Chương II: Tiêu hóa

Câu 26: Trình bày nguyên nhân của chảy máu tiêu hóa cao?

CMTHC là tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào ống tiêu hóa đoạn từ thực quản đến tá tràng. CMTHC là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải được chẩn đoán kịp thời, xử trí đúng, khẩn trương để tránh nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

CMTHC do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Trong đó những nguyên nhân thường gặp là:

1.Bệnh lý tại ống tiêu hóa:

- Bệnh loét:

+ Loét dạ dày - tá tràng.

+ Hội chứng Zollinger Ellison: là tình trạng bệnh lý gây ra do sự hình thành một hoặc nhiều khối u ở tụy hoặc tá tràng, gọi là gastrinoma, chúng tiết ra một lượng lớn hormon gastrin kích thích dạ dày sản xuất quá nhiều acid dẫn tới loét dạ dày, tá tràng và các triệu chứng kèm theo khác.

+ Bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

+ Loét do stress.

-Viêm dạ dày cấp chảy máu sau uống một số thuốc: asprin, Non Steroid, Pretnison, liệu pháp chống đông máu...

- Viêm trợt dạ dày thực quản nhiễm khuẩn: Helicobacter pylori, Cystomesalovirus, rượu mạnh...

- Do chấn thương, đặc biệt Mallory weis

- Khối u: Dạ dày, thực quản; ung thư, u cơ, u thần kinh, polip ở dạ dày, tá tràng...

- Hiếm gặp hơn: thoát vị lỗ thực quản cơ hoành, lao dạ dày, giang mai dạ dày, phồng mạch máu, dị dạng mạch máu.

2.Bệnh lý ngoài ống tiêu hóa:

-Tăng ALTMC gây giãn vỡ TM thực quản ở những bệnh nhân xơ gan, viêm tắc TM trên gan, viêm tắc TM cửa, TM lách...

- Chảy máu đường mật ở những bệnh nhân bị sỏi mật, viêm loét đường mật, giun chui ống mật, K gan...

- Một số bệnh máu: suy tủy xương, XH giảm TC, bệnh BC cấp và mạn

- Bệnh lý toàn thân: mỡ máu cao, bỏng ngộ, độc...

- Bệnh của hệ thống TKTƯ: CTSN, Tai biến MMN...

Câu 27: Trình bày phương pháp điều trị CMTHC do loét dạ dày - hành tá tràng?

CMTHC là tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào ống tiêu hóa đoạn từ thực quản đến tá tràng. CMTHC là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải được chẩn đoán kịp thời, xử trí đúng, khẩn trương để tránh nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

CMTHC do loét dạ dày - tá tràng là một bệnh lý khá phổ biến trong các bệnh về CMTHC. Vì vậy cần có phương pháp điều trị tốt và hiệu quả:

1.Điều trị CMTHC:

-Nguyên tắc:

+ Phục hồi thể tích máu đã mất và chống chọc.

+ Cầm máu.

+ Điều trị nguyên nhân để đề phòng tái phát.

-Điều trị:

+ Chế độ chăm sóc, ăn uống:

. Hộ lý cấp I: Nằm đầu thấp, yên tĩnh tại giường, tránh thay đổi tư thế BN khi thăm khám.

. Ăn lỏng, nguội (tốt nhất là sữa lạnh), khi ngừng chảy máu cho ăn thức ăn lỏng hoặc mềm, khi đi ngoài phân vàng cho chế độ ăn bình thường.

+ Mất máu vừa và nhẹ:

. Chế độ chăm sóc, ăn uống như trên.

. Truyền dịch: chủ yếu là Ringerlactat, Dextrose 5%.

. Điều trị nguyên nhân.

+ Mất máu nặng:

. Chế độ chăm sóc như trên.

. Khó thở cho thở Oxy.

. Đặt ngay ống thông Politen vào TM truyền dịch trong khi chờ truyền máu

. Truyền dịch: tốt nhất là dịch truyền cao phân tử: dextrans, HEAS, Steril nếu không có dùng ringerlactat, dextrose 5%. Không dùng dd ưu trương và các thuốc co mạch để nâng huyết áp vì dễ gây hoại tử ống thận cấp.

. Nếu mất máu nhiều, nặng phải truyền máu. Tùy theo số lượng máu mất mà truyền nhiều hay ít. Nên truyền máu khi số lượng HC >2,5T/L; HATT >90mmHg.

2. Điều trị nguyên nhân: loét dạ dày tá tràng:

- Dùng thuốc tiêm, ưu tiên thuốc giảm tiết HCl:

+ Cimetidin 800mg/ngày, tiêm bắp, TM, hay truyền nhỏ giọt.

+ Zantac 300mg/ngày tiêm TM.

+ Pantolog 40mg/ngày tiêm TM hoặc truyền nhỏ giọt.

Khi đi ngoài phân vàng chuyển sang đường uống.

-Cầm máu bằng nội soi: Qua nội soi có thể nhìn trực tiếp vị trí, nguyên nhân gay chảy máu và tiến hành cầm máu.

+ Phương pháp quang đông: dùng tia laser argon và YAG laser.

+ Phương pháp điện đông: dùng đầu dò đơn cực, hai cực, ba cực để cầm máu.

+ Phương pháp nhiệt đông: dùng catheter có đầu tận cùng nóng có phủ Teflor để giảm kết dính.

+ Kẹp cầm máu: kẹp KL, chất dẻo kẹp trực tiếp vào mạch máu đang chảy.

+ Tiêm cầm máu: hiện nay được áp dụng rộng rãi ở nước ta, hiệu quả tương đối tốt. Các dd thường dùng: NaCl 3%, Adrelanin 1/10000, cồn tuyệt đối, dd gây xơ hóa: Dolydocanon 0,5- 3%.

3.Nếu điều trị nội khoa không có kết quả thì phải can thiệp bằng phẫu thuật cắt bỏ (nhất là ở những bn có ổ loét cũ động mạch bị thủng).

Câu 28: Trình bày phương pháp điều trị CMTHC do tăng ALTMC?

CMTHC là tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào ống tiêu hóa đoạn từ thực quản đến tá tràng. CMTHC là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải được chẩn đoán kịp thời, xử trí đúng, khẩn trương để tránh nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

CMTHC do tăng ALTMC thường gặp trong xơ gan, tiên lượng thường nặng đặc biệt là trường hợp vỡ giãn TM thực quản do:

+ Suy gan dẫn đến RL đông máu.

+ Máu ứ ở ruột, có thể hấp thu lại các sản phẩm thoái hóa nên dễ dẫn đến hôn mê gan.

+ Mất máu và mất cả Protein máu ở bn xơ gan vốn Pr máu đã giảm nhiều.

1.Điều trị CMTHC:

-Nguyên tắc:

+ Phục hồi thể tích máu đã mất và chống chọc.

+ Cầm máu.

+ Điều trị nguyên nhân để đề phòng tái phát.

-Điều trị:

+ Chế độ chăm sóc, ăn uống:

. Hộ lý cấp I: Nằm đầu thấp, yên tĩnh tại giường, tránh thay đổi tư thế BN khi thăm khám.

. Ăn lỏng, nguội (tốt nhất là sữa lạnh), khi ngừng chảy máu cho ăn thức ăn lỏng hoặc mềm, khi đi ngoài phân vàng cho chế độ ăn bình thường.

+ Mất máu vừa và nhẹ:

. Chế độ chăm sóc, ăn uống như trên.

. Truyền dịch: chủ yếu là Ringerlactat, Dextrose 5%.

. Điều trị nguyên nhân.

+ Mất máu nặng:

. Chế độ chăm sóc như trên.

. Khó thở cho thở Oxy.

. Đặt ngay ống thông Politen vào TM truyền dịch trong khi chờ truyền máu

. Truyền dịch: tốt nhất là dịch truyền cao phân tử: dextrans, HEAS, Steril nếu không có dùng ringerlactat, dextrose 5%. Không dùng dd ưu trương và các thuốc co mạch để nâng huyết áp vì dễ gây hoại tử ống thận cấp.

. Nếu mất máu nhiều, nặng phải truyền máu. Tùy theo số lượng máu mất mà truyền nhiều hay ít. Nên truyền máu khi số lượng HC >2,5T/L; HATT >90mmHg.

2.Điều trị vỡ giãn TMTQ do tăng ALTMC:

- Đặt sonde cầm máu: Blacke more, Linton.

- Tiêm xơ qua nội soi: thường dùng dd Polydocanal 0,5-3%, Ethanolamin oleate 5%, Trombovar 1-3%.

- Thắt búi giãn TM qua nội soi, thường áp dụng cho giãn TM độ II, III. Thường dùng dụng cụ thắt một vòng hoặc nhiều vòng.

- Thuốc:

+ Hypatin, Glandnitin... 10-40 đơn vị tiêm bắp, TM, hoặc pha Dextrose 5% truyền TM.

+ Sandostatin 50µg x 3-40 ống/24h truyền TM.

+ Glypressin: tác dụng kéo dài hơn Vasopressin, liều 1-2g tiêm TM 4h/lần. Không nên dùng quá 5 ngày.

+ Somatostatin 4µg/phút truyền cùng dd đẳng trương.

+ Stilamin: 3mg pha truyền với ringerlactat trong 12h.

Nên dùng một trong những thuốc kể trên trên bn và phải theo dõi cơn đau thắt ngực, do đó nên kết hợp thêm với Nitroglycerin 2,5mg x 1-2 viên/ngày.

-Thụt tháo cho bn và dùng KS đường ruột (Cloramphenicol) để hạn chế tăng NH3 máu.

3.Can thiệp bằng ngoại khoa khi:

- BN còn trẻ, điều trị nội khoa nhưng máu không cầm.

- Suy gan ít, cổ chướng ít.

Câu 29: Trình bày triệu chứng lâm sàng thể điển hình của abces gan do amib?

Abces gan do amip là hiện tượng nung mủ sâu ở nhu mô gan, nguyên nhân là do amip.

Abces gan do amip trên lâm sàng có 2 thể: thể điển hình và thể không điển hình. Trong đó thể điển hình là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% trường hợp, có ba triệu chứng chính hợp thành tam chứng Fontan: sốt, gan to, đau hạ sườn phải.

1.Sốt

- Không có đặc điểm riêng cho abces gan amip.

- Có thể sốt vài ngày đến hàng tháng, từ sốt nhẹ âm ỉ 37-38oC đến sốt cao thành cơn 39-40oC. Sốt thường là triệu chứng đầu tiên. Cũng có thể sốt 2-3 ngày thì xuất hiện gan to và đau hạ sường phải.

2.Đau hạ sườn phải

- Thường đau dữ đội làm người bệnh không dám cử động, không đau thành cơn mà đau có tính chất triền miên suốt ngày đêm.

- Một số ít trường hợp thấy đau nhẹ hoặc chỉ là cảm giác tức nhẹ vùng HSP.

3.Gan to

- Trong thể điển hình gan to vừa phải 3-4cm dưới bờ sườn, mềm nhẵn, bờ tù, ấn đau, điểm đau tương ứng với ổ abces.

- Nghiệm pháp rung gan (+).

- Một số trường hợp còn thấy da vùng gan nóng hơn bình thường, có khi da đỏ lên, phù nề, có thể có THBH.

4.Ngoài tam chứng Fontan trong abces gan do amip còn gặp một số triệu chứn khác:

- RL tiêu hóa: ỉa lỏng hoặc nhày máu mũi giống lỵ, xảy ra đồng thời với sốt, trước hoặc sau sốt vài ngày, XN phân có thể tìm thấy amip.

- Ăn kém: vì mệt mỏi, không ngon miệng chứ không phải vì khó tiêu, chướng bụng.

- Gầy: đôi khi gầy nhiều và nhanh làm dễ chẩn đoán nhầm là ung thư.

- Phù : do nung mủ dẫn đến hạ Pr máu.

- Cổ chướng đi đôi với phù: hậu quả của suy dinh dưỡng, không có THBH.

- Tràn dịch màng phổi: thường là không đều, dịch tiết, do ổ abces ở trên cao gần sát cơ hoành.

- Lách to: hiếm gặp, lách to ít 1-2cm dưới bờ sườn dễ nhầm với xơ gan, ung thư tiêu hóa.

Câu 30: Trình bày triệu chứng cận lâm sàng của abces gan do amip?

Abces gan do amip là hiện tượng nung mủ sâu ở nhu mô gan, nguyên nhân là do amip.

Trên lâm sàng có 2 thể: điển hình và không điển hình.

Cận lâm sàng có các triệu chứng sau:

1.Công thức máu

- BC thường tăng từ 10-20 G/L.

- Tốc độ máu lắng tăng.

2.XQ phổi

- Cơ hoành phải bị đẩy lên cao, kém di động.

- Có hình ảnh TDMP phải.

3.Siêu âm gan: là một XN hiện đại, rất tốt để chẩn đoán abces gan

- Hình ảnh là những ổ loãng siêu âm, siêu âm còn cho biết số lượng, kích thước ổ abces cũng như việc hướng dẫn chọc dò và theo dõi diễn biến ổ abces trong quá trình điều trị.

4.Các phản ứng huyết thanh:

- Có nhiều loại như: Miễn dịch huỳnh quang với amip, PƯ ngưng kết HC, PƯ kết hợp bổ thể, PƯ Elisa. Trong đó PƯ miễn dịch huỳnh quang với amip và PƯ Elisa với một men thích hợp có giá trị chẩn đoán abces gan do amip với độ nhạy và tính đặc hiệu cao.

- PƯ dương tính khi:

+ PƯ miễn dịch huỳnh quang có hiệu giá ngưng kết >1/160.

+ Pư Elisa có hiệu giá ngưng kết >1/200.

5.Soi ổ bụng:

- Là phương pháp chẩn đoán nhanh abces gan.

- Hình ảnh ổ abces: một khối lồi lên mặt trên hoặc mặt dưới gan với những biểu hiện của viêm: sung huyết, phù, dày dính, hạt fibrin.

- Độ chính xác gần 70%.

6.Chụp mạch máu:

- Chụp ĐM gan, TM cửa cũng có khả năng phát hiện những tổn thương nhưng hiện nay ít dùng vì dễ gây tai biến nguy hiểm mà hiệu quả không cao.

7.Đồng vị phóng xạ ghi hình gan:

- Hiện nay ít làm.

Câu 31: Trình bày biến chứng của abces gan do amip?

Abces gan do amip là hiện tượng nung mủ sâu ở nhu mô gan, nguyên nhân là do amip.Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ có nhiều biến chứng. Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của y học về chẩn đoán và nhiều phương pháp điều trị tốt nên biến chứng của abces gan do amip ngày càng hiếm gặp,

1.Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc:

- Đau toàn bụng, Pư thành bụng (+), bụng có thể cứng như gỗ.

- Có choáng.

- Thăm trực tràng, túi cùng Douglas rất đau.

- Chọc dò ổ bụng ra mủ.

- Phải can thiệp bằng ngoại khoa.

2.Vỡ vào ống tiêu hóa: như dạ dày, đại tràng làm cho bn nôn ra mủ, ỉa ra máu.

3.Abces dưới cơ hoành: làm cơ hoành bị đẩy lên cao, kém di động.

4.Vỡ vào thành bụng gây abces thành bụng: thường xảy ra do abces gan trái.Dễ chẩn đoán nhầm với viêm cơ thành bụng.

5.Rò ra ngoài: ổ abces dính với thành bụng hoặc thành ngực rồi ăn thủng ra ngoài tạo thành một lỗ rò chảy mủ.

6.Vỡ vào màng phổi phải: gây tràn mủ màng phổi, bệnh nhân có khó thở đột ngột, tức ngực phải, chọc dò màng phổi phải ra mủ.

7.Vỡ vào phổi: do ổ abces vỡ trực tiếp vào nhu mô phổi và thông với một phế quản làm cho bn khạc ra mủ hoặc ộc ra mủ. Trường hợp này cần phải chẩn đoán để phân biệt với abces phổi.

8.Vỡ vào màng ngoài tim: thường do ổ abces ở gan trái, gây chèn ép tim cấp.

9.Biến chứng do mưng mủ sâu kéo dài: cơ thể ngày càng suy kiệt và amylose hóa

10.Biến chứng bội nhiễm ổ abces: abces do amip thường vô khuẩn, nếu để lâu có thể bị nhiễm khuẩn thêm vào thường là Vk yếm khí, VK Gram(-). Biến chứng này rất hiếm gặp.

Câu 32: Trình bày phương pháp điều trị abces gan do amip?

Hiện nay nhờ có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán, sự ra đời của các thuốc chống amip mới có hiệu quả, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh nên việc điều trị abces gan do amip đã có những thay đổi căn bản. Từ điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật chuyến sang điều trị chủ yếu bằng nội khoa.

Phương pháp điều trị :

1.Nguyên tắc:

- Phát hiện sớmm điều trị sớm.

- Điều trị nội khoa trước, nếu không kết quả mới phẫu thuật. Nếu phải mổ vẫn phải dùng thuốc triệt để.

- Điều trị triệt để tiêu diệt amip ở gan và cả ruột để dự phòng tái phát.

2.Biện pháp chung

- Nghỉ ngơi, ăn uống, cung cấp đủ năng lượng và chất dinh dưỡng, giảm đau và hạ sốt nếu cần.

3.Dùng thuốc chống amip đơn thuần

- Chỉ định:

+ Các thể nhẹ hoặc trung bình

+ ổ abces không quá lớn, đường kính xung quanh 10cm

+ Bệnh nhân đến sớm: không quá một tháng

-Các thuốc:

+ Nhóm Nitro-Imidazol: gồm nhiều loại:

. Metronidazol Klion Flagyl 1,5g/ngày x 7-10 ngày (uống hoặc tiêm TM)

. Flagentyl (Senidazol) 1,5g/ngày x 5 ngày (uống).

. Fasigyne (Tinidazol) 1,5-2g/ngày x 3-4 ngày (uống).

.Ornidazol 1-1,5g/ngày x 3 ngày (uống)

+ Emetin Cholohydrat 1mg/kg dùng 7-10 ngày.

+ Dehydro Emetin 1-2 mg/kg/ngày hoặc 0,08 mg/ngày x 8-10 ngày.

+ Chloroquin (Nivaquin) 0.4g/ngày x 8-10 ngày

-Hiện nay người ta thường dùng một loại thuốc trong nhóm Nitro-Imidazol uống hoặc tiêm sau đó dùng Chloroquin sau cùng. Không nhất thiết phải dùng cả 3 loại thuốc trên.

+ Thuốc diệt amip ruột:

. Diloxanid furoat 500mg x 2lần x 10 ngày.

. Intetrix 300ng x 4 viên/ngày x 10 ngày.

. Lodoquinol 650mg x 2 lần/ngày x 3 tuần.

4.Chọc hút mủ phhói hợp với thuốc chống amip:

- Chỉ định:

+ ổ abces quá to

+ Bn đến muộn sau 2 tháng.

+ Dùng thuốc Nitro-Imidazol không kết quả.

-Cách chọc: chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm, hút hết mủ, số lần chọc từ 1-4 lần cách nhau 4-5 ngày/lần. Đây là phương pháp điều trị tiên tiến người bệnh giảm sốt, giảm đau, ổ abces thu nhỏ nhanh hơn, nếu có điều kiện thì phương pháp này có thể chỉ định rộng rãi hơn với các ổ abces có kích thước nhỏ hơn.

5.Điều trị ngoại khoa:

- Chỉ định trong trường hợp:

+ ổ abces quá lớn (khổng lồ), thành mỏng có nguy cơ vỡ.

+ Khi có biến chứng vỡ hoặc dọa vỡ.

+ Điều trị nội khoa thất bại.

Câu 33: Trình bày triệu chứng lâm sàng của bệnh loét dạ dày - tá tràng?

Loét DDTT là một bệnh mạn tính tiến triển có tính chất chu kỳ, là tình trạng mất lớp biểu mô bền mặt đường kính ít nhất 5mm và có thể ăn sâu sát hoặc xâm lấn tới lớp cơ. Thực tế trên lâm sàng đa số vết loét có đường kính từ 10-25 mm.

Trên lâm sàng bệnh biểu hiện với các triệu chứng rất phong phú, đa dạng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển, vị trí ổ loét có biến chứng hay không. Triệu chứng quan trọng chủ yếu là đau thượng vị và RLTH dai dẳng.

1.Đau thượng vị:

- Trong loét hành tác tràng:

+ Đau có tính chất chu kỳ lúc đói, giảm đau sau ăn và đau trở lại sau ăn 2-4h. Hoặc đau vào lúc nửa đêm về sáng, bn đang ngủ phải thức dậy.

+ Vị trí: thường đau ở thượng vị lệch phải.

+ Hướng lan: lan ra sau lưng.

+ Cường độ đau: thường âm ỉ.

+ Cảm giác đau như rát bỏng, cồn cào.

+ Có bn đau nhiều phải ôm lấy bụng. Mỗi đợt đau thường kéo dài hàng tuần hoặc hàng tháng. Sau đó là thời gian không đau cho đến một đợt tái phát tiếp theo.

-Trong loét dạ dày:

+ Đau cũng có tính chất chu kỳ nhưng không rõ nét như đau trong loét HTT. Đau thường xuất hiện sau ăn 15-30 phút và kéo dài đến khi thức ăn trong dạ dày được tiêu hóa hết hoặc nôn ra ngoài.

+ Bn thường ngại ăn, ăn ít.

+ Vị trí đau: thường ở thượng vị, lệch trái, một số trường hợp lệch phải.

+ Cảm giác đau: cồn cào, nóng rát, âm ỉ.

2.Nôn và buồn nôn: kể cả lúc đói.

- Nếu nôn ra thức ăn cũ cần kiểm tra xem có hẹp môn vị hay không?

3.Ợ hơi, ợ nóng hay gặp trong loét dạ dày, ợ chua hay gặp trong loét HTT nhất là trong đợt tiến triển.

4.RL TKTV: bụng chướng hơi, táo bón, đau dọc khung đại tràng. Biểu hiện trong loét dạ dày ít hơn trong loét HTT.

4.Thăm khám bụng

- Loét dạ dày:

+ Co cứng cơ bụng ở vùng thượng vị, ấn vào vùng này cảm giác đau thăng lên, khi hết cơn đau các biểu hiện giảm dần.

+ Dấu hiệu lóc xóc do ứ đọng thức ăn ở dạ dày, do giảm nhu động.

+ Dấu hiệu óc ách khi lắc bụng BN do hẹp môn vị.

-Loét HTT:

+ Co cứng vùng thượng vị lệch sang phải. Tăng cảm giác đau khi sờ nắn bụng.

Các triệu chứng này chỉ xuất hiện trong cơn đau. Còn ngoài cơn đau thăm khám không thấy gì đặc biệt.

Câu 34: Trình bày triệu chứng cận lâm sàng của bệnh loét DDTT?

1.Thăm dò hình thái

- Chụp XQ dạ dày tá tràng:

Cho bn uống barit và chụp ở những thời điểm khác nhau trong những tư thế khác nhau. Phương pháp chụp XQ uống barit thông thường có nhiều hạn chế. Phương pháp chụp đối quang kép hiện nay được áp dụng rộng rãi, an toàn, độ chính xác cao. Có 2 loại ttổn thương trên phim là hình ảnh gián tiếp và trực tiếp. Tổn thương phải tồn tại trên tất cả các phim mới có giá trị chẩn đoán.

-Nội soi DDTT bằng ống mềm là phương tiện có giá trị và đang được dùng rất rộng, chẩn đoán chính xác trên thế giới cũng như ở VN. Nội soi cho phép phát hiện thêm được những trường hợp loét bỏ sót trên phim XQ, thầy thuốc có thể quan sát tổn thương trực tiếp bằng mắt và có thể sinh thiết để nhận định tính chất giải phẫu bệnh lý và tìm HP.

2.Thăm dò chức năng dạ dày:

- Hút dịch vị lúc đói:

+ Bình thường: màu trong, số lượng 30-80 ml, nồng độ HCl tự do 30 mEq/l, toàn phần 50 mEq/l; hoạt độ mem pepsin : tiêu được 242mg Pr/100ml dịch vị/1h; tế bào: chỉ có vài TB lát thoái hóa.

+ Nghiệm pháp đánh giá tình trạng tăng tiết dịch dạ dày bằng cách tiêm histamin, Cafein hay insulin. Trong loét HTT đa số tăng toan, loét dạ dày có trường hợp tăng toan, có trường hợp giảm hoặc bình thường.

+ Hiện nay ít có giá trị chẩn đoán.

3.Xác định nhiễm Hp ở niêm mạc DDTT:

- Qua nội soi sinh thiết hoặc chải niêm mạc, sau đó nhuộm huỳnh quang acridine-organe, haematoxyline... hoặc nuôi cấy và làm kháng sinh đồ.

- Test urease: do Marshall đề xướng, còn gọi là test CLO: với sự có mặt của urease HP làm ure chuyển thành NH3 lầm kiềm môi trường xung quanh và được phát hiện nhờ chất chỉ thị màu Ph.

- Phương pháp huyết thanh: thường dùng phương pháp Elisa để phát hiện kháng thể HP.

- Test thở oxy phóng xạ: dựa trên hoạt tính men của HP là urease, cho bn uống ure đánh dấu C13 hoặc C14. Nếu nhiễm HP, C13 hoặc C14 sẽ xuất hiện trong hơi thở sau 1h do ure tạo thành NaHCO3 + O2. Test này thường dùng để theo dõi kết quả điều trị và không độc.

Câu 35: Trình bày biến chứng của loét DDTT?

1.Chảy máu DDTT là biến chứng hay găp nhất. Đặc biệt là loét HTT.

- Biểu hiện: nôn máu, ỉa phân đen và thiếu máu cấp tính.

- Ở người lớn tuổi loét DDTT có biến chứng chảy máu cần xem xét khả năng ung thư

2.Thủng ổ loét gây viêm loét phúc mạc cấp hoặc thủng vào gan, tụy, tạng rỗng... gây thủng bít.

3.Hẹp môn vị.

4. Ung thư hóa: hay gặp loét bờ cong nhỏ, hang vị, môn vị...

5.Viêm dính quanh DDTT: BN có thể sốt cao, BC tăng, máu lắng cao. Điều trị như trường hợp nhiễm khuẩn. Cần kiểm tra các cơ quan lân cận để phát hiện các viêm nhiễm phối hợp của túi mật, ruột thừa, đại tràng, tụy tạng...

Câu 36: Trình bày phương pháp điều trị bệnh loét DDTT?

1.Nguyên tắc điều trị:

- Dựa trên cơ sở bệnh căn của từng cá nhân cụ thể để laoị trừ nguyên nhân gây bệnh như: stress, xoắn khuẩn HP...

- Bình thường hóa chức năng của dạ dày

- Tăng cường quá trình tái tạo niêm mạc, loại trừ các bệnh kèm theo.

2.Các thuốc điều trị

- Kháng sinh:

+ Chỉ định: XN tìm HP (+)

+ Thuốc:

. Amoxilin 1-2g/ngày

. Clarithromixin 1g/ngày.

. Flagyl (hoặc klion hay tinidazol...) 1g/ngày

. Tetraxilin 1g/ngày.

+ Có thể phối hợp: Amoxilin với flagyl (hoặc klion hay tinidazol); amoxilin với clarithromixin; flagyl với clarithromixin...

+ Chú ý: Thuốc phải dùng đủ liều lượng, đủ thời gian (7 ngày) và phối hợp KS để chống kháng thuốc của HP. Nên phối hợp với Bi hoặc nhóm thuốc ức chế bán Proton thì hiệu quả diệt HP sẽ cao hơn.

-Thuốc tác dụng lên hệ thống TKTƯ và TV làm giảm co thắt, đỡ đau bụng và giảm tiết HCl.

+ ức chế TKTƯ:

. Diazepam 10mg/24h (uống hoặc tiêm)

. Sulpirit 50mg x 1-3 viên/24h trong 3 tuần/1 tháng.

+ ức chế trung gian dẫn truyền với acetylcholin: dùng một trong các thuốc:

. Atropinsulfat 0,25mg x 2-4 ống/24h (tiêm dưới da).

. Papaverin 40mg x 4 viên/24h (uống).

. Busopan 20mg x 2-4 ống/24h (tiêm bắp)

-Thuốc làm giảm HCl

+ Trung hòa HCl đã được tiết vào lòng dạ dày: đó là các thuốc dạng kiềm, nên uống vào lúc dịch dạ dày được tiết ra nhiều nhất (trước hoặc sau ăn 30-60 phút)

. Hay dùng: hydroxyd nhôm, hydroxyd magie phối hợp với nhau như topaal, malox...

+ Thuốc ức chế tiết HCl:

. ức chế receptor H2- histamin:

Thế hệ 1: cimetidin, tagamet viên 200mg, liều 800mg/24h.

Thế hệ 2: ranitidin (zantac, azantac...) viên 150mg, ống 50mg, liều 150mg/24h.

Thế hệ 3: famotidin (fatidin, servipep..) 40mg/24h.

Thế hệ 4: nizatidin 300mg/24h.

→ điều trị liều tấn công như trên hàng ngày chia 2 lần uống hoặc tiêm vào 8h sáng và trước khi đi ngủ buổi tối, 7 ngày.

. ức chế bơm proton: omeprazol (losec, lomac, lokit...) có tác dụng ức chế men H+K+ATPase trên bề mặt của thành dạ dày do đó là thuốc ức chế tiết HCl tốt nhất hiện nay. Liều lượng 40mg/24h, sau 7 ngày 80% bn lành vết loét.

-Tăng cường yếu tố bảo vệ và giúp ổ loét liền sẹo nhanh:

+ Bảo vệ niêm mạc:

. Thường dùng hydroxyd nhôm và hydroxyd magie phối hợp dưới dạng huyền dịch như topaal, gastrogel...

. Bismuth: thuốc có tính kiềm, có khả năng bảo vệ niêm mạc và diệt HP. Hiện nay thường dùng bismuth hữu cơ vì hạn chế được tác dụng phụ. Biệt dược trymo 120mg x 4 viên/ngày, uống sau ăn 1h trong 28 ngày.

+ Đẩy nhanh quá trình liền sẹo:

. protagladin : loại E1 (enprostil), loại E2 (misoprostol) 40mg x 3 lần/ngày. Tác dụng giảm tiết HCl, tăng sức đề kháng của màng nhày, kích thích hồi phục niêm mạc và tăng lưu lượng máu đến nuôi dưỡng dạ dày.

. Ngoài ra còn dùng vitamin nhóm B, U, PP... hoặc tia laser chiếu thẳng vào ổ loét khi nội soi.

3.Điều trị ngoại khoa

- Hiện nay hạn chế vì hiệu quả nội khoa ngày càng cao và những biến chứng sau mổ dạ dày.

- Chỉ định mổ khi có biến chứng thủng ổ loét, hẹp môn vị, ung thư hóa. Với biến chứng chảy máu ổ loét chỉ mổ cấp cứu khi điều trị nội khoa không cầm được máu.

Câu 37: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh xơ gan?

Xơ gan là một bệnh mạn tính gây tổn thương nặng, lan tỏa ở các thùy gan, đặc điểm tổn thương là mô xơ phát triển mạnh, đồng thời cấu trúc các tiểu thùy và mạch máu bị đảo lộn một cách không hồi phục.

Trên lâm sàng triệu chứng của xơ gan thay đổi phụ thuộc các nguyên nhân, giai đoạn phát triển, mức độ diễn biến. Thường biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng tăng ALTMC và hội chứng STBG.

1.Hội chứng tăng ALTMC

- Triệu chứng cơ năng:

+ Thường không rõ ràng, khởi đầu có thể có chướng hơi ở bụng, đi ngoài phân lỏng, sệt do phù niêm mạc, kém hấp thu chất dinh dưỡng và khí, có thể có nôn máu, đi ngoài phân đen do vỡ giãn TM do tăng ALTMC.

-Triệu chứng thực thể:

+ Lách to:thường dưới bờ sườn trái 3-4 cm hoặc mấp mé bờ sườn hoặc có trường hợp lách không to. Nếu lách to quá nên nghĩ đến nguyên nhân khác hoặc xơ gan lách to. Nếu có chảy máu do tăng ALTMC lách thường nhỏ lại và khi cầm chảy máu lách lại to dần lên.

+ THBH cửa chủ: thường tỷ lện tăng với mức độ tăng ALTMC và các vòng nối tắt trong ổ bụng.

+ Cổ chướng tự do dịch thấm: ngoài yếu tố chính do tăng ALTMC còn do ảnh hưởng của suy chức năng TBG.

+ XHTH: nôn máu, ỉa phân đen do vỡ TMTQ, dạ dày. XHTH thường xuất hiện muộn và là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong.

2.Hội chứng STBG:

- Triệu chứng cơ năng: thường xuất hiện sớm, có khi nhiều tháng hoặc hàng năm khi có dấu hiệu thực thể.

+ Sức khỏe suy giảm, khả năng lao động, tình dục giảm.

+ RL giấc ngủ

+ RL tiêu hóa: ăn kém, chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn phân.

-Dấu hiệu thực thể:

+ Vàng da, vàng mắt nhẹ, nếu vàng đậm nên nghĩ đến biến chứng hoặc đợt tiế triển của viêm gan.

+ Da sạm đen do lắng đọng sắc tố melalin.

+ Phù: thường phù ở hai cẳng chân, phù mềm, ấn lõm.

+ Sao mạch: thường xuất hiện ở vùng ngực, cổ.

+ Lòng bàn tay son có thể do STBG làm lắng đọng nhiều chất giãn mạch và ostrogen.

+ XHDD, niêm mạc (bệnh nhân xơ gan ít có) do giảm tỉ lệ Prothrombin: thường là chấm, nốt, mảng dưới da hoặc chảy máu cam, răng, lợi, niêm mạc đường tiêu hóa, nặng hơn là xuất huyết não, nội tạng.

Câu 38: Trình bày chẩn đoán phân biệt xơ gan?

Xơ gan là một bệnh mạn tính gây tổn thương nặng, lan tỏa ở các thùy gan, đặc điểm tổn thương là mô xơ phát triển mạnh, đồng thời cấu trúc các tiểu thùy và mạch máu bị đảo lộn một cách không hồi phục.

Chẩn đoán xác định xơ gan dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hai hội chứng: tăng ALTMC và STBG.

Chẩn đoán phân biệt xơ gan trong các trường hợp sau:

1.Trường hợp chỉ có gan to:

- Gan sung huyết: trong suy tim, viêm ngoại tâm mạc.

- U gan: ung thư hoặc u lành tính : dựa vào gan to nhanh, thể trạng sút kém. Trường hợp xơ gan K hóa phải dựa vào cận lâm sàng.

- Viêm gan mạn

2.Trường hợp có cổ chướng:

- Lao màng bụng: dịch màu vàng chanh, Rivanta (+), có nhiều TB lympho và ít hồng cầu.

- U ác trong ổ bụng: dịch thường có máu, nhiều HC, có thể tìm thấy TB ung thư.

- Hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng.

Câu 39: Trình bày tiên lượng và biến chứng bệnh xơ gan?

Xơ gan là một bệnh mạn tính gây tổn thương nặng, lan tỏa ở các thùy gan, đặc điểm tổn thương là mô xơ phát triển mạnh, đồng thời cấu trúc các tiểu thùy và mạch máu bị đảo lộn một cách không hồi phục.

1.Tiên lượng

- Xơ gan là một bệnh nặng tuy nhiên cũng có trường hợp ổn định nếu BN được điều trị thích hợp. Người bệnh có thể sống kéo dài 10- 20 năm.

- Dựa vào tiêu chuẩn Child (1982) để tiên lượng xơ gan:

Yếu tố đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bilirubin huyết thanh (µmol/l) 34 34,1 - 51 >51

Albumin huyết thanh (g/l) 35 30 - 35 <30

Cổ chướng Không Ít Nhiều

Tk (hc não gan) Không Kín đáo Rõ

Dinh dưỡng Tốt Trung bình Xấu

+ Child A: 5 - 7 điểm: tốt.

+ Child B: 8 - 12 điểm: trung bình.

+ Child C: >12 điểm: xấu.

2.Biến chứng: thường nhiều và phức tạp nhất là giai đoạn cuối:

- Chảy máu tiêu hóa: thường do giãn vỡ TMTQ, dạ dày: đây là tình trạng nặng. Nếu chức năng gan còn tốt, điều trị thích hợp, bn có thể vượt qua được. Nếu chức năng gan kém, bn có có thể đi vào hôn mê và tử vong.

- Hôn mê gan: là giai đoạn cuối của xơ gan, thường xảy ra sau những yếu tố thuận lợi: nhiễm trùng, nhiễm độc, ỉa chẩy, chảy máu tiêu hóa.

- Nhiễm trùng: dễ viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng đường tiêu hóa thường làm xơ gan nặng thêm

- Ung thư hóa: thường gặp, tỉ lệ 70- 90%.

- Hội chứng gan thận: là biến chứng nặng, tử vong cao: thiểu niệu hoặc vô niệu, natri niệu thấp hoặc không có (<10 mEq/l), suy TB gan nặng, yếu tố thuận lợi là dùng lợi tiểu bừa bãi thuốc độc cho gan thận, hút dịch cổ chướng nhanh và nhiều, chảy máu tiêu hóa.

- Tắc TM cửa: rất hiêm gặp.

Câu 40: Trình bày các triệu chứng cận lâm sàng của xơ gan?

Xơ gan là một bệnh mạn tính gây tổn thương nặng, lan tỏa ở các thùy gan, đặc điểm tổn thương là mô xơ phát triển mạnh, đồng thời cấu trúc các tiểu thùy và mạch máu bị đảo lộn một cách không hồi phục.

Về mặt cận lâm sàng xơ gan cũng biểu hiện bằng hai hội chứng: tăng ALTMC và STBG.

1.Hội chứng tăng ALTMC:

- Đo ALTMC: tăng khi >25 cm H2O. bình thường từ 10 - 15 cm H2O.

- Siêu âm: đo đường kính TM lách, TM cửa (bình thường 8 - 11mm, giãn khi >12 mm).

- Soi dạ dày, thực quản: thấy giãn TM 1/3 dưới thực quản và phình vị lớn, tâm vị.

- Soi ổ bụng: có thể thấy giãn TM mạc treo, TM rốn.

2.Hội chứng STBG:

- Điện di Pr máu: Albumin giảm dưới 40%, γ globulin tăng, tỉ lệ A/G < 1.

- Tỷ lệ prothrombin giảm, nghiệm pháp Lahler (-), bình thường > 60% nếu < 35% tiên lượng nặng.

- Tỷ lệ Cholesterol este máu giảm, bình thường (cholesterol este)/(cholesterol toàn phần)=0,5-0,6.

- Nghiệm pháp Galactoza niệu (+).

- Nghiệm pháp BSP (+): hiện nay ít làm vì có giá trị chẩn đoán thấp.

- XN huyết học: thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhược sắc.

- XN dịch cổ chướng: thiếu TB lát hóa.

Câu 41: Trình bày chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và điều trị cổ chướng trong bệnh xơ gan?

Xơ gan là bệnh nặng nhưng nếu được điều trị thích hợp có thể kéo dài thời gian sống của bệnh nhân.

Xơ gan trong giai đoạn cổ chướng bệnh nhân cần có chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và điều trị như sau:

1.Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống:

- BN nên được nghỉ ngơi tuyệt đối.

- Chế độ ăn:

+ Ăn nhạt tuyệt đối khi cổ chướng. Khi hết cổ chướng: ăn nhạt tương đối.

+ Ăn nhiều đạm, ăn hạn chế mỡ khi có hiện tượng ỉa mỡ

+ Ăn nhiều glucid và hoa quả có nhiều vitamin.

2.Điều trị:

- Lợi tiểu: tốt nhất là dùng kháng aldosterol: aldacton 150 - 200mg/24h. sau 1 tuần nếu đáp ứng tốt hạ xuống 100mg/24h kéo dài hàng tháng thậm chí hàng năm.

+ Nếu đáp ứng chậm sau 1 tuần có thể phối hợp thêm Furosemid 20-40mg/24h trong 1- 2 tuần nhưng phải bù Kali.

+ Chú ý: không nên giảm trọng lượng >1kg/24h khi dùng lợi tiểu.

-Chỉ chọc tháo dịch cổ chướng khi đã điều trị như trên không hiệu quả, cổ chướng quá to, bn khó thở, căng tức bụng, một lần chọc không quá 2l và phải chọc tháo chậm.

- Trong trường hợp có tăng ALTMC nặng kết hợp với điều trị ngoại khoa làm giảm ALTMC.

Câu 42: Trình bày chế độ điều trị thuốc trong bệnh xơ gan?

ở bệnh nhân xơ gan cần chú ý duy trì và bồi dưỡng chức năng gan, tránh các yếu tố gây hại cho gan như: rượu, thuốc và các chất hóa học độc cho gan.

1.Chế độ nghỉ ngơi ăn uống:

- Nên được nghỉ ngơi tuyệt đối nếu có cổ chướng

- Chế độ ăn: nên ăn nhạt (2-3g natri/ngày). Nếu có phù và cổ chướng cần ăn nhạt tuyệt đối. Cung cấp đủ calo (2500 - 3000 calo/ngày) và nhiều đạm, ăn nhiều hoa quả có nhiều vitamin. Nếu có dấu hiệu não gan nên hạn chế khẩu phần ăn đạm, bỏ hẳn rượu, bia.

2.Thuốc:

- Thận trọng khi dùng các thuốc độc cho gan: hạ sốt, giảm đau, chống viêm, thuốc điều trị lao, tâm thần.

- Các thuốc làm cải thiện chuyển hóa tế bào gan và các hormon glucocorticoid:

+ Vitamin C 1- 2g/24h, vitamin nhóm B liều cao, acid folic, cocarboxilase...

+ Glucocorticoid điều trị trong giai đoạn tiến triển của xơ gan. Thường dùng Prednisolon 20 -25mg/24h trong 1- 2 tuần, sau đó dùng liều duy trì 5 -10mg/24h kéo dài hàng tháng. Không nên dùng cho những bn đang có cổ chướng, phù, viêm loét ống tiêu hóa.

+ Các thuốc lợi mật tăng chuyển hóa gan như actiso dạng viên, cao hoặc nước sắc.

+ Testosterol: tăng cường đồng hóa đạm. Liều lượng 100mg/ngày/cách nhật/ 1- 2 tuần. Sau đó 1 tuần 1 lần 1 tháng.

-Tiêm truyền dịch: nếu giảm nhiều albumin có thể truyền TM Plasma, moriamin, morihepamin..

- Propranonol là thuốc chẹn beta có tác dụng làm giảm ALTMC.

- Nếu có dáu hiệu não gan: cần truyền 1 số aa giúp vận chuyển amoniac như: arginin, ornicetin, coenzym AV... chú ý cân bằng điện giải.

- Nếu có XHTH: nên cho KS đường ruột và thụt tháo cho bn.