Câu 7: Định nghĩa suy tim, kể các nguyên nhân gây suy tim.
1. Định nghĩa:
Suy tim là 1 hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Suy tim là diễn biến cuối cùng của đa số các bệnh tim mạch. Suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trì trong mọi hoàn cảnh khác nhau 1 lưu lượng máu đủ để đảm bảo yêu cầu chuyển hóa của cơ thể.
2. Nguyên nhân gây suy tim:
a) Suy tim trái:
- Tăng gánh cơ học:
+) Tăng gánh tâm thu: Hẹp van ĐM chủ, hẹp eo ĐM chủ, tăng HA.
+) Tăng gánh tâm trương hay tăng thể tích: Hở van ĐM chủ, hở van 2 lá, thông liên thất, rò ĐM – TM.
- Tổn thương cơ thất trái: Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim giãn, viêm cơ tim do thấp, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn.
- Phì đại thành thất trái: Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim tắc nghẽn đường ra thất trái.
- Rối loạn nhịp tim kéo dài: Rung nhĩ, bloc A – V, nhịp nhanh kịch phát trên thất…
b) Suy tim phải:
- Do tăng gánh cơ học thất phải:
+) Tăng gánh tâm thu thất phải:
. Tăng áp lực ĐM phổi tiên phát.
. Tăng áp lực ĐM phổi thứ phát do bệnh tim phổi mạn.
. Hẹp van, phễu ĐM phổi, tứ chứng Fallot.
. Suy tim trái lâu ngày.
. Hẹp van 2 lá.
+) Tăng gánh tâm trương thất phải:
. Hở van 3 lá.
. Hở van ĐM phổi.
. Thông liên nhĩ, thông liên thất.
- Tổn thương cơ thất phải:
+) Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
+) Bệnh cơ tim giãn.
- Do rối loạn đổ đầy buồng thất phải: Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim.
c) Suy tim toàn bộ:
Ngoài các nguyên nhân gây nên suy tim trái và suy tim phải, còn thêm 1 số nguyên nhân sau:
- Thấp tim.
- Thoái hóa cơ tim, bệnh cơ tim giãn.
- Thiếu máu nặng.
- Thiếu vitamin B1.
- Bệnh cường giáp trạng.
Câu 8: Trình bày các triệu chứng của suy tim trái.
Vì tim trái suy, máu ứ lại tiểu tuần hoàn, nên b/hiện các triệu chứng về phổi là chủ yếu.
1. Triệu chứng cơ năng:
Chính là khó thở và ho.
- Khó thở gắng sức: Là dấu hiệu thường gặp biểu hiện rất sớm trong giai đoạn tim bắt đầu suy. Khó thở nhanh, nông khi đi lên cầu thang hoặc đi bộ nhanh, làm việc nặng. Khó thở đỡ đi khi được nghỉ ngơi.
- Về sau khi tim đã suy nặng, BN bị khó thở thường xuyên, nằm cũng khó thở, vì vậy BN phải nằm gối đầu cao, hoặc ngồi ngả lưng để ngủ.
- Khó thở từng cơn: xảy ra trong 2 trường hợp sau:
+) Phù phổi cấp: Xuất hiện đột ngột ở BN suy tim trái, hay vào ban đêm, hoặc sau 1 gắng sức, bị lạnh. Đầu tiên BN cảm thấy tức ngực, ho khan từng cơn, khó thở dữ dội cả 2 thì, người tím tái. Thần kinh bị kích động hốt hoảng…Sau đó khạc ra nhiều đờm bọt hồng và xét nghiệm có protein. Nghe phổi có nhiều ral ẩm nhỏ hạt, lúc đầu chỉ có ở 2 đáy phổi, về sau tăng nhanh giống nước thủy triều dâng lên toàn bộ 2 phổi.
+) Cơn hen tim: Xuất hiện giống như phù phổi cấp, người bệnh thở hổn hển, cảm giác ngột ngạt, thiếu không khí. Mặt và môi tím. Nghe phổi thấy có nhiều ral rít và ral ẩm.
Trạng thái này có thể tự khỏi hoặc do điều trị, cũng có thể nặng lên và dẫn tới cơn phù phổi cấp.
2. Triệu chứng thực thể:
a) Triệu chứng ở tim:
- Nhịp nhanh hằng định từ 90 – 100 chu kỳ/phút.
- Sờ thấy mỏm tim đập trên diện rộng, lệch xuống thấp (KLS 6) và ra ngoài đường giữa xương đòn (T).
- Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi ở mỏm tim.
- Riêng thổi tâm thu hở van 2 lá cơ năng nghe rõ ở mỏm, ít lan do thất trái to ra.
b) Triệu chứng ngoại biên:
- Mạch nhanh, nhỏ, đôi khi thấy mạch luôn phiên (tức 1 nhát mạch nảy mạnh lại có 1 nhát mạch nhanh yếu).
- HA bình thường hoặc HA kẹt (HA tối đa hạ, HA tối thiểu bình thường), gặp trong suy tim trái nặng, cấp tính.
c) Triệu chứng ở phổi:
- Nghe thấy ral nổ, ẩm đầy 2 bên phổi.
- Đôi khi có tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên.
3. Triệu chứng CLS:
- X quang:
+) Bóng tim to, nhất là cung dưới trái, chỉ số tim ngực > 50%. Mỏm tim chúc xuống cơ hoành. Trên phim nghiêng phải 90o mất khoảng trống sáng sau tim.
+) Cung ĐM phổi, các nhánh của nó giãn. Rốn phổi đậm, có nhiều đường B của Kerlay (những đường dài 1 – 2cm, vuông góc với bìa phổi, chủ yếu nằm ở đáy do phù tổ chức kẽ), ngoài ra có thể thấy hình ảnh tràn dịch của đáy phổi.
- Điện tâm đồ: Thường gặp phì đại nhĩ trái và thất trái - sóng R cao trên 25mm ở V5 hoặc chỉ số Sokolow – Lyon (SV2 + RV5 ≥ 35mm).
- Siêu âm tim:
+) Đk thất trái cuối tâm trương tăng > 50mm. (bthg dưới 50mm).
+) Phân số tống máu EF giảm (bình thường 56 – 75%)
+) Có thể thấy dày thành sau thất trái hoặc dày vách liên thất ≥ 11mm (bthg 7mm).
+) Siêu âm Doppler màu: Thấy hở van 2 lá.
- Thông tim huyết động:
+) Lưu lượng tim giảm dưới 2,5l/phút/m2.
+) Áp lực mao mạch phổi tăng.
Câu 9: Trình bày triệu chứng của suy tim phải.
1. Triệu chứng cơ năng:
- Khó thở: Nhưng ít hơn suy tim trái, khó thở thường xuất hiện muộn hơn, ít liên quan với gắng sức và khó thở tăng lên khi nằm.
- Đau vùng gan khi gắng sức là dấu hiệu thường gặp và đau giảm đi khi ngừng gắng sức.
- Tím: thường tím ngoại biên d ứ máu, tăng lương Hb khử > 5g/100ml. BN bị tím ở niêm mạc môi, lưỡi và ngoài da.
2. Triệu chứng thực thể:
a) Triệu chứng ở tim:
- Sờ tim: Ở mũi ức, có thể thấy dấu hiệu Harzer do phì đại thất phải.
- Nghe tim: ngoài các tiếng tim bất thường được nghe của bệnh gây suy tim phải, ta có thể nghe thấy thêm như sau:
+) Nhịp tim nhanh khoảng 100 chu kỳ/phút.
+) Tiếng ngựa phi ở sát mũi ức.
+) Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng, nghe rõ ở đầu xương ức, mạnh lên khi BN thở vào sâu (dấu hiệu Rivero Carvallo).
+) Tiếng thứ 2 ở ổ van ĐM phổi, biểu hiện của tăng áp lực ĐM phổi, đôi khi nghe được tiếng thổi tâm trương kiểu Graham Steel.
b) Triệu chứng ngoại biên:
- Gan to, xuất hiện sớm. Giai đoạn đầu, gan to 2 thùy mềm, mặt nhẵn, ấn tức. Gan to ra hoặc co nhỏ lại tùy theo diễn biến của suy tim, vì thế gọi là “gan đàn xếp”. Giai đoạn sau, do ứ máu lâu, mật độ gan trở nên chắc cứng, không co nhỏ lại nữa: xơ gan tim.
- TM cổ nổi to, ngoằn ngoèo, đập, nhất là khi BN nặng.
- Dấu hiệu phản hồi gan - TM cổ: BN ở tư thế nửa ngồi, thở đều. Nếu ấn tay vào vùng gan rồi đẩy lên ta sẽ thấy TM cổ to hơn. Khi có dấu hiệu này ta nghĩ đến gan to do suy tim.
- Phù: Xuất hiện muộn, phù mềm, ấn lõm, không đau. Lúc đầu chỉ có 2 mắt cá chân, rồi 2 chân, lên bụng vào màng bụng hoặc ứ nước màng phổi. Dịch chọc ra ở các màng này là dịch thấm, phản ứng Rivalta (-).
- Phổi: Ngoài h/tượng tràn dịch màng phổi, còn nghe thấy ral ẩm, nhất là ở 2 đáy phổi.
- Thận: BN đái ít, lượng nước tiểu dưới 1000ml/ngày, nước tiểu sẫm màu, có ít protein.
3. Triệu chứng CLS:
- X quang:
+) Trên phim chụp tư thế thẳng:
. Bóng tim to, nhất là thất phải. Mỏm tim đẩy cao trên cơ hoành, cung dưới phải cũng to ra.
. Cung ĐM phổi phồng. Phổi có thể mờ (do ứ máu phổi) hoặc sáng (trong trường hợp suy tim phải do cản trở đường tống máu hẹp ĐM phổi, bệnh Fallot).
+) Trên phim chụp tư thế nghiêng 90o: mất khoảng sáng trước tim do thất phải to.
- Điện tâm đồ: Thường tìm thấy dấu hiệu phì đại tất phải : RV1 > 7mm hoặc RV1 + SV5 > 11mm. Đó là kết quả của phì đại và giãn các buồng tim bên phải.
- Siêu âm tim:
+) Giãn buồng thất phải: Đk >23mm.
+) Dày thành thất phải: > 5mm.
+) Di động nghịch thường của vách liên thất.
+) Dấu hiệu tăng áp lực ĐM phổi ≥ 30mmHg.
- Thông tim – huyết động:
+) Áp lực cuối tâm trương thất phải tăng cao trên 15mmHg.
+) Áp lực ĐM phổi tăng trên 30mmHg.
+) Lưu lượng tim giảm (bthg 4 – 6l/phút).
Câu 10: Trình bày nội dung cần hỏi bệnh nhân bị bệnh tim.
I. Hỏi triệu chứng cơ năng của BN:
1. Khó thở:
- Khó thở từ bao giờ: Cơn khó thở cấp tính hay mạn tính.
- Tính chất xuất hiện: Đột ngột hay từ từ.
- Khó thở ở thì nào: Hít vào, thở ra, hay cả 2 thì.
- Hoàn cảnh xuất hiện khó thở:
+) Khó thở khi gắng sức (làm việc nặng, leo cầu thang…), nghỉ ngơi thấy đỡ, thường gặp trong suy tim (T).
+) Khó thở khi nằm gặp trong suy tim.
+) Cơn khó thở kịch phát về đêm: OAP, hen tim.
- Khó thở liên tục (suy tim giai đoạn cuối) hay thành cơn (phù phổi cấp, hen tim…).
- Làm thế nào để đỡ khó thở: Nằm gối đầu cao, ngủ ngồi…
2. Đau ngực:
Cần chú ý hỏi về CĐTN:
- Hoàn cảnh xuất hiện: Liên quan đến gắng sức, sau bị lạnh, xúc động hoặc xuất hiện ngay khi nghỉ ngơi.
- Vị trí đau: ở sau xương ức hoặc vùng ngực trái.
- Tính chất đau: BN cảm thấy đau thắt chặt, bóp nghẹt, có khi nóng rát vùng sau tim.
- Hướng lan: có thể khu trú ở ngực, có thể lan vai (T), mặt trong cánh tay (T) hoặc lan lên cổ.
- Đau thành cơn hay liên tục.
- Thời gian kéo dài: CĐTN thường chỉ kéo dài vài giây, vài phút. Nhồi máu cơ tim đau kéo dài > 20p.
- Dùng nitroglycerin có hết đau hay không.
- Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, choáng váng, xỉu, mệt nhiều, nôn.
3. Đau ở các chi: Do thiếu máu tới các chi.
- Hoàn cảnh xuất hiện. Cần lưu ý hỏi cơn đau cách hồi: đau khi đi lại, vận động. Trường hợp nặng đau cả khi nghỉ ngơi, nằm, khi để chân cao.
- Vị trí đau: 1 chi, hay cả 2 chi.
- Tính chất đau: đau như bị chuột rút, hoặc chỉ mỏi cơ, nặng ở chi, buộc BN đi chậm hoặc dừng lại.
4. Ho khan và ho ra máu:
BN bị tim có thể ho khan, ho ra máu, hoặc khạc ra bọt hồng…
5. Ngất, xỉu:
- Trước khi ngất: BN có biết trước không, hỏi các tiền triệu: trống ngực, đau ngực…
- Hoàn cảnh xuất hiện: thay đổi tư thế, gắng sức, thay đổi nhiệt độ…
- Trong khi ngất: màu sắc da, mồ hôi, co giật, nhịp tim, nhịp thở, đồng tử co hay giãn.
- Sau cơn ngất: tri giác trở lại nhanh hay từ từ? Rối loạn hành vi? Rối loạn cơ tròn?
6. Đánh trống ngực:
Là cảm giác tim đập mạnh như trống đánh trong lồng ngực do thay đổi nhịp tim. Một số trạng thái cũng gây trống ngực như lo sợ, hồi hộp, gắng sức, uống café, hút thuốc lá.
7. Phù:
Phù do suy tim thường bắt đầu ở vùng thấp trước: chi dưới, 2 bàn chân thường phù rõ ở mắt cá, mu chân.
8. Tím:
Tím thường thấy rõ ở môi, niêm mạc miệng, nền các móng, có thể cả ở da. Trước 1 trường hợp tím, cần hỏi và phân tích:
- Mức độ và vị trí tím.
- Thời gian xuất hiện: sớm hay muộn.
- Hoàn cảnh xuất hiện, khi nào tím rõ hơn.
9. Các triệu chứng khác:
- Mệt: Mệt có thể do giảm cung lượng tim, làm cơ lực giảm sút. Mệt cũng có thể do thuốc (thuốc giảm huyết áp quá mạnh, lợi tiểu gây mất nước và điện giải).
- Đái ít: Phổ biến ở người suy tim. Đái ít khi lượng nước tiểu < 500ml/24h.
- Kém ăn, buồn nôn: Hay gặp trong suy tim, do ứ trệ tuần hoàn, do tim to, chèn ép thực quản. Cũng có thể do nhiễm độc glycosid trợ tim.
- Thay đổi giọng nói: Nói khàn trong bệnh tim thường gặp ở BN hẹp van 2 lá, có biến chứng tăng AL ĐM phổi, ĐM phổi to lên, chèn ép vào dây TK quặt ngược giữa quai ĐM chủ và ĐM phổi.
II. Các nhân tố khác cần hỏi: (7)
- Tiền sử cá nhân: Cần ghi lại tiền sử thấp khớp cấp, tiếng thổi ở tim, giá trị của con số HA, các XN cận LS trước đây của BN.
- Tiền sử gia đình: Tuổi, nguyên nhân chết, bệnh tật của cha mẹ và các người liên quan.
- Thói quen: Hút thuốc lá (số lượng, thời gian), chế độ ăn, tiêu thụ rượu?
- Cách sống: Lối sống hàng ngày của BN, hoạt dộng thể lực bình thường hay bị hạn chế, cuộc sống thường ngày.
- Mức độ hoạt động thể lực: Khả năng gắng sức, loại hình thể thao.
- Nghề nghiệp: Là 1 nhân tố cho phép ta lượng giá được khả năng hoạt động thể lực, từ đó giúp ta quyết định phương pháp điều trị, đối với sự gắng sức cần thiết, chú ý đến sự an toàn như nghề lái xe, lái tàu, máy bay…
- Hỏi BN đang dùng thuốc gì, loại gì, liều lượng/ngày, đặc biệt là các thuốc tim mạch.
Câu 11: Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch và tắc tĩnh mạch.
A. Viêm tắc động mạch:
Thường gặp ở chi dưới nhưng đôi khi cũng thấy ở các Đm chi trên, ĐM vành, ĐM não.
1. Triệu chứng cơ năng:
- Cảm giác lạnh và dị cảm như tê bì, kiến bò,…ở chi bị tổn thương.
- Chóng mỏi và giảm khả năng vận động của chi.
- Dấu hiệu “Cơn đau cách hồi”: BN đi được 1 đoạn đường thì xuất hiện đau dữ dội chi dưới và co rút cơ (chuột rút) ở bắp chân. Do đó phải dừng lại để nghỉ, sau vài phút hết đau lại có thể đi tiếp. Khi đi tiếp được 1 quãng đường lại xuất hiện các hiện tượng trên và lại phải dừng lại để nghỉ. Hiện tượng này cứ tiếp diễn và tăng dần. Quãng đường đi được giữa các lần nghỉ càng ngắn lại, trong khi thời gian nghỉ càng dài ra.
- Đau khi nằm, thường là về đêm, khi người bệnh nằm duỗi chân. Khi đó, phải ngồi dậy, cho chân thõng xuống giường để đỡ đau. Đây là giai đoạn nặng của bệnh.
2. Triệu chứng thực thể:
- Quan sát thay đổi màu sắc da của chi bị tổn thương:
+) Thay đổi theo tư thế: Để bình thường da có màu tái nhợt, hoặc xen kẽ chỗ tái nhợt với da bình thường. Khi cho BN để thõng chân xuống (để máu đến chi nhiều hơn) thì thấy da đỡ tái nhợt và hồng lên.
+) Nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân: Cho BN nằm sấp, gáp duỗi khớp cổ chân vài lần sẽ thấy chỉ trong vài giây bàn chân trở nên tái nhợt. Khi cho BN đứng dậy, nếu trong 10s màu da bàn chân không trở lại bình thường, chứng tỏ có rối loạn rõ rệt tuần hoàn chi dưới.
+) Dấu hiệu ép ngón chân cái: Ấn vào ngón chân cái của BN rồi bỏ tay ra để quan sát. Nếu màu da ngón cái hồng trở lại chậm chứng tỏ có sự rối loạn tuần hoàn chi dưới.
+) Nghiệm pháp Oppel và Bueger: Cho BN nằm ngửa, duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao. Chỉ sau vài giây, da chân BN sẽ chuyển thành tái nhợt.
- Bắt mạch: Bắt mạch các chi đối xứng 2 bên để so sánh (mạch quay, ĐM cánh tay, ĐM bẹn, ĐM khoeo, ĐM chày trước, chày sau). Trong viêm tắc ĐM chi dưới, mạch chày sau và mạch mu chân đập yếu hoặc mất.
- Khám thấy các triệu chứng rối loạn dinh dưỡng ở chi tổn thương:
+) Rối loạn tiết mồ hôi.
+) Da thường lạnh, khô, teo, lông thưa, rụng.
+) Các cơ bị teo, nhão.
+) Xương chi bị xốp do tình trạng loãng xương.
+) Loét và hoại tử đầu chi: Xảy ra ở giai đoạn cuối của bệnh, cảm giác đau ở chi tăng lên và trở nên thường xuyên, xuất hiện các vết loét đầu tiên thường ở đầu ngón chân và mu bần chân. Toàn trạng BN suy sụp do nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
B. Viêm tắc tĩnh mạch:
Khoảng 50% trường hợp tắc TM có viêm với những biểu hiện tại chỗ.
- Lâm sàng:
+) Biểu hiện viêm tắc TM thường ở 1 chi.
+) BN kêu đau ở bắp chân, có khi ở đùi, đau tự nhiên, liên tục và tăng lên khi vận đông chi, gấp bàn chân.
+) Có sưng, nóng, đỏ tại chỗ.
+) TM nông giãn, nổi lên rõ, có thể thấy ở mu bàn chân.
+) Sốt khoảng 38 – 38,5oC, mạch tăng dần, người mệt mỏi, ra nhiều mồ hôi. Khi bệnh đã toàn phát, phù chân rõ rệt, phù trắng, ấn lõm ít, khớp gối có thể có tràn dịch.
+) Bắt mạch: ĐM đập bình thường.
- Viêm tắc TM có thể phát triển lên cao, tới TM chủ dưới hoặc TM chủ trên, ở nông hoặc sâu:
+) TM chậu đùi: phù từ đùi trở xuống.
+) TM chậu: Phù 1 bên bộ phận sinh dục. Thăm hậu môn hoặc âm đạo thấy đau. Ngoài ra có đái dắt, buốt, bí đái, đau quặn và mót rặn, có khi trướng bụng.
+) TM chủ dưới: Phù cả 2 chi dưới, vùng thắt lưng, bộ phận sinh dục ngoài, TM vùng thành bụng nổi rõ.
+) TM chủ trên: Phù 1 nửa trên người hoặc toàn bộ (phù áo khoác). Phù ở cổ, mi mắt, hay có nhức đầu khi cúi xuống, tuần hoàn bàng hệ nổi rõ ở nửa trên người.
+) TM nông: TM nổi rõ, ngoằn ngoèo, ở dưới da, hay loét và vỡ.
Câu 12: Hãy nêu các xét nghiệm cần làm cho bệnh nhân bị bệnh tim.
Tùy từng trường hợp, người ta chỉ định làm 1 hoặc nhiều xét nghiệm CLS như sau: (12)
1. Ghi điện tâm đồ:
- Là đồ thị ghi lại các biến thiên của dòng điện do tim phát ra trong khi tim đang hoạt động co bóp.
- Điện tâm đồ giúp ích nhiều cho chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, các rối loạn nhịp tim, dày nhĩ (T), nhĩ (P), thất (T), thất (P).
2. Chụp X quang tim thằng, nghiêng:
Cho ta biết bóng tim có to không, các cung tim như thế nào, tình trạng nhu mô phổi, phát hiện tràn dịch màng phổi.
3. Siêu âm tim, siêu âm Doppler ĐM và TM, siêu âm gắng sức…
- Siêu âm tim là phương pháp thăm dò giúp ta thấy rõ hình thái cấu trúc và hoạt động chức năng của các van tim, các buồng tim, các vách tim, màng ngoài tim, cũng như 1 số mạch máu lớn liên quan đến tim.
- Siêu âm tim giúp phát hiện bệnh về van tim, cơ tim, bệnh màng ngoài tim.
4. Nghiệm pháp gắng sức.
5. Chụp buồng tim mạch, chụp ĐM vành.
6. Ghi điện tâm đồ 24h (phương pháp Holter).
7. Đo HA tự động 24h.
8. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim.
9. Chụp nhấp nháy tim.
10. Chụp cộng hưởng từ trường tim.
11. Chụp cắt lớp vi tính tim và các mạch lớn.
12. Sinh thiết cơ tim…
13. Các xét nghiệm về sinh hóa máu: Phát hiện đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng acid uric máu, men tim, men gan, điện giải đồ…
Câu 13: Hãy mô tả các tính chất của 1 tiếng tim bệnh lý.
Các tiếng tim bệnh lý gồm:
- Sự thay đổi bệnh lý của T1, T2.
- Các tiếng tim thêm vào: tiếng ngựa phi, tiếng clack mở van 2 lá, tiếng click, các tiếng thổi tâm thu, thổi tâm trương, thổi liên tục, tiếng run tâm trương, tiếng cọ màng ngoài tim…
Khi nghe được 1 tiếng tim bệnh lý, cần mô tả các tính chất sau:
1. Vị trí nghe thấy ở đâu:
- Tùy theo tổn thương ở van nào, tiếng tim bệnh lý sẽ nghe rõ ở ổ nghe của van đó: van 2 lá, van 3 lá, van ĐMC, van ĐMP.
- VD:
+) Tiếng thổi tam thu do hở van 2 lá nghe rõ nhất ở mỏm tim – KLS IV, V đường giữa đòn (T).
+) Tiếng thổi tâm trương do hở van ĐMC nghe rõ ở KLS II bên (P) và KLS III bên (T) sát xương ức.
2. Thuộc thì nào của chu chuyển tim:
- Tiếng tim bệnh lý có thể chiếm cả hoặc 1 phần thì tâm thu hoặc tâm trương, hay có liên tiếp ở cả 2 thì tâm thu và tâm trương.
Để xác định, cần vừa nghe vừa kết hợp với bắt mạch quay ở cổ tay. Nếu tiếng bất thường trùng với lúc mạch nảy thuộc thì tâm thu. Nếu tiếng bất thường trùng với lúc mạch chìm thuộc thì tâm trương.
- VD:
+) Tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương.
+) Tiếng thổi liên tục trong suốt chu chuyển tim, không có khoảng trống giữa cuối tâm thu và đầu tâm trương do còn ống ĐM.
3. Cường độ:
- Cường độ của tiếng thổi được chia ra làm 6 mức độ: 1/6 6/6.
+) Tiếng thổi 1/6: Tiếng thổi rất nhỏ, phải rất chú ý mới nghe được.
+) Tiếng thổi 2/6: Tiếng thổi nghe được ngay khi đặt ống nghe nhưng cường độ nhẹ.
+) Tiếng thổi 3/6: Tiếng thổi nghe rõ, cường độ mạnh nhưng sờ ko thấy rung miu.
+) Tiếng thổi 4/6: Tiếng thổi mạnh, có rung miu.
+) Tiếng thổi 5/6: Tiếng thổi rất mạnh, có rung miu. Đặt lòng bàn tay lên vùng có tiếng thổi rồi đặt ống nghe lên mu bàn tay vẫn nghe thấy tiếng thổi. Nhưng khi đặt ống nghe cách lồng ngực vài mm thì không nghe được.
+) Tiếng thổi 6/6: Tiếng thổi rất mạnh, có rung miu. Đặt ống nghe lên cẳng tay vẫn nghe được tiếng thổi và đặt ống nghe cách lồng ngực vài mm cũng vẫn nghe được tiếng thổi.
- Cường độ của các tiếng tim bệnh lý khác: Mạnh, yếu, mờ, mất. VD:
+) T1 mạnh trong thông liên thất, thông liên nhĩ, cường giáp, sốt…
+) T1 mờ hoặc mất trong tràn dịch màng ngoài tim, thấp tim...
+) T¬2 mạnh trong tăng HA nghe rõ ở ổ van ĐMC, trong tăng áp lực ĐMP nghe rõ ở ổ van ĐMP.
+) T2 yếu đi trong hẹp khít van ĐMC, hẹp van ĐMP…
4. Âm sắc:
- Tiếng thổi tâm thu do hở van 2 lá nghe thô, như tiếng phụt hơi nước.
- T1 đanh trong hẹp van 2 lá, nghe rõ ở mỏm tim.
- Tiếng click mở van 2 lá nhe gọn, đanh trong hẹp van 2 lá.
- Tiếng cọ màng ngoài tim nghe thô ráp.
5. Hướng lan:
- Các tiếng thổi lan theo hướng đi của dòng máu xoáy đã tạo ra nó.
- VD:
+) Trong hở van 2 lá, tiếng thổi lan ra nách và sau lưng do luồng máu phụt từ thất (T) lên nhĩ (T) ở trên và sau thất.
+) Trong hẹp van ĐMC, tiếng thổi tâm thu lan từ KLS II (P) cạnh xướng ức lên xương đòn (P).
6. Sự thay đổi tiếng tim bệnh lý theo tư thế hoặc theo hô hấp:
- Các tiếng thổi thực thể: Không thay đổi khi thay đổi tư thế.
- Các tiếng thổi cơ năng: Có thể thay đổi, thậm chí mất hẳn khi người bệnh hít vào sâu, đổi tư thế hoặc sau điều trị. VD: Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng tăng cường độ khi BN hít vào sâu (Dấu hiệu Rivero Carvallo).
- Ngoài ra các tiếng bất thường khác cũng có sự thay đổi. VD: Click tống máu (Click phụt) ở tim (T) không thay đổi theo hô hấp, nhưng ở tim (P) thì yếu hoặc mất đi khi hít vào.
Câu 14: Hãy trình bày nguyên nhân và cơ chế của tiếng thổi tâm trương do phụt ngược.
Tiếng thổi ở tim xuất hiện khi có dòng máu xoáy mạnh và thời gian di chuyển có xoáy mạnh đo kéo dài trên 0,15s. Tiếng thổi tâm trương là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm trương, trùng với lúc mạch chìm do dòng máu bị phụt ngược trở lại buồng tim nơi nó xuất phát.
1. Nguyên nhân của tiếng thổi tâm trương do phụt ngược:
- Hở van ĐMC.
- Hở van ĐMP.
2. Cơ chế gây tiếng thổi tâm trương phụt ngược:
- Cơ chế chung gây ra tiếng thổi ở tim là do dòng máu đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến 1 chỗ rộng khác.
- Cơ chế gây tiếng thổi tâm trương phụt ngược: Bình thường trong thời kỳ tâm trương, tâm thất giãn ra, áp suất trong tâm thất giảm dần đến khi thấp hơn áp suất trong các ĐM thì van tổ chim của ĐM đóng lại, gây ra tiếng T2. Nhưng trong trường hợp các van bị hở, đóng không kín làm cho máu từ ĐM phụt ngược trở lại các buồng tâm thất, sẽ gây ra tiếng thổi tâm trương.
a) Hở van ĐMC:
- Do van ĐMC đóng không kín trong thời kỳ tâm trương gây ra tình trạng máu phụt ngược từ ĐMC về buồng thất (T) tạo nên tiếng thổi.
- Tiếng thổi này xuất hiện nay sau T2 chủ, có thể chỉ chiếm 1 phần đầu tâm trương nếu hở nhẹ và kéo dài toàn tâm trương nếu hở nặng. Và thường nghe rõ ở KLS III bên (T) cạnh xương ức (ổ Erb-botkin), lan dọc theo bờ (T) xương ức xuống tới mỏm tim, êm dịu, xa xăm như tiếng thở. Cường độ tiếng thổi: giảm dần và chấm dứt trước tiếng T1. Nghe rõ hơn ở tư thế BN ngồi cúi người ra trước, thở ra hết cỡ và nín thở. Ngoài ra, thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu đi kèm, tiếng click phụt đầu tâm thu, tiếng bật và tiếng rung tâm trương Flint.
b) Hở van ĐMP:
- Do van ĐMP đóng không kín trong thời kỳ tâm trương gây ra tình trạng máu phụt ngược từ ĐMP về buồng thất (P) tạo nên tiếng thổi.
- Tiếng thổi này nghe rõ ở KLS II (T), xuất hiện ngay sau T2 phổi, cảm giác tiếng thổi ở rất gần tai và lan dọc theo bờ (T) xương ức xuống mỏm tim, hít vào sâu có thể làm tăng cường độ tiếng thổi vì đã làm tăng lưu lượng máu đổ về tim (P).
- Hở van ĐMP bẩm sinh thường rất hiếm, chủ yếu hở van ĐMP do bệnh làm giãn rộng thất (P) hoặc giãn ĐMP, dẫn đến lỗ van ĐMP bị hở mặc dù van không bị tổn thương (VD: hẹp van 2 lá, còn ống ĐM…). Tiếng thổi trường hợp này thường kéo dài toàn bộ thời kỳ tâm trương và có thể đi kèm tiếng thổi tâm thu, tiếng click phụt tâm thu.
Câu 15: Hãy trình bày nguyên nhân và cơ chế của tiếng thổi tâm thu do phụt ngược.
Tiếng thổi tâm thu là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm thu, trùng với lúc mạch nảy, tạo ra bởi dòng máu được tống vào ĐM (tiếng thổi tâm thu tống máu) hoặc dòng máu bị phụt ngược trở lại buồng tim nơi nó xuất phát (tiếng thổi tâm thu phụt ngược).
1. Nguyên nhân gây tiếng thổi tâm thu phụt ngược:
- Hở van 2 lá.
- Hở do sa van 2 lá.
- Hở van 3 lá.
- Thông liên thất.
2. Cơ chế gây tiếng thổi tâm thu phụt ngược:
- Cơ chế chung gây ra tiếng thổi ở tim là do dòng máu đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến 1 chỗ rộng khác.
- Cơ chế gây tiếng thổi tâm thu phụt ngược: Bình thường trong thời kỳ tâm thu, tâm thất co làm áp suất trong tâm thất tăng dần, đến khi cao hơn áp suất trong tâm nhĩ thì van nhĩ thất đóng lại. Nhưng do các van nhĩ thất (van 2 lá, 3 lá) bị hở, không đóng kín nên máu bị phụt ngược từ thất trở lại nhĩ và gây ra tiếng thổi. Máu phụt ngược lại là do chênh lệch áp lực giữa 2 buồng tim, độ chênh lệch áp lực tồn tại cho tới khi mở van nhĩ thất.
a) Hở van 2 lá:
- Do van 2 lá không đóng kín được lúc tâm thu nên máu sẽ phụt ngược trở lại nhĩ (T) gây ra tiếng thổi.
- Tiếng thổi bắt đầu ngay sau T1, kéo dài tới hoặc vượt quá T2 chủ. Âm sắc thô, nghe như hơi nước phụt, rõ nhất ở mỏm tim, lan theo vùng nách ra sau lưng, và thường kèm theo tiếng T3, rung tâm trương.
b) Hở do sa van 2 lá:
- Xuất hiện tiếng click giữa tâm thu, tiếp theo là thổi tâm thu.
- Click là do van 2 lá bật vào nhĩ (T) khi dây chằng kéo căng dưới tác dụng cua áp lực trong thất (T) lúc tâm thu.
- Thổi tâm thu là do máu phụt từ thất lên nhĩ qua lỗ van 2 lá hở vì 1 hoặc cả 2 lá van bật vào nhĩ do dây chằng quá dài. Tiếng thổi đôi khi có âm sắc rít như tiếng nhạc, có thể thay đổi, xuất hiện khi gắng sức, khi đứng dậy hay khi dùng thuốc co mạch.
c) Hở van 3 lá:
- Do van 3 lá không đóng kín được lúc tâm thu nên máu sẽ phụt ngược trở lại nhĩ (P) gây ra tiếng thổi. Phần lớn trường hợp là hở van 3 lá cơ năng do thất (P) giãn to khi tăng áp lực.
- Tiếng thổi nghe rõ ở KLS IV – V (T), sát xương ức, yếu dần đi khi dịch ống nghe về phía mỏm tim. Tiếng thổi mạnh lên khi hít vào (Dấu hiệu Rivero Carvallo).
d) Thông liên thất: Tiếng thổi tâm thu có 2 nguồn gốc:
- Máu từ thất (T) đi qua lỗ thông sang (P) (chủ yếu) do áp lực trong thất (T) cao hơn trong thất (P) tạo ra tiếng thổi tâm thu do phụt ngược. Tiếng thổi này nghe rõ ở KLS III, IV (T) sát xương ức, lan ra xung quanh theo hình nan hoa bánh xe đạp.
- Dòng máu trong thất (P) đã tăng cung lượng, được đẩy vào ĐMP, van ĐMP trở nên hẹp tương đối so với lượng máu đi qua nó gây ra tiếng thổi tâm thu nhẹ ở van ĐMP. Khi không còn chênh lệch áp lực giữa 2 tâm thất, chỉ còn tiếng thổi tâm thu do máu tống vào ĐMP.
Câu 16: Nêu nguyên nhân và giải thích cơ chế của tiếng rung tâm trương, T1 đanh, T2 mạnh.
A. Rung tâm trương:
1. Nguyên nhân:
- Hẹp van 2 lá.
- Hẹp van 3 lá.
- U nhầy nhĩ (T).
- U nhầy nhĩ (P).
- Do tăng lưu lượng máu từ nhĩ xuống thất trong hở van 2 lá nặng, còn ống ĐM, thông liên thất, thông liên nhĩ lỗ thứ phát.
2. Cơ chế:
Trong thời kỳ tâm trương, van nhĩ thất mở, máu chảy từ nhĩ xuống thất. Nhưng do van nhĩ thất hẹp (do bẩm sinh, khối u nhầy sa vào lỗ van làm lỗ van hẹp, lỗ van hẹp tương đối so với lượng máu lớn đi qua) làm cho dòng máu xoáy qua lỗ hẹp đi xuống thất, làm rung các cấu trúc tim (dây chằng, cột cơ) trên đường đi của dòng xoáy gây ra tiếng rung tâm trương.
a) Hẹp van 2 lá:
- Rung tâm trương là do máu chảy từ nhĩ (T) xuống thất (T) qua lỗ van 2 lá đã bị hẹp, tạo nên dòng máu xoáy qua lỗ hẹp xuống thất (T) làm rung các dây chằng, cột cơ trên đường đi của dòng xoáy. Cơ chế phát sinh tiếng rung cũng giống tiếng thổi nhưng chênh lệch áp lực giữa nhĩ và thất vẫn chưa đủ để gây ra tiếng thổi.
- Tiếng rung tâm trương xảy ra sau T2, sau tiếng clack mở van 2 lá, nghe rõ ở mỏm tim. Nghe như tiếng vê dùi trống, không đều, thô và có thể mạnh, có rung miu tâm trương khi sờ vùng mỏm tim.
b) Hẹp van 3 lá:
Cơ chế tương tự hẹp van 2 lá. Rung tâm trương nghe rõ ở mỏm tim. Hít vào sâu, tiếng rung tâm trương mạnh lên.
c) U nhầy nhĩ (T):
- Thoái hóa nhầy nội mạc có thể gây ra khối u, khối u nhầy sa vào giữa lỗ van 2 lá lúc tâm trương gây cản trở dòng máu từ nhĩ xuống thất, tạo tiếng rung tâm trương như trong hẹp van 2 lá.
- Tiếng rung này thay đổi theo tư thế BN và không có clack mở van 2 lá đi trước.
d) U nhầy nhĩ (P): Cơ chế tương tự u nhầy nhĩ (T) nhưng ít gặp hơn.
e) Tăng lưu lượng máu từ nhĩ xuống thất: (Hở van 2 lá nặng, còn ống ĐM, thông liên thất, thông liên nhĩ lỗ thứ phát).
- Các trường hợp này do có nhiều máu ào về nhĩ (T) hoặc (P) nên khối lượng máu từ nhĩ đổ về tâm thất nhiều hơn bình thường. Lỗ van nhĩ thất trở nên hẹp tương đối so với lưu lượng máu đó. Khi máu xoáy qua lỗ van hẹp tương đối sẽ gây tiếng rung tâm trương, kéo dài tới khi lưu lượng máu từ nhĩ xuống thất hạ thấp tới mức bình thường (sau giai đoạn đầy thất nhanh).
B. T1 đanh:
1. Nguyên nhân: Hẹp van 2 lá (hay gặp).
2. Cơ chế:
- Trong hẹp van 2 lá, do các lá van xơ cứng nên khi đóng, các mép van chạm vào nhau, tạo ra tiếng T¬1 nghe đanh hơn bình thường.
- Ngoài ra, T1 đanh gọn còn do van 2 lá đóng đột ngột lúc tâm thu, sau khi áp lực trong thất (T) vừa đạt mức cao hơn áp lực máu trong nhĩ (T) vốn đã cao hơn bình thường. Hay gặp trong hẹp van 2 lá, lượng máu xuống thất (T) ít nên khi sức co bóp của cơ tim còn tốt, cơ thất (T) không bị giãn ra nhiều trong thời kỳ tâm trương, đến thời kỳ tâm thu, tâm thất (T) co bóp cũng nhanh, thời gian tâm thu ngắn T1 càng đanh, gọn.
C. T2 mạnh:
1. Nguyên nhân:
- Tăng áp lực đại tuần hoàn (chủ yếu): Tăng huyết áp,…
- Tăng áp lực tiểu tuần hoàn hay tăng áp lực ĐMP: hẹp van 2 lá, còn ống ĐM, bệnh tim phế quản mạn, thông liên nhĩ.
2. Cơ chế:
- Trong tăng áp lực đại tuần hoàn như tăng HA, hay cường giao cảm, tăng cung lượng tim, tăng lưu lượng máu qua ĐMC (Tứ chứng Fallot, thân ĐM chung), ở thời kỳ tâm trương, tâm thất (T) giãn ra làm áp lực trong buồn thất (T) giảm xuống, dẫn đến chênh lệch áp lực giữa thất (T) và ĐMC lớn van ĐMC đóng mạnh thành phần T2 chủ mạnh lên.
- Trong tăng áp lực tiểu tuần hoàn hay tăng áp lực ĐMP: Cơ chế tương tự như trên van ĐMP đóng mạnh thành phần T2 phổi mạnh lên.
Câu 17: Hãy trình bày cơ chế của tiếng thổi tâm thu trong bệnh thông liên thất và thông liên nhĩ.
1. Trong thông liên thất: Tiếng thổi tâm thu có 2 nguồn gốc (Câu 15)
2. Trong thông liên nhĩ:
Ở thời kỳ tâm trương, do áp lực nhĩ (T) cao hơn nhĩ (P), máu từ nhĩ (T) được đẩy sang nhĩ (P) rồi xuống thất (P). Thất (P) lúc này chứa 1 lượng máu lớn, khi đẩy vào qua van ĐMP làm van ĐMP hẹp tương đối tạo ra tiếng thổi nghe rõ ở KLS III sát ức (T), thường kèm theo 1 tiếng T2 tách đôi cố định do tăng áp lực ĐMP.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro