Câu 35: Mô tả cách khám hạch to.

Cơ thể con người có 2 hệ thống hạch chủ yếu: Hệ thống hạch nông và Hệ thống hạch sâu. Khám phát hiện hạch to chủ yếu là khám hệ thống hạch nông. Còn hệ thống hạch sâu phải dùng các phưng pháp như chụp X quang, siêu âm, CT Scanner.

Khám hạch to chủ yếu là nhìn và sờ: 

I. Nhìn: 

- Quan sát xem có khối hay dải hạt bất thường nổi lên ở dưới da không.

- Màu sắc da chỗ đó thế nào, có căng nề, có dịch mủ chảy ra từ vị trí đó không.

- Có xuất huyết không. Trong trường hợp bệnh của cơ quan tạo máu có thể có hạch to kèm theo xuất huyết.

II. Sờ: 

- Kỹ thuật: 

+) Sờ bằng lòng các ngón tay. Chú ý các ngón tay phải áp sát vào mặt da, day nhẹ nhàng, tỉ mỉ, thận trọng để phát hiện các khối bất thường nổi lên ở dưới mặt da. Không được sờ nhảy cóc, không ấn bằng đầu các ngón tay (trừ hạch ở vùng góc hàm).

+) Chọn tư thế BN sao cho trùng da và tổ chức dưới da bên định khám để có thể ấn sâu vào.

+) Luôn phải khám đối xứng, so sánh 2 bên.

- Các vị trí sờ: Chẩm, sau tai, trước tai, góc hàm, dưới hàm, dọc cơ ức đòn chũm, thượng đòn, nách, bờ trong cơ nhị đầu cánh tay, khuỷu, bẹn, khoeo.

- Khi sờ hạch cần xác định các tính chất: 

1. Vị trí của hạch:

- Thường hạch to ở dưới hàm, 2 bên hố thượng đòn, nách bẹn, khoeo chân, khuỷu tay. Hạch ở nửa người trên người ta thường nghĩ đến hạch lao, hạch ung thư, hạch trong Hodgkin. Hạch ở bẹn thường nghĩ đến bệnh da liễu, ung thư hạch.

- Cần phải xem hạch ở 1 hay 2 bên, và nếu ở 2 bên xem hạch có đều nhau hay không.

2. Thể tích và mật độ:

- Xem hạch to hay nhỏ. Hạch lao hay viêm, hạch di căn của ung thư thường nhỏ. Hạch trong ung thư hạch nguyên phát thường nhỏ hơn.

- Cần xem hạch mềm hay rắn: Hạch viêm, hạch lao giai đoạn đầu thường mềm, hạch ung thư thì rắn. Trong bệnh hạch bạch huyết: thường có mật độ chắc.

3. Hình thể:

Hạch tròn đều, nhẵn gặp trong bệnh bạch huyết, hạch lao, hạch ung thư do dính vào nhau hoặc vào tổ chức xung quanh nên thường không đều.

4. Di động:

Hạch trong bệnh bạch huyết di động rõ ràng, hạch nọ tách rời hạch kia. Trái lại hạch ung thư thường di động dễ dàng ở giai đoạn đầu nhưng sau dính vào da và tổ chức sâu nên khó di động.

5. Đau:

Hạch viêm thường đau, nóng. Hạch ung thư và hạch trong các bệnh khác thường không đau nhưng khi hạch phát triển chèn ép vào dây thần kinh gây đau cả vùng đó.

6. Tiến triển của hạch:

Hạch của Hodgkin thường xuất hiện từng đợt, sau mỗi đợt sốt hạch lại to ra. Hạch lao tiến triển chậm hơn hạch ung thư.

 Ngoài ra, cần khám gan, lách, khám phát hiện hội chứng nhiễm trùng, hội chứng thiếu máu.

Câu 36: Trình bày chẩn đoán phân biệt hạch to.

Chẩn đoán phân biệt hạch to với các khối u, các khối bất thường khi nó nằm trùng với đường đi của hạch.

1. U mỡ: Nằm ngay dưới da, ranh giới không rõ ràng, mật độ mềm, lỏng lẻo, không di động, không có đủ 6 tinh chất của bệnh.

2. U bướu giáp với hạch dọc 2 bên cơ ức đòn chũm: Vị trí khác, di động theo nhịp nuốt, mật độ thường mềm hơn, nếu là bướu mạch có thể có tiếng thổi, rung miu.

3. Thoát vị bẹn thường với hạch bẹn: Khi ho, rặn…khối đó to lên. Dùng tay đẩy lên thì khối đó xẹp đi.

4. U mạch máu: 1 tay đặt lên bề mặt khối u, 1 tay bắt mạch thì thấy đập cùng theo nhịp đập của mạch.

5. U thần kinh: Thường phân biệt với hạch ở khoeo chân. U thần kinh nằm rất sâu, rất đau, nằm dọc theo đường đi của dây TK và đau dọc theo vùng dây TK đó chi phối.

6. U nang buồng trứng, u nang nước phân biệt với hạch trong ổ bụng. 

Câu 37: Kể các nguyên nhân hạch to.

1. Hạch viêm cấp tính:

- Hạch viêm phản ứng: Ở những vùng có hạch chi phối, khi viêm thì hạch vùng này to lên, chẳng hạn viêm họng có hạch dưới hàm, nhọt ở đùi có hạch bẹn to, Zona ở ngực có hạch ở nách. Hạch thường đau, nóng, chắc, xung quanh có hiện tượng viem, số lượng chỉ 1 – 2 hạch di động được và không dính vào nhau.

- Hạch trong bệnh dịch phát ban: Hạch nổi nhiều nơi, di động không đau, chắc, ban nổi to khắp người, bệnh gây thành dịch, bệnh lành tính.

- Bệnh nhiễm khuẩn có tăng BC 1 nhân. Hạch nổi nhiều nơi, không đau, di động, mật độ chắc, sốt cao, phát ban khắp người. Trong máu có BC đơn nhân tăng cao.

2. Hạch viêm mạn tính:

     - Hạch do cơ địa: Hay gặp ở 1 số người gầy yếu, thường gặp hạch ở bẹn, nhỏ, di động dễ, không đau, chắc. Hạch sẽ hết khi toàn thân khỏe mạnh.

- Hạch trong bệnh hoa liễu:

+) Bệnh giang mai: Ở giai đoạn 1 có hạch bẹn, thường 4 – 5 chiếc nhỏ, di động, hơi rắn, không đau. Sau giai đoạn 2, hạch có thể nổi ở nhiều nơi và to hơn.

+) Bệnh Nicolas – Favre: Hạch to ở bẹn bằng quả xoài, thường nhiều hạch dính vào nhau làm thành 1 khối để làm mủ từng điểm nhỏ, khi dò có nhiều lỗ trông như trên bề mặt 1 hương sen.

- Lao hạch: Thường ở 2 bên cổ dọc cơ ức đòn chũm, sau lan ra gáy vào hố thượng đòn, ít gặp ở nách và bẹn. Hạch thường nổi thành chuỗi, cũng có khi chỉ có 1 hạch. Tiến triền từ từ, chắc, nhẵn, di động dễ nhưng khi hạch thủng, để lỗ rò lâu lành, thì di động khó hơn, miệng lỗ rò nham nhở, hơi tím chảy ra nước vàng chanh. Khi miệng lỗ rò gắn được vào để lại vết sẹo nhăn nhúm. Hạch lao thường xuất hiện từng đợt, do vậy trong cùng 1 đám hạch có thể có chiếc chắc nhẵn (nổi trước) với chiếc mềm hơn (nổi sau). Đây là yếu tố rất quan trọng để chẩn đoán hạch lao.

3. Hạch ung thư:

- Bệnh u lympho không Hodgkin: Hạch to nhanh, rắn, dính vào da và tổ chức dưới da. Chẩn đoán bằng sinh thiết hạch.

- Ung thư hạch do di căn: Ung thư vú có di căn hạch ở nách, ung thư tử cung di căn hạch ở bẹn, ung thư phổi di căn hạch thượng đòn, nách. Chẩn đoán bằng sinh thiết hạch.

- Hạch to trong các bệnh về máu:

+) Bệnh Leucemi cấp, kinh: Hạch to ở mọi nơi trên cơ thể, hạch có thể to bằng quả quýt hoặc nhỏ, chắc, nhẵn, di động. BN thường có dấu hiệu của bệnh kèm theo như sốt, thiếu máu, gan lách to hoặc chảy máu. Chẩn đoán bằng xét nghiệm mau và tủy đồ. Không cần sinh thiết hạch.

+) Bệnh Hodgkin: Hạch thường nổi 1 chiếc ở hố thượng đòn trái, kích thước nhỏ bằng từ hạt đỗ đến to bằng quả cam, lúc đầu di động dễ, chắc, về sau kém di động. Bệnh thường có sốt, sau mỗi đợt sốt hạch cũ to ra và mọc thêm hạch mới. Chẩn đoán bằng sinh thiết hạch.

4. Hạch to trong bệnh Saccoidose:

Hạch to nhiều nơi kèm theo có gan hoặc lách to, tăng calci máu và niệu. XN tổ chức học cho thấy phản ứng với tế bào biểu mô, không có chất bã đậu, phản ứng mantoux âm tính.

5. Bệnh lupus ban đỏ rải rác:

Trong bệnh này cũng có hạch to, thường nhỏ, chắc di động, mọc ở nhiều nơi, BN có kèm theo triệu chứng của bệnh khác như ban đỏ ở má, đau khớp, sốt…

Câu 38: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện xuất huyết dưới da.

Xuất huyết là tình trạng máu thoát ra khỏi thành mạch do vỡ mạch hoặc không do vỡ mạch.

Khám lâm sàng phát hiện xuất huyết dưới da gồm:

1. Hỏi bệnh:

- Bệnh sử: 

+) Thời gian xuất hiện: Xuất huyết từ bao giờ?

+) Hoàn cảnh xuất hiện: Xuất huyết tự nhiên hay sau va chạm?

- Tiền sử:

+) Từ nhỏ khi bị đứt tay, nhổ răng hoặc bị ngã…có chảy máu lâu cầm không.

+) Chửa đẻ, sảy thai có bị băng huyết không.

+) Kinh nguyệt có kéo dài không.

+) Đã dùng các thuốc gây giảm tiểu (thuốc ức chế tủy xương, thuốc chống ung thư…), thuốc gây giảm chức năng tiểu cầu (aspirin), các thuốc chống đông (Heparin, Dicoumarol…).

+) Các bệnh đã và đang mắc như bệnh gan mât, bệnh Lupus ban đỏ rải rác, các bệnh máu…

2. Xác định các triệu chứng chảy máu:

Chảy máu dưới da là triệu chứng thường gặp có các đặc điểm sau: (5)

- Ở bất cứ vị trí nào của cơ thể, nhưng nhiều ở 2 chân tay.

- Mức độ: Nhiều hay ít tùy từng bệnh nhân.

- Những chấm, nốt hay vết đỏ ấn kính, căng da không mất đi.

- Màu sắc: Thay đổi theo thời gian: lúc đầu màu đỏ sau chuyển sang màu tím, màu xanh, màu vàng rồi mất đi không để lại di chứng.

- Kích thước: Cần xác định xuất huyết kiểu đa hình thái hoặc xuất huyết đơn độc (chấm, mảng…)

Đa hình thái gồm:

+) Chấm: Bằng đầu kim.

+) Nốt: 1 – 10mm.

+) Mảng: 1 – 10cm.

+) Đám: Là tập trung nhiều chấm, nốt, mảng hợp lại.

+) Vệt máu: Thấy ở nếp gấp của khuỷu tay hoặc khoeo chân.

+) Mụn máu: Nổi gờ thành cục ở dưới da giống mụn cơm.

3. Khám các bộ phận liên quan: 

Để định hướng nguyên nhân và chẩn đoán xác định.

- Khám toàn thân:

+) Khám sốt: Cần phát hiện sốt vì gặp trong các bệnh cơ quan tạo máu, bệnh lupus, bệnh nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn máu, thương hàn, sởi…), dị ứng…

+) Thiếu máu: Gặp trong bệnh cơ quan tạo máu, suy thận (xuất huyết vì có tăng Ure máu).

+) Phù: Trong suy thận có phù, thiếu máu và có thể có xuất huyết.

+) Hệ thống lông, tóc, móng: Cần phát hiện xem có bị rối loạn không, gặp trong bệnh lupus ban đỏ rải rác.

- Khám bộ phận:

           +) Khám gan, lách, hạch: Cần phát hiện có to hay không, gặp trong bệnh cơ quan tạo máu.

+) Khám cơ – khớp: Khớp đau gặp trong bệnh Scholein – Henoch, bệnh Lupuss ban đỏ rải rác. Chảy máu trong cơ gặp trong bệnh Hemophie.

Câu 39: Trình bày chẩn đoán phân biệt xuất huyết dưới da.

- Nốt muỗi đốt: Thường ở những chỗ da để hở như mặt, bàn chân, bàn tay, ấn vào thì mất đi.

- Các nốt ruồi son hoặc các bớt đỏ: Thường có từ bé, không thay đổi màu sắc theo thời gian và ấn vào không mất đi.

- Phát ban: Một số bệnh như sởi, Rubeon, dị ứng. Căng da, ấn kính vào thì các nốt đó sẽ mất đi. Màu sắc thường đồng đều trong cùng 1 vùng xuất huyết. 

Câu 40: Kể nguyên nhân gây xuất huyết dưới da.

1. Do thành mạch bị tổn thương:

- Các bệnh nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu, bệnh bạch hầu, thương hàn, bệnh sởi.

- Thiếu các vitamin C, PP.

- Dị ứng.

- BN mắc 1 số bệnh kinh niên như: Lao, đái đường, xơ gan.

- Bệnh Schonlein Henoch.

2. Do tiểu cầu:

- Bệnh tiểu cầu có nguyên nhân:

+) Bệnh tiểu cầu tiên phát: Bệnh tiểu cầu suy nhược Glanzmann, bệnh Willebrand.

+) Xuất huyết do giảm tiểu cầu thứ phát:

                 . Thường gặp trong bệnh máu ác tính: Leucemi cấp, kinh.

. Các yếu tố hóa chất: Các thuốc làm giảm TC theo cơ chế dị ứng hoặc nhiễm độc

. Các yếu tố vật lý: Quang tuyến X, các chất đồng vị phóng xạ và bỏng rộng.

. Các chất độc có nguồn gốc từ động vật: Nọc rắn, nọc các côn trùng, vaccin chống ho gà…

. Cường lách thứ phát: Hội chứng Banti, bệnh tan máu bẩm sinh, bệnh Gaucher.

. Nhiễm khuẩn: Sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.

. Bệnh lupus ban đỏ rải rác. 

- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em mới ra đời.

- Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân.

3. Do bệnh của huyết tương:

- Thiếu hụt các yếu tố tạo thành Thromboplastin: Bệnh Hemophilie A, B, C.

- Thiếu Prothrombin và Proconvectin.

- Thiếu tiền sợi huyết.

- Do có chất kháng đông lưu hành.

Câu 41: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện thiếu máu.

Thiếu máu là sự giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm nồng độ huyết sắc tố trong máu ngoại vi.

Khám lâm sàng phát hiện thiếu máu gồm:

1. Hỏi bệnh:

- Bệnh sử: Hỏi các triệu chứng cơ năng: 

+) Hoa mắt chóng mặt, Choáng ngất, Khó thở.

Nếu có thì các triệu chứng này x/hiện từ bao giờ. Hoàn cảnh x/hiện các triệu chứng.

+) Phù, sốt, vàng da, xuất huyết (nôn máu)

+) Đại tiện như thế nào: Đi ngoài phân đen hay đi ngoài có máu theo phân?

+) Nước tiểu: Số lượng, màu sắc (vàng hay hồng, hay đỏ sậm nước vối).

+) Với phụ nữ: Hỏi kinh nguyệt (có rối loạn kinh nguyệt hay rong kinh không).

- Tiền sử:

+) Bản thân: Thường chảy máu mũi, chảy máu răng lợi, rong kinh, trĩ, loét hành tá tràng – dạ dày, cắt đoạn dạ dày.

+) Gia đình: Những người họ hàng gần, bố mẹ anh chị em có dấu hiệu thiếu máu giống như của người bệnh không.

- Các nội dung cần hỏi thêm:

+) Nghề nghiệp: Nghề tiếp xúc với phân tươi trồng rau dễ bị thiếu máu do giun móc. Công nhân tiếp xúc với chì hoặc benzen, toluen…dễ bị thiếu máu do nhiễm độc các chất đó. Người sử dụng quang tuyến, nghiên cứu phóng xạ có thể bị thiếu máu.

+) Các thuốc đã dùng: Cloramphenicol, các thuốc chống ung thư cũng gây thiếu máu.

+) Chế độ ăn của BN: Thiếu chất sắt, thiếu protein dễ gây thiếu máu.

2. Khám thực thể: Cần tuân theo trình tự: Nhìn, sờ, nghe.

a) Nhìn:

BN bị thiếu máu có biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, quan sát rõ ở những vị trí sau:

- Niêm mạc môi: Nhợt tùy mức độ thiếu máu. Quan sát niêm mạc trong môi thấy rõ hơn. Lợi răng cũng bị nhạt màu mất sắc hồng đỏ.

- Lưỡi: Không thay đổi màu sắc nếu thiếu máu nhẹ, nhưng nếu thiếu máu nặng sẽ thấy lưỡi nhợt đi. Khi thiếu máu lâu năm (> 10 năm), lưỡi bị mất gai, lì và bóng.

- Niêm mạc mắt: Nhợt tùy mức độ thiếu máu (nhợt nhẹ, nhợt vừa, nhợt trắng bệch).

- Lòng bàn tay, bàn chân: Trắng bợt, móng tay mất màu hồng. Mức độ tùy mức độ thiếu máu. Nếu thiếu máu kéo dài > 10 năm, móng tay thay đổi hình dạng, phẳng, không còn độ cong bình thường của móng làm cho đầu ngón tay bị bẹt.

b) Sờ:

- Bắt mạch: Tần số mạch trong thiếu máu: 

+) Nhẹ: < 90 lần/phút.

+) Trung bình: 90 – 110 lần/phút.

+) Nặng: > 110 lần/phút.

+) Cấp tính: Nhanh, nhỏ, yếu.

- Đo huyết áp: HA tâm thu trong thiếu máu:

+) Nhẹ: > 100mmHg.

+) Trung bình: 90 – 100mmHg.

+) Nặng: < 90mmHg.

c) Nghe:

- Nghe tim: BN thiếu máu, nhịp tim thường nhanh.

- Có tiếng thổi tâm thu cơ năng (hay nghe thấy trong thiếu máu mạn tính).

- Tiếng ngựa phi (trong thiếu máu cấp tính và nặng).

3. Khám các bộ phận liên quan: (8)

- Da và tổ chức dưới da: Phát hiện các nốt xuất huyết dưới da với mọi hình thái: chấm, nốt, mảng, vệt máu, cục máu…Chú ý điều kiện xuât hiện, vị trí và mối liên hệ của chảy máu với các triệu chứng toàn thân như sốt, nổi hạch.

Tìm các biểu hiện khác ở ngoài da: ngứa, ban đỏ, rối loạn sắc tố, tìm các u nhỏ hoặc lớn, các hạt nổi dưới da. Nếu cần có thể làm sinh thiết.

- Phù: Thiếu máu trong suy thận, BN có phù.

- Thăm khám kỹ các cơ quan có tổ chức gần giống mạch máu: Hạch, gan, lách, amidan xem có to không, thường gặp trong bệnh của cơ quan tạo máu. Chú ý phát hiện các hạch ở sâu như trung thất, trong ổ bụng.

- Khám hệ hô hấp: Thiếu máu nặng, BN có khó thở.

- Khám tiêu hóa: Cần phát hiện xem BN có đi ngoài phân đen, nôn máu do chảy máu dạ dày gây thiếu máu. Hoặc BN ỉa máu đỏ tươi gặp trong bệnh trĩ cũng là nguyên nhân thường gặp trong thiếu máu.

- Khám tiết niệu: Xem BN có phù, đái ít, gặp trong suy thận mạn hoặc phù gặp trong thiếu máu suy dinh dưỡng. Ung thư thận cũng gây thiếu máu nên cần phát hiện thận to.

- Khám hệ cơ – xương – khớp: Phát hiện u cục trên xương, xem các khớp xương và xương có đau không. Trong bệnh Kahler hay có triệu chứng này.

- Sinh dục: U xơ tử cung cũng gây thiếu máu. Cần khám kỹ bộ phận này.

4. Đánh giá mức độ thiếu máu và xác định thiếu máu cấp tính hay mạn tính:

- Mức độ thiếu máu:

+) Nhẹ và vừa: Niêm mạc nhợt vừa hoặc hơi nhợt, mạch 90 – 110 lần/phút, HA bình thường, BN tỉnh, khó thở khi gắng sức. BN vẫn tự sinh hoạt cá nhân hoặc 1 phần phải nhờ người khác giúp đỡ.

+) Nặng: Da, niêm mạc nhợt trắng bệch, mạch nhanh > 110 lần/phút, HA có thể có chiều hướng tụt, vẻ mặt bơ phờ, mệt nhọc, khó thở, vã mồ hôi, bài tiết nước tiểu ít, BN đau đầu, kích thích vật vã. Mọi snh hoạt cá nhân phải nhờ người khác giúp đỡ.

- Thiếu máu cấp tính hay mạn tính:

+) Mạn tính: Triệu chứng xảy ra trên vài tháng, diễn biến từ từ. BN dần dần thích nghi được tình trạng thiếu máu nên thể trạng bình thường.

+) Cấp tính: Triệu chứng xảy ra ngắng hơn, thường dưới 1 – 2 tháng, diễn biến nhanh. Cơ thể không thích nghi được với sự thiếu máu nên BN thường mệt nhọc và phải nhập viện điều trị.

Câu 42: Trình bày các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu.

1. Chẩn đoán xác định:

- Đếm số lượng HC (có giá trị chẩn đoán tương đối):

   Ở người trưởng thành bình thường:  Nam:  4,2 – 5,4 x 1012/lít.

                                                              Nữ:    4 – 4,9 x 1012/lít.

- Định lượng huyết sắc tố:

   Bình thường:  Nam: 130 – 156g/lít.

                          Nữ:    120 – 156g/lít.

- Hematocrit:

   Bình thường:  Nam: 0,4 – 0,47 lít/lít.

                          Nữ:    0,37 – 0,42 lít/lít.

Khi các XN trên dưới mức bình thường là có thiếu máu.

2. Chẩn đoán nguyên nhân:

- Huyết đồ để quan sát hình thái hồng cầu: Bằng phương pháp làm tiêu bản máu đàn và nhuộm Giemsa. Bình thường HC tròn, màu hồng, giữa hơi sáng hơn. 

- Đếm HC lưới: Bình thường ở máu ngoại vi, HC lưới 0,5 – 1% (có thể tới 2%).

- Tính các chỉ số HC: Để đánh giá HC nhược sắc, đẳng sắc. Bao gồm 3 chỉ số sau:

+) MCV (Thể tích trung bình HC): Bình thường: 80 – 100 fl.       

                                                         HC nhỏ:         < 80 fl.

                                                         HC to:            > 100 fl.

+) MCH (Lượng Hb trung bình trong 1 HC): Bình thường:    28 – 32 Pg. 

                                                                         HC nhược sắc: < 28 Pg.

                                                                         HC ưu sắc:        > 32 Pg.

+) MCHC (Nồng độ Hb trung bình trong HC): Bình thường:    320 – 350 g/lít.

                                                                            HC nhược sắc: < 320 g/lít.

- Định lượng sắt huyết thanh: 

        Bình thường:  Nam: 10,6 – 26 μmol/lít.

                               Nữ:     6,6 – 22 μmol/lít.

- Tủy đồ: Cần thiết để chẩn đoán xác định và loại trừ. 

- Cần làm 1 số XN về đông máu, miễn dịch thuộc chuyên khoa sâu về huyết học để chẩn đoán nguyên nhân.