Câu 46: Hình ảnh đại thể của thấp tim cấp ở tim.

Bệnh thấp tim là bệnh mắc sau có nguyên nhân rõ rệt, do liên cầu tan huyết nhóm A gây nên. Tổn thương được gây nên thông qua 1 quá trình phản ứng tự miễn dịch ở tổ chức liên kết đệm của cơ thể (tim, khớp, thận, phổi, thần kinh…).

Bệnh thấp tim có 2 loại: Thấp cấp và thấp mạn.

Hình ảnh đại thể của thấp tim cấp ở tim:

1. Cơ tim:

Tim to ra và nặng hơn tới 1,5 lần, hoặc hơn nữa so với tim bình thường cùng tuổi. Cơ tim mềm, trương lực giảm, khi để quả tim ra ngoài thấy bè ra, diện cắt cơ tim thấy nhạt màu, rải rác có những chấm vàng hoặc trắng xám. Đó là ổ hoại tử dạng tơ huyết (vị trí của hạt Aschoff về vi thể); có những chấm đỏ do xuất huyết, chảy máu. Thành cơ tim dày, buồng tim giãn,…

2. Nội tâm mạc:

- Tổn thương thấp tim cấp biểu hiện ở nội tâm mạc thường rất kín đáo. Tổn thương chủ yeus ở các van tim, xếp theo thứ tự từ hay gặp đến ít gặp là: Van 2 lá, động mạch chủ, van 3 lá và rất hãn hữu có ở van động mạch phổi.

- Biểu hiện của tổn thương thấp tim cấp trên van tim là: Mặt van phía tiếp xúc với dòng máu, ta thấy nổi lên những hạt sùi nhỏ giống như hạt nấm nhỏ, màu hồng, phù nề, khó nhìn bằng mắt thường, dễ quan sát qua kính lúp. Những hạt sùi này có đường kính 1 – 2mm, chúng sắp xếp thẳng hành đều đặn trên mặt van tim, cách bờ tự do của van tim 0,5 – 1cm. -- - Những hạt sùi sẽ biến đổi theo thời gian: Khi mới bị có màu hồng, phù nề, bề mặt thô ráp, dễ bong lật .Sau đó dần dần trở nên màu trắng trong, trắng đục và màu nâu xám, mặt nhẵn, khó bong lật khi cạo bằng lưỡi dao sắc à do bị xơ hóa.

- Van tim bị phù nề nhẹ trở nên hơi dày, tổn thương ở nội tâm mạc các buồng tim thường rất kín đáo, khó quan sát và dễ bỏ qua.

3. Ngoại tâm mạc:

Thấp tim cấp biểu hiện ở ngoại tâm mạc thường có 2 thể:

- Viêm khô: Bề mặt lá thành và lá tạng phủ 1 lớp dạng tơ huyết, làm cho bề mặt của ngoại tâm mạc không nhẵn bóng, trong bao tim có ít dịch hoặc không có dịch, làm cho mỗi nhịp đập của tim thấy có tiếng cọ màng tim.

- Viêm nước: Bao tim chứa đầy dịch rỉ viêm, số lượng 100 – 200ml màu hồng đỏ hoặc đục, thành phần có nhiều tơ huyết, hồng cầu và albumin. Bề mặt của ngoại tâm mạc trở nên sần sùi, thô ráp, chất hoại tử phủ lấp rãnh nhĩ và liên thất. Do vậy khi nghe, tiếng tim mờ (tiếng tim xa xăm) à khó nghe. Viêm tim nước có thể trở về viêm khô.

Câu 47: Hình ảnh vi thể của thấp tim cấp ở tim.

(Đoạn đầu câu 46)

Hình ảnh vi thể của thấp tim cấp ở tim:

1. Tổn thương đặc hiệu: Là sự hình thành hạt Aschoff.

- Khởi phát: Hạt Aschoff bao gồm: 1 ổ hoại tử dạng tơ huyết nhỏ, nằm rải rác, thường cạnh các mạch máu trong mô liên kết đệm, vây xung quanh gồm nhiều tế bào viêm, lympho bào chiếm ưu thế; 1 số mô bào lớn, có nguyên sinh chất rộng và kiềm tính gọi là tế bào Anitschkow, có 1 số BCĐN trung tính và toan tính, 1 số tương bào.

- Khi thoái triển: BC đơn nhân chiếm ưu thế.

- Xơ hóa hạt Aschoff đến sau 6 tháng – 1 năm kể từ khi bị sốt thấp. TB viêm ít dần, tăng sinh thành phần sợi tạo keo, hình thành 1 sẹo hình tròn hay bầu dục (điển hình), đôi khi khó xác định (không điển hình). Vị trí hạt Aschoff có thể thấy ở nhiều nơi như: dưới nội tâm mạc, trong cơ tim, ngoại tâm mạc…

2. Có xâm nhập viêm: Trong mô liên kết đệm.

Ngoài những tổn thương đặc hiệu của thấp tim cấp (hạt Aschoff), còn có thấy biểu hiện của viêm cấp: Hiện tượng xung huyết và phù nề, các mao mạch – huyết quản giãn rộng, chứa đầy hồng cầu, mô kẽ trở nên rộng và sáng do phù nề. Có sự xâm nhập các TB viêm gồm: Lympho bào, mô bào, BCĐN trung tính, toan tính, tương bào và 1 số đám hoại tử dạng tơ huyết nhỏ và phân tán.

3. Cơ tim:

Có thể thấy 1 số sợi cơ tim bị trương to do ngấm phù, 1 số teo nhỏ, và 1 số có hình ảnh nhân đông.

4. Nội tâm mạc:

Có thể thấy: có 1 số các vết loét nhỏ, nhất là ở trên các hạt sùi trên van tim, khi đó dễ thấy có sự lắng đọng tơ huyết, hồng cầu và chất hoại tử. Có thể có 1 số huyết khối, nhưng rất kín đáo, phần lớn các vết loét ở nội tam mạc trong thấp tim cấp sẽ phục hồi nhanh chóng.

5. Ngoại tâm mạc:

Tổn thương tương tự các nơi khác, có viêm hoại tử dạng tơ huyết, hình thành hạt Aschoff, xâm nhập viêm.

Câu 48: Hình ảnh đại thể của thấp tim mạn tính.

(Đoạn đầu câu 46).

Hình ảnh đại thể của thấp tim mạn tính:

Tổn thương cơ bản của thấp tim mạn là viêm tim mạn tính. Hậu quả của thấp tim mạn là xơ hóa các van tim, làm cho các van tim dày cứng, dính mép van, cuộn mép van, làm cho các van tim biến dạng không đảm bảo chức năng đóng mở van tim gây ra hẹp van tim, hở van tim, và cuối cùng gây phì đại tim, suy tim.

Nếu ta quan sát quả tim bị thấp tim mạn ở giai đoạn cuối (suy tim), ta thấy có các đặc điểm sau:

1. Khối lượng:

Tim thường rất to, có thể tới 300 – 500g, người ta thường ví như tim bò, thành cơ tim bị dày lên đáng kể, các buồng tim giãn rộng và cơ tim nhạt màu.

2. Phẫu tích các van tim:

Có các đặc điểm sau:

- Van tim bị xơ dày, cứng tùy theo mức độ của từng trường hợp à thường rất dày, bề mặt van tim mấp mô, không phẳng do xơ hóa, nhưng nội mô vẫn nhẵn bóng, màu trắng nhạt.

- Nếu có thấp tim cấp/thấp tim mạn à trên van tim có thể thấy tổn thương sùi/van tim xơ dày.

- Mép van tim dày – dính với nhau, làm cho van tim không mở hết, gây chứng hẹp van tim, và khi đóng không kín gây chứng hở van tim.

- Dây chằng van tim (van nhĩ – thất) trở nên to, co ngắn, màu trắng nhạt, mất tính chất mềm mại. Các cầu cơ, cột cơ to và phì đại làm cho hoạt động đóng mở van tim khó khăn.

3. Các hình thái tổn thương ở các van tim:

- Hẹp van 2 lá: Khi lỗ van không cho lọt qua 2 ngón tay, có trường hợp hẹp khít, chỉ cho lọt chiếc bút chì.

- Hẹp và hở van 2 lá: Đây là dị tật hay gặp nhất, các mép van tim dính với nhau, cánh van tim dày, làm cho van tim giống cái phễu, đóng không kín gây hở, mở không hết gây chứng hẹp van tim. Khi van tim đóng không kín (hở van tim), mỗi thì tâm thu có dòng máu té ngược trở lại, tác động vào thành nhĩ trái, lâu ngày tạo thành dải xơ trắng, gọi là tổn thương té.

- Hở van 2 lá: ít gặp ở thấp tim mạn, nhưng hay gặp ở thấp tim cấp.

- Tổn thương trên các van tim khác: Van động mạch chủ, van 3 lá hay van động mạch phổi có thể có các hình ảnh tương tự.

Câu 49: Hình ảnh đại thể của viêm nội tâm mạc do vi khuẩn ở tim.

Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn: Là bệnh tim mắc sau do vi khuẩn trực tiếp tác động, gây nên tổn thương sùi loét lan rộng trên van tim.

Hình ảnh đại thể của viêm nội tâm mạc do vi khuẩn ở tim:

1. Nội tâm mạc:

Tổn thương hay gặp là tổn thương van tim 2 lá, van ĐM chủ, riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau, ít gặp ở các van tim khác. Có thể thấy tổn thương ở các nội tâm mạc ở các buồng tim, hoặc nội mạc của các ĐM lớn.

- Thể viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thứ phát (thường gặp ở thấp tim mạn):

+) Có hình ảnh của thấp tim mạn.

+) Trên mặt van tim phía tiếp xúc với dòng máu, có những nụ thịt sùi. Khi mới bị thì nụ sùi nhỏ, lấm tấm bằng hạt tấm, hạt kê, gần giống hạt thấp tim cấp, màu trắng trong.

Nhưng những hạt thịt sùi tụ tập thành đám, bề mặt không nhẵn bóng, khe rãnh các nụ thịt sùi có sự lắng đọng tơ huyết, và vi khuẩn có thể gây ra các ổ loét nhỏ.

Lâu ngày hạt thịt sùi to dần, đường kính có thể tới 2 – 3cm (bằng quả dâu), có cuống hoặc không có cuống, có chỗ loét nhiều, loét ít. Bề mặt bao phủ 1 lớp tơ huyết, chất hoại tử mủ nát màu vàng xám, hoặc đỏ do chảy máu. Càng lâu mô sùi càng rắn chắc.

Vị trí thịt sùi có thể lan rộng tới thành nhĩ trái, ăn sâu xuống cơ tim, tạo nên vết thương loét hoại tử phức tạp, gây nhiễm khuẩn lan rộng, gây thủng van tim, đứt dây chằng, phồng tim, phồng mạch...

- Thể viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát:

+) Van tim mềm mại, không có tổn thương cũ.

+) Hạt thịt sùi thường nhỏ hơn, ít đều đặn hơn thể thứ phát.

+) Hoại tử mạnh hơn, gây ra các biến chứng nguy hiểm hơn, tiến triển nhanh hơn.

+) Sự lan rộng của tổn thương nhanh hơn so với thể thứ phát.

2. Cơ tim và thượng tâm mạc:

- Có thể có hoặc không các ổ áp xe nhỏ trong cơ tim, nhưng có biểu hiện của viêm cấp và tổn thương trên tim bình thường hay có bệnh tim cũ.

- Ngoại tâm mạc: Biểu hiện của viêm mủ màng ngoài tim.

Câu 50: Mô học của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở tim.

(Đoạn đầu câu 49)

Mô học:

1. Nội tâm mạc:

a) Tổn thương loét ở nội tâm mạc:

- Nội mô bị mất do hoại tử.

- Ổ hoại tử lõm xuống, từ nông tới sâu gồm có:

+) Một lớp tơ huyết, hồng cầu và tổ chức hoại tử.

+) Một lớp Albumin vô hình lẫn vi khuẩn.

+) Lớp phản ứng mô có dịch phù, tế bào viêm gồm: Mô bào, đại thực bào, BCĐN, lympho bào, rất ít các huyết quản tân tạo.

- Lớp sâu: tổn thương thấp cũ (Thể thứ phát).

b) Tổn thương sùi:

- Do quá sản mô liên kết đệm ở phía dưới, đẩy lồi nội mô lên, tạo thành hạt sùi, gồm 1 số tế bào liên kết non, nguyên sinh chất rộng và sáng, xen lẫn một số tế bào viêm gồm: Mô bào, BCĐN, lympho bào, rất ít các huyết quản tân tạo.

- Khối sùi có thể mọc ở trên van tim, ở chân van tim, nhưng có thể mọc từ vách tâm nhĩ trái, sùi có cuống nhỏ, hoặc có chân rộng.

- Ranh giói giữa mô liên kết đệm của khối sùi và mô liên kết đệm phía dưới khó phân biệt. Thông thường sùi và loét kết hợp với nhau.

2. Cơ tim:

- Cơ tim bị giãn to do phì đại xen lẫn với cơ tim bị thoái hóa.

- Có ngấm phù, xung huyết, BCĐN đứng rải rác hoặc tập trung.

- Có 1 số ở Micro áp xe.

3. Ngoại tâm mạc:      

Biểu hiện 1 viêm mủ hoặc tràn mủ màng ngoài tim.

Câu 51: Hình ảnh đại thể của xơ vữa động mạch.

Xơ vữa ĐM: Là bệnh thầm lặng, tiến triển từ khi bắt đầu hình thành những mảng xơ vữa ngày càng nhiều ở lớp áo trong của động mạch (động mạch chủ, động mạch có kích thước lớn và vừa như: chỗ phân nhánh của động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch thân tạng, mạc nối, lách, thận, động mạch vành, động mạch nền não, động mạch đùi, khoeo.

Hình ảnh đại thể của xơ vữa động mạch:

- Nếu ta quan sát từ bên ngoài hệ thống động mạch bị xơ vữa ở mức độ nhẹ, mới bị thì không thấy có biến đổi gì đặc biệt, kích thước vẫn bình thường, sờ nắn vẫn thấy mềm mại. Nhưng nếu hệ thống động mạch bị xơ vữa nặng (ĐM chủ, ĐM nền não) thì nhìn bên ngoài ta có thể thấy chúng có hình ảnh khác thường: Chỗ rộng, chỗ hẹp, như dài ra, trở nên ngoằn nghèo, sờ nắn thấy cứng rắn không đều, màu vàng xám. ĐM nền não nếu bị xơ vữa nặng người ta ví nó như cành cây khô.

- Khi mở ĐM bị xơ vữa ra mà quan sát, ta thấy: Trên nội mạc ĐM nổi lên những mảng xơ vữa có hình thái, kích thước và mật độ tập trung khác nhau:

+) Có thể chỉ là những chấm, những hạt nhỏ bằng đầu đinh ghim.

+) Những vết dài và mảnh.

+) Những mảng nhỏ hoặc to, hình thái khác nhau. Các tổn thương trên có thể đứng rải rác hoặc tập trung gần sát nhau, có màu trắng xám đến vàng đục hoặc sần đen nếu có chảy máu.

+) Các mảng xơ vữa tập trung sát nhau, nổi cao, cứng rắn do có nhiễm canxi và người ta có thể ví chúng như hình dãy núi.

+) Trên các mảng xơ vữa lớn có thể có loét làm mất tính chất nhẵn nhụi của nội mô, vết loét bờ không đều dễ tạo điều kiện hình thành huyết khối, lắng đọng canxi, làm mất tính chất chun giãn của động mạch, dẫn đến xơ cứng, rắn và vôi hóa thành động mạch hoặc gây phồng giãn mạch.

- Khi cắt qua mảng xơ vữa, quan sát ta thấy:

+) Bao phủ phía trên ổ xơ vữa là 1 màng mỏng do nội mô và mô liên kết đệm bị xơ hóa hoặc kính hóa (thoái hóa kính).

+) Phía dưới là 1 lớp chất xốp màu vàng nhạt, khi khô thì giống như chất bột, khi hút nước trở nên mềm nhão giống như chất vữa, chất hồ, chất mỡ và bản chất của nó là cholesteron.

+) Vây quanh ổ chất dạng mỡ là tình trạng xơ hóa, làm cho thành mạch dày lên và cứng rắn.

- Nếu cắt qua mảng xơ vữa có nhiễm canxi hoặc thành mạch xương hóa thì khó mà có thể cắt qua và khi kéo lưỡi dao qua có thể phát ra tiếng kêu ken két giống như cắt qua đá.

Câu 52: Phân độ tổn thương của xơ vữa động mạch.

(Đ/n Xơ vữa ĐM)

- Đánh giá mức độ xơ vữa ĐM của OMS (Tổ chức Y tế thế giới) phân ra thành 5 độ sau:

+) Độ 0: Xơ vữa giai đoạn đầu, có sự lắng đọng chất dạng mỡ (thành những hạt) ở lớp áo trong ĐM, chưa nổi rõ trên bề mặt nội mô (chưa nhìn thấy trên đại thể), chỉ có nhuộm đặc biệt mới nhìn thấy trên vi thể.

+) Độ I: Xơ vữa hình thành những chấm nhỏ, những vạch mảnh nổi rõ trên nội mô, có thể tập trung thành mảng nhỏ.

+) Độ II: Xơ vữa tập trung thành mảng, nổi cao trên nội mô, màu trắng đục hay trắng xám do phản ứng quá sản mô xơ.

+) Độ III: Gồm các tổn thương phức tạp: có loét, chảy máu, hoại tử, nhiễm canxi ở trung tâm và có thể có huyết khối.

+) Độ IV: Thành ĐM nhiễm canxi, xương hóa, trở nên rất cứng rắn.

- Đánh giá theo tỉ lệ phần trăm: bị xơ vừa ĐM ở các độ khác nhau, ở những vị trí khác nhau.

VD: Ở quai ĐM chủ, bị xơ vữa ĐM độ 1 – 2: 50%, độ 3: 10%.

Cách đánh giá này mang tính chất tương đối, ước lượng diện tích bị xơ vữa trên diện tích đoạn ĐM.

Câu 53: Mô học của xơ vữa động mạch.

(Đ/n Xơ vữa ĐM)

Mô học:

1. Lớp áo trong:

- Nguyên nhân của xơ vữa ĐM: là có sự lắng đọng, xuất hiện những ổ chất dạng mỡ (cholesterol) ở lớp áo trong của ĐM. Tại đây, xuất hiện 1 phản ứng viêm xơ nên tổn thương sớm nhất là ở lớp áo trong, sau đó mới đến các lớp áo khác của ĐM.

- Khi có chất dạng mỡ ở lớp áo trong, nếu nhuộm HE chất dạng mỡ bắt màu thuốc nhuộm, để lại những khoảng sáng, trên nền mô liên kết đệm băt màu hồng nhạt. Nếu nhuộm tiêu bản bằng phương pháp nhuộm chất mỡ (Sudan III), chất cholesterol bắt màu đỏ tươi, có hình khối trụ, 2 đầu vát nhọn gọi là tinh thể hình kim.

- Chất dạng mỡ xuất hiện ngày càng nhiều, phản ứng viêm và xơ hóa ngày càng tăng. Kết quản tạo thành ổ xơ – mỡ đẩy lồi nội mạc ĐM lên. Nếu ĐM nhỏ, nguy cơ sẽ làm hẹp lòng mạch.

- TB viêm ở ổ xơ – mỡ chủ yếu là: lympho bào, ĐTB, TB khổng lồ dị vật (trong nguyên sinh chất có nhiều chất dạng mỡ) và quá sản mô xơ.

- Màng ngăn chun trong bị phân tán, đứt đoạn và xuất hiện những sợi chun tân tạo sắp xếp lộn xộn.

- Nếu có sự vôi hóa các ổ xơ vữa thì ta thấy xuất hiện những đám màu tím hoăc các hạt màu tím bắt màu hematoxilin.

- Nội mạc ĐM có thể xuất hiện những mạch máu tân tạo, mọc từ nội mạc huyết quản xuống phía dưới.

- Khi ổ xơ vữa ĐM có bị loét thì TB nội mô không còn nguyên vẹn, đáy ổ loét có sự lắng đọng hemosiderin để trơ lớp dưới nội mô, để tạo điều kiện cho sự hình thành huyết khối.

2. Lớp áo giữa:

- Lớp áo giữa có bị dày lên do xơ hóa, đặc biệt tăng sinh sợi tạo keo, có thể bị thoái hóa kính và xơ hóa các sợi cơ, các hạt canxi lấm tấm bám vào các sợi cơ, sợi chun. Như vậy làm cho tinh chất chun giãn của thành mạch bị giảm.

- Nếu lớp áo giữa ở phía dưới ổ xơ vữa lớn (thành mạch) có thể lại bị giãn mỏng, tạo điều kiện cho sự phân tách giữa ổ xơ vữa với thành mạch. Đó là nguyên nhân gây phồng mạch kiểu túi.

3. Lớp áo ngoài:

Tùy theo mức độ xơ vữa, lớp áo ngoài của ĐM cũng bị xơ hóa, dày lên và có xâm nhập TB viêm loại lymphocyte quanh mạch.

Câu 54: Biến chứng của xơ vữa động mạch.

(Đ/n Xơ vữa ĐM)

Biến chứng của xơ vữa ĐM:

1. Hẹp lòng mạch:

Xơ vữa ĐM ở những ĐM có kích thước lớn thường ít gây hậu quả nguy hiểm. Những xơ vữa ở những ĐM có kích thước nhỏ như ĐM vành của tim, ĐM của não thì có thể gây ra biến chứng nguy hiểm như: Gây thiếu máu hoặc nhồi máu. Nếu ĐM vành bị hẹp gây thiếu máu cơ tim cấp, thường làm cho bệnh nhân có cơ đau thắt ngực hoặc kết hợp giữa sự co thắt thêm mạch vành và sự gắng sức của cơ tim, máu cung cấp cho cơ tim bị thiếu trầm trọng sẽ gây ra nhồi máu cơ tim.

2. Huyết khối:

Khi ổ xơ vữa ĐM bị loét, rất dễ tạo điều kiện cho sự lắng đọng: tơ huyết, tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu của máu. Hình thành cục huyết khối ngày càng dài ra. Huyết khối ở ĐM lớn ít gây hẹp, nhưng nếu ở ĐM nhỏ sẽ gây biến chứng giống như hẹp mạch. Khi đứt đuôi huyết khối sẽ gây ra 1 huyết tắc, thường gây nhồi máu.

3. Huyết tắc:

- Khi xơ vữa ĐM bị loét, mảng loét bong theo dòng máu, có thể gây tắc mạch ở nơi nó dừng.

- Khi đứt đuôi 1 huyết khối cũng có thể gây ra 1 vật gây tắc mạch.

- Thông thường tắc mạch gây nhồi máu, tức là sự hoại tử TB và mô do tắc tiểu động mạch, thiếu máu nuôi dưỡng.

- Người ta chia nhồi máu thành 2 loại: Nhồi máu trắng và Nhồi máu đỏ.

4. Phồng mạch:

Xơ vữa ĐM đã làm cho tính co giãn của ĐM kém, do xơ hóa làm mất dần các sợi cơ, thành mạch trở nên yếu, dễ dẫn đến phồng giãn các ĐM, tạo điều kiện cho vỡ mạch máu.

5. Rách mạch (vỡ mạch máu):

- Thông thường xơ vữa ĐM gây cao HA, ĐM có thể bị vỡ (rách) gây chảy máu ồ ạt (tai biến mạch máu não – vỡ mạch máu) làm bệnh nhân nhanh chóng hôn mê và tử vong. Nếu ổ chảy máu nhỏ, khu trú ở 1 bên não thường gây liệt nửa người.

- Người ta chia tai biến mạch máu não thành 2 loại:

           +) Nhồi máu não, do hẹp hoặc tắc mạch máu não, gây hoại tử mô não, tạo nên ổ nhũn não.

+) Chảy máu não do vỡ mạch máu, tạo nên khối máu tụ trong mô não.

6. Vôi hóa thành mạch:

     Do nhiễm canxi làm cho thành mạch cứng rắn giống như xương.