Chương IV: Thận - Tiết niệu

Câu 77: Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thận hư thứ phát?

HCTH là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, đặc trưng bởi đái Protein mức độ nặng trên 3,5g/24h ở người lớn và trên 3g/m2 da/ngày ở trẻ em, tương ứng với 50mg/kg/ngày kèm theo giảm Albumin máu ở nhiều mức độ, tăng lipid máu, phù và có thể có tăng huyết áp.

1.Triệu chứng lâm sàng: Tất cả các thể của hội chứng thận hư đều có triệu chứng sau:

- Phù: là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên đưa người bệnh đến bệnh viện. Phù xuất hiện nhanh và không có dấu hiệu báo trước. Phù thường to và rất to.

+ Phù to toàn thân: phù mặt trước rồi phù chi dưới, thắt lưng, bụng, bộ phận sinh dục.

+ Cổ chướng, đôi khi có TDMP và màng tinh hoàn.

+ Cân nặng tăng nhanh so với trước phù 20- 25%.

+ Ăn nhạt không giảm phù.

+ Phù thường kéo dài, có khi phù não.

-Đái ít:

+ Số lượng nước tiểu < 500ml/24h, có khi ít hơn chỉ vài chục ml/ngày.

+ Màu sắc: vàng

+ Không đái buốt, đái dắt.

-Da xanh do phù giữ nước, niêm mạc mắt hồng.

- Mệt mỏi, kém ăn.

- Thường không sốt.

2.Triệu chứng cận lâm sàng:

- Nước tiểu 24h:

+ Protein niệu cao: ít nhất là trên 3,5g/24h, có khi nhiều tới vài chục gam trong 24h; ở trẻ em trên 3g/m2 da/ngày hoặc trên 50mg/kg cân nặng/24h.

+ Natri niệu: thấp.

+ Kali niệu cao.

+ Tỉ số Natri niệu/ Kali niệu < 1.

+ Nước tiểu thường có trụ chiết quang, BC niệu có ít, không có VK niệu.

- XN hóa sinh máu:

+ Protein máu giảm dưới 60g/l đặc biệt Albumin máu giảm nặng dưới 30 g/l, Globulin máu tăng, tỉ số A/G < 1 trong đó α2 globulin và β globulin tăng rõ rệt, γ globulin thường tăng trong HCTH do lupus.

+ Lipid máu tăng, chủ yếu là tăng Cholesterol toàn phần, Triglycerid và phospholipid, tăng lipid toàn phần ít có giá trị.

+ Natri máu thường giảm nhẹ, Kali máu giảm ít.

-Máu lắng tăng cao:

+ Điện di globulin miễn dịch thấy IgG giảm, IgM tăng, IgA giảm nhẹ

+ Mức lọc cầu thận bình thường, chỉ giảm khi có suy thận.

+ Số lượng HC, Hb, HCT giảm nhẹ.

-Sinh thiết thận: Tùy thuộc mức độ và loại tổn thương có thể gặp các loại tổn thương:

+ Tổn thương tối thiểu: Mất chân lồi màng đáy mao quản cầu thận.

+ Viêm cầu thận tăng sinh hóa lan tỏa: tăng sinh TB gian mạch và nội mạch mao quản cầu thận, phù nề TB nội mạc có sự xâm nhập của các BC. Màng đáy cầu thận bình thường.

+ Viêm cầu thận màng: màng đáy mao quản cầu thận dày lên.

+ VCT màng- tăng sinh: phối hợp tăng sinh TB gian mạch và dày màng đáy cầu thận.

+ VCT ổ: tổn thương cầu thận từng đám xen kẽ từng đám cầu thận lành.

Câu 78: Trình bày tiến triển và biến chứng của HCTH thứ phát?

HCTH là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, đặc trưng bởi đái Protein mức độ nặng trên 3,5g/24h ở người lớn và trên 3g/m2 da/ngày ở trẻ em, tương ứng với 50mg/kg/ngày kèm theo giảm Albumin máu ở nhiều mức độ, tăng lipid máu, phù và có thể có tăng huyết áp.

1.Tiến triển:

- Bệnh tự khỏi: Gặp nhiều ở thể đơn thuần, tổn thương tối thiểu, hay gặp ở trẻ em, chỉ có một đợt bột phát rồi khỏi hẳn.

- Thể tái phát: hay gặp nhất, đặc biệt trong những năm đầu của bệnh, dưới tác dụng điều trị của corticosteroid bệnh thuyên giảm hoàn toàn trong vài tháng hoặc 1 năm rồi tái phát tự nhiên hoặc sau nhiễm khuẩn đường hô hấp.

- Thể tiế triển xấu: có thể xảy ra ngay từ đợt đầu của bệnh, đáp ứng với điều trị kém, diễn biến nhanh đến suy thận và tử vong.

2.Biến chứng:

- Biến chứng của bệnh:

+ Nhiễm trùng: hiện nay ít gặp

+ RL nước và điện giải: phù, giảm Natri máu do ăn nhạt và dùng lợi tiểu kéo dài.

+ Tắc nghẽn mạch: ít gặp nhưng nặng, có thể gây tử vong do tắc ĐMP, ĐM mạc treo, ĐM não.

+ Cơn đau bụng cấp giống như viêm phúc mạc cấp.

+ giảm calci máu có thể gây cơn co giật kiểu tetani.

-Biến chứng do thuốc điều trị bệnh:

+ Biến chứng do dùng coticosteroid kéo dài: loét dạ dày- tá tràng, loãng xương, ĐTĐ, hội chứng Cushing...

+ Biến chứng do dùng thuốc ức chế miễn dịch: giảm BC, viêm gan, rối loạn tiêu hóa, phát ban, suy gan thận...

Câu 79: Trình bày điều trị HCTH thứ phát?

HCTH là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, đặc trưng bởi đái Protein mức độ nặng trên 3,5g/24h ở người lớn và trên 3g/m2 da/ngày ở trẻ em, tương ứng với 50mg/kg/ngày kèm theo giảm Albumin máu ở nhiều mức độ, tăng lipid máu, phù và có thể có tăng huyết áp.

Điều trị HCTH thứ phát cần thực hiện các mục tiêu sau:

-Làm mất Pr niệu và hậu quả của nó.

- Điều chỉnh các rối loạn sinh học.

- Đề phòng biến chứng của dùng thuốc kéo dài.

1.Chế độ ăn, nghỉ ngơi:

- Ăn nhạt tuyệt đối ( <1- 2 g Natri/ngày), hoặc tương đối 3- 4g Natri/ngày).

- giảm mì chính.

- Tăng đạm.

- Nếu có suy thận thì ăn giảm đạm.

2.Chống phù:

- Lợi tiểu: tốt nhất là lợi tiểu thải muối như Furosemid hoặc nhóm Thiazid (khi có suy thậ không dùng thiazid).

+ Furosemid 40mg x 2- 4 viên/ngày (uống).

+ hoặc Furosemid 20mgx 1-2- 4 ống/ngày (tiêm TM).

+ Có thể phối hợp với lợi tiểu giữ Kali (Aldacton 75mg x 1- 2 viên/ngày) nếu không phải bù thêm Kali uống hàng ngày.

-Bù Pr mất qua nước tiểu hàng ngày bằng chế độ ăn giàu Protid (1- 2g protid/kg/ngày).

+ Có thể truyền Plasma, tốt nhất là truyền Albumin hoặc các dung dịch giàu acid amin.

3.Liệu pháp corticosteroid: hay dùng Prednisolon:

- Liều tấn công 1mg/kg/24h với người lớn, 2mg/kg/24h với trẻ em, dùng 1- 2 tháng cho tới khi Pr niệu hết.

- Liều duy trì 5- 10 mg/ngày kéo dài hàng năm.

- Chống chỉ định: BN đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận, rối loạn tâm thần.

- Cần uống Prednisolon vào 8h hàng ngày sau ăn.

- Dùng kéo dài cần theo dõi tác dụng phụ của Prednisolon.

- Sau 4- 8 tuần điều trị liều tấn công mà bệnh không giảm được coi là kháng coticoid, có thể dùng thuốc ức chế miễn dịch như: Cyclophosphamid hoặc 6 Mecaptopurin (6 MP) liều 200mg/ngày. Cần theo dõi số lượng BC, nếu BC < 3G/L thì giảm liều hoặc dùng cách nhật hoặc ngừng thuốc.

- Có thể dùng liệu pháp Methylpretnison 10- 15mg/kg/ngày nhỏ giọt TM với Glucose 5% 3 ngày/tháng x 3 tháng/1 đợt. Dùng kèm với Prednison 0.5mg/kg/ngày liên tục.

4.Điều trị biến chứng nếu có:

- Biến chứng dùng prednison hay ức chế miễn dịch thì phải ngừng thuốc.

- Nhiễm khuẩn: giảm hoặc ngừng ức chế miễn dịch và cho KS liều cao.

- Mất nước và rối loạn điện giải do dùng lợi tiểu cần bù nước, điện giải và Plasma.

- Tắc mạch cần xem xét can thiệp ngoại khoa.

Câu 80: Trình bày việc tư vấn, theo dõi định kỳ HCTH thứ phát và tiên lượng bệnh?

-Trong đợt điều trị tấn công, cần khám lâm sàng hàng ngày, theo dõi lượng nước tiểu, tình trạng phù, cân nặng, huyết áp. XN nước tiểu xác định Pr niệu cần làm 2- 4 tuần/lần.

- Ngoài đợt điều trị tấn công cần định kỳ khám lại 1- 3 tháng/lần Pr niệu, đo huyết áp, cân nặng Bn. Ngoài ra:

1.BN HCTH điều trị bằng Corticoid cần:

- Cho uống corticoid 1 lần vào 8h sáng hàng ngày, sau ăn.

- Trước khi bắt đầu dùng corticoid cần kiểm tra phổi, dạ dày, huyết áp, đường máu, đường niệu. Dùng kéo dài cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc như: tăng HA, ĐTĐ, kích ứng đường tiêu hóa hoặc chảy máu tiêu hóa, lao phổi, loạn dưỡng xương, Cushing → cần định kỳ theo dõi HA 3 tháng/lần, chụp phổi 6- 12 tháng/lần và dặn Bn nếu thấy đau bụng, đi ngoài phân đen cần tới khám lại ngay.

- Sau 4- 8 tuần dùng liều tấn công mà bệnh không giảm thì được coi là kháng coricoid.

2.BN được điều trị đặc hiệu bằng ức chế miễn dịch cần:

- Thử số lượng BC, HC ở máu ngoại vi 1- 2 tuần/lần trong đợt điều trị tấn công. Ngoài đợt cần XN số lượng BC, HC 1- 3 tháng/lần tùy theo liều lượng thuốc ức chế miễn dịch.

- Kiểm tra men gan trước điều trị, sau đó 1- 3 tháng 1 lần. Nếu men gan tăng 2- 3 lần so với bình thường cần xem xét liều lượng của thuốc (giảm liều hoặc ngừng thuốc).

3.Tiên lượng: chủ yếu dựa vào Pr niệu:

- Phục hồi hoàn toàn: Pr niệu (-) trên 1 năm.

- Phục hồi một phần: Phù, Pr niệu < 3,5g/24h.

- Khỏi: Pr (-) lâu ngày không tái phát.

Chương VI: Nội tiết

Câu 81: Mô tả hội chứng cường giáp trạng?

1.Định nghĩa.

Cường chức năng tuyến giáp là hội chứng bệnh lý gây ra do tăng nồng độ hormon tuyến giáp (T3, T¬4) trong máu dẫn đến những thay đổi ở các cơ quan và tổ chức.

2.Triệu chứng lâm sàng

- Tim mạch: là triệu chứng quan trọng nhất, biểu hiện:

+ Nhịp tim nhanh: là dấu hiệu sớm và hầu như bao giờ cũng có. Nhịp tim nhanh thường xuyên cả lúc nghỉ ngơi, dao động 90- 100- 120 chu kỳ/phút. Nhịp tim rất không ổn định, khi xúc động hay gắng sức làm nhịp tim nhanh đột biến. Tiếng tim đập mạnh, kích động dễ nhầm với tiếng tim trong hẹp van 2 lá.

+ HA động mạch không ổn định: phần lớn là bình thường hoặc giảm. nếu tăng thường chie tăng huyết áp tâm thu, HATTr bình thường.

-Triệu chứng vận mạch:

+ Sợ nóng, người nóng bức.

+ Ra mồ hôi thường xuyên hoặc từng lúc, đặc biệt nhiều ở lòng bàn tay, bàn tay thường nóng, ẩm (bàn tay Basedow).

+ Cơn giãn mạch làm Bn đỏ mặt, bừng nóng.

+ Háo khát, thèm uống nhất là về ban đêm.

-Triệu chứng cường TK giao cảm:

+ Run: thường gặp, run ở các đầu chi nhất là các đầu ngón tay. Biên độ run nhỏ, đều, tăng lên khi xúc động hoặc khi tập trung tư tưởng.

+ Bồn chồn, dễ xúc động, hay cáu gắt, tính khí thất thường hay lo lắng, trí tuệ vẫn tốt.

+ RL tiêu hóa: đi phân nát, lỏng từng đợt không rõ nguyên nhân.

-Triệu chứng toàn thân:

+ Gầy, sút cân nhanh mặc dù ăn uống bình thường.

+ Teo cơ: thường rõ ở gốc chi, quanh vai.

+ Nhược cơ, yếu cơ: làm việc nhanh mệt mỏi, dấu hiệu ghế đẩu (+).

+ RL sinh dục: Kinh nguyệt thất thường, ít hoặc mất kinh, tình dục giảm sút.

+ Giảm khả năng LĐ cả trí óc và chân tay.

Câu 82: Liệt kê biểu hiện lâm sàng bệnh Basedow?

1.Định nghĩa:

- Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp, hay gặp nhất trong các bệnh tuyến giáp trên lâm sàng.

- Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau như bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc, bệnh bướu giáp có lồi mắt, Bệnh Graves, bệnh Parry...

2.Biểu hiện lâm sàng:

Bệnh thường xảy ra ở nữ giới trong độ tuổi 20- 40. Bệnh thường bắt đầu âm thầm hoặc bột phát trong những giai đoạn đặc biệt của đời sống sinh dục người phụ nữ hoặc sau các Stress về tinh thần.

2.1.Hội chứng cường giáp:

- Triệu chứng tim mạch:

+ Nhịp tim nhanh: 90- 100- 120 chu kỳ/phút.

+ Nhịp tim không ổn định.

+ Tiếng tim đập mạnh

+ HA động mạch không ổn định: phần lớn là bình thường hoặc hơi giảm.

-Triệu chứng vận mạch:

+ Sợ nóng, người nóng bức.

+ Ra mồ hôi thường xuyên hoặc từng lúc, đặc biệt nhiều ở lòng bàn tay, bàn tay thường nóng, ẩm (bàn tay Basedow).

+ Cơn giãn mạch làm Bn đỏ mặt, bừng nóng.

+ Háo khát, thèm uống nhất là về ban đêm.

-Triệu chứng cường TK giao cảm:

+ Run: thường gặp, run ở các đầu chi nhất là các đầu ngón tay. Biên độ run nhỏ, đều, tăng lên khi xúc động hoặc khi tập trung tư tưởng.

+ Bồn chồn, dễ xúc động, hay cáu gắt, tính khí thất thường hay lo lắng, trí tuệ vẫn tốt.

+ RL tiêu hóa: đi phân nát, lỏng từng đợt không rõ nguyên nhân.

-Triệu chứng toàn thân:

+ Gầy, sút cân nhanh mặc dù ăn uống bình thường.

+ Teo cơ: thường rõ ở gốc chi, quanh vai.

+ Nhược cơ, yếu cơ: làm việc nhanh mệt mỏi, dấu hiệu ghế đẩu (+).

+ RL sinh dục: Kinh nguyệt thất thường, ít hoặc mất kinh, tình dục giảm sút.

+ Giảm khả năng LĐ cả trí óc và chân tay.

2.2.Bướu giáp:

- Thường không to nhiều, chỉ to độ I, II.

- To cả 2 thùy, thùy phải thường to hơn thùy trái.

- Bướu lan tỏa, mật độ mềm, hơi căng, sờ nắn không đau, di động theo nhịp nuốt.

- Nghe tại bướu: thường có tiéng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục

- Sờ: có thể có rung mưu tại bướu.

2.3.Biểu hiện ở mắt: là dấu hiệu đặc trưng của bệnh:

- Lồi mắt thật sự: thường lồi cả 2 mắt làm BN mắt nhắm không kín.

- Co cơ mi trên: làm cho Bn nhìn chằm chằm, mắt sáng long lanh.

+ Dấu hiệu Darlympre: liềm trắng, củng mạc phía trên mống mắt.

+ Dấu hiệu Stellwag: khe mi mắt mở rộng.

+ Dấu hiệu Gifford: nếp gấp mi trên khi BN nhắm mắt.

+ Dấu hiệu Graefe: mất phối hợp vận động giữa nhãn cầu và cơ mi trên khi BN nhìn xuống.

+ Dấu hiệu Moebius: mất hội tụ nhãn cầu.

-Lồi mắt ác tính: nhãn cầu bị đẩy lồi ra phía trước có thể gây vỡ nhãn cầu và mù.

2.4.Biểu hiện trên da:

- Phù niêm trước xương chày (ít gặp) nhưng đặc trưng cho bệnh.

- RL sắc tố: nốt sạm ở mi mắt, mảng bạnh biến.

Câu 83: Trình bày triệu chứng cận lâm sàng của bệnh Basedow?

1.Xét nghiệm đánh giá sự nhiễm hormon tuyến giáp ở ngoại vi:

- CHCS: tăng trên 20%. Hiện nay ít sử dụng.

- Phản xạ đồ gân gót: thời gian phản xạ rút ngắn dưới 20% giây. Hiện ít giá trị sd.

- Cholesterol máu: thường hạ thấp dưới 150mg%.

- Đường máu: bình thường hoặc có rối loạn dung nạp glucose. Một số có tăng đường huyết thực sự.

2.XN thăm dò tuyến giáp:

- Độ tập trung I131 tại tuyến giáp: cho Bn uống 10mCi I131, đo độ tập trung I131 tại tuyến giáp ở giờ thứ 2, 6 và 24.

+ Bình thường ở giờ thứ 2 độ bắt Iod là 12%

+ Giờ thứ 6: 30- 35%.

+ Giờ 24: 35- 40%.

→ trong Basedow độ tập trung sẽ tăng cao, nhanh vào lúc 2h, đạt cực đại lúc 6h rồi giảm nhanh sau 24h tạo hình ảnh góc chạy điển hình.

-Xạ hình tuyến giáp: cho phép xác định hình thái, kích thước tuyến giáp. Trong basedow tuyến giáp bắt iod đều khắp toàn tuyến, không có nhân nóng hoặc nhân lạnh.

- Siêu âm tuyến giáp: xác định kích thước tuyến giáp, đánh giá bướu giáp lan tỏa hay có nhân.

- Định lượng hormon tuyến giáp lưu hành trong máu gồm định lượng T3 toàn phần, T4 toàn phần (T3, T4) hoặc T3¬ tự do, T4 tự do (FT3, FT4).

+ Bình thường: T3: 1,2- 2,8 nmol/l (0,8- 1,8µg/l)

T4: 58- 148 nmol/l (45- 115 µg/l)

FT3: 0,4 ng/dl (0,5- 5 pmol/l)

FT4: 0,8- 2,4 ng/l (10- 30 pmol/l).

+ Trong Basedow định lượng T3, T4, FT3, FT4 đều tăng cao.

-Định lượng hormon hướng giáp của tuyến yên (TSH): Trong Basedow TSH giảm rõ rệt.

3.Các test thăm dò sự điều khiển của tuyến yên đối với tuyến giáp:

- Test kích thích (TRH): test Querido thường dùng để chẩn đoán suy giáp.

- Test kìm hãm (test Werner): thường dùng để phát hiện thể Basedow không điển hình hoặc chưa có kết quả hormon tuyến giáp. Test này còn dùng để đánh giá kết quả điều trị bệnh: Trong Basedow test werner âm tính, khi bệnh tiến triển tốt hoặc khỏi test dương tính.

Câu 84: Trình bày tiến triển và biến chứng của bệnh Basedow?

1.Tiến triển:

- Để diễn biến tự nhiên, không điều trị, Basedow sẽ nặng lên, đôi khi từ từ dẫn đến suy mòn, suy kiệt. Trong phần lớn các trường hợp, bệnh tiến triển thành từng đợt, có nhưng giai đoạn yên lặng xen kẽ, thậm chí lui bệnh. Trong đợt tiến triển xuất hiện các biến chứng làm bệnh nặng lên, có thể gây tử vong.

- Nếu được chẩn đoán sơm, điều trị đúng cách, bệnh có thể tự khỏi hẳn, tuy nhiên vẫn có trường hợp tái phát.

- Diễn biến bệnh xấu, nhiều biến chứng thường xảy ra ở những trường hợp chẩn đoán muộn, các trường hợp được chẩn đoán nhưng điều trị dở dang không đúng cách.

2.Biến chứng:

- Cơn cường giáp cấp (Gọi là cơn bão táp giáp trạng)

+ Thường xuất hiện tự phát hay sau nhiễm trùng, chọc dò vào tuyến giáp, đột ngột ngừng thuốc kháng giáp, phẫu thuật tuyến giáp khi bệnh chưa ổn định.

+ Biểu hiện: sốt cao 39- 400C, vã mồ hôi, tim đập nhanh 160- 180 chu kỳ/phút.

Có thể suy tim cấp, phù phổi cấp hoặc sốc. Đau bụng, ỉa lỏng, nôn mửa, run rẩy, hoảng hốt, mê sảng đi dần vào hôn mê. Tiên lượng rất nặng, tử vong từ 30- 60%.

-Biến chứng tim mạch: RL nhịp tim, cơn nhịp nhanh kịch phát xảy ra nhân xúc động mạnh hoặc nhiễm trùng. Bn khó thở, lo âu, nhịp tim nhanh, có thể có cơn cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ tiến triển dẫn tới suy tim.

- Suy tim: Khó thở, mím môi, phù ngoại vi, gan to, đái ít. Điện tim không có biến đổi trừ hình ảnh rung nhĩ.

- Bệnh cơ do Basedow: teo cơ, nhược cơ, đôi khi có liệt chu kỳ, phản xạ gân xương bình thường.

- Biến chứng mắt:

+ Lồi mắt ác tính.

+ Loét giác mạc.

+ Viêm thị thần kinh.

+ Liệt cơ vận nhãn.

Câu 85: Trình bày phác đồ điều trị nội khoa bệnh Basedow?

-Chỉ định:

+ Bệnh mới bắt đầu.

+ Basedow thể nhẹ và vừa.

+ Bướu giáp to vừa, lan tỏa, không nhân.

+ Bệnh nhâ có thể theo dõi và điều trị lâu dài ít nhất là 18 tháng.

-Chống chỉ định:

+ Không có chống chỉ định tuyệt đối.

+ CCĐ tương đối: viêm, suy gan, giảm BC hạt, dị ứng thuốc.

-Ưu điểm: An toàn, hiệu quả tốt.

- Nhược điểm: Kéo dài, có thể tái phát.

- Điều trị cụ thể:

+ Giai đoạn tấn công:

. Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: có 2 nhóm:

Thiouracin (Methylthiouracin MTU viên 25- 50 mg, Polythiouracin viên 25- 50mg; Basden viên 50mg.

Imidazol ( Carbimazol- Neo- mecapzol viên 5mg, Thyrozol viên 5mg.

Liều lượng: tùy mức độ nhiễm độc giáp. Trung bình 300- 500 mg/ngày với Thiouracin, 30- 50 mg/ngày với Imidazol.

Thời gian dùng: 1- 3 tháng.

.Thuốc chẹn β giao cảm: hay dùng Propranolol viên 40mg x 1- 2 viên/ngày.

. Dung dịch Lugol 1%, 5% dùng 30- 50 giọt/ngày.

. Thuốc an thần: Valium (Seduxen), Meprobamat có thể dùng nhiều lần trong ngày.

+ Giai đoạn củng cố:

. Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: liều dùng bằng nửa liều tấn công, kéo dài 6- 12 tháng.

.Propranolol và Lugol: Tùy trường hợp có thể dùng tiếp tục hoặc ngừng hẳn.

+ Giai đoạn duy trì: Duy trì liều thuốc kháng giáp trạng tổng hợp với liều hàng ngày bằng nửa liều củng cố, kéo dài 6- 12 tháng tùy từng trường hợp.

Câu 86: Trình bày theo dõi điều trị nội khoa bệnh Basedow?

1.Trong giai đoạn điều trị tấn công:

- Sau 10- 20 ngày dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, các triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ: nhịp tim ổn định lại, cảm giác nóng bức hết, tăng cân trở lại. Cần duy trì tấn công 6- 8 tuần. Nếu thời gian điều trị ngắn thì rất dễ tái phát sau này.

- Tai biến do dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: dị ứng thuốc → ngừng ngay thuốc và cho kháng Histamin tổng hợp. Biến chứng đáng kể nhất là mất BC hạt. Cần theo dõi số lượng BC 7- 10 ngày/lần. Khi số lượng BC dưới 5000 cần giảm liều kháng giáp và khi BC dưới 4000 cần ngừng thuốc.

- Một số ít trường hợp vàng da, viêm gan, cần ngừng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Do vậy trước khi dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp cần kiểm tra số lượng BC hạt và các men gan. Trong thời gian điều trị tấn công 7- 10 ngày, kiểm tra số lượng BC và định kỳ hàng tháng kiểm tra men gan để kịp thời giảm hoặc ngưng thuốc khi cần.

- Tai biến do dùng chẹn β giao cảm: cơn hen phế quản ác tính, loét dạ dày tác tràng, bloc nhĩ thất → cần khai thác kỹ tiền sử hen phế quản, bệnh lý dạ dày, suy tim... của Bn trước khi quyết định cho uống chẹn β. Khi có chống chỉ định có thể thay bằng Resecpin hoặc Guanethidin.

- Khi đạt được bình giáp thì chuyển sang giai đoạn điều trị củng cố. Dấu hiệu bình giáp là:

+ Nhịp tim về bình thường.

+ Các RL ngoại vi mất.

+ BN tăng cân trở lại.

+ Định lượng hormon tuyến giáp về trị số bình thường.

2.Trong giai đoạn củng cố và duy trì:

- Vẫn cần thiết định kỳ khám bệnh nhân (1- 2 tháng/lần) kiểm tra các dấu hiệu: tần số tim, bướu giáp, cân nặng, run tay, lồi mắt.

- Cận lâm sàng: Cần theo dõi định kỳ số lượng BC hàng tháng, GOT, GPT 2- 3 tháng/lần để tăng giảm liều thuốc kháng giáp cho phù hợp.

- Cần theo dõi kéo dài 18- 24 tháng, thậm chí 36 tháng tùy trường hợp.

- Những yếu tố cho phép tiên lượng tiến triển tốt là:

+ Tuyến giáp nhỏ lại.

+ Liều kháng giáp cần thiết để duy trì còn rất nhỏ ( ≤ 50mg Thiouracin hoặc ≤ 5 mg Imidazol).

+ Test Werner (+) trở lại.

+ Định lượng hormon cho giá trị bình thường.

Câu 87: Trình bày nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đái tháo đường?

ĐTĐ là một bệnh mạn tính do rối loạn chuyển hóa Carbonhydrat, hậu quả của tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Đây là một bệnh nội tiết- chuyển hóa rất thường gặp, đặc biệt ở các nước phát triển có đời sống kinh tế xã hội cao, bệnh cũng thường gặp ở các nước đang phát triển. Đặc điểm nổi bật chung của bệnh là tình trạng tăng đường huyết thường xuyên, mạn tính đi cùng với các rối loạn sâu sắc về chuyển hóa đường, đạm, mỡ. Các rối loạn này là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng cấp và mạn tính của bệnh, gây ảnh hưởng đến sức khỏe, cuộc sống và tính mạng người bệnh.

1.Nguyên nhân

- Yếu tố di truyền: những người có nhóm kháng nguyên bạch cầu HLA- DR4, HLA- DR3, HLA- DR8... dễ bị ĐTĐ.

+ Cả bố và mẹ cùng bị ĐTĐ thì các con của họ cũng rất dễ bị ĐTĐ.

+ Các cặp sinh đôi cùng trứng một người bị ĐTĐ thì người kia cũng sẽ bị ĐTĐ.

-Do tụy:

+ Viêm tụy.

+ Chấn thương, cắt tụy.

+ Ung thư tụy.

+ Viêm tụy xơ sỏi tụy.

+ Nhiễm sắc tố sắt tụy.

+ Mucovicidose.

+ Bệnh khác tụy.

-Do bệnh lý nội tiết:

+ To đầu chi.

+ Hội chứng Cushing.

+ U tiết Glucagon.

+ Cường giáp trạng.

+ Pheochromocytome (u của TB nhận Crom).

+ U tiết Somatostatin.

+ Cường Aldosterol tiên phát.

+ Bệnh khác.

-Do một số bệnh lý khác:

+ Do thuốc (Glucocorticoid, lợi tiểu nhóm thiazid, hormon tuyến giáp).

+ Do một số hội chứng di truyền: HC turner, Trisomi 21.

+ ĐTĐ đi kèm với bệnh lý miễn dịch.

2.Yếu tố nguy cơ:

- Béo phì: chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 27 kg/m2. Nhất là với những người có tỉ lệ vòng eo cao (béo bụng).

- Liên quan huyết thống thế hệ thứ nhất với BN ĐTĐ.

- Phụ nữ từng bị ĐTĐ thai kỳ và hoặc đã sinh con nặng trên 4kg.

- Tăng HA động mạch (HA ≥ 140/90 mmHg).

- Các RLCH khác: RLCH lipid, acid uric.

- Chế độ ăn mất cân bằng các chất, quá nhiều chất béo, thừ năng lượng.

- Lối sống tĩnh tại, ít hoạt động thể lực.

- Có tình trạng RL dung nạp Gluco trong quá khứ.

- Người lướn tuổi.

Câu 88: Trình bày cách phân loại ĐTĐ?

1.ĐTĐ typ I:

- Xảy ra ở người trẻ, thường gặp trước 20 tuổi, chiếm 10- 15% tổng số Bn ĐTĐ.

- Bệnh sinh có liên quan tới sự phá hủy tế bào β của tiểu đảo langerhans của tuyến tụy.

- Liên quan tới các yếu tố di truyền (HLA- DR3, HLA- DR4, sinh đôi đồng hợp tử...).

- Các Bn này thường có lượng insulin trong máu giảm, vì vậy trong điều trị phải bổ sung insulin hàng ngày (còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin).

2.ĐTĐ typp II:

- Gặp ở người lướn tuổi, tuổi càng cao càng dễ mắc ĐTĐ, chiếm 85- 90% tổng số Bn ĐTĐ.

- Bệnh sinh có liên quan tới yếu tố di truyền (cha, mẹ bị ĐTĐ) và đặc biệt là tình trạng béo phì và lối sống tĩnh tại ít hoạt động thể lực.

- Sự tích tụ các mô mỡ dưới da các tạng làm tăng sự đề kháng insulin ở cơ gây tăng tiết insulin.

- Các BN này thường có lượng insulin trong máu bình thường hoặc hơi cao ( còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin).

- ĐTĐ typ 2 hiện đang là vấn đề lớn cho sức khỏe cộng đồng vì sự gia tăng và tính phức tạp của các biến chứng do bệnh gây ra.

3.ĐTĐ thai kỳ:

- Xảy ra ở thời kỳ mang thai, chiếm 1,5- 6% số các sản phụ.

- Nguy cơ ĐTĐ typ 2 thường gặp ở các phụ nữ béo phì, tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, tiền sử sinh con nặng trên 4 kg, tiền sử xảy thai hoặc thai chết lưu nhiều lần không tìm được nguyên nhân.

4.Tình trạng rối loạn dung nạp Glucose

5.Các thể ĐTĐ khác:

- ĐTĐ thứ phát: sau 1 số bệnh lý nội tiết (cường giáp, archromegalie, Pheochromocytome, u tiết Glucagon...).

- ĐTĐ do khiếm khuyết có tính di truyền chức năng TB β, ĐTĐ thể MODY.

- ĐTĐ do thuốc: Glucocorticoid, lợi tiểu thiazid...

- ĐTĐ do rối loạn NST bẩm sinh: Hội chứng Turner, Dow...

Câu 89: Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo OMS 1999?

-ĐTĐ nội tiết- chuyển hóa thường gặp. Là một bệnh mạn tính do rối loạn chuyển hóa Carbonhydrat, hậu quả của tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Điểm nổi bật của bệnh là tình tạng tăng đường huyết thường xuyên, mạn tính đi cùng với các rối loạn sâu sắc về chuyển hóa đường, đạm, mỡ. Các rối loạn này là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng cấp và mạn tính của bệnh, gây ảnh hưởng đến sức khỏe, đời sống và tính mạng người bệnh.

- Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn của ADA (Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ- 1997) và OMS 1999. Có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1.Đường máu lúc đói (10 giờ sau ăn) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl), cần làm 2- 3 lần.

2.Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) có thêm dấu hiệu lâm sàng và đường niệu (+).

3.Đường máu 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp Glucose theo đường uống ≥ 11 mmol/l ( 200 mg/dl).

Câu 90: Nêu cách phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2?

1.Định nghĩa:

ĐTĐ nội tiết- chuyển hóa thường gặp. Là một bệnh mạn tính do rối loạn chuyển hóa Carbonhydrat, hậu quả của tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Điểm nổi bật của bệnh là tình tạng tăng đường huyết thường xuyên, mạn tính đi cùng với các rối loạn sâu sắc về chuyển hóa đường, đạm, mỡ. Các rối loạn này là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng cấp và mạn tính của bệnh, gây ảnh hưởng đến sức khỏe, đời sống và tính mạng người bệnh.

2.Phân biệt

- Trên lâm sàng nội khoa, chủ yếu cần chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2. Dựa vào đặc điểm của 2 typ như sau:

STT Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2

1 Tỉ lệ mắc 10- 15% 85- 90%

2 Tuổi khởi bệnh Trẻ < 30 tuổi Trên 40 tuổi

3 Thể trạng cơ thể Gầy, bình thường Béo, béo phì

4 Triệu chứng LS Thường rầm rộ Ít rầm rộ

5 Tiểu nhiều và khát nhiều Rõ Ít rõ ràng

6 Ăn nhiều, sụt cân Có Không rõ

7 Biến chứng cấp Hôn mê do nhiễm toan ceton Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

8 Insulin huyết tương Thấp, không có Bình thường, cao

9 Lệ thuộc insulin Có Không

10 Thụ thể insulin Hiếm khi tổn thương Thường bị tổn thương

11 Kháng thể kháng tiểu đảo Thường có ngay lúc khởi bệnh Không rõ

12 Liên quan tới HLA Thường có Không

13 Kết hợp với bệnh nội tiết khác Có thể Ít gặp

Câu 91: Mô tả biến chứng nhiễm toan Ceton ở bệnh nhân ĐTĐ?

1.Định nghĩa:

ĐTĐ nội tiết- chuyển hóa thường gặp. Là một bệnh mạn tính do rối loạn chuyển hóa Carbonhydrat, hậu quả của tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Điểm nổi bật của bệnh là tình tạng tăng đường huyết thường xuyên, mạn tính đi cùng với các rối loạn sâu sắc về chuyển hóa đường, đạm, mỡ. Các rối loạn này là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng cấp và mạn tính của bệnh, gây ảnh hưởng đến sức khỏe, đời sống và tính mạng người bệnh.

2.Biến chứng nhiễm toan Ceton ở bn ĐTĐ:

- Thường gặp ở Bn ĐTĐ typ 1 do không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ.

- Giai đoạn tiền hôn mê:

+ Bn có RL tiêu hóa: biếng ăn, ỉa lỏng, nôn, buồn nôn.

+ RL thần kinh: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu.

+ RL nhịp thở: thở sâu, nhịp thở Kussmaul, thở có mùi aceton.

+ RL tim mạch: tim nhanh, xu thế trụy mạch.

+ Giai đoạn này nếu không được xử lý kịp thời Bn sẽ đi vào giai đoạn hôn mê.

-Giai đoạn hôn mê:

+ Bệnh nhân hôn mê sâu không có dấu hiệu thần kinh chỉ điểm.

+ Tình trạng mất nước nặng.

+ Thân nhiệt hạ.

+ Trụy mạch.

+ Xét nghiệm: đường máu tăng rất cao, đường niệu rất nhiều, Ceton niệu nhiều, dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm.

Câu 92: Mô tả triệu chứng hạ đường huyết?

1.Định nghĩa:

- Hạ đường huyết là khi đường máu giảm dưới 70 mg/dl ( < 3,9 mmol/l).

- Trên lâm sàng hạ đường huyết xảy ra khi:

+ Sử dụng viên hạ đường máu hay tiêm insulin quá liều.

+ Bỏ bữa sau dùng thuốc, tập luyện khi gắng sức.

+ Các bệnh lý cấp tính như nhiễm khuẩn, hay sự thay đổi cơ thể như có thai...

2.Các triệu chứng lâm sàng

- Biểu hiện chung:

+ Bn cảm thấy mệt mỏi đột ngột không giải thích được.

+ Có cảm giác chóng mặt, đau đầu, lo âu.

+ Cảm giác tay chân nặng nề, yếu.

-Dấu hiệu thần kinh thực vật:

+ Da xanh tái.

+ Vã mồ hôi thường ở lòng bàn tay, trán, nách.

+ Hồi hộp đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng, mất bình tĩnh.

+ Có hiện tượng tăng tiết nước bọt.

+ Cảm giác ớn lạnh trong người chạy dọc sống lưng.

+ Run tay.

-Dấu hiệu tim mạch:

+ Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất.

+ Tăng HATT.

+ Có thể có cơn đau thắt ngực, cảm giác nặng vùng tim.

-Dấu hiệu tiêu hóa:

+ Cảm giác đói cồn cào, cảm giác nóng rát vùng thượng vị.

+ Có thể có cơn đau co thắt dạ dày, đau vùng thượng vị.

+ Có thể có buồn nôn, nôn.

-Dấu hiệu thần kinh:

+ Nặng có thể gây cơn co giật toàn thân hoặc co giật kiểu động kinh khu trú.

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt ½ người, tổn thương TK sọ, RL cảm giác, vận động.

+ Hội chứng tiểu não.

+ Nhìn mờ, nhìn đôi, hoa mắt.

-Dấu hiệu tâm thần:

+ Có thể có biểu hiện kích động, rối loạn nhân cách.

+ Nói cười vô cớ.

+ Có thể có biểu hiện ảo giác.

-Hôn mê hạ đường huyết:

+ Thường là giai đoạn nặng của hạ đường huyết, có thể xuất hiện đột ngột không báo trước. Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng có trước nhưng không được điều trị kịp thời.

+ Tình trạng hôn mê thường yên lặng, hôn mê sâu không kèm theo các triệu chứng mất nước và đái nhiều. Không có biểu hiện nhiễm trùng.

+ Có thể có biểu hiện thần kinh khu trú kèm theo.

+ Phản xạ Babinski dương tính 2 bên.

-Hôn mê sâu có phản xạ gân xương giảm:

+ Co giật toàn thân, có thể gặp co giật khu trú kiểu động kinh.

+ Không có rối loạn nhịp thở.

+ Tăng trương lực cơ toàn thân.

Câu 93: Nêu các biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ?

1.Biến chứng mạch máu nhỏ (biến chứng vi mạch)

- Đây là biến chứng đặc hiệu hơn cho bệnh lý ĐTĐ. Tổn thương cơ bản là sự dày lên của màng đáy các mao quản, gây ra bởi sự lắng đọng hoặc gia tăng các chất Glyco- Protein tại chỗ.

- Bao gồm:

1.1: Bệnh thận do ĐTĐ: Trải qua 5 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: albumin niệu bình thường, huyết áp bình thường, mức lọc cầu thận tăng.

- GĐ 2: tổn thương màng đáy mao quản cầu thận, lắng đọng hình nốt, tổn thương xơ hóa hyalin cầu thậ của Kimmelstiel- wilson.

- GĐ 3: Microalbumin niệu (+). Pr niệu (-). Giai đoạn này được gọi là bệnh lý thận ban đầu và có thể thoái lui được.

- GĐ 4: Bệnh lý thận lâm sàng:

+ Pr niệu dương tính từ ít đến nhiều, có thể có hội chứng thận hư.

+ Tăng huyết áp.

+ Mức lọc cầu thận giảm.

+ Giai đoạn này dự báo suy thận tiến triển.

-GĐ 5: Suy thận mạn, mức lọc cầu thận giảm, cần lọc máu chu kỳ.

1.2.Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ:

- Thường tiến triển âm thầm không có triệu chứng trong thời gian dài. Thị lực giảm sút từ từ do thiếu máu cục bộ và phù nề võng mạc gây bệnh lý võng mạch do ĐTĐ, là một yếu tố gây mù lòa cho Bn ĐTĐ.

- Ngoài ra ĐTĐ còn tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp (bệnh thiên đầu thống), viêm thị TK, tổn thương cơ vận nhãn gây song thị.

1.3.Bệnh lý TK do ĐTĐ:

- Thường gặp nhất là viêm đa dây TK, viêm 1 dây TK (đau TK tọa, đau đùi dị cảm...), rối loạn hệ TK thực vật gây RL cảm giác nuốt, trào ngược thực quản, rối loạn vận động bàng quang, tụt huyết áp tư thế, thiếu máu cơ tim thầm lặng.

2.Biến chứng mạch máu lớn:

- Biến chứng này không đặc hiệu cho ĐTĐ nhưng thường xảy ra hơn và nặng hơn, sớm hơn ở người ĐTĐ so với người bình thường.

- Bao gồm:

+ Tai biến mạch máu não (hay gặp là nhồi máu não).

+ Thiếu máu cục bộ cơ tim (không triệu chứng) và NMCT.

+ Tắc nghẽn ĐM chi dưới gây cơn đau cách hồi.

+ Bệnh lý cơ tim.

3.Biến chứng nhiễm trùng:

- Ngoài da: mụn nhọt, ngứa.

- Hoại tử do ĐTĐ: thường gặp ở chi dưới gây ra do tắc mạch từ từ, nhiễm trùng cơ hội gây hoại tử, cần phải cắt cụt.

- Cơ: viêm đa cơ, hậu bối (ít gặp)

- Viêm lợi: gây rụng răng.

- Phổi: abces phổi, lao phổi ( triệu chứng khá kín đáo).

- Bàn chân ĐTĐ: là phối hợp tổn thương thần kinh- mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng, gây ra những cục chai, đám loét nhiễm trùng kéo dài khá đặc hiệu.

Câu 94: Nêu các nguyên tắc cơ bản để xây dựng một chế độ ăn cho bệnh nhân ĐTĐ?

1.Mục tiêu điều trị ĐTĐ:

- Cân bằng đường máu.

- Làm giảm bớt các triệu chứng ( cả lâm sàng và cận lâm sàng).

- Đạt cân nặng lý tưởng cho người bệnh.

- Làm chậm xuất hiện các biến chứng.

- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

2.Chế độ dinh dưỡng:

Cần cung cấp đủ các chất dinh dưỡng cân đối và thích hợp cho người bệnh. Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ cần phải tuân thủ chế độ ăn giảm glucid.

2.1.Nhu cầu năng lượng: tùy thuộc vào tuổi, thể trạng và công việc của từng người bệnh:

- Người gầy và người bình thường về câ nặng, số calo cung cấp giống người bình thường (cùng chế độ làm việc).

- Người béo cần phải giảm số calo so với người bình thường.

- Trung bình cần 1800- 2000 kcalo/ngày cho người lao động vừa, có thể trạng trung bình nặng 50 kg. Với người béo chỉ nên cho 1500- 1300 kcalo/ngày. Lưu ý tăng thêm số calo cho Bn nếu đang có biến chứng cấp tính hoặc sốt.

2.2.Thành phần thức ăn :

- Glucid: chiếm 50- 60% tổng số calo cần thiết:

+ Nên tránh các loại Glucid đơn béo như: bánh kẹo, mật, mía, nước ngọt, đường.

+ Các thức ăn có Glucid phức hợp, có thể được dùng với số lượng hạn chế: cơm, mì, đậu, đỗ, khoai, chocola...

-Lipid: chiếm 20- 30% tổng số calo cần thiết:

+ Ưu tiên dùng acid béo không no ( không bão hòa): dầu thực vật, mỡ, cá, thịt gia cầm.

+ Acid béo no (mỡ ĐV, kem) chỉ nên dùng khoảng ¼ tổng số lipid hàng ngày.

-Protid: Chiếm 15- 20% tổng số calo cần thiết:

+ Tốt nhất lượng cần thiết hàng ngày chừng 0,8g/kg.

+ Nếu có bệnh thận cần hạn chế Protid.

+ Nên dùng cả Protid động vật và thực vật.

-Đồ uống: Nên sử dụng nước ép trái cây không đường:

+ Không nên dùng bia nhiều, soda.

+ Khi ăn chế độ giảm calo cần bổ sung thêm chất khoáng.

→ lưu ý:

-Nên chia chế độ ăn thành 3 bữa: sáng, trưa, tối, có thể có các bữa phụ xen kẽ và trước khi ngủ.

- Chế độ ăn cần bổ sung chất xơ và Vitamin.

Câu 95: Trình bày chỉ định và cách sử dụng Insulin trong điều trị bệnh ĐTĐ?

1.Chỉ định:

- ĐTĐ typ 1

- ĐTĐ typ 2 đang có nhiễm toan ceton, có thai, chuẩn bị phẫu thuật, điều trị thuốc uống không hạ được đường máu, chống chỉ định thuốc uống...

2.Loại Insulin: Tùy theo thời gian tác dụng có 3 loại insulin:

- Insulin tác dụng nhanh.

- Insulin tác dụng chậm.

- Insulin tác dụng bán chậm.

3.Chế phẩm: insulin của bò, lợn, ngựa.

4.Liều lượng: Thay đổi tùy theo lượng đường máu, thường phải dò từ liều thấp cho tới liều hiệu quả. Liều ban đầu được gợi ý từ 0,3- 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày.

5.Đường dùng: Insulin có thể được tiêm TM (với insulin nhanh), tiêm dưới da và tiêm bắp. Tuy nhiên đường tiêm dưới da được áp dụng chủ yếu. Cần thay đổi nơi tiêm hàng ngày.

6.Lưu ý khi dùng insulin:

- Nguy cơ hạ đường huyết.

- Dị ứng.

- Loạn dưỡng mỡ tại chỗ tiêm Insulin.

- Kháng Insulin.

Câu 96: Nêu các thuốc hạ đường máu theo đường uống bao gồm: chỉ định, chống chỉ định, cơ chế tác dụng, tên thuốc và liều dùng?

1.Sulfonylurea:

- Tác dụng: kích thích tế bào β tụy tiết insulin, đồng thời còn làm tăng nhạy cảm đối với insulin

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2.

- Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1, đang mang thai và cho con bú, người nghiện rượu nặng, dị ứng với sulfonylurea, suy tế bào gan, suy thận nặng.

- Tên thuốc:

+ Sulfonulurea thế hệ 1: Tolbutamid, Chlopropamid.

+ Thế hệ 2: Glibenclamid, Gliclazid, Glimepirid.

-Liều dùng: từ thấp đến đạt hiệu quả.

- Tác dụng phụ: tăng cân và hạ đường huyết.

2.Biguamides:

- Tác dụng: Làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với Insulin, gây chán ăn nhẹ.

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2, quá cân, đề kháng insulin.

- CCĐ: suy gan, suy thận, nhiễm toan ceton, phụ nữ có thai, nghiện rượu, người lớn tuổi, bệnh nhiễm trùng tiến triển, bệnh tim- phổi nặng.

- Tên thuốc:

+ Metformin: hiện còn đang dùng.

+ Phenformin: hiện không được dùng.

-Tác dụng phụ: Rl tiêu hóa, nhiễm toan acid lactic có thể gây tử vong.

3.Các chất ức chế α1- glucosidase:

- Tác dụng: Làm chậm hấp thu Gluco ở ruột.

- Chỉ định: Chống tăng đường máu sau ăn.

- CCĐ: trẻ em dưới 15 tuổi, phụ nữ có thai, bệnh lý ống tiêu hóa mạn tính.

- Tên thuốc:

+ Glucor 50 mg và 100 mg.

+ Diastabol 50mg và 100mg.

-Tác dụng phụ: Đầy chướng bụng, ỉa chảy.

Chú ý: Có thể sử dụng phối hợp các loại thuốc hạ đường máu uống với nhau nhưng không phối hợp thuốc cùng nhóm. Có thể phối hợp insulin với các thuốc uống hạ đường máu.

Câu 97: Trình bày dự phòng biến chứng ĐTĐ typ 2?

-Giáo dục cho bệnh nhân về tầm quan trọng và nguy cơ các biến chứng của bệnh. Kiểm soát tốt dường huyết, tốt nhất là tự theo dõi đường huyết mao mạch của cá nhân từng bệnh nhân ĐTĐ.

- Theo dõi các yếu tố nguy cơ tim mạch, ngừng hút thuốc lá.

- Phát hiện các biến chứng mắt: do bác sỹ chuyên khoa mắt thực hiện ngay lần đầu chẩn đoán ĐTĐ và sau độ 1 năm 1 lần.

- Phát hiện các biến chứng thận: Kiểm soát tố huyết áp. Đo Creatinin máu 1 năm 1 lần, kiểm soát albumin niệu 1 năm 1 lần.

- Phát hiện các biến chứng thần kinh và tổn thương bàn chân:

+ Khám TK 1 năm 1 lần tìm dấu hiệu tổn thương TK ngoại vi.

+ Mỗi lần khám nên yêu cầu Bn tháo giầy, tất để xem xét cụ thể bàn chân, tìm các tổn thương nhỏ, ccác RL dinh dưỡng, các chỗ nứt, nhiễm nấm.

-Mỗi năm 1 lần nên khám lâm sàng tim mạch kỹ, hỏi tìm các dấu hiệu điển hình hoặc không điển hình của cơn đau thắt ngực, cơn đau cách hồi, tai biến MMN thoảng qua.

- Đo điện tim 1 năm 1 lần.

- Đo huyết áp và sờ mạch mu chân mỗi lần khám bệnh, làm siêu âm Doppler trong trường hợp có bất thường lâm sàng.

Câu 98: Trình bày nguyên nhân bướu cổ đơn thuần?

1.Định nghĩa:

- Bướu cổ địa phương: là một bệnh mà triệu chứng chủ yếu là bướu giáp ngày càng to, bệnh gặp ở một số dân cư trong 1 vùng địa lý thiếu iod trong môi trường sống (tỉ lệ >10% tổng số dân).

- Bướu cổ tản phát: là bệnh tuyến giáp to ở những người sống ngoài vùng địa lý có bướu cổ địa phương. Bệnh phát sinh do một số yếu tố bệnh lý trong cơ thể, chủ yếu là RL hệ thống enzym của cơ thể ( tỉ lệ < 10% tổng số dân).

- Bướu cổ đơn thuần: là bệnh tăng thể tích tuyến giáp nhưng không có biến loạn về chức năng và tế bào của tuyến giáp.

2.Nguyên nhân bướu cổ đơn thuần:

- Nguyên nhân chủ yếu của bướu cổ đơn thuần là không đủ iod trong thức ăn, không đủ iod trong đất và nước. Điều kiện sinh hoạt xã hội, khẩu phần thức ăn không hợp lý,ảnh hưởng của các bệnh nhiễm trùng nhiễm độc đều có tham gia vào nguyên nhân sinh bệnh.

- Bướu cổ tản phát thì nguyên nhân bệnh sinh chưa được biết đầy đủ:

+ Do một số yếu tố nội sinh, chủ yếu là hệ thống enzym: thiếu hệ thống emzym làm giảm hấp thu iod và đồng hóa iod trong tuyến giáp đưa đến rối loạn sinh tổng hợp hormon tuyến giáp, rối loạn quá trình sử dụng hormon giáp ở ngoại vi.

+ Do trong thức ăn có nhiều chất sinh bướu, các thiocyanat (như cải bắp, củ cải, đậu tương...) làm giảm hấp thu iod vào trong tuyến giáp và làm giảm tổng hợp hormon tuyến giáp.

→ giảm hormon tuyến giáp trong bướu cổ đơn thuần hay bướu cổ tản phát sẽ làm tăng tiết TSH tuyến yên làm phì đại tuyến giáp → bướu giáp.

Câu 99: Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bướu cổ đơn thuần?

1.Triệu chứng lâm sàng:

1.1.Triệu chứng cơ năng:

- Những Bn có bướu giáp còn nhỏ hầu như không có triệu chứng lâm sàng gì.

- Khi bướu giáp to và chèn vào cơ quan lân cận sẽ có các triệu trứng khó thở, ho khan, biến đổi giọng nói.

1.2.Triệu chứng thực thể:

- Nhìn: bướu to ít hoặc nhiều tùy mức độ.

+ Với bướu cổ tản phát thường chỉ độ I, ít khi tới độ II, có thể có nhân,

+ Bướu cổ địa phương: thường to cả 2 bên, có thể có nhân đôi khi bướu to kèm theo các nang lớn làm lệch hẳn vùng cổ.

-Sờ: Da không dính vào bướu, bướu nằm dưới sụn nhẫn trên hố ức, di động theo nhịp nuốt dễ dàng, không có rung mưu, mật độ có thể rắn chắc nếu là bướu nhu mô hoặc mềm nếu là bướu keo, hoặc thấy nhân, có thể 1 hoặc nhiều nhân nếu là bướu nhân.

-Nghe: Không thấy tiếng thổi trừ khi có biến chứng cường giáp.

1.3.Phân độ bướu cổ:

- Độ 0: không có bướu cổ.

- Độ 1a: sờ thấy, nhìn không thấy, mặc dù bệnh nhân ưỡn cổ ra.

- Độ 1b: sờ thấy, nhìn thấy khi ưỡn cổ ra.

- Độ 2: nhìn thấy bướu ngay ở tư thế bình thường.

- Độ 3: Bướu cổ to có thể nhìn thấy được khi bệnh nhân ở xa hơn 5m.

2.Triệu chứng cận lâm sàng:

- Thăm dò chức năng tuyến giáp các kết quả đều bình thường.

- Định lượng T¬3, T4 tự do bình thường.

- Độ tập trung I131 bình thường nếu là bướu háo iod thì độ tập trung có thể cao nhưng không có góc thoát.

- TSH bình thường.

- Chụp nhấp nháy ghi hình giáp: iod phân bố đều khắp tuyến giáp.

- Với bướu cổ địa phương cần đo iod niệu/ngày hoặc tỉ lệ iod niệu/ creatinin niệu để đánh giá sự trầm trọng của thiếu hụt iod.

- Siêu âm để biết cấu trúc tuyến giáp và thể tích tuyến giáp.

Câu 100: Điều trị và dự phòng bướu cổ đơn thuần?

1.Điều trị:

- Với bướu cổ nhỏ độ 1,2: dùng các hormon tuyến giáp có thể chọn 1 trong ccác thuốc sau:

+ Thyroxin (T4): 0,1 mg/ngày, uống 4- 5 ngày/tuần x 3- 6 tháng.

+ Tinh chất giáp khô: viên 65 mg x 1- 3 viên/ngày.

+Triiod thyronine (T3): viên 25 mg x 1- 3 viên/ngày.

-Chỉ định điều trị ngoại khoa:

+ Bướu nhân hoặc bướu hỗn hợp.

+ Bướu to, đặc biệt có chèn ép vào đường thở, mạch máu, thần kinh, thực quản.

+ Bướu nghi ngờ chuyển thành ác tính.

2.Dự phòng:

- Với bướu cổ địa phương cần tiến hành các biện pháp tích cực bằng cách trộn Iod vào muối ăn (25g iod kali trong 1 tấn muối ăn).

- Viên iod kali 5mg uống 1 tuần 1 viên.

- Dùng iod dưới dạng dầu: 1ml có 450- 500 mg iod: tiêm bắp với liều 0,5 ml với người dưới 15 tuổi. 1ml với người trên 15 tuổi.