co giật,hôn mê

+Nhịp thở nhanh nông.(40-50 lần /Phút).Hơi thở có mùi acêton,mạch nhanh nhỏ khó bắt,nước tiểu ít rồi gần như vô niệu.Bệnh nhân có thể tử vong trong tình trạng hôn mê và suy kiệt

Xét nghiệm

+Hồng cầu, hematocrit tăng cao do mất nước

+Ure máu tăng

+Dự trữ kiềm giảm,nhiễm toan chuyển hoá,rối loạn nước và điện giải

+Nước tiểu có aceton , sắc tố mật và muối mật

III.Chẩn đoán

1)Chẩn đoán xác định:

+Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2)Chẩn đoán phân biệt

Các dấu hiệu nôn cần phân biệt với:Bệnh nhân có thai kèm theo bị:

a)    Viêm ruột thừa:

Giống :

+Buồn nôn,nôn

Khác :

+Viêm ruột thừa thì thường kèm theo đau bụng hố chậu phải, hội chứng nhiễm trùng rõ

b)   Tắc ruột

Khác :

+ Đau bụng quặn, từng cơn.

+Nôn xong thường bệnh nhân thấy đỡ đau

+Bí trung đại tiện.

c)    Viêm não:

Khác

+Hội chứng màng não

+Hội chứng nhiễm trùng

+Đau đầu, nôn vọt.

d)   Loét dạ dày tá tràng

Khác

+Đau bụng vùng thượng vị

+Thường liên quan đến bữa ăn

+Có thể nôn ra máu

+Đi ngoài phân đen.

+Dấu hiệu mạch nhanh cần chẩn đoán phân biệt với:

e)    Bệnh tim mạch khi có thai.

Khác

+Bệnh nhân thường có các triệu chứng của tim mạch

+Có thể có gan to, tĩnh mạch cổ nổi vv

f)      Bệnh basedow

Khác

+Bướu cổ, có thể có tiếng thổi tâm thu hoặc

+Da nóng, ẩm,mịn, mồ hôi nhiều.

+Tăng chuyển hoá

+Mắt lồi

Dấu hiệu hôn mê cần phân biệt với :

g)   Hôn mê gan:

Khác

+Nước tiểu vàng sẫm

+Chức năng gan giảm:

+Albumi máu giảm

+PT giảm

+Ure máu tăng

h)   Hôn mê do đái tháo đường

Giống

+Hôn mê

+Mất nước nặng

+Rối loạn nước và điện giải

+Rối loạn toan kiềm 

Khác

+Nhịp thở kiểu kussmaul

+Hôn mê sâu vật vã

+Đường huyết tăng rất cao

i)       Hôn mê do nhiễm trùng nhiễm độc

+Hội chứng nhiễm trùng rõ

+Có đường vào của ổ nhiễm khuẩn

+Có ổ di bệnh: Gan to, lách to, phổi có ran ẩm

3)Chẩn đoán nguyên nhân

+Chưa rõ.Có 3 giả thuyết chính sau

a)    Giả thuyết do trứng:

+Chửa trứng, sinh đôi, đa thai dẫn đến nồng độ hCG cao làm cho thai phụ buồn nôn, nôn nhiều.

b)   Thuyết dị ứng:

+Thai là một protein lạ với cơ thể mẹ gây dị ứng cho mẹ, thai phụ buồn nôn và nôn.Sau khi thai chết hoặc xẩy thai thì buồn nôn và nôn biến mất

c)    Thuyết tiêu hoá

+Những thai phụ có tổn thương cũ ở đường tiêu hoá như viêm ruột thừa, viêm loét dạ dày tá tràng, khi cóthai dễ gây ra phản xạ nôn.

IV.Xử trí

1)Điều dưỡng.

+Động viên tinh thần bệnh nhân, làm cho bệnh nhân tin tưởng vào điều trị

+Tập cho bệnh nhân ăn trong hoàn cảnh bị nôn

+2 ngày đầu bệnh nhân ăn bằng đường tĩnh mạch , chống mất nước và điện giải

+2 ngày tiếp theo bệnh nhân ăn bằng cách ngậm liên tục những viên sữa đá nếu đáp ứng

+2 ngày tiếp theo cho uống từng ngụm sữa lạnh ,đặc dần  để tăng chất dinh dưỡng

+2 ngày tiếp theo cho ăn súp lạnh

+Trong qua trình cho bệnh nhân ăn,nếu ngày tiếp theo bệnh nhân không chịu được  cách ăn mới thì lại cho bệnh nhân ăn như ngày hôm trước,rồi tập để cho bệnh nhân ăn như bình thường.

+Cách li bệnh nhân với những người thân làm cho bệnh nặng thêm như mẹ chồng

+ Theo dõi và đánh giá sự thay đổi dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để điều chỉnh và có biện pháp phù hợp

2)Thuốc điều trị triệu chứng

+Chống mất nước , rối loạn nước và điện giải , rối loạn toan kiềm của máu bằng cách bù đủ dịch, điện giải , dinh dưỡng,truyền tĩnh mạch NaCl 0,9%,Glucose 5%,dung dịch Moriamin,NaHCO3 45% để cân bằng kiềm toan

+Chống nôn bằng Primperan 10mg uống 3-4 viên /ngày trước bữa ăn 30 phút

+Thuốc giảm tiết dịch vị Atropin 1/4mg

+Chống dị ứng: Kháng histamin : Pipolphen…

+Yếu tố vi lượng khác như vitamin B6,Mg B6,canxi

+An thần Rotunda 30 mg

3)Sản khoa

+Khi điều trị triệu chứng như trên ko kết quả cần đình chỉ thai nghén để cứu mẹ

+Chất nạo cần làm giải phẫu bệnh để tìm nguyên nhân

+Tiến triển và tiên lượng, phòng bệnh

+Tiến triển

+Thường khó phân biệt 3 giai đoạn của nôn nặng.Bệnh có thể tiến triển nhanh từ nhẹ đến nặng

+Tiên lượng nếu chẩn đoán và điều trị sớm có thể giữ được thai và tránh tử vong cho mẹ

V.Phòng bệnh

+Do nguyên nhân chưa rõ vì vậy cần phải theo dõi thai nghén cẩn thận,phát hiện và điều trị sớm,kíp thời bệnh nôn nặng

Câu 2 :Tiền sản giật nhẹ,chẩn đoán và xử trí .

I.Đại cương:

+Tiền sản giật là giai đoạn xảy ra trước khi lên cơn sản giật.

+Giai đoạn tiền sản giật có thể kéo dài vài ngày ,vài giờ,vài tuầ hoặc chỉ thoáng qua tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh. Tiền sản giật được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể phòng ngừa được cơn giật,tránh nguy cơ đe doạ tính mạng cho mẹ và cho con

+Tiền sản giật xảy ra khoảng 5-10% trong thai nghén

Các yếu tố thuận lợi:

+Con so mẹ lớn tuổi

+Mùa lạnh ẩm

+Đa thai, đa ối

+Chửa trứng

+Thai nghén kèm đái tháo đường ,bệnh mạn tính, tăng huyết áp mạn , béo phì.

II.Triệu chứng lâm sàng

1)Tăng huyết áp

+Là dấu hiệu quan trọng vì nó là dấu hiệu đến sớm nhất và hay gặp nhất,có giá trị tiên lượng cho mẹ và con.

+Tăng huyết áp khi:

+Đối với người không biết trị số huyết áp bình thường

+Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg.

+Huyết áp tâm trương ≥90mmHg.

+Hoặc Huyết áp tâm thu tăng trên 30mmHg,hoặc huyết áp tâm trương trên 15mmHg. So với trị số huyết áp bình thường trước khi có thai

+Hoặc huyết áp trung bình tăng trên 20 mmHg so với trước khi có thai.

+Huyết áp trung bình =[HA tối đa + 2(HA tối thiểu) ]/3.

+Đo huyết áp cả hai tay,rồi lấy huyết áp ở tay bên nào cao hơn để theo dõi. Đo huyết áp ít nhất 2 lần mỗi lần cách nhau 6 h đều cao gọi là tăng huyết áp thực sự (trước chuyển dạ), 2h trong chuyển dạ

+Đặc điểm tăng huyết áp trng tiền sản giật .

+Thay đổi theo nhịp sinh học.

+Huyết áp tâm thu và tâm trương tăng giảm không tương đồng

+Tăng huyết áp thường xuất hiện từ tuần thứ 32,nếu xuất hiện sớm hơn thì tiên lượng nặng hơn.

2)Phù

+Biểu hiện là phù vào buổi sáng,rồi phù cả ngày,phù ngày càng tăng dần,phù từ thấp lên cao,hay phù toàn thân.Phù tạng khó phát hiện. Đánh giá phù bằng cân nặng là chính xác nhất: Tăng > 500g/tuần hoặc 2250g/tháng .

3)Protein niệu.

+Là dấu hiệu xuất hiện muộn hơn dấu hiệu tăng huyết áp.Protein niệu dương tính khi: Lương proein niệu >0,3g/l trong mẫu nước tiểu 24 h(có giá trị chẩn đoán và theo dõi) hoặc > 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu bất kỳ

+Một số triệu chứng khác

+Hội chứng thiếu máu

+Phổi có hội chứng 3 giảm.

+Tim có thể có tiếng thổi cơ năng,hoặc tiếng tim mờ,khó thở nhẹ

+Bụng có thể có cổ trướng

+Mắt có thể có mờ mắt do phù võng mạc.

III.Cận lâm sàng

+Công thức máu :hồng cầu ,hematocrit ,hemoglobin giảm.

+Chức năng thận:

+Máu : Ure,creatinin,acid uric tăng.

+Nước tiểu: trụ hồng cầu, trụ bạch cầu, protein niệu cao.

+Chức năng gan:

+Men gan SGOT,SGPT,phản ứng Gross-Maclagan

+Định lượng protein máu giảm,albumin máu giảm

+Soi đáy mắt; phù gai thị ,xuất huyết võng mạc.

+Siêu âm đánh giá tình trạng thai,phần phụ của thai.

+Test CT,test NST,chỉ số sinh học khi có thai, đánh giá xem tình trạng thai đã suy yếu ở mức độ nào, đã có khả năng sống trong không khí chưa.

IV.Chẩn đoán

1)     Chẩn đoán xác định:

+Dựa vào lâm sàng nhất 1 trong 3 triệu chứng tăng huyết áp,phù ,protein niệu.và cận lâm sàng trên.

2)     Chẩn đoán phân biệt:

a)    Tăng huyết áp mạn tính/bệnh nhân có thai.

+Cao huyết áp có từ trước khi có thai hoặc tăng trước 20 tuần tuổi thai .

+Nếu có acid Uric tăng lên khi có thai thì phải nghĩ đến tiền sản giật .

+Nếu khi có thai kèm theo protein niệu là tiền sản giật thêm vào thì tiên lượng xấu cho cả mẹ và con.

b)   Bệnh lý thận mạn và thai nghén.

+Protein niệu có trước khi có thai,tồn tại dai dẳng.Bệnh thận nặng lên khi có thai.

c)    Phù :

+Do các bệnh lý khác như phù do chèn ép,phù tim ,phù thận,phù dinh dưỡng.

V.Xử trí

1)     Mục tiêu diều trị

a)    Đối với mẹ

+Ngăn cản sự tiến triển của bệnh

+Cải thiện tình trạng bệnh

+Giảm biến chứng

+Tránh tử vong cho mẹ.

b)   Đối với con

+Đảm bảo sự phát triển của thai

+Hạn chế nguy cơ suy dinh dưỡng thai,thai chết lưu

+Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sản

2)     Phương châm điều trị

+Bảo vệ mẹ là chính

+Có chiếu cố đến con

+Nguồn gốc của bệnh là thai

+Cân nhắc dùng thuốc

3)     Điều dưỡng chung

+Nghỉ ngơi tại giường, ủ ấm,nằm nghiêng trái,tạo cảm giác yên tâm,tin tưởng vào y học cho bệnh nhân

+Chế độ ăn: Hạn chế muối,tăng đạm.

+Uống: Nước ,không có muối 1,5-2l/ngày

+Theo dõi , đánh giá 2 tuần /1 lần nếu các dấu hiệu không tiến triển hoặc trở lại bình thường về lâm sàng và cận lâm sàng

+Lâm sàng

+Toàn trạng mẹ,tình trạng thai

+Cân nặng

+Bilan dịch

+số lượng nước tiểu

+huyết áp

+1 số triệu chứng khác như mờ mắt,tim ,phổi.

+Cận lâm sàng

+Protein niệu

+Siêu âm thai

+chức năng gan,thận,công thức máu

+tư vấn cho gia đình về sự nguy hiểm của tiền sản giật và sản giật .

4)     Điều trị

a)    Thai chưa đủ tháng(< 37 tuần)

+Đối với huyết áp: Khống chế huyết áp,không tăng và cũng không giảm.

+Thuốc điều trị: Alpha methyldopa(Aldomet,Dopegyt…)viên 250mg.Liều tối đa không quá 3g/24 giờ.

+Tác dụng phụ tụt huyết áp tư thế đứng

+Hydralazin viên 10mg, 25 mg,50mg

+tối da 300mg/ngày

+tác dụng phụ buồn nôn,nôn,chán ăn,nhức đầu

+Nifedipin 5-10 mg/24 giờ (Ngậm dưới lưỡi)

+Không dùng chẹn bêta giao cảm

+MgSO4 15% liều 3-4 g/ngày chia 2 lần tiêm tĩnh mạch chậm.Pha 4gMgSO415%/200ml glucose 5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch X giọt /phút.

+Lợi tiểu: Lasix kèm KCl khi lượng nước tiểu< 800ml?24 giờ)Chú ý không nên dùng kéo dài.

+Nếu phù do giảm áp lực keo thì tăng ăn đạm,truyền đạm

+Hạn chế ăn muối

+Kháng sinh beta lâctm phòng nhiễm khuẩn

+Bổ xung Ca để giảm biến chứng sản giật

+An thần: Seduxen 5mg

+Yếu tố vi lượng B6,MgB6

+Nếu tình trạng thai chưa trưởng thành thí dùng corticoid(Dexamethason)

+Đánh giá kết quả điều trị

+Nếu có đáp ứng điều trị thì giưc thai đến đủ tháng

+Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ tốt,chỉ số Bishop thuận lợi gây chuyển dạ đẻ ( Bấm ối, truyền oxytocin)

+Chỉ số Bishop không thuận lợi mổ lấy thai ,không nên để thai nghén quá ngày sinh

+Nếu không đáp ứng với điều trị thì đình chỉ thai nghén ngay.

b)   Thai đủ tháng (> 37 tuần)

+Nếu cổ tử cung mở thì bấm ối gây chuyển dạ

+Nếu cổ tử cung chưa mở,có thể gây chuyển dạ(truyền oxytocin,bấm ối) hoặc mổ lấy thai.

+Sau đẻ

+Mẹ tiếp tục theo dõi chảy máu,nhiễm khuẩn,tiền sản giật ,sản giật

+Con : Đảm bảo hô hấp,giữ ấm.Nếu mất máu có thể truyền máu 15-20 ml máu.

+Phòng bệnh

+Điều trị các bệnh mạn tính ổn định trước khi có thai

+Quản lý thai nghén tại y tế cơ sở tốt.

Câu 3 :Tiền sản giật nặng, chẩn đoán và xử trí .

I.Đại cương:

+Tiền sản giật là giai đoạn xảy ra trước khi lên cơn sản giật.

+Giai đoạn tiền sản giật có thể kéo dài vài ngày ,vài giờ,vài tuầ hoặc chỉ thoáng qua tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh. Tiền sản giật được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể phòng ngừa được cơn giật,tránh nguy cơ đe doạ tính mạng cho mẹ và cho con

+Tiền sản giật xảy ra khoảng 5-10% trong thai nghén

Các yếu tố thuận lợi:

+Con so mẹ lớn tuổi

+Mùa lạnh ẩm

+Đa thai, đa ối

+Chửa trứng

+Thai nghén kèm đái tháo đường ,bệnh mạn tính, tăng huyết áp mạn , béo phì.

II.Triệu chứng lâm sàng

+Các triệu chứng tiền sản giật kéo dài và nguy kịch hơn

1)     Tăng huyết áp:

+T ăng huyết áp  trên 160/110 mmHg. Đo ít nhất hai lần cách nhau 4- 6 h

2)     Phù :

+Tăng cân > 2kg /tuần.phù toàn bụng

3)     Protein niệu

+Protein niệu> 5 g/l,càng cao bệnh càng nặng

4)     Các triệu chứng khác

+Tiểu ít hoặc vô niệu,nước tiểu< 400ml/24 h

+Thị lực nhìn mờ

+Tim : Tiếng thổi tâm thu cơ năng,tiếng tim mờ

+Phổi có hội chứng 3 giảm

+Bụng có cổ trướng tự do

+Hội chứng thiếu máu

+Có thêm các dấu hiệu khác :

+Dấu hiệu thần kinh: Hoa mắt ,chóng mặt,sợ ánh sáng. Đau đầu tăng,dùng thuốc giảm đau ko đỡ,tinh thần lờ đờ,thờ ơ với ngoại cảnh,tăng phản xạ

+Dấu hiệu tiêu hoá: Đau bụng vùng hạ sườn phải,hoặc vùng thượng vị,Buồn nôn,nôn

+Dấu hiệu thị giác:Nhìn mờ,thị lực giảm từ từ hoặc giảm đột ngột

III.Cận lâm sàng

+Công thức máu : hồng cầu ,hematocrit ,hemoglobin giảm. bạch cầu ,tiểu cầu giảm

+Hoá sinh máu:Protein máu giảm

+Chức năng thận:

+Máu : Ure,creatinin,acid uric tăng.

+Nước tiểu: trụ hồng cầu, trụ bạch cầu, protein niệu cao.

+Chức năng gan:

+Men gan SGOT,SGPT,phản ứng Gross-Maclagan

+Định lượng protein máu giảm,albumin máu giảm

+Soi đáy mắt; phù gai thị ,xuất huyết võng mạc.

+Siêu âm đánh giá tình trạng thai,phần phụ của thai.

+Test CT,test NST,chỉ số sinh học khi có thai, đánh giá xem tình trạng thai đã suy yếu ở mức độ nào, đã có khả năng sống trong không khí chưa.

IV.Biến chứng

+Suy tim

+Phù phổi

+Thai chậm phát triển,thiểu ối

+Sản giật

+Nếu có 1 trog các biến chứng trên thì cho dù các triệu chứng chính như tăng huyết áp ,phù, protein niệu có nhẹ vẫn coi là tiền sản giật nặng

V.Chẩn đoán

1)     Chẩn đoán xác định:

+Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2)     Chẩn đoán hội chứng Hellp

+Tan máu: Vết mờ trên tiêu bản máu,Billirubin toàn pơhần tăng > 1,2mg/dl

+Men gan SGOT tăng > 70UI/l

+LDH>600Ui/l

+Tiểu cầu giảm <100.000

3)     Chẩn đoán phân biệt

a)      Dấu hiệu về mắt với các bệnh mắt khi có thai

+Định lượng protein niệu, đo huyết áp để chẩn đoán phân biệt

+Hoặc khám chuyên khoa mắt nếu cần

b)     Dấu hiệu tiêu hoá với bệnh lý dạ dày,túi mật

+Đau bụng trong tiền sản giật không liên quan đến bữa ăn, đau tăng lên khi huyết áp tăng

+Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng hoặc sỏi mật viêm túi mật

c)      Dấu hiệu tăng men gan với bệnh viêm gan mạn tính khi có thai hoặc thoái hoá mỡ

+Viêm gan do virus thường kèm theo vàng da, tiểu sẫm màu,men gan tăng rất cao, Marker virus dương tính

d)     Dấu hiệu thần kinh với bệnh lý thần kinh

+Định lượng protein và đo huyết áp đẻ chẩn đoán phân biệt

e)      Dấu hiệu suy tim phù phổi cấp khi có thai

+Tiền sử bệnh tim mạch

+Protein niệu âm tính

+Siêu âm  tim có tổn thương van tim

VI.Xử trí

1)     Mục tiêu

+Ngăn ngừa cơn sản giật

+Cứu mẹ là chính có chiếu cố tới con

+Nếu đáp ứng với điều trị ,thai non tháng giữ thai đến đủ tháng

+Nếu ko đáp ứng  đình chỉ thai nghén ngay

2)     Điều dưỡng

+Nghỉ ngơi tại giường, ủ ấm,nằm nghiêng trái,tạo cảm giác yên tâm,tin tưởng vào y học cho bệnh nhân

+Chế độ ăn: Hạn chế muối,tăng đạm.

+Uống: Nước ,không có muối 1,5-2l/ngày

+Theo dõi , đánh giá 2 tuần /1 lần nếu các dấu hiệu không tiến triển hoặc trở lại bình thường về lâm sàng và cận lâm sàng

a)      Lâm sàng

+Toàn trạng mẹ,tình trạng thai

+Cân nặng

+Bilan dịch

+số lượng nước tiểu

+huyết áp

+1 số triệu chứng khác như mờ mắt,tim ,phổi.

b)     Cận lâm sàng

+Protein niệu

+Siêu âm thai

+chức năng gan,thận,công thức máu

+tư vấn cho gia đình về sự nguy hiểm của tiền sản giật và sản giật .

3)     Điều trị

+Ngăn ngừa cơn sản giật và chống sản giật

+MgSO4 15% liều 3-4 g/ngày chia 2 lần tiêm tĩnh mạch chậm.hoặc Pha 4gMgSO415%/200ml glucose 5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch X giọt /phút.

+Hạ huyết áp tâm trương xuống dưới 100mmHg

+ 

+Thuốc điều trị: Alpha methyldopa(Aldomet,Dopegyt…)viên 250mg.Liều tối đa không quá 3g/24 giờ.

+Tác dụng phụ tụt huyết áp tư thế đứng

+Hydralazin 5mg tiêm tĩnh mạch chậm,nếu ko hạ có thể tiêm bắp nhác lại(tối đa 20 mg)

+tác dụng phụ buồn nôn,nôn,chán ăn,nhức đầu

+Nifedipin 5-10 mg/24 giờ (Ngậm dưới lưỡi)

+Không dùng chẹn bêta giao cảm

+Lợi tiểu: Lasix kèm KCl khi lượng nước tiểu< 800ml?24 giờ)Chú ý không nên dùng kéo dài.

+Bổ xung Ca để giảm biến chứng sản giật

+An thần: Seduxen 5mg

+Yếu tố vi lượng B6,MgB6

+Nếu phù do giảm áp lực keo thì tăng ăn đạm,truyền đạm

+Hạn chế ăn muối

+Kháng sinh beta lactam phòng nhiễm khuẩn

+Nếu tình trạng thai chưa trưởng thành thì dùng corticoid(Dexamethason)

+Nếu đáp ứng với điều trị có thể giữ thai đến đủ tháng

+Nếu ko đáp ứng với điều trị sau 3-5 ngày đình chỉ thai nghen ngay lập tức

4)     Sản khoa

a)      Thai chưa đủ tháng

+Điều trị nội tích cực ,theo dõi chặt chẽ lâm sàng và cận lâm sàng .Nếu đáp ứng điều trị thì giữ thai đến đủ tháng

+Nếu ko đáp ứng thì đình chỉ thai nghén.

b)     Thai đủ tháng

+Đánh giá chỉ số Bishop nếu thuận lợi,thai ngôi chỏm thì gây chuyển dạ bằng bấp ối và truyền oxytocin,cho đẻ bằng forceps

+Nếu các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ ko thuận lợi thì mổ lấy thai

+Đang chuyển dạ

+Thai ngôi chỏm,các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ thuận lợi thi khi côt tử cung mở 4cm bấm ối đặt forceps lấy thai

+Không thuận lợi thì mổ lấy thai

+Chỉ định mổ lấy thai khi:

+Điều trị tích cực nội mà ko đáp ứng

+Ko đủ điều kiện đẻ đường dưới

+Chuyển dạ kéo dài , cổ tử cung mở chậm

+Sau đẻ

+Hồi sức sơ sinh tốt

+Tiếp tục điều trị nội cho mẹ

+Theo dõi tiền sản giật,sản giật,các biến chứng

Câu 4 Sản giật lâm sàng và xử trí

I.Đại cương

+Sản giật là biến chứng của tiền sản giật biểu hiện bằng những cơn co giậtqua 4 giai đoạn có thể gây tử vong cho mẹ và con

II.Triệu chứng lâm sàng

+Trên cơ sở của tiền sản giật nặng hoặc xuất hiện cơn giật đột ngột qua 4 giai đoạn

1)      Giai đoạn thâm nhiễm

+Kéo dài 30-60 giây

+Cơ vùng đầu mặt cổ bị kích thích, co giật liên tục ko đối xứng

+Nét mặt nhăn nhúm,sắc mặt thay đổi

+Lưỡi thè ra thụt vào

+Mi mắt nhấp nháy,nhãn cầu đảo đi đảo lại rồi lệch sang một bên

+Cơ ở cổ co giật liên tiếp, đầu lắc lư,ngả vẹo sang một bên (cùng phía với mắt bị kéo lệch)

+Các tuyến nước bọt nước mắt tăng tiết

+Co giật lan xuống hai tay,ngón tay dúm chụm lại chuyển sang giai đoạn sau

2)      Giai đoạn giật cứng

+Kéo dài khoảng 30 giây

+Toàn bộ cơ trong cơ thể bị co cứng

+Lưng ưỡn cong

+Tay chân ưỡn cong

+Đầu ngả vẹo sang một bên

+Mắt trắng dã,nhãn cầu trợn ngược, đồng tử co nhỏ

+Hai hàm răng cắn chặt

+Miệng sùi bọt mép

+Cơ hô hấp co thắt làm bệnh nhân ngạt thở

3)      Giai đoạn giật gián cách

+Kéo dài 3-5 phút ,càng kéo dài càng nặng

+Trong giai đoạn giật cứng,các cơ hô hấp bị co thắt nên thiếu oxy cơ toàn thân giãn ra trong chốc lát,bệnh nhân hít vào một hơi dài tình trạng ngạt thở chấm dứt

+Tiếp đó các cơ lại bị kích động co giật liên tiếp không đều

+Bệnh nhân cử động lung tung, đầu ngửa ra saunét mặt nhăn nhúmnhãn cầu đảo,lưỡi thè ra thụt vào

+2 tay co giật ko đồng đều như người đánh trống

+2 chân hay co đạp , dãy dụa nên dễ ngã

+Thân mình ưỡn cong

+Cơ hô hấp lúc co lúc giãn làm nhịp thở không đều,thở rít lên,sùi bọt mépdo tăng tiết nước bọtlàm tiếng thở lọc sọc và dễ bị ngạt thở

+Các cơn thưa nhẹ dần và bệnh nhân rơi vào tình trạng hôn mê

4)      Giai đoạn hôn mê

+Nhẹ hay  nặng tuỳ thuộc vào cơn giật

+Hôn mê nhẹ

+Sau khi cơn giật nhẹ, ngắn, thưa xảy ra

+Bệnh nhân mê man,ngơ ngác khoảng 5-7 phút rồi tỉnh lại

+Bệnh nhân thấy bàng hoàng,hoảng sợ như vừa xảy ra cơn ác mộng

+Hôn mê sâu

+Sau cơn giật dài ,nặng

+Mất tri giác,mất phản xạ(giác mạc, đồng tử)Có khi chỉ còn phản xạ nuốt

+Bệnh nhân ỉa đái dầm dề,khó thở,ngáy tốc tiếng lọc sọc trong cổ họng do ứ dịch

+Mặt sưng phù

+Cơn hôn mê kéo dài vài giờ,vài ngày.Trong cơn có thể xuất hiện cơn co giật khác(bệnh nhân có thể có biên chứng và tử vng trong cơn hôn mê

III.Cận lâm sàng

+Công thức máu hồng cầu hematocrit hemoglobin ,bạch cầu ,tiểu cầu giảm

+Chức năng gan: SGOT,SGPT LDH  tăng cao ,tụ máu dưới bao

+chức năng thận

+Thiểu niệu hoặc vô niệu

+Protein niệu cao > 5g/l

+Ure, creatinin ,acid uric tăng cao

+Soi đáy mắt: Xuất huyết võng mạc,phù gai thị

+Não : Điện não đồ bất thường trong vòng 48 giờ của cơn giật, thường phù não

+CT,MRI thiếu máu não khi trú,xuất huyết não

+Siêu âm suy thai, thiểu ối, thai kém phát triển trong tử cung

IV.Chẩn đoán

1)      Chẩn đoán xác định:

+Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng

2)      Chẩn đoán phân biệt

a)Cơn động kinh

+Tiền sử có cơn động kinh trước khi có thai

+Không biết trước khi lên cơn

+Không có tiền sản giật

+Không hôn mê

b)Cơn tetani

+Cơ thể có tiền sử thiếu Ca

+Cơn co giật xuất hiện đột ngột hoặc có dấu hiệu báo trước: Tăng thân nhiệt, đau bụng,cảm giác như bó tay chân

+Dấu hiệu Trousseau,dấu hiệu Chvostek,tăng phản xạ

+Không hôn mê

+Tiêm Ca hết triệu chứng ngay

c)Hôn mê do đái tháo đường

+Hôn mê vật vã kích thích,mạch nhanh,thở kiểu kussmaul,hơi thở mùi aceton, đồng tử giãn,thân nhiệt giảm

+Đường máu tăng cao

d)Hysteria/Có thai

+Không mất phản xạ,không mất tri giác,mọi người xung quanh nói vẫn biết

+Sự biểu hiện các cơn giật không giống nhau

e)Hôn mê do xuất huyết não màng não

+Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp,khi có thai tăng huyết áp cao nên gây ra xuất huyết não nhưng không có protein niệu

+Dịch não tuỷ có màu hồng

+Liệt ½ người

+CT scanner chảy máu não

f)   Hôn mê gan

+Tiền sử bệnh gan

+Triệu chứng bệnh gan: Gan to,vàng da,tiểu sẫm màu,cổ trướng,Men gan tăng cao,bilirubin tăng cao

g)Hôn mê do thận

+Tiền sử có bệnh thận

+Hôn mê thở nhanh, mùi aceton, thiểu niệu hoặc vô niệu

+Ure,creatinin,acid uric tăng cao

+Siêu âm có thể thấy bệnh lý của thận

V.Xử trí

1)      Điều dưỡng

a)Chăm sóc

+Nằm giường có ván ngăn,buộc giữ tay chân tránh ngã

+Ngáng miệng phòng cắn vào lưỡi

+Nằm nghiêng trái, ủ ấm

+Hút đờm dãi,tở õy qua cồn

+Sonde tiểu, theo dõi lượng nước tiểu

+Chống loét,chống bội nhiễm đươngf hô hấp,tiết niệu

b)Dinh dưỡng

+Ăn lỏng,tăng đạm,hạn chế muối

+Uống đủ nước

c)Theo dõi và đánh giá

+Lâm sàng cơn sản giật ,dấu hiệu lâm sàng ,biến chứng

+Cận lâm sàng làm 2 lần /tuần

+Máu: hồng cầu ,bạch cầu ,tiểu cầu ,protein máu,men gan,acid uric,creatinin, ure

+Nước tiểu: Định lượng protein niệu/24 giờ.Tìm hồng cầu ,bạch cầu ,trụ niệu

2)      Điều trị nội khoa

a)Chống cơn sản giật

Dùng MgSO4

+Truyền tĩnh mạch 4g MgSO4 20% với tốc độ dưới 1g/phút

+Sau đó tiếp tục dùng 10gMgSO4 50% theo cách sau: Dùng 5 g MgSO4 20% + 1ml lidocain 2% tiêm mông sâu.

+Nếu cơn sản giật còn sau 15 phút tiêm thêm 2 g dung dịch20% vào tĩnh mạch với tốc độ<1g/phút.Nếu bệnh nhân to lớn có thể tiêm 4 g tinh mạch chậm

+Sau đó cứ 4 tiếng tiêm 5 g dung dịch50% vào mông nhưng phải đảm bảo :Còn phản xạ đầu gối

+Không bị suy hô hấp

+Đo được lượng nước tiểu>100ml/4 giờ

+Tiêm MgSO4 không liên tục sau đẻ

Kết hợp với tiêm valium 10mg:

+ tiêm tĩnh mạch,tiêm bắp để chống co giật.Nếu không khống chế được cơn giật thì tiêm ngay 2 ống seduxen tĩnh mạch.

+Nếu các triệu chứng nhẹ đi hoặckhông cắt được cơn giật thì giữa 2 cơn phải đình chỉ thai nghén ngay( Mổ lấy thai)

b)Khống chế huyết áp

+Trong tăng huyết áp nặng cần phải hạ huyết áp tâm trương xuống còn 90-100mmHg.Tránh hạ huyết áp thấp quá ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung rau

+Hydralazin 5mg tiêm tĩnh mạch chậm cho tới khi huyết áp hạ theo mong muốn,nếu không hạ có thể tiêm bắp nhắc lại(tối đa 20mg)

+Có thể phối hợp với các thuốc khác như nifedipin 10 mg ngậm dưới lưỡi hoặc alpha methyldopa 250 mg

c)Lợi tiểu

+Dùng lasix 20mg khi lượng nước tiểu < 800ml/24 giờ.Dùng kèm theo KCl.

+Chú ý không sử dụng kéo dài do ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung rau

d)Chống nhiễm khuẩn

+Cho kháng sinh nhóm beta lactam

+Chống thiếu oxy: Cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi,liên tục hoặc ngắt quãng

e)An thần seduxen 5mg

f)   Trợ tim nếu cầu: Uabain,hoặc digoxin

g)Vi lượng B6,MgB6…

3)      Sản khoa

a)Chưa chuyển dạ:

+Điều trị sản giật ổn định bằng nội khoa,sau đó đình chỉ thai nghén ngay

b)Đang chuyển dạ:

+Khống chế cơn giật ổn định

+Mổ lấy thai là tốt nhất hoặc đẻ forceps

c)Hậu sản

+Tiếp tục điều trị nội khoa bằng MgSO4 duy trì sau 24 giờ,hoặc sau cơn giật cuối cùng tốc độ truyền rất chậm 3g/1giờ,cho đến khi lượng nước tiểu ≥ 100ml/24 giờ,tăng huyết áp

+Chăm sóc sơ sinh tốt,hồi sức tích cực(thở oxy,giữ ấm,truyền máu nếu cần)

+Điều dưỡng tốt: Phòng bội nhiễm,chống loét

Ung thư niêm mạc tử cung

Câu 1: Ung thư niêm mạc tử cung: chẩn đoán và xử trí

I.Đại cương

+Ung thư niêm mạc tử cung là khối u ác tínhphát triển từ niêm mạc tử cung là laọi ung thư chịu tác động của nội tiết,hay gặp ở phụ nữ mãn kinh

+Ung thư niêm mạc tử cung có liên quan đến một số yếu tố như: tuổi,cường estrogen,béo phì, đái đường,tăng huyết áp hay điều trị hormon thay thế sau mãn kinh

+Đại bộ phận ung thư niêm mạc tử cung là ung thư biểu mô tuyến,ngoài ra còn gặp ung thư tế bào sánầohy ung thư bép dẹp gai không biệt hoá

II.Triệu chứng lâm sàng

1)     Triệu chứng cơ năng

+Thường gặp ở phụ nữ đã mãn kinh. Triệu chứng thường nghèo nàn ,nhất là trong giai đoạn sớm.

+ Ra máu âm đạo

+Bệnh nhân đã mãn kinh:

+Ra máu âm đạo tư nhiên hay do kích thích

+Ra ít một từng đợt hay liên tục

+Lúc đầu ra ít về sau càng ngày càng nhiều

+Ở người chưa mãn kinh

+Ra huyết giữa chu kỳ kinh

+Khí hư âm đạo

+Lúc đầu có thể là dịch trong

+Sau đó thì khí hư lẫn máu mủ,rất nặng mùi,màu nâu đen

+Đau bụng vùng hạ vị,lúc đầu đau nhẹ do cơn co tử cung đẩy dịch máu mủ ra ngoài,về sau khi tế bào ung thư lan tràn tiểu khung gây chèn ép thì đau liên tục, đau nhiều

2)     Triệu chứng toàn thân

+Mệt mỏi,gầy sút,giai đoạn muộnthì suy kiệt

+Hội chứng thiếu máu

+Có thể có sốt nhẹ hoặc sốt liên tục,sốt cao do ứ mủ trong buồng tử cung

3)     Triệu chứng thực thể

+Đặt mỏ vịt hay van âm đạo thấy máu ra từ tử cung mà không thấy tổn thương cổ tử cung

+Thăm âm đạo bằng tay kết hợp nắn bụng thấy:

+Giai đoạn sớm có thể không thấy gì đặc biệt

+Giai đoạn sau có thể thấy

+Tử cung to hơn bình thường,không giống như tử cung của người mãn kinh

+Tử cung di động nhiều hay ít, đau hay không phụ thuộc vào giai đoạn ung thư

+Hai phần phụ,cổ tử cung chưa thấy gì đặc biệt nếu như chưa có di căn xâm lấn

+Ngoài ra có thể phát hiện di căn thành âm đạo,cổ tử cung ,phần phụ nếu ở giai đoạn muộn

+Có thể thấy di căn ở các tặng khác như bụng,phổi

III.Cận lâm sàng

+Phiến đồ âm đạ,cổ tử cung :Thường âm tính dùng để loại trừ ung thư cổ tử cung

+Phiến đồ tế bào nội mạc tử cung

+Bệnh phẩm là dịch hút từ buồng tử cung

+Giá trị: Có giá trị khi kết quả dương tính,nhưng có độ âm tính giả cao6-25%

+Không được làm khi có nhiễm khuẩn,dính cổ tử cung

+Siêu âm đầu dò âm đạo: tổn thương điển hình là

+Niêm mạc tử cung dày>8mm

+Có thể chảy máu,hình ảnh quá sản nội mạc tử cung

+Âm vang không đồng nhất,bề mặt nội mạc tử cung  có hình ảnh răng cưa

+Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang

+Điều kiện: Không có nhiễm trùng,chảy máu

+Hình ảnh khuyết không đồng đều,bờ răng cưa, độ cản quang không đồng nhất

+Đánh giá được sự lan toả của ung thư

+Có giá trị chẩn đoán và định vùng sinh thiết

+Soi buồng tử cung

+Nhìn được vùng tổn thương

+Xác định được sự lan toả của ung thư

+Cho biết hướng đúng vị trí sinh thiết

+Sinh thiết niêm mạc tử cung

+Là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định

+Trên tổn thương nghi ngờ khi soi buồng tử cung

+Trên tổn thương nghi ngờ khi soi buồng tử cung .Nếu thấy tế bào ung thư thì chẩn đoán xác định.Nếu âm tính thì chưa loại trừ được cần phải kiểm tra lại

IV.Chẩn đoán

1)     Chẩn đoán xác định

+Lâm sàng cận lâm sàng đặc biệt là sinh thiết niêm mạc tử cung . Ở người đã mãn kinh thì chẩn đoán thường dễ hơn

2)     Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng

Dựa vào sự lan tràn của bệnh ,sự có hay không tế bào ung thư ở ống cổ tử cung

+Giai đoạn 0 : ung thư trong biểu mô

+Giai đoạn I: ung thư khu trú ở buồng tử cung

                 Ia: Buồng tử cung ≤ 8cm

                 Ib: Buồng tử cung ≥ 8cm

+Giai đoạn II: ung thư xâm lấn vào thân tử cung ,cổ tử cung nhưng chưa vượt quá tử cung

+Giai đoạn III ung thư xâm lấn ra khỏi tử cung nhưng vẫn còn khu trú ở tiểu khung

+Giai đoạn IV: xâm lấn vào bàng quang, trực tràng, và các cơ quan khác.

+IVa : Xâm lấn bàng quang, trực tràng

+Ivb: Xâm lấn các cơ quan khác

Phân loại ung thư theo FIGO

+Giai đoạn I Khu trú ở tử cung

               Ia: Khối u giới hạn ở niêm mạc tử cung

               Ib: Xâm nhập < ½ chiều dày cơ tử cung

               Ic: Khối u xâm nhập > ½ chiều dày cơ tử cung

+Giai đoạn II Ung thư lan xuống cổ tử cung

                  IIa Khối u xâm nhập vào niêm mạc ống cổ tử cung

                  IIb: Khối u xâm nhập tổ chức đệm cổ tử cung

+Giai đoạn III: Ung thư lan vào tiểu khung

            IIIa : ung thư phát triển đến phúc mạc hoặc phần phụ

            IIIb: ung thư di căn âm đạo

            IIIc Di căn hạch chậu

+Giai đoạn IV :Di căn xa,di dăn ngoài ổ bụng

3)     Chẩn đoán phân biệt

U xơ tử cung,polyp tử cung

Giống:

+ Ra huyết âm đạo

+ Tử cung to

+ Hội chứng thiếu máu

  Khác :

+Thường không đau bụng

+Tử cung to chắc

+Siêu âm và sinh thiết để chẩn đoán phân biệt

Ung thư cổ tử cung

Giống:

+ Ra máu âm đạo tự nhiên hay sau sang chấn

+Giai đoạn muộn có thể đau,thiếu máu suy kiệt

Khác :

+Đặt mỏ vịt hoặc van âm đạo thì thấy có tổn thương ở cổ tử cung,chạm vào dễ chảy máu

+Phiến đồ âm đạo cổ tử cung dương tính

+Sinh thiết và soi buồng tử cung để chẩn đoán phân biệt

Ung thư nguyên bào nuôi

Giống :

+Ra  huyết âm đạo

+Tử cung to,mèm

Khác

+Không đau bụng

+Thường ở tuổi sinh đẻ

+Sau chửa trứng

+Có thể có nhân di căn ở âm đạo

+Nang hoàng tuyến 1 hoặc 2 bên

+βhCG tăng rất cao

viêm tử cung ở người già

Giống

+Ra máu âm đạo

Khác

+Ra máu âm đạo ít

+Làm phiến đồ tế bào âm đạo,cổ tử cung để làm chẩn đoán phân biệt

+Phiến đồ âm đạo,cổ tử cung để chẩn đoán phân biệt

+Quá sản niêm mạc tử cung lành tính

+Dựa vào sinh thiết niêm mạc tử cung để chẩn đoán phân biệt

V.Xử trí

1)     Mục đích

+Loại bỏ ung thư nguyên phát

+Hạn chế là tiêu diệt tế bào ung thư di căn

2)     Phương pháp điều trị

a)      Phẫu thuật:

+Là phương pháp cơ bản nhưng tuỳ thuộc vào thể trạng bệnh nhân và giai đoạn ung thư

+Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ

+cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ và cắt 1 phần âm đạo và vét hạch trong trường hợp ung thư lan xuống eo và cổ tử cung

b)      Tia xạ

+Tia xạ tại chỗ( mỏm âm đạo)bằng Radium

+Tia xạ tiểu khung bằng Cobalt khi đã di căn hạch

c)      Hormon liệu pháp

+Hiệu quả còn đang thảo luận nhưng được chỉ định để làm giảm các triệu chứng lâm sàng

+Dùng Progesteron liều cao : Medroxyprogesteron 500mg dùng 1000mg /tuần

d)      Hoá chất

+Ít dùng

+Chỉ dùng với ung thư có di căn xa

+5FU (Fluouracin)

3)     Điều trị cụ thể:

Tuỳ thuộc vào giai đoạn

Giai đoạn I:

+Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+Kiểm tra hạch,nếu có hạch thì nạo vét hạch và tia xạ nếu có lan vào lớp cơ tử cung

Giai đoạn II

+Phối hợp tia xạ và cắt tử cung rộng(cắt tử cung hoàn tàon và 2 phần phụ 1 phần âm đạo và nạo vét hạch)

+Nếu có xâm nhậpcổ tử cung thì phối hợp với xạ trị tại chỗ hoặc tiểu khung và cắt tử cung rộng.

Giai đoạn III:

+Hoặc khi ung thư xâm lấn > ½ chiều dày cơ tử cung thì cắt tử cung và tia xạ tiểu khung

Giai đoạn  IV:

+Hormon và hoá chất

VI.Tiên lượng và dự phòng

1)     Tiên lượng:

+Tuổi:Tỷ lệ chết và tái phát tăng theo tuổi

+ Giai đoạn ung thư : Còn sống trên 5năm 90% ở giai đoạn I; 3% giai đoạn II

+Sự biệt hoá tổ chức : Tế bào biệt hoá ( ung thư tuyến nội mạc) tiên lượng tốt hơn tế bào kém biệt hoá ( ung thư tế bào sáng)

+Mức độ lan tràn của ung thư: Càng lan rộng thì tiên lượng càng tồi

2)     Dự phòng

+Loại bỏ các yếu tố nguy cơ : Đái tháo đường,tăng huyết áp,béo phì

+Thận trọng khi dùng estrogen,hormon thay thể

+Khám phụ khoa đặc biệt là phụ nữ đã mãn kinh

+Khám định kỳ

+Khám sớm khi có bất thường

+Theo dõi phụ nữ mãn kinh: Siêu âm đầu dò âm đạo

+Tránh sử dụng thuốc chứa estrogen

+Điều trị bằng progestatif cho phụ nữ quá sản niêm mạc tử cung trong 6 tháng nếu không đỡ phải phẫu thuật

+Điều trị hormon thay thế sau mãn kinh để duy trì chiều dày niêm mạc tử cung < 8mm

+Test Progestatif cho phụ nữ có nguy cơ cao

+Test dương tính :sau dùng thuốc 8 ngày bệnh nhân xuất hiện chảy máu cần làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán xác định

+Test âm tính : Sau dùng thuốc 8 ngày không có chảy máu.

Ung thư cổ tử cung

Câu 1: Ung thư cổ tử cung cách phát hiện sớm và xử trí!

I.Đại cương:

+Là khối u ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô cổ tử cung!

+Là loại ung thư đứng thứ 2 sau ung thư vú ở phụ nữ.Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở 35-45 tuổi.

+Bệnh liên quan đến yếu tố thuận lợi: Quan hệ tình dục nhiều người hay quan hệ sớm,nhiễm virus HPV, điều kiện kinh tế thấp,nhiễm khuẩn phụ khoa,hay hút thuốc lá!

II.Cách phát hiện ung thư cổ tử cung sớm

1)      Phụ nữ có biểu hiện lâm sàng bất thường!

+Ra máu tự nhiên sau giao hợp hoặc sau thăm khám

+Khí hư bẩn,máu đen,lẫn mủ

+Đau âm ỉ cột sống thắt lưng,hạ vị

+Chú ý đến các đối tượng nguy cơ cao!

+Nhiều bạn tình

+Quan hệ tình dục sớm, đẻ sớm!

+Hút thuốc lá

+Đời sống khó khăn

+Điều kiện vệ sinh kém,viêm nhiễm đường sinh dục sớm(đặc biệt là do nhiễm virus HPV)

+Tổn thương âm đạo,cổ tử cung ( Loạn sản tuyến,lộ tuyến)

+Tuyên truyền giáo dục cho phụ nữ thấy được vai trò quan trọng của khám phụ khoa định kỳ để họ tự nguyện đi khám,phát hiện sớm các tổn thương và viêm nhiễm đường sinh dục để điều trị kịp thời

+Sinh đẻ có kế hoạch

2)      Làm phiến đồ âm đạo cổ tử cung

+Dựa vào những thay đổi về hình dạng tế bào,nguyên sinh chất tế bào ,nhân tế bào , đánh giá mức độ tế bào và đánh giá khả năng ác tính của tế bào .Nếu thay đổi càng nhiều thì khả năng ác tính càng cao!

Cách đánh giá phân loại tế bào theo Papanicolaou (1943)

+Loại I: Tế bào bình thường

+Loại II: Các tế bào có sự thay đổi bất thường về cấu trúc nhưng không phải ác tính

+Loại III: tế bào bất thường nhân,nguyên sinh chất nhưng chưa biểu hiện rõ ràng của ác tính!

+Loại IV: Có ít tế bào ung thư

+Loại V: Có nhiều tế bào ung thư

Theo mức độ loạn sản

+Loạn sản nhẹ = CIN1 tế bào bất thường ở 1/3 lớp dưới biểu mô

+Loạn sản vừa = CIN2 tế bào bất thường đến 2/3 lớp dưới biểu mô

+Loạn sản nặng = CIN3 tổn thương lớn hơn 2/3 lớp dưới biểu mô

+Loạn sản nặng tương tự ung thư trong biểu mô ( về mặt tính chất)

+Như vậy loại 3 cần làm lại phiến đồ giúp chẩn đoán

+Bắt đầu làm phiến đồ âm đạo – cổ tử cung từ năm 25 tuổi( người đã có chồng)

+Nếu kết quả bình thường cần làm lại 3 năm /1 lần

3)      Soi cổ tử cung

+Rất có ích trong việc xác định vị trítổn thương để bấm sinh thiết -Đặc biệt chú ý vùng ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ đơn!

+Tìm các tổn thương nghi ngờ:

+Vùng tổn thương sùi như hoa lơ,chạm vào dễ chảy máu

+Vết loét,vết trắng ,dễ chảy máu

+Vùng thâm nhiễm cứng

+Có lát đá,sừng hoá,chấm đáy,có tụ máu bất thường

+Test schiller không bắt màu

+Thường làm khi P III trở lên hay CIN 2 trở lên

+Nếu có nghi ngờ, soi cổ tử cung 6 tháng /lần hay khi có triệu chứng bất thường.

4)      Sinh thiết cổ tử cung

+Là phương pháp để chẩn đoán để chẩn đoán xác định

+Là một trong 3 phương pháp tốt để phát hiện sàng lọc ung thư  cổ tử cung giai đoạn sớm!

+Chỉ định sinh thiết : Khi phiến đồ âm đạo cổ tử cung có tế bào bất thường

+Vị trí sinh thiết

+Nơi có tổn thương khi soi cổ tử cung

+Nếu không thấy tổn thương: Nạo ống cổ tử cung để chẩn đoán

+Kết quả sinh thiết: Phụ thuộc vào sự mất phân cực,dị ạg của tế bào và mức độ xâm lấn của tế bào bất thường: CIN1,CIN2,CIN3,ung thư tại chỗ(tế bào ung thư chưa phá vỡ màng đáy,tổ chức đệm chưa bị xâm lấn),ung thư xâm lấn(khi tế bào ung thư đã phá huỷ màng đáy,phát triển xâm lấn vào mô đệm

5)      Khoét chóp,cắt cụt đoạn cổ tử cung

+Là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị

+Chỉ định: Khi làm tế bào cổ tử cung và sinh thiết cho kết quả khác nhau

+Sinh thiết từng lớp để chẩn đoán xác định ung thư trong biểu mô hay đã xâm lấn, làm giải phẫu bệnh

III.Xử trí

+Trong quá trình tìm và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung , tuỳ tổn thương mà có những thái độ xử trí thích hợp

+Nếu là tổn thương viêm nhiễm cần điều trị tình trạng viêm nhiễm

+Hạn chế các yếu tố nguy cơ

+Với các tổn thương loạn sản

+Điều trị ngay khi được chẩn đoán

+Có thể áp dụng các phương pháp sau:

1)      Áp lạnh đốt điện

2)      Đốt laser cổ tử cung

+Khoét chóp,cắt cụt cổ tử cung

+Khi phát hiện ung thư giai đoạn sớm

+Giai đoạn 0 : ung thư trong biểu mô

+Bệnh nhân còn trẻ(<35 tuổi)chưa có con

3)      Khoét chóp cắt cụt cổ tử cung , áp lạnh,laser

+Sau đó theo dõi chặt chẽ bằng tế bào học 3 tháng/lần,soi cổ tử cung để có thái độ xử trí kịp thời

+Nếu bệnh nhân đã lớn tuổi, đủ con

+Cắt tử cung hoàn toàn , để lại 2 phần phụ hoặc cắt 2 phần phụ tuỳ thuộc vào tuổi của bệnh nhân

+Giai đoạn Ia:

+ung thư xâm lấn tiềm tàng ( tế bào ung thư chưa phá vỡ màng đáy).Cắt tử cung hoàn toàn, để lại hoặc cắt 2 phần phụ tuỳ thuộc vào tuổi và tình trạng của bệnh nhân

+Giai đoạn Ib và giai đoan II:

+ Chủ yếu phẫu thuật,có thể bổ xung tia xạ trước và sau phẫu thuật

+Phẫu thuật Weitheim cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+Cắt 1/3 phần trên âm đạo

+Cắt tổ chức liên kết dưới 2 dây chằng rộng

+Nạo vét hạch trong hố chậu,dọc 2 niệu quản

4)      Tia xạ trước và sau phẫu thuật

+Đặt Radium vào cổ tử cung âm đạo

+Tia xạ Cobalt vào hạ vị

+Các Giai đoạn III,IV không có chỉ định phẫu thuật,chỉ tia xạ đơn thuần và điều trị triệu chứng

+Các trường hợp sau phẫu thuật: Làm lại gải phẫu bệnh để có thái độ xử trí tiếp.

5)      Theo dõi bệnh nhân sát:

+Ung thư giai đoạn 0:

+Xét nghiệm phiến đồ âm đạo cổ tử cung 3 tháng /1 lần trong 2 năm đầu.Và làm 1năm/1 lần các năm sau.

+Trong các trường hợp ung thư xâm lấn khi đã phẫu thuật cần : Theo dõi lâm sàng( toàn trạng, âm hộ , âm đạo,gan,hạch)

+Theo dõi cận lâm sàng : Tế bào học,siêu âm gan, thận,xquang phổi: Năm đầu tiên 3 tháng /lần.Năm thứ 2,3 thì 6 tháng /lần.Các năm sau 1 năm /1lần

Câu 2:Chẩn đoán phân biệt các giai đoạn của ung thư cổ tử cung và xử trí!

I.Đại cương:

+Là khối u ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô cổ tử cung!

+Là loại ung thư đứng thứ 2 sau ung thư vú ở phụ nữ.Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở 35-45 tuổi.

+Bệnh liên quan đến yếu tố thuận lợi: Quan hệ tình dục nhiều người hay quan hệ sớm,nhiễm virus HPV, điều kiện kinh tế thấp,nhiễm khuẩn phụ khoa,hay hút thuốc lá!

Dựa vào giả phẫu bệnh người ta chia làm 2 loại lớn:

+Ung thư trong biểu mô : Là tổn thương có tính chất về tổ chức và tế bào học giống ung thư nhưng chỉ khu trú ở biểu mô bề mặt hay trong cổ tử cung ,không phá huỷ đến lớp đệm, màng đáy còn nguyên vẹn

+Ung thư xâm lấn: Khi tế bào ung thư xâm lấn ,phá huỷ màng đáy ,xâm lấn lớp đệm

A.               Ung thư trong biểu mô

+Hay gặp ở phụ nữ tuổi 35-45

+Hầu như không có biểu hiện lâm sàng, thường được phát hiẹn khi bệnh nhân đến khám phụ khoa định kỳ và làm phiến đồ âm đạo cổ tử cung

II.Triệu chứng:

1)          Triệu chứng cơ năng

+Ra máu bất thường hay sau khi giao hợp

+Ra khí hư nhiều,hôi

+Triệu chứng toàn thân

+Hầu như không có bất thường.

2)          Triệu chứng thực thể

+Thăm khám lâm sàng hầu như không thấy gì đặc biệt

+Đặt mỏ vịt thấy cổ tử cung bị tổn thương không đặc hiệu của biểu mô ,bờ tổn thương rõ, tổn thương không bắt màu Lugol

III.Cận lâm sàng

Để chẩn đoán xác định

+Xét nghiệm tế bào học

+Làm phiến đồ âm đạo cổ tử cung có giá trị chẩn đoán sớm:

+Thấy tế bào ung thư hay nghi ngờ tế bào ung thư (P III,P IV)

+Soi cổ tử cung :Nếu thấy tế bào bất thường phải soi cổ tử cung ,phát hiện những tổn thương như lát đá ,vết loét,chấm đáy

+Xác định vị trí sinh thiết

+Test Schiller: Không bắt màu

+Sinh thiết cổ tử cung và các vị trí tổn thương nghi ngờ để chẩn đoán xác định

+Sau khi phát hiện tổn thương cần sinh thiết sâu vào lớp đệm để xác định có phải là ung thư không, đã xâm lấn hay chưa.;

+Nếu không thấy tổn thương ở mặt ngoài cần phải nạo ống cổ tử cung

IV.Chẩn đoán

1)          Chẩn đoán xác định

+Dựa vào phiến đồ âm đạo-cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung các tổn thương nghi ngờ

B  .Ung thư xâm lấn

+Thường gặp ở phụ nữ 45-55 tuổi

I.Phân loại lâm sàng theo FIGO

+Giai đoạn 0: Ung thư trong biểu mô

+Giai đoạn I : Ung thư khu trú ở cổ tử cung

                  IA :Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng,chẩn đoán                 dựa vào kính hiển vi

                  IA1 : Xâm lấn vi thể vào lớp đệm

                         IA2 :Tổn thương xâm lấn không lớn quá 5 mm tính      từ lớp đáy biểu mô hoặc phát triển ngang không quá 7 mm

                 IB: Tổn thương lớn hơn IA2 và có thể nhìn thấy   trên lâm sàng

+Giai đoạn II:Ung thư vượt qua khỏi cổ tử cung nhưng chưa tới thành chậu hông,chưa tới 1/3 dưới âm đạo.

                 IIA : Ung thư chưa xâm lấn vào dây chằng rộng

                 IIB : Ung thư đã xâm lấn vào dây chằng rộng gây     túi cùng hẹp

+Giai đoạn III:Ung thư lan tới thành chậu hông , tới dưới âm đạo gây ứ nước thận hoặc mất chức năng thận

                  IIIA : Ung thư lan tới thành chậu hông và 1/3 dưới âm đạo

                  IIIB: Ung thư lan tới thành chậu hông gây ứ nước thận hoặc mất chức năng thận

+Giai đoạn IV: Ung thư vượt ra ngoài tiểu khung ,di căn bàng quang trực tràng

                  IVA: Ung thư di căn tới bàng quang trực tràng

                  IVB: Ung thư di căn tới cơ quan khác

II.Triệu chứng lâm sàng

1)          Triệu chứng cơ năng

+Ra máu âm đạo kéo dài giữa kỳ kinh ,sau giao hợp,sau thăm khám

+Khí hư lẫn máu ,mủ ,hôi

+Đau vùng thắt lưng ,xương cụt ,hạ vị  hay hai hố chậu khi ung thư giai đoạn tiến triển và muộn

2)          Triệu chứng toàn thân

+Thể trạng yếu ,sút cân,thiếu máu ở giai đoạn muộn

3)          Triệu chứng thực thể

+Đặt mỏ vịt: Thấy tổn thương cổ tử cung là loét sùi như hoa lơ,thâm nhiễm,chạm vào chảy máu

+Thăm âm đạo : Cổ tử cung cứng ,nền tổn thương rắn,cùng đồ hẹp,tử cung di động kém

+Thăm trực tràng: Đánh giá mức độ thâm nhiễm của ung thư , độ di động của tử cung,bàng quang,trực tràng

III.Cận lâm sàng

+Xét nghiệm tế bào học: Phiến đồ âm đạo cổ tử cung thấy tế bào loại P IV,PV có thể có âm tính giả vì vậy cần làm lại nhiều lần nếu có nghi ngờ.

+Soi cổ tử cung

+Xác định vị trí tổn thương,vị trí sinh thiết, đặc biệt vùng ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ

+Cần sinh thiết vào vị trí tổn thương ở cổ tử cung để chẩn đoán xác định

+Nạo ống cổ tử cung khi có nghi ngờ có tổn thương trong ống cổ tử cung hoặc khi thấy có tế bào bất thường nhưng không thấy tổn thương ở ngoài cổ tử cung

+Khoét chóp cổ tử cung

+Là phương pháp vừa là để chẩn đoán,vừa là để điều trị

+Soi cổ tử cung không thấy hết ranh giới biến đổi

+Sau khi bấm sinh thiết được chẩn đoán là ung thư xâm lấn vi thể

+Khi không thống nhất kết quả giữa chẩn đoán tế bào học và kết quả sinh thiết

+Các xét nghiệm đánh giá sự lan tràn của ung thư

+Chụp phổi

+Chụp bạch mạch

+Soi bàng quang

+Chụp thận có chuẩn bị(UIV)

+CT scanner …

IV.Chẩn đoán

1)          Chẩn đoán xác định:

+ Dựa vào lâm sàng,cận lâm sàng(Xét nghiệm tế bào học,sinh thiết)

2)          Chẩn đoán phân biệt:

Lộ tuyến cổ tử cung

Khác :

+ Sau khi bôi acid lactic 3%-Lugol soi cổ tử cung sẽ thấy rõ các tuyến hình tròn ,hình bầu dụcchụm lại như chùm nho

+Điều trị thuốc chống viêm sẽ khỏi

Sùi mào gà,lao cổ tử cung,loét cổ tử cung do bệnh lây truyền qua đường tình dục như hạ cam,giang mai,do di căn ung thư nguyên bào nuôi:

+Cần làm tế bào học và sinh thiết để chẩn đoán phân biệt

V.Xử trí

1)          Dựa vào lâm sàng,tổ chức học vùng ung thư và tình trạng bệnh nhân:

Ung thư xâm lấn

Giai đoạn 0 :

+Ung thư trong biểu mô

+Bệnh nhân còn trẻ(<35 tuổi)chưa có con

+Khoét chóp cắt cụt cổ tử cung , áp lạnh,laser

+Sau đó theo dõi chặt chẽ bằng tế bào học 3 tháng/lần,soi cổ tử cung để có thái độ xử trí kịp thời

+Nếu bệnh nhân đã lớn tuổi, đủ con

+Cắt tử cung hoàn toàn , để lại 2 phần phụ hoặc cắt 2 phần phụ tuỳ thuộc vào tuổi của bệnh nhân

Giai đoạn Ia:

+Ung thư xâm lấn tiềm tàng ( tế bào ung thư chưa phá vỡ màng đáy).Cắt tử cung hoàn toàn, để lại hoặc cắt 2 phần phụ tuỳ thuộc vào tuổi và tình trạng của bệnh nhân

Giai đoạn Ib và giai đoan II:

+Chủ yếu phẫu thuật,có thể bổ xung tia xạ trước và sau phẫu thuật

+Phẫu thuật Weitheim cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+Cắt 1/3 phần trên âm đạo

+Cắt tổ chức liên kết dưới 2 dây chằng rộng

+Nạo vét hạch trong hố chậu,dọc 2 niệu quản

+Tia xạ trước và sau phẫu thuật

+Đặt Radium vào cổ tử cung âm đạo

+Tia xạ Cobalt vào hạ vị

Các Giai đoạn III,IV

+không có chỉ định phẫu thuật,chỉ tia xạ đơn thuần và điều trị triệu chứng

+Các trường hợp sau phẫu thuật: Làm lại gải phẫu bệnh để có thái độ xử trí tiếp.

Ung thư mỏm cổ tử cung còn lạI

+Thường gặp ở ngườI già, tỷ lệ 0,7-10%.

+Bệnh nhân sau mổ cắt tử cung bán phần khoảng 10 năm,nếu sớm hơn tiên lượng xấu.

+Phẫu thuật khó khăn hơn vì bàng quang, ruột,dính vào mỏm cắt.

+Tia xạ cũng khó khăn hơn vì tử cung đã bị cắt do đó không đặt Radium đặt tia xạ ngoài.

+Tiên lượng xấu hơn vì tử cung đã bị cắt,ung thư di căn vào bàng quang,trực tràng nhanh

Thai nghén vớI ung thư cổ tử cung!

VớI ung thư trong biểu mô

+Theo dõi bệnh nhân hàng tháng

+Không để đẻ âm đạo mà phảI mổ lấy thai và điều trị như trong điều trị ung thư trong biểu mô

VớI ung thư xâm lấn:

+ Điều trị chủ yếu là tránh lấy thai qua đường âm đạo

Trong 3 tháng giữa

+Cắt tử cung hoàn toàn, vét hạch,

+Nếu không ở giai đoạn phẫu thuật được thì phảI gây sẩy thai bằng thuốc.sau đó tia xạ.

Trong 3 tháng cuốI:

+Khi thai có thể sống được

+Mổ lấy thai cắt tử cung hoàn toàn,nạo vét hạch tia xạ

+Theo dõi sau điều trị và tiên lượng

+Theo dõi bệnh nhân sát:

Ung thư giai đoạn 0:

+Xét nghiệm phiến đồ âm đạo cổ tử cung 3 tháng /1 lần trong 2 năm đầu.Và làm 1năm/1 lần các năm sau.

+Trong các trường hợp ung thư xâm lấn khi đã phẫu thuật cần : Theo dõi lâm sàng( toàn trạng, âm hộ , âm đạo,gan,hạch)

+Theo dõi cận lâm sàng : Tế bào học,siêu âm gan, thận,xquang phổi: Năm đầu tiên 3 tháng /lần.Năm thứ 2,3 thì 6 tháng /lần.Các năm sau 1 năm /1lần.

U nang buồng trứng

Câu 1:Các loạI u nang buồng trứng,chẩn đoán và xử trí!

I.ĐạI cương!

+U nang buồng trứng là loạI u lành tính,là loạI u có vỏ bọc ngoài,bên trong có chứa dịch và một vài loạI mô nào đó!

+U phát triển từ các thành phần cấu trúc của buồng trứng,phôi thai của buồng trứng.Một khi đã chẩn đoán là u nang  buồng trứng thực thể phảI mổ lấy uvà xét nghiệm giảI phẫu bệnhvì nguy cơ có thể gặp là biến chứng thành ung thư!

+U nang buồng trứng có thể gặp ở mọI lứa tuổI

+U nang buồng trứng chia làm 2 loạI chính :U nang cơ năng và u nang thực thể!

II.U nang cơ năng

+U nang cơ năng là những u mà:Sinh ra do rốI loạn chức phận buồng trứng,không có tổn thương giảI phẫu,là những nang nhỏ,vỏ mỏng ,căng nước.Chỉ xảy ra ở những phụ nữ còn hành kinh

+Tiến triển nhanh và có thể mất đi sau vài vòng kinh

1)          Nang bọc noãn!

+Là trường hợp nang DeGraff không vỡ vào đúng ngày quy định và tiếp tục lớn vớI đường kính 3-5 cm.Nang tiếp tục tiết estrogen .Thường thì nang có vỏ mỏng và bên trong có chứa dịch trong

+Hay gặp trong trường hợp quá sản tuyến nộI mạc tử cung

a)      Triệu chứng

Lâm sàng:

+Thường không có triệu chứng

+Đôi khi gặp nặng bụng, chậm kinh

+Đau nhiều,rong huyết khí nang xoắn vỡ

+Thăm âm đạo có thể thấy khốI u nhỏ,cạnh tử cung

b)     Cận lâm sàng:

+Thử hCG âm tính để chẩn đoán phân biệt vớI chủa ngoài tử cung

+Siêu âm có giá trị chẩn đoán

+Trong trường hợp khó có thể soi ổ bụng để chẩn đoán phân biệt

c)      Chẩn đoán xác định:

+Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

d)     Chẩn đoán phân biệt

Chửa ngoài tử cung:

+Đặc biệt khi nang có dấu hiệu xoắn, vỡ

+Thử hCG dương tính

+Cần thiết có thể siêu âm,nộI soi để chẩn đoán

Nang hoàng tuyến

+Sau nạo thai trứng hay bệnh nhân vô sinh được điều trị bằng hormon hướng sinh dục liều cao

+Thường khốI u to (>10 cm)

+hCG rất cao

Nang hoàng thể

+Chỉ gặp trong thờI kỳ có thai,đặc biệt ở ngườI bị tiền sản giật.

+hCG dương tính.

+Biểu hiện của thai nghén

+U nang thực thể dựa vào siêu âm,tiền sử ,tính chất khốI u.

e)      Xử trí:

+Phụ thuộc vào kích thướng,loạI nang và triệu chứng

+U nang nhỏ: có thể mất đi trong vài vòng kinh

+Uống thuốc tránh thai có thể ngăn ngừa sự hình thành và phát triển

+Phẫu thuật được đặt ra khi: nang tồn tạI trên 3 tháng

+Nang to lên

+Có dấu hiệu xoắn,vỡ nang

2)          Nang hoàng tuyến

+Gặp ở bệnh nhân chửa trứng, chorio hay bệnh nhân vô sinh được điều trị bằng hormon hướng sinh dục liều cao

+U thường lơn hơn nang bọc noãn( >10cm)

+Vỏ nang mỏng, trong chứa dịch lutein (do hCG tăng cao)

a)      Chẩn đoán xác định dựa vào:

+Đau vùng tiểu khung

+Khám thấy khốI u to(>10cm)

+Trên bệnh nhân chửa trứng,hay dùng hormon hướng sinh dục liều cao

+hCG tăng cao

b)     Chẩn đoán phân biệt:

Nang bọc noãn:

+Nang nhỏ,hCG âm tính,

+Nếu cần thiết có thể siêu âm ,nộI soi ổ bụng để chẩn đoán phân biệt

Nang thực thể

+Dựa vào tiền sử,hCG âm tính,siêu âm.

c)      Xử trí:

+Điều trị theo nguyên nhân

+Phẫu thuật chỉ đặt ra khi xoắn nang ,vỡ nang

III.U nang thực thể

+Có tổn thương thực thể của tổ chức buồng trứng, thường lành tính,tuy nhiên vẫn có khả năng trở thành ác tính

U nước

U nhầy

U bì

TuổI

Thường tuổI trung niên

MọI lứa tuổI,hay gặp ở tuổI sinh đẻ

Kích thước

Trung bình

To,có thể rất to

Nhỏ hơn hai loạI kia

Cấu tạo vỏ

Mỏng,chỉ có tế bào lát đơn

Dày,hai lớp tế bào:Lớp xơ,lớp thượng bì trụ đơn

Giống da

Dịch

Chứa dịch trong

Dịch nhầy,đặc,trong có nhiều vách

Có các tổ chức như xương,tóc,răng,tuyến bã

Ác tính

50% biến chứng thành ung thư

Lành tính,5% ác tính

Thường là ác tính

Khác

Có cuống dài. Không dính xung quanh.

Thường gặp 2 bên

Cuống dài,có thể dính vào tạng xung quanh khi có nhú mọc ra

Có nguồn gốc từ bào thai. 20% hai bên.

1)Triệu chứng lâm sàng

a)      Cơ năng:

+KhốI u buồng trứng thường không có triệu chứng gì rõ rệt.

+Khi khốI u nhỏ thường không có triệu chứng gì,chỉ tình cờ phát hiện được khi khám định kỳ,khám sinh đẻ có kế hoạch.

+Khi khốI u to:

+Cảm giác nặng ở bụng dướI

+Đau vùng hố chậu

+Có khi có rốI loạn kinh nguyệt

+Có thể tự sờ thấy u ở hạ vị

+Vô sinh

+Khi có biến chứng xoắn, vỡ đau nhiều!

b)      Thực thể:

+Nếu khốI u to có thể thấy khốI u gồ lên ở hạ vị,lệch 1 bên hố chậu

+Nếu khốI u to có thể như thai đủ tháng.

+U to có thể chèn ép vào tĩnh mạch chủ dướI gây ra tuần hoàn bàng hệ

+ 

+Sờ thấy u căng,di động không đau.

+Thăm âm đạo:

+Nếu u nhỏ còn nằm trong vùng chậu: khám thấy tử cung bình thườg có khi bị đẩy lệch sang bên đốI diện.KhốI u nằm cạnh tử cung,tròn mật độ căng,biệt lập vớI tử cung,di động thì thường dính.Nếu khốI u to quá hay u trong dây chằng rộng thì không đánh giá được độ di động!

2)Cận lâm sàng:

+Làm hCG: Để loạI trừ có thai

+Siêu âm : Giúp đánh giá được kích thước ,tính chất khốI u,âm vang đồng nhất hay không đồng nhất,có một hay nhiều thùy,có vách hay không,có dịch ổ bụng không,tử cung,phần phụ bên kia

+U nang nước: Vách nang mỏng, chứa dịch thuần nhất

+U nang nhầy: Thường có vách trong lòng,trong lòng âm vang kém,vỏ dầy

+U nang bì: Có vùng tăng âm,đậm âm xem thận có ứ nước không do chèn ép niệu quản.

+XQ bụng không chuẩn bị thấy vùng vôi hóa là răng ,tóc ,xương trong u nang bì

+Chụp tử cung vòi trứng thấy tử cung bị đẩy lệch sang một bên

+Vòi trứng bị kéo dài ra!

+Soi ổ bụng trong những trường hợp u nhỏ khó chẩn đoán

3)Chẩn đoán

a)      Chẩn đoán xác định:

+Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

b)      Chẩn đoán phân biệt:

Nếu u to lan lên vùng bụng cần chẩn đoán phân biệt vớI:

Tử cung có thai

Khác :

+Có dấu hiệu có thai: Tắt kinh,nghén,dấu hiệu Hegar.

+Tử cung to mềm di động dính liền vớI cổ tử cung

+hCG dương tính

+Siêu âm có thai trong buồng tử cung

Bụng có dịch cổ chướng:

Khác:

+Tiền sử có liên quan đến cổ chướng(Xơ gan,ung thư gan)

+Gõ đục vùng thấp,cả 2 bên mạng sườn

+Siêu âm có dịch tự do trong ổ bụng.

U mạc treo

Khác :

+Di động lên trên nhiều,u ở cao

+Chụp khung đạI tràng,siêu âm để chẩn đoán

+Thể huyết tụ thành nang của chửa ngoài tử cung.

+Tiền sử chậm kinh,ra máu âm đạo

+Thăm âm đạo: Có khốI ranh giớI không rõ dính vào tử cung,ấn đau

+Test hCG dương tính

+Chọc dò qua túi cùng Douglas dương tính

+Siêu âm Hình ảnh phôi thai hoặc hoạt động tim thai ngoài buồng tử cung

Nếu khốI u nhỏ nằm trong tiểu khung,cần phân biệt:

Có thai trong tử cung

+Dễ nhầm do tử cung mềm,thân tử cung như tách ra khỏI cổ tử cung.Dễ nhầm thân tử cung vớI u và cổ tử cung vớI thân tử cung

Khác:

+Tiền sử chậm kinh,nghén

+Cổ tử cung mềm tím,hCG dương tính

+Siêu âm thấy hình ảnh túi ốI,tim thai trong buồng tử cung

Chửa ngoài tử cung

+Tiền sử chậm kinh ,ra máu âm đạo

+Cổ tử cung mềm tím

+Cạnh tử cung có khốI ân đau

+Test hCG dương tính

+Siêu âm có thể thấy hình ảnh phôi thai,tim thai ngoài buồng tử cung

Viêm phần phụ,ứ nước vòi trứng

Khác

+Tiền sử viêm nhiễm,khí hư âm đạo.

+KhốI u cạnh tử cung, di động khó ấn đau

+U xơ tửcung: Đặc biệt dễ nhầm vớI u xơ dướI phúc mạc

+Siêu âm giúp chẩn đoán

Nang hoàng tuyến

+Tiền sử chửa trứng,chorio,dùng thuốc hormon hướng sinh dục liều cao!

+Định lượng hCG rất cao!

Nang bọc noãn:

+Có thể tự mất đi

+Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt

IV.Xử trí

+Nếu là u kích thước < 6cm thì ghĩ đến nang cơ năng ,cần theo dõi thêm trong vài vòng kinh.Nếu không phân biệt được u nang cơ năng hay u nang thực thể(u nhỏ không biến mất trong vài vòng kinh) thì nên mổ nộI soi để chẩn đoán và xử trí

+MọI trường hợp được chẩn đoán là u thực thể thì cần mổ sớm và gửI giảI phẫu bệnh

+Việc cắt bỏ u và buồng trứng tùy trường hợp cụ thể

+Nếu u nhỏ,ngườI trẻ,chưa có con cố gắng tách bỏ u để lạI buồng trứng lành

+Nếu u to và ở phụ nữ lớn tuổI thì cắt bỏ buồng trứng bên đó,kèm theo cắt tử cung,phần phụ còn lạI ,mạc nốI lớn nếu nghi ngờ ác tính.

+Trong phẫu thuật cần chú ý

+Khi u quá to cần hút bớt dịch

+Khi u bị dính cần gỡ dính từ từ,tránh tổn thương các cơ quan xung quanh

+Khi có xoắn u nang: Giảm đau,chống sốc,hồI sức trong và sau khi mổ.Mổ cặp cắt bỏ u không tháo xoắn

+MọI khốI u đều cần phảI làm giảI phẫu bệnh

+Sau mổ phảI theo dõi phát hiện tái phát ung thư

+Tiến triển và biến chứng

+Tiến triển thường lặng lẽ nhưng bất cứ lúc nào cũng có thể gây những biến chứng cấp ,bán cấp hay ung thư hóa.

V.Biến chứng:

+Xoắn nang

+Chảy máu trong nang

+Vỡ nang

+Nhiễm trùng

+Ung thư hóa

+Nang chèn ép tiểu khung

+Có thai kèm u nang

Câu 2 : U nang buồng trứng xoắn cấp: Chẩn đoán và xử trí!

I.ĐạI cương

+U nang buồng trứng là khốI u có vỏ bọc bên ngoài và bên trong có chứa dịch nhầy hoặc mô nào đó

+U nang buồng trứng có thể gặp ở mọI lứa tuổI

+Có 2 loạI u nang buồng trứng:Cơ năng và thực thể

+U nang buồng trứng xoắn là u nang hay gặp nhất của u nang buồng trứng

+Thường xảy ra ở các u không dính,có cuống dài,trọng lượng vừa phảI

+Nguyên nhân gây xoắn chữ rõ

II.Triệu chứng lâm sàng

1)     Cơ năng:

+Bệnh nhân đã được chẩn đoán u nang buồng trứng từ trước hoặc không

+Đau bụng đột ngột,dữ dộI,đau khắp bụng,nhưng sau đó khu trú ở vùng cuống bị xoắn.

+Kèm theo buồn nôn,nôn

+RốI loạn nhu động ruột

2)     Toàn thân:

+Bệnh nhân có thể choáng nhẹ,mặt xanh tái,lo lắng,mạch nhanh.huyết áp tụt vã mồ hôi,chi lạnh.

3)     Thực thể:

+Bụng chướng dần lên,phản ứng thành bụng dương tính

+Ấn có điểm đau chói

+Nắn bụng có thể sờ thấy khốI u

+Thăm âm đạo kết hợp vớI nắn ngoài thấy cạnh tử cung có một khốI chạm vào rất đau(đặc biệt chạm vào cuống).Di động tử cung và khốI u đau

III.Cận lâm sàng

+Test hCG để loạI trừ chửa ngoài tử cung

+Siêu âm có giá trị chẩn đoán xác định thấy khốI u biệt lập vớI tử cung,có thể thấy có dịch,khốI u lẫn máu

+Công thức máu để laọI trừ chảy máu trong ổ bụng

IV.Chẩn đoán

1)     Chẩn đoán xác định:

+Nếu bệnh nhân có tiền sử u nang buồng trứng thì dễ chẩn đoán hơn

+Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng(Đặc biệt là siêu âm)

2)     Chẩn đoán phân biệt

a)      Chửa ngoài tử cung vỡ

Giống:

+Đau bụng đột ngột,dữ dộI

+Choáng

Khác:

+Tiền sử tắt kinh,nghén

+Ra máu âm đạo ít một,dai dẳng

+Có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng

+Thăm âm đạo:Cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước ,khó xác định được thể tích của tử cung

+KhốI cạnh tử cung nhỏ

+Túi cùng sau đầy đau( Tiếng kêu Douglas)

+Test hCG dương tính

+Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt

b)     Vỡ nang Degraff

Giống:

+Đau bụng đột ngột,dữ dộI

+Không có tiền sử chậm kinh

+Test hCG âm tính

Khác

+Cạnh tử cung không có khốI đau

+Di động tử cung không đau

c)      Vỡ tạng trong ổ bụng không do sang chấn

Giống

+Đau bụng đột ngột ,dữ dộI

+Choáng

+Không có tiền sử chậm kinh,nghén

+Test hCG âm tính

Khác

+ HộI chứng chảy máu trong ổ bụng

+Dấu hiệu mất máu

+Dấu hiệu vỡ tạng

+Nếu tạng rỗng: Xq thấy khí trong ổ bụng

+Nếu tạng đặc siêu âm thấy đường vỡ

d)     Viêm ruột thừa vỡ

Giống :

+Đau bụng vùng hố chậu phải.

+  Test hCG âm tính

Khác

+Có hộI chứng nhiễm trùng

+Siêu âm giúp chẩn đoán xác định

e)      Viêm phần phụ,ứ nước,ứ mủ vòi trứng

Giống:

+Đau bụng

+Test hCG âm tính

+Cạnh tử cung có khốI ấn đau

Khác

+HộI chứng nhiễm trùng

+Tiền sử viêm nhiễm phần phụ

+Ra khí hư

V.Xử trí

+Khi chẩn đoán xác định là u nang buồng trứng xoắn phảI mổ cấp cứu ngay

+Mổ mở hoặc nộI soi

+Thai phụ còn trẻ chưa đủ con ,khốI u hồng thì mổ bóc tách

+Đủ con thì cắt buồng trứng

+Nếu khốI u chưa vỡ  thì cặp cắt khốI u,không tháo xoắn,kiểm tra buồng trứng bên kia

+Nếu khốI u nang buồng trứng xoắn đã vỡ thì mổ cấp cứu cặp cắt khốI u ,rửa sạch ổ bụng,không cần dẫn lưu

+Nếu bệnh nhân sau nạo trứng đang theo dõi ung thư nguyên bào nuôi mà bị xoắn nang hoàng tuyến: Cắt bỏ nang hoàng tuyến bị xoắn

+Kiểm tra buồng trứng bên kia

+Nếu bệnh nhân còn trẻ không thấy di căn bộ phận sinh dục không cần cắt buồng trứng ngay nếu không nghi ngờ

+Bất kỳ trường hợp nào cũng cần phảI kiểm tra bên đốI diện

+Cắt khốI u xong cần phảI gửI giảI phẫu bệnh để có thái độ xử trí tiếp

+HồI sức chống sốc trong và sau mổ

+Nếu kèm theo có thai cần phảI bảo tồn tốI đa buồng trứng nếu có thếau đó phảI dùng hormon trợ thai

+Kháng sinh sau mổ

+Theo dõi chảy máu ,nhiễm khuẩn…

Câu 3:Ung thư buồng trứng cách phát hiện và xử trí

I.Đại cương:

+Ung thư buồng trứng là loại ung thư thường gặp, đứng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung,gây tỷ lệ tử vong cao nhất trong cá bệnh ung thư phụ khoa. Ung thư buồng trứng ngày càng tăng do được chẩn đoán sớm hơn nhưng điều trị khó khăn,tiên lượng xấu.

+Được chia làm 2 loại:

+Ung thư nguyên phát:Phát triển từ buồng trứng.

+Ung thư thứ phát : Di căn từ nơi khác tới hay gặp nhất là từ dạ dày.

II.Triệu chứng lâm sàng

1)      Triệu chứng cơ năng :

+Ung thư buồng trứng thường thầm lặng,không có triệu chứng báo trước nên 70% bệnh nhân đi khám với lý do là tự sờ thấy khối u ở bụng hay đi khám phụ khoa thông thường mà phát hiện ra!

+Tuy nhiên có thể gặp các triệu chứng sau:

+Cảm thấy vùng bụng dưới to nhanh!

+Cảm giác nặng bụng, đau tức vùng hạ vị có khi dùng thuốc giảm đau không có kết quả!

+Có thể ra máu âm đạo bất thường!

+Giai đoạn muộn có thể thấy : Đái khó , đái máu,bí đại tiểu tiện,các dấu hiệu di căn các tạng khác( phổi: có ho ra máu…)

2)      Triệu chứng toàn thân

+Mệt mỏi gầy sút có khi suy kiệt(giai đoạn muộn có vẻ mặt buồng trứng)

+Có thể sốt nhẹ về chiều!

3)      Triệu chứng thực thể

+Nếu khối u nhỏ:Thường không có biểu hiện gì

+Khi khối u to( trên 5 cm ) thì biểu hiện mới rõ.

+Kích thước khối u tiến triển nhanh

+Mật độ khối u chắc,bề mặt lổn nhổn,không đau,biệt lập với tử cung .Ranh giới không rõ.

+Di động hạn chế và u phát triển cả hai bên buồng trứng

+Có thể có dịch cổ trướng( Giai đoạn muộn)

+Nếu phụ nữ 40-60 tuổi có khối u > 5cm thì phải nghĩ tới u buồng trứng ác tính

+Ngoài ra còn có thể thấy ung thư nguyên phát như ung thư dạ dày

III.Cận lâm sàng :

+Tế bào học :Phiến đồ âm đạo cổ tử cungít có giá trị chẩn đoán

+Công thức máu: máu lắng tăng

+Siêu âm : Có giá trị chẩn đoán vị trí ,kicks thước,mật độ khối u

+Dịch ổ bụng

+Xét nghiệm dịch cổ trướng

+Tế bào học dịch cổ trướng:

+96% ung thư giai đoạn muộn tế bào ung thư rụng phiến đồ âm tính

+Là phương pháp tốt để chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh

+Màu sắc nước cổ trướng

+Màu vàng chanh có tiên lượng xấu

+Màu đỏ : Tiên lượng càng xấu( 70% bệnh nhân chết trong năm đầu)

+CA125

+Là chất đánh dấu khối u tốt nhất trong ung thư buồng trứng

+Người khoẻ mạnh 99% có nồng độ CA125 < 35 UI/ml

+Trong ung thư buồng trứng ( Giai đoạn III,IV) Nồng độ CA125 tăng cao

+Ý nghĩa Nồng độ CA125 cho phép theo dõi sự tiến triển của bệnh

+CA125 cũng tăng trong 1 số ung thư khác như ung thư cổ tử cung , ung thư niêm mạc tử cung

+CT scanner phát hiện các khối u di căn

+Soi ổ bụng và sinh thiết cho phép chẩn đoán xác định và đó là ung thư nguyên phát hay thứ phát…

IV.Chẩn đoán

1)      Chẩn đoán xác định:

+Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2)      Chẩn đoán phân biệt:

a)      U buồng trứng lành tính:

+Tiến triển chậm,di động,ranh giới rõ

+Không có dịch cổ trướng ( Nếu có thì ít,dịch trong,không có tế bào ung thư )

+Sinh thiết không có tổn thương ung thư

b)     U xơ tử cung :

+Rong huyết

+U liên tục,di động cùng tử cung

+Tử cung to chắc

+Cần thiết: Siêu âm ,soi ổ bụng sinh thiết để chẩn đoán phân biệt.

c)      Lao phúc mạc

+Có tiền sử lao ở các cơ quan khác

+Có dấu hiệu bàn cờ khi gõ bụng

+dịch màng bụng có nhiều tế bào lym pho,không có tế bào ung thư

+Khi khó chẩn đoán cần phải mở bụng thăm dò

d)     Sarcome tử cung .

+Tử cung to,khí hư ra nhiều

+Xét nghiệm tế bào papanicolaou trong ống và buồng tử cung thường dương tính

+Siêu âm : tử cung to, niêm mạc dày,có thể có hình ảnh âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung

+Sinh thiết cho phép chẩn đoán xác định

e)      Khối viêm buồng trứng tồn tại lâu ngày

+Thường do lao do đó thường có triệu chứng lao trước đó

3)      Một số yếu tố nguy cơ:

+Bột talc, ăn nhiều mỡ,di truyền…Điều trị còn nhiều ý kiến do:

+Việc phát hiện bệnh sớm còn khó

+Tính chất giải phẫu bệnh phức tạp

+Tiến triển ,tiên lượng khó lường trước của bệnh

V.Xử trí

1)      Phẫu thuật

+Là phương pháp đầu tiên và quan trọng

a)      Mục đích:

+ Đánh giá toàn bộ khối u

+Lấy bệnh phẩm gửi gải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định

+Giúp điều trị bằng hoá trị liệubổ xung có kết quả

b)     Phương pháp

+Nếu khối u còn di động: Mổ cắt khối u,cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ,mạc nối lớn,nạo vét hạch chậu

+Nếu u di động kém

+Có thể điều trị hoá chất hay tia xạ trước mổ

+Sau đó mổ cắt bỏ u và tử cung hoàn toàn,hai phần phụ,mạc nối lớn,nạo vét hạch

+Sau mổ điều trị bằng hoá chất hoặc tia xạ

+Tất cả khối u phải được gửi giải phẫu bệnh để có thái độ xử trí tiếp

2)      Hoá liệu pháp

+Là phương pháp điều trị bổ xung quan trọng, có tác dụng đặc biệt đối với các tổn thương ở nhiều nơi,hoặc khu trú sâu ở một nơi nào đó mà phẫu thuật khó khăn hay tia xạ không tới được .

+Các nhóm hoá chất

+Nhóm huỷ hoại AND: Cyclophosphamid, clorambucil

+Nhóm các thuốc chống chuyển hoá: Fluouracin, Metrotrexat

+Các chất chống phân bào: Ciplastin

+Kháng sinh chống ung thư : Bleomycin,Actinomycin

+Có thể phối hựp với nhau theo công thức MAC,CHAMOCA

a)      Ưu điểm

+Đa số bệnh nhân chịu được

+Có thể điều trị kéo dài

+Có thể điều trị theo nhiều giai đoạn như tấn công,củng cố, duy trì

b)     Nhược điểm

+Tác dụng thay đổi trên từng bệnh nhân và từng loại ung thư

+Sau một thời gian có hiện tượng quen thuốc

+Độc cho hệ toạ huyết,gây giảm miễn dịch ( trước khi dùng phải đánh giá chức năng gan thận, công thức máu )

+Phải điều trị kéo dài,nếu nghỉ đột ngột thường nguy hiểm cho bệnh nhân

3)      Tia xạ

a)      Ưu điểm

+Hạn chế được sự phát triển,di căn của khối u

b)     Chỉ định

+Khối u kháng lại hoá chất

+Không lấy hết được tổ chức ung thư

+U nhạy cảm với tia xạ( U tế bào mầm)

+Phát hiện sớm ung thư buồng trứng ở những đối tượng có nguy cơ cao:

+Phụ nữ 40-60 tuổi có khối u > 5 cm vùng hạ vị

+Đã được chẩn đoán ung thư ở nơi khác

+Tiền sử gia đình bị ung thư vú, buồng trứng

+Khối u buồng trứng hai bên, phát triển nhanh.

Bệnh tim và thai nghén

Câu 1 : Hướng xử trí tim sản thời kỳ thai nghén:

I.Đại cương

+Khi có thai và trong qua trình chuyển dạ đẻ,hệ thống tim mạch,tuần hoàn chịu nhiều biến đổi sâu sắc .Những người bình thường có khẳ năng biến đổi và thích nghi với những thay đổi đó.Còn ở những ngưốic bệnh tim thường không thích nghi được

+Do đó người phụ nữ mắc bệnh tim khi chửa đẻ có nhiều biến chứng và dễ gây tử vong

+Tỷ lệ mắc bệnh tim và thai nghén khoảng 2,4% gần như không đỏi nhưng tỷ lệ tử vong ngày càng giảm do phát hiện và điều trị ngày càng tốt hơn

II.Chẩn đoán bệnh tim /có thai:

+Bệnh nhân có thể có tiền sử bị bệnh tim và hiện tại có thai

1)     Triệu chứng cơ năng :

+Khó thở đặc biệt từ tháng thứ 5 trở đi

+tức ngực do tim bị chèn ép

+Nặng chân tiểu ít

+Mệt mỏi

2)     Triệu chứng thực thể

+Tím môi, đầu chi tuỳ mức độ

+Nghe tim : Nhịp tim nhanh hay loạn nhịp tim

+Tiếng tim bệnh lý

+Phổi có thể có ran ẩm do ứ đọng máu hoặc có biểu hiện phù phổi cấp

+Có thể có gan to, tĩnh mạch cổ nổi

+Xét nghiệm : Xquang tim bè ra, cơ hoành bị đẩy lên cao

+Điện tim có rộng Q ở D3 và

+Có những biểu hiện khác: Tăng gánh thất , loạn nhịp…

+Siêu âm tim: Có thể thấy những tổn thương tim, van tim…

III.Ảnh hưởng qua lại của bệnh tim và thai nghén khi có thai

1)     Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim

+Khi có thai ,nhu cầu nuôi dưỡng thai và oxy tăng lên vì vậy có các biến đổi sau:

a)      Ảnh hưởng lên hệ tiểu tuần hoàn

+Xquang phổi: Hai rốn phổi đậm chứng tỏ có biểu hiện ứ đọng ở hệ tiểu tuần hoàn

+Thông khí phổi tăng( thở nhanh)PCO2 máu mẹ giảm từ 40 xuống 32 mmHg

+Thông khí tối đa giảm do tử cung có thai to dần, đẩy cơ hoành lên cao chèn ép vào phổi dẫn đến diện tích thông khí giảm nên giảm thích nghi với gắng sức ,Giảm khẳ năng trao đổi với oxy dẫn đến toan chuyển hoá máu mẹ

b)     Ảnh hưởng lên hệ đại tuần hoàn và tim mạch

Tăng diện tích tuần hoàn:

+Do thai , bánh rau, tử cung , vú của thai phụ phát triển tăng theo tuổi thai làm tăng diện tích tưới máu của tim và tuần hoàn
Tăng khối lượng máu tuần hoàn lên 34%

+Tăng nhanh vào tháng 4,5,6 và duy trì ở mức cao cho đến sau đẻ, rồi giảm dần trong thời kỳ hậu sản

+Chủ yếu là tăng huyết tương,chỉ tăng 20% hồng cầu vì vậy mà hematocrit giảm chỉ còn 25-30%.Hậu quả là ứ nước sinh lý, giữ nước trong cơ thể thai phụ

Tăng nhịp tim:

+Nhịp tim tăng hơn 10l/phút so với khi không có thai

+Lưu lượng tim tăng:

+Bình thường trước khi có thai: 3-5 l/phút khi có thai lưu lượng tăng dần lên, tối đa đến tháng thứ 7 .Tỷ lệ tăng lên có thể từ 40-50%,sau đó giảm dần đến các tháng cuối và trở về bình thường sau đẻ

+T3-T4 tăng lên 5,5 l/phút

+T5-T7 tăng lên 6,0 l/phút

+T8-T9 tăng lên 5,5l/phút

Lưu lượng tăng:

+Do nhu cầu tiêu thụ oxy cho mẹ , cho thai và phần phụ của thai

+Lưu lượng tim tăng phần nhiều là do nhịp tim  tăng và khả năng co bóp của tim tăng mà biểu hiện là chỉ số tim tăng( bình thường 2,3l/phút/m2)

Tốc độ tuần hoàn tăng:

+Bình thường là 7 giây đối với tiểu tuần hoàn và 14 giây đối với đại tuần hoàn.Tăng từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 và giảm dần vào những tuần cuối.

+Trong 3 tháng đầu tốc độ tuần hoàn 12,4 giây

+Trong 3 tháng cuối tốc độ tuần hoàn 10,2 giây

+Tốc độ tuần hoàn tăng là do hình thành những shunt nối thông giữa động mạch –tĩnh mạch ở hồ huyết, tử cung

+Tốc độ tuần hoàn tăng nhưng áp lực ngoại biên hạ nên huyết áp động mạch không tăng

Tư thế tim thay đổi

+Tim từ đứng chuyển thành nằm ngang do tử cung đẩy cơ hoành lên cao,các mạch máu lớn từ tim ra bị gập nhẹ buộc tim phải làm việc trong điều kiện khó khăn hơn.Lực hoạt động của tim lớn hơn để bơm máu vào tuần hoàn đi nuôi cơ thể

+Công học của tim=(huyết áp động mạch trung bình) x   (lưu lượng tim)

+Trong khi có thai , lưu lượng tim tăng ,công cơ học của tim tăng xấp xỉ 50%

Kết luận:

+Các biến động tim sản trên chỉ có thể thích nghi dễ dàng ở thai phụ khoẻ mạnh và bình thường. Đối với các thai phụ mắc bệnh tim,tim bệnh không thể đương đầu với những biến đổi trên nên thai nghén là một gánh nặng đối với tim bị bệnh làm cho tim bệnh dễ bị suy, phù phổi cấp,loạn nhịp tim

2)     Ảnh hưởng của bệnh tim lên thaI nghén

+Thai nhi cần dinh dưỡng( protein) và oxy cho quá trình hình thành và phát triển. Ở người mẹ bị bệnh tim, do sự đáp ứng về oxy và dinh dưỡng kém nên tuỳ theo mức độ và thời điểm mẹ bị thiếu oxy mà có những ảnh hưởng khác nhau lên thai nghén như:

+Sảy thai, thai chết lưu

+Thai kém phát triển trong tử cung , suy dinh dưỡng

+Suy thai mạn tính dẫn đến suy thai cấp tính trong chuyển dạ

+Có thể bị dị tật

3)     Những tai biến tim sản thường gặp trong thời kỳ thai nghén

+Suy tim

+Phù phổi cấp

+Loạn nhịp tim

+Có thể gặp tắc huyết khối

IV.Xử trí tim sản trong thời kỳ thai nghén

1)     Nội khoa:

a)      Mục đích:

+Dự phòng và điều trị các tai biến có thể xảy ra

+Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân hàng tuần từ khi có thai để phát hiện sớm những tai biến tim sản và điều trị kịp thời

+Nghỉ ngơi ăn nhạt theo dõi sát lượng nước tiểu, lâm sàng theo hưỡng dẫn của thầy thuốc( tót nhất là bác sĩ chuyên khoa tim mạch)

b)     Chế độ điều trị

+Trợ tim tuỳ theo mạch chậm hay mạch nhanh mà dùng digoxin hay Uabain

+Lợi tiểu : Lasix kèm theo KCl từng đợt  

+An thần: Seduxen

+Phòng ngừa nhiễm khuẩn:Kháng sinh nhóm β lactam

+Phòng ngừa huyết khối dùng khi còn thai : Heparin

2)     Sản khoa

Phương châm:

+Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố tới con theo nguyên tắc dựa vào tình trạng suy tim như sau

a)      Chưa có suy tim:

Con rạ:

+ Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào

+Nếu phát hiện muộn thai gần đủ tháng mà tình trạng mẹ cho phép có thể giữ thai đến đủ tháng rồi tìm biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén( Mổ, Forceps)

Con so:

+Có thể giữ thai nhưng cần được chăm sóc và theo dõi của bs Chuyên khoa tim mạch và sản khoa

+Nằm viện theo dõi 1 tháng trước khi đẻ

b)     Đã suy tim

Con rạ

+Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào bằng những biện pháp an toàn và triệt để nhất

+Tuỳ mức độ suy tim, loại bệnh tim và tuổi thai mà chọn phương pháp thích hợp như: Nạo thai triệt sản, mổ cắt tử cung cả khối,mổ lấy thai cắt tử cung bán phần

+Nếu phát hiện muộn , thai gaanf đủ tháng , tình trạng mẹ cho phép có thể điều trị tích cực thêm 1 thời gian đến khi thai đủ tháng rồi đình chỉ thai nghén

Con so :

+Cần sự cân nhắc kỹ của 2 thầy thuốc snr và tim mạch

+Suy tim độ I,II

+Thai nhỏ < 6 tháng : Phá thai bảo vệ mẹ

+Thai > 6 tháng điều trị tích cực

+Nếu đáp ứng với điều trị thì có thể giữ thai đến đủ tháng

+Nếu không đáp ứng với điều trị đình chỉ thai nghén để bảo vệ mẹ

+Suy tim độ III,IV

+Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào

+Lựa chọn thời điểm, phương pháp thích hợp( như điều trị suy tim cho tình trạng tốt lên )rồi mới đình chỉ thai nghén

+Các biện pháp điều trị thai nghén trong tim sản

+Lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào:

+Tình trạng bệnh nhân, bệnh tim trước đó

+Tuổi thai và tình trạng thai

+Các biện pháp

+Hút điều hoà kinh nguyệt và triệt sản

+Nạo phá thai và triệt sản

+Mổ cắt tử cung cả khối

+Mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần

+Lưu ý trong quá trình tiến hành biện pháp đình chỉ thai nghén

Phòng ngừng tim đột ngột

+Thời điểm : Khi chạm vào cổ tử cung để cặp hoặc nong cổ tử cung dễ gây kích thích cho phản xạ ngừng tim đột ngột

+Phòng : Tiền mê hay gây mê trước thủ thuật

c)      Phòng ngừa huyết khối

Thời điểm trong và sau khi làm thủ thuật( Thường ở những ngày sau)

+Phòng dùng các thuốc chống đông

Cách dùng

+Trước thủ thuật 2 ngày: Heparin 5000-10000UI/ngày(tiêm dưới da,chia làm 2 lần cách nhau 12 giờ)

+Nghỉ 1 ngày trước khi làm thủ thuật,phẫu thuật.

+Sau làm thủ thuật 24 giờ

+Heparin 5000-10000 UI/ngày trong 2 ngày ( tiêm dưới da chia 2 lần mối lần cách nhau 12 giờ)

+Theo dõi: Dấu hiệu chảy máu lâm sàng

+APTT hàng ngày

+xử trí nếu chảy máu và APTT kéo dài: thì ngừng heparin,dùng đối kháng protamin sulfat 5% ống 5ml tiêm tĩnh mạch chậm( 10mg trung hoà được 1000 Ui heparin)

+Tiếp theo liệu pháp heparin nên dùng thêm liệu pháp sintrom và theo dõi tỷ lệ prothrombin

+Ngừng thuốc và tiêm tĩnh mạch vitamin K để trung hoà khi prothrombin thấp < 25%

+Lâm sàng có dấu hiệu chảy máu

3)     Ngoại khoa

+Hiện nay, nhiều bệnh tim như hẹp hai lá, thông liên nhi ,co động mạch…đã được điều trị ngoại khoa có kết quả tốt

+Tuổi thai < 7 tháng mẹ bị bệnh tim có chỉ định mổ vẫn có khă năng mổ tim vì:

+Nguy cơ sau mổ tim cho thai phụ cũng tương đương với nguy cơ mổ tim ngoài thời kỳ thai nghén.

+Sau mổ tim các biến chứng tim sản giảm so với nhóm không điều trị ngoại khoa!

Câu 2 :Bệnh tim và thai nghén: Thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ ,hướng xử trí:

I.Đại cương

+Khi có thai và trong qua trình chuyển dạ đẻ,hệ thống tim mạch,tuần hoàn chịu nhiều biến đổi sâu sắc .Những người bình thường có khẳ năng biến đổi và thích nghi với những thay đổi đó.Còn ở những ngưốic bệnh tim thường không thích nghi được

+Do đó người phụ nữ mắc bệnh tim khi chửa đẻ có nhiều biến chứng và dễ gây tử vong

+Tỷ lệ mắc bệnh tim và thai nghén khoảng 2,4% gần như không đỏi nhưng tỷ lệ tử vong ngày càng giảm do phát hiện và điều trị ngày càng tốt hơn

II.Chẩn đoán bệnh tim /có thai:

+Bệnh nhân có thể có tiền sử bị bệnh tim và hiện tại có thai

1)     Triệu chứng cơ năng :

+ Khó thở đặc biệt từ tháng thứ 5 trở đi

+tức ngực do tim bị chèn ép

+Nặng chân tiểu ít

+Mệt mỏi

2)     Triệu chứng thực thể

+Tím môi, đầu chi tuỳ mức độ

+Nghe tim : Nhịp tim nhanh hay loạn nhịp tim

+Tiếng tim bệnh lý

+Phổi có thể có ran ẩm do ứ đọng máu hoặc có biểu hiện phù phổi cấp

+Có thể có gan to, tĩnh mạch cổ nổi

+Xét nghiệm : Xquang tim bè ra, cơ hoành bị đẩy lên cao

+Điện tim có rộng Q ở D3 và

+Có những biểu hiện khác: Tăng gánh thất , loạn nhịp…

+Siêu âm tim: Có thể thấy những tổn thương tim, van tim…

III.Ảnh hưởng của bệnh tim và thai nghén trong quá trình chuyển dạ và sau đẻ

1)     Khi chuyển dạ:

a)      Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim

Trong qua trình mang thai

+,thai nghén đã có những ảnh hưởng lơnđến bệnh tim như làm tăng diện tích tuần hoàn,tăng khối lượng tuần hoàn ,tăng tốc độ tuần hoàn,tăng nhịp tim tăng cung lượng

Đến thời kỳ chuyển dạ :

+ Do đặc điểm của quá trình chuyển dạ mà ngoài việc tồn tại những ảnh hưởng của thai nghén lên tim như trong thời kỳ thai nghén còn xuất hiện thêm :

+Tăng nhu cầu oxy làm nhịp tim tăng lên nhiều( Do tử cung co bóp)

+Huyết áp tăng lên trong cơn co tử cung tăng lên,hết cơn co tử cung thì huyết áp lại giảm xuống là do trong cơn co máu từ cơ tử cung dồn về tuần hoàn của người mẹ, khi hết cơn co máu lại về tử cung

+Tất cả điều đó tạo nên tình trạng rối loạn huyết động,kết hợp với công cơ học của tim tăng( Do tăng nhịp tim và tăng lưu lượng )

+Sự tăng công cơ học đột ngột và liên tục tim bệnh không đáp ứng nổi dẫn đến suy tim , phù phổi cấp

+Tăng áp lực các buồng tim phải,nhất là nhĩ phải (Đặc biệt trong hẹp hai lá )Do máu ứ ở nhĩ trái, máu bị ứ lại ở tiểu tuần hoàn,phổi,làm ứ máu ở gan

+Trong khi đó , máu từ thất trái được bơm ra ít gây thiếu máu tuần hoàn mà nhu cầu oxy ở mô lại rất cao, thất trái phải làm việc nhiều,dẫn đến suy tim toàn bộ

b)     Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai nghén trong quá trình chuyển dạ

+Trong quá trình thai nghén , do ảnh hưởng của bệnh tim mà thai đó dễ bị suy dinh dưỡng hay suy thai mạn

+Trong qua trình chuyển dạ , nhu cầu oxy cho cuộc chuyển dạ cao , tim bệnh không đáp ứng nổi dẫn đến thiếu oxy cho thai dễ dẫn đến suy thai cấp trong qua trình chuyển dạ, thai chết trong chuyển dạ

+Tuy nhiên chuyển dạ thường sổ nhanh vì thai nhỏ

2)     Thời kỳ sổ rau: Có những hiện tượng sau

+Sau sổ thai, tuần hoàn tử cung rau ngừng hoạt động đột ngột

+Mất máu nhiều khi bong rau , thiếu hồng cầu để vận chuyển oxy tới mô

+Tử cung co thành khối an toàn , dồn máu từ tử cung vào tuần hoàn người mẹ,làm tăng khối lượng máu lưu thông , tạo gánh nặng tương đối đột ngột cho tim. Áp lực ổ bụng đột ngột giảm do tử cung co nhỏ lại,máu từ 2 chân dồn về ổ bụng nhanh,dồn lên nhĩ phải, thất phải, và lên phổi

+Lượng máu lưu thông qua tim tăng khoảng 20 % trong thời gian ngắn

+Sự thay đổi đột ngột này làm tim bệnh không thể thích nghi được dễ bị ngừng tim và suy tim cấp hay phù phổi cấp

+Đây là thời kỳ nguy hiểm nhất trong biến cố tim sản

3)     Khi rau bong

+Mạch máu vùng rau bám xuất hiện tắc mạch sinh lý,các yếu tố đông máu tuần hoàn người mẹ hoạt động mạnh mẽdễ dẫn đến tai biến huyết khối

+Nút cầm máu ở mạch máu vùng rau bám lại là nơi dễ nhiễm khuẩn, tiền đề của tai biến nhiềm khuẩn hậu sản

4)     Thời kỳ hậu sản

+Thể tích máu tuần hoàn do tử cung co hồi dồn vào tuần hoàn chủa mẹ vẫn còn và sẽ giảm dần trong thời kỳ hậu sản

+Nhu cầu oxy vẫn còn cao do 2 vú phát triển, để tổng hợp và tạo sữa

+Thể tích nước gian bào trong cơ thể người mẹ sẽ giảm dần theo sự giảm estrogen .Hậu quả gánh nặng của thai lên tim làm dự trữ năng lượng của tim kiệt quệ

+Rối loạn huyết động trong cuộc đẻ còn tồn tại nên vẫn còn khả năng gây suy tim, phù phổi nhất là ở những bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ

IV.Hướng xử trí

1)     Nguyên tắc

+Bảo vệ mẹ là chính có chiếu cố tới con

+Lấy thai bằng phương pháp nhanh và an toàn nhất

2)     Khi chuyển dạ

+Cần trợ tim, an thần , giảm đau , thở oxy để đáp ứng nhu cầu oxy của cơn co tử cung và của bà mẹ và tránh suy tim, phù phổi cấp

+Trợ tim

+Mạch nhanh dùng Digoxin ống ¼ mg tiêm tĩnh mạch

+Mạch chậm dùng Uabain tiêm tĩnh mạch ống ¼ mg

+Thở oxy qua nước

+An thần bằng diazepam 5 mg

+Giảm đau : Giảm sự chịu đựng cho bệnh nhân

+Cho sản phụ nằm ở tư thế Fowler

+Theo dõi thường xuyên mạch ,huyết áp , nhiệt độ, toàn trạng mẹ, tim thai, cơn co tử cung ( tốt nhất là bằng Monitoring)

+Cho kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn

+Nếu thai ngôi chỏm , các yếu tố chuyển dạ thuận lợi , khi cổ tử cung mở 4 cm thì bấm ối rút ngắn chuyển dạ , giảm thời gian rối loạn huyết động và gánh nặng cho tim

3)     Khi sổ thai

+Khi đủ điều kiện đặt Forceps thì nên đẻ bằng Forceps  để tránh gắng sức cho mẹ khi rặn đẻ

+Tránh rối lạn huyết động khi sổ thai:

+Do khi thai ra , tử cung nhỏ đi , áp lực ổ bụng giảm đột ngột , máu từ chân dồn lên ổ bụng nhanh gây thêm tình trạng rối loạn huyết động

+Phương pháp đặt túi cát lên bụng bệnh nhân đồng thời hạ 2 chân bệnh nhân xuống thấp để máu ít dồn về ổ bụng

+Hạn chế tối đa mổ lấy thai, chỉ định mổ đẻ khi không có đủ điều kiện đẻ đường dưới

4)     Thời kỳ sổ rau

+Tôn trọng sinh lý sổ rau thường

+Hạn chế kiểm soát tử cung và kiểm tra bánh rau kỹ phòng sót rau vì sót rau và thao tác kiểm soát tử cung dễ gây nhiễm khuẩn và dẫn đến viêm nội tâm mạc

5)     Thời kỳ hậu  sản

+Tiếp tục theo dõi sát toàn trạng của mẹ: mạch, huyết áp , nhịp thở, nhịp tim

+Theo dõi sự co hồi tử cung , chảy máu âm đạo

+Kháng sinh phòng nhiễm khuẩn, theo dõi viêm nội tâm mạc , huyết khối

+Vấn đề nuôi con bằng sữa mẹ

+Chỉ cho bú ba tháng đầu nếu mẹ không suy tim

+Trong qua trình nuôi con bằng sữa mẹ ,bệnh nhân phải được theo dõi , đánh gái các tai biến tim sản,nếu xuất hiện bất thường phải thôi cho con bú ngay

+Nếu mẹ có suy tim , gan to, không nên nuôi con bằng sữa mẹ, kể cả việc bế con

+khuyến khích sản phụ vận động nhẹ nhàng sớm phòng biến chứng viêm tắc tĩnh mạch

+Vấn đề triệt sản được đặt ra ở những sản phụ bệnh tim mà đẻ đường dưới khi mẹ ổn định

Câu 3 : Các tai biến tim sản: Cách xử trí

I.Đại cương

+Khi có thai và trong qua trình chuyển dạ đẻ,hệ thống tim mạch,tuần hoàn chịu nhiều biến đổi sâu sắc .Những người bình thường có khẳ năng biến đổi và thích nghi với những thay đổi đó.Còn ở những ngưốic bệnh tim thường không thích nghi được

+Do đó người phụ nữ mắc bệnh tim khi chửa đẻ có nhiều biến chứng và dễ gây tử vong

+Tỷ lệ mắc bệnh tim và thai nghén khoảng 2,4% gần như không đỏi nhưng tỷ lệ tử vong ngày càng giảm do phát hiện và điều trị ngày càng tốt hơn.

+Các tai biến tim sản có thể xảy ra ở bất cứ khi nào trong thời kỳ thai nghén , việc theo dõi sát sản phụ bị bệnh tim để phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến có ỹ nghĩa quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ và đáp ứng mong muốn có con cho các bà mẹ bị bệnh tim.

II.Các tai biến tim sản

1)Yếu tố thuận lợi .

+Mức độ nặng nhẹ của bệnh tim, loại bệnh tim

+Bệnh hẹp van hai lá là nặng nhất ,hẹp càng khít càng nặng

+Tổn thương càng nhiều van tim càng nặng

+Tuổi sản phụ: Suy tim 13,2% ở tuổi < 25; 41,5% tuổi từ 25-29; 21,6 % tuổi từ 30- 34 và 23,6% tuổi từ 35 trở lên ( Vì bệnh tim thường mắc từ bé)

+Số lần đẻ

+Con so ít biến cố hơn con rạ

+Càng đẻ nhiều lần nguy cơ càng cao

+Tuổi thai: Tuổi thai càng lớn càng dễ gây biến cố

+Thời kỳ thai nghén :

+25 % tai biến xảy ra khi có thai

+50% xảy ra ở thời kỳ sổ rau

+25 % xảy ra sau đẻ

+Yếu tố khác: Sợ hãi, tâm lý căng thẳng trong cuộc đẻ…

2)Những tai biến tim sản thường gặp và cách điều trị

a)      Suy tim

Định nghĩa và phân loại suy tim

+Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cơ tim giảm hay mất khả năng cung cấp máu đi nuôi cơ thể theo nhu cầu của cơ thể lúc gắng sức và sau đó là ngaqy cả lúc nghỉ ngơi.

+Phân loại suy tim:  Theo chức năng và theo lâm sàng( xếp loại theo lượng hoạt động thể lực)

Theo lâm sàng : Xếp theo hoạt động thể lực.

+Loại A : Bệnh nhân bị bệnh tim,nhu cầu hoạt động thông thường của họ không bị hạn chế .Là trường hợp hãn hữu trong thai nghén( chưa có suy tim)

+Loại B: Bệnh nhân bị bệnh tim các nhu cầu hoạt động thể lực thông thường bị hạn chế .nhưng họ được khuyên tránh gắng sức ( Suy tim độ I)

+Loại C : Bệnh nhân bị bệnh tim mà hoạt động thể lực thông thường bị hạn chế ở mức trung bình và cố gắng tích cực hơn bị gián đoạn vì khó thở.( suy tim độ II)

+Loại D: Bệnh nhân bị bệnh tim mà hoạt động thể lực thông thường của họ bị hạn chế đáng kể , chỉ ngồi để thở( Suy tim độ III)

+Loại E: Bệnh nhân bị bệnh tim phải ngồi nghỉ hoàn toàn hay phải ngồi để thở cũng khó thở( Suy tim độ IV)

Chẩn đoán nguyên nhân và những yếu tố thuận lợi gây suy tim thai nghén

+Nhiễm khuẩn: Đường hô hấp , viêm nội tâm mạc do vi khuẩn

+Ứ huyết ; Dịch đưa vào quá nhiều do uống, tiêm truyền

+Quá gắng sức : Hạt động thể lực và tinh thần.

+Rối loại nhịp tim

+Thiếu máu

+Béo bệu

+Cường giáp trạng

+Biến chứng tắc huyết khối

Chẩn đoán xác định suy tim.

Lâm sàng :

+Tiền sử bệnh tim

+Khó thở , đau tức ngực

+Phù phổi , tiểu ít

+Nhịp tim nhanh hay loạn nhịp , tiếng tim bệnh lý

+Gan to

+Phổi : Có thể có rale ẩm (Ứ đọng)

Cận lâm sàng

+Xquang : Tim to, cơ hoành bị đẩy lên cao ( Do tử cung to)

+điện tâm đồ: Tăng gánh các buồng tim, rối loạn nhịp tim

+Siêu âm : Tổn thương van tim,chức năng các buồng tim…

Xử trí

Suy tim

Thuốc trợ tim.

     Suy tim nhịp nhanh. Thuốc được chọn là Digoxin

+Tác dụng của thuốc: Tăng cường co bóp cơ tim

+Tăng trương lực cơ tim

+chậm nhịp tim

+Giảm trương lực máu ngoại vi

+Lợi tiểu

     Liều lượng

+Tấn công: 2 viên hay 2 ống ¼ mg /ngày chia làm 2 lần dùng trong 1 đến 2 ngày đầu

+Duy trì : 1 viên /ngày trong 3 ngày tiếp theo rồi nghỉ thuốc 2 ngày

+Tiếp liều duy trì : Cách ngày dùng 1 viên

+hoặc dùng liều 5 ngày nghỉ 2 ngày

Chống chỉ định

+Nhịp tim < 90 l/p

+Bloc nhĩ thất cấp 2 cấp 3

+Rung nhĩ, rung thất

+Nhồi mú cơ tim

+Kali máu thấp

+Theo dõi : Dấu hiệu ngộ độc: Biểu hiện lâm sàng là ngoại tâm thu

Xử trí:

+Là ngừng thuốc ngay

Suy tim nhịp chậm

+ Uabain ¼ mg + 10 ml dung dịch Glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm .Liều 2 ống /ngày

Thuốc lợi tiểu

Furosemid ( Lasix) ống 10, 20 mg, viên 40 mg

     Liều lượng :Tuỳ vào tình trạng của từng bệnh nhân.

+Uống kèm Kali

+Dùng từng đợt ngắn , không kéo dài , dễ gây tình trạng mất nước

+Chống chỉ định: Bệnh não, xơ gan, dị ứng sulfamid, bí tiểu, mất nước

Oxy liệu pháp:

+Thở oxy qua sonde mũi

An thần:

+ Seduxen 5mg

Chăm sóc , ăn nhạt, hạn chế đi lại, vận động

Đánh giá điều trị

+Nếu đáp ứng với điều trị, thai gần đủ tháng thì tiếp tục điều trị nội khoa, sau đó chủ động mổ lấy thai để tránh rối loạn huyết động trong chuyển dạ

+Nếu không đáp ứng với điều trị , suy tim không giảm thì đình chỉ thai nghén để cứu mẹ là chính

b)     Phù phổi cấp

Đại cương

+Phù phổi cấp có thể xuất hiện trong suy tim hoặc phù phổi cấp đơn thuần

+Hay gặp trong hẹp hai lá

+Khởi đầu bằng ứ máu nhĩ trái , ứ máu phổi, phù phổi , rồi phù phổi cấp gây thiếu máu oxy, khó thở kèm theo là tăng sức cản ngaọi vi do ứ trệ tuần hoàn của suy tim hay do tăng huyết áp

+Tỷ lệ phù phổi cấp chiếm khoảng 15% các biến cố tim sản nhưng lại chiếm 50% tử vong tim sản.

Lâm sàng và chẩn đoán

Cơn phù phổi cấp

+Hay xảy ra đột ngột vào buổi sáng

+Ban đầu bệnh nhan cảm thấy khó chịu, lo lắng, tức ngực , ngứa cổ họng,húng hắng ho

+Sau đó đột ngột khó thở, phải ngồi dậy để thở,mức khó thở ngày càng tăng rồi khạc ra bọt hồng.

+Thời gian từ khi có cảm giác khó chịu đến khi khạc ra bọt hồng chỉ trong vòng vài phút

Thực thể

+Mặt mày xanh tím, vã mồ hôi, vật vã, phải ngồi dựa để thở

+Phổi : Lồng ngực trong vang

+Nhiều rale ẩm nhỏ hạt từ đáy phổi dâng lên nhanh như thuỷ triều dâng

+Tim : Loạn nhịp tim,tiếng ngựa phi

+Tiếng bệnh lý tim trước đó, đôi khi khó nghe vì tiếng ở phổi làm mờ đi

Thể lâm sàng :

 Thể tối cấp

+Bệnh nhân đột ngột khó thở rất nặng,các triệu chứng diễn ra rất nhanh, đôi khi chết ngay mà chưa kịp khạc ra bọt hồng

+Thể nhẹ khó thở ít , khạc ít bọt lẫn máu.Thường xuất hiện sau gắng sức

Điều trị cơn phù phổi cấp

+Hạ áp lực tiểu tuần hoàn: Bệnh nyhân ở tư thế Fowler

+Garo 3 chi luân phiên

+Oxy liệu pháp

+Phải làm thông thoáng đường hô hấp trên trước khi thở oxy: Hút đờm dãi…

+Oxy chạy qua lọ nước có pha cồn thở qua sonde mũi

+Trong trường hợp nặng: Phải đặt nội khí quản để thao tác dễ và hô hấp hỗ trợ.

+Lợi tiểu mạnh để hạ thể tích máu: Dùng liều cao lasix sao cho sau 1 giờ được 1-2 l nước tiểu.Thường bắt đầu từ 20mg tiêm tĩnh mạch

+An thần chống xuất tiết: Morphin 0,01 g tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp

+Trợ tim : Digoxin hay Uabain tuỳ mạch nhanh hay chậm

Đánh giá sau cơn phù phổi cấp

Nếu bệnh nhân đang có thai

+Sau khi điều trị cơn phù phổi cấp có kết quả thì tiếp tục điều trị thêm chừng 3- 5 ngày nữa cho tình trạng phù phổi ổn định

+Sau khi ổn định thì mổ lấy thai ngay không tính đến tuổi thai vì nếu chần chừ lâu bệnh nhân có thể lên cơn phù phổi cấp khác rất nguy hiểm cho tính mạng của mẹ.

Nếu bệnh nhân đang chuyển dạ

+Đây là tình trạng rất nguy hiểm, mổ lấy thai hay Forceps đều đe doạ tử vong mẹ, tốt nhất lúc này là trì hoãn cuộc đẻ để trấnh rối loạn huyết động trong chuyển dạ vì rất khó khăn trong gây mê

+Nếu bệnh nhân có tiền sử phù phổi cấp , nay đang có thai, phù phổi cấp rất dễ tái phát , nên đình chỉ thai nghén khi có đủ điều kiện

c)      Loạn nhịp tim:

+Xếp loại loạn nhịp tim theo điểm xuất phát và dẫn truyền :

Loạn nhịp xoang

+Nhịp xoang xuất phát từ nút Keith- Flack

+Có thể thay đổi

+Điện tâm đồ xuất hiện đủ 2 phần nhĩ thất

+Loạn nhịp ngoài nút Keith- Flack: không có khả năng thay đổi

+Điện tâm đồ thiếu 1 phần nhĩ hay thất

+Xếp loại loạn nhịp tim theo lâm sàng

Loạn nhịp đều

+Các loại :

+Nhịp nhanh: 80-120 l/p nhanh từ nút Keith-Flack

+120-140l/p

+140-200 l/p cơn nhịp nhanh Bouverett

+Nhịp trung bình

+ 70l/p

+Nhịp chậm

+từ 40-60 l/p chậm từ nút Keith- Flack

+Dưới 40 l/p : Block nhĩ thất

Chẩn đoán :

+ Đếm mạch /phút

+Làm điện tâm đồ

+Loạn nhịp không đều(Ngoại tâm thu)

+Có luồng thần kinh xuát phát mạnh hơn bình thườngtừ một trung tâm kích thích trong hay ngoài luồng dẫn truyền làm thất co bóp sớm hơn

+Vì thất co bóp sớm ( ngoại tâm thu ) nên sau đó thời gian nghỉ kéo dài hơn gọi là thời gian bù

Triệu chứng cơ năng:

+Trống ngực đập

+Cảm giác hụt hẫng

+Khi ngủ bệnh nhân bị giật mình

+Triệu chứng thực thể : Tim đập không đều có lúc bỏ nhịp

+Ngoại tâm thu > 5% coi như bệnh lý

+Ngoại tâm thu kép nhiều nguy cơ cao hơn

+Điện tâm đồ

+Ngoại tâm thu trên thất: QRS không biến dạng

+Ngoại tâm thu thất: QRS có biến dạng

Loạn nhịp hoàn toàn

+Nhịp tim không đều cả về thời khoảng và biên độ do rung nhĩ , hiện tượng phân ly nhĩ thất

+Hậu quả : Tim phì đại rồi suy, máu ứ lại nhĩ( nhất là trong hẹp hai lá)dẫn đến đông máu trong nhĩ rồi tiếp đó là bệnh huyết khối

Chẩn đoán

+Bệnh nhân cảm thấy hồi hộp khó chịu

+Mạch quay nhanh không đều

+Điện tâm đồ: Mất sóng p ở các đạo trình

+khoảng R-R không đều nhau

Điều trị

+Khó cần hội chẩn với chuyên khoa tim mạch

+Có thể sử dụng các thuốc sau

+Amidazon, lidocain,digoxin, quinidine…

+Điều trị tạm thời cơn Bouverett: Ấn nhãn cầu cũng đỡ

d)     Tắc huyết khối

Đại cương:

+ Huyết khối hình thành từ nhĩ

+Hay gặp trong hẹp hai lá

+Vị trí hay tắc : Mạch vành , phổi , não

Lâm sàng và chẩn đoán

+Hay gặp nhất ở tuần thứ 2 sau đẻ, sau mổ đẻ và tuần thứ 1 sau nạo , sau sẩy thai .

+Đau nơi tắc : Lúc đầu đau thành cơn sau đau liên tục

+Dấu hiệu về hậu quả của tắc

+Não : Liệt ½ người

+Tắc mạch vành : hạ huyết áp hay ngừng tim

+Ở mạc treo ruột: Có dấu hiệu bụng ngoại khoa

Tiên lượng

+Khi đã có tắc , điều trị nội khoa khó, dễ để lại di chứng

+Tốt nhất là ngăn cản tỷ lệ Prothrombin không tăng quá cao gây huyết khối

Điều trị

+Đã hình thành huyết khối : Chưa có thuốc tan cục huyết khối đặc hiệu, có thể dùng urokinase, streptokinase, alteplase…

+chống đau, chống loét

+cố định chi bị huyết khối

+Phòng huyết khối: Khống chế tỷ lệ Prothrombin < 60%

+Sintrom 4 mg liều phụ thuộc vào tỷ lệ Prothrombin

+Heparin tiêm dưới da trước mổ và sau mổ, sau đẻ

+Liều phụ thuộc vào tỷ lệ Prothrombin, thường là 5000-10.000UI  tiêm 48giờ trước mổ lấy thai

e)      Viêm nội tâm mạc bán cấp

Nguyên nhân sau đẻ

+Vùng rau bám sau khi sổ rau cso các nút cầm máu nên dễ nhiễm khuẩn.

+Vi khuẩn ở niêm mạc tử cung vào máu gây viêm nội tâm mạc bán cấp

+Mặt khác sau đẻ , sức đề kháng giảm càng dễ nhiễm khuẩn

Chẩn đoán :

Triệu chứng toàn thân

+Sốt cao liên tục hay từng cơn, có thể kèm rét run

+Hội chứng nhiễm trùng : môi khôl ưỡi bẩn hơi thở hôi

+Sản khoa: Tử cung co hồi chậm

+Sản dịch hôi

+cổ tử cung hé mở

+Di động tử cung đau

Xét nghiệm :

+ công thức máu :Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.

+Cấy máu và tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ( dương tính trong ½ -  1/3 trường hợp)

Điều trị

+Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

+Điều trị triệu chứng

+Hạ sốt

+An thần

+Kháng sinh: Theo kháng sinh đồ

+Nếu không có kháng sinh đồ: kháng sinh phổ rộng , kéo dài

+Điều trị dự phòng có ý nghĩa quan trọng

+Vô khuẩn tốt trong chuyển dạ

+Thực hiện đúng chỉ định sản khoa

+Kháng sinh nhóm beta lactam

Câu 4: Hướng xử trí tim sản

I.Đại cương

+Khi có thai và trong qua trình chuyển dạ đẻ,hệ thống tim mạch,tuần hoàn chịu nhiều biến đổi sâu sắc .Những người bình thường có khẳ năng biến đổi và thích nghi với những thay đổi đó.Còn ở những ngưốic bệnh tim thường không thích nghi được

+Do đó người phụ nữ mắc bệnh tim khi chửa đẻ có nhiều biến chứng và dễ gây tử vong

+Tỷ lệ mắc bệnh tim và thai nghén khoảng 2,4% gần như không đỏi nhưng tỷ lệ tử vong ngày càng giảm do phát hiện và điều trị ngày càng tốt hơn

II.Xử trí tim sản trong thời kỳ thai nghén

1)     Nội khoa:

a)      Mục đích:

+ Dự phòng và điều trị các tai biến có thể xảy ra

+Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân hàng tuần từ khi có thai để phát hiện sớm những tai biến tim sản và điều trị kịp thời

+Nghỉ ngơi ăn nhạt theo dõi sát lượng nước tiểu, lâm sàng theo hưỡng dẫn của thầy thuốc( tót nhất là bác sĩ chuyên khoa tim mạch)

b)     Chế độ điều trị

+Trợ tim tuỳ theo mạch chậm hay mạch nhanh mà dùng digoxin hay Uabain

+Lợi tiểu : Lasix kèm theo KCl từng đợt  

+An thần: Seduxen

+Phòng ngừa nhiễm khuẩn:Kháng sinh nhóm β lactam

+Phòng ngừa huyết khối dùng khi còn thai : Heparin

2)     Sản khoa

a)      Phương châm:

+Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố tới con theo nguyên tắc dựa vào tình trạng suy tim như sau

b)     Chưa có suy tim:

Con rạ:

+ Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào

+Nếu phát hiện muộn thai gần đủ tháng mà tình trạng mẹ cho phép có thể giữ thai đến đủ tháng rồi tìm biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén( Mổ, Forceps)

Con so:

+Có thể giữ thai nhưng cần được chăm sóc và theo dõi của bs Chuyên khoa tim mạch và sản khoa

+Nằm viện theo dõi 1 tháng trước khi đẻ

c)      Đã suy tim

Con rạ

+Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào bằng những biện pháp an toàn và triệt để nhất

+Tuỳ mức độ suy tim, loại bệnh tim và tuổi thai mà chọn phương pháp thích hợp như: Nạo thai triệt sản, mổ cắt tử cung cả khối,mổ lấy thai cắt tử cung bán phần

+Nếu phát hiện muộn , thai gaanf đủ tháng , tình trạng mẹ cho phép có thể điều trị tích cực thêm 1 thời gian đến khi thai đủ tháng rồi đình chỉ thai nghén

Con so :

+Cần sự cân nhắc kỹ của 2 thầy thuốc sản và tim mạch

     Suy tim độ I,II

+Thai nhỏ < 6 tháng : Phá thai bảo vệ mẹ

+Thai > 6 tháng điều trị tích cực

+Nếu đáp ứng với điều trị thì có thể giữ thai đến đủ tháng

+Nếu không đáp ứng với điều trị đình chỉ thai nghén để bảo vệ mẹ

     Suy tim độ III,IV

+Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào

+Lựa chọn thời điểm, phương pháp thích hợp( như điều trị suy tim cho tình trạng tốt lên )rồi mới đình chỉ thai nghén

+Các biện pháp điều trị thai nghén trong tim sản

+Lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào:

+Tình trạng bệnh nhân, bệnh tim trước đó

+Tuổi thai và tình trạng thai

    Các biện pháp

+Hút điều hoà kinh nguyệt và triệt sản

+Nạo phá thai và triệt sản

+Mổ cắt tử cung cả khối

+Mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần

+Lưu ý trong quá trình tiến hành biện pháp đình chỉ thai nghén

d)     Phòng ngừng tim đột ngột

+Thời điểm : Khi chạm vào cổ tử cung để cặp hoặc nong cổ tử cung dễ gây kích thích cho phản xạ ngừng tim đột ngột

+Phòng : Tiền mê hay gây mê trước thủ thuật

+Phòng ngừa huyết khối

+Thời điểm trong và sau khi làm thủ thuật( Thường ở những ngày sau)

+Phòng dùng các thuốc chống đông

Cách dùng

+Trước thủ thuật 2 ngày: Heparin 5000-10000UI/ngày(tiêm dưới da,chia làm 2 lần cách nhau 12 giờ)

+Nghỉ 1 ngày trước khi làm thủ thuật,phẫu thuật.

+Sau làm thủ thuật 24 giờ

+Heparin 5000-10000 UI/ngày trong 2 ngày ( tiêm dưới da chia 2 lần mối lần cách nhau 12 giờ)

+Theo dõi: Dấu hiệu chảy máu lâm sàng

+APTT hàng ngày

+xử trí nếu chảy máu và APTT kéo dài: thì ngừng heparin,dùng đối kháng protamin sulfat 5% ống 5ml tiêm tĩnh mạch chậm( 10mg trung hoà được 1000 Ui heparin)

+Tiếp theo liệu pháp heparin nên dùng thêm liệu pháp sintrom và theo dõi tỷ lệ prothrombin

+Ngừng thuốc và tiêm tĩnh mạch vitamin K để trung hoà khi prothrombin thấp < 25%

+Lâm sàng có dấu hiệu chảy máu

3)     Ngoại khoa

+Hiện nay, nhiều bệnh tim như hẹp hai lá, thông liên nhi ,co động mạch…đã được điều trị ngoại khoa có kết quả tốt

+Tuổi thai < 7 tháng mẹ bị bệnh tim có chỉ định mổ vẫn có khă năng mổ tim vì:

+Nguy cơ sau mổ tim cho thai phụ cũng tương đương với nguy cơ mổ tim ngoài thời kỳ thai nghén.

+Sau mổ tim các biến chứng tim sản giảm so với nhóm không điều trị ngoại khoa!

III.Hướng xử trí tim sản trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ

1)     Nguyên tắc

+Bảo vệ mẹ là chính có chiếu cố tới con

+Lấy thai bằng ơphương pháp nhanh và an toàn nhất

2)     Khi chuyển dạ

+Cần trợ tim, an thần , giảm đau , thở oxy để đáp ứng nhu cầu oxy của cơn co tử cung và của bà mẹ và tránh suy tim, phù phổi cấp

+Trợ tim

+Mạch nhanh dùng Digoxin ống ¼ mg tiêm tĩnh mạch

+Mạch chậm dùng Uabain tiêm tĩnh mạch ống ¼ mg

+Thở oxy qua nước

+An thần bằng diazepam 5 mg

+Giảm đau : Giảm sự chịu đựng cho bệnh nhân

+Cho sản phụ nằm ở tư thế Fowler

+Theo dõi thường xuyên mạch ,huyết áp , nhiệt độ, toàn trạng mẹ, tim thai, cơn co tử cung ( tốt nhất là bằng Monitoring)

+Cho kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn

+Nếu thai ngôi chỏm , các yếu tố chuyển dạ thuận lợi , khi cổ tử cung mở 4 cm thì bấm ối rút ngắn chuyển dạ , giảm thời gian rối loạn huyết động và gánh nặng cho tim

3)     Khi sổ thai

+Khi đủ điều kiện đặt Forceps thì nên đẻ bằng Forceps  để tránh gắng sức cho mẹ khi rặn đẻ

+ 

+Tránh rối lạn huyết động khi sổ thai:

+Do khi thai ra , tử cung nhỏ đi , áp lực ổ bụng giảm đột ngột , máu từ chân dồn lên ổ bụng nhanh gây thêm tình trạng rối loạn huyết động

+Phương pháp đặt túi cát lên bụng bệnh nhân đồng thời hạ 2 chân bệnh nhân xuống thấp để máu ít dồn về ổ bụng

+Hạn chế tối đa mổ lấy thai, chỉ định mổ đẻ khi không có đủ điều kiện đẻ đường dưới

4)     Thời kỳ sổ rau

+Tôn trọng sinh lý sổ rau thường

+Hạn chế kiểm soát tử cung và kiểm tra bánh rau kỹ phòng sót rau vì sót rau và thao tác kiểm soát tử cung dễ gây nhiễm khuẩn và dẫn đến viêm nội tâm mạc

+Thời kỳ hậu  sản

+Tiếp tục theo dõi sát toàn trạng của mẹ: mạch, huyết áp , nhịp thở, nhịp tim

+Theo dõi sự co hồi tử cung , chảy máu âm đạo

+Kháng sinh phòng nhiễm khuẩn, theo dõi viêm nội tâm mạc , huyết khối

5)     Vấn đề nuôi con bằng sữa mẹ

+Chỉ cho bú ba tháng đầu nếu mẹ không suy tim

+Trong qua trình nuôi con bằng sữa mẹ ,bệnh nhân phải được theo dõi , đánh gái các tai biến tim sản,nếu xuất hiện bất thường phải thôi cho con bú ngay

+Nếu mẹ có suy tim , gan to, không nên nuôi con bằng sữa mẹ, kể cả việc bế con

+khuyến khích sản phụ vận động nhẹ nhàng sớm phòng biến chứng viêm tắc tĩnh mạch

+Vấn đề triệt sản được đặt ra ở những sản phụ bệnh tim mà đẻ đường dưới khi mẹ ổn định

IV.Phòng bệnh

+Phát hiện và xử trí sớm những phụ nữ bị bệnh tim mong muốn có con

+Tăng cường công tác chăm sóc  sức khoẻ ban đầu về bệnh tim và thai nghén

+Chăm sóc và quản lý thai nghén tốt:Phát hiện sớm và có biện pháp chăm sóc thích hpj cho sản phụ bị bệnh tim

+Sau đẻ: Sản phụ phải được chăm sóc , theo dõi , khám định kỳ về các biến cố tim sản đều có thể xảy ra trong thời gian nuôi con, đặc biệt những sản phụ nuôi con bằng sữa mẹ

+Vấn đề sinh đẻ kế hoạch

+Nếu có biện pháp tránh thai tạm thời hay vĩnh viễn cho các phụ nữ bị bệnh tim như bao cao su, thắt ống dẫn trứng, thắt ống dẫn tinh, xuất tinh ngoài âm đạo,tính chu kỳ rụng trứng…

+Chống chỉ định: Không dùng thuốc tránh thai

+Không đặt dụng cụ tử cung

Chảy máu sau đẻ

Câu 1: Chảy máu sau đẻ: Nguyên nhân và xử trí

I.Đại cương:

+Chảy máu sau đẻ là chảy máu ra đường âm đạo số lượng nhiều hơn bình thường ( > 500g)trong vòng 24 giờ sau đẻ

+Máu chảy ra có thể từ vùng rau bám, từ những tổn thương ở tử cung như vỡ tu , lộn tử cung hay những tổn thương ở đường sinh dục đôi khi là do rối loạn đông máu sau đẻ.

+Chảy máu sau đẻ hiện nay vẫn là một tai biến sản khoa hay gặp và vẫn là một nguyên nhân chính gây tử vong cho sản phụ

+Cấp cứu chảy máu sau đẻ đòi hỏi phải phối hợp hồi sức phù với can thiệp sản khoa , đôi khi cả ngoại khoa

+Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ , do đó cần phải theo dõi sát để có thái độ xử trí phù hợp

II.Các nguyên nhân và cách xử trí :

1)     Đờ tử cung

+Là dấu hiệu cơ tử cung không chặt lại thành khối an toàn sau đẻ thực hiện tắc mạch sinh lý , do đó gây chảy máu sau đẻ

Có 2 mức độ đờ tử cung

+Đờ tử cung còn hồi phục : Cơ tử cung giảm trương lực sau đẻ nhưng còn đáp ứng với các kích thích cơ học, hoá học , lý học

+Đờ tử cung không hồi phục : Cơ tử cung không còn khả năng đáp ứng với các kích thích lý học hoá học, cơ học

a)      Nguyên nhân của đờ tử cung

+Chất lượng cơ tử cung kém : Đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ, tử cung dị dạng

+Do tử cung bị căng dãn quá mức vì đa thai, đa ối , thai to…

+Chuyển dạ kéo dài:

+Nhiễm khuẩn ối

+Sót rau trong buồng tử cung (đờ tử cung thứ phát)

+Sản phụ suy nhược , thiếu máu, tăng huyết áp , tiền sản giật

b)     Triệu chứng và chẩn đoán :

+Chảy máu sau khi đẻ thai và khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất

+Máu từ chỗ chảy ra của rau bám  ứ đọng lại buồng tử cung rồi mỗi khi có cơn co tử cung lại đẩy ra ngoài một khối lượng máu

+Nếu tử cung đờ hoàn toàn, không hồi phục thì máu chảy ra liên tục, hoặc khi ấn vào đáy tử cung thì máu chảy ra ồ ạt ra ngoài

+Tử cung giãn to, mềm , cao trên rốn không thành lập khối an toàn, mật độ tử cung nhão

+Khi cho tay vào buồng tử cung  không thấy tử cung co bps lấy tay .Trong tử cung toàn máu cục và máu loãng

+Toàn trạng sản phụ phụ thuộc vào tình trạng mất máu

+Nếu mất máu nhiều : Mạch nhanh , huyết áp tụt , vã mồ hôi , chân tay lạnh, da xanh nhợt.

c)      Xử trí

Nguyên tắc

+Khẩn trương

+tiến hành song song khâu cầm máu và phục hòi chức năng co bóp của cơ tử cung

+Hồi sức chống choáng.

+Hồi sức phải tiến hành nhanh, tích cực

+Đặt 1 đường truyền tĩnh mạch tốt

+Nằm theo tư thế Trendelenburg

+Thở oxy

+Truyền dung dịch cao phân tử trong khi chờ máu cùng nhóm( nếu mất máu nhiều)

+Điều chỉnh rối loạn đông máu: Fibrinogen, plasma tươi( nếu có)

Cầm máu:

+Ấn động mạch chủ bụng nếu máu chảy nhiều

+Kiểm soát tử cung lấy máu cục và rau sót nếu có, sau khi đã chống choáng

+Gây phản xạ co bóp tử cung

+Xoa bóp tử cung qua thành bụng phối với tay kia trong buồng tử cung

+Chèn ép tử cung bằng 2 tay

+Thuốc tăng co bóp tử cung : oxytoxin: Tiêm thẳng vào cơ tử cung qua thành bụng( Vùng đáy tử cung ) 5-10 UI

+Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10UI hoà trong 500ml Glucose 5%.

+Ergotamin 0,2 mg tiêm bắp

+Kháng sinh thường dùng là beta lactam

Ngoại khoa:

+Khi đã thực hiện các biện pháp cầm máu không có kết quả(đờ tử cung không hồi phục)

+Phương pháp thắt động mạch hạ vị 2 bên , động mạch tử cung hai bên (ở người còn trẻ).

+Mổ cắt tử cung bán phần ở người có đủ con

+Đề phòng đờ tử cung ở các trường hợp có nguy cơ ( nguyên nhân)

+Truyền tĩnh mạch chậm oxytocin ngay sau khi thai sổ

+Kiểm tra kỹ bánh rau đề phòng sót rau

+Cần thiết tiêm trực tiếp oxytocin 5-10UI vào cơ tử cung qua thành bụng

2)     Sót rau

a)      Nguyên nhân

+Tiền sử sẩy thai , nạo hút thai nhiều lần

+Đẻ nhiều lần, có lần sót rau

+đẻ non, đẻ thai lưu

+Tiền sử mổ đẻ , tiền sử viêm niêm mạc tử cung

+Sai sót trong kỹ thuật đỡ rau

b)     Triệu chứng và chẩn đoán

+Chẩn đoán sớm bằng kiểm tra bánh rau thấy thiếu

Chảy máu :

+Là dấu hiệu sớm nhất của sót rau , thường xuất hiện ngay sau khi sổ rau.

+Ra máu rỉ rả hay đọng lại trong buồng tử cung làm tử cung căng to không co lại được

+Có thể có dấu hiệu đờ tử cung thứ phát

+Lượng máu có thể nhiều hay ít , đỏ tươi hay máu cục

+Tử cung co hồi kém , có thể có dấu hiệu đờ tử cung

+Khi ra máu ít và chảy máu ra ngoài tử cung có thể vẫn co được

+Toàn thân phụ thuộc vào lượng máu mất

+Khi máu mất nhiều : Mạch nhanh, huyết áp hạ , vã mồ hôi , da xanh nhợt.

c)      Xử trí :

Kiểm soát tử cung :

+Khi Kiểm tra bánh rau thấy sót

+Ra máu rỉ rả sau sổ rau

+Tử cung không có khối an toàn

+Phải lấy hết rau và màng rau, toàn bộ máu cục, loãng trong buồng tử cung

Thuốc co hồi tử cung

+Oxytocin 5-10UI vào cơ tử cung

+Ergotamin 0,2 mg tiêm bắp

+Hồi sức truyền máu nếu có dấu hiệu thiếu máu cấp

Kháng sinh

3)     Rau cài răng lược

+Là khi gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung , có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung giống như các răng cưa của 1 chiếc lược

+Có hai loại rau cài răng lược

+Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ nên rau không bong ra được và không chảy máu

+Rau cài răng lược bán phần:Chỉ 1 phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung , bánh rau có thể bong ra một phần gây chảy máu

+Lượng máu chảy nhiều hay ít phụ thuộc vào tình trạng co rút của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau

a)      Nguyên nhân

+Nạo hút thai nhiều lần

+Có tiền sử viêm niêm mạc tử cung, kiểm soát tử cung

+Có sẹo mổ tử cung

+Đẻ nhiều lần, có tiền sử rau cài răng lược

+Rau tiền đạo.

b)     Chẩn đoán :

 Rau cài răng lược toàn phần:

+Sau khi sổ thai 1 giờ rau vẫn không bong được

+Không chảy máu

Rau cài răng lược bán phần:

+Rau không bong

+Chảy máu nhiều hay ít tuỳ thuộc vào diện rau bong rộng hây hẹp

+Thử bo rau không có kết quả

+Chỉ boc được một phần và chảy máu nhiều

Rau bám chặt

+Rau khó bong do lớp xốp kém phát triểnư

+Có thể bóc bằng tay được

Rau cầm tù

+Rau đã bong nhưng không sổ ra ngoài được vì bị mắc kẹt ở sừng nào đó của tử cung

+Chỉ cần cho tay vào là lấy được rau ra

c)      Xử trí

+Nếu chảy máu trong thời kỳ sổ rau hoặc trên 1 giờ mà rau không bong thì phải bóc rau nhân tạ và kiểm soát tử cung

+Nếu rau cài răng lược: Mổ cắt tử cung bán phần ngay

+Nếu rau tiền đạo cài răng lược : Mổ cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu

+Nếu mất máu nhiều : Hồi sức truyền máu trong và sau mổ

4)     Lộn tử cung

+Là khi tử cung bị đẩy lộn đáy vào trong buồng tcdu hay trong âm đạo

+Là một biến chứng rất hiếm gặp song rất nặng

+Là một cấp cứu phải được chẩn đoán và xử trí ngay

+Chia làm 2 thể:

+Lộn tử cung không hoàn toàn : Khi đáy tử cung bị đẩy lộn vào trong buồng tử cung

+Lộn tử cung hoàn toàn: Khi toàn bộ đáy tử cung và buồng tử cung chiu qua cổ tử cung vào âm đạo, kéo theo cả 2 phần phụ , dây chằng rộng,dây chằng tròn lộn theo

a)      Nguyên nhân:

+Đẻ nhiều , đẻ nhanh , đẻ đứng

+Dây rau ngắn , dây rau cuốn cổ nhiều vòng

+Lấy rau không đúng qui cách

+Ấn lên đáy một tử cung mềm

b)     Lâm sàng và chẩn đoán :

+Choáng do đau và chảy máu

+Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra khỏi âm hộ , máu chảy từ khối đó

+Sờ trên bụng không thấy khối an toàn tử cung

+Sờ phía trên khối ra trong âm đạ thấy có vành của côt tử cung ( sâu trong âm đạo)

+Cần chẩn đoán phân biệt với Polyp tử cung

c)      Xử trí :

Nguyên tắc :

+Phải chẩn đoán và xử trí ngay vì tỷ lệ tử vong mẹ rất cao

+Nếu lộn tử cung trước 5 phút (đã được chẩn đoán )

+Nắn lại tử cung ngay sau tiêm thuốc giảm đau : Lúc nắn phải tác động  lên thành hơn là lên đỉnh

+Nắn xong Ergotamin 0,2mg truyền tĩnh mạch

+Hồi sức

+Kháng sinh

+Nếu lộn tử cung được biết sau 5 phút

+Chống chaóng tích cực

+Kháng sinh trước khi nắn lại tử cung

+Cần gây mê

Phương pháp nắn

+Sát khuẩn, trải khăn vô khuẩn

+Nắn lại tử cung bắt đầu từ vùng gần cổ tử cung nhất

+Nếu rau còn sót, bóc bằng tay sau nắn

Sau nắn :

+Ngay sau khi tử cung trở về hình dạng cũ phải tiêm Ergotamin làm tử cung co bóp chặt lại sau đs mới rút tay ra

+Đóng băng vệ sinh vô khuẩn

+Truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch đề phòng lọn tử cung lại

+Tiếp tục chống choáng

+Kháng sinh sau thủ thuật

+Nếu trường hợp khó nắn lại, đã nắn nhưng thất bại phải cắt tử cung ngay.

5)     Rách đường sinh dục

+Là nguyên nhân gây chảy máu từ chỗ rách và xảy ra ngay sau khi sổ thai, nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ tử cung và rối loạn đông máu.

a)      Nguyên nhân

+Đỡ đẻ sai kỹ thuật

+Đẻ nhanh , đẻ thai to

+cổ tử cung chưa mở hết mẹ đã rặn

+Do can thiệp thủ thuật forceps, ventous

b)     Triệu chứng và chẩn đoán

+Chảy máu ngay sau khi thai sổ, lượng máu mất nhiều hay ít phụ thuộc tổn thương nặng hay nhẹ

+Máu đỏ tươi chảy ra ri rả hay từng dòng liên tục

+Sau khi xoa bóp cho tử cung co lại máu vẫn chảy

+Toàn trạng phụ thuộc vào lượng máu mất

c)      Chẩn đoán :

+Phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay để đè phòng sang chấn tử cung

+Rách tầng sinh môn, và âm đạo dễ quan sát thays ( Rách tiền đình chảy máu nhiều)

+Chẩn đoán rách âm đạo bằng tay , nhưng bằng van âm đạo thì tốt hơn

+Chẩn đoán rách cổ tử cung và cùng đồ: chẩn đoán bằng cách cho 2 ngón tay theo bề ngoài cổ tử cung sát tới cùng đồ, nếu tới chỗ khuyết là rách cổ tử cung .Dùng van và 2 kìm hình tim kéo từng đoạn cổ tử cung để quan sát tìm chỗ rách

d)     Xử trí

+Hồi sức chống choáng nếu chảy máu nhiều

+Khâu lại chỗ rách không để lại khoảng trống

+Kháng sinh sau thủ thuật

6)     Nứt tử cung

a)      Nguyên nhân:Do tử cung có sẹo mổ cũ

+Lâm sàng và chẩn đoán :

+Chảy máu ít một ngay sau sổ thai từ buồng tử cung , máu đỏ tươi

b)     Chẩn đoán xác  định:

+ Bằng bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung

c)      Xử trí :

+Khâu lại vết nứt nếu nứt nhỏ gọn

7)     Rối loạn đông máu

a)      Nguyên nhân :

+Rối loạn đông máu ở những trường hợp chảy máu nhiều xử trí kịp thời , không đầy đủ

+Rối loạn đông máu ở những sản phụ bị tiền sản giật , rau bong non

b)     Lâm sàng và chẩn đoán

+Máu chảy sau khi sổ thai , sổ rau

+Chảy liên tục kể cả sau khi kiểm soát tử cung đã kiểm tra tổn thương đường sinh dục

+Máu loãng đỏ tươi

+Máu không đông hoặc có các cục máu nhỏ tan ra ngay sau khi chảy ra

+Máu chảy ra ngoài âm họ có tính chất máu tĩnh mạch

+Máu chảy không ngừng ngay cả khi đã cho thuốc co tử cung và tử cung co tốt

c)      Xét nghiệm :

+Thấy có sự suy giảm các yếu tố đông máu

+Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3

+Fibrinogen,2,5 g/l

+Yếu tố đông máu giảm:Nhất là yếu tố II, VII

+Sản phẩm tiêu huỷ Fibrinogen dương tính( tăng)

d)     Xử trí

Điều trị nội khoa

+Hồi sức

+Bồi phụ yếu tố đông máu: Fibrinogen, transamin , EAC, truyền máu…

+Kháng sinh toàn thân

+Điều trị nguyên nhân

+Tiền sản giật ….

Câu 2: Chảy máu sau đẻ, chẩn đoán và xử trí

I.Đại cương:

+Chảy máu sau đẻ là chảy máu ra đường âm đạo số lượng nhiều hơn bình thường ( > 500g)trong vòng 24 giờ sau đẻ

+Máu chảy ra có thể từ vùng rau bám, từ những tổn thương ở tử cung như vỡ tu , lộn tử cung hay những tổn thương ở đường sinh dục đôi khi là do rối loạn đông máu sau đẻ.

+Chảy máu sau đẻ hiện nay vẫn là một tai biến sản khoa hay gặp và vẫn là một nguyên nhân chính gây tử vong cho sản phụ

+Cấp cứu chảy máu sau đẻ đòi hỏi phải phối hợp hồi sức phù với can thiệp sản khoa , đôi khi cả ngoại khoa

+Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ , do đó cần phải theo dõi sát để có thái độ xử trí phù hợp

II.Chẩn đoán

1)     Chẩn đoán dương tính

+Chảy máu sau đẻ bao gồm

+Chảy máu từ vùng rau bám với số lượng > 500ml.Xảy ra trong vòng 24 giờ sau đẻ

+Chảy máu liên quan đến tổn thương đường sinh dục như : vỡ tử cung

+Tổn thương phần mềm đường sinh dục

2)     Lâm sàng

+Chảy máu ra phía ngoài nhiều

+Máu chảy ra phía ngoài không nhiều nhưng rả ríchư, liên tục

+Máu đọng lại trong tử cung làm cho tử cung to dần lên , khi ấn đáy tử cung ra 1 lượng lớn máu cục loãng

+Áp dụng nguyên tắc theo dõi sau đẻ

+Theo dõi tại phòng đẻ tối thiểu 2 giờ

+Kiểm tra 15 phút 1 lần : Mạch , huyết áp , màu sắc da , số lượng máu chảy ra ngoài, tình trạng tử cung 9 sờ, ấn đáy tử cung )

3)     Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ

Đánh giá mức độ máu mất:

+Quan sát và đánh giá số lượng máu chảy ra : Chỉ có tính chất chủ quan

+Cân số lượng máu cục, máu loãng chảy ra

+Tình trạng toàn thân do ảnh hưởngcủa sự mất máu

+Đánh giá tình trạng rối loạn đông máu: Khi máu không đông hoặc cục máu đông nhanh chóng bị tan ra

+Tình trạng toàn thân, tình trạng chảy máu tại chỗ tiến triển tốt lên hoặc xấu đimặc dù tích cực điều trị toàn thân, can thiệp sản khoa, ngoại khoa.

4)     Chẩn đoán nguyên nhân

III.Áp dụng thực hiện các bước sau để phát hiện nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ

Bước 1:

Trong trường hợp rau chưa sổ: Cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung

Trong trường hợp đã sổ rau cần kiểm soát tử cung

+Từ đó có thể hướng tới các nguyên nhân:

+Rau không bong, sót rau

+Rau không bong hoàn toàn hoặc không bong 1 phần

+Hậu quả của 1 hay nhiều nguyên nhân sau

+Rối loạn về co bóp: Đờ tử cung , tử cung tăng trương lực

+Bất thường về vị trí rau bám : Rau tiền đạo

+Rau cài răng lược

+Bất thường về hình thái bánh rau: Bánh rau phụ, bánh rau quá lớn

+Sai sót về kỹ thuật : Kéo dây rau quá sớm , day đáy tử cung

+Bóc rau nhân tạo và kiểm oát tử cung không những cho phép chẩn đoán mà còn là động tác để điều trị

Đờ tử cung ( 50%)

+Tử cung mềm , không có trương lực , trong buồng tử cung có chứa nhiều máu cục , loãng

Nguyên nhân

+Chất lượng cơ tử cung kém : Đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ, tử cung dị dạng

+Do tử cung bị căng dãn quá mức vì đa thai, đa ối , thai to…

+Chuyển dạ kéo dài:

+Nhiễm khuẩn ối

+Sót rau trong buồng tử cung (đờ tử cung thứ phát)

+Sản phụ suy nhược , thiếu máu, tăng huyết áp , tiền sản giật

+Vỡ tử cung , nứt tử cung (vỡ tử cung dưới phúc mạc)

+Trên những bệnh nhân có : Sẹo mổ cũ ở tử cung , ở cổ tử cung . Đẻ nhiều

Lộn tử cung

+Đáy tử cung , buồng tử cung lộn ra ngoài giống như lộn ngón tay của găng phẫu thuật

Nguyên nhân :

+Đẻ nhiều , đẻ nhanh , đẻ đứng

+Dây rau ngắn , dây rau cuốn cổ nhiều vòng

+Lấy rau không đúng qui cách

+Ấn lên đáy một tử cung mềm

Bước 2 :

+Máu vẫn tiếp tục chảy sau kiểm soát tử cung , tử cung co tốt

+Khám bàng van âm đạo tìm tổn thương đường sinh dục

Nguyên nhân

+Đỡ đẻ sai kỹ thuật

+Đẻ nhanh , đẻ thai to

+cổ tử cung chưa mở hết mẹ đã rặn

+Do can thiệp thủ thuật forceps, ventous

Bước 3

+Máu vẫn tiếp tục chảy sau 2 bước kiểm tra trên không tìm thấy nguyên nhân

+Máu chảy với tính chất

+Máu loãng đỏ tươi

+Máu không đông hoặc có máu cục nhỏ tan ra ngay sau khi chảy ra

+Máu chảy ra ngoài âm hộ có tính chất máu tĩnh mạch

+Máu chảy không ngừng ngay cả sau khi cho thuốc co tử cung và triệu chứng co tốt

+Xét nghiệm thấy tiểu cầu giảm < 100.000/mm3

+Fibrinogen < 2,5 g/l

+Sản phẩm tiêu huỷ Fibrinogen dương tính

+Yếu tố đông máu giảm đặc biệt là yếu tố V và VII < 80 %

+Nguyên nhân

IV.Thái độ xử trí

+Hồi sức nhanh , tích cực tiến hành trước những canthiệp sản khoa , ngoại khoa, đặt 1 đường truyền tĩnh mạch tốt

+Nằm nghiêng Trendelenburg

+Thở Oxy

+Truyền dịch , dung dịch cao phân tử , truyền máu khi cần thiết

+ 

+Điều chỉnh rối loạn đông máu bằng fibrinogen , plasma tươi

1)     Xử trí sản khoa, ngoại khoa

+Trong trường hợp rau không bong ( hoàn toàn , bán phần) hay sót rau

+Bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung

+Đờ tử cung

+Kiểm soát tử cung

+Xoa bóp tử cung

+Tiêm truyền oxytocin, thậm chí tiêm trực tiếp vào cơ tử cung

+Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Ergotamin

+Trong 1 số trường hợp tiêm Prostaglandin tỏng hợp ( Nalador)

+Trường hợp tổn thương phần mềm sinh dục : khâu phục hồi

+Trong trường hợp có rối loạn đông máu : Điều trị nội khoa và điều trị nguyên nhân

2)     Xử trí ngoại khoa

+Điều trị bảo tồn: Ở những sản phụ còn trẻ , còn mong muốn có con

+Mục đích: Ngăn chặn và kiểm soát tình trạng chảy máu trong trường hợp

+Rau tiền đạo

+Đờ tử cung tái phát

+Bắt đầu có rối loạn đông máu

+Kỹ thuật : Thắt động mạch

+Hạ vị hai bên

+Động mạch tử cung hai bên

+Phương pháp T siruluikov (Thắt động mạh tử cung , động mạch vòi trứng -buồng trứng, động mạch daayf chằng tròn)

+Cắt tử cung để cầm máu : bán phần hoặc toàn phần

Chỉ định

+Rau cài răng lược

+Rau tiền đạo chảy máu nhiều

+Vỡ tử cung vết rách nham nhở

+Lộn tử cung không đẩy lên được

+Rối loạn đông máu nguy cơ đe doạ đến tính mạng

Nhiễm khuẩn hậu sản

Câu 1:Chẩn đoán và xử trí viêm tử cung hậu sản

I.Đại cương

+Sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển trong thời kỳ hậu sản.

+Buồng tử cung rộng mở thông ra ngoài, luôn chứa một ít sản dịch.Thông thường sự tự bảo vệ tại chỗ của tử cung hạn chế sự phát triển của mầm bệnh

+Nhưng việc nhiếm khuẩn rất dễ dàng xảy ra .nhiễm khuẩn có thể là do lây nhiễm trước đó hay đồng thời với lúc đẻ, hay thứ phát sau một nhiễm khuẩn ngược dòng

+Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục , thông thường nhất từ buồng tử cung , nhất là nơi rau bám, xảy ra trong thời kỳ hậu sản( 6 tuần sau đẻ)

+Những trường hợp nhiễm khuẩn mà đường vào của vi khuẩn không phải là từ bộ phận sinh dục thì không phải là nhiễm khuẩn hậu sản

+Cùng với sự phát triển của y học,việc tìm ra các nguyên nhân gây bệnh cùng với các yếu tố thuận lợi cũng như việc phát triển ngày càng hiện đại của các phương pháp vô khuẩn , của kháng sinh …đã hạn chế được tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn hậu sản

+Có nhiều hình thái của nhiếm khuẩn hậu sản: Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm hộ , âm đạo, viêm tử cung , viêm quanh tử cung và phần phụ, viêm phúc mạc hậu sản, viêm tắc tĩnh mạch và nhiễm khuẩn huyết hậu sản

Viêm tử cung hậu sản có hai hình thái

+Viêm niêm mạc tử cung

+Viêm tử cung toàn bộ

II.Chẩn đoán

1)     Viêm nội mạc tử cung

+Đây là hình thái nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung nhưng nếu không điều trị hữu hiệu, có thể dẫn đến biến chứng nặng hơn như viêm tử cung toàn bộ , viêm phúc mạc, nhiếm khuẩn huyết

a)Nguyên nhân:

+Ối vỡ non,sớm, nhiễm khuẩn ối

+Chuyển dạ kéo dài

+Sót rau, sót màng, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn

+Các thủ thuật can thiệp không đảm bảo vô khuẩn

+Bế sản dịch

b)Triệu chứng cơ năng

+Sau đẻ 3-4 ngày

+Người mệt mỏi khó chịu

+Sốt nóng 38-39 độ, có khi gai rét

+Sản dịch hôi đôi khi lẫn mủ. Nặng mùi hơn nếu nhiễm khuẩn kỵ khí

c)Triệu chứng thực thể

+Mạch nhanh, huyết áp có thể thay đổi

+Tử cung to , co hồi chậ,mềm ấn đau

+cổ tử cung hé mở

+Thăm túi cùng âm đạo không đau

+Khám vú : không thấy có cương sữa

d)Xét nghiệm :

+công thức máu : bạch cầu tăng

+Cấy sản dịch xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

+Giải phẫu bệnh : Tử cung mềm , nhão

+Vùng rau bám gò ghề ,có thể có cục máu hay múi rau hoại tử

+Bề mặt nội mạc tử cung có thể thấy lớp sản dịch, hôi bẩn

e)Xử trí

+Kháng sinh: Dùng toàn thân theo kháng sinh đồ, nếu không có kháng sinh đò: Dùng kháng sinh phổ rộng, kết hợp nhiều kháng sinh

+Sản khoa: Thực hiện sau khi đỡ hoặc hết sốt

+Nếu là do bế sản dịch thì nong cổ tử cung

+Nạo sạch buồng tử cung để lấy rau , màng rau sót

+Thuốc co hồi tử cung

2)     Viêm tử cung toàn bộ

+Đây là hình thái viêm tử cung nặng hơn , nhiễm khuẩn lan rộng đến lớp cơ tử cung, có khi có những ổ mủ trong lớp cơ .Tiến triển có thể làm thủng tử cung gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết

a)Nguyên nhân

+Tương tự như viêm niêm mạc tử cung nhưng do không được phát hiện điều trị kịp thời  và làm nhiễm khuẩn lan rộng.

b)Triệu chứng toàn thân

+Nặng nề hơn viêm nội mạc tử cung

+Toàn thân tình trạng nhiễm trùng nặng

+Sốt cao 39-40 độ

+Mô khô , lưỡi bẩn , hơi thở hôi

+thể trạng suy sụp

Thể nặng

+Đau bụng từng cơn

+Ra khí hư màu đen nặng mùi.

+Có thể ra huyết ngày thứ 8 - thứ 10 sau đẻ

c)Triệu chứng thực thể :

+Tử cung hé mở

+Tử cung to mềm, ấn đau đặc biệt là 2 sừng tử cung và eo tử cung .Đôi khi có tiếng lạo xạo như có hơi

d)Xét nghiệm

+Công thức máu : bạch cầu tăng, máu lắng tăng

+Cấy sản dịch và làm vi khuẩn, kháng sinh đồ

+Giải phẫu bệnh : Bề mặt tử cung xung huyết

+Có những hốc chứa mủ to nhỏ khác nhau

e)Xử trí

Nội khoa

+Kháng sinh toàn thân liều cao theo kháng sinh đồ và phối hợp kháng sinh

+(nếu không có kháng sinh đồ phải dùng kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh)

+Sản khoa: Nếu điều trị nội khoa đỡ,nạo sạch buồng tử cung , thuốc co hồi tử cung

+Nếu không đỡ thì mổ cắt tử cung bán phần

Câu 2: Viêm phúc mạc hậu sản: Chẩn đoán và xử trí

Đại cương

+Sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển trong thời kỳ hậu sản.

+Buồng tử cung rộng mở thông ra ngoài, luôn chứa một ít sản dịch.Thông thường sự tự bảo vệ tại chỗ của tử cung hạn chế sự phát triển của mầm bệnh

+Nhưng việc nhiếm khuẩn rất dễ dàng xảy ra .nhiễm khuẩn có thể là do lây nhiễm trước đó hay đồng thời với lúc đẻ, hay thứ phát sau một nhiễm khuẩn ngược dòng

+Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục , thông thường nhất từ buồng tử cung , nhất là nơi rau bám, xảy ra trong thời kỳ hậu sản( 6 tuần sau đẻ)

+Những trường hợp nhiễm khuẩn mà đường vào của vi khuẩn không phải là từ bộ phận sinh dục thì không phải là nhiễm khuẩn hậu sản

+Cùng với sự phát triển của y học,việc tìm ra các nguyên nhân gây bệnh cùng với các yếu tố thuận lợi cũng như việc phát triển ngày càng hiện đại của các phương pháp vô khuẩn , của kháng sinh …đã hạn chế được tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn hậu sản

+Có nhiều hình thái của nhiếm khuẩn hậu sản: Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm hộ , âm đạo, viêm tử cung , viêm quanh tử cung và phần phụ, viêm phúc mạc hậu sản, viêm tắc tĩnh mạch và nhiễm khuẩn huyết hậu sản

Viêm phúc mạc hậu sản thường xuất hiện sau viêm tử cung hậu sản, nhiễm khuẩn lan các cơ quan lân cận rồi gây viêm phúc mạc

Có 2 hình thái viêm phúc mạc:

A.   Viêm phúc mạc tiểu khung:

I.   Nguyên nhân và đường lan truyền

+Từ các nguyên nhân gây viêm tử cung như: Nhiễm trùng ối, sót rau, sót màng, thủ thuật can thiệp không vô khuẩn( kiểm soát tử cung , bóc rau nhân tạo…)Bế sản dịch…

+Vi khuẩn từ tử cung qua vòi trứng , buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung.Cũng có khi nhiễm khuẩn từ tử cung qua đường bạch huyết gây viêm phúc mạc mà không qua các tạng khác

+Nhiễm khuẩn lan tới túi cùng sau , manh tràng, bàng quang, trực tràng

+Nhiềm khuẩn lan đến đâu , sẽ hình thành các gải mạc làm phúc mạc dính vào nhau , cảm ứng phúc mạc sẽ sinh ra , các túi dịch lẫn máu, mủ , có thể vỡ vào các tạng xung quanh  và ổ bụng

II.Triệu chứng

+Thường xuất hiện vào ngày thứ 7 sau đẻ( sớm vào ngày thứ 3, muộn là ngày thứ 15)

1)      Triệu chứng toàn thân

+Nhiệt độ tăng dần hay đột ngột 39-40 độ, kèm theo rét run

+Mệt mỏi , hốc hác , mạch nhanh

+Lưỡi trắng

2)      Triệu chứng cơ năng

+Đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ hay dữ dội

+Sản dịch nhiều, hôi

+Có thể có triệu chứng của ứ mủ , ứ đọng hạ vị như: Đái buốt , đái rắt, táo bón

+Nếu mủ đọng ở túi cùng sẽ gây ra hội chứng giả lỵ, mót rặn đau bụng phân ít…

3)      Triệu chứng thực thể

+Bụng chướng nhẹ, có phản ứng thành bụng vùng hạ vị,các vùng khác mềm , không có phản ứng

+Cổ tử cung hé mở

+Tử cung to, kém di động , đau

+Túi cùng sau , túi cùng bên dày, phù nề, đau

+Thăm âm đạo kết hợp với tay nắn bụng thấy vùng hố chậu có khối rắn , không di động , đau

+Thăm trực tràng cũng sờ thấy khối u

+Chọc dò ra mủ

III.Xét nghiệm

+Công thức máu ; bạch cầu tăng cao, máu lắng tăng cao

+Cấy sản dịch từ cổ tử cung tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

+Xquang ổ bụng : Cùng đồ và tiểu khung mờ (vì có dịch )

+Siêu âm thấy các khối dịch ở hạ vị

IV.Chẩn đoán

1)      Chẩn đoán xác định

+ dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2)      Chẩn đoán phân biệt

a)      Viêm phúc mạc toàn bộ

+Toàn trạng suy sụp nặng

+Có dấu hiệu tắc ruột, bán tắc

+Phản ứng toàn bộ ổ bụng

+Xquang mờ toàn bộ ổ bụng+ dấu hiệu tắc ruột

b)     Viêm quanh tử cung hậu sản

+Đau nhiều vùng hạ vị, sản dịch nhiều, hôi

+Không có phản ứng thành bụng dưới, chướng bụng

+Thăm âm đạo: Khối mềm đau, bờ không rõ, di động khó

+Khối ở cao nếu viêm phần phụ

+ở thấp nếu viêm đáy dây chằng rộng

c)      U nang buồng trứng xoắn hay kẹt ở Douglas sau đẻ

+Đau hạ vị dữ dội

+Không có hội chứng nhiễm trùng

+Shock

+Phản ứng thành bụng rõ

+Thăm âm đạo: Cổ tử cung , tử cung bình thường

+Sản dịch ít, không hôi

+Tử cung có thể bị đẩy ra trước hay ra sau

+Siêu âm khối ranh giới rõ cạnh tử cung

V.Xử trí

1)      Điều trị nội khoa là chính

+Nằm nghỉ ngơi, chờm đá , vitamin C

+Kháng sinh toàn thân liều cao theo kháng sinh đồ( nếu không có kháng sinh đồ thì phải dùng kháng sinh phổ rộng , phối hợp)

+Kháng sinh tiếp tục dùng nhiều ngày sau khi nhiệt độ gảim

2)      Điều trị ngoại

+Nếu ổ mủ ở túi cùng thì dẫn lưu qua đường âm đạo

+Chỉ mổ bụng khi có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ

3)      Tiến triển

Trong điều kiện điều trị không kịp thời và liều không đủ, viêm phúc mạc tiểu khung sẽ tiến triển thành :

a)      Apces Douglas :

Triệu chứng nhiễm khuẩn vẫn tăng

+Đau chói ở tiểu khung

+Thăm âm đạo : tử cung bị đẩy ra trước , cổ tử cung bị chẹt dưới vệ

+Cùng đồ sau có khối đau,bờ khối vượt quá cạnh tử cung

+Thăm trực tràng thấy rõ khối apces

Điều trị

+Điều trị nội khoa kết hợp với trích túi cùng sau, tháo dẫn lưu mủ phòng rò trực tràng âm đạo và phòng viêm phúc mạc toàn bộ

b)     Viêm vòi trứng ứ mủ

+Ít gặp

+Thăm có khối nề, đau, biệt lập với tử cung

+Điều trị kháng sinh và phẫu thuật cắt bỏ khối vòi trứng ứ mủ

+Viêm tấy dây chằng rộng: Khối này có thể cao ( hạ vị) hoặc thấp hơn

+Thăm âm đạo : Khối lan toả cả hai bên , đẩy tử cung ra trước

+Điều trị kháng sinh liều cao

B.   Viêm phúc mạc toàn bộ

I.Nguyên nhân và đường lan truyền:

+Ở đây không nêu lên viêm phúc mạc toàn bộ sau mổ lấy thai,sau nạo thai

+Viêm phúc mạc toàn bộ xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung , tử cung

II.Nguyên nhân và đường dẫn truyền:

+Từ các nguyên nhân gây viêm tử cung như: Nhiễm trùng ối, sót rau, sót màng, thủ thuật can thiệp không vô khuẩn( kiểm soát tử cung , bóc rau nhân tạo…)Bế sản dịch…

+Vi khuẩn từ tử cung qua vòi trứng , buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung.Cũng có khi nhiễm khuẩn từ tử cung qua đường bạch huyết gây viêm phúc mạc mà không qua các tạng khác

+Nhiễm khuẩn lan tới túi cùng sau , manh tràng, bàng quang, trực tràng

+Nhiềm khuẩn lan đến đâu , sẽ hình thành các gải mạc làm phúc mạc dính vào nhau , cảm ứng phúc mạc sẽ sinh ra , các túi dịch lẫn máu, mủ , có thể vỡ vào các tạng xung quanh  và ổ bụng

+Cũng có khi viêm phúc mạc toàn bộ phát triển từ viêm phúc mạc tiểu khung hay từ apces Douglas, của viêm vòi trứng ứ mủ

III.Triệu chứng

+Sau đẻ đã có những dấu hiệu nhiễm khuẩn của bộ phận sinh dục giai đạon có mủ

+Khoảng 7-10 ngày sau đẻ , đột ngột xuất hiện những triệu chứng của viêm phúc mạc ( Do mủ đột ngột vỡ vào ổ bụng gây viêm)

1)      Triệu chứng cơ năng

+Đau khắp bụng , đau dữ dội

+Nôn

+Có thể có đái ít

+Có hội chứng bán tắc ruột hay tắc ruột

+Có khi có đi phân lỏng , khắm

2)      Triệu chứng toàn thân

+Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nặng: Sốt cao , rét run, môi khô, mắt trũng , mạch nhanh mệt mỏi, suy sụp…

3)      Triệu chứng thực thể

+Bụng chướng

+Có phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạ (đôi khi triệu chứng này mờ đi do các cơ thành bụng còn nhẽo sau đẻ)

+Triệu chứng co hồi kém, đau

+Thăm âm đạo : Cổ tử cung hé mở

+Tử cung to mềm , ấn đau

+Sản dịch hôi

+Túi cùng phồng căng đau

IV.Xét nghiệm :

+Công thức máu : bạch cầu tăng, máu lắng tăng

+Cấy sản dịch từ buồng tử cung và dịch ổ bụng tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ

+Xquang

+Có dấu hiệu mức nước mức hơi

+Ổ bụng mờ, quai ruột giãn , thành ruột dày

+Siêu âm nhiều dịch trong ổ bụng

+Ure , creatinin tăng nếu có tổn thương thận

V.Chẩn đoán

1)      Chẩn đoán xác định :

+ Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2)      Chẩn đoán phân biệt

a)     Viêm phúc mạc tiểu khung

+Đau hạ vị

+Hội chứng nhiễm trùng nhẹ hơn

+Phản ứng thành bụng khu trú ở vùng hạ vị các vùng khác không có phản ứng

+Xquang, siêu âm chỉ thấy dấu hiệu có dịch ở vùng tiểu khung

+Giả viêm phúc mạc sau đẻ

+Bụng chướng, bí đại tiện, trung tiện khó

+Toàn trạng bình thường, hội chứng nhiễm trùng âm tính

+Đặt sonde dạ dày , sonde hậu môn , cho prostismin bụng đỡ chướng , đỡ đau

+Không có phản ứng thành bụng

b)     Viêm phúc mạc do nguyên nhân khác

+Thường sẽ có các dấu hiệu gợi ý của nguyên nhân gây bệnh

VI.Xử trí :

+Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

+Trước trong và sau mổ phải hồi sức tích cực

+Mổ cắt tử cung bán phần và 2 phần phụ nếu có tổn thương

+Rửa sạch ổ bụng , đổ kháng sinh rửa kỹ , lau khô

+Đặt dẫn lưu

+Từ chỗ thấp nhất của thành bụng ra thành bên

+Ống dẫn lưu to

+Rút khi hết dịch ( thường khoảng 24-72 giờ)

+Kết hợp với điều trị nội

+Kháng sinh toàn thân liều cao theo kháng sinh đồ( nếu không có kháng sinh đồ thì kháng sinh phổ rộng kết hợp với nhiều loại)

+Hồi sức tích cực trước , trong , sau mổ

+Chống rối loạn điện giải, chống suy nhược

VII.Tiên lượng

+Tiên lượng tốt khi chẩn đoán sớm và mổ kịp thời

+Tiên lượng xấu thậm chí gây tử vong nếu mổ chậm .Nếu có khỏi thì cũng hay gây di chứng dính ruột , tắc ruột

+Phòng bệnh

+Chú ý vô khuẩn , khử khuẩn khi khám âm đạo, khi làm các thủ thuật ở tử cung , không để sót rau , điều trị tích cực các hình thái của nhiễm khuẩn hậu sản

Câu 3: Nhiễm khuẩn huyết hậu sản: Chẩn đoán và xử trí

I.Đại cương

+Sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển trong thời kỳ hậu sản.

+Buồng tử cung rộng mở thông ra ngoài, luôn chứa một ít sản dịch.Thông thường sự tự bảo vệ tại chỗ của tử cung hạn chế sự phát triển của mầm bệnh

+Nhưng việc nhiếm khuẩn rất dễ dàng xảy ra .nhiễm khuẩn có thể là do lây nhiễm trước đó hay đồng thời với lúc đẻ, hay thứ phát sau một nhiễm khuẩn ngược dòng

+Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục , thông thường nhất từ buồng tử cung , nhất là nơi rau bám, xảy ra trong thời kỳ hậu sản( 6 tuần sau đẻ)

+Những trường hợp nhiễm khuẩn mà đường vào của vi khuẩn không phải là từ bộ phận sinh dục thì không phải là nhiễm khuẩn hậu sản

+Cùng với sự phát triển của y học,việc tìm ra các nguyên nhân gây bệnh cùng với các yếu tố thuận lợi cũng như việc phát triển ngày càng hiện đại của các phương pháp vô khuẩn , của kháng sinh …đã hạn chế được tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn hậu sản

+Có nhiều hình thái của nhiếm khuẩn hậu sản: Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm hộ , âm đạo, viêm tử cung , viêm quanh tử cung và phần phụ, viêm phúc mạc hậu sản, viêm tắc tĩnh mạch và nhiễm khuẩn huyết hậu sản

+Nhiễm khuẩn huyết hậu sản là hình thái nặng nhất của nhiễm khuẩn hậu sản.Là nhiễm khuẩn thứ phát sau các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản khác , bắt nguồn từ đường sinh dục chủ yếu từ vùng rau bám ở tử cung

II.Nguyên nhân :

+Thường là do vi khuẩn có độc tố cao như tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết , Ecoli, vi khuẩn yếm khí

+Các yếu tố đưa đến nhiễm khuẩn huết

+Từ các yếu tố gây nhiễm khuẩn hậu sản như bế sản dịch, nhiễm trùng ối , chuyển dạ kéo dài , sót rau sót màng , bóc rau nhân tạo , kiểm soát tử cung không vô khuẩn,các thủ thuật thăm khám không đảm bảo vô trùng, mổ lấy thai không vô khuẩn.Từ viêm niêm mạc tử cung , quá trình nhiễm khuẩn lan rộng ra xung quanh, hoặc vào sâu lớp cơ tử cung , theo đường máu, từ trạng thái vi khuẩn vãng lai trong máu trở thành nhiêm khuẩn huyết

+Điều trị các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản khác không đúng , không kịp thời , không đúng kháng sinh

III.Triệu chứng

1)     Triệu chứng toàn thân

+Sau đẻ 1 tuần xuất hiện triệu chứng

+Sốt cao liên tục hoặc dao động, kèm theo rét run

+Thể trạng nhiễm trùng nhiễm đọc nặng: Mệt mỏi suy sụp, thần kinh li bì, vẻ mặt hốc hác , môi khô , lưỡi bẩn , hơi thở hôi

+Trường hợp nặng có thể shock nhiễm khuẩn: Hôn mê, bán hôn mê, mạch nhanh , nhỏ khó bắt , huyết áp hạ , khó thở kèm theo thiểu niệu, vô niệu , vàng da

+Rối loạn điện giải, nhiễm toan chuyển hoá

2)     Triệu chứng thực thể

     Thăm khám

+Sản khoa: Cổ tử cung hé mở, tử cung to, co hồi chậm, di động tử cung đau

+Sản dịch rất hôi, có máu , mủ có thể lẫn mảng rau thối ( nếu sót rau)

+Thăm khám các cơ quan khác có thể thấy ổ di bệnh như gan to, lách to, bụng chướng , phổi có rale ẩm.Có thể gặp nhiễm khuẩn ở xương khớp , da niêm mạc , viêm màng não , ápces não , viêm nội tâm mạc

IV.Xét nghiệm

+Cấy máu tìm vi khuẩn. Cấy máu lúc sốt cao ,4 giờ 1 lần x 3 lần, khi chưa có kháng sinh

+Cấy sản dịch ( từ buồng tử cung ), cấy nước tiểu( Sonde tiểu) , làm kháng sinh đồ

+Công thức máu : Bạch cầu tăng , máu lắng tăng, hồng cầu , hematocrit giảm

+Siêu âm thấy tử cung to , co hồi chậm , nhiều dịch trong buồng tử cung , có thể thấy sót rau

+Các xét nghiệm tìm ổ di bệnh : Chức năng gan, thận , siêu âm ổ bụng , Xquang phổi , định lượng các yếu tố đông máu

+Rối loạn nước và điện giải

+Rối loạn toan kiềm

V.Chẩn đoán

1)     Chẩn đoán xác định:

+Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng ( kết quả cấy máu) tìm ổ di bệnh.Tuy nhiên nếu cấy máu âm tính nhưng lâm sàng điển hình thì vẫn phải xử trí như nhiễm khuẩn huyết

VI.Biến chứng

+Suy gan, thận, viêm thận cấp,apces phổi, viêm nội tâm mạc , apces não, viêm màng não

+Hình thức nặng nhất là shock nhiễm khuẩn, dễ tử vong

VII.Điều trị

1)     Nguyên tắc

+Kháng sinh liều cao, phối hợp theo kháng sinh đồ

+Hồi sức tích cực

+Tìm và điều trị ổ nhiễm khuẩn ban đầu

+Điều trị triệu chứng khác và các ổ di bệnh nếu có

2)     Điều trị cụ thể

+Kháng sinh liều cao, toàn thân , đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.Tốt nhất là theo kháng sinh đồ.Nếu không có kháng suinh đồ thì phối hợp thuốcnhư sau: Cephalosporin thế hệ 3 với aminosid với Metronidazol

+Dùng kháng sinh thêm 7 ngày sau khi hết sốt

+Hồi sức tích cực:Thở oxy, truyền dịch , trợ tim, vận mạch( nếu có shock nhiễm khuẩn)

+Giải quyết ổ nhiễm khuẩn bằng cách cắt tử cung và 2 phần phụ  sau khi hết sốt

3)     Điều trị hỗ trợ khác :

+Hạ sốt , an thần, đièu chỉnh cân bằng điện giải, thăng bằng kiềm toan

4)     Điều trị các ổ di bệnh nếu có

Câu 4: Nhiễm khuẩn hậu sản: Nguyên nhân và xử trí

I.Đại cương

+Sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển trong thời kỳ hậu sản.

+Buồng tử cung rộng mở thông ra ngoài, luôn chứa một ít sản dịch.Thông thường sự tự bảo vệ tại chỗ của tử cung hạn chế sự phát triển của mầm bệnh

+Nhưng việc nhiếm khuẩn rất dễ dàng xảy ra .nhiễm khuẩn có thể là do lây nhiễm trước đó hay đồng thời với lúc đẻ, hay thứ phát sau một nhiễm khuẩn ngược dòng

+Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục , thông thường nhất từ buồng tử cung , nhất là nơi rau bám, xảy ra trong thời kỳ hậu sản( 6 tuần sau đẻ)

+Những trường hợp nhiễm khuẩn mà đường vào của vi khuẩn không phải là từ bộ phận sinh dục thì không phải là nhiễm khuẩn hậu sản

+Cùng với sự phát triển của y học,việc tìm ra các nguyên nhân gây bệnh cùng với các yếu tố thuận lợi cũng như việc phát triển ngày càng hiện đại của các phương pháp vô khuẩn , của kháng sinh …đã hạn chế được tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn hậu sản

+Có nhiều hình thái của nhiếm khuẩn hậu sản: Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm hộ , âm đạo, viêm tử cung , viêm quanh tử cung và phần phụ, viêm phúc mạc hậu sản, viêm tắc tĩnh mạch và nhiễm khuẩn huyết hậu sản

II.Nguyên nhân

1)Tác nhân gây bệnh:

+Vi khuẩn gram âm hay gặp nhất

+Ecoli và các Enterobacter khác

+Vi khuẩn gram dương: Liên cầu, tụ cầu

+Vi khuẩn kỵ khí : Clostridium, Bacteroides…

+Các vi khuẩn từ cơ thể sản phụ, người xung quanh, từ dụng cụ đỡ đẻ , từ các thủ thuật lấy thai, những thủ thuật trong buồng tử cung ( bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung )

2)Đường lan truyền :

+Vi khuẩn từ âm hộ vào âm đạo vào cổ tử cung đến tử cung lên vòi trứng và vào phúc mạc

+Vi khuẩn có thể theo đường bạch huyết , tĩnh mạch

      Các yếu tố thuận lợi:

+Dinh dưỡng kém

+Vệ sinh kém

+Tiền sản giật

+Viêm âm đạo , viêm cổ tử cung từ trước

+thiếu máu

+Mẹ bị bệnh mạn tính

+Vỡ ối non, sớm

+Các thủ thuật lấy thai, rau , bóc rau nhân tạo , kiểm soát tử cung

+Chuyển dạ kéo dài

+Thăm khám nhiều

+Mổ lấy thai

+Bế sản dịch

III.Xử trí :

1)Nguyên tắc :

+Nhiễm khuẩn hậu sản có nhiều hình thái lâm sàng khác nhau, mỗi hình thái lâm sàng có cách điều trị cụ thể riêng, tuy  nhiên cần theo nguyên tắc sau:

+Kháng sinh toàn thân liều cao theo kháng sinh đồ, nếu không có kháng sinh đồ thì dùng kháng sinh phổ rộng liều cao , phối hợp kháng sinh

+Khi hết sốt vẫn phải sùng thêm kháng sinh 7 ngày nữa

+Tìm và điều trị triệt đẻ ổ nhiễm khuẩn khi nhiệt độ đã về bình thường

+Cắt tử cung và phần phụ khi có chỉ định

+Chống  shock nếu có

+Điều trị triệu chứng và các rối loạn kèm theo

+Hạ sốt, an thần, nâng cao thể trạng

2)Điều trị cụ thể

a)     Với nhiễm khuẩn đường sinh dục

    ( tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo):

+Chủ yếu là vệ sinh tại chỗ bằng thuốc sát khuẩn

+Cắt chỉ khi có mưng mủ

+Kháng sinh đường uống ( nếu có kháng sinh đồ là tốt nhất)

b)     Viêm niêm mạc tử cung

+Kháng sinh liều cao toàn thân theo kháng sinh đồ( nếu không có kháng sinh đồ phải phối hợp khang sinh phổ rộng)

+Sau khi đỡ hay hết sốt: Nạo lại buồng tử cung , nong cổ tử cung ( nếu bế sản dịch)

+Điều trị triệu chứng :

+Hạ sốt, an thần, dinh dưỡng

c)     Viêm tử cung toàn bộ

+Kháng sinh liều cao toàn thân theo kháng sinh đồ( không có kháng sinh đồ thì phải phối hợp kháng sinh phổ rộng)

      Sản khoa

+Điều trị nội đỡ thì nạo sạch buồng tử cung cho thêm thuốc co hồi tử cung

+Điều trị nội không đỡ : mổ cắt tử cung bán phần

+Viêm quanh tử cung và phần phụ

+Nghỉ ngơi hờm đã , nâng cao thể trạng

+Kháng sinh liều cao toàn thân theo kháng sinh đồ( hoặc kháng sinh phổ rộng , phối hợp các kháng sinh)

+Điều trị triệu chứng

d)     Viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc tiểu khung

+Nghỉ ngơi chờm đá , vitamin

+Kháng sinh lièu cao toàn thân theo kháng sính đồ ( hoặc kháng sinh phổ rộng kết hợp)Tiếp tục dùng 7 ngày sau khi hết sốt

      Ngoại khoa:

+Nếu ổ mủ ở túi cùng thì dẫn lưu qua đường âm đạo

+Chỉ mở bụng khi có viêm phúc mạc toàn bộ

+Điều trị triệu chứng

Viêm phúc mạc toàn bộ

+Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

+trước trong và sau mổ phải hồi sức tích cực

+Cắt tử cung bán phần và 2 phần phụ( nếu có tổn thương)

+Rửa sạch ổ bụng, lau khô

+Đặt dẫn lưu thấp nhất của ổ bụng ra thành bên đặt dẫn lưu to, rút khi hết dịch (24-48 giờ)

+kết hợp với điều trị nội:

       Điều trị nội :

+Kháng sinh toàn thần liều cao theo kháng sinh đồ, nếu không có kháng sinh đồ thì phải phối hợp kháng sinh phổ rộng

+Công thức Beta lactam + Aminosid + Metronidazol

+Vancomycin 3-6 g/24h

+Gentamycin 80mg /24 h

+Metronidazol 500mg/100ml/24h

+Pha 500ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch

+Hồi sức tích cực, chống suy nhược , chống rối loạn nước và điện giải

+Điều trị triệu chứng

e)     Nhiễm khuẩn huyết hậu sản

+Kháng sinh toàn thân liều cao , phối hợp , tốt nhát là theo kháng sinh đồ

+Cephalosporin thế hệ 3 với Aminosid + Metronidazol

+Dùng thêm 7 ngày sau khi hết sốt

+Hồi sức tích ực

+Truyền dịch , truyền máu, trợ tim, thở oxy

+Giải quyết ổ nhiễm khuẩn bằng cách cắt tử cung và 2 phần phụ khi hết sốt

+Điều trị hỗ trợ khác : Hạ sốt, an thần , lợi niệu, chống rối loạn nước và điện giải , chống rối loạn toan kiềm , nâng cao thể trạng…

+Điều trị các ổ di bệnh nếu có

f)        Viêm tắc tĩnh mạch

+Bất động chi bị tắc ít nhất 3 tuần sau khi hết sốt

+Viêm tắc tĩnh mạch nông cần điều trị chống viêm kết hợp với chèn ép tại chỗ

+Kháng sinh toàn thân kết hợp với corticoid sau vài ngày điều trị kháng sinh

+Thuốc chống đông

+Heparin 25000UI/kg/24h

+Tiêm tĩnh mạch cáh 2-4 giờ 1 lần trong 15 ngày hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch để duy trì nồng độ heparin trong máu

+Kiểm tra xét nghiệm giảm đông máu bằng 1,5 – 3 lần thời gian so với nhóm chứng

+Dicoumarol ( Coumadine)

+Loại uống 2-10mg ( là loại kháng vitamin K, tác dụng chậm) liều 2-10 mg/24 giờ

+Theo dõi kết quả xét nghiệm thời gian Howell và Quick

+Kiểm tra kết quả: Duy trì thời gian Quick là 20-35%

+Đang sử dụng heparin mà thay thế sang dùng Dicoumarol thì phải dùng tiếp heparin cho tới khi Dicoumarol có tác dụng

+Phẫu thuật lầm thông chỗ tắc chỉ đặt ra nếu huyết khối mới bị ở các mạch máu chậu đùi.

Thuốc tránh thai.

Câu 1:Viên thuốc tránh thai phối hợp: Chỉ định, chống chỉ định,cơ chế tác dụng

I.Đại cương

+Thuốc tránh thai là một phươg pháp tránh thai có hồi phục bằng cách dùng nội tiết tố(estrogen và progesterol) làm ức chế phóng noãn  hay gây trở ngại quá trình thụ tinh và làm tổ của trứng

+Viêm thuốc tránh thai kết hợp là thuốc được kết hợp bởi 2 loại hormon progestrin va estrogen. Trong đó progestrin là thành phần tránh thai chủ yếu, estrogen để giải quyết chảy máu thấm giọt của prgestrin và gây ra máu kinh

Phân loại viên tránh thai kết hợp:

Nếu dựa vào lượng estrogen  trong mỗi viên thuốc , có 2 loại:

+Viên tránh thai liều cao: Hàm lượng EE( Ethinyl-Estradiol) là 50 mcg trong mỗi viên thuốc

+Viên tránh thai liều thấp:  Hàm lượng EE là 20-40 mcg/viên

Nếu dựa vào sự phối hợp giữa 2 loại hormon thì có 4 loại

+Viên tránh thai phối hợp hầm lượng EE và progestatif  giống nhau trong mọi viên thuốc của vỉ thuốc (ovidon,marvelon…)

+Dạng kế tiếp: Phần đầu của vỉ thuốc chỉ có estrogen , phần sau có cả 2 loại estrogen và progestatif.

+Dạng 2 pha: Hàm lượng EE và progestatif thay đổi 1 lần trong vỉ thuốc

+Dạng 3 pha : Hàm lượng EE và progestatif thay đổi 2 lần trong vỉ thuốc

II.Cơ chế tác dụng:

Tác dụng lên 3 nơi:

1)Ở trung tâm dưới đồi tuyến yên:

+Tác dụng quan trọng nhất.

+Ức chế phóng noãn do ức chế trục dưới đồi - tuyến yên dẫn tới giảm FSH- LH.Khi gần đến ngày phóng noãn không có đỉnh cao LH , do đó ức chế buồng trứng phóng noãn

2)Ở nội mạc tử cung

+Làm teo nội mạc tử cung

+Làm loạn dưỡng nội mạc tử cung , các tuyến không ở vào thời kỳ chế tiết , tuyến ít, mỏng, teo bé, không có tiểu động mạch xoắn.Màng rụng xuất hiện sớm.

+Vì vậy niêm mạc tử cung không thích hợp cho trứng làm tổ

3)Tác dụng lên tuyến cổ tử cung :

+Làm giảm tiết nhầy cổ tử cung đặc quánh, cản trở sự xâm nhập của tinh trùng

+Vai trò nổi trội của từng cơ chế khác nhau tuỳ theo sự kết hợp của từng loại thuốc.

III.Chỉ định :

1)Mục đích tránh thai:

+Cho tất cả phụ nữ mong muốn tránh thai tạm thời có hiệu quả cao nếu không có chống chỉ định.

+Tránh thai khẩn cấp

2)Chỉ định ngoài mục đích tránh thai :

+Đau bụng kinh

+Chữa trứng cá trước tuổi vị thành niên

+Rối loạn kinh nguyệt do mất cân bằng nội tiết

+Bị thiếu máu vì hành kinh nhiều.

IV.Chống chỉ định:

1)Chống chỉ định tyệt đối:

+Đang có thai cho dù người ta không thấy tác hại của thuốc tránh thai với mẹ và con

+Đang cho con bú( thuốc làm giảm lượng sữa)

+Tiền sử huyết khối độngmạch và viêm tắc tĩnh mạch

+Bệnh lý có nguy cơ bị bệnh huyết khối: Bệnh tĩnh mạch, sau phẫu thuật, phải nằm lâu

+Tiền sử hoặc hiện tại có thiếu máu cơ tim

+Tăng huyết áp , tai biến mạch máu não( tiền sử hoặc hiện tại)

+Đái tháo đường phụ thuộc Insulin

+Tăng lipid máu

+Bệnh lý gan mật tiến triển, vàng da ứ mật, viêm gan B, xơ gan, ung thư gan

+Bệnh lý nguyên bào nuôi( chửa trứng, chorio)( đang bị hoăc tiền sử)

+Bệnh ung thư phụ thuộc nội tiết: Ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú

+Nghiện thuốc lá ở người trên 35 tuổi

+Suy thận

+Đau nửa đầu

2)Chống chỉ định tương đối

+Béo phì

+tiền sử gia đình có tăng lipid máu, đái tháo đường, tai biến mạch não

+Cường tuyến giáp

+U xơ tử cung

+Đái tháo đường không phụ thuộc insulin

+Một số bệnh điều trị lâu, thuốc đó có phan ứng với thuốc tránh thai kết hợp.

+Bệnh trầm cảm

+Tiền sử trong lúc có thai tăng cân qua mức hoặc tăng huyết áp

V.Tác dụng phụ

+Rối loạn kinh nguyệt : Số lượng kinh ít, số ngày ra ít,ra mú giữa 2 kỳ kinh( do estrogen giảm)

+Ra máu thấm giọt

+Buồn nôn nhức đầu,sau 2 tháng triệu chứng này sẽ giảm ( do tác dụng của estrogen )

+Đau vú, căng vú , đặc biệt giữa kỳ kinh( do tác dụng của estrogen ), đôi khi gây cảm giác như nghénư

+Trứng cá , xạm mặt ( tác dụng của progesterol)

+Giảm lượng sữa mẹ( không dùng khi đang cho con bú) Tăng cân do ứ nước , cao huyết áp ( do estrogen)

+Tăng đông máu,do tăng sinh sợi huyết, tăng độ kết dính tiểu cầu , nguy cơ huyết khối,tắc mạch do tăng đông máu

+Tăng cholesterol máu do tăng chuyển háo lipid

+Ảnh hưởng không tốt đến nội tiết , làm nặng thêm Basedow, đái tháo đường

+Gây vàng da ứ mật, làm tăng sỏi túi mật

+Trầm cảm, thay đổi tâm tính

VI.Cách uống

Bắt đầu uống từ ngày thứ 1-5 của vòng kinh ( chậm là ngày thứ 3).Vỉ thuốc 28 viên=21 viên tránh thai và 7 viên giả không có thuốc tránh thai .Uống liên tục rồi sang vỉ khác

+Nếu dùng vỉ 21 viên thì uống hết 21 viên rồi nghỉ 7 ngày sau đó uống tiếp  vỉ khác

+Uống đều hàng ngày và nên uống vào 1 giờ nhất định( buổi tối).Uống theo chiều mũi tên chỉ trên vỉ thuốc.Hiệu quả tránh thai ngay trong chu kỳ đầu tiên

+Nếu quên thuốc 1 ngày thì sáng ngày hôm sau uống 1 viên bù và tối uống 1 viên như thường lệ

+Nếu quên uống 2 ngày thì hôm sau , hôm sau nữa ( trong vòng 2 ngày ) phải uống mỗi ngày 2 viên . đồng thời áp dụng biện pháp tránh thai khác hỗ trợ trong 7 ngày

+Nếu quên > 2viên thì bỏ vỉ thuốc ,bắt đầu dùng vỉ thuóc mới và dùng biện pháp tránh thai khác hỗ trợ trong 7 ngày

Ngừng dùng thuốc khi phẫu thuật ( trước mổ 4 tuần), nên ngừng thuốc trước khi có thai ít nhất 3 tháng để nội mạc tử cung trở về bình thường, hạn chế tỷ lệ đa thai.Nếu có thai khi đang dùng thuốc thì diễn biến của thai nghén bình thường , không có chỉ định phá thai

+Sau nạo hút thai nên dùng loại viên kế tiếp để giúp cho nội mạc tử cung tái tạo tốt, hạn chế dính buồng tử cung

Ưu điểm

+Hiêu quả rất cao , là phương pháp tránh thai có hồi phục , dễ sử dụng, thuận tiện

+Giảm một số hội chứng phụ khoa,giảm đau bụng kinh, giảm rong kinh,giảm kinh nhiều giảm viêm phần phụ

+Giảm chửa ngoài tử cung và khối u lành tính buồng trứng , ung thư nội mạc tử cung , ung thư vú

+Hoàn toàn không liên quan tới giao hợp

+Giảm nguy cơ thiếu máu thiếu Fe

Nhược điểm:

+Cần uống thuốc đều đặn

+Giá thành đắt

+Phải nhớ uống thuốc hàng ngày

+Nhiều tác dụng phụ

+Không phòng tránh được các bệnh lây qua đường tình dục

+Không sử dụng được cho người cho con bú.

Viên thuốc tránh thai khẩn cấp

Chỉ định

+Phụ nữ sau giao hợp không sử dụng biện pháp bảo vệ

+Sử dụng biện pháp tránh thai thất bại

+Bị hiếp dâm

Cách dùng

+Uống 4 viên càng sớm càng tốt trong 72 giờ đầu sau giao hợp

+12 giờ sau uống tiếp 4 viên nữa

Theo dõi:

+Khám lại ngay nếu thấy chậm kinh

+Nếu bị nôn trong vòng 2 giờ sau khi uống phải uống lại

+Không dùng quá 2 lần trong 1 tháng

+Không nên dùng thường xuyên

Câu 2:Viên thuốc tránh thai đơn thuần:Cơ chế,chỉ định, chống chỉ định.

I.Đại cương

+Thuốc tránh thai đơn thuần là trong thành phần chỉ có progestin

II.Cơ chế tránh thai

+ức chế không hoàn toàn trục dưới đồi tuyến yên , ức chế sự phóng noãn

+Làm giảm và đặc quánh chất nhầy ở cổ tử cung , ngăn cản tinh trùng xâm nhập vào buồng tử cung

+Gây teo mỏng nội mạc tử cung , không phù hợp cho trứng làm tổ

+Làm hoàng thể teo sớm

III.Chỉ định

+Người đang cho con bú và người phụ nữ có nhu cầu tránh thai bằng thuốc mà có chống chỉ định với estrogen ,như bệnh tim mạch, tăng huyết áp , đáo tháo đường, rối loạn đông máu, huyết khối.

+Muốn tránh thai khẩn cấp ( uống progesterol liều cao )

IV.Chống chỉ định

+Có thai hoặc nghi có thai

+Rối loạn kinh nguyệt chưa rõ nguyên nhân

+Ung thư phụ thuộc nội tiết : ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư cổ tử cung

+Bệnh lý gan mật: viêm gan, xơ gan…

+Đang dùng thuốc chống co giật kháng sinh chống lao

V.Cách dùng :

vỉ 28 viên

+Nếu dùng cho sản phụ sau đẻ và cho con bú ,tốt nhất là bắt đầu uống sau thời kỳ hậu sản

+Mỗi ngày uống 1 viên vào giờ nhất định

+Viên đầu uống ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt , uống liên tục không nghỉ , hết vỉ này dùng vỉ khác

+Nếu quên sau khi nhớ lại uống bù ngay

+Quên thuốc uống bù chậm quá 3 giờ thì cần phải sử dụng biện pháp tránh thai hỗ trợ khác cho tới khi có kinh

+Nếu quên 2 viên trở lên thì tốt nhất là ngưng thuốc , đợi ra kinh nguyệt thì bắt đầu uống lại từ đầu.Hoặc vẫn tiếp tục uống thuốc nhưng kiêng giao hợp trong 7 ngày

Nếu muốn tránh thai khẩn cấp :

+Dùng Postinor (0,75 mg levonorgestrel :Uống viên thứ nhất càng sớm càng tốt  trong vòng 72 giờ sau cuộc giao hợp không được bảo vệ, viên thứ 2 uống sau viên thứ 1 12 tiếng

Ưu điểm

+Hiệu quả tránh thai cao

+Là phương pháp tránh thai có hồi phục, không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản sau này

+Không làm giảm lượng sữa mẹ, dùng được cho phụ nữ cho con bú

+Phù hợp với phụ nữ có chống chỉ định với estrogen

+Hoàn toàn không liên quan đến giao hợp

Nhược điểm:

+Tốn kém

+Phải nhớ uống thuốc đúng giờ

+Hiệu quả không cao bằng viên kết hợp

+Không phòng được bệnh lây qua đường tình dục

+Tác dụngphụ

+Rối loạn kinh nguyệt : kinh thưa, nếu dùng kéo dài có thể vô kinh

+Ra máu thấm giọt ngoài chu kỳ

Câu 3: So sánh viên thuốc tránh thai kết hợp và đơn thuần

I.Giống nhau:

Là phương pháp tránh thai có hồi phục bằng cách sử dụng nội tiết tố làm ức chế phóng noãn hoặc gây trở ngại quá trình thụ tinh và làm tổ

+Đều có progestin

Cơ chế tác dụng giống nhau do cùng có progestin

+Ức chế phóng noãn do ức chế trục dưới đồi tuyến yên giảm tiết FSH, LH

+Làm giảm và đặc quánh ổ nhầy của cổ tử cung , ngăn cản tinh trùng xâm nhập vào buồng tử cung

+Làm teo niêm mạc tử cung

+Làm giảm nhu động ở vòi trứng

Hiệu quả tránh thai rất cao,là phương pháp tránh thai có hồi phục , không ảnh hưởng tới khả năng sinh sản sau này

+Dễ sử dụng, kín đáo và không liên quan tới giao hợp

Chỉ định:

+Cho phụ nữ muốn tránh thai mà không có chống chỉ định

+Dùng để tránh thai khẩn cấp

Chống chỉ định:

+Cho phụ nữ ra máu âm đạo bất thường , bệnh gan mật, đái tháo đường, khối u phụ thuộc nội tiết

Nhược điểm :

+ Đều phải nhớ uống thuốc đều dặn ,

+đắt,

+không phòng được bệnh lây qua đường tình dục

II.Khác nhau

Viên tránh thai kết hợp

Viên tránh thai đơn thuần

Thành phần :

+Có estrogen và progestin liều thấp

+chỉ có Progestin liều thấp

Cơ chế :

+Ức chế hoàn toàn trục dưới đồi tuyến yên

+ức chế phóng noãn hoàn toàn

+Ức chế không hoàn toàn trục dưới đồi tuyến yên

+Ức chế phóng noãn không rõ ràng

Tác dụng phụ:

+Nhiều tác dụng phụ do estrogen gây ra

+Giảm sữa mẹ,tăng nguy cơ rối loạn đông máu.Buồn nôn,nhức đầu,vú căng và cảm giác như nghén.

+Không gây chảy máu thấm giọt

+Giảm trứng cá

+Ít tác dụng phụ hơn do không có estrogen

+Không ẩnh hưởng tới tiết sữa

+Không gây triệu chứng giống nghén

+Có thể gây chảy máu thấm giọt ngoài kỳ kinh.

Chỉ định :

+Dùng phỏ biến cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và có nhu cầu tránh thai kịp thời

+Điều trị một số bệnh ,trứng cá ,thống kinh,rong kinh

+Dùng phổ biến cho phụ nữ ở tuổi sinh đẻ có nhu cầu tránh thai tạm thời nhưng có chống chỉ định với thuốc tránh thai kết hợp và đang cho con bú

Chống chỉ định

+Tất cả phụ nữ đang có bệnh hoặc tiền sử có bẹnh mà khi sử dụng estrogen có thể làm bệnh nặng thêm như:

+Rối loạn đông máu

+Tăng huyết áp ,tai biến mạch não

+Tắc mạch ,bệnh tim,tăng lipid máu

+Người nằm lâu : Sau phẫu thuật,tai biến mạch não

+Bệnh nguyên bào nuôi

+Không sử dụng cho phụ nữ cho con bú

+Không có chống chỉ định với những bệnh mà estrogen làm nặng thêm

Hiệu quả:

+Hiệu quả tránh thai hơn thuốc tránh thai đơn thuần

+Thấp hơn thuốc tránh thai kết hợp

Dụng cụ tử cung

Câu 1: Dụng cụ tử cung : cơ chế ,chỉ định và chống chỉ định.

I.Đại cương

+Dụng cụ tử cung tránh thai là phương pháp tránh thai tạm thời cho nữ. Đó là những dụng cụ được đặt vào trong buồng tử cung ,có tác dụng ngăn ngừa thai .Là phương pháp tránh thai đơn giản, rẻ tiền ,hiệu quả cao,dễ có thai lại khi lấy dụng cụ ra

+Phân loại dụng cụ tử cung

+Theo hình dạng: Dụng cụ tử cung kín: Vòng Dana

+Dụng cụ tử cung hở: Tử cung,multiload

+Theo cấu trúc: Dụng cụ tử cung không có hoạt chấtlàm bằng chất dẻo poly ethylen

+Dụng cụ tử cung có hoạt chất sinh học như dụng cụ quấn dây đòng Tử cung 380A,dụng cụ có chứa progestatif

II.Cơ chế tác dụng:

1)Tại nội mạc tử cung

+Gây viêm tại chỗ,xuất hiện hàng rào có lympho bào,bạch cầu đa nhân, đại thực bào sẽ thực bào tinh trùng và trứng.( đây là cơ chế đầu tiên của dụg cụ tử cung)

+Dụng cụ tử cung gây xơ hoá niêm mạc tử cung tại diện tiếp xúc với dụng cụ tử cung không thuận lợi cho việc làm tổ

+Dụng cụ tử cung làm tế bào nội mạc bị ảnh hưởngdẫn đến rối loạn chế tiết,làm giảm các chất cần thiết cho sự làm tổ của trứng như: Glycogen giảm, men tiêu đạm giảm

2)Tác dụng tại tử cung và vòi trứng:

+Tăng co bóp tử cung đẩy trứng a ngoài

+Dụng cụ tử cung có tác dụng làm tăng nhu động vòi trứng khiến cho trứng di chuyển nhanh về buồng tử cung trong khi niêm mạc tử cung chưa chuẩn bị tốt cho việc làm tổ của trứng

3)Ở buồng tử cung :

+Gây độc cho phôi bào

+Đối với dụng cụ tử cung có gắn đồng , đồng có tác dụng:

+Gây độc cho giao tử (gây độc cho tinh trùng)    

+Gây biến đổi mạnh niêm mạc tử cung , làm cản trở trứng làm tổ tại buồng tử cung

+Thay đổi chất nhầy ở cổ tử cung ,cản trở tinh trùng xâm nhập vào buồng tử cung

+Đối với dụng cụ chứa progestatif:

+Làm đặc chất nhầy cổ tử cung

+Nội mạc tử cung bị teo

4)Ảnh hưởng đến nhu động của vòi trứng

+Các tác dụng của dụng cụ tử cung làm bất lợi ho quá trình thụ tinh và làm tổ của trứng

III.Chỉ định:

+Cho tất cả phụ nữ ở đọ tuổi sinh đẻ mong muốn tránh thai tạm thời mà không có chống chỉ định

+Lý tưởng nhất là cho phụ nữ đã có con mà bộ máy sinh dục bình thường có nguyện vọng tránh thai

+Tử cung có sẹo mổ lấy thai vẫn có thể đặt dụng cụ tử cung

+Dụng cụ tử cung còn có thể dùng như một biện pháp tránh thai khẩn cấp

IV.Chống chỉ định:

1)Chống chỉ định tuyệt đối

+Có thai hoặc nghi có thai

+Viêm nhiễm đường sinh dục chưa điều trị khỏi

+rối loạn đông máu

+Bệnh lý tim mạch

+khối ung thư cơ quan sinh dục: ung thư cổ tử cung , ung thư tử cung , ung thư buồng trứng , ung thư vú

+Rong kinh rong huýết chảy máu phụ khoa chưa rõ nguyên nhân

+Sa sinh dục độ 2,3 , lộ tuyến cổ tử cung

+Hở eo tử cung ,rách cổ tử cung , cổ tử cung loe rộng

+Dị ứng với đồng(đối với các dụng cụ có đồng)

2)Chống chỉ định tương đối:

+Buồng tử cung bất thường( u xơ,dị dạng…)

+Đang điều trị bằng thuốc chống đông máu

+Tiền sử nhiễm khuẩn đường sinh dục trên

+Tiền sử chửa ngoài tử cung

+Chưa có con

+Thiếu máu, suy nhược cơ thể

V.Thời gian đặt, theo dõi, tháo

1)Thờ gian đặt

Nguyên tắc :

+Có thể đặt dụng cụ tử cung vào bất kỳ ngày nào trong vòng kinh khi đã chắc chắn không có thai , tuy nhiênnên đặt sau 2-3 ngày sạch kinh(dao động đến 10 ngày),trước đó không giao hợp.

+Có thể đặt sau khi phá thai nếu đảm bảo không sót rau , không nhiễm khuẩn.Nhưng sạu nạo hút thai nên đợi kinh trở lại 1 lần rồi mới đặt dụng cụ tử cung

+Không nên đặt dụng cụ tử cung  ngay sau đẻ vì tỷ lệ tụt dụng cụ tử cung là rất cao.Nên đặt sau 8 tuần

2)Theo dõi

+Nghỉ ngơi 2-3 ngày sau đặt, không làm việc nặng trong 2-3 tháng

+Tránh giao hợp 2 tuần đầu sau đặt,vệ sinh tại chỗ hàng ngày

+Khám lại 1 tuần sau đặt

+Sau đó khám lại 1 thág 1lần, 3 tháng -6 tháng 1 lần- 1năm 1 lần

3)Chỉ định tháo vòng

+Thay bừng phương pháp khác

+Muốn có thai lại

+Có biến chứng chảy máu nhiễm khuẩn

+Hết hạn sử dụng

+Hết tuổi sinh đẻ

+Đau khi giao hợp, đau nhiều khi hành kinh

+Vòng bị tụt 1 phần

+Lý do về y tế

+Đặt dụng cụ tử cung nhưng vẫn có thai

+Nhiễm khuẩn đường sinh dục

+Thiếu máu nặng

+Phát hiện tổn thương ác tính ở tử cung , cổ tử cung

VI.Tác dụng phụ và xử trí

+Chảy máu trong những ngày đầu hoặc rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, cường kinh

+Xử trí nghỉ ngơi , cho thuốc chống tiêu sợi huyết, thuốc bảo vệ thành mạch,thuốc kháng protaglandin.Nếu không đỡ , thay dụng cụ tử cung khác hoặc dùng biện pháp tránh thai khác

+Đau tiểu khung, thống kinh

+Xử trí giảm đau bằng aspirin , giảm co (papaverin).Nếu đau nhiều kéo dài thì thay bằng dụng cụ tử cung khác

+Gây đau khi giao hợp.Do đặt sai vị trí, hoặc do dây thừa quá dài

+Xử trí kiểm tra để đặt lại hoặc thay bằng vòng khác

+Ra khí hư do phản ứng của niêm mạc tử cung

+Xử trí nếu khí hư nhiều và hôicho kháng sinh.Nếu khí hư ra kéo dài thì tahy dụng cụ tử cung khác

VII.Biến chứng

+Thủng tử cung Do chưa có kinh nghiệm đặt dụng cụ tử cung (ít gặp)

+Thủng ngay sau đặt cần phẫu thuật khâu tổn thương

+Nhiễm khuẩn nặng do thủ thuật không vô khuẩn hoặc đặt vòng có nhiễm khuẩn sinh dũct cần kháng sinh liều cao + tháo vòng

+Tụt dụng cụ tử cung : Do kỹ thuật sai, đặt sai

+Có thai cùng với dụng cụ tử cung : không bắt buộc phải tháo dụng cụ tử cung bếu muốn giữ thai, cuộc chuyển dạ không có gì đặc biệt

+Dụng cụ tử cung và chửa ngoài tử cung  chẩn đoán dựa vào lâm sàng và siêu âm

+Dụng cụ tử cung chui vào ổ bụng ( hiếm gặp) chẩn đoán bằng siêu âm và chụp xquang ổ bụng

1)Ưu điểm

+Hiệu quả tránh thai cao

+Đặt 1 lần có hiệu quả nhiều năm

+kỹ thuật đặt tháo dễ dàng

+Sau khi tháo có thai trở lại nhanh

+Không liên quan đến giao hợp , không sợ quên thuốc

+Không ảnh hưởng đến nội tiết

+Giá thành rẻ

2)Nhược điểm:

+phải có cán bộ y tế có chuyên môn đặt và tháo

+Một số tác dụng phụ: Rong kinh , rối loạn kinh nguyệt , đau lưng, đau bụng trước và trong khi hành kinh và khi giao hợp,ra khí hư

+Một số biến chứng có thể xảy ra : Thủng tử cung , nhiễm khuẩn nặng, rơi dụng cụ tử cung , có thai, chửa ngoài tử cung , dụng cụ tử cung chui vào trong ổ bụng

+Không có tác dụng phòng tránh các bệnh lây qua đường tình dục.

Câu 2 : So sánh dụng cụ tử cung : Tử cung 380A và Mutiload.

I.Giống nhau

+Về cấu tạo: Đều là dụng cụ tử cung vòng hở, làm bằng polyetylen có gắn hoạt tính sinh học đồng

+Cấu trúc trục dọc  đường kính 4 mm

+Có 1 lớp đồng 0,4mm bao bọc , đuôi gắn với đuôi nilon

+Tiêu chuẩn cản quang như nhau

+Là biện pháp tránh thai tạm thời ở phụ nữ, hiệu quả tránh thai cao, tiện lợi rẻ tiền,dễ có thai lại sau khi tháo vòng

+Đều có chung cơ chế tránh thai vì có cùng gắn hoạt tính sinh học đồng

+Chỉ định chống chỉ định, thời gianđặt vòng,tai biến,tác dụng phụ của 2 loại dụng cụ tử cung này giống nhau và giống các loại dụng cụ tử cung khác

+Cả 2 loại đều được sử dụng rộng rãi

II.Khác nhau

Sự khác nhau giữa 2 loại T-Cu 380A và Multiload

T-Cu 380A

Muliload 375

Hình dáng

Hình chữ T với 2 cánh thẳng

Hình xương cá với 2 cánh di động

Tiết diện đồng

380mm2

Gắn trên trục dọc của dụng cụ và 2 nhân đồng gắn trên ngành ngang để đảm bảo ion đồng khuyếch tán tận đáy tử cung

375mm2

Gắn trên tất cả các xương của dụng cụ

Chỉ định đặt

Đặt cho buồng tử cung 7cm

Đặt cho buồng tử cung < 7cm

Hiệu qủa tránh thai

Cao hơn Muliload

Đạt 99%

Thấp hơn T-Cu 380

Đạt 96-98%

Thời gian sử dụng

Dài hơn

Thường 4-8 năm ó thể kéo dài 10 năm

Ngắn hơn

4-5 năm

Tác dụng phụ

Gây đau và chảy máu nhiều hơn do cánh ngang cứng

Ít đau, chảy máu ít hơn so với T-Cu 380 do 2 cánh di động

Kích thước

Dài 36mm x 32mm

Dài 29mm x 18 mm

Đình sản nữ

Câu 1: Đình sản nữ chỉ định, chống chỉ định,tai biến và xử trí.

I.Đại cương

+Đình sản nữ là phương pháp phòng tránh thai vĩnh viễn nhằm mục đích không cho tinh trùng gặp trứng  ở vòi trứng bằng phương pháp gây mất sự lưu thông của vòi trứng

+Là phương pháp cần can thiệp ngoại khoa có tác dụng vĩnh viễn vì vậy khi muốn có con lại là không thể nên cần được tư vấn ,giải thích rõ cho cặp vợ chồng nào có yêu cầu triệt sản

II.Nguyên tắc

+Là làm gián đoạn hai vòi trứng dẫn đến noãn không gặp được tinh trùng hiện tượng thụ tinh không xảy ra

+Thời điểm triệt sản

+Trong lúc mổ lấy thai

+Triệt sản vì lyd od y học (bệnh mạn tính nặng,thương tổn đường sinh dục…)

+Sản phụ có nguyện vọng từ trước

+Sau đẻ đường âm đạo

+Đáy tử cung còn ở cao gần rốn ,kỹ thuật triệt sản dễ dàng , không kéo dài thời gian nằm viện

+Nên tiến hành triệt sản trong 72 giờ sau đẻ nhằm hạn chế nhiễm khuẩn ngược dòng ở vòi trứng

+Hạn chế

+Có thể bị chảy máu

+Tình trạng chủa đứa bé chưa được chắc chắn

+Triệt sản sau nạo thai,hút thai: Khi đẩm bảo chắc chắn không sót màng

+Triệt sản trong 1 vòng kinh bình thường

+Tốt nhất là nên tiến hành ở nửa đầu của vòng kinh nhằm đảm bảo bệnh nhân chưa có thai

III.Phương pháp và kỹ thuật

+Triệt sản có thể thực hiện qua:

Mổ bụng thông thường:

+ Triệt sản trong khi mổ lấy thai,mổ chửa ngoài tử cung , mổ khối u buồng trứng

Mổ bụng nhỏ : Đường rạch bụng 3-4 cm

+Chỉ áp dụng làm triệt sản 2 vòi trứng

+Áp dụng khi tiến hành triệt sản ch một số đông bệnh nhân ở 1 địa điểm tại chỗ nào đó

Đường âm đạo

+Phương pháp: Đi qua cùng đồ sau âm đạo để tới 2 vòi trứng

+Áp dụng tốt nhất khi có số đông bệnh nhân

Qua soi ổ bụng

+Điều kiện phải có phương tiện kỹ thụât

+Cũng có thể thực hiện với số đông bệnh nhaan trong 1 chiến dịch

+Qua soi buồng tử cung :

+Tỷ lệ thất bại khá cao:10-30%

+Phương pháp : Bơm silastic vào 2 vòi trứng

+Đặt dụng cụ vào vòi trứng

+Dùng laser YAG phá huỷ phần kẽ của vòi trứng

+Các kỹ thuật triệt sản 2 vòi trứng :

+Các kỹ thuật thắt , cắt 2 vòi trứng , thường làm ở đoạn eo của vòi trứng , cách sừng tử cung khoảng 2-3cm và ở khoảng vô mạch của mạc treo vòi trứng.

Phương pháp Irving

+Phương pháp : tiến hành cắt một đoạn vòi trứng , đầu gần của vòi trứng được vùi vào lớp cơ tử cung ở mặt sau. Đầu xa được vùi vào giữa hai lá của mạc treo vòi trứng.

+Tỷ lệ thất bại thấp nhất

+Kỹ thuật phức tạp hơn

+Tai biến chảy máu nhiều hơn

Phương pháp Pomeroy

+Đây là phương pháp đơn giản, được áp dụng phổ biến nhất ở nước ta hiện nay

+Nhấc 1 đoạn eo vòi trứng lên, buộc với nhau và cắt phần vòi trứng vừa mới nhấc lên.Sau khi cắt xong 2 đầu vòi trứng còn lại nằm cạnh nhau như khẩu súng hai nòng.Dùng chỉ tiêu để buộc hai đầu vòi trứng để sau này chỉ tiêu đi, hai đầu vòi trứng ở cách xa nhau.

Phương pháp Parkland:

+Dùng chỉ tiêu buộc 2 nơi trên vòi trứng cách nhau 2 cm.Cắt đoạn giữa 2 nút buộc

+Tỷ lệ thất bại 1/400

Phương pháp Kroener

+Dùng chỉ lanh buộc 2 lần ở gần tua vòi rồi cắt toàn bộ các tua loa vòi trứng

Phương pháp Madlener

+Tương tự như phương pháp Pomeroy, chỉ khác là trước buộ chỉ , dùng kìm kẹp nátđoạn vòi trứng nơi định buộc

+Tỷ lệ thất bại 7%

Triệt sản qua soi ổ bụng

+Dùng dao điện lưỡng cực cắt đôi vòi trứng ở chỗ đốt

+Dùng kẹp Hulka hay vòng Yoon để đình sản

Ưu điểm:

+Của các phương pháp dùng kẹp là khả năng phục hồi độ lưu thông vòi trứng khá dễ dàng và cho kết quả cao

IV.Cơ chế tác dụng

+Ngăn cản vĩnh viễn không cho noãn gặp tinh trùng bằng cách

+Cắt bỏ đoạn vòi trứng

+Làm gián đoạn vòi trứng bằng chỉ thắt hay bằng các loại kẹp …

+Làm tắc vòi trứng bằng đốt điện

V.Chỉ định, chống chỉ định

Chỉ định:

+Cho phụ nữ đang ở độ tuổi sinh đẻ , đã có đủ số con mong muốn ,các con khoẻ mạnh , tự nguyện dùng một biện pháp tránh thai vĩnh viễn không hồi phục

+Phụ nữ sau mổ đẻ 2 lần có ít nhất 1 con sống

+Cho những phụ nữ có bệnh lý không thể có thai như suy tim, Basedow … nhưng không áp dụng được biện pháp tránh thai khác

+Điều kiện để đình sản nữ:

+Hai vợ chồng phải tự nguyện và chấp nhận thôi đẻ trong bất kỳ hoàn cảnh nào

+Nữ trên 30 tuổi trở nên có hai con khoẻ mạnh

+Có cơ sở mổ , trang thiết bị phẫu thuật

Chống chỉ định

+Vì là một phẫu thuật có thể có tai biến nên có chống chỉ định trong các trường hợp sau:

+Đang có thai

+Đang trong tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc nhiễm khuẩn tại chỗ

+Bệnh thiếu máu nặng hoặc thiếu dinh dưỡng nặng

+Rối loạn đông máu, chảy máu , đái tháo đường

+Bệnh tim, hô hấp có thể gây suy hô hấp

+Thận trọng với những bệnh nhân đã có phẫu thuật ở ổ bụng trước kia hoặc phụ nữ quá béo

+Có u vùng tiểu khung hoặc các bệnh lý phụ khoa cần phải mổ trong một thời gian gần đây

VI.Ưu nhược điểm

Ưu điểm

+HIệu quả tránh thai rất cao , thất bại 0,5%

+Hiệu quả kinh tế cao

+Không có tác dụng phụ

+Không ảnh hưởng đến sức khoẻ nội tiết và tình dục

Nhược điểm:

+Là can thiệp phẫu thuật nên có nguy cơ nhiễm khuẩn, nguy cơ của gây mê, giảm đau và biến chứng

+Chức năng sinh sản không hồi phục

+Cần có kíp cán bộ y tế được huấn luyện, có trang thiết bị phẫu thuật

+Không phòng được bệnh lây qua đường tình dục

VII.Tai biến và xử trí

Khi đang thực hiện

+Shock do đau, lo lắng (ở phương pháp không gây mê toàn thân)

+Xử trí tư vấn tốt trước khi tiến hành

+Cho thuốc giảm đau an thần, thở oxy

+Bù dịch, điện giải

+Tổn thương bàng quang ruột,rách mạc treo vòi trứng gây chảy máu:Khâu vết rách, cầm máu tốt, kháng sinh toàn thân

+Khi mổ nội soi chọc vào mạch máu gây chảy máu nhiều thì mổ cấp cứu cầm máu

Sau phẫu thuật

+Chảy máu trong ổ bụng:

+Nguyên nhân: Cầm máu không kỹ,nút chỉ buộc không chặt

+Phát hiện bằng việc theo dõi sát tình trạngtoàn thân của bệnh nhân sau mổ, mạch , huyết áp

VIII.Xử trí :

+Mổ lại để cầm máu khi chảy máu nhiều

Nhiễm khuẩn

Nguyên nhân :

+kỹ thuật không vô khuẩn, gây viêm phúc mạc , nhiễm khuẩn vết mổ

Chẩn đoán

+Dựa vào tình trạng nhiễm trùng,bụng chướng,có cảm ứng phúc mạc

Xử trí :

+Nếu viêm phúc mạc tiểu khung: NGhỉ ngơi , chờm đá , kháng sinh toàn thân, dẫn lưu ổ mủ ở túi cùng Douglas qua đường âm đạo

+Nếu viêm phúc mạc toàn thể: Mổ cấp cứu lại, lau rủa ổ bụng, cho kháng sinh liều cao đường tĩnh mạch

+Nếu nhiễm khuẩn vết mổ: Cắt chỉ sớm, rủa vết mổ hàng ngày bằng nước muối sinh lý, kháng sinh

Dính ruột

Chẩn đoán

+Bí trung đại tiện, bụng chướng , dấu hiệu rắn bò ,chụp Xquang bụng không chuẩn bị thấy ổ bụng mờ , có mức nước hơi

+Nếu bán tắc ruột: xử trí bằng truyền dịch , sonde dạ dày hút liên tục ,kích thích nhu động ruột bằng Prostigmin.Sau khi bệnh nhân trung tiện được triệu chứng sẽ đỡ

+Nếu tắc ruột hoàn toàn thì mổ cấp cứu

+Thất bại của phương pháp đình sản nữ, bệnh nhân có thai:

Nguyênnhân :

+Do thắt nhầm dây chằng tròn

+Do tuột chỉ buộc hay buộc chỉ không chặt

Xử trí

+Tuỳ trường hợp mà đình chỉ thai nghén , mổ khi chửa ngoài tử cung

+Theo dõi ngay sau khi triệt sản:

+Dấu hiệu sinh tồn trong 6 giờ sau mổ

+Có thể cho bệnh nhân về nhà khi ổn định

+Kháng sinh trong 5-7 ngày

+Giảm đau bằng paracetamol.

Các phương pháp đình chỉ thai nghén

Câu 1:Các phương pháp đình chỉ thai nghén 3 tháng đầu: Chỉ định, chống chỉ định, tai biến

I.Đại cương:

+Đình chỉ thai nghén là việc sử dụng phương pháp nào đó , có thể là thủ thuật, phẫu thuật hay thuốc, để kết thúc sự mang thai, đưa các sản phẩm thai nghén ra khỏi đường sinh dục của người mẹ.

+Việc đình chỉ thai nghén có thể tiến hành ở bất kỳ tuổi thai nào .Việc lựa chọn thời điểm đình chỉ thai nghén tuỳ thuộc  vào lý do phải đình chỉ thai nghén

Đình chỉ thai nghén trong 3 tháng đầu chủ yếu là do:

+Có thai ngoài ý muốn

+Một số ít do bệnh lý của mẹ không cho phép duy trì thai nghén

+Bệnh lý của thai

II.Các phương pháp

1)     Hút điều hoà kinh nguyệt- hút thai( phá thai bằng phương pháp hút chân không )

a)      Chỉ định

+Hút điều hoà kinh nguyệt

+Cho các phụ nữ có chậm kinh < 2 tuần( 6 tuần vô kinh)

+Thường dùng bơm Kartmann một van

+Hút thai

+Cho phụ nữ chậm kinh < 8 tuần ( 12 tuần vô kinh)

+Dùng bơm Kartmann 2 van

+Điều kiện khi chỉ định

+Phải được chắn chắn là có thai trong tử cung ( Chậm kinh, hCG + , siêu âm có hình ảnh túi thai trong tử cung )

+Dùng để đình chỉ thai nghén cho mẹ không có bệnh lý

+Được tư vấn và tình nguyện

b)     Chống chỉ định:

+Có viêm nhiễm đường sinh dục chưa điều trị khỏi

+Đang có nhiễm khuẩn toàn thân chưa điều trị khỏi

+Không thực hiện ở tuyến xã với người có bệnh mạn tính

2)     Nạo thai( phá thai bằng phương pháp nong và nạo)

a)      Chỉ định

+Cho tất cả các phụ nữ<12 tuần vô kinh mà đã được chẩn đoán có thai trong tử cung ( chậm kinh, hCG+, siêu âm có âm vang thai trong tử cung)

+Không có bơm Kartmann để hút thai

+Dùng để phá thai ệnh lý

+Được tư vấn và tình nguyện

b)     Chống chỉ định

+Nhiễm khuẩn toàn thân hay đường sinh dục chưa điều trị khỏi

+Không thực hiện ở tuyến xã nếu sản phụ có bệnh mạn tính

+Tuổi thai > 12 tuần

3)     Dùng thuốc

Dùng thuốc Prostaglandin E1 ( Cytotec) kết hợp với RU486

a)      Chỉ định :

+Phụ nữ vô kinh < 7 tuần, đã được chẩn đoán có thai trong tử cung

+Được tư vấn và tự nguyện phá thai

+Không có dị ứng với prostaglandin

b)     Chống chỉ định:

+Tử cung có sẹo mổ cũ

+Dị ứng với thuốc

+Bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu

III.Tai biến

Do việc hút thai , nạo thai

1)     Choáng trong hay sau nạo hút thai

a)      Nguyên nhân

+Do tâm lý, do đau , do chảy máu hay do thủng tử cung

b)     Xử trí

+Tư vấn trước thủ thuật

+Giảm đau , an thần

+Kiểm tra nguyên nhân chảy máu để xử trí

+Bù dịch nếu mất máu ( trước khi có chỉ định truyền máu)

+Nếu là thủng tử cung cần xử trí

2)     Chảy máu

a)      Nguyên nhân:

+Do nạo hút chưa sạch, còn sót rau, sót màng

+Tử cung co hồi kém

+Thủng tử cung

b)     Xử trí :

+Hút nạo lại

+Thuốc co hồi tử cung

+Kháng sinh phòng nhiễm khuẩn

+Nếu là thủng tử cung mổ khâu phục hồi

+Nếu là chửa ngoài tử cung mổ cắt khối chửa

+Rách cổ tử cung thì khâu phục hồi

3)     Thủng tử cung

a)      Nguyên nhân

+Tử cung quá mềm, tư thế không thuận lợi ( gập trước hoặc gập sau quá

+Hút nạo thai sai kỹ thuật, thô bạo

b)     Xử trí

+Mổ khâu lỗ thủng

+Kháng sinh liều cao

4)     Nhiễm khuẩn

a)      Nguyên nhân

+Do sót tổ chức

+Không đảm bảo vô khuẩn klhi làm thủ thuật

b)     Xử trí

+Hút nạo lại

+Kháng sinh liều cao

5)     Thai vẫn phát triển

a)      Nguyên nhân

+Do nạo hút khi còn quá sớmmà tử cung lại ở tư thế không thuận lợi để nạo, hút

+Người làm thiếu kinh ngiệm

b)     Xử trí

+Nạo hút lại

+Kháng sinh

+Nếu là chửa ngoài tử cung thì mổ cắt khối chửa

6)     Tai biến xa:

+Dính buồng tử cung

+Hẹp hay tắc vòi trứng

+Nguy cơ rau tiền đạo cho những lần có thai sau

Tai biến do dùng thuốc

+Dị ứng , shock, tác dụng phụ của thuốc

+Xử trí :Ngừng thuốc ngay , hồi sức thích cực chống shock, thở oxy, trợ tim, truyền dịch, an thần…

+Đình chỉ thai nghén bằng phương pháp khác

IV.Theo dõi và chăm sóc:

+Theo dõi mạch, huyết áp , ra máu âm đạo ít nhất 30 sau làm thủ thuật

+Kháng sinh

+Tư vấn

+Hẹn khám lại sau 2 tuần

Câu 2: Đình chỉ thai nghén trong 3 tháng giữa -3 tháng cuối : Chỉ định, chống chỉ định, tai biến và xử trí

I.Đại cương:

+Đình chỉ thai nghén là việc sử dụng phương pháp nào đó , có thể là thủ thuật, phẫu thuật hay thuốc, để kết thúc sự mang thai, đưa các sản phẩm thai nghén ra khỏi đường sinh dục của người mẹ.

+Việc đình chỉ thai nghén có thể tiến hành ở bất kỳ tuổi thai nào .Việc lựa chọn thời điểm đình chỉ thai nghén tuỳ thuộc  vào lý do phải đình chỉ thai nghén

Trong 3 tháng giữa lý do chủ yếu là:

+Có thai ngoài ý muốn mà 3 tháng đầu chưa được phát hiện

+Bệnh lý của mẹ

+Bất thường của thai

Trong 3 tháng cuối, đình chỉ thai nghén thường là:

+Cứu con, cứu mẹ  khi mà việc duy trì thai nghén bất lợi cho mẹ, con , hay cả 2

II.Các phương pháp đình chỉ thai nghén trong 3 tháng giữa

 Có nhiều phương pháp được áp dụng nhưng sau 1 thời gian ngắn , 1 số phương pháp tỏ ra không hiêu quả , nên hiện nay dùng các phương pháp sau

1)Phương pháp đặt túi nước ngoài buồng ối ( Kovacs cải tiến)

a)      Chỉ định

+Tuổi thai 18- 24 tuần( cao tử cung 16-20 cm)

+Đình chỉ thai nghén không phải là bệnh lý

+Được tư vấn và tự nguyện

b)     Chống chỉ định

+Mẹ bị bệnh nhiễm khuẩn toàn thân hay bộ phận sinh dục chưa điều trị khỏi

+Thai lưu

+Mẹ bị bệnh mạn tính

+Cơ sở y tế không có khả năng phẫu thuật

c)      Tai biến

Choáng

Nguyên nhân

+Do đau, do sợ, do chảy máu

Xử trí

+Tư vấn kỹ trước

+Giảm đau an thần

+Bù nước và điên giải, truyền máu nếu mất máu nhiều

Chảy máu:

Nguyên nhân

+Kỹ thuật đặt túi nước sai

+Do bong rau, sót rau,sót màng

+Tử cung o hồi kém

Xử trí

+Nếu thai chưa ra thì lấy thai và rau nhanh bằng nong cổ tử cung và gắp thai ,rau

+Nếu thai đã ra :Kiểm soát tử cung bằng tay hoặc nạo lại bằng dụng cụ + thuốc co hồi tử cung

+Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn

Nguyên nhân:

+Do đưa vật lạ vào trong buồng tử cung , nhất là sau vỡ ối

+Kỹ thuật không vô khuẩn

Xử trí

+Kháng sinh liều cao, toàn thân

Cổ tử cung không mở được

Xử trí

+ Nong cổ tử cung và gắp thai

Vỡ tử cung

Nguyên nhân :

+Do kỹ thuật đặt sai

Xử trí

+Nong cổ tử cung gắp thai ra

+Mổ khâu tử cung

2)Phương pháp dùng thuốc

a)      Nguyên tắc

+Dùng thuốc prostaglandin( cytotec) đường uống hoặc đặt âm đạo với liều 100-200cmg  6giờ/1lần.Theo dõi thai rau ra như cuộc đẻ non,sau đó kiểm soát tử cung bằng tay hoặc nạo lại bằng dụng cụ

b)     Chỉ định

+Đình chỉ thai nghén 3 tháng giữa

+Sản phụ tự nguyện sau khi được tư vấn kỹ

c)      Chống chỉ định

+Sản phụ dị ứng với thuốc

+Sản phụ có sẹo mỏ cũ ở tử cung

+Sản phụ có bệnh lý tim mạch, huyết khối

d)     Tai biến

Shock phản vệ do thuốc

Nguyên nhân

+Do thuốc

Xử trí :

+Ngừng ngay thuốc

+Trợ tim

+Thở oxy

+Truyền dịch

Vỡ tử cung

Nguyên nhân

+Do cơn co tử cung quá mạnh

+Tử cung có sẹo mổ cũ

Xử trí

+Mổ khâu vết rách hay cắt tử cung bán phần tuỳ vào tình trạng

+Kháng sinh

+Một số tác dụng  phụ của thyuốc

+Tiêu chảy, sốt

3)Phương pháp nong và gắp sau khi đã làm mềm cổ tử cung

a)      Nguyên tắc

+Làm mềm cổ tử cung bằng thuốc cytotec, rồi nong cổ tử cung và gắp thai hoặc nạo thai

+Dùng 400mcg cytotec đặt âm đạo hoặc ngậm trong má  để làm mềm và mở cổ tử cung

+Theo dõi va chờ 4-6 giờ .Dùng tiếp liều khác nếu cần

+Sau đó nong thêm và gắp, nạo bằng dụng  cụ chuyên biệt

b)     Chuẩn bị bệnh nhân

+Khai thác lại tiền sử ,nội ngoại, sản khoa

+Khám toàn thân

+Xác định tuổi thai

+Siêu âm

+Xét nghiệm máu : công thức máu ,máu chảy máu đông

+Cam kết tự nguyện phá thai

c)      Chỉ định

+Thai từ 13 dến18 tuần

d)     Chống chỉ định

+Thai > 18 tuần

+Thai phụ dị ứng với thuốc

+Dị dạng sinh dục

+Có sẹo mổ cũ ở tử cung

+Sản phụ bị bệnh tim mạch, rối loạn đông máu

+Bệnh lý nhiễm khuẩn toàn thân , hoăc tại chỗ mà chưa điều trị khỏi

+Cơ sở y tế không có khả năng phẫu thuật

e)      Tai biến và xử trí

Choáng

Nguyên nhân

+Do đau, do sợ, do chảy máu

Xử trí

+Tư vấn kỹ trước

+Giảm đau an thần

+Bù nước và điên giải, truyền máu nếu mất máu nhiều

Chảy máu:

Nguyên nhân

+Do sót rau,sót màng ,sót thai

+Tử cung co hồi kém

+Thủng tử cung ,rách cổ tử cung

Xử trí

+Nạo lại

+Thuốc co hồi tử cung Néu thủng tu mổ khâu lại

+Nếu rách cổ tử cung khâu lại

+Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn

Nguyên nhân:

+Còn sót tổ chứac như: Thai, màng rau, rau thai

+Kỹ thuật không vô khuẩn

Xử trí

+Nạo lại tổ chức sót

+Kháng sinh liều cao, toàn thân

Thủng tử cung

Nguyên nhân :

+Do kỹ thuật  sai

+Tử cung quá mềm, tư thế không thuận lợi

Xử trí

+Mổ khâu tử cung

+Kháng sinh liều cao

+Tai biến xa

+Dính buồng tử cung

+Hẹp tắc vòi trứng

+Nguy cơ rau tiền đạo ở những lần có thai sau

4)Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt tử cung bán phần cả khối

a)      Chỉ định

+Khi tình trạng bênh lý của sản phụ không cho phép áp dụng các phương pháp đình chỉ thai nghén khác

+Cản trở tiền đạo:

+U tiền đạo, rau tiền đạo trung tâm

+Bệnh lý của sản phụ :

+Suy tim mất bù

+Tăng huyết áp ,tai biến mạch não điều trị nội khoa không hiệu quả

+Tiền sử mổ sa sinh dục,rò bàng quang âm đạo.Rò trực tràng âm đạo

+Tử cung có sẹo mổ cũ

+Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn

b)     Tai biến

+Shock phản vệ do gây mê

+Chảy máu nhiễm khuẩn

+Tổn thương các tạng xung quanh

III.Các phương pháp đình chỉ thai nghén trong 3 tháng cuối

1)Dùng oxytocin tryền nhỏ giọt

a)      Chỉ định:

+Cho các trường hợp đình chỉ thai nghén trong  3 tháng cuối mà không có chống chỉ định

b)     Chống chỉ định

+Chỉ số Bishop <7

+Khung chậu bất thường

+U tiền đạo

+Rau tiền đạo

+Sản phụ có bệnh nội khoa nặng

+Sản phụ có tiền sử mổ sa sinh dục ,rò bàng quang âm đạo, rò trực tràng âm đạo

+Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn

+Nếu con có thể sống được mà ngôi thai bất thường , đa thai, có dấu hiệu suy thai

+Tại cơ sở y tế không có khả năng phẫu thuật

c)      Tai biến

Vỡ tử cung

Nguyên nhân:

+Không tiên lượng, đánh giá  được các yếu tố không thuận lợi như tử cung có sẹo mổ cũ , u tiền đạo,bất tương xứng khung chậu và thai

+Dùng thuốc quá liều

Xử trí

+An thần

+giảm co

+Mổ cấp cứu lấy thai ra và xử trí vỡ tử cung

Chảy máu

Nguyên nhân

+Rau bong non,sau đẻ sót rau,sót màng

+Tử cung co hồi kém

+Đờ tử cung sau sổ thai

+Vỡ tử cung ,rách cổ tử cung

Xử trí

+Kiểm soát tử cung

+Thuốc co hồi tử cung

+Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn

+Nếu thủng tử cung mổ khâu

+Rách cổ tử cung cần khâu lại

+Nếu rau bong non cần mổ lấy thai

Nhiễm khuẩn

Nguyên nhân

+Do sót tổ chức thai, rau thai, màng rau

+Không đảm bảo vô khuẩn

Xử trí

+Nạo lại nếu sót tổ chức

+Kháng sinh liều cao

2)Dùng cytotec(Misoprostol)

a)      Chỉ định

+Cho các trường hợp đình chỉ thai nghén 3 tháng cuối mà không có

b)     Chống chỉ định

+Sản phụ dị ứng với thuốc

+SẢn phụ có sẹo mổ cũ ở  tử cung

+Bất tương xứng thai và khung chậu

+Bệnh lý tim mạch và huyết khối

+Tại cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật

c)      Tai biến

Tác dụng phụ của thuốc

+Dị ứng thuốc

+Shock

Xử trí

+ngừng thuốc ngay

+Hồi sức chống shock

Vỡ tử cung

Nguyên nhân

+Không đánh giá, tiên lượng được các yếu tố không thuận lợi của cuộc đẻ

Xử trí

+ mổ khâu lỗ thủng hoặc cắt tử cung bán phần nếu cần

Phòng :

+Theo dõi sát cơn co tử cung khi dùng thuốc

+Không dùng cho người có tiền sử mổ tử cung

Chảy máu

Nguyên nhân

+Vỡ tử cung

+Đờ tử cung  sau lấy thai

+Rách cổ tử cung

+Sót rau ,sót màng

Xử trí

+Kiểm soát tử cung

+Thuốc co hồi tu

+Kháng sinh dự phòng

+Nếu thủng tử cung mổ khâu hoặc cắt tuỳ tình trạng tône thương

+Rách cổ tử cung khâu cầm máu

3)Phương pháp mổ lấy thai

a)      Chỉ định:

+Các trường hợp không thể sử dụng các phương pháp khác hoặc không được phép sử dụng các phương pháp khác

+Với mẹ

+Khung chậu bất thường

+Cản trở tền đạo : U tiền đạo, rau tiền đạo trung tâm

+ Tử cung có sẹo mổ cũ

+Bệnh lý nội khoa nặng

+Âm đạo chít hẹp bẩm sinh

+Tử cung đôi, tử cung 2 sừng

+Tiền sử mổ sa sinh dục, rò bàng quang âm đạo, rò trực tràng âm đạo

+Với con

+Dấu hiệu suy thai

+Ngôi thai bất thường

+Đa thai

+Phần phụ của thai

+Rau tiền đạo

+Cạn ối

+Sa dây rau/Thai còn sống

b)     Chỉ định mổ cấp cứu

+Chảy máu do

+Rau tiền đạo trung tâm

+Rau bong non thể trung bnhf, nặng

+Doạ vỡ tử cung

+Sa dây rau/thai còn sống

+Chỉ định mổ trong chuyển dạ

+Đẻ khó d cổ tử cung không tiến triển

+Đẻ khó do nguyên nhân cơ học, nghiệm pháp lọt ngôi chỏm thất bại

+Đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung

+Suy thai cấp trong chuyển dạ

c)      Chống chỉ định

+Cơn phù phổi cấp

+Cơn sản giật

d)     Tai biến

+Shock phản vệ do gây mê

+Chảy máu

+Nhiễm khuẩn

+Tổn thương các tạng xung quanh

             Ngôi ngược

Câu 1:Chẩn đoán và xử trí ngôi ngược

I.     Đại cương:

1)           Định nghĩa

+Ngôi ngược là một ngôi dọc mà cực đầu ở phía đáy tử cung , còn cực mông ở phía dưới cổ tử cung và mông trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ( khi chuyển dạ)

+Ngôi mông có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc hậu vì vậy là ngôi đẻ khó trong sản khoa

+Tỷ lệ : 3.3-4.2 %

2)           Nguyên nhân

Phía mẹ

+Đẻ nhiều lần

+Tử cung dị dạng, kém phát triển

+U xơ txu , u tiền đạo

+Khung chậu hẹp

Phía thai:

+Thai nhỏ,non tháng,thai kém phát triển

+Đa thai

+Não úng thuỷ

Phần phụ của thai

+Đa ối, thiểu ối

+Rau tiền đạo

+Dây rau ngắn,dây rau quấn cổ

3)           Phân loại

Chia làm 2 loại chính

Ngôi ngược hoàn toàn:

+Cả mông và chân trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ

+Đường kính lọt: Cùng chậu = 9cm khi chuyển dạ bình chỉnh còn 6 cm.

Ngôi ngược không hoàn toàn: (Hay ngôi mông thiếu)

+Là ngôi trình diện trước eo trên chỉ có mông hoặc chân hoặc đầu gối

Ngôi mông thiếu kiểu mông:

+Mông trình diện trước eo trên,hai chân vắt ngược,hai bàn chân vắt lên vai, đầu gập sát bụng,cẳng chân thẳng với đầu. Đường kính lọt là cùng vệ = 6 cm

Ngôi mông thiếu kiểu đầu gối:

+Thai nhi quỳ trong buồng tử cung

Ngôi mông thiếu kiểu bàn chân:

+Thai nhi đứng trong buồng tử cung .Trong chuyển dạ đẻ sẽ trở thành ngôi mông đủ thứ phát

Mốc của thai:Là đỉnh xương cùng,, đường kính lọt lớn nhất là lưỡng ụ ngồi + 9,5 cm

II.     Triệu chứng

Thời kỳ 3 tháng cuối

1)           Cơ năng

+Thấy thai đạp dưới rốn.Thỉnh thoảng thấy khối nổi lên ở vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải,thúc vào hạ sườn phải.Những triệu chứng này không đặc hiệu và ít có giá trị

2)           Thực thể:

Nhìn :

+Tử cung hình trứng hoặc hình trụ lệch một bên

Sờ :

+Cực dưới mềm ,to không liên tục , khó di động

+Lưng là một diện phẳng nếu kiểu thế trước,lổn nhổn các chi nếu kiểu thế sau.

+Cực trên : Rắn ,tròn đều,di động dễ.Có thể có dấu hiệu lúc lắc của đầu thai nhi

Nghe:

+Thấy tim thai ở vị trí trên rốn.

+Thăm âm đạo

+Vì cổ tử cung còn đóng kín nên khó xác định được mốc của ngôi

+Thăm túi cùng không có cảm giác khối tròn và răn mà là một khối mềm, thường ở cao gợi ý là ngôi mông. Đôi khi lại còn kèm theo 1 khối nhỏ gợi ý ngôi mông đủ

III.     Cận lâm sàng

1)           Siêu âm :

+Có giá trị chẩn đoán và tiên lượng,xác định vị trí của đầu ,lưng, mông. Đo được các đường kính thai nhi( Lưỡng đỉnh, đường kính bụng,chiều dài xương đùi)

+Theo dõi sự phát triển của thai,trọng lượng thai,tình trạng ngôi,nước ối,vị trí rau bám…Từ đó đưa ra hướng xử trí ,tiên lượng chính xác hơn

2)           Xquang

+Hiện nay ít dùng

+Có thể đánh giá được tình trạng khung chậu, đầu thai nhi cúi tốt hay không

+,phát hiện một số bất thường của hệ thống xương

IV.     Chẩn đoán xác định

+Lâm sàng và cận lâm sàng

+Chỉ chẩn đoán vào tháng cuối hay khi chuyển dạ vì thai nhi không còn thời gian để quay

Khi chuyển dạ

1)           Cơ năng

+Thường không thấy rõ,có thể thấy thai đạp ở vùng dưới rốn, đau tức hạ sườn phải do đầu thai nhi ấn vào gan

2)           Thực thể

Nhìn

+tử cung hình trứng,trụ hoặc lệch một bên

Sờ

+ nắn tử cung ở dưới chỉ thấy 1 khối to,mềm ,khó di động.Lưng là một diện phẳng nếu kiểu thế trước,lổn nhổn chi nếu kiểu thế sau.Nắn cực trên thấy 1 khối tròn rắn

+Nhiều khi khó nắn rõ các phần của thai nhi do có cơn co tử cung

Nghe

+Tim thai trên rốn hoặc ngang rốn khi thai xuống thấp

+Thăm âm đạo

+Khi cổ tử cung đang xoá mở,màng ối còn,tránh vỡ ối do thăm khám.Qua màng ối có thể thấy

+Cảm thấy khối mềm to chứ không phải là khối tròn rắn

+Nếu sờ thấy mông và 1 hoặc cả hai bàn chân thai nhi thì nghĩ tới ngôi mông đủ

+Nếu chỉ thấy khối mông hoặc chân thai nhi có thể là ngôi mông thiếu

+Khi khám trong cần xác định có sa dây rau trong bọc ối không

+Thăm trong khi cổ tử cung đã mởvà màng ối đã vỡ hoàn toàn,sẽ dễ khám hơn

+Nếu nắn thấy xương cùng,lỗ hậu hôn giữa hai mông,bộ phận sinh dục của thai,bàn chân thai thì dễ chẩn đoán là ngôi mông đủ

+Nếu cảm thấy chỉ sờ thấy xương cùng và lỗ hậu môn giữa hai mông  thì nghĩ đến ngôi ngược ko hoàn toàn.Cần phân biệt với ngôi mặt vì có miệng giữa 2 má

+ 

+Nếu chỉ cảm thấy có mông và bàn chân thai nhi cần phân biệt ngôi chỏm sa chi.

Phân biệt chân và bàn tay của thai nhi

+Ngón tay cái hơi xa cách ngón còn lại.Các ngón dài xếp gần lại có hình chữ V ngược và ko có gót nên có thể vuốt thẳng được

+Bàn chân :Các ngón chân 5 ngón xếp liền nhau và gần như thẳng hàng ngang nhau.Bàn chân gấp góc với cẳng chân và có gót

+Nếu chỉ sờ thấy đầu gối thì là kiểu đầu gối

+Nếu chỉ sờ thấy bàn chân thì là kiểu bàn chân

V.     Cận lâm sàng

+Chẩn đoán ngôi mông khi chuyển dạ dễ dàng vì cổ tử cung đã mở hết.Tuy nhiên đôi khi cũng cần có Siêu âm để chẩn đoán xác định

+Siêu âm có giá trị chẩn đoán và tiên lượng:

+Xác định được ngôi thai, đầu ,lưng,mông, đánh giá sự phát triển của thai, đo dc các đường kính lưỡng đỉnh,chiều dài xương đùi,trung bình bụng

+Phần phụ của thai: Vị trí rau bám, chỉ số ối

+Xquang hiện nay rất ít khi dùng

VI.     Chẩn đoán

1)           Chẩn đoán xác định

+Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2)           Chẩn đoán thế kiểu thế:

+Thế là mốc của ngôi ở bên phải hay ở bên trái khung chậu người mẹ.Trong ngôi ngược lưng bên nào thì thế bên đó

+Kiểu thế

+Xem mốc của ngôi tương ứng với vị trí nào trên trên khung chậu người mẹ.Mốc của ngôi ngược là đỉnh của xương cùng

+Có 4 kiểu thế lọt và 2 kiểu thế sổ

+kiểu thế lọt

+Cùng chậu trái trước (60%): Đỉnh xương cùng ở mào chậu lược bên trái của khung chậu người mẹ

+Cùng chậu trái sau(10%) Đỉnh xương cùng ở khớp cùng chậu trái của người mẹ

+Cùng chậu phải sau(10%):Đỉnh xương cùng ở khớp cùng chậu phải của người mẹ

+Cùng chậu phải trước:Hiếm gặp, đỉnh xương cùng ở mào chậu lược bên phải khung chậu người mẹ.

+2 kiểu thế sổ

+Cùng chậu trái ngang: ĐỈnh xương cùng nằm ở điểm giữa gờ vô danh trái khung chậu người mẹ

+Cùng chậu phải ngang: Đỉnh xương cùng nằm ở điểm giữa gờ vô danh phải khung chậu người mẹ

3)           Chẩn đoán phân biệt

Ngôi chỏm:

+Dễ nhầm với ngôi ngược ko hoàn toàn kiểu mông khi ối chưa vỡ.

+Khi khám ngoài vùng hạ vị ngôi mông thiếu cũng có cảm giác nhỏ và rắn như đầu thai nhi nhưng thăm trong ko thấy tóc ,thóp sau và đường liên khớp dọc của ngôi chỏm

+Siêu âm cho chẩn đoán phân biệt chính xác

Ngôi chỏm sa chi :

Nếu mà ngôi chỏm sa chân dễ nhầm với ngôi ngược hoàn toàn

+Khám ngoài thấy cực đầu ở dưới , cực mông ở đáy tử cung .

+Thăm trong thấy được tóc, thóp trước,thóp sau

  Nếu ngôi chỏm sa tay cần phân biệt chân với tay thai nhi

+Siêu âm cho chẩn đoán phân biệt chính xác

+Ngôi mặt: Khi ối vỡ 2 má thai nhi bị uốn khuôn,nhầm miệng vơi lỗ hậu môn,có thể nhầm với ngôi ngược ko hoàn toàn kiểu mông

+Khám ngoài thấy cực đầu ở dưới ,cực mông ở đáy tử cung

+Ngôi mặt sẽ sờ thấy mũi ,hố mắt ,cằm,sờ vào mồm có cảm giác mút

+Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt

Ngôi ngang

+Ngôi mông chếch mà đầu thai nhi ở hạ sườn phải ,ngôi thai nhi ở hố chậu trái nên khi khám ngoài dễ nhầm với ngôi ngang.Thăm trong mỏm vai dễ nhầm với đỉnh xương cùng.  

+