Câu 16:Trình bày được các phương pháp nghiên cứu phân tích.

1. Phương pháp nghiên cứu bệnh - chứng (Case - Control studies)

a) Định nghĩa

- Nghiên cứu bệnh - chứng là một nghiên cứu dịch tễ học phân tích quan sát. Trong đó đối tượng nghiên cứu được chọn trên cơ sở họ có hay không có một bệnh đặc biệt mà ta muốn nghiên cứu. Các nhóm này được so sánh về tiền sử tiếp xúc với một yếu tố hay một đặc trưng có thể là căn nguyên của bệnh.

- Nghiên cứu bệnh - chứng có thể gọi là nghiên cứu nhóm so sánh với bệnh (Case - Comparison group studies) nhưng khác với nhóm so sánh trong nghiên cứu thực nghiệm, ngoài ra còn có thể gọi là nghiên cứu tiền sử các trường hợp bệnh (Case - History studies) nhưng khác với việc thu thập tiền sử bệnh ở lâm sàng vì không có sự so sánh nhóm.

b)Ưu điểm của nghiên cứu bệnh - chứng

* Ưu điểm

- Thực hiện tương đối nhanh, ít tốn kém hơn so với các phương pháp nghiên cứu phân tích khác.

- Phương pháp này thích hợp cho những bệnh có thời kỳ ủ bệnh kéo dài.

- Khi gặp những trường hợp bệnh đặc biệt nên áp dụng phương pháp nghiên cứu bệnh - chứng.

- Nghiên cứu bệnh - chứng có khả năng điều tra ảnh hưởng của nhiều yếu tố căn nguyên và là bước khởi đầu cho việc xác định các biện pháp phòng bệnh hoặc xác định được nguyên nhân của bệnh mà ta chưa biết.

* Nhược điểm

- Phương pháp này sẽ không có hiệu quả khu nghiên cứu các phơi nhiễm hiếm (đặc biệt) hay nguy cơ có tính chất "tương đối" sẽ cao.

- Không thể tính toán trực tiếp về tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm ( trừ việc nghiên cứu ở trên một quần thể)

- Đa số các trường hợp mối quan hệ về mặt thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh khó xác định.

- Rất dễ có các sai lệch (đặc biệt là sai lệch lựa chọn và sai lệch hồi tưởng)

2.PP nghiên cứu thuần tập(theo dõi)

a) Định nghĩa

- Nghiên cứu thuần tập hay còn gọi là nghiên cứu theo dõi (fallow-up studies) là một loại nghiên cứu quan sát, trong đó một hay nhiều nhóm cá thể được chọn trên cơ sở có phơi nhiễm hay không phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ.

- Trong nghiên cứu thuần tập thì tại thời điểm mà tình trạng phơi nhiễm được xác định thì tất cả các cá thể tham gia nghiên cứu mà chưa mắc bệnh sẽ được theo dõi trong một thời gian dài để xem xét sự xuất hiện của bệnh đó.

- Nghiên cứu thuần tập thường được tiến hành sau khi đã thực hiện một nghiên cứu mô tả hay sau nghiên cứu bệnh - chứng.

b) Các loại nghiên cứu thuần tập

Gồm 4 loại nghiên cứu thuần tập:

- Nghiên cứu thuần tập hồi cứu.

- Nghiên cứu thuần tập tương lai.

- Nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu vừa tương lai.

- Nghiên cứu thuần tập có lồng ghép nghiên cứu bệnh - chứng.

* Nghiên cứu thuần tập hồi cứu

- Trong nghiên cứu thuần tập hồi cứu thì tất cả các sự kiện cần nghiên cứu (tình trạng phơi nhiễm và bệnh) đã xảy ra tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.

- Nghiên cứu thuần tập hồi cứu được thưh hiện nhanh, ít tốn kém vì các sự kiện đã xảy ra, phương pháp này cũng có hiệu quả khi nghiên cứu những bệnh có thời kỳ ủ bệnh kéo dài phải theo dõi trong một thời gian mới thu được số lượng bệnh thích hợp.

- Nghiên cứu thuần tập hồi cứu phải phục thuộc vào việc ghi chép các số liệu ở hồ sơ trước đó với mục đích khác chứ không phải mục đích mà ta nghiên cứu, hơn nữa có thể có các thông tin nhiều như: chế độ ăn, lối sống,... thường được ghi trong hồ sơ do đó thông tin sẽ không đầy đủ và khó so sánh một cách chính xác.

* Nghiên cứu thuần tập tương lai

- Trong nghiên cứu thuần tập tương lai, tại thời điểm nghiên cứu thì các cá thể nghiên cứu đã có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nhưng chưa xuất hiện bệnh vì thế họ sẽ được theo dõi trong một thời gian dài nữa.

- Trong nghiên cứu thuần tập tương tai ngoài việc sử dụng các hồ sơ có sẵn, người thực hiện có thể sử dụng các hồ sơ mới được ghi chéo và có thể đánh giá được một cách trực tiếp tình trạng phơi nhiễm hay thu thập thông tin về các yếu tố gây nhiễu qua việc phỏng vấn trực tiếp với đối tượng/

- Nếu có cỡ mẫu lớn và theo dõi được toàn bộ thì phương pháp này rất đáng tin cậy trong nghiên cứu dịch tế học.

* Nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu vừa tuơng lai

- Trong nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu vừa tuơng lai thì các thông tin đã thu thập được sẽ bao gồm các thông tin cá tính hồi cứu và dự kiến tương lai.

- Phương pháp nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu vừa tuơng lai rất có giá trị đối với các phơi nhiễm vừa có tính ảnh hưởng trong một thời gian ngắn vừa có ảnh hưởng trong một thời gian dài. Nghĩa là có thể so sánh ở nhóm về hậu quả của phơi nhiễm trong một khoảng thời gian ngắn và cũng được theo dõi trong một thời gian dài để xác định hậu quả của phơi nhiễm.

- Phương pháp nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu vừa tuơng lai là một phương pháp đáng tin cậy trong nghiên cứu dịch tễ học.

* Nghiên cứu thuần tập có lồng ghép nghiên cứu bệnh - chứng

- Trong nghiên cứu dịch tễ học, đây là một phương pháp thường hay được áp dụng.

- Phương pháp nghiên cứu lồng ghép hay được thực hiện với một số lượng có thể tham gia rất lớn do đó mất nhiều thời gian và chi phí tốn kém nhưng hiệu quả rất đáng tin cậy.

c) Những ưu, nhược điểm của nghiên cứu thuần tập

* Ưu điểm

- ¬Nghiên cứu thuần tập là phương pháp tốt nhất đối với những tình trạng phơi nhiễm hiếm gặp do chủ động chọn đủ số người tham gia nghiên cứu dựa trên tình trạng phơi nhiễm (trong trường hợp này nghiên cứu bệnh - chứng khó thực hiện).

- Nghiên cứu thuần tập có khả năng kiểm định được ảnh hưởng nhiều mặt của một phơi nhiễm đến sự phát triển của nhiều bệnh.

- Có thể làm sáng tỏ mối quan hệ về thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh (vì thời điểm nghiên cứu các đối tượng chưa bị bệnh).

- Trong nghiên cứu thuần tập thì nghiên cứu thuần tập tuơng lai sẽ hạn chế được các sai số hệ thống (vì bệnh chưa xuất hiện) còn nghiên cứu thuần tập hồi cứu thì còn có sai số hệ thống như nghiên cứu bệnh - chứng (vì bệnh đã xuất hiện).

- Nghiên cứu thuần tập có khả năng tính được tỷ lệ mới mắc bệnh ở cả 2 nhóm: chủ cứu và đối chứng.

* Nhược điểm

- Nghiên cứu thuần tập không có hiệu quả khi đánh giá các bệnh hiếm gặp (trừ trường hợp quần thể nghiên cứu rất lớn và khi bệnh phổ biến ở những nguời có phơi nhiễm hay có phần trăm nguy cơ quy thuộc cao).

- Nghiên cứu thuần tập tương lai rất tốn kém về mặt kinh phí và thời gian so với cách nghiên cứu khác.

- Nghiên cứu thuần tập hồi cứu phải có đầy đủ hồ sơ.

- Giá trị của nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng do mất các đối tượng nghiên cứu trong quá trình theo dõi. Nghiên cứu thuần tập được thiết kế và thực hiện tốt sẽ là một chiến lược nghiên cứu có giá trị về sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh.

3. Phương pháp nghiên cứu can thiệp (Interretion studies)

a) Định nghĩa

- Nghiên cứu can thiệp là một nghiên cứu thực nghiệm có kế hoạch, nó có thể được coi là một nghiên cứu thuẩn tập tương lai vì các đối tượng nghiên cứu được xác định dựa trên tình trạng phơi nhiễm, sau đó theo dõi về sự phát triển bệnh của họ. Khác với nghiên cứu thuần tập là tình trạng phơi nhiễm của các đối tượng nghiên cứu do người làm nghiên cứu chỉ định.

- Nghiên cứu can thiệp là phương pháp nghiên cứu dịch tễ học cung cấp bằng chứng đáng tin cậy và có giá trị nhất về mối quan hệ nhân -quả.

- Trong nghiên cứu can thiệp đôi khi quan sát được sự xuất hiện bệnh trong những điều kiện tự nhiên gần giống như một thực nghiệm có kế hoạch và đó gọi là thực nghiệm tự nhiên.

b) Các loại nghiên cứu can thiệp

* Thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm lâm sàng hay thử nghiệm điều trị được áp dụng ở những người bệnh bị một bệnh nào đó để xác định khả năng giảm bớt các triệu chứng bệnh, giảm nguy cơ tử vong vì bệnh đó của một loại thuốc hay một phương pháp điều trị mới.

- Thử nghiệm phương pháp điều trị: Phương pháp này nghiên cứu hiệu quả của một phương pháp điều trị.

Ví dụ: cách phẫu thuật, chế độ ăn, cách quản lý, chăm sóc người bệnh.

- Thử nghiệm thuốc điều trị: Thử nghiệm thuốc điều trị thuờng được chia ra làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn I: dược lý lâm sàng và độc tính.

Giai đoạn này nghiên cứu khả năng an toàn chứ không phải hiệu quả của thuốc, sau đó xác định liều sử dụng thuốc thích hợp.

+ Giai đoạn II: điều trị ban đầu, xác định ảnh hưởng lâm sàng của thuốc.

Giai đoạn này thực hiện điều tra trên một phạm vi nhỏ để xác định hiệu quả và sự an toàn của thuốc do đó đòi hỏi phải theo dõi sát sao người bệnh. Cỡ mẫu khoảng 100-200 người.

+ Giai đoạn III: đánh giá tác dụng của thuốc trên một phạm vi rộng.

Sau khi xác định được hiệu quả của thuốc, cần so sánh nó với các loại thuốc khác đang áp dụng đối với cũng một loại bệnh trên một số lớn người bệnh.

Giai đoạn này đồng nghĩa với khái niệm: thử nghiệm lâm sàng, để nghiên cứu tác dụng lâm sàng của thuốc điều trị mới.

+ Giai đoạn IV: Giám sát thuốc trên thị trường

Giai đoạn này nhằm giám sát ảnh hưởng phụ của thuốc. Các nghiên cứu bổ sung lâu dài trên phạm vi rộng về tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và sự quan tâm, chú ý sử dụng thuốc của các thầy thuốc trong điều trị.

* Thử nghiệm phòng bệnh

Thử nghiệm phòng bệnh có liên quan đến việc đánh giá tác dụng của một tác nhân hay một phương pháp làm giảm nguy cơ phát triển bệnh ở những người khỏe mạnh nhưng có nguy cơ mắc bệnh.

Thử nghiệm lâm sàng thường được áp dụng ở các cá thể còn thử nghiệm phòng bệnh áp dụng ở các cá thể hay cả một quần thể (thử nghiệm cộng đồng).

c) Thời gian và cỡ mẫu nghiên cứu

* Thời gian nghiên cứu

- Trong các nghiên cứu can thiệp, một vấn đề đặt ra là có nên thay đổi hay kết thúc thử nghiệm sớm hơn so với dự định hay không khi số đối tượng phát triển hậu quả bệnh đã đủ để đánh giá kết quả. Để bảo vệ hạnh phúc, an toàn của những người tham gia nghiên cứu thì kết quả tạm thời phải được nhóm điều tra độc lập với những người thực hiện giám sát. Nếu có số liệu cho thấy lợi ích rõ ràng của can thiệp hoặc gây tác hại thì phải xem xét để kết thúc sớm thử nghiệm.

- Việc quyết định ngừng thử nghiệm sớm phải dựa trên nhiều yếu tố và phải rất thận trọng.

* Cỡ mẫu nghiên cứu

- Một thử nghiệm can thiệp phải có cỡ mẫu đủ lớn để đảm bảo ý nghĩa thống kê hay tạo điều kiện để phát hiện sự khác nhau đáng tin cậy dù nhỏ hay vừa nhưng rất quan trọng về mặt lâm sàng giữa các nhóm điều trị.

- Để có đủ số người sẽ phải phát triển hậu quả bệnh cần phải cân nhắc đến việc lựa chọn quần thể có nguy cơ cao và khoảng thời gian theo dõi thích hợp.

+ Lựa chọn quần thể có nguy cơ cao:

Đối với một quần thể tổng quát thì một tiêu chuẩn để lựa chọn những người có nguy cơ cao là tuổi vì tần số xuất hiện của hầu hết các bệnh đều tăng lên theo tuổi.

+ Khoảng thời gian theo dõi:

Một điều cân nhắc về độ dài thời gian theo dõi là khi thấy tỷ lệ xuất hiện của hậu quả bệnh thường ít hơn so với dự kiến. Trường hợp này thường xảy ra trong thử nghiệm lâm sàng mà người nghiên cứu không kiểm soát nổi. Cách duy nhất là tăng độ dài thời gian theo dõi để có số người phát triển bệnh hoặc số người đáp ứng tốt với mọi loại thuốc mới đủ số lượng như dự kiến và như thế sẽ làm tăng giá trị thống kê của thử nghiệm.

- Một điều quan trọng là việc đánh giá sự tuân thủ chế độ nghiên cứu thì phải được thực hiện ở tất cả các đối tượng nghiên cứu mà không quan tâm đến chỉ định điều trị của họ. Nếu không tuân thủ sẽ làm cho các nhóm thử nghiệm dễ dàng giống nhau từ đó việc phát hiện sự khác nhau giữa các nhóm sẽ khó thực hiện một cách tốt nhất làm tăng sự tuân thủ nghiên cứu là thực hiện sự " chạy thử" (runin) và "rửa sạch" hay "sửa sai" (wash out) nghĩa là tất cả mọi người tham gia nghiên cứu đều nhận được phương pháp điều trị mới hay thuốc mới. Những người nào có khó khăn trong việc tham gia chương trình sẽ được loại trừ trước khi chọn ngẫu nhiên như vậy sẽ không ảnh hưởng đến giá trị của nghiên cứu nhưng hạn chế của cách này là thử nghiệm chỉ được thực hiện ở nhóm người với quần thể tổng quát về nhiều yếu tố làm ảnh hưởng đến sự phát triển bệnh hay kết quả của phương pháp điều trị mới.

d) Những vấn đề đặc biệt trong nghiên cứu can thiệp

Những nghiên cứu phân tích quan sát thì đối tượng là ngẫu nhiên (hay thụ động) còn nghiên cứu phan tích can thiệp là có chỉ định (hay chủ động). Vì vậy những vấn đề đặc biệt quan tâm khi thực hiện phương pháp này là:

* Vấn đề đạo đức

Sự cân nhắc về đạo đức đã loại bỏ nhiều nghiên cứu đánh giá về tác dụng của thuốc hay phương pháp điều trị mới như nguời nghiên cứu không được phép chỉ định nghiện cứu của những chất được biết là độc hại, tương tự thì những phương pháp được biết là có hiệu quả phải được áp dụng cho tất cả người bệnh.

* Khả năng thực hiện

Trong thực tế có sự chấp nhận thử nghiệm của cả một quần thể tổng quát và khả năng thực hiện sẽ khó xảy ra. Vì vậy khó xác định một "mẫu" đủ lớn các cá thể mong muốn thử nghiệm do đó nên thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên về vấn đề lần đầu tiên được áp dụng.

* Giá thành

Trước đây những nghiên cứu can thiệp thường rất tốn kém so với nghiên cứu quan sát, muốn hạn chế khó khăn này cần tiến hành các thử nghiệm lơn với quy trình hợp lý đã được thiết kế cẩn thận để giảm bớt giá thành và thời gian nghiên cứu.