Câu 42: Trình bày các biểu hiện của rối loạn chuyển hóa glucid, rối loạn chuyển hóa muối nước khi gan bị bệnh.

1. Rối loạn chuyển hóa glucid:

- Giảm khả năng chuyển đường thừa, đường mới hấp thu từ ống tiêu hóa thành glycogen dự trữ ở gan.

         +) Trong và sau bữa ăn, glucose ở máu chậm được gan thu nhận khiến nồng độ chất này tăng kéo dài trong máu.

Có thể dùng 2 nghiệm pháp để đánh giá khả năng này của gan: Tăng đường máu và Glactose niệu.

+) Rất dễ bị hạ đường huyết khi xa bữa ăn vì dự trữ glycogen kém.

- Tăng các sản phẩm chuyển hóa trung gian của glucid như lactat, pyruvat. Vì gan suy giảm chức năng nên không sử dụng được vitamin B­1 để hình thành coenzym phospho hóa đưa những sản phẩm trên vào vòng Krebs.

2. Rối loạn chuyển hóa muối nước:

Biểu hiện rối loạn chuyển hóa muối nước trong suy gan là phù. Phù do giảm áp lực keo, do tăng áp lực thủy tĩnh (trong trường hợp có tăng áp lực tĩnh mạch cửa) nước bị đẩy ra ngoài lòng mạch. Một cơ chế phụ là do gan giảm khả năng phân huỷ 1 số hormon như ADH có tác dụng giữ nước, Aldosteron giữ muối và kéo theo giữ nước.

Câu 43: Các hình thức khử độc của gan và các biểu hiện khi rối loạn chức phận chống độc.

1. Các hình thức khử độc của Gan:

- Khử độc theo cơ chế cố định và thải trừ:

Theo cơ chế này, các chất độc khi đến gan được giữ lại rồi đào thải nguyên dạng theo đường mật. Các chất độc được đào thải theo cách này không bị biến đổi về mặt hóa học, bao gồm các muối kim loại nặng và 1 số chất màu.

- Khử độc theo cơ chế hóa học:

Đây là cách khử độc chính và quan trọng của gan. Đặc điểm của quá trình này là các chất độc được biến đổi hóa học thành chất không độc, dễ tan trong nước để đào thải ra ngoài.

VD: +) NH3 là 1 chất độc nội sinh, khi đến gan sẽ được giữ lại và tổng hợp thành ure, là 1 chất không độc rồi đào thải ra nước tiểu.

+) H2­O2 được phân hủy bởi enzym catalase hoạt động rất mạnh ở gan để thành H2O và O2.

2. Biểu hiện rối loạn chức phận chống độc:

- Giảm phân hủy 1 số hormon: hormon sinh dục (bệnh nhân suy gan có các triệu chứng teo tinh hoàn, mất kích dục tính), hormon vỏ thượng thận 17-hydroxysteroid (bệnh nhân suy gan có hiện tượng ứ muối và ứ nước, thiểu niệu, có phù và cổ trướng).

- Giảm khả năng cố định chất màu: Khi gan bị bệnh, khả năng cố định chất màu kém, số lượng chất màu còn lưu hành trong máu cao hơn mức quy định.

- Giảm khả năng chuyển chất độc thành chất không độc (hoặc kém độc) bằng các phản ứng hóa học. à dễ bị nhiễm độc khi tiếp xúc hóa chất.

- Giảm khả năng cố định các vi khuẩn, sinh kháng thể, đào thải vi khuẩn qua mật.

- Vàng da.

Câu 44: Trình bày định nghĩa vàng da. Nêu nguyên nhân và đặc điểm của vàng da do nguyên nhân trước gan và sau gan.

Định nghĩa: Vàng da là tình trạng bệnh lý xảy ra khi sắc tố mật trong máu cao hơn bình thường, ngấm vào da và niêm mạc.

1. Vàng da do nguyên nhân trước gan:

Mọi trường hợp tan huyết hay hồng cầu bị phá hủy hàng loạt đều làm tăng thoái hóa Hb và dẫn đến tăng bilirubin tự do.

- Nguyên nhân: Nhiễm khuẩn (liên cầu khuẩn dung huyết, xoắn khuẩn…), ký sinh trùng (sốt rét), nhiễm độc (phenylhydrazin, sunfamid dinitrophenol..), và do truyền nhầm nhóm máu.

- Đặc điểm: Bilirubin tự do tăng cao trong máu nhưng không có trong nước tiểu vì bilirubin tự do không tan trong nước. Gan bình thường nên tăng cường thực hiện khả năng kết hợp. Vì vậy, bilirubin liên hợp tăng, urobilinogen, stercobilinogen tăng, phân sẫm màu.

2. Vàng da do nguyên nhân sau gan:

Trong các trường hợp này, quá trình tan huyết bình thường, chức năng gan bình thường, nhưng mật không xuống được ruột, vào máu gây vàng da, phân trắng, nước tiểu vàng. Các thành phần khác của mật như: cholesterol, acid mật tăng do ứ mật.

- Nguyên nhân: Cơ học (sỏi ống mật, giun chui ống mật, u đầu tụy, hạch to chèn ép đường dẫn mật…), viêm sẹo, dây chằng, rối loạn thần kinh thực vật gây co thắt cơ Oddi…

- Đặc điểm: vàng da đậm, phân trắng, nước tiểu vàng, cholesterol, acid mật và bilirubin liên hợp tăng. Nếu tình trạng tắc mật diễn biến lâu ngày, nhu mô gan ngày càng bị hư hại thì khả năng liên hợp của tế bào nhu mô gan để chuyển bilirubin tự do thành bilirubin liên hợp sẽ kém dần. Do đó, bilirubin tự do sẽ tăng chứ không phải bilirubin liên hợp tăng như ở giai đoạn đầu của vàng da, khi chưa có tổn thương tế bào nhu mô gan.

Câu 45: Trình bày các biểu hiện về xét nghiệm của suy gan trường diễn.

Suy gan trường diễn hay suy gan mạn tính thường gặp ờ những người bị bệnh kéo dài, nhu mô gan bị tổn thương là ảnh hưởng đến chức năng gan. Tùy theo mức độ tổn thương mà gan có thể suy hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, nhưng dù là mức độ nào thì ít nhiều cũng đều gây rối loạn chức năng tiêu hóa, tuần hoàn, nước muối và thần kinh.

- Rối loạn chức năng tiêu hóa: Do thiếu mật dẫn đến:

+) Giảm co bóp và tiết dịch của ruột, gây chán ăn, buồn nôn, trướng hơi, đầy bụng, táo bón rồi ỉa lỏng.

+) Ko nhũ tương hóa được mỡ gây giảm hấp thu mỡ, tạo hiện tượng phân mỡ.

+) Giảm nhu động ruột.

+) Tạo đ/kiện cho vk p/triển gây rối loạn hấp thu, dẫn đến suy dinh dưỡng.

- Rối loạn chức năng tuần hoàn:

+) Thiểu năng tim mạch do tăng lưu lượng tuần hoàn (ứ máu), ngộ độc cơ tim.

+) Chảy máu (hay gặp), co thể là xuất huyết dưới da hay nội tạng gây nôn ra máu, ỉa ra máu.

+) Giảm số lượng hồng cầu do thiếu protein, thiếu sắt, thiếu vitamin B­12 và do chảy máu. Giảm số lượng bạch cầu và tiểu cầu do lách tăng hoạt động.

+) Thay đổi các thành phần máu: giảm albumin, tăng globulin và tùy nguyên nhân suy gan khác nhau mà gây rối loạn các enzym khác như cholesterase giảm trong xơ gan, viêm gan, gan tim. Phosphatase kiềm tăng trong viêm gan do tắc mật, GOT và GPT… tăng trong trường hợp tổn thương tế bào gan.

- Rối loạn chức năng thận:

Do thận bị tổn thương vì các chất độc chung của cơ thể tăng ở những người suy gan nên gây hội chứng gan thận có thiểu niệu, ure máu cao…

- Rối loạn chức phận thần kinh:

Tổ chức thần kinh bị nhiễm độc do các chất độc đối với gan và các chất độc do chính gan không phân hủy được. Biểu hiện của rối loạn thần kinh rất đa dạng, từ nhẹ (run chân tay, rối loạn ý thức…) đến nặng (hôn mê).

Câu 46: Trình bày nguyên nhân và các biểu hiện của xét nghiệm suy gan cấp.

Định nghĩa: Suy gan cấp tính là tình trạng suy gan ở những người trước đó không có bệnh gan, với các biểu hiện nổi bật ở não.

1. Nguyên nhân:

Tất cả các tác nhân phá hủy nhanh nhu mô gan:

- Virus viêm gan các loại. Hôn mê do viêm rất nặng và lan tỏa toàn bộ gan đưa đến hôn mê gặp rất phổ biến.

- Nhiễm độc: phosphor, arsenic.

- Thuốc: paracetamol, Rifampicin, Isoniazid…

- Thiếu máu gan đột ngột.

2. Biểu hiện:

- Lâm sàng: Dấu hiệu nôn và thần kinh xuất hiện sớm (như mệt lả, ngủ gà, mất ngủ, nói lẫn, có nhiều hành vi không bình thường, giãy giụa, la hét và đi nhanh vào co giật, hôn mê), xuất hiện xuất huyết dưới da, dạ dày và ruột, rồi sốt tăng lên.

- Xét nghiệm máu: glucose huyết giảm, cholesterol este hóa giảm nhiều, amoniac tăng cao.

- Giải phẫu bệnh: nhu mô gan bị hoại tử toàn bộ hoặc kiểu mối gặm, hoặc hoại tử có cầu nối, nhất là hoại tử vùng trung tâm tiểu thùy.

- Tiến triển của bệnh: bệnh nhân có thể chết sau 5-6 ngày nếu như suy gan thể tối cấp với những rối loạn trong cơ thể như cắt gan thực nghiệm trên súc vật. Nhưng thực tế trên người, bệnh cảnh phức tạp hơn nhiều, tùy thuộc tác nhân gây tổn thương gan ở mức độ nào mà ảnh hưởng đến các cơ quan khác như thận, tiêu hóa… làm cho diễn biến và tiên lượng bệnh khác nhau.

Câu 47: Trình bày biểu hiện và cơ chế bệnh sinh của hôn mê gan.

1. Biểu hiện:

Hôn mê do suy gan bắt đầu từ những rối loạn thần kinh như chân tay run rẩy, phản xạ tăng, ý thức giảm sút, mơ màng, nói lắp bắp, co giật và cuối cùng là hôn mê.

2. Cơ chế của hôn mê gan:

- Tăng NH3­ trong máu: NH­3 được sản xuất ra từ 2 nguồn

+) NH3 nội sinh (do chuyển hóa) từ quá trình khử các nhóm amin của acid amin.

+) NH3 ngoại sinh (do vi khuẩn đường ruột gây ra)

Bình thường NH­3 chỉ có trong máu rất thấp (0,02- 0,18mg/100ml) nhờ gan, cơ quan duy nhất chuyển nó thành ure không độc.

Trong bệnh lý như xơ gan, NH3 có thể tăng lên 0,3mg/100ml và trong hôn mê gan có thể tăng tới 0,54 mg/100ml. Đặc biệt nó thường tăng cao ở những bệnh nhân có chảy máu đường tiêu hóa, do vi khuẩn đường ruột làm tăng NH3 ngoại sinh.

- Tăng các chất dẫn truyền thần kinh giả:

Các chất dẫn truyền thần kinh giả là các dẫn xuất bất thường của các chất dẫn truyền thần kinh do quá trình β hydroxyl hóa bởi 1 enzym không đặc hiệu tại tổ chức thần kinh, nếu sự tích lũy các chất dẫn truyền thần kinh ở não bộ thì gây nên hội chứng tâm thần kinh như mất ý thức, chân tay run lẩy bẩy. Nếu nó tích ở ngoại vi thì gây giảm trương lực tiểu động mạch, hình thành mạch tắt ngoại vi, giảm máu ở nội tạng gây nên hội chứng gan thận.

- Một số điều kiện thuận lợi tham gia vào các cơ chế hôn mê gan như giảm glucose máu (do gan mất chức năng điều hòa glucose máu), phù tổ chức não (do rối loạn chuyển hóa muối nước), các sản phẩm độc từ ống tiêu hóa không được gan cố định và thải trử, tình trạng suy sụp cơ thể.

Câu 48: Nêu và phân tích các cơ chế gây phù. Mỗi loại cho 1 ví dụ minh họa.

Phù: là tình trạng tích nước quá mức bình thường trong khoảng gian bào.

Các cơ chế gây phù:

- Tăng áp lực thủy tĩnh ở lòng mạch:

+) Làm cho nước bị đẩy ra khỏi lòng mạch nhiều hơn lượng nước trở về do áp lực thẩm thấu keo của protein.

+) Cơ chế này có vai trò quan trọng trong phù do suy tim phải (phù toàn thân, vùng thấp), suy tim trái (phù phổi), chèn ép tĩnh mạch (viêm tắc, có thai), phù đáy mắt (cao huyết áp), đứng lâu (ứ trệ chi dưới), garo…

- Giảm áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương:

+) Khi đó nước trong mạch bị áp lực thủy tĩnh đẩy ra nhiều, gây phù.

+) Cơ chế này gặp ở mọi loại phù có giảm protein huyết tương: phù do suy dinh dưỡng, suy gan, xơ gan, thận nhiễm mỡ (đào thải nhiều protein).

- Tăng tính thấm thành mạch (với protein):

+) Làm protein thoát qua vách mạch ra gian bào, làm áp lực thẩm thấu keo ngoài lòng mạch có xu hướng ngang với trong mạch (triệt tiêu lực kéo nước về), do đó áp lực thủy tĩnh tự do đẩy nước ra.

VD: Phù do dị ứng, do côn trùng đốt, trong viêm, trong phù phổi, thiếu O2, ngộ độc, tiêm AgNO3 vào tĩnh mạch.

- Tăng áp lực thẩm thấu gian bào:

+) Gây ưu trương, do đó giữ nước.

+) Cơ quan đào thải muối chủ yếu là thận, với sự điều hòa của aldosteron.

à hay gặp trong: Viêm cầu thận, suy thận mạn và cấp, hội chứng Conn (tăng tiết aldosterol).

- Tắc bạch huyết:  

+) Lượng nước ra khỏi mao mạch trở về bằng đường bạch huyết không đáng kể. Vì vậy, nếu ứ tắc gây phù thì có đặc điểm: phù chậm, mô xơ kịp tăng nếu phù kéo dài lâu.

+) Gặp trong: viêm và tắc bạch mạch, bệnh do giun chỉ.

Câu 49: Trình bày định nghĩa thiếu máu, nêu khái quát các cách phân loại thiếu máu, cho 1 ví dụ minh họa về mỗi loại.

1. Định nghĩa:

- Thiếu máu là tình trạng bệnh lý giảm sút số lượng hồng cầu hay lượng Hb hoặc cả 2 ở máu ngoại vi tính trên 1 đơn vị thể tích máu.

- Thiếu máu là tình trạng bệnh lý có sự giảm sút lượng Hb lưu hành trong tuần hoàn so với người cùng tuổi, giới, sống trong cùng điều kiện.

2. Phân loại thiếu máu:

a) Dựa vào kích thước hồng cầu: Thường dùng chỉ số thể tích trung bình HC (MCV).

- Thiếu máu HC nhỏ: MCV< 80fl.

VD: Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền (HS: hereditary spherocyte). Hồng cầu mất cấu trúc dạng đĩa, không lõm mà phồng 2 mặt để trở thành hồng cầu hình cầu khiến đường kính nhỏ lại. à có sự thay đổi tỷ lệ giữa bề mặt/ thể tíchà khó biến hình khi qua các mao mạch nhỏ và dễ bị các đại thực bào ở lách bắt giữ, tiêu hủy.

- Thiếu máu HC to: MCV> 100fl.

VD: Bệnh thiếu máu ác tính Biermer, do mất vitamin B12 hoặc acid folic. Người bệnh có các triệu chứng như: Lưỡi nhẵn, sáng bóng. Miệng, lưỡi, họng rát như bị bỏng. Có hiện tượng tê cóng, kiến bò ở các chi, phản xạ gân xương mất. Thường gặp ở những người viêm teo dạ dày, phẫu thuật cắt dạ dày.

- Thiếu máu HC kích thước bình thường: MCV = (80 – 100fl).

VD: Bệnh sốt rét, sốt vàng da đái ra huyết cầu tố, nhiễm khuẩn, nhiễm độc…

b) Dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

- Thiếu máu do chảy máu (cấp và mạn tính), thường nhược sắc.

VD: +) Do mất máu cấp tính: thường gặp sau đẻ, chấn thương, phẫu thuật…

+) Do mất máu mạn tính: trĩ, giun móc, rong kinh, chảy máu cam…

- Thiếu máu do tan máu (Nguyên nhân tại HC hoặc huyết tương).

VD: +) Do bệnh lý bản thân hồng cầu: bệnh thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm. Là bệnh di truyền, đa số là dị hợp tử, thiếu máu nhẹ và sống lâu. Nếu là đồng hợp tử thì rất nặng, khó sống sót.

+)  Do nguyên nhân bên ngoài hồng cầu: Tan máu do truyền máu nhầm nhóm ABO, do ký sinh trùng (sốt rét), vi khuẩn (liên cầu, tụ cầu, phế cầu)…

- Thiếu máu do giảm sinh HC (thiếu nguyên liệu cần cho sản sinh HC hoặc suy giảm chức năng tủy).

VD: +) Thiếu nguyên liệu cần cho sản sinh HC: bệnh loét dạ dày – tá tràng, ung thư dạ dày…đưa đến hấp thu chất sắt kém_ là chất tham gia cấu tạo nhân Hem của Hb.

+) Suy giảm chức năng tủy: gặp trong các trường hợp cốt hóa tủ xương, di căn u ác tính, suy tủy do ngộ độc thuốc hoặc hóa chất, thiếu erythropoietin_hormon kích thích tủy xương sinh HC.

c) Dựa vào chất lượng và màu sắc HC: Dựa vào chỉ số lượng Hb trung bình HC (MCH) hay CSNS.

- Thiếu máu nhược sắc: MCH < 27pg.

VD: Bệnh thalassemia: Bệnh di truyền do giảm, hoặc không tổng hợp được chuỗi globin α hay β của phân tử Hbà tế bào hồng cầu trong tủy chết rất nhiều gây thiếu máu.

- Thiếu máu ưu sắc: MCH > 35pg.

VD: Bệnh thiếu máu hồng cầu to, ưu sắc - Bệnh Biermer.

- Thiếu máu đẳng sắc: MCH = (27-35)pg.

VD: Bệnh xơ tủy, suy tủy.

Câu 50: Nêu nguyên nhân và đặc điểm cơ bản của thiếu máu nhược sắc.

1. Nguyên nhân:

- Chảy máu mạn tính, không đủ bù sắt.

- Thiếu sắt do ăn uống kiêng khem ở phụ nữ có thai, sau đẻ.

- Bệnh đường tiêu hóa, gan mật không hấp thu và dự trữ đủ Fe.

- Viêm mạn tính.

- Rối loạn sinh máu ở tủy xương (di truyền, thalassemia).

2. Đặc điểm:

- MCV < 80fl, MCH < 27pg, MCHC giảm, CSNS < 1.

- Nhiều hồng cầu hình nhẫn, nhạt màu, tủy và máu ngoại vi có nhiều hồng cầu ưa base.

- Fe huyết thanh giảm.

3. Cơ chế thiếu máu nhược sắc:

- Tủy xương tổng hợp ADN và phân bào bình thường.

- Tổng hợp Hb giảm ở bào tương (kém tổng hợp Hem do thiếu Fe, thiếu hoặc kém tổng hợp globin).