CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU     

1.Bệnh cầu thận nguyên phát hay thứ phát: làm thêm xét nghiệm: ASO, kháng thể kháng nhân, C3, HbsAg, sinh thiết thận.

2.Sử dụng thuốc kháng đông (?), các nguyên nhân tiểu máu không từ cầu thận: làm thêm xét nghiệm tế bào học, siêu âm, UIV, CT-Scan.

3.Viêm đài bể thận, lao thận, sarcoidosis, viêm thận kẽ do thuốc, làm thêm xét nghiệm: cấy nước tiểu, sinh thiết hạch, PCR nước tiểu.

4.Nhiễm trùng: viêm tiền liệt tuyến, niệu đạo, âm đạo, ung thư hệ sinh dục, hội chứng trào ngược, làm thêm xét nghiệm: cấy nước tiểu, tế bào học, soi bàng quang, siêu âm. Nếu chưa phát hiện bất thường thì tiến hành xét nghiệm chẩn đoán nhóm (3): bệnh thận kẽ.

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TIỂU ĐẠM     

    CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TIỂU BẠCH CẦU      

NGUYÊN NHÂN TẠI THẬN − Viêm đài - bể thận cấp: bệnh nhân có sốt, ớn lạnh, đau lưng, cấy nước tiểu, cấy máu (+).

− Viêm thận kẽ quá mẫn do thuốc: tiền căn có uống penicillin, Methycillin, Cephalothin, Thiazide, Furosemide. Bệnh nhân bị phát ban, tiểu máu, tiểu bạch cầu ái toan.

− Viêm thận kẽ mãn: viêm đài bể thận mãn, lạm dụng thuốc giảm đau, hạ calci máu kéo dài, tăng calci máu, ngộ độc chì, xạ trị, lao thận.

− Bệnh nhân thường có: tiểu nhiều, tiểu đêm. Làm thêm xét nghiệm: IDR, Ion đồ, tìm chì và thuốc giảm đau/nước tiểu.

− Viêm cầu thận cấp: bệnh nhân thường phù, cao huyết áp, tiểu đạm, tiểu máusinh thiết thận.

− Đào thải sau ghép thận: bệnh nhân sau ghép thận có tiểu ít, đau lưng, suy thận.

NGUYÊN NHÂN TẠI ĐƯỜNG DẪN TIỂU − Thường tiểu gắt, tiểu khó và có thể bí tiểu, cấy nước tiểu dương tính.

− Viêm bàng quang.

− Viêm niệu đạo.

− Viêm tiền liệt tuyến.

    ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP      

ĐỊNH NGHĨA STC là tình trạng suy sụp hoàn toàn chức năng thận (Giảm GFR và suy luôn cả chức năng ống thận…) nhanh chóng trong vòng vài giờ đến vài ngày, diễn tiến nhanh chóng đưa đến giảm GFR gây thiểu niệu - vô niệu. Ư đọng các sản phẩm azote trong máu gây hội chứng urê huyết cao và rối loạn nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan. Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời các tổn thương có thể hồi phục gần như hoàn toàn.

NGUYÊN NHÂN: có 3 nhóm lớn

____Trước thận

Giảm cung lượng tim

-Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim.

-Bệnh van tim.

-Bệnh cơ tim.

-Chèn ép màng tim

-Suy cung lượng tim nặng

Giảm lưu lượng tưới máu

-Mất máu/sốc mất máu

-Nôn / tiêu chảy

-Thuốc lợi tiểu

-Lợi tiểu sau tắc nghẽn

-Mất dịch tạm thời

*Xơ gan

*Viêm tụy

*Bỏng

*Vô cảm tòan thể

Sốc nhiễm trùng

____Tại thận

-Mạch máu/thiếu máu cục bộ

-Tắc nghẽn mạch thận, TTP, DIC, NSAIDs, tăng huyết áp nghiêm trọng, hội chứng urea huyết.

-Tiểu cầu thận

Bệnh chủ yếu của cầu thận (viêm cầu thận cấp) hay bệnh hệ thống với liên quan tiểu cầu thận (SLE, viêm mạch HSP, viêm màng trong tim).

-Ong kẽ

Thiếu máu cục bộ ATN (HTOTC) myoglobin niệu kịch phát, chất độc gây tổn hại ống (aminozide, thuốc cản quang, các dung môi hòa tan, kim lọai nặng, ethylene glycol, myoglobin/hemoglobin) viêm kẽ thận cấp, các bệnh thâm nhiễm và tự MD, yếu tố nhiễm trùng.

_____Sau thận

-Các tổn thong ở dương vật:

*Hẹp bao qui đầu

*Hẹp lỗ niệu đạo

*Bít hẹp niệu đạo

-Phì đại TLT lành/ác.

-Bộ máy niệu trên/bệnh niệu quản (thường đòi hỏi liên quan 2 bên, sự bế tắc).

*Sỏi, u, cục máu nghẽn.

*Họai tử nhú

*Bàng quang niệu quản ngược dòng

*Chít hẹp

*Phình động mạch chủ bụng (AAA)

*Xơ hóa sau phúc mạc

CHẨN ĐOÁN SUY THẬN CẤP

Chẩn đoán STC : thường dễ, dựa vào:

Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý:

STC trước thận: mất nước (ói, mửa, tiểu chảy, trúng nắng, dùng lợi tiểu liều cao …), mất máu (nội, ngoại khoa, chấn thương …), nhiễm trùng.

STC tại thận: tiểu huyết sắc tố do tán huyết thiếu men G6PD, tiểu myoglobin (hội chứng vùi lấp, co giật), phá thai nhiễm trùng, sản giật, thuốc độc thận …

STC sau thận: cơn đau quặn thận do sỏi, u …

III.1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng

Thiểu niệu - vô niệu:

Thiểu niệu < 400ml/24 giờ

Vô niệu < 100ml/24 giờ

Vô niệu hoàn toàn 0 - 50ml/24 giờ

Hội chứng urê huyết cao:

BUN, Creatinin máu tăng cao và rất nhanh mỗi ngày.

Biểu hiện tim mạch, thần kinh, tiêu hoá, huyết học …

Rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

Bội nhiễm: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng da, nhiễm trùng máu.

III.2. Chẩn đoán nguyên nhân STC:

Có thể xác định nguyên nhân STC

Cần khai thác bệnh sử thuộc nhóm nào: trước thận, tại thận, sau thận.

Cần xét nghiệm nước tiểu (đơn giản nhưng rất quan trọng). Điều kiện lấy nước tiểu: bệnh nhân chưa dùng lợi tiểu (lợi tiểu làm rối loạn nước tiểu) đặt sonde tiểu lấy nước tiểu mới tạo ra sau khi bị STC 1-2 giờ, chỉ cần 10 ml nước tiểu.

Có 4 loại xét nghiệm cần làm:

Giấy nhúng dipstick

Cặn lắng nước tiểu

Độ thẩm thấu nước tiểu: biểu hiện chức năng cô đặc nước tiểu.

Phân xuất thải Na từng phần: biểu hiện chức năng tái hấp thu của thận (Clearance Na/Clearance creatinin x 100).

Nguyên tắc: khi có suy thận, ống thận sẽ tái hấp thu Natri và nước để tái lập tuần hoàn hữu hiệu tưới máu thận, đó là phản ứng tự vệ của cơ thể. Nếu ống thận còn nguyên vẹn, tái hấp thu Na sẽ tốt <1%.

Từ kết quả của 4 xét nghiệm này có thể phân biệt STC trước thận, tại thận hay sau thận.

Nguyên nhân    Dipstick    Cặn lắng    Độ thẩm thấu nước tiểu    Phân xuất thải Na+      

TRƯỚC THẬN    Protein (-) hoặc vết do chức năng ống thận còn nguyên vẹn    Vài trụ hyalin, trụ trong    > 500. nhiễm trùng còn rất cô đặc    <1%. Tái hấp thu Na+ còn tốt      

TẠI THẬN

1.Tổn thương ống thận

- Thiếu máu

- Độc chất

2. Viêm thận mô kẽ cấp

Viêm    Protein nhẹ, TB

Protein nhẹ, TB

Protein nhẹ, TB

Protein tăng cao

>2g/24 giờ    Do tổn thương tại thận

Trụ hạt

Trụ hạt

BC, trụ BC, Eosi, trụ Eosi do siêu nhạy thuốc

HC, trụ HC, HC bị biến dạng do từ cầu thận    < 350

< 350

< 350

> 500. do chức năng ống thận còn    >1%

>1%

>1%

< 1% tái hấp thu ống thận còn tốt      

SAU THẬN    Protein của ống thận hoặc hệ bài tiết và bạch cầu (+)    HC, BC có tiểu máu hoặc nhiễm trùng tiểu và nhiều tinh thể gợi ý sỏi (urate, phosphate, oxalate)    < 350 do chức năng ống thận bị giảm độ cô đặc nước tiểu    > 1% do có tổn thương ống thận     

ĐIỀU TRỊ Suy thận cấp trước thận

Cần xác định nguyên nhân STC trước thận

Ngoài chẩn đoán STC trước thận can chẩn đoán nguyên nhân vì yếu tố quan trọng nhấtlà giải quyết bệnh cơ bản.

Có thể chia STC trước thận ra làm 4 nguyên nhân:

Điều trị suy thận cấp trước thận

Vì hầu hết đều do các bệnh lý ngoài thận gây ra do đó điều thiết yếu nhất trong điều trị là giải quyết các nguyên nhân này.

Có 3 cơ chế cần điều chỉnh:

Giảm thể tích tuần hoàn trong các trường hợp sau:

Mất máu cấp gây choáng: khi chưa có máu, dịch truyền là NaCl 0,9%.

Mất dịch do thận hoặc không do thận: dùng NaCl 0,9%.

Mất dịch do tái phân phối: truyền tĩnh mạch albumine ít muối (saltpoỏ albumine) 50g/ngày + furosemide IV.

Giảm cung lượng tim

a. Suy tim ứ huyết:

-Cơ địa quá tải NaCl và nước toàn thân .

-Giảm cung lượng timgiảm tưới máu thận và giảm thể tích máu hữu hiệu.

-Co mạch thận do tăng angiotensine II.

ĐIỀU TRỊ:

-Lợi tiểu.

-Giãn mạch ngoại vi (UCMC).

-Trợ tim.

-Đôi khi phải CTNT với siêu lọc.

b. Các tình huống giảm cung lượng tim:

-Có hay không có quá tải thể tích tuần hoàn.

-Chèn ép màng tim cấp.

-Thuyên tắc động mạch phổi.

-Nhồi máu cơ tim cấp.

ĐIỀU TRỊ: giải quyết bệnh cơ bản là chính.

Giảm kháng mạch hệ thống

-Nhiễm trùng huyết: thường gặp

ĐIỀU TRỊ: truyền NaCl 0,9%.

-Xơ gan, suy gan mất bù trừ (khi lạm dụng thuốc lợi tiểu).

ĐIỀU TRỊ: chọc tháo dịch báng (4-5lít/ngày) kết hợp truyền albumine (40g cho mỗi lần chọc tháo dịch báng).

Dopamin liều thấp làm giãn mạch thận

Dopamin truyền tĩnh mạch liều thấp 0,5 - 3µg/kg/phút dùng điều trị thiểu niệu .

Suy thận cấp tại thận:

Hoại tử ống thận cấp (HTOTC) 85% .

Viêm thận mô kẽ cấp 10% .

Viêm vi cầu thận cấp 5%.

Nguyên nhân

Do thiếu máu đến thận toàn bộ hay cục bộ. Những bệnh lý STC trước thận trầm trọng và kéo dài là nguyên nhân hàng đầu.

Hội chứng gan - thận.

Nhiễm trùng huyết.

thể tích nội mạch, tụt HA (mất máu, nước, choáng).

Các bệnh tổn thương mạch máu tới thận (huyết khối trong thuyên tắc, hẹp động mạch thận)

thể tích nội mạch hữu hiệu (suy tim ứ huyết, xơ gan, HCTH, viêm phúc mạc).        Thuốc gây rối loạn cân bằng vận mạch thận (cyclosporine, UCMC, kháng viêm non-steroides, thuốc cản quang TM …).

Các bệnh mạch máu nhỏ ở thận (tăng HA ác tính, xơ vữa, thuyên tắc, tiền sản giật …).     

Chất độc với thận

Do độc chất tác dụng trực tiếp lên tế bào ống thận: kháng sinh nhóm aminoglycosides, amphotericine B, Pentamidine, kim loại nặng, cyclosporine, thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch.

Các sắc tố gây độc ống thận: huyết sắc tố, sắc tố cơ vân.

Viêm thận mô kẽ dị ứng: RNC, cephalosporine, rifapicin …

Điều trị bảo tồn HTOTC: mục tiêu điều trị:

Thực hiện biện pháp phòng ngừa các nguyên nhânHTOTC: bù dịch, ngưng các độc chất cho thận.

Cắt đứt diễn tiến STC.

Thúc đẩy quá trình hồi phục các tổn thương thận.

Điều trị triệu chứng và nâng đỡ các biểu hiện của hội chứng urea huyết trong từng giai đoạn bệnh.

ĐIỀU TRỊ HTOTC TRONG GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU

1. Bước 1: loại bỏ ngay nguyên nhân

Do độc chất: ngưng ngay hay giảm liều với các thuốc không thể ngưng đột ngột (nếu có thể loại bỏ (UCMC, cyclosporine …))

Do thiếu máu: bù hoàn dịch, máu, điện giải, cải thiện tưới máu thận (VD: dùng dopamine liều thấp 1-3µg/kg/phút) là mục tiêu hàng đầu.

2. Bước 2: Dùng Manitol hoặc/và lasix

Chú ý:

Phải dùng hai thuốc này that sớm trong 24 giờ đầu của STC.

Manitol chống chỉ định dùng khi có quá tải tuần hoàn vì có thể gây phù phổi cấp.

Lasix liều quá cao (> 100mg/24 giờ)điếc.

a. Test manitol/lasix:gây đái tháo các chất hòa tan trong ống thận giúp giải toả tắc nghẽn lòng ống thận:

Lasix làm giảm nhu cầu oxy và ATP của tế bàogiảm hoại tử tế bào ống thận do thiếu oxy.

Manitol làm giảm sự phồng to của các tế bào nội bì mao mạch cầu thậntăng tưới máu thận.

Thực hiện:

Chỉ nên làm test manitol/lasix khi đã bù dịch đủ và đã cho xong các thuốc vận mạch.

b. Test Manitol: Manitol 25% - 12,5g IV chậm trong 5 phút, chờ 30 phút.

Nếu có đáp ứng (tăng lượng nước tiểu) thì nên truyền tiếp manitol liều 100g pha trong 1lít dextrose 5%PIV trong 24 giờ kế tiếp.

Nếu không đáp ứng và chưa bị quá tải tuần hoàn, có thể thêm liều thứ hai 4 giờ sau đó.

Chống chỉ định dùng manitol:

Quá tải tuần hoàn

Bệnh lý tim mạch

Bệnh phổi mãn

c. Test Lasix: cho lasix 80-400mg (trung bình 240mg) IV chậm trong 10 - 30 phút. Có thể lập lại mỗi 4 - 6 giờ như trên nếu chưa đáp ứng. Liều tối đa là 1000mg/24 giờ.

Nếu đáp ứng: lượng nước tiểu tăng trong 30 phút. Khi đó, cho lasix giảm liều dần trong 24 giờ sau đó để duy trì nước tiểu 1lít/24 giờ.

Nếu không đáp ứng: 4 giờ sau lập lại liều thứ 2.

Trong cả 2 trường hợp: test manitol và test lasix, nếu có đáp ứng thì cần phải bù lượng nước và điện giải mất theo công thức:

1 lít nước tiểu bù lại = 1 lít DW 5% + 80mEq Na + 30mEq K

Làm Lasix/Manitol có thể cho Dopamine 0,5 - 2 g/kg/phút PIV làm giãn mạch máu thận, tăng tưới máu thận (một số tác giả không công nhậnvì cho là nguy hiểm vì các tác dụng phụ của nó).

3. Bước 3: Các biện pháp phục hồi huyết động ở thận (dùng theo cơ chế)

a. Thuốc đối kháng thụ thể endothélin

Tên thuốc: BOSENTAL (BQ 123)

Tác dụng: làm dãn tiểu động mạch tới: phải cho đủ nước mới làm tăng tưới máu thậntăng GFR.

b. ANP (Astrial Natri diuretic Peptide)

Chất làm lợi tiểu mạnh gây tiểu Na ở nhĩ làm giãn tiểu động mạch tới mạnhcó tiểu động mạch ra làm tăng GFR, ngăn chặn được phản ứng feedback giữa ống thận đến cầu thậntăng tưới máu thận.

Dùng càng sớm càng tốt trong giai đoạn này.

Liều dùng:

Cách 1: 0,03 g/kg/phút PIV trong 3 giờ đầu.

Cách 2: bolus 100 g PVPIV 0,25 g/kg/phút trong 30 phút.

Tác dụng phụ: tụt huyết áp.

c. ATP - MgCl2: liều 40 - 50 mol/kg PIV/ngày. Làm cải thiện hoàn toàn, cung cấp năng lượng tế bào ống thận.

4. Bước 4: cải thiện tổn thương hoại tử kết dính tế bào ống thận

-Kháng thể chống các phân tử kết dính giữa các tế bào ICAMI (InterCellular Adhension Molecular I): giúp ngăn chặn bạch cầu đa nhân bám vào tế bào nội mạch gây thiếu máu thận.

-Thuốc ức chế sản xuất NO (nitric oxide): chất dẫn xuất-arginine ức chế sản xuất NOtổn thương và giảm suy chức năng thận.

-Yếu tố tăng trưởng Growth Factor: kích thích tăng tái tạo tế tào ống thận mới, gồm IGF (insulin GF) hoặc HGF (Hepatocyte GF) giúp tăng trưởng tế bào thượng bì épiderme.

Trong giai đoạn sớm của HTOTC sử dụng thuốc sớm, theo dõi chặt chẽ rối loạn huyết động và thể tích nước tiểu là yếu tố quyết định thành công.

ĐIỀU TRỊ HTOTC TRONG GIAI ĐOẠN THIỂU NIỆU - VÔ NIỆU

Là giải quyết các hậu quả và biến chứng của STC. Quan trọng nhất là cân bằng nước - điện giải, kiềm toan và biến dưỡng.

Điều chỉnh nước, điện giải, kiềm toan

Điều chỉnh các biểu hiện và biến chứng của HTOTC

Biến chứng    Điều trị      

Quá tải tuần hoàn    Hạn chế muối (1-2g/ngày)

Hạn chế nước (< 1lít/ngày)

Lợi tiểu quai

Thận nhân tạo      

Hạ Na+ máu    Giới hạn nước nhập      

Tăng kali máu    Hạn chế K+ nhập, loại bỏ thuốc làmkali máu (lợi tiểu giữ kali).

Kayexalate

Glucose (dextrose) 50%: 50ml + insulin regular

Sodium bicarbonate (50-100mEq)      

Toan biến dưỡng    Calcigluconate (đ 10% 10ml/5phút)

Thận nhân tạo      

Hạ Ca++ máu    Hạn chế đạm

Sodium bicarbonate (giữ HCO3 > 15mEq/phút)

Thận nhân tạo      

Tăng PO4 máu    Calcium carbonate

Calcium gluconate (10-20ml dd 10%)

Giảm phosphate nhập (thức ăn)

Tiêu hoá (calcium carbonate, Al(OH)3)      

Tăng magiê máu    Các chất bám PO43- làm giảm hấp thu ở đường      

Tăng a. uric máu    Ngưng uống các kháng acid chứa magiê. Không cần nếu acid uric máu < 15mg/dl.      

Dinh dưỡng    Hạn chế đạm (protein = 0,5/kg/ngày).

Cho đường (= 100g/ngày)

Nuôi dưỡng bằng đường TM hay ống sonde tiêu hoá nếu suy thận kéo dài.      

Điều chỉnh liều lượng số lần dùng thuốc độc thận    Theo mức độ suy thận

Quá tải tuần hoàn không hồi phục với điều trị nội khoa.      

Chỉ định CTNT    Tăng K+ hay toan biến dưỡng không đáp ứng điều trị nội khoa.

Có các biểu hiện lâm sàng của tình trạng urê huyết cao (ói mửa nhiều, hôn mê …)

Phòng ngừa:BUN = 100 - 150mg/dl

Creatinin = 8 - 10mg/dl

Cần xét thêm các yếu tố nguy cơ     

Cân bằng nước

− Lượng nước nhập/ngày = thể tích nước tiểu 24 giờ + 400ml.

− Giảm cân khoảng 0,2kg/ngày và nồng độ natri máu < 130mEq/l.

− Nếu bệnh nhân có vấn đề tim mạchcần đặt CVP hay PC WP để tránh gây quá tải, nếu có dấu hiệu thiếu nước thì cần bù dịch vì nếu không bù sẽ làm STC lâu hồi phục.

Cân bằng điện giải

Natri: quan trọng

− Quá tải Natri:suy timtăng huyết áp, OAP.

− Quá thiếu natri:giảm thể tích tuần hoàntổn thương ống thận.

− Kali: tăng kali hầu như luôn có trong STC.

− Nguy cơ: rung thất, ngưng tim, xảy ra nhanh.

− Chú ý: không có tỉ lệ nhất định giữa mức độ tăng kali máu và biến đổi ECG vì giảm Na, Ca, toan huyết cũng làm tăng độc tính của kali lên tế bào cơ tim.

− Xử trí: ngưng ngay các nguồn kali ngoại nhập, loại bỏ các mô hoại tử, máu và điều trị nhiễm trùng, giảm thoái biến đạm nội sinh = tăng calorie.

Điều trị tăng kali: có 3 mức độ

− Tăng kali nhẹ: từ 5,5 - 6,5mEq/l + ECG bình thường. Kayexalate 20g pha/20-100ml H2O x 4/ngày; Sorbitol 20% = 50ml/4 giờ/ngàycho đến khi kali về bình thường.

− Tăng kali trung bình: từ 6,5 - 7,5mEq/l + ECG với sóng T cao nhọn, đối xứng. Cho glucose 20%200ml + insulin (1 UI cho mỗi 5g glucose) PIV. Kali sẽ hạ/ 30-60 phút sau và kéo dài vài giờ. Có thể cho sodium bicarbonate 88 - 132 mEq (2-3 ống 44mEq) vào dung dịch trên nếu bệnh nhân có toan huyết kèm theo.

− Tăng kali trầm trọng: > 7,5mEq/l + ECG với QRs dãn rộng có ngoại tâm thu thất hay rung thất. Dùng calcium gluconate 10% 10ml TM chậm 3-5 phút.

− Nên cho thêm dung dịch insulin + glucose + bicarbonate như trường hợp tăng kali trung bình.

Trong 2 dạng tăng kali trung bình và trầm trọng cần cho CTNT ngay vì chỉ biện pháp này mới thất sự đưa kali về an toàn lâu dài.

ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

Thuốc    Liều lượng    Khởi sự

tác dụng    Thời gian kéo dài tác dụng    Tác dụng phụ      

Calcium gluconate hay hydrochloride IV    1 - 3 ống(10%)    Vài phút    1 giờ    Ca++ máu gây độc digoxin      

Sodium bicarbonate    Tuỳ tình trạng kiềm toan của bệnh nhân    Vài phút    Vài giờ    Na+ và quá tải thể tích tuần hoàn.      

Glucose Insulin (IV)    DW 10% - 30% + 1UI insulin/5-10g glucose    Vài phút    Vài giờ    đường huyết

thể tích tuần hoàn.      

Albuterol IV

Nebulizer    0,5 – 1mg

10 – 20mg    Vài phút

Vài phút    Vài giờ    Nhanh nhịp tim

Rung tay      

Kayexalate (uống)    30 – 60g    1 giờ    Nhiều giờ    Na+ tiêu chảy, ói mửa.     

Rối loạn can xi máu:

Thường hạ trong STC nhưng ít biến chứng. Có thể cho calcium gluconate 10% 30ml/ngày IV nếu có tăng can xi máu/ STC, nghĩ đến cường phó giáp hoặc bệnh ác tính (u tuỷ tương bào).

Rối loạn kiềm toan:

Trung bình dự trữ kiềm giảm 1-2mEq/ngày và ổn định ở mức 18mEq/lít.

Chưa điều trị khi HCO3 < 15mEq/l hay pH động mạch < 7,2. Có thể cho sodium bicarbonate (uống) hoặc tiêm tĩnh mạch 3 ống NaHCO3 (50mEq/50ml) = 150mEq/lít DW 5%. Cần CTNT khi HCO3 < 10mEq/l.

Điều trị các biến chứng do hội chứng urê huyết cao

Biến chứng tim mạch:

Suy tim, tăng huyết áp: thường do truyền dịch quá tải hay do rối loạn nhịp tim , suy mạch vành, NMCT/ người già, thuyên tắc phổi . Điều trị thường phải kết hợp CTNT.

Viêm màng tim (nếu có): chỉ điều trị được với CTNT.

Biến chứng tiêu hoá

XHTH (10 -30%): điều trị thuốc + CTNT là tốt nhất.

Các biến chứng khác: bội nhiễm 50 - 90%. Chiếm 50 - 70% các trường hợp tử vong.

ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI

Đánh dấu bằng sự tăng lượng nước thải từng ngày. Nhưng GFR và chức năng ống thận phải một thời gian vài tuần sau mới hồi phục, vì vậy BUN, creatinin, kali vẫn tăng nhẹ ít nhất 1 tuần đầu từ khi bắt đầu đa niệu.

Giai đoạn hồi phục chưa hoàn toàn

-Tiểu nhiều nhưng BUN, creatinin, kali còn tăng.

-Điều chỉnh bilan nước, điện giải, kiềm toan thích hợp (khoảng giai đoạn thiểu niệu/vô niệu).

-Tình trạng bội nhiễm hay xảy ra.

-Nếu dùng kháng sinh nên giảm liều thích hợp.

a. Chế độ ăn uống

-Năng lượng cung cấp 35 - 50 Kcalo/kg/ngày.

-Protein 0,6 - 0,8g/Kg/ngày (thịt, trứng, sữa).

b. Dịch truyền: nếu bệnh nhân vẫn chưa ăn được 3-5 ngày đầu thì pảhi truyền dịch.

-Glucose ít nhất 100g/nàgy

-Bù Natri = số lượng mất qua nước tiểu

Giai đoạn phục hồi hoàn toàn

-Cả BUN, creatinin đều giảm và trở về bình thường.

-Lượng nước tiểu bình thường

-Duy trì chế độ ăn uống hạn chế đạm vừa phải 1g/ka/ngày, ăn tương đối lạt, kiêng mỡ động vật, không dùng thuốc độc thận.

-Tái khám mỗi tháng cho đến ít nhất 1 năm.

CÁC CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU

CTNT hay TPPM đều có hiệu quả nhau trong STC (tuy TNT được chọn lựa trong các trường hợp quá khẩn cấp như phù phổi cấp, tăng kali máu, rung thất …)

− BUN100mg% Creatinin10mg% không phải là chỉ định tuyệt đối mà thường xem xét thêm các yếu tố nguy cơ khác.

− Rối loạn nước - điện giải, quá tải nước, tăng kali trung bình đến nặng, tăng magiê, phosphate nặng.

− Rối loạn thăng bằng kiềm toan nặng (HCO310mEq/l) vì truyền lượng lớn natri bicarbonatequá tải.

− Biến chứng tim mạch doạ OAP, suy tim, viêm màng ngoài tim, rối loạn nhịp, tăng huyết áp nặng, ngộ độc digoxine.

− Biến chứng thần kinh: co giật, hôn mê.

− STC kèm các bệnh lý cơ bản nặng: ngộ độc nặng thuốc, phỏng nặng, tai biến sản phụ khoa (thai độc, phá thai nhiễm trùng …)

Chỉ định CTNT còn phải dựa trên sự dự đoán diễn tiến sẽ nhanh.

Nói tóm lại:

Chỉ định tuyệt đối khi bệnh nhân có:

-Hội chứng urê huyết cao

-Viêm màng tim

Chỉ định tương đối khi điều trị nội khoa bảo tồncác biến chứng dưới đây tỏ ra không hữu hiệu:

-Quá tải tuần hoàn

-Tăng kali máu

-Toan huyết biến dưỡng

CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ TỈ LỆ TỬ VONG/STC

-Do bệnh lý cơ bản

-Bội nhiễm

-Bệnh tim mạch

-Thần kinh

-Xuất huyết

-Không hồi phục

Tỉ lệ tử vong khoảng 50% trường hợp STC.

Dự hậu tuỳ rất nhiều bệnh cơ bản và xử trí ban đầu ở tuyến trước và cơ địa bệnh nhân. Những bệnh nhân hồi phục sau STC tuy có lại chứuc năng thận bình thường nhưng thật sự 50% trường hợp có những rối loạn chức năng ở độ lọc cầu thận và trao đổi ở ống thận dưới mức lâm sàng. Vì thế cần có một chế độ dinh dưỡng vừa phải về đạm, muối, mỡ, thuốc men để giảm bớt gánh nặng cho thận lâu dài về sau.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN      

PHÂN ĐỘ SUY THẬN MẠN

GIAI ĐOẠN    TỔN THƯƠNG    ĐỘ LỌC CẦU THẬN      

I    Tổn thương thận có GFR bình thường hoặc tăng nhẹ    GFR > 90      

II    Tổn thương thận có GFR giảm nhẹ    60 - 89      

III    Tổn thương thận vừa,

GFR giảm vừa    30 – 59      

IV    GFR giảm nặng    15 – 29      

V    Suy thận    < 15 (lọc thận)     

ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN

Mục đích điều trị

-Giảm tốc độ tiến triển suy thận mạn, ngăn tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối.

-Cải thiện các biểu hiện và các triệu chứng chung của suy thận mạn: rối loạn tiêu hoá, thiếu máu …

-Kiểm soát huyết áp, tiết chế đạm, kiểm soát biến dưỡng.

-Trị bệnh thận hoặc loại bỏ chất độc thận bằng đường lọc máu.

Chế độ ăn giảm đạm

Thời điểm bắt đầu tiết chế đạm khi GFR < 90ml/phút.

-Giai đoạn 1: GFR > 90ml/phút/1,73m2 da. Chưa cần tiết chế đạm.

-Giai đoạn 2: GFR từ 60 - 89 ml/phút/1,73m2 da. Chế độ ăn đạm: 1g protein/kg/ngày.

-Giai đoạn 3: GFR từ 30 - 59 ml/phút/1,73m2 da. Chế độ ăn đạm thấp: 0,6g protein/kg/ngày. Trong đó có: 50% đạm động vật (có giá trị dinh dưỡng cao), 50% đạm thực vật (có giá trị dinh dưỡng thấp).

-Giai đoạn 4: GFR từ 15 - 29 ml/phút/1,73m2 da.

"Chế độ ăn đạm thấp 0,3g protein/kg/ngày (gồm có đạm động vật và thực vật).

"Ketoacid và acid amin 0,2 - 0,3g/kg/ngày.

-Giai đoạn 5: GFR < 15 ml/phút/1,73m2 da. Bệnh nhân lọc thận + chế độ ăn đạm bình thường kết hợp với ketoacid và acid amin 0,2 - 0,3g/kg/ngày.

Chế độ ăn đủ calories

Phải đảm bảo đủ 35 Kcal/kg/ngày.

− Chất béo 40 - 50%

 FPRIVATE "TYPE=PICT;ALT=Text Box: ("

− Đường 45 - 55%

− Protid 3 - 5%

− Chất xơ 20 - 25g

− Khoáng chất

Na+ : 1000 - 3000 mg/ngày

K+ : 40 - 70 mEq/l

Phosphore : 4 - 12 mg/ngày

Ca++ : 1400 - 1600 mg/ngày

Mg++ : 200 - 300 mg/ngày

Fe++ : 10 - 18 mg/ngày

Zn++ : 15 mg/ngày

− Nước : theo nhu cầu

− Vitamin cho thêm vào khẩu phần ăn

B1: 15g

B6: 5 mg

B12: 3g

Pentathenic: 5 mg

Riboflavrin: 1,8 mg

Niacin : 20 mg

Vit A, K: không dùng

Vit E: 15 UI/n

Vit D: gây loạn dưỡng xương

Acid foclic: 1 mg.ngày

Vit C : 60 mg/ ngày

Điều trị các biểu hiện của hội chứng urê huyết cao

Các biểu hiện của hội chứng urê huyết cao :

Biểu hiện tiêu hoá : nôn ói, tiêu chảy …

Biểu hiện tim mạch : thường kèm tăng huyết áp, suy tim, quá tải nước, điện giải.

Loạn dưỡng xương : biểu hiện sau khi độ lọc cầu thận < 50ml/phút.

Biểu hiện thần kinh trung ương và ngoại vi.

Huyết học (có bài riêng).

Loạn dưỡng xương

Xuất hiện sớm khi serum creatinin > 2mg.

Điều trị viêm xương xơ hoá

Mục tiêu :

− Tăng calci (Ca x P < 70)

− Phosphate 1

− PTH giảm

− Vit D3 hoạt động bình thường.

Gồm 4 bước:

− Bước 1: tiết chế: ăn thức ăn ít phosphate (<1g/ngày). Sau 1 tuần đo lại phosphate.

− Bước 2 : dùng Al(OH)3 : mục đích làm giảm phosphate trao đổi gốc phosphatesử dụng trước ăn 1 giờ amphogel 1 gói x 3 lần/ngày.

− Bước 3 : Khi phosphate < 7 thì sử dụng CaCO3 để lấy phosphate. CaCO3 còn có tác dụng là làm tăng calci máu. Uống trước khi ăn.

Liều đầu : 1 viên 500mg trước ăn có thể cho liều gấp đôi cho đến khi phosphate < 5,5.

Liều tối đa : 5g CaCO3 /ngày.

− Bước 4 : calcitriol

Đo PTH/máu, sinh thiết xương nếu nghi ngờ rối loạn cường tuyến phó giáp (PTH 1 = 200 g/dl : bình thường).

Điều trị khi PTH > 450g/dl

Khi Clcr 30 - 50ml + phosphate máu bình thường, rocaltrrol 0,25 g x 1/ngày.

Clcr 30 ml/phút - cẩn thận vì vit D3 làm tăng phosphatephosphate Cavôi hoá di căn sau 4 - 6 tuần điều trị.

Calci máu < 0,5mg/dltăng liều rocaltrrol 0,25 - 0,50 g/ngày.

Nếu calci máu tăng quá caongưng điều trị.

Cách dùng Calcitriol khác dựa vào PTH

− PTH 450 - 600

− Calcitriol : 1 - 2 g/ngày/3 lần/ tuần, mỗi 2 - 3 tuần kiểm tra calci, phosphore. Yêu cầu Ca++ < 10.5 ; phosphore < 5.5.

− PTH 600 - 1000 : calcitriol 2 - 4g/ngày/3 lần/ tuần.

− PTH > 100: calcitriol 4 - 6g/ngày/3 lần/ tuần.

− Nếu PTH tăng quá caocắt bớt tuyếnc ận giáp.

Điều trị loãng xương do kết tụ aluminium

Test DFO

− Bước 1: đo serum Al.

− Bước 2: dùng desferoxarum 5 - 10mg/kg IV.

− Bước 3: 48 giờ sau đo lại serum Al.

− Test DFO (+) nếu nhôm tăng/máu.

− Điều trị DFO: 5 - 10mg/kg/1-3lần/tuần. 8 giờ trước lọc thận.

− DFO: Al complex được lọc sạch với lọc thận và thẩm phân phúc mạc.

Rối loạn tim mạch ở suy thận mạn:đa số là suy tim.

Nguyên nhân gây suy tim /suy thận mạn.

− Quá tải tuần hoàn nước, điện giải.

− Xơ vữa động mạch.

− Thiếu máu, suy dinh dưỡng.

− Tăng huyết áp.

Điều trị các yếu tố nguy cơ

− Kiểm soát huyết áp

− Giảm lipid máu

− Điều trị thiếu máu bằng EPO

− Bỏ thuốc lá

− Psspỉin

Điều trị các yếu tố liên quan đến hội chứung urê huyết

− Suy dinh dưỡng

− Các bất thường ion hoá trị 2.

− Ngừa quá tải huyết động

− Lọc thận đầy đủ

Điều trị các bệnh thận giai đoạn cuối.

− Tăng huyết áp

− Kết hợp nhiều thuốc

− Liều tối đa

− Nếu thất bạilọc thận.

Điều trị suy tim, ứ huyết trong suy thận mãn

− Bệnh cơ tim dãn nở: digoxin + dãn mạch

− Dày thất trái + chức năng tâm thu bình thường: ức chế men chuyển, loại bỏ nước muối thừa, (-) Ca++.

− Rối loạn chức năng tâm thu: ức chế men chuyển + digoxin.

    HỘI CHỨNG THẬN HƯ      

ĐỊNH NGHĨA Hội chứng thận hư (HCTH) là tập hợp các triệu chứng lâm sàng do tổn thương cầu thận do cơ chế miễn dịch làm thay đổi tính thấmcủa màng đáy cầu thận đối với chất đạm, gây tiểu đạm > 3,5g/24 giờ. Albumin máu giảm, tăng lipid máu và phù toàn thân.

NGUYÊN NHÂN Nguyên phát: 65 - 75%, chưa rõ nguyên nhân.

Thứ phát: nhiễm trùng, bệnh hệ thống, ung thư, thuốc: thuỷ ngân, bạch phiến, chất cản quang, captopril, AINS, di truyền …

GIẢI PHẪU BỆNH Bệnh cầu thận có sang thương tối thiểu

Xơ chai cầu thận khu trú từng phần

Bệnh cầu thận màng

Bệnh cầu thận tăng sinh tế bào trung mô

Bệnh cầu thận tăng sinh màng

Viêm cầu thận liềm, bệnh thận IgA.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Lâm sàng

− Phù: toàn thân, có thể gây tràn dịchmàng phổi, màng tim, màng bụng.

− Tiểu ít

− Có thể tăng cao huyết áp, tiểu máu vi thể.

Cận lâm sàng

Nước tiểu:

Tổng phân tích nước tiểu:

Tiểu đạm lượng nhiều (+/-) 10 - 30g/l.

Cặn lắng: hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt, trụ trong.

Đạm niệu 24 giờ: > 3,5g

Điện di đạm trong nước tiểu:

Tiểu đạm chọn lọc, tỉ lệ albumin > 90%

Tiểu đạm không chọn lọc.

Xét nghiệm máu

Đạm huyết:

Đạm toàn phần giảm < 60g/l

Điện di đạm: albumin < 30g/l

globulin bình thường hay giảm

globulin > 12%

globulin tăng

globulin giảm

Lipid máu: lipid toàn phần tăng. Cholesterol tăng, triglyceride tăng.

Xét nghiệm chức năng thận (BUN, creatinin)

Có thể tăng sớm trong trường hợp nặng

Có thể do suy thận chức năng

CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định:tiêu chuẩn chính:

Tiểu đạm > 3,5g/24 giờ

Albumin máu < 30g/l

Không bắt buộc tăng lipd máu.

Phân biệt

HCTH thuần túy

HCTH không thuần túy kèm tiểu máu, tăng huyết áp, suy thận.

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Diễn tiến

− Lui bệnh tự nhiên

− Tái phát:

Đạm niệu > 1g/24 giờ hay số lượng đạm niệu tăng gấp 2.

Tái phát thường xuyên2 lần trong 6 tháng.

− Lệ thuộc thuốc: tái phát trong khi đang giảm liều đã có tái phát hay khi ngưng thuốc 2-3 tuần.

− Lành bệnh hẳn: ít xảy ra.

− Lui bệnh tự nhiên không điều trịtrong sang thương tối thiểu nhẹ, nhưng:

Dễ nhiễm trùng

Chết do suy dinh dưỡng đạm

− Điều trị không đáp ứng - kháng corticoide: đạm niệu không giảm mặc dù có điều trị.

− Đáp ứng không hoàn toàn: đạm niệu < 3,5g/24 giờ nhưng vẫn > 150mg/24giờ.

Biến chứng

Nhiễm trùng

Trụy tim mạch

Tạo huyết khối

Suy thận cấp

Rối loạn chuyển hoá:

Teo cơ gây ra do suy dinh dưỡng đạm, chậm lớn ở trẻ em.

Loãng xương, gẫy xương bệnh lý.

Thiếu máu nhược sắc.

Suy giáp

Rối loạn biến dưỡng lipid.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị bệnh căn nguyên

Điều trị triệu chứng và biến chứng của HCTH

− Phù

Tiết chế muối 2-3g/ngày.

Thuốc lợi tiểu: nên bắt đầu bằng hypothiazide. Co thể phối hợp 2 loại lợi tiểu có tác dụng khác nhau.

Hypothiazide 25mg (V)

Furosemide 40mg (V), 20mg (chích)

Spironolactone 50mg (u)

Truyền albumin khi albumin huyết thanh < 2g% hay phù nặng không đáp ứng điều trị.

− Tiểu đạm máu vi thể:

Thuốc tốt nhất là ức chế men chuyển: captopril 25mg, acupril …

Adona

− Điều trị tăng lipid máu

Điều trị phòng ngừa: tránh nằm bất động, kháng đông.

Điều trị huyết khối: đến khi HCTH ổn định. Thuốc dùng: disgreen, aspegic.

− Điều trị giảm thể tích tuần hoàn và suy thận cấp.

− Suy thận cấp, đáp ứng với truyền albumin, dịch ưu trương, hay dịch làm tăng thể tích huyết tương.

− Vấn đề suy dinh dưỡng.

Đạm: ăn hạn chế

Nếu không suy thận: 1g/kg/ngày + đạm mất mất do nước tiểu.

Nếu có suy thận: 0,6 - 0,8g/kg/ngày + đạm mất/NT

Bổ sung thêm vitamin D: rocaltrol, morecal

Điều trị ức chế miễn dịch

Thuốc:

− Corticoide: prednisone, medrol, methylprednisone

− Các chất ức chế miễn nhiễm:

− Chú ý: cần theo dõi BC > 3000mm3. tiểu cầu > 100.000/mm3.

Chlorambucil 2mg: 0,1 - 0,2 mg/kg 3 tháng - 1 năm.

Cyclophosphamide 50mg (endoxan): 5mg/kg x 12 tuần

Azathiopyrine (imurel): 3 mg/kg x 6 tháng

Cyclosporin A: 4 - 5 mg/kg/ngày x 1 năm

Phác đồ điều trị

Sang thương tối thiểu

ĐIỀU TRỊ CHUẨN HCTH Ở NGƯỜI LỚN

))))ĐIỀU TRỊ CHUẨN HỘI CHỨNG THẬN HƯ SUY THẬN XƠ CHAI CẦU THẬN KHU TRÚ TỪNG VÙNG

Sang thương màng: 5 trường hợp Không cần điều trị. Theo dõi BUN - creatinin máu, đạm niệu 24 giờ, huyết áp

Chỉ định: bệnh nhân không triệu chứng, BUN-creatinin bình thường, đạm niệu < 3,5g/24 giờ.

An lạt, giảm đạm và dùng thuốc ức chế men chuyển.

Hội chứng thận hư nhưng BUN - creatinin bình thường

Prednisone 2mg/kg/48 giừo x 8-12 tuần.

Giảm liều: 0,2 - 0,4 mg/kg/48 giờ/tháng và ngừng.

Hội chứng thận hư nhưng creatinin: 1,5 - 2mg%

Tháng 1 - 3 - 5:

3 ngày đầu: Methyl prednisone 0,5 - 1g/24 giờ

27 ngày còn lại: prednisone 1mg/kg/48 giờ

Tháng 2 - 4 - 6:

Chlorrambucil 0,1 - 0,2 mg/kg/24 giờ.

Hội chứng thận hư nhưng creatinin: 2 - 3mg%

Cách 1: công thức 6 tháng như trường hợp (3)

Cách 2: Endoxan 1,5mg/kg/24 giờ liên tục 1 - 2 năm

Không điều trị khi:

Creatinin > 4,5mg%

Kích thước 2 thận giảm rõ

Chỉ định ghép thận tốt

Sang thương tăng sinh gian mô

Dạng lâm sàng: có 4 dạng

Tiểu đạm không triệu chứng < 2g/24 giờ

Tiểu đạm ở mức độ HCTH > 3g/24 giờ

Tiểu máu vi thể đơn độc

Tiểu máu và tiểu đạm

Dạng có tiểu đạm điều trị như sang thương tối thiểu:

Đáp ứng và tái phát sau đó: điều trị thêm endoxan 2mg/kg trong 8 - 12 tuần hay chlorrambucil.

Không đáp ứng: cyclosporin A, Tacrolimus

Điều trị ức chế miễn dịch thời gian lâu để tránh xơ chai cầu thận .

Sang thương tăng sinh màng: chưa có biện pháp điều trị hữu hiệu

Điều trị giống như sang thương tối thiểu kết hợp từ đầu prednisone và endoxan. Nếu có huyết khối uống kèm dipyridamol.

    HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ THIẾU MÁU TRONG SUY THẬN MẠN      

Bảng I

Bảng II

    PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG NIỆU - SINH DỤC      

         FPRIVATE "TYPE=PICT;ALT="     

HỘI CHỨNG NIỆU ĐẠO CẤP

    Tác nhân gây bệnh    Điều trị

bằng đường tiêm chích    Điều trị

bằng đường uống      

Hội chứng niệu đạo cấp    S. saprophyticus    Không có chỉ định    Doxycycline 100mg (po) q 12h x 10 ngày

Hoặc

Quinolone (po)* x 7 ngày      

     C. trachomatis                

     E. Coli

(số khúm vi khuẩn thấp)               

* Ciprofloxacine 500mg q 12h hoặc Gatifloxacine 400mg q24h hoặc Levofloxacine 500mg q 24h.

Triệu chứng: tiểu đau, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, đau bụng dưới, sốt < 390C (102 0F).

Chẩn đoán: triệu chứng kích thích bàng quang, mủ niệu, cấy nước tiểu âm tính hoặc mọc E. Coli với số khúm103 khúm/ml. dấu hiệu gợi ý S. saprophyticus : pH nước tiểu kiềm và hồng cầu niệu.

Chú ý: phân biệt với viêm bàng quang do vi khuẩn nhưng cấy nước tiểu âm tính.

Điều trị: S. saprophyticus nhạy với mọi kháng sinh dùng điều trị nhiễm trùng tiểu.

Tiên lượng: tốt

VIÊM BÀNG QUANG

    Tác nhân gây bệnh    Điều trị      

Vi khuẩn    Enterobacteriaceace

E. Faecalis

S. saprophyticus    Amoxicillin 500mg (po)xq 12h x3 ngày

Hoặc

TMP-SMX 1 viên (po)x q 12h x3 ngày

Hoặc

Quinolone (po)* q 24h x 3 ngày      

Nấm    C. albicans    Fluconazone 200mg (po) x 1 liều và sau đó 100mg (po) q 24h x 4 ngày      

     C.albicans kháng fluconazole candida không phải albicans (C.krusei, Lusitaniae, dublinensis, tropicalis, glabrata, lipolytica, guilliermondii)    Amphotericin B 0,3mg/kg (IV) x 1 liều     

* Ciprofloxacine XR 500mg hoặc Gatifloxacine 400mg hoặc Levofloxacine 500mg.

Viêm bàng quang do vi khuẩn

Triệu chứng: tiểu đau, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, đau bụng dưới, sốt < 390C (102 0F).

Chẩn đoán: mủ niệu, cấy nước tiểu mọc vi khuẩn.

Chú ý: ở cơ địa suy giảm miễn dịch (dùng corticoides kéo dài, tiểu đường, lupus ban đỏhệ thống, xơ gan, bệnh đa u tuỷ) điều trị 3 - 5 ngày. Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở người bình thưừong có thể dùng amoxicilline hoặc TMP-SMX liều duy nhất.

Điều trị: Pyridium 200mg (po) q 8h sau bữa ăn x 24 - 48h giúp giảm triệu chứng tiểu đau (lưu ý nước tiểu có màu cam).

Tiên lượng: tốt ở người bình thường.

Viêm bàng quang do candida:

Chẩn đoán: mủ niệu nhiều, test nitrite (-), có thể có hồng cầu niệu. Cần xác định chủng candida nếu không phải là albicans.

Chú ý: nếu không đáp ứng điều trị, có thể nhiễm candida ở thận hoặc có búi nấm trong đài - bể thận.

Điều trị: nếu fluconazole không hiệu quả, dùng amphotericin. Ở bệnh nhân STM hoặc lọc máu bị nhiễm candida niệu, tưới rửa bàng quang bằngamphotericin B.

Tiên lượng: bệnh nhân suy giảm miển dịch, có bất thường về đường niệu, bệnh nang thận hoặc sỏi thận thường bị nhiểm trùng tiểu tái phát hoặc nhiểm trùng huyết.

NHIỄM TRÙNG TIỂU DO VI KHUẨN HOẶC NẤM CANDIDA

    Tác nhân gây bệnh    Điều trị      

NTT do VK do đặt thông tiểu    E.coli

E.faecalis    Nitrofurantoin 100mg 5 ngày hoặc

Amoxicillin 500mg (po) q 12h5 ngày      

     E.faecium (Enterococcus kháng Vancomycin)    Nitrofurantoin 100mg (po)5 ngày      

     C.albicans    Fluconazole 200mg (po)1 liều và sau đó 100mg (po) q 24h4 ngày      

NTT do nấm Candida do đặt thông tiểu.    C. albicans kháng Fluconazole

Candida không phải albicans (C.krusei, lusitaniae, dublinensis, tropicalis, lipolytica, Pseudotropicalis, glabrata, guilliermondii)    Tưới rửa bàng quang liên tục với Amphotericin B 50mg/l 1l (nước vô trùng) q 24h x 1-2 ngày

Hoặc

Tưới rửa bàng quangcách quãng với Amphotericin B (50mg/l) 200-300ml (nước vô trùng) q 6-8h x 1-2 ngày     

Triệu chứng: không có triệu chứng lâm sàng, tiểu mủ kèm cấy nước tiểu mọc vi khuẩn trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu (foley).

Chẩn đoán: tiểu mủ, và bệnh nhân thường không sốt hoặc sốt < 3805 (1010F).

Chú ý: khuẩn niệu hoặc candida niệu là do vi khuẩn hoặc candida định cư trên đường niệu chứ không phải do nhiễm trùng. Candida niệu kéo dài sau khi đã tưới rửa bàng quang với amphotericin B có thể do nhiễm candida thận.

Điều trị: có thể cần điều trị trong thời gian lưu thông tiểu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (dùng corticoide kéo dài, tiểu đường, lupus ban đỏ hệ thống, xơ gan, bệnh đa u tuỷ). Nếu khuẩn niệu hoặc candida niệu không ếht dũ đã điều trị thích hợp, nên thay thông tiểu. Ở bệnh nhânSTM hoặc lọc máu bị candida niệu, tưới rửa bàng quang bằng amphotericin B.

Tiên lượng: tốt ở người bình thường. Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, khuẩn niệu hoặc candida niệu không được điều trị có thể gây nhiễm trùng tiểu ngược dòng (viêm thân - bể thận) hoặc nhiễm trùng huyết, nhiễm candida huyết

VIÊM MÀO TINH

    Tác nhân gây bệnh    Điều trị đường tiêm chích chọn lựa hàng đầu    Điều trị đường tiêm chích chọn lựa thay thế    Điều trị đường uống hoặc đổi từ đường chích sang đường uống      

Viêm mào tinh cấp người trẻ    C.trachomatis    Doxycyline 200mg (IV) q 12h x 3 ngày, sau đó 100mg (IV) q 12h x 4 ngày    Ciprofloxacin 400mg (IV) q 12h x 7 ngày

Hoặc

Gatifloxacin 400mg (IV) q 24h x 7 ngày

Hoặc

Levofloxacin 500mg (IV) q 24h x 7 ngày    Doxycyline 200mg (po) q 12h x 3 ngày, sau đó 100mg (po) q 12h x 4 ngày

Hoặc

Azithromycin 1 g (po) x 1 liều

Hoặc

Ciprofloxacin 500mg (po) q 12h x 7 ngày

Hoặc

Gatifloxacin 400mg (po) q 24h x 7 ngày

Hoặc

Levofloxacin 500mg (po) q 24h x 7 ngày      

Người trẻ tuổi    P.aeruginosa    Cefepime 2g (IV) q 8h x 10 ngày

Hoặc

Piperacillin/tazo-bactam 4g (IV) q 8h x 10 ngày    Ciprofloxacin 400mg (IV) q 12h x 10 ngày    Ciprofloxacin 750mg (IV) q 12h x 7 ngày      

Viêm mào tinh mạn    M.tuberculosis

B.dermatiditis    Điều trị giống nhiễm lao phổi hoặc nhiễm blastomyces             

Thời gian điều trị là tổng thời gian dùng thuốc qua đường tiêm chích , đường uống hoặc đường tiêm chích và đường uống. Đa số bệnh nhân dùn thuốc qua đường tiêm chíchnếu uống được nên chuyển qua đường uống ngay khi có cải thiện về lâm sàng (thường < 72 giờ).

Viêm mào tinh cấp (C. trachomatis, P.aeruginosa)

Triệu chứng: đau tinh hoàn một bên cấp tính, có thể kèm sốt.

Chẩn đoán: siêu âm bìu để loại trừ soắn thừng tinh hoặc bướu tinh hoàn.

Chú ý: bệnh lý viêm mạch (như viêm đa động mạch dạng nút) và lymphoma cũng có biểu hiện lâm sàng tương tự.

Điều trị: giống như điều trị nhiễm lao phổi hoặc nhiễm blastomyces.

Tiên lượng: tương đối tốt .

VIÊM THẬN - BỂ THẬN/ LAO THẬN

    Tác nhân gây bệnh    Điều trị đường tiêm chích chọn lựa hàng đầu    Điều trị đường tiêm chích chọn lựa thay thế    Điều trị đường uống hoặc đổi từ đường chích sang đường uống      

Viêm bể thận cấp do vi khuẩn    Enterobacteriaceae    Ceftriaxone 1g (IV) q 24h x 4 tuần

Hoặc

Quinolone (IV) q 4h x 4 tuần    Aztrionam 2g (IV) q 8h x 4 tuần

Hoặc

Gentamycin 240mg (IV) q 24h x 4 tuần    Quinolone (po) x 4 tuần

Hoặc

Amoxicillin 1g (po) q 8h x 4 tuần      

     Enterococus faecalis    Ampicillin 1g (IV) x 4 tuần

Hoặc

Linezoid 600mg (IV) q 12h x 4 tuần    Quinolone (IV) q 4h x 4 tuần    Amoxicillin 1g (po) q 8h x 4 tuần Hoặc

Linezoid 600mg (po) q 12h x 4 tuần Hoặc

Quinolone (po) x 4 tuần      

     Enterococus faecium (Enterococus kháng vancomycin)    Linezoid 600mg (IV) q 12h x 4 tuần    Quinupristin/dalfopristin 7,5mg/kg (IV) q 8h x 4 tuần Hoặc

Doxycycline 200mg (IV) q 12h x 3 ngày, sau đó 100mg (IV) q 12h x 4 tuần    Linezoid 600mg (po) q 12h x 4 tuần Hoặc

Doxycycline 200mg (po) q 12h x 3 ngày, sau đó 100mg (po) q 12h x 4 tuần      

Viêm bể thận mạn do vi khuẩn    Enterobacteriaceae    Không có chỉ định    Quinolone (po) x 4 - 6 tuần

Hoặc

TMP-SMX 1viên (po) q 12h x 4 - 6 tuần

Hoặc

Doxycycline 200mg (po) q 12h x 3 ngày, sau đó 100mg (po) q 12h x 4 - 6 tuần          

Lao thận    M.tuberculosis    Không có chỉ định    Điều trị giống như lao phổi         

Thời gian điều trị là tổng thời gian dùng thuốc qua đường tiêm chích , đường uống hoặc đường tiêm chích và đường uống. Đa số bệnh nhân dùng thuốc qua đường tiêm chíchnếu uống được nên chuyển qua đường uống ngay khi có cải thiện về lâm sàng (thường < 72 giờ).

Ciprofloxacine 400mg (IV) hoặc 500mg (po) q 12h hoặc Gatifloxacine 400mg (IV hoặc po) hoặc Levofloxacine 500mg (IV hoặc po) q 24h.

Viêm bể thận cấp do vi khuẩn (enterobacteriaceae, E.faecalis/ E.faecium):

Triệu chứng: đau góc sườn lưng một bên, sốt ? 390C (102 0F).

Chẩn đoán: khuẩn niệu, mủ niệu, đau góc sườn lưng 1 bên và sốt ? 390C (102 0F). du khuẩn huyết thường thấy trong viêm thận bể thận cấp nên can cấy máu và nước tiểu.

Chú ý: sốt sẽ giảm trong vòng 72 giờ dù có hoặc không có điều trị. Nếu sốt không giảm sau 72 giờ dùng kháng sinh, có thể do abcès trong thận hạc quanh thận.

Điều trị: điều trị ban đầu dựa trên nhuộm gram mẫu nước tiểu: nếu thấy trực trùng gram (-)điều trị như enterobacteriaceae; nếu thấy cầu trùng gram (+) hình chuỗi (enterococus)điều trị như faecalis. Nếu enterococus được định dạng là E.faecium, điều trị thích hợp như đã hướng dẫn. Viêm bể thận cấp thường được điều trị khởi đầu bằng kháng sinh đường tĩnh mạch trong 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống và duy trì đủ 4 tuần để giảm thiểu nguy cơ tiến triển thành viêm thận bể thận main. Chụp CT/MRI nếu bệnh nhân sốt kéo dài sau 72 giờ dùng kháng sinh để lọai trừ sỏi thận, bế tắc, abcès hoặc viêm thận - bể thận dạng u hạt vàng.

Tiên lượng: tốt nếu lần đầu được điều trị kháng sinh đủ 4 tuần.

Viêm thận - bể thận main do vi khuẩn (enterobacteriaceae)

Triệu chứng: tiền căn viêm thận - bể thận cấp, các triệu chứng giống như viêm bể thận cấp nhưng đau góc sườn lưng và sốt nhẹ hơn.

Chẩn đoán: CT/MRI cho thấy những thay đổi trong viêm thận - bể thận mạn kèm khuẩn niệu và mủ niệu. Cấy nước tiểu trước khi điều trị có thể âm tính gián đọan. Viêm thận - bể thận mạn là bệnh lý của 2 thận nhưng biểu hiện lâm sàng lại chỉ ở một bên.

Chú ý: cấy nước tiểu có thể dương tính gián đọan sau điều trị; cấy nước tiểu mỗi tuần trong vòng 4 tuần để chắc mẫu nước tiểu âm tính.

Điều trị: điều trị 4-6 tuần. Giảm tưới máu vùng tủy thận và biến đổi giải phẫu học của thận làm việc lọai bỏ tận căn vi khuẩn gặp khó khăn.

Tiên lượng: tùy thuộc mức độ hủy họai chủ mô thận.

Lao thận (M. tuberculosis):

Triệu chứng: khối u thận kèm theo các bất thường ở niệu quản (gập góc, xoắn) và mủ niệu vô trùng. Bệnh nhân không đau trừ khi biến chứng làm tắc niệu quản.

Chẩn đoán: kết hợp các bất thường ở đường tiểu trên và dưới, có thể kèm tiểu máu vi thể và pH nước tiểu5,5, cấy nước tiểu thấy trực khuẩn lao.

Chú ý: chụp x-quang phổi bình thường trong 30% trường hợp, nhưng bệnh nhân có PPD dương tính. Lọai trừ các nguyên nhân viêm nhiễm khác gay mủ niệu vô trùng (trichomonas, viêm thận mô kẽ …).

Điều trị: điều trị giống lao phổi.

Tiên lượng: tương đối tốt nếu được điều trị trước khi chủ mô thận bị hư hại hoặc có bế tắc niệu quản.

ABCES THẬN (TỤ MỦ TRONG CHỦ MÔ THẬN HOẶC QUANH THẬN)

    Tác nhân gây bệnh    Điều trị đường tiêm chích chọn lựa hàng đầu    Điều trị đường tiêm chích chọn lựa thay thế    Điều trị đường uống hoặc đổi từ đường chích sang đường uống      

Abces thận vùng vỏ thận    S. aureus    MSSA:

Nafcillin 2g (IV) q4h

Hoặc

Ceftriaxone 1g (IV) q24h

Hoặc

Clindamycin 600mg (IV) q8h

MRSA:

Linezolid 600mg(IV) q12h

Hoặc

Minocycline 100mg(IV) q12h    MSSA:

Clindamycin

1g (IV) q8h Hoặc

Meropenem

1g (IV) q8h

Hoặc

Ertapenem

1g (IV) q24h

MRSA:

Vancomycin

1g (IV) q12h    MSSA:

Clindamycin

300mg (po) q8h

MRSA:

Linezolid 600mg (po) q12h

Hoặc

Minocycline 100mg (po) q12h      

Abces thận vùng tủy thận    Entero-bacteriaceae    Quinolone (IV)    TMP-SMX 2,5mg/kg q6h    Quinolone (po)     

MSSA/MRSA: S. aureus nhạy hoặc káhng với methicillin. Thời gian điều trị là tổng thời gian dùng thuốc qua đường tiêm chích , đường uống hoặc đường tiêm chích và đường uống. Đa số bệnh nhân dùng thuốc qua đường tiêm chíchnếu uống được nên chuyển qua đường uống ngay khi có cải thiện về lâm sàng.

Điều trị được tiếp tục đến khi abcès thận được hấp tuh hòan tòan hoặc kích thước không giảm thêm nữa trên CT/MRI.

Ciprofloxacine 400mg (IV) hoặc 500mg (po) q 12h hoặc Gatifloxacine 400mg (IV hoặc po) hoặc Levofloxacine 500mg (IV hoặc po) q 24h.

Triệu chứng: tương tự như viêm thận - bể thận cấp nhưng sốt vãn cao sau 72 giờ dùng kháng sinh.

Chẩn đoán:CT/MRI giúp chẩn đóan abces trong thận và quanh thận và giúp lọai trừ các khối u. Abces vùng vỏ thận thường thứ phát sau nhiễm trùng qua đường máu hoặc đường kế cận. Abces vùng tủy thận thường do các nhiễm trùng tiến triển ở trong thận.

Chú ý: cấy nước tiểu có thể âm tính trong trường hợp abces vùng vỏ thận.

Điều trị: đa số các abces lớn can được dẫn lưu. Những ổ abces nhorari rác được điều trị nội khoa. Cần thâm vấn chuyên khoa niệu.

Tiên lượng: liên quan đến mức độ suy giảm chức năng thận.

VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN/ABCES TIỀN LIỆT TUYẾN

    Tác nhân gây bệnh    Điều trị đường tiêm chích chọn lựa hàng đầu    Điều trị đường tiêm chích chọn lựa thay thế    Điều trị đường uống hoặc đổi từ đường chích sang đường uống      

Viêm tiền liệt tuyến cấp/ abces tiền liệt tuyến cấp    Entero-bacteriaceae    Quinolone (IV) x 2 tuần

Hoặc

Ceftriaxone 1g (IV) q24h x 2 tuần    TMP-SMX 2,5mg/kg q6h x 2 tuần

Hoặc

Aztreonam

2g (IV) q8h x 2 tuần    Quinolone (po) x 2 tuần

Hoặc

Doxycycline 200mg (po) q12h x 3 ngày, sau đó 100mg (po) q24h x 11 ngày

Hoặc

TMP-SMX 1 viên (po) q12h x 2 tuần      

Abces thận vùng tủy thận    Entero-bacteriaceae    Không có chỉ định    Quinolone (po) x 1-3 tháng

Hoặc

Doxycycline 100mg (po) q24h x 1-3 tháng

Hoặc

TMP-SMX 1 viên (po) q12h x 1-3 tháng         

Viêm tiền liệt tuyến cấp/ abces tiền liệt tuyến cấp

Triệu chứng: Viêm tiền liệt tuyến cấp biểu hiện bằng sốt tiểu đau, tiểu buốt nhưng không đau góc sườn lưng. Abces tiền liệt tuyến cấp biểu hiện bằng những đợt sốt không kèm dấu hiệu định vị.

Chẩn đoán:. Chẩn đóan viêm tiền liệt tuyến cấp gồm khuẩn niệu, mủ niệu và ấn chẩn tiền liệt tuyến đau nhói, thường thấy ở người true. Cấy nước tiểu (+) là do nước tiểu bị lây trùng khi đi ngang tiền liệt tuyến nhiễm trùng.Abces tiền liệt tuyến chẩn đóan bằng TRUS, CT/MRI.

Chú ý: đừng quên viêm TLT cấp ở bệnh nhân nambị khuẩn niệu không kèm dấuhiệu định vị, hoặc abces TLT ở bệnh nhân nam có tiền căn bị viêm TLT.

Điều trị: điều trị viêm TLT cấp đủ 2 tuần nhằm giảm nguy cơ tiến triển thành viêm TLT mạn. Điều trị abces TLT giống viêm TLT cấp kèm theo dẫn lưu ngọai khoa.

Tiên lượng: tốt nếu điều trị sớm và đủ thời gian dùng kháng sinh (kèm theo dẫn lưu ngọai khoa nếu abces TLT)

Viêm tiền liệt tuyến mạn (enterobacteriaceae)

Triệu chứng: triệu chứng đường niệu mơ hồ (tiểu đau buốt nhẹ kèm đau vùng lưng thấp), tiền căn viêm TLT, sốt nhẹ hoặc không.

Chẩn đoán: chẩn đóan gồm khuẩn niệu, mủ niệu và TLT cứng chắc - có thể đau nhẹ. Cấy nước tiểu hoặc dịch tiết TLT (+). Viêm TLT mạn kèm sỏi TLT (chẩn đóan nhờ TRUS) sẽ không điều trị khỏi với kháng sinh đơn thuần, can cắt đốt nội soi TLT.

Chú ý: nguyên nhân phổ biến nhất của điều trị không hiệu quả là thời gian điều trị không đủ.

Điều trị: ở bệnh nhân dị ứng sulfamide, có thể dùng TMP đơn độc thế cho TMP-SMX.

Tiên lượng: tốt nếu điều trị 1-3 tháng. Abces TLT là 1 biến chứng nặng ít gặp (có thể gây nhiễm trùng huyết).

    Tác nhân gây bệnh    Điều trị đường tiêm chích chọn lựa hàng đầu    Điều trị đường tiêm chích chọn lựa thay thế    Điều trị đường uống hoặc đổi từ đường chích sang đường uống          

Nhiễm trùng huyết từ đường niệu do mắc phải trong cộng đồng    Entero-bacteriaceae    Ceftriaxone 1g (IV) q 24h 7 ngày

Hoặc

Quinolone (IV)x 7 ngày    Gentamycin 240mg (IV) q 24h x 7 ngày

Hoặc

Aztreonam 2g (IV) q 8h x 7 ngày    Quinolone (po) x 7 ngày

Hoặc

TMP-SMX 1viên (po) q 12h x 7 ngày          

     Enterococus (E.faecalis)

Streptococus nhóm B    Ampicillin 2g (IV) x 7 ngày    Meropenem 1g (IV) q8h x 7ngày

Hoặc

Imipenem 1g (IV) q6h x 7 ngày    Amoxicillin 1g (po) q 8h x 7 ngày Hoặc

Quinolone (po) x 7 ngày          

Nhiễm trùng huyết từ đường niệu sau can thiệp niệu khoa    P.aeruginosa

Enterobacter

Klebsiella

Serratia    Ciprofloxacine 400mg (IV) q 12h x 7 ngày

Hoặc

Cefepim 2g (IV) q8h x 7 ngày

Hoặc

Meropenem 1g (IV) q8h x 7ngày    Piperacillin/tazobactam 4,5mg (IV) q 8h x 7 ngày

Hoặc

Aztreonam 2g (IV) q 8h x 7 ngày

Hoặc

Gentamycin 240mg (IV) q 24h x 7 ngày    Quinolone (po) x 7 ngày          

     Không phải do P.aeruginosa (B.cepacia, S.maltophilia    TMP-SMX 2,5mg/kg (IV) q6h x 7 ngày    Meropenem 1g (IV) q8h x 7ngày

Hoặc

Imipenem 1g (IV) q6h x 7 ngày    TMP-SMX 1viên (po) q 12h x 7 ngày

Hoặc

Quinolone (po) x 7 ngày         

Thời gian điều trị là tổng thời gian dùng thuốc qua đường tiêm chích , đường uống hoặc đường tiêm chích và đường uống. Đa số bệnh nhân dùng thuốc qua đường tiêm chíchnếu uống được nên chuyển qua đường uống ngay khi có cải thiện về lâm sàng.

Ciprofloxacine 400mg (IV) hoặc 500mg (po) q 12h hoặc Gatifloxacine 400mg (IV hoặc po) hoặc Levofloxacine 500mg (IV hoặc po) q 24h.

Nhiễm trùng huyết từ đường niệu do mắc phải trong cộng đồng

Triệu chứng: các triệu chứng nhiễm trùng niệu.

Chẩn đoán: cấy máu và nước tiểu (+) với cùng một lọai vi khuẩn. Nếu bệnh nhân không bị tiểu đường, lupus ban đỏ hệ thống, xơ gan, bệnh đa u tủy, dùng corticoide, có bệnh thận hoặc bế tắc, chụp CT/MRI đường niệu để lọai trừ abces/ bế tắc. Abces TLT ít khi là nguyên nhân gây nhiễm trùng huyết từ đường niệu.

Chú ý: cấy nước tiểu mọc đồng thời gram (-) và gram (+) có thể do lây trùng hoặc dò bằng quang - ruột.

Điều trị: điều trị khởi đầu dựa trên kết quả nhuộm gram nước tiểu: nếu thấy cầu trùng gram (+)điều trị như nhiễm streptococcus nhóm B/D (chứ không phải S. Aureus/S. pneumoniae); nếu thấy trực trùng gram (-)điều trị như nhiễm enterobacteriaceae (chứ không phải P.aeruginosa/B.fragilis).

Tiên lượng: tùy thuộc nguyên nhân ở đường niệu gây nhiễm trùng huyết và tùy thuộc cơ địa người bệnh.

Nhiễm trùng huyết từ đường niệu sau can thiệp niệu khoa

Triệu chứng: triệu chứng nhiễm trùng huyết trong vòng 24 giờ sau khi can thiệp thủ thuật trên đường niệu.

Chẩn đoán: cấy máu và nước tiểu (+) với cùng một lọai vi khuẩn. Dùng kết quả cấy nước tiểu trước khi can thiệp thủ thuật để định dạng vi khuẩn và hướng điều trị.

Chú ý: nếu cấy mọc Pseudomonas không phải aeruginosa, đổi sang TMP - SMX cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ.

Điều trị: điều trị theo kinh nghiệm đối với P.aeruginosa sẽ bao vây được hầu heat các vi khuẩn ở đường niệu gây NTT.

Tiên lượng: tùy thuộc nguyên nhân từ đường niệu gây nhiễm trùng huyết và tùy thuộc cơ địa người bệnh.

    Tác nhân gây bệnh    Điều trị đường tiêm bắp    Điều trị đường uống      

Gonococcus     N.gonorrhoeae    Ceftriaxone 125mg (IM) x 1 liều

Cephalosporin thế hệ 3 250 - 500mg (IM) x 1 liều    Azithromycin 2g (po) x 1 liều

Hoặc

Quinolone 100mg (po) x 1 liều

Cefixime 400mg (po) x 1 liều      

Abces thận vùng tủy thận    Entero-bacteriaceae    Không có chỉ định    Doxycycline 100mg (po) q12h x 7 ngày

Hoặc

Azithromycin 1g (po) x 1 liều

Hoặc

Quinolone (po) x 7 ngày

Hoặc

Erythromycin 500mg (po) q6h x 7 ngày      

     Trichomonas

Vaginalis    Không có chỉ định    Metronidazole 2g (po) q12h x 1 liều

Hoặc

Metronidazole 500mg (po) q12h x 7 ngày     

Ciprofloxacine 500mg (po) q12h hoặc Gatifloxacine 400mg (po) q24h hoặc Levofloxacine 500mg (po) q 24h.

Viêm niệu đạo do gonococcus (Neisseria gonorrhoeae)

Triệu chứng: sau giao hợp 3-5 ngày, ra mủ lỗ tiểu, cảm giác đau buốt khi đi tiểu.

Chẩn đoán: nhuộm gram chất tiết niệu đạo thấy song cầu gram (-). Cấy bệnh phẩm từ cổ họng và trực tràng tìm N.gonorrhoeae. Thường kèm theo nhiễm các tác nhân gây bệnh khácthou huyết thanh VDRL và HIV.

Chú ý: nhiễm N.gonorrhoeae không có triệu chứng trong 10% trường hợp.

Điều trị: không đáp ứng với điều trị có thể do tái nhiễm hoặc nhiễm đồng thời với các tác nhân khác (Trichomonas, Ureaplasma). Điều trị nhiễm N.gonorrhoeae ở cổ họng và trực tràng giống như viêm niệu đạo do N.gonorrhoeae.

Tiên lượng: nhiễm N.gonorrhoeae ở cổ họng và trực tràng làm tăng nguy cơ phát tán nhiễm trùng.

Viêm niệu đạo không do gonococcus (Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma)

Triệu chứng: khỏang 1 tuần sau giao hợp, tiểu đau buốt, lỗ tiểu không có mủ.

Chẩn đoán: test tìm kháng nguyên Chlamydia, cấy chất tiết niệu đạo tìm ureaplasma, Mycoplasma. Cấy chất tiết niệu đạo để lọai trừ N.gonorrhoeae. thường kèm theo nhiễm các tác nhân gây bệnh khácthử huyết thanh VDRL và HIV.

Chú ý: nhiễm tracomatis không có triệu chứng trong 25% các trường hợp.

Điều trị: không đáp ứng với điều trị với kháng Chlamydia có thể do tái nhiễm hoặc đồng nhiễm tricomonas/ ureaplasma/ Mycoplasma. Quinolone cũng có tác dụng đối với N.gonorrhoeae.

Tiên lượng: vô sinh nếu nhiễm trùng mãn tính.

Viêm niệu đạo do tricomonas:

Triệu chứng: dịch tiết âm đạo có bọt, ngứa, không có mùi thối.

Chẩn đoán: soi tươi hoặc cấy trên môi trường cấy đặc biệt thấy tricomonas.

Chú ý: nhiễm tracomatis không có triệu chứng trong 25% các trường hợp.

Điều trị: nếu điều trị với liều duy nhất that bại, điều trị lại khỏang 1 tuần.

Tiên lượng: tốt nếu đối tác của bệnh nhân cũng được điều trị.

VIÊM QUI ĐẦU - DA QUI ĐẦU Tác nhân gây bệnhĐiều trị

đường tiêm tĩnh mạch

Điều trị đường uống

Vi khuẩn

Candida

Gardnerelle vaginalis

Mobiluncus

Prevotella

Mycoplasma hominis

Không có chỉ định

Metronidazole 2g (po) x 1 liều

Hoặc

Metronidazole 500mg (po) q12h x 7 ngày

Hoặc

Clidamycin 300mg (po) q12h x 7 ngày

Hoặc

Moxifloxacin 400mg (po) q24h x 7 ngày

Candida

Không có chỉ định

Fluconazole 150mg (po) x 1 liều

Hoặc

Itraconazole dung dịch 100mg (po) q24h x 7 ngày