Câu 18: Trình bày các triệu chứng cơ năng của cơ quan tiêu hóa:

1. Đau bụng:

Là triệu chứng hay gặp và quan trọng, cần hỏi kỹ đau từ bao giờ, hoàn cảnh xuất hiện, vị trí, cường độ, cảm giác khi đau, hướng lan, đau từng cơn hay liên tục, tính chu kỳ của đau, làm thế nào để đỡ đau…

2. Buồn nôn:

Là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được.

3. Nôn:

Là tình trạng chất chứa trong lòng dạ dày bị tống ra ngoài qua đường miệng. Nôn có thể là nguyên nhân từ đường tiêu hóa, có thể ở ngoài đường tiêu hóa.

4. Ợ:

Là tình trạng chất chứa trong lòng dạ dày đi ngược lên miệng.

- Ợ hơi: Do trong lòng dạ dày có nhiều hơi, có thể d rối loạn chức năng, do nuốt nhiều hơi vào.

- Ợ chua: Dịch dạ dày ợ ngược lên, nhất là dịch có nhiều acid.

- Ợ đắng: Dịch dạ dày có mật do trào ngược tá tràng, dạ dày.

5. Rối loạn nuốt:

- Nuốt khó đưa thức ăn, nước uống xuống thực quản, dạ dày. Cần hỏi sự liên quan với thức ăn đặc hay lỏng (nghẹn đặc, sặc lỏng).

- Nuốt đau ở họng hay thực quản, chỉ xuất hiện khi nuốt hay liên tục.

6. Ăn uống:

Ăn uống không ngon miệng, không muốn ăn mặc dù bụng vẫn cảm thấy đói hay miệng vẫn muốn ăn nhưng ăn vào chậm tiêu, bụng ấm ách khó chịu hoặc cả 2. Hậu quả là dẫn đến ăn ít.

7. Rối loạn phân:

Cần hỏi: Số lần đi ngoài/ngày, số lượng phân/1 lần đi ngoài, phân khuôn sệt hay lỏng, mùi màu, các thành phần khác lẫn vào: nhày, máu mũi…

8. Triệu chứng khác: Sốt, bụng căng tức (do chướng trong tràn dịch ổ bụng), sôi bụng…

Câu 19: Trình bày phương pháp khám bụng.

Phòng khám bệnh phải đủ ánh sáng, thoáng khí, đủ các trang bị cần thiết: giường, găng tay cao su, dầu bôi trơn.

Tư thế người bệnh: Nằm trên giường, 2 tay để xuôi, 2 chân co, không nên gối đầu cao quá.

Tư thế thầy thuốc: Đứng hoặc ngồi bên phải người bệnh.

1. Nhìn:

- Bình thường, hình dáng bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm, người béo và phụ nữ đẻ nhiều có thể bè ra 2 bên, trên da bụng có vết rạn.

- Một số thay đổi bệnh lý: 

+) Bụng chướng đều do hơi hoặc tràn dịch màng bụng, chướng không đều thường do có u trong ổ bụng, thoát vị thành bụng…

+) Tràn dịch màng bụng có kèm bụng bè 2 bên, rốn lồi, da bụng nề căng bóng, tuần hoàn bàng hệ. Thành bụng co cứng di động theo nhịp thở hạn chế, thường do VPM hoặc do đau quá, hoặc chướng quá.

2. Sờ nắn: 

- Nguyên tắc: Sờ nắn nhẹ nhàng từ nông đến sâu, từ vùng không đau đến vùng đau, luôn luôn di động theo nhịp thở. BN nằm thoải mái, bụng mềm, không co cơ bụng.

- Kỹ thuật: Có thể dùng 1 bàn tay hoặc cả 2 bàn tay chồng lên nhau hoặc khong. Chú ý là lòng bàn tay phải áp sát thành bụng, không được dùng 5 đầu ngón tay. Sờ nắn ở tư thế BN nằm ngửa, có thể sờ ở tư thế nằm nghiêng, tư thế ngồi hoặc đứng khi cần thiết.

- Đánh giá: 

+) Cảm giác:

. Thành bụng dày, mỏng.

. Thành bụng căng: Chướng hơi hoặc cổ chướng.

. Thành bụng cứng: Nếu có tăng cảm giác đau thường do bệnh cấp tính trong ổ bụng, thành bụng cứng có tăng cảm giác đau có thể ở toàn ổ bụng, có thể chỉ 1 vùng. Chú ý ở người lao động chân tay hoặc rèn luyện thể dục thể thao nhiều, người khỏe mạnh có thành bụng rắn chắc.

. Phản ứng thành bụng: Do tăng cảm giác đau. Ấn tay vào 1 vùng nào đó, BN co cơ bụng lại chống lại động tác khám đó, thường là bệnh cấp tính như viêm ruột thừa, VPM.

. Cảm ứng phúc mạc: Dùng 1 ngón tay đặt lên thành bụng (thường từ ngang rốn trở xuống), ấn sâu từ từ và bỏ ra đột ngột, BN cảm thấy đau tăng lên, thường do VPM cấp tính.

+) Phù nề thành bụng: Lấy 2 ngón tay véo da bụng sau đó bỏ ra, nếu có phù thường để lại vết lõm.

+) Phát hiện 1 khối bất thường ở bụng: Cần sờ kỹ càng cẩn thận và có thể dùng dấu hiệu chạm khối u hay dấu hiệu bập bềnh. 

+)Tìm các điểm đau: Dùng 1 ngón tay đặt vào đúng điểm đã xác định ấn từ nông đến sâu từ từ, vừa ấn vừa quan sát nét mặt người bệnh, đồng thời hỏi BN có đau không. Điểm đau (+) khi BN cảm giác đau tăng (nhăn mặt kêu đau, lấy tay gạt tay thầy thuốc).

3. Gõ:

- Cách gõ: Có thể gõ từ rốn ra xung quanh, hoặc theo đường song song từ trên xuống dưới hoặc từ mạng sườn bên này sang mạng sườn bên kia, hoặc từ đường trắng giữa ra 2 bên (chú ý cả phần xương sườn thuộc ổ bụng).

- Bình thường:

+) Ổ bụng gõ trong đều.

+) Vùng đục trước gan: Từ dưới bờ sườn (P) trở lên theo đường giữa đòn tới KLS V hoặc VI.

+) Vùng tức hơi dạ dày gõ vang (khoang Traube), vị trí ngang bên trái đường trắng giữa sát xương ức.

+) Vùng đau của lách.

- Bệnh lý: 

+) Bụng gõ vang toàn bộ: Chướng hơi.

+) Bụng gõ đục toàn bộ hay vùng thấp: Tràn dịch ổ bụng.

+) Vùng đục của gan mật: Do thủng tạng rỗng.

+) Khoang Traube mất: Do ung thư dạ dày, gan to.

4. Nghe:

- Nghe bằng tai thường: 

+) Dấu hiệu óc ách khi đói: BN nhịn ăn sáng, lắc nhẹ ngang qua bụng, nghe tiếng óc ách do hẹp môn vị.

+) Tiếng sôi bụng: Hơi và dịch ruột di chuyển trong ruột do nhu động ruột. Trong u manh tràng, có thể ấn hố chậu (P) thấy tiếng ùng ục do hơi tập trung ở vùng hồi manh tràng.

- Nghe bằng ống nghe: 

+) Đặt ống nghe dọc theo các ĐM lớn trong ổ bụng (ĐM chủ, ĐM thận, ĐM chậu gốc, ĐM thân tạng, ĐN mạc treo tràng ngang), trên các khối u, vùng có ruột. Chú ý không đặt ống nghe quá nhẹ hoặc ấn quá mạnh, 1 số trường hợp để nghe tiếng thổi rõ hơn có thể dùng thuốc làm tăng lưu lượng ĐM.

+) Nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục: Nếu xuất hiện dọc theo các ĐM lớn có thể do hẹp, phình tách ĐM. Nếu xuất hiện dọc theo đường trắng giữa lan lên mũi ức, sang hạ sườn (P) còn TM rốn trong Hội chứng Cruveillier Baugarten. Nếu xuất hiện trên các khối u (nhất là u gan hoặc tụy, lách) thì khối u đó thường là ác tính.

Câu 20: Trình bày các tính chất của đau bụng.

- Đau từ bao giờ: Vài giờ, vài ngày, hay vài tuần, vài tháng.

- Điều kiện thuận lợi xuất hiện đau bụng: Sau ăn, sau lao động nặng hoặc đi xe đạp xa, lúc đói, khi thay đổi thời tiết hay khi vận động.

- Vị trí đau: thường có giá trị định hướng tạng bị tổn thương nhưng đôi khi cũng ko phải như vậy. VD: Viêm ruột thừa lại bị đau ở thượng vị, sỏi niệu quản (T) lại đau ở bên (P).

- Đau thành cơn hay đau liên tục. 

- Cường độ đau: Dữ dội hay âm ỉ. Điều này còn phụ thuộc vào sức chịu đựng của từng bệnh nhân. Tuy nhiên đa số vẫn xác định được cường độ đau.

- Cảm giác khi đau: Chỉ tưng tức, nặng nề ở vùng nào đó hay cồn cào, nóng rát (thường ở thượng vị) hay đau nhói, nhức nhối hay quặn từng cơn.

- Thời gian: Mỗi cơn đau kéo dài bao lâu, khoảng cách giữa 2 cơn đau.

- Hướng lan: Đau do giun chui ống mật thường lan lên xương ức. Cơn đau quặn thận lan xuống dưới, tới bộ phận sinh dục. Đau do viêm tụy cấp lan ra sau lưng.

- Tính chất chu kỳ: Thường ở bệnh nhân đau bụng mạn tính. Hai loại chu kỳ là:

+) Chu kỳ trong ngày: Đau gần hay xa bưa ăn (lúc no hay đói), đau nhiều ban ngày hay ban đêm.

+) Chu kỳ theo năm (theo mùa): Mùa nào hay xuất hiện đau. VD: loét dạ dày hành tá tràng hay xuất hiện vào mùa đông xuân.

-Làm thế nào để đỡ đau. 

Câu 21: Trình bày các bộ phận cần khám ở bệnh nhân đau bụng.

1. Khám toàn thân: Cần chú ý:

- Dấu hiệu shock: Mạch nhanh, HA hạ, vã mồ hôi, chân tay lạnh.

- Tình trạng trụy tim mạch.

- Các dấu hiệu thiếu máu, nhiễm trùng, suy mòn, rối loạn tinh thần.

2. Khám bụng:

- Đặc biệt chú ý các dấu hiệu ngoại khoa: Bụng cứng như gỗ, phản ứng thành bụng, phản ứng phúc mạc, dấu hiệu rắn bò, vùng đục trước gan mất.

- Các điểm đau: Điểm ruột thừa, túi mật, niệu quản trên, giữa.

- Khối u bụng: Gan lách to, túi mật hoặc u của tạng khác.

3. Thăm trực tràng âm đạo:

Là động tác đơn giản, làm được ở mọi cơ sở y tế, cho chẩn đoán nhanh, chính xác 1 số bệnh, do đó rất cần thiết và quan trọng:

- Ung thư hay polyp hậu môn trực tràng.

- Chửa ngoài tử cung vỡ, VPM: Túi cùng Douglas căng, đau.

- Chảy máu tiêu hóa: Phân theo găng có máu đen nâu hay đỏ tùy theo vị trí chảy máu.

4. Khám phân, nước tiểu, chất nôn:

Thường phải nhắc BN để lại cho xem. Đây là vấn đề quan trọng vì là căn cứ quan trọng định hướng cho chẩn đoán.

VD: Chất nôn có máu chắc chắn chảy máu tiêu hóa cao, phân có nhày máu mũi do chảy máu tiêu hóa thấp, nước tiểu đục mủ do viêm đường tiết niệu.

5. Chọc dò ổ bụng:

Tất cả mọi trường hợp thăm khám nghi có tràn dịch màng bụng đều phải chọc dò, nhất là ở BN có thêm đau bụng. Chọc dò ổ bụng có giá trị rất lớn trong chẩn đoán 1 số bệnh: Chửa ngoài tử cung vỡ, chấn thương bụng, VPM, vỡ nhân ung thư trong ổ bụng.

Câu 22: Nêu nguyên nhân gây đau bụng.

1. Nguyên nhân tại hệ tiêu hóa:

- Bệnh dạ dày, ruột:

+) Rối loạn chức năng.

+) Loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày ruột, lao ruột…

+) Khối u (lành tính, ác tính)

+) Tắc: Hẹp môn vị, tắc ruột non, lồng ruột.

+) Thủng dạ dày, ruột.

+) Thoát vị: Thoát vị cơ hoành, thực quản, thoát vị bìu, đùi, thành bụng.

+) Túi thừa (hay gặp ở đại tràng).

+) Viêm ruột thừa cấp.

- Bệnh của hệ thống gan mật:

           +) Sỏi mật, viêm đường mật, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp mạn, rối loạn vận động đường mật.

+) U gan (lành tính, ác tín), áp xe gan, viêm gan.

- Bệnh của tụy: Viêm tụy cấp mạn, sỏi tụy, u nang tụy, u tụy.

- Bệnh của lách: Nhồi máu lách, ung thư lách, lách to do các nguyên nhân khác.

- Bệnh của màng bụng: Lao màng bụng, viêm màng bụng có mủ (tiên phát hoặc thứ phát), ung thư di căn đến màng bụng, u hạch mạc treo.

2. Nguyên nhân ngoài hệ thống tiêu hóa:

- Bệnh của hệ tiết niệu: Sỏi tiết niệu (thận, niệu quản, bàng quang).

- Bệnh của mạch máu, tắc mạch trong ổ bụng (mạch mạc treo, động mạch chủ…), xoắn mạch máu, vỡ mạch máu.

- Bệnh của hệ thần kinh: Rối loạn chức năng, giang mai thần kinh, Zona.

- Bệnh của hệ sinh dục: U nang buồng trứng, u nang buồng trứng xoắn, chửa ngoài tử cung vỡ, cơn co tử cung, u tử cung, thống kinh, viêm phần phụ, xoắn tinh hoàn.

- Một số bệnh khác: 

+) Nhồi máu cơ tim, viêm phổi.

+) Dị ứng.

+) Hội chứng ure máu cao, nhiễm độc chì, porphyrin.

+) Đau rễ TK do thoái hóa cột sống, hạ canxi máu.

Câu 23: Trình bày các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân gan to.

1. Đau bụng: Thường đau ở hạ sườn (P) và vùng thượng vị.

- Đau không thành cơn, đau liên tục cả ngày, có thể chỉ có cảm giác tức, nặng hoặc căn cắn hay nhức nhối, tăng lên khi ho, hít thở sâu hoặc đi lại, lan lên 2 bả vai, nhất là vai (P). Thường gặp trong tổn thương nhu mô gan: Viêm gan, áp xe gan, ung thư gan…

- Đau từng cơn, xuất hiện đột ngột hoặc do kích thích ở hạ sườn (P) hoặc thượng vị, thường đau nhiều, có khi dữ dội. Mỗi cơn kéo dài vài phút đến hàng giờ, giữa các cơn đau có thể hoàn toàn bình thường hoặc đau ít sau đó lại xuất hiện cơn đau khác. Thường do bệnh của đường mật: Giun chui ống mật (thường lan lên sau xương ức), sỏi mật (thường lan ra sau lưng bên phải), rối loạn vận động đường mật (có thể xuất hiện khi kích thích đột ngột vùng hạ sườn P, nhất là vùng túi mật).

Cơ chế: TK hoành phải phân bố các sợi cảm giác cho bao gan, dây chằng tròn, dây chằng liềm và đường mật. Trong tổn thương nhu mô do kích thích liên tục nên đau liên tục không thành cơn. Trong tổn thương đường mật do kích thích đường mật từng lúc nên đau thành cơn, dữ dội.

2. Sốt: 

Tùy theo nguyên nhân mà đặc điểm sốt khác nhau: Áp xe gan, nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật cấp…thường sốt cao, viêm gan virus cấp, đợt tiến triển của viêm gan mạn thường sốt nhẹ.

3. Vàng da, vàng mắt:

- Cần phải hỏi vàng da từ bao giờ, liên tục tăng lên mãi hay từng đợt, tiến triển nhanh hay chậm.

- 3 triệu chứng đau bụng, sốt, vàng da, nếu đi kèm với nhau tái đi tái lại nhiều lần thường do nhiễm trùng đường mật do sỏi (Tam chứng Charcot).

4. Ngứa.

5. Nước tiểu sẫm màu.

6. Phân bạc màu.

7. Rối loạn tiêu hóa: 

Ăn kém ngon, ăn ít, đầy bụng chậm tiêu, phân lúc lỏng lúc táo, chủ yếu do rối loạn tiết mật, rối loạn chức năng khử độc của gan.

8. Xuất huyết dưới da, niêm mạc: 

Khi giảm chức năng gan, có thể gây rối loạn chức năng cầm máu, đông máu. Biểu hiện thường là chảy máu cam, chân răng, nặng hơn xuất huyết dưới da, chảy máu tiêu hóa.

Câu 24: Trình bày cách khám lâm sàng phát hiện gan to.

1. Khám toàn thân:

- Tình trạng tinh thần: Tỉnh táo, kích động, li bì hay hôn mê.

- Thể trạng: Gầy (thường gặp trong ung thư), béo phì (thường gặp trong sỏi túi mật).

- Tư thế người bệnh: đau chổng mông, quằn quại trong cơn đau quặn gan, đi phải lấy tay đỡ lấy hạ sườn (P) trong áp xe gan…

- Khám da: Phát hiện các triệu chứng:

+) Vàng da.

+) Xuất huyết dưới da và niêm mạc.

+) Phù: Trong xơ gan, phù thường nhẹ và ở 2 cẳng chân. Mảng màu vàng thường ở mí mắt, ít hơn ở cổ tay, cổ chân, khuỷu, do rối loạn chuyển hóa cholesterol gây ứ đọng cholesterol dưới da.

+) Sao mạch: Thường thấy ở vùng ngực trên, mặt, khuỷu tay..là 1 u mạch nổi lên ở giữa hay gồ lên mặt da, có các nhánh tỏa ra xung quanh khoảng 0,5 – 1cm. Người ta cho rằng do chức năng gan giảm nên dư thừa oestrogen gây giãn mạch. Khi chức năng gan hồi phục dấu hiệu này mất.

+) Bàn tay son: Hay gặp ở mô cái và mô út bàn tay, màu hồng, lòng bàn tay màu da bình thường. Do suy giảm chức năng tế bào gan do thừa oestrogen.

- Ngón tay dùi trống, móng tay khum: thường gặp ở bệnh nhân xơ gan do thừa oestrogen và serotonin.

- Khám mắt: 

+) Vàng mắt: Nên khám dưới ánh sáng ban ngày. Khi có vàng mắt thường có vàng da đi kèm.

+) Vòng Kayser – Fischer: Vòng màu xanh lá cây ở đồng tử mắt do đồng ứ lại ở giác mạc, gặp trong xơ gan do rối loạn chuyển hóa đồng (bệnh Willson).

2. Khám gan:

a) Nhìn:

- Sự cân đối của 2 cung sườn:

+) Gan to ít: không có gì đặc biệt.

+) Gan to nhiều: Cung sườn (P), hạ sườn (P) vồng cao hơn cung sườn (T) và hạ sườn (T). Có thể nhìn thấy chỗ vồng lên ở hạ sườn (P) di động theo nhịp thở, nhất là ở bệnh nhân có thành bụng mỏng.

- Tìm các dấu hiệu bất thường: rốn lồi, tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết dưới da…

b) Sờ:

- Mục đích: xác định bờ dưới gan và tính chất của gan to: bờ, mặt, mật độ, ấn đau hay không…

Chú ý: Trong khi sờ gan, bàn tay (P) luôn di động theo nhịp thở vì khi hít sâu vào gan bị đẩy xuống dưới chạm vào đầu ngón tay, nên thầy thuốc đưa nhẹ tay lên.

- Sờ gan ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái. Bình thường chỉ sờ thấy gan dưới xương ức.

c) Gõ:

- Mục đích:

+) Xác định bờ trên của gan.

+) Nếu gan to, khó xác định bờ dưới gan bằng sờ thì kết hợp với gõ để xác định.

- Gõ theo 3 đường: Đường cạnh ức phải, đường giữa xương đòn phải, và đường nách trước bên phải. Ranh giới giữa vùng trong của phổi và vùng đục cả gan là bờ trên gan. Bình thường: Theo đường cạnh ức phải: KLS 5. Theo đường giữa xg đòn phải: KLS 6. Theo đường nách trước bên phải: KSL 7. 

Gõ xác định bờ dưới nên gõ nhẹ, ngón tay đặt song song với bờ sườn và từ dưới lên khi tiếng trong cho đến khi nghe tiếng đục hẳn.

d) Nghe gan: Ít có giá trị, tuy nhiên có 1 số trường hợp có thể dùng ống nghe để nghe.

- Khối u gan:  Đặt ống nghe lên trên khối u, có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục trong trường hợp u ác tính.

- Viêm nhiễm quanh gan: Nghe thấy tiếng cọ do phúc mạc cọ sát với mật gan.

e) Mô tả gan:

- Kích thước: Dưới mũi ức, dưới bờ sườn phải, chiều cao bao nhiêu cm. (Bình thường: chiều cao của gan theo đường giữa xương đòn phải từ 9 – 11cm).

- Bờ tù hay sắc.

- Mặt nhẵn hay gồ ghề.

- Mật độ mềm hay chắc.

- Ấn đau hay không.

Câu 25: Nêu chẩn đoán phân biệt và 1 số nguyên nhân gan to.

1. Chẩn đoán phân biệt:

- Gan sa: Có thể sờ thấy bờ dưới nhưng chiều cao gan bthg, mật độ mềm, mặt nhẵn.

- Thận phải to: Vị trí ở mạng sườn (P), ở sâu, chạm thận (+), chẩn đoán xác định bằng siêu âm.

- Tuyến thượng thận phải to: Không di động theo nhịp thở. Vị trí ở trên thận phải, chẩn đoán bằng siêu âm, chụp cắt lớp…

- Hạch mạc treo to: Thường ở nông, di động, nhiều hạch ở ví trí khác nhau của ổ bụng, không di động theo nhịp thở.

- U đại tràng góc gan: Thường có thiếu máu, rối loạn phân, không di động theo nhịp thở, chẩn đoán bằng chụp X quang khung đại tràng hoặc nội soi.

- U dạ dày: Đau thượng vị, thiếu máu, u ở nông, gõ vang, không di động theo nhịp thở, chẩn đoán bằng chụp X quang hoặc nội soi dạ dày.

- U hoặc viêm cơ thành bụng: Nông, ngay dưới da, kém di động, không di động theo nhịp thở.

2. Nguyên nhân gan to:

a) Gan to đơn thuần:

- Áp xe gan amip.

- Gan to do suy tim.

- Ung thư gan nguyên phát.

- Một số bệnh ít gặp: Gan nhiễm mỡ, nang gan, u lành tính của gan, lao gan…

b) Gan to có vàng da:

- Viêm gan.

- Sỏi mật, nhiễm trùng đường mật.

- U đầu tụy.

- Sán lá gan.

c) Gan to có lách to:

- Hội chứng Banti.

- Xơ gan.

- Gan to trong 1 số bệnh nhiễm trùng.

- Bệnh hệ thống.

d) Gan to, lách to, hạch to: 

Bệnh máu: Bạch cầu cấp mạn, lympho không Hodgkin, Hodgkin.

Câu 26: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện lách to.

Bình thường, lách có hình lưng cong tựa vào sau lồng ngực, đầu chạm vào vòm hoành, đáy ngồi lên dây chằng hoành đại tràng, một mặt tựa lên trên thận, một mặt chụp lấy phình vị lớn.

Qua cơ hoành, lách liên quan với màng phổi và các xương sườn IX, X, XI. Đối chiếu lên thành ngực, trục lớn của lách song song với xương sườn X. Bờ trên lách ngang mức với bờ dưới xương sườn VIII, bờ dưới lách ngang mức với bờ dưới xương sườn XI, đầu sau ở trên KLS X cách đường gai sống khoảng 5cm, bờ trước có khía răng cưa.

Lách nặng 120 – 150g, nằm trong lồng ngực, bình thường không sờ thấy lách ở hạ sườn (T).

1. Khám LS phát hiện lách to:

a) Nhìn:

Chỉ nhìn thấy khi lách rất to, 1 vòm nổi lên dưới bờ sườn (T), vùng hạ sườn (T) vồng cao hơn bên (P). Khi lách to ít thì nhìn không rõ.

b) Sờ:

Sờ lách ở 2 tư thế: BN nằm ngửa và nằm nghiêng.

- BN nằm ngửa, ngực hơi cao, thầy thuốc ngồi về bên phải của BN, 2 tay nhẹ nhàng, sờ từ hố chậu (T) lên hạ sườn (T) theo nhịp thở của BN để tìm sự di động của lách.

- Nếu ở tư thế nằm ngửa sờ thấy lách thì không phải sờ ở tư thế nghiêng nữa, nhưng không sờ thấy thì bắt buộc phải sờ ở tư thế nghiêng. BN hơi nghiêng về bên phải, tay trái giơ cao lên đầu. Thầy thuốc ngồi bên phải BN, dùng tay phải đặt nằm trên hạ sườn (T) người bệnh ở đường nách trước và đường giữa xương đòn. Vì lách di động theo nhịp thở bên khi BN hít vào thật sâu, lách sẽ đụng vào các đầu ngón tay ta. 

Có thể áp dụng động tác móc lách: Thầy thuốc ngồi bên trái BN dùng các đầu ngón tay làm móc, móc nhẹ bờ dưới xương sườn vùng lách, BN hít vào thật sâu, có thể thấy cực dưới của lách khi lách to.

c) Gõ:

- Gõ để biết vùng đục của lách ở phía trong lồng ngực. Khi sờ thấy lách to và rất to thì không cần gõ lách, nhưng khi không sờ thấy lách ở hạ sườn (T) thì bắt buộc phải gõ lách.

- Gõ lách ở tư thế người bệnh nằm nghiêng. Gõ theo 3 đường: nách trước, nách giữa, nách sau. Gõ từ trên xuống, ranh giới giữa vùng trong của phổi và vùng đục của lách cho biết cực trên của lách. Nếu lách to nhiều, vùng đục của lách chiếm 1 phần vùng bờ cong lớn của dạ dày. Khi lách to xuống dưới hạ sườn (T), gõ sẽ đục liên tục từ lồng ngực đến hạ sườn (T) (đục liên tục với bờ sườn).

- Lách to thường theo 2 chiều: chiều thẳng đứng đi xuống hố chậu và chiều nằm ngang đi ra đường giữa bụng. Tuy nhiên có thể chỉ to theo đường thẳng đứng hoặc chỉ to theo đường nằm ngang, nên phải phối hợp sờ nắn với gõ lách.

 Khi xác định lách to cần tính theo cm. VD: Lách to dưới bờ sườn 2cm…hoặc lách to đến rốn, quá rốn đến mào chậu…

Người ta có thể xếp lách to theo chia độ:

Lách độ 1: quá bờ sườn 2cm.

Lách độ 2: quá bờ sườn 4cm.

Lách độ 3: đến rốn.

Lách độ 4: quá rốn đến mào chậu.

Bề mặt lách thường đều, nhẵn, mật độ chắc. Khi lách to từ độ 3 – 4, ta sẽ sờ thấy khía của lách hay là các hõm lách, lúc đó gọi là lách có bờ răng cưa.

2. Khám các bộ phận liên quan:

a) Khám toàn thân: 

- Khám thiếu máu trong các bệnh về máu như Leucemi cấp, kinh, huyết tán hoặc bệnh Banti: Có thiếu máu, lách to.

- Khám xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng: Trong các bệnh Leucemi cấp, kinh, tăng tiểu cầu tiên phát: có xuất huyết, lách to.

- Khám vàng da: Trong bệnh huyết tán, bệnh Hanot: Có lách to, vàng da.

- Khám hạch to: Trong bệnh Leucemi cấp, kinh, bệnh Hodgkin, bệnh huyết tán có sốt, lách to. Một số bệnh nhiễm trùng có lách to, sốt như bệnh thương hàn, viêm nội tâm mạc bán cấp. Bệnh sốt rét có sốt, lách to.

- Khám mạch, huyết áp: Bệnh Vaquez (bệnh đa hồng cầu), có lách to, tăng HC, HA tăng, da đỏ, thấy rõ hơn ở mặt.

b) Khám bộ phận:

- Tim mạch: Phát hiện bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp xảy ra ở BN hẹp 2 lá, hở chủ: người bệnh có sốt kéo dài, lách to, thiếu máu nhẹ…

- Khám phổi: Phát hiện tràn dịch màng phổi. Bệnh u lympho không Hodgkin có lách to, hạch to, tràn dịch màng phổi.

- Khám tiêu hóa: 

+) Khám gan to: Bệnh Leucemi cấp, bệnh Hanot có gan to, lách to…

+) Khám cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ: Bệnh xơ gan có lách to, cổ chướng , tuần hoàn bàng hệ.

+) Bệnh Banti: có lách to, gan to, cổ chướng giai đoạn cuối…

- Khám khớp: Bệnh Chauffard – Still có lách to, viêm khớp gặp ở trẻ em.

Câu 27: Trình bày chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt lách to trên lâm sàng.

1. Chẩn đoán xác định:

Được khẳng định là lách, khối u ở vùng hạ sườn (T) có tính chất như sau:

- Di động theo nhịp thở.

- Gõ liên tục với bờ sườn.

- Sờ có bờ răng cưa (các khía lách).

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Thùy gan trái to: Khi thùy gan trái to lấn sang bờ sườn trái, gõ đục liên tục với thùy gan phải. Thùy trái gan không thể chiếm hết cả hạ sườn (T) như lách to. Sờ không thấy hõm của lách. Trường hợp cả gan và lách to lúc đó có đường gõ trong phân biệt giữa vùng đục của gan và vùng đục của lách.

- Thận trái to: Khối u thận tròn hơn, sâu hơn, bờ trong không có chỗ lõm, dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính. U thận nằm sau đại tràng nên gõ trong hơn lách nằm phía trước đại tràng. Trường hợp khó phân biệt phải chụp thận có thuốc cản quang để quan sát đài bể thận. Tuy nhiên đôi khi vẫn nhầm.

- Khối u đại tràng ngang góc lách: U tròn, dễ giới hạn, di động dễ,có RL tiêu hóa, hội chứng Koening. Chắc chắn thì chụp khunh đại tràng để xác định.

- U dạ dày: Khối u ở sâu hơn, có nôn, chụp XQ hoặc soi dạ dày để xác định.

- Khối u của đuôi tụy: Ở sâu, không di động theo nhịp thở, nếu gõ kỹ sẽ thấy cả vùng trong giữa khối u và bờ sườn (T).

- Hạch màng bụng phía trái: Khối u to ít, giới hạn không rõ rệt, có thể di động.

Câu 28: Kể các nguyên nhân gây lách to.

Về phương diện sinh lý, lách có 3 đặc tính nổi bật:

- Là 1 tổ chức liên kết chống nhiễm khuẩn: khi bị nhiễm khuẩn lách có thể to ra.

- Là 1 trong những cơ quan tạo bạch cầu, tiêu hủy hồng cầu.

- Ở trong hệ thống TM cửa. Khi hệ thống này bị tăng áp lực sẽ ảnh hưởng đến lách, 1 số bệnh của gan có thể ảnh hưởng làm lách to và ngược lại.

1. Chức năng chống nhiễm khuẩn:

Lách to lên trong những bệnh nhiễm khuẩn:

- Thương hàn: Lách to ít và chỉ là triệu chứng phụ.

- Viêm nội tâm mạc bán cấp: Lách to ít, có tổn thương van tim, sốt thất thường.

2. Chức năng tạo bạch cầu và tiêu hủy hồng cầu:

- Các bệnh BC cấp và kinh: Lách to thường kèm có hạch to, có thiếu máu, có thể có xuất huyết, XN máu nhiều BC non.

- Bệnh Hodgkin: Sốt từng đợt, lách to, hạch to, ngứa, sinh thiết hạch có TB Sternberg.

- Bệnh thiếu máu huyết tán: Có vàng da, thiếu máu, lách to và gan to. XN máu HC lưới tăng, bilirubin gián tiếp tăng.

3. Chức năng trong hệ thống TM cửa:

- Xơ gan: Có cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, có biểu hiện suy tế bào gan: phù, xuất huyết…

- Bệnh Hanot: lách to, gan to, vàng da, không có cổ chướng, không có tuần hoàn bàng hệ.

- Bệnh Banti: Là bệnh nguyên phát của lách, xơ tuyến lá lách, tổ chức xơ phát triển thành vòng xung quanh các động mạch trung tâm, về sau có biến đổi ở gan nên xơ gan. Bệnh mạn tính thường tiến triển qua 3 thời kỳ:

+) Thời kỳ đầu: Lách to và thiếu máu kéo dài vài ba năm.

+) Thời kỳ thứ 2: Có thêm gan to.

+) Thời kỳ thứ 3: Có xơ gan và cổ chướng nhưng không có vàng da.

- Hội chứng Banti: Diễn biến lâm sàng gần giống bệnh Banti nhưng nó khác cơ bản về cơ chế bệnh, vì nó bắt đầu xơ từ TM là chủ yếu (nên nó thuộc về hệ thống TM cửa). Về phương diện của lách thì:

+) Giai đoạn 1: Xung huyết.

+) Giai đoạn 2: Xơ.

+) Giai đoạn 3: Xơ rất nhiều.

4. Lách to trong bệnh Chauffard – still: Thường gặp ở trẻ em kèm theo có viêm khớp.

5. Lách to do ký sinh trùng: 

- Sốt rét.

- Bệnh Kala azar: tăng BC đơn nhân ở máu ngoại vi, tốc độ lắng máu tăng. Trong tủy xương và lách có sinh dòng Leishman.

- Nang bào sán…

6. Lách to trong bệnh Gaucher: Bệnh RL di truyền của chuyển hóa glycosylxeramid.

7. Lách to do u: 

- U huyết quản.

- U ác tính (ung thư lách).

8. Lách to trong bệnh Niemann – Pick: Bệnh di truyền NST thường trong đó Sphigomyelin, một estephosphotylcholin của N – axylsphingosin tích lũy trong TB liên võng nội mô khắp cơ thể.

9. Lách to trong bệnh Hand – Schullier Christian: Là bệnh u hạt tổ chức bào.

10. Lách to kèm theo tăng hồng cầu: Gặp trong bệnh Vaquez.

Câu 29: Trình bày phương pháp khám lâm sàng phát hiện cổ chướng.

Bình thường trong ổ bụng không có dịch, chỉ có 1 lớp nước mỏng đủ thấm ướt lá thành và lá tạng. Khi ổ bụng có dịch gọi là cổ chướng (tràn dịch ổ bụng).

Gọi là cổ chướng tự do khi dịch di chuyển được khắp ổ bụng.

Gọi là cổ chướng khu trú khi dịch chỉ di chuyển được ở 1 khu vực nào đó trong ổ bụng (thường do dính).

1. Hỏi bệnh:

- Bụng to dần lên: Đây thường là lý do bắt BN đi khám bệnh, cần hỏi bụng to lên từ khi nào, to nhanh hay chậm, có kèm khó thở không.

Cổ chướng thường bụng to lên từ từ nhưng cũng có trường hợp to lên nhanh trong vài ba ngày (thường do ung thư trong ổ bụng). Khi cổ chướng nhiều thường gây khó thở do cơ hoành bị đẩy lên trên, hạn chế di động.

- Một số triệu chứng khác tùy nguyên nhân:

+) Số lượng nước tiểu giảm.

+) Màu sắc nước tiểu sẫm màu hay gặp trong xơ gan.

+) Phù.

+) Vàng da, vàng mắt.

+) Đau bụng: Thường gặp trong ung thư, lao màng bụng.

+) Sốt: Gặp trong lao màng bụng, ung thư trong ổ bụng.

+) RL tiêu hóa: Ăn kém, chậm tiêu, rối loạn phân.

+) Mệt mỏi, gầy sút cân.

- Tiền sử: Lưu ý tiền sử uống rượu, vàng da, vàng mắt, dùng thuốc (lao, tâm thần), tiền sử các bệnh khác…

2. Khám bụng:

a) Nhìn bụng:

Tùy theo lượng dịch trong ổ bụng nhiều hoặc ít mà có sự thay đổi nhiều hay ít.

- Hình dáng bụng:

+) Lượng dịch ít: Có thể không thấy gì đặc biệt, 1 số trường hợp có thể thấy bụng to hơn, mất nếp nhăn quanh rốn.

+) Lượng dịch nhiều và trung bình: Bụng vồng cao, bè 2 bên nếu ở tư thế nằm, nếu ngồi hoặc đứng bụng sẽ sệ ra phía trước.

- Một số dấu hiệu khác:

+) Da bụng căng nề, nhẵn bóng.

+) Rốn phẳng hoặc lồi lên.

+) Tuần hoàn bàng hệ:

. Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ: Do cản trở đường máu qua TM cửa nên máu phải chảy qua TM dưới da bụng. Từ rốn đi lên hạ sườn phải, từ rốn đi xuống hạ vị. Đây là dấu hiệu quan trọng vì nếu có cổ chướng và tuần hoàn bàng hệ cửa chủ có nghĩa là bệnh của hệ thống gan, TM cửa.

. Tuần hoàn bàng hệ chủ - chủ: Do tắc TM chủ dưới, các TM nổi rõ từ bẹn đi lên.

Cần phân biệt với: Tuần hoàn bàng hệ trong ung thư gan nguyên phát (Các mạch có dòng máu đi từ ngoài hướng vào khối u), Tuần hoàn bàng hệ trong hội chứng trung thất (Các TM có dòng máu đi từ phía trên ngực đi xuống).

- Nếu là cổ chướng khu trú: Bụng chướng đều, không có tuần hoàn bàng hệ, rốn không lồi.

b) Sờ bụng:

- Dịch ít: Không có gì đặc biệt.

- Dịch nhiều và trung bình:

+) Sờ thấy căng tùy theo lượng dịch.

+) Dấu hiệu cục đá nổi (+), phải có 2 điều kiện: U tự do trong ổ bụng và Cổ chướng.

Cách làm: Lấy tay ấn vào thành bụng sẽ có cảm giác như sờ vào khối chắc sau đó mất ngay, sau vài giây sẽ thấy khối đó trở lại nếu vẫn đặt tay ở vị trí cũ.

+) Dấu hiệu sóng vỗ (+): Người phụ lấy mép bàn tay phía ngón út chặn lên bụng dọc theo đường trắng giữa, hơi ấn xuống. Thầy thuốc dùng bàn tay áp vào mạng sườn bệnh nhân đập nhẹ, bàn tay kia áp vào bên đối diện sẽ thấy có cảm giác như sóng vỗ.

- Cổ chướng khu trú: Sờ thấy chỗ mềm, chỗ cứng.

c) Gõ bụng:

Có thể gõ theo hình nan hoa từ rốn ra xung quanh, hoặc gõ theo đường song song theo chiều dọc từ thượng vị xuống và dọc theo chiều ngang từ đường trắng giữa ra.

- Dịch ít: Thấy đục vùng thấp, nếu dịch có rất ít có thể vùng thấp vẫn trong. Khi đó cho bệnh nhân nằm nghiêng (tay vẫn để nguyên vị trí khi gõ ở tư thế nằm ngửa), có thể thấy vùng trong trở thành đục hoặc đục ít trở thành đục rõ hơn, rộng hơn.

- Dịch nhiều và trung bình: Ranh giới giữa vùng trong và vùng đục là đường Parabol đỉnh quay xuống dưới.

- Cổ chướng khu trú: Gõ sẽ thấy vùng đục, vùng trong không thay đổi theo tư thế.

Câu 30: Nêu chẩn đoán phân biệt cổ chướng.

(Đoạn đầu câu 29)

Chẩn đoán phân biệt cổ chướng:

- Cầu bàng quang: Không đi tiểu, tức hạ vị, gõ đục hạ vị, giới hạn vùng trong và đục là hình Parabol đỉnh quay lên trên, thông đái thì hết các triệu chứng trên.

- Có thai: Mất kinh, đầu vú thâm, tử cung mềm, to ra, siêu âm có hình ảnh thai trong buồng tử cung.

- U nang nước: Hay ở buồng trứng, mạc treo…sờ bờ rõ, di động, siêu â là 1 vùng hoàn toàn trống âm không có quai ruột. Chọc kim vào nang sau khi hút ra được dịch thì bơm vào khoảng 100ml khí ròi chụp X quang ổ bụng, nếu là cổ chướng tự do khí đọng ở mặt trên gan, nếu là u nang khí đọng ở phía trên của u.

- Bụng béo: Rốn lõm, gõ vùng thấp trong, chọc dò ổ bụng không có dịch, siêu âm không thấy dịch ổ bụng.

- Chướng hơi: Bụng chướng, rỗn lõm, gõ vang, chọc dò ổ bụng không có dịch, siêu âm bụng thấy nhiều hơi, không có dịch.

Câu 31: Kể các nguyên nhân gây cổ chướng.

(Đoạn đầu câu 29)

Nguyên nhân gây cổ chướng:

1. Cổ chướng dịch thấm:

      Thường là dịch trong hoặc màu vàng chanh, rivalta (-), protein < 30g/l, gradient albumin dịch cổ chướng và huyết thanh > 11g/l. Tế bào: chủ yếu là tế bào lát thoái hóa.

- Xơ gan: Thường gặp nhất có các đặc điểm: cổ chướng to, phù ít, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, có các triệu chứng của suy tế bào gan, có tăng áp lực TM cửa.

- Các bệnh tim: Hẹp 2 lá, tim phổi mạn, bệnh màng ngoài tim…có đặc điểm: cổ chướng kèm theo phù toàn thân, có dấu hiệu của suy tim phải.

- Các bệnh thận: Thường là hội chứng thận hư: cổ chướng kèm theo phù và tương xứng nhau, xét nghiệm nước tiểu có protein.

- Suy dinh dưỡng: Do giảm protein máu do ăn uống kém, ung thư, ỉa chảy kéo dài…đặc điểm là phù to toàn thân, múp 2 bàn chân, kèm cổ chướng, truyền đạm tổng hợp vào máu phù giảm.

2. Cổ chướng dịch tiết:

Dịch màu vàng chanh hoặc hồng, đỏ máu, Rivalta (+), protein > 30g/l.

- Do lao màng bụng: Thường là màu vàng chanh, tế bào chủ yếu là lympho (thường là 70%), sốt nhẹ về chiều, sụt cân. Soi ổ bụng sinh thiết thấy có tổn thương lao.

- Ung thư trong ổ bụng: Dịch cổ chướng có thể màu vàng chanh, nhưng thường màu đỏ máu, tái phát nhanh sau chọc, xét nghiệm tế bào có thể thấy tế bào ung thư.

3. Một số nguyên nhân khác:

- Dịch cổ chướng mùi: Do viêm phúc mạc tiên phát hoặc thứ phát. Dich đục mủ, xét nghiệm nhiều BCĐN, cũng có thể thấy vi khuẩn.

- Dịch cổ chướng dưỡng chấp: thường do chấn thương bụng hoặc gãy chi gây vỡ bạch mạch vào ổ bụng, hoặc ung thư di căn làm tắc bạch mạch. Dịch cổ chướng đặc như sữa, đề vài giờ đông lại như thạch, xét nghiệm có nhiều Triglycerid.

- Hội chứng DemondMegs: ở phụ nữ, có tràn dịch màng bụng, màng phổi, u nang buồng trứng. Cắt u nang dịch các màng cũng hết.

- Biến chứng của viêm tụy cấp, mạn, u nang tụy, dịch có rất nhiều Amylase.

Câu 32: Trình bày phương pháp khám lâm sàng để phát hiện vàng da.

Vàng da là hậu quả của tăng bilirubin máu được xác định bằng mau vàng của da, niêm mạc, củng mạc.

1. Hỏi bệnh:

- Vàng da, củng mạc: Cần xác định vàng từ bao giờ, tiến triển nhanh hay chậm, liên tục hay từng đợt. Trong viêm vàng da thường tiến triển nhanh và từng đợt. Trong u chèn vào đường mật vàng da thường tiến triển chậm và liên tục.

- Đau bụng.

- Sốt.

- Nước tiểu sẫm màu: Khi có tăng bilirubin máu, nước tiểu thường sẫm màu như nước vối, không thay đổi trong ngày khác với nước tiểu bị cô đặc (thường sáng ngủ dậy nước tiểu sẫm màu sau đó lần đi tiểu tiếp theo nước tiểu nhạt màu hơn hoặc trong).

- Ngứa: Do tích lũy acid mật dưới da, kích thích các đầu dây cảm giác. Ngứa thường kéo dài dai dẳng tăng lên về đêm. Ngứa thường kèm vàng da. Nhiều trường hợp ngứa là triệu chứng sớm của bệnh.

- Phân bạc màu: Do tắc hoàn toàn ống mật chủ, mật không xuống được tá tràng. Hiện tượng này ít gặp trên lâm sàng.

2. Khám phát hiện vàng da:

Nhìn đánh giá màu vàng của da và niêm mạc, củng mạc nên nhìn dưới ánh sáng ban ngày càng sớm càng tốt.

- Quan sát da: Nên quan sát vùng da mỏng được che kín như da bụng, mặt trong cẳng tay, cánh tay, ngực thì dễ phát hiện hơn.

- Quan sát hàm lưỡi: Yêu cầu BN há miệng cong lưỡi và quan sát hàm lưỡi xem có vàng không.

- Quan sát củng mạc: Cần kết hợp giữa thầy thuốc và BN, động tác nên nhẹ nhàng, dùng ngón tay cái đặt vào mi dưới hoặc mi trên, đưa nhẹ xuống dưới hoặc lên trên và yêu cầu BN đưa mắt theo chiều ngược lại. Quan sát củng mạc xem có vàng không. Bình thường củng mạc màu trắng hoặc hơi đục. Khi có tăng bilirubin máu, củng mạc vàng nhiều, túi cùng đậm hơn, nhạt dần ra tới giác mạc.

Câu 33: Nêu chẩn đoán xác định vàng da trên LS và xét nghiệm.

1. Trên lâm sàng:

Vàng da là hậu quả của tăng bilirubin máu, được xác định bằng màu vàng của da, niêm mạc, củng mạc trên lâm sàng.

- Da vàng nhiều hay ít, vàng tươi hay vàng sẫm: nên quan sát dưới ánh sáng ban ngày. Quan sát da vùng mỏng, được che kín như da bụng, da ngực, mặt trong cánh tay, cẳng tay thì dễ phát hiện và chính xác hơn nhìn da mặt, chân…

- Màu vàng của củng mạc mắt và hãm lưỡi thường phát hiện sớm hơn vàng da. Bình thường củng mạc màu trắng hoặc hơi đục, khi tăng bilirubin máu, củng mạc vàng nhiều, túi cùng đậm hơn, nhạt dần ra tới giác mạc.

- Ngoài ra, nước tiểu cũng có màu vàng như nghệ, vàng nâu hoặc sậm màu như nước vối, không thay đổi màu sắc trong ngày.

- Cần phân biệt với các loại vàng da khác:

+) BN uống nhiều quinacrin: Chỉ vàng da, còn niêm mạc mắt không vàng.

+) Nhiễm sắc tố màu vàng do ăn nhiều loại thực phẩm chứa β – carotene,…Màu vàng chủ yếu ở lòng bàn tay bàn chân, da ít vàng hơn, niêm mạc bình thường.

2. Xét nghiệm:

- Định lượng bilirubin trong máu: Xác định nồng độ bilirubin toàn phần, gián tiếp và trực tiếp.

Bình thường trong máu, bilirubin toàn phần ≤ 17μmol/l, bilirubin trực tiếp ≤ 4,3μmol/l, bilirubin gián tiếp ≤ 12,7μmol/l. Trong vàng da, tùy nguyên nhân mà bilirubin trực tiếp hay bilirubin gián tiếp tăng hoặc có thể tăng cả 2 loại.

- Xét nghiệm nước tiểu tìm sắc tố mật và muối mật. 

Phân biệt với các trường hợp vàng da khác bằng xét nghiệm bilirubin trong máu bình thường, xét nghiệm nước tiểu không có sắc tố mật và muối mật.

Câu 34: Trình bày các xét nghiệm cần làm ở bệnh nhân vàng da.

Vàng da được chia làm 3 loại theo nguyên nhân:

- Vàng da do tan máu (vàng da trước gan).

- Vàng da do viêm gan (vàng da nhu mô, vàng da bao gan).

- Vàng da do tắc đường mật.

Các xét nghiệm cần làm ở BN vàng da, nhằm chẩn đoán xác định vàng da hay không và định hướng nguyên nhân. Các xét nghiệm cần làm bao gồm:

1. Công thức máu:

- Vàng da do tan máu: HC giảm, HC lưới tăng, sắt huyết thanh tăng,

- Vàng da do tắc đường mật, nếu có nhiễm khuẩn: BC tăng, BCĐN trung tính tăng.

2. Các xét nghiệm tan máu: Trong vàng da do tan máu, các XN tan máu (+).

3. Hóa sinh máu:

- Nhằm định lượng bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp để chẩn đoán xác định và định hướng nguyên nhân:

+) Vàng da do tan máu: Bilirubin gián tiếp tăng cao.

+) Vàng da do viêm gan: Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, gián tiếp đều tăng.

+) Vàng da do tắc đường mật: Bilirubin toàn phần tăng (tăng chủ yếu là bilirubin kết hợp, bilirubin tự do tăng ít).

- Ngoài ra còn định lượng các chỉ số và các chất khác như:

+) Hội chứng suy tế bào gan: Ure giảm, cholesterol giảm, glucose giảm, protein giảm (albumin giảm, chỉ số A/G đảo ngược).

+) Hội chứng hủy tế bào gan: GOT, GPT tăng, GPT/GOT <1, GGT > 100UI/l, LDH và GLDH tăng.

+) Hội chứng tắc mật: ALP tăng, cholesterol tăng, phosphatase kiềm tăng, GGT tăng. Giai đoạn sau của tắc mật có biểu hiệ của suy TB gan.

4. Xét nghiệm nước tiểu: 

Trong vàng da do viêm gan, vàng da do tắc đường mật, XN nước tiểu thấy có sắc tố mật và muối mật.

5. Xét nghiệm phân:

- Vàng da do tan máu: Nhiều sterobilinogen.

- Vàng da do viêm gan: Ít stercobilinogen.

- Vàng da do tắc đường mật: Ít stercobilinogen hoặc không có.

6. Ngoài ra, trong vàng da do tắc đường mật, còn có thể làm:

- Siêu âm gan mật: Đường mật trong gan giãn, túi mật to có thể phát hiện được nguyên nhân gây tắc đường mât.

- Soi tá tràng qua đó chụp đường mật có thể phát hiện chính xác vị trí tắc.