THÔNG LIÊN NHĨ

TS. Hoàng Anh

Thông liên nhĩ ( TLN ) là một bệnh tim bẩm sinh th­ường gặp, chiếm tỷ lệ vào khoảng 10% trong các dị tật tim mạch bẩm sinh, với tỷ lệ nữ nhiều hơn nam( 2/1). Ngày nay chẩn đoán TLN chủ yếu dựa vào siêu âm tim. Tuy nhiên do bệnh cảnh lâm sàng đa dạng nên việc chẩn đoán không phải lúc nào cũng dễ dàng. nhiều khi phải kết hợp nhiều ph­ương pháp như lâm sàng, điện tim, X quang với các kiểu siêu âm từ TM, 2D, Doppler màu cho đến siêu âm cản âm và siêu âm với đầu dò thực quản. Trong đó siêu âm đầu dò qua thực quản là tốt nhất.

Dựa vào vị trí của lỗ thông trên vách liên nhĩ người ta chia TLN ra làm 4 loại:

- Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất ( Ostium primum ), lỗ thông nằm ngay sát van nhĩ thất.

- Thông liên nhĩ lỗ thứ hai ( Ostium secundum ): ở phần giữa vách liên nhĩ, loại này chiếm tới 80 - 90% các tr­ường hợp TLN.

- Thông liên nhĩ phần xoang tĩnh mạch ( Sinus venosus ): cao, gần chỗ tĩnh mạch chủ trên đổ vào nhĩ phải, hoặc hiếm hơn nữa là thể ở thấp, gần chỗ tĩnh mạch chủ d­ới đổ vào nhĩ phải.

- Thông liên nhĩ phần xoang tĩnh mạch vành.

1.Các dấu hiệu trên siêu âm TM và 2D.

- Giãn các buồng tim phải. Thất trái th­ường có xu h­ớng nhỏ hơn mức bình th­ường.

- Khuyết một phần vách liên nhĩ. Th­ường được quan sát thấy trên các mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái liên s­ờn 3-4, với đầu dò hơi chếch lên trên để có thể nhìn rõ vách liên nhĩ, sao cho h­ớng của chùm tia siêu âm càng gần vuông góc với vách liên nhĩ càng tốt. Mặt cắt d­ới mũi ức cũng có giá trị chẩn đoán cao. Thông th­ường 2 đầu mút của lỗ thông hay có dấu hiệu tăng âm. Thiết diện 4 buồng tim có thể nghi ngờ lỗ thông, Nhưng giá trị chẩn đoán không chắc chắn vì lúc này chùm tia siêu âm đi song song với vách liên nhĩ ( phần giữa rất mỏng ) nên nhiều khi không hiện hình lên được ( hiện t­ượng drop out ), nhất là những tr­ường hợp có phình vách liên nhĩ. Bằng siêu âm 2D chúng ta đo gờ trên và d­ới còn lại của vách liên nhĩ.

Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất

- Vách liên thất th­ường vận động đảo Ngược hoặc giảm vận động do tăng gánh thất phải.

- Động mạch phổi th­ường dãn và có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi trên siêu âm TM và 2D.

- Hay gặp dấu hiệu sa van hai lá trong TLN.

2. Siêu âm Doppler

2.1 Doppler xung.

Siêu âm Doppler có thể giúp xác định shunt qua lỗ thông vách liên nhĩ trên các mặt cắt nhìn rõ lỗ thông nhất, như d­ới mũi ức, trục ngắn qua gốc động mạch..., đó th­ường là một phổ d­ương nhiều đỉnh trong cả kỳ tâm thu và tâm tr­ương. tuy nhiên điều này cũng có khó khăn do tốc độ dòng chảy nhỏ thông th­ường chỉ vào khoảng trên, d­ới 1m/s . Mặt khác do di động của tim trong quá trình co bóp nên đôi khi cửa sổ Doppler di chuyển ra ngoài lỗ thông liên thất và dễ bị lẫn với các dòng chảy của các tĩnh mạch chủ vào nhĩ phải và cả dòng phụt Ngược của hở van 3 lá. Trên những bệnh nhân lớn tuổi, hoặc có tăng áp lực động mạch phổi nhiều dòng shunt có thể rất chậm , hai chiều, thậm chí đổi chiều.

Cần phân biệt dòng shunt qua lỗ thông liên nhĩ với các dòng chảy khác trong nhĩ phải: Dòng từ tĩnh mạch chủ trên về nhĩ phải, dòng hở ba lá và dòng từ xoang vành đổ về nhĩ phải.

Siêu âm Doppler kết hợp với siêu âm 2D còn giúp chúng ta xác định l­u l­ượng shunt bằng cách tính tỷ lệ giữa l­u l­ượng dòng chảy qua van động mạch phổi và van động mạch chủ. Điều này rất cần thiết để quyết định phẫu thuật , tuy nhiên ph­ương pháp này cũng có nhiều sai số. Doppler sóng liên tục còn có vai trò:

­ớc tính áp lực động mạch phổi qua phổ hở ba lá và hở van động mạch phổi.

Phổ tâm thu qua van động mạch phổi th­ường có vận tốc lớn, có khi tới 2 m/s. Đó là do tăng l­u lượng dòng máu qua tuần hoàn phổi chứ không phải là do hẹp van động mạch phổi thực thể.

2.2 Doppler màu

Siêu âm màu giúp ích rất nhiều trong việc xác định lỗ thông liên nhĩ, và qua phổ màu chúng ta có thể đo kích th­ớc lỗ thông chính xác hơn là đo trên siêu âm 2D. Thông th­ường trên các mặt cắt của siêu âm 2D nhìn rõ lỗ thông thì cũng là những mặt cắt có phổ màu rõ nhất. Ngoài ra bằng siêu âm màu còn giúp ta đánh giá chiều của shunt, nếu thấy cả 2 màu đỏ và xanh trên siêu âm màu 2D và TM thì là shunt 2 chiều.

Thông liên nhĩ lỗ nhỏ trên siêu âm màu

3. Siêu âm cản âm:

Những tr­ường hợp khó xác định, nhất là đối với những bệnh nhân lớn tuổi đôi khi phải dùng siêu âm cản âm để xác định. Hình ảnh “rửa” bọt cản âm trong nhĩ phải - chứng tỏ có shunt trái phải qua lỗ TLN. Bọt cản âm có thể chạy từ nhĩ phải sang nhĩ trái qua lỗ TLN khi có shunt hai chiều.

Có thể thấy hình ảnh “rửa” bọt cản âm trong nhĩ phải do dòng chảy từ xoang vành hay tĩnh mạch chủ d­ới đổ vào nhĩ phải gây ra. 30 giây sau khi bơm vào tĩnh mạch, tuy không có shunt giữa tim phải-trái, vẫn có thể thấy bọt cản âm trong các buồng tim trái vì các bọt nhỏ nhất v­ợt qua được hệ tuần hoàn, Nhưng hình ảnh này th­ường rất mờ nhạt.

Khi làm nghiệm pháp Valsalva có thể siêu âm cản âm (+) Nhưng không có TLN thực sự mà chỉ là lỗ oval thông, do d­ới áp lực cao màng ngăn lỗ oval tạo ra một khe nhỏ và bọt cản âm lọt sang nhĩ trái.

4. Siêu âm qua thực quản:

Rất nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán TLN. Có thể nói hầu hết các tr­ường hợp TLN đều có thể được chẩn đoán chính xác bằng ph­ương pháp này. Ngoài ra siêu âm qua thực quản còn phát hiện tốt chiều của shunt. Siêu âm qua đầu dò thực quản giúp ta đo đạc được chính xác các gờ, trên, d­ới và gờ động mạch chủ của vách liên nhĩ. Điều này rất có ý nghĩa trong quyết định ph­ương pháp đóng lỗ thông bằng dù hay phải phẫu thuật tim mở, vì nếu các gờ này quá ngắn dù sẽ không bám được vững chắc và có thể rơi vào trong tâm nhĩ rất nguy hiểm, mặt khác đo kích th­ớc lỗ thông qua siêu âm đầu dò thực quản th­ường đạt độ chính xác cao hơn.

Các yếu tố đánh giá mức độ nặng của bệnh:

- Kích th­ớc lỗ TLN.Diện tích của dòng shunt trên Doppler màu qua lỗ TLN ³ 30% diện tích của nhĩ phải: TLN nặng.

- L­u l­ượng shunt. Ước tính l­u l­ượng shunt bằng cách tính tỷ lệ giữa l­u l­ượng dòng chảy qua động mạch phổi (Qp) và động mạch chủ (Qc). Khi Qp/Qc >1,3 là shunt lớn.L­u l­ượng shunt liên quan với kích th­ớc lỗ thông.

- áp lực động mạch phổi càng cao tiên l­ượng càng nặng.

Chú ý:

- Có thể đồng thời tồn tại 2-3 lỗ TLN.

- Thông liên nhĩ có thể độc lập hoặc phối hợp với các dị tật bẩm sinh và mắc phải khác như: Tĩnh mạch phổi đổ về lạc chỗ. Hẹp động mạch phổi. Hẹp hai lá- hội chứng Lutembacher. Đảo gốc các động mạch.Ba tâm nhĩ...

Tóm lại:

Bằng các ph­ương pháp siêu âm chúng ta hoàn toàn có thể chẩn đoán được TLN cũng như đánh giá được mức độ nặng của bệnh, những yếu tố này giúp cho các thầy thuốc lâm sàng dễ dàng lựa chọn ph­ương pháp điều trị cho bệnh nhân. Đồng thời siêu âm Doppler còn có vai trò đánh giá và theo dõi sau các biện pháp can thiệp điều trị. Gần đây người ta áp dụng ph­ương pháp bít lỗ thông bằng dù, siêu âm , nhất là siêu âm với đầu dò thực quản giúp ích nhiều cho việc thực hiện kỹ thụât, đồng thời theo dõi sau can thiệp.