Các nguyên tắc trong PTTM

Gồm: -Vô khuẩn

-PT ko đau

-Gây sang chấn tối thiểu

-Đường vào ko thích hợp

-Làm sạch dẫn lưu, đóng vết thương

-Kiểm soát và ngăn ngừa nhiễm trùng ở vết mổ

1.Nguyên tắc vô khuẩn

Ko đc coi nhẹ, cần nằm rõ chu trình và ng/tắc kiểm soát lây nhiễm

-Giảm độ tập trung mầm bệnh để có thể sd cơ chế đơn giản cũng có hiệu quả

-Ngăn chặn chu trình lây nhiễm và lây nhiễm chéo

-Phải luôn quan niệm bn và d/cụ là nguồn tiềm năng lây bệnh

-b/vệ bệnh nhân và nhân viên y tế khỏi nguồn lây nhiễm bằng các biện pháp chống lây nhiễm như hấp khử trùng, tẩy trùng, các qui trình lây nhiễm ls

Đối với dc PT đều phải đc tiệt trùng.D/cụ, gạc...vô trùng dùng trg PT phải để trên bàn vô trùng.Lấy them d/cụ phải bằng gắp vô trùng

C/bị bn trc PT:trong miệng bn rất khó sát trùng và miệng là nơi chứa nhiều loại vk->cần vs rm, lấy cao r tốt trc khi làm thủ thuật, trc khi tiến hành PT cần cho bn xúc miệng bằng đ sát khuẩn.Khu trú vị trí PT bằng toan vô khuẩn, PT viên sát khuẩn vùng PT bằng dd sát khuẩn

PT viên và trợ thủ phải rửa tay đi găng và mặc áo vô trùng.Khi đã đi găng chỉ đc tiếp xúc với vùng, d/cụ vô trùng.Phải có người thứ 3 chạy ngoài để điều chỉnh đèn mổ và tư thế bn

2.Nguyên tắc PT ko đau

Rất quan trọng để tránh stress về tâm lý và a/h đến sk bn or gây khó khăn cho PT viên trg q/trình thực hiện

*cđ gây mê:

-khi có NT cấp or bán cấp mà ko gây tê tại chỗ đc

-PT ở nhiều vùng của miệng và kéo dài, khó

-trẻ em và người lớn tuổi ko hợp tác

GM ko cần đặt nội khí quản khi PT ko quá 5p or mask thanh quản đc sd cho PT dưới 20p,GM nội kq cho PT trên 45p

*Gây tê tại chỗ thích hợp cho nhiều PT nhỏ, tg PT ngắn ở miệng, cđ bn đã ăn rồi, ko muốn chờ đợi lâu, or có b/lí toàn thân ( hen phế quản)

Phối hợp GT tại chỗ với giảm đau TM Benzodiazepine rất tốt cho bn dễ xúc động, lo lắng nhưng có đội ngũ đc huấn kuyện tốt và c/bị bn như GM

3.Nguyên tắc gây sang chấn tối thiểu

Nguyên nhân là do kế hoạch mổ kém, thiết kế vạt ko tốt, đường vào lấy xươg và r ko cẩn thận, PT viên và trợ thủ sd lực quá mạnh khi sd kéo, banh miệng, kéo vạt, bẩy, mũi khoan và đục.Điều đó làm kéo dài quá trình kiền thương, tăng k/năng NT và để lại các mảnh xươg chết, r và các t/chức phần mềm bị nát

Vì vậy phải lên k/hoạch đ/trị tốt từ khâu thiết kế vạt sd các dc sắc bén, lấy xương lành tối thiểu sẽ giúp giảm thiểu tối đa sang chấn hậu phẫu

4.Nguyên tắc chọn đường vào thích hợp

Đường rạch và vạt thích hợp quá trình liền thương sẽ tốt hơn và có sẹo đẹp.Để đạt đc điều đó vạt phải đủ rộng, đủ t/chức dưới da, cug cấp máu tốt, méo vết mổ gọn, lành mạnh.Với vạt toàn bộ phải là vạt nm-màng xươg.Với đường rạch vào t/thưog xươg là 1 hốc thì đường rạch phải nằm trên xương lành.Sau đây là những nguyên tắc cơ bản:

-Rạch da-nm: Cần dao giống như cầm quản bút, ngón tay có điểm tựa lưỡi dao sắc, rạch vuông góc với mặt da, đảm bảo đường rạch đủ chiều sâu từ điểm đầu đến điểm cuối, đối với nm chỉ rạch 1 lần hết cả nm đến màng xưog

-Phần mềm phải đc cố định và đc căng khi rạch

-Khi rạch phải chắc tay, ấn lưỡi dao đều, liên tục ko đc giật cục, lưỡi dao phải luôn t/xúc với xươg.Rạch nhiều lần sẽ làm cho lành xươg bị a/h

-đường rạch phải đúng với đường t/kế trc khi rạch để tránh t/thương c/trúc GP như: bó mạch tk cằm, bó mạch tk khẩu cái, tk dưới ổ mắt, ống tuyến nc bột dưới hàm, tuyến mang tai, đám rối TM dưới lưỡi, ĐM mắt, DM hàm trên( khi rạch apxe vùng chân bướm hàm)

-Đường rạch dọc phía tiền đình miệng nên bắt đầu phía nm di động và kết thúc ở vị trí 1/3 và 2/3 cổ r

-đươg rạch hình bán khuyên sd trong cắt cuống r or lấy chóp r phải cách rãnh lợi ít nhất 0,5 cm

-đươg rạch hình elip có kt trục dài gấp đôi kt trục rộng

-c rộng của vạt phải đủ để có 1 trường mổ dễ thao tác, ko căng và ko bị sang chấn trong qt mổ

-c rộng của đáy vạt phải lớn hơn phía tự do để đảm bảo cung cấp máu cho vạt và taọ đk lành thương tốt hơn

-kt của vạt phải lớn hơn khuyết xươg để khi khâu đóng mép vết mổ nằm trên vùng xươg lành mạnh, ko đc nằm trên vùng thiếu xươg or vùng xươg ko đc tốt nếu ko vết mổ sẽ ko liền or bị rách sau mổ

- với vạt toàn bộ nm và màng xươg ko đc tách nhau, vì vậy khi bóc tách nm mx phải để đầu cây bóc tách bám sát với bề mặt xươg

-khi rạch phía tiền đình miệng ở vùng r trc, đặc biệt bn có nụ cười rộng hở lợi phải thật thận trọng để tránh nhìn thấy sẹo sau mổ

-trong qt PT tránh làm t/thương đến vạt do co kéo, gấp vạt

-Các kiểu vạt cơ bản gồm: hình thang, tam giác, vạt bì thư, vạt bán khuyên,chữ Y,X và vạt có cuống

+Vạt hình thang: đc ht bởi đươg rạch ngang theo bờ lợi và 2 đường rạch chéo dọc đến tiền đình miệng.Đường chéo dọc từ tiền đình đến 1/3 viền lợi.Ko bao giờ đc rạch lợi ở vùng giữa mặt r, vì sau khi liền thươg vùng cổ r dễ bị lộ ra do sẹo co kéo.Để tạo vùng mổ tốt thì đường rạch chéo dọc phải quá ít nhất 1 đến 2 r ở mỗi bên của vùng xươg cần lấy bỏ.Vạt ht thích hợp với các PTTM, đặc biệt khi vạt tam giác ko đảm bảo đủ trường mổ

Ưu điểm: cho trường mổ tốt, cho phép Pt t/h trên 1or 2 r, ko căng, vạt đc trả đúng vị trí ban đầu sau khi đóng và liền thươg nhanh

Nhược điểm: Tạo sẹo lõ ở lợi dính

+vạt tam giác: đc tạo bởi đươg rạch chữ L với đường rạch ngang dọc theo túi lợi và đươg chéo dọc.Đường rạch dọc bắt đầu từ ngách tiền đình đến nhú lợi.Đc áp dụng cho PT lấy chóp R, cắt nag nhỏ và cắt cuống r.Có thể tạo vạt ở mặt ngoài, mặt trg và cả 2 hàm

Ưu điểm:Đảm bảo cc máu, trường mổ đủ rộng, ổn định.Khi cần thiết phải mở rộng vạt ta có thể rạch đường giảm căng, them 1 đường rạch dọc hoặc kéo dài đường rạch ngang

Nhc điểm: hạn chế c dài dọc theo chân r, vạt bị căng khi kéo vạt, tạo sẹo lõm ở lợi dính

+Vạt bao( vạt phong bì): đc tạo bởi 1 đường rạch ngang theo viền lợi ở cổ r.Đường rạch ở túi lợi kéo dài 4-5 r.Vạt đc sd cho PT vùng r cửa, hàm nhỏ, hàm lớn, mặt ngoài hay mặt trg.Đc cđ cho PT viền lợi ở mặt ngoài và mặt trg, cắt cuống r phía vòm miệng, lấy r ngầm, nag...

Ưu điểm: Tránh đường rạch dọc, dễ đặt lại vạt đúng vị trí

Nhc điểm: Khó tách vạt, căng, hạn chế trường mổ, dễ t/thươg mạch và tk

+vạt bán khuyên: đc tạo bởi đường rạch hình cung bắt đầu từ ngách tiền đình đến lợi dính và cong xuống ngách tiền đình.Đỉnh của cung phải cách viền lợi ít nhất 0,5 cm, mỗi bên đường rạch cách mép vùng xương lấy đi ít nhất 1 r

Ưu: đườg rạch nhỏ,dễ bóc tách vạt,ko a/h vùg quah r, dễ vs hơn các vạt khác

Nhc: đường rạch dễ đi qua t/thươg xưog nằm phía dưới, khó khâu đóng, hạn chế đường vào và tầm nhìn, dễ bị rách vạt

+các vạt khác:

Bóc tách( phẫu tích): dùng cây bóc tách để tách nm-mx, dùng dao, or kéo bóc tách vạt nm bán phần.Với vạt da, dùng kéo đầu tù tách vạt, cũng có vị trí can dùng dao để cắt, điều quan trọng là giữ đc cc máu tốt cho vạt.T/chức lk, cân , xơ, xươg đc xđ và phẫu tích theo lớp, tất cả c/trúc GP quan trọng phải đc giữ nguyên vẹn

Cắt xương: trg PTTM để mở đươg vaò t/thương qua xươg thường sd mũi khoan sắc.Tuy nhiên can dùng đục, gouges, rongeur và dũa, hay bằng máy PT siêu âm

Mũi khoan: Tungsten carbide đầu hoa hồng (Ash 7-16) or rãnh cao (Ash7-12).Nên dùng khoan high speed với áp suất tối thiểu.Trog qt khoan phải tưới nc bằng huyết thanh mặn đẳng trương vô trùng

Đục: can dùng trong 1 số t/hợp giúp lấy xươg or ko có đk dùng mũi khoan lấy xươg thường áp dụng cho bn nhỏ hơn 40 tuổi(ít dùng)

Rongeur và dũa: dùng để mài nhẵn bờ xươg khi PT kết thúc.Rongeur còn đc dùng để lấy xươg ổ r, phần mỏng của xươg ở trên 1 nang.

Kéo vạt bộc lộ trường mổ: dùng dc để banh miệng, kéo vạt, tránh làm tổn thương vạt.Để kéo vạt nm mx đầu lưỡi của Retracter phải bám vào mặt xương.Cũng có thể cùng chỉ khâu kéo vạt

Làm sạch trường mổ: Phải thường xuyên bơm rửa làm sạch vùng mổ,lấy bỏ các cặn bã khi khoan, đục, huta sạch vùng mổ.Thỉnh thoảng hút nc để tránh làm tắc ống hút

5. Làm sạch, dẫn lưu, khâu đóng vết thương

* Nguyên tắc cầm máu:

Tổ chức PM da or nm

-ép: Thường dùng đầu ngón tay trỏ or gạc để ép lên vùng PT giúp cầm máu.Gạc can tẩm oxy già 10-20 thể tích Adrenaline 1/100000

-cầm máu bằng kẹp, kẹp chỗ máu chảy 1 lúc rồi gỡ

-đốt điện: t/tiếp vào chỗ mổ or g/tiếp qua kẹp máu

-khâu cầm máu, buộc cầm máu: dùng chỉ khâu xq vùng chảy máu giúp cầm máu, với t/hợp máu chảy nhiều khó cầm máu bằng khâu, và buộc can thắt ĐM cảnh ngoài

-đặt mèche: can là tạm thời từng lúc 1 tỷong lúc mổ or để cầm máu 24-48h

-tư thế bn:sau thủ thuật nếu chảy máu it bn ngồi thẳng dậy, kê gối cao ở lưng

Chảy máu từ xươg

-dùng dc nhẵn miết vào xươg xốp nơi chảy máu

-đốt điện

-dùng sáp xươg miết lên nơi chảy

Chảy máu từ ổ r

-nếu chảy nhiều: dùng sáp xươg or nhồi bấc (mèche) vô trùng trong 24h rồi gỡ ra nhẹ nhàng

-nếu chảy vừa thì nhồi spongel thấm thuốc cầm máu, dùg chỉ khâu mép ổ r

*Nguyên tắc rửa vết thương: trc khi đóng vết mổ phải nạo lấy bỏ toàn bộ cặn rửa, túi r b/lí, mảnh xương rời, mảnh r gãy...Hốc xươg cần bơm rửa sạch bằng huyết thanh mặn đẳng trương.Vạt phải cắt bỏ t/chức bị dập nát, hoại tử

Ng/tắc dẫn lưu: Vết thương cần dẫn lưu khi nhiễm bẩn và NT, apxe, vết thương có khoảng chết

-dẫn lưu nông nhỏ: áp dụng những t/hợp ổ apxe or phlegmon nhỏ và nông bằng cách:

+chỉ nylon or catgut chrome luồn vào ổ mủ

+dùng lam cao su can cắt từng mảnh găng mổ luồn vào trg ổ mủ để 48h

+bằng meche iopforme nhỏ

-dẫn lưu bằng drain ống có đk 5mm, 1 đầu cắt thủng nhiều lỗ đưa vào ổ mủ 1 đầu dẫn lưu ra ngoài, or can đưa phần đầu ở giữa đã cắt tạo nhiều lỗ vào ổ mủ và 2 đầu của drain dẫn lưu ra ngoài.Thông thường đặt dẫn lưu từ 24-48h

*Nguyên tắc đóng vết mổ: Trc khi đóng PT viên phải chắc chắn cuộc mổ đã hoàn tất, ko còn chảy máu, ko có dị vật..

-dc: kìm kẹp kim, kẹp phẫu tích, kéo cắt chỉ; Kim liền chỉ catgut, chromic, chỉ nylon...

-kỹ thuật khâu:

+Xỏ mũi kim qua từng vết mổ thường từ mép di động đến mép cố định, mũi kim thẳng góc với màng nm hay da

+thắt nút và nút nằm ở 1 bên của mép vết mổ

+cắt chỉ sau 4-10 ngày tùy t/hợp

+chỉ thắt thẳng góc vết mổ nếu là mũi rời thường

+khâu mũi rời có thể:khâu thường, khâu luồn, khâu chữ X, khâu chéo

+khâu liên tục:ko khóa và có khóa

*Nguyên tắc kiểm soát và ngăn ngừa NT vết mổ

-NT sẽ giảm nếu t/hiện đúng các ng/tắc trên

-Đặt meche cần c/ý lấy bỏ đúng thời hạn tùy loại meche tránh để quên

-KS: tùy vào đk của bn khi mổ mà có sd hay ko

-Lên k/h điều trị tốt, kiểm soát đúng các bc PT kết hợp với bơm rửa sạch trong và sau PT là góp phần kiểm soát tốt phòng nhiễm khuẩn

-h/dẫn bn dùng thuốc chống NK đùng cách

-h/dẫn bn chăm sóc vết mổ sau PT thay băng với vết mỏ ngoài da.Hd vsrm và xúc miệng bằng dd sát khuẩn đối với vết mổ trong miệng..